Unknown

eu sou cardiologista e eu por exemplo durante esses 40 anos eu nunca tinha encontrado ninguém que passasse com tanta clareza como você passa tudo Eu me formei em 1998 fiz educação física antes da Medicina a sua didática é sua metodologia é excelente eu posso dizer que foi um divisor de águas na minha vida eu lembro que a primeira aula que eu assisti sua eu fiquei simplesmente Encantada Tão Prático e fácil pro dia a dia e para mim parecia assim que não era real aprender medicina de uma forma prática e fácil a prática ela é muito

diferente da teoria e esse é um tipo de conhecimento que não estão nos livros ficou muito mais fácil o jeito que você coloca e que qualquer pessoa você entendendo faz assim bem com a simplicidade Até parece fácil entendeu [Música] hoje em dia eu me sinto muito mais preparada e segura para atender os os pacientes o meu conhecimento ele tá consolidado E além de que meu raciocínio Clínico ele melhorou bastante eu vi ali que eu esqueci muita coisa muita coisa mudou nos últimos anos sem dúvida nenhuma para me atualizar por exemplo trata o infarto como trata

uma Síndrome Coronariana eu não tenho condições de baixar guideline eu vejo a necessidade de ter uma orientação isso é muito importante com a sua aula também eu aprendi muito quer dizer mesmo agora depois de tantos anos prazer de privilégio de poder aprender com você isso porque é difícil você trabalhar estudar é difícil entendeu eu vejo isso com minha vida eu sempre fui estudioso sempre estudei quer dizer você coloca tudo com muita clareza pro cara aprender a fazer não tem preço você se sentir mais seguro me deu clareza exatamente eu me sinto mais mais preparado como

eu atendia como eu atendo hoje em dia um paciente a segurança é outra o raciocínio é outro eu vejo longe não de eu não tivesse a capacidade estudando não que eu não mas a a compreensão a clareza é outra o fato de você fazer a fisiologia fazer fisiopatologia depois dar tudo depois mostrar até como prescreve o paciente o cara fazendo aquilo ali não tem jeito de chegar lá no pronto socorro fazer besteira parabén eu fico Encantado de ver o que você faz pela medicina seu ensinamento é realmente brilhante salve muitas vidas graças a Dr m

[Música] [Aplausos] [Música] seja muito bem-vindo Olá sou o Eric rulle médico e professor e essa é a trilogia da emergência médica em que eu tô mostrando para você médico e acadêmico de medicina uma medicina prática pro dia a dia com os três pilares pro atendimento seguro tô trazendo temas de extrema importância pros atendimentos de maneira geral das emergências mas que você pode levar inclusive pra UBS pro PSF de maneira geral a forma como você atende os seus pacientes a gente sabe que a medicina não é fácil nunca vai ser mas ela pode ser mais simples

mais objetiva com menos rodapé menos detalhe e trazendo mais conhecimento para você conseguir implementar pro seu dia a dia de atendimento pra prática realmente na aula um eu trouxe os três passos fundamentais pro atendimento de paciente grave e hoje a gente vai estabilizar esse paciente começar a estabilização falando do passo a passo da intubação aot trakel um tema que todo médico e acadêmico de medicina precisa dominar muito por a ação orotraqueal aqui no Brasil ela é exclusiva do médico e tem muito raciocínio Clínico por trás porque a gente fica com aquela impressão que é só

passar o tubo que é isso mais importante e na verdade não tem muito raciocínio clínico e muita atualização que é isso que eu vou trazer na aula de hoje então se você não assistiu A aula anterior recomendo que assim que terminar o vídeo de hoje você vai lá assiste a aula um porque na aula um eu te mostrei todo o embasamento que você vai ter a partir de hoje a partir do momento que você assistir essa aula todo o embasamento que você tem que ter diante de um paciente grave porque quando a gente Domina o

atendimento de paciente grave a gente Domina qualquer tipo de atendimento E aí sim você volta para assistir a essa aula dois que tem esse começo da estabilização que é a intubação ortra queal para depois na aula 3 amanhã eu trazer fluído terapia Qual o melhor soro e também droga vasoativa outro tema de extrema importância pro dia a dia no primeiro na primeira aula foram inúmeras participações recebi muitas mensagens muitas mesmo Fui lendo ali ó tanto no YouTube quanto no Instagram puxa separei algumas aqui que foram fantásticas olha olha que coisa mais linda doutor me chamo

Andressa e sou médica de família e comunidade formada há 10 anos partindo para plantões em sala vermelha gostaria de agradecer todo o conteúdo disponibilizado aqui e a forma didática de como é feito fiz inúmeros cursinhos e quase nada É voltado para o atendimento real assim como o médico na prática seu trabalho é gigante está trazendo de novo o brilho no meu olhar muito obrigada de verdade olha que coisa mais linda que mensagem mais linda o André também mandou ó excelente aula Clareou muito o meu raciocínio uma outra Andressa também mandou aula maravilhosa como sempre muito

obrigada por compartilhar com tanta magnificência esse conteúdo tão rico ansiosa pelas próximas aulas uma aula de insuficiência cardíaca seria top olha só até deixou sugestão pedi para deixarem sugestões também també então muita gente aproveitou foram mais de 15.000 inscritos aqui nessa trilogia da emergência e muita gente aproveitando já então eu peço ainda que você compartilhe essa Live de hoje compartilhe a trilogia da emergência com seu amigo médico e acadêmico de medicina manda para ele traz ele para cá eu tenho certeza que ele vai aproveitar demais ainda mais o tema passado e esse hoje para falar

de intubação orotraqueal Então faz essa corrente do bem Traz ele para cá aproveita ainda para deixar um like assim aqui nesse vídeo assim ah mais e mais colegas podem também ir participando ir aproveitando deixa seus comentários se você não tá inscrito na trilogia ainda dá tempo de você se inscrever para você receber o material em PDF Eu já mandei o material em PDF da primeira aula a gente vai mandar de novo e durante a aula aqui hoje eu vou mandar o pdf dessa aula que tá acontecendo porque assim você já consegue pegar esse PDF e

acompanhando tanto é que eu recomendo que você já separe aí o seu material sua caneta seu lápis seu papel para você poder ir fazendo as anota dos insights que você for tendo não precisa copiar o que tá aqui na lousa porque isso você vai receber tando inscrito na na trilogia você vai estar recebendo esse PDF Então não precisa escrever tudo você vai anotando principalmente aqueles pontos que vão surgindo de mais importante na sua cabeça isso que é bacana porque isso reforça o aprendizado Então já Deixa separado já pega aí Papel Caneta porque vai ter muito

assunto aqui para você anotar e aproveitar Com certeza aproveita ainda já deixa a sua cidade Poxa fiquei vendo na live passada inúmeras cidades do Brasil da América Latina da África da Europa muita gente acompanhando aqui essa trilogia por isso que esse eu falo que é o maior evento online de atualização médica com tantos inscritos tantas pessoas poderem acompanhar e olha a facilidade da tecnologia né poder acompanhar do conforto de casa Isso realmente é fantástico e a vida que essas pessoas já estão experimentando vendo a medicina dessa maneira puxa isso é muito bacana eu disse isso

no primeiro vídeo repito aqui a gente faz um compromisso com a medicina quando a gente entra né compromisso com o conhecimento um compromisso em saber aplicar esse conhecimento pros nossos pacientes e conforme o tempo vai passando a gente vai perdendo um pouco isso já desde a faculdade hora que forma e principalmente depois de formado a gente vai ficando desgastado assim sabe vai ficando aquela coisa e vai vai perdendo o brilho no olho mas não o objetivo principal dessa trilogia é justamente resgatar isso resgatar esse compromisso que você fez ao decidir ser médico né ao fazer

essa escolha tão difícil pra vida então esse é o principal objetivo aqui e gosto de reforçar essa frase do filósofo Confúcio se você só decora Não Adianta De nada a gente esquece a gente não consegue aplicar a gente não consegue ter raciocínio Clínico então o conhecimento é fundamental você entender é fundamental e o conhecimento ninguém tira de você então parabéns também por você tá aqui por você tá fazendo esse compromisso com você mesmo mesmo para est adquirindo esse conhecimento pra prática para mudar a sua vida e claro você vai mudar a vida de muitos e

muitos pacientes Então vamos lá vamos começar com tudo que tem muita coisa bacana pra gente discutir aqui que na primeira aula então eu passei os três passos para atendimento de paciente grave tudo que você precisa entender desde o momento que o paciente chega lembrar que é um filme que você tá vendo pela metade mas eu te mostrei Como que você interpreta o começo do filme Quais os principais pontos avaliando sete par do paciente os pontos que você tem que ir ligando para então entender Qual o momento que esse paciente tá para sim você considerar ele

como grave potencialmente grave e poder já começar o seu raciocínio Clínico então o primeiro passo são é a avaliação desses sete parâmetros que eu passei o segundo passo é a formulação de Diagnósticos sindrômicos não ficar atento assim ah eu tenho que fechar um diagnóstico aqui eu tenho que fechar aqui para eu poder dar conduta não você tem que pensar em diagnóstico sindrômicos abrir o seu leque de Diagnósticos diferenciais Aí sim você começa a direcionar segundo o seu conhecimento das principais patologias da emergência sepse insuficiência cardíaca taque arritmias tep E por aí vai síndrome síndromes neurovasculares

AVC por exemplo ait enfim você vai fechando vai analisando as possíveis os possíveis diagnósticos sindrômicos E aí sim você vai direcionando o seu atendimento que aí a gente chega no Passo três que esse atendimento primeiro ponto suporte ventilatório segundo ponto suporte hemodinâmico E aí somente no terceiro ponto é realmente abordar a causa e a gente acaba atropelando isso no dia a dia você sempre tende a pensar assim caramba eu tenho que dar o diagnóstico e já tenho que dar a conduta Não na verdade você tem que dar um diagnóstico sindrômico e estabilizar o paciente e

aí a partir do momento que você tem estrutura e tem capacidade você pode sim dar o tratamento definitivo Mas aí você adequa a sua realidade pensando nesse paciente grave então que tá ali na sua mão que você já fez um diagnóstico sindrômico e que você precisa iniciar as medidas de estabilização qual é o primeiro grande sistema que a gente precisa tá atento é justamente o sistema ventilatório porque é isso que vai matar o paciente mais rápido se a gente pensa num paciente com instabilidade hemodinâmica mas que tá com uma insuficiência respiratória se eu não abordo

Essa insuficiência respiratória esse paciente tem de evoluir mal ali rápido ah não mas eu tô cuidando eu tô cuidando da pressão tô fazendo Droga vasoativa tô ind pera aí mas sem tá ventilando não vai adiantar de nada isso e é por isso que nessa aula eu vou te mostrar esse passo a passo da intubação orotraqueal e eu já começo te falando que a intubação orotraqueal não é só a passagem do tubo infelizmente a gente sai com essa imagem aqui que o sucesso do procedimento é quando eu passo o tubo ele tá bem alocado tá lá

entre as cordas vocais Pronto foi um sucesso o procedimento Ah mas espera aí entubou e o o paciente parou depois fez uma PCR Ah mas sabe o que que é que esse paciente tava muito grave né olha se ele precisou ser intubado é porque a condição que ele tinha era de algo muito grave então ele parou por conta da gravidade e não do procedimento porque o procedimento foi um sucesso eu passei o tubo e na verdade não tá tudo errado a pandemia mostrou muito bem isso de que quando você não tem raciocínio Clínico quando você

não prepara muito bem esse paciente o próprio procedimento é que leva o paciente a PCR Então olha uma analogia que você tem que ter pra vida a intubação orotraqueal a passagem do tubo o tubo passando ali ó na corda vocal É exatamente esse momento aqui ó quando um avião tá decolando é essa imagem que você tem que ter da laringoscopia e da passagem do tubo por qu quando a gente olha um avião nesse momento aqui ó que ele tá decolando você entende que para ele chegar nessa fase de sair do solo caramba tem que ter

tido todo um preparo anterior toda uma preparação de equipe de equipamentos de materiais de treinamentos de tudo tem que ter tido uma preparação a própria aeronave tem que ter sido muito bem preparado os fluídos colocados de maneira adequada tanto o combustível os materiais para freio para tudo tudo tem que ter tido tem tem que ter sido pensado minuciosamente para que esse avião consiga decolar e mais para que ele consiga ficar no ar porque senão Infelizmente o que que pode acontecer ele decola e cai se não tiver sido preparado de maneira adequada então é por isso

que essa analogia é perfeita a intubação orotraqueal é esse pensamento que você tem que ter pera aí para eu conseguir passar o tubo para eu conseguir fazer o avião decolar eu tenho que ter tido preparado tudo com muito muita cautela muita porque esse é um procedimento que pode trazer complicações pro paciente tanto pela própria gravidade da situação quanto pelos efeitos das escolhas doss medicamentos que você vai aprender hoje a escolher muito bem o melhor esquema pro seu paciente mas então a partir de hoje você nunca mais vai esquecer dessa analogia a passagem do tubo é

equivalente ao avião decolando do solo mas tem que ter tido todo um preparo para que isso aconteça de maneira sustentável E que esse avião não caia depois e que o paciente não faça uma PCR depois então pensando nesse mecanismo pensando nessa dinâmica aqui a gente começa estabelecer Endo quando intubar o paciente por a gente sabe que é um procedimento que pode trazer complicações que o paciente pode evoluir mal então eu tenho que indicar de maneira correta e é aqui que acontece já muitos erros já na indicação ou por falta de indicação ou por indicação em

excesso então sabendo pensando nisso que todas as complicações possíveis que o paciente pode apresentar você vai separar em quatro indicações pra sua vida primeira delas proteção de via aérea a gente sabe que dependendo do sensório do paciente ele não consegue proteger perde o reflexo e a partir do momento que ele perde o reflexo de proteção da via aérea aumenta a ch dele broncoaspirar ele regurgitar e aí no momento da Inspiração ele broncoaspira só que aqui tem um detalhe A gente acaba se apegando alguns acabam se apegando muito ao tal do glaso escala Dea de glaso

pera aí Se tiver menor ou igual a o é igual intubação será será que é só nessa situação e na verdade não você não pode se apegar nesse valor Esse é um valor sim que pode te nortear mas principalmente naquele paciente previamente rígido paciente que era plenamente rígido e aqui por isso que isso pro trauma funciona de maneira muito bem e se esse paciente chega com um glaso menor ou igual a 8 normalmente ele não tá protegendo mais a via aérea Então esse é um valor de corte sim Mas não é para você se apegar

Então quer dizer que eu só posso intubar se tiver com oito ou menos se tiver com 10 eu não vou intubar Vai dependendo da situação eu vou te mostrar aqui que você vai intubar ah não o paciente chegou tá com AVC chegou com Glasgow 14 deu 15 minutos 13 mais 10 minutos 12 11 Olha só olha como que esse paciente já tá mostrando nitidamente que ele tá rebaixando você não precisa esperar ele chegar a oito para você poder entubar você pode se antever a isso eu vou falar aqui e entubar ele previamente então não se

apegue ao o valor exclusivamente de oito existem outras condições por exemplo que o paciente pode perder o tônus muscular e ele pode estar com o Glasgow bem mas ele não tem reflexo ele não consegue proteger a via aérea E aí você vai precisar intubar nesse tipo de situação então assim ó esse valor aqui é um Norte mas não é absolutamente que você tem que intubar mas se o paciente tiver realmente rebaixado Aí sim ele não protege via aérea você não fica esperando porque é uma outra coisa também uma dúvida Ah Doutor mas espera aí tem

um paciente com uma suspeita de AVC aqui olha parece que o gasgo dele tá sete tá seis mas ele tá saturando 95 tá com uma frequência respiratória de 18 dor tá tá com um pouquinho de ruído porque acho que a base da língua tá meio caído né ele tá rebaixado mas olha eu coloquei o caté tá mantendo Será que precisa mesmo intubar sabe um teste que pode ser feito mas com muito muito cuidado colocar uma guedel Principalmente se o paciente tiver ruidoso se ele tiver ruidoso já quer dizer provavelmente queda da base de língua e

se o paciente tolera edel até prova o contrário esse paciente não protege a via aérea porque hora que põe uma guedel caramba o paciente a tendência é ficar nauseado é proteger a via aérea ter o estímulo de vômito de tosse se ele não tá tendo estímulo nenhum já considera e já pensa que Possivelmente é um paciente candidato a tubo mas esse é um Norte mas não é Obrigatoriamente que você vai esperar esse glaso de oito segunda falha segundo indicação de intubação falha na respiração falha na ventilação o paciente pode apresentar alguma situação em que ele

vai impedir a passagem adequada do ar olha dois exemplos um trauma extenso no tórax olha aqui ó fratura de vários Arcos costais imagina se tivesse fraturado aqui também ó que seria o famoso tórax instável ó três Arcos costais contiguos em dois locais fraturado quer dizer desconecta a a parede torácica dessa caixa torácica do paciente então isso aqui o paciente pode fadigar ele pode não aguentar tá ele tá não consegue ventilar de maneira adequada uma dor intensa é claro que aqui geralmente né um trauma desse ele ele cursa com uma contusão pulmonar faz lá hemorragia dos

capilares e tudo mais cria um edema dificulta a troca que eu vou falar mas pode ter sido só um esmagamento E aí tá fraturado vários Arcos costais ele não consegue ventilar de maneira adequada isso pode ser uma indicação de intubação Olha uma outra situação paciente com edema com um hematoma cervical tomou uma facada ou um tiro ou até mesmo trauma E tá lá aumentando aumentando aumentando Você tá vendo que tá até começando a desviar já a via aérea desse paciente tá começando a ficar com cornagem caramba isso aqui é indicação ele vai entrar em falência

respiratória então precisa se antever e intubar esse paciente dependendo da situação terceira indicação essa daqui é a que ninguém tem dúvida essa daqui geralmente é a que mais norteia na hora da intubação que é o paciente que chega com falha na troca com falha na oxigenação Então nesse nesse caso aqui por exemplo uma pneumonia o paciente vai chegar saturando você já consegue observar ele tá cianótico saturando menos de 90 com esforço respiratório com frequência respiratória aumentada isso aqui é geralmente o que não causa dúvida é aquele paciente que você já tá fornecendo as medidas fornecendo

oxigênio e ele não mantém uma boa saturação aí só vale um adendo que eu vou falar disso mais pra frente esse aqui é um paciente dificílimo de intubar aquele que já chega saturando mal Puxa vida ele tolera muito pouco a apneia então é um paciente com um manejo muito difícil na hora de escolher os melhores medicamentos Mas então paciente dessaturando é uma condição que você não erra e por último evolução Clínica imagina um paciente que tá lá em sepse de foco urinário tem nada no pulmão o pulmãozinho dele tá ótimo só que é um paciente

caquético emagrecido muito emagrecido não tem musculatura e que tá lá com uma frequência respiratória de 40 tá assim ó Caramba se esse paciente ficar desse jeito e ele tá numa sepse você sabe que você não vai reverter rapidamente esse quadro de sepse por mais que entre com o tratamento por conta dessa inflamação disseminada vamos lembrar que sepse não é uma infecção disseminada e sim uma inflamação disseminada por conta dessa situação mesmo que você entre adequadamente com as medidas com todo o protocolo da sepse demora pro organismo responder então ele pode ficar várias horas com essa

frequência respiratória aumentada Ah não doutor mas olha ele tá com uma máscara de de O2 tá lá com 5 l por minuto 10 l por minuto e tá saturando no 93 mas tá com uma frequência respiratória de 40 mas olha a saturação tá 93 não vou precisar intubar isso que eu tô contando eu passei por isso um caso desse eu recebendo um plantão numa UPA numa sala vermelha e aí conforme o colega foi passando eu vendo um paciente desse jeito com um quadro de sepse uma frequência respiratória aumentada paciente caquético e uma saturação de 94

E aí o colega falou isso falou ó quando ele chegou eu pensei em inbar porque ele tava lá com esforço respiratório até tava saturando 0 e tal mas aí eu coloquei ele no oxigênio e aí ele tá saturando 94 ele tá mantando só que o paciente com 40 de frequência respiratória fazia 6 horas que tinha chegado no plantão e tava lá assim ó EA olhando e falando caramba mas vai esperar ele fadigar vai esperar a musculatura saturar E aí sim ele vai começar a dessaturar e vai ficar muito mais difícil para inbar não por quê

o colega tava se apegando somente a isso a falha da ventilação não tava pensando aqui ó na evolução clínica que é um paciente que vai evoluir mal então a gente precisa se antever nesse tipo de situação olha um outro exemplo queimadura na face queimadura extensa paciente tava lá uma explosão queimou toda a face queima sobrancelha queima as fim tudo chega lá para você com escarro carbonáceo mas olha tá saturando 97 tá com um pouco de alteração na voz já mas saturando bem uma frequência respiratória de 20 Não tem esforço respiratório Será que precisa mesmo intubar

e a resposta é sim com Com certeza imagina esse paciente que já tá com alteração da voz já tá mostrando para você que ele inalou gás gás quente queimou toda via aérea isso vai edemaciar depois você não consegue intubar vai ter que partir para Ma crico olha as consequências disso então você tem que se antever e entubar sim mesmo que esteja saturando bem com tratamento adequado de anafilaxia pode ser tarde a evolução na hora de intubar Mas a partir do momento Então você definiu não é realmente um caso de intubação paciente tem uma das quatro

indicações vou não consigo reverter essa condição de imediato isso é um ponto importante porque Ó imagina o seguinte paciente chega rebaixado ah fez uso de opioide poxa se você tem naloxona no seu local você pode testar antes de sair entubando mesmo que ele esteja com gasgo menor do que oito você pode fazer na locona antes justamente para tirar ele do tubo mas aí é uma outra conversa o fato é que você definiu que vai precisar intubar a partir desse momento que você vai intubar não é só a passagem do tubo e sim você estabelecer as

prioridades Isso aqui é uma coisa importantíssima e que é muito negligenciado a gente sempre pensa assim ah meu Deus eu tô lá fazendo a prioridade é eu dar suporte pra parte ventilatória do paciente outros falam vou colocar o tubo Ali no lugar na verdade não olha aqui ó primeira prioridade preservar a vida do paciente é isso que a gente tem que visar é esse o nosso objetivo e por que que eu falo isso você inaria um paciente a seco sem fazer qualquer medicamento sim ou não se você tiver com Prior como prioridade a vida desse

paciente pode ser que você precise já passei por essa situação paciente com abdômen agudo obstrutivo vômito fecaloide tava lá obstruído vomitando vomitando já tava começando a fadigar broncoaspirar um pouquinho tive que entubar ele acordado porque olha a minha o meu pensamento caramba ele vai broncoaspirar e vai agravar a situação toda a gente ia levar ele pro centro cirúrgico por conta desse abdômen agudo obstrutivo ia ter que operar de qualquer forma ele precisaria ser intubado mas não dava tempo de transportar ir lá pro centro cirúrgico esperava nesses chegar e tudo mais não então vamos intubar e

pensando nas prioridades eu tenho que trazer conforto pro paciente sim eu vou falar disso mas nesse momento a vida dele era o mais importante então eu parti para fazer intubação acordado passei cocaína tudo expliquei todo procedimento queer fazer mas é é horrível isso sim mas tô priorizando a vida por se eu faço indutor se eu faço o bloqueador neuromuscular esse paciente broc aspirato abdome desse tamanho já tava com vômito fecaloide já tava voltando muita secreção a gente passou sonda obstruía não tava dando certo então precisei priorizar a vida e entubar esse paciente acordado outra situação

não agravar os danos que o paciente já tá apresentando não não desestabilizar mais o paciente que já tá ruim e isso vai ser importante na hora do raciocínio paraa Escolha dos melhores medicamentos pro esquema de intubação justamente pensando nisso não agravar a situação do paciente não adianta nada ele tava lá eu eu faço a sequência de medicamentos ele afunda fica hipotenso Brad cárdico faz uma PCR depois Poxa olha que coisa horrível volta da PCR com sequela deixei danos pro paciente então essa segunda prioridade tem que ser fundamental E aí somente na terceira é que a

gente vai pensar em conforto pro paciente Claro Tirando a dor deixando ele inconsciente e por último a gente pensa em facilitar intubação orotraqueal é claro que quanto mais a gente facilita a intubação é óbvio que isso é ótimo pro paciente não tenho dúvida mas Siga essa sequência de prioridades e claro que você vai incluir todas dependendo de cada situação você vai manejando Mas essa daqui são as prioridades do momento da intubação e quando a gente fala intubação você tem que pensar o seguinte o paciente já chega geralmente Grave se ele já tá com indicação de

intubação geralmente uma situação já muito ruim e agravado a isso durante o procedimento ainda podem surgir duas complicações importantíssimas que essas duas complicações tem que est sempre no seu radar diante de um paciente que você vai inar sempre lembre disso dessaturação e hipotensão nunca mais esqueça disso Toda vez que você for focar numa intubação pensar em toda a sequência vou te mostrar a sequência aqui todo o raciocínio Clínico por trás você tem que pensar caramba as duas principais complicações que levam o paciente a desaturar complicar a PCR des saturação e hipotensão e olha esse gráfico

que coisa fantástica esse gráfico ele mostra a curva de saturação da oxigênio dependendo da condição do paciente quando o paciente é hígido saudável essa curva aqui ó olha só paciente pode tolerar até 8 minutos de apneia para começar a dessaturar realmente rapidamente Então olha só ele vai aguentando aguentando aguentando aguentando e a hora que chega por volta de 90% de saturação aia ele dess satura de uma vez isso para um paciente rígido se a gente pega um paciente com comorbidades um paciente idoso com alteração pulmonar esse tempo seguro de apneia pode cair ó para 2

3 minutos qual que é a grande mensagem disso daqui você precisa fornecer pro paciente um máximo de oxigênio eu vou falar disso na preoxygenation medicamentos que param a respiração do paciente eu vou te mostrar que Tem situações que não mas o fato é que você fazendo Isso facilita sua intubação se ele não tá respirando facilita para você conseguir passar o tubo mais rápido possível para estabilizar a parte ventilatória mas o fato é que quanto mais você consegue fornecer previamente um oxigênio pro paciente mais tempo ele consegue ficar em apneia em compensação aquele paciente que já

chega dessaturando com bronco espasmo com pulmão bastante comprometido com uma sepse de foco pulmonar Caramba esse paciente não tolera apneia um pouquinho que ele parar de respirar vai parar a troca ele vai descompensar mais rápido então esse gráfico mostra muito bem isso pra gente e a hipotensão é uma consequência aquele efeito Cascata que eu te falei na aula um pode ser uma consequência aqui o paciente já chegar com choque séptico por exemplo ou pode chegar com choque cardiogênico já chega hipotenso e a gente sabe que o sistema circulatório ele anda junto com o sistema ventilatório

por isso que invariavelmente paciente dessaturando começa a Brad Card desar estabiliza a parte hemodinâmica e paciente com instabilidade na parte hemodinâmica também apresenta dessaturação porque se não tem sangue para passar numa quantidade adequada dentro dos pulmões não tem oxigenação Por mais que você esteja fornecendo o máximo de oxigênio se o sangue não tá passando lá dentro porque ele tá chocado hipotenso ruim não vai oxigenar esse sangue então olha como que essas duas coisas andam junto e E é isso que você sempre vai se preocupar e pensar a partir disso A partir dessa desse entendimento das

prioridades da entubação orotraqueal E acima de tudo as duas principais complicações Agora sim a gente pode pensar em um raciocínio Clínico para conduzir esse paciente pensando nas prioridades e também pensando nas complicações e é por isso que o sete PS os famosos sete PS da sequência rápida de intubação podem ser o seu Norte para todo tipo de intubação não quer dizer que sempre a gente vai fazer sequência rápida de intubação não é isso mas se você usa esses sete PS como parâmetro ele te dá uma boa dinâmica de como que você organiza o seu raciocínio

Clínico diante do paciente numa intubação orotraqueal e até porque olha que interessante sequência rápida de intubação não é tão rápido assim a gente vai ver aqui na sequência Mas a partir desse S PS Eu vou mostrar para você como que você vai organizar o seu raciocínio Clínico pensando no set PS um preparação dois pré-oxigenação TRS pré-tratamento ou otimização fisiológica quatro paralisia pós indução 5 posicionamento do paciente e seis passagem do tubo Então olha só como que a passagem do tubo lá na traqueia do paciente lá na corda vocal é somente o sexto passo a gente

precisa ter feito cinco outros Passos anteriores para preparar adequadamente esse momento da passagem do tubo Então olha como que isso daqui ó é importantíssimo essa sequência toda de raciocínio Clínico antes e por último o séo p é o posicionamento pós tubo você confirmar que ele tá no local e fazer a fixação do tubo mas olha como que esses sete PS andam junto com as prioridades que eu te mostrei por qu nesse momento aqui ó de preparação pré-oxigenação e pré-tratamento eu tô justamente visando a vida do paciente e não causar mais dano eu corrigi a dessaturação

eu corrigi a hipotensão ou me precaver que esse paciente vai dessaturar ou que ele vai fazer hipotensão Então olha como que dessa maneira eu tô priorizando a vida dele e acima de tudo não trazer mais danos e depois na sequência fazendo indução fazendo o bloqueador neuromuscular aí sim eu tô pensando em trazer conforto e facilitar a intubação Então olha como que faz sentido isso faz sentido essas prioridades dentro dessa sequência que a gente precisa adotar para intubar o paciente com mais segurança Então a partir disso você sempre vai estabelecer esses sete PS na hora de

intubar o seu paciente Depois eu vou te mostrar a diferença da sequência rápida pra sequência atrasada o que que muda mas os 7 PS praticamente são os mesmos a partir disso vamos lá pro primeiro P que é preparação você já decidiu definiu as quatro indicações alguma das quatro resolveu que vai entubar mesmo porque não é algo rapidamente reversível e a partir desse momento já começa a sua cabeça a ficar 1 a preparar todo o cenário preparar tudo e aqui ó três pontos fundamentais você analisar o paciente preparar os materiais e preparar um plano b Por

que o paciente Porque dependendo da situação que o paciente se encontra vai ser mais difícil intubar ou menos difícil mais fácil não sei vai depender também se você fizer toda uma sequência muito bem feita mas olha só você precisa analisar esse paciente por ele pode ter preditores anatômicos de dificuldade para intubação mas também preditores fisiológicos Como assim preditor anatômico por exemplo paciente com trisma acabou com fechado não abre ah teve um tumor de parótida fez radioterapia pegou aqui ele não consegue abrir de maneira adequada a boca caramba você olhando Isso você já sabe que vai

ser um paciente difícil de ser entubado porque se você não consegue abrir adequadamente para você fazer a visualização direta da corda vocal Meu Deus Que desespero já então pra isso para esses preditores anatômicos existem alguns mnemônicos o Lemon é um deles o Heaven é outro mas o Heaven é mais inclui e preditores fisiológicos mas de maneira geral O que que você vai avaliar se o paciente tem algum sinal de de algo que prejudique a abertura da boca isso é importante então você olhar o look o l né do Lemon é você olhar evaluate na sequência

do Lemon é você fazer isso ó colocar três dedos na boca do paciente fazer aqui ó a distância do mento até o o oside com três dedos e depois dois dedos do ioide até a cartilagem tireoide se o paciente tiver 3 3 2 é uma boa medida se tiver menos do que isso Possivelmente vai ser mais difícil para intubar mal lanat é outra coisa para você avaliar só que o malamat que a gente consegue ver a a a úvula você consegue ver o Pilar amid Alano isso idealmente o paciente tem que estar de frente para

você abrindo a boca de maneira espontânea ele deitado nessa condição aqui dificilmente você vai conseguir avaliar uma Lampa de forma adequada Mas é uma outra coisa mobilização cervical avaliar se ele pode e se ele consegue mover o pescoço porque por exemplo pode ser vítima de trauma paciente com colar cervical Puxa vida você já sabe que vai ser um paciente mais difícil para intubar porque você não pode fazer hiperextensão eu vou mostrar no momento da passagem do tubo a posição adequada que você vai ter que fazer para intubar esse paciente mas então avalie bem esses preditores

anatômicos preditores fisiológicos paciente chocado paciente séptico com acidose desaturando hipotenso tudo isso são condições difíceis porque você sabe que ele pode complicar durante o projeto durante o trajeto ali até a intubação então quando o paciente tá instável hemodinamicamente E também dessaturando é já um paciente mais difícil para você intubar isso são preditores fisiológicos que ele tá numa situação fisiológica ruim nesse momento que vão dificultar o seu procedimento e enquanto você vai avaliando tudo isso já vai pedindo para preparar o material prepara a lâmina testa a lâmina testa a lâmina porque acontece a hora que a

gente vai fazer a báscula ele vai fazer o movimento caramba ele a luz apaga bem na hora ali então para evitar que você fique manipulando Pode sangrar pode ter secreção Então já testa tudo antes de preferência que você tem umas duas lâminas eu passe um sufoco tremendo eu lá numa UPA no no pronto atendimento nessa UPA tinha uma unidade do CAPS bem do lado e de repente tô lá na na sala vermelha vem correndo o colega que tava no Caps mais um um um técnico de enfermagem trazendo um paciente mais de 200 kg paciente enorme

quase não cabia na maca e ele vindo correndo na maca com esse paciente entrando pela sala ele lá eu vendo aquilo e olhando caramba que que tá acontecendo né eu seu lá olhando Que cena é essa e o paciente Resumindo era um paciente que estava extremamente agitado dependente químico foi fazendo Benos de azepic Benos de azepic o paciente rebaixou afundou E aí o colega trouxe correndo porque ele tava fazendo sistência respiratória e o paciente muito obeso uma caixa torácica enorme coloquei máscara tentei amb usar a gente tentou não conseguia ventilar de maneira adequada Então tinha

que partir para entubação fui lá eu tinha uma lâmina se eu não me engano era uma lâmina quatro não conseguia chegar na valécula do paciente tamanho era o paciente paciente muito grande muito obeso e eu tentava visualizar e tentava chegar meu Deus não conseguia parava voltava tentavam abusar aquele desespero eu fazendo fiz isso umas duas vezes ali tanto na sequência eu penso hoje puxa poderia ter feito muita coisa diferente colocado um coxim de uma maneira mais adequada mesmo com uma lâmina menor mas enfim passei sufoco principalmente por causa da lâmina mas também poderia ter preparado

muito melhor esse paciente só que conforme o colega veio trazendo ele já tinha ligado no SAMU Porque ele pediu ajuda que o paciente tinha rebaixado e aí orientaram ele trazer pra UPA enquanto uma Alfa chegava E aí nesse momento eu fazendo isso chegou a Alfa com um colega inclusive ele veio eu já cara não tô conseguindo ver nada não consigo ver não sei o que que tá acontecendo aí ele tentou também não conseguiu chegar na valécula porque a lâmina era pequena ele caramba eu acho que a lâmina não tá chegando pega lá na ambulância pediu

para pegarem pegou uma lâmina cinco aí ele fez a ele Ah cara era lâmina mas ainda assim difícil mas ele conseguiu inbar o paciente mas pra nossa sorte também do paciente Olha que situação correu tudo bem mas o paciente poderia ter bronco aspirado com toda essa manipulação com essa demora Poxa e mas eu não tinha muito o que fazer porque eu não tinha outra lâmina né mas sempre que der você já prepara isso antes já vê pede para de deixarem duas Três lâminas ali na prontidão e Testa o laringo para ele não ficar sem luz

importante também o tubo para homem de maneira geral 8 8,5 pra mulher 7 7,5 dependendo do tamanho Mas então você já deixa os dois tubos ali e olha uma coisa importantíssimo testar o balonete testa já infra ele antes pega o o balonete Zinho Testa o cuff põe no cuff Testa o balonete Para não acontecer de tá furado você intubar e depois ficar com escape de ar e aí que você se atentar falar pera aí mas vamos testar aqui pegar o cuff e o cuff muro e aí você tenta encher ele puxa Não enche por tá

furado o balonete E aí você tem que tirar o tubo e passar outro não pelo amor de Deus então já testa isso antes e não esquece E além disso você precisa pensar num plano b você tem um vídeo laringoscópio Possivelmente não custo de um vídeo laringoscópio hoje ainda é muito alto o buge isso aqui ó se você tiver importantíssimo barato aconselho que você carregue um bu um buge ele pode te ajudar Além disso máscara Larinha pode te ajudar também mas tem que saber como que passa E em último caso fazer uma cricotiroidotomia Então tudo isso

você já tem que ter em mente diante desse começo de tudo desse dessa preparação do paciente então avaliar o paciente os materiais e o plano B E aí você parte pro segundo pro segundo P que é a pré-oxigenação esse aqui ó é o momento mais importante da sequência rápida de intubação é isso daqui que norteia Justamente a sequência rápida de intubação é você conseguir fornecer pro paciente uma quantidade de oxigênio suficiente por pelo menos 5 minutos e essa quantidade que seja próxima de 100% Então vai colocar máscara não reinalante ou hambu o que você tiver

ali e deixar o paciente respirar preferencialmente que você se você por exemplo colocar o hambu você pode mas não fic amb usando porque senão isso tende a mandar mais ar pro pro estômago E aí o paciente pode broncoaspirar no momento que você fizer a sequência dos medicamentos então o ideal é colocar a máscara ou o ambu e deixar com que o paciente respire Mas é claro ele tem que estar colaborativo para isso ele tem que tá eh calmo e você falar para ele olha seu João Respira fundo Respira fundo e você fornecendo o máximo de

oxigênio Pode pôr sabe a bolinha lá do do oxímetro Pode pôr no máximo lá Pode pôr lá em cima porque geralmente a gente fala Ah até 15 l por minuto mas quanto mais fluxo você conseguir mandar pro paciente nesse momento é o ideal Então pode pôr o máximo que você conseguir E aí deixa ele lá no fluxo em Alto fluxo 5 minutos respirando fundo e você fica falando para ele respirar fundo respirar fundo e mesmo ó aqui vai uma dica importantíssimo mesmo se o paciente não tiver dessaturando mesmo que ele tiver com uma saturação de

94 95 96 não importa vai fazer esse procedimento colocar a máscara e fazer ele respirar mesmo que seja para saturar 100% porque nesse momento aqui pré intubação isso é fundamental para ele trocar ele tirar a quantidade de nitrogênio do sangue e deixar o oxigênio pra gente ter um tempo de apneia seguro a gente Aumentar o nosso tempo de apneia você não sabe se vai ser ter dificuldade anatômica Às vezes o paciente tem um cormac que é quando a a epiglote é caída cormac 3 cormac 4 que vai dificultar ali anatomicamente você com conseguir inumar então

você pode demorar mais do que você tava prevendo E aí por isso quanto mais oxigenado esse paciente tiver tido sido antes é melhor porque a gente consegue deixar ele mais tempo em apneia então isso aqui ó vai fazer para todos os pacientes Olha que interessante no ano passado saiu um artigo muito bacana inclusive recomendando até fazer vni para todos os pacientes nesse momento de pré-oxigenação é que isso é completamente fora da nossa realidade maioria dos locais não tem vni quando tem já tá em um paciente você tirar para inar um outro paciente enfim é uma

situação difícil mas é a recomendação tamanha a importância dessa etapa de pré-oxigenação Então fez a preparação fez fez a pré-oxigenação muito bem agora é hora da gente começar melhorar esse paciente e preparar ele realmente pra intubação para isso nessa fase é a chamada otimização fisiológica então isso aqui ó é o mais importante nesse momento é você tentar tá desde que o tempo deixe porque o paciente às vezes está muito grave não dá tempo de fazer uma otimização fisiológica tão boa mas sempre que possível você tentar estabilizar ao máximo a parte hemodinâmica desse paciente tentar resgatar

nesse momento de PR de pré-tratamento de de otimização como que a gente faz então essa otimização hemodinâmica de duas maneiras uma fazendo volume pro paciente fazendo soro mas desde que o paciente ten indicação porque por exemplo ele pode chegar hipotenso ruim com uma pressão de cinco seis mas é um choque cardiogênico aí poxa você não vai fazer volume pro paciente você tem que entrar com inotrópico diferente mas como boa parte das vezes o paciente que chega des eh o paciente chega hipotenso ele tá com falta de volume então para esses casos você pode lançar mão

de cristaloide e na aula três eu vou te dar todos os detalhes porque que a gente escolhe o cristaloide qual o melhor soro vou te mostrar essa visão do que você precisa saber e você pode fazer para esse paciente de 20 a 30 ml por qug para tentar resgatar desde que dê tempo e desde que tenha indicação de fazer volume você pode tentar resgatar um pouco essa pressão do paciente ali na chegada Então olha ele não tá tão ele não tá dessaturando tanto tá mantendo bem até com oxigênio posso fazer volume para ir subindo um

pouco a pressão para depois eu intubar numa situação melhor se der tempo pode fazer cristaloide uma outra medida que você pode lançar mão nesses casos é a famosa push dose de adrenalina olha não dá tempo de fazer volume paciente tá ruim tá numa situação que eu vou ter que partir para intubar o quanto antes possível porque a parte ventilatória dele tá ruim tá fazendo PR oxigenação mas não tá tão adequada e ele tá muito hipotenso tá chocado E aí diante disso dá tempo de ficar correndo volume não dá porque teria 10 20 minutos talvez não

tenho esse tempo todo então para esse paciente você pode lançar mão de p dose de adrenalina como que faz essa tal push dose de adrenalina e essa é a forma correta uma ampola de adrenalina tem 1 MG 1 ml você vai diluir em soro glicosado 99 ml para ser Caprichoso porque vai ficar uma solução de 100 ml 1 MG de de adrenalina que vai dar 10 mg por ml você não precisa decorar nada disso só entende o seguinte pega um sorinho de 100 e joga uma ampola de adrenalina ali dentro vai aspirar essa essa solução

ali na seringa E aí você pode fazer de 1 a 2 ml EV em bolos em acesso periférico mesmo vai colocar antic bital aspira na seringa vai lá e faz 1 a 2 ml de uma vez por você vai estar dando de 10 a 20 microg pro paciente naquele minuto vai aumentar um pouquinho a pressão dando uma estabilização por pelos próximos 5 minutos então isso daqui pode ser feito para você ganhar tempo e perceba que não é uma medida medida que você vai ficar fazendo várias vezes por a cada 5 minutos pera aí mas se

você tá fez agora D 5 minutos de novo de novo Poxa então aí é melhor você instalar uma Noro adrenalina infusão contínua ou então ter feito cristaloide já que tá dando tempo de fazer tanta PX doose assim essa push doose é naquele momento que você não consegue fazer o cristaloide não dá tempo de montar uma nor adrenalina por exemplo e você vai ter que intubar e principalmente se você só tiver se só tiver midazolan vou falar disso depois na indução que faz hipotensão então para esse paciente você pode lançar a mão olha prepara uma uma

adrenalina num sorinho e vamos fazendo post doose vamos fazendo post doose mas faz uma e já vamos preparar para intubar ah deu 5 minutos tá caindo de novo Faz Mais Uma porque já tô quase para intubar então é uma medida que pode ajudar Ness nesse cenário mais catastrófico assim então isso é push dose de adrenalina isso aqui ó é para tentar estabilização dessa parte hemodinâmica uma outra condição uma outra coisa que aqui é importantíssimo agora e principalmente pós pandemia a gente vem falando muito sobre isso uma visão errada que você pode ter inclusive é que

medicamento para intubação no geral é fentanil e midazolan essa associação para fazer para todos os pacientes ou PR a maioria dos pacientes e na verdade Olha só nos dias de hoje não fentanil não é para fazer para todos os pacientes ao contrário é você selecionar o paciente que vai ter benefício com fentanil Olha isso põe isso na cabeça a partir de hoje fentanil não é para todo o paciente ao contrário você precisa identificar o paciente que pode ter realmente um benefício com fentanil qual que é a lógica de uso do fentanil nesse momento da intubação

Olha eu vou pegar o laringo colocar lá na valécula do paciente fazer esse movimento uma região muito inervada vai ter uma baita dor e descarga de adrenalina Então essa dor associado a essa descarga de adrenalina pode ser deletério pro paciente então pensando nisso Vamos fazer um Med ento que tira a dor que tira esse estímulo E aí que entra o fentanil 100 vezes mais potente que a morfina então pensando nesse cenário para tirar a dor para tirar esse estímulo adrenérgico intenso por conta do do movimento fentanil cabe bem mas justamente É nesse cenário que você

vai pensar que o paciente que pode ter um prejuízo com essa hiperestimulação adrenérgica por exemplo paciente com uma dissecção aguda de aorta tá lá para você tá instável Você vai precisar intubar ele já tá com uma pressão às vezes alta e e começa a instabilizar por algum motivo e nesse paciente você não quer que a pressão suba mais aí sim o fentanil é uma boa opção por você vai tirar esse estímulo adrenérgico tirar esse estímulo de dor ou paciente com uma baita hipertensão intracraniana tá lá teve um TCE você tá pensando em inbar não quer

que tenha um aumento ainda mais tá hipertenso tudo mais para esse paciente Talvez seja benéfico fazer Apesar que até nesse cenário de hipertensão intracraniana a cada vez cai indo por terra mais o fentanil mas nesse paciente É uma opção E aí o fentanil então dose dele é de 1 a 3 microg por qug o o frasquinho tem 1 ml 50 mg então no geral e trouxe até isso para você ó você vai fazer de 1 a 4 ml pro paciente quatro já é muito então tender a pesar menos a mão aspira pega o frasco aspira

não precisa diluir mas Obrigatoriamente fazer bem lento em um minuto Ah vou fazer 1 2 ml bem lentinho para não fazer uma possível complicação que chama tórax rígido paciente ficar Literalmente com tronco todo rígido e não conseguir ventilar Então nesse para esse paciente fazer bem lento não precisa diluir aspira e faz direto e ampolinha sempre nessa mesma olha uma coisa interessante que você tem que levar em consideração Qual que é o tempo para começar a agir o efeito do fentanil is an por qu se eu faço o fentanil agora e se eu já pego o

laringo e faço o movimento não vai ter dado tempo de fazer efeito não vai ter servido de nada eu ter feito fentanil por qu o fentanil ele demora 3 minutos para começar a ter um efeito então isso daqui tem que ser muito importante porque se o paciente tá numa situação que ele tá muito grave eu não vou ter nem 3 minutos para eu esperar fiz o fentanil não dá para esperar 3 minutos Preciso pegar o laringo e colocar não deveria ter feito fentanil por eu não vou pegar nada do benefício nada eu já fiz o

laringo na sequência ele vai sentir a dor vai ter hiperestimulação adrenérgica naquele momento mas vou pegar depois os efeitos colaterais principalmente hipotensão então não deveria ter feito e é aqui que a gente começa a pensar caramba fentanil não é mesmo para todos os cenários não é mesmo para todo paciente não preciso quando for fazer não preciso fazer uma dose alta posso fazer uma dose menor posso ter esse controle porque o indutor e o bloqueador neuromuscular podem também tirar essa essa hiperestimulação não vai trazer tanto malefício vamos assim dizer então isso daqui você vai prestar bastante

atenção a duração do efeito é de 40 a 60 minutos e vai indicar principalmente pacientes hipertenso apresentando dor e olha o cuidado aqui ó paciente hipotenso idosos com instabilidade hemodinâmica Então a partir de hoje se paciente chegou tá numa condição ruim na otimização fisiológica você não consegue estabilizar a parte hemodinâmica nem cogite fazer fentanil Ah o paciente tá com seis sete de sistólica não faz fentanil porque o fentanil ele faz hipotensão ele é cardios supressor numa dose alta Então vai trazer muito mais malefício do Que benefício até porque se a gente pensar assim olha o

paciente tá com seis sete de de pressão tá ruim poxa se ele tiver uma descarga adrenérgica um pouquinho a mais pode ser que ajude Então vamos não fazer fazer mesmo o fentanil porque no momento que fizer a a a laringoscopia ele vai ter um estímulo a mais de catecolaminas que pode ajudar então por isso que nos dias de hoje olha essa frase aqui que eu fiz questão de colocar e que ela cabe dois nãos para você nunca mais esquecer não é essencial não é essa etapa não é essencial e ela pode não ser feita então

a partir de hoje não tenha medo em inbar um paciente sem fazer fentanil fentanil não é sinônimo de droga que tem que sempre ser feito tá legal então você vai fazer no cenário que possa trazer benefício pro paciente aqui teria uma outra um outro medicamento que eu não coloquei para não ficar mais coisas que é a lidocaína a lidocaína cada vez tem um tem um um um campo menor no momento da intubação orotraqueal mas ela pode ajudar o up to date traz por exemplo o livro do walls que é a referência para intubação nem traz

lidocaína mais no op to date ele ainda traz a possibilidade de fazer lidocaína naqueles pacientes que chegam com broncoespasmo e que não deu tempo de fazer Beta dois agonista pode ser que ajude paciente também com pico com hipertensão intracraniana é questionável mas pode ser que a lidocaína caiba aí em alguns cenários Mas enfim para não confundir sua cabeça pensa só em fentanil nesse momento de otimização fisiológica de pré-tratamento lidocaína que se você tiver mais mão em segurança aí você pode lançar a mão tá tá legal então isso aqui é para fazer sempre que possível pro

paciente mas se tiver indicação absoluta de intubação e tá dessaturando você pode pular essa parte talvez fazer posti doose se for se tiver muito hipotenso mas passar reto e não fazer essa otimização tá legal E aí a partir desse momento que o paciente tá mais preparado ou não dependendo do que você conseguiu fazer ou não para ele agora vem o ponto aqui para você escolher o melhor medicamento para fazer a indução e depois o bloqueio neuromuscular do seu paciente esse aqui ó você não precisa anotar tudo você tem isso no seu PDF que você vai

est recebendo inclusive Então já Dev ter recebido aí não precis anotar isso só pega comigo os principais pontos para você pro seu dia a que que a gente mais vê hoje na maioria dos locais só molan infelizmente a maioria dos locais ainda só tem midazolan para intubação E aí eu te pergunto assim ó por qu Por que que só tem midazolan os outros medicamentos são mais caros que o midazolan não são mais difíceis de ser encontrado também não ué mas então por que que não tem muito provavelmente porque ninguém pediu Exatamente isso se naquele local

todo mundo só tem costume de usar midazolan quem faz a compra geralmente dos medicamentos a relação de medicament geralmente não é médico é parte do do almoxerifado que fica repetindo listas antigas muitas vezes e é isso justamente que acontece quem não pede olha pera aí não tenho etomidato não tenho quetamina quetamina hoje é o melhor medicamento para intubar vou falar isso vou falar é o melhor então tem que ter no seu serviço Peça Peça fala não olha a gente precisa de quetamina é o mesmo preço do midazolan e muito melhor para intubar traz muito menos

consequências Então a partir de hoje você vai ter essa visão desses quatro de preferência que você tenha três midazolan quetamina e etomidato propofol já é mais difícil mas pelo menos esses três ou dois pelo menos quetamina e midazolan já vai te salvar Com certeza no seu plantão Então já Peça também não existe essa escala de qual é o melhor pro pior Claro mas nos dias de hoje das indicações a quetamina é o melhor indutor para intubação porque a quetamina ela tem uma grande vantagem Primeiro ela não causa hipotensão ao contrário ela ajuda na liberação de

mais catecolaminas então ela faz o paciente aumentar um pouquinho a pressão aumenta também é verdade a frequência cardí e um ponto importante não causa apneia o paciente permanece ventilando que é coisa melhor do que isso você fazer o medicamento para indução ele dissocia é literalmente ele dormir de olho aberto ele tá lá você faz aqu etamina ele dissocia completamente mas mantém o drive respiratório não entra em apneia só um adendo lá que eu não falei na no fentanil se fizer doses altas dependendo do paciente ele vai fazer apneia o fentanil ele faz apneia já quetamina

não então por isso que se torna um medicamento muito bacana dose de 1 a 2 MG por kg facilita 1,5 até porque no checklist Ali você vai ter certinho as dosagens de cada um então vamos facilitar a sua vida 1,5 MG por kg tempo de ação ah ampola tem 50 mg por ml Geralmente eu trouxe até isso você vai fazer de 2 a 4 ml pro paciente e aqui vale uma Denda importante assim como o fentanil a quetamina tem que fazer lento porque se a quetamina se você mais rápido o paciente pode fazer apneia ele

não faz tórax rígido mas ele pode fazer apneia e é justamente o que a gente não quer então faz lentinho infusão ali em 1 minuto 1 2 3 ml faz ali lentamente até um minuto porque assim não corre o risco do paciente fazer apneia duração do efeito de 10 a 20 minutos e ele já começa a agir muito rápido ó 45 a 60 segundos você terminou a infusão em 60 segundos ele já tá agindo o paciente já dissociou e vai ficar dessa maneira de 10 a 20 minutos então você vai ter tempo de terminar a

preparação toda para poder intubar e se precisar você pode fazer mais dose você fez uma dose tá lá paciente dissociou tá preparando fazendo a pre oxigenação seguindo todo o passo a passo legal o paciente começou a querer acordar você vai lá e faz mais uma dose não tem problema tá uso ideal paciente com instabilidade paciente chocado porque ele vai ajudar justamente nisso vai até ajudar a elevar um pouquinho a pressão e não prejudicar mais então quetamina nos dias de hoje é se a gente fosse escolher uma droga para intubação orotraqueal talvez essa seja a escolha

quetamina outro medicamento muito bom também é o etomidato ele tem praticamente as mesmas os mesmos benefícios no quesito não causa instabilidade hemodinâmica Na verdade o etomidato é o mais cardio é o que menos influencia no coração e na parte hemodinâmica então o paciente pode estar chocado ou não pode estar hipertenso ou não taque cárdico ou não Não importa o etomidato nesse aspecto ele não mexe em nada então ele é muito bom para isso também pacientes apresentando instabilidade hemodinâmica dose do etomidato 0,3 MG por kg ampola tem 2 MG por ml não dilui olha nenhum desses

aqui ó você precisa diluir pode não tá errado mas também não tá errado fazer direto só cuidado na hora de fazer direto aqu etamina para não fazer apneia fazer lentamente já o etomidato não você já pode fazer porque o o etomidato ele causa apneia Então essa não é a preocupação você pode fazer mais rápido o etomidato ele tem uma vantagem ó é um polinha 2 MG por ml vai fazer de 5 a 10 ml lento ali assim pode até fazer mais rápido do que a quetamina e olha o o o tempo de ação dele 3

a 12 minutos ele tem um tempo rápido por que que isso é uma vantagem porque naqueles casos em que o paciente tem uma intubação difícil tem alguma alteração anatômica você faz a laringoscopia não consegue ver nada é uma via aérea de difícil realmente caramba em 3 a 12 minutos o paciente perde o efeito do etomidato ele volta a ventilar isso é uma vantagem então na intubação difícil quanto menor for o tempo de ação do indutor É melhor então ó intubação difícil menor o tempo de ação do indutor é melhor porque ele volta a ventilar espontaneamente

então de 3 a 12 minutos indicado nesses casos de paciente com instabilidade e í rapidão ele tá agindo outro medicamento propofol prop pra emergência no Brasil de maneira geral não é um um tão disponível mas é um medicamento que pode ser optado ele tem alguns inconvenientes por a dose dele para fazer aqui na indução é de 1,5 MG por kg e nessa dose ele é cardios supressor então aquele paciente que já tá com estabilidade hemodinâmica que já tá com alteração cardíaca uma inuência cardíaca esse paciente não deve receber uma dose alta de propofol nesse momento

para intubação Então isso é uma contraindicação Mas ele tem algumas vantagens início de ação rápido e também o efeito perde rapidamente tanto é que é o medicamento de escolha para fazer endoscopia colonoscopia justamente porque parou a infusão deu um pouquinho de tempo o paciente já retorna então isso pode ser uma vantagem ele tem uma certa proteção neurológica então naqueles casos paciente apresentando a crise convulsiva ou TCE ele pode ter esse efeito neuroprotetor então pode ser uma das indicações mas pro Nossa pra nossa realidade não é tão amplamente disponível e por último por último Infelizmente o

mais utilizado o midazolan o midazolan não é que ele é um medicamento ruim o problema é que o paciente geralmente nessa situação está muito ruim e aí o midazolan pode agravar essa situação principalmente a parte hemodinâmica ele pode causar uma cardios supressão pode fazer hipotensão e quando faz Associação de fentanil comum midazolan essa é a pior Associação paraa hipotensão do paciente por isso que invariavelmente fez fentanil fez midazolan o paciente vai fazer hipotensão E se ele já tiver hipotenso se você não conseguiu preparar ele adequadamente ele vai partir pra PCR e que infelizmente a gente

viu muito isso na pandemia ah paciente já saturando paciente ruim hipotenso fazia fentanil midazolan fazia apneia saturação caía demorava um pouquinho mais para entubar dessaturando hipoten entubou passou o tubo legal mas logo na sequência o paciente PCR Puxa vida ah que grave que tava Poxa não preparou de maneira ade Ada não entrou não escolheu o melhor medicamento nesse momento né fentanil da zulan não eram realmente as melhores combinações para esse cenário então midazolan pode ser uma opção mas que você vai pedir no seu serviço pelo menos quetamina etomidato E aí a o a dose 0,3

MG por kg ampolinha 5 mg por ml já coloquei até a quantidade aqui que você vai fazer de ML pro de 2 a qu pode diluir ou não o midazolan pode o diazepan a gente deve evitar o midazolan também assim porque ele tem uma tendência a precipitar quando dilui Principalmente O diazepan O diazepan precipita bastante mas o midazolan pode precipitar E aí o ideal você pode fazer direto pode fazer diluído também eu sugiro você não pensa em diluição aqui para facilitar sua vida senão você vai ter que ficar diluindo ali para poder fazer Puxa não

já aspira faz lento faz lentinho direto vai ficar mais fácil na hora de você até pôr na prescrição inclusive então esses são os medicamentos Ah uma coisa que eu não falei do etomidato né o etomidato em 2023 teve uma um um artigo que saiu falando contra o etomidato pera aí mas o etomidato vai usar no cenário de paciente epse Qual que é o grande ponto o etomidato ele faz a supressão de uma enzima lá na adrenal 11 Bet hidroxilase essa enzima é fundamental pra formação do cortisol então quando faz uma dose de etomidato essa enzima

fica de 12 a 24 horas meio atordoada ele faz essa supr momentânea e que isso poderia prejudicar a liberação de cortisol Esse é o raciocínio falar pera aí vou fazer o etomidato num paciente que tá séptico que ele precisa de cortisol lembra que eu falei na aula um a importância do cortisol que é o hormônio do stress em momentos de stress o organismo precisa liberar o cortisol porque ele vai disponibilizar glicose vai aumentar a Glicemia vai mobilizar lipídios vai mobilizar aminoácido vai aumentar a resistência insulina para deixar que tenha mais glicose enfim o glicocorticóide funciona

dessa maneira e nesse esse momento de estress máximo do organismo precisa desse glicocorticoide E aí por isso racional pera aí mas então se eu fizer etomidato para um paciente séptico eu vou prejudicar não necessariamente o artigo tem vários viés é um artigo que avaliou vários pacientes mas nos cenários muito diferentes então assim enfim por mais que tem esse artigo o etomidato ainda é um medicamento indicado seguro mas com uma precaução você deve usar somente uma dose fez uma dose não conseguiu intubar você vai ter que pensar em outro dor não dá para usar mais o

etomidato Esse é o único cuidado que você vai ter e talvez evitar naquele paciente séptico Ah se ele tá séptico prefira fazer quetamina se você não tem Ah não tenho quetamina tenho só etomidato e midazolan garanto para você que pode fazer o etomidato que você vai causar menos mal do que se você fizer midazolan para um paciente séptico chocado então não tenha medo do etomidato tá ainda assim é um medicamento extremamente seguro escolheu fez o seu indutor nesse momento olha como que cada sequência né Você vai vindo pensando Olha o tanto de coisa que tem

que pensar raciocinar e a gente nem falou ainda da passagem do tubo Olha a importância dessa preparação antes do momento realmente de passar o tubo você fez a sua sequência fez o seu indutor e vai partir então para bloquear o paciente e aí nesse momento na sequência rápida de intubação faça o bloqueador neuromuscular hoje assim se a gente for pensar 80 90% das intubações devem ser com bloqueadores neuromusculares não deixa de fazer por quê isso aqui facilita sua intubação aumenta a sua chance de intubar no primeira tentativa e a gente sabe que quando não consegue

intubar na primeira tentativa as chances subsequentes vão ficando muito ruins e as complicações pro pacientes pro paciente vai aumentando muito então Facilite a sua intubação por mais que eu coloquei lá na sequência como quarto conforto para intubação isso aqui é fundamental pro paciente você conseguindo intubar rápido conseguindo fazer o procedimento na primeira tentativa isso vai ter um Impacto positivo pro paciente então faça bloqueador neuromuscular Não tenha medo Ah mas ele faz apneia vai paralisar E se eu não conseguir entubar Olha se você tiver feito etomidato fentanil se você tiver feito o midazolan ele vai ter

feito apineia do mesmo jeito então não é o bloqueador neuromuscular que vai trazer mais prejuízo ele vai é facilitar porque vai soltar toda a musculatura facilitando para você fazer a laringoscopia e você conseguir intubar então na emergência na sequência rápida de intubação São dois bloqueadores neuromusculares que você pode lançar a mão ou a sucin Colina ou rocurônio ambos T vantagens e desvantagens Se a gente fosse falar assim qual que você escolheria se eu pudesse ter um escolha o rocurônio porque o rocurônio você consegue fazer para todos os pacientes praticamente já a succinilcolina tem contraindicações então

se for para escolher escolha o rocurônio mas no seu dia a dia provavelmente você vai ter mais sucin Colina sucin Colina é um medicamento extremamente seguro desde que você você não indique em momentos que não deveria Olha só Qual que é a dose dos dois 1,5 MG por kg succinilcolina é pó vem o frasco com 100 mg Então vai precisar Obrigatoriamente diluir não dá esse é o único dessa sequência toda que eu tô passando para você que você vai precisar diluir Obrigatoriamente porque ele é pó então dilua 100 mg em 10 ml E aí se

você pegar duas ampolas você vai ficar com 20 ml 200 mg simples cada frasco tem 100 então dilui ó 100 mg em 10 ml vai chacoalhar deixar ali dentro vai ficar com a solução o a succinic colina você faz em bolos diretão direto 1,5 MG por kg aqui vale uma dica importante sempre arredondar para mais por exemplo um paciente de 70 kg daria 70 daria 10 mg para ser exato 1,5 MG por kg paciente 70 kg 105 que que você faz arredonda para 110 Lembra que você fez a diluição 1 ml tem 10 mg então

para um paciente de 70 kg você vai fazer 11 ml dessa solução de succinilcolina faz direto ele tem um rápido início de ação 45 segundos o paciente já tá todo relaxado E aí já dá para você partir para intubar Então essa é uma grande característica dele ó início de ação bem rápido que é o que a gente precisa nessa sequência rápida e ele tamb também tem uma curta duração que é uma vantagem naqueles casos de intubação difícil é esse o pensamento também caramba eu vou fazer bloqueador neuromuscular Mas e se eu não consigo intubar paciente

muito obeso difícil via aérea difícil faz succinilcolina de 6 a 10 minutos o paciente já vai ter revertido essa paralisia então ele já vai voltar a ventilar também e se você tiver por exemplo usado próprio quetamina ou até o etomidato que o efeito é rápido Caramba você tá tranquilo então você fez não conseguiu inbar ventila pensa no plano b mas em 6 a 10 minutos reverteu o bloqueio então não tenha medo de bloquear o paciente Isso é uma vantagem Quais as desvantagens as contraindicações pro uso de succinilcolina olha uma coisa que você tem que entender

o que que é a questão que você já deve ter ouvido assim ó ah succinilcolina é despolarizante já o rocurônio é a despolarizante então ó succinilcolina despolarizante e o rocurônio AD despolarizante que que significa isso vamos lembrar que as células nerv as células nervosas e também as células musculares elas sempre estão polarizadas olha uma coisa para você entender né que esse é um assunto já mais complexo que a gente fala lá de canais de sódio de potássio de cálcio nas vias de condução lenta vias de condução rápida quando fala do coração mas olha uma coisa

para você entender essas células cardíacas pensa o seguinte o músculo e aqui vamos falar do coração que é o músculo máximo pro nosso corpo imagina que esse músculo tem que est pronto para contrações e o músculo de maneira geral ele tem que tá pronto naquele momento que pedi ele tem que conseguir fazer aquela contração Você concorda que se o músculo tá completamente relaxado para ele fazer essa contração é mais difícil porque é como se ele tivesse que de repente ficar tenso para depois fazer a contração agora e se ele já fica num estágio tenso se

ele já fica polarizado é esse o grande ponto as células musculares elas estão constantemente polarizadas porque dessa maneira é como se ela sempre tivesse pronto e qualquer estímulo pronto ela despolariza e contrai Então esse é o ponto de que as células musculares elas estão polarizadas isso é o normal e no momento da contração ela despolariza e nesse processo de despolarização o potássio é fundamental porque ele sai das células Então nesse momento que despolariza sai potássio para fora da célula E aí que é a preocupação no caso de succinilcolina por quando faz a succinilcolina é literalmente

despolarizando as células musculares do corpo inteiro tanto é que o paciente faz fasciculações você consegue perceber na bochecha às vezes na língua Às vezes aqui ó fica pulando a pálpebra a hora que faz você percebe ele facula tanto que antigamente até pensava em fazer algum medicamento antes para não deixar fa Enfim uma outra história o fato é que o paciente faz as Face circulações depois de 45 minutos ele para literalmente aí a hora que para a face circulação você sabe que a sucina ecolina tá agindo pode entubar porque ele tá completamente relaxado mas olha só

essa característica então de mandar potássio para fora pode ser ruim naqueles casos em que o paciente já tem um aumento do potássio já tá com hipercalemia Então esse é um ponto de ocupação paciente que já é tem alteração renal por exemplo e tá com potássio alto para esse paciente que você suspeita que ele tá com hipercalemia não pode fazer sucin Colina porque sen não pode agravar o paciente pode fazer uma arritmia por isso que ele tem essas contraindicações E aí entra também uma outra que muita gente confunde é a questão de queimado ah grande queimado

paciente posso fazer sucin coolina pode se for queimadura aguda pode fazer o problema da quea madura é depois de 72 horas que destrói o músculo e ele acaba liberando às vezes com rápid omiodes ele libera potássio paraa corrente sanguínea mas na fase aguda você se deparou acabou de chegar um paciente grande queimado posso fazer sucin Colina Com certeza pode porque ainda não deu tempo de ter essa liberação de potássio não tem essa esse risco de complicação nessa fase aguda então se tiver mais de 72 horas paciente tá lá na enfermaria tá evoluindo mal vou pensar

em inbar aí você não cogita fazer sucin Colina nesse cenário e por último um outro cenário paciente acamado Olha que interessante paciente que é acamado e principalmente com atrofias musculares esse músculo que tá atrofiado ele não tem estímulo concorda por alguma sequela algum motivo o paciente lá não consegue mexer tá todo atrofiado como essa célula muscular Não tá recebendo estímulo por conta que às vezes um AVC essa célula fica a sensação de que caramba Será que é porque eu tô com pouco receptor Será que é porque eu que não tô fazendo a minha parte entre

aspas então o que que ela acaba fazendo gerando mais receptores de membrana de potássio é literalmente ela tá Ávida por ser estimulada ela caramba eu quero ser estimulada cadê não tá tendo Então vamos deixar mais receptores mais receptores mas não tem o estímulo agora hora que faz a succinilcolina que que acontece nesses pacientes a saída de potássio é muito maior porque ele tem mais receptores na membrana Então pode agravar a hiperpotassemia do paciente ele pode evoluir com uma uma arritmia por isso que também bem nesse cenário pacientes acamados e principalmente já atrofiados assim com alguma

sequ não deve utilizar sucin coolina E aí nesse cenário fazer o rocurônio então o rocurônio por esse motivo Ele é melhor porque ele não tem contraindicações ele não faz essa despolarização das células e é um benefício nesse grupo de pacientes único Inconveniente se é que tem do rocurônio é o tempo de meia vida dele é muito maior 40 minutos a 60 minutos então se você não conseguir intubar fez rocurônio não inbou puxa o paciente vai ficar paralisado de 40 a 60 minutos então é isso que você tem que pensar existe sim um antídoto chamado sugamadex

Qual que é o problema caríssimo caríssimo molo é muito caro Então não vai ter no seu local então não tem como você fazer o o o brdo Né que é o nome comercial não vai ter como você fazer para tirar o efeito do rocurônio por isso que se você for usar o rocurônio tem essa um pouquinho de cautela ali que se você não entubar você vai ter que pensar num plano b vai ter que ventilar esse paciente pelo menos 40 60 minutos até que ele volte o drive respiratório dele tá legal e os dois dose

1,5 MG por kg mas o rocurônio ele é líquido dá para você aspirar e fazer direto tá legal então fez fez a indução escolheu um bloqueador neuromuscular Aí sim preparamos o paciente da melhor maneira e agora vamos posicionar até então durante esse processo todo o paciente deve estar com a cabeceira elevada com oxigênio fazendo pre oxigenação e sempre cabeceira elevada nesse momento aqui você agora tá autorizado a posicionar esse paciente da melhor maneira assim eu particularmente prefiro intubar mais o paciente em proc Clive mas pode ser mais difícil até por causa do meu tamanho para

mim sempre foi mais fácil mas se você adeco você pode deitar esse paciente por completo E aí aqui é muito importante a colocação do coxim muita gente confunde o coxim e acha que é nas costas e não é o coxim aqui ó na região occipital por qu o o objetivo é levar o queixo para cima e fazer isso aqui ó esse movimento Exatamente isso porque ó olha olha como é que fica a via aérea aqui ó ó olha a angulação que tem aqui agora quando eu coloco um coxim na região occipital olha como que fica

mais retificada olha como que fica mais fácil Olha aqui a angulação desse olha aqui ó então por isso que o coxim tem que estar nessa região e aqui ó Isso aqui é um paciente real da Santa Casa aqui da cidade Olha o tamanho do paciente do 250 kg olha o tanto de Coxim que teve que colocar aqui na parte de trás para que o paciente aqui ó conseguisse deixar o queixo na altura do externo ó para retificar para então conseguir intubar o paciente Essa é a posição que vai adotar ali na hora que é o

passo cinco para depois no Passo se Aí sim proceder com a intubação orotraqueal fazer o procedimento entrando certinho com a lâmina visualizando chegando lá na valécula vendo o ligamento e o epiglótico levantando o epiglote e passando o tubo Essa é a sequência agora que é aqui no seis que é a passagem do tubo isso aqui Claro você tem que treinar a laringoscopia você tem que treinar as diferentes anatomias os diferentes pacientes Isso é questão de treino tem que fazer sim mas perceba que a passagem do tubo é sexto procedimento olha o tanto de coisa antes

que a gente fez para preparar esse paciente olha o tanto de raciocínio Clínico olha tanto de ações que eu trouxe aqui de pensamentos para você para Agora sim passar o tubo o mais rápido possível então você percebe que a sequência rápida de intubação não é tão rápida assim tem toda uma sequência que você tem que seguir para nesse momento de passar o tubo Aí sim você ser o mais rápido possível para deixar o paciente em apneia o menor tempo possível e depois passou o tubo parte para fixação vai primeiro certificar que o tubo tá no

lugar para depois fixar para certificação padrão ouro seria capnografia não tem na maioria dos locais Mas apesar que hoje tem tem uns portátil mais fácil mas se não tiver você dois parâmetros um visualização da corda vocal a hora que você viu passando o tubo é um parâmetro depois fazer a ausculta epigástrica e nos dois hemitórax para ver se tá bem localizado então se você viu direto viu passando e faz ausculta tá no não tá no estômago e tá ventilando bem os pulmões você pode confirmar que tá no lugar certo tá ausculta movimentação torácica aqui vale

uma dica o tubo geralmente ó na rima da boca geralmente ele fica no número 22 tá geralmente é claro que isso varia de paciente para paciente mas a grande maioria a marcação 22 tem que tá na altura da boca para ele não tá seletivo porque se coloca o tubo demais ele acaba seletiv geralmente ele seletiva à direita então cuidado para não introduzir muito tubo se isso acontecer você desinfla o balonete Puxa um pouquinho e aí infla novamente viu confirmou vai fixar uma coisa importante faz a fixação no centro não deixa fixado no canto não porque

isso pode machucar a boca do paciente tá legal mas então agora que fez Todo aqui ó esse passo a passo os sete passos a gente pode partir pro nosso checklist esse aqui vale até print Ó você vai ter isso no material você tem isso agora no seu material em PD F mas olha que bacana aqui ó a sequência toda com os medicamentos e as doses isso aqui que você precisa aguardar a Eu já coloquei de uma disposição que você nunca mais vai esquecer Olha só chegou o paciente pensou na sequência rápida de intubação e eu

já vou te falar agora a diferença pra sequência atrasada o que que muda primeira coisa preparação lembra de de avaliar o paciente preparar os materiais e preparar o plano B depois pré-oxigenação essa fase de preparação geralmente 10 minutos mas não quer dizer que você vai ficar nela parado e não vai seguindo a restante não vai seguindo tudo entre preparar e tá intubando 10 minutos e aí pré-oxigenação vai colocar a máscara no paciente não reinalante ou o ambu máximo de volume ali ó de de ar nesse momento pelo menos 5 minutos de pré-oxigenação se o paciente

estiver colaborativo legal é aí que você segue a sequência rápida de intubação Ah não O Paciente não não tá colaborativo não quer deixar máscara Tá agitado hipercapnia tá lá ruim hipoxêmico não tá deixando aí para esse paciente é que a gente pensa na sequência atrasada de intubação e o que que muda aqui de diferente olha só paciente cooperativo sim venho pra sequência rápida e continuo mas e que que muda se ele não tá cooperativo vou pra sequência atrasada a única diferença é que nesse momento você faz quetamina pro paciente na otimização fisiológica no pré tratamento

entra quetamina Lembra que eu te falei que quetamina na hora que você faz o paciente dorme de olho aberto ele dissocia ele ele para de agitar só que ele continua ventilando então isso vai favorecer a sua pré-oxigenação tá lá agitado tá ruim não sei quetamina de 1 a 2 MG por kg faz lentinho lembra de fazer lento porque senão faz apneia aspira e faz direto lento um minuto pronto o paciente parou deixa a máscara faz a preoxygenation é isso que muda sequência rápida o paciente colabora para fazer a preoxygenation ter sobre o fentanil se der

tempo de preparar você pode lançar mão de push dose de adrenalina se ele não tiver estabilizado a parte hemodinâmica se não deu tempo de fazer soro você pode lançar a mão aqui no pré-tratamento depois vai pra indução quatro possibilidades e olha o jeito que eu coloquei para você ó midazolan etomidato dose 03 MG por kg ó aqui vale um adendo essas doses essas dosagens não quer dizer que você tenha que fazer tudo não você pode fazer um pouco avaliar fazer um pouco por exemplo etomidato lembra ele tem um efeito rapidão 30 40 segundos ele já

tá agindo faz metade Ah o paciente lá de seus 70 kg daria 21 MG não precisa fazer 21 MG a ampola tem 20 né você não precisa fazer uma ampola inteira faz metade faz 10 aí você reavalia se o paciente ainda tiver mantendo ainda tá lá Não induziu realmente você vai faz faz mais cinco depois mais cinco Então essas doses não são receita de bolo não é exatamente você vai adequando mas você tem que ter esse Norte dessas dosagens então midazolan eidar 0303 propofol e quetamina 1,5 1,5 então para você não esquecer ó se fosse

para falar assim ó um geralzão todos esses 1,5 fentanil 1,5 quetamina 1,5 propofol 1,5 MG por kg e os bloqueadores neuromusculares 1,5 então lembra de um número 1,5 MG por kg tudo com exceção de midazolan e etomidato que é 0,3 MG por kg olha como que fica mais fácil assim ó então 1,5 para todos os outros e midazolan e etomidato 03 MG por kg midazolan etomidato 03 por kg todos os outros 1,5 MG por kg e aí você segue a sequência se você fez a quetamina Você pode repetir na indução e pode fazer o bloqueador

neuromuscular também tem uma técnica chamada de técnica COB que é você fazer somente quetamina para intubar sem fazer mais nada mas isso é difícil o paciente vai estar ventilando não é fácil para intubar não mas pode ser uma opção o ideal aí pro seu dia a dia ou é fazer sequência rápida ou fazer sequência atrasada E aí fez o bloqueador neuromuscular paciente parou você pode fazer o o despolarizante succinilcolina ou o AD despolarizante o rocurônio paciente parou depois de 45 segundos 1 Minuto Mais ou menos parte para posicionar o paciente isso aqui ó a o

pré-tratamento não levar mais do que 3 minutos para e a indução é na sequência faz um medicamento depois já faz outro medicamento na sequência e posicionamento não perder mais do que 45 [Música] segundos passagem do tubo também não não demorar mais do que 45 segundos e por último posicionamento até 60 segundos depois Então olha que legal aqui que eu coloquei para você já Os tempos de cada uma dessas etapas 10 minutos é a preparação como um todo 5 minutos de pré-oxigenação 3 minutos do pré-tratamento lembra que se você fizer fentanil precisa esperar 3 minutos porque

é o tempo que o fentanil demora para agir se você fizer a intubação antes disso não vai ter aproveitado em nada o fentanil que foi feito depois faz aqui a sequência esses indutores menos de um minuto já estão agindo assim como o a o bloqueador neuromuscular menos de um minuto geralmente já tá agindo E aí posicionamento passar do tubo e por último você vai se certificar que o tubo realmente passou mas olha como que agora você tem toda uma sequência Tod um raciocínio Clínico tá ali ó pensando ponto por ponto para realmente fazer o melhor

pro seu paciente e eu tenho certeza que agora fica muito mais claro na sua cabeça que intubação orotraqueal não é somente a passagem do tubo que tem que ter muito raciocínio Clínico tem que tá atualizado e tem que ter esse passo a passo porque isso faz a diferença com certeza E aí aproveito para lembrar que ainda não terminamos e temos a aula três porque agora a gente estabilizou a parte ventilatória do paciente inbou precisa acoplar ele no ventilador é outro assunto que todo médico precisa dominar os parâmetros básicos de ventilação mecânica Então vai acoplar esse

paciente na ventilação mecânica mas agora a gente tem que cuidar da parte hemodinâmica tem que entrar com sedação sedo analgesia geralmente a gente faz com fentanil midazolan isso causa hipotensão então boa parte das vezes você vai ter que fazer soro pro paciente ou vai ter que fazer droga vasoativa ou até mesmoo inotrópico então olha como que agora a parte hemodinâmica Entra muito forte e é por isso que você precisa dominar como escolher o melhor soro e quais as melhores drogas vasoativas que é justamente o tema da aula três da trilogia da emergência que você não

pode perder essa aula amanhã às 20:27 tenho certeza que você não vai ter visto da forma como eu vou explicar como escolher o melhor soro e como fazer a droga vasoativa de escolha tenho certeza disso então não perde essa oportunidade para assistir a essa aula amanhã e e aproveita ainda para compartilhar aproveita compartilha com o seu amigo médico acadêmico de medicina se você não fez isso ainda Traz ele para cá olha o tanto de coisa que ele vai estar obtendo de informações aqui de informações valiosas preciosas pra vida dele como médico ele vai ser grato

a você pro resto da vida pode ter certeza disso porque eu tô mostrando uma visão diferente da Medicina uma visão prática trazendo essa satisfação trazendo o compromisso o brilho no olho que a gente tem que ter com a medicina Então aproveita compartilha se você não tá inscrito Ainda você tá perdendo porque você não tá recebendo material em PDF já foi enviado dessa aula amanhã também tem material em PDF com a aula com as drogas azo ativas diluições doses assim como dessa aula aqui então aproveita se inscreve deixa aqui nos comentários O que que você tá

achando da trilogia qual das duas aulas você mais gostou até agora se foi a primeira ou se foi essa agora a segunda já deixa aqui nos comentários eu gosto de tá vendo deixa sua sugestão de tema qual tema você gostar gostaria também que eu aprofundasse mais porque eu acabo falando aqui de várias coisas e não dá às vezes para aprofundar mais em um determinado momento então deixa deixa essa sugestão aqui também que eu gosto de ver e espero que você esteja aproveitando essa trilogia esses eventos que eu faço sempre são dessa maneira com muito conhecimento

muita coisa realmente pra prática e amanhã às 20:27 tenho o compromisso de estar comigo para essa aula que é a mais importante para você saber como fazer droga vasoativa para você saber soroterapia porque isso vai impactar Com certeza na sua medicina eu aproveito para falar aqui que muita gente perguntando né Já tem um tempo que eu não abro as inscrições pro método seja o médico na prática que é o meu curso voltado para atendimentos de emergência e que amanhã eu vou depois da aula vou dar mais detalhes de como funciona porque na segunda-feira eu vou

abrir novas inscrições pro método seja o médico na prática que é justamente para você que é acadêmico que é médico recém-formado ou formado há mais tempo para ver uma medicina prática pro dia a dia e eu vou dar mais detalhes de tudo que tem no método de como funciona das aulas que eu pego literalmente na mão eu V fazendo aqui com você na trilogia tá legal um grande abraço fica com Deus e nosos amanã 2027 imperdível deixa seus comentários se você ainda não tá seguindo n redes sociais vai lá no YouTube vai no instam passa

seguir que eu ten certeza que você vai aproveitar muita aqui Um grande abraço e até a aula 3 da trilogia da emergência médica eu sou cardiologista no Congresso de 92 eu assisti o Cientista da Califórnia foi o que desenvolveu o rtpa o ailis aí ele deu toda a aula mostrando como é que ele desenvolveu o rtpa A aula dele tudo bem ele mostrou tudo mas mesmo vendeu daquela época quando eu vi a sua aula ficou muito mais fácil o jeito que você coloca e que qualquer pessoa você entendendo faz assim bem com a simplicidade Até

parece fácil entendeu e na realidade aquelas coisas não é tão fácil assim entende e a gente acaba executando na prática como um padrão sabe eh são coisas padronizadas ão coisas que você faz mas nem sempre você entende exatamente porque que tá fazendo aqui então essa sua forma de ensinar que a gente vai assimilando essa forma de entender isso isso te dá segurança te dá gosto de trabalhar saber o que tá fazendo saber por que tá melhorando a vida do teu paciente é uma coisa que te te impulsiona dentro da tua [Música] profissão aprender a prática

da medicina é diferente aprender conceitos tem um professor tem um um mestre que te direciona economia de tempo e energia é fundamental é uma forma de abreviar o teu caminho e chegar mais rápido aonde você quer mas sem eh atropelar nada né então o mestre serve para isso para te ensinar o caminho e te poupar tempo eu posso dizer que foi um divisor de água na minha vida e para mim parecia assim que não era real aprender medicina de uma forma prática e fácil hoje em dia eu me sinto muito mais preparada e segura e

além de que meu raciocínio Clínico ele melhorou bastante e esse é um tipo de conhecimento que não estão nos livros que a medicina não é fácil nunca vai ser mas pode ser mais simples né Eu sou muito grata porque isso mudou a minha vida assim de todos os anos durante esses 40 anos eu nunca tinha encontrado ninguém que passasse com tanta clareza como você passa tudo