SEPSE & CHOQUE SÉPTICO (Parte 1) – João Fonseca - Medicina Intensiva e Infectologia

E aí [Música] Oi boa tarde prezados eu sou o João Fonseca sua interna de medicina da Universidade do Estado da Bahia e hoje vem aqui para o debate um tema bastante importante dentro da prática médica seja ela Clínico cirúrgico hospitalar que é a sepse que é a principal causa de morte por infecção o Brasil e o mundo então iniciando a discussão vamos levar a introdução por alguns conceitos iniciais primeiramente o que seria a infecção né que tem infecção infecção a invasão de um tecido normalmente Stereo por organismo que vai acabar resultando na doença infecciosa propriamente

dita que difere um pouco da bacteremia o que que é bacteremia bacteremia é a presença de bactérias viáveis circulando no sangue de cara a gente precisa gravar uma ideia que o livro de orientações para gente né que é que a infecção e a bacteremia eles são fatores de riscos importantes para a Sexy E aí Assis entra na jogada Assis que a síndrome da resposta inflamatória assim e o que que é Assis apps na verdade se isso é pro com o próprio nome já diz é uma resposta inflamatória sistêmica Às vezes a exacerbação da inflamação só

que ela causada por diferentes em surdos Claro a infecção pode ser um deles mas por exemplo outros estúdios como a cirurgia o paciente poli-traumatizado paciente grande queimado ele pode ter o paciente que evoluir com resposta uma sistêmica sem ele é sinceramente cépticos e nessa nessa na mente até infecção ou sepse e aí o que é que a sepse propriamente dita né a sepse com conceito é a disfunção orgânica potencialmente fatal causada por uma resposta desregulado do hospedeiro a infecção então alguns elementos né alguns pontos Chaves palavras-chaves devem estar à mente Quando pensamos no conceitos de

sets que seria a disfunção orgânica potencialmente fatal resposta desregulada e infecção esses quatro elementos e sociais para o entendimento do conceito de sepse E aí o Little Johnny tá confuso então toda a infecção é sepse não não é sepse e elementos fundamentais caracterizam a sepse dois deles são a resposta a bastante o desregulado hospedeiros e a disfunção orgânica nem todo infecção evolui para uma solução orgânica então por exemplo a infecção de pele uma lesão de pele infectada ela vai ter achado de infecção local compus informação local mas não tem disfunção orgânica o que não caracteriza

sepse e essa tal de sepse grave bom questionamento Lidiane sepse grave eu não tenho que foi bastante utilizado na literatura inclusive atualmente depois do sexo e três e de sua atualização 2018 algumas literaturas ainda atrás de conceito inclusive algumas muitas questões de residência O que é sepse grave bom lugar dele um dos apps e três 2016/2018 Eles foram revisitar alguns conceitos antigos né eles questionaram alguns conceitos exemplo por exemplo de septicemia o qual eles jogaram muito restritivo a condição conceitual EA condição Clínica e também acerta o segurado reparo lembre que alguns elementos do conceito de

sepse eu disse que era potencialmente fatal Então se é sepse por natureza por definição é potencialmente Fatal ela já é grave o que deixa a sepse grave não temos redundante por isso ele está em desuso não é recomendado o seu uso e o encontro dele na literatura mais recente f O Henrique é choque séptico bom eu trouxe alguns conceitos de choque séptico de algumas literaturas para poder a gente construir juntos o conceito central de choque séptico o medicina de emergência de 2016 da USP traz que choque séptico é a sepse com hipotensão refratária a ressuscitação

volêmica já os apps I3 traz que as choque séptico e sepse com hipotensão com existentes que é vasopressor para manter uma PM maior do que 65 MM de mercúrio com lactato maior que 2 M Lima por litro ou esgoto miligramas por decilitro apesar da Restauração adequada tá e conceito doe bastante do pote na americano de sepse ele traz que choque séptico e sepse que evoluiu com hipotensão não corrigida com a reposição volêmica ou seja mantém PM Note que existem cinco de forma independente do lactato então para gente fazer uma mistura né e fazer um resumo

desde os três conselhos a gente vai adotar que choque séptico a Pepsi que evoluiu com hipotensão que mesmo com educação Valente adequada precisa de vaso apressou para manter uma pera aí maior do que isso tem cinco e tem hiperlactatemia e pela academia que vai ser muito importante para a gente a gente falar em diagnóstico falar em terapia falar risco de mortalidade em bom então já entendemos que serve você acaba sendo uma síndrome Clínica moldada com fatores do patógeno e fatores do hospedeiro a gente vai inclusive discutir um pouquinho mais para frente tá service é a

principal causa de morte por infecção especialmente se não reconhecida ou tratada prontamente as mesmas 24 horas elas podem ser determinantes de 6 e por causa disso Minas neste lote americanos apps adotou o Treze de Setembro como o dia mundial do Service para alertar Os Profissionais de Saúde de todas as áreas como importante pensar em sexo e dentro desse contexto destrói trazem um jargão bem legal que é o pense pode ser sepse além de vários fatores que estão Associados na essa frases pode pensar o seguinte Olha como as primeiras horas elas são fundamentais por uns três

positivo então a gente tá sempre ter em mente sites como diagnóstico diferencial para várias condições né Porque quanto mais excitante detecta e trata a melhor vai ser a chance de e assim Então pense pode ser sepse e até porque né ele onde ele traz essa informação também não existe um teste padrão ouro para diagnóstico a sepse o diagnóstico da sepse ele reside naquela propedêutica desarmada que seria propedêutica baseado no raciocínio clínico e do Insight do médico que avalia aquele paciente então quanto mais cedo você põe na sua mente que pode ser serviço mais cedo se

diagnostica e trata Sobreviventes da service muitas vezes é valor e com deficiências físicas e psicológicas corretivas a longo prazo Então tem um impacto muito grande na vida do indivíduo quanto mais cidade de trata melhor vai ser evolução longo prazo as apps também entendida como fazendo fazedora de uma parte né de um pontinho de gravidade Então ela inicia-se com a infecção e essa reflexão desencadeia uma resposta local no mediada E aí por algum fator essa resposta se essa serva E aí ganha um aspecto sistêmico de inflamação informação essa que podem evoluir com choque e choque que

pode evoluir com a síndrome da disfunção de múltiplos órgãos esse e eventualmente morte outra coisa podem ser dita que sempre pensa em sepse pensa assim exacerbação inflamatória mas já se reconhece que a sepse envolve ativação precoce de fatores pro e anti-inflamatórios também EA síndrome da disfunção de múltiplos órgãos e sistemas é que a popularmente conhecida como falência de múltiplos órgãos falência de órgãos né Ela é determinante para um desfecho positivo nesse nesse contexto nesse caso ela aumenta o risco de mortalidade e graus modestos de disfunção orgânica eles aumentam a taxa mortalidade intra-hospitalar para mais dez

porcento Pode parecer pouca coisa né olhos é Inocência mas que a gente pega o infarto agudo do miocárdio né com Supra ST que é uma condição de alta mortalidade cometi já conhece a taxa de mortalidade por infarto agudo do miocárdio ele gira em torno de 8,1 por cento e olha que as doenças cardiovasculares estão entre as maiores causas de mortalidade no mundo bom né demonstrando que a disfunção de múltiplos óculos né ela até difusão modesta Deixe os órgãos pode trazer acarretasse uma taxa de mortalidade ficar lá alta e é tudo que a gente não quer

em termos é pro meu lógica certo no Brasil a prevalência dela e em torno de trinta por cento dos leitos na UTI Ou seja a cada três pacientes que estão na UTI um e céptico a UTI na UTI as é responsável por 30 internamentos a cada 1.000 pacientes 80 mil internamentos por anos em UTI no Brasil são causados por séculos a mortalidade geral giram em torno de 55 porcento que é muito alta né e é uma das principais causas de mortalidade inclusive tardia por exemplo o terceiro eu fico do trauma a gente sabe que o

trauma tá junto a idade do trauma ela envolve uma divisão tem modal em que a primeiro pico envolve o próprio acidente qualquer medo trauma o segundo pico envolvem diminutos a horas relacionados ao evento do trauma né então é sangramentos importantes dentre outros fatores e o terceiro primo que vai ter a Anna as Eles são de dobrar da susceptibilidade a infecções por exemplo e a sepse o principal gente tá dizendo pico de mortalidade no trauma o e alguns elementos alguns inquéritos epidemiológicos têm trazido para gente alguns elementos que estão sendo responsáveis pelo aumento da estrela de

sexo no mundo do Brasil e no mundo o primeiro deles é o maior número de pessoas convivendo conosco pressão por exemplo pacientes que são HIV positivos na esquina das terapias antirretrovirais pacientes transplantados que terapia imunossupressora dentre os fatores os elementos é a alta prevalência maior prevalência de microrganismo multirresistente tão uso de antibiótico desregulado né conhecido do Século 21 acabou provocando o aumento de germes multirresistentes e isso aumentou também a incidência de sepse Em Outro fator importante é o envelhecimento da população que na verdade não é que uma coisa ruim Olha aí nós reconhecemos que diz

60 até 85 porcento dos casos apps eles vão correndo dividir com mais de 65 anos em idosos então nós a população a população geral na verdade está com envelhecendo está com aumento de longevidade no Brasil nós sabemos que a pirâmide etária está em mudança aumentando a carga da população mais envelhecida isso também é um fator de risco maior presente sucesso em termos de microbiologia das apps da os Estados Unidos revelam a gente também pode roubar um pouco desses dados que os gram-positivos eles são os agentes de sexo de maior frequência porém os ganhar ativos também

tem prevalência substancial deve ser considerados nessa nessa Seara apesar das cebs e é reconhecida ou a gente ele pode não ser identificado em até cinquenta por cento dos casos tá E essas novidades ela também é um fator importante dentro das setas no inverno a gente observa que existem mais número de casos de sepse isso porque é um aumento de infecções respiratórias e aumento de infecções respiratórias podem colaborar para também o aumento de preço de sets a pneumonia adquirida na comunidade e a maior causa de sepse e a gente consegue entender então como inverno tem essa

correlação e disse a finalidade e sexy E aí é bom em termos de fisiopatologia vamos aqui em matizar uma infecção né Por esqueriquiacoli e nós temos macrófagos que vão fagocitar essa bactéria são processá-las E aí iniciar então a resposta inflamatória resposta imunológica do hospedeiro e a gente sabe que a resposta em um inflamatório imediato é uma balança entre fatores pró-inflamatórios e fatores anti inflamatórios no período do planeta matorio nós temos elementos toxinas como tnf e il-1 e il-6 e il-8 e óxido nítrico já do lado anti-inflamatório temos a il-10 e o antagonista de receptor del1

tá só que no caso do paciente com que a valer com sepse ele nós temos uma inglês regular dessas toxinas 10 alimentos com destaque para alguns né como il-1 beta o il-6 e tnf e além da própria 18 e esse desarranjo né é essa mistura esse essa Sebastião de citocinas acaba desencadeando uma série de respostas teciduais e orgânicas então nós temos ativação a cada de inflamação né do sistema complemento e aí nós temos a alienação de micropartículas inflamatórias que vão acabar aumentando inflammatory com o master 5 a Então ela além de né que são os

elementos é neutro de neutrófilos né de infecção que aumentam expander então altamente imunogenicos e testando a característica das cpis em um elemento auto-sustentável os próprios elementos inflamatórios da CEB se auto-sustentam além disso a ativação de resposta inflamatória adequação da consultaria ele provoca a redistribuição do microvascular de pode a colaborar com isquemia tecidual por exemplo tá outros elementos da minha Associados são ativações de fatores de coagulação e esse ativação de coagulação ela é acompanhada da início da fibrinólise e ver que nós temos Nesse contexto nós temos a formação de trombos nós temos o aumento do depósito

de fibrina nós temos aumento da ativação plaquetária ele pode E aí última instância na coagulação intravascular disseminada que o alimento também digito de mortalidade nos séculos nós temos também a maior expressão de adesinas moleculares do epitélio aumenta a permeabilidade epitelial isso gera endotelial descobri isso gera a disfunção do endotélio que também aumenta a expressão de fatores do algo que também colabora para acionamento também imunogênico pode faltar importante já entrando na intracelular idade é um aumento das espécies reativas de oxigênio que vão provocar dano mitocondrial o dono mitocondrial por si só já é um elemento que

estimula as cascatas de apoptose além disso muito lesada não pode de ATP abaixo ATP intracelular também ativador de caspases apoptóticas e a disfunção mitocondrial por si só leva então a morte celular que os elementos da disfunção de órgãos tá isso aqui esse excesso da ser babado essa inflamação persistente acaba levando à exaustão de células de uma cela e ela também tem solução de ativação macrofágica então esses elementos combinados levam a imunossupressão induzida por sepse Inclusive a gente sabe que alguns do trator ácido que todo paciente em sepse tem menor ou maior grau de imunossupressão por

causa dessa da exaustão das células tem toda essa miscelânea de elementos essa miscelânea de desfechos tudo isso eles acabam que podem levar a evolução com a síndrome intenção de múltiplos órgãos sistêmicas e eventualmente a morte e todo elemento já todo indivíduo que tem infecção né todo mundo que vai pegar uma infecção vai acabar desencadeando essas respostas não uma série de elementos estão Associados contabilidade para evoluir com os apps mais um que está em folga né mais que a sentiment isso altamente questionado é as suas atividades genética E aí espere as versões Porque alguns indivíduos evoluem

com sepse tá e o que faz então essa informação não generalizar a causa é multifatorial e acabar sendo consequência dos balanços de equilíbrio de algumas citocinas então a liberação de mediadores pró-inflamatórios era é cedem o limite do ambiente local do focos sépticos e quais são os fatores que podem causar idealização da resposta então a Cepa do Micão invasor que pode ser mais imunogênica mais agressiva fatores de virulência dos do desculpa do patógeno um padrão de Resposta imune do hospedeiro por exemplo ele tem uma liberações acerbada de mediadores pró-inflamatórios ou se habilidade genética Como já comentamos

aspectos gerais primeiro também são importantes por exemplo extremos de idade nós sabemos que dividir menor de cinco anos ou maiores de 65 anos eles têm pior prognóstico da sepse peça de comunidades passado os médicos de infecção ou de transplantes por exemplo EA lesão celular Ela parece ser o precursor primário da disfunção orgânica e quais são os elementos que é se correlaciona com a lesão celular a isquemia tecidual a lesão osteopatica E o aumento indução da apoptose inclusive dele é e quais fatores de risco que relaciona com pior prognóstico deste paciente extremos de idade como já

citei doenças imunossupressoras como HIV uais causadores de câncer uso de medicamento supressores como pacientes transplantados em terapia com corticoide ou pacientes com a alteridade diabéticos pacientes em abuso de álcool caracterizados ou condições que envolvam a quebra da integridade da pele né que seria uma barreira importante na proteção contra as infecções são essas referências a primeira aula e que nós discutimos os conceitos primários das apps e a fisiopatologia fique atenta para o segundo vídeo com a gente conte Clínica e aspectos diagnósticos até mais muito obrigada