Regulação em saúde

[Música] Olá vamos discutir um pouco mais sobre a regulação em saúde com a professora mar Lon da faculdade de saúde pública da Universidade de São Paulo professora María qual a importância da regulação para o [Música] SUS de rega saúde né que é fundamental que a gente possa perceber a importância que a construção deste conceito tem e teve e vai ter pro sistema de saúde quando a gente pensa na política e na gestão né a gente acaba trabalhando muito historicamente com o planejamento do ponto de vista da política planejamento e gestão Onde você planeja em função

de uma necessidade e opera as ações das políticas né faz as políticas acontecer e portanto faz gestão eh no processo de construção cada vez mais do nosso da nossa construção historicamente na saúde eh de ter um outros serviços em particular serviços privados atuando dentro do sistema isso já existia há muito tempo quando nasce se constitui o SUS na Constituição de 88 o Brasil já tinha um parque hospitalar muito fortemente do setor privado filantrópico né você pega a região sudeste isso é muito forte então uma rede própria estatal da atenção básica em particular um pouco da

média complexidade e uma grande parte Inclusive das especialidades dos exames mais sofisticados e de de toda uma grande parte da internação eh já do setor privado ou seja já havia uma necessidade então de construir um processo de regulação no sentido de direcionar a oferta de serviços públicos Para quê Para que ela responda em função das necessidades da política o que que uma política da saúde tem como pressuposto o bem-estar social esse é o nosso objetivo Nossa nosso nossa imagem objetivo é conseguir produzir bem-estar social junto à sociedade com e para a sociedade brasileira Esta é

a função de entrega né da imagem objetiva do setor saúde como é que nós vamos fazer isso com oferta de serviços de saúde alguns estatais próprios que mas que lá dentro tem vários interesses dos vários profissionais e das várias pessoas que lá atuam e de serviços privados com outros interesses mas que são filantrópicos que T interesses eh alinhados do ponto de vista da da não lucratividade das organizações não governamentais o que a gente chama do público não estatal eh a o Brasil já tinha uma grande parte disso quando a gente junta desde o Lamp já

havia uma compra de serviços privados grande e isso tudo se junta então nos serviços disponíveis pro SUS no decorrer do processo falamos já em outros momentos há um creso ento da Saúde suplimentar um privado que vende serviços por fora do SUS há um crescimento do próprio privado por dentro do SUS no caso até para fazer gestão não é nem para vender o seu serviço privado como complementar Mas é para fazer gestão do das unidades de saúde como é o caso das empresas como é o caso da das os né e outros privados que entram dentro

do sistema e independente além até desta lógica privada este conjunto de serviços precisa se organizar num sistema integral né Nós temos esse conceito este princípio no SUS aí olha que a gente hora que a gente olha no princípio da universalidade o sistema universal para todos financiado pelos nossos impostos um sistema que eh eh tem uma igualdade como pressuposto ou seja uma Equidade né que tá muito alinhada a resposta às necessidades mais para quem precisa mais e uma integralidade ou seja esses serviços tê que se articular em rede tem tem que ser conectados lembrando que também

quando a gente circula pelo sistema de saúde muitas vezes eu preciso de coisas que estão em outros lugares né como alguns autores colocam toda vez que eu tô no eu tô entrando num serviço eu venho de algum lugar e eu vou para algum lugar a integralidade está no sistema não está em cada serviço nós temos um grande problema no nosso setor saúde que cada serviço é em si né ele olha pro seu umbigo como a gente brinc às vezes e ele não consegue olhar para fora do próprio serviço às vezes cada equipe n salinha da

tal especialidade olha para si e tem muita dificuldade de produzir integralidade de cuidar das pessoas mais amplamente na vida dessas pessoas né inclusive ampliando o conceito de saúde para além do conceito biológico eh levando em conta subjetividade a singularidade das pessoas essa é uma construção que nós temos que enfrentar desde a formação dos Profissionais de Saúde que se formam de maneira muito voltada pro individual muito voltada para este cuidado de maneira fortemente fragmentada Então os desafios passam só de eh conseguir integrar um pouco mais os serviços os profissionais eh e Inclusive a lógica público-privada que

cada vez permeia mais esse sistema ou seja como é que a gente harmoniza Isto para ter o foco no território e o foco na necessidade né para isso a gente fala quando a gente tá conversando com as pessoas falar olha pra necessidade das pessoas é por aí que a gente vai produzir um sistema de saúde bom legal para todo mundo que necessidades esse território tem que necessidades as pessoas que vivem nesse território tem como é que nós vamos dar resposta a essas necessidades e que serviços a gente tem para fazer isso e como é que

esses serviços conversam né então o o a política nacional de regulação ela vem uma reflexão de que é preciso trazer esta este conceito tanto da macror regulação ou seja na regulação do sistema um sistema que se organiza na lógica de uma regulação sanitária uma regulação de de insumos e de medicamentos desde a produção até a incorporação tecnológica uma regulação que regula a formação de Recursos Humanos disponibilização distribuição para dar conta dessas necessidades uma regulação eh que regule o próprio mercado privado nesse subsegmento do setor da Saúde suplementar uma regulação que regule esta relação interfederativa que

a gente vive num país federativo nós temos um sistema tripartite que é em cogestão municípios estados e Federação atuando junto para produzir um sistema único de saúde e nessa coisa que a gente brinca que a nossa jabuticaba brasileira porque é um federalismo que tem muita dificuldade ainda de Definir responsabilidades em cada área de um jeito nós temos um sistema tributário ainda muito Centralizado mas a operação ela é muito descentralizada no âmbito dos Municípios Então tudo isso precisa de conversa pactuação organização planejamento controle ou seja um processo regulatório então a a importância da construção do conceito

de regulação à saúde é perceber e dizer olha há uma regulação dos sistemas macrorre regulatória e há uma regulação que se volta pro que a gente chama do sistema de serviços de saúde uma regulação desses Serviços de Saúde que precisam ser contratados precisam ser eh credenciados se ele for uma alta complexidade em função de uma creditação de exigências que ele deveria ter para poder oferecer aquele serviço e ele precisa trabalhar integrado ele precisa conversar com outro ou seja ele precisa produzir conexões linhas de cuidado redes de atenção analógicas onde a gente possa então cuidar das

pessoas de maneira mais continuada integrada compartilhada nesta nesta neste amanhado de profissionais serviços ofertas né então Eh o que a gente chama de uma certa regulação do acesso uma regulação assistencial ou como alguns autores nos dizem uma micror regulação assistencial que então ajuda a dizer olha essa pessoa pode fazer isso lá ela precisa de um apoio aqui agora isso eu vou fazer junto com aquele e que também não é só um complexo regulador né porque tem vezes que eu falo Ah o que que é regulação Ah é a Central de Vagas Ah é a central

de leitos né é o agendamento quer dizer isso é um pedaço lá do fim quando a gente já percebe então que eu preciso organizar esta oferta eu preciso ajudar a priorizar quem chega primeiro nessa oferta E aí então eu vou ter um espaço um software eh uma central de de de pessoas trabalhando que ajudem a organizar a oferta e fazer com que esta demanda se encontre com esta oferta fazer a gestão da fila a gestão da oferta e a gestão da própria demanda porque se a gente fizer só a gestão da oferta nós vamos est

enxugando o gelo eternamente regular pressupõe olhar pras demandas eh olhar pra atenção básica pensar desde o acolhimento da atenção básica porque a gente começa a regular na hora que a gente entra no serviço e alguém vira para você e fala vamos cuidar de você ou vira para você e falar você faz 10.000 exames vai para Tais especialistas você deve ter vários probleminhas cada um vai cuidar de um pedacinho os caminhos no sistema você completamente diferentes então desde o acolhimento processo de apoio matricial nas unidades básicas de saúde como é que que ela conversa com este

território compreendendo inclusive que nós estamos falando de uma rede eh poliárquica né po poliárquica com uma centralidade na atenção básica que não é aquel piramidal que a gente estava acostumado você entra por aqui depois você vai para lá depois você vai para lá não há uma rede matricial rizomática onde você tem várias conexões redes vivas onde muitas vezes nem é no setor saúde que as pessoas vão produzir rede para viver melhor e a reg ação é uma é uma possibilidade de contribuir colaborar articular fomentar estas conexões esta produção de rede este arranjo de fluxos né

E essa construção da própria integralidade a central de regulação a regulação do acesso a própria regulação da atenção na nessa gestão da oferta ou mesmo a macror regulação a regulação do sistema como um todo com a incorporação de Tecnologia com a conitec como um espaço que vai junto aí com as evidências identificar Que tipo de procedimento eventualmente prar incorporar numa tabela numa renas numa relação de ações e serviços todos esses caminhos são caminhos de direcionalidade da intenção do público em relação à resposta que os serviços de saúde precisariam dar para ajudar a produzir saúde na

população brasileira quais os maiores obstáculos que os órgãos que regulam encontram em suas práticas eu acredito que os maiores obstáculos que os órgãos que regulam encontram são estão exatamente relacionadas às aos vários interesses né a gente sempre brinca que a regulação é uma gestão de conflitos né então há vários interesses em jogo e uma das coisas que também as pessoas que trabalham nos nos Espaços das Ferramentas regulatórias falam Nossa às vezes eu tenho um conflito enorme ético até né de tomada de decisão que é prpo da gestão né E aí a gente sempre fala olha

se oriente pelos princípios do SUS né e tome decisões que amparem as necessidades do cidadão da sociedade que sejam decisões coletivas do ponto de vista de quem você tá beneficiando e que não sejam visões unilaterais de interesses específicos então muitas vezes eu preciso que um que um serviço me oferta uma endoscopia uma tomografia porque aquilo é importante para aquela região mas ele só faz isso se for nestas condições Se for daquele jeito se for eh desregulada m do tipo para quem ele quer do jeito que ele quer e aí a gente precisa conseguir então compatibilizar

estas necessidades eu preciso de coisas que o privado me oferta ou mesmo que outros serviços me ofertem eu preciso desse especialista saindo da lógica do privado tem lá um especialista lá um psiquiatra um psicólogo na unidade básica que a gente quer tentar negociar para fazer conversa matrici e negociar para conversar com o caps e Vamos cuidar melhor das pessoas do cara que teve lá tentativa de suicídio que veio da UPA como é que a gente pode cuidar melhor dessas pessoas como é que a gente pode ajudar os profissionais de atenção básica a ter uma visão

melhor da Saúde Mental como um todo como é que nós vamos fazer isso juntos né então acho que essas apostas assim como é que você sai da tua caixinha e vem pra caixinha de todo mundo eu acho que esse é o grande desafio tem interesses mercantis muito forte tem interesses eh profissionais de carreira de coisas que eu gosto de fazer de coisas que eu não gosto tem interesses que estão voltados vocês quase a uma certa proteção fal Ai não quero ficar conversando tanto não Deixa eu quietinho eu faço só Minha coisinha Não dá para ser

assim né precisamos compartilhar a gente é muito limitado sozinho há uma solidão do trabalhador da saúde que é perversa E aí para você fazer as coisas com os outros às vezes é mais trabalhoso mesmo mas a gente otimiza a gente eh transversaliza conhe cono saberes produz coisas muito mais potentes inclusive quando a gente de verdade reconhece o usuário como um interlocutor válido e compartilha com ele o seu projeto terapêutico o seu projeto de cuidado né e constrói o que a gente tem chamado hoje de uma regulação produtora de cuidado uma regulação que não vem do

lugar da gestão normativa do estabelecimento de regras e normas até porque estabelecer regras e normas do ponto de vista da macropolítica e achar que amanhã tá todo mundo obedecendo de uma bobagem enorme eu preciso construir possibilidades conjuntas Em alguns momentos eu tenho que ser fiscalizadora né porque o interesse do outro tá muito longe do interesse coletivo ou do meu interesse eu tenho que fazer penalizações eu tenho que eh construir contratos com cláusulas que me amparem na na na na defesa da população na defesa da qualidade do serviços do acesso então a gestão da oferta Passa

muito pela garantia do acesso e da oferta e da qualidade da oferta um hospital pode ser maravilhoso mas como é que ele como é que ele tem essa porta como é que ele dialoga com outros serviços para receber os casos que ele poderia cuidar melhor que que combinados vão ser feitos para que esse fluxo aconteça onde todos respeitem não isso é comigo mesmo né então a a eu acho que a grande dificuldade primeiro é uma certa autoridade que às vezes a gestão se coloca ao invés da Autoridade Sanitária aquela que compartilha e que seduz né

e que pactua e que possibilita eh eh a a tomada de decisão mais voltada pro coletivo ela é muito autoritária e muito normativa e ela deixa de produzir sentido para as pessoas e aí cada um vai assumir os seus caminhos os seus interesses próprios o outro Grande Desafio são os interesses de mercado mesmo né que permeiam são muito individuais eh permeiam os sistemas na sua essência eh podem ser iatrogênicos podem ser exageradamente e na grande maior parte das vezes não produz cuidado acho que esse é o olhar atento né do controle avaliação monitoramento fiscalização e

todos os processos de trabalho que a gente entende fazer parte do que a a gente chama então de instrumentos de regulação da atenção à saúde e na sua opinião desde a publicação da política nacional de regulação quais avanços podem ser observados aí de regulação eh trouxe um importante avanço em todo o Brasil para que o SUS implementasse suas ações na área de regulação eh a gente já teve oportunidade de conversar uma das dificuldades é o jeito como as coisas acontecem né então acho que o grande a grande crítica que a gente possa ter é que

ao trazer a política na sua construção teórica na sua eh possibilidade de assumir a responsabilidade do acesso eh de cada caso né e das necessidades como um todo de fazer este encontro da oferta porque sempre o que prevaleceu no sistema saúde brasileiro foi a lógica da oferta a lógica do prestador que tem a oferta na mão que manda que decide quem entra que decide quanto tempo fica para quem ele vai fazer as coisas né E muito na lógica voltado para esta oferta e para pro poder que o prestador tem em sua mão aquele que presta

serviços principalmente os mais especializados eh Serviços Hospitalares muito fortemente eh de alguma forma ligados inclusive ao setor privado nesse sentido isso foi se transformando para uma aposta da gestão então a política nacional de regulação coloca a gestão pública num lugar que ela se responsabiliza concretamente por esta oferta por este acesso pela compra dessa oferta e para organizar um sistema que dê conta do da das necessidades da programação do planejamento da pactuação intergestora que se estabeleceu no sistema Então acho fundamental A grande questão é que quando ela se organiza de maneira muito normativa Então o que

a gente percebe é que os os processos regulatórios eles vêm de dois grandes lugares um lugar mais mais burocrático normativo do que a gente chama da administração de serviços de saúde que muito frequentemente se distancia da produção do Cuidado da produção de saúde propriamente dita no cotidiano Mas vem fortemente também deste lugar que é o lugar da clínica que é o lugar da produção do Cuidado onde há uma regulação que a gente chama de regulação Clínica onde as pessoas ligam e e resolvem e tentam eh fazer coisas e priorizam e se preocupam né se afetam

se comprometem com as pessoas não senti fal não nós vamos ter que resolver nós vamos ter que dar conta mesmo que não seja aqui o SUS não sou eu aqui no meu pedacinho o SUS é muito grande e nós vamos dar conta de conversar com as pessoas e e fazer com que os caminhos sejam trilhados Independente de você Seja rico você seja pobre você mora numa cidadezinha pequenininha ou você mora numa região metropolitana às vezes todas elas as condições tanto quanto perversas uma em relação às outras e que precisam desta desta D deste apoio do

estado no sentido de organizar os fluxos organizar oferta reconhecer necessidade fazer chegar o máximo possível no lugar certo na hora certa do jeito certo Acho que a política Traz essa esta esta premissa eh organiza um pouco as possibilidades de fazer isso retoma o conceito de controle e avaliação ampian muito fortemente burocrático normativo no sentido do controle de monitorar e verificar se as coisas estão acontecendo exatamente como eu Previ e avança na possibilidade inclusive de não ter previsto algumas coisas e que eu tenho que ajustar isso em ato e que eu tenho que estar o tempo

todo analisando eh avaliando monitorando para para tentar ver se aquilo que eu tô resolvendo e oferecendo tá dando conta das necessidades e de como o serviço se organiza cada serviço novo que entra né mexe de alguma forma nesse equilíbrio a gente tem que recompor Agora eu tenho ser né eu tenho lá o centro de reabilitação eu tenho Centro Odontológico eu tenho vários serviços especializados como é que ele se põe em diálogo como é que eu faço chegar quem mais precisa nesse serviço como é que não chega quem menos precisa porque hoje às vezes muito muito

pelo contrário né então porque as pessoas chegam onde chegam vão para onde vão quando alguém resolve mandar ela vai né E aí depende de poderes que tá muito mais relacionado ao poder médico ao poder da oferta né do que eventualmente a necessidade então é esse deslocamento que eu acho que a política tem que fazer acho que ela faz isso ela dá esse recado mas para que ela seja de fato mais potente nesse sentido a gente precisa reconhecer que todo mundo faz gestão que todo mundo regula e que não dá para achar que é o complexo

regulador que vai ser né a própria política que não é isso que a política diz a política diz olha nós temos um conjunto de armas né ferramentas que são praticamente armas regulatórias para quê para defender o cidadão para defender a sociedade brasileira em relação a quem a tudo que não seja exatamente um interesse coletivo a lógica médic centrada a lógica hospitalocêntrica a lógica privatista a qualquer lógica que tenha outros interesses Mas pode se alinhar às necessidades do cidadão na sua medida Então quem é que dá esta medida é o estado em cima de quê De

Protocolos de conversas de pactos de combinados de boas práticas de de de de evidências né de um conjunto de ferramentas que nós vamos utilizar para fazer classificação de risco para evidenciar necessidades para colocar no radar alguns casos mais complexos Eu tenho um diagnóstico de câncer não dá para ficar n porque eu tô esperando porque alguém vai me ligar porque alguém vai tentar marcar a gente se comprometer com essa necessidade né Eh quando a gente olha encaminhamentos para especialistas no volume que a gente tem você fala gente olha uma uma grande parte é dermatologia por exemplo

né o hital não preciso de um equipamento a dermato nem tanto preciso de conhecimento como é que eu compartilho esse conhecimento então a o matriciamento hoje é uma posta muito importante de compartilhamento de cuidado e a gente perceber que eu lá no unir núcleo de regulação interna do hospital eu tenho uma ação regulatória que eu vou monitorar média de permanência desse hospital e vou trabalhar junto com a atenção básica uma gestão de alta por exemplo isso é regulação isso é parte da política nacional de regulação constituir rede ajudar a produzir redes vivas e ser um

grande articulador a equipe de regulação ela tem que tá aberta disponível para ao mesmo tempo que ela estabelece regras ela faça isso de maneira compartilhada de maneira democrática onde isto faça sentido pras pessoas para que a gente possa ser de fato um instrumento de gestão que permita uma garantia do acesso e da qualidade no atendimento ao cidadão professora Marília agradecemos pela sua colaboração [Música] [Música] [Música]