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m [Música] o que me chamou mais atenção era a questão da da organização né poder estratificar as questões no banco para eu poder estudar de forma mais dirigida que é o que eu precisava no momento né a gente tem pouco tempo e de estudo principalmente chegando no internato né e aquilo me ajudou bastante o que eu fazia bastante eram pastas né o você consegue organizar no site do estratégia pastas enfim o subdivisões eu deixava lá uma pasta IP por exemplo E aí dentro dessa eu colocava IP 2021 20 19 18 se você abrir né uma

uma página específica lá você consegue ter quantos acertos você teve naquela prova Quantos erros né na verdade faz até gráficos Gerais e específicos de com percentuais em cada em cada semana quantas questões se fez por semana tudo mais a Unicamp cai muito medicina do trabalho que não cai muito nas outras tinha uma doença que eu nem nem tinha ouvido falar que é el ionios Eu Só acertei e caiu na minha prova eu só acertei porque eu fiz uma questão sei lá uns dias antes no Sprint aí tava lá igualzinho o que me puxou por estratégia

foi a didática dos professores que falavam da forma exata da forma que eu entendia do jeito que eu gosto de de conversar porque parece que a gente que faz o curso extensivo do do revalida ou residência o estratégia tem essa essa essa esse diferencial de te trazer perto os professores eu mesmo me sinto amigo no amigo dos professores quando eu cheguei lá na porta de prova que eu fiz lá em São Bernardo e tava lá os professores na na porta de prova Cara parecia que a gente se conhecia há anos assim sabe de tanto tempo

que a gente passava ali na telinha parecia que a gente era amigo há muito tempo então o que me puxou pro pro pro pro estratégia foi a forma de de aula dos professores né também acredito que o material o material É muito bom Tem até outros amigos que faziam outros cursos eles pediam eh depois que que a gente assim eh comparava um curso com outro eles viam que tava faltando alguma coisa ou não era tão eh fidedigna a a a informação eles mesmo que estavam fora de do estratégia confiava bastante no material do estratégia então

o material do do estratégia é essencial é é muito completo Então o que ele te passa você pode seguir assim que com certeza vai ser daquele jeito aqueles valores vamos supor que vai cair você vai totalmente tranquilo e a didática também o jeito que passa um conteúdo eh difícil te passa de uma maneira tão simples que você fica como que eu não tinha entendido dessa maneira antes né mais fácil para armazenar e tudo mais eu falei ah deixa eu dar uma olhadinha né Eu já tinha visto algumas lives de outros cursos não tinha gostado muito

da didática e eu falei ah é mais um cursinho desses qualquer que só quer vender pra gente são chatos não sabem explicar Aí eu me surpreendi eu não lembro qual era o o doutor que tava explicando a doutora mas eu sei que eu fiquei hipnotizada com a didática ali daquele daquela Premonição eu falei eu preciso disso aqui e continuei vendo a as outras revisões cheguei no sábado em Rio Branco via revisão de véspera não conseguia acompanhar tudo mas quando eu cheguei na prova ainda tinha alguma várias coisinhas dos que os doutores tinham explicado na minha

cabeça e isso foi me ajudando eu gostei eu gostei muito da didática do das aulas de estratégia de verdade me prende isso [Música] [Música] Olá meu caro minha cara estrategista salve salve seja bem-vindo a mais uma transmissão do estratégia média eu sou Hélio Castro professor de gastro e epato do estratégia e hoje é um prazer estar com vocês aqui pra gente fazer uma aula resumo sobre as complicações da cirrose hepática você que tá acostumado a acompanhar minhas aulas na segunda-feira hoje eu estou aqui na terça-feira porque ontem pessoal foi o grande lançamento da nossa turma

de maio o que que é galera a turma de maio nada mais é do que um grande lançamento dos nossos produtos com descontos e ofertas especiais já que faltam 30 semanas apenas para as provas de residência então a gente tá lançando um cronograma de 30 semanas e condições super especiais para todos os produtos do estratégia que estão no site então você que já ouviu falar do nosso banco de questões super falado grande aprovação por quem usa grande aprovação nos concursos de residência eí do revalida mas ainda não teve oportunidade de experimentar tá com 40% de

desconto todos os produtos seja o banco de questões o curso extensivo do do estratégia o intensivo os nossos sprints o produto voltado pro revalida que é o revalida Exclusive Mas você tem que querer galera tá faltando 30 semanas aí para sua aprovação você tem que est disposto a fazer um compromisso dizer olha daqui aqui pra frente eu vou abrir mão de tudo para focar no meu estudo na minha preparação paraa prova no final do ano se você tá tiver com essa disposição em mente aí você tá no lugar certo que a gente vai liberar para

você além do banco de questões ou do curso extensivo enfim o que você escolher a gente tá lá com a mega promoção onde você vai ter todos os sprints à sua disposição pessoal Sprint são questões inéditas elaboradas por nós professores especialistas em cada área questões inéditas voltadas para cada banca específica então tem lá Sprint do enar Sprint do SUSP da USP da UFRJ Ou seja a gente analisou aquela banca o tipo de questão que aquela banca cobra fez uma engenharia reversa uma estatística dos principais temas que cobra e a gente não só sabe que temas

cobrem mais caem mais a gente também Lê aquela banca para entender como que ela cobra aquilo porque veja bem eu sou especialista em gastro então quando eu leio uma questão conhecendo os consensos conhecendo o livro e tendo experiência naquela área dá para entender se é uma banca que tá simplesmente entrando no livro e copiando e colando temas que estão ali no livro ou se é uma banca que tem experiência em gast Inter teologia e a gente consegue fazer uma leitura do que que eles estão cobrando de que forma Qual o nível de profundidade E com

isso a gente conseguiu elaborar questões inéditas galera são mais de 10.000 questões inéditas se a gente somar todos os sprints que a gente fez aí nos últimos 4 anos então assim isso tá saindo para você também que adquirir o nosso material até o dia 15 de Maio Então olha só a turma de maio é só até o dia 15 foi lançado ontem e até o dia 15 então aí a gente tem esse lote super especial com 40% de desconto e com esses bônus aí o Sprint até dia 15 tá entrando como bônus para você tá

uma super novidade aí para você beleza então por isso que eu não tava na minha aula ontem ontem o dia foi dedicado ao lançamento da turma de maio e hoje a minha aula outra diferença na minha aula de hoje é que eu não vou corrigir questões você tá acostumado que eu corrigindo questão dando tempo para vocês darem uma olhada na questão e volto com corrigindo não Hoje é aula mesmo aula teórica eu vou fazer uma aula resumo sobre os principais temas que caem de complicações da cirrose hepática então lá na nossa área do aluno existe

um bloco chamado complicações da cirrose e tem quatro temas tá cada aula daquela tem 40 50 minutos o objetivo da aula resumo que é o que eu vou gravar aqui com vocês hoje é eu pegar quatro temas densos complexos e sintetizar os principais tópicos os principais conceitos aquilo que mais cai na prova esses quatro temas e entre 30 e 40 minutos eu vou fazer isso aqui com vocês hoje tá bom mais uma coisa que eu quero conversar com vocês é que no dia 26 de Maio tá chegando aí já dia 9 de junho e 23

de junho nós teremos os últimos simulados desse primeiro semestre tá até o dia 26 de Junho aí os simulados da residência médica Professor como é que eu faço para participar desse simulado tem que ser aluno do estratégia não basta você entrar lá no nosso site que é o med.estrategia.com e você pode se se cadastrar lá no simulado e no dia que o simulado geralmente são nos domingos né No domingo você pode participar vai est contando o tempo depois você vai conseguir ver qual foi a tua colocação Qual o teu percentual de acertos e erros os

alunos que já são alunos de algum produto de estratégia podem participar e esses ainda tem uma análise se você for aluno e tiver o nosso banco de questões Você tem uma análise da Inteligência Artificial de como você foi o que você precisa melhorar e a inteligência artificial cria um cronograma de estudo para você baseado nos seus acertos aí dos seus últimos simulados que você faz então é muito legal participar do simulado seja você aluno que aí tem algumas ferramentas a mais tem coisa bastante interessante a gente tem a nossa e a nossa Inteligência Artificial ao

teu favor mas para quem não é aluno também tem a oportunidade de fazer tá e eh participar disso daí beleza a última novidade que eu quero falar contigo aqui hoje antes da gente entrar lá direto na nossa aula na nossa aula resumo é sobre um grande produto que eu tô sendo tendo o prazer de ser supervisor que é do r+ tá nós vamos passar a partir desse ano a ter um produto específico voltado pro r+ pra preparação e de provas de residência que exigem pré-requisito e o e a gente vai começar o r+ pelo r+

de clínica médica ou seja aquelas especialidades que tem pré-requisito que exige pré-requisito em clínica médica reumatologia cardiologia pneumologia endocrinologia hemato gastro é uma dessas especialidades também eu tive que fazer residência em clínica médica e depois uma segunda residência em gastroenterologia tá então nós estamos lançando e o nosso a nossa primeira banca que a gente vai lançar é o enari Então já na primeira semana de Junho junto com a turma do meio do ano a gente vai lançar para vocês o produto do ená Tá certo então fica de olho fica de olho fica chegando aí e

uma grande novidade né esse ano a banca do háo Mudou até ano passado a última prova do henaro foi feita pela banca AOCP agora é a banca FGV galera FGV Fundação Getúlio Vargas é uma das bancas mais antigas mais tradicionais do Brasil para concursos de uma forma geral Inclusive a FGV já elaborou vários concursos médicos mas nunca participou de prova de residência essa é a primeira vez só que o estratégia galera olha o nosso diferencial a gente tem uma uma uma categoria ali uma vertical dentro do estratégia que é totalmente voltada para concurso então a

gente já tem uma equipe grande de professores que elaboram o material preparatório para concursos médicos fora da residência né outro tipo de concurso concurso paraa prefeitura pro tribunal de justiça perito e aí a gente pegou a experiência dessa galera eles trouxeram todas as provas que a FGV já fez pra área médica e a gente destrinchou são mais de 30 provas pra gente entender como é que a FGV elabora a questão de prova quais são os temas que eles gostam mais vou te dar um exemplo lá dentro de infectologia tá eh o pessoal da FGV gosta

muito de arboviroses como a dengue por exemplo esse ano epidemia de dengue como a gente não vê há muito tempo já a banca antiga a ocp quase não cobrava Arbo virosa em 4 anos uma questãozinha aqui outra ali então eles não gostavam então na FGV ao analisar a engenharia revers e ver como eles cobr a gente já fala vai cair dengue Com certeza anota aí no teu caderno então nesses sprints que a gente tá fazendo galera principalmente aqui no material que a gente tá preparando pro r+ de Clínica Médica do enari Nós pegamos o FGV

destrinchamos e estamos fazendo 500 questões inéditas totalmente focadas na engenharia reversa da FGV vendo como é que as que eles elaboraram as provas anteriores e claro partindo da base do que que é importante para quem vai fazer prova de rma pra clínica médica Óbvio também a gente tem as últimas 320 questões do enari dos últimos 4 anos respondidas alternativa por alternativa e não seja bobo não seja tolo quando uma banca entra para assumir um concurso ela não abandona toda a engenharia reversa que foi até aí ela vai olhar as provas anteriores e vai se basear

Principalmente uma banca como a FGV que nunca fez prova para residência fez para concurso médico então eles vão pegar lá as provas do háo anterior e falar Ah eles cobravam isso valorizavam isso E aí em cima daquele modelo que já teve das das provas antigas eles vão trazer a experiência a forma de cobrar deles então é uma fusão do que que trouxe do que que herdou da banca antiga com a tradição daquela banca nova ali beleza e a gente tá de olho nisso por isso que no nosso material tem as questões antigas e tem 500

questões inéditas e não é só isso não cada um dos nossos professores professor de cárdio de reumato de pneumo elaborou aulas resumo aulas resumo direcionadas pros temas que já caíram e paraas nossas apostas paraa prova desse ano baseados nesse estudo que a gente fez tudo isso nós vamos lançar no iniciozinho na primeira semana de Junho como material preparatório de reta final aí para você resolver questão Questão questão Questão questão e as nossas questões galera você que já me acompanha há algum tempo sabe não são questões só onde a gente fala essa tá certa essa tá

errada não faz uma grande revisão sobre aquele tema chamando a atenção do que é importante o que você precisa est de olho o que você precisa estudar o que você tem que tá ligado para responder aquela questão Beleza então são questões altamente conteudistas onde a gente revisa o tema então se você ainda não tem nenhum produto você até já comprou alguma coisa meu amigo Aposte nisso que a gente vai lançar nesse grande produto grande diferencial que tá chegando aí na primeira semana de Junho aguarda mais um pouco que o produto tá saindo fresquinho já tá

praticamente pronto estamos na reta final gravando os últimos vídeos a gente fazer um grande lançamento aí para vocês beleza galera bom dados todos os recados que eu queria dar hoje a gente vai entrar agora na nossa aula propriamente dito complicações da cirrose hepática beleza Eh eu vou sair ligar a vinheta e volto dando essa aula então só para explicar para vocês aqui durante a aula não vai ter correção de questões não vai ter interação com o chat eu vou estar gravando uma aula que vai para nossa Nossa área do aluno que vai paraa Nossa área

exclusiva de quem é aluno Tá certo então durante esse tempo de gravação que vai durar aí em média 40 minutos eu não vou interromper eu vou direto gravando depois que a aulo acabar eu até volto esclareço um ponto ou outro tá certo deixem as dúvidas de vocês no chat ah importante esqueci de dizer como o meu horário de estúdio é segunda-feira e esse vídeo tá sendo transmitido na terça essa aula não é ao vivo então eu não estou agora vendo ali no chat o meu monitor do chat está até deslig obgado mas eu vou estar

olhando as dúvidas de vocês eu vou estar assistindo essa aula como espectador assim como você então a dúvida que você deixar lá no chat como eu vou est te assistindo eu vou est me assistindo eu vou responder você na hora então não deixa de fazer pergunta dúvida comentário aí embaixo no chat beleza Ah eu quero tanto dar boa tarde professor eu vou dar boa tarde para você no chat Fica tranquilo tá bom não vou dar aqui ao vivo mas vou dar lá no chat porque eu vou est assistindo a aula junto com vocês aí show

de bola meus amigos então eu vou ligar a vinheta quando eu voltar vai ser gravando direto a aula depois eu dou a vinheta de novo para eu dizer pro operador né de vídeo que acabou a aula que vai pro banco de alunos e volto pra gente conversar sobre a correção Fechou então 2 segundos vou ligar a vinheta e quando eu voltar já vou est dando a aula direto aí show até já [Música] Olá estrategista seja bem-vindo a uma aula resumo de hepatologia uma aula muito importante onde eu vou sintetizar os principais tópicos das complicações da

cirrose hepática o que eu preciso deixar claro para você que tá assistindo essa aula é o seguinte essa é uma aula resumo Se você olhar aí nesse bloco cada um dos temas dessa aula vai ter uma aula específica de mais ou menos 30 35 minutos então essa aula aqui é para só aquilo que é essencial para você que tá com pouco tempo ou que quer ter uma introdução aos ao assunto antes de entrar em cada aula não tem correção de questões nesses assuntos e o nível de aprofundamento não é tanto eu só vou falar os

temas mais importantes os tópicos indispensáveis para você acertar boa parte das questões de prova se você quiser ter mais detalhes entender melhor fisiopatologia e resolver questões quer me ver corrigindo questões durante a aula você vai ter que assistir cada uma das aulas extensivas lá essa é uma aula resumo beleza entendido o ideal é que você saia daqui e vá assistir as aulas também de cada um dos Tópicos que eu vou conversar rapidamente aqui com você hoje show de bola então só para organizar Aqui pessoal os quatro tópicos que a gente vai conversar de complicações cirrose

hipertensão Portal acite pbe e encefalopatia hepática ah Professor mas eu queria aula de hepatorrenal e hepat ponar galera isso é outro bloco de aulas se você caminhar um pouco mais paraa frente aí na tua área do aluno você vai ver que existe um bloco para falar especificamente da síndrome hepatorrenal e hepatopulmonar então uma complicação que tem aí um capítulo em destaque se você não quiser ver essa aula agora e quiser ver hepato renal só desligar Aí lá e assistir hepato renal primeiro se foi isso que te interessa show de bola então vamos começar aí falando

da Hipertensão Portal galera como o próprio nome diz é um aumento da pressão porta por aumento da resistência ao fluxo sanguíneo passando lá pelo fígado galera e obviamente quando eu tenho uma resistência ao fluxo do sangue pela veia porta ou por alguma das suas dos seus das suas subdivisões dentro do fígado a gente pode ter um fluxo retrógrado que acaba ativando alguma circulação colateral como você tá acostumado aí já já tá careca de saber beleza e essa hipertensão Portal ela não necessariamente acontece dentro do fígado ela pode acontecer em outros três níveis pode ser uma

hipertensão Portal pré-hepática principalmente aqui na veia porta ou na veia esplênica ela pode ser intra-hepática E aí quando é intpa a gente ainda pode dizer que ela é pré sinusoidal sinusoidal ou pós sinusoidal ou essa hipertensão ainda pode ter origem na veia hepática no trato de saída venoso do fígado vamos falar rapidamente aqui sobre isso olha só então quando eu falo em hipertensão Portal pré-hepática eu estou falando principalmente em uma trombose da veia porta que acontece basicamente em pacientes cirróticos ou pacientes que T algum distúrbio da coagulação trombofilia algumas neoplasias hematológicas beleza aqui também na

pré-hepática que tá incluída a hipertensão Portal sinistra ou sinistro portal quando eu tenho uma obstrução da veia esplênica também é uma hipertensão portal pré-hepática quando eu falo hipertensão Portal intrahepática eu subdivido a pressino imediatamente antes dos sinusoides a causa mais importante para você decorar é a esquistossomose hepatosplenic isso aí é uma questão de prova Qual é a principal causa de hipertensão Portal intrahepática pré sinusoidal é a esquistossomose sinusoidal classicamente é a cirrose hepática então a cirrose hepática é a principal causa de hipertensão Portal sinusoidal e quando a gente fala em pós hepática São Todas aquelas

causas que aumentam a resistência paraa saída do sangue de dentro do fígado e aí a gente inclui a síndrome de Bud que are quando tem uma compressão da veia hepática ou as causas cardíacas onde eu tenho aí pericardite constritiva insistência cardíaca direita beleza com isso eu tô aumentando a resistência ao retorno venoso esse sangue fica com gesto ali no fígado Essas são as principais causas Agora se a gente for conversar pessoal ainda dentro de hipertensão portal sobre profilaxia de sangramento varicoso lembre-se uma das complicações mais importantes da Hipertensão porta por conta da circulação colateral é

a formação das varizes de esôfago ou varizes esôfago gástricas você tem que decorar Quais são as medidas paraa prevenção de sangramento profilaxia do sangramento varicoso a gente chama de profilaxia primária são as medidas para fazer quando o sangramento ainda não aconteceu então a gente diz que são medidas para evitar o primeiro episódio do sangramento tá E aqui vamos dividir se a gente tiver num situação onde o paciente não tem varizes de esôfago ou ele tem varizes apenas de baixo risco o que que varizes de baixo risco variz de fino calibre tá sem sinais da cor

vermelha no paciente no máximo Chai de são varizes de baixo risco e aí o que que você faz olha basicamente você vai ter que apenas tratar a causa da hepatopatia O que que tá levando o paciente at cirrose certo e não há indicação para uso de Beta bloqueador não tem indicação Então isso é o mais importante da profilaxia primária de quem não tem variz ou variz de fino calibre de baixo risco ainda não está indicado fazer o betabloqueador não seletivo certo pessoal e a endoscopia você vai repetir a cada um a dois anos para ver

se apareceram vzes ou se essas vzes progrediam Gir e ainda tem opção de fazer o fibroscan mais plaqueta como é que essa história de fibroscan mais plaqueta vai assistir a aula extensiva lá para você saber mais sobre isso que isso não é tema para aula de revisão de resumo tá bom bom varizes de alto risco aquele paciente que tem varizes de grosso calibre ou com sinais da cor vermelha ou é um child avançado child B ou child C tratar a causa da hepatopatia é de lei vou fazer para todo mundo mas aqui já existe indicação

para fazer o Beta bloqueador não seletivo pro lol ou nadolol também podemos usar o Carvedilol galera novidade aí do último baveno já tá autorizado usar o Carvedilol também como profilaxia primária de sangramento com varizes de grosso calibre Tá certo naquele paciente que não pode usar o betabloqueador porque ele tem uma intolerância tá ou ele teve efeito evento adverso grave com beta bloqueador desmaio síncope fraqueza ele tem asma tem sência arterial periférica não pode usar o betabloqueador aí você pode fazer a ligadura elástica de forma primária tá como método primário do sangramento e o que que

eu chamo de profilaxia secundária galera profilaxia secundária é quando o paciente já sangrou ele já teve um episódio de hemorragia digestiva alta eu vou lançar a mão de alguma medida paraa prevenção de um novo episódio ou seja para evitar a recorrência do sangramento vou manter o Beta bloqueador então o Beta bloqueador ele continua mesmo depois que o paciente sangra mas veja bem vamos aqui só esclarecer uma dúvida na hora do sangramento no o episódio agudo do sangramento acabou de sangrar você suspende o betabloqueador você vai usar outro vaso constritor esplâncnico que é terlipressina Ou octreotide

só depois do quinto dia após sangramento que você retorna O betabloqueador e ele é usado como profilaxia de recorrência Mas além do betabloqueador é obrigatório você fazer o programa de ligadura elástica Então você começa a fazer ligadura no episódio agudo de sangramento tá uma foto aqui da ligadura ó um garroteamento das varizes e vai continuar fazendo várias sessões de ladura a cada seis a 8 semanas para garantir que as varizes de esôfago vão estar completamente erradicadas e tratadas beleza muito bem agora a gente pode partir pro segundo tema que é acite quando eu tenho líquido

extravazamento de líquido para a cavidade peritonial Isso é uma consequência também da Hipertensão Portal vamos nos lembrar grande parte das alterações das complicações da cirrose tem como ponto de partida a hipertensão Portal as varías de esôfago são cons da Hipertensão Portal e acite também é beleza galera acite eu posso ter também com outras causas que não AC cirrose eu posso ter acite por câncer por tuberculose por síndrome nefrótica então se eu tenho um paciente que tá aparecendo com acite pela primeira vez o que que eu tenho que fazer paracentese diagnóstica certo mesmo que esse paciente

eu já saiba que ele tem cirrose também vai ganhar uma paracentese diagnóstica quando ele tem uma acite nova ou quando eu tenho um paciente com cirrose que tem acite interna no hospital por descompensação do caso Clínico então se a acite é nova ou houve uma descompensação aguda recente que necessitou de internação vai ganhar paracentese diagnóstica então a paracentese diagnóstica tem duas intenções primeiro confirmar se ela é realmente por acite ou por outra causa ou seja um diagnóstico diferencial e segundo avaliar a contaminação desse líquido acído uma infecção primária que a gente vai estudar daqui a

pouco que é a peritonite bacteriana espontânea então é obrigatório como é que eu faço essa análise do líquido acídico bom eu vou puncionar e vou calcular o chamado gasa que é o gradiente de Albumina no soro menos a Albumina do líquido acído então Vou colher o sangue e vejo quanto é que tá a Albumina faço a paracentese diagnóstica quanto é que tá a Albumina desse líquido acído e faço uma conta simples de subtração se esse valor for maior ou igual a 1.1 um gás alto significa que eu tenho uma grande diferença entre a Albumina do

soro e a Albumina do líquido acído então se eu tenho essa grande diferença esse líquido é um transudato geralmente é uma acite por hipertensão Portal e lembre-se 80% das hipertensores portais são provocadas por cirrose agora se eu tiver um gás abaixo ou seja uma pequena diferença entre a Albumina do líquido acído e a Albumina do sangue Eu tenho um gás abaixo geralmente pode ser neoplasia em 10% dos casos ou pode ser uma outra doença infecciosa como tuberculose e pode ser ainda lá a síndrome nefrótica então a gente tá falando de um exudato pode ser um

exudato inflamatório neoplásico ou provocado pela síndrome nefrótica show de bola galera então o Gaza é fundamental além do Gaza quer dizer antes ainda falando do Gaza Vamos só lembrar que as principais causas de gas alto então além da Hipertensão Portal por cirrose eu posso ter hipertensão Portal por hepatite alcoólica insuficiência cardíaca síndrome de Bud Kar aquelas causas lá ó pós hepáticas de hipertensão portal pericard de constritiva Tá certo a trombose da veia porta também pode me provocar um gás alto galera gás abaixo carcinomatose peritonial tuberculose acite pancreática síndrome nefrótica ceros ites acite biliar e acite

quilosa eu comento um pouco mais em detalhes essas alterações essas doenças e outras características na aula específica lá sobre aía Eu dividi em parte um e parte dois como eu falei aqui é uma aula resumo o mais objetivo possível show de bola outra coisa importante pra gente analisar é a proteína total do líquido acído porque veja um gás a alto pode ser desde cirrose até insistência cardíaca então Olha a proteína total para te ajudar a diferenciar entre essas duas condições se a proteína total do líquido acído é maior do que 2,5 G geralmente a gente

tá falando de sinusoides hepáticos íntegros a doença não está no fígado então se eu tenho um gás alto e uma proteína Total alta isso não é cirrose isso é insuficiência cardíaca pericardite constritiva a causa tá acima do fígado Agora toda vez que a proteína tá abaixo de 25 eu já posso ter uma lesão de sinusoide ou obstrução sinusoidal já pode ser uma causa hepática por outro lado quando eu tenho uma proteína Total menor do que um além de ser uma causa hepática eu tenho uma perda muito grande de proteína é a situação com maior risco

de peritonite bacteriana espontânea então grava isso se eu tiver menos de um de proteína menos de 1 g de proteína no líquido acído risco de pbe altíssimo daqui a pouco a gente entra um pouquinho lá mais nisso beleza galera muito bem ainda falando aqui sobre a paracentese diagnóstica vamos resumir proteína Total maoc 2,5 G Quais são as causas cência cardíaca carcinomatose peritonial tuberculose acide pancreática kilose e serosite então se eu tenho proteína alta pode ser qualquer uma dessas causas aí eu vou olhar o gasa para me ajudar se o gasa é alto cência cardíaca se

o Gaza é baixo carcinomatose peritonial Beleza agora se a proteína Total menor do que 2,5 aí sobram poucas hipóteses síndrome nefrótica cirrose metástase hepática fal ué metástase hepática não tá junto com carcinomatose peritonial pegadinha carcinomatose peritonial a doença é no per Tônio então uma causa uma acite exudativa proteína alta geralmente gás abaixo metástase hepática n Não meta hepática infiltração do parenquima se provoca hipertensão Portal provoca por eh aliás se provoca aite é por hipertensão Portal uma acite transudativo então não esqueça disso metasis hepática acite transudativo hipertensão Portal o gasa é alto e a proteína é

baixa já se for numa um caso de cá tomatose peritonial o gasa é baixo e a proteína total é alta então não esqueça metá é diferente de catose peritonial como é que a gente vai manejar a cit galera primeira coisa restrição de sódio o paciente precisa ingerir menos de 2 g de sódio por dia para chegar a um alvo de sódio urinário menor que 78 ml beleza lembrando diurético é a segunda coisa que eu vou fazer tá então a a a primeira conduta é restrição de sódio segunda a conduta é diurético mas lembre-se nunca é

venoso porque o diurético venoso ele piora a função renal num paciente que já tá com a hemodinâmica comprometida e a primeira escolha é espironolactona um antagonista da aldosterona um diurético poupador de potássio ele vai ali no cerne da fisiopatologia da cite Então a primeira escolha é a espironolactona começa com 100 mg podendo subir até 400 mg posso associar a furosemida então furosemida ela vem em Associação com espirão lactona ela nunca vem sozinha não existe furosemida monoterapia para acite tá existe para outras coisas cência cardíaca mas para acdo cirrótico a furosemida ela vem em Associação com

a inspiran tona sempre seguindo essa combinação de doses 100 a cada 100 mg de espironolactona 40 MG de furosemida então 200 mg de espironolactona 80 MG de furosemida tá 300 mg de espironolactona 120 furosemida 400 prol lactona 160 de furosemida depois que eu atingi a dose máxima de 400 mais 160 paciente não tá mais respondendo é refratário ou não permite o aumento de dose porque a função renal tá piorando aí você tem uma cite refratária que vai precisar de paracentese terapêutica também chamada de paracentese de alívio em geral em média a gente tira 50 a

80 MG por qug e lembre-se toda vez que eu fizer uma paracentese de alívio maior ou igual a 5 l eu tenho que repor Albumina vou fazer uma reposição de 6 a 8 g de Albumina para cada litro Total retirado então se eu tirei até 4 L eu não preciso repor Albumina se eu retirei 6 L aí eu tenho que repor Albumina para cada litro Então 6 a 8 g de Albumina vamos pegar 8 g 6 x 8 48 vou fazer 48 g de Albumina se eu tirar 6 l de paracentese terapêutica ou paracentese de

alívio show de bola mudamos de assunto ainda dentro da acite mas agora acite contaminado da peritonite bacteriana espontânea Então veja pessoal é uma infecção primária do líquido acído eu não tenho outro foco infeccioso no abdome não ten um abcesso não ten um órgão perfurado não ten uma torção de ovário eu não tenho outro foco de contaminação eu tenho basicamente uma translocação de bactérias que geralmente vem da da do dos intestinos da flora intestinal transloca pra cavidade peritoneal de forma espontânea beleza por que que isso acontece geralmente porque eu tenho um líquido acídico pobre em proteína

E aí quando o líquido acído perde proteína ele também perde proteínas do complemento especialmente as opsoninas lembra delas elas fazem lá aquele complexo de ataque à membrana fazem a opsonização das bactérias o primeira linha de defesa então eu perco opsonina quando eu tenho muito pouca proteína fica aquele líquido acídico que não tem defesa não tem ali a primeira linha de defesa a bactéria cai ali e rapidamente ela se cria tá bom pessoal ter proteína do líquido acídico menor do que 1 g nós já conversamos que é um alto risco mas se eu tiver bilirrubina sérica

alta maior que 2,5 MG por dcl isso é um marcador também de risco Então os estudos epidemiológicos mostraram que pacientes com cirrose mais avançada com uma perda maior de função renal e e e hepática eles têm mais risco de ter pbe então o Albumina maoc 2,5 é o marcador tá foi um marcador isolado de risco de pbe na literatura Tá certo E além disso se eu tiver um episódio prévio de pve hemorragia digestiva varicosa ruptura de de esôfago uma cirrose avançada maior do que B9 ou child c e desnutrição isso tudo aí aumenta o meu

risco de TPB por último também aumenta o risco eu ter feito procedimentos invasivos então aquele paciente cheio de catéteres e sondas Poli invadido multi invadido tem B também tem mais Chan de fazer episódios de bacteremia tá e o uso de inibidores da bomba de prótons por estimular facilitar a disbiose o super crescimento bacteriano do intino Delgado tá Como é que eu faço o diagnóstico da pbe galera para a centese diagnóstica mais uma vez aqui e aí para eu ter o diagnóstico eu tenho que ter uma contagem de polimorfonucleares ou seja neutrófilos maior ou igual a

250 por Mm C cuidado às vezes a prova te dá Ah o paciente tem 400 células 50% é polimorfo 50% de 400 é 200 200 ainda não é diagnóstico de pbe Então faça um cálculo Zinho rápido lá Lembrando que polimorfo nuclear e neutrófilo tá falando da mesma coisa tá certo geralmente a cultura da pbe é onob acter Iana cresce uma bactéria só qual bactéria ou é a ecoli ou é a clebis ela pneumoni essas são as duas bactérias mais comuns provocadoras da pve tá a não ser em crianças em crianças quando eu tenho uma criança

com cirrose com acite geralmente a bactéria é o streptococus pneumonic show de bola galera vamos falar como é que a gente trata como que a gente trata essa doença Qual é o tratamento dela bom o tratamento é com antibiótico tá então se eu tiver uma uma contagem de polimorfo nuclear maior ou igual a a 200 50 mesmo que eu ainda não tenha o resultado da Cultura eu já tô autorizado a fazer o tratamento antibiótico que geralmente é com cefalosporina de terceira geração a primeira escolha é sempre a CEF triaxona 2 g e v uma vez

ao dia aí tá galera cefotaxima também é uma cf de terceira que eu posso fazer e tem uma CEF de segunda aqui que é a cefuroxima qu são as três opções para tratamento eu já tenho mais do que 250 polimorfo nuclear vou tratar aqui esse paciente tá geralmente é 7 dias quando vem o resultado da hemocultura se ela vier positiva eu estendo o tratamento antibiótico para Até 14 dias Ahí se 4 dias depois a cultura vier negativa se ele tinha 250 polimorfo completa os 7 dias de tratamento antibiótico sim tá bom galera muito bem a

gente falou da Albumina lá atrás agora olha a Albumina aqui de novo né então a Albumina se eu tenho um paciente com diagnóstico de pbe eu tenho que fazer o chamado protocolo da Albumina para prevenir a síndrome hepatorrenal para não não deflagrar a síndrome hepatorrenal como é que é isso eu vou repor Alumina 1 1,5 por kg no primeiro dia no D1 e 1 g por kg no terceiro dia esse é o protocolo de Albumina para não ter uma uma disfunção e eh hemostática muito importante para manter o equilíbrio hemostático para manter a pressão coloidosmótica

e eu não deflagrar a síndrome hepatorrenal não se esqueça disso então esse protocolo aqui ó como tá dizendo é obrigatório agora outra coisa que não é obrigatória mas a maioria dos consensos já sugere é o paciente que faz diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea naquele momento suspende os diuréticos e suspende os betabloqueadores tira eles daqui por quê Porque nos estudos na maioria dos estudos recentes eles estão Associados a uma maior mortalidade maior tempo de internação e o maior risco de deflagrar a faming gerada síndrome hepatorrenal Então fez pbe cara suspende diurético tira furosemida vê como é

que tá função renal função renal tá degringolando você vai tirar esperon lactona também tá certo Beta bloqueador também A não ser que é um paciente que tá fazendo pbe porque fez hemorragia digestiva alta mas aí você vai tirar o betabloqueador e vai fazer outro vaso constrictor que é a eh a terlipressina tá bom galera então grava isso aqui que isso aqui já tem caído nas provas profilaxia de pbe o que que é isso prevenção de peritonite bacteriana espontânea a gente pode fazer essa prevenção com uma prevenção primária aquele indivíduo que ainda não teve pbe Mas

eu não quero que ele tenha tá ou a profilaxia secundária já tive pbe e não quero que ele tenha recorrência porque aumenta muita mortalidade Então veja quando o indivíduo faz hemorragia digestiva alta por ruptura de varizes tá e a gente já conversou sobre isso em outra oportunidade fez hemorragia digestiva mesmo que ele não não esteja com líquido acído contaminado você vai fazer a profilaxia da pbe Tá certo então aqui ó rompeu o variz de esôfago você vai fazer a ligadura e vai fazer o antibiótico nesse caso como é profilaxia Não é tratamento eu posso usar

a norfloxacina uma quinolona tá 400 mg vi oral 12 ou a CF traxona que eu também uso pro tratamento tenho essas duas opções aí e o tempo pessoal é definido vou fazer isso por 7 dias 5 a 7 dias tá certo agora nos casos de pacientes que não tem pbe mas tem uma proteína total do líquido acído menor do que um nesses casos eu vou fazer uma profilaxia de pbe por tempo indeterminado Ou seja é uma condição do paciente ele tem uma proteína Total abaixo uma proteína abaixo de um no líquido acído tá não vai

melhorar ele vai continuar com essa eh profilaxia antibiótica enquanto ele tiver vida ou enquanto ele tiver acite parou de ter acite conseguiu controlar cí você pode suspender mas nesse caso aqui é antibiótico por tempo indeterminado outra situação de antibiótico por uso indeterminado quando a proteína Total tá abaixo de 1,5 ou seja não é abaixo de um é 1,5 mas eu tenho Associação com uma disfunção renal e uma disfunção hepática e aqui eu que chamo de disfunção renal quando a creatinina desse paciente já tá maior que 1.2 ou quando eu tenho um xaio de B maior

ou igual a 9 tá bilirubina maior que TR também entra nessa conta então essa esse cenário aqui me permite me autoriza fazer o uso de um desses antibióticos aqui nlx acina bacterin ou cipro por tempo indeterminado todos eles uma vez ao dia tá certo vou fazer uma dose zinha de antibiótico para evitar a bacteremia evitar contaminação do líquido acídico paciente de alto risco e o que que é a profilaxia secundária de PV galera é aquele cara que já teve uma peritonite bacteriana espontânea e lembre-se ter tido o pbe é uma das principais um dos principais

fatores de risco para ter o novo episódio então nesses casos aí a gente também tá autorizado a fazer a profilaxia porque a recorrência de pbe em quem já teve um episódio é de 70% no primeiro ano as mesmas drogas eu vou usar norfloxacina bactrin ou cipro uma vez ao dia por prazo indeterminado beleza muito bem agora vamos falar da última a complicação da cirrose dessa aula resumo de hoje que é a encefalopatia hepática que aí como você tá vendo nesse nosso quadro ela é uma manifestação neuropsiquiátrica São várias manifestações neuropsiquiátricas progressivas elas vão elas vão

evoluindo num grau de piora Mas tem uma grande característica são reversíveis então a eh encefalopatia hepática tem essa grande característica se eu não fizer nada vai piorando mas se eu fizer alguma coisa são alterações neuropsiquiátricas e motoras reversíveis elas acontecem por quê galera primeiro tenho que ter uma doença hepática nessa doença hepática a incapacidade do fígado de detoxificar a amônia e outras substâncias nitrogenadas que vêm da circulação intestinal faz com que essa amônia ganha o sistema nervoso central tá então eu preciso ter insistência hepática eu preciso ter a cirrose tá com essa cirrose eu não

metaboliza a amônia a amônia sobe pro sistema nervoso central e lá em cima ela é tóxica Ela faz edema cerebral vaso de datação e neuro inibição na nossa aula específica lá sobre a encefalopatia eu falo um pouco mais sobre os mecanismos fisiopatológicos da amônia no sistema nervoso aqui como é uma aula resumo eu não vou entrar em detalhes por menores porque isso não é tão cobrado em prova tem uma outra questão mas não é a maioria das questões O que que você tem que efetivamente decorar a os critérios de West Haven aqui sim eu vou

ter que falar dos critérios para você decorar porque isso cai em prova para você montar a classificação do child você tem que saber a cefalopatia grau dois grau TR grau 4 isso é critério de West Haven então isso aqui não dá para fugir o que que é o grau um de West Haven aquele paciente que tem uma alteração leve do nível de consciência Ele é aquele paciente que chega no teu consultório andando sozinho não tem ninguém carregando ele mas a família fala ah ele tá ficando muito acordado à noite tá dormindo durante o dia alteração

sono vigília tá ele tem um pouco de Déficit de Atenção mas se ninguém fala para você que ele é cirrótico se você não tem essa informação poderia ser só um paciente com comportamento um pouco mais fora da casinha do que o habitual tá certo mas a principal aqui alteração é a inversão do Sono vigília e esse déficit de atenção já o grau dois de de West Haven aí eu já tenho uma letargia ou apatia é aquele paciente que chega com os familiares ajudando ele andar pega aqui no braço dele é por aqui tia por aqui

vovó ela vai andando com mais dificuldade assim ó então já tem aquele andar mais lento aquela dificuldade de marcha um pouco de apatia e o grande Marco do grau dois qual que é asterixis tá ou aqui o flapping o que que é isso eu vou pegar aqui vou fazer uma hiperextensão da articulação do paciente quando eu solto ele vai fazendo tremores rítmicos até parar de tremer Então isso é o asterixis ou Flap isso é um marcador do grau dois aquele paciente que ainda tá indo no teu consultório mas já tá com maior déficit de atenção

já tá ali com certo uma leve desorientação é temporal anda com dificuldade e tem o Flap um asteris Tá certo agora Vamos pro grau três aí a coisa tá começando a ficar estranha no grau três eu não recebo esse paciente no consultório geralmente o grau três ele é visto na emergência no pronto socorro por quê Porque ele tá sonolento ele tá torporoso ele já tá com uma desorientação tempo espacial um comportamento mais bizarro tá tá apagadão lá você estimulador você chama ele seu Roberto seu João Seu Carlos ele acorda assustado dá uns gritos estranhos lá

às vezes é meio agressivo e depois volta a rebaixar de novo então o paciente cente que já tá sonolento torporoso mas ainda responde a estímulo mas tem um comportamento bizarro tem uma desorientação tempor espacial grosseira Esse já é o grau três de West Raven e o grau quro é mole é coma não tem mais o que falar se o paciente tá comatoso ele só pode ser o grau 4 decora isso aí pr encefalopatia hepática não tem como não decorar galera beleza outra coisa que você tem que decorar pra tua prova são os fatores precipitantes Olha

que a corujinha tá pegando fogo aí porque esse tema é muito importante É impressionante como é um tema decore Basso é só decorar mas cai para caramba nas provas e eu vou dar uma dica importante aqui para você Então olha só fatores precipitantes mais importantes galera infecções tá pintado em amarelo isso é o mais importante pbe ou infecção do e do trato urinário infecção de pele o segundo hemorragia digestiva o abuso de álcool e a constipação também entram aqui então esses quatro a gente vai dizer que é é é o a a o quarteto da

Morte são os que mais caem na prova e os que mais na na na prática Clínica provocam encefalopatia hepática eh aqui no teu paciente então decora isso daí tá certo a gente também tem diarreia vômito e e desidratação se eu fizer uma paracentese de grande volume trombose da veia porta mas não são tão comuns na prática do lado de lá o hepatocarcinoma abuso de consumo de proteína animal o cara que vai na churrascaria toda semana o uso de diurético óleo tiazídico para tratar hipertensão aqui não é o tiazídico para tratar a cite tá tiazídico não

trata acite mas a pessoa que usa o tiazídico para hipertensão o tiazídico pode precipitar e encefalopatia assim como o diurético de ala as cirurgias trauma sência renal aguda Mas aqui tem essas três de baixo que eu também quero que você decore porque essas três de baixo aqui elas super provocam Opa perdão elas super provocam eh a encefalopatia e não são lembradas alcalose metabólica hipóxia hipoglicemia hipocalemia e hiponatremia decora na nossa aula lá do curso extensivo eu vou te dizer aqui dentro da aula de encefalopatia Por que elas provocam isso vou te mostrar a reação química

que comprova Por que a alcalose metabólica Por que a hipocalemia a hiponatremia provocam encefalopatia Mas aqui é uma aula resumo eu só tô dizendo que você tem que decorar isso daqui também que é fundamental beleza aqui a gente vai partir direto agora pro tratamento então para tratar encefalopatia eu vou ter que ou eu vou reduzir a produção intestinal de amônia não é amia que tá provocando o problema então eu reduzo a quantidade de amônia que o meu intestino vai fornecer pra circulação esplâncnica ou então a amônia que já foi absorvida que já tem na corrente

sanguínea eu lanço a mão de alguma medida para aumentar a detoxificação a metabolização dessa amônia Quais são as medidas então que eu tenho para reduzir a produção intestinal eu posso usar lactulona ou xarope de lactulose ele acelera o trânsito intestinal e elimina as fezes e com isso eu tenho menos contato das fezes com as bactérias do trânsito intestinal e vão produzir menos amônia além disso a lactulona reduz o PH intestinal então o intestino fica mais ácido a gente vai ver que quando tá mais ácido é uma reação química que diminui a produção de amônia e

joga a reação pro lado do amônio tá lá na aula eu vou te explicar melhor isso mas também eu posso usar a rifaximina que é um antibiótico não absorvível ele age só no intino e reduz a flora intestinal produtora de amônia tem outros dois antibióticos aqui que eu também posso usar Neomicina ou Metronidazol mas tanto a Neomicina quanto o metronidazol tem um perfil de toxicidade maior Tá certo eu prefiro então a droga de primeira escolha é a rifaximina por outro lado para aumentar a detoxificação da amônia a gente usa l ornitina l aspartato esses dois

aminoácidos aí o que que eles fazem eles aumentam a metabolização da amônia tanto no fígado tá dando uma estimulada no ciclo da ureia no fígado ou também nos músculos a porque o músculo ele também detoxifica amônia tá ele joga amônia no ciclo da glutamina e produz glutamina então se eu fizer a el ornitina ol L aspartato chamado Lola eu vou dar uma otimizada vou dar um gás na detoxificação da amônia tanto no fígado quanto nos músculos tá geralmente galera a gente começa por aqui ó lactulona rifaximina a gente começa por aqui nos pacientes que não

respondem a gente faz a Lola até porque é difícil encontrar não é tão simples assim encontrar Lola na maioria dos lugares Beleza então esse é o resumo dos quatro temas de complicações hep da cirrose hepática que eu queria falar contigo aqui hoje e Eu repito se você tá sem tempo você até pode ir pro banco de questões resolver questão essa aula já te dá eh eh Total condições de resolver questões você pega aí Eh 100 questões de cada um desses temas e lá nesses temas vão ter revisões aprofundadas vídeoaulas de cada uma dessas questões certamente

você vai estudar bem vai pegar legal qual seria o cenário ideal se você fosse agora assistir cada uma das aulas onde eu vou entrar em detalhe vou resolver exemplos de questões beleza esse seria o cenário ideal para você de qualquer forma eu me despeço por aqui aqui obrigado por ter acompanhado essa aula Qualquer dúvida me procura lá nas redes sociais o meu Instagram é @del Casto vou ter o maior prazer tirar sua dúvida interagir complementar um pouco mais esse estudo e a gente se vê numa próxima aula de gastro ou de hepatologia um abraço galera

tchau tchau [Música] muito bem meus amigos muito bem Então olha só viu o que a gente falou aí eu falei deve ter deve ter sido mais ou menos uns 40 40 e pouquinhos minutos Resumindo esses quatro temas importantes aqui tá bom e eu prometo para você que nas próximas aulas que a gente tiver na aula que vem eu acho que vou falar de câncer de esôfago segunda-feira que vem então Eh mas numa das próximas aulas eu vou trazer questões sobre isso e numa aula seguinte a gente vai conversar sobre a síndrome hepatorrenal e a síndrome

hepatoma Muita gente me pedindo Ah por favor professor é revisa a é para renal porque é um tema meio meio ruim meio chato os critérios são um pouco confusos a gente vai fazer isso com certeza ainda nesse mês de maio Fique tranquilo tá mas falando em maio quero reforçar aqui para você da turma de maio que foi lançado pelo professor josua pela pela thí pela Tamires pela Bárbara pelo João Paulo ontem dia 6 e eu estou aqui reforçando com você que todos os produtos do estratégia estão com 40% de desconto quero lembrar também do simulados

e uma coisa que eu deixei de falar lá no início da nossa transmissão sobre a a o RM enar já começou galera o RM nar já começou a gente vai lançar o curso oficialmente em junho mas nós já estamos gravando correção de questões antigas essa semana por exemplo hoje é terça-feira amanhã eu vou est corrigindo questões de gastro r+ aqui no YouTube aqui mesmo no YouTube a gente vai ter uma transmissão onde eu vou colocar as questões dos últimos 4 anos de Anari vou estar trazendo correções para vocês questões de doença inflamatória intestinal pancreatite doença

celíaca questões de doença péptica vamos conversar sobre todas as questões de gastro dos últimos 4 anos do enari então não perca amanhã 5 horas da tarde eh se não 6 horas da tarde eu acho que é 6 horas eu vou est ao vivo hein Hoje eu não tô ao vivo tô retransmitindo mas na quarta-feira estarei ao vivo aqui nas aulas do ená na semana que vem a gente vai corrigir algumas questões inéditas do ená que a gente elaborou então isso você não pode perder de jeito nenhum porque a gente já vai estar trabalhando com questões

que a gente elaborou a partir da engenharia reversa da FGV que é a nova banca do enari galera então fica esperto nisso a gente vai corrigir questões FGV enari na semana que vem e não é só eu não eu a professora Taísa da reato professor Bruno da dermato Professor neuro da o professor fresa da neuro toda a galera Paulo Dalto a professora de infecto professora Telma flose preventiva medicina intensiva agora a gente tem uma cadeira com professor especialista em terapia intensiva só para discutir essas questões do r+ é tá imperdível gente fica de olho entra

no YouTube vai dar uma olhada lá no Instagram que a gente também tá comentando a escala de professores quem vai dar as próximas aulas beleza Hoje por exemplo terça-feira 7 horas da noite a professora Taísa Moreira já vai responder questões ao vivo da última prova do enari então hoje terça-feira ela tá aí corrigindo 7 horas da noite Fica de olho no canal do YouTube já vai lá coloca o aguarde na aula pra aula te lembrar são questões de alta de complexidade maior galera porque questões de r+ você vai ver que umas são muito fáceis tá

tem questão de r+ que é pô molezinha mamão com açúcar mas tem outras que são mais Casca Grossa eles partem do princípio que o aluno não fez só 6 anos de medicina que ele já fez do anos de clínica médica e já tem condições de Responder questões um pouco mais ali capciosas e tudo mais então quando você assiste uma correção uma explicação voltada para uma prova de r+ já é uma prova que vai testando cada vez mais o seu nível de conhecimento então é legal você ter isso é legal você se aprofundar é legal participar

tirar uma dúvida pô se você consegue acompanhar uma aula responder questão feita por r+ e você vai fazer prova de acesso direto você tá bem demais cara tá super preparado se você acompanhar a gente aqui no estratégia nossas lives nossas transmissões cara é muito conteúdo para você muito conteúdo Então já deixa um like aí nessa aula se você gostou compartilha com o colega e a gente se vê amanhã na aula de gastroenterologia da prova do r+ enar Clínica Médica beleza galera Hoje foi curtinho hoje foi menor hoje foi mais objetivo mais sucinto amanhã eu vou

ficar um tempo maior 1 hora e meia pelo menos com vocês corrigindo questões eu vou ter o prazer de encontrar vocês lá um grande abraço e até a próxima aula [Música] [Música] o que me chamou mais atenção era a questão da da organização né poder estratificar as questões no banco para poder