Aula 4: Pediatria | Maratona da Aprovação - Semana ENARE

[Música] bom dia boa tarde boa noite meus bebes ordes estamos aqui né no meio da tão esperada semana da aprovação enar e hoje vocês vão ter acesso a aula da Pediatria a gente escolheu 20 temas 20 temas muito bem discutidos daqueles que mais T chance de cair na sua prova então espero que vocês gostem e claro que no final da aula vocês se sintam ainda mais preparados então vamos embora sem perder tempo dar pau na máquina para acertar as questões e levá-las todas para casa então vamos embora para aquilo que interessa vamos iniciar a nossa

semana da aprovação enar da Pediatria e eu sei que às vezes quando vocês pegam as questões vocês possuem esse sentimento de que todas as questões estão né colocando as mesmas alternativas e que eu não sei qual a alternativa correta primeira coisa é que você tem que se acalmar porque você está prepar e segundo com essa semana da aprovação eu não tenho dúvidas que as coisas ficarão muito mais bem estabelecidas e as alternativas serão muito mais fáceis de serem marcadas E aí pessoal como vocês já estão acostumados a nossa semana da aprovação sempre se inicia com

questões e essa questão aqui como vocês podem ver ela aborda vacinas imunizações e a gente vai revisar esse tema a partir de agora começando com o calendário Nacional de imunização de 2024 lá ao Nascimento Quais são as vacinas a serem aplicadas BCG e hepatite B peço atenção a vocês nos pacientes menores de 2 kg por quê Porque os menores de 2 kg eles não receberão a BCG a BCG precisará ser postergada até que o paciente atinja 2 kg Outro ponto importante é que a vacina de hepatite B quando o paciente ele tem menos do que

2 kg ou nasceu com menos do que 33 semanas de dação anal precisa ser feita em quatro doses mas aí já fica o recado o nosso PNI ele já estima que o paciente faça quatro doses de hepatite B como veremos outro detalhe ainda da vacina BCG é que não existe mais revacinação com a BCG porque o paciente não ficou com a cicatriz então Felipe apliquei a BCG não teve cicatriz eu revacinada não não existe benefícios adicionais nessa revacinação Então a indicação É não mais revacinar quando chega aos 2is meses eu vou tomar que vacinas a

pentavalente que é constituída pela DTP que é deferia tetno pertusis pelo hemófilos influenza B que é o Rib e a hepatite b então a penta Valente aplicada aos dois aos quatro e aos 6 meses Lembrando aqui que essa é uma das vacinas que mais são abordadas do ponto de vista de eventos adversos aí a gente lembra né de pacientes que tomam a vacina e ficam com febre ou com choro persistente e aí a indica ação é fazer antitérmico analgésico existem aqueles pacientes que vão tomar né a penta Valente e vão abrir um quadro de estado

hipotônico hiporresponsivo crise convulsiva e a recomendação é que ele não mais tome A pent Valente com componente pertus celular e que seja encaminhada a Cri para receber ou a pentavalente a celular ou a hexavalente a celular então é importante lembrar tá o componente mais reog é o pertusis por isso que a gente troca a pentavalente habitual que tem esse pertur celular pelo componente pertusis a celular e aí realmente a gente precisa encaminhar para o cri exa ou pentavalente a celular é o que o cri tem de disponibilidade ainda aos dois meses vamos fazer a vip

que é a vacina ativada para poliomelite a vacina para o Rotavírus e a pneumococco a atenção de vocês principalmente para a vacina oral pro Rot vírus porque ela tem idade máxima na aplicação da primeira e da segunda dose a primeira dose que é aplicada aos 2 meses a gente vai aplicar no máximo até que o paciente tenha 3 meses e 15 dias passou da cidade meu paciente não mais toma a vacina de Rotavírus e a segunda dose que é aplicada aos 4 meses a gente vai aplicar até 7 meses e 29 dias um jeito fácil

de você lembrar isso na prova é que pacientes que tomaram as vacinas aos 2 meses aos 4 meses eles também vão tomar as mesmas vacinas então aos de dois meses eu vou tomar penta VIP Rotavírus e pumo 10 aos 4 meses são as mesmas vacinas Felipe aos 3 meses e aos 5 meses também são as mesmas vacinas e aqui a gente tá falando da meningocóccica no primeiro ano de vida é a meningococos Cac aos 6 meses a gente vai fazer a terceira dose da pentavalente vai fazer a dose né ali também pela terceira vez da

Vip e a gente vai poder começar a vacinar o nosso paciente com influenza e covid-19 a vacina de influenza a gente lembra que na primo vacinação Ela será aplicada em duas doses com intervalo de um mês então a criança vai tomar influênza aqui a partir de se meses né naquela época de sazonalidade então meu paciente toma influenza e um mês depois ele toma uma nova dose Então a partir dos 6 meses eu já posso vacinar com influenza mas não esqueçam na primo vacinação tem que ser duas doses aí depois os reforços eles são em dose

única ano a vacina de covid-19 ela também pode ser aplicada a partir de 6 meses ela está no calendário habitual do PNI e é composta por duas doses aqui né idealmente no primeiro ano de vida mas podendo ser aplicada até os 5 anos mas como é uma vacina que acabou de ter atualização Já já eu chego nela de maneira mais específica E aí a gente vai direto pros 9 meses que é a vacina de febre amarela Felipe tem particularidade na vacina de febre amarela Claro que tem a gente tem de lembrar lembrar que essa vacina

de febre amarela ela não deve ser aplicada conjuntamente com a tríplice e ou a tetra viral a gente tem que ter um intervalo de pelo menos 30 dias e a vacina do primeiro ano de vida lá né pessoal com 12 meses é a triplice viral Sarampo cacho rubéola é o reforço da pneumo 10 e é o reforço da mining cocos Cac E aí como eu prometi a vocês vamos focar um pouco agora na vacina covid-19 a vacina de covid-19 que hoje é recomendada para os nossos pacientes é a monovalent xbb que também é uma vacina

de RNA mensageiro se o meu paciente ele tem entre 6 meses até 5 anos né 4 anos 11 meses 29 dias e ele não foi vacinado a gente vai aplicar duas doses dessa vacina com intervalo de 4 Semanas então por exemplo a partir dos se meses eu já posso vacinar com essa vacina eu vacino e um mês depois eu faço reforço se o meu paciente ele é imuno suprimido não são apenas duas doses são três doses com interval falo de quro semanas entre a primeira e a segunda dose e oito semanas entre a segunda e

a terceira dose Lembrando que se meu paciente ele tem mais do que 5 anos ele é imuno suprimido e ele não tem vacinação prévia ele também vai fazer três doses com esses intervalos que a gente acabou de comentar se o meu paciente ele tem entre 6 meses e 4 anos 11 meses 29 dias ou seja menores do que 5 anos e ele foi vacinado previamente a recomendação é que ele faça uma dose dessa vacina atual que é a x bebê que é essa monovalente e ela vai ser feita pelo menos 3 meses após a dose

mais recente dessa vacinação que a criança tinha feito se o meu paciente ele tem 5 anos ou mais e ele é de uma população de maior vulnerabilidade ou condições de risco a recomendação é que seja feita uma dose de reforço anual então um paciente com alguma comorbidade é um paciente né que ali pessoal mora no instituição de longa permanência é um paciente que é aldeado é um paciente que tem né pessoal ali aquelas comunidades especiais como quilombolas população Ribeirinha é aquele paciente que é o quê Trabalhador de saúde então a recomendação é que ele receba

uma dose de reforço manual a exceção são os pacientes com 60 anos ou mais gestantes ou puérperas e imunocomprometidos E aí nesses casos a gente vai aplicar doses de reforço vai só que são duas doses de reforço por ano então tem temos mudanças aqui e isso é importante a gente frisar porque querendo ou não são atualizações agora vamos para o calendário vacinal de pacientes mais velhos tá começando com a vacinação de 15 meses 1 ano e 3 meses de vida aqui vamos fazer a tetraviral Então vai ser Sarampo cachumba rubéola que estavam na Tríplice adicionadas

da varicela então aqui é sarampo cachumba rubéola e varicela temos também a vacina de hepatite A temos agora né recente ente teve essa atualização com a VIP então aos 15 meses hoje a recomendação é que seja feita com a VIP então vacina inativada para poliomelite e o reforço com adtp Felipe você lembra aqui comigo que durante todo o ano a gente tava fazendo a VP aos 15 meses é isso aí só que eu tenho detalhe aqui para vocês é que teve a nota técnica agora em setembro dizendo que essa vop que era aplicada Ela será

trocada então a vop aos 15 meses será substituída pela vip e a vop que era aplicada aos 4 anos será anulada então aquele reforço que era feito aos 4 anos deixará de ser aplicado então meu paciente A partir dessa atualização aos 4 anos vai fazer apenas o reforo da DTP diferia tetan pertusis vai fazer a segunda dose da varicela porque a primeira dose ela fez lá na tetra viral e vai fazer também a segunda dose da febre amarela que a primeira dose ela aplicou Aos 9 meses a gente também aqui precisa lembrar que entre 9

e 14 anos a recomendação da vacina do HPV e que agora é feita em dose única para essa população e com 11 a 14 anos temos a recomendação do reforço com ADT toxoide férico toxoide tetânico e uma dose com a meningocóccica AC aos TR aos 5 aos 2 meses aqui de 11 a 14 anos a recomendação é que você aplique A cwy então são quatro sorotipos ainda tivemos também a a inclusão né desses últimos meses da vacina da dengue a Ked denga que é uma vacina de vírus vivo atenuada a recomendação do nosso PNI é

que seja aplicado em pacientes de 10 a 14 anos 11 meses 29 dias em localidades prioritárias essa vacinação é feita em duas doses com intervalo de 3 meses essa a recomendação atual da vacina da dengue tem que ser localidade prioritária e a faixa etária de 10 a menores do que 15 anos Felipe a gente tem que lembrar ainda de outra coisa tem tá que é uma atualização de uma vacina que foi muito modificada nesses últimos anos que é a vacina para o HPV a gente sabe que essas atualizações elas foram né sendo incorporadas elas foram

sendo implementadas e você pode estar confuso em qual estágio estamos hoje da vacinação do HPV então eu quero trazer aqui para vocês essa tabela simplificado então o paciente de 11 a 14 anos deveria usar dose única do HPV Felipe mas a gente acabou de ver na tua estrutura da linha do tempo que a vacinação para HPV é de 9 a 14 Por que que aqui tá 11 a 14 porque o próprio Ministério da Saúde ele se né contradiz tem nota técnica com idade e lá no Ministério da Saúde na página da internet eles falam outra

faix etária então não briguem com a questão se eles falaram lá que HPV é aplicar de 9 a 14 e essa é a melhor alternativa marque se ele falou que essa vacinação é de 11 a 14 também não briga você vai lá e marca tá o importante é lembrar que a atualização mais recente é que essa população receba apenas uma dose da vacina ainda mais recentemente né que teve essa mudança para dose única Eles colocaram a possibilidade de pacientes de 15 a 19 anos que não foram vacinados de receberem o que eles chamaram de vacinação

de resgate e nesse caso também será aplicada em dose única e aí nessa parte mais abaixo da nossa tabela Estamos diante de situações especiais então se eu tive lá né atendendo uma paciente que foi vítima de abuso sexual o que que eu vou recomendar que aquele indivíduo seja homem seja mulher se ele tiver entre 9 a 14 anos ele receba duas doses E essas duas doses estarão né sendo aplicação recomendada agora e daqui a 6 meses e se o meu paciente tiver entre 15 a 45 anos a recomendação são três doses então eu vou aplicar

agora 2 meses depois da primeira dose e 6 meses depois da primeira dose Então isso é importante aqui frisar desse motivo de atualizações que vem acontecendo nos últimos anos pacientes que T HIV ID transplantado de órgão sólidos e medula óssea pacientes com câncer e aqueles que tiveram papilomatose respiratória recorrente e diagnosticada a recomendação também são três doses Felipe Por que que tá em negrita essa papilomatose porque foi uma atualização bem recente também tivemos uma atualização muito recente que foi a inclusão na recomendação da vacina do HPV usuários de profilaxia pré exposição pro HIV né a

famosa prep quando aquele paciente tiver entre 15 e 45 anos e não tiver a vacinação habitual pro HPV E aí a recomendação é que sejam aplicadas três doses da vacina então vejam que atualizações aconteceram isso pode ser sim cobrado na prova do Hinário Felipe então vamos voltar pra nossa questão Claro que sim paciente tem 1 ano e 4 meses e as vacinas foram aplicadas até os seus 6 meses de vida qual alternativa apresenta as melhores opções de vacinas que devem ser aplicadas nesta consulta para atualização da caneta de vacinação de acordo com o PNI Então

vamos lá meu paciente foi vacinado direitinho até os se meses então ele nasceu recebeu BCG e a hepatite B né ao Nascimento quando foi com dois meses ele recebeu a penta ele recebeu a vip ele recebeu a vacina oral pro Rotavírus e recebeu a pneumo 10 então isso aqui com dois meses com 3 meses ele fez o quê a mening CCA C né então 3S meses com 4 meses ele fez a mesma coisa dos 2is meses aos 5 meses ele fez a mesma coisa dos TRS meses e aí ele chegou aos seus 6 meses de

vida o que que ele tomou ele tomou a penta Valente e ele tomou a vip claro que a partir de se meses eu posso fazer covid posso fazer também né a vacina do influenza mas aí se a gente P do pressuposto dessas vacinas aqui que já foram né relatadas a gente tem esse calendário vacinal que foi cumprido por esse paciente com 1 ano e 4 meses esse paciente já deveria ter recebido a febre amarela Aos 9 meses ele já deveria ter recebido aos 12 meses tríplice viral o reforço da meningocócica a tetraviral o reforço da

DTP a gente lembra agora do reforço com a vip e ao mesmo tempo a gente lembra da dose única da hepatite A então todas essas vacinas elas deveriam ter sido aplicadas para esse paciente só que elas não foram Então qual é a alternativa que traz a melhor recomendação olha comigo letra A febre amarela pneumo 10 meningo C tríplice viral e hepatite A Felipe tríplice viral e febre amarela no mesmo momento Claro que não então aqui a gente já conseguiria anular essa alternativa lembrem que eu não vou aplicar nos pacientes menores de 2 anos essas duas

vacinas ao mesmo tempo temos que ter um intervalo de pelo menos 30 dias não esqueçam e pelo mesmo motivo a gente consegue também anular a letra B febre amarela e triplice viral no mesmo momento não é possível E aí vocês olham que também tem outro erro a letra B falou da vop que foi excluída do calendário vacinal Então olha comigo aqui outro motivo de anular a letra b a letra C O que que ela Traz Ela traz a vop que a gente já viu que é um erro então a gente anula essa alternativa Mas eu

também poderia anular porque eles falam da tetra viral quem é que vem antes de tetraviral a tríplice então eu aplico a tríplice e Marco paciente para ele retornar e aplicar a tetra Então não é agora que ele vai fazer a tetra primeiro é a tríplice então a gente já anulou também essa alternativa a letra D falou da pomo 10 falou da mining Cica C falou da Tríplice falou da Vip falou da DTP e falou da hepatite A ou seja aqui realmente estamos diante da melhor alternativa Felipe ele poderia ter colocado na letra d febre amarela

no lugar da tríplice viral poderia não teria problema a gente poderia sim fazer esse né arranjo de vacinas para aplicar nesse momento e claro pessoal tem que lembrar que o paciente vai retornar para completar esse cartão vacinal nessa consulta eu não consigo fazer tudo ainda tá então ele volta para que a gente regularize essa vacinação a letra e tá aqui ó tetraviral de novo tá aqui né ausência da pneo meningococos Cac portanto a letra D realmente é a nossa melhor resposta marcamos essa alternativa e levamos a questão para casa agora vamos aqui para outra questão

sobre um tema que Particularmente eu aposto bastante que ela caia na prova do ená FGV Felipe que tema é esse Com certeza testes de triagem né Natal e aí a gente vai lembrar principalmente de quatro testes pezinho orelhinha olhinho e também quem o coraçãozinho Felipe mas eu sei que tem o quinto teste e você quase nunca comenta e por Por que que agora justa minha semana aprovação do ená e você vai comentar aí eu vou explicar para vocês desde 2014 nós temos a obrigatoriedade do teste da linguinha nas maternidades é obrigatório tá por lei só

que na época que essa lei tornou o teste da Linguinha obrigatório a Sociedade Brasileira de Pediatria foi contra eles deixaram Claro que não concordavam com essa obrigatoriedade eles deixavam claro que o exame físico bem feito pelo pediatra seria suf Então essa controvérsia fez com que a maioria dos concursos não trouxessem esse tema entre as suas questões só que Desde o ano passado a gente já começou a ver algumas questões caindo em prova e aí o que que aconteceu Houve essa nota técnica no final do ano passado que mudou um pouco do fluxograma de atendimento ao

mesmo tempo que esse ano houve uma publicação da academia americana de Pediatria levantando né a curiosidade sobre esse tema então é muito fácil alguém que tá lá atualizar nas notas técnicas nos estudos científicos nas publicações importantes de cobrar esse assunto então eu fiz questão trazer para vocês o que é de mais importante Felipe então o que que nós temos na nota técnica a nota técnica 52 de 2023 trouxe orientações sobre a identificação precoce e definição de fluxos para atendimento da ancla e a recomendação deles é que você não use apenas a avaliação do freno lingual

mas que você também avalie a repercussão na mamada então eu vou utilizar o protocolo de Bristol e ao mesmo tempo eu vou fazer o protocolo de avaliação da mamada então eu vou avaliar a mamada para ver se ela está tendo prejuízo ou não nessa mamentação e eu vou avaliar o frênulo Felipe o que que eu avalio no frênulo quatro parâmetros e eu vou ter uma pontuação de 0 a 2 e olha o detalhe quanto maior a pontuação maior é a mobilidade que esse freno no dá tá então se a pontuação é baixa aí sim eu

penso que esse freno el está encurtado está numa posição inadequada que possa atrapalhar a dinâmica dessa língua então pontuações a mais menor risco de acometimento pontuações a menos maior risco de acometimento principalmente da mamada e da linguagem mas olha comigo Quais são os parâmetros avaliados aparência da ponta da língua Onde está fixada a extremidade inferior do frênulo quanto a língua se eleva principalmente durante o choro desse paciente e quanto a língua se estende para fora né ela é exteriorizada então esses são os pontos avaliados nesse protocolo de Bristol E aí a depender disso a gente

faz a avaliação da mamada para indicar se aquela anquiloglossia traz ou não repercussão para melhor indicar o procedimento né que é a frenulotomia tranquilo o outro teste que com certeza é o que você mais lembra e com certeza também é o que mais cai estamos aqui agora lembrando dele que é o teste do pezinho o teste do pezinho e os outros testes vamos entendê-los com base em respostas de perguntas então aqui eu vou responder por que eu faço teste quando que eu faço e como eu faço por que que a gente deve fazer o teste

de pezinho para dar o diagnóstico precoce de doenças com o objetivo de reduzir as suas morb mortalidades o paciente pessoal tem que ser diagnosticado numa fase pré-sintomática para que a intervenção seja aplicada antes que ele tenha repercussões então a intenção é que eu de o diagnóstico e faça esse manejo para melhorar a vida esse paciente tanto qualidade de vida quanto também claro a sobrevida Quando que o teste do pezinho tem que ser feito o teste do pezinho tem uma janela ideal que é a sua realização entre o terceiro e o quinto dia de vida Lembrando

que recém-nascidos que foram para ute Natal ficaram graves receberam droga vasativ receberam transfusões eles podem necessitar da repetição desse teste de pezinho e Felipe como é que eu faço o teste basicamente a gente colhe esse sangue em papel filtro utilizando exames de alta sensibilidade para que a gente perca cada vez menos PA que passem desapercebidos e acabem atrasando o diagnóstico que doenças nós temos hoje né sendo cobertas no nosso teste do pezinho aqui a gente sabe que tem diferenças regionais algumas doenças que estão sendo criadas de maneira né ali mais abrangente outras que ainda não

foram incorporadas mas eu quero dizer aqui para vocês o que é recomendado hoje pelo Ministério da Saúde então o Ministério da Saúde ele tem no test do pezinho dele a triagem para fenilcetonúria Hipismo congênito ao mesmo tempo a triagem para hemoglobin e anemia falme fibrose cística hiperplasia adrenal congênita e deficiência de biotinidase essas aqui são as doenças digamos assim que já fazem um tempo que foram orientadas em relação à sua inclusão pelo Ministério da Saúde recentemente na verdade já fazem aí 3 anos houve a recomendação que a triagem para toxoplasmose congênita também fosse feita então

a gente faria o IGM para toxoplasmose na ocasião do teste do pezinho e em 2023 em maio daquele ano houve também a orientação do Ministério da Saúde Para que houvesse a introdução da triagem da homocistinúria clássica e os estados teriam 180 dias para a efetivação só que a gente observa que a grande maioria dos Estados ainda não colocaram essa doença no seu programa de triagem E aí como foi uma nova aquisição pelo test de pezinho né digamos assim pelo menos uma nova orientação a gente tem que saber o que que é essa doença então a

homoc cistina clássica é a deficiência de cista Bet sintetase e essa deficiência cursa com alterações oculares sintomas neurológicos por exemplo défice intelectual alterações psiquiátricas e olha comigo isso aqui que tá em e sublinhado tromboembolismo de repetição e em idades precoces e o manejo ele é relativamente simples vamos prescrever piridoxina e ácido fólico podemos fazer uma dieta restrita de meina e também podemos repor vitamina B12 se houver deficiência Então são intervenções de baixa complexidade e que ao mesmo tempo podem prevenir diversas complicações graves nos nossos pacientes agora vamos partir para o outro teste de triagem o

teste de oximetria também chamado teste de coraçãozinho e aqui são quatro perguntas a serem respondidas Por que quando como e o que que eu faço com resultado Felipe o teste da oximetria por que que eu faço para dar o diagnóstico precoce de cardiopatias congênitas críticas quando que ele deve ser feito antes da Auto hospitalar entre 24 e 48 horas de vida é obrigatório que você faça esse teste antes do paciente ir para casa como o teste é feito muitos simples a gente vai utilizar um oxímetro de pulso a gente vai avaliar a saturação no membro

superior direito que é para avaliar a saturação preductal e a gente vai avaliar também uma saturação de um dos membros inferiores que é para avaliar a saturação pós ductal e o que que eu faço com o resultado E aqui tem um ponto tá a gente observa que as questões da FGV abordaram o fluxograma novo da SBP então é esse aqui que a gente vai revisar Felipe o que que o fluxograma da SPP faz ele orienta né que você faça essa avaliação membro superior direito membro inferior né algum dos membros inferiores e vai ter três faixas

de resultados o resultado normal que é o teste negativo o teste alterado que é o teste positivo e nós temos o teste duvidoso o teste positivo que é aquele que tá alterado é quando uma pelo menos das saturações está com resultado menor ou igual a 89 então se a saturação é menor ou igual a 89 acabou pessoal paciente ele vai fazer avaliação cardiológica vai para o ecocardiograma e o que que é um teste negativo um teste normal é quando o paciente tem uma saturação em ambas as medidas de 95% ou mais e a diferença entre

as medidas menor ou igual a 3% e a recomendação é que o paciente Vá para a Puericultura e o que que é o teste duvidoso é quando alguma das saturações ou Ambas estão entre 90 e 94% ou a diferença entre as leituras é maior ou igual a 4% nesse caso a gente repete o teste com a hora se na hora que eu repito o teste com uma hora o resultado vem negativo vem normal vai para a policultura se esse resultado ele vem positivo a gente vai encaminhar o paciente para o ecocardiograma se ele novamente vem

duvidoso Eu repito esse teste com mais uma hora repetiu o teste com mais uma uma hora veio normal por e cultura veio menor igual 89 vai para o ecocardiograma E se vier novamente duvidoso também vai para o ecocardiograma então é importante que você lembre disso porque é um fluxograma né que é bastante cobrado Nas questões agora vamos falar sobre o test do Flex vermelho o famoso teste do olhinho quatro perguntas para vocês por quando como e o que que eu faço com resultado Felipe por que que eu faço o teste do olhinho para fazer uma

detecção precoce de alterações com risco de causar ambliopia ou deficiência visual basicamente a gente vai checar a transparência dos meos oculares quando que eu devo fazer o teste do olhinho idealmente ainda na maternidade e se não for possível fazer na maternidade que o você o faça até o final do primeiro mês de vida e ele deve ser repetido durante a Puri Cultura a recomendação é que você faça a repetição pelo menos três vezes por ano nos primeiros três anos de vida e como que o teste é feito através de uma oftc direta você vai procurar

o reflexo vermelho Então você vai botar aquele paciente numa sala escura numa penumbra e vai colocar o oftalmoscópio com a luz direcionada pro paciente e seu objetivo é ver isso aqui ó ver os dois reflexos vermelhos simétricos no seu paciente isso aqui tá normal se o reflexo ele vem assimétrico ou você pode também encontrar uma leucocoria ou você ficou na dúvida a recomendação é que você encaminhe o paciente para o oftalmologista encaminho o paciente para o especialista tranquilo e o teste da orelhinha é a triagem auditiva Neonatal Universal quatro perguntas para vocês também por quando

como e o que que eu faço com o resultado Felipe por que que eu faço o teste de orelhinha porque a gente tem que dar né o diagnóstico precoce a intervenção precoce para minimizar prejuízos aonde principalmente no neurodesenvolvimento a gente tem que lembrar que a audição ela é importantíssima para o neurodesenvolvimento das nossas crianças se eu quero fazer precoce quando que eu vou fazê-lo até pessoal a a hospitalar de preferência Então seria feito ainda na maternidade com 24 48 horas de vida mas segue a mesma regra do teste olinho se eu não tiver capacidade de

fazer esse teste ainda na maternidade que eu o faça até o final do seu primeiro mês de vida e como que o teste é feito aí depende do irda o irda são os indicadores de risco para deficiência auditiva então eu posso lembrar aqui com vocês de prematuridade uso de drogas ototóxicas pacientes com infecções congênitas pacientes com alterações crâ faciais esses pacientes são de maior risco para déficit aditivo Então nesse caso se eu esse maior risco eu vou utilizar a estratégia do peat que é o potencial evocado auditivo de troncoencefálico se meu paciente ele não tem

indicador de risco a recomendação é fazer o eoa o que que é o eoa emissões otoacústicas tranquilo e o que que eu faço com o resultado vamos comigo se o meu paciente tá ele fez o EA e ele passou pessoal segue os Marcos de desenvolvimento eu vou manter o segmento de Puri cultura se durante por cultura eu tenho uma suspeita clínica de Déficit auditivo aí eu encaminho ele direto paraa avaliação audiométrica se o meu paciente ele falhou no teste a recomendação é que você reteste em até 3 meses o ideal é que o reteste aconteça

em até 15 dias e se ele falhasse no reteste você indicaria uma avaliação diagnóstica agora com torrino e uma avaliação auditiva completa para definir esse diagnóstico e já aplicar a intervenção o mais rápido possível o ministério da Saúde inclusive coloca tempos indicados Então até o final do primeiro mês o paciente deveria ser submetido à triagem até o final do terceiro mês esse diagnóstico tem que estar afirmado e até o sexto mês meu paciente tem que ter sido submetido a uma intervenção beleza é importante você lembrar que a precocidade em todas essas situações clínicas que a

gente conversou vão sim pessoal ser fidedignas vão ser determinantes do melhor prognóstico das nossas crianças seja um teste de coraçãozinho teste do teste de pezinho teste da orelhinha tranquilo e aí a gente volta pra questão O que é incorreto afirmar sobre os testes tri Natal a letra A fala que o teste da orelhinha deve ser realizado na maternidade antes de alta hospitalar perfeito aqui é um ambiente ideal se o paciente receber alta sem sua realização ele deve ser feito até o fim do primeiro mês de vida isso é verdade Com certeza se você quiser aí

colocar nas suas anotações coloca que não é só o test da orelhinha o do ol também tem as mesmas recomendações Felipe letra b o test Reflex vermelho consiste na realização de uma oftc direta perfeito vou colocar lá oftc com a luz no paciente na presença de leucocoria ou assimetria ou seja teste do olhinho alterado você deve encaminhar o paciente imediatamente para avaliação de quem do oftalmologista que é o especialista perfeito também letra B letra c o teste coraçãozinho consiste na verificação da saturação no membro superior direito pré ductal e em um dos membros inferiores pós

ductal caso o resultado seja maior ou igual a 95% em ambas as medições e a diferença entre elas seja menor ou igual a 3% O resultado é o quê normal perfeito aqui pessoal segmento de Puri cultura pode dar alta esse paciente letra d o teste do pezinho deve ser realizado preferencialmente em qual janela terceiro e quinto dia de vida perfeito entre as doenças incluídas no programa do min da Saúde estão o hipot congênito perfeito e a galactosemia Não eu não falei de galactosemia a galactosemia é uma doença que provavelmente nas próximas né ampliações do test

de pezinho ela vai ser incluída mas ainda não está no nosso programa do Ministério da Saúde a gente vai sim pessoal fazer a triagem do hipotiroidismo com a dosagem do TSH e quando for fazer da galactosemia provavelmente a gente vai avaliar a GTE mas aqui nesse exato momento a gente ainda não tem galactosemia incluída no nosso teste de pezinho portanto a letra D está incorreta e a nossa resposta Felipe e a letra e o que é que eles falam o teste da Linguinha ele é indicado universalmente pelo Ministério da Saúde a gente já sabe né

desde 2014 na avaliação deve-se observar a aparência da língua o local de fixação do frênulo a amplitude da elevação e extensão da língua além de aplicar o protocolo de avaliação da mamada para definir a conduta quanto a clog glossa perfeita alternativa trazendo o que a gente já comentou sobre esse teste então aqui ó letra D A gente marca leva a questão para casa e seguimos ainda com assuntos do período Neonatal e agora nossos comentários serão sobre icterícia neonatal Felipe eu tenho que lembrar tudo de que at Aquela fisiopatologia toda não vamos focar no que é

mais importante vamos entender primeiro o que que é uma ex Trícia fisiológica e depois tentar diferenciar o que que é fisiológico do que que é patológico fisiológico tem algumas características que elas T que ser aqui ó lembradas na sua cabeça lembradas tá então eu tenho que lembrar que ela é benigna Irreversível vai acometer até 50% dos recém-nascidos ou seja uma situação normal fisiológica e vai ter o início tardio geralmente após 24 36 horas de vida ela vai ser uma hiper bilirubin indireta ou seja a bilirubina indireta que se eleva e a gente vai ter que

lembrar que cores máximos Eles são diferentes nos termos e nos prematuros nos termos a gente espera que essa Bil rubina na ictr fisiológica ela chega até aproximadamente 12 MG por decl e nos prematuros que ela chega até 15 MG dcl e temos outras características que diferenciam termo e prematuro como o pico e como o tempo de desaparecimento então o pico da icterícia fisiológica vai acontecer nos termos entre o terceiro e o quinto dia e essa essa icterícia ela tende a desaparecer até o séo 10º dia de vida da criança já entre os prematuros o pico

acontece mais tardiamente ali entre o quinto e o sétimo dia e esse desaparecimento também é mais tardio acontecendo até o seu 14º dia então peguei um paciente tá com equ tería uma equit tería que começou tardiamente uma equ tería que não atingiu né valores muito elevados uma eí as custas principalmente de Bil rubina indireta deve ser eí fisiológica Quando você pegar uma eí que não não parece fisiológica aí você vai pensar em qu que é uma situação patológica e a gente também tem algumas características para lembrar então Quais são as características de quería patológica primeira

uma hequiterícia de início precoce então a gente lembra lá que aquela eí que começa nas primeiras 24 36 horas de vida tem que chamar sua atenção aquelas hias que estão avançando muito rapidamente também tem que chamar sua atenção então aquele paciente que tá tendo aumento da bilirubina de mais do que 5 mg por Dil em 24 horas ou 0,5 MG kg porh tem que chamar atenção pacientes que TM uma zona de Cramer maior do que três ou seja aquela icterícia pelo exame físico está muito avançada pacientes que precisaram de fototerapia então nessas situações eu tenho

que pensar em situações patológicas e principalmente naquelas icterícias que avançam muito rápido naquelas icterícias que iniciaram muito precocemente eu tenho que pensar que aquela icterícia provavelmente é de origem hemolítica e se é de origem hemolítica foca aqui com comigo tá eu tenho que solicitar esses exames Eu Vou solicitar HB HT reticulos esfregar sangue periférico pra gente observar aquelas características de moles como a principal causa de moles são as incompatibilidades maternofetais eu tenho que fazer uma classificação sanguínea e tenho que também fazer cumbis direto e se possível o teste do eluato cumbis direto muito mais associado

a incompatibilidade RH o eluato muito mais associado a incompatibilidade ebo como a gente vai conversar daqui a pouco ainda aqui nas icterícias patológicas Eu também também tenho que lembrar daqueles pacientes que estão tendo icterícia que persiste mais do que o esperado então mais do que 10 dias nos termos mais do que 14 dias nos prematuros pacientes que possuam alterações de exame físico também precisam chamar atenção então tive lá uma icterícia que associada eeri eu tive palidez hepatos megalia petecas edema catarata cori retinite por exemplo pensando em outras doenças como por exemplo as infecções congênitas e

nesses dois tópicos aqui eu chamo a atenção de vocês que são tópicos que trazem a possibilidade daquela icterícia ser na verdade uma colestase Neonatal um aumento da bilirubina direta ao invés da bilirubina indireta que a gente viu que é a situação mais típica do período Neonatal Felipe então quando é que eu penso em uma colestase Neonatal hoje o mais aceito é aquele paciente que tem uma Bil rubina direta acima de 1 g na verdade 1 MG por dccl ou os pacientes com colúria e ou a colia fecal então nesses casos aqui a gente é obrigado

a pensar em quem a de vias biliares e meu paciente tem que ser investigado porque aqui estamos diante de uma emergência médica diagnóstico tem que ser rápido e a gente tem que fazer também a intervenção muito rapidamente para melhorar o prognóstico dessa criança tranquilo agora pensando entre as causas patológicas a gente tem que lembrar que as causas hemolíticas são as principais elas são sempre ali né as mais suspeitas na hora que a gente tem uma equ Trícia precoce uma equência que tá ficando grave e entra as causas hemolíticas eu já disse a vocês a gente

vai ter que trazer a incompatibilidade materna fetal abo e RH e as suas diferenças então eu vou dar algumas dicas para você não precisar decorar então quando a gente pega a BH sempre se pergunte quem é mais frequente aí você vai olhar abo tem três letras RH tem duas então a incompatibilidade materna fetal abo ela é mais frequente do que a RH até porque a RH precisa de uma sensibilização prévia em quanto a bo não precisa quem é pessoal mais grave aí você vai lembrar RH pode ser também para você lembrar de ruim então a

incompatibilidade materna fetal RH ela habitualmente é mais grave do que ABO em relação ao cumbis a gente tem algumas regras no paciente com incompatibilidade RH ele habitualmente vai ter um cumb direto positivo e no caso da Boo ele pode tanto ser positivo quanto negativo aqui na ABO a gente tem que lembrar da a positividade de quem do eluato que é um teste que também pode ser feito é como se fosse o cumbis da incompatibilidade abo aí a gente tem esse paciente né que a gente tá observando ele a gente tem que olhar como está a

classificação sanguínea da questão e claro olhar também o passado materno ver se aquela mãe teve gestações anteriores se essa mãe colheu né o cumes indireto durante o pré-natal Ah eu fiz tudo aquilo avaliei meu paciente avaliei a classificação sanguínea vi que parecia ser uma causa emol mas que não era bo nem era RH o que que eu faço né fui lá olhei e não era se realmente era uma causa hemolítica a gente tem que pensar que essa incompatibilidade materna fetal pode ter sido causada por antígenos incompatíveis outros antígenos que não abo que não RH a

gente também tem que lembrar da deficiência de sspd e eu botei porque é aquela que mais cai em prova então quando eu tenho lá uma icterícia que tem características hemolíticas e não é abo não RH lembre de pedir a deficiência de cspd entre os exames também preciso lembrar de defeitos de membrana como por exemplo a esferocitose e claro temos outras causas não hemolíticas então se eu afastei causas hemolíticas eu tenho que avaliar outros dados se meu paciente tem história de tocotraumatismo coleções sanguíneas extravasculares eu tenho que pensar que aquela icterícia pode ter sido causada pela

reabsorção das coleções então reabsorve cefal matoma hematomas equimoses entre outros se o meu paciente foi Pig filho de mãe diabética ou teve um clampeamento tardio do cordão umbilical teve asfixia an Natal ele está sob risco aumentado de policitemia então eu posso ter icterícia basicamente porque meu paciente ele é polêmico Nós também temos aqueles pacientes que começaram eí ali dentro ainda da primeira semana de vida e você observou que houve uma perda de peso significativa mais do que 7 10% do peso de nascimento aí eu penso na quería do aleitamento materno E aí eu vou lembrar

que essa quería é causada pelo aumento da circulação entre hepática E se eu tenho um paciente que tem icterícia persistente aquela icterícia né pessoal que já ali durando 10 14 dias principalmente em pacientes clinicamente bem em alito maté exclusivo com bom ganho de peso eu vou lembrar da hequiterícia do leite materno geralmente ela aparece ali no final da primeira semana no segundo né na segunda semana de vida da minha criança e aí vamos pra questão o que que nós temos nessa questão paciente sex feminino nasceu de 40 semanas de gestacional peso de 3,2g áa 99

foi encaminhado para alojamento conjunto com aproximadamente 40 horas de vida ou seja tardio né depois de 24 36 horas o meu paciente teve observada uma equit tería na zona dois de Cramer zona dois Filipe o que que é zona dois tá aqui tá a zona dois é aquela que vai chegar até o quê a cicatriz umbilical Zona três é até o joelho né só para vocês lembrarem zona quatro até tornozelos e Zona 5 pega Palmas e plantas tá então aqui a gente lembra que essas zonas de crâ elas vão aumentando de acordo com os valores

estimados de b rubina então por exemplo a Zona 5 tem valores de bilho rubina sérica naquele paciente provavelmente bem maiores do que quando eu pego um paciente na zona dois mas entendam que eu tô ali na zona dois de Cramer ainda tô ali numa equit relativamente tranquila bem compatível com a equit tería fisiológica aí meu paciente foi né avaliado fez exame físico não tem alterações a mãe é a positivo a criança é o negativo ou seja se a mãe é a não tem como ser incompatibilidade materna fetal abo porque para ser incompatibilidade materna fetal ABO

a mãe é o e a criança é a b ou AB e ao mesmo tempo essa mãe é RH positivo Então também não tem como ser incompatibilidade RH porque incompatibilidade RH seria a mãe RH negativo e a criança RH positivo Então a gente tem todos esses dados e eles querem que você defina e pós diagnóstico mais provável eu já dei meio que uma dica né paciente começou equit Trícia tardia uma equ tería que não avançou mais do que a Zona três de Cramer uma hequiterícia em que o paciente não tem incubador dada bo ou RH

então eu tenho que pensar em qual icterícia fisiológica resposta letra B letra A fala de icterícia por provável atres vios biliares e aqui Eu esperaria um paciente habitualmente mais velho a questão me fornecendo a Bil rubina direta elevada uma história de colúria e ou acolia então eu não tenho como marcar essa alternativa a letra C fala da e Trícia pelo aleitamento materno né na verdade a e Trícia do aleitamento por causa do aumento da circulação interre pática e aqui eu teria um paciente que perdeu peso de maneira importante 7 10% do peso de nascimento isso

não não foi descrito a letra D fala da eí do leite materno que é quería mais tardia geralmente no final da primeira semana segunda semana de vida então eu também anulo e a letra e fala da icterícia hemolítica por incompatibilidade RH que a gente já descreveu que o meu paciente não tem características e lembrem que por ser uma equit hemolítica Eu esperaria que ela tivesse começado de maneira precoce e avançado rápido e não foi o descrito no meu enunciado aí vamos paraa outra questão ainda ali na parte de avaliação de um paciente relativamente saudável ou

mesmo muito saudável que é a avaliação de quê do nosso crescimento E aí de maneira adicional a gente vai conversar um pouco sobre puberdade Felipe crescimento o que que é né o crescimento o crescimento é o aumento do paciente seja o aumento do Peso aumento da estatura aumento do perímetro encefálico e pode ser aqui no caso de im né pessoal ele não cresce mais mas o peso cresce então o IMC dele está crescendo de maneira ininterrupta na Pediatria Ainda bem a gente tem que o crescimento ele é habitualmente é desacelerado então se eu tenho uma

infância saudável a gente espera que esse crescimento ele seja realmente desacelerado então por exemplo se eu comparo um feto ele cresce muito mais rapidamente do que um lactente e por sua vez o lactente cresce muito mais rapidamente do que um pré-escolar e o pré-escolar ele cresce muito mais rapidamente do que um escolar e isso é importante frisar porque esse é o crescimento natural na nossa prática pediátrica a gente avalia esse crescimento através de gráficos mas também por ganhos absolutos lutos Então a gente vai avaliar o quanto aquele paciente deveria crescer a gente vai avaliar a

foto do gráfico dele ao longo do tempo e que parâmetros são avaliados Então são três principalmente o peso a estatura e o perímetro cefálico cada um consu ccras o peso por exemplo a gente lembra que ele é um perfil né de alteração mais aguda então meu paciente aqui teve uma doença ele perde peso muito rápido mas ao mesmo tempo que quando ele se recupera esse peso é recuperado também muito rapidamente é diferente da estatura que é um padrão de alteração mais crônico Como assim para a estatura ser acometida meu paciente ou teve uma doença que

durou muito tempo ou foi aquela doença muito grave E aí meu paciente teve o prejuízo da estatura E aí fica um recado Tá a estatura foi comprometida infelizmente não vai ter mais volta e o perímetro cefálico acaba sendo avaliação indireta do desenvolvimento neural porque eu espero que essa criança né ao longo do tempo ela vá tendo o crescimento do né ali parenquima cerebral ao mesmo tempo que vá ganhando Marc do desenvolvimento Então a gente tem né uma medida meio que objetiva e que poderia facilitar na análise se aquele paciente tem alguma situação de risco ou

não e aí a gente começa a ver esses crescimentos primeiro absolutos a partir de agora Felipe o que que eu tenho que lembrar pra prova principalmente o crescimento de peso no primeiro ano de vida então sobre o peso é isso que eu tenho que lembrar e como é que eu vou lembrar lembrem por trimestre então no primeiro trimestre meu paciente costuma ganhar 700 G por mês no segundo trimestre 600 no terceiro 500 e no quarto 400 então vejam que foi passando o trimestre e foi perdendo 100 g de peso mensal de ganho Então é isso

aqui que a gente tem que lembrar quando o paciente tem ali entre 1 a 3 anos vai ser 2 kg por ano 4 a 9 anos 2 A 3 kg por ano Filipe tem alguma regra pelo amor de Deus para eu usar na minha prova claro então até 4 se meses eu espero que o meu paciente duplique o peso de nascimento até o final do primeiro ano que ele triplique o peso de nascimento e até o terceiro ano eu espero que ele quadruplique o peso de nascimento e aí a gente também vai ter regras paraa

estatura a estatura pessoal a gente vai utilizar a famosa regra do Meio Felipe o que que é essa regra do meio então vamos lá o que que é meio M 50 cm então 50 cm em geral é a estatura que os nossos pacientes nascem S então Quanto é metade de 50 metade de 50 é 25 então no primeiro ano de vida a minha criança ganha 25 cm por ano sendo né o crescimento desacelerado eu espero que o meu paciente ganhe mais no primeiro do que no segundo semestre então ele vai ganhar 15 cm no primeiro

semestre 10 cm no segundo semestre de vida Quanto é pessoal metade de 25 cm perfeito 12.5 então a gente aproxima e diz que ali entre 1 e 2 anos a minha criança vai ganhar 12 cm por ano Qual é a metade de 12 perfeito seis Então como aqui é desacelerado eu digo que é 6 a 7 cm por ano de 2 a 6 anos 5 a 6 cm por ano de 6 anos até que o paciente entre na puberdade Claro que tem diferenças na literatura alguns locais colocam 4 a 6 cm não briguem com a

questão Felipe e na puberdade como é que acontece esse crescimento aí nós temos um pico de crescimento fora de hora digamos assim mas que é altamente associado a alterações né hormonais dos nossos pacientes então no sexo feminino a gente lembra que a puberdade ela é mais precoce e esse Pico do estrão puberal vai ser ali de 8 9 10 cm por ano e nos pacientes do sexo masculino que vão ter esse estrão puberal mais tardio vão ter ali um ganho né no seu pico de estirão puberal de 9 10 até 12 cm por ano beleza

e o perímetro cefálico também temos regras e aqui a ideia é que o perímetro cefálico ele cresce muito mais rapidamente no primeiro ano e depois ele vai crescendo muito lentamente depois é tanto que justifica o fato daquele paciente no primeiro ano de vida ter uma cabeça desproporcional o corpo que ele tá ganhando muito rapidamente mesmo esse é o natural Então qual é a regra vê comigo no primeiro trimestre de vida primeiro trimestre de vida me paciente ganha 2 cm por mês o que totaliza 6 cm no segundo trimestre de vida meu paciente ganha 1 cm

por mês o que totaliza 3 cm e no segundo semestre inteiro meu paciente ganha 0,5 cm por mês o que totaliza 3 cm então no total no primeiro ano de vida a gente espera que esse paciente ganhe aproximadamente 12 cm de perímetro cefálico de ali né de 1 até 2 anos então no segundo ano de vida do meu paciente eu espero que ele ganhe 2 cm em todo o ano e nos pacientes acima de 3 anos a gente vai esperar que ele ganhe 1 cm por ano totalizando 30 cm Então isso é importante para vocês

observarem meu paciente ganha 12 cm e 1 ano e depois ele ganha 10 cm em vários anos até que ele atinja o tamanho da vida adulta Então olha o quanto que a cabeça cresce nesse primeiro ano de vida beleza Acabei por aqui Claro que não temos que saber usar os gráficos Então os gráficos eles são utilizados quando você coloca o paciente lá o sexo coloca a idade o paciente plota em forma que você quer e a gente tem que lembrar que essas classificações elas mudam de acordo com a faixa etária e por acaso o IMC

é o que mais altera Felipe tu não comentou nada nada nada sobre Mc É isso mesmo por quê Porque o Mc ele não é medido o IMC ele é calculado então o IMC é um cálculo que leva em conta o peso em quilos e a altura em metros e o cálculo que você vai fazer é o peso em quilos dividido pela altura em metros quadrado e com base nessa informação a gente vai colocar esse paciente nos gráficos e com base nos gráficos nós vamos avaliar as curvas que estão lá do zc e a partir da

avaliação do zc a gente vai classificar esse paciente e aí a primeira regra nós temos classificações para menores de 5 anos classificações para maiores de 5 anos e as curvas que serão utilizadas serão peso para idade IMC para idade e estatura para idade temos uma curva adicional que é o peso para estatura que vai ser apenas para menores do que 5 anos e que a gente não costuma ver muito em prova mas aí nós temos a dica que a curva de peso PR estatura é igual a do IMC para idade nas classificações Então não precisa

decorar ela de uma maneira diferente Felipe como é que a gente vai decorar tem alguma coisa para facilitar tem mas ainda assim infelizmente tem que saber de algumas Decor evas Qual é né o nosso mecanismo para facilitar a sua lembrança Primeiro vamos entender que todas as curvas serão marcadas de alteração para baixo quando ZS for menor que -2 então se o ZS for menor que -2 eu tenho alteração para menos em todas as curvas e aqui eu tenho estratificações entre -2 -3 e menor que -3 se meu paciente por exemplo tá sendo avaliado pro peso

a gente vai dizer que se ele estiver entre os excore menos 2 -3 eu vou dizer que ele tem baixo peso pra idade e se ele for menor que -3 é situação mais grave então aqui a gente diz que é muito baixo peso se eu estiver avaliando a estatura é a mesma coisa entre -2 E -3 baixa estatura pra idade menor que -3 é mais grave muito baixa estatura pra idade e se eu estiver avaliando Mc pra idade eu vou dizer que entre -2 e -3 é magreza menor que -3 é uma magreza acentuada e

aí a gente chega né em todas as alterações para menos vamos chegar agora nas alterações para mais primeira regra estatura para idade não existe muito alta estatura então o paciente está com ZS acima do men2 sempre será estatura adequada pra idade acabou não precisa mais pensar se eu estiver avaliando a curva peso PR idade a gente vai pessoal dizer que o paciente tem peso elevado para idade é a única classificação de alteração para cima se o z cor for maior que o +2 E aí a gente chega na curva que mais altera que é do

IMC o IMC para cima ele é alterado a partir do zore + 1 aí é do mais1 a + 2 do + 2 a mais 3 e acima do mais3 e muda tá por faixa etário se meu paciente está sendo avaliado com menos do que 5 anos entre +1 e +2 ele é risco de sobrepeso e vejam que nos maiores do que 5 anos sempre a situação será mais grave então se eu tenho entre mais1 e mais 2 menor de 5 anos risco sobrepeso no maior de 5 anos ele já é sobrepeso se eu pego

menor de 5 anos entre +2 e +3 eu digo que ele tem sobrepeso no maior de 5 anos essa situação é mais grave meu paciente ele é chamado de obeso E se o meu paciente estiver com ZS a cimma do mais3 e ele tem menos do que 5 anos agora ele é obeso mas se ele é mais velho eu digo que ele é obeso grave então notem que obeso grave só tem no maior de 5 anos e que o risco de sobrepeso Só existe para os menores de 5 anos de vida tranquilo agora vamos pra

questão adolescente 11 anos sexo feminino elevada para avaliação de rotina na UBS a mãe vê comigo Diz que a criança está emagrecendo desde que começou a crescer mais rápido nos últimos meses ou seja ela deve estar no estrão puberal só que notem que essa menina ela tem alguns ajustes a serem feitos no inquérito alimentar eu detectei que essa menina usa frequentemente Ultra processados e excesso de carboidratos Alimentação está inadequada é sedentária não pratica esportes e tem um tempo de tela de 5 horas por dia pessoal Me poupa né é uma menina que deveria estar usando

no máximo 3 horas por dia deveria estar fazendo exercício físico e deveria ter uma alimentação saudável aí eu fui lá examinei a crianç ela est em bom estado geral não tem alterações de exame segmentar foi classificada como M3 p3 e tem uma antropometria de 50 kg e 1,5 m a questão que é que você Considere os dados antropométricos e os gráficos abaixo e defina Qual é a alternativa correta aqui vejam tem uma curva de estatu idade e lá do outro lado temos uma curva de Mc idade claro que a curva de estatu idade é fácil

de fazer tem um paciente de 11 anos 1,5 M então 11 anos tá aqui 1,5 M está aqui então o gráfico né tá aqui ó sendo plotado está entre a curva zero e mais um eu aprendi que a curva acima do men2 é o quê estatura adequada para a idade então pela estatura eu já sei disso só que o Mc eu tenho que calcular peso em quilos dividido pela estatura em met Quad Dimas faz aí 50 div por 1,5 divo por 1 22.2 isso aí Dimas então 22.2 eu também vou plotar no gráfico então aqui

ó 11 anos 22.2 está mais ou menos aqui então eu vou fazer aqui aproximadamente meu paciente está nesse ponto então se eu for observar eu estou entre o zscore + 1 e o zscore + 2 e a gente aprendeu acima do mais1 para IMC já é alterado e o primeiro ponto de estratificação é esse entre mais um e mais do se eu sou maior do que 5 anos eu tenho que ser classificado como sobrepeso E é isso que a questão quer aí Claro eles ainda colocaram sobre se a menina está ou não é puberdade ela

era classificada como M3 p3 o que que é isso M3 já é é uma mama que progrediu no seu aumento né E ela agora pessoal fica além dos limites da arula e o p3 né na verdade o p3 ele vai ter o quê pelos mais grossos escuros e que atingem a região do pubs então se eu digo que essa menina já é M3 p3 é claro que ela já está na puberdade porque a puberdade no sexo feminino ela é definida pelo m2 que é a telarca então eu também poderia utilizar essa informação para acertar a

questão mas vamos lá para as alternativas o tema letra a a menina está na puberdade Sim ela encontra seut trófica aí não né a gente já viu que ela é sobrepeso letra b a paciente está na puberdade encontra-se com sobrepeso e com estatura adequada paraa idade Agora sim essa a nossa resposta perfeita foi tudo que a gente comentou letra C ainda não entrou na puberdade Claro que não ela já entrou ela não é obesa ela tem sobrepeso e ela não tem estrutura elevada paraa idade Então tá tudo errado letra D paciente está na puberdade obesidade

não ela tem sobrepeso e não tem estatura elevada paraa idade então lembrem né até que não existe estatura elevada paraa idade Então já poderia est no lado C e D só sabendo dos conceitos a letra e fala que ela não entrou na puberdade tá errado fala que tem obesidade grave tá errado e diz que tem estatura adequada para idade que é o único que tá certo aí desses termos colocados na letra e então sem dúvidas respostas letra B que a gente vai continuar avaliando a policultura porque a gente vai falar sobre desenvolvimento e vejam que

as questões hoje né para trazer um grau de dificuldade maior eles gostam de trazer desenvolvimento com as preocupações de quem dos Pais sempre tem preocupação dos Pais quanto ao desenvolvimento Então olha comigo o que que a gente vai lembrar sobre desenvolvimento para ficar um pouco mais fácil Olha esse slide Inicial que daqui a pouco a gente começa com os macetes a gente tem que entender o desenvolvimento como um processo qualitativo Então o meu paciente ele vai ser avaliado ali nas consultas quanto ao aprendizado de novas funções e ao desenvolvimento mental e cognitivo e existem regras

do neurodesenvolvimento da Pediatria que a gente pode sim utilizar para facilitar na lembrança dos Marcos desenvolvimento que são avaliados Quais são as regras primeira regra a gente sempre vai ter o desenvolvimento da criança ocorrente no sentido crânio caudal então primeiro a criança começa a ter né desenvolvimento do controle cervical depois do controle troncular para só depois a criança ter controle olha comigo dos membros inferiores do mesmo jeito que a gente tem ó o controle da cintura escapular então começa aqui ó movimentando os braços de uma maneira atabalhoada depois o paciente já começa a querer chegar

próximo os objetos para no final fazer a nossa pinça poupa poupa e ao mesmo tempo a gente tem então que entender que além de ser crânio caudal ele é do centro para a periferia então é importantíssimo que vocês levem isso para ali né a avaliação dos Marcos desse desenvolvimento e que as aspectos nós podemos utilizar para facilitar também na lembrança quatro deles o aspecto adaptativo do desenvolvimento o aspecto social motor e de linguagem para lembrar desses quatro aspectos a gente fez o mnemônico asml Felipe o que que é isso como é que eu vou lembrar

na prova acabei de dizer que o desenvolvimento preocupa Muitos pais então aqui é para você lembrar de as mães loucas então eu vou avaliar adaptativo social motor e linguagem nesse neurodesenvolvimento e para facilitarmos a vida temos o nosso grande quadro tá pessoal sobre como interpretar esses Marcos des desenvolvimento pelo Ministério da Saúde pela caderneta da criança podemos colocar esses Marcos de desenvolvimento e dizer se o paciente tem desenvolvimento adequado se ele é alerta para o desenvolvimento ou se ele é um provável atraso no desenvolvimento o desenvolvimento adequado é quando aquele paciente tem todos os parâmetros

reflexos posturas ou habilidades que são compatíveis com fachet tário e a recomendação é que você elogie os cuidadores Oriente estimulação sinais de alerta e também acompanhamento de rotina dessa criança o alerta pro desenvolvimento agora mudou um pouco são pacientes que possuem um ou mais parâmetros ausentes para aquela faix etária que você está avaliando o paciente ou o meu paciente tem todas as habilidades presentes mas ele possui um ou mais fatores de risco para atraso desenvolvimento então um paciente que teve infecção congênita um paciente que foi prematura é um paciente que teve alguma doença grave Que

professor ficar internado Então esse paciente ele tem um risco para atrasar o desenvolvimento em algum momento então o que que a gente faz acompanha esse doente de mais perto então eu vou continuar elogiando cuidadores eu vou orientar a estimulação e vou pedir um retorno mais precoce e Felipe e aquele paciente que é provável atrás envolvimento o que que aconteceu aqui nós temos um paciente que tem um ou mais parâmetros ausentes para a faixa etária anterior ou tem alterações no perímetro cefálico e aí eu considero um zc acima do mais 2 ou abaixo do os2 ou

que ele possui três ou mais alterações fenotípicas e aqui a recomendação é acionar a equipe multiprofissional e encaminhar pra rede especializada Felipe que alterações fenotípicas eu posso ter básicamente alterações que lhe lembrem síndromes genéticas em especial a mais comum que é a síndrome de Down então a gente lembra de pacientes com fend palb ebral oblíqua implantação baixa de orelhas fenda la palatina pescoço curto e ou longo prega Palma un quinto dedo da mão curto e encurvado então se eu tenho alterações fenotípicas em grande quantidade eu preciso pensar em snom genéticas e aqui esse paciente ele

vai poder né ter um maior risco de atraso envolvimento então ele tem que ser avaliado por equipe especializada Essa é a recomendação e Felipe como é que eu vou avaliar os parâmetros Quais são os parâmetros esperados para cada faixa etária aí agora a gente vai pro nosso né aqui fluxograma de pensamento que mais é uma tabela de pensamento Então tá lá no final asml adaptativo social motor e linguagem e aqui são faixas etárias que nós consideramos faixas etárias chaves para vocês e com certeza aquela criança que você sempre lembra porque aquela criança que você teve

mais contato aquela criança que já interage mais é a criança que já tem um ano de idade e a criança de um ano de idade ela já tem diversas habilidades que ela aprendeu então ela agora já consegue fazer pinça poupa poupa ela entrega o objeto para você ela já consegue brincar imitar Então aquela criança que bate palma que dá tchau é uma criança que já pode andar inclusive andar com a já começar a fazer seus primeiros passos sem apoio e é uma criança que ela vai ali né falar mamá papá e já pode falar outra

palavra com sentido Aos 9 meses entendam que é uma criança mais imatura Então aquela pinça que era poupa poupa agora é uma pinça polegad dedo de uma maneira meio que estranha ela faz a pinça mas ainda não é tão né minuciosa quanto a PPA PPA ela não ainda entrega o objeto mas ela solta se você puxar é uma criança que tem algumas brincadeiras como aquela brincadeira do Cadê ela já pode dar tchau já pode bater palmas tem a um episódio que a gente chama de estranhamento Então aquela criança que quando colocada em um ambiente que

não é do seu cotidiano ela fica chorando ela fica irritada é uma criança que pode já né pessoal engatinhar por que que eu falo pode porque a criança ela pode pular esse Marco de desenvolvimento isso não é estranho né a criança tá desenvolvendo bem bonitinho ela não engatinho ela foi direto para andar tá tudo normal se preocupa não Só que essa criança Aos 9 meses ela é obrigada a já sentar sem apoio e aos 9 meses a minha criança tem que duplicar sílabas falar mamá papá isso aqui já é um Marco importante de desenvolvimento da

linguagem aí agora a gente vai voltar um pouco no tempo tá a gente vai para esse comportamento adaptativo mas lá pro primeiro mês o que que uma criança de um mês de vida tem comportamento adaptativo a criança com mês ela basicamente tem seu mundo aqui ó de frente então a observação dela é tudo aqui ó 90º quando ela vai ali pro seu segundo mês ela já começa a ampliar os olos ones ela já pode até ó abrir as mãos com 3 meses essa criança que acabou de abrir a mão ela estende a mão para algumas

coisas com 4 meses ela já além de estender ela pega o objeto primeiro é uma pega cubital então ela vai arrastar o objeto e vai pegar com 6 meses ela é uma pega Radial que vai anteceder Justamente a pinça aos 6 meses ela também consegue transferir objeto de uma mão para outras ela localiza o som do ponto de vista social lá com mês é uma criança que tem um sorriso com do meses ainda é um sorriso só que agora é um sorriso social com 3 meses ela pode rir alto com 4 meses gargalhado ou seja

ela vai melhorando a interação com outras pessoas e com se meses ela tem uma preferência inata pela mãe isso aqui que é marcante do ponto de vista motor com mês entendam é uma criança que tá aprendendo o controle cervical então ela vai primeiro né levantar o queixo quando ela é colocada decubito ventral com dois meses ela já vai levantar a cabeça com TR meses ela já já Levanta até aquela parte né superior do tronco com 4 meses é uma criança que vai sustentar a cabeça de uma maneira completa e com 6 meses é uma criança

que agora já senta com apoio e tem a capacidade de rolar inclusive de cair da cama do ponto de vista de linguagem a gente sabe né que com um mês a comunicação dela é choro com dois meses ela vocaliza alguma coisa que a gente não entende com três com 4 meses são sons consonantais e com 6 meses é uma criança que já faz lalação que pode ter alguma emissão de polisílabos essa daqui é aquela situação de avanço do desenvolvimento que você precisa lembrar a gente sabe que o enar né as provas de FGV que a

gente teve acesso cobrava o Marco de desenvolvimento de pacientes mais velhos por isso que eu trouxe isso aqui para vocês e esses Marcos de desenvolvimento de pacientes mais velhos são digamos assim Marcos que eles mudam de acordo com a referência então eu fiz questão aqui de trazer o que está na caderneta da criança que a gente acredita que vai ser a fonte utilizada se eles desenvolverem a questão de desenvolvimento então lá na cadeneta da criança o paciente ali por volta de 1 ano e meio ele já vai ser capaz de usar colher ou gafo ele

já vai fazer uma torre com dois cubos então ele vai empilhar um cubo no outro ele vai ser capaz de falar três palavras com sentido e vai andar para trás com do anos é um paciente que já vai tirar roupa aquela torre que era de dois cubos agora são de três cubos já aponta duas figuras já chuta uma bola e é importante aqui do ponto de vista do NV ovimento lembrarmos que entre 12 e 18 meses a criança já começa a compreender e reconhecer boa parte das situações e objetos do seu cotidiano então isso aqui

pessoal é muito importante para lembrarmos na prova Beleza agora vamos lá paraa questão paciente tem 9 meses de idade é acompanhado na UBS desde o nascimento e vem para consulta de per cultura você é o novo médico da estratégia de saúde na família e revisa o prontuário o histórico mostra criança com crescimento Dent esperado ausência de comorbidades e vacinação atualizada triagem na Natal normal a mãe está sem queixas mas revela que nunca confiou no médico anterior e Queria sua opinião sobre o desenvolvimento do filho Pois teme que ele tenha transtorno espectro autista aí vamos lá

pra avaliação que você fez da criança a criança fica em pé com apoio ela já ensaia os primeiros passos não fala palavras mas duplica as sílabas e mostra interesse no que é conversado no consultório ele consegue pegar objet com a mão e transferi-los para a outra mas não faz pinça com polegar e o indicador diante deste caso qual a alternativa está correta vamos lá pessoal o nosso paciente ele tem Marc de desenvolvimento que são compatíveis com a criança de 9 meses vê comigo a criança pega objetos com a mão transfere de uma mão para outra

ensaia os primeiros passos não fala ainda palavras mas duplica sílabas porque a palavra vai surgir quando ele tiver ali aproximadamente 12 meses Fica em Pé com apoio quando eu esperava que ele ficasse né sentado sem apoio Então agora ele já tá com esse Marco mais desenvolvido então uma criança que parece ter o desenvolvimento todo dentro do esperado Então se o desenvolvimento do paciente está adequado Qual é a minha conduta tranquilizar a mãe orientar sobre a estimulação em sinais de alerta além de manter seguimento Essa é a recomendação então resposta letra C Felipe a letra A

fala que o paciente apresenta provável atraso do desenvolvimento e deve ser AD por especialista a gente tem atraso desenvolvimento não né porque provável atraso desenvolvimento é o paciente que tem ausência de Marco desenvolvimento de idades anteriores e a gente não consegue caracterizar dessa forma para esse paciente a letra B fala que a mãe tem razão em sua suspeita de teia e o paciente deve ser encaminhado para especialistas para definição do diagnóstico inis terapêutica Isso é verdade Claro que não a gente aproveita para lembrar que pro teia a gente tem que lembrar do Cooper né comunicação

verbal e não verbal deficitária prejuízo interação social estereotipias restrição e repetição de comportamentos e interesses claro que minha criança só tem 9 meses Então ela poderia ter sinais pouco específicos mas Eu esperaria que fosse um paciente que não tivesse né entendendo o que as pessoas estão falando fosse uma criança que ficasse irritada no colo dos pais e preferisse ficar sozinha fosse uma criança vejam comigo que não fosse interessada pelo que está sendo conversado isso Nenhum momento foi identificado discutido comentado pela mãe então eu não tô suspeitando de terra a letra D fala que o paciente

é classificado como alerta para desenvolvimento devido ao atraso da linguagem devendo ser encaminhado para a fonologia não né a gente já viu que não há atraso na linguagem e a letra e fala que devido a atraso na linguagem que a gente já disz que ele não tem a gente vai anular essa Alternativa de cara resposta letra C tranquilo e aí a gente dá continuidade né pessoal essa parte de pu cultura falando a partir de agora sobre o aleitamento materno Felipe que conceitos a gente tem que levar pra prova primeiro que aleitamento materno deve iniciar ainda

na sala de parto a famosa Golden hour hora de ouro a gente também tem que lembrar que esse aleitamento é em livre demanda então não existe regulação de horários horários fixos a regulação ela é feita pela própria criança e o aleitamento materno ele deve ser exclusivo até os 6 meses de vida então não precisa de água chá ou outros alimentos e deve ser complementado até pelo menos os 2 anos esse aqui digamos assim é o ambiente ideal é a situação ideal em relação ao ento e a alimentação das nossas crianças nesses primeiros dois anos de

vida temos aqui que fazer algumas orientações para a mãe e para criança Claro durante o ato de amamentar e aqui a técnica ela pode ser dividida no posicionamento e na pega cada um desses pontos possuem quatro instruções muito bem determinadas e que facilitam o sucesso na amentação em relação ao posicionamento a gente lembra que o rosto do bebê tem que ficar de frente para a mama com o nariz em oposição ao mamilo a cabeça e o tronco do bebê alinhados além de um corpo do bebê próximo ao da mãe com o bebê bem apoiado como

vocês podem observar nessas imagens acima em relação à pega também são quatro instruções a aréola ela deve ser visualizada né um pouco mais acima da boca do bebê do que abaixo o lábio inferior ser evertido ou seja virado para fora e a criança com a boca bem aberta e o queixo tocando a mama outra coisa que é importante frisar aqui para uma pega um posicionamento adequado e uma amamentação de sucesso é que o uso de intermediários não deve ser feito tá E por que que a gente faz essa recomendação porque o uso de intermediários pode

causar ou piorar tanto traumas quanto dor no ato de amamentar então é importante frisar isso tá intermediários não devem ser utilizados durante a amamentação Outro ponto importante que você tem que dizer para essa família é que o uso de bicos chupetas e mamadeiras devem ser ados tá Por quê Porque existe uma associação com prejuízo na amamentação e a gente também tem que orientar principalmente pensando na questão da FGV sobre aquele paciente que a mãe precisa se ausentar Então aquela criança vai poder manter o aleitamento vai desde que haja um armazenamento do leite adequado então quando

a gente fala do leite refrigerado é por até 12 horas congelado por até 15 dias e pasteurizado por até 6 meses Essa é a recomendação Ainda temos algumas questões de FGV né de concurso que abordam as diferenças entre o leite materno e o leite de vaca então vamos lembrar aqui comigo o leite materno ele tem uma composição que varia durante a mamada e ao longo dos dias é só você lembrar né a criança quando ela nasce ela tem acesso ao colostro depois ela vai ter acesso ao leite de transição e depois o leite maduro ao

mesmo tempo quando ela pega né aquele leite anterior ela vai pegar o leite que tem maior conteúdo hídrico maior conteúdo de carboidrato e quando chega no leite posterior é um conteúdo o quê mais gorduroso com maior né quantidade de caloria a gente ainda tem que lembrar que o leite de vaca não tem isso por quê Porque ele é monótono ele é a mesma composição nós temos que lembrar também que o leite de vaca ele vai ter o maior conteúdo proteico e vai ter também uma maior sobrecarga de eletrólitos excesso de sódio cálcio fósforo cloro e

potássio então a sobrecarga renal Ela é bem maior do leite de vaca e para completar a proteína principal do leite de vaca é a caseína que é uma proteína mais alergênica e de mais difícil digestão o leite materno por sua vez tem o menor conteúdo proteico a principal proteína é a lactob umina que ela é menos alergênica e ela é muito mais fácil de digerir ainda aqui no leite materno precisamos lembrar que nele nós temos fatores imunológicos como por exemplo a iga secretória imunoglobulinas outras linfócitos lactoferrina lisozima fatobene íos essenciais ao desenvolvimento do sistema neocal

Como são os Aços gros de cadeia longa que estão presentes no leite materno e no leite de vaca há uma menor quantidade de lactose O que justifica os pacientes que usam leite de vaca terem feses mais endurecidas Então essas lembranças elas precisam sim ser levadas para a prova outra coisa que é bem específica são as restrições ao aleitamento materno e aqui gente divide em contraindicações absolutas interrupção temporária e se situações que podem manter o aleitamento materno então contraindicações absolutas aqui no Brasil ainda vale né a infecção da gestante pelo HIV ou pelo htlv Então essa

é uma contraindicação absoluta mães que utilizam medicamentos incompatíveis como antineoplásicos e radiofármacos também não podem amamentar e a gente lembra que doenças recémnascido também podem estar associadas a contraindicações absolutas ao aleitamento aqui no caso a gente tem que lembrar da galactosemia que já foi bastante cobrada em outras provas de exesso direto situações que indicam interrupção temporá do aleitamento infecções herpéticas desde que as vesículas estejam na mama varicela Até que a mãe tenha lesões que já viraram crostas Ou seja a mãe deixa de ser infectante mães que tiveram diagnóstico de chagas agora recente ou seja estão

na fase aguda ou mães que têm a doença de chagas e estão apresentando sangramento mamilar e mães que utilizam drogas tá então você tem que interromper temporariamente o aleitamento e situações que você pode manter o aleitamento a gente lembra da tuberculose e a orientação é que a mãe utilize máscara prefira amamentar no ambiente arejado e claro se a criança tiver indicação ela vai utilizar quimioprofilaxia primária a gente tem que lembrar também da raninas Hepatite BC dengue até mesmo consumo de cigarros e Álcool tá que você pode manter aleitamento claro que consumo de cigarros e álcool

não é recomendado em nenhuma situação ainda mais numa lactante mas o uso né de cigarros e álcool não contraindica o aleitamento a gente também tem que lembrar que a mastite não é contra indicação ao aleitamento materno e temos que lembrar né da covid-19 que a mãe pode manter o aleitamento Lembrando que ela deve utilizar máscaras que ela deve fazer uma boa higiene das mãos antes do ato do amamentar tranquilo aí a gente volta pra questão o aleitamento materno é processo único e uma das mais importantes estratégias promotoras de saúde para criança mãe família sociedade e

meio ambiente com benefícios tanto a curto quanto a longo prazo amamentar então e ser amamentado São Direitos tanto da mãe como da criança deve receber apoio promoção e proteção sobre o aleitamento sobre a amentação qual é a alternativa correta a letra A fala que genitoras que possuem herp simples genital ativo tem contraindicação formal a amamentação Isso é verdade claramente que não a gente viu que a contraindicação é quando a lesão herpética está ativa nas mamas aqui eu tô falando de lesões genitais que não vão estar disponíveis ali pro contato com a criança então não é

uma situação de contraindicação a letra B fala que o leite materno contém fatores imunológicos como á secretória lisozima lactoferrina fator bífido e oligossacarídeos Felipe o que que são esses oligossacarídeos os oligossacarídeos do leite materno eles também vão estar Associados à formação de uma microbiota mais saudável e que acaba né dificultando que patógenos acessem aquele trato gás intestinal Então os oligos sacarídeos são sim também fatores protetores fatores imunológicos por isso que a letra B está correta a letra C fala que o aleitamento materno traz benefícios como redução da mortalidade infantil redução das internações por doenças respiratórias

além de reduzir prevalência de sobrepeso e obesidade isso sim pessoal são situações associadas né ao melhor ambiente da amamentação então se eu tenho aleitamento materno B estabelecido eu tenho redução em todos esses eventos contudo o aleitamento materno está associado a um leve aumento na incidência de câncer de mama nas mães nas nutrizes Claro que não o aleitamento materno ele reduz o câncer de mama nessas mulheres então a letra C tá errada a letra D fala que em lactantes com tuberculose o aleitamento materno está contraindicado claro que não ele pode sim ser feito lembrando olha comigo

que essa mãe vai utilizar máscaras durante o aleitamento vai ser tratada e a criança ela vai Vai sim receber a quimioprofilaxia primária lembre inclusive que são quro meses de quimioprofilaxia primária agora com o uso da rifan piscina e depois dessa quimioprofilaxia a criança já recebe a BCG sem necessidade da prova tuberculínica é a atualização mas aqui já estaria errado porque o aleitamento não está contraindicado a letra e fala que comparado ao leite de vaca o leite materno tem melhor composição concordo até porque a gente é um humano né então o leite materno é muito melhor

do que o leite de vaca que é pro bezerro aí ele descreve que a quantidade de proteínas e lipídeos no leite materno é maior Claro que não a gente já conversou que o conteúdo proteico do leite de vaca ele é maior então aqui a gente já consegue anular essa alternativa ficando com a letra B agora vamos dar sequência ainda né Falando de comida agora a gente vai falar sobre alimentação complementar dentro principalmente dos dois primeiros anos de vida e aqui pessoal o meu foco são os passos para a alimentação saudável e esses Passos são 12

e que Passos são esses primeiro eu vou amamentar até os 2 anos então lembra amamentação exclusiva até os 6 meses e pelo menos até os 2 anos de maneira complementada então essa recomendação também entra nos 12 passos para alimentação saudável segundo passo alimentos de natura ou minimamente processados devem ser ofertados após 6 meses então evitem alimentos ultraprocessados tá é prir alimentos em Natura aqueles alimentos que estão ali disponíveis tá que você descasca que você por exemplo corta que você colhe então evitar por exemplo alimentos ultraprocessados que você abre o saquinho tá então isso é importante

lembrar o terceiro passo seria água ao invés de sucos refrigerantes e outras bebidas açucaradas a gente já completa com o quinto passo que é não oferecer açúcar para menores de 2 anos o quarto passo ele entra muito na introdução alimentar no início alimentação complementar Então a gente vai recomendar que essa introdução alimentar ela se inicie com comida amassada Lembrando aqui que não é para peneirar não é para liquidificar a gente vai usar a comida amassada desfiada aquela comida que não vai passar por esses tipos de processamento é importante que desde o início da introdução alimentar

a gente inicie quem os alimentos alergênicos tá então já pode desde 6 meses oferecer ovo peixe e tudo mais agora vamos pro sétimo passo a gente vai ofertar a mesma comida tanto pra criança quanto pra família claro que com consistências diferentes o oitavo passo seria lembrar que a alimentação é um momento de experiências positivas aprendizado e afeto daquela família o nono seria que aquela família aqueles cuidadores devam prestar atenção em sinais de fome e saciedade respeitar isso naquela criança para que ela Gere um comportamento de autorregulação futura o Déo passo seria a higienização no preparo

e no manuseio dos alimentos o 11º seria oferecer uma alimentação saudável também quando a criança estiver fora de casa e o 12º passo seria a proteção da publicidade de alimentos que às vezes né são bem apelativos para faix etária pediátrica então sabendo os 12 passos a gente com certeza certas questões olha comigo uma família ela comparece a consulta de policultura de rotina de uma criança de 6 meses para receber orientações sobre a introdução alimentar o paciente está em aleitamento mat exclusivo então ele está perfeito né fez o aleitamento materno exclusivo até o sexto mês a

gente vai né orientar a família que de preferência deixem aleitamento materno complementado até os 2 anos não possui comobidades existe uma história familiar de alegia a ovo o irmão mais velho e a leite o pai sobre este caso Qual é a alternativa correta vamos lá letra A o paciente deve iniciar a introdução alimentar e após boa aceitação da dieta complementar o aleitamento materno deverá suspenso Claro que não a gente já conversou aleitamento idealmente vai ser mantido pelo menos até os 2 anos de vida então aqui a letra A já está errada a letra B fala

que do ponto de vista nutricional o aleitamento materno é suficiente para o paciente até os 9 meses de vida portanto a introdução alimentar não deve ser iniciada agora isso é verdade Claro que não porque introdução alimentar deve ser iniciada após o sexto mês aleitamento materna exclusiva até o sexto mês aleitamento complementado até pelo menos os 2 anos Então a partir do 6 meses eu já posso oferecer comidas né posso oferecer comidas sólidas e semissólidas para aquela criança a letra C ela fala que a família poderá iniciar a papa salgada no horário do almoço ou seja

começar a introdução alimentar e você vai ofertar alimentos de diversas classes e a recomendação é que você forneça um alimento pelo menos de uma das quatro classes quais são as quatro classes recomendadas cereais tubérculos é uma classe leguminosa segunda classe terceira classe hortaliças e a quarta classe e ovos azeites sobremesas não fazem parte dessas classes que vamos orientar a família a utilizar então de cara a letra C está errada a letra D fala que alimentos potencialmente alergênicos mesmo com histórico familiar descrito não devem ser postergados na introdução alimentar Isso é verdade tá então mesmo com

essa história familiar aqui descrita no enunciada a gente pode oferecer produtos potencialmente alergênicos desde o início da introdução alimentar então por isso que a letra D está correta a letra é fala que paciente deverá ter alimentação diferente da família até os 12 meses nos finais de semana pode receber alimentos de recreação como gulosas e fast food iso é verdade Claro que não vários erros aqui na letra e lembrem que a alimentação da criança deve ser igual a da família segundo ponto nos finais de semana o ideal é que essa criança continue comendo saudável tá inclusive

fora de casa e o outro ponto é que alimentos Ultra processados açúcar não deve ser fornecida em pacientes menores de 2 anos então vários erros que fazem com que a letra e seja eliminada beleza e agora vamos paraa outra questão que aborda desnutrição grave na Pediatria E por que que eu trouxe isso para vocês porque foi muito discutido né agora nesses últimos anos principalmente com aquela crise dos yanomamis esse tema então é muito fácil enari lá né feito pela FGV cobrar esse tema tão caro a população que é mais né suscetível ou seja aquela população

de menor nível socioeconômico Mas Felipe o que que é a desnutrição então desnutrição ela basicamente é aquele paciente que tem um suplimento energético menor do que a demanda do organismo E aí nós temos a definição de desnutrição grave a ser definida então é desnutrição grave quando o paciente tem uma curva peso e estatura ou idade menor que os ecore -3 Então se vocês lembrarem lá dos gráficos que a gente com entou é aquele paciente que entra como magreza acentuada ou é um paciente que tem uma circunferência braquial menor do que 11.5 cm ou aqueles pacientes

que possuem edema de origem nutricional então Independente de qual critério o paciente atendia se ele tiver um desses critérios ele é um desnutrido grave e a gente se preocupa muito com aqueles desnutridos Agudos graves primários o que que é primário é fal de comida e aí dentre as formas clássicas de desnutrição grave nós temos que lembrar duas o quaxi coró e o marasmo o quaxi ocó é aquele paciente que ele consome calorias mas ele não consome proteína então é uma desnutrição basicamente proteica enquanto o marasmo ele é uma desnutrição energético proteica é um paciente que

tem um menor consumo tanto de calorias quanto de proteínas O qua chocó ele é pessoal aquele paciente mais é demasiado é aquele paciente que tem um edema ocasionado tanto pela hipoalbuminemia já que ele tem uma baixa ingesta proteica mas também por ele ser inflamado ele tem uma grande inflamação causada pelo aumento dos radicais livres é um paciente que quando você observa para ele você não nota né aquele emagrecimento acentuado que é o clássico da gente vê em fotos desnutridos mas é um paciente com edema ele habitualmente é menos adaptado e isso traz uma certa né

mortalidade maior para esse paciente e podemos justificar aquele quadro clínico como a teoria do segundo filho e eu vou aqui exemplificar para vocês imagine vocês né ali atendendo uma família de baixo nível socioeconômico aí Aquele filho né que tá ali por volta dos seus 9 meses 12 meses de idade Ele está no peito da mãe a família realmente não tem dinheiro para consumir né proteína de alta qualidade quando tem né algum acesso a proteína Mas aquela criança ainda consome uma certa quantidade de proteína vinda do leite materno Só que essa mãe ela tá grávida e

ela vai ter um filho daqui a pouco na hora que ela tiver um filho essa criança que agora tá ali por volta né do seu segundo ano de vida ela vai ser desmamada para que o filho mais novo agora acesse o peito da mãe então essa criança ela já tinha um baixo aporte proteico na dieta e agora ela vai cortar aquele aporte proteico que ela tinha de melhor que era o leite materno então a criança que vai continuar consumindo né caloria geralmente carboidrato né ali refinado e não vai consumir proteína e vai evoluir com quach

chocó por isso que a teoria do segundo filho e habitualmente acomete pacientes maiores de 2 anos é diferente do Marasmo que é aquele paciente caquético que a gente costuma né ver Nas reportagens da televisão é um paciente muito emagrecido é um paciente sem edemas e tudo ocasionado pelo menor aporte tanto de calorias quanto de proteínas ele habitualmente é mais adaptado do que o quaxi ocó e acaba sendo de menor gravidade apesar de visualmente você ficar mais assustado e é um evento que vai acontecer principalmente no primeiro ano de vida e aí você olha para qualquer

uma dessas situações clínicas você classificou o paciente como desnutrido grave e aí você vai precisar tratar e esse tratamento do desnutrido grave ele é feito em três fases a primeira fase chamada de estabilização em que o seu objetivo é evitar o óbito da criança depois o paciente evolui paraa fase de reabilitação em que o objetivo é a recuperação nutricional e depois ele vai para o acompanhamento em que o objetivo é evitar a reincidência da desnutrição grave então vamos começar com a primeira fase com a fase de estabilização em que você vai tratar ou prevenir todos

esses eventos Então vamos começar lá de cima hipotermia então o paciente desnutrido ele tem um maior risco de hipotermia então o nosso objetivo é aquecê-lo então a gente vai tirar ele né de fontes de Vento a gente vai colocar ele sobre uma fonte de calor Radiante podemos utilizar a posição Canguru pra manutenção do calor corporal esse paciente também está submetido ao maior risco de hipoglicemia e a hipoglicemia para esse grupo né de doentes será definida quando a Glicemia for menor do que 54 MG por DL essa hipoglicemia pode ser ser tratada né com alimentação ela

pode ser tratada a depender da sintomatologia com glicose parenteral mas a gente também precisa lembrar da prevenção e a prevenção será feita com alimentação de início precoce inclusive nos horários noturnos para prevenir a hipoglicemia os nossos pacientes desnutridos eles podem estar desidratados podem estar chocados e aqui a gente chama atenção paraa dificuldade do diagnóstico de desidratação no paciente desnutrido principalmente na forma marasmático que o deshidratado vai se assemelhar com o desnutrido Então essa avaliação ela fica realmente mais difícil e a ideia que eu quero trazer para vocês é que quando o paciente estiver chocado a

gente pensa na hidratação parenteral se ele não estiver chocado o ideal é que nós façamos essa reidratação por via interal por via oral se possível Nós também temos que ter atenção nos distúrbios hidroeletrolíticos inclusive né olhando se esse paciente pode complicar com a síndrome de realimentação Lembrando que a síndrome de realimentação ela é caracterizada por três dúos eletrolíticos principais a hipocalemia a hipofosfatemia e a hipomagnesemia tá então isso pode estar presente ali na S realimentação nós temos que ter atenção com a anemia e a gente lembra aqui que a anemia ela pode ou não trazer

repercussão só que o meu paciente ele desnutrido o qu pessoal grave então ele deve ter algum grau de adaptação é tanto que os pacientes eles terão indicação de transfundir no anemia do jeito Grave se a hemoglobina for menor do que 4 G por dcil se a hemoglobina for entre quatro a seis eu só transfundo se houvesse inag de descompensação senão pessoal a gente só vai começar a suplementação de ferro depois da fase de estabilização como a gente vai observar temos que lembrar também da deficiência de micronutrientes principalmente vitamina A zinco e ácido fólico os pacientes

desnutridos graves eles sempre serão considerados infectados e o ideal é que você lembre que se ele tiver estável você vai começar antibiótico mas em geral o antibiótico escolhido é a supom metox a al trimetropin e se meu paciente tiver algum sinal de gravidade como hipoglicemia choque aí o ideal é que você comece esse antibiótico para interal E aí o indicado é ampicilina com gamic nos protocolos aqui do Ministério da Saúde e Claro na fase de estabilização até né para prevenir a hipoglicemia a gente vai iniciar alimentação com cautela tá de forma lenta forma gradual e

essa fórmula que vai ser aplicada na fase de estabilização Ela será normocalórica e norm proteica E aí meu paciente ele vai estabilizar você vai corrigir o que tiver que corrigir meu paciente habitualmente vai retornar né com apetite é um paciente que se tiver edema ele vai resolver o edema nessa fase e aí quando ele tiver atingido tudo isso a gente passa o paciente para a fase de reabilitação então que fique claro aqui tá a fase reabilitação é um paciente que se tiver edema ele resolveu edema é um paciente que estabilizou clinicamente e é um paciente

que teve o apetite retornado E aí nesse fase né nessa fase a gente vai transicionar daquela dieta normocalórica Norma proteica para uma dieta hipercalórica hiperproteica e lembrem que isso tudo é feito de maneira gradual para evitar a síndrome de realimentação e de maneira conjunta a gente já pode começar o ferro Tá mas Felipe por que que a gente não começou o ferro na fase anterior basicamente porque se eu começo o ferro lá na fase de estabilização A gente lembra que esse ferro ele pode aumentar os radicais Livres Se ele aumenta os radicais livres ele pode

levar o quê a uma inflamação o que pode trazer desfechos desfavoráveis naquela fase de estabilização que a gente tá tentando salvar o paciente então se ele tá pessoal lá naquela fase de estabilização Não começa o ferro espera estabilizar E aí você começa o ferro logo depois aí meu paciente começou agora a ganhar peso de maneira estável de maneira sustentada E aí eu posso colocá-lo na fase de acompanhamento e aqui a fase de acompanhamento ela é feita de maneira ambulatorial com equipe disciplinar tanto equipe de saúde mas também equipe de apoio social né para que a

vigilância dessa família seja feita e claro que a gente faça pesagens regulares para que qualquer variação do que é esperado a gente detecte precocemente e faça as intervenções adequadas e com esse conhecimento a gente vai pra questão sobre a desnutrição grave na Pediatria qual a alternativa correta a letra A fala sobre a sinor alimentação que pode ocorrer no manejo da desnutrição grave principalmente se a alimentação foi realizada de forma forma lenta e gradual não né a forma lenta e gradual de iniciar a alimentação de progredir a alimentação reduz o risco da sín de realimentação e

outro erro dessa alternativa é que eles trocam os distúrbios hidroeletrolíticos a gente lembra que na realimentação vão acontecer hipocalemia hipofosfatemia e hipomagnesemia Então essa alternativa aqui ela está muito errada a letra B fala que no Marasmo o paciente apresenta atrofia muscular e subcutânea significativa com desaparecimento da bola de bichar Isso é verdade Claro pessoal é aquele paciente caquético muito emagrecido essa é Nossa alternativa correta a letra C fala que pacientes com desnutrição aguda grave devem sempre ser considerados infectados perfeito sempre considerados infectados e o esquema Inicial depende da gravidade do paciente se ele não tiver

complicação a gente vai fazer sulfametoxazol trimetropin se ele tiver alguma complicação como choque por glicemia aí a gente vai fazer ampicilina com gentamicina cefepima amicacina não estão entre né os antibióticos dessa escolha inicial do tratamento da infecção do nutrito grave a letra D fala que a anemia ela é comum em pacientes com desnutrição grave perfeito se HB for menor do que sete está indicada a transfusão de concentrado de massas não né é menor do que quatro e se for maior a gente vai poder recomendar o ferro Claro que vai desde a fase de reabilitação então

erro aqui na letra D e a letra e fala que em crianças com desnutrição grave o diagnóstico de desidratação ele é facilitado pois os achados de exame físico são semelhantes ao dos pacientes Não desnutridos isso é verdade Claro que não lembrem que pacientes desnutridos eles podem apresentar alterações de exame físico que parecem ser aquelas que falamos na desidratação Então esse diagnóstico desidratação no trido sempre é mais difícil por isso que a letra e está errada e aí a gente continua para mais uma questão falando sobre prevenção de acidentes Felipe O que que a gente tem

que lembrar de prevenção de acidentes paraa prova primeiro a divisão entre acidente e violência tá o acidente é aquele trauma não intencional a violência ele é o trauma intencional infligido por outra pessoa e entre né os diagnósticos diferenciais que temos de acidentes está a violência física então a gente sempre tem que ficar atento numa questão de prova para saber se aquele evento que eles estão contando é realmente um acidente ou se é realmente uma violência e que precisa ser manejada de uma forma um tanto quanto distinta Felipe o que que eu posso procurar numa questão

de prova para pensar em violência física como diagnóstico então uma dessas quatro alterações a gente espera que você encontre ou um paciente com histórico com grande frequência De traumas Ou aquele paciente que sofreu um Dente bem importante e teve um atraso bem grande para que a família procurasse atendimento é Como por exemplo o paciente sofreu uma queda de bicicleta bateu a cabeça ficou sonolento e só chegou no hospital uma semana depois claro que isso é estranho né porque esse meu paciente sofreu uma queda de bicicleta bateu a cabeça e ficou sonolenta a família vai levar

ele imediatamente pra emergência Então se houve esse GAP muito importante tem que pensar em violência também temos que pensar em violência quando há incongruência do relato da Família com as lesões encontradas no seu exame físico e pacientes que você examina encontra estágios diferentes de evolução das lesões então hematomas em estágios diferente de evolução fraturas múltiplas e com estágio diferente de consolidação isso tem que levantar suspeita de violência e uma das formas de violência que mais gostam de aparecer na prova é a Chen baby syndrome ou do português síndrome bebê sacudido então a criança né um

bebê geralmente menor de 2 anos que chega com o relato de rebaixamento do nível de consciência aí o que que você precisa procurar você vai precisar procurar se ele tem hemorragias retinianas ou não se ele tem fraturas cranianas ou do esqueleto se ele tem de maneira associada hematomas queimaduras ou mesmo lesões genitais E você também pode encontrar aquele paciente com sintomatologias inespecíficas então eles podem dizer basicamente que o paciente tá mais irritado letárgico comatoso com crises epiléticas que ele está vomitando que ele tem uma Fontanela baulada teve aumento do perímetro encefálico ou uma palidez ou

anemia inexplicada Então imagina chegou lá um paciente paciente com pouca idade e o relato é que ele está muito sonolento quando você examina Você nota que a Fontanela tá baulada você faz um fundo de olho encontra hemorragia retiniana você faz o exame de imagem encontra hemorragia intracraniana e você vê hematomas estágio diferente de evolução tem que pensar em quê síndrome bebê sacudido tem que pensar em violência física e aí diante de uma suspeita de violência física o que que eu vou fazer eu vou ter pessoal que identificar o mais precoce possível né Essa suspeita de

violência Então isso é importante sempre está atento a essa suspeita Clínica a gente vai fazer Claro a estabilização do paciente o tratamento das patologias associadas ao mesmo tempo a gente tem que acolher a vítima e junto com todo esse tratamento a gente tem que fazer a notificação tá e a notificação é importante lembrar de vocês que é na suspeita você não precisa confirmar você vai notificar se você suspeitou de violência para aquela criança e aí essa notificação ela vai causar né um gatilho nos sistemas de prote e prevenção de novos eventos de violência para aquela

criança e para outras então é importante que a gente também acione esse aparato social para proteção das nossas crianças então não esqueçam pensou em violência tem que notificar na suspeita Mas Felipe e os acidentes né que a gente tava conversando aqui a gente tá falando de outra coisa acidente é trauma não intencional mas pelo fato dele ser não intencional ele é prevenível por isso que nas consultas de Puri Cultura temos que orientar esses métodos de prevenção de acidentes e pode até parecer uma besteira mas não é tá os acidentes eles são a principal causa de

óbito em pacientes entre 1 e 14 anos então Imaginem a quantidade de eventos que podemos prevenir com as orientações adequadas e você pode se perguntar onde que é o principal local de ocorrência de acidentes E por incrível que pareça é na casa e nos seus entornos então em geral as crianças se acidentam perto de onde moram e dentro de casa o local mais perigoso em que a maior ocorrência desses acidentes é a própria cozinha então a cozinha é o local mais perigoso e que deve ser proibido para crianças que não tenham um senso de autoproteção

a gente tem que lembrar também de tipo de eventos né de acidentes especial então vamos aqui começar com atropelamentos E afogamentos esses são as principais causas de óbito dentre os acidentes mas não fica por baixo as quedas e queimaduras que são a principal causa de internamento uma alta carga inclusive de morbidade então pensando desse ponto né epidemiológico de vista a gente tem que entender que as medidas de proteção precisam ser orientadas E essas medidas de proteção elas podem ser divididas em medidas ativas e medidas passivas as medidas ativas são aquelas que dependem da ação de

alguém dependem da vigilância de alguém então é o exemplo aquele pai que fica próximo à criança que tá andando em bicicleta é aquele aquele pai que precisa ficar observando o quanto a criança tá brincando com que ela tá brincando Então essa vigilância ativa Ela depende da ação do indivíduo Então eu tenho que ter atitudes socioculturais e níveis de persistência e responsabilidade da população e a gente tem as medidas passivas essas aqui elas não precisam de um indivíduo elas são medidas como leis que normatizam segurança de produtos Ou aquelas leis que obrigam certos tipos de comportamento

vou dar um exemplo a gente tem aqueles produtos de limpeza em que a tampa ela é mais difícil de abrir Então esse é um método de proteção a gente tem né aquelas leis que diminuem a velocidade do carro próximo de escolas para diminuir a chance de quê de atropelamento a gente tem lei que faz a regulamentação sobre dispositivos de segurança no carro uso doino de segurança uso da cadeirinha uso do acentro elevatório e tudo mais Então essas leis elas obrigam comportamentos que reduzem os acidentes ou as suas gravidades entendam que como não precisa da vigilância

de um indivíduo ela tem uma maior efetividade então se eu for pensar em qual a medida mais efetiva eu digo que são as medidas passivas mas o ideal é que a gente misture as medidas ativas e passivas em todos né aqueles ambientes em que o paciente pode se acidentar Ah vou dar um exemplo tô aqui na bicicleta Então minha criança tá sendo observada por um adulto Mas ela está com capacete ela está com joelheira ela está com tuvira então eu tô ali próximo do paciente e ao mesmo tempo eu tô protegendo essa criança de maneira

passiva Esse é um exemplo bem clássico Mas como eu disse a vocês os atropelamentos eles são aqueles né entre os acidentes que mais matam os nossos pacientes pediátricos e o trânsito ele acaba sendo um grande culpado o trânsito por acaso é a principal causa externa de mortes na faixa etária dos 10 aos 19 Então eu tenho que ficar atento quanto né a métodos de prevenção desses acidentes e a gente sabe que essas taxas de mortalidade elas são ainda maiores nos países em desenvolvimento e por isso que a gente sempre traz aqui nessas semanas de aprovação

a regulamentação do contran a resolução que está valendo no momento de agora então a gente tem né dispositivos de segurança sendo orientados para faixas etárias diferentes então por exemplo no menor de um ano a recomendação é que você use o bebê conforto voltado para trás então contra o sentido do carro de 1 a 4 anos a cadeirinha essa agora já voltada pra frente de 4 anos até 7 anos e meio a gente vai utilizar o banco elevatório também voltado pra frente e em pacientes de 7 anos e meio a 10 anos a gente vai utilizar

o cinto de segurança Lembrando aqui daquela controvérsia que eu sempre comento a gente sabe que a proteção ideal do cinto de segurança Ela será feita quando o paciente tem pelo menos 1,45 M Então para que o cinto ele seja o mais efetivo possível a gente precisaria que a criança até que ela atingisse 1,45 M ela ainda utilizasse o banco elevatório Então qual é a situação de maior segurança até que o paciente atinga o met 45 M ele use o banco elevatório além do cinto tá só que a resolução do contram é essa que eu trouxe

aqui na tabela para vocês então a partir de 7 anos e meio o contran autoriza que o paciente utilize apenas o cinto de segurança no banco traseiro mas ao mesmo tempo no seu texto eles trazem né esse ponto de maior segurança que a gente acabou de comentar eles falam que crianças com menos de 10 anos que não tenham atingir o met 45 devem ser transportados os bancos traseiros e olha aí usando individualmente S de segurança ou um dispositivo de retenção equivalente então eles colocam a disposição aí para aquela família ela decidir se vai ou não

utilizar mas ao mesmo tempo nas suas tabelas eles falam que a partir de 7 anos e meio já pode sim só utilizar o cino de segurança ainda nessa resolução houve né a recomendação que as crianças possam ser passageiras nas motocicletas desde que elas tenham pelo menos 10 anos mas Lembrando que elas devem utilizar capacete e claro você não vai fazer uma superlotação como vocês estão observando aqui nessa imagem então com essa revisão vamos aqui para a nossa questão são quatro assertivas e a gente vai avaliar Quais delas estão corretas primeira assertiva pacientes com história de

traumas anormalmente frequentes relatos incongruentes de cuidadores com grau desenvolvimento da criança ou fraturas em estágio diferente de consolidação devem levantar suspeita de violência isso é verdade Claro que sim são aquelas situações que a gente precisa suspeitar de violência Então a primeira assertiva ela é verdadeira segunda assertiva para prevenção de afogamentos orienta-se que piscinas sejam cobertas e cercadas com pelo menos 1,5 m de altura Isso é verdade Felipe sim tá a gente lembra que para a prevenção de afogamentos que trazem né a gente viu ali uma carga de mortalidade elevada os nossos pacientes precisam serem vigiados

então medidas ativas Então se o meu paciente tiver na piscina você está do lado dele dentro da piscina de preferência se você puder você vai colocar esse paciente numa aula de natação você vai utilizar boias né E aí as boias pessoal não devem ser utilizadas aquelas de braço o ideal é que utilize colete salvavidas mesmo e a gente tem que lembrar que as cercas elas são medidas passivas de proteção porque não precisa de ninguém vigiando tip Imagina você bota uma cerca de 1,5 M vai ser muito difícil alguma criança pular aquela cerca Então essa é

a recomendação coloca a cerca de pelo menos 1,5 M cobrir aquela piscina para que a criança não tem acesso e acabe se afogando quando um adulto né não estiver vigiando esse menor a terceira assertiva fala que os andadores aumentam o risco de traumas crâ encefálicos e por isso são proscritos Isso é verdade tá andadores são proscritos não devem ser utilizados e a quarta assertiva fala que paciente de 9 meses devem ser transportados em automóveis utilizando bebê conforto voltado para a traseira do veículo que também é verdade né menores de 1 ano vão utilizar bebê conforto

contra o sentido desse carro então quais assertivas estão corretas todas elas alternativa aqui ó letra e e aí a gente chega né aqui no assunto ainda de desenvolvimento ainda querendo ou não que pode ser detectado na consulta de policultura que é o transtorno do espectro autista pessoal transtorno do espectro autista é um daqueles temas que estão sendo muito cobrados nas provas de residência então a gente espera que a FGV acabe também cobrando Ele nessa prova do ená então a gente lembra que o teia é um transtorno de desenvolvimento e que vem experimentando o aumento da

prevalência nos últimos anos a idade média do diagnóstico aqui nas publicações brasileiras é dita ali por volta dos seus 4 5 anos Apesar de que o paciente pode ter quadros sugestivos muito mais precocemente ali ó entre 12 e 18 meses então o objetivo atual é que a gente reduza a idade m do diagnóstico do terro no nosso país a gente sabe que existe uma predominância do sexo masculino quatro meninos para cada menina acometida e a teologia ela é múltipla tá é uma mistura de fatores genéticos e fatores ambientais e Felipe como é que eu posso

chegar no diagnóstico precoce a gente pode né ter uma suspeita Clínica baseada em características precoces mas nós também podemos utilizar elementos escalas de triagem as características precoces que a gente pode procurar vamos aqui comigo a gente pode procurar a normalidade do desenvolvimento motor crianças com afeto negativo e aqui é um clássico dizer que a criança quando fica no colo dos Pais ela chora mais ela fica mais irritada é uma criança que não tem aquele sorriso social é uma criança né que acaba não respondendo ao próprio nome é uma criança que não tem aquela relação esperada

é uma criança que tem sensibilidade diminuída a Recompensas sociais é uma criança que tem dificuldade no controle da atenção então o que que eu posso procurar numa questão no enunciado para pensar num teia com características precoces então eu vou lá pessoal procurar uma criança que tem um relato de perda ausência ou atraso nas habilidades verbais a gente também pode né encontrar lá o relato de uma criança que parece ser surda que não responde ao próprio nome uma criança que é indiferente a sons ruídos e vozes é uma criança que não tem o so social ou

contato ocular conforme esperada e é uma criança que nem imita e nem usa gestos então essas crianças a gente precisa tentar para uma possibilidade de um tea sendo diagnosticado de maneira precoce Mas Felipe como é que esse diagnóstico vai ser firmado então o diagnóstico do te ele é Clínico tá claro que a gente pode utilizar escalas para fazer triagem a academia americana de Pediatria Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda uma triagem entre 18 e 24 meses e essa triagem será aplicada por escalas tá serão feitas por escalas na verdade que podem ser aplicadas por diversos profissionais

pediatras professores e até outros profissionais inclusive existe uma lei né aqui do Brasil de 2017 que fala que todas as crianças devem ser triadas para transtorno desenvolvimento até os 18 meses então o nosso próprio Ministério da Saúde fala sobre a necessidade de triagem a escala mais utilizada na triagem é o mch tá E esse mch ele utiliza na sua avaliação as mesmas dimensões que nós utilizamos para dar o diagnóstico de tea E a aplicação do mchat ela é feita né dos 16 aos 30 meses então eu posso fazer o mch dos 16 aos 30 apesar

da SBP academia americana falar muito mais ali de 18 até 24 meses mas não tem problema usar o mch um pouco antes e nem um pouco depois aí a gente chega pessoal nas características do diagnóstico do ter que com certeza é aquilo que mais é abordado e para utilizarmos de uma maneira mais fácil esses critérios diagnósticos nós aqui no Mr utilizamos o mnemônico Cooper co o o p e e r de Sheldon Cooper mesmo e aqui você pode pensar no Cooper para pensar nas características que você vai procurar aquelas duas que aqui já estão presentes

as suas características são as que mais caem em prova então o coo e o p o que que são eles o coo é aquele paciente com comunicação verbal e não verbal deficitária e o p é aquela criança com prejuízo na interação social o e são os pacientes com estereotipias tem aqueles pacientes que andam na ponta de pé aquelas crianças que ficam chacoalhando a mão quando acontece algum evento que as deixa de funcion ional e o r é aquele paciente que tem restrição e repetição de comportamentos de interesses aquelas crianças que TM rotinas inflexíveis Então se

o meu paciente tem essas características eu tenho que pensar que ele tem o diagnóstico de transtorno do espectro autista através dos nossos critérios aqui dmr para você não esquecer do Cooper E aí a gente volta pra questão uma família bastante preocupada procura atendimento no ambulatório trazendo o seu filho um pré-escolar de 2 anos 5 meses para avaliação de desenvolvimento os cuidadores relatam que ele a entou atraso na fala desde o primeiro ano de vida e atualmente fala apenas seis palavras com sentido prefere brincar sozinho não gosta de ser abraçado ou beijado se isola e fica

irritado em ambientes barulhentos ao aplicar a escala michet o resultado foi de 12 pontos Com base no caso acima Qual a conduta correta então para aqui um pouco comigo se eles estão pensando em teia eu sou obrigado a lembrar do nosso pneumônico Cooper Felipe o que que é o Cooper comunicação verbal e não verbal deficitária o p prejuízo na interação social o e estereotipias e o r restrição e repetição de comportamentos interesses então vejam que o meu paciente ele teve um atraso na fala então isso é importante né teve uma lei uma comunicação verbal que

teve esse déficit é um paciente que tem uma interação social um tanto quanto diferente né ele tem um déficit nessa interação social é um paciente que prefere brincar sozinho não gosta de ser abraçado ou beijado é uma criança que se isola ao mesmo tempo ele tem ali ó uma restrição né de comportamento é um paciente que fica irritado em ambientes barulhentos então isso já começa a fechar os critérios do nosso Cooper então ele já começa a pensar no diagnóstico de transtorno espectro autista ao mesmo tempo a questão facilitou sua vida eles falaram do MX que

é a escala de triagem para o teia Felipe eles me disseram que tinha 12 pontos que que você quer me dizer sobre isso Vê comigo o ch ele pode pontuar de zero a 2 e aí a gente diz que o risco Ele é baixo eu posso pontuar de 3S a 7 E aí o risco é moderado e essa recomendação inclusive corroborada por um documento SBP é que você faça o questionário do MX de segmento que é esse RF que ele coloca na letra a e temos os pacientes com oito ou mais pontos em que você

tem um risco alto tá então vai de oito a 20 nesse caso a gente vai encaminhar o paciente para o diagnóstico né e para as intervenções precoces Então essa criança que você já tinha visto que tinha característica de Cooper tem um MX de 12 é de alto risco então meu paciente ele precisa ser encaminhado pra rede especializada que aqui nas alternativas a recomendação é encaminhar para o neuropediatra a letra A pessoal fala da entrevista de segmento M7 RF que aqui seria recomendado apenas se fosse TR A7 e veja meu paciente já está sintom tá então

ele já tem ali critérios para você pensar em teia através do Cooper Então você também já poderia ter encaminhado a letra B pede para encaminhar o paciente paraa fonodiologia então aqui o ideal é que você encaminhe para terapia precoce mas ao mesmo tempo que você define o diagnóstico definitivo com o especialista a letra D pede para realizar avaliação auditiva a gente lembra que sim você pode pensar na avaliação auditiva quando o problema principal for da linguagem mas você nota que essa criança tem muito mais do que a linguagem afetada e a letra e que você

deveria orientar benignidade do quadro Claro que não me o paciente tem que ser né encaminhado pro diagnóstico paraas intervenções precoces então era isso aqui de transor espectro autística que a gente tinha que lembrar a gente termina aqui essa primeira parte da nossa manana aprovação aproveita toma um café daqui a pouco a gente volta para continuar nossa aula e aí tomou teu café Então volta aqui comigo fica ligadão pra gente terminar a nossa semana A provação e agora vamos entrar um pouco na Seara das especialidades e a gente vai começar com cirurgia pedi áa que são

temas muito caros às provas de FGV de concurso então é muito fácil eles colocarem na prova do Denário desse ano e aqui o nosso primeiro diagnóstico diferencial será em tumores abdominais e na Pediatria todas as vezes que a gente pega a questão do tumor abdominal em geral diagnóstico ou vai ser tumor de ves que é o nefroblastoma ou um neuroblastoma o neuroblastoma do ponto de vista epidemiológico ele é muito importante pra Pediatria porque ele é um tumor bastante frequente principalmente nas crianças pequenas né e aqui a gente tá falando do ponto de vista epidemiológico do

tumor sólido excetuando os tumores tev Central mais comum da infância ele é um tumor que acomete né os gânglios simpáticos principalmente e quando ele acomete o abdômen a localização mais comum é justamente a glândula suprarrenal ou a glândula adrenal você escolhe a forma de chamar no caso do tumor de vmes que é o nefroblastoma estamos falando do tumor renal maligno mais frequente da iatria então tumor de vmes acomete o rim Então olha comigo rim acometido tumor de vmes adrenal acometida neuroblastoma não esqueçam disso ao mesmo tempo a gente tem que saber as características de cada

um desses tumores no tumor de vmes a gente tá falando de pacientes ali numa faixa etária típica de três 4 anos de vida de um paciente que vai ter essa massa palpável habitualmente sem atravessar a linha média e que pode estar associado a outros sintomas como D hipertensão hematúria e constipação quando tem metástase a metástase mais comum do nefroblastoma é para o pulmão e comparativamente ao neuroblastoma o tumor de vmes ele tem um prognóstico melhor em relação ao neuroblastoma a gente já falou da epidemiologia ele é um tumor muito frequente só perde né entre os

tumores sólidos para os tumores sev Central tem um pico de incidência mais precoce que o tumor de vimes a gente tá falando aqui principalmente ali de lactentes é um paciente que tá também vai ter a massa palpável que eles podem inclusive dizer que ela atravessa a linha média e a sintomatologia associada ao neuroblastoma ou vai ser constitucional como febre perda de peso também posso ter sintomas de liberação de catecolaminas então um paciente que do nada faz um ataque Cardia ou hipertensão ou pode ser manifestações das metástases e entre as metástases a mais comum é a

óssea então meu paciente ele pode ter dorô mas ele também pode ter metástase paraa medula Então ele pode evoluir ali com citopenias e pode ter metástase também para linfonodo então eu posso também ter linfonodo megalia algumas questões de neuroblastoma Podem trazer o sinal do guachinim que aí vai ser as metástases para ossos jaf e pode trazer aquelas síndromes paraneoplásicas como é a famosa síndrome de kbor em que o paciente faz movimentos né oculares totalmente irregulares que é o opsoclonus associado a mioclonus então é mioclonia e Ops né então é de kbor opsoclonus mioclonus e o

neuroblastoma por habitualmente quando diagnosticado já tem metástases Infelizmente o prognóstico ele não é tão bom quanto o tumor de vmes então no neuroblastoma a gente tem que lembrar disso tá as metástases elas são definidoras do prognóstico do nosso paciente então sabendo disso Olha comigo a questão uma menina de do anos de vida foi trazida para consulta por causa de um caroço na barriga que a mãe detectou durante o banho a mãe palpou uma massa volumosa no abdômen e assustada trouxe a criança para avaliação não tem febre ou sintomas gastrintestinais de momento não tem antecedentes patológicos

e a triagem Natal ela é normal olha o exame físico a paciente está em bo estado geral hipocorada uma cruz em quatro anictérica e hidratada aparelho cardiovascular e pulmonar ali dentro né do esperado e um abdômen Olha a descrição flácido indolor com a massa endurecida palpável no flanco direito que atravessa a linha média tá aí já uma dica se a massa atravessa a linha média já começa a pensar mais em neuroblastoma criança tem 2 anos penso mais também em neuroblastoma durante a avaliação Olha o que foi observado movimentos oculares multidirecionais rápidos e regulares Associados A

mioclonias então é um paciente que eles estão descrevendo como uma síndrome de kboard então aqui Eles querem que você lembre do neuroblastoma E aí Felipe com base na principal resp diagnóstica qual alternativa está correta letra A é o tipo de neoplasia mais comum da Pediatria Claro que não a gente lembra que o tipo de neoplasia mais comum da Pediatria é a leucemia o neuroblastoma é o tumor sólido mais comum excetuando os tumores manv Central então cuidado para não confundir as epidemiologi a letra B fala que os principais locais de metástase São osso medula e linfonodo

isso é verdade Claro Essa é nossa resposta a letra C fala que tipicamente o paciente pode apresentar hematúria entre os achados clínicos não hematúria é típico de quem do nefroblastoma do tumor de vmes que não cursa com mioclonia que não cursa com opsoclono atravessando na linha média habitualmente então anula a letra C letra d a presença de equimoses peri orbitárias se dá pelo acometimento linfonodal não é pelo acometimento ósseo tá então isso aqui é importante anular alternativa e a letra e fala que a puberdade precoce é manifestação Clínica comum nesse tipo de neoplasia não tá

pessoal lembrem que o neuroblastoma ele é um tumor né ali da parte simpática da adrenal não é na parte produtora de hormônios eu não tô falando ali de um tumor produtor de hormônios sexuais de estrógenos por exemplo então por isso que aqui a gente não pode marcar a letra E então a alternativa aqui a ser marcada realmente é a letra B porque estamos falando de neuroblastoma ainda entre os temas muito caros a FGV a gente tem aqui que trazer dentro da cirurgia pediátrica alguns diagnósticos diferenciais então vocês observam que ela é uma criança de TRS

meses é uma criança que tá chorando é uma criança que tem uma dor abdominal então é importante que eu faça diagnóstico diferencial de duas duas pessoal situações clínicas que são muito importantes para FGV que é a invaginação intestinal estenose hipertrófica do piloro Felipe mas esses quadros não tem nada a ver um com o outro concordo com vocês mas por incrível que pareça são os dois quadros clínicos que mais caem em prova por isso que eu tô aproveitando esse momento para revisar com vocês mas se você tiver que apostar em um pra sua prova a gente

tem que apostar na invaginação intestinal Com certeza foram as questões que mais se repetiram nas provas de concurso dos últimos anos da FGV Então vamos lá fazer essa revisão começando com estenose hipertrófica do piloro aqui utilize o nome a seu favor estenose hipertrófica do piloro Ou seja é um paciente que tem um piloro né que é uma estrutura muscular hipertrofiada e hiperplast a sintomatologia em geral ela acontece nos primeiros quro meses de vida é uma doença mais comum no sexo masculino e o quadro clínico clássico é o seguinte são pacientes com vômitos com resíduos alimentares

então é um paciente que come e logo Depois vomita não tem B até porque o piloro que tá fazendo obstrução então eu não tenho conteúdo do adenau voltando tá então é aquele conteúdo gástrico que tá ali e que é espelido então um paciente que come e vomita é um paciente que como ele come e vomita ele tem uma fome insaciável e a depender da evolução Clínica meu paciente pode chegar desidratado com perda de peso é um paciente que pode ter né esse piloro que tá hipertrofiado hiperplásico palpado que é justamente a palpação da Oliv pilórica

e nós podemos ter uma alteração metabólica hidroeletrolítica clássica que é alcalose metabólica com hipocalemia e hipocloremia E se eu suspeito da estenose hipertrófica do piloro qual é a conduta eu vou fazer a ultrassonografia Esse é o exame mais utilizado e tem vários sinais que você pode encontrar sinal do ombro sinal do alvo sinal do mamilo pilórico duplo trilho né triplo trilho então aqui são sinais do ultrassom então basicamente eu vou lá faço ultrassom eu avalio a espessura e né o comprimento daquele piloro avalio se aquilo é aumentado ou não paraa idade e defino se é

uma estenose hipertrófica do piloro a gente também poderia utilizar um Ed né que é um exame contrastado só que por ser um contraste meu paciente está vomitando existe o quê risco de BR com aspiração por isso que a ultrassonografia acaba sendo o exame mais utilizado E aí se eu dou o diagnóstico de estenose hipertrófica do piloro qual é a conduta primeiro É hidratar o paciente e corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos e ácidos básicos depois que eu estabilizo o paciente eu encaminho ele para a cirurgia é uma cirurgia relativamente simples que é a pilorotomia e algumas horas

depois meu paciente ele já está comendo e daqui a pouco ele vai ter alta porque é uma cirurgia realmente relativamente simples tranquilo o segundo diagnóstico que a gente tem conversar é é a invaginação intestinal tá a invaginação intestinal ela é uma invaginação de uma porção proximal do intestino em um segmento adjacente então basicamente é uma alça dentro de outra alça Então nesse contexto a gente sabe que a invagina intestinal também chamada de intuscepção intestinal é a principal causa obstrução intestinal na faixa etária de 3 meses a se anos então essa faixa etária é a clássica

da invaginação Então já fica aqui um recado para você fal falei de um paciente com menos do que 4 meses provavelmente estenose hipertrófica do piloro se eu falei de um paciente acima de 4 meses geralmente eles estão falando de invaginação intestinal Então essa dica já é importante mas claro que temos outras diferenças a gente viu que estos hipertrófica do piloro o paciente tinha o quê tinha vômitos não bosos na invaginação intestinal é um quadro obstrutivo mais clássico tá porque ele é mais baixo e aí a gente entende que na invaginação intestinal a gente pode ter

algumas associações eu posso ter Associação com infecções prévias posso ter Associação com vacinas Inclusive a vacina do rotavírus é uma vacina relativamente associada em invaginação intestinal mas na maioria das vezes a invaginação ela é idiopática e qual é o quadro clínico da invaginação Então a gente vai ter fezes em gel de framboesa Então são fezes com sangue com muco o meu paciente pode ter vômitos persistentes ele pode estar letárgico mas a Tríade que apesar de ser uma tría da invaginação ela não é frequente numa boa parte dos pacientes vai ser composta por dor abdominal então

adnominal de forte densidade que vem cólicas meu paciente vai ter essas fezes com sangue que pode né se manifestar pode ser descrito como geleia de framboesa e uma massa abdominal palpável em geral uma massa que eles chamam como salso é uma massa alongada E aí qual é o manejo então o manejo é pedir a ultrassonografia que é um exame muito sensível e muito específico pro diagnóstico da invaginação em que a gente vai procurar o sinal do pseudo rim o sinal do alvo também tem vários nomes né de sinais para invaginação e você vai habitualmente encaminhar

esse paciente para o tratamento não cirúrgico então ele tá lá com ultrassom tá vendo a invaginação a cirurgia pediátrica vai vir e vai fazer olha comigo uma redução seja hidrostática ou pneumática se esse tratamento não der certo aí a gente encaminha esse paciente para o tratamento cirúrgico tratamento operatório da invaginação Então olha comigo a questão um paciente do sexo masculino trê meses é trazido Pelos pais ao setor de emergência a criança estava sobre os cuidados dos avós enquanto os pais trabalham Av iniciou um quadro de dor abdominal a dor começou H aproximadamente 2 horas acompanhada

de choro inconsolável com períodos de acalmia intermitentes há relato de sangramento nas feses associado à presença de muco ou seja sangramento nas feses com muco eles estão falando de geleia de framboesa então isso aqui já é importante que a gente Freeze tá porque aqui já começa a aparecer invaginação intestinal aí o exame físico tem um paciente regular estade geral hipocorado duas Cruz em quatro pulsos rápidos e cheios e um abdômen dolorosa palpação com a massa palpável de aspecto alongado e consistência ligeiramente macia na parte superior direita do abdômen ou seja eles estão descrevendo a massa

palpável com dor abdominal com Fes Eng gelé de framboesa Qual é o diagnóstico dessa criança mais provável Com certeza a invaginação intestinal encaminha a paciente para a ultrassonografia vejam estenose hipertrófica do piloro não cursa com dor abdominal é importante frisar e o marcador da estenose são vômitos não biliosos pós alimentares tá vejam que essa questão ela foi maldosa porque trouxe uma criança de 3 meses se fosse uma criança de 6 meses eu nem pensaria em estenose de cara aqui eu deveria pensar pela idade mas o quadro clínico não bate então não tem como marcar essa

alternativa a letra B fala de hepatoblastoma só que hepatoblastoma é um tipo de tumor tá hepático então ele não justificaria esse sangramento nas fezes com muco essa dor abdominal importante e você teria uma massa né palpável aqui no hipocôndrio direito que aí ele tem mas é uma massa alongada aqui descrit no enunciado que não é a característica de Pato blastoma maus tratos né violência física eu poderia pensar mas aqui eu tenho um quadro clínico muito mais sugestivo de invaginação intestinal e nada na história que me faça pensar em maus tratos e a letra e fala

a tresia dodal que é uma formação congênita em que o paciente deveria nascer já com sintomatologia só pra gente lembrar a gente tem que saber que a trenal tem um famoso sinal da dupla bolha tá então isso aqui é importante que você lembre pra prova caso eles cobrem porque se tiver dupla bolha na prova a tres duodenal tem que ser marcada tranquilo e agora vamos revisar outro assunto né a gente vai revisar a partir de agora doenças Ant temáticas para dar diagnóstico desses três casos clínicos Felipe O que que a gente tem que lembrar doenças

Ant temáticas Principalmente as características diferenciadoras e o manejo caso ele tenha alguma né peculiaridade então aqui são as doenças principais que a gente vai ter que revisar a partir de agora tem doenças virais tem doenças bacterianas tem até mesmo vasculites começando com as doenças virais e o o primeiro a ser comentado aqui é o sarampo que é uma doença viral causada pelo vírus da família paramixoviridae levar pra prova é um paciente que tem uma gripe e depois evolui com exantema tem aquele paciente que tem febre que tem uma biston nasal que tem rinorreia que tem

tosse que tem conjuntivite e depois apresenta exantema é importante frisar aqui que na presença do exantema o habitual é queesse meu paciente ele tem uma piora Clínica tá que ele tem uma queda do estado geral tem um certo grau de toxemia esse tema quando aparecer ele será Mac papular de progressão céfalo caudal e antes um pouco desse exantema podemos apresentar um enantema que são aquelas manchas esbranquiçadas na mucosa jugal que é o enantema Né chamado de manchas de CPC se tem manchas de Clic Aqui estamos diante de um Sarampo é um sinal patognomônico é importante

frisar que depois né do aparecimento desse exantema nós vamos ter uma descamação e essa descamação ela é característica é uma descamação furfurácea ou outro detalhe ainda do sarampo é que esse paciente ele vai ter essa toxemia né que vai ali aparecer quando meu paciente apresenta o exantema mas que ela melhora com a resolução do quadro clínico se essa toxemia ela persiste temos que pensar em complicações então meu paciente ele pode complicar com diarreia co otite média aguda com largi com pneumonia Então a gente tem que ficar ligado nessas possibilidades de piora do paciente com sarang

a segunda doença é rubéola outra doença viral Só que essa causada por um vírus da família toga vir e o que que a gente tem que lembrar pra prova primeiro pródromos ausentes ou muito discretos Principalmente uma febre baixa e quando o meu paciente apresenta o exantema esse exantema também é maculopapular ele também é cefalocaudal só que ele tem raras áreas de confluência e a prova adora dizer que esse exantema aparece e o meu paciente no exame físico vai ter adenopatia retra auricular E occipital então se isso foi descrito tem que pensar em rubéola outra doença

viral é o RT infeccioso uma doença causada pelo parvo vírus b19 pródromos também pessoal ausentes ou oligossintomáticos e a gente lembra que o característico da prova é a presença do exantema trifásico então é aquele paciente que vai começar com um Rash né na Face então aparece uma Face esbofeteada depois meu paciente abre um exantema rendilhado e por último o exantema recidivante então meu paciente tem febre faz exercício físico é exposto a calor o exantema volta então Se isso for descrito tem que pensar em eritema infeccioso o habitual é que o paciente carito infeccioso se resolva

de maneira espontânea benigna só que ele pode complicar em um grupo especial de pacientes que são pacientes portadores de hemoglobinopatias e claro a principal pra gente Lar pra prova é a anemia fos fore então meu paciente que teve uma infecção pelo pavo vírus b19 e temia fos fore ele pode complicar com a crise aplástica Então essa complicação tem que ser lembrada pra prova a quarta doença também uma doença viral é o exantema súbito é uma infecção causada por herps vírus seis ou sete é uma doença típica de lactentes e o que é colocado Nas questões

é aquela situação clássica também da sua vida é aquele paciente que chega com febre alta 2is 3 dias você examina ele de ponta a ponta e não encontra nenhuma alteração ele pode inclusive até ser admitido com crise febril Porque a febre pode ser muito alta e aí quando a febre cessa o meu paciente apresenta o exantema então se a questão falou de um lactente que teve febre febre febre febre e quando a febre foi embora Ele pintou o corpo tem que pensar em exantema súbito também chamada de roséola a outra doença viral é a varicela

tá uma infecção causada pelo vírus varicelas zosta o que que cai na prova exantema com polimorfismo regional então aquele paciente que na mesma região vai ter mácula pápula vesícula e crosta Então se isso apareceu tem que pensar em varicela Felipe acabou por aqui Claro que não porque tem outra doença viral que a gente pode ter uma cobrança maior depender da prova então como a FGV ela é um ponto ainda de incógnita em relação às doenças an temáticas que eles cobram eu vou trazer aqui para vocês assino mão pé boca ou também chamada doença mão pé

boca que é uma doença exantemática viral causada né pelo ccac meu paciente vai ter febre habitualmente a febre alta vai ter odinofagia e recurso alimentar e o que é típico as lesões pápulo vesiculares que acometem em quais regiões principalmente mão pé e boca além Claro da região de nádegas Então se isso foi descrito tem que pensar na síndrome mão pé boca temos a escarlatina que agora é uma doença bacteriana né causada pelo estreptococo Bet hemolítico grupo A que é o streptococos pió o meu paciente vai ter febre alta ele vai ter um exantema típico que

é um exantema áspero é um exantema em lixa né que é um exantema microp papular vai ter aquela faring amidalite purulenta associada e esse exantema pode ter dois sinais clássicos o pátia e o filatov então a gente pode ter uma exacerbação do desant tema em área de dobras e vai ter a palidez perioral e nós também podemos ter ainda com alteração a famosa língua em framboesa tão característica da escala Latina como é uma doença causada pelo estreptococo betul grupo A associado a faring amidalite a gente lembra que essa doença ela pode complicar então a gente

pode ter complicação com gnpe aglomer nefrite pode estreptocócica então na escarlatina a gente tem antibiótica a ser feito o mais né escolhido é a penicilina Betina Felipe e a última Doença Doença de cavasa tá que é uma vasculite uma doença autoimune que tem tem critérios diagnósticos muito bem estabelecidos a gente tem o critério obrigatório que é febre por cinco dias ou mais e você tem que ter quatro de outros cinco critérios Quais são os quatro de Out cinco critérios vamos lá conjuntivite bilateral não purulenta alterações de mucosa oral a que mais cai em prova Sem

dúvida é língua inf frambuesa mas eles também gostam de falar de fissuras orais nós podemos ter alterações de extremidades o que mais cai em prova são os edemas de mãos e pés Lembrando que eu também posso ter descamação periungueal com machado nós temos exantema e temos a adenomegalia que ela vai ser cervical unilateral de pelo menos 1,5 cm de extensão Essas são as características que você precisa procurar na questão de prova esse paciente com cavac ele pode complicar a complicação principal Sem dúvida é o nismo de coronária Tá mas o meu paciente pode também ter

disão ventricular e o tratamento do kavasaki o tratamento padrão é a prescrição da imunoglobulina e o ácido acetil salicílico Então vamos lá voltar para a nossa questão três casos o primeiro caso paciente de 2 anos com febre a 7 dias associado a astenia língua framboesa hiporexia conjuntivite bilateral não purulenta escamação periungueal Rash Mac papular difuso exames complementares PCR VHS elevados além de anemia e plaquetose vamos lá tem febre há 7 dias se tem febre há 7 dias e muita manifestação Clínica eu tenho que ver se ele fecha ou não critério de kavasaki Essa é a

regra Então vamos lá tem febre por C dias ou mais então tem o critério obrigado ório vamos procurar agora quatro de cinco critérios tem linga inf framboesa então tem alteração de mucosa oral Ok tem conjuntivite bilateral não purulenta segundo critério tem descamação periungueal alteração de extremidade e tem um rach máo papular difuso então tem o exantema então ele tem febre por cinco dias ou mais e quatro de cinco critérios Então esse meu paciente ele tem doença E kavac lembrando que no final da primeira semana é habitual que o meu paciente ele tenha plaquetose tá então

esse achado ele também pode ser característico da doença então aqui ó ó doença de kavazaki doença de kavazaki doença de kavasaki letra c e letra e falaram de sarampo no caso um que que eu tenho que lembrar que pro sarampa eu tenho que ter pródomos gripais que não foram descritos tá então aqui eu não marcaria essa alternativa Ah Felipe mas tem conjuntivite Mas cadê a tosse Cadê o bistor nasal Cadê a rinorreia né então ele não descreveu então não tem como marcar essa alternativa segundo caso paciente de 1 ano e 3 meses vem a emergência

devido a manchas no corpo há 12 horas está em uso paracetamol orientado em atendimento anterior por febre alta 3S dias na ocasião realizou o sumário de urina e hemograma sem alterações o exame físico atual tem um racho difuso sem outras alterações ou seja era um paciente que tava com febre febre febre exame físico normal e quando a febre foi embora meu paciente Apresentou um Rash e ele tem menos de 2 anos o que que eles estão dizendo que o nosso paciente ele tem provavelmente um exantema súbito então aqui ó onde tem tema súbito a gente

vai ficar com a resposta então aqui é a única alternativa que sobrou que tem ex tema súbito então a resposta já é a letra D vejam eleit temo infeccioso é uma doença muito mais de pré-escolar e escolar e vai ter aquele Rash trifásico que não foi descrito no caso dois e a letra B fala de urticária infecciosa V urticária tem que ter o quê urticária tem que ter placas urticariformes que também não foram descritas Então pessoal acabou aqui a resposta já está marcada mas a gente vai pro caso três o que que nós temos no

caso três paciente 1 ano febre alta dois dias hiporexia dinofagia exame físico lesões vesiculares na mucosa bucal e na língua além de exantema pápulo vesicular Olha onde mãos pés e região de nádegas então tem comprometimento oral tem comprometimento de mãos e pés então aqui a gente está diante de uma síndrome mão pé boca resposta realmente letra D para acabar a nossa questão então resposta aqui fechada e a gente segue Felipe e agora a gente tá conversando sobre o quê muito bem a gente tem um paciente de 6 anos que comeu a menim E logo depois

apresentou né uma manifestação clínica tanto de pele quanto também outras alterações então é claro que a gente tem que revisar anaf laxia então o que que é uma anaf laxia anafilaxia é uma reação de hipersensibilidade sistêmica aguda grave ameaçador a vida então eu tenho que dar um diagnóstico precoce eu tenho que intervir também de maneira precoce temos alguns mecanismos fisiopatológicos que podem explicar essa manifestação então a gente pode dividir esse mecanismo patológico em alérgico não alérgico e o idiopático o idiopático é quando ele não se encaixa em nenhum dos outros dois mas vamos lá entender

o que se encaixa o alérgico é aquele que a gente também pode chamar de mecanismo imune e ele é dividido em iG mediado e não iG mediado o iG mediado É o mais típico né de prova eles falam lá de um paciente que consumiu algum alimento que teve contato com algum veneno aquele paciente que tem alergia ao látex ou algumas medicações né como por exemplo os antibióticos principalmente os betalactâmicos as anaf laxi alérgicas não em mediadas habitualmente estão associadas à recepção de emod derivados ou de agregados imunes tá então derivados de sangue agregados imune podem

causar uma anafilaxia não ingem mediada já no mecanismo não alérgico também chamado de não imune a gente tem agentes físicos como por exemplo frio ou próprio exercício físico Existem algumas drogas que não são mecanismo imune associada na filaxia Então eu tenho aqui que lembrar dos antiinflamatórios não hormonais temos que lembrar dos opioides e também dos trastes e independente do mecanismo fisiopatológico envolvido na Gênese da anafilaxia o diagnóstico ele é através de dois critérios ou é um ou é outro acabou Qual é o primeiro critério o primeiro critério é aquele paciente que teve um início agudo

de uma doença com envolvimento simultâneo da pele do tecido mucoso ou de ambos então é um paciente com comprometimento mu cutâneo então pode ser urticária pode ser prío rubor pode ser edema seja láb seja língua seja úvula tá associado a um dos outros outros três comprometimentos então decora acometimento mu cutâneo com um dos três quais são um dos três comprometimento respiratório aí pode ser de pineia bronques espasma estridor pico de fluxo respiratório reduzido hipoxemia ou pressão arterial reduzida ou sintomas alvo de disfunção de órgão alvo então paciente que teve hipotonia que teve síncope que teve

incontinência ou pacientes com sintomas gastrointestinais graves então cólicas abdominais intensas vômitos repetitivos Principalmente quando do alérgeno ele é não alimentar tá então De novo acometimento Mu cutâneo com um de três comprometimentos respiratório sintoma gastro intestinal grave ou pa reduzida ou lesão de órgão alvo é assim que a gente tem que pensar Esse é o primeiro critério o segundo critério é aquele paciente que teve o início agudo de hipotensão broncoespasmo ou envolvimento larino após a exposição a légo altamente provável ou já conhecida exemplo eu tenho APV e tive contato com o leite de vaca e logo

depois alguns minutos depois eu tive um anjo edema e um estridor pessoal eu tenho naaxia é isso então é importante que vocês entendam eu posso fechar critério diagnóstico anafilaxia seja pelo primeiro ou pelo segundo tá tanto faz é anafilaxia E aí na hora que você dá o diagnóstico na anafilaxia o tratamento ele tem que ser estabelecido rapidamente Como é o paciente com a situação ameaçadora vida eu tenho que utilizar a conduta do paciente grave então eu vou monitorizar esse paciente tá vou colocar na sala vermelha vou fazer o abcde então a avaliar via aérea avaliar

a ventilação avaliar a circulação avaliar o neurológico avaliar né a exposição desse paciente vou fornecer oxigênio se a saturação for menor ou igual a 95% vou fazer expansão volumétrica e de preferência vou colocar esse paciente na posição adequada o que que é posição adequada decúbito dsal com as pernas elevadas justamente para facilitar o retorno venoso ao mesmo tempo eu vou fazer o Pilar do tratamento da anafilaxia que é o uso da adrenalina então se eu dei o diagnóstico de FL laxia adrenalina será aplicada an nafia é igual adrenalina e essa adrenalina ela é feita por

via intramuscular na face Antero lateral da coxa e ela pode ser repetida se meu paciente não tiver resposta Clínica a primeira dose a segunda dose tá então eu posso repetir sim adrenalina é importante frisar que você vai ter que afastar causa desencadeante e habitualmente quando o paciente interna você já afastou essa causa desencadeante né Porque você tirou ele daquele ambiente que ocasionou na flaxa e nós temos os tratamentos adjuvantes veja posso fazer os tratamentos adjuvantes posso mas o Pilar é adrenalina os outros é se for cabível e quais são os tratamentos adjuvantes que eu posso

fazer vamos lá Beta do agonista Bronco dilatador posso fazer posso para reverter o broncoespasmo quando meu paciente teve broncospasmo que a adrenalina não resolveu Felipe eu posso fazer antihistamínico posso também a combinação de anti H1 anti H2 pode ser inclusive mais eficaz só que o papel da anaf laxia né na anaf laxia ainda não é bem determinado mas é um tratamento adjuvante que sim pode ser feito Felipe corticoide posso fazer pode tá é aqui uma situação teórica porque a gente usa corticoide com o objetivo teórico de prevenir uma possível reação bifásica essa reação bifásica ela

pode ocorrer de 8 a 12 horas após o episódio Agudo habitualmente em 10% dos casos então a gente acaba podendo utilizar antistamínico corticoide beta2 agonista mas eu não posso esquecer que o Pilar do tratamento é adrenalina e todas as questões de prova abordam muito isso tá então se eu vou fazer alguma medicação eu tenho que fazer adrenalina o resto é o resto tá eu posso fazer então se não tiver adrenalina alternativa eu já sei que tá errada aquela alternativa Então olha comigo a questão paciente tem 6 anos e ele chega emergência é trazido pelo Samu

estava no zoológico quando após consumir um sanduíche olha com quê com parte da amendoin 30 minutos depois começou a apresentar uma placas urticariformes difusas edema periorbitário bilateral e dificuldade respiratória pessoal acabou tá olha comigo amendoim é um alérgeno altamente provável é né porque ele consumiu aquela pasta e já começou a apresentar sintomatologia então se eu tive comprometimento respiratório com Bronx espasmo após um contato com algo altamente provável eu já poderia dar o diagnóstico na filaxia então eu já teria aqui ó um pensamento para um critério diagnóstico lá da anaf laxia só que eu também tenho

um critério pro segundo por quê Porque eu tive um paciente com comprometimento mu cutâneo porque ele tá ali ó com placas urticariformes e edema e teve desconforto respiratório não acabou Ele tem diagnós da filaxia sem nem olhar o resto da questão só que vamos olhar o resto da questão que eu sou legal Vamos paciente tá regulem Tá geral meu paciente tá hipocorado duas Cruzes em quatro tem pulsos rápidos tem uma pressão arterial de 75x 45 você sabe se isso é normal ou não com é regra lembra né pessoal pressão arterial sistólica precisa ser pelo menos

idade ve 2 + 70 Então o meu paciente tem 6 anos 6 x 2 12 + 70 82 Então o meu paciente tem uma pressão arterial sistólica de 82 não está 75 então ele está hipotenso então ele está comprometido tá é importante frisar temos a frequência respiratória de 45 alta tem sibilância então tem bronquis spasmo tem uma saturação 94% meu paciente então foi monitorizado recebeu oxen suplementar e fez no acesso venoso periférico diante deste quadro qual alternativa está correta vamos lá é uma anafilaxia tem que ter o qu pessoal nessa resposta muito bem adrenalina É

anafilaxia tem que ter adrenalina adrenalina por qual via intramuscular de novo adrenalina intramuscular adrenalina intramuscular por quê Porque é uma anaf laxia então anaf laxia é igual adrenalina intramuscular onde é que está adrenal intramuscular na resposta vamos lá letra A o paciente deve receber como prioridade antistamínico e corticoide Claro que não pessoal a gente já disse eu posso fazer posso mas a nossa medicação de escolha é a adrenalina e outro ponto tem pressão arterial adequada não a gente calculou né meu paciente tá hipotenso então tá quebrada a letra a letra B devido a hipotensão indicação

Inicial adrenalina endovenosa contínua Eu falei alguma coisa sobre isso não pessoal a prioridade aqui é adrenalina intramuscular para de inventar não inventa de marcar não tá aqui é adrenalina intramuscular de novo adrenalina intramuscular porque é anafilaxia letra c o paciente deve ficar em observação por pelo menos 72 horas a após o episódio Agudo pois até 80% dos casos evoluem com reações bifásicas resposta não a gente viu que é 10% reação bifásica costuma acontecer ali ó 8 12 horas após Episódio Agudo então pelo amor de Deus não marca sua alternativa não letra D O diagnóstico é

anafilaxia claro a gente já falou é de anafilaxia e a administração imediata de adrenal intramuscular é indicada é pessoal claro né Essa é nossa resposta marca aí tá e a letra e entre as causas naaxia e g imediada estão antibióticos lembra lá do TR lactâmicos né que a gente comentou que são os principais broncodilatadores contrastes e opioides vamos lá broncodilatador tá entre aquelas medicações que cursam com anafilaxia habitualmente não mas eu sei que a letra e tá errada porque contrastes e opioides eles são né causas de anafilaxia não e g diada tá anafilaxia o quê

pessoal que é não imune inclusive então aqui é importante frisar antibióticos e G mediada né é imune e é iG mediada contr contrage de opioides é não imune então não tem nada a ver com a iG Então olha aqui comigo essa alternativa mas que a gente consegue anular e vamos para outra questão entrando agora na Seara que gosta de cair em prova de residência que é infecções respiratórias e vocês podem observar que essa questão ela basicamente traz diagnóstico diferencial dentre as faring amid lites só que eu vou aqui aproveitar esse tema pra gente revisar o

diagnóstico de infecções respiratórias pra prova tá então a regra que eu quero que vocês tenham é a seguinte peguei uma questão que tá falando de febre e tosse até prova contrário você vai dizer que é uma infecção respiratória acabou tá se você pegou um paciente que tem febre tem tosse tem obist asal tem rinorreia tem tosse infecção respiratória Quando você pegar a infecção respiratória você vai ter obrigação de separar se infecção de vias aéreas superiores se infecção de vias aéreas médias então aquelas doenças perig tá então é importante aqui que a gente coloca uma via

aérea a mais ou se é de vias aéreas inferiores as vias aéreas superiores elas são representadas aqui por um paciente que não vai ter tac pineia não vai ter estridor e quais serão essas ivas vamos lá são cinco pra prova respirado comum gripe sinusite faringo amidalite e oti média aguda então se eu pensei no a ivas eu faço otoscopia negativa não é oti média aguda faço uma oroscopia não tem alteração de oroscopia não é faring amidalite então eu vou ficar com quê com gripe resfriado ou sinusite como é que eu diferencio pela Clínica Ah é

um paciente que tem doença bifásica é um paciente que tá com quadro arrastado Beleza deve ser uma sinusite eu trato como se fosse Ah não é um quadro mais agudo Ah então pode ser uma gripe ou resfriado Ah mas a gripe dá febre mais alta dá mais ma estado dá mais astenia Ah beleza ali Ah não é um quadro que tem febre baixa meu paciente tá ótimo deve ser resfriado então vejam é a assim que a gente vai fazer pra prova Felipe e se o meu paciente ele tiver tosse metálica tiver estridor tiver rouquidão pode

est ataque pinico ou não o que que eu tenho que pensar doenças pergl aqui a gente vai lembrar das doenças que entram no grupo da síndrome do crup tá então são três doenças larito viral tem que lembrar da traqueite bacteriana e tem que lembrar de quem da supraglotis né antigamente chamada de epiglotite aguda como é que eu diferencio avaliando se tem pródromos ou não e avaliando se meu paciente fica meu paciente tem pródomos gripais e não tá toxe laringite viral adrenalina né nos pacientes moderados ou graves e corticoide em todos os pacientes Felipe segundo caso

traqueite bacteriana meu paciente teve um pródromo gripal e quando evoluiu com comprometimento da Via aa média teve toxemia beleza a traquete bacteriana causado pelo saures tem que tratar com antibiótico tem que internar e a gente vai intubar esse paciente inclusive para melhorar o tratamento para tirar as membranas que são formadas nesse paciente né ali nas vias aéreas médias Felipe terceiro quadro paciente que não tem pródromo quadro de evolução muito Agudo habitualmente um paciente não vacinado que evolui com quê com estridor com toxemia com insuficiência respiratória é um paciente com suglo Tite causada pelo hemófilos influenza

B tratamento intubar e começar a antibioterapia é assim que a gente vai pensar Felipe e aquele paciente que tem taquipneia Claro né as questões vão trazer um paciente com tac pinear sem estridor e que pode ter alteração da os cuta infecções vias áreas inferiores pneumonia bacteriana viral ou bronch lit vir aguda é assim que a gente vai pensar tá então é assim que você também vai levar pra prova porque assim você acerta todas as questões e vocês vão revisar comigo aqui a partir desse exato momento mas começando com a revisão sobre faring amidalite estreptocócica amidalite

streptoc cosica é aquela faring amidalite bacteriana que vai ter uma incidência maior em pacientes de 5 a 15 anos ela é causada pelo strepto coco Beta molit grupo A o famoso streptococos pió e qual o quadro clínico que você espera aí essa que é a nossa problemática porque a gente não tem dados que nos ajudem de forma patognomônica de diferenciar se a etologia bacteriana ou se é uma etiologia viral então aqui eu vou trazer para vocês o que é de mais importante na tentativa de diferenciar esses quadros clínicos na hora de resolver questão de prova

então etiologia bacteriana tipicamente vai ter um início súbito de quadro clínico a febre ela é mais alta 38 ou mais meu paciente pode ter dor de garganta ele não vai ter cumas respiratórios habitualmente pode ter uma adenomegalia cervical anterior dolorosa e pode ter Claro aí ele facilita minha vida o Rash escarlatiniforme né então aquele Rash em Lich áspero que a gente já conversou sinal de filatov sinal de paste a oroscopia ela pode ter hiperemia ela pode ter resultado tonsilar e pode ter petequias Felipe então essa oroscopia ela vai ser definitiva resposta não porque como vocês

podem ver a etiologia viral também pode trazer pode ter iperemia pode ter zaton se lá então eu não consigo diferenciar uma etiologia streptoc cósmica de uma etiologia viral apenas pela oroscopia já etiologia viral você precisa procurar alguns sinais que falam a favor dessas etiologias então por exemplo o paciente fala que tem uma hiperemia ali importante mas que tá corizando que tá toindo que tá com conção nasal Poxa deve ser vírus tá então se tem sintomas gripais Associados deve ser vírus deve ser vírus também se tiver conjutivite se tiver rouquidão se tiver linfa adenopatia generalizada se

tiver spren megalia se tiver diarreia vômito Então tudo isso nos parece ser uma etiologia viral e claro se tiver afta e úlcera oroscopia não é bacteriano isso é vírus Felipe Mas por que que você diz que esse exame físico ele acaba não sendo né tão auxiliar porque a ideia que eu quero trazer para vocês é a seguinte quando você achar que é vírus deve ser vírus mas quando você achar que é bacteriano ainda assim pode ser vírus então quando eu achar que é bacteriano Quando eu achar que é estreptocócico eu tenho que provar que é

estreptocócico não basta você olhar para um oroscopia dessa e dizer Eita tempu é estrepto coco não pessoal infelizmente não tem petéquia é estrap coco não pessoal não é essa a sua Associação porque nenhum sinal de exame físico ele é patognomônico então a regra aqui a partir desse exato momento é a seguinte pensei em etiologia estreptocóccicas mas a ideia é essa se você tiver acesso aos exames e habitualmente eles colocam isso na prova você vai ter que provar que é o strepto coco a causa e como é que a gente prova pessoal utilizando exames complementares a

gente vai utilizar o teste en gênico rápido que é aquele teste que sai muito rapidamente e se ele sai positivo você vai tratar como strepto coco se esse teste tico rápido ele vem negativo aí a gente usa o padrão ouro que é cultura tá que vai demorar ali 24 48 horas para ter o resultado mas isso não muda o prognóstico paciente você passa um sintomático Manda ele voltar para recuperar a cultura a cultura viu positiva Trato como strepto coco se ela vier negativa aí pessoal não era bacteriano eu vou fazer só terapia de suporte mas

Felipe se eu for tratar esse strepto coco Qual é o tratamento aí o indicado é a penicilina mesaa em dose única podemos fazer a penicilina voral podemos também fazer a Oxacilina tá e nos alérgicos a gente pode utilizar os macrolidos mas a droga de escolha é a penicilina beatin porque ela dose única PV oral amoxacilina são antibióticos que sim podem ser utilizados mas o tempo de tratamento são 10 dias então isso acaba né ali diminuindo a eficácia do tratamento por falta de adesão então por isso que a benzatina acaba sendo para saúde pública a medicação

mais utilizada Felipe mas temos outras faringites que tem nome temos tá e as provas gostam de trazer essas que T nomes a primeira que eu vou trazer aqui para vocês é uma que o próprio nome diz as manifestações que é a febre faringoconjuntival é uma doença mais comum del lactentes ou seja menores de 2 anos é uma doença causada pelo adenovírus então é a doença viral e que vai trazer o quê febre alta inclusive faringite e conjutivite por isso que é febre farinha conjuntival Então se isso foi descrito tem que lembrar da infecção pelo adenovírus

temos a herpangina que é a amiguinha da cão pé boca que a gente acabou de comentar é uma doença causada também pelo vírus ccac acomete principalmente lactantes e pré-escolares e olha comigo é um paciente que na oroscopia vai ter vesículas e úc inclusive pessoal dói muito então aquele paciente que quando você abre a boca você vê úlceras você vê hiperemia tem um paciente que ele acaba não aceitando a dieta não aceitando líquidos simplesmente pela dor ocasionada pela inflamação então eu tenho que ter atenção quanto a isso pelo potencial de desidratação dessa criança e temos Claro

a mononucleose infecciosa que é uma doença causada também por vírus o epstein bar vírus ela cursa com a odinofagia Intensa com aumento importante das tonsilas por causa da inflamação então eu tenho hiperemia tenho edema importante posso ter um exudato olha aqui comigo tão clássico quanto a faring amal estreptocócica posso ter limfa adenopatia generalizado e olha comigo explain megalia e a dica que eu quero dar para vocês é peguei um paciente que tem uma oroscopia alterada e tem esplen megalia tem que pensar em monocl infecciosa se eu peço o hemograma eu posso encontrar uma atipia linfocitária

eu posso solicitar um exame específico que é o antiv vca que vai ser associado né à infecção pelo EP vírus e se caso eu dou um diagnóstico desse paciente de maneira errada e prescreva a Amoxicilina ele pode abrir um Rash tá então às vezes isso tá muito descrito Nas questões de prova Tranquilo então olha comigo agora a nossa regra para uso de antibiótico nas ivas antes de gente voltar pra questão para que isso fique bem claro na sua cabeça peguei um paciente que eu fiz otoscopia então tem abaulamento opacidade tem otorreia tem imobilidade mem brante

em panica então tem uma Méia aguda eu diagnostique pela otoscopia e agora eu vou ter que definir quem recebe tratamento ou não então eu vou pessoal tratar todos os pacientes com toxemia grave eu vou tratar todos os pacientes com atreia e vou tratar todos os menores de 6 meses essa já é a primeira regra Tá o que que é sintoma grave paciente com toxemia com talgia moderada ou grave com febre 39 mais ou sintomas por mais do que 48 horas eu também vou tratar com antibiótico pacientes que estão com otite média aguda bilateral sem otorreia

se eu tiver uma idade entre 6 meses e 2 anos e se meu paciente não estiver nessas condições eu posso optar por um tratamento expectante então eu vou lá orientar analgesia e reavaliação com 48 72 horas para definir se esse paciente futuramente recebe antibiótico ou não Tá então não esqueçam menos de 6 meses tem sintoma grave tem otorreia ganho antibiótico e se tiver entre 6 meses e 2 anos com atite méo aguda bilateral sem otorreia também ganha antibiótico Tranquilo então aqui primeiro de otit aguda agora olha comigo sinusite tá para facilitar tua vida quando que

eu vou tratar com antibiótico se meu paciente tiver dupla piora então aquele paciente tin um respirado que tava melhorando e volta a piorar ou pacientes que desde o início estão ali três quro dias de febre alta toxemia Uma obstrução importante uma descarga nasal importante então eu também posso começar antibiótico ou pacientes vejam comigo que tem quadro prolongado Só que tem uma artería por C de um detalhe o que que é esse quadro prolongado um paciente que tem um esfriado que tá durando ali mais do que 10 dias aí você foi avaliou o paciente ele tá

perdurando com aquele quadro clínico aí você pede para ele otimizar a lavagem nasal e voltar com 48 horas quando ele volta ele continua com esse quadro prolongado posso usar antibiótico posso usar antibiótico tá então vejam que eu tô trazendo as ideias para vocês mas o nosso objetivo aqui era quem faring amidalite tá então na faring amalista streptoc cótica eu tenho que fazer antibiótico Tenho mas antes disso eu tenho que provar então teste ang gênico rápido cultura são muito importantes para que a gente faça o antibiótico naquele paciente que realmente tem indicação tranquilo begou aí ó

aquelas informações inhas Eu Já ajudei vocês em ivas de maneira completa Mas vamos voltar pra questão para conversarmos ainda mais sobre faring amidalite paciente tem 9 anos sexo masculino comparece ao pronto socorro com febre né temperatura máxima de 39.3 GC tem odinofagia cefaleia e prostração há dois dias nega rinorreia obstrução nasal tosse ou alteração do hábito intestinal recebeu as últimas vacinas aos 4 anos tem o exame físico com paciente regular estado geral normocorado acianótico anictérico hidratado aparelho cardiovascular e pulmonar sem alterações abdômen é plano Flá indolor sem ví megalias palpáveis otoscopia membrana timpânica translúcida sem

autoria então não tem atit Méia aguda oroscopia Olha aí comigo tías permeadas e edemaciadas com exudato bilateral então para um pouco nosso paciente tem febre tri odinofagia tem ali né uma prostração então adinofagia febre pode ser infecção né respiratória não tem tac pineia não tem estridor então infecção de Viária superior fez otoscopia tá normal aí eu fui para oroscopia tá alterada tem I premia edema e exudato bilateral só que na hora que a gente olha pro resto do enunciado eu não encontro sintomas respiratórios adicionais né não tem rinor não tem obst não tem tos não

tem alação dá intestinal não tem linfonodos descritos enunciado e é um quadro aparentemente agudo de dois dias de evolução num paciente com 9 anos uma idade bem típica para faring amalista trept cósmica então pode ser uma faring amalista trocs Claro que pode então o que que eu tenho que fazer confirmar provar que eu estrepto coco então o ideal é que eu faça um teste antigênico rápido Se ele vier positivo faço o tratamento Se ele vier negativo eu faço a cultura de ora faringe para definir se o diagnóstico está certo ou não então aqui qual é

a melhor alternativa sem dúvidas a letra A trata--se de um provável quadro de faring amidal estreptocócico rápido e se realizar penicilina Betina em dose única Então tá aí fechado provei e tratei a letra B fala que tratava-se de um faring da L estreptocócica benzatina A cada 21 dias Claro que não né pessoal primeiro que eu teria que provar segundo penicilina beatin a cada 21 dias seria o quê seria profilaxia secundária da febre reumática então aqui ele viajou na letra b a letra C fala que tratava-se de um quadro mononucleose Cadê esse plano megalia Cadê a

linfadenopatia generalizada Cadê né pessoal aquele paciente que você fez antibiótico ele fez um Rash então aqui eu não teria como marcar essa alternativa a letra D fala que era uma monoculos infecciosa que a gente já sabe que não seria a resposta e a letra e fala da difteria né e a gente lembra que a difteria ela é uma doença imuno prevenível e que a gente toma vacinas com a certa frequência a gente toma né na pent Valente aos dois Aos quat aos se meses a gente faz reforço com a DPT aos 15 meses e aos

4 anos então ele fez esse reforço aos 4 anos e depois né A cada 10 anos o nosso paciente recebe um reforço de DT Então esse meu paciente tá vacinado então eu não espero que ele tenha um quadro de difteria tá então aqui a gente não tem como marcar essa alternativa resposta portanto letra A sem sombra de dúvidas agora vamos dar continuidade né estamos falando de infecções respiratórias vamos agora começar a falar de criança pequena vamos começar a falar de crianças com 5 meses de idade e que tem muita novidade pra gente comentar a partir

de agora sobre bronquiolite viral aguda pessoal que o lite vira aguda é uma infecção de vias áreas inferiores e que a gente aqui no Mr lembra da doença com duas máximas o resfriado que desce ou o primeiro episódio de sibilância de um lactente Então vamos lá meu paciente tá com obst nasal rinorreia tosse e aí ele evoluiu com desconforto respiratório com sibilância branqu El virar aguda meu paciente nunca cansou antes e foi descoberto com sibilância branco e leito vir aguda acabou Pessoal esse é o pensamento e a gente sabe que a bva ela é causada

por vírus né o próprio nome fala e o principal agente etológico é o vírus C respiratório mas temos outros vírus que também podem causar esse quadro clínico a gente lembra do rinovírus do parainfluenza do metapneumovírus do coronavírus do adenovírus do influenza do enterovírus então assim são vários vírus que podem custar com essa doença o principal sem sombra de dúvidas é o vírus cal respiratório essa doença ela cursa né com obstrução intraluminal variável então aquele paciente que vai ter um edema que vai ter uma rolha de muco e que essa presença de obstrução que causa o

quadro clínico do nosso doente e vejam que eu não tô falando de bronc estricção tá então meu paciente ele não tem bronc conri como manifestação fisiopatológica principal Então a primeira regra e que eu já vou botar aqui ó no nosso primeiro slide bronquiolite é que se a questão falar de bva você não vai prescrever beta2 agonista você não vai prescrever beta2 agonista e aqui eu trago esse gráfico para mostrar a vocês essa variância do quadro clínico então ali Por volta do terceiro que quinto dia meu paciente atingi o pico de piora Clínica inclusive ele vai

ter a variância né de minuto a minuto durante a sintomatologia então tem hora que ele tá melhor tem hora que tá pior e depois do quinto né ali Sétimo Dia de doença ele começa ter uma melhora clínica que ela é gradual tá não é de uma hora para outra meu paciente ele vai melhorando ao longo do tempo mas o quadro clínico da prova é esse que eu conversei então meu paciente ele tem pros virais né pros gripais seja com febre ou sem febre pode até ter uma tosse mas aí na hora que tem um comprometimento

inferior ele ele vai ter essa tosse piorada ele vai ter Tac pnea que é uma manifestação Clínica do comprometimento respiratório baixo vai ter sibilância também podem descrever estertoração difusa pode ter inspiração prolongada pela obstrução e pode ter graus variados de desconforto respiratório inclusive alguns pacientes evoluindo com insuficiência respiratória aguda tá E aí na ideia de você dar o diagnóstico da bva você tem que saber que esse diagnóstico ele é Clínico Portanto o raio x de tórax não deve ser realizado de rotina Ah Felipe mas eu fiz um raio x o que que eu espero várias

coisas vocês podem encontrar o clássico é que você tenha sinais de hiperinsuflação Então você vai ter aumento da hipertransparência retificação de ar costal retificação da diafragma você vai ter né um Ilo pulmonar mais esticado por causa da hiperinflação em alguns casos eu posso ter um R de tórax com atelectasia então sempre o r de tórax precisa ser muito bem explicado num contexto de bva já que o diagnóstico ele é Clínico o internamento né desses pacientes Depende de vários fatores o o principal causador de internamento na bva é o desconforto respiratório então o paciente tá lá

com desconforto respiratório moderado ou grave tem que internar também vou internar Claro pacientes com apneia pacientes com hipoxemia pacientes com o in o que que é esse in Felipe é indicação de enterramento em qualquer paciente Pediátrico E isso não é diferente na bva o int é i de insuficiência familiar o n de não come não bebe e t de toxemia se se meu paciente tá toxemia que eu não confio eu vou ter que internar esse paciente também precisa avaliar o enamento em lactentes jovens e em pacientes portadores de comorbidades por causa da evolução né que

pode ser muito desfavorável em um curto período de tempo e aí na hora que a gente indica né o diagnóstico de bva o tratamento ele pode ser dividido em dois aspectos eu não faço isso ou eu posso fazer isso o que que eu não faço na bva olha comigo Beta do agonista que tá em destaque porque é o que mais cai em prova para você anular alternativa então se ele falou de bronco dilatador no paciente com bva você já anula também tem que anular adrenalina adrenalina É Para quê Para largi viral e adrenalina intramuscular é

para anafilaxia tá Adrenalina para bva seja nebulizada seja intramuscular seja o que for não tem indicação corticoide também não tem indicação antibiótico não tem indicação e paraa prova fisioterapia respiratória também não tem indicação e o que que pode ser feito né posso fazer oxigenoterapia a maioria das referências utilizam uma saturação de 90% né como o mínimo então se a saturação tiver menor que 90% tem que começar oxen terapia algumas outras referências falam 92 Então tem que ter cuidado com a referência da FGV nós vamos manter a hidratação que pode ser oral pode ser pro sonda

ou naqueles pacientes muito desconfortáveis por via endovenosa vamos fazer higiene nasal então é desobstruir o nariz seja com lavagem seja com aspiração superficial Vamos pessoal utilizar suporte ventilatório Se necessário então pressão positiva catéter de Alto fluxo às vezes intubação e Aqui nós temos a Salina hipertônica com uma interrogação por quê Porque as evidências são controversas tá então tem evidências que mostram que tem algum benefício outras que não então como pode ser feito eu coloquei aqui para vocês lembrarem mas as evidências elas são realmente bastante controversas de maneira adicional eu tenho que acabar esse tema de

branil vir aguda discutindo com vocês atualizações porque elas podem cair na prova porque entre os temas da Pediatria atual são os temas que mais estão sendo discutidos tá a gente vai discutir aqui estratégias de prevenção da bva Claro que você lembra da prevenção que hoje é defendida pelo nosso Ministério da Saúde que é aplicação do palivizumab que é o anticorpo monoclonal contra o principal agente etológico da bva que é o vírus cé respiratório só que esse palivizumab ele tem indicações bem restritas a gente sabe que o ministério da saúde libera o palivizumab para pacientes que

nasceram com menos do que 29 semanas idade estacional até que eles completem um ano e também para pacientes com doença pulmonar crônica ou cardiopatia congênita que tenham repercussão até que eles completem do anos de vida a SBP né ela orienta um pouco mais que essa indicação do Ministério da Saúde a SBP também indicaria o pmab para pacientes menores de 32 semanas se eles tivessem menos do que 6 meses na época de aplicação do P zumab Felipe Como assim a época de aplicação porque o p zumab ele é feito pessoal a depender da sazonalidade daquela região

então ele começa um pouco antes da sazonalidade e vai perdurar até ali próximo do seu fim a gente lembra que esse palivizumab ele será feito em doses mensais cinco meses então o paciente Ele vai todos os meses daqueles 5 meses indicados para aquela região e recebe o pmab desde que temha indicação desde que ele tenha nascido com menos do que 29 até 1 ano de idade desde que ele tenha comorbidade com repercussão até os 2 anos e se a gente seguisse SBP os menores de 32 até ter 6 meses de vida então vejam que essa

é indicação atual do Ministério da Saúde só que as novidades elas vêm a galope inclusive com alguns dados mostrando eficácia absurda a gente tem hoje tanto anticorpo clonal novo quanto uma vacina aplicada em gestantes E essas estratégias elas vêm sendo demonstradas como muito eficazes elas reduzem infecção pelo vírus respiratório elas reduzem atendimentos de emergência reduzem internamento elas reduzem internamentos em UTI e pasm óbitos também inclusive com taxas de redução que chegam na casa dos 70 80% então provavelmente essas estratégias de prevenção elas podem mudar a his história da sazonalidade da Pediatria então a gente precisa

claro já estar na Vanguarda Porque isso pode ser cobrado com certeza na pra de residência ali da FGV então aqui eu vou trazer essas duas estratégias o nirsevimab e a abisma o nirsevimab é um anticorpo monoclonal também neutralizante para o vírus ccial respiratório só que ele tem diferenças para o palo zumab o nirsevimab ele é aplicado em dose única anual Então não é mais doses mensais o meu paciente pessoal que vai receber o ncv maab é qualquer um olha comigo todos recém-nascidos lactentes menores de um ano que estejam durante ou entrando em sua primeira sazonalidade

Então não precisa ser daquele grupo restrito do pmab aquele palis maab que era aplicado mensal cinco vezes por ano aqui é dose única anual para todos os pacientes claro que se eu tiver alguma vulnerabilidade pode ser feito né o uso do nvim também na segunda temporada Mas isso é uma discussão maior O que é importante aqui que a gente foque é que o niev maab ele é para ser aplicação Universal todos a ser nacidos deveriam receber e isso pessoal está muito associado a todas as reduções que a gente conversou e a aplicação ideal do unicev

maab é ali ó próximo ou durante a estação de sazonalidade de maior circulação do vírus cé respiratório Beleza então o niss ev maab tem essas características então lembra dela pra prova Felipe e a briso é a vacina só que a vacina para o vírus cel respiratório que é aplicado em quem na gestante e a gente aplica essa vacina na gestante para para proteger a criança porque a mãe recebe essa vacina então a mãe gera uma Resposta imune que vai fazer com que os anticorpos passem pela placenta essa vacina ela é de dose única por via

intramuscular a sbim inclusive também respaldada pela febrasgo orienta que a aplicação dessa vacina seja feita ali por volta de 32 36 semanas de idade estacional só que claro a bula dessa vacina permite a aplicação a a partir de 24 semanas então Claro se o médico né quiser individualizar a situação daquela gestante ele pode aplicar um pouco antes das 32 semanas inclusive na nota técnica da febrasgo eles se posicionam em relação a isso e o que que é importante em relação a essa vacina de maneira peculiar é que alguns estudos tentaram associar a utilização da bris

com a maior possibilidade de prematuridade tá isso acaba que alguns estudos mostram que sim outros que não então isso tem que ser conversado com a família mas claro pessoal essa vacina ela tem um potencial de mudar muito a nossa prática e é uma recomendação hoje da febrasgo e da sbim tá Então apesar dessas controvérsias nos estudos a gente tem essa recomendação e tá associado a uma taxa importantíssima de redução dos desfechos na criança então isso pode cair na prova e você fique focado Nisso porque se for uma questão de atualização Com certeza esse é o

tema a ser cobrado E aí a gente vai né voltar para aquela questão que a gente tanto discutiu vamos lá André tem em 5 meses foi levada a UPA por causa do desconforto respiratório nas últimas 24 horas o pai relatava rinor asal há 4 dias teve febre no primeiro dia de doença só no primeiro dia posteriormente teve desconforto respiratório que vem piorando progressivamente adicionalmente a relato de prostração sonolência e dificuldade de sucção ao seio materno TR históri prematuridade minha criança nasceu com 34 semanas de gestacional por restrição de crescimento uterino test de triagem na Natal

normal no exame físico paciente regularidade geral hipocorado pulsos palpáveis tem prenchimento capilar bom e aí a gente vai PR os cuta pulmonar v sibilos e estertores difusos frequência respiratória 70 acabou né olha comigo rinor obist nasal tem ali né febre tem desconforto respiratório tem tac pineia Isso é o quê infecção respiratória se a infecção respiratória ela é alta média Ou baixa pessoal tem taquipneia sem estridor então infecção respiratória baixa entre as infecções respiratórias baixas Qual é aquela que tem sibilos e estertores difusos muito bem bronquiolite viral aguda principalmente porque André tem 5 meses porque André

teve pródromo então o resfriado desceu é a primeira crise bilancia de André Então esse paciente ele tem bronquiolite FR aguda inclusive com desconforto respiratório bem considerável Tem tragem subcostal e intercostal moderadas tem batimento de asa nasal tá saturando 87% de ambiente então André precisa de O2 né tem que est acima Pelo menos 90% tem o abdômen ali tranquilo e sobre o quadro clínico acima O que é correto afirmar vamos lá para as alternativas letra A o agente etológico mais prevalente nessas infecções é o rinovírus É verdade Claro que não é o vírus ccial respiratório anulei

alternativa letra B esse paciente deveria ter utilizado palivizumab para reduzir o risco desse desfecho Claro que não o palivizumab seria indicado para pacientes que nasceram com menos do que 29 semanas deid estacional ou pacientes que t cardiopatias ou pneumopatias crônicas com repercussão André não tem nada disso então ele não teria indicação do P zumab letra C oxigenioterapia desobstrução nasal e uso sonda gástrica podem ser parte do tratamento dessa patologia Com certeza oxigênio não tenho dúvida desobstrução nasal é importante no contexto da branque olite uso sonda gástrica Com certeza porque André não vai poder comer por

vi oral tá Muito desconfortável tá sonolento então pode ser que ele precisa da sonda para se alimentar então a resposta é a letra C letra D broncodilatadores são opção terapêutica Claro que não broncodilatador adrenalina antibiótico corticoide Não se fazem na bronquite vir aguda e a letra e mais recentemente houve a incorporação pelo SUS da vacina nas gestantes na prevenção dessa doença nas crianças além do anticorpo monoclonal n mab não né pessoal seria um sonho tá eu queria muito dizer aqui a vocês que isso aconteceu mas ainda não é verdade o suiz ainda não incorporou essas

novas estratégias de prevenção por isso que a resposta é a letra C tranquilo agora vamos paraa outra questão ainda continuando as infecções respiratórias vamos falar sobre pneumonia então sobre pneumonia que é que a gente vai revisar primeiro aquela parte da microbiologia dos agentes etiológicos envolvidos nesse tipo de infecção e sempre quando você você for definir o agente etiológico provável para aquele paciente você vai se perguntar qual é a idade da criança Isso facilita muito a estruturação ali dos agentes etiológicos envolvidos Então vamos começar aqui comigo com regras gerais da microbiologia se a gente pega um

paciente que ele tem menos do que 5 anos a gente pensa muito em etiologia viral e quanto mais velho for meu paciente maior é a incidência bacteriana e reduz a incidência de vírus como agente etiológico então ponto de corte aqui para lembrarmos é 5 anos menor de 5 anos principal causa de pneumonia vírus acima de 5 anos bactérias e isso é importante que você saiba e entre os vírus Qual é o principal vírus é o mesmo vírus causador da brancoli vira aguda é o vírus sincicial respiratório então o principal agente etológico viral de pneumonia é

o vírus sincicial respiratório que é o principal agente etiológico da brancoli vir aguda Felipe quando eu pego aquele paciente que tem um quadro mais agudo que tem toxemia que tem uma oscula localizada que eu estou pensando em um agente típico de pneumonia Qual é esse agente típico Qual é essa bactéria aí você lembra que a principal bactéria causadora de pneumonia é o pneumococo é o streptococos pneumoni Claro que temos outros agentes importantes principalmente os atípicos então aqui a lembrança é a seguinte se a questão fala de lactente jovem habitualmente menor do que 4 meses de

vida que teve um passado de conjunto vite Neonatal e um passado de parto vaginal você tem que lembrar da pneumonia a febril do lactente e o agente etiológico envolvido é a Clamídia tracoma do mesmo jeito se você pega um paciente mais velho acima de 5 anos com quadro arrastado ali de evolução mais insidiosa com a febre mais baixa às vezes com a queixa de artralgia com a queixa de cefal com a tosse seca aquele paciente que não parece ser uma pneumonia típica né não parece aquele quadro tão Agudo você tem que pensar em patógenos atípicos

e aqui os atípicos mais importantes são o micoplasma pneumônica pneumônico então maior de 5 anos esse é o nosso foco Felipe tem um agente etológico que ele é bacteriano e que ele é associado a quadros graves a gente também tem alguma regra tem tá a gente tá falando da infecção pelo estafilococos uros aqui a gente lembra muito do sos quanto menor idade do paciente então quando aquele paciente tem uma pneumonia que evolui com uma maior gravidade você tem que pensar no sários a gente também lembra da infecção pulmonar pelo áureos quando de maneira associada meu

paciente tem infecção cutânea tem aquele paciente que tem uma celulite que tem um abcesso que teve quebra de barreira cutânea e depois evolui com a pneumonia tem que pensar nesse áureos também temos que lembrar que esse paciente habitualmente evolui com piora rápida de grande gravidade e esses pacientes com infecção pelos tem maior risco de pneumonia complicada e aqui as complicações principais para esse agente etológico são o derrame pleural e a pneumatocele Tranquilo então depois que a gente entende essas etiologias das pneumonias a gente precisa entender também a forma de dar o diagnóstico e aí uma

forma Para darmos O diagnóstico é utilizando a definição da OMS de 2014 que divide os quadros de pneumonia em pneumonia e pneumonia grave Felipe O que que é uma pneumonia pneumonia para aoms é aquele paciente tem taquipneia na ausência de sibilancia então tem uma frequência respiratória acima do ponto de corte e o que que é o ponto de corte nos menores de 2 meses 60 ou mais 2 a 11 meses 50 ou mais e de 1 a 4 anos 40 ou mais então se tem tac pineia e não tem sibilância pode dizer que é pneumonia

de acordo com o ms ao mesmo tempo que precisamos lembrar que para OMS Eu também digo que é pneumonia se meu paciente tiver tiragem na ausência de sibilância Então esse é o diagnóstico Clínico que a OMS defende e o que que seria uma pneumonia grave seria aquele paciente que tem pneumonia e tem pelo menos um desses achados aqui então é aquele paciente que tem estrido em repouso Ou seja aquele paciente que tá em eminência de suficiência respiratória tá não é aquele estridor da infecção ol Viária médica que a gente conversou aqui é um sinal realmente

de gravidade a gente tá Lem Lembrando aqui do batimento de aa nasal cianos saturação menor que 90% pacientes desnutridos graves que tiveram convulsão que estão muito sonolentos estão letárgicos ou olha de novo comigo o nosso int o que que é o int lembra insuficiência familiar não come não bebe nada e se tiver toxemia então notem que a pneumonia tem um diagnóstico Clínico você não precisa de exames complementares não precisa de quê também de raio X de tórax tá então raio x de tórax é um exame complementar que a gente não precisa para dar o diagnóstico

de pneumonia ragis de tórax ele vai ser feito principalmente quando você tiver dúvidas diagnósticas quando você tiver aquele paciente que falha o tratamento que você pensa em complicação Aí sim você indica ard diogra de tórax E aí depois que você define o diagnóstico de pneumonia você vai tratar esse paciente e o tratamento da maioria dos casos é ambulatorial então a maioria dos pacientes não precisarão ser internados E quando eu penso no tratamento ambulatorial de uma pneumonia a gente vai antibiótico principalmente para cobrir quem o pneumococo então o antibiótico de escolha é a Amoxicilina na dose

habitual 50 mg kg por dia por 7 dias se sua suspeita é que aquele paciente tem um quadro mais arrastado é aquele paciente que você pensou em agentes atípicos aí você prescreve macrolídeos como é o caso da Azitromicina e se você começou o tratamento ambulatorial você tem que reavaliar esse paciente em 48 a 72 horas por quê Porque nessa reavaliação nós vamos Observar se o paciente melhorou ou não se o meu paciente ele não melhorou Portanto o tratamento falhou você tem indicação de realizar o r tórax principalmente para definir se há ou não complicações e

a complicação principal sem sobra de dúvidas é o derram pleural E aí você fez o raio x e você não detectou derram plural O que que você vai fazer avaliar a troca de antibióticoterapia ah eu tô fazendo amoxacilina na dose habitual eu ou ali podendo dobrar essa dose eu posso iniciar um inibidor de Bet lactamase então eu vou avaliar os fatores de riscos para definir habitualmente a dobra da dose da amoxacilina para cobrir o pneumococo intermediário é uma boa escolha ao mesmo tempo se você fez o raio x e encontrou o derrame plural a indicação

é você realizar a toroc sintese estudar o líquido pleural porque você pode somente puncionando esse líquido e Caso haja necessidade drenando esse líquido pleural melhorar o quadro clínico do paciente sem necessariamente trocar o antibiótico então a troca do antibiótico ela é uma opção quando não tem derrame se tem derrame a primeira coisa é resolver o derrame pleural e fazer a sua investigação alguns pacientes Claro vão precisar internar para tratamento E aí quais são esses pacientes a gente lembra que são os pacientes com hipoxemia e aqui esse valor né esse ponto de corte é menor que

92% pacientes que possuam desconforto respiratório moderado grave então paciente gemente com batimento de aa nasal retrações torácicas e ou apneia pacientes com ataque apneia muito importante como é o caso de pacientes menores de 1 ano com frequência de 70 ou mais ou nos pacientes mais velhos com frequência respiratória de 50 ou mais pacientes com toxemia até porque eles compõem né o inte insuficiência familiar não come não bebe nada it toxemia e pacientes que estão com alguma complicação como é o caso da rama pleural ou pacientes portadores de comorbidades E aí se você interna o paciente

o habitual é que o antibiótico agora ele seja prescrito por via endovenosa nos menores de 2 anos precisamos cobrir a microbiota que veio da mãe E aí a indicação atual é que esses pacientes recebam ampicilina ou penicilina com aminoglicosídeo ou ampicilina ou penicilina com a cefalosporina de terceira geração se o meu paciente ele tem dois meses ou mais a indicação é uma monoterapia com ampicilina ou penicilina cristalina com qual objetivo tratar o pneumococo esse é o nosso objetivo Então ampio pensa Cristalina cobrem muito bem esse agente etológico e se você suspeita de estar flocos aos

a recomendação é que você adicione ao esquema a Oxacilina até porque né o risco de umr é baixo aqui no nosso país vindo da comunidade então a indicação ainda continua sendo a prescrição da Oxacilina claro que nós temos outras opções como o uso da moxilan clavulanato já que esse antibiótico pode cobrir ess aures mas o disco escolha realmente é a Oxacilina tranquilo aí a gente vai pra questão o que que eu tenho Franc hilberto tem 4 anos e retorna a UPA e ele teve diagnóstico prévio de pneumonia iniciou o tratamento com amoxacilina há aproximadamente 72

horas então ok né Betinho teve o diagnóstico de pneumonia dele e recebeu antibiótico para tratamento ambulatorial como forme as indicações aí ele retorna tá e o que que você nota que Betinho ele está prostrado que ele está com hipex que ele tem Picos febris constantes então é claro que Franc ilber falhou no tratamento ambulatorial Então nesse caso Qual é a indicação realizar raio x de tórax acabou pessoal Essa é indicação Ah Felipe Eu Quero rever o diagnóstico beleza aí a gente foi examinar Betinho Betinho está em regular estado geral Betinho tem um muro vesicular diminuída

em base direita com macicez a percussão e ausência de freme tóraco vocal então para um pouco meu paciente tem um quadro ali diagnosticado com pneumonia então provavelmente ele tinha tqu pineia lá atrás nesse primeiro diagnóstico ele deve continuar tque pneico nesse exame físico mas não foi descrito enunciado só que ele tem uma auta localizada então lembra comigo né tac Pine ausência de estridor infecção de vias aéreas inferiores tem os cuta localizada quadro Agudo provavelmente uma pneumonia típica uma pneumonia bacteriana Então nesse caso eu fui lá e comecei a amoxacilina aí Fran hilberto volta Volta para

mim e continua com os mesmos achados de aus scuta aus scuta localizada falhou a terapêutica dele e aí eu tenho que pensar em quê raio x de tórax para definir se ele tem ou não derrame pleural só que o exame físico aqui ele já dá indícios que tem o derrame pleural por quê Porque quando a gente percute um pulmão que está saudável a gente vai ter aquele som Claro pulmonar quando eu tenho a condensação eu habitualmente eu tenho submacicez a percussão a Felipe pode se confundir com M6 pode não tem problema só que a gente

lembra que na Pneumonia o fremito tóraco vocal ele aumenta e em Betinho ele está ausente então a ausência de freme tóraco vocal já me dá indícios que ele complicou com derrame plural Então se Franc eberto tem um provável derr plural se franil Berto falhou no tratamento ele tem indicação de raio X de tórax para definirmos o volume desse derrama plural porque se ele tiver mais do que 1 cm no raio x A gente tem indicação de toracocentese com Possivelmente uma drenagem torácica porque aqui a gente vai estar diante Muito provavelmente de um derrame para pneumônico

derrame plural complicado né nessa situação da pneumonia então aqui no mínimo R de tórax para definir se há ou não indicação de torox sintese fiz a torox sintese envio o material para análise provavelmente vai ter indicação de drenagem eu dreno Betinho sem necessariamente trocar o antibiótico essa é a nossa conduta a aí a gente volta pras alternativas letra A eu vou realizar um rest de tórax perfeito eu vou internar claro né porque meu paciente tem uma complicação ele tá ali prostrado então ele tem ali uma queda do estado geral então ele vai internar e eu

vou trocar antibiótico para ampicilina endovenosa vou né Por quê Porque a ampicilina é a amoxacilina venosa é o espectro né muito semelhante então aqui a indicação é realmente o que tá na letra A acabou já fiz o antibiótico já internei já fiz a de tórax e provavelmente vou ter que fazer a tórax centese e possivelmente drenar Betinho a letra B pede para fazer o r de tórax e pede para trocar o antibiótico para moxilan clavulanato e reavaliar em 48 Horas Claro que não tenho que fazer R de tórax e a partir do R de tórax

definir se há ou não condiçõ de torx sintese e esse paciente pela prostração pela complicação vai precisar ficar internado então não posso liberar com antibiótico oral a letra C pede pro você fazer o raio x pede para internar e trocar antibiótico para vancomicina no venosa não né a gente lembra que a vancomicina pode ser feita para tratamento do MCA né que é o estafilo os resistente a meticilina a gente também pode lembrar da vancomicina para o pneumococo resistente mas ainda bem pneumococo resistente não é uma realidade tão frequente né aqui no Brasil então essa indicação

aqui não existe a indicação é manter antibióticoterapia mas como o paciente vai ficar internado a gente troca aquela mxic silina por o antibiótico com espectro semelhante que seja feito por via endovenosa que é o Car caso da ampicilina que tá na letra a a letra D pede para aumentar a dose da amoxacilina reavalia em 48 Horas Claro que não tem que fazer h de tórax que a gente já comentou e a letra e pede para fazer o resto de tórax pede para internar e associar o macrolídeo ao esquema antimicrobiano vamos lá pessoal a gente tá

falando aqui de Pediatria que o macrolídeo entra na suspeita de atípicos aqui eu tô falando terr plural que provavelmente é um microrganismo típico e o principal organismo causador do derrame pleural na Pediatria é o pneumococo então não tem indicação de macrolídeo nessa condição por isso que a resposta realmente é a letra A sem dúvidas Ok beleza tranquilo infecções respiratórias Acabou acabou e aí a gente parte para outro assunto que pode estar associado inclusive às infecções respiratórias no caso aqui como complicação da faringo amidalite estreptocócica Então a partir de agora vamos falar da febre reumática então

a febre reumática ela é uma doença né é uma complicação tardia não supur ativa da faring amidalite estreptocócica em países subdesenvolvidos como é o caso do Brasil essa doença ainda traz diversas repercussões Inclusive a principal cardiopatia adquirida na nossa população ainda aqui no Brasil então a febre reumática ela precisa ser sempre um tema que é cobrado na prova seja lá na clínica médica seja aqui na Pediatria Então a gente tem que entender primeiro Como é o diagnóstico dessa doença como é que eu faço diagnóstico de febre reumática utilizando os famosos critérios de Jones Felipe como

é que eu lembro esse critérios de Jones as principais manifestações clínicas a gente utiliza aqui uma brincadeira do Mr que é o seguinte critérios de Jones então Jones já vem na minha cabeça Indiana Jones que era aquele cara dos filmes né que era Aventureiro e etc a bola corria atrás dele e aí como ele éa um aventureiro ele tinha que ter uma comida fácil na mochila então ele escolhia ter banana então ele comprava banana em grande quantidade ele comprava uma penca então para você lembrar dos critérios maiores e as principais manifestações clínicas da febre romática

que você vai lembrar do mnemônico penca Felipe o que que é o penca Vamos lá comigo P de poliartrite e essa poliartrite caracteristicamente da febre reumática é uma poliartrite de grandes articulações imigratórias então aquele paciente vai ter uma articulação ali acometida quando aquela articulação começa a melhorar a outra já vai sendo acometida então ele vai migrando o acometimento articular o e é de eritema marginado tá então essa manifestação que vai ter o maior cometimento do dorso vai ser aquelas lesões que elas são com a borda mais premiada e um centro mais pálido esse é o

clássico do eritema maginado temos o n né para lembrar dos nódulos subcutâneos Que também está associado a uma cardite grave e v cometer a superfícies extensoras e esses nódulos eles são indolores então se você não pesquisar de maneira direta você pode não encontrá-los tá então sempre temos que palpar essas superfícies extensoras Na tentativa de encontrar os nódulos subcutâneos o c é para lembrar da cored sideran e que essa manifestação pode ter um grande período de latência que pode chegar a meses do episódio Agudo da faring amidalite para depois o paciente apresentar essa Coreia é um

paciente que vai ter movimentos incoordenados que pioram em momentos de estresse melhoram no repouso e associadamente meu paciente pode ter labilidade emocional e o ca é para você lembrar da cardite tá a cardite reumática ela pode acometer qualquer folh Então ela é uma pancard só que o mais comum é a endocardite em especial a inflamação das válvulas uma válvula então você pode esperar no exame físico de uma febre reumática que tem cardite um sopro e a gente lembra que as válvulas mais acometidas são as válvulas do coração esquerdo Então as válvulas mitral e as válvulas

aórtica então Essas manifestações são as manifestações consideradas como critérios maiores penca P de poliartrite é deit tema maginado n subcutâneos C de Coreia ca de cardite Felipe mas se você tá me dizendo que tem critérios maiores devem existir critérios menores muito bem então os critérios maiores estão ali escritos tá a poliartrite o eritema maginado nó subcutanea e cardite Mas Felipe Por que que aqui está artrite porque para zonas de média e alta prevalência de febre reumática a gente aceita como critério maior qualquer artrite então monoartrite oligoartrite poliartrite e também entra aqui como critério maior A

poliartralgia então esses são critérios maiores aqui para o nosso país e aqui a gente falou de novo tá critérios maiores e os menores Felipe os menores eles são vê comigo Febre a gente também tem que lembrar da artralgia na ausência de um comprometimento que pontue como critério maior terceiro seria o aumento do intervalo PR no eletrocardiograma e por último a elevação de marcadores catórios e aqui nas zonas de média e alta prevalência seria um VHS acima de 30 ou um PCR acima de 3 MG por Dil e não esqueçam tá populações de média e alta

prevalência a poliartralgia a monoartrite a oligoartrite entram como critérios maiores assim como nas zonas de média e alta prevalência os valores de VHS e PCR são menores para pontuarem como critérios menores então aqui pessoal é marcante tá se eu tô aqui no Brasil eu tenho considerar todos esses critérios modificados porque realmente somos uma zona com a prevalência mais alta do que outros países e como é que eu dou o diagnóstico febre reumática através do critério de Jones eu vou avaliar se esse paciente ele tem dois critérios maiores ou um critério maior com dois menores Então

esse é o diagnóstico daquele surto inicial da febre reumática só que de maneira associada eu tenho que ter evidência de strepto coxia prévia o que a gente mais utiliza sem sombra de dúvidas é o anticorpo né é o ulo Então a gente vai dosar a antiestreptolisina o que provavelmente vai vir muito elevada E aí a gente juntando com dois maiores ou um maior e dois menores a gente fecha o critério de febre reumática para esse paciente então de novo tá primeiro surto como é que eu dou diagnóstico dois maiores ou um maior com dois menores

evidência de estp coxia com né possibilidade de usar o ASO que é o mais usado Mas eu também posso utilizar antígenos rápidos principalmente naquela faring amidalite prévia cultura de orofaringe do momento da faring amidalite e em alguns casos até mesmo antias só que a gente lembra que para faring amidalite o ulo é muito melhor do que antias a gente ainda tem também como diagnóstico de febre romática a presença de critérios absolutos como a presença de cored sideran e a cardite indolente então se eu tenho a Coreia de sideran já que o período de latência é

muito grande sozinha ela pode dizer que o paciente tem febre romática assim como quando eu faço né um ecocardiograma em um paciente que chega com insuficiência cardíaca e esse ecocardiograma traz sinais que são muito característica febre romática como essa cardite ela já teve comprometimento né prévio é uma doença que se manifestou previamente que agora eu tô pegando só a sequela eu posso dizer que esse paciente também tem febre reumática então se eu tenho Coreia ou cardite indolente eu não preciso de outros critérios para fechar o diagnóstico como febre reumática Inclusive eu nem preciso de investigação

de strept coxia prévia Tá eu já posso dizer que é uma febre reumática ao mesmo tempo temos o diagnóstico das recidivas aqui muda um pouco o que que muda aqui eu posso posso utilizar os mesmos critérios de primeiro surto então dois maiores ou um maior com dois menores Mas eu também aceito aquele paciente que tem três critérios de Jones menores positivos aí eu também posso dizer que ele recid vou tá mas de novo primeiro surto só dois maiores e um maior ou dois menores nas recidivas que o meu paciente ele já tem o diagnóstico e

ele chega com três critérios menores aí eu digo que ele entrou em recidiva com base nesses critérios tá então tem um detalhe aí na explicação Felipe o tratamento do paciente Depende das manifestações clínicas que a criança tenha é importante frisar que independente da manifestação Clínica precisamos erradicar o estreptococo dessa criança e a erradicação vai ser feita principalmente com o uso da penicilina benzatina então todos os pacientes que recebem o diagnóstica febri romática vão receber a penicilina beatin aí agora as outras manifestações definem Qual é o tratamento específico então por exemplo o meu paciente chega com

um artrite então ele chegou lá com Artrite E é aquele sintoma principal que meu paciente romático Está apresentando o que que eu faço nessa artrite a gente vai utilizar antiinflamatórios não esteroidais o principal e o mais clásico é o uso do ácido atil salicílico famoso as Mas eu também posso usar o Naproxeno É uma opção né terapêutica ali que pode sim também ser muito efetiva e o mais marcante é aquela aquela artrite que o paciente tem muita limitação funcional assim que você começa o tratamento com an inflamatório no esteroidal o paciente responde muito rápido a

resposta ela é dramática então usei a na artrite reumática meu paciente ele responde muito rapidamente quando o paciente chega e ele tem uma cardite reumática a conduta muda um pouco porque a prescrição aqui será dos corticoides Então a gente vai prescrever corticoide para cardite inclusive se você tem uma cardite e uma artrite e você prescreveu o corticoide paraa cardite não precisa prescrever A tá porque o corticoide também trata a artrite e claro se meu paciente tem a cardite e tá eu evoluindo com quadro de insuficiência cardíaca eu tenho que tratar insuficiência cardíaca a semelhança inclusive

do que vocês fazem no adulto então prescreve eca prescreve betabloqueador pode prescrever diurético entre outros então cardite tem o corticoide e claro você vai tratar a insuficiência cardíaca se ela existir a outra manifestação que tem um tratamento específico é cored sideran o tratamento clássico é o uso do antipsicótico haloperidol então era a medicação mais utilizada hoje nós vemos né uma tendência maior de uso do corticoide tá para tratamento da correa e eu também tenho outros tratamentos que podem ser feitos como o uso de anticonvulsivantes aqui no caso O acido valproico e a carv mazepina então

vejam que cada manifestação né artrite cardite Corea tem tratamentos específicos mas eu não posso esquecer da prescrição da penicilina mesaa E aí a gente volta pra questão Britney tem 10 anos e vem para o Pronto Atendimento com história de febre a 7 dias com artralgia no tornozelo direito que evoluiu com o mesmo quadro no velo e joelho esquerdo apresentando melhor gradativa na primeira articulação então nós temos aqui um caráter migratório desse comprometimento articular e que pelo relatado aí no início do enunciado era apenas uma artralgia de maneira associada nós temos a descrição que a mãe

diz que a criança tem limitação para deambular e o exame físico tem uma criança em regular estado geral com Face de dor deambulação e p corado uma cruz em quatro do ponto de vista cardiovascular Britney tem B3 então é importante ela tem sinais de deficiência cardíaca com sopro sistólico duas Cruz em seis na borda external esquerda baixa tem uma oscula pulmonar com estertores em bases que pode né nesse contexto aqui ó de B3 está associada con gestão pulmonar esses estertores em base Então tem que ter atenção porque essa criança tem que ser manejada inclusive observando

esse detalhe tem ali a descrição de o fígado palpável a 4 cm que tá muito associado a Quadro deciência cardíaca na pediatria e foram coletados exames um hemoglobino 9.8 um leuc 14.500 plaqueta 210.000 olha comigo o VHS de 80 e um PCR de 12 portanto nós temos aqui uma elevação de marcadores inflamatórios com um ASLO positivo então diante do caso Clínico acima Qual a conduta mais correta V chegou a questão que fala de comprometimento articular comprometimento cardíaco tem marcador inflamatório elevado e tem pessoal ulo Positivo eu tenho que imaginar que a questão está falando de

febre reumática se é febre reumática eu tenho que procurar o diagnóstico como critérios de Jones aí eu vou procurar a penca poliartrite migratória eritema maginado nódulos subcutâneos cored sideran e cardite poliartrite eu não tenho mas eu tenho ugia em três articulações Então esse paciente ele pode não ter critério maior já que a questão não descreveu os sinais no exame físico de Artrite mas ele pontua Com certeza como um critério menor ao mesmo tempo eu não tenho descrição de Edit im nada não tenho descrição de nódulos subcutâneos não tenho descrição de cor sideran mas me parece

que esse paciente tem comprometimento cardíaco então eu vou colocar aqui dizendo que ele talvez tenha um critério maior que a gente vai Claro tentar documentar com ecocardiograma de maneira associada eu vou para os critérios menores o primeiro que a gente tem que lembrar é febre então aqui ó nós já temos dois critérios menores porque tem a artralgia e tem a febre e tem o terceiro critério menor que é elevação de marcadores inflamatórios Então o meu paciente a partir desse momento ele só precisa que você confirme o comprometimento cardíaco da febre reumática porque aí ele vai

ter um maior com dois ou mais critérios menores com evidência de strepto coxia prévia que ele já tem que é o ulo positivo então o que que esse paciente vai ter de Conduta Então a gente vai realizar um eletrocardiograma que pode ser feito né para procurar o prolongamento do intervalo PR pode fazer o rest de tórax para avaliar a congestão pode fazer cardiograma para avaliar a cardite perfeito essa conduta tá bem bonitinha e de maneira adicional eu vou iniciar um diurético vou fazer a penicilina mesaa né porque eu tô pensando em febre reumática e vou

prescrever o corticoide vou né porque eu tô pensando numa cardite então A melhor resposta com certeza é a letra a a letra B fala que entre as manifestações clínicas clássicas a mais comum é o eritema maginado Isso é verdade Claro que não a gente lembra que ritema imaginado nó subcutâneos são as manifestações mais raras e quando a gente pensa nas mais comuns a gente tem que lembrar da artrite tá então ele tem imaginar ddos subcutâneos são raros mas quando presentes eles estão Associados a cardite grave no caso da artrite é a manifestação mais comum Inclusive

tem uma máxima na febre reumática que é a febre reumática lambe as articulações e morde o coração tá então é bem importante aqui que você lembre da artrite como manifestação mais importante e a cardite como a manifestação mais grave a letra C fala que nas crianças que apresentaram acometimento cardíaco mas não evoluíram com sequelas a penicilina beatin deve ser administrada até os 40 anos Isso é verdade Claro que não e a gente tem que parar um pouco para lembrar da profilaxia secundária então todos os pacientes com febre reumática diagnosticada vai ter indicação de profilaxia secundária

a profilaxia secundária mais utilizada é a penicilina benzatina em intervalos de três semanas Então essa criança fica utilizando penicilina benzatina a cada três semanas umas por um período prolongado e esse período ele é definido pela presença ou não de cardite entre as manifestações clínicas e quando tem a cardite qual foi a sequela deixada pela doença Então se o meu paciente teve febre reumática e não apresentou cardite a recomendação é que essa profilaxia seja feita até os 21 anos ou 5 anos após o último surto se o meu paciente teve a cardite mas essa cardite depois

do episódio Agudo não deixou sequela ou deixou a sequela mínima né uma insuficiência mitral leve a indicação é que a gente faça essa profilaxia até os 25 anos ou 10 anos após o último surto se meu paciente teve cardite E ela ficou com sequela moderada ou grave a recomendação é que a profilaxia seja feita por até 40 anos ou a depender do risco de Exposição pela vida inteira e se o meu paciente teve uma cardite e essa cardite deixou sequela que precisou de cirurgia cardíaca aí sim a profilaxia é pela vida inteira então aqui nessa

questão né na letra C eles falam que o paciente teve acometimento cardíaco mas não deixou sequela então a recomendação é que essa penicilina beatin seja aplicada até 25 anos ou após né 10 anos do último surto então aqui letra C A gente consegue anular a letra D fala que neste paciente espera-se que o sopro desapareça com uso de metotrexate Claro que não tá aqui o tratamento da cardite vai ser o quê corticoide e a letra e diz que devemos realizado usag de complemento e repetir o exame com oito semanas para avaliar a necessidade de biopse

renal não né porque eles estão estão aqui querendo lhe confundir com a outra complicação da estrepto coxia que é a síndrome nefrítica né glommer nefrit pós-estreptocócica que na gnpe a gente vai dosar o complemento e espera que dentro de 8 semanas o complemento volte ao normal porque se ele não volta a gente indica biópsia mas não tem nada a ver com a febre romática então anula aí essa alternativa aqui a gente acaba e vamos para o nosso penúltimo assunto da semana aprovação vamos falar um pouco sobre asma tá asma é um tema que a gente

observa que cai bastante nas provas do revalida então naquelas provas nacionais que o Inep que está por trás a asma é um tema bastante cobrado na FGV a gente não vê tanta cobrança desse tema Mas é estranho tá que uma prova de acesso direto de residência não cobre esse assunto por isso que a gente vai revisar o tema a partir de agora e aí a ideia que eu quero trazer para vocês é que a estratégia terapêutica de manutenção os famosos steps eles podem ser cobrados olhando lá para o enunciado Então se o enunciado pedir um

tratamento de manutenção eu tenho que saber os steps a serem seguidos e aqui a gente vai relembrar os steps principalmente dos adolescentes e dos adultos Claro fazendo algumas referências para tratamento de manutenção dos pacientes menores de 6 anos e também para os pacientes Entre seis e 11 anos de idade Então vamos lá step um ao step 5 tá a gente vai ter quais medicações a serem feitas Então eu peguei aquele paciente que tem crises muito esporádicas então aquele paciente que não tem perda de função pulmonar aquele paciente que não tem despertar noturno então ele entra

em qual Step Step um então step um para adolescentes e adultos eu vou fazer o uso de corte cordin latório com formoterol e Esse asterisco aqui é para você lembrar que é sob demanda então meu paciente teve crise de asma eu vou lá e prescrevo essa medicação para uso na crise então meu paciente tá em casa tá lá tendo uma crise ele próprio faz uso de cortic latório com formoterol então é uso intermitente dessa medicação a gente chama o cortein latório de de bate mandar asma por quê Porque é uma medicação que tem que ser

prescrita os nossos pacientes é o tratamento base tá é o chefão daquela equipe enquanto o formoterol que é um tipo de beta2 de elongação a gente vai chamar de hobin por quê Porque ele pode ser feito e melhora a resposta com o Batman mas ele não pode ser feito só tá então a primeira regra que você vai ter que lembrar é a seguinte beta 2 de longa ação não faz parte de maneira isolada do tratamento de manutenção da asma então de novo tep um meu paciente tem crises né intermitentes crises esporádicas não tem perfusão pulmonar

não tem dispertar noturno recomendação corticóide inalatório e formoterol sob demanda paciente teve crise ele usa em domicílio essa medicação se o meu paciente tem entre se a 11 anos a recomendação desse step 1 é que a criança utilize o beta2 de curta né o famoso salbutamol e quando ele usa o salbutamol durante as crises ele usa o corticoid inalatório então também uma prescrição intermitente e nos pacientes de 5 anos ou menos a recomendação é que nesse step um você faça apenas o saba o betador de Curta por quê Porque a gente lembra que esses menores

de 5 anos eles estão com aquele diagnóstico ainda meio que incipiente porque eu não consigo confirmar pela espirometria então nos menores do que 6 anos né de 5 anos ou menos a recomendação do step 1 é o saba isolado e outro detalhe que eu quero chamar a sua atenção é que nos pacientes de 5 anos ou menos eu não tenho beta2 longa Nos esquemas preferenciais Apesar de lembrarmos que o laba Está aprovado Em algumas ocasiões em pacientes acima de 4 anos mas no Gina nas etapas preferenciais nos steps preferenciais o laba não faz parte desse

tratamento nos menores de se anos né de 5 anos ou menos tranquilo Além disso alguns casos pessoal cobram que você lembre que se você não tem acesso aos labas né no caso aqui o exemplo principal é formoterol você deve prescrever o amiguinho dele qual é o amiguinho dele beta 2 de curta tá então se eu não tenho laba para usar de resgate eu tenho que usar o saba tá então fica ali bem semelhante o que a gente comentou pros pacientes de 6 a 11 anos o step dois é aquele paciente que já tem crises mais

frequentes mas que não tem perd função pulmonar não tem despertar noturno E aí se eu sou adolescente ou adulto a recomendação continua bem semelhante ao step um então eu vou usar corticóide inalatório com formoterol sob demanda Então teve crise meu paciente prescreve eles colocam como opção alternativa o uso do corte corid inalatório em dose baixa nos adolescentes e adultos então meu paciente ele usa de maneira contínua o corticoid inalatório aí quando ele tem crise ele pode usar o beta2 de longa corticoid latório ou eu posso usar se eu não tiver um laba de resgate um

saba de resgate Felipe se eu sou um paciente de 6 a 11 anos Qual é a recomendação do step 2 cortic latório em dose baixa e se eu sou um paciente menor do que 6 anos a recomendação também é cortic latório em dose baixa de manutenção quando a gente chega no step trê a frequência né dos sintomas ele é maior além do paciente já poder ter despertados noturnos aí aqui a recomendação de adolescentes e adultos é a mesma do paciente de 6 a 11 anos então eu vou prescrever corticoide inalatório em dose baixa com o

laba que pode ser o formoterol durante todos os dias então meu paciente ele vai fazer de manutenção claro que se ele tiver crise eu posso aumentar a dose dessa combinação como se fosse resgatando o paciente se eu não tiver essa medicação de resgate eu faço a prescrição do saba a gente tem ainda né a opção tanto nos adolescentes e adultos quanto nos pacientes de 6 a 11 anos o uso do corticoid latório em dose média de manutenção e nos pacientes vejam comigo menores do que 6 anos a recomendação é fazer corticoide latório em dose baixa

Dobrada tá então eu dobro a dose do step 2 o step 4 é aquele paciente já com crises mais frequentes com mais espertar noturno que pode ter inclusive perda de função pulmonar aqui o tratamento aumenta a dose corticoid latório então que era dose baixa vira dose média e eu vou manter o uso todos os dias ou se eu não tiver o uso do beta2 de longa eu vou aumentar o corticóide inalatório paraa dose alta de maneira isolada de manutenção e fazer Claro a prescrição tratamento de Resgate Para esse paciente e no step 5 nós temos

a prescrição do corticol inalatório já na dose média ou alta com beta2 de longa e a associação de outra droga que pode ser imunobiológico que pode ser o tiotrópio Né que é um anticolinérgico de elação e em casos assim excepcionais eu até posso escrever corticóide sistêmico oral mas Lembrando que a menor dose pelo menor tempo possível E claro o nosso objetivo sempre é evitar o corticóide sistêmico de manutenção tranquilo beleza Felipe mas como é que eu avalio se o meu paciente que tá sendo tratado aqui ó nos steps ele precisa aumentar o step ou reduzir

aí a gente vai avaliar o controle da asma e esse controle da asma ele vai ser né feito observando quatro características se meu paciente tem limitação de atividades se ele tem dispertar noturno e a frequência do uso de medicações de resgate e de sintomas de urnos Então se o meu paciente ele não tem limitação de atividades usa medicação de resgate duas vezes ou menos por semana não tem espertar noturno e ele tem sintomas de urnos menos de duas vezes por semana né duas vezes ou menos por semana sintomas de urnos aí a gente diz que

todos os parâmetros estão adequados E aí eu digo que a asma está controlada então eu posso manter o tratamento Ou posso até ponderar a redução do step se meu paciente ele tem até dois inadequados eu digo que é um asma parcialmente controlada se eu tenho três ou quatro inadequados eu digo que é um asma não controlada e aí aqui eu tenho que checar se esse paciente tá controlando as comorbidades eu tenho que checar a técnica da inalação que deveria ser checado em todos os pacientes Independente se ele está controlado ou não deveria avaliar o Controle

Ambiental do paciente e clo a gente faça tudo isso e mesmo assim meu paciente Continue com asma parcialmente controlada ou não controlada a gente tem que ponderar subir o step de tratamento então aquele paciente tá no step três ele vai para o step 4 então vejam que classificação do controle de asma e Step São para tratamentos de manutenção claro que todos os pacientes ficam com plano de resgate prescrito mas eles não estão na emergência eles estão manejando dentro do domicílio mas se o paciente ele chega na emergência em crise de asma eu preciso classificar essa

crise tá e aqui a gente vai falar muito das crises em pacientes 6 anos ou mais então entra aqui adolescente entra adulto e aí a classificação dessa crise é leva moderada ou Severa para ser leve ou moderada meu paciente fala Frases prefere sentar ao invés de deitar não está agitado tem uma frequência respiratória alta mas menor do que 30 in cões por minuto não usa musculatura acessória tem uma frequência ali entre 100 a 120 está saturando entre 90 a 95% e tem um pico de fluxo respiratório maior que 50% no paciente com crise Severa ele

já tá falando entra cortado ele já fica encurvado ele já está agitado tem uma frequência respiratória acima de 30 uma cardíaca de acima 120 utiliza musculatura acessória a saturação é menor que 90% e o pico de fluxo respiratório é menor ou igual a 50% então vejam que eu tenho uma crise leve moderada que o tratamento ele é um pouco menos intensivo e a severa geralmente a gente entra com mais intensidade no tratamento existe ainda outra classificação que são aqueles pacientes que chegam com crise de asma apresentando sintomas ameaçadores à vida então um paciente que chega

sonolento confuso ou às vezes com tórax silencioso que eu boto esté Eu não aus cuto o murmuro vesicular é como se o ar não entrasse nesses pacientes como eles apresentam sintomas ameaçadoras da vida eu já tenho que avaliar vaga de UTI eu já tenho que iniciar beta2 de curta o mais rápido possível e eu vou ofertar oxent terapia e inclusive preparar paciente para intubação então pode ser necessária a intubação em pouco tempo não é habitual o paciente chegar dessa forma o habitual inclusive também das provas é que chegue ou com a crise level moderada ou

Severa que é o que a gente vai revisar o tratamento agora então se o meu paciente ele chega com crise level moderada ou Severa a conduta em relação a beta2 de curta é igual a gente vai prescrever beta2 de curta 4 10 j a cada 20 minutos em 1 hora então basicamente a gente faz três ciclos desse beta2 de curto a gente também pessoal vai prescrever corticoide só que temos uma diferença na crise Severa o corticoide ele é prescrito e é corticoide sistêmico desde o primeiro ciclo então o paciente chegou com crise Severa ele já

ganha corticoide a gente pode fazer o corticóide oral que é a predisolona ou podemos fazer o corticóide venoso Felipe Qual é o melhor não tem então se meu paciente tem vi oral pérvia pode fazer o predisolona o efeito é igual tá Ah não tem vi Aral pérvia aí eu faço corticóide venoso então cuidado para não cair na pegadinha se eu fizer corticoid oral ou venoso a efetividade é a mesma a gente tem que ofertar oxigênio para manter saturação alvo né nos adultos 93 a 95 e na criança 94 998 e a gente vai habitualmente na

crise Severa adicionar outra medicação que é o brometo de pratp que aqui é o corticoide de curta ação então eu fiz isso ali dentro da primeira hora na CR Severa corticoide bet2 curta e bromet de pat trópio enquanto na Leve moderada habitualmente a gente faz só o beta2 de curta quando a gente termina essa primeira hora a gente vai avaliar se o meu paciente tinha uma crise leve moderada e ele não respondeu ao Bet Du curta desse segundo momento que eu vou repetir o bad curta aí eu prescrevo o corticoide e considero o brometo de

pató enquanto na crise Severa é o seguinte fiz o Bet de curta fiz o corticoide sistêmico fiz O brometo Patropi meu paciente ele não respondeu continua grave aí eu tenho que considerar o Sulfato de Magnésio e até mesmo altas doses de corticol inalatório E aí depois que eu fiz isso tudo e meu paciente melhora ou seja ele tem sintomatologia que melhora ele melhora do pico de fluxo respiratório ele tá saturando mais do que 94% ele tem tratamento para fazer em casa aí eu posso dar alta Esses são os critérios de alta e aí na alta

eu tenho que prescrever o beta2 de curta de alívio eu tenho que avaliar a terapia de manutenção eu vou manter o corticoide sistêmico por cinco a se dias nos adultos três a 5 dias nas crianças e fazer uma consulta de segmento precoce Essa é a orientação então com esse conhecimento a gente volta aqui para a nossa paciente então Rafaela tem 8 anos tem um diagnóstico prévio de asma desde os seus CCO não apresentou sintomas de urnos limitação de atividades ou despertados noturnos nem exacerbações no último ano inclusive a medicação de manutenção medicação de controle foi

suspensa há aproximadamente se meses ela retorna hoje para atendimento relatando que fará uma viagem de dois meses com a família e questiona se deve ter algum tratamento prescrito em caso de exacerbações da doença exame físico agora sem alterações qual deve ser a prescrição fornecida para Rafaela Então olha comigo Rafaela ela tem o diagnóstico de asma né então ela já tem o diagnóstico ela não teve exacerbações recentes Então ela já tá sem medicação só que entenda ela está sem medicação de manutenção mas como Rafaela tem o diagnóstico de asma é interessante que ela esteja pelo menos

com aquela prescrição do step um Qual é o step um lembra comigo corticoide inalatório e o Beta hoje curta durante as crises Esse é o step um pro paciente de 6 a 11 anos então sabendo disso a gente procura alternativa a letra A fala que é usar corticol inalatório em dose baixa diariamente com salbutamol inalatório durante as asserções então aqui qual é o erro Rafa ela não tem indicação de corticoid ário por quê Porque ela tá sem crise Então ela no máximo asmo intermitente Então nesse contexto ela não precisa de corticoide diário tá então anula

a alternativa a letra B fala que é a prescrição de corticoide inalatório em dose baixa associado ao sabutamol que é um bet2 de curta inalatórios durante as exacerbações essa a resposta com certeza e essa daqui é a nossa conduta para Rafaela a letra C fala corticoid latório em dose baixa associada a formoterol diariamente então aqui eles estão falando step TR de tratamento então não tem como eu prescrever isso paraa Rafaela porque ela está sem crise há mais do que seis meses tirar as medicações ela continua bem então aqui a gente anula a letra C a

letra D fala que é salbutamol inalatório durante as asser baç isso aqui está errado né desde a última atualização do Gina que fala que todos os pacientes com crise que estão ali entre 6 a 11 anos de idade no step 1 vão fazer salbutamol com corticoid latório que na verdade nem é na última atualização vem isso daqui já há mais de um ano tá então a letra D já fica errada e a letra é fala que o corticoide sistêmico vai ser prescrito associado a su butamol inalatório durante as exações Claro que não aqui pessoal corticoide

sistêmico ele vai ser prescrito né em situações raras ou naqueles pacientes que chegam a ir para a emergência então aqui pessoal a melhor resposta sem sobr de dúvidas é a letra B beleza e para terminarmos a nossa semana da aprovação vamos falar um pouco sobre parada cardiorrespiratória em pediatria tem algumas peculiaridades tem alguns pontos que precisamos revisar E é isso que a gente vai fazer a partir de agora e aí a situação de PCR ela precisa de um atendimento muito bem estruturado e esse atendimento ele pode ser dividido em suporte básico de vida e suporte

avançado de vida o suporte básico de vida ele primeiro começa com você encontrando um paciente colapsado ou quando você observa um colapso E aí você observou que aquele paciente tá ali né deitado que caiu aí você verifica a segurança do local o local estando seguro você vai checar a responsibilidade do doente chequei a responsibilidade do paciente meu paciente ele está a responsivel se ele está responsivel é uma situação grave então eu chamo ajuda e ao mesmo tempo se possível eu vou checar pulso e respiração Lembrando que o pulso ele tem locais de diferentes de checagem

a depender da idade então para o paus a gente considera bebês aqueles pacientes menores de 1 ano crianças aqueles pacientes de um ano ou mais nos bebês a gente checa o pulso braquial nas crianças nós checamos o pulso carotídeo ou femural chequei o pulso chequei a respiração eu posso ter três situações diferentes que podem ser detectadas a primeira situação é aquele paciente que tem pulso e tem perfusão adequados mas a respiração ela é inadequada então é um paciente que tá gaspeando é um paciente que tá em apneia é um paciente que tá Brado pneico Então

nesse contexto ele ainda tem pula tem perfusão então ele não está parado então a indicação é que você aplique ventilações de resgate Então essas ventilações serão aplicadas Uma ventilação a cada 2 A 3 segundos se o paciente na hora que você avaliou ele ele está bradic com uma frequência menor que 60 com sinais de hipoperfusão e ele ainda tem algum pulso você pode aplicar as ventilações de Resgate E se o paciente ele não responde ele vai ser considerado parado e eu também posso ter aquela situação que é a clássica da prova que avalia o paciente

ele não tem pulso Não respira acabou pessoal ele está em parada eu vou administrar ressuscitação cardiopulmonar e essa ressuscitação cardiopulmonar ela vai se iniciar com aquela Nossa sequência clássica o cab compressões manutenção das vias aéreas pérvias e as ventilações o c você tem que lembrar das qualidades das compressões Então eu tenho que fazer 100 a 120 compressões o minuto eu tenho que permitir o retorno do tórax após cada compressão e o aprofundamento do tórax tem que ser de ali ó mais ou menos 1 ter desse diâmetro anter posterior do tórax Essa é a compressão adequada

Lembrando que as compressões precisam né ter aquelas interrupções reduzidas minimize as interrupções e o ideal é que a gente atinja uma fração de compressão torácica que é basicamente o tempo que você tá comprimindo dividido pelo tempo total da reanimação então a FCT ideal é quando a gente tem 80 % ou mais do tempo da parada em compressão e é aceitável se esse valor for de 60% ou mais temos aqui do ponto de vista de abertura da veia aérea né a elevação do queixo com a leve extensão da cabeça ou também podemos fazer a anteriorização da

mandíbula e as ventilações elas são sincronizadas com a compressão E aí é importante frisar que se eu tiver um socorrista apenas eu vou fazer 30 compressões para duas ventilações e se eu tiver dois ou mais socorristas 15 compressões para duas ventilações e esses ciclos de compressões ventilações abertura de via aérea serão aplicados a cada 2 minutos então após cada 2 minutos a gente vai trocar os reanimadores principalmente focando em trocar quem está na compressão e ao mesmo tempo checando o ritmo checando também o retorno a circulação espontâneo então aqui a gente tem que lembrar do

cab Felipe e quando a gente tem né aquele atendimento do suporte avançado O que é que muda a primeira coisa é que na presença de suporte avançada nós teremos acesso a um desfibrilador e esse tribulador ele será utilizado para definir se aquele ritmo de PCR é chocável ou não os ritmos não chocáveis são os principais da Pediatria então o habitual da Pediatria é você encontrar uma atividade elétrica sem pulso chamada de aesp ou uma assistolia a a ESP é basicamente aquele ritmo organizado mas que quando você palpa o pulso você não encontra por isso que

o nome é atividade elétrica sem pulso já a assistolia é a linha reta Então aquele paciente que tem uma linha reta e claramente ele não vai ter pulso então nesses casos de ritmos não chocáveis não há indicação de desfibrilação é diferente dos ritmos chocáveis que aqui a gente vai lembrar da ataque Cardi ventricular e da fibrilação ventricular a ataque Cardi ventricular ela é pessoal o ritmo mais organizado a fibrilação ventricular é mais desorganizado então olhando aqui ó para esse traçado você vê uma desorganização completa então Aqui estamos diante de uma fibrilação ventricular e aqui um

ritmo mais organizado né um qrs mais largo com crrs ali mais regular estamos falando de um ataque Cardi ventricular e aqui esses ritmos eles são chocáveis portanto a desfibrilação é uma das condutas principais Na tentativa de fazer com que o paciente retorne à circulação espontânea e como é que a gente vai fazer o uso desse suporte avançado então essa desfibrilação ela faz par suporte avançado e a primeira carga Ela será aplicada com 2 a 4 J por kg tá a gente vai fazer essa desfibrilação com essa carga inicial de 2 a 4 J por kg

mas rápido possível quando houver indicação e depois dessa desfibrilação a gente volta para ciclos de 2 minutos o cab faço 2 minutos se meu paciente manter o ritmo chocável eu vou fazer uma nova desfibrilação só que agora com 4 Jes Se ainda for necessário a cada 2 minutos a gente vai aumentando essa carga 6 8 até chegar no máximo a 10 J por kg ou claro o máximo da carga que está disponível naquele desfibrilador ainda no suporte avançado nós podemos adquirir uma via aérea e hoje A preferência é o uso de tubos com Cafe e

o que que muda quando a gente tem uma via aérea avançada a gente vai fazer compressões [Música] dessincronizados a gente tava fazendo com bolsa vva máscara eu faria 30 compressões para duas ventilações se eu estivesse só e Faria 15 compressões para duas ventilações se eu estivesse com dois ou mais socorristas quando esse paciente ele é intubado agora pessoal tudo vai ficar independente eu vou fazer compressões ininterruptas 100 a 120 compressões por minuto e vou fazer ventilações também que vão respeitar aquela mesma frequência da ventilação de resgate Então se o meu paciente tem ventilação né Por

viaa avançada eu vou fazer uma ventilação a cada 2 A 3 segundos Então vai ser 20 a 30 ventilações por minuto Essa é a recomendação temos que lembrar ainda do uso de drogas e aqui a ideia principal é o uso da adrenalina tá que vai ser administrado o mais rápido possível Principalmente nos ritmos não chocáveis mas essa adrenalina ela é aplicada em qualquer ritmo de parada e a recomenda é que ela seja repetida a cada 3 a 5 minutos pode ser feita por via endovenosa pode ser feita também por via intraóssea a via endotraqueal ela

deve ser sempre evitada porque a absorção é errática mas nas últimas opções eu posso sim fazer por essa via mas não é o ideal o ideal é que seja feita por uma via periférica né Por uma veia periférica ou pela intraóssea se você não conseguiu pegar a veia periférica a outra droga que a gente pode utilizar na verdade a outra classe de drogas são os antiarrítmicos e aqui a gente lembra da amiodarona ou lidocaína tanto faz amiodarona ou lidocaína E aí a gente vai fazer essas drogas no paciente que tem um ritmo chocável refratário então

é o paciente que já recebeu aqui três choques já recebeu adrenalina e ainda assim continua em parada aí a gente pode fazer amiodarona ou lidocaína como antiarrítmico vejam é um ou outro tá escolh amarona faz amarona escolher lidocaína faz a lidocaína não pode ficar intercambiando esses ante aritos E aí a gente volta pra nossa questão um paciente de 8 anos Ele É admitido no pronto socorro após ser encontrado desacordado na rua foi levado pra sala vermelha com toda a equipe da emergência disponível então tem mais do que um socorrista o paciente foi monitorizado recebeu oxiginio

a 100% e teve acesso venoso periférico funcionado inicialmente tinha uma Brade Cardia com gesp Opa Então tinha uma Brade Cardia tinha uma ventilação inefetiva então a indicação aqui era aplicar o quê ventilação com pressão positiva lembra dessa frequência Uma ventilação a cada 2 A 3 segundos só que fazendo isso o meu paciente ele evoluiu com assistolia e ausência de pulsos então inicialmente era um paciente Brad cárdico com ventilação não efetiva foi aplicada a vpp e meu paciente evoluiu com a PCR e uma PCR em assistolia só que agora foquem comigo é um paciente portanto com

ritmo não chocável se a gente está diante de um ritmo não chocável qual é a indicação aqui a indicação é começar o cab ciclo de 2 minutos aplicar adrenalina o mais rápido possível né e aqui a gente lembra que é dentro dos primeiros 5 minutos de PCR e a cada 2 minutos a gente vai checar ritmo checar pulo trocar os reanimadores Essa é a recomendação e claro a gente pode pensar também nas causas reversíveis os famosos 6h e 5 T Então olha comigo as alternativas a letra a a decisão por estabelecer ventilação com pressão positiva

neste paciente foi incorreta a conduta era administração de tropina não a gente já falou se meu paciente ele tem pulso Mas tem uma frequência cardíaca menor do que 60 a primeira coisa a ser feita é aplicar a ventilação com pressão positiva se meu paciente ele não responde continua comprometido Aí sim a gente conduz comparada a carga respiratória então aqui sim a indicação estava certa de fazer a vpp a tropina não tem local aqui como tratamento para esse paciente a letra B fala que com o diagnóstico da PCR agora a relação compressão ventilação deve ser de

30 compressões para duas ventilações respeitando os intervalos de 3 minutos para troca de reanimadores e secagem de ritmo está certo Claro que não porque os intervalos são de 2 minutos os ciclos são de 2 minutos a letra C fala que as compressões devem ser interrompidas o mínimo possível com objetivo de ter uma fração de compressões torácicas de 40% Claro que não é aceitável de 60% ou mais e é ideal de 80% ou mais então 40 está no valor errado a letra D fala que a PCR ocorreu em um ritmo Não chocável concordo né assistolia dessa

forma a adrenalina precisa ser administrada o mais precocemente possível muito bem né ritmos não chocáveis tem que lembrar dessa adrenalina precoce e a gente lembra que esse precoce é dentro dos primeiros 5 minutos e eu posso repetir essa adrenalina a cada quanto tempo 3 a 5 minutos como a gente tinha comentado Então essa é a resposta e aí a gente chega na letra e assim que disponível deve-se proceder a Card versão elétrica sincronizada com a carga de 2 j por kg Aqui tem vários erros primeiro é um ritmo não chocável então não tem indicação de

desfibrilação e segundo quando é uma parada não é Cardi versão é desfibrilação então aqui alguns conceitos que a gente utiliza para anular essa alternativa tranquilo a gente agora pessoal acaba a semana aprovação em na área FGV Pediatria tenho certeza que foi muito longa tenho certeza que foi cansativa mas eu tenho certeza que você revisou vários temas aqui dentro e principalmente as questões que eu escolhi trazer para vocês são questões que elaboram mais são questões que você tem que pensar são questões inclusive com alternativas que nos fazem revisar diversos tempos Então esse era o meu objetivo

espero Com certeza que vocês tenham gostado peço para que vocês qualquer dúvida já comente aqui embaixo você também aproveite para ativar o Sininho aqui para que você tenha acesso a mais conteúdos como esse e claro faça uma boa prova com calma porque só por você est nos acompanhando aqui na semana da aprovação você vai ser muito diferenciado na prova Denário que já tá chegando então boa prova para todos vocês muita calma e claro quando vocês passarem não esqueçam de vir aqui avisar Valeu pessoal até a próxima h [Música]