Unknown

até 2030 mais de 800.000 médicos estarão no mercado e uma pergunta que fica é será que todos conseguirão uma vaga na residência médica ou passarão na prova do revalida com a oferta limitada de vagas e a concorrência crescente como você vai garantir a sua aprovação a orientação por professores especialistas e por pessoas que já passaram por essa fase é uma solução adequada para transformar o seu objetivo em realidade vem aí projeto mais Med 2025 estratégia média recomendo demais melhor custo benefício que tem no mercado sem dúvidas assim questão valor e as próprios conteúdos mesmo que

tem não tem Eu acho assim eu não achei não teno melhor da qualidade do do material então recomendo demais 100% acho S até faço propaganda da Estratégia média aí já fazia até de graça assim para todo mundo até antes de passar mesmo eu fazia cara banco de questões estratgia média é muito melhor não vou falar dos outros mas é muito bom muito bom sem caar nenhum problema ético aí e eu recomendo demais tá 100% gosto muito de estratégia Med e Recomendo a todos que e falo se você fazer o estratégia média se você estudar e

aproveitar o que a plataforma tem a oferecer muito dificilmente eu acho que muito dificilmente mesmo você não vai conseguir êxito na aprovação pra residência média se você seguir ele te dá toda a base possível para você conseguir aprovação e se eu posso falar agora eu posso falar mesmo que eu consegui a aprovação então posso ter autoridade para falar que realmente isso é verdade foi magia aí um percebe que esse o caminho certo que não é o problema de que você é médico que você não tem conhecimento não é que você precisa dessa guia é que

você precisa desse caminho que vai levar a você até conseguir o sonho que você quer e o que eu senti como professor falava S só de assistir em YouTube eu não sei que tem Unos professores Mas é uma magia uma magia foi assim te motivar te guiar e você sentir que você tá no caminho certo que é seu caminho e aí foi quando eu conheci a através de doutorandos mesmo amigos que você tá ali nos rizos nos estádios né a gente vai ter tendo muito contato assim com outras pessoas trocando experiências e falaram assim do

estratégia outros amigos que já tinham sido aprovados outros residentes que a gente via né a gente sempre perguntava Ah você passou que massa tá aqui no hospital também com a gente qual foi o curinho que você usou muita gente a gente perguntava ah fiz estratégia e aí foi aí que eu fiquei conhecendo a estratégia média foi com colegas assim residentes doutorandos foi isso legal e você viu você chegou a entrar no canal do estratégia viu alguma aula sim sim o que que você acha meses e meio eh eu comprei o curso e já vinha com

material online então eu acabei vendo todas as videoaulas tanto eh o ator fazendo a ensinação o feedback do professor e o aprofundamento das estações com todos os professores cirurgia Pediatria ginecologia Obstetrícia Clínica e pediatria até 2030 mais de 800.000 médicos estarão no mercado e uma pergunta que fica é será que todos conseguirão uma vaga na residência médica ou passarão na prova do revalida com a oferta limitada de vagas e a concorrência crescente como você vai garantir a sua aprovação a orientação por professores especialistas e por pessoas que já passaram por essa fase é uma solução

adequada para transformar o seu objetivo em realidade vem aí projeto mais Med 2025 fala pessoal tudo bem com vocês eu sou juander Molinari professor de Clínica Médica aqui do estratégia média vou te acompanhar em mais uma sexta-feira da clínica médica aqui no YouTube do estratégia mé você que tá acompanhando a aula de hoje se você não sabe eu quero te informar que toda sexta-feira às 19 horas temos um compromisso marcado aqui no YouTube do estratégia mé com a clínica médica né A Rainha das disciplinas aquela que é soberana sobre todas as outras vamos discutir temas

de clínica médica toda sexta-feira 19 horas ao vivo gratuito aqui no YouTube do estratégia média você não pode ficar de fora disso e para não não ficar de fora você tem que curtir esse vídeo se inscrever no nosso canal ativar o Sininho porque você vai ser notificado deste e de vários eventos que irão ao ar aqui no YouTube do estratégia méd para poder te ajudar aí você conquistar o teu sonhado sonho né seja aí e residência médica seja revalidação né seja concurso público em medicina estamos aqui para te ajudar naquilo que é seu sonho diante

aí do seu sonho tá bom e quero lembrar lembrá-lo também né que estão estamos num mês muito especial aqui no estratégia M que é o Projeto mais Med 2025 né o projeto mais mé te dá a oportunidade Olha só de começar o ano com todo o material necessário para sua aprovação isso é muito bacana porque muitas vezes quando a gente tá estudando para uma prova de residência para uma prova de revalida fica meio perdido né vou estudar com que material Qual que é o material bom o que que aquilo que vai me dar aí todas

as ferramentas para eu conseguir conquistar a minha aprovação fica nessa dúvida então tô aqui para te falar é o material do estratégia médio no projeto mais médio você vai ter direito a descontos no revalida Exclusive no curso de residência médica extensivo no intensivo também no reta final do revalida também aí no banco de questões do estratégia médi se der uma olhada lá no med.estrategia.com você vai saber também que vai ter desconto no estratégia Eletro nosso curso de eletrocardiografia aqui do estratégia médica Eu sou um dos professores Então corre lá projeto mais médios está com preços

exclusivos muito bons para você dar o pontapé no seus estudos agora no ano de 2025 um ano muito bom que promete muitas vitórias para todos nós né desejo isso para vocês também tá bom quero chegar dando boa noite aqui pro William sempre presente nas nossas aulas né William muito bem-vindo seja muito bem-vindo pra Gisele também chegando aí no chat tô vendo também a Joyce aqui que vai nos ajudar no chat hoje com tudo aquilo que você Vocês precisam para conseguir então conquistar a sua tão sonhada aprovação e você que tá chegando agora seja muito bem-vindo

boa noite para você também hoje o evento é muito especial pessoal tô empolgado Sabe por que que eu tô empolgado porque é um tema que eu gosto de falar sabe aquele negócio gosta de fofocar gosta de falar daquele assunto pois é eu gosto de falar de tep gosto de falar de tromba bolismo comar um tema que eu gosto muito então tô empolgado para falar com vocês e a aula de hoje é uma aula completa é aquela aula do curso extensivo de residência médica portanto uma aula muito robusta teremos Três blocos né de tromboembolismo pulmonar aula

completa para sua aprovação tema que é muito comum na prática que é comum nas provas e Tem se tornado cada vez mais comum nas provas Então vamos estudar isso com muito carinho muita dedicação na noite de hoje todos juntos aqui tá bom essa aula faz parte do nosso curso extensivo Então vou gravá-la ao vivo aqui com com vocês Tá bom então os BL entre os blocos da aula eu não posso interagir com o chat porque isso vai tudo lá pra nossa área do aluno né todo esse material vai pra área do aluno então entre a

os blocos né entre um bloco e outro eu volto pro chat tá se você teve alguma dúvida na minha fala durante a aula você coloca aí no chat que eu vou voltar pra gente poder tirar essa dúvida vamos seguir juntos aí num grande tema né que envolve pneumologia e cardiologia que são são as duas áreas da Medicina que eu mais gosto de falar né tô vendo chegando também aqui o Robson a thí a Mariana Wendy Fernanda Olha só nossa audiência tá crescendo hein então não deixe de curtir o vídeo tá isso aí gente dá uma

moral para mim sabe eu chego no patrão falo assim olha minha aula tava com muito aluno quase todos os alunos curtiram o vídeo ele fala assim ó Segue o jogo ran continua lá tá indo bem não vou te tirar do ar né Isso aqui é horário nobre gente sexta-feira 19 horas então para não me tirar do horário nobre me dá essa moral aí curte o vídeo tá bom Vamos lá gente vamos começar Então a nossa aula vamos lá eu vou colocar então a vinheta na tela e eu volto com a primeira parte da nossa aula

de tromboembolismo pulmonar fala pessoal tudo bem com vocês eu sou juander Molinari professor de Clínica Médica aqui do estratégia médio e tô aqui para falar com você hoje de um tema muito importante muito empolgante também que é o tromboembolismo pulmonar vamos abordar todos os aspectos que podem aparecer na sua prova aqui no nosso curso extensivo pra residência médica do do estratégia média e já quero deixar à sua disposição o meu Instagram o @prof Rand demolinari se você tiver alguma dúvida durante a aula de hoje entre em contato comigo lá tá bom veja só dentro da

pneumologia tromboembolismo pulmonar hoje em dia é o quinto tema mais cobrado e você vê que ele tem destaque junto com os demais temas que são bastante cobrados ele perde só para asma DPOC pneumologia intensiva que é um tema muito grande derrame pleural então aí logo depois vem o tromboembolismo pulmonar lutando cabeça a cabeça com o derrame pleural então é um do Top um dos Top Five aqui da pneumologia em provas de residência médica é um tema que tem muita atualização um tema muito cobrado em Provas Então a gente tem que ficar ligado no tromboembolismo pulmonar

e dentro do tema tromboembolismo pulmonar aquilo que mais aparece nas provas são questões envolvendo manifestações clínicas exames complementares estratificação de risco né então tomar decisão diante da estratificação de risco juntando esses três tópicos a gente chega a 50% das questões de prova então vou falar de tudo que é importante para sua prova mas com ênfase nesses três tópicos que mais aparecem nas nossas provas tá bom a maioria das informações que eu trago para vocês aqui hoje vem da diretriz da sociedade europeia de Cardiologia que é a diretriz que Embasa os documentos nacionais e internacionais sobre

trom bolismo pulmonar e d referência bibliográfica paraa maioria das provas que a gente faz no território nacional Tá bom vamos começar então Lem lembrando alguns conceitos de tromboembolismo pulmonar primeiro eu quero te lembrar que o tromboembolismo pulmonar faz parte de um grande espectro de doenças fazem parte aqui do tromboembolismo venoso tromboembolismo venoso constitui aí tanto tromboembolismo pulmonar quanto a trombose venosa profunda Na verdade são manifestações do mesmo problema da mesma doença que tem o mesmo fator de risco paciente com TVP tem grande probabilidade de ter tep paciente com tep ter grande tem grande probabilidade de

ter uma TVP e na maioria dos casos a embolia pulmonar o tromboembolismo pulmonar acaba sendo uma complicação do tromboembolismo eh do do da trombose venosa profunda né então em geral quando o paciente tem uma trombose venosa profunda Qual o nosso medo Qual o nosso receio é que essa trombose venosa profunda evolua para um tromboembolismo pulmonar Então são conceitos relacionados ao mesmo problema a mesma doença ao mesmo mecanismo de acometimento agora como definição eu quero que você Preste bastante atenção tep tromboembolismo pulmonar não é o mesmo conceito de embolia pulmonar embolia pulmonar é um evento embólico

na artéria pulmonar ou em um de seus ramos tromboembolismo pulmonar é um tipo de embolia pulmonar quando essa embolia pulmonar é causada por um evento tromboembólico Então veja só tep é apenas um dos tipos de embolia pulmonar a gente pode ter embolização gordurosa pode ter embolização gasosa pode ter embolização séptica pode ter embolização de corpo estranho são embolias pulmonares e eu posso ter a mais comum disparada que é o tromboembolismo pulmonar tá então lembrar desses conceitos básicos aí pra gente não se esquecer e veja só o que que é o afinal de contas né Então

nada mais é do que um evento tromboembólico que ocorre na artéria pulmonar ou em um de seus ramos e veja só o que que acontece quando a gente tem um tromboembolismo pulmonar na nossa unidade básica de ventilação perfusão que é a nossa unidade alveol vascular Então veja só aqui tá o alvéolo e aqui tá a arteríola pulmonar né tá ali o capilar pulmonar sendo assim o alvéolo tá aqui recebendo o ar normalmente mas o sangue que deveria passar aqui pelo capilar pulmonar para poder fazer a troca gasosa pela membrana alveolar esse sangue sofre um Stop

por quê Porque eu tive um evento tromboembólico olha os trombos aqui com isso o que que vai acontecer nessa minha unidade alvéolo vascular eu terei então um alvéolo que ele continua sendo ventilado no entanto a troca gasosa não ocorre naquela região porque eu não tenho fluxo sanguíneo a este evento a gente pode dar o nome de efeito espaço morto faz sentido isso pensa comigo eu tenho um ar que passa por uma região do meu corpo mas que não faz troca gasosa não tem interface de troca gasosa aquilo que não tem sangue tá morto concorda então

isso aqui é um efeito espaço morto a gente tem isso no nosso organismo de forma fisiológica por exemplo a nossa traqueia é um espaço morto anatômico porque passa ar pela traqueia mas não tem capilar para fazer troca gasosa ali então A traqueia é um espaço morto anatômico fisiológico eu tenho efeito espaço morto fisiológico também por exemplo no nosso pulmão a gente tem zonas de fusão e ventilação que nem sempre são equilibradas então a gente sabe que nos ápices do pulmão eu tenho muito mais ar do que vasculatura do que vasos eu tenho troca gasosa no

Ápice mas isso ocorre com uma menor proporção justamente por causa disso já reparou que na radiografia de tórax por exemplo a gente vê Trama vascular principalmente nas bases do pulmão e quando o paciente tá com gesto a gente vê o quê o recrutamento da trama vascular nos ápices pulmonares não é isso pois é então do ponto de vista fisiológico nós temos um efeito espaço morto fisiológico que eu tenho o ar no Ápice do pulmão com pouco sangue com a proporção de ter menos sangue naquela região agora no tromboembolismo pulmonar eu estou tendo um efeito espaço

morto patológico o paciente tem um alvéolo que ele sofre ali a entrada de ar mas ele não faz troca gasosa porque eu tenho um Stop no fluxo sanguíneo eu tenho uma obstrução que é justamente o evento tromboembólico que acomete aqui essa região tá bom E aí veja que interessante em qual lugar que isso vai acontecer rã pode acontecer em vários locais e de acordo com a localização anatômica desse evento embólico eu posso dar nomenclaturas diferentes pro tep veja só vamos analisar alguns exames aqui comigo nos três primeiros exames nós veremos com mais detalhes daqui a

pouco a gente tá tratando aqui de anjo tomografia de tórax uma tomografia com protocolo para TEP o último exame aqui é a angiografia como se fosse o cateterismo lá da artéria pulmonar né um cateterismo da artéria pulmonar Então veja só primeiro exame que que eu tô vendo aqui é uma anot tomografia eu vejo a artéria pulmonar com contraste essa artéria pulmonar até me parece bem dilatada ela tá com contraste aqui ó essa região aqui é artéria pulmonar Aqui tá o tronco da artéria pulmonar ramo direito e ramo esquerdo E aí se eu observar bem aqui

eu vejo o quê uma falha de enchimento Por que que o contraste não tá chegando nessa parte aqui da artéria pulmonar esquerda ali na bifurcação também porque isso aqui é um trombo então eu tenho um tep que ele é proximal ele é na bifurcação da artéria pulmonar Isso é o que nós chamamos de tpia cavaleira parece um cavaleiro na cela do cavalo tá vendo tpia cavaleira é o trombo muito proximal isso aqui dá para ver Às vezes até no ecocardiograma tá de tão proximal que é esse trombo Juan um tep como esse o paciente vai

est instável não necessariamente é muito provável que ele esteja instável a chance é maior porque é um tep muito proximal no entanto não dá para afirmar que ele vai est instável ou não tá só tem uma probabilidade maior dele tá instável isso aqui é o tep a cavaleira agora Olha aqui do lado que que eu tô vendo aqui eu tô vendo aqui a artéria pulmonar de novo ramo esquerdo no ramo direito eu tenho um top tá vendo nessa região aqui que eu tenho uma falha de enchimento então ele pegou todo o lobo da artéria pulmonar

direita Isso é o que nós chamamos de tepe lobar pegou um lobo também é muito proximal geralmente o paciente tá mais grave também mas não Obrigatoriamente tem paciente que tá bem adaptado com isso aqui tá tep lobar agora vamos seguir aqui eu já tô vendo a artéria pulmonar um pouco mais embaixo então eu tô vendo o quê uma falha de enchimento já num segmento da artéria pulmonal o segmento e ali direito inferior né que eu tô vendo ali então eu tenho um tep segmentar peguei um segmento tá da artéria pulmonar agora por último veja só

na angiografia eu faço um estudo angiográfico eu injeto contraste na artéria pulmonar nos seus ramos então eu vejo aqui a artéria pulmonar do paciente com isso Ó nessa região tá vendo que eu não tô pintando nada de contraste então eu tô tendo um tep subsegmentar é um tep bem distal subsegmentar o tep subsegmentar em geral não é bem visto na angot tomografia ang tomografia não tem uma sensibilidade muito grande para TEP subsegmentar não inclusive esse tep é tão distal mas tão distal que se discute na literatura se a gente deve ou não anticoagular esse paciente

com tep subsegmentar isso é muito discutível tá não tá errado anticoagular mas é discutível e o tep subsegmentar a gente vê então na geografia que é um exame que tem maior sensibilidade para TEP subsegmentar agora veja só já vou começar a levantar uma pulga na sua orelha que é o seguinte veja que eu não falei aqui de tepe maciço concorda não tô falando aqui de tepe maciço falei cavaleira lobar segmentar subsegmentar uma Por que que você não falou tepe maciço porque na verdade esse termo tep maciço não se refere nem ao tamanho do trombo e

nem ao conteúdo do trombo né Tem gente que pensa e tep maciço é um tep muito duro não esse termo não se refere nem ao tamanho do trombo e nem ao conteúdo do trombo o termo tep maciço se refere a instabilidade hemodinâmica então o que que é tep maciço é uma classificação clínica que parte do pressuposto que um paciente com um tep que gerou instabilidade hemodinâmica ele tem um tep maciço é possível que um tep segmentar seja maciço é possível é improvável mas é possível geralmente a gente vê isso mais no tep a cavaleira tep

lobar né mas enfim não é uma classificação anatômica é uma classificação Clínica depende da clínica do paciente então quando a gente fala tep maciço eu estou falando um sinônimo de tep instável Beleza guarda esse conceito para não confundir tá agora vamos lá existem fatores de risco associados ao tep e olha isso tem caído nas provas tá é uma decoreba Zinha mas a gente precisa saber os fatores de risco associados ao tep são descritos lá na diretriz europeia e veja que interessante Estão todos aqui pra gente a diretriz europeia Coloca esse quadro aqui o quadro da

diretriz europeia traz pra gente o ods Rachel que é o quê a razão de chances né ou seja comparando duas populações quanto que este fator de risco aumenta a chance do paciente desenvolver tep ou melhor nesse caso aqui tromboembolismo venoso né que é o grupo maior ali de doenças Então veja só existem fatores de risco que aumentam 10 vezes a chance do paciente ter tromboembolismo venoso em comparação com o grupo que não tem esse fator de risco e qual que é o problema dessa tabela o problema é o seguinte nessa tabela existem conceitos contraintuitiva aqueles

conceitos que você já guarda com e fala assim Olha isso aqui é uma verdade e aí você tirou do nada né saiu de trás da orelha Pois é essa tabela tem conceitos de trás da orelha e a gente vai ter que ficar atento a isso porque isso já caiu em prova já caiu pegadinha disso em prova então a gente tem que ficar atento Então veja só Quais são os fatores de risco fortes Ou seja que aumentam mais de 10 vezes a chance do paciente ter um tromb bolis venoso uma fratura de membro inferior paciente com

uma vamos pular esse aqui prótese de quadril politrauma tromboembolismo venoso prévio Olha que interessante é claro né Qual o maior fator de risco para ter um tep já ter tido no passado não é isso já viveu uma vez pode viver de novo né lesão de medula em espinhal isso aqui tudo é fator de risco forte agora veja duas pegadinhas ó internação por insuficiência cardíaca Fi flutter nos últimos 3 meses isso aqui é um forte fator de ris risco para trom bolismo venoso Então você imagina isso que o paciente que internou lá por uma infuência cardíaca

que esse paciente Teve um aumento muito importante já da chance de ter tep geralmente a gente não pensa nisso mas tem Tá além disso Olha só paciente que internou por infarto que teve um infarto nos últimos 3S meses infarto é lá do lado esquerdo não é isso é lá do lado esquerdo é território arterial tem nada a ver com o lado direito do coração no entanto paciente que teve um infarto tem uma chance muito aumentada de desenvolver tep tem que ficar ligado nisso tá bom agora os fatores de risco moderados incluem alguns Alguns interessantes aqui

por exemplo ó deixa eu destacar para vocês trombofilia fala a verdade na sua cabeça o que que tem mais chances de causar TP o paciente tem uma trombofilia ou o paciente Tá internado por incidência cardíaca na nossa intuição seria a trombofilia mas não a internação Pens cardíac é um fator de risco mais forte cuidado com essa pegadinha Olha só neoplasia quimioterapia a gente sempre pensa em tep né paciente tem uma neoplasia tem quimioterapia Nossa chance de T TP é imensa porém internação por infuência cardíaca é um fator de risco mais forte então toma cuidado com

isso internação por fibrilação atrial por flutter infarto tudo isso é mais forte do que neoplasia e quimioterapia tá são fatores de risco importantes né ó aumenta de dois a nove né a chance ali de ter tromboembolismo pulmonar agora vamos lá fator de risco fraco Olha a pegadinha paciente acamado por mais de três dias uma maneir é possível É verdade é o fator de risco fraco a razão de chance é menor do que dois então aumenta a chance aumenta mas não é essa coca-cola toda não né aumenta mas não é isso tudo não né agora veja

outras pegadinhas imobilidade paciente que fez viagem prolongada Sabe aquela his solinha clássica ah paciente viajou para longe e tal aumenta a chance de trombolise venoso aumenta mas é um fator de risco fraco tá aumenta varicosidade na perna né ah então tem varizes aumenta a chance aumenta porém é um fator de risco fraco então cuidado com essas pegadinhas Deixei aqui para você poder entender tá vou destacar outros aqui que também já apareceram ó por exemplo uso de contraceptivo oral é um fator de risco moderado tá inclui aqui no moderado tá junto do moderado paciente que apresente

gravidez Porque existe o tep na gravidez na obesidade né é fator de risco fraco tá bom só pra gente não se esquecer disso beleza Vamos seguir então vamos lá vamos fazer uma questão disso Olha só como é que cai em prova do jeito que tá na diretriz europeia risco alto ods rate mai que 10 para tromboembolismo pulmonar é gravidez é fraco autoimune moderado artroplastia de quadril moderado é diferente gente do paciente que teve o quê fratura fratura de membro inferior prótese de quadril botou uma prótese é forte né o fator de risco forte mas artroplastia

não ó perdão perdão falei besteira aqui né então vamos lá artroplastia de quadril artroplastia de quadril é fator de risco forte trocou o quadril é diferente de artroscopia isso que eu queria dizer né artroscopia não tá artroplastia forte artroscopia moderado tá então aqui é artroplastia vai botar prótese é um fator de risco forte Quantos pacientes você não conhece né que internaram no hospital para colocar uma prótese no femo evoluíram para trom bolismo pulmonar uso de contraceptivo moderado quimioterapia moderado então artroplastia de quadril é o fator de risco forte neste caso aqui tá bom Agora vamos

seguir olha só fisiopatologia 70% aproximadamente dos trombos que chegam no pulmão vieram dos membros inferiores de uma TVP então é muito comum a concomitância de Diagnóstico paciente tem o diagnóstico de tep você vai atrás de TVP encontra uma TVP paciente tem um diagnóstic de TVP começa uma dispineia súbita vai atrás de tep encontra tep então 70% dos tromboembolismos pulmonares advém do membro inferior do paciente de trombose venosa profunda Então veja só a TVP mais comum que a gente tem é a infrapatelar tá mais comum ocorre lá para baixo na perna essa TVP infrapatelar raramente embolização

até se discute muito se a gente deve anticoagular ou não esse paciente com TVP infrapatelar No entanto quando a gente tem uma TVP suprapatelar que graças a Deus não é a mais comum né a chance daquilo embolizar aumenta muito então aí é obrigado anticoagular TVP suprapatelar tem que anticoagular então fica muito atento em questão de prova quando o autor fala pra gente lá de um edema assimétrico de empastamento de panturrilha de dor na palpação da panturrilha de aumento de circulação colateral na perna tudo isso aí ele pode estar querendo falar o que para você olha

ele tem TVP ele deve ter TVP para você ficar ligado que a chance de ter tep é muito maior quando se tem uma trombose venosa profunda e o mecanismo tanto da TVP quanto do tep né portanto do tromboembolismo venoso advém da Tríade de virol trde de virol fala pra gente condições que podem nos auxiliar a termos um evento tromboembólico né como por exemplo hipercoagulabilidade lesão endotelial né daí entre os traumas politraumas fraturas e a estase venosa então paciente que tem lá varicosidade paciente que ficou acamado paciente que fez viagem prolongada ada tem mais estase venosa

isso também pode provocar aí tromboembolismo pulmonar a partir então da Tríade de virtuol que é muito clássica tanto nas provas quanto nas discussões aí Beira leito não é isso então vamos seguir vamos falar um pouquinho de apresentação Clínica agora Como que tep se apresenta né então eu quero começar te adiantando o seguinte antes de olhar pro quadro olha para mim aqui primeira coisa o quadro clínico do trom molismo pulá é super variado muito heterogêneo a gente tem paciente com tep assintomático e tem paciente que vai pra instabilidade hemodinâmica parada cardiorespiratória e morre Então vai desde

um assintomático até o paciente que morre apresentação Clínica super vasta variada e aí a gente tem que tentar pensar quais são os sintomas mais prevalentes então no tep principal sintoma é muito difícil não ter esse sintoma né que é a dispneia e aqui eu quero te dar um destaque que vale ouro na hora da prova geralmente na prova quando ele quer que você pense em tep ele vai falar assim para você olha dispineia súbita lembra disso dispineia súbita ele tá falando para você assim pensa em tep Ah é só TEP não né é dem Agudo

pode dar de spinia súbita pneumotórax hipertensivo pode dar de spinea súbita enfim não é só tep Mas pensa em tep tá porque tem dezenas de questões de prova que ele coloca dispineia súbita nas mais variadas bancas dispineia súbita então lembra lembra disso tá bom dispineia dor pleurítica né vai ter uma dor ventilatória dependente também muito prevalente pode ter tosse pode ter ortopneia pode ter sibilância e pode ter olha aqui hemoptise a hemoptise eu quero destacar para vocês porque a gente vai ver daqui a pouco que ela faz parte de dois importantes scores que a gente

usa no tep que é o score de wels e o score de Geneva Então apesar de não ser muito comum a hemoptise no tep tá no score Então tem que lembrar da hemoptise tá no Brasil a principal causa de hemoptise é tuberculose pode ser neoplasia de pulmão pode ser bronquiectasia tem várias outras causas pneumonia né porém quando tiver hemoptise lembra de tep também porque tá nos diagnósticos diferenciais tá e nos sinais né O que que a gente mais observa taquipneia creptação taquicardia B4 né pode aparecer ali a quarta bulha como sinal de dilatação do VD

pode aparecer uma hiperfonese de segunda bulha a hiperfonese de segunda bulha surge sempre que a gente tem um paciente com hipertensão pulmonar tep pode causar hipertensão pulmonar causi um Stop na artéria pulmonar a pressão a a a juvante ali vai ser muito maior né então pode ter também hiperfonese de segunda bulha quando eu tenho hipertensão pulmonar e instabilidade hemodinâmica que é um sinônimo aqui de tep maciço né tep maciço tá bom além disso eu quero destacar para você uma apresentação clínica que às vezes a gente esquece que é a síncope Olha que interessante 10% dos

pacientes que T tep tem como primo manifestação uma síncope Ah por que que tep dá síncope porque em alguns pacientes o tep causa uma dilatação das câmaras cardíacas direitas essa dilatação de câmaras direitas pressiona as câmaras esquerdas faz assim ó tá empurra né o vd dilatou o ve Ficou apertado lá do outro lado né E aí o ve vai fazer a sisto ali dele não consegue né parece quando a gente tá sonhando e quer correr não consegue correr não é fica em Pânico lá querendo gritar não consegue gritar no sonho Pois é o vef fica

assim ele fica apertado lá o vd tá empurrando ele sai para lá não e não sai né então nessa e o do ve não conseguir contrair bem o débito cardíaco cai hipoperfusão cerebral síncope no nosso paciente então o paciente pode ter síncope tá e muita atenção a síncope na prova por quê porque geralmente quando o autor coloca síncope no cenário de tep ele vai te desenhar um paciente instável e aí a gente precisa ter muita Malícia Tá eu já vi questão que colocou assim o paciente teve uma síncope a du horas era tep E aí

na apresentação atual ele não tem nenhum critério de instabilidade eu observo que nas provas não se considera essa síncope que foi totalmente revertida melhorada como um critério de instabilidade geralmente quando ele quer que você considere o paciente instável ele tem a síncope e ele volta hipotenso perfusão lentificada confuso usando noradrenalina aí você sabe que é instável tá muita atenção a isso muitas questões de síncope mostram pacientes instáveis pra gente e aí eu já quero te falar sobre isso o que que é instabilidade hemodinâmica no cenário de tep né então vamos lá vamos destacar isso Olha

aquele tep que evoluiu logo pra parada cardiorespiratório não tem conversa né é um tep instável paciente tá IMP parado acabou de voltar da parado é um tep instável vamos lá choque obstrutivo então o paciente tá lá com a pressão sistólica menor do que 90 precisando de nor adrenalina vasopressor né ou ele tem aqui uma p maior do que 90 porém ele tem sinal de hipoperfusão orgânica tá rebaixado tem hiperlactatemia então paciente tá ferrado né esse paciente aqui tem choque obstrutivo é TEP não dá dúvida tep instável né a gente vai pensar em tep instável ou

então olha que detalhe isso aqui já caiu uma vez em prova que é o paciente que tinha uma pressão arterial basal vamos supor paciente manti uma pressão de 150 ai que step falta de ar dor torácica ventilatória independente Bá B Bá a pressão dele de 150 caiu para 100 agudamente quando existe uma queda maior igual a 40 mm de mercúrio da pressão de base e essa persiste em queda por mais de 15 minutos também é diagnóstico de instabilidade hemodinâmica Tá bom já caiu uma vez em prova tá por isso que eu coloquei aqui para vocês

ficarem ligados nisso então quem é o paciente com tep instável pressão baixa parada cardiorespiratória choque obstrutivo maper fusão periférica rebaixamento do nível de consciência uso de nor adrenalina entrou aí no tep instável vamos detalhar o fluxograma disso daqui a pouco tá bom Então vamos lá vocês observem comigo a gente desenhou um paciente aqui com tep que tem uma apresentação Clínica muito variada concorda muito variada e aí ran o paciente com tep se confunde com várias outras doenças confunde com pneumonia confunde com pneumotórax confunde com insuficiência cardíaca confunde com asma com DPOC confunde não é nada

muito específico É verdade então quando a gente tá passando uma visita Beira leito quando você tá analisando uma questão de prova você vê um paciente com despin e você pensa assim será que é TEP não é isso essa é a pergunta será que é tep E aí gente existem dois pacientes muito diferentes quando se faz essa pergunta tem um paciente que você fala assim será que é tepe aí você pensa reflete e fala assim tá com cara viu eu aposto que é tepe aquele paciente que você enche o peito e fala assim olha pode ser

tep né com orgulho você aposta que é tep tem muita coisa para pensar em tep e tem um paciente que você fala assim será que é tep Mas você fala até com vergonha você tá na reunião fala assim será que é tep será que é tep por você tá envergonhado porque não parece tep sabe você pensou nisso mas não parece tep Então você fala até envergonhado Pois é este paciente que você aposta que não é tep a investigação desses dois é diferente obviamente um eu tô com convicção que deve ser t o outro eu tô

com convicção que não deve ser Tap não não deve ser isso não deve ser outra coisa então eu vou investigar de maneiras diferentes Então veja só como que eu vou definir isso se é tep se parece tep ou se não parece tep é pela probabilidade pré-teste pela probabilidade Clínica a gente estabelece isso e veja só isso é uma casca de banana tem que ficar ligado nisso como que a gente calcula a probabilidade clínica então a gente vai usar do seguinte história Clínica do paciente exame físico desse paciente vamos supor paciente lá eu pensei em tep

para dispneia eu vou escutar tá cheio de sibilo sibilo difuso paciente usando musculatura acessória tempo expiratório prolongado histórico de asma eu vou pensar em asma então o exame físico me ajuda né então Vou pesar o quê história Clínica aí eu vou pro exame físico paciente com despin tem edema do membro inferior assimétrico rapaz cresceu minha hipótese de tep né então história Clínica exame físico fatores predisponentes então é um paciente com câncer fazendo quimioterapia imobilizado que fez uma artroplastia Tô aumentando minha probabilidade de pré-teste tá isso como médico a gente pode fazer de uma maneira intuitiva

no entanto Nós temos scores que nos ajudam nisso scores de probabilidade Clínica quais os mais clássicos é o scord de ELS que é o que mais cai em prova que eu recomendo que você decore e o scord de Geneva esses dois scores tem sua versão original e simplificada e são scores que falam pra gente assim olha parece tepem aposta em tep olha parece que não é TEP não viu aposta Contra isso não deve ser TEP não tá então é para isso que serve o scord Wells e geva Eles te dão a probabilidade Clínica a probabilidade

daquela apresentação do paciente ser ou não tromboembolismo pulmonar tá quando a gente compara esses scores a gente percebe que eles são muito parecidos em sensibilidade todos esses scores T alta sensibilidade paciente vai sempre pontuar alguma coisa ou quase sempre vai pontuar alguma coisa então o que que isso fala pra gente que se esses discordes aqui derem uma pontuação muito baixa zero um ponto eu posso ficar bem tranquilo que não deve ser ter a sensibilidade é muito alta portanto é um é um score com alto valor preditivo negativo quando ele dá muito baixo eu fico mais

relaxado falo assim ó isso aqui tô tranquilo não deve ser tep mesmo não vou pensar em outra coisa Tá bom alto valor preditivo negativo mas a especificidade é baixa então não são escores que me permitem Falar o quê ó o score deu alto então é tep mesmo não não me permite isso a especificidade é baixa então quando o score dá muito alterado eu falo o quê Olha pode ser tep então eu vou pedir um exame complementar para fazer o diagnóstico o score não faz diagnóstico não tá ele só te joga pro exame complementar para partir

do exame complementar você fazer o diagnóstico Então vamos começar falando do scordio ELS e eu quero a sua atenção e eu quero pedir um favor para você por favor decora o scordio ELS ele cai em prova tá cai em prova de maneira direta é importante pro seu raciocínio também tá então tem que saber imprime o esordio ELS prega no banheiro e fica um mês olhando pro esordio ELS ao invés de olhar pro celular na hora que vai no banheiro tá um mês olhando pro scordio ELS Então vamos lá Quais são os fatores que o esordio

ELS vai levar em consideração paciente que tem sinal Clínico de trombose venosa profunda ó já ganha três pontos paciente cujo diagnóstico alternativo é menos provável do que tep o que que isso quer dizer você olhou pra história do paciente exame físic tudo falou assim olha diante de tudo isso a minha principal hipótese é tep se você chegou a essa conclusão Vale três pontos tá esse é o fator mais examinador dependente do scordio ELS é uma crítica ao scordio ELS porque eu posso olhar pro paciente e falar assim ó para mim a principal hipótese é tep

você pode olhar pro paciente e falar assim para mim a principal hipótese é insuficiência cardíaca e aí quem tá certo o exame vai mostrar né mas o scord Wells vai dar valor diferente então é um critério subjetivo na prova às vezes fica fácil saber isso tá se o autor quer que você pense ou não em frequência cardíaca maior do que 100 Conta 1 pon e me paciente imobilizado por mais de TRS dias ou que fez cirurgia nas últimas quro semanas ganha também um ponto e meio paciente que já teve tep ou TVP no passado ganha

1 ponto e meio tise vai ganhar um ponto neoplasia atual ou tratada nos últimos 6 meses vai ganhar também um ponto tá então Cirurgia nas últimas quatro semanas um mês neoplasia tratada nos últimos se meses ou atual tá ganha um ponto e aí veja só a partir dessa pontuação eu vou falar para você o seguinte paciente que fez zero ou um é baixa probabilidade de ter tep tá baixa probabilidade não deve ser tep paciente que tem cords maior ig a 7 alta probabilidade ó aposta em tep hein deve ser tep aposta tep é isso que

ele tá falando pra gente e a probabilidade intermediária entre 2 e se tá probabilidade intermediária Ou a gente pode usar da seguinte forma forma binária 0 a 4 tep Improvável maior ig a 5 pontos tep provável tá bom tep provável dá para usar dessa forma também Juan seguinte presta atenção aqui escuta o professor agora muitas questões de prova colocam para você um paciente que se você for calcular o scord Wells vai dar intermediário mas na questão tá tão óbvio que é TP o diagnóstico sabe ele desenhou tanto um paciente com tep que mesmo dando intermediário

ele quer que você tome uma conduta de tep provável Então você precisa ter essa sensibilidade de olhar paraa questão de prova e às vezes a questão não tá te cobrando scord ELS tá só te dando um caso Clínico só que esse caso clínico é muito forte pra tep tem muita coisa pra tep então mesmo que seja uma probabilidade intermediária pelos fatores que ele deu se esse caso Clínico tá muito Óbvio paraa tep Aposte em tep também tá dica do professor Já vi várias questões assim não adianta chorar depois pensa dessa forma tá Então olha pro

jeitão da questão pro jeitão do paciente se ele tá desenhando um cenário muito favorável a tep a posse em tep que você vai acertar a questão tá bom Agora vamos lá ran eu tenho que decorar o scord Elso tem tem tem uma forma mais fácil de decorar Claro que tem eu adoro mnemônico então tá aqui o mnemônico pra gente que é o chicote né então vamos lá câncer nos últimos se meses ou atualmente hemoptise imobilização recente mais de TR dias ou nas últimas quro semanas coração acelerado não é isso coração acelerado frequência cardí mal que

100 outro diagnóstico menos provável TVP sinal Clínico de TVP e o é de embolia prévia TP ou TVP prévio tá então anota o chicote que é o nosso mnemônico pro esordio ELS tá Anota isso E aí o que que você vai fazer com min Mônico vou te ensinar a estudar mnemônico você vai pegar o mnemônico agora e vai anotar anota o mnemônico inteiro tá aí na tela para você daqui dois dias você vai falar assim chicote mnemônico tenta fazer por conta própria preencher aqui o que que cada um significa aí você vai lembrar de um

vai esquecer de outro tal beleza Daqui uma semana tenta fazer de cabeça de novo vai chegar um momento que você vai se lembrar mas você precisa o quê se expor a fazer o mnemônico da sua cabeça E aí você vai decorar nunca mais vai esquecer Tá bom então o nosso mnemônico pro esordio ELS é o chicote tá fica ligado nele beleza vamos lá scord Geneva scord Geneva tem a mesma aplicação do scord ELS é definir probabilidade baixa intermediária alta mesma coisa tá tep provável Improvável tudo igual só que o scord de Geneva leva em consideração

outros fatores então ele igualmente leva em consideração tep ou TVP mas a frequência cardíaca depende 75 A 94 é uma pontuação maior igual a 95 outra pontuação cirurgia ou fratura no mês anterior hemoptise neoplasia em atividade dor unilateral do membro inferior dor a palpação do cordão venoso idade maior que 65 anos todos esses fatores vão contar aqui no geva geva não precisa decorar basta saber que ele existe saber para que que ele serve Ele é igual scordio Elson serve a mesma coisa do scordio Elson Por que que ele foi criado porque ele não tem aquele

fator que eu falei que é mais examinador dependente que é aquela história de de Diagnóstico alternativo menos provável do que TEP não tem isso aqui no geva tá então é a vantagem dele tá bom só saber que existe saber que tem essa diferença do esordio ELS tá Agora vamos pra prova Olha só no algoritmo de decisão para probabilidade de trombo embolismo pulmonar Qual o critério é encontrado no esordio ELS idade maior que 65 é geva AVC prévio não tem né no esordio ELS tá onde isso aqui isso aqui tá no chades vasque né outros escostos

pressão arterial Max 100 não tá também não hemoptise opa hemoptise tá imobilização ou Cirurgia nas últimas quatro semanas né então não é oito semanas tá errado também vê como isso cai direto na prova tá pessoal vou ficando por aqui então no nosso primeiro bloco da aula de trombo embolismo pulmonar fique ligado no segmento dessa aula teremos temas ainda muito importantes para você um forte abraço Bons estudos até a próxima fala pessoal tô de volta aqui né Para dar uma olhada no chat ver como é que tá aí se surgiu alguma dúvida né enquanto eu tô

aqui observando se tem alguma dúvida vou pedir para você curtir esse vídeo se inscrever no nosso canal ativar o Sininho tá bom tudo certo pessoal como é que estamos indo aí tudo bem estamos conseguindo passar mensagem do tromboembolismo pulmonar para vocês Tô de olho aqui no chat tá se você tiver alguma dúvida Não deixe de colocar pra gente tá isso vai ajudar aí a aula de todo mundo tá bom V ter maior prazer de te responder no final tá terminamos o primeiro bloco da aula falamos de um aspecto importante nesse bloco né que é o

scord ELS e daremos seguimo falando agora dos exames complementares como que faz diagnóstico tá então esse segundo bloco é um bloco que cai muito em prova tá vem muitos discords ainda pela frente TR bolis morado tem esse lance tem vários discords assim pra gente poder lembrar pra gente usar como ferramenta então vou falar sobre todos os mais importantes com vocês beleza beleza pessoal tudo certo então vou colocar a vinheta na tela venho com a parte dois da aula depois ainda tem a parte três Tá então não saia daqui Me acompanhe nessa sexta-feira à noite tem

muita coisa boa pra gente falar aqui tá bom vinheta na tela eu volto com a parte dois fala pessoal tudo bem com vocês meu nome é Rander molinar sou professor de Clínica Médica do estratégia médio vou te acompanhar agora na parte dois da nossa aula de tromboembolismo pulmonar lá na parte um falamos sobre o scordio ELS sobre o scord geva nos permite aqui diferenciar os pacientes comom embolismo pulmonar em dois grandes grupos pacientes que tem um tep provável Ou seja que eu aposto que é tep E aí eu vou pedir exames agora para confirmar essa

hipótese e pacientes que tem um cenário que é um tep Improvável para aquele paciente é improvável que ele tenha tep Então a partir desse diagnóstico um tep Improvável Eu Vou solicitar exames que me permitem ó descartar a hipótese de tep então o caminho que eu vou seguir agora depende do scord ELS depende do scord Geneva depende da probabilidade pré-teste deste paciente Tá bom então vamos falar um pouquinho de exames complementares neste momento tá vamos lá tem dois tipos de exame que a gente pode fazer exames de apoio ao diagnóstico que que é isso é um

exame que não permite você confirmar diagnóstico em muitos casos também nem descartar em alguns casos até permite mas em geral São exames de apoio exames que eu peço por causa do prognóstico exames que eu peço para poder estadiar melhor o paciente para fazer diagnósticos diferenciais mas eles não me confirmam o diagnóstico tem vários no cenário de tep exames específicos exames que permitem a gente fechar a nossa hipótese diagnóstica Tá vamos começar estudando então os exames de apoio ao diagnóstico e aqui eu quero começar com dois que a gente se esquece muitas vezes que é a

troponina e o bnp o peptídeo natriurético cerebral esses dois exames são muito importantes por quê porque veja só se eu tenho uma embolia pulmonar a tendência que se essa embolia pulmonar for muito grande muito importante eu vou ter uma dilatação aguda de câmaras cardíacas nessa que o coração dilata eu posso fazer injúria miocárdica E aí a troponina aumenta e nessa que o coração d lata eu produzo bnp o peptídeo natriurético cerebral também E aí veja só são exames que não me permitem fechar o diagnóstico porque eles podem aumentar em outras circunstâncias lesão miocárdia E bnp

no entanto são exames prognósticos se eu ten um tep com troponina Normal bnp normal esse tep parece ter sido mais leve se eu tenho um tep que aumentou troponina aumentou bnp Opa eu tô entendendo que o coração dilatou então esse tep tende a ser mais grave então são exames prognósticos que classificarão a gravidade do tep E com isso aqui eu consigo até triar a mortalidade desse paciente nos próximos 30 dias então são exames de apoio ao diagnóstico agora vamos falar de um outro exame que é de apoio ao diagnóstico e que cai muito em prova

que é o eletrocardiograma o eletrocardiograma o seguinte o que que é mais comum só isso aqui ó taquicardia sinusal paciente teve tep ficou hipoxêmico tá com dor tá com dispineia coração acelera só isso taquicardia sinusal a gente detecta taquicardia sinusal pela presença de uma onda p precedendo o complexo qrs em todos os batimentos né Essa da P tem a mesma morfologia entre si taquicardia sinusal é o mais comum é o achado mais comum achado pouco específico concorda muito pouco específico eu tenho taque Cardia sinusal na anemia na dor na ansiedade no hipertiroidismo na febre né

então é muito inespecífico mas é o mais comum no cenário de tep e tem um outro achado que aparece muito em prova parece que prova adora esse achado que é o padrão s Q3 T3 como que eu vejo esse padrão então você vai olhar lá pro D1 pra primeira derivação D1 a gente vê então uma onda s no D1 lembra que complexo que RS ele é assim ó primeira onda se for negativa chama onda Q a onda positiva chamar onda R sempre e se tiver uma onda negativa depois da R eu vou chamar de onda

S então o padrão S1 Q3 C3 fala que existe uma onda S portanto uma onda negativa depois da R no D1 e lá no D3 eu vou ter uma onda Q no D3 que é a primeira onda do El sendo negativa né do qrs sendo negativa onda Q no D3 com inversão da onda t no D3 por isso que é S1 Q3 T3 ão o que que isso significa significa que provavelmente eu tenho sobrecarga de câmaras direitas o padrão S1 Q3 C3 não é específico para TEP é um padrão que sugere sobrecarga de câmaras direitas

Tá mas quando a gente vê isso em prova pense em tep porque geralmente as provas fazem uma associação direta entre S1 Q3 T3 e o diagnóstico de trom embolismo pulmonar estão muito ligados Então tem que lembrar desse padrão todo ano tem questão de prova sobre isso todo ano não sei se da instituição que você vai pressar mas em alguma instituição vai ter questão sobre isso é certo tá é certo tem anos e anos que eu faço fao prova de residência que eu trabalho com isso tá mas o tep pode causar outras coisas pode dar bloqueio

de ramo direito pode dar outros sinais de sobrecarga de câmaras direitas vários sinais esse aqui é o que mais cai em prova então fica ligado nele Olha só como é que ele cai em prova ó mulher 24 anos de idade sem antecedentes conhecidos deu entrada no serviço de Emergência com dispineia súbita Olha a dispineia súbita aí dessaturação e taque Cardia Além disso criava-se de perda de visão do lado esquerdo de ambos os olhos ela foi colocada na maca de emergência e monitorizada sinais vitais tinha lá temperatura de 37.3 frequência cardíaca de 137 em uso de

máscara não reinalante a 12 l por minuto então paciente estava bem hipoxêmica pressão arterial 97 por 85 com base na situação hipotética apresentada nos dados apresentados é correto então estamos indo para paciente com dispineia súbita E aí o que que a gente vê no elétro onda s em D1 olha aqui o D1 vamos lá pro D3 onda q no D3 inversão de onda t no D3 esse padrão é o padrão S1 Q3 T3 Olha ele aí então qual o diagnóstico que ele quer que a gente dê tromb embolismo ponar e qual que é o padrão

do elétron S1 Q3 T3 tá bom fica ligado nisso outro exame de apoio ao diagnóstico Ou seja aquele que não vai fechar sua hipótese Mas pode te auxiliar Sobretudo com diagnósticos diferenciais é a radiografia de torx o mais comum da radiografia no cenário de tep é que seja normal radiografia normal no entanto a gente pode ter nesse cenário de tep um paciente que apresente um derrame pleural acontece no tp da a gente ter um derrame pleural que pode ser tanto exudativo quanto transudativo mas existem alguns achados que sugerem mais fortemente TP que são um pouco

mais específicos não são confirmatórios tá não são confirmatórios mas que aumentam muito a chance daquele paciente ter tep e que as provas às vezes cobram da gente Então vou te mostrar três desses sinais que aparecem pra gente primeiro sinal de pala sinal de pala é o seguinte ó tá vendo que essa esse ramo aqui da artéria pulmonar que é a artéria pulmonar inferior direita ele tá bem dilatado parece uma salsicha aqui tá vendo ó bem dilatado Pois é essa dilatação da artéria pulmonal inferior direita é chamado sinal de pala obstruir um ramo da artéria pulmonal

esse outro ramo engur deitou né então sinal de pala eu posso ter isso aqui também ó sinal de westermark Tá vendo como é o pulmão tá preto aqui desse lado eu não tenho mas aquela aqueles vasos pulmonares a Trama vascular pulmonar aparecendo Pois é tudo preto porque tem um Stop ali fechou aquele lado ficou tudo preto Esse é o sinal de westermark que é oligoemia pouco vaso oligoemia localizada tá sinal de Wester Mark e a corcova de Hampton nada mais é do que esse infiltrado em formato de Cunha periférico com com vértice triangular voltado pro

meio isso aqui geralmente reflete ali um infarto pulmonar a corcova de Hampton é o que mais aparece na prova tem que saber corcova de Hampton tá isso aqui já caiu muitas vezes em prova já caiu em prova de tudo quanto é jeito inclusive questão aberta então corcova de Hampton aparece em prova sugere tromboembolismo pulmonar Olha só uma questão vamos dar uma olhada mulher 62 anos 24 horas após artroplastia de joelho olha ela aí ó fator de risco para TEP evolui subitamente com dispineia dor pleurítica direita esse paciente então tem frequência cardíaca de 110 tá enfim

que que ele mostra pra gente um elétro com taxin usal é o achado mais comum e o bloqueio do Ram direito que também pode aparecer no cenário de tep e fez a radiografia Olha a radiografia O que que a gente vê uma opacidade em forma de Cunha com vértice do Triângulo voltado pro meio Qual que é o nome disso aqui cor prova de Hampton isso sugere o diagnóstico de embolia pulmonar Tá bom vamos seguir agora vamos falar do ecocardiograma Olha só ecocardiograma raramente vai confirmar tep tá até pode ser um exame confirmatório pelo ecocardiograma a

gente consegue ver a artéria pulmonar proximal em alguns casos se a janela for boa ver até a bifurcação da artéria pulmonar mas é muito difícil o trombo tá ali você conseguir visualizar esse trombo isso É raro você você pode ver o trombo dentro do VD pode mas é muito raro então em geral é um exame de apoio ao diagnóstico não é exame confirmatório também não é um exame capaz de descartar tep ah se o eco tá normal não tem TEP não eu tenho muitos tromboembolismos pulmonares que não geram alterações cardíacas então não vou descartar pelo

eco no entanto é um exame muito importante Qual a principal utilidade do ecocardiograma principal utilidade é o seguinte Olha a frase aqui não existe tep instável sem disfunção do VD o mecanismo básico pelo qual a embolia pulmonar causa disfunção do VD ó perdão causa instabilidade hemodinâmica é a disfunção do VD então quando eu pego um paciente ó tô pensando em tep ou às vezes o paciente já até tem o diagnóstico de tep e esse paciente estabilizou tá instável bem para eu ligar o tep como causa da instabilidade tem que ter disfunção do VD ali no

meio se não tiver disfunção do VD eu não tô descartando o tep mas eu tô dizendo o seguinte o TEP não é a causa da instabilidade do paciente Qual que é a causa então pode ser um choque séptico pode ser um choque hemorrágico TEP não é pode até ter tep mas não é tep que tá causando a instabilidade porque pro tep causar a instabilidade Eu preciso da disfunção do VD ali no meio então o eco serve para isso isso principalmente se você pega um paciente com um tep instável faz o eco porque se não tiver

disfunção do VD pensa em outra causa pra instabilidade desse paciente não deve ser tep então ecocardiograma serve muito para isso tá nem todo o tep com disfunção do VD é instável tem isso também você pode ter um tep num paciente estável e que tem disfunção do VD esse paciente tem um risco aumentado é um prognóstico pior mas ele não é instável só porque tem disfunção do VD então quando eu associo tep instável com disfunção do VD tep maciço quando eu associo disfunção do VD com o paciente estável não é tep maciço só é um prognóstico

pior então assim como a troponina e o bnp o ecocardiograma também é um exame prognóstico tá então eu olho pra troponina olho pro bnp e olho pro ecocardiograma para saber a mortalidade esse paciente para saber a gravidade deste meu paciente tá á o que que o ecocardiograma Pode mostrar pra gente então vamos lá olha só o ecocardiograma Pode mostrar pra gente uma dilatação do ventrículo direito em geral o ventrículo direito ele é menor do que o ventrículo esquerdo el corresponde a 2/33 ali da área do ventrículo esquerdo quando eu vejo uma imagem assim ó o

vd maior do que o ve ó o ve como é que tá sendo empurrado ali tá vendo apertadinho lá ó Pois é quando o vd empurra o ve quando o vd é maior do que o ve isso é um sinal de repercussão do tep tá tem o sinal de maconel que tem Aparecido muito em prova o que que é o sinal de maconel no sinal de maconel a gente vai ter uma hipercontração aqui com hipocontratilidade da base então o ápice fica assim ó batendo e a base aqui embaixo do VD parada isso é sinal de

maconel altamente específico para TEP viu o sinal de maconel deve ser tep cara Vai com fé que deve ser t tá então o sinal de maconel já caiu em prova é a hipercontração fica assim ó ele assume formato de D esse aqui é o design ve em formato de D sinal do d né é a conformação do ve em forma de D que é o abaulamento do CTO interventricular eu posso ter a v a cava inferior dilatada também pode acontecer por hipertensão pulmonar tá é um sinal inespecífico mas muito precoce em alguns casos né se

você for muito sortudo como médico mas azarado ali como o quem acompanha apanha o paciente porque esse aqui é muito grave né você pode ver um trombo migrando lá nas câmaras direitas tá Dá para ver isso também Além disso Olha que interessante quando você tá fazendo o ecocardiograma você já pode dar uma passada no tração do pulmão D uma olhada no pulmão do paciente no pulmão do tep o mais comum é que a gente veja um padrão normal que é o padrão a são as linhas as no pulmão tá porque o tep geralmente não muda

muito o trassom de pulmão não então mais comum é que eu vejo linhas as padrão a perfil a que é o perfil do paciente Normal também tá e não altera muito parênquima pulmonar nem nada disso né para ver alteração no ultrassom tá aí vamos lá vamos seguir agora vou falar de um tema que cai muito em prova muita gente confunde isso que é o tal do dímero né então vamos falar dele agora o dímero nada mais é do que um produto da degradação da fibrina então é um é um tipo de marcador que aumenta quando

eu tenho degradação de fibrina é muito inespecífico tem um monte de situação clínica que aumenta dímero Então não é um exame que me permite confirmar diagnóstico não dímero nunca confirma o diagnóstico Mas como ele é muito sensível espirrei deder aumentou brincadeira né não aumenta mas só para você entender qualquer coisa o dímero aumenta então se eu tô suspeitando de tep e o dímero tá negativo pô Tá esquisito hein dedo aumento com quo de tudo por que que não aumentaria no tep pois é se você tá suspeitando de TP dío vem negativo isso aí te ajuda

a descartar doença Então para que que serve o dímero ele serve para excluir tep no paciente com probabilidade intermediária ou baixa então fez lá o esordio Elsa probabilidade é intermediária ou baixa D dímero negativo excluir tep tá ou quando vem aquele tep Improvável lá no escord Elson dímero negativo também excluir tep Tá bom agora e se a probabilidade é alta dímero não serve para nada por quê Porque pensa comigo se a probabilidade é alta e é um exame que não me permite confirmar a doença Se ele vier Positivo eu não confirmo doença Se ele vier

negativo eu descarto não porque a probabilidade era alta eu vou desconfiar que esse dímero tá errado então eu vou pedir outros exames então o dímero nunca deve ser feito na alta probabilidade serve para nada dímero a gente só faz na probabilidade intermediária Ou baixa visando descartar tep se o dímero estiver negativo tá bom e o que que é um dímero negativo Então vamos lá qual o valor de referência do dímero 500 tá em geral 500 500 nanog por ml Esse é o valor de referência No entanto quando o paciente tem mais de 50 anos a

gente tem que AJ tá esse valor de referência então fica idade vezes 10 Então vamos supor paciente tem 60 anos Qual que é o valor de referência 600 né tem 80 qual o valor 800 e assim por diante tá então o valor de referencia 500 nanog por ml passou dos 50 anos idade vezes 10 fechou Beleza então vamos lá por que que o dímero não confirma doença porque ele é muito inespecífico Olha só dímero sobe no infarto no AVC na fibrilação atrial na trombose venosa profunda e na embolia pulmonar né que é o nosso interesse

aqui mas sobre na eclâmpsia na pré-eclâmpsia e até mesmo na gestação normal dímero pode subir na infecção SS que paciente internado mais tem infecção né Então pode subir dímero inflamação trauma cirurgia recente neoplasia sobe Dedim doença renal aguda ou crônica doença hepática ou seja tá internado a chance de ter um dímero alto é muito grande tá por isso que ele não confirma nada ele serve para descartar na baixa ou intermediária probabilidade Vamos responder uma questão sobre isso mulher de 32 anos em uso de anticoncepcional queixa-se de dor na panturilha e dispineia Opa dor na panturilha

e dispineia deve ser TVP e tep verdade saturação 90% solicitado então o dímero você pediria D dímero eu não paciente que tem dor na panturrilha e tem aí essas alterações né ou seja tá hipoxêmico tem dispineia a chance de C TP é muito grande Então apesar de eu não poder calcular o scordio ELS que eu tenho pouco dado eu acho que esse paciente aqui deve ser de alta probabilidade Tá mas beleza Ele quer saber o seguinte informações sobre dímero dímero apresenta alta sensibilidade e alta especificidade não é muito inespecífico B possui alta sensibilidade Verdade mas

pode também estar elevada em diversas doenças sistêmicas verdade ó letra B tá correta letra c tem boa especificidade pro diagnótico não já tá errado está indicado sua realização somente nos pacientes hospitalizados Não no hospitalizado é pior né que a sensibilidade del que a especificidade dele diminui ainda mais né Não não é que não pode fazer no hospitalizado pode fazer mas a especificidade diminui ainda mais tem outros motivos para ele ter dedo alto quando apresenta nível sérico acima do limite normal dispensa a realização de exame de imem Para comprovar trom bolismo ded confirma o trom bolismo

não então a correta aqui é a letra B tá agora vamos seguir vamos falar dos exames que mais caem em prova que são os exames específicos aqueles que fazem diagnóstico tá principal exame diagnóstico angiotomografia de tórax também pode ser chamado de tomografia eh com contraste com padrão para TEP com protocolo para TEP Então não é uma tomografia de torx só com contraste não é isso tc com contraste faz diagnóstic TEP não tem que ser a angiotomografia de tós que é um protocolo específico para TEP tá cintilografia ventilação perfusão falaremos dela daqui a pouco arteriografia né

que é o cateterismo lá dos ramos da artéria pulmonar e o dopler com manobra de compressibilidade da perna u r tep na perna não mas se eu faço o diagnóstico de TVP eu vou tratar como se fosse tep então eu posso fazer um dopl da perna sim quando suspeito de tep em alguns casos vai dispensar o diagnóstico de tep porque o tratamento vai ser o mesmo ali do trom embolismo venoso Tá então vamos começar com a anot tomografia já mostrei para vocês essas imagens aqui que mostram a artéria pulmonar contrastada ramo direito ramo esquerdo e

aqui uma falha de enchimento falha de enchimento falha de enchimento seja a cavaleira lobar ou segmentar o que a gente procura na ang tomografia são as falhas de enchimento do contraste tá usa contraste iodado né é um exame que usa contraste iodado que irradia o paciente Esses são os principais problemas da ang tomografia de tórax e ela não faz diagnósticos dos tep subsegmentares então carece de maior sensibilidade para TEP subsegmentar vantagem é o exame que quase sempre ou te confirma ou te descarta doença muito raro uma an tomografia te dá um resultado inconclusivo Isso é

muito bom tá agora veja veja só Juan Qual que é a sensibilidade Qual que é a especificidade da anj tomografia depende veja só se você está num cenário de alta probabilidade de tep e a anj tomografia veio mostrando uma falha de enchimento a especificidade disso é muito grande porque ele já tinha alta probabilidade o exame confirmou agora veja só se você tem um cenário de alta probabilidade e a anj tomografia falou que não tem TEP aí para descartar tep a sensibilidade diminui porque a probabilidade pretesto era alta Entendeu agora vamos para um outro cenário Eu

tenho um paciente com baixa probabilidade de TP ele fez a anj tomografia veio TEP não bate concorda tava baixa a probabilidade veio tep e agora pois é nesse cenário de baixa probabilidade A An tomografia tem baixa especificidade isso pode ter sido um contraste que foi mal feito uma falha na aquisição de imagem então aí você tem que somar esses dados Ah não eu tô num cenário de baixa probabilidade e a ang tomografia veio normal Então ela tem alto valor preditivo negativo na baixa probabilidade Então depende olha essa tabela aqui para ilustrar isso melhor para vocês

olha só se eu tenho alta probabilidade de tep e eu confirmo que tem falha de enchimento a minha especificidade é muito grande valor preditivo positivo imenso agora se eu tenho alta probabilidade e falou que não tem TEP o meu valor preditivo negativo cai para 60% não é tão bom para excluir agora veja só baixa probabilidade e eu falei que não tem TEP valor preditivo negativo altíssimo baixa probabilidade eu falei que tem falha de enchimento Olha a especificidade só de 58% e na probabilidade intermediária é bem equilibrado né tanto o valor preditivo positivo quanto negativo agora

veja comigo aqui então o que que a gente tira de lição disso que a angiotomografia é um exame muito bom para confirmar tep na alta probabilidade é um exame muito bom para descartar tep na baixa probabilidade tá essa é a lição que a gente tem que tirar além disso a ang tomografia Pode mostrar pra gente outros aspectos além da falha de enchimento por exemplo a anit tomografia pode ver o quê a dilatação do VD olha lá o vd bem maior do que o ve Parece até que ele tá empurrando o ve aqui né Pois é

pode mostrar isso pode mostrar uma dilatação da artéria pulmonar sugerindo que já tem o quê hipertensão pulmonar Então ela traz outros dados pra gente também um exame muito bom muito bacana no fluxograma vou te mostrar como utilizar esse exame agora vamos lá outro exame confirmatório cintilografia ventilação perfusão explicar como que é feita a cintilografia ventilação perfusão ela é feita em duas fases a fase de ventilação e a a fase de perfusão na fase de ventilação a gente vai utilizar um aerosol radioativo né geralmente é o tecné ou xenônio que o paciente vai inalar esse material

radioativo inalar então fazendo ali depois na cintilografia né a gente faz o exame tomográfico desse paciente O que que a gente pode observar na cintilografia as áreas que foram ventiladas Então quais áreas que aquele material radioativo chegou então eu vejo ali Como é que tá a ventilação do paciente primeira fase E aí eu vou comparar essa fase ventilatória com a perfusão que eu vou injetar esse contraste agora no paciente né pegar lá um acesso do paciente fazer injetar um um radiotraçador né Radio um radiotraçador nesse paciente pode ser também o tecnécio e vou ver a

artéria pulmonar e seus ramos para onde que eles levaram Aquele rádio traçador E aí eu vou Comparar as duas imagens área que tem em ar mas que não perfunde para poder ver se isso bate com o tepe né então é isso que a gente faz Olha esse exemplo aqui por exemplo pulmão ó recebeu bem o ar dos dois lados tá tudo certinho na hora de perfundir Ó tem falha de enchimento tem falha de enchimento tem falha de enchimento ou seja não tá batendo a perfusão com a ventilação nesses lugares tá ventilando bem mas não tá

perfundido o que é o que é que gera um distúrbio da ventil aação perfusão em que eu recebo ar mas não recebo fluxo sanguíneo tromboembolismo pulmonar então a gente compara a fase da ventilação com a fase da perfusão na cintilografia agora veja só para eu fazer uma cintilografia pensando em tep um protocolo de tep que é a cintilografia VQ cintilografia ventilação perfusão eu tenho que ter uma ventilação normal porque pensa comigo imagina que eu tivesse aqui uma grande consolidação nessa região ó radiografia de tórax toda alterada lá no início tá padrão de Sara cheio de

consolidação e tal como é que eu vou comparar Uma ventilação alterada com uma perfusão alterada não dá então pra gente fazer cintilografia eu ten que ter o quê uma radiografia normal aí eu parto pra cintilografia se eu não tiver radiografia normal não vou ter a cintilografia como um bom exame não tá vantagem da cintilografia usa menos contraste iodado e usa menos radiação Então ela é mais segura pro renal crônico tá mais segura pro renal crônico então apareceu em prova uma questão de cintilografia paciente tem doença renal creatinina alta provavelmente ele quer que você faça cintilografia

e não ang tomografia tá bom outro exame confirmatório arteriografia né a angiografia pulmonar então a gente vê aqui o catéter chegando lá na artéria pulmonar injetando o contraste e a gente consegue ver então aqui os ramos da artéria pulmonar se deseando e olha aqui um Stop nessa região tá vendo um Stop então fiz o diagnóstico de tep no paciente é o exame considerado padrão ouro porém é um exame invasivo Com altas taxas de complicação que radia o paciente e dá altas doses de contraste odad então é um exame que fica meio de lado não é

uma das principais e preferências nossas não tá então vamos comparar os três exames a angiografia muito disponível boa acurácia é um exame que pode fazer diagnóstico diferencial de tep né porque faz ali uma tomografia junto expõe o paciente a radiação contraste odada é uma grande limitação a gente tem que ter cuidado na gestação na doença renal crônica porque pode causar nefropatia induzida por contraste tá radiação então altas doses e dose significativa irradiada em mamas isso também é um problema né a longo prazo aí pensando nas mulheres cintilografia V que raramente contraindicado tem baixo custo não

prontamente disponível na maioria dos centros Então essa a gente tem essa dificuldade de disponibilidade não confirma tep ou descarta tep ela fala o que em probabilidade porque ela não tá vendo o trombo ela vê uma repercussão que é a falha de enchimento então ela vai falar o seguinte pra gente ó probabilidade Alta ou baixa de tep né então ela não vai confirmar mas ela fala assim olha alta probabilidade de tep diante desses achados aí você já tinha sua suspeita e tudo mais você vai tratar Tá mas ela não vê o trombo inconclusivo em 50% dos

casos então tem esse problema também Principalmente quando eu tenho alteração na ventilação prévia tá arteriografia exame considerado padrão ouro muito invasivo né com problema de contraste então tem todos esses problemas aí beleza vamos ver uma questão olho na T dela homem 60 anos portador de obesidade doença renal crônica tem despin súbita dor ventilatório dependente Olha o súbito aí de novo frequência respiratória de 40 frequência cardíaca de 120 edema assimétrico Opa sinal de TVP eletrot temax sinusal radiografia normal radiografia normal e ele tem o qu uma creatinina de três ih rapaz será que eu vou injetar

O iodo com vontade nesse paciente Não não vou fazer isso não então eu vou dar preferência para quem pra arteriografia paraa anot tomografia ou eu vou dar preferência pra cintilografia bem já que ele tem disfunção renal e radiografia normal eu vou preferir a cintilografia ventilação perfusão Tá bom mais uma questão Olho na Tela pode-se afirmar a cintilografia de ventilação perfusão que o resultado mais compatível com tromo embolismo pulmonar é defeito de ventilação não ventilação tá normal defeito de perfusão sem correspondente na ventilação anormal verdade ventilação normal com defeito de perfusão tá bom outro exame que

confirma doença não tep Mas confirma TVP ultrassom dopler pesquisando trombose venosa profunda Então veja só tô suspeitando de tep paciente tá estável tá eu faço o diagnóstico de tep Qual que é o tratamento no paciente estável anticoagulação ah não pera aí antes de fazer o diagnóstico de tep eu fiz o diagnóstico de TVP Qual que é o tratamento da TVP anticoagulação então saber se tem TEP ou não neste paciente não muda o tratamento então se eu fizer o diagnóstico de TVP eu vou tratar como eu trataria o tep muitas vezes eu dispenso o exame para

confirmar TEP não vai mudar muita coisa então eu posso fazer ultrassom Doppler com manobra de compressibilidade então A ideia é a seguinte quando eu tenho uma veia compressiva não tem trombo dentro dela quando a veia não está compressível é um trombo então a gente vê aqui ó esse exemplo né primeira polita ele tentou comprimir aqui ó e ela fica aberta tá vendo tem até um conteúdo dentro dela aqui ó então isso aqui provavelmente é tep é tromboembolismo venoso perdão TVP agora Olha aqui do lado ó veia e femural comum apertou aqui ela não cabou não

comprimiu então deve ter algum material aqui dentro dá até para ver um pouquinho de material hipoecóico né isso aí também fala a favor de trombose venosa profunda tá agora presta bastante atenção vou falar de uma das partes mais cobradas em prova para você que é o fluxograma do atendimento atenção Total toma um café bem forte agora reforçado joga uma água no rosto e vem comigo estamos diante de um cenário de suspeita de tep Alguém falou pode ser tep vamos analisar e o paciente tá estável Esse é o cenário paciente gvel com suspeita de tep como

é que eu avalio esse paciente Qual que é a primeira coisa a ser feita probabilidade Clínica Vou estabelecer a probabilidade desse paciente como ELS primeira coisa a fazer escorde ELS suspeitei de tep escorde wels aí vamos lá suspeitei de tep fiz o scord ELS scordio Wells mostrou alta probabilidade ou tep provável cara se o tep é provável se a probabilidade é alta Você quer um exame para confirmar doença Qual o melhor exame para confirmar doença aquele que é mais disponível que faz diagnóstico em quase 100% dos casos na alta probabilidade é a angiotomografia de tórax

então é alta probabilidade é tep provável anj tomografia Tá e agora presta atenção se você está diante de uma questão que você não consegue calcular o scord Wells mas o autor desenhou o tep colocou um paciente lá com edema assimétrico tratando neoplasia imobilizado cirurgia recente taque cáo hemti sei lá desenhou tep mesmo que você não calcule o scords peça anj tomografia peça anj tomografia a ideia da questão é você investigar confirmar a doença peça anj tomografia Tá bom Agora vamos pro outro cenário ó calculei o scords probabilidade é baixa ou intermediária ou é aquele tep

improvável dímero Esse é o exame porque nesse cenário se o dímero estiver negativo eu descartei doença tá então para que que serve o dímero na probabilidade baixa intermediária serve se ele for negativo eu descarto o tep agora se o dedo for positivo aí não me ajudou né aí eu tenho que fazer an tomografia também não tem jeito de evitar an tomografia não tá vamos fazer questão Olho na Tela paciente de 40 anos procurou uma UPA formando apresentar um dia de espine associada à tosse seca beleza esse paciente faz Tratamento hormonal que é fator de risco

para tromboembolismo venoso tá tá despine e satura 87% hipoxêmica tem diminuição do murmúrio vesicular em M tórax esquerdo né radiografia tem uma imagem Cunha na porção lateral inferior Como é que chama isso aqui corcova de Hampton corcova de Hampton tá então chamou atenção pra tep concorda chamou muita atenção pra tep Qual o próximo exame a ser feito então vamos análise crítica não calcule scordio ELS ele tá desenhando o tep tá tá desenhando a cara de tep aqui é imensa então eu vou pensar em tep vamos lá qual que é o exame que eu faço para

confirmar tep angiotomografia de tórax quer calcular scord ELS quero três pontos como probabilidade mais provável sendo o TEP não é isso três pontos como de eh hipótese mais provável sendo o tep e só tá vendo não tem mais nada tem mais nada tem fator de risco mas não tem mais nada no scordio ELS E aí Juan aí eu mudo peço o dímero não porque veja só ele desenhou o tep para você ele desenhou essa hipótese então mesmo que não dê para calcular e mostrar um scord Wells alto a questão tá muito te levando para esse

diagnóstico corcova de Hampton por exemplo nem entra no scord Wells mas aumenta muito a chance de ser tep então tem essa análise crítica na questão tá eu não tenho frequência cardíaca aqui né para poder calcular eu não tenho sinal de TVP não falou nada sobre isso não sei se tem ou se não tem então tem que ter essa análise crítica Tá bom vamos lá seguindo Olha só Tô investigando o tep agora eu vou tratar ou não alguém falou assim pode ser tep pode eu trato enquanto investigo ou eu investigo para depois tratar Então guarda a

regra quando você tá investigando e você calculou a probabilidade Clínica lembre Você só não vai tratar na investigação a baixa probabilidade porque is aí não deve ser TP mesmo não agora se o paciente tem probabilidade intermediária ou alta probabilidade na suspeita já trate já dê anticoagulante Se depois não confirmar suspende mas na suspeita na probabilidade intermediária ou alta a gente já trata tep só não trata a suspeita de baixa probabilidade tá bom e agora Deixa eu te mostrar uma coisa aqui ó se a probabilidade deu baixa baixa tá 0 um lá no escord H baixa

dá vontade de nem fazer dímero Concorda porque lembra que a a sensibilidade é muito alta do scord Wells Pois é se deu baixo dá vontade de não fazer dímero Juan eu posso dispensar o Dedim na probabilidade baixa depende em alguns casos sim que que a gente usa para dispensar o dímero é o perk perk score tá que é o pulmonar embolismo ru out criteria tá esse a gente usa para dispensar o Dedim na baixa probabilidade então se eu respondi não para tudo isso aqui idade maior igual a 50 anos não teve hemoptise não cirurgia ou

trauma necessidade de intubação nas últimas quro semanas não já teve teve não uso de estrógeno não frequência cardíaca maior ou igual a 100 não saturação menor que 95 não tá saturando mais edema unilateral não então nem precisa fazer D dímero mas calma é só para baixa probabilidade tá então o perk serve para descartar o d dímero e portanto descartar teve no paciente de baixa probabilidade para isso que serve o perk Tá bom vamos seguir Olha só seguindo no fluxograma quero destacar o seguinte ó alta probabilidade peço a anjo tomografia anjo tomografia veio negativa ih rapaz

eu achava que era tep mas a anjo tomo veio negativa e aí você pode nessa situação fazer outro exame pode fazer uma cintilografia tá Por quê Porque é uma situação incongruente alta probabilidade anjo toma negativo a a a a perdão a sensibilidade neste cenário o valor preditivo negativo é baixo 60% então você pode não confiar neste dado e pedir uma cintilografia VQ Tá bom vamos seguir Olha que questão interessante né Ele fala de tep pede pra gente analisar aqui os scores Olha que bacana ele fala do scord ELS fala do perk e fala da anjo

tomo então o perk serve para quem z0 e 1 escord z0 e 1 para descartar doença Então olha só scords de 0 e 1 pode aplicar o perc correto scords de 2 a se portanto probabilidade intermediária aí eu preciso do d dímero tem jeito e um dímero com método altamente sensível scordio ELS maior ou igual a 7 aí eu já posso partir direto para anjo tomo que é alta probabilidade questão boa né Muito interessante que aborda o perk o dímero e também a anj tomografia e agora como é que eu trato o tep estável anticoagulação

é assim que a gente trata eu tenho várias opções eu posso usar eparina de baixo peso molecular enoxaparina dalteparina boas opções de uso subcutâneo em dose terapêutica dose plena enoxaparina por exemplo seria 1 MG por kg 12 em 12 horas tá é um exame muito é uma medicação muito interessante geralmente a preferível quando a gente faz diagnóstico de tep ou quando a gente tem suspeita de tep na na intermediária ou alta probabilidade é parina não fracionada também pode ser usada Mas aí tem que ser em bomba de infusão contínua É uma medicação em dose plena

bomba de infusão contínua endovenosa tem que fazer controle de ttpa a gente usa heparina não fracionada principalmente naqueles pacientes obesos pacientes com disfunção renal aí pode usar iarina não fracionada Fonda parin né que é um um antagonista do fator 10 a ele pode pode ser usado aqui e nesses pacientes também para tratar tep geralmente uma dose de 7,5 MG subcutâneo uma vez ao dia dá para usar também Fonda par inux que também é uso subcutâneo tá a varfarina é de uso oral geralmente a gente vai usar depois da fase aguda para manter o paciente anticoagulado

problemas da varfarina ela não pode ser iniciada sozinho eu tenho que fazer ponte com heparina até chegar no inr terapêutico que é entre dois e três Isso é um problema tá e eu posso usar os dox que são os anticoagulantes orais de ação direta como rivaroxabana apixabana edoxabana da bigat trana posso usar essas medicações para seguimento do tep em geral a gente usa uma dose parenteral por 7 a 10 dias e depois dá o seguimento com o doque agora se for um paciente de baixa probabilidade de tep paciente com baixo risco no tromboembolismo pulmonar eu

posso até Começar o tratamento com dor aqui logo de cara rivaroxabana por exemplo a PX sabana dá para iniciar tá então são drogas aí disponíveis a diretriz da esc fala para pra gente preferir o doak em detrimento da varfarina tá quando puder usar o doak use melhor usar o doak mas existem contraindicações né doença renal grave a gente tem limitação de usar o DOC pacientes muito obesos tem dúvida ali se deve ou não usar o Dok gestante não pode usar Dok então tem alguns problemas aí com o Dok mas se puder usar a gente dá

essa preferência R Por quanto tempo eu antic coagulo no mínimo 3 meses se for um paciente com alto risco de recorrência pode passar para 6 meses e se for um paciente que a gente não consegue tirar o fator de risco pode ser pro resto da vida por exemplo o quem causou o tep foi uma trombofilia resto da vida de anticoagulação E aí tem que ser varfarina Ah não é um paciente que tá com uma neoplasia mas eu não curei a neoplasia então ele vai ficar anticoagulado enquanto ele tem essa neoplasia Então depende no mínimo 3S

meses tá bom questão de prova Olho na Tela homem 48 anos de idade recentemente voltou de um voo de 10 horas tem dor torácica pleurítica e de pineia súbita tá desenhando o tep hein satura 93% D dímero muito aumentado 1.00 né fez um dopler de membra inferior com trombose polita direita então tem TVP também ó já fiz o diagnóstico TVP fez uma an tomografia falha de enchimento no ramo segmentar da artéria pulmonar direita Então já confirmei tep também já tá dado o nosso diagnóstico Ele quer saber o seguinte diante desse quadro Qual a conduta profilaxia

antiagregante não a gente não faz profilaxia nem antiagregante no temp né faz anticoagulante dímero já tem diagnóstico gente para que que eu vou pedir dímero de novo realizar trombólise paciente tá instável não paciente tá estável iniciar anticoagulação com heparina de baixo peso e orientar medidas preventivas para viagens futuras perfeito anticoagulação né tratamento prescrever anticoagulação oral com varfarina vou tratar logo de cara com varfarina Não não pode tem que tratar com heparina depois fazer ponte com com varfarina e heparina para depois deixar a varfarina sozinho Se eu não puder usar Dok Se eu não puder usar

Dok né mais uma questão paciente lá do sexo masculino fuma um Masso de cigarros hav via 20 anos tem dispineia dor Torá hemoptise iniciada H 2 horas Olha o quadro aí chamando atenção pra gente né fez uma cirurgia recente Opa isso aí é fator de risco para TEP É verdade tem a frequência cardíaca de 110 que aumentar o scord Wells dele tem ADM isolado ó isso aqui pode sugerir TVP Olha que legal desenhou o tep considerando a probabilidade alta para embolia pulmonar aguda o tratamento com anticoagulante pode ser iniciado imediatamente sim na alta ou intermediária

probabilidade mesmo que eu não tenha diagnóstico eu devo anticoagular na suspeita Tá bom vamos lá vamos seguir tratamento do TP estável que eu não posso anticoag paciente tem uma discrasia sanguínea paciente tem uma malformação arté venosa no sistema nervoso eu não posso anticoagular que que eu faço usa o filtro de veia Cave inferior tá que é implantado aqui no membro inferior do nosso paciente vamos usar o filtro de VK perdão vai ser implantado aqui na horta né infrarrenal ou até mesmo no membro inferior né tem as duas opções vou usar o filtro de veia cava

neste paciente para evitar novos eventos tromboembólicos então para quem que tá indicado o filtro de veia cava principalmente paciente com contraindicação a anticoagulação paciente que tem tromboembolismo pulmonar recorrente apesar de já estar anticoagulado Imagina você tá usando lá um Dok uma varfarina paciente continua tendo tep fala assim rapaz tô antic coagulando continua com tep que que eu vou fazer filtro de ve cava ou o paciente que tem um risco de sangramento inaceitavel alto aí também vou usar o filtro de ve Cava olha ele aqui que interessante ó a gente vê aqui né um exame contrastado

da orta O que que a gente tá vendo aqui o filtro implantado tá vendo para segurar o chuveirinho de trombos ali que pode subir por essa região perdão falei aort falei besteira né tô falando aqui Ramos venosos né implantado na na circulação venosa e nos grandes vasos né nos nos grandes vasos na circulação venosa principalmente né Falei besteira tá bom filtro de veia cava então implantado na circulação venosa aqui para impedir a subida ali dos trombos né para o pulmão para chegar lá na ve cava inferior então adentrar nas câmaras direitas e causar uma embolia

pulmonar para isso que serve lembra paciente com contraindicação anticoagulação paciente que tenha tep recorrente apesar de estar anticoagulado e paciente com risco de sangramento inaceitavel alto vamos dar uma olhada paciente de 40 anos de idade com quadro de TVP sob tratamento adequado com heparina apesar disso né ele apresenta um quadro de embolia pulmonar então o paciente tá anticoagulado com heparina e tem embolia pulmonar recorreu que que eu faço coloco um filtro de veia cava nele para ele parar de ter ali eh eventos tá então a gente coloca abaixo das veias renais pode ser também na

circulação da perna tá bom nas veias na veia femoral ve ilíaca Dá para colocar também tá fechou pessoal Vou terminando então aqui o segundo bloco da nossa aula o maior bloco mas aquele que tem mais questões paraa sua prova em caso de dúvida entra em contato lá no @prof Rand molinar forte abraço bom os estudos até a próxima fala meus amigos tudo bem com vocês Tô voltando aqui no chat né para ver como é que tá a nossa conversa todo mundo firme aí gente todo mundo firme né agora é uma parte Menor da aula tá

estamos quase terminando aqui o nosso encontro espero que você esteja aproveitando gostando da aula né que esteja mais claro na sua mente como que a gente aborda tromboembolismo pulmonar né Muito bom Pessoal lembrando aqui ó J tá lembrando Olha se você deseja ter essa aula e muitas outras aulas disponíveis o tempo todo na hora que você quiser no lugar que você quiser basta você contratar o curso extensivo de residência médica do estratégia média esse curso extensivo está num mês promocional aqui no nosso projeto mais médio Então você vai conseguir adquirir com bônus exclusivos tá e

com descontaço lá no med.estrategia.com Tá bom você leva de bonus aem mentoria os Gigantes de São Paulo né A mentoria Gigante de São Paulo trilha do enari banco de questões Sprint de residência médica ou revalida estratégia cash tudo isso disponível para você podcast ou vai ouvindo lá as nossas aulas na academia no trânsito ajuda demais tá gente ajuda demais Valeu Ana Muito obrigado aí pelo elogio tá Pessoal espero que vocês estejam gostando da aula hein Não deixe de curtir o vídeo se inscrever no nosso canal ativar o Sininho enquanto eu vou pra parte três coloca

no chat aí de onde você está assistindo essa aula qual a sua localidade no Brasil e no mundo né estratégia médica tem alunos espalhados pelo mundo inteiro Coloca aí da onde você tá assistindo essa aula eu tô aqui dando aula para vocês diretamente de Minas Gerais né Juiz de Fora Minas Gerais a minha terra querida pessoal então vamos paraa parte três vou colocar vinheta na tela e eu volto então com a parte três uma parte que a gente vai falar de tep instável tep na gestante como que dá alta para esse paciente aula muito importante

hein vamos lá paraa parte três vinheta na tela e eu volto com a parte três fala pessoal tudo bem com vocês eu sou Juan dem Molinari professor de Clínica Médica aqui do estratégia médio vou te acompanhar agora no nosso bloco três da aula de tromboembolismo pulmonar parte muito importante porque aborda aqui o cenário do tep instável do tep maciço isso cai muito em prova além de outros detalhes também já vou deixar aqui à sua disposição meu Instagram o @ ruander molinar @prof Rand molinar para você poder acessar e tirar dúvidas comigo lá caso tenha ficado

com alguma dúvida Nesta aula Tá bom então vamos começar agora falando do tep instável aquele cenário em que o paciente apresenta sinais de tep maciço quais seriam esses sinais vamos relembrar paciente que apresente parada cardiorespiratória paciente que apresente choque obstrutivo uma perfusão necessidade do uso de noradrenalina por exemplo e o paciente que apresentou uma queda expressiva da pressão arterial pressão arterial sistólica menor que 90 ou uma queda sustentada de uma pressão arterial que caiu pressão arterial sistólica C mais de 40 mm de mercúrio isso é chamado tep instável ou como sinônimo tep maciço Tá bom

então vamos ver como que a gente aborda o tep instvel Na verdade o fluxograma de abordagem do tep instvel é mais intuitivo do que o do tep estável vou te mostrar isso agora olh na tela comigo Olha só você tá suspeitando de tep em um paciente com instabilidade hemodinâmica tá só suspeitando de tep paciente com instabilidade hemodinâmica pra gente ligar o tep à instabilidade ou seja pro tep ter causado a instabilidade desse paciente eu preciso ter a ponte aqui que é a disfunção do VD o mecanismo básico que o tep gera instabilidade é a disfunção

do VD Então eu preciso encontrar a disfunção do VD para ligar a minha supita diagnóstico ou meu diagnóstico de tep com o quadro clínico de instabilidade porque se eu não tenho a disfunção do VD eu não tô dizendo que eu não tenho tep mas eu tô dizendo que a causa da instabilidade não é tromboembolismo pulmonar procura outra coisa procura choque hemorrágico choque hipovolêmico choque séptico pensa em outra coisa TEP não é tá Então essa é a ideia Então qual que é o primeiro exame que eu devo fazer no tep instável primeiro exame é o ecocardiograma

Bira leito porque é ele que vai ver se tem ou não disfunção do VD né é o ecocardiograma Beira leito E aí vamos lá tep mais instabilidade né suspeita de tep ou tep confirmado mais instabilidade sem disfunção do VD não tem disfunção do VD ran não tem eu vi lá não tem então o que que a gente fez a gente descartou o TEP não eu só falei o seguinte Olha a causa da instabilidade não é tep procura outra causa Essa é a ideia Tá bom Agora vamos lá suspeitei de tep Eu confirmei tep temho instabilidade

ecocardiograma mostrou tem disfunção do VD Hum então a chance de ser tep é grande porque eu tenho suspeita de tep tenho instabilidade e tenho aqui no meio ó a disfunção do VD Então deve ser tep E aí nesse cenário o ideal é que você faça uma angiotomografia para confirmar porque tem muito paciente que já tem uma doença pulmonar Já tem corpo pulmonar ele já tem disfunção do VD e aí a disfunção dele não é nova então pode te dar dúvida então o ideal é que você faça uma angiotomografia para confirmar que tem falha de enchimento

no entanto presta atenção nem sempre isso é possível porque às vezes você tem um paciente com tep instável que não dá para levar para an tomografia não dá para transportar esse paciente muito comum isso acontecer Então aí nesse caso se não dá para fazer anot tomografia e você tem disfunção do VD tem suspeita de tep paciente tá instável você já pode tratar como tep trata como tep instável agora se você conseguiu fazer an tomografia você vai tratar depois da ang tomografia pronta Beleza o que que algumas questões de prova mostram pra gente mostram um paciente

que já tem uma ang tomografia e aí ele estabilizou bem se ele já tem a angiotomografia que confirmou tep e ele tá instável eu tenho que saber se tem disfunção do VD mas às vezes a angiotomografia já te fala que tem dilatação de câmaras direitas aí não precisa nem do ecocardiograma Já confirmei que tem disfunção do VD tá isso acontece também em prova mas a Regra geral é primeiro exame ecocardiograma tá alterado anj tomografia Essa é a ordem beleza Qual que é o tratamento do tep instável lembra que no tep estável tratamento é anticoagulação para

evitar recorrência evitar novos eventos a anticoagulação não dissolve o trombo ela deixa que o nosso organismo nosso sistema fibrinolítico endógeno dissolva o trombo e evita a recorrência para isso que serve anticoagulação agora aqui não aqui eu tenho um choque obstrutivo eu tenho uma obstrução mecânica pelo trombo eu preciso desfazer essa obstrução então o tratamento aqui é trombólise trombolítico fibrinólise então a gente vai usar AL tepl ou estreptoquinase ou urokinase né essas três medicações aí podem ser usadas e o delta t para fazer trombólise aqui é grande Até 14 dias do início da doença Então veja

só Ah eu tenho tep há 5 dias estabilize agora posso ser trombolizado pode a trombólise é imediata mas eu já tenho tep há 5 dias pode fazer pode o delta t do início da doença já até 14 dias para poder fazer trombólise Tá bom vamos dar uma olhada numa questão de prova então tá lá mulher transgênero 35 anos de idade cirurgia plástica três semanas Então fez cirurgia recente teve síncope dor Torá de spinea síncope é apresentação de 10% dos casos de tep lembra Pois é faz uso de estrógeno que aqui vai ser o quê fator

de risco para TEP e ela tá com a pressão 9 por5 e potên frequência cardíaca de 110 saturando 94 então é uma paciente que tem fator de risco para TEP tem quadro clínico muito compatível com tep e tá instável tá em potência pressão menor do que 90 por 60 Então essa paciente tem TEP instável tem TEP maciço qual o primeiro exame que eu faço ecoper cardiograma qual o tratamento infusão de alteplase né de anticoagulante tá bom Ó perdão de fibrinolítico né esse é o tratamento vamos seguir mais uma questão pra gente então paciente de 59

anos de idade em atendimento por D dor Torá que de pineia súbita iniciada a 2 horas essa paciente tem antecedente de hipertensão chegou hipotenso esquisito né paciente é hipertenso chegou hipotenso Pois é tem dispineia súbita será que é tep instável pode ser tempo de enchimento capilar de 4 Segundos aumentado sinais ali de choque né fez ressuscitação volêmica Mas precisou de qu nor adrenalina tá precisando de droga vaso ativa sinal de choque sinal de que o paciente realmente tá instável continua lá usando nor adrenalina apesar de ter melhorado um pouquinho a perfusão depois que começou ressuscitação

volêmica troponina alta isso é um critério de mau prognóstico E aí fez essa anj tomografia anj tomografia mostra o que uma grande dilatação da artéria pulmonar uma grande falha de enchimento ó bilateral né então o paciente realmente tem diagnóstico de tep e tá instvel E aí veja só eu considero que essa questão foi mal feita vou te explicar porquê porque eu não tenho ainda comprovação de disfunção do VD Apesar de eu ter um tep proximal dilatação do tronco da pulmonar eu não vi o vd ele tinha que ter colocado uma imagem da tc com o

vd grande ele não colocou Mas qual o conduta que ele quer da gente ele quer que a gente faça trombolítico eu acho que aqui o ideal era o quê fazer o eco antes do trombolítico tá porque por mais que eu Aposte que o tep é instável é um tep simal bilateral paciente tem vários critérios aqui troponina alta tem má perfusão na hora adrenalina eu tenho que fazer o exame da disfunção do VD ou então re olhar de novo essa an tomografia né colocar um corte do coração para ver se o vd tá dilatado tá bom

é isso que eu queria fazer nessa questão enfim não vamos brigar com a banca tá seguindo aqui o homem 67 anos de idade levado ao pronto socorro qu pineia súbita H 4 horas olha ela aí de novo paciente tem câncer adeno de reto em programação de quimioterapia esse paciente tem a pressão de 83 por 60 paciente tem um tep instável Olha só suspeita de tep instável frequência cardíaca de 130 e olha só que bacana ele fez o ultom de pulmão que que o ultra som de pulmão mostra que existe sobrecarga do ventrículo direito o vd

tá maior do que o ve uma relação de 1.2 VD um pouco maior do que o ve 20% maior do que o ve isso aqui então é um tep suspeita de tep um paciente instável e com disfunção do VD comprovada não é isso paciente com suspeita de tep instável e com aumento do VD que que eu faço para esse paciente trombólise com alteplase Tá bom Agora vamos para uma questão top de linha uma das melhores questões de residência médica que eu já vi Olho na Tela comigo Olha só mulher 57 anos de idade Hi pertena

diabética internada com grande leucocitose PCR alto né fez leucocitúria e nitrito positivo enfim pielonefrite devido a desconforto torácico e de saturação na internação foi pedido uma anj tomografia Então essa paciente durante a internação internação é fator de risco para TP começou com dispineia súbita de saturação pediram a anj tomografia e olha que coisa positivo paraa tep realmente essa paciente tinha tep Então ela tem Piel nefrite e tep e aí Olha que bacana a analisando é uma paciente potência então é uma paciente instável instável ela tem Piel nefrite tem TEP e tá instável E aí ela

tá febril também ó temperatura de 38.7 né tempo de enchimento capilar prolongado mostrando que ela tá instável mesmo aí ele fez o quê ultrassonografia Beira leito fez um point of care olhando no point ofic o vd tá grande não VD Tá pequeno ó o vd como é que tá pequeno aqui o ve todo redondinho né tudo certinho não tem sinal de sobrecarga do VD Então eu tenho uma paciente com tep instável mas eu não tenho aqui no meio a disfunção do VD como é que eu ligo o tep a instabilidade não dá não chega então

a causa da instabilidade é outra coisa provavelmente é o quê choque séptico ela tem pielo nefrite vamos seguir na questão Olha que bacana na questão muito bem feita né então seguindo na questão além das imagens anteriores não havia alterações pleuropulmonares significativas a cava variava bem então não tinha ver a cava dilatada não tinha sinal de Macon ou sinal do d que são achados ultrassonográficos de repercussão do tep com base nessa situação hipotética que que a gente tem que fazer para tratar vou fazer trombólise não porque no TEP não é a causa do problema então trombólise

está fora vou anticoagular sim porque ela tem tem que anticoagular né coletar a cultura urocultura vou coletar a cultura dela porque ela tá infectada vou manter o antibiótico não vou escalonar o antibiótico porque o primeiro que eu comecei não tem o resultado né então vou escalonar antibiótico questão muito boa né excelente questão vamos seguir agora pessoal vamos falar um pouquinho do problema agora vem o problema que é o quê tep instável trombólise beleza no entanto tem paciente que não dá para fazer trombolise tem paciente que eu tenho contraindicação a trombólise por exemplo paciente que tem

um AVC hemorrágico prévio um AVC isquêmico nos últimos 6 meses neoplasia de sistema nervoso central trauma ou cirurgia maior nos nas últimas três semanas sangramento ativo não dá para fazer trombólise diates hemorrágica e tem contraindicação relativa por exemplo gestação endocardite anticoagulação oral função de sítio não compressível ataque isquêmico transitório nos últimos com 6 meses RCP traumática doença hepática avançada hipertensão refratária úlcera péptica em atividade são contraindicações relativas Então agora eu me ferrei concorda eu tenho que trombolizar mas eu não posso tem contraindicação a trombólise E aí o que que a gente faz bem se eu

tenho um tep instável o paciente tá morrendo paciente grave eu não posso fazer trombose mas eu tenho que fazer alguma coisa tem que fazer alguma coisa Quais são as alternativas os procedimentos por catéter boas alternativas por exemplo ele pode fazer uma trombólise guiada por catéter eu vou fazer uma punção venosa passo o o ato direito ventrículo direito chego lá na artéria pulmonar vou naquele lugar que tem o trombo e posso fazer uma trombólise injetar o trombolítico só no trombo é uma dose muito menor a chance de sangrar é muito pequena dá para fazer trombólise guiada

por catéter outra possibilidade dá para fazer a trombectomia guiada por catéter olha aqui do lado passei o catéter puxei o trombo né tô lá fazendo o papel do encanador limpando o cano posso fazer a trombectomia guiada por catéter quando eu tenho contraindicação a trombolite qual que é preferível não existe isso depende da experiência do serviço tá é isso e posso fazer também o que uma embolectomia cirúrgica que é um procedimento cirúrgico só que aqui a coisa é feia tá embolectomia cirúrgica tem que colocar o paciente em circulação extracorpórea colocar em ecmo procedimento muito grande muito

invasivo gente já tá grave então nem sempre é possível né tem que ter grande experiência de serviço Então ela tá indicada para aquele para aqueles pacientes instáveis eh que fizeram a trombólise sistêmica ou guiada por catéter e não resolveu né ou tá contraindicada por exemplo né paciente que fez uma trombose falhou a trombólise não resolveu ou tá contraindicado uma trombólise aí eu posso fazer embolectomia cirúrgica mas um procedimento muito grande então não é a opção geral não geralmente a gente vai para pros procedimentos guiados por catéter Tá bom vamos lá questão de prova mulher 60

anos de idade internada pós-operatório de uma cirurgia Grande Ó uma gastrectomia total por adenocarcinoma gástrico tem dispineia súbita Após 7 dias de realização da cirurgia ataque cárdica ataque pinica hipoxêmica e potência então a paciente com suspeita de tep instável ela tá hipoten fez a tomografia de tórax mostrou o quê falha de enchimento na artéria pulmonar esquerda confirmei tep e aumento do ventrículo direito então fiz o diagnos de tep instável com disfunção do VD então é um tep instável no entanto ela tem uma contraindicação absoluta que é uma cirurgia maior recente fez uma cirurgia maior recente

aí não dá para fazer trombólise vou fazer o que nessa paciente embolectomia por catéter é a nossa opção filtro de veia CAV é para quem tep estável com contraindicação a anticoagulação não confunda tá bom Aqui a gente tá falando de tep instável com contraindicação a trombólise coisas diferentes Tá bom vamos seguir vamos lá como que eu classifico agora a gravidade do tep Então tem um paciente com tep fiz o diagnóstico já tem diagnóstico tá já temho diagnóstico e eu quero saber o seguinte qual a gravidade desse paciente eu posso tratar em casa eu tenho que

tratar no hospital eu tenho que mandar ele pro CTI ten que fazer trombólise pois é como é que eu vou classificar a gravidade tem um score que ajuda que é o pe pe score que tem uma versão original e a versão simplificada o pz a gente vai somando pontos raramente vai pedir para você decorar isso tá Vai somando pontos então a idade do paciente vai aumentando o ponto aqui para ele sexo masculino câncer insistência cardíaca doença pulmonar crônica frequência cardíaca alta pressão arterial menor que 100 frequência respiratória maior que 30 temperatura menor que 36 alteração

de estado mental saturação menor que 90 tudo isso vai Considerando o ponto soma esses pontos e joga aqui embaixo a gente considera classe 1 menor igual a 65 pontos classe 2 de 66 A 85 pontos classe 3 86 A 105 4 106 A 125 e 5 maior que 125 pontos tá bom É assim que a gente classifica aqui tá a mortalidade pra gente né mostrando aí que existe sim um fator prognóstico usando o peze não confunda perk com peese tá pees é para avaliar a gravidade perk é para descartar o dímero no paciente que tem

um scord de ELS de zer em um é coisa diferente tá bom vamos lá então como que eu estratificou o risco no paciente com tep eu vou associar o peese com o ecocardiograma com a ponina e com bnp olha só o que que é um tep de alto risco ou tep maciço é o tep com instabilidade hemodinâmica é o único que tem instabilidade hemodinâmica é tep maciço é tep de alto risco acabou muito fácil né então uma classificação Clínica acabou agora eu tenho outras classificações eu tenho o intermediário alto intermediário baixo e o baixo risco

que que é o intermediário alto é um paciente mas que tem o Pese de 3 a 5 disfunção do VD troponina alterada troponina e bnp alterados então ele tem Pese alto de 3 a 5 ele tem também troponina e bnp alterados e tem eco alterado tudo alterado ele não tá instável mas ele tem risco mais alto né então é é risco não é probabilidade é risco intermediário alto para esse paciente tá paciente vai ficar internado monitorizado provavelmente até em UTI intermediário baixo é um paciente que tem o p de três a c e tem um

ou nenhum dos da frente então não tem disfunção do VD ou tem tem troponina bnp alterado mas não tem todos não tem todos tem um ou nenhum tá alterado isso aí é intermediário baixo e o baixo ran é o paciente que não tá instável E que o PES é um ou do né Pese muito baixo nesse caso se o PES é tão baixo é opcional fazer Eco fazer troponina e fazer bnp tá porque o pz deu muito baixo beleza risco baixo mortalidade mais baixa tá vamos lá questão de prova homem mulher 60 anos de idade

confirma lá despine súbita né Tem neoplasia de mama os fatores de risco aí tá estável pressão tá boa frequência respiratória boa de 86% fez uma radiografia sem alteração e após confirmação da principal hipótese disine é súbita paciente com neoplasia principal hipótese tep após confirmar tep Qual exame a gente pede para estratificar risco quais exames estratificou bnp são os exames prognósticos então das opções ecocardiograma transtorácico Tá bom Agora vamos manejar esse paciente saber para onde que eu mando esse paciente tá então vem comigo Olha só vamos lá tem um paciente com tep confirmado anticoagula paciente né

tratamento do tep anticoagulação mas esse paciente tá instável paciente de alto risco paciente instável aí eu vou fazer trombolítico levar suporte hemodinâmico UTI paciente instável paciente grave UTI tá beleza fácil paciente não tá instável tá estável aí eu tenho que avaliar o Pese desse paciente aliar se o paciente tem disfunção do VD ao Eco né pesquisar troponina bnp é isso que eu tenho que fazer se o paciente tem risco intermediário ele vai tratar internado inicialmente intermediário internado Ah não esse paciente tem baixo risco ou seja o p dele deu um ou dois só baixo risco

que que eu fao bem se ele deu baixo risco eu posso tratar em casa no entanto agora mais um score para você poder lembrar se o se esse paciente tem baixo risco eu tenho a opção de poder tratar em casa mas para tratar em casa eu tenho que aplicar mais um score que é um score que fala para mim o seguinte Olha esse seu tep de baixo risco não vai complicar pode mandar para casa com doak com anticoagulante de ação direta Qual é esse score Esse é o score de esta esta score o esta pergunta

o seguinte Olha só instabilidade hemodinâmica se tiver meu amigo já não dá para tratar em casa obviamente né necessidade de trombo também não dá para tratar em casa is é alto risco esse paciente tá mais de 24 horas necessitando de O2 já não dá o tem que dar tudo negativo tem sangramento ativo não dá para tratar em casa tep diagnosticado na vigência de anticoagulação não dá para tratar em casa dor importante precisando de medicação venosa para tratar essa doror ventilatória dependente não dá para tratar em casa tem outra causa de internação outras doenças né algum

outro motivo não dá para tratar em casa clir de creatinina menor que 30 tem que começar o tratamento no Hospital acometimento hepático importante também tem que tratar no hospital gestante tem que tratar no hospital história de plaquetopenia induzida por eparina tem que tratar no hospital também tá então eu só vou tratar em casa se ele fizer zero do esta é assim então pegou um paciente de baixo risco aplica o esta estea deu zero vai para casa pode tratar em casa vou te dar um do aqui lá para você usar não conseguir mandar para casa faço

a fase inicial ali do tratamento 7 a 10 dias de anticoagulação parenteral depois eu troco para anticoagulante oral Tá bom Agora vamos lá como é que eu avalio a chance de um paciente meu que tá internado ter tep desenvolver um tep então internou um paciente com ência cardíaca precisa anticoagular esse paciente de forma profilática ou não que que eu faço calma score de Pádua mais um score Né tava faltando tem mais um score pra gente scor de Pádua vai vai pontuar alguns fatores clínicos câncer história de TVP mobilidade trombofilia trauma idade infuência cardíaca emam AVC

infecção uso de terapia de reposição hormonal obesidade e vai dar alto risco quando ele é maior igual a quatro pontos tá aí a gente precisa fazer anticoagulação profilática profilática eu posso usar a heparina de baixo peso molecular subcutânea geralmente a dose é 40 MG uma vez ao dia não é dose terapêutica Ou posso usar heparina não fracionada 5000 unidades subcutâneo de oito em oito ou 12 em 12 horas é dose profilática tá paciente tá internado internação Clínica avaliei isso aqui para poder fazer profilaxia de tromboembolismo venoso Tá bom vamos para um cenário super difícil agora

muito difícil gente isso cai em prova dá confusão é um problemão tá vamos tentar fazer da melhor forma possível Como manda esc que é tep na gestação Então temos uma gestante com suspeita de tep agora tá bom lembrar que na gestação o dímero já pode est Positivo pelo fato dela ser gestante Mas isso não exclui o uso do dímero assim como o scord Wells a gente deve aplicar scord Wells também tá então vem comigo o que que eu faço na gestante com suspeita de tep aplica o esordio ELS se deu alta probabilidade ou se a

probabilidade é intermediária mas o dímero tá Positivo eu já vou começar a tratar tá então a probabilidade é alta vou dar heparina a probabilidade é intermediária mas dímero positivo heparina Eu só não vou dar heparina na baixa probabilidade ou na probabilidade intermediária com dedin nmero negativo aí não Não vou dar eparina não tá E aí veja só essa paciente idealmente deveria fazer uma radiografia de TX para poder fazer diagnóstico diferencial e o primeiro exame confirmatório é o ultrassom dopler do membro inferior então alta probabilidade probabilidade intermediária com dímero positivo dopler de membro inferior primeiro exame

por quê Porque ela é gestante angiotomografia tem efeito teratogênico então a gente evita não é que é proibido fazer mas eu evito então primeiro é ultrassom do por porque se esse ultrassom mostrar que tem TVP acabou eu vou ter que tratar mesmo então eu não submeti a minha gestante a radiação tá Então essa é a sequência vamos fazer dopl de membro inferior se tem TVP eu vou anticoagular é parina de baixo peso molecular é a preferência agora se não tem TVP e eu tenho suspeita de tep eu vou considerar o seguinte se a radiografia de

tórax for normal aí eu posso fazer cintilografia ou an tomografia se a radiografia da gestante for alterada tem que ser anj tomografia Ah vai irradiar paciente vai ela tem TEP é uma coisa grave eu tô suspeitando de tep Então vai então faz o dopler deu TVP acabou por ali vou tratar como se fosse T do mesmo jeito Não não deu TVP aí eu vou considerar ou cintilografia ou angiotomografia nessa gestante tá bom essa é a sequência lá da esc da sociedade europeia de Cardiologia que é a que mais cai em prova Olha uma questão aqui

comigo vamos ser críticos com essa questão tá bom mulher de 34 anos de idade chegou no pronto socorro com dispineia progressiva nas últimas duas semanas pior a 24 horas tem uma dor ventilatória dependente emitor direito ela está gestante de 30 semanas tá tudo bem com bebê lá tudo certo só que ela tem histórico de asma tá chiado falta de A então tem esse fator confidor frequência cardíaca dela tá 110 respiratória de 32 saturando 93% e tem o edema molar bilateral será que é TVP Será que é o edema só da gestação né Pois é não

sei é bilateral Pode ser né radiografia normal sem alterações gasometria dela tem hipoxemia pco2 um pouco mais baixa e saturação de 93% hemograma e função renal normais aí ele pergunta Considerando o quadro atual Qual a conduta mais adequada Então vamos lá essa paciente tem probabilidade alta pelo scord ELS não seria uma paciente de probabilidade intermediária no máximo né intermediária E aí eu te pergunto se a probabilidade intermediária eu precisava de um dímero Concorda porque se o dímero tiver pos eu vou apostar que é tep se tiver negativo eu já falo contra tep o autor da

prova não pensou assim ele considerou essa probabilidade alta porque olha o que que ele mandou a gente responder aplicar 60 MG de enoxaparina então Começar o tratamento considerando probabilidade intermediária encaminhar para anjo tomo logo de cara pediu nem dopler de membro inferior não considero uma questão muito correta não mas por que que essa era a alternativa correta porque as outras são muito ruins Olha só letra a contraindicar tomografia de Tx considerando teratogenicidade não é contraindicado tem que pesar o risco benefício excluir o diagnóstico se o dío for negativo Será que dá para excluir totalmente o

diagnóstico diante dessa suspeita eu acho que não eu acho que tinha que fazer o dopl de membro inferior ela tem edema o dop tinha que ser feito de qualquer jeito mesmo que dímero fosse negativo ah P mas é probabilidade intermediária com dímero negativo É mas esse edema de membro inferior eu acho que vale investigar diante da suspeita de tep então então assim não ficou muito boa a letra B apesar de não est totalmente errada não e letra D solicitar ult tração dopler de membro inferior eu gosto dessa ideia para mim seria o principal exame só

que ele inventou moda né anjo ressonância de tox Não aí não tem nada a ver então uma questão muito ruim concorda péssima Questão questão de tep na gestante é raro em prova ainda bem porque toda vez que cai o autor da questão se complica Tá mas é isso aqui que eu quis mostrar para vocês agora vamos falar de uma situação que é diferente lembra que eu falei lá no bloco um que embolia pulmonar é diferente de tromboembolismo pulmonar embolia pulmonar é qualquer produto de embolização pode ser embolia gordurosa embolia gasosa embolia séptica embolia de corpo

estranho ou trombo embolismo pulmonar tem uma embolização que cai em prova que é a embolia gordurosa e a embolia gordurosa traz uma Tríade que vai aparecer na prova que é confusão mental hipoxemia e Rash paciente vai ter petéquia geralmente é uma fratura de osso longo paciente teve fratura de osso longo ele faz uma embolização gordurosa começa a ficar confuso tem dispineia hipoxemia e petéquia tratamento suporte Clínico suporte hemodinâmico não adianta anticoagular porque isso aqui não é trombo não adianta é suporte para esse paciente então vamos lá questão de prova temos aqui um paciente com acidente

automobilístico fratura de fmo direito fratura costal também então tem fratura de osso longo tá hipotenso saturando 84% E petéquia olha só paciente com instabilidade suspeita de embolia pulmonar tem fratura de osso longo e tem petéquia qual a suspeita embolia gordurosa tratamento medida de suporte hidratação Se necessário vasopressor inotrópico é só dar suporte Tô terminando então aqui nossa aula de trombo embolismo pulmonar Espero que você tenha gostado um tema muito legal muito bom de abordar vou deixar aqui à sua disposição meu Instagram @prof comad molinar em caso de dúvidas entre em contato comigo lá forte abraço

Bons estudos até a próxima fala meus amigos tô de volta aqui né Depois dessa grande aula que tivemos juntos aqui uma aula bem completa sobre embolia pulmonar Eu espero que você tenha gostado É uma aula que eu preparei com muito carinho um tema que eu gosto muito de falar tema que eu sei que na prática às vezes dá uma confusão lembrar desses scor todos né Mas se a gente não estudar não tem jeito de esclarecer isso é um tema muito bom porque tudo você tem fluxograma tem para onde ir é padrão cardiologia né apesar de

ser um tema Cardi pneumológico é padrão cardiologia tudo com fluxograma evidência então um tema que eu gosto de falar com vocês Espero que vocês tenham gostado né deixa eu dar uma olhada no chat ver se alguém tem alguma dúvida se alguém tem dúvida Manda aí e antes de olhar o chat quero pedir para você curtir o vídeo se inscrever no nosso canal ativar o Sininho vai fazer muita diferença pra gente Então olha só curte o vídeoo dá essa moral para mim para eu est aqui semana que vem de novo falando com vocês de hipertensão arterial

sistêmica que é o tema da próxima aula na próxima sexta-feira às 19 horas tá bom e quero lembrá-lo se você gostou dessa aula se você quer ser um aluno do estratégia média ter acesso a essa aula e muitas outras também no mesmo padrão você não pode deixar de conferir o projeto mais méd que tá te dando aqui um descontaço para você adquirir o nosso curso extensivo do estratégia médico curso revalida exclusiv e outros cursos mais como estratégia Eletro também curso de eletrocardiografia que é muito bacana do estratégia médi Tá bom então aproveita o projeto mais

mé lá no med.estrategia.com tá bom deixa eu dar uma olhada então aqui no chat vamos dar uma olhadinha no chat que vou ver se ficou alguma pergunta para trás Então pessoal mandando a origem aqui né Ponta Porã Mato Grosso do Sul ó Ponta Porã Eu acho que eu vejo muito naquele programa uma operação Fronteira né parece muito né vz de Iguaçu também ó Paraná logo debaixo ali ó operação Fronteira na veia né Muito bom o programa né Brasileia no Acre Rio Branco no Acre Olha o pessoal do Acre aí chegando junto Barbacena Minas Gerais o

Augusto é meu vizinho né tá pertinho aqui de Juiz de Fora Barbacena tem um pão de queijo muito bom né como é que chama lá mesmo ó Augusto é o Casa do Pão de Queijo Nossa bom Car muito bom pão de queijo recheado com linguiça pernil gente coisa de primeira linha tá vamos lá vamos lá Bahia também tá chegando aqui com a gente ol o a Ana Milka né da Bahia Valeu galera muito bom ih lá veem um Jeferson com esses papo aí ó Isso aí faz cair a Live hein falou de Vascão a internet

cai então sai para lá com o Vasco da Gama aqui é Mengão Mengão na veia né Muito bom pessoal obrigado aí pela presença de todos vocês tá gostei demais de tá aqui falando com vocês de tromba bolista pulmonar a gente se vê na próxima sexta-feira 19 horas enquanto isso entra lá no meu Instagram @prof comander molinar lancei lá nos Stories Um Desafio sobre a aula de hoje então entra lá responde vamos mostrar que a gente aprendeu na aula de hoje tá bom forte abraço para todos vocês fiquem com Deus e até a próxima Até 2000

30 mais de 800.000 médicos estarão no mercado e uma pergunta que fica é será que todos conseguirão uma vaga na residência médica ou passarão na prova do revalida com a oferta limitada de vagas e a concorrência crescente como você vai garantir a sua aprovação a orientação por professores especialistas e por pessoas que já passaram por essa fase é uma solução adequada para transformar o seu objetivo em realidade vem aí projeto mais Med 2025 Y