Aula 3: Ginecologia & Obstetrícia | Maratona da Aprovação - Semana ENARE

[Música] Olá pessoal seja bem-vindos a nossa semana da aprovação enar hoje com a aula de ginecologia obstetrcia eu sou franil Berto professor e coordenador de GO aqui do e médico residente pessoal separei aqui para vocês 20 temas que eu acredito ter alta chance de aparecerem na sua prova do enari foram temas selecionados baseados nas estatísticas no que a gente estudou respeito da banca FGV e eu tenho certeza que a nossa semana da aprovação vai ajudar vocês a fazerem uma excelente prova a gente vai ver aqui alguns temas muito importantes dentro da ginecologia Obstetrícia como ciclo

menstrual endometriose doença inflamatória pélvica pré-eclâmpsia imunizações na gestação sífilis e muitos outros então muita atenção assistam com calma se cansou para descansa volta mas não perde nada porque vai ajudar demais na prova do ená beleza vamos lá Vamos se embora então vamos lá né minha gente vamos começar a nossa semana da aprovação ená como todo mundo sabe a gente teve troca da banca elaboradora saiu AOCP entrou FGV e a gente vai basear a nossa semana da aprovação do que a gente tem de conhecimento de provas anteriores de estatística e do perfil que a gente estudou

da banca pra gente tentar traçar aqui para vocês os assuntos mais prováveis de estarem na prova Tá bom então pra gente começar a gente vai vai falar de sífilis pessoal dentro dos temas da Obstetrícia sífilis é um dos temas mais cobrados individualmente tá então a gente precisa ficar bem atento a sífilis porque a gente teve questões de sífilis nas mais diversas provas tanto da Clínica quanto da Go da Pediatria Enfim então precisa ter atenção esse tema mas em geral São questões simples Então a gente vai começar com essa questão aqui pra gente discutir bom pessoal

a sfil cobrada na FGV provavelmente vai ser uma sífilis que vai cobrar conceitos Gerais Então é bom a gente fazer uma pequena revisão dos principais conceitos dentro da cías pra gente não errar essas questões então primeiro é a classificação lembra que ciles recente é aquela com até um ano de evolução e dentro desse grupo a gente tem a sífilis primária o cancro duro aquela úlcera única endolor de fundo limpo a sífilis secundária onde a gente tem lesões dermatológicas Então a gente tem a rosula sifilítica e lembra da que acomete palmas em plantas tá a gente

pode ter madaro a gente pode ter alope em clareiras e a gente tem a sífilis latente recente onde paciente assintomático e o diagnóstico é pelo exame Laboratorial mas a evolução da doença tem até um ano já na sífilis tardia a doença tem mais de um ano de evolução dentro desse grupo a gente tem a sífilis latente tardia ou seja com mais de um ano de evolução ou de duração indeterminada e a sífilis terciária o que marca a sífilis terciária são as os sintomas neurológicos ou do sistema cardiovascular ou então as gomas sifilíticas Tá certo outra

coisa importante da gente lembrar é sobre o diagnóstico o diagnóstico sorológico Então vamos olhar aqui pessoal lembram os primeiros testes a positivar são os testes treponêmicos porém eles permanecem positivos pro resto da vida em 85% dos casos então eles não servem para acompanhamento mas são bons pro diagnós porque positivam primeiro já os testes não treponêmicos e o mais conhecido deles é o vdrl eles vão positivar um pouco depois mas com o tratamento e com a evolução da doença eles tendem a negativar então eles são utilizados para o acompanhamento mas pro diagnóstico eles vão positivar um

pouquinho mais tardios do que os treponêmicos E aí a gente sabendo disso já dá para eu alertar vocês para dois pontos aqui importantes primeiro um vdrl baixo isoladamente não nos permite firmar um diagnóstico porque antigamente a gente dizia assim ó se o vdrl for menor do que um para o é cicatriz se for a partir de um para o é doença ativa Mas isso não é verdade em todos os casos porque vdrl baixos a gente encontra nas cicatrizes sorológicas mas a gente encontra também nos falsos positivos nas infecções recentes quando o vdrl ainda não começou

a subir e na cíl terciária quando vdrl naturalmente ele tende a cair então eu preciso da história Clínica se aquela paciente teve contato tem história prévia já tratou não tratou para eu poder chegar nessa conclusão o valor isolado do vdrl não me permite tirar essa conclusão então ten muito cuidado com isso outra coisa importante pessoal é o tratamento das parcerias veja se você tem um paciente com sífilis as parcerias desse paciente mesmo se forem não reagentes elas precisam de tratamento por quê Porque existe um momento aqui no começo ó entre o contágio e a positivação

do teste treponêmico onde o paciente é totalmente assintomático e com exame negativo Então por causa disso as parcerias são tratadas com dose única mesmo Se tiverem dose não eh exame não reagente agora se o teste for reagente aí você vai enquadrar no estágio adequado e tratar conforme aquele estágio quando a gente fala de sífilis na gestação aí tem três conceitos que vocês precisam ter em mente é o conceito da investigação da ação e do tratamento então primeiro investigar sempre que possível o início da investigação tem que ser com teste treponêmico por quê Porque é o

primeiro que positiva e se tratando de pré-natal dar preferência ao teste rápido porque aí você já lá no pré-natal mesmo Já toma a conduta já trata se tiver que tratar já resolve a vida da sua paciente segundo conceito para eu confirmar o diagnóstico eu vou precisar pedir o teste não treponêmico ou se por ventura eu comecei com o teste não treponêmico eu vou precisar pedir o teste treponêmico Ou seja eu preciso do teste inverso para poder confirmar o diagnóstico e aí vem nosso terceiro conceito Eu não espero o resultado desse segundo teste para iniciar o

tratamento porque em se tratando de gestação a gente tem pressa de tratar para evitar os casos de sífilis congênita tá bom professor mas como é que eu trato mesmo me lembre aí pessoal tudo que for sífilis ou seja até um ano de evolução o tratamento é dose única de penicilina benzatina 2.4 milhões o tratamento alternativo seria Doxiciclina Mas a gente não faz na gestante tudo que for sífilis tardia o tratamento é penicilina benzatina também 2.4 milhões só que agora por 3 semanas totalizando aí uma dose de 7.2 milhões o detalhe que eu preciso alertar vocês

aqui é o seguinte a ao interval entre as doses é de 7 dias mas agora o Ministério da Saúde aceita até 9 dias de intervalo sem que você precise reiniciar o esquema então se a paciente atrasou ali até 9 dias de uma dose para outra você pode continuar o esquema habitualmente tá bom e para neurosífilis é o tratamento é venoso com penicilina cristalina por 14 dias a alternativa seria a CF triaxona e aqui pessoal eu preciso falar para vocês um conceito muito importante que é o conceito das pacientes alérgicas então gestante tem que ser tratada

com penicilina mesmo que ela seja alérgica você interna faz a desensibilización e trata com penicilina somente a gestante tratada com penicilina será considerada adequadamente tratada porque trata a mãe trata o féo e não tem resistência conhecida do do do treponema pálido à penicilina tá joia bom e como é que a gente acompanha essas pacientes pessoal quando eu trato uma paciente para sífilis eu espero uma resposta sorológica muito rápida então eu espero uma queda de duas diluições do vdrl em 3 meses quatro diluições em 6 meses então em geral é muito rápido a queda esse acompanhamento

ele precisa ser mensal nas gestantes e não e nas gestantes ele é trimestral Tá certo só que para eu indicar retratamento dessa paciente aí eu tenho alguns critérios então eu vou retratar se eu tiver uma se eu não tiver né é uma queda de diluição de duas diluições em 6 meses na sífilis recente ou 12 meses na sífilis tardia então presta atenção eu espero uma resposta sorológica muito rápida mas para que eu indique retratamento eu posso dar um prazo maior de até seis meses na sífilis recente 12 meses na tardia para que haja queda de

duas diluições tá se isso não acontecer a gente vai retratar se eu tiver aumento em pelo menos duas diluições também indicação de retratamento ou se eu tiver persistência ou recorrência de sinais e sintomas tá joia beleza então vamos lá pra nossa questão Então pessoal essa gestante deu entrada na emergência por apresentar lesões exantemáticas maculares na pele que acomete Palmas eh Palmas das mãos e plantas dos pés Então pessoal quando a questão falar de um exantema maculopapular às vezes um pouco acentado ele pode ser descamativo mas principalmente pessoal acometendo Palmas e plantas até provem contrário essa

questão é uma questão de sífilis Ok a roséola sifilítica é muito típica tá bom e a roséola sifilítica as lesões dermatológicas elas são características da sífilis secundária a única lesão dermatológica que não é cfil secundária são as gomas sifilíticas que são lesões aí que liquidific causam destruição tecidual aí é sífilis terciária mas fora disso é sífilis secundário Tá certo bom o teste Rápido foi positivo e a paciente é alérgica a penicilina não tem histórico de Diagnóstico ou tratamento prévio para sífilis e tem um parceiro único há 2 anos o estágio da doença e o manejo

adequado são respectivamente Então vamos lá Resumindo eu tenho uma gestante com a sífilis secundária teste rápido positivo e alérgica penicilina sem nenhuma história prévia Então se essa paciente não tem história prévia a gente vai considerar que essa paciente tem uma sífilis secundária Tá certo então o meu diagnóstico já tá aqui feito sífilis secundária já dá pra gente eliminar aqui ó a letra C cí terciária cardiovascular neurológica ou as gomas sifilíticas ciles primária cancro duro úlcera única indem Dolor de fundo Limpo sífilis latente para ser sífilis latente a paciente tem que ser assintomática se ela é

sintomática não é cíl latente ok bom então só assim a gente já responderia a nossa questão mas vamos continuar ó internação hospitalar para tratamento com penicilina benzatina após dessensibilização lembra a minha paciente é gestante então gestante eu trato com penicilina interno dessensibiliza e trato Ok preciso convocar o parceiro para tratamento Lembrando que mesmo que esse parceiro seja não reagente ele vai receber uma dose única de penicilina Tá certo então a resposta correta aqui fica sendo a letra b de bola ó presta atenção na letra A ele diz o seguinte ó tratar com Doxiciclina não pode

na gestação após resultado do vdrl não espera o resultado a gente pede pede mas já inicia o tratamento Tá certo a letra C diz assim ó penicilina cristalina venosa se fosse cfl terciário tava correto né a gente também não aguarda o resultado do vdr D sífilis latente indeterminado cft triaxone pessoal CEF triaxone é a alternativa pro tratamento da sífilis terciária Ok após o resultado do vdrl também não e não convocar o parceiro tá errado a gente precisa tratar as parcerias sexuais letra e sífilis latente recente a gente já viu que não tratar ambulatori com penicilina

benzatina se fosse uma Cil eh latente recente ok né convocar o parceiro para tratamento e investigação Aí sim tá recomendado então resposta letra B ainda nesse grupo de temas pessoal as imunizações da gestação são um tema muito frequente na nossa aula de pré-natal a gente fala de toda a rotina do pré-natal e fala de sífilis também quando a gente olha as questões da FGV nari muitas questões de Obstetrícia estão concentradas exatamente nesses dois temas sífilis e imunizações por isso que esses dois temas estão aqui para vocês então Vamos tentar responder essa questão aqui pessoal que

é que a gente precisa saber a gente precisa saber os esquemas vacinais paraa gestante é isso que eles vão perguntar então lembra a gente tem quatro grandes vacinas recomendadas e a gente tem uma pequena novidade aqui então vamos lá pessoal hepatite b o esquema da Hepatite B é um esquema de três doses toda gestante não vacinada será vacinada para Hepatite B E aquela com esquema incompleto a gente completa o esquema isso pode ser feito em qualquer idade gestacional e eu não preciso pedir antihbs para saber se a paciente foi vacinado ou não é o histórico

vacinal dela que será que será levado em consideração Tá bom já influenza pessoal é uma campanha anual do Ministério da Saúde então todo ano a vacina muda se a paciente engravida todos os anos ela vai tomar influenza todos os anos já a DT a dupla do adulto né difteria e tétano também é um esquema de três doses a a gente também vai completar esquemas incompletos só que aqui tem uma diferença existe um reforço a cada 5 anos na gestante tá então se essa paciente tem três doses há mais do que 5 anos ela precisaria de

um reforço a dupla do adulto a DT ela pode ser feita também a qualquer momento durante a gestação tá só que aqui nós temos um segundo detalhe o segundo detalhe é que há alguns anos foi incluído na rotina do pré-natal a vacina para qualquer luch E aí a gente usa a dtpa difteria tetano e o componente acelular da pertusis tá certo o objetivo aqui é imunizar o bebê através da mãe por isso que para dtpa a gente tem um período específico para fazer porque o objetivo é transferir anticorpo anticorpos perdão para a mãe então AD

dtpa a gente deixa para fazer da 20ª semana até 20 dias antes do parto e o período melhor Se a gente pudesse Oler um período seria ali entre 27 e 36 semanas Tá certo pessoal o objetivo aqui é imunizar aquele bebê então também precisa repetir a cada nova gestação e aí eu deixo uma dica aqui para vocês se você recebe uma gestante com todas as vacinas feitas tudo certo tudo lindo mesmo assim ela vai fazer pelo menos influenza e dtpa porque essas duas vacinas precisam ser feitas a cada nova gestação tá Como é que é

o esquema da da dtpa pessoal o esquema da dtpa é você definir o que é que a paciente precisa da DT e trocar uma dessas doses por dtpa então por exemplo se a paciente tem esquema completo de DT ela não precisaria fazer nenhuma dose Mas lembra a dtpa é feita a cada nova gestação Então ela receberia uma dose de dtpa se só falta uma dose ou se ela precisa do reforço essa única dose que ela vai fazer também será de dtpa a Agora se a paciente só fez uma dose de DT faltava duas a gente

vai fazer uma de DT e a outra a gente troca por dtpa se ela não tem nenhuma precisaria de três a gente faz duas da DT e troca uma por dtpa então define o dadt troca uma dose por dtpa a quarta a quarta vacina da gestação é a vacina da covid que foi incluída aí desde a pandemia é um esquema de duas doses tá de preferência com a vacina da fazer que usa a tecnologia do RNA mensageiro ou a coronavac as vacinas de vírus inativado estão contraindicada as vacinas que utilizam vetor viral porque aumenta o

risco de trombose sistema nervoso central na gestante Teve um caso disso E aí desde então elas não são recomendadas os reforços que forem recomendados daí em diante a gente dá preferência fazer um reforço homólogo ou seja com as vacinas recomendadas caso o esquema primário tenha sido feito com vacinas não recomendadas a aí A preferência é fazer o reforço heterólogo com a pizer Tá certo E lembrando que a vacinação pra covid não interfere na amamentação ela pode amamentar normalmente outra coisa que é importante que a gente saiba é que vacinas a gente não vai fazer e

eles perguntam isso tá então o grupo que realmente a gente não deve fazer são aquele grupo é aquele grupo de vacinas que usam agentes atenuados ou inativados só que existem exceções Então esse grupo aqui de azul é aquele grupo que você realmente não irá fazer não existe indicação da gente fazer esse grupo aqui então varicelas zoster a trip viral né saramba cachumba e rubéola a vacina oral da pólio certo vacina do HPV que não é agente atenuado mas ele não foi testado em gestante então a gente não faz BCG e d Então esse grupo aqui

você não faz Tá certo agora esse outro outro grupo aqui que tá aparecendo aí mais claro para vocês esse outro grupo A gente só faz em situações especiais então por exemplo se a paciente vive numa exposição de risco muito grande para hepatite A e não tem histórico de hepatite A você pode vacinar se a paciente não é vacinada para pólio e vai viajar para uma área endêmica você pode fazer a vacina da pólio Mas aí você não vai usar a oral você vai usar intramuscular febre amarela se a paciente não é vacinada e vive ou

para uma área endêmica de febre amarela também vale a pena vacinar eh profilaxia pré ou pós exposição paraa raiva a gente faz porque a doença é muito mais grave do que a vacina Então vale a pena vacina do pneumococo a gente faz em pacientes Não vacinadas que tem situações de risco então imunossuprimidas graves pacientes que retiraram o Basso por exemplo são situações e a vacina do meningococo a gente pode fazer em situações de bloqueio de surto de meningite Tá certo bom sabendo disso vamos tentar resolver a nossa questão então é a paciente gestante primigesta encaminhada

para o início do seu pré-natal com oito semanas desconhece o seu passado vacinal e não tem antecedentes patológicos então além dos exames de rotina habitual que orientações vacinais a gente deve fornecer para essa gestante então letra a a vacinação para Hepatite B deverá conter três doses até aqui tá correto e só poderá ser realizada a partir do segundo trimestre lembra hepatite B pode ser feita a qualquer momento da gestação Então esse final aqui tá errado b a vacinação para influenza e com dtpa deverão ser ser realizadas e apenas a primeira pode ser realizada imediatamente Então

pessoal lembra influenza você pode fazer a qualquer momento paciente engravidou você pode fazer agora a dtpa a gente só deve fazer a partir da 20ª semana de gestação até 20 dias antes do parto então a alternativa B tá perfeita porque influenza eu posso fazer aem qualquer momento mas a dtpa não c as vacinas DT tríplice viral e HPV não devem ser realizadas no pré-natal tríplice viral e HPV não deve ser feito mesmo mas a DT faz parte da rotina então a DT a gente pode letra d a vacinação para covid-19 deixou de fazer parte da

rotina pré-natal após o período pandêmico totalmente falso Ok e aqui eu vou aproveitar para contar uma novidade para vocês a vacina para o vírus sincicial respiratório foi aprovada para uso na gestação e recomendada mais ou menos como a DTP água o objetivo é imunizar o feto só que isso ainda não tá é incluído no manual do do Ministério da Saúde então a gente ainda não tem uma uma recomendação um protocolo de como isso será realizado Mas ela já tá aprovada para uso na gestação então em breve é é possível que a vacina do vírus incal

respiratório também faça parte aí do pré-natal Tá mas por enquanto a gente não tem o protocolo oficial Beleza então aqui tá errado a vacina da covid deve ser realizado e letra e a vacinação contra o meningococo e o pneumococo está absolutamente contraindicada falso situações especiais bloqueio de surto de meningite ou então pacientes que não são vacinados Por pneumococo que tem situação de risco imuno suprimido e asplenia por exemplo Ok então a resposta correta aqui letra b de bola tá bom seguindo aí nos temas que caem com mais frequência na FGV nar eu vou falar aqui

com vocês sobre a classificação das síndromes hipertensivas é um assunto simples mas às vezes gera um pouco de dúvida então eu resolvi trazer aqui pra gente revisar e não errar esse tipo de questão Tá certo então bora lá tenta responder essa questão aí pra gente Minha gente vamos lá então o diagnóstico das síndromes hipertensivas da gestação ele tem que ser categórico Tá então não pensa muito seja técnico como assim professor vamos lá primeiro defina hipertensão na gestação hipertensão na gestação é pressão arterial maior igual a 140 na sistólica e ou 90 na diastólica idealmente duas

aferições com intervalo de 4 horas entre elas se for um contexto da de emergência uma você repete essa aferição com 15 minutos ali de intervalo nem sempre as questões vão fazer essa ressalva que foi repetido e confirmado Ok mas aí você responde a questão do mesmo jeito não fica dizendo ah a questão vai tá errada ela tá incompleta tem que anular porque se a banca não anula Você erra Então é assim correto é que haja a repetição mas nem sempre isso tá dito no enunciado tá bom beleza definiu hipertensão na gestação olha paraa idade gestacional

da paciente Beleza se essa paciente tiver a partir de 20 semanas de gestação ah professor é 19 semanas e 5 dias na no enunciado 19 semanas e 5 dias é menor do que 20 tá então é 20 ou mais se ela tiver 20 ou mais você vai procurar a proteinúria dela geralmente a questão vai trazer fita urinária tá então se ele trouxer fita urinária o a referência usada pela maior parte da literatura é uma cruz de proteinúria o Colégio Americano cita duas Cruzes de Protein dura tá então a gente tem essa pequena divergência aí beleza

bom se tem proteinúria presente eu classifico a minha paciente como tendo pré-eclâmpsia tá então hipertensão a partir de 20 semanas com proteinúria eu chamo de pre eclâmpsia hipertensão a partir de 20 semanas sem proteinúria eu chamo de hipertensão gestacional além da fita urinária a gente pode definir proteinúria também se tiver uma proteinúria de 24 horas de pelo menos 300 mg naquelas 24 horas ou uma relação proteína creatinina em amostra isolada de urina de 0.3 ou mais tá certo bom se a paciente tiver abaixo de 20 semanas mesma coisa vamos olhar pra proteinúria se eu tenho

a paciente inferior a 20 semanas já com proteinúria presente é provável que essa paciente já tem alguma nefropatia causadora de proteinúria que você não conhecia porque antes de 20 semanas a gente não vai pensar que essa paciente tem uma Protein dura secundária pré eclâmpsia tá se a Protein ura é ausente a gente vai chamar isso de hipertensão crônica Lembrando que as pacientes hipertensas crônicas elas podem ao ultrapassar a 20ª semana abrir um quadro de pré-eclâmpsia E aí eu chamo isso de pré-eclâmpsia superposta Tá certo detalhe aqui pessoal o detalhe é que existem critérios de gravidade

critério de gravidade é pressão arterial maior ou igual a 160 e ou 110 sinais de iminência de ecls então cefaleas cottom fotofobia turvação visual dor epigástrica e assim por diante síndrome help hemólise alteração de enzimas hepáticas e plaquetopenia eclâmpsia então convulsão tônico clônica generalizada ou as todas as lesões de órgão alvo secundárias a pré-eclâmpsia se eu tenho qualquer um desses critérios de gravidade a automaticamente o meu diagnóstico muda para pré-eclâmpsia ou pré-eclâmpsia superposta com sinais de gravidade Tá certo então tenam muito cuidado com isso e nesse contexto eu quero fazer um alerta para vocês não

caiu na FGV eu tô só alertando Porque como é uma prova nova é importante que a gente tenha aí cuidado com as possíveis pegadinhas né então cuidado pessoal geralmente quando a questão quer que você considere aquela situação uma eclâmpsia com critério de gravidade em geral as questões colocam pelo menos dois critérios de gravidade geralmente é a hipertensão e os sinais de iminência ou outra alteração ou então a presença de sinais de iminência sem mais nada o que que eu quero dizer com isso eu quero dizer que tenham Cuidado se a se a questão trouxer só

a hipertensão grave tá E mais nada porque alguns protocolos não consideram isso como um critério de gravidade Se ele vier isolado se vier só hipertensão grave sem sinal de iminência sem síndrome help sem eclâmpsia sem lesão de órgão alvo eles chamam isso às vezes de hipertensão grave isolada tá sem considerar uma pré clâ outros autores consideram como critério de gravidade isolada e chamariam de pré-eclâmpsia com critério de gravidade a gente só vê esse tipo de divergência sendo abordado em algumas provas de residência do Sudeste do país Ok nas demais a gente não vê isso geralmente

eles colocam dois critérios ou apenas os sinais de eminência que aí é clássico para não deixar dúvida nos candidatos na FGV as questões em geral não entram em polêmica elas são bem Claras e tranquilas da gente acertar Tá bom então bora lá vamos ver nossa questão então eu tenho uma paciente de 21 semanas eu falei para vocês olha pra idade gestacional Ok bom a paciente é Ass Ática pressão arterial 148 por 95 pergunto para vocês 148 por 95 é maior ou igual a 140 e ou 90 é tá então essa paciente tem hipertensão na gestação

observa aqui aqui o autor não disse que tinha sido repetido mas a gente vai responder a questão mesmo assim tá certo bom então eu tenho hipertensão a partir de 20 semanas com proteinúria negativa Qual é o meu diagnóstico meu diagnóstico é hipertensão gestacional hipertensão crônica seria se fosse inferior a 20 semanas pré clâ se eu tivesse a proteinúria positiva eu não tenho pré clâ superposta seria se a paciente já tivesse uma hipertensão crônica e agora após 20 semanas ela abrisse um quadro de pré-eclâmpsia Tá mas lembra a paciente não tem antecedente mórbido conhecido então ela

não era previamente hipertensa crônica hipert tensão gestacional tá correta a nossa resposta e pro ter uma pré-eclâmpsia com critério de gravidade faltou quem os critérios de gravidade emergência hipertensiva sinal de iminência síndrome help eclâmpsia ou lesão de órgão Alfa eu não tenho nada disso no meu enunciado então a resposta correta aqui letra D de D tá bom dentro desse tema de hipertensão síndromes hipertensivas eles também cobram bastante questões sobre a conduta da pré-eclâmpsia na emergência então Esses são os dois grandes grupos tá pessoal ou vai cobrar a classificação ou vai cobrar a conduta da preclancia

na emergência Ok então vamos revisar e usar essa questão aqui tenta responder ela pra gente bom pessoal então vamos lá paciente chegou na emergência a questão vai trazer uma paciente com sinais de gravidade e novamente alertando vocês Quais são os sinais de gravidade eclâmpsia síndrome help lesão de órgão alvo sinais sintomas de iminência ou uma emergência hipertensiva se você identificou esse quadro na sua questão a conduta Inicial é prescrição de sulfato de magnésio Para quê Para profilaxia ou tratamento da eclâmpsia O sulfato não é usado como medicação hipotensora se a paciente também veio com emergência

hipertensiva ou seja pressão arterial de 160 e ou 110 aí você também vai fazer poenor de ação rápida para reduzir o risco de eventos cardiovasculares tá aqui você vai usar ou a hidralazina venosa ou unifed pino por via oral Ok então você recebeu sua paciente iniciou O sulfato controlou a hipertensão dela se ela tiver indicação examinou sua paciente avaliou o bem-estar fetal pedir os exames laboratoriais E aí de posse dessas informações você vai decidir a conduta obstétrica então primeiro é estabilização Clínica depois a definição da conduta obstétrica tá se nessa sua avaliação inicial a paciente

tinha eclâmpsia síndrome help ou estava piorando do ponto de vista materno ou fetal a indicação da interrupção é naquele mesmo momento você organiza sua paciente e interrompe a gestação Agora se a paciente não tem nada disso a mãe está estável clinicamente o feto está em bom estado aí você vai manter essa gestação até 34 semanas o manual de gestação de alto risco do Ministério da Saúde aventa a possibilidade de levar até 37 mas é só ele o restante da literatura fala em 34 semanas tá bom Quais são as pegadinhas que eles geralmente colocam aqui corticoide

pessoal se eu tô diante de um F prematuro eu posso fazer corticoide para para amadurecimento pulmonar joia Mas lembra que o corticoide ele não atrasa a interrupção Você pode até começar o ciclo Mas você só vai concluir se a paciente tiver estabilidade se ela tiver uma indicação imediata de interrupção você vai interromper Independente de ter concluído ou não o ciclo de corticoterapia a outra pegadinha é a via de parto lembra síndromes hipertensivas no geral mesmo as síndromes com Gravidade o parto é por via obstétrica indução do trabalho de parto a ind da cesariana aqui é

se ela a gente tiver uma piora progressiva da mãe ou um sofrimento fetal de forma que eu não tenha tempo de fazer a indução trabalho de parto mas caso contrário é via de parto obstétrica Tá certo então vamos lá resolver nossa questão presta atenção paciente tem 35 semanas e chegou com cefaleia escotomas epigastro então sinais sintomas de eminência com a pressão de 160 por 110 então tenho dois critérios de gravidade Isso já é suficiente para eu fechar meu Diagnóstico como pré-eclâmpsia com critério de gravidade ele vai dar proteinúria aqui no final Ó mas eu nem

precisaria dessa informação para chegar eh nesse nessa conclusão do diagnóstico bom sinais vitais estáveis paciente tem uma altura de fundo reduzida para a idade gestacional Então esse é um indicativo que eu tenho ou uma restrição do crescimento intrauterino Ou de repente aí um oligoâmnio placentária que é um achado típico da pré-eclâmpsia tá então tudo faz sentido bom paciente tem colo fechado e sem contrações então ela não está em trabalho de parto nos exames laboratoriais ela tem ó anemia com hiperbilirubinemia ponto de Corta Aqui é 1.2 tá as custas de bilirubina indireta com aumento de DHL

Então ela tem uma anemia hemolítica que é o t anemia típ eh o achado típico da pré-eclâmpsia tá com alteração de transaminase pelo menos duas vezes o valor de referência e plaqueta abaixo de 100.000 Então ela também tem a síndrome help Então essa paciente tem três diagnósticos significativos aí pra gente a questão quer saber qual é a conduta Inicial que se aplica ao quadra assin Então vamos lá letra a internação hospitalar perfeito a gente vai internar essa paciente síndromes hipertensivas com critério de gravidade elas devem ser hospitalizadas iniciar meopa pessoal aqui não é a nossa

melhor resposta meti dó pega o tratamento inicial para aquela paciente que você tá acompanhando no prenatal controlando a pressão dela para emergências hipertensivas é hipotensor de ação rápida de Fed pino ou hidralazina então aqui já não é Nossa melhor resposta Inicial vigilância materna e do bem-estar fetal podemos fazer só que até 37 semanas não é o Consenso da literatura apesar disso aparecer lá no manual do Ministério da Saúde B prescrição de sulfato de magnésio perfeito se eu tenho o critério de gravidade isso é igual a prescrição do sulfato de magnésio nifedipino também tá correto eu

tenho ali uma emergência hipertensiva realizar ciclo de corticoterapia antenatal cuidado eu posso até começar o ciclo fazer a primeira dose lá no meu atendimento Inicial mas presta atenção essa paciente já tem 35 semanas Então ela já tem indicação de interrupção esse corticoide ele não vai atrasar a interrupção Tá certo E além disso a via de parto não é cesariana em princípio vai depender das condições maternas e fetais Ok então a letra b não me parece a melhor resposta vamos paraa frente letra C sulfato in fedipina a gente já viu que tá correto indução imediata do

parto com vigilância materna e fetal rigorosa tá logicamente que a gente precisa saber aqui se eu tô diante de um de uma restrição ou de um oligoâmnio ammos não são indicação de cesariano em todos os casos então a letra c é uma resposta mais adequada porque a gente não tem a limitação do corticoide que a gente não vai ter benefício aqui já que a gente vai interromper a gestação e a via de parto tá correta pelo menos inicialmente Ok então a letra c Por enquanto é a melhor resposta D prescrição de sulfato hidralazina poderia ser

cesariana imediata a gente não tem essa essa definição pelo menos não inicialmente e letra e a hospitalar que completamente errado a gente não pode dar Auto hospitalar para acompanhamento ambulatorial em pacientes com síndrome hipertensiva e critério de gravidade muito menos esperar até 40 semanas então resposta aqui letra c de casa tá bom continuando aí outro tema muito muito muito frequente nas provas da FGV que são os abortamentos em geral as questões são dessa forma são questões diretas perguntando pra gente sobre os tipos de abortamento Então é isso que eu vou revisar com vocês Tá então

bora lá primeiro ameaça de abortamento pessoal o que é uma ameaça é aquele abortamento que não aconteceu nem está acontecendo nem vai acontecer é apenas um sangramento do início da gravidez de restante o exame físico está absolutamente normal colo fechado Bem Estar fetal assegurado útero compatível com o tamanho da idade gestacional Então tá tudo certo já o abortamento completo é aquela situação de abortamento já ocorreu então a paciente tinha uma gestação normal fez ali um abortamento E agora você tá vendo o final do processo então o colo Já fechou porque o abortamento já ocorreu o

útero está vazio ou bem reduzido para a idade gestacional e se ele se você pedir um ultrassom você vai ver apenas um espessamento endometrial em geral abaixo de 20 a 25 MM que define o abortamento completo o abortamento retido por sua vez ele é uma perda gestacional precoce pode ser um óbito embrionário pode ser uma gestação anembrionada pode ser qualquer situação de abortamento já aconteceu no sentido do óbito embrionário da perda gestacional mas o processo de abortar ainda não se iniciou então a paciente ainda vai começar a expulsão do material por isso Cola ainda está

fechado a gente já não tem mais vitalidade fetal no início útero é compatível com tempo de gestação mas à medida que o processo começar ele vai ficando reduzido pra idade gestacional Tá certo percebam que até aqui todo mundo tem colo fechado a partir daqui o colo fica aberto Ou seja Todas aquelas formas do abortamento que começam com in eles têm colo aberto então isso ajuda na hora da prova pra gente já eliminar algumas alternativas Tá certo bom o que é o abortamento inevitável pessoal abortamento inevitável é aquele quadro Clínico clássico do abortamento então o colo

tá aberto a paciente tá sangrando a paciente tá com dor no toque vaginal você pode inclusive palpar partes fetais ou saco gestacional no canal vaginal inicialmente Eu Posso até ter vitalidade ainda presente mas com evoluído o processo esse feto vai vir a óbito no início o útero é compatível com o tempo de gestação mas à medida que o processo for avançando e o material for sendo expulso o útero vai ficando reduzido paraa idade gestacional o abortamento incompleto por sua vez é quando esse processo já até aconteceu mas ainda não se concluiu então o colo ainda

está aberto porque o final do abortamento ainda está acontecendo a palavra pra gente lembrar do abortamento em completo é restos ovulares geralmente quando a questão quer que você pense em abortamento completo ele fala de restos ovulares E aí o útero já está reduzido pra idade gestacional e por fim o abortamento infect pessoal abortamento infectado é um abortamento incompleto associado com sinais de infecção geralmente o que a questão traz para você lembrar disso é febre mas às vezes mas também pode vir um útero doloroso uma secreção vaginal de Odé quase sempre tem uma febre associada bom

e é importante também que a gente saiba as condutas que eles podem perguntar da gente então na ameaça de abortamento e no abortamento completo são situações onde ou não tem abortamento acontecendo ou ele já terminou então a conduta aqui é apenas acompanhamento no caso da ameaça de abortamento uma pergunta muito clássica é perguntar se faz progesterona e a resposta é não as evidências não apontam nesse sentido Tá certo já o abortamento retido e abortamento incompleto são situações onde o abortamento ou ainda vai começar ou ele já tá quase terminando então eu posso adotar uma conduta

conservadora ou seja orientar paciente sinais de sangramento e infecção e simplesmente observar que esse processo vai se concluir de forma natural ou eu posso indicar o esvaziamento uterino isso vai eh depender muito mais da preferência da paciente do que de uma recomendação médica ambas as condutas são possíveis por fim no abortamento inevitável quando no abortamento infectado a indicação é esvaziamento uterino no abortamento inevitável porque a paciente é muito sintomática e você precisa aliviar os sintomas dela e no abortamento infectado porque você precisa tirar o foco infeccioso Lembrando que abortamento infectado você precisa associar antibióticoterapia Tá

certo de posse dessa informação vamos lá pra nossa questão a gestante tem 8 semanas em e por outra Sonografia de seis semanas medida pelo saco gestacional e foi a emergência com queixa de sangramento vaginal H 24 horas e que melhorou nas últimas 6 horas Então ela tinha uma gestação tópica começou a sangrar e agora o sangramento está melhorando no exame o col uterino encontra-se pérvio ou seja aberto então se eu tenho um colo aberto a resposta da minha questão tem que começar com in de cara aqui eu já posso eliminar o abortamento retido o abortamento

completo e a ameaça de abortamento porque todas essas formas que não começam com in teria um colo fechado então percebe que essa dica ajuda a gente a já eliminar ali algumas alternativas tá joia realiza-se nova ultrassonografia que não observa o saco gestacional apenas um endométrio heterogêneo medindo 30 mm então perceba a paciente tava com a gestação tópica começou a sangrar mas agora O processo está melhorando por quê Porque ele está acabando falta só eliminar ali as últimas partes dos das membranas ovulares e do e da decídua por isso que o eco endometrial ainda é acima

de 25 mm tá se fosse abaixo de 20 a 25 a gente poderia considerar um abortamento completo desde que o colo já tivesse fechado mas nesse caso colo aberto com endométrio espessado isso aqui são o quê isso aqui são os famosos restos ovulares então é uma forma indireta da questão lhe dizer que tem restos ovulares ainda sendo expulsos então se eu não tenho febre associada eu não vou pensar em AB ente infectado o que é que eu tenho aqui eu tenho um abortamento incompleto então é esse tipo de questão que pode aparecer para vocês dentro

desse tema dos abortamentos E aí ainda nesse tema dos sangramentos da gestação uma questão típica também é comparando a placenta prévia com o descolamento prematuro de placenta então eu trouxe aqui uma questão pra gente Relembrar os principais pontos Bora lá pessoal o que eu preciso saber é o quadro clínico e um pouquinho de Conduta então placenta prévia a gente lembra do mnemônico Ó prévia então é um sangramento progressivo ou seja cada novo sangramento que essa paciente tem tende a ser pior do que o anterior esse sangramento se repete Então ela sangra para de sangrar daqui

a pouco sangra de novo é um sangramento espontâneo começa do nada Às vezes a paciente tá dormindo e começa a sangrar geralmente esse sangramento é um vermelho vivo porque ele é um sangramento agudo mas ele é indolor não tem hipertonia e como o sangue é de origem materna eu não tenho repercussão fetal A não ser que a mãe entre no choque povolo Mas se a mãe não entrar no choque povolo o féo ele é normal o descolamento prematuro de placenta por sua vez a gente também tem o mnemônico ó o dpp ni aqui é diferente

aqui o sangramento vem associado com dor então a paciente reclama de dor o útero é hipertônico ele não relaxa ele é endurecido em muitas situações a paciente é hipertensa também porque é o principal fator de risco e como a placenta está descolando Eu tenho uma frequência eh cardíaca fetal não tranquilizadora Ou seja tem alteração da frequência cardíaca fetal como esse sangue às vezes ele se acumula antes de ser expulso eu posso ter um sangue mais esc mais escuro né mais escurecido Então esse é um achado típico aí do dpp Apesar que que nem sempre ele

está presente Tá certo então além dessa diferenciação Clínica a gente também precisa saber um pouquinho das condutas recomendadas então se eu tenho uma placenta prévia com sangramento ativo e essa paciente já é de termo a maior parte da literatura da literatura fala 37 semanas Alguns falam 36 Mas são a minoria o número que vocês vão levar é 37 Tá certo então se essa paciente já é de termo Não há dúvida resolução imediata por cesareana agora se essa paciente ainda não está no termo você vai avaliar a estabilidade materna tenho estabilidade materna não é um sangramento

tão importante assim Eu interno a paciente observa esse sangramento vigio essa mãe a paciente está instável aí é resolução imediata por cesariana independente da idade gestacional Tá certo Lembrando que placenta prévia é absoluta de cesareana agora as placentas de inserção baixa que estão a menos de 2 cm do orifício cervical ou as placentas marginais que estão margeando o orifício cervical interno aqui é possível e que hajam parto vaginal Mas se a placenta for prévia ela obstruir parcial ou totalmente o orifício cervical interno a indicação é absoluta de cesarano bom e no dpp pessoal no dpp

aente chegou sangrando você deu diagnóstico de dpp você vai procurar no seu enunciado primeiro se o feto está vivo certo se o feto está vivo e ele é um feto viável mais do que 24 semanas não tem nenhuma malformação fetal grave a mãe está estável você tem que olhar no seu enunciado se é um Parto que está quase acontecendo um parto iminente vai ocorrer ali nos próximos 20 a 30 minutos se esse parto estiver quase acontecendo você deixa ele progredir né Faz um estímulo ali às vezes se já for um período expulsivo você vai passar

um fospe e vai terminar aquele parto rapidamente agora se não for um parto iminente ele ainda vai demorar algum tempo para acontecer aí a indicação de cesariana tá bom e em qualquer momento se a paciente tiver instável se o feto estiver em sofrimento fetal Agudo ou se aquele parto que você achava que ia acontecer não aconteceu cesariana não perde tempo tá bom agora se eu tô com feto morto ou um feto inviável a minha preocupação é com a mãe a mãe está estável está eu posso induzir o trabalho de parto ou acelerar esse trabalho de

parto para que ele aconteça em até 6 horas Não mais do que isso agora se eu não tenho estabilidade materna aí eu vou proteger a mãe a conduta é cesariana e em qualquer um desses casos se você der um diagnóstico de dpp você deve romper a bolsa aminiótica por três motivos acelera o trabalho de parto para aquelas que vão parir normal reduz a hipertonia E com isso a progressão do descolamento Então você ganha tempo e ajuda no diagnóstico porque quando você rompe a bolsa ao invés de ver líquido claro né vai vir sangue isso é

chamado hâ E aí você tem tá confirmado o seu diagnóstico Ok então bora lá PR Nossa questão então uma gestante de 28 semanas procura atendimento eh atendimento devido a um sangramento vaginal indolor pessoal sangramento vaginal indolor o descolamento já não é minha principal hipótese bom que iniciou durante o sono então começou do nada ok é um sangramento espontâneo a paciente tem três cesarianas prévias pessoal cesariano é o principal fator de risco paraa placenta prévia bom no exame clínico tonos é normal a paciente não está em trabalho de parto o feto também é normal Então qual

é esse diagnóstico aqui pessoal o diagnóstico mais provável aqui é justamente a placenta prévia Então a gente vai responder as nossas alternativas pensando numa placenta prévia letra A deve ser solicitada ultrassonografia transvaginal pessoal tá certo Por quê por dois motivos primeiro para ajudar a fechar o nosso diagnóstico de placenta prévia e também para ajudar a afastar a principal complicação da placenta prévia que é o acretismo placentário tá a placenta ela termina a sua movimentação até 28 semanas Então a partir de agora se o trome mostrar que é uma placenta prévia isso não vai mais mudar

tá fechado o meu diagnóstico e além disso eu já vejo se a paciente tem sinais de acretismo Tá certo letra B está indicada uma amniotomia imediata e cesariana de urgência Isso seria verdade se eu tivesse diante de um descolamento mas na placenta prévia não letra C A interrupção deve ser programada para 39 semanas pessoal placenta prévio o número que a gente vai levar é o termo 37 então aqui tá errado D caso se confirme a principal hipótese ou seja uma placenta prévia o parto vaginal provavelmente será a via preferencial não Provavelmente a via preferencial aqui

será uma cesariana exceto se for uma placenta Marginal ou uma placenta de inserção baixa e letra e é comum Associação com hipertensão arterial não hipertensão arterial a gente tem associação no descolamento e não na placenta prévia pra placenta prévia o principal fator de risco são as cesarianas anteriores então a resposta correta aqui letra A Mas além da placenta prévia e do descolamento a gente tem as outras causas de sangramento da segunda metade ou seja após 20 semanas e aqui pessoal eu trouxe essa questão Para justamente a gente dar dicas para vocês lembrarem dos outros diagnósticos

diferenciais Tá certo principalmente da rotura uterina que é aquele diagnóstico diferencial mais importante além da placenta prévia e do descolamento Então pessoal rotura uterina primeiro a gente tem que lembrar que existe um sinal de iminência de rotura ou seja não rompeu ainda mas tá quase rompendo que é a a síndrome né o sinal de bandel e fromel Ok é a distensão segmental O que é isso pessoal o sinal de bandel é é geralmente o que aparece na prova porque é mais fácil de ver é o chamado sinal da ampulheta porque eu tenho essa constricção aqui

ó no centro do abdômen materno já o sinal de Frô é um reto uma distensão dos ligamentos redondos que aí é mais na palpação então ele não aparece tanto em prova mas eles podem dizer o sinal junto sinal de B e de Então já lembra que é uma iminência de rotura uterina quando a rotura vai acontecer a gente tem um quadro clínico que é muito típico primeiro em geral essa paciente é uma paciente que está num trabalho de parto prolongado ou num trabalho de parto difícil ou com múltiplas cesarianas prévias que é um fator de

risco pra rotura ou com feto muito grande ou seja é um trabalho de parto fugindo da normalidade aí essa paciente tá com dor intensa e agitada por quê Porque é um trabalho de parto difícil e de repente ela tem uma dor mais intensa e mais súbita rompeu o útero quando rompe O útero se o músculo uterino rompeu as contrações param e entra ar né dentro da cavidade abdominal Então posso sentir uma creptação subcutânea se a contração para a paciente melhora da dor ó que beleza rompeu o útero e a dor melhorou isso é um perigo

e aí dependendo do tamanho da rotura partes fetais vão cair na na na cavidade abdominal Então você vai conseguir palpar o feto de forma mais fácil porque não tem mais o útero entre a sua mão e o feto Beleza então Aquela aquele bebê que tava ali no canal de parto em trabalho de parto ele não vai ser mais palpável por via vaginal mas ele vai ser palpável por via abdominal se isso acontecer isso é patognomônico da rotura uterina e aí essa mãe começa a fazer instabilidade hemod então começa a levar frequência cardíaca começa a reduzir

pressão arterial como útero rompeu rompeu parte da placenta esse fé entre sofrimento se você demorar muito ele vai a óbito e se você demorar muito a perceber e a corrigir a mãe também pode ir al Tá certo então atenção desse quadro clínico nessa sequência de eventos que isso é o que vai dizer para você que você tá diante de uma rotura uterina e os diagnósticos diferenciais pessoal primeiro diagnóstico diferencial a rotura do seio maginal É também um sangramento de origem materna clinicamente Ele parece muito com a placenta prévia para eu dar o diagnóstico definitivo Só

se eu mandasse essa placenta paraa biópsia o que na na na prática Clínica não é factível então como é que você vai memorizar para pensar na rotura do seu imaginal paraa prova você vai memorizar isso da seguinte forma é uma placenta prévia sem placenta prévia Tá certo e qual é a conduta Esse é um sangramento Benigno de de origem materna não vai ter repercussão Então é só vigiar a mãe e o bebê tá bom além disso a gente tem a rotura da vasa prévia pessoal rotura da vasa prévia é um sangramento que começa após a

rotura da bolsa minóica Então essa é a dica rompeu a bolsa aminiótica e começou a sangrar de todos os sangramentos é o único que o sangue é de origem fetal então rapidamente esse bebê entra em sofrimento porque 100 ml de perda já significa um choque hemorrágico pro bebê na cardiotocografia se ele colocar uma Cardi tocografia vai ter aquele padrão sinusoidal aquele padrão em ondas e a resolução aqui é por cesariana é uma emergência médica Você tem pouco tempo para tirar esse bebê daí então vamos lá pra nossa questão ó é uma gestante de 34 anos

com duas cesarianas prévias admitidas paraa indução do parto essa indução foi por diabetes gestacional com feto macrossômico então começa a perceber a dificuldade aqui eu vou induzir um parto de duas cesarianas prévias que já é algo extremamente controverso de um feto grande então tão percebendo aí ele fez preparo de colo com misoprostol que não deveria ter sido feito preparo de colo com misoprostol está contraindicado na presença de cesarianas prévias E aí depois ainda fez mais 12 horas de oxitocina tá então percebam esses detalhes essas nuances que a questão vai L dando para você pensar no

diagnóstico bom durante o período expulsivo começou a apresentar o sinal de bandel que é o sinal de bandel é o sinal da ampulheta iminência de rotura por isso que a paciente tá com dor e tá agitada o Tero tá quase sangrando quase rompendo perdão e começou a sangrar Então pessoal questão típica de rotura uterina nesse caso é uma iminência de rotura ele ainda não rompeu Mas tá quase rompendo tá então bora lá letra A sangramento do período expulsivo pessoal a gente pode ter sangramentos durante o trabalho de parto pela própria dilatação do colo mas esse

é um diagnóstico de exclusão é quando eu não acho mais nada que seja mais provável nesse caso aqui não rotura de vasa prévia Qual é a dica rompeu a bolsa aminiótica começou a sangrar e o féo começa a instabilizar eu não tenho esse quadro clínico aqui na nossa questão C iminência de rotura perfeita é nosso diagnóstico seio maginal pessoal seio maginal é quando eu ten um sangramento parecido com a placenta prévia mas não tem o placenta prévia na ultrassonografia e não tem outro diagnóstico mais provável também é um diagnóstico de exclusão então a gente não

vai marcar isso e placenta prévia pessoal placenta prévia eu teria aquele sangramento espontâneo repetitivo indolor sem repercussão fetal que nesse caso aqui não é a nossa principal hipótese pela pelo próprio contexto Clínico que essa paciente traz Sem falar que ela fez o pré-natal e a questão não fala que existe uma placenta prévio então a letra e não é a nossa principal hipótese então resposta correta aqui letra c de casa tá bom bom pessoal agora a gente vai falar de um tema Simples que são as indicações cesariana mas a FGV trouxe esse tema em várias de

suas provas a resposta quase sempre é a mesma eu vou explicar para vocês só que eu preciso desfazer com vocês alguns mitos para que vocês não sejam pegos em pegadinha então por isso que eu resolvi trazer esse tema simples pra nossa semana da aprovação então questões são como essa ele vai perguntar o que é contraindicação absoluta e aí a gente precisa ter em mente alguns detalhes tá pessoal cuidado que algumas coisas que na prática clínica da gente a gente vê sendo indicado cesariana na verdade não são indicações absolutas e são justamente essas situações que são

colocadas no enunciado para confundir a gente tá então deixa eu dar alguns exemplos ó apresentação pélvica quais de vocês já não foi para um estágio chegou um bebê pélvico pé de sala que é cesariana várias vezes mas a apresentação pélvica não é indicação absoluta ela é indicação relativa aumenta o risco perinatal Mas se você tiver uma equipe treinada que possa dar assistência né ao parto pélvico e a paciente já esteja em trabalho de parto você pode manejar esse pto pélvico não é indicação absoluta de cesariano da mesma forma as apresentações anômalas pessoal as defletidas de

primeiro grau pode parir por via baixa as defletidas de terceiro grau com mento anterior podem parir por via baixa quem a gente não deixa parir por via baixa são as defletidas de segundo grau persistentes ou ou as defletidas de terceiro grau com mento posterior tá certo mas as outras a gente poderia então indicação relativa gestante HIV positiva pessoal gestante HIV positiva vai depender da carga viral prima infecção herpética vai depender do trimestre da gestação onde isso aconteceu os casos de síndromes hipertensivas da gestação como eu já expliquei para vocês vai depender das condições maternas e

fetais os gemelares pessoal a gente só vai ter indicação de cesaria no gemelar se o primeiro feto for n cefálico se for uma gestação monoamniotica ou com três ou mais fetos mas nos outros casos pode parir por via baixa cesarianas anteriores A gente pode parir por via baixa não pode induzir com misoprostol Mas pode parir por via baixa exceto se essa cesariana foi feita com incisão uterina longitudinal no corpo do útero OK aí a questão tem que lhe dizer isso Beleza ou outras comorbidades maternas também são indicações relativas vai depender da descompensação que aquela Mãe

traz então muito cuidado com essas pegadinhas que elas podem de repente enganar vocês o que é que realmente é indicação absoluta pessoal desproporção cefal pé fica definitiva ou seja você já tentou verticalizar paciente você já rompeu bolsa Você já fez o que podia e aquele parto não anda indicação absoluta situação transversa persistente que o não rodou durante o trabalho de parte nem para cefálico nem para pélvico paciência cesariana herp genital em atividade no canal do parto no momento do trabalho de parto aí é indicação absoluta placenta prévia Total muita atenção aqui pessoal placenta prévia é

indicação absoluta tá tanto a prévia Total como a prévia parcial são indicações absolutas da mesma forma que o acretismo placentário é geralmente essa que é a resposta da sua questão de prova vasa prévia quando eu tenho vasos eh fetais entre a apresentação e o canal do parto que o feto não tem como passar por dentro do vaso vai romper o vaso tá então isso é a indicação condilomas grandes obstruindo o canal do parto porque a tem um risco de sangramento aumentado morte materna com feto vivo é a cesárea Perim morte então a gente tem que

tirar rapidamente esse bebê para poder tentar salvá-lo e o prolapso de cordão que é uma grande urgência obstétrico Então essas são as indicações absolutas qualquer outra coisa que aparecer é indicação relativa então lá na nossa questão ó trazia justamente as pegadinhas cesareana prévia posso fazer posso só não poderia se fosse longitudinal no corpo uino gemelaridade posso posso só não poderia se fosse primeiro feton encefálico gestação monoamniotica ou gestação trigemelar ou maior do que isso pré-eclâmpsia posso posso só o que vai indicar se Arana aqui a condição materna ou fetal apresentação pélvica posso posso se a

paciente chegar em trabalho de parte a equipe tiver treinada pode fazer agora a placenta prévia é indicação absoluta de cesariana por isso que essa é a nossa resposta tá bom E aí pessoal nas provas do FGV nar tem algumas questões sobre restrição de crescimento Mas eles cobram um aspecto muito peculiar que é a classificação e o manejo então então eu trouxe essa questão pra gente treinar e não errar então bora lá primeira coisa a gente tem que saber classificar pessoal o a ultrassonografia divide os fetos pequenos em dois grupos o que a gente chama de

pequeno para idade gestacional que é aquele pequeno constitucional geneticamente pequeno como é que eu defino isso aqui ó peso fetal estimado entre o percentil 3 até o percentil 10 com todos os normais e uma curva de crescimento normal Então esse é o bebê pequeno agora o restrito que é aquele bebê patologicamente pequeno eu defino ele se ele tiver um peso fetal estimado ou a circunferência abdominal também pode ser utilizada abaixo do percentil 3 ou entre o percentil 3 até o 10 com alteração do dopl seja o dopler da umbilical seja o dopler do ducto venoso

seja o dopl da cerebral seja o dpl da artéria uterina nos fetos restritos precoces né antes de 32 semanas seja a alteração da curva de crescimento nos fetos restritos tardios após a a 32ª semana mas a forma mais fácil da gente aprender é essa abaixo do percentil TRS ou entre o trê ou 10 com dupla alterado Tá certo bom sabendo disso aí a gente precisa saber a conduta pessoal a gente classifica esses fetos em pequeno e restrito e os restritos em estágios 1 2 3 e 4 quanto maior o estágio maior a gravidade Então o

que a gente precisa saber aqui é definir o estágio e aí é mais fácil a gente pensar de trás para frente do mais grave pro menos grave então Ó o estágio quatro é quando eu tenho a alteração do ducto venoso Tá certo a gente tem um pouquinho de diferença aqui nos protocolos basicamente o estágio quatro é quando eu tenho alteração do ducto venoso onar reversa em alguns protocolos Ou andar a zero e reversa em outros protocolos tá então alteração do ducto venoso então ó preste atenção o ducto alterado é aquela curva que tem dois Picos

e a onda a é a terceira onda que se ela tiver abaixo da linha a gente chama de onda a reversa Tá certo bom o estágio três Minha gente é quando eu tenho artéria umbilical reversa ou alteração do ducto venoso em alguns protocolos outros trazem essa alteração do ducto venoso Aqui para baixo Então isso é divergência de literatura paciência então só lembrando ó ducto venoso tem dois Picos né lembra ducto dois tem dois Picos a onda a pode ser ausente beleza artéria um bilical só tem um pico e aqui tá a diástole reversa Tá certo

bom estágio dois pessoal a estágio dois não tem divergência é a artéria umbilical zero então ó um umbilical só tem um pico e aqui ó ausência de curva diastólica tá certo bom o estágio um pessoal o estágio um é qualquer outra alteração de dopl que aparecer na sua prova ou então aquele bebê que foi classificado como restrito só porque tá abaixo do percentil TR todas essas alterações são englobadas dentro do estágio um Tá certo e finalmente o feto pequeno o feto pequeno é aquele que tem dupla normal mas o peso entre o percentil 3 e

o percentil 10 então aprendeu a identificar o estágio agora a gente vai definir a vigilância e aqui tem uma regrinha para ajudar a regrinha é o dividir por dois começando com 15 dias Como assim professor vamos lá ó no feto pequeno paraa idade gestacional a vigilância com dopl é a cada duas semanas ou seja 15 dias então Divide por dois Qual é a metade de duas semanas é uma semana Divide por dois Qual é a metade de uma semana é duas vezes na semana que dá mais ou menos a cada dois TR Dias Divide por

dois Qual é a metade de dois dias é um dia Divide por dois Qual é a metade de um dia é 12 horas Beleza então se você pensar assim você já sabe as vigilâncias você tem só que aprender a primeira da mesma forma a interrupção aí a interrupção é a regra do 3344 começando em 40 semanas beleza pro pequeno a gente interrompe com 40 semanas ali no final da 39ª né então tr 3 4 4 quanto é 40 - 3 37 Quanto é 37 - 3 34 Quanto é 34 - 4 30 Quanto é 30

- 4 26 tá então se você aprender aqui a primeira e aprender a regrinha você já sabe o protocolo inteiro o último detalhe é que a partir do estágio dois ou seja da umbilical zero a indicação é via alta antes disso a gente pode induzir o trabalho de parto Tá bom então vamos lá pra nossa questão ó uma gestante com 32 semanas hígida realiza utrassonografia obstétrica que evidencia um feto com peso estimado no percentil 2 Então se o peso fetal estimado está abaixo do percentil 3 Eu tenho um feto restrito não preciso nem olhar o

duper eu já sei que ela um feto restrito o volume de líquido aminiótico é normal o dople da artéria umbilical cerebral média ducto venoso é todo normal então percebam mesmo o dpl estando normal mas se o fet está baixo do percentil 3 ele é classificado como restrito então aqui eu tenho feto restrito e não feto pequeno então já vou eliminar aqui ó a letra a a letra c e a letra e Ok bom se eu tenho um feto restrito somente pelo peso ele é um restrito estágio um Tá certo então a gente tem que lembrar

da regrinha vamos primeiro ali pra vigilância a vigilância a gente começa em duas semanas que seria o pig Divide por dois é uma semana que seria justamente o estágio um então no estágio um a vigilância é semanal Então já eliminamos aqui a letra d e paraa interrupção 33 44 começando em 40 semanas o pig é com 40 semanas - 3 37 então no estágio um a interrupção é com 37 semanas por isso que a letra B é a resposta correta da nossa questão tá Então olha as regrinhas que vocês não vão errar essas questões elas

são questões que pegam muito candidato Mas vocês já vão acertar com muita facilidade E aí pessoal vamos falar um pouquinho sobre diabetes na gestação tá trouxe aqui essa questão pra gente discutir minha gente aqui não tem segredo questão de diabetes na gestação na FGV é igual a questão de diabetes na gestação em todo lugar é saber o protocolo então lembra a gente deve pedir uma Glicemia de jejum no início do pré-natal de preferência antes de 20 semanas começou o pré-natal faz Glicemia de jejum se essa Glicemia de jejum der de 126 ou mais o diagnóstico

é de diabetes prévio à gestação você já começa o tratamento com dieta atividade física e reavaliação você não precisa mais nenhum exame se a glicemia de jejun der entre 92 e 125 O diagnóstico é de diabetes induzido pela gestação diabetes gestacional Vai Começar o tratamento dieta atividade física reavaliação sem precisar de mais nenhum exame agora se a glicemia de jejun da é inferior a 92 é a única situação onde você vai fazer o teste oral de tolerância à glicose o detalhe aqui é que se o início do pré-natal for mais tardio entre 20 e 28

semanas você espera chegar na 24ª a 28ª e já vai direto pro totg se o início do pré-natal foi ainda mais tardio após a 28ª você já faz o totg imediatamente no momento que você pegar a paciente Tá certo beleza fiz o meu test oral aí a gente tem que lembrar dos limites ali que vão dar o diagnóstico pra gente da hiperglicemia na gestação que são 92 no jejum 180 na primeira hora e 150 3 na segunda hora Tá certo então qualquer valor maior ou igual a esses já está alterado e apenas um valor alterado

já é suficiente para eu dar o diagnóstico de diabetes na gestação então lembra 92 180 e 153 92 180 153 para o diagnóstico de diabetes prévio à gestação aí ó a gente tem o limite de 126 no jejum paraa primeira hora na gestação a gente não tem valor de referência e paraa segunda hora é 200 então se eu tiver um valor maior ou igual a 126 no jejum ou 200 na segunda hora eu também já dou diagnóstico de diabetes prévio à gestação se eu não tiver teste oral eu vou apenas repetir a Glicemia de jejum

e aí o raciocínio é exatamente o mesmo ok então bora lá paraa nossa questão bom gestante sem comorbidades começou pré-natal sua Glicemia de jejum foi 90 se a Glicemia de jejum foi inferior a 92 eu vou fazer o teste oral entre 24 e 28 semanas ela fez com 26 OK tá no período certo qual foi o resultado Vou colocar aqui ó 93 160 e 150 Então quais são os nossos pontos de corte pra gente não esquecer 92 180 e 153 beleza isso aqui é a nossa referência tá então a paciente tem algum valor alterado tem

esse daqui Então a nossa paciente tem um valor alterado dentro do limite aí da diabetes gestacional então o diagnóstico dela é de diabetes gestacional só precisa um único valor alterado Então já vou eliminar aqui a letra D que diz que o exame tá normal e já vou eliminar aqui ó a letra e e a letra B que fala em diabetes pré-gestacional para ser pré-gestacional precisaria ser 126 no jejum ou mais ou 200 na segunda hora ou mais tá ok então temos diabetes gestacional Qual é a outra coisa que eles vão perguntar é do tratamento lembra

tratamento farmacológico seja ele com insulina seja ele com metformina Não é a primeira escolha a primeira escolha é mudança do estilo de vida e reavaliação se a paciente não melhorar Aí sim tratamento farmacológico Ok e no tratamento farmacológico a droga de escolha não é a Ina droga de escolha é a insulina a gente só faz metformina naquelas situações onde ou o controle não é suficiente com a com a insulina ou a paciente não consegue usar insulina Tá certo então resposta aqui letra A tá bom e saindo da Obstetrícia entrando na ginecologia a gente vai falar

de doença inflamatória pélvica sem sombra de dúvida o tema mais cobrado em todos em Tod todas as provas da FGV se colocar todos eles o tema mais cobrado é doença inflamatória pélvico Tá bom então trouxe essa questão aqui pra gente debater O que que a gente precisa saber os conceitos Gerais de doença inflamatória pélvica primeiro Qual é o agente etiológico a Clamídia e o gonococo são os agentes principais presentes na maioria dos casos depois essa infecção vai se tornar polimicrobiana a doença inflamatória pélvica ela começa como uma cicit que é uma infecção do colo uterino

E aí vai acendendo para se tornar a doença inflamatória pélvica O diagnóstico é pelos critérios clínicos nós temos os critérios maiores que são as três dores então lembra critério maior são as três dores dor no hipogastro dor nos anexos ou dor a mobilização do colo os critérios menores são os achados de exame físico ou Laboratorial os que vocês mais vão ver em provas são a febre Ok e a secreção vaginal ou cervical anormal então se eu tenho isso eu tenho um achado menor para doença inflamatória pélvico os outros são leucocitose alteração de prova de atividade

inflamatória comprovação Laboratorial da infecção por clamide gonococo que é mais raro de aparecer em prova tá certo ainda temos os critérios elaborados que são os exames de alta complexidade então abcesso tubo variano na ultrassonografia aparece razoavelmente frequente em prova mas evidência de endometrite ou laparoscopia com evidência de doença inflamatória pélvica é mais raro de surgir Tá certo para eu fechar meu diagnóstico eu preciso de três critérios maiores associado com um critério menor ou apenas um critério elaborado um detalhe importante se a questão trouxer um diagnóstico duvidoso ou seja seja você não consegue ter todos os

critérios para fechar mas você não tem outra possibilidade diagnóstica melhor entenda que aquela é uma questão de dipa e trate como dipa tá certo beleza uma vez que eu dei o diagnóstico eu preciso definir o tratamento o tratamento vai ser hospitalar se eu tiver critério de internação Quais são os critérios de internação presença de abcesso tub variando Lembrando que ele não é cirúrgico em todos os casos só nos abcessos maiores ou que não respondem ao tratamento com antibiótico nas gestantes na ausência de melhora Clínica quando a paciente não consegue tomar a medicação pela via oral

se você tiver uma situação de emergência médica ou seja uma abdôme Agudo inflamatório ou a suspeita que pode se tratar de uma outra doença potencialmente cirúrgica Então nesse caso você é interna ou se a paciente tiver com estado geral comprometido beleza na demais situações você vai tratar ambulatori qual é o esquema ambulatorial CF triaxone intramuscular em dose única 500 mg Doxiciclina 100 a cada 12 horas vi oral por 14 dias e metronidazol 500 também Vi oral e a eh por 14 dias os demais a gente vai tratar ambulatori tratamento ambulatorial é muito parecido com o

tratamento e hospitalar perdão é muito parecido com o tratamento ambulatorial vai só mudar alguns detalhes a CEF triaxona vai ser venosa de 1 g a Doxiciclina continua por via oral da mesma forma e o Metronidazol vai ser 400 também venoso você vai manter essa paciente hospitalizada com medicação venosa até 48 a 72 horas a febril quando essa paciente tiver melhora Clínica Ela vai para casa e completa os 14 dias com Doxiciclina e metronidazol a segunda opção é clindamicina com gentamicina Só que tem um detalhe que a FGV gosta de cobrar nas provas dela que são

as complicações em longo prazo da doença inflamatória pélvica e aí nós temos quatro complicações principais todas elas são secundárias às aderências a deformidade anatômica que o processo inflamatório da doença inflamatória pélvica causa então nós temos a síndrome de Fits hug e curts que é uma hepatite E aí na cicatrização a gente tem a formação dessas aderências finas chamadas aderências em corda de violino eu também posso ter infertilidade porque tem aderência deformidade da tuba infertilidade aumento do risco de gestação equit cóp pelo mesmo motivo deformidade anatômica da tuba ou dor pélvica crônica justamente por essas aderências

pélvicas deformidade anatômica causando dor na paciente Tá certo então aprenda essas complicações que elas gostam de aparecer na prova da FGV Tá então vamos lá pra nossa questão uma paciente feminina de 25 anos procura atendimento relatando dor pélvica há 4 dias corrimento vaginal amarelado e dor durante a relação sexual deixa eu dar uma dica aqui ó questão de dor pélvica aguda numa prova de ginecologia olha com carinho porque provavelmente é uma é uma questão de doença inflamatória pélvica tá beleza ao exame físico dor abdominal A palpação então aqui é um critério maior presença de secreção

cervical Mc purulenta um critério menor exame especular do a mobilização do colo uterino e dos anexos então perceba eu tenho os três critérios maiores e um critério menor Então tá fechado aqui meu diagnóstico de doença inflamatória pélvica pessoal eu tenho aqui no meu enunciado algum dos critérios de internação tá lá estão lembrados agravem abcesso tub ovariano gravidez ausência de melhora clínica via oral não tolerada é suspeita de emergência cirúrgica ou pacientes com sintomas náuseas vômitos e queda do estado geral eu tenho alguma dessas coisas aqui não se eu não tenho o tratamento vai ser ambulatorial

e o tratamento ambulatorial é com CF triaxona intramuscular dose única Doxiciclina e metron da azol então por isso eu já vou eliminar aqui ó todos os outros esquemas eles estão errados no passado a gente tratava doença inflamatória pélvica com Ciprofloxacina e Azitromicina Mas esse não é mais a o esquema recomendado tá bom e a questão também quer saber as complicações de longo prazo então ó sangramento anormal não é uma complicação descrita da doença inflamatória pélvica mas dor pélvica crônica gestação eó infertilidade e a síndrome de Fits todas elas são então a única alternativa completamente correta

aqui é a letra A tá certo passando agora para outro tema importante dentro da ginecologia prenar que são as vulv vaginites junto com a doença inflamatória pélvica as vul vaginites são bastante cobradas principalmente a vaginos bacteriana ela vai ser o nosso grande foco aqui tá beleza então vê essa questão aqui e vamos tentar resolver Então quais são os pontos principais que a gente precisa lembrar das ur vaginites Primeiro vamos começar pela mais importante a vaginose bacteriana a vaginose é um desequilíbrio do ambiente vaginal com proliferação de anaeróbios e redução dos lactobacilos a espécie mais comum

é a gard nela para eu fechar o diagnóstico de vaginose eu tenho que ter os critérios de ân eu atendido pelo menos três dos quatro critérios Quais são esses quatro critérios a Clínica ou seja o corrimento típico que geralmente é um corrimento branco acentado fluido homogêneo brilhoso né perolado e com algumas microbolhas Além disso eu tenho o teste das aminas teste de wif positivo PH elevado acima de 4,5 porque Justamente eu tenho redução dos lactobacilos e a presença das CLS que são essas células aqui ó epiteliais com bastantes bactérias e recobrindo ali a sua parede

celular tá tratamento aqui é é com Metronidazol 500 mg duas vezes ao dia por 7 dias e não precisa tratar a parceria porque não é considerada uma IST segunda vul vaginite a tricomoníase Essa é causada por um protozoário flagelado que é o tricomonas vaginales e essa dá um corrimento Amarelo esverdeado bem abundante cheio de bolhas também com odor de des agradável da mesma forma da vaginose mas a a dica pra gente lembrar aqui da tricomoníase são os sinais inflamatórios geralmente essa paciente tem dispar onia tem dor tem vermelhidão na vagina tem uma colpite né uma

inflamação do col oterino com esse aspecto em morango né esses pontinhos vermelhos aí o teste de wif ele pode até ser positivo porque quando o tricomona está presente os anaeróbios acabam se proliferando também por isso que o PH também pode subir e ficar acima de 4,5 no exame a fresco a gente vai ter a presença justamente desse protozoário o tratamento pessoal o tratamento é idêntico ao tratamento da vaginose Metronidazol 500 de 12 em 12 vi oral por 7 dias aqui sim eu tenho uma infecção sexualmente transmissível Então eu preciso tratar as parcerias e por fim

a gente tem a candidíase a candidíase é causada pela hiperproliferação de um fungo comensal da vagina que é a cândida e vai dar um corrimento branco grumoso aderido aí as paredes vaginais nesse caso eu não tenho esse desequilíbrio então eu não tenho teste das aminas positivo o PH continua normal abaixo de 4,5 no exame a fresco Eu vou ver a presença das pseudo efas ou dos esporos da cândida tratamento derivado de imidazólico o Miconazol é o que mais aparece em prova dois % via vaginal por 7 dias pode aparecer também a Nistatina e aqui também

não é considerado um IST então a gente não precisa tratar parceria sexual Tá certo bom então vamos ver lá a nossa questão ó uma mulher procurou atendimento devido a um corrimento vaginal Branco fluido que piora próximo ao período menstrual ou após as relações sexuais minha gente essa característica aqui ó é muito típica da vaginose bacteriana beleza bom sem outros sintomas Associados com base na hipótese diagnóstica mais provável a sinal alternativa que identifica o conjunto de achados que confirmaria o diagnóstico Então pessoal pela característica Clínica eu estou pensando numa vaginose bacteriana certo é um corrimento que

piora nesses períodos Branco fluido sem sintomas inflamatórios associados que tanto a candidiase dá quanto a a tricomoníase também então clinicamente parece uma vaginose para eu fechar o diagnóstico de vaginose eu vou precisar dos critérios de ancel pelo menos três dos quatro Tá certo então eu vou procurar aqui nas minhas alternativas onde eu tenho os critérios de anel atendido então paraa vaginose bacteriana o PH será acima de 4,5 Então vamos procurar aqui ó abaixo de 4,5 a gente já elimina Tá certo então foi ol lá eliminei já três alternativas o teste de wif né o if

teste na vaginose bacteriana Ele é positivo Então vamos lá onde tiver o if test negativo a gente também já elimina e no exame aesco no exame aesco o que eu vou ver aqui são as CL cels não é assim então vamos lá ó lactobacilo é a bactéria normal da vagina tá errado pseudo Efa seria na Cândida e os parasitas flagelados na tricomoniase portanto a nossa única alternativa correta que fecharia critério diagnóstico é a letra c de casa Bom agora vamos falar um pouquinho sobre sangramento uterino anormal pessoal tenta resolver essa questão aí minha gente o

que é que a gente precisa saber das questões de sangramento uterina normal basicamente é entender o diagnóstico diferencial essa tabelinha ela resume alguns pontos importantes que a gente tem que lembrar então vamos aqui ó pessoal se a questão trouxer para você uma paciente com menstruações regulares porém intensas e ou prolongadas a gente vai pensar aqui principalmente nas causas estruturais sobretudo os miomas e a denom miose Ok o que que vai diferenciar aqui pra gente vai diferenciar aqui nos miomas eu tenho o útero aumentado o exome físico porém de forma irregular um pouco mais fibroso já

na adenomiose o útero é aumentado mas de forma global e amolecido e importante aqui ó dismenorreia na adenomiose é muito frequente a associação do sangramento com dor e essa dor ela é importante pro quadro clínico já quando eu penso em menstruações regulares mas com sangramento intermenstrual ou seja não é a a menstruação em si que tá aumentada mas ela sangra nos intervalos aqui eu tenho uma semiologia que vai me lembrar mais os pólipos endometriais já quando eu penso em sangramentos irregulares aí eu tenho que pensar nas disfunções ovulatório dos ovários policísticos então cuidado com a

forma que essa questão vai trazer o achado semiológico para você associado a isso a gente tem também o achado ultrassonográfico o ultrassom é o exame que a gente pede Inicial ele tem uma ótima sensibilidade a especificidade não é tão boa e ajuda a gente na diferenciação a ultrassonografia normal a gente vê o contorno aqui do miométrio esse miométrio tem esse sinal aí homogêneo internamente a gente tem aqui a linha endometrial Beleza o que é que a gente olha de alteração nos pólipos eu vou ver essa estrutura dentro da cavidade endometrial e mais Branca hiperecogênica então

ess ess é esse é o achado ultrassonográfico dos pólipos já na denomi eu tenho alguns achados ó eu tenho um eu tenho uma perda da interface entre o endométrio e o miométrio então fica meio irregular eu posso ter essas áreas císticas aqui ó no miométrio uma certa irregularidade esse miométrio fica mais heterogêneo tá eu posso ter a formação dessas estrias essas estriações também são achados típicos da denomi já nos miomas pessoal o que é que eu vou ter nos miomas eu vou ter esses nódulos hipoecogênicos produtores aqui ó de sombra acústica posterior Esse é o

achado típico dos miomas se eu tiver a disponibilidade de uma histerossonografia onde Eu preencho a cavidade endometrial com soro fisiológico eu consigo delimitar melhor as patologias intra cavitárias pouco e comum de aparecer em prova tá certo Então vamos lá pra nossa questão basicamente as questões são de Diagnóstico diferencial então a paciente de 40 anos multípara procura atendimento ginecológico devido ao aumento da duração e da intensidade do período menstrual então quando eu tenho períodos menstruais mais intensos principais diagnósticos mioma e adenomiose informa que não apresenta sangramento entre os ciclos menstruais ou durante atividade sexual que falaria

mais a favor dos pólipos bom exame físico cúter aumentado de volume globoso e amolecido exame típico da adenomiose se fosse um mioma Ele também era aumentar de volume mais irregular e mais fibroso exame especular sem alterações a sinal alternativa que apresenta a principal hipótese diagnóstica Então vamos começar pela hipótese diagnóstica pólipo daria mais sangramento intermenstrual o exame físico geralmente é inocente mioma submucoso pessoal o mioma submucoso também se associa a sangramento Tá mas geralmente se ele for um mioma submucoso pequeno ele não vai alterar o exame físico porque ele tá lá dentro da cavidade tá

joia no câncer cervical a gente teria alguma alteração anatômica do colo uterino então no exame especular poderia vir uma lesão sangrante uma lesão de aspecto cerebroide um colo endurecido no toque vaginal eu não tenho nada disso na na nossa questão adenomiose é Nossa principal hipótese no mioma subseroso eu tirei aquele exame físico clássico o ter aumentado de volume irregular e fibroso tá certo a questão quer saber também a conduta recomendada então se eu tivesse um pólipo endometrial a polipectomia esteroscópios mucoso a esteroscópios estereotomia para outras situações Quim radioterapia adenomiose guardem esse conceito tratamento hoje de

primeira linha para adenomiose é o o implante né o o Dio hormonal então o Dio hormonal com levonogestrel é o tratamento padrão ouro para adenomiose atualmente Tá certo e na no mioma subserosa a gente poderia fazer uma miomectomia por víde laparoscopia seria um tratamento mas nesse caso aqui da nossa paciente não é a nossa principal hipótese diagnóstica então aprendam achar dos clínicos e ultrassonográficos para definir o diagnóstico e as principais formas de tratamento para cada sangramento tá certo é isso que vai cair resposta letra D outro tema que eu Eu Tenho que revisar com vocês

é o rastreio do Câncer do colo uterino Então tenta resolver essa questão aí pessoal em em geral as questões relacionadas a esse tema são questões simples eles querem saber se você conhece o protocolo a gente sabe que em breve o protocolo brasileiro ele vai mudar Vai incorporar o PCR DNA Mas isso ainda não foi publicado esse protocolo novo né a diretriz nova ainda não foi publicada então Muito provavelmente as provas desse ano ainda vão abordar o protocolo antigo Então é ele que a gente vai revisar Tá certo então no Brasil o rastreio é feito ainda

com citologia a partir dos 25 anos em mulheres sexualmente ativas os dois primeiros exames eles são anuais se forem normais negativos a gente passa a fazer um rastreio a cada 3 anos e segue de três em 3 anos até o 64 A partir dessa idade se a paciente tiver dois exames negativos nos últimos 5 anos você interrompe o rastreio para mulheres que já tê mais de 64 e você não tem esse histórico todo dela você precisa de dois exames negativos no intervalo de uma a 3 anos para poder tirar ela do rastreio em definitivo Lembrando

que os testes de biologia molecular Eles serão incorporados e serão os testes primários de rastreio mas esse protocolo novo ainda não tá publicado Então por enquanto Segue o protocolo antigo Existem algumas situações especiais que a gente tem que lembrar então gestante e homens trans rastreio exatamente igual à população de mulheres Cis tá não tem diferença nenhuma pacientes estomizadas por doença benigna estão dispensados do rastreio e pacientes imunossuprimidas ou vivendo com h ver quando iniciam uma vida sexual e não aos 25 aqui o rastreio começa junto com a atividade sexual esse rastreio é semestral dois exames

negativos ele passa a ser anual A não ser que o CD4 seja baixo aí nesse caso você mantém semestral até melhorado do CD4 Então vamos lá nossas questões são simples assim mesmo então paciente de 22 anos sexar caos 14 citologias prévias negativas sendo a Ena a 1 ano pessoal então percebam que essa nossa paciente ela nem deveria ter começado o rastreio ela tem menos de 25 anos mas alguém começou o rastreio os exames sempre normais e ela quer saber qual é a conduta mais adequada Então pessoal se a paciente tem menos do que 22 anos

a conduta é só fazer um novo exame aos 25 porque ela não deveria nem ter feito então a gente vai repetir a citologia dela apenas daqui a 3 anos então não preciso fazer a citologia agora PCR DNA ainda não está incorporado Será Logo em breve mas o detalhe é que mesmo com PCR DNA nas populações entre 25 e 30 anos a o PCR Ele tem muito falso positivo então nessa população específica provavelmente a citologia ainda vai ser o método de escolha então mesmo que fosse o PCR ainda não seria o mais recomendado colposcopia a gente

só pediria se eu tivesse alguma alteração na citologia que indicasse a solicitação de coloscopia e não como método de rastreio de forma global para todo mundo e os procedimentos excisionais eu teria que ter uma citologia alterada uma uma colposcopia com alteração e uma biópsia eh demonstrando ali uma a presença de um Nick do ou um Nick TR para eu poder indicar as zas da zona transformação se eu tenho se eu não não tenho nem alteração citológica quanto mais a gente indicar uma exérese da zona transformação então conduta aqui letra A tá bom E aí continuando

no nossos temas da ginecologia eu vou falar um pouquinho com vocês sobre a menoria tá que é um tema que eles têm cobrado na FGV e a gente precisa revisar porque às vezes confunde um pouquinho então vamos lá tenta resolver essa questão aí então pessoal o que eu vou revisar aqui com vocês é o diagnóstico e o protocolo de investigação das amenorreas é isso que eles cpram então primeiro amenorreia a primária é aquela paciente que jamais menstruou a gente dá esse diagnóstico se a paciente aos 15 anos ainda não tiver menstruado e tem caracteres sexuais

secundários né mamas pelos etc ou aos 13 na ausência de caráteres sexuais outro critério que a gente tem é 5 anos após a telarca se essa telarca tiver ocorrido antes dos 10 anos então por exemplo se ela menstruou Aos 8 8 + 5 13 tá se ela menstruou perdão se a telarca foi Aos 8 5 anos após a telarca então 8 + 5 13 então aos 13 anos nesse caso eu já poderia começar a investigação sem ter que esperar ela chegar aos 15 anos Tá certo então para as pacientes que tem uma telarca mais jovem

a gente também inicia a investigação se elas não menstruar até 5 anos depois cuidado também com pacientes com estigma de síndrome genética se a paciente tem sugestivo de síndrome genética e já tá ali numa idade compatível com a menarca você já pode iniciar a investigação sem necessariamente esperar cumprir esses critérios outra coisa é pacientes que já T caracteres sexuais presentes ainda não menstruaram mas tem muita dor pélvica associada porque você pode est diante de uma obstrução do trato genital uma criptomenorreia um him perfurado um septo vaginal transverso e você não tá conseguindo enxergar o sangramento

então a gente precisa precisa fazer esse diagnóstico também mais precoce já a menoria secundária é aquela paciente que menstruava e parou de menstruar Qual é o critério ausência de menstruação por 3 meses consecutivos ou mais ou três ciclos consecutivos ou mais ou menos de de nove menstruações ao ano tá bom bom se você tem uma paciente com a menoria a investigação ela começa pela dosagem de HCG TSH e prolactina são causas hormonais de simples investigação e que são muito frequentes então a gente começa por ela tá se elas forem negativas tá tudo normal não tá

grávida TSH normal prolactina normal você vai fazer o teste da progesterona você vai dar progesterona por 7 a 10 dias e vai suspender se essa paciente sangra se ela menstrua significa que o que tava faltando era progesterona ou seja essa paciente era uma paciente passa pra segunda fase do ciclo ou seja se ela não ovula ela não produz progesterona quando você deu a progesterona ela menstruou certo qual é a principal causa de anovulação a síndrome dos ovários policísticos então basicamente aqui a gente tá dando tá dando um diagnóstico de sopio se a paciente não menstrua

aí você vai passar pro teste do estrogênio com progesterona você vai simular um ciclo menstrual para ela se mesmo assim ela não sangra Provavelmente você tá diante de uma causa anatômica porque você simulou o ciclo menstrual ela deveria ter sangrado Então se ela não sangrou Existe alguma causa anatômica uma obstrução uma genesia de útero alguma coisa tem anatomicamente que tá impedindo essa paciente de menstruar aí você vai pedir exame de imagem e vai investigar bom se ela menstruou quando você simulou o ciclo menstrual ela teve o sangramento é porque na verdade ela tem um hipogonadismo

esse ovário dela não tá funcionando legal a gente saber onde é que tá o problema será que tá no ovário ou será que tá em nível central e Aqui é onde entra a dosagem das gonadotrofinas eu doso as gonadotrofinas se eu tenho um FSH elevado Eu tenho um hipogonadismo hipergonadotrófico ou seja o meu nível Central tá estimulando aquele ovário mas mesmo assim ele não responde o problema está no ovário E aí eu vou pedir o cariótipo para fazer a investigação das disgenesias gonadais por outro lado se o FSH é normal ou até baixo eu tô

diante de um hipogonadismo hipogonadotrófico ou seja tá faltando estímulo do nível central e aqui eu vou ter o teste do gnrh eu dou gnrh e doso de novo a gonadotrofina se ela aumentar é porque na verdade estava faltando o estímulo do hipotálamo na hipófise então eu tenho uma causa hipotalâmica se mesmo meu dano gnrh ela não aumenta é porque o problema tá na hipófise a hipófise não consegue responder ao gen RH E aí eu vou direcionar minha investigação para as causas hipotalâmicos ou hipofisis tá certo vamos treinar isso aqui nessa questão então mulher de 37

anos refere que a última menstruação ocorreu há 18 meses Então essa paciente com certeza tem menos de nove menstruações ao ano então ela tem uma menoria secundária beleza teste do progest negativo Então se o teste do progestagênio é negativo eu não tenho anovulação aí eu vou fazer o teste do estrogênio Mais progestagênio teste do estrogênio com progestagênio apresentou sangramento Então se ela sangrou ela não tem causa anatômica problema dela é um hipogonadismo Agora falta a gente descobrir onde é que está esse hipogonadismo tá certo para eu descobrir isso eu preciso de quê eu preciso olhar

o f sh detalhe A paciente já tinha TSH prolactina e Bet HCG normais que é o comecinho lá da investigação bom aqui pessoal eu tenho um FSH aumentado então se eu tenho um FSH aumentado é um hipogonadismo hipergonadotrófico ou seja mesmo a hipófise estimulando o ovário não responde então o problema está onde problema está no ovário eu tô diante aqui de uma causa gonadal de amenor vamos ver nossas alternativas pessoal vamos descartar na ovulação crônica porque o teste do progestagênio foi negativo Tá certo vamos descartar as causas centrais a menoria hipotalâmica ou as causas hipofisárias

porque o fch é elevado tá certo e vamos descartar aqui as causas anatômicas por quê Porque o teste do estrogênio com progestagênio resultou em sangramento e o ultrassom é normal então a síndrome de roct transk por exemplo que é uma genesia mileri a gente também já descarta sobrou quem causa gonadal a insuficiência ovariana prematura Então essa paciente Na verdade tem o que a gente chama de menopausa precoce ela tá mais de 12 meses sem menstruar antes dos 40 anos Isso é chamado insuficiência ovariana prematura resposta letra C E ainda nesse cenário tem outra questão muito

típica da FGV que é de diferenciação entre a síndrome de morres e a síndrome de rock tunk então trouxe aqui uma questão pra gente revisar esse tema Tá bom então pessoal vamos lá quando é que a gente vai pensar nessas causas a gente vai pensar nelas Quando a gente tiver uma menoria primária numa paciente que tem ausência de útero Essa é a dica pra gente pensar nessas duas nesses dois diagnósticos a síndrome de morres é a síndrome da insensibilidade completa aos androgênios Preste atenção no no nome é insensibilidade completa aos androgênios ou seja o androgênio

não consegue agir já a síndrome de roct tunk é a agenesia milleri o ducto de Miller que dá origem a útero trompas e os 2/3 superiores da vagina ele não se desenvolveu Tá certo beleza então vamos entender aqui as diferenças pessoal na síndrome de morres Eu tenho um cariótipo XY essa gônada ela deveria ser uma gônada testicular Mas como eu tenho uma insensibilidade ao androgênio esse androgênio que ele que ele produz não consegue agir já na síndrome de rock tunk o cariótipo é x xx é um ovário tudo normal que eu não tenho é o

desenvolvimento do ducto de Miller tá bom bom em relação às mamas pessoal ambos tem mamas desenvolvidas vamos entender o porquê na síndrome de Morris esse androgênio que eu que eu produzo mas não consegue agir ele vai ser aromatizado em estrogênios então a mama se desenvolve pode até não ser um desenvolvimento completo mas ela se desenvolve na síndrome de rock tunk o ovário é normal então a mama vai se desenvolver absolutamente normal a genitália interna pessoal a genitália interna será ausente Em ambos só que por motivos diferentes vamos entender o morres é XY Então se é

x Y tem um testículo esse testículo produz testosterona mas a testosterona não consegue agir porque é insensibilidade aos androgênios então o ducto de wf não se desenvolve por outro lado esse testículo produz hormônio antimilk de Miller então nem se desenvolve Wolf nem se desenvolve Miller ou seja genital interna ausente já no rock tans que é a genesia do ducto de Miller então de Mila que deveria se desenvolver não existe portanto genitália interna ausente que mais a genitália externa pessoal lembra que a genital externa passivamente Ela será feminina A não ser que haja ação androgênica nos

fetos masculinos como aqui eu tenho uma insensibilidade aos androgênios esse androgênio não consegue agir a genital externa passivamente será feminina em fundo cego porque lembra que a genitália externa só terço inferior que deriva do se urogenital tá os dois teros superiores viria lá do ducto de milho tá bom beleza e Aqui nós temos a principal diferença entre as duas que são os pelos pubianos na síndrome de mores é insensibilidade é um androgênio então o pelo pubiano e axilar ele não vai se desenvolver já na na na síndrome de roct a gonada É normal a parte

hormonal tá toda normal Então os pelos se desenvolvem normal mal tá então Quais são as três grandes diferenças entre as duas síndromes o cariótipo XY no morres e XX no rock tunk a gônada um testículo no Morris e um ovário no rock tunk e principalmente os pelos pubianos ausentes no Morris e presentes no octans se você sabe essas três características você não cai em pegadinha Então vamos lá um adolescente de 17 anos nunca menstruou Então se essa paciente tem mais de 15 anos e não menstruou ela vai encaixar como a menoria primária né as tentativas

de relação sexual foram insatisfatórias devido à dor e dificuldade durante a penetração por quê porque provavelmente ela tem uma vagina curta o exame físico tem mamas desenvolvidas não me ajuda porque tanta a vagina curta quanto mamas desenvolvidas eu posso ter nas duas agora A diferença tá aqui ó pilificação escassa quem é que tem pilificação esc é a síndrome de morres Então esse é meu diagnóstico a menoria primária com ausência de útero e ausência de pilificação síndrome de mores Tá certo beleza então vamos lá na síndrome de mores o cariótipo é XX não é XY então

a letra A já tá errada b a ultrassonografia mostrará útero normal não no morres eu tenho útero ausente aqui tá errado C A paciente não é candidata a dectomia presta atenção na síndrome de morres o cariótipo é XY esse testículo geralmente ele é cript orquídia e nessas pacientes Eu tenho um risco aumentado de neoplasia dessa gônada então eu tenho que fazer a gonadectomia nesses casos então aqui tá errado porque ele fala que não é candidato d a vagina será curta em fundo cego verdadeiro porque deriva lá do seio urogenital passivamente já que o androgênio não

consegue agir e letra e a genitália externa será ambígua não a genitália externa ela é feminina porque passivamente a genitália será feminina se o androgênio não agir então resposta aqui letra D de D tá bom E aí pessoal pra alegria de muitos a gente tem o ciclo ovariano e o ciclo endometrial como um tema aí relativamente frequente nas provas do FGV ená como eu sei que é tema que às vezes confunde um pouco vocês a gente vai eh revisar os principais pontos para vocês não se confundirem tá certo bom então a gente vai contar a

história de um ciclo menstrual para vocês o que que acontece pessoal lá no final do ciclo menstrual do mês anterior a gente teve a degeneração do corpo lúteo quando o corpo lúteo degenera Porque não houve gravidez eu tenho a queda de todos os hormônios que o corpo lúteo produzia principalmente aqui eu tenho que chamar a atenção de vocês Da inibina a também que ela cai nessa fase tá beleza quando esses hormônios todos caem no final da fase fol da fase lútea do ciclo anterior principalmente aí a inibina na a eu tenho o sinal para o

feedback positivo do FSH então começa a ser produzido FSH eh em virtude dessa queda dos hormônios do ciclo anterior beleza esse essa elevação inicial do FSH é o sinal para que haja o recrutamento dos folículos que vão se desenvolver nesse novo ciclo E aí esses folículos em desenvolvimento eles começam a produzir estrogênio que é o hormônio predominante na fase folicular e também a inibina b só que tanto o estrogênio e principalmente a inibina b eles são os inibidores do fedback tá então a inibina b por exemplo é o inibidor mais potente que eu tenho do

FSH mas o estrogênio também é então eu começo a ter um feedback negativo em relação ao FSH e olha aqui ó o FSH ele começa FSH é curva Azul tá ele começa a reduzir aí na metade da fase folicular pessoal isso é importante porque essa queda do FSH é que vai fazer com que a gente tenha a seleção do folículo dominante então aquele folículo que mesmo com FSH em queda ele continuar produzindo estrogênio em grandes quantidades porque que ele tem mais receptor de FSH porque a aromatase dele funciona melhor tá é o folículo Top né

então esse folículo será será o folículo dominante os demais eles vão sofrer um processo de atresia mas continuarão produzindo androgênios isso é importante para que aumente a libido nessa fase estimule relação sexual e aumente a chance de uma gestação Tá bom o que que acontece esse folículo dominante tá que vai ser e selecionado aí na queda do FSH é esse sinal do FSH é importante para que haja um fenômeno esse fenômeno é é o surgimento de receptores de LH também na célula da granulosa porque lembra que o receptor de LH ele tá na célula da

Teca só que nessa situação ele também surge no folículo dominante na célula da granulosa isso chama-se leniza da célula da granulosa isso é importante por quê Professor isso é importante porque quando esses esse receptor aparece também na célula da granulosa eu tenho aí ó um aumento da produção hormonal do folículo dominante então ele produz muito estrogênio ele começa a produzir também progesterona olha aqui ó a curvinha vermelha e essa produção de estrogênio em grandes quantidades quando ele atinge mais de 200 picgram por mais do que 50 horas associado a essa elevação de progesterona que ocorre

nessa fase a gente tem a chamada inversão do feedback o feedback ele deixa de ser negativo e passa a ser positivo então mesmo o o estrogênio subindo o feedback ele passa a ser positivo Ele deveria ser negativo mas ele passa a ser positivo e aí essa inversão do feedback é que vai determinar o pico de LH e o pico de LH por sua vez determina que ocorra a ovulação Então esse pico de LH aqui ó ele ocorre justamente pela essa inversão do feedback que surgiu devido a leniza das células de granulosa com produção de estrogênio

em grandes quantidades associada a progesterona e a isso que vai determinar a ovulação a ovulação ela ocorre de 24 a 36 horas após o pico de estrogênio e de 10 a 12 horas após o pico de LH isso culmina aí na liberação do Cúmulo zó que é a ovulação como é que a ovulação ocorre Então pessoal quando a gente tem o pico de LH lembra que os ovócitos eles estão estacionados na meiose um né No estágio de prófase um no diplóteno Beleza quando a gente tem esse fenômeno do pico de LH a meiose reinicia ela

reinicia e ela vai até a metáfase da meiose 2 e ela vai parar aí ela só vai terminar se houver a fecundação aí se houver a fecundação a gente tem o término da meiose do tá Como é que ocorre pessoal o pico de LH produz plasminogênio e esse plasminogênio vai ser convertido em plasmina pela ação do FSH das prostaglandinas e da progesterona essa plasmina vai levar a digestão da parede folicular que é o que libera lá o nosso ovost após a liberação do ovost a gente tem a formação do corpo lúteo e o corpo lúteo

é aquela estrutura que vai produzir todos os esteroides sexuais em grande quantidade mas principalmente a progesterona lembra progesterona prestação é o hormônio que predomina na fase lútea que é quando eu espero que ocorra a fecundação do ovost e uma possível gestação Tá certo se isso não ocorrer o corpo lúteo vai degenerar os hormônios vão cair e tudo vai começar novamente em relação ao ciclo endometrial pessoal essas alterações hormonais elas se refletem no endométrio Então eu tenho primeira uma fase proliferativa sobre ação estrogênica onde eu vou ter mitose das glândulas endometriais eu posso ver isso no

ultrassom Por Esse aspecto trilaminar do endométrio Tá certo depois disso na fase lútea do ciclo ovariano que pro endométrio eu chamo de fase secretora aí eu vou ter uma proliferação das glândulas elas ficam ficam cheia de secreção elas ficam maiores Ok justamente preparando esse endométrio para receber o embrião que vai Possivelmente chegar se esse embrião não chegar a gente vai entrar na fase menstrual e a gente tem a clivagem da camada é funcional e essa camada vai ser descartada que é a menstruação a camada basal vai ficar lá e vai reconstruir o endométrio e tudo

vai começar novamente e lá no muco cervical a gente também tem essa repercussão no muco cervical na fase folicular rica em estrogênio esse muco ele é fluido mas a medida que eu vou me aproximando do período da ovulação esse muco ele vai ficando filante essa característica aqui de formação de fios já na fase lútea depois da ovulação como eu tenho mais progesterona ele vai ficando mais esbranquiçado com aspecto mais espesso Essa é a característica do muco cervical em cada uma das fases da ovulação lembrando que quando a gente tá nessa fase pere ovulatória a gente

pode ter aí a o muco nessa cristalização em folha de Samambaia Tá certo beleza bom então vamos lá pra nossa questão ele quer alternativa correta então Ó o pico de LH sucede a ovulação lê com calma pessoal quem é que determina a ovulação é o pico de LH tá então o pico de LH ele antecede a ovulação ok E aí depois que a ovulação acontece é que a gente entra na fase lútea e não antes então alternativa a tá totalmente errada b o recrutamento folicular precede ovulação verdadeiro lembra ocorreu a ovulação fase lútea não teve

gravidez corpo lútea degenera todos os hormônios caem essa queda dos hormônios é o estímulo para o FSH o FSH começa a subir iniciando a fase folicular do novo ciclo essa essa Ascensão do FSH é que é o sinal pro recrutamento folicular aí a gente vai ter a seleção do folículo dominante e depois a ovulação então o recrutamento folicular ele tem que vir antes da ovulação para poder selecionar o folículo dominante então aqui tá correto c na fase lútea o hormônio predominante é a inibina b pessoal fase lútea depois da ovulação é inibina a pensa ao

contrário a inibina b vem primeiro e a inibina a vem depois é invertido tá então inibina B é da fase folicular inibina A é da fase Lú Tá certo d a ovulação Não é influenciada pelos níveis estrogênicos falsos lembra que a gente tem que ter o estrogênio mais de 200 PG por mais de 50 horas para que haja junto com a produção de progesterona aquele aquela inversão do feedback e essa inversão do feedback que vai determinar o pico de LH e a ovulação então aqui tá errado e letra e o feedback do estrogênio com FSH

é sempre negativo não lembra que quando eu tenho o pico de estrogênio com a produção de progesterona pela luteinização da granulosa eu tenho a inversão do feedback e essa inversão do feedback torna o a o feedback positivo e esse feedback positivo é que vai determinar o pico de LH então aqui também tá errado resposta letra b então aprendam a historinha que vocês não caem nesse tipo de pegadinha aqui dessa questão Tá certo beleza minha gente então vamos aqui ó para falar um pouquinho sobre endometriose Então tenta responder essa questão minha gente as questões de endometriose

da FGV são questões clínicas ela vai perguntar diagnóstico propedêutica e tratamento então quando é que eu vou pensar em endometriose numa questão de prova Quando eu tiver uma dismenorreia progressiva que muitas vezes vem associado com dispar onia profunda e infertilidade então se eu tiver esse caso Clínico a questão provavelmente é de endometriose quais os exames que eu posso pedir pessoal tem dois exames principais aqui ultrassom transvaginal com preparo ou a ressonância nuclear magnética Então esse são exames não invasivos que diante de um quadro clínico típico eles vão me ajudar no diagnóstico existem outras situações onde

a gente precisa complementar com outros exames se eu tiver suspeita de invasão de vias urinárias de invasão aí do aparelho e do trato gastrointestinal eu posso complementar com outros exames certo se a 125 ajuda não ele é inespecífico mas se eu tenho um diagnóstico de endometriose com ca 125 aumentado depois do tratamento ele cai então ele pode servir aí para eu acompanhar o sucesso do meu tratamento mas para diagnóstico ele é muito inespecífico então eu existe o diagnóstico presumido de endometriose paciente tem clínica sugestiva e tem exame de imagem também sugestivos então isso já me

autoriza a tratar eu não preciso pedir exames invasivos eu não preciso biopsiar essa paciente porém o diagnóstico definitivo aí eu teria que fazer uma videolaparoscopia e biopsiar as lesões Lógico eu não preciso fazer isso para todo mundo só que se a questão lhe perguntar qual é o o o exame padrão ouro aí é a a videolaparoscopia com biópsia tá em relação ao tratamento pessoal o tratamento de preferência para endometriose é um tratamento Clínico a ideia aqui é a gente induzir um hipoestrogenismo ou seja bloquear o ciclo ovulatório dessa paciente com isso a gente vai melhorar

a dor e melhorar a qualidade de vida como é que a gente faz isso em casos leves a moderados você pode fazer isso com anticoncepcional combinado você pode fazer isso com progesterona isolada você pode fazer isso com do Beleza o di medicado com progesterona não de COB Então são são formas da gente conseguir esse bloqueio já já naqueles casos graves que não respondem aos tratamentos iniciais aí você pode fazer tratamentos com mais efeitos colaterais como os análogos do gnrh Os antagonistas do gnrh danazol ou até cirurgia em casos refratários Tem situações onde eu já vou

direto pra cirurgia paciente já tem indicação primária de tratamento cirúrgico quais são eles pacientes com endometriomas que são aqueles tumores ovarianos em vidro fosco sugestivos de endometriose maiores do que C a 6 cm se eu tiver lesão comprometendo ou o trato gastrointestinal ou as vias urinárias ou se eu tiver lesão acometendo o hlio o apêndice ou alguma alça intestinal em mais de 50% Então essas situações eu preciso já ir pra cirurgia como tratamento primário Tá certo senão tratamento Clínico vamos lá paraa nossa questão ó paciente 22 anos comparece a consulta com queixa de dismenorreia com

piora no último ano e dispar onia então dismenorreia progressiva com dispar onia prova de residência de ginecologia até prova EMC contrário sem endometriose ciclos menstruais regulares e sem atraso sem comorbidades exame físico normal muito típico de paciente com endometriose tá minha gente um exame físico muito inocente a respeito do diagnóstico mais provável podemos afirmar então o diagnóstico mais provável é endometriose letra A o uso de contraceptivos combinados está contraindicado falso tratamento de escolha hipoestrogenismo posso induzir hipoestrogenismo com anticoncepcional combinado posso fazer anticoncepcional contínuo não deixar essa paciente menstruar B existe indicação cirúrgica imediata Não eu

nem tenho lesão de de Trato gastrointestinal não tenho lesão urinária e não ten endometrioma então não ten indicação cirúrgica imediata c o exame físico normal descarta a principal hipótese não pessoal muitas vezes na endometriose a paciente não tem nenhuma alteração no exame físico isso é muito comum Ok então a letra C tá errada D uma ressonância nuclear magnética poderá auxiliar no diagnóstico aqui tá correto porque se eu tenho Clínica e e exame não invasivo sugestivo eu posso considerar o diagnóstico e já começar o tratamento e letra e h necessidade imediata de vde laparoscopia não apesar

de ser o padrão ouro eu não vou fazer se a clínica o exame não invas vivel for sugestivo e eu não tenho também indicação de cirurgia primária como eu falei para você então aqui tá errado resposta letra D de D minha gente outro tema importante dentro da ginecologia é a propedêutica básica da infertilidade conjugal basicamente as questões aqui elas vão querer que vocês saibam os exames que são recomendados de forma Inicial ela não quer que você conheça todos os exames que podem ser utilizados não é quais os exames fazem parte da rotina básica então vamos

revisar isso ó quando a gente tá investi intig um casal com infertilidade Ou seja aquele casal que tá tentando há mais de um ano sem sucesso a gente tem que investigar alguns fatores principais primeiro deles o fator ovulatório como é que eu investigo o fator ovulatório eu pergunto se a paciente está ovulando como é que eu sei se a paciente tá ovulando se ela menstrua regularmente então a paciente que menstrua regularmente ela está ovulando Porque como a gente já aprendeu a menstruação só acontece se a ovulação tiver ocorrido lá atrás Ok beleza como é que

eu descubro se a paciente está ovulando se eu quiser pedir exames laboratoriais eu posso por exemplo fazer uma dosagem de progesterona porque eu sei que a progesterona vai aumentar na fase lútea então a progesterona acima de 3 nanog já é indicativo de ovulação acima de 10 indica um corpo lúteo funcionando plenamente eu também posso fazer ultom transvaginal sereado eu vou acompanhando aquele meu folículo ó folículo dominante depois a formação do corpo lúteo posso ir comparando com o endométrio trilaminar na fase folicular e depois aquele endométrio espesso eh hiperecogênico da fase secretória então fazendo essa comparação

eu sei se a paciente ovulou que mais que eu posso fazer eu também posso precisar avaliar a reserva ovariana dessa paciente porém não é para todas as pacientes tá Por quê Porque a gente sabe que a gente só precisa avaliar a reserva ovariana em algumas situações pacientes acima de 35 anos que já tem história familiar de falência ovariana prematura ou que já fez cirurgia no ovário ou que você tentou estimular e ela não respondeu ou que tem uma infertilidade que você já investigou tudo mas não achou nada por que professor não preciso avaliar para todo

mundo porque o preditor de boa reserva ovariana é a idade a medida que a idade avança eu já sei que a reserva ovariana vai reduzir Então não preciso pedir esse exame para todo mundo se eu quiser fazer essa investigação eu tenho alguns exames que eu posso fazer por exemplo eu posso dosar FSH estradiol no início do ciclo ali entre o terceiro e o quinto dia por qu pessoal porque se com FSH baixo eu já tenho um um eu já tenho um FSH baixo naquele início da fase folicular é sinal que eu não preciso subir tanto

FSH para recrutar folículo então é sinal de uma boa reserva variana agora se já no começo eu já tenho um F muito alto É que porque eu tô precisando produzir mais FSH para fazer o recrutamento isso é um mau sinal e se eu associo isso com a dosagem de estrogênio eu aumento aí a sensibilidade do meu exame a inibina b ela também poderia ser dosada mas como eu tenho exames melhores e ela é um pouco mais variável a gente não usa mais hoje em dia tá uma outra forma muito boa de eu fazer avaliação da

reserva ovariana é pela contagem de folículos antrais então se eu sei que que ali no início do ciclo Eu tenho um recrutamento folicular eu vou contar esses folículos se eu tiver mais do que seis folículos eu tenho uma reserva adequada mas a melhor forma de eu fazer essa avaliação da reserva ovariana é através da dosagem do hormônio antimero ele é produzido por esses folículos que tão início desenvolvimento então se ele é acima de um isso significa uma boa reserva variana e ele tem uma vantagem você pode dosar em qualquer fase do ciclo Tá certo a

Alé do fator ovulatório eu preciso também avaliar o fator tubo peritoneal como é que eu avalio o fator tubo peritoneal pessoal o exame de escolha aqui é a isterosalpingografia nada mais é do que eu colocar contraste aqui dentro do útero e eu espero que esse contraste ele saia aqui ó pelas tubas Tá certo quando acontece isso eu digo que a prova de cote ela é positiva e bilateral então eu tenho as trompas pérvias isso é bom pode acontecer de eu ter a prova de corte negativa bilat como nesse caso aqui ou unilateral isso significa uma

obstrução tubária o exame padrão ouro para diagnóstico da doença Tu peritoneal seria a videolaparoscopia Mas a gente não pede para todo mundo a gente pede se a gente tiver o cote negativo na Estero salpingografia ou para pacientes com endometriose que é um caso particular e a terceira coisa que a gente avalia é o fator masculino Ok como é que a gente avalia o fator masculino através do espermograma Então vou pedir o espermograma pro meu paciente Quais são as principais alterações de espermograma que aparecem lá na sua prova azoospermia é você não ter espermatozoide Tá certo

oligo oligo significa pouco é você ter menos do que 16 milhões aprenda esse número tá 16 milhões então menos de 16 milhões asteno pessoal astenia significa um espermatozoide cansado ou seja um espermatozoide que não progride menos do que 30% de formas móveis aprende esse número 30% é importante e terato pessoal terato significa diferente tá então teratospermia é aquele espermatozoide que não tem a sua a sua morfologia adequada então menos de 4% na morfologia de Krueger Então aprende esses números 16 34 que eles podem aparecer na sua prova Tá certo então vamos lá ó V essa

questão um casal está tentando gestar há 2 anos sem uso de contraceptivo com relações frequentes não conseguiu a gestação então mais de 12 meses de tentativa sem sucesso infertilidade ela tem 40 anos e não tem filhos ele tem 37 e também não tem filhos Então isso é uma infertilidade primária se eles já tivessem filhos de outros relacionamentos seria uma infertilidade secundária Ambos são hígidos assintomáticos e não usam medicações então não tem mais nenhum fator na annese O que é que faz faz parte da propedêutica Inicial Então vamos lá propedêutica Inicial é saber se a paciente

ovula né se tem uma uma ovulação adequada então fazer uma história menstrual ela tem mais do que 35 anos de repente a gente pode dosar al um hormônio antimero para avaliar a reserva ovariana avaliar o fator tubo peritoneal através da isterosalpingografia e o fator masculino através do espermograma então basicamente essa é avaliação inicial para esse caso não foi assim que a gente aprendeu Então vamos ver nossas alternativas então letra A história menstrual importantíssima para definir se essa paciente ovula ou não espermograma para avaliar o fator masculino histero salpingo para o fator tubo peritoneal e como

ela tem mais do que 35 anos a gente pode avaliar a reserva ovariana através do hormônio antimano que seria o método mais adequado então a letra A tá perfeita B dosagem de progesterona poderia ser feito poderia ser feito tá não é o exame melhor mas poderia espermograma poderíamos fazer com certeza isteroscopia pessoal histeroscopia ela só entra se eu tiver alguma alteração da esteros pingografia dentro da cavidade endometrial aí eu vou pedir aeroscopia ela não entra como exame Inicial dosagem de FSH poderia ser feito para identificar aí a questão da da reserva ovariana do recrutamento folicular

poderia C ultrassom seriada com contagem de folículos antrais poderia fazer essa avaliação da reserva variana poderia agora avaliação endometrial é um exame que a gente pede muito depois se eu tiver alguma alteração endometrial ou se eu não achei mais nada eu tô querendo investigar causas bem mais raras mas não com a propedêutica inicial espermograma Ok videolaparoscopia só se tivesse alteração da Estero salpingo ou em pacientes com endometriose então aqui tá errado D teste pós-coital pessoal a gente só pede teste pós-coital em casais onde a gente não achou mais nenhuma causa que a infertilidade Sem Causa

aparente que a gente quer saber se tem algum problema na fecundação tá então esse não é o exame inicial de forma nenhuma espermograma sim ultrassom pélvica ela não faz parte do achado Inicial mas ela ajuda a gente a descartar outras patologias então muitas vezes a gente até acrescenta ultrassom pélvico na nossa investigação e a dosagem de inibir b a gente já sabe que a gente não faz mais porque ela não é o melhor exame e letra e contagem de folículos antrais podemos fazer avaliação endometrial não inicialmente cariótipo também não inicialmente Só se eu tiver suspeitando

de alguma alteração genética ebina b a gente já aprendeu que não é o melhor exame então resposta correta letra A aprendem os exames básicos que provavelmente isso lhe ajuda a eliminar alternativas erradas certo e pra gente finalizar a nossa semana da aprovação vamos revisar a um tema específico dentro da Mastologia que a FGV costuma cobrar então tenta responder essa questão aqui pessoal o que que FGV tem cobrado de Mastologia essa pergunta se repete em várias e várias e várias e várias provas é o seguinte ó pessoal o principal tipo do câncer de mama é o

chamado carcinoma ductal invasivo então lá na mama eu tenho o ducto e eu tenho o ácino é e a secreção mamária produzida o os ácinos né vários ácinos juntos a gente chama de lóbulo mamário então a maioria dos câncer de mama não vem do ácino dos lóbulos não ele vem do ducto certo é do ducto onde tem a maioria dos cânceres Então esse é o tipo principal ele também é chamado de Carcinoma invasivo não especial é a mesma coisa o câncer ductal né o carcinoma ductal ele tem uma lesão precursora que é o carcinoma do

quital incito e geralmente essa lesão ela aparece pra gente na mamografia por um achado de calcificações pleomórficas que são calcificações de formas tamanhos eh ecogenicidad diferentes lá na mamografia geralmente essas classificações elas se espalham ali numa área da mama e isso vai ser classificado na mamografia como bades 4 na grande maioria dos casos certo como é uma área grande para você biopsiar em geral você não biopsia por biópsia de agulha grossa que é o que geralmente a gente faria no nódulo por exemplo não aqui a gente biopsia por mamotomia porque essa biópsia a vácuo ela

consegue captar uma área maior da mama e poder mandar essa área inteira pra biópsia já o carcinoma lobular ele é menos comum menos frequente e ele não tem uma lesão precursora o carcinoma lobular em cito é um fator de risco mas não é considerada uma lesão precursora porque não passa necessariamente pelo carcinoma incito PR a gente chegar no carcinoma lobular por isso que ele não é considerado ali lesão precursora Tá certo então qual é o protótipo da questão pessoal protótipo da questão é esse aqui ó mulher trouxe um resultado de mamografia com microc agrupadas irregulares

e pleomórficas birads 4 a questão quer saber a melhor conduta é assim que eles costumam perguntar tá certo então vamos lá pessoal ultrassom mamária não é exame de rastreio e em pacientes mais mais velhas né com mais idade que já tenham ali substituição da mama ele ainda perde mais sensibilidade então o exame que a gente pede é a mamografia mesmo a biópsia por agulha grossa seria o método de biópsia na maioria das alterações mas para esse caso específico de microcalcificações espalhadas assim a gente precisa fazer por mamotomia por isso que não vai ser a resposta

da nossa questão se fosse um nó módulo era a resposta C mamotomia tá correto punção aspirativa a gente indica para cistos lesões que têm líquido tá e não para lesões sólidas principalmente para microcalcificações que estão espalhadas no tecido não faz sentido nenhum e cirurgias a gente só vai indicar se essa paciente tiver uma biópsia com um carcinoma incito ou com carcinoma mesmo já invasivo como parte do tratamento a depender do estadiamento aqui eu não tenho nenhum diagnóstico ainda então não posso indicar o procedimento cirúrgico Tá certo então resposta aqui letra c de casa tá bom

pessoal Minha gente é isso Acabou a nossa semana da aprovação Eu sei que existe uma ansiedade normal aí com a mudança da banca do enari Mas tem calma não vai ter nada na prova de vocês que seja de outro mundo que vocês não estejam preparados os nossos alunos em particular eu tenham certeza que farão uma excelente prova então tenham calma não se assustem com questões vocês sabem vocês estudaram vocês se prepararam e eu tenho certeza que vocês farão uma excelente prova Tá bom então desejo toda sorte uma excelente prova para todo mundo a gente vai

se encontrar na correção ao vivo da prova me deem o feedback de como a prova foi forte abraço e até a próxima [Música]