Cirrose Hepática

é por nós temos a honra de receber o professor Doutor Francisco José Dutra Souto que é graduado em medicina pela UFRJ e tem residência médica em clínica médica pela UFRJ mestrado em gastroenterologia pela UFRJ doutorado em Medicina Tropical pela UFMG pós-doc na USP de Ribeirão e é professor titular de clínica médica da Universidade Federal de Mato Grosso Professor Francisco vai nos brindar com a palestra de cirrose hepática Professor muito obrigado por ter aceitado o convite É uma honra para nós meu nome em nome da direção da faculdade de medicina seremos e agradecê-lo por estar presente

nesse evento muito obrigado é muito bem Flávio Eu que agradeço a o convite né Vamos então conversar um pouco sobre a cirrose é Passe aqui é um é um assunto muito mais rico mas vou tentar dar algumas pinceladas sobre o assunto Espero ser útil aí pô os colegas os nossos alunos não é agradeço muito aí o convite É uma honra é é que a diretoria da faculdade e a organização do evento ainda eu lembrei desse professor e vamos lá muito bem ela cirrose hepática é é a principal doença e o que significa o perda da

função hepática crônica e ela acontece ao final de vários processos patológicos no filme de diferentes processos patológicos que levam à destruição progressiva do tecido hepático É vamos começar aqui mostrar um roteiro da aula vamos fazer a definição da doença abordar os aspectos patologias principais causas manifestações clínicas e diagnósticos suplementar a classificação funcional da doença hepática crônica as principais síndromes ligadas cirrose hepática eo manejo de doenças de base da uma a doença de base que provoca cirrose e da abordagem de suas complicações é a cirrose ela é um processo crônico e progressivo que leva ao aula

fibrose disseminada no tecido hepático com isso provocando uma desorganização da arquitetura do órgão e com formação de nódulos de regeneração e que paulatinamente vai produzindo perda funcional e aumento da pressão venosa né do sistema porta dentro do órgão provocando que a gente chama de hipertensão Portal uma classificação é conhecida na no meio dessa patologia muito tempo que a gente chama de classificação meta via a gente classifica esses estágios da evolução da doença crônica prática começando com um F de fibrose o ferro quando a gente tem um filho do normal tecido tempo Macio É o órgão

normal e que com o aumento desse processo de fibrose do fígado nós vamos chegar até o último estágio em que a gente tem uma fibrose importante do órgão com perda também significativa da massa de células funcionantes e que é o estágio chamamos de F4 no meio disso tem uma progressão de F1 F2 F3 a terra S4 em que a gente separa como fibrosis leve moderada e intensa até chegar lá cirrose e no microscopicamente falando o arranjo do tecido hepático é mais ou menos monóculo é e mostra o que a gente tá vendo aqui que representa

a São colunas de células hepáticas alinhadas de forma Radial ao centro que tem um ramo na veia hepática ou veia centro lobular né O lóbulo hepático ele tem como centro o ramo da veia centro lobular que vai drenar o sangue que perfunde no fígado para a ver Às vezes supra-hepáticas e acabam inferior é o sangue chega ao fígado pela veia pego Ramos da veia porta e da artéria hepática e 75 por cento mais ou menos da perfusão é prática é fim e o sangue venoso Portal que vai do intestino e de outros órgãos abdominais e

25 porcento pela por ramos da artéria hepática ele se misturam nos capilares do fígado que a gente chama de esse nos olhos né tem esse nome porque são capilares especiais que são muito fenestrados para permitir uma ampla passagem do conteúdo do plasma para contato com as células hepáticas onde esse sangue vai ser processado além da alimentação dos hepatócitos vai se dar todo o processo bioquímico e fisiológico que envolve as atividades do das células hepáticas então há uma relação íntima do sangue que perfunde o filho do passa por essas colunas de células finalmente e deságua no

não não veia centro lobular e voltando para a circulação através das sopas super hepáticas e acaba inferior né aqui outro esquema mostrando mesmo arranjo em que nós temos o os capilares sinusóides né que vão fazer essa íntima relação entre o sangue e os hepatócitos entre duas camadas né duas filas de hepatócitos né Essa a face do hepatócito que está contra a a face que que se associa aos capilares ela fácil que vai formar os canalículos biliares que vão granar os dutos biliares fazendo a formação da Bíblia é o processo de fibrose do fígado que vai

levar à cirrose é independente do agente etiológico ele Costuma começar aqui nós vemos o mesmo esquema Tá mas camada de hepatócito aqui as células do endotélio e entre essas duas camadas celulares né dos hepatócitos virando até existe um espaço virtual que tem anatomia chamamos de espaço de disse é esse espaço é ele Albergue células que a gente chama de células estreladas os células de Ito E essas células tem uma uma capacidade de diferenciação e de várias funções muito importante quando o filho da submetido a determinados processos que levam à inflamação e ataque as células hepática

o as células estreladas elas se modificam e elas assumem uma ao fenótipo mais parecido com um dos negócios elas ganham possibilidade de contração com isso é diminui as fenestrações dos dois mexendo os olhos dificultando com isso a passagem do sangue do plasma é para a intimidade dos hepatócitos ao mesmo tempo começa a haver uma secreção maior de determinados tipos de aumentando progressivamente é a distanciamento entre essas camadas de células dificultando as trocas que formam a função do fígado então é de um outro modo a gente pode representar aqui vejam que estou vendo aqui nesse diagrama

as células hepáticas a sua face a cada para os sinos do antes do outro lado da face biliar e com a ativação dessas células de Newton células estreladas por um agente nocivo o fígado você começa a ter então uma um aumento da produção dessa Matriz de Colágeno com isso fibrosan do espaço dificultando as trocas aumentando a pressão venosa dentro desse nos olhos levando à hipertensão Portal e levando também ao mesmo tempo processo no seu o fígado levando à perda dos hepatócitos de água suas funções e com isso diminuição das funções sintéticas e depurativas do filme

e Aqui nós temos na o em Mastologia mostrando embora tem aqui um processo inflamatório no espaço portão que a gente vem e volta é um fígado relativamente preservado mostrando ainda sua estrutura normal é que é mais ou menos homogêneo e monótona de várias e várias linhas de dia para tosse e quando a gente tem a cirrose a gente tem aqui em azul nesse nessa histologia corada que o maçom em que em azul aparecem os depósitos de colágeno então gente tem progressivamente um aumento da fibrose do filho do enrijecimento do órgão com diminuição das células dos

hepatócitos não é conhecido perdendo Funchal e ao mesmo tempo essa desorganização e destrói canais biliares e em vasos aumentando progressivamente a tá hipertensão no sistema Veloso Portal com repercussões que a gente vai ver mais tarde bom então esses pacientes progressivamente vão tê-lo perda de pastor ócio diminuição da produção de Albumina de outros fatores é uma gera-se uma perda do Poder o código do plástico com isso que vão levar né não está mais avançados da doença é uma como de líquidos né através de edema e de assistir né na cavidade abdominal ao mesmo tempo a hipertensão

porta vai fazer com que haja acúmulo de líquido no setor span clico nela setor mesentérico é isso vai acarretar também a produção de uma série de substâncias vasoativas que vão gerar vasodilatação arterial periférica volume arterial efetivo diminuído no no intravascular pressão arterial vai diminuir e esses esses Phenom me lleva al massa canção e ativação de do sistema renina-angiotensina-aldosterona também aumento do hormônio antidiurético isso vai fazer com que haja mais retenção de sódio de água na hipervolemia ver com ao mesmo tempo em que você tem vasodilatação e aumento do continente Então vai haver maior estímulo para

produção de demo também de ascite e a hipertensão Portal por si só mas ser um estímulo importante para a produção de assistir que é uma das características mais importantes da cirrose descompensada que vamos ver mais na frente já são vários os as doenças que podem produzir a cirrose das mais comuns são a infecção crônica pelo vírus da Hepatite B pelo que não deve partir de ser e o alcoolismo é isso aqui é mais mais de sessenta setenta por cento das cirroses responde a esses agentes etiológicos mas progressivamente tem aumentado a participação da doença gordurosa do

fígado Mais especificamente o seu módulo é com mais silenciar um ter certo parte não alcoólica que está fortemente relacionado a pandemia né nas últimas décadas de obesidade e diabetes tipo 2 e pão aqui na mente essa patologia Tem tomado lugar de é por exemplo as hepatites e as crônicas que tem diminuído ao longo do tempo é para te ver por conta dos postos de vacinação já há mais de 30 anos do mundo todo E aí para te dizer mais recentemente por conta de um tratamento efetivo o que existe para o seu combate então é progressivamente

a doença gordurosa do fígado Tem se tornado o fator muito importante da geração das hipóteses Existem várias outras doenças metabólicas e autoimunes e doença genética que pode levar à cirrose e elas estão aqui listadas em parte ao temor hemocromatose hereditária doença de Wilson e deficiência de Alfa 1-antitripsina essas peças aqui de fundo genético e também o bloqueio da saída do sangue através das veias super práticas para ver acaba aqui é o que a gente chama de sim o diário quando você tem obstrução dessas vezes é pode levar a uma hipertensão dentro do fígado e com

isso a uma destruição também progressiva levando à cirrose e ao mesmo tempo a insuficiência cardíaca congestiva ela pode fazer isso alguns pacientes com insuficiência cardíaca direita importante com o Monalisa eles têm um aumento do filho do retorno venoso fica prejudicado por conta da lentificação das reproduzo E aí nós podemos conheço até afetações no fígado a ponto de se desenvolver cirrose insuficiência hepática crônica e as manifestações clínicas da cirrose são muitas vezes para todo mundo que já passou pela semiologia é uma das coisas mais ricas que a gente tem é o o tanto que você pode

notar de achados clínicos no paciente com insuficiência hepática crônica da cirrose desde as telas detectar as minhas que acontecem normalmente na face ou no tórax até ascite volumosa é circulação colateral por tocava icterícia mas é muito importante a gente lembrar que é muito fácil fazer o diagnóstico de cirrose eu não paciente que já tem ela descompensada com a prática muito ruim é importante Lembrar que no início da doença que acontece né durante anos esse processo o senhor utilização ele leva muitas vezes décadas se instalando é você não tem todos esses achados que fazem o diagnóstico

de cirrose e fácil é importante a gente desconfiar de que a cirrose tá se formando antes de que essas coisas sejam muito evidentes e que o paciente já tem uma perda funcional muito importante porque se identificar mais precocemente dependendo do agente etiológico da doença Talvez seja possível tratado e reverter o processo de ser utilização outros achados clínicos importantes edema periférico baqueteamento dedos Palma hepática ele tem uma Pomar existem outros importantes também como atrofia testicular implantação de recordes pelos o alimento típico do cirrótico que é um hálito desagradável lembra o cheiro de frutas estragadas e realmente

a clínica eu nasci roça é muito rica quando a doença já está mais avançada é o diagnóstico de ser pensa na cirrose Ele deveria ser feito ele ele é feito através de histologia Aqui nós temos essa figura aqui em maior aumento nas grandes farsas de fibrose e os nódulos de regeneração sendo ilhados por essas traves fibrosas no entanto não é comum que a gente precisa de fazer uma biópsia no paciente que já tem todo aquele quadro clínico mais típico é a da doença avançada Aqui nós fizemos agora pouco é nesse caso não é necessário fazer

uma biópsia a gente tem outros indícios que podem podem indicar para gente que aquele indivíduo tá sofrendo um processo de cirrotização o laboratório clínico é comum que nós veja almoço é uma pancitopenia e só acontece porque se dá o processo de Hiper expremir por conta da Hipertensão ter nossa Portal o baço aumenta geram hiperstream esplenismo em que você tem uma destruição um pouco mais acelerada dos componentes sanguíneos celulares e também represamento deles do baço a um alargamento do tá no tempo de andar atividade de pró-trombina e outras coisas que mostram a perda de função é

para o celular com a morte punição dos dedos de albumina sérica é a uma tendência alteração do metabolismo preciso também com hiperglicemia e às vezes hipoglicemia nos momentos é má a todos de insuficiência hepática pode haver aumento das turbinas em especial uma uma pewhub na direta aumentada as aminotransferases na PG o PGP elas podem tão aumentadas ou normais dependendo da arqueologia da fase da doença e também é comum é que vejamos uma hiperglobulinemia guia policlonal por conta de uma estimulação maior do sistema imune por toxinas e antígenos que passa pelo fígado sem ser filtrados como

não acontece o quando o filho tá normal ou 300 dependendo do que gerou a se roça Independente de qual a doença de Base é é ressaltando que a plaquetopenia não é incomum que a pessoa e para fazer exames de rotina aí de repente Descubra que tá com as plaquetas abaixo do nível normal é aqui normalmente uma análise laboratório da com 140 150 mil e às vezes a pessoa vem com 110 mil 90 mil plaquetas quando você tem uma plaquetopenia isolada o plaquetopenia ligada leucopenia é muito comum que a causa disso seja hipertensão Portal é por

conta do hiperesplenismo então sempre suspeitar frente a um quadro de plaquetopenia no paciente assintomático sem alterações hemorrágicas que esse indivíduo esteja sofrendo de cirrose no quadro de hipertensão Portal que ainda não se manifestou completamente É lógico que eu não tô falando que de doentes com síndromes febris ou seja por conta de dengue é leucemia nós estamos falando que paciente é que a sintomático que apresenta como achando do laboratório na plaquetopenia Esse é o laboratório clínico também é importante para a gente tentar identificar a causa básica da cirrose Então os testes sorológicos perdendo o nosso das

hepatites marcadores de autoimunidade fã anticorpo anti músculo liso antes de tô com Dra ou a podem indicar que está sempre tem uma doença auto-imune afetando fígado as Gamas globulinas também são importantes Porque elas estão aumentadas no na cirrose de um modo geral mas se rosas por doença auto-imune como a hepatite auto-imune costuma aumentar muito a gamaglobulina é importante a gente verificar o metabolismo de glicídios lipídios porque a doença gordurosa do fígado costuma mostrar a resistência à insulina e alteração dislike dérmica o metabolismo do ferro é importante que nós podemos o paciente tem alguma síndrome de

acúmulo de ferro com uma arma cromatose na célula plasmina e os níveis de cobre na urina e no sangue nos ajudam a fazer um diagnóstico doença de Wilson e a dosagem da alfa-1 antitripsina pode mostrar-se essa pessoa sofre de deficiência dessa substância eu sou muito importante os exames de imagem para a gente confirmar o diagnóstico de cirrose ciência Rosa muito Inicial pode não ser os achados podem não ser muito é tipo um monte de dentes mas principalmente no paciente que já tá com a doença mais avançada nós podemos ver até com certa facilidade algumas dessas

alterações é aqui uma tomografia mostrar um fígado normal para que ocupa a maior parte do andar superior do abdômen o baço volume bem menor e aqui temos uma tomografia mostrar o fígado atrófico né com menor volume a sua a sua superfície é irregular é serrilhada me mostrando a modulação esse forma progressivamente com a fibrose nós temos aqui uma grossa lâmina de líquido Um Lobisomem que mostra como é que significa assitir comum no cirróticos e o baço aumentado de tamanho você já todos esses são aspectos comuns da gente vê na cirrose e quando ela já tá

mais avançada então fica do tronco para deter o gênio ver a porta de latada ascite esplenomegalias que são todos os achados que sugerem a a cirrose outro aspecto importante é endoscopia digestiva que pode mostrar principalmente no terço inferior do esôfago ou grossos grossos varizes no esôfago aqui em inclusive já 1.7 de ruptura e que é uma das preocupações que a gente tem como o paciente cirrótico é o seu risco de sangrar por hipertensão e cultura desses vasos Então os exames de imagem são importantes de é o que a gente não tem necessidade de ir biópsia

para confirmar com a carne devido tem cirrose o diagnóstico diferencial da cirrose ele se dá com outras patologias que podem levar à hipertensão Portal é uma pertençam Portal não cirrótico como por exemplo acho que os famosos é Patos clínicas fibrose cística congênita trombose da veia cava desculpa trombose da veia porta que vai gerar todo o aumento da pressão na no território da mesma histérica e das Clínicas e podendo levar também apaga esquizofonia síndrome de boutique área que não é uma cirrose Mas pode levar à cirrose essa cardíaca congestiva do mesmo jeito alguns pacientes que se

apresentam com experiência não é podem graça não pode ficar confuso se eles estão sofrendo de cirrose lá através os exames a gente faz a diferenciação e algumas doenças granulomatosa sou infiltrativos é práticas como a sarcoidose amiloidose também podem ser necessário afastá-los Em algumas situações bem importante a classificação funcional e isso nos dá uma ideia do prognóstico do paciente com cirrose nós utilizamos uma classificação que faz um tua é cinco determinantes Nery que de funcionamento do fígado Albumina bilirrubina pró-trombina e a presença ou não de ascite e encefalopatia hepática tá existe uma pontuação para isso vamos

entrar em detalhes sobre isso mas é aqui nós temos que classificamos é essa funcionalidade hepática em 3 dias o que a gente chama de child-pugh B A B ou C O challenge pubg ar é quando nós temos uma cirrose compensada a pessoa que você olha em você não tem a Nordeste que ele seja um serrote alguns desses indivíduos podem ter vida normal inclusive fazer atividade física sem o problema algum seja ele tá indo numa fase da cirrose mas inicial em que ele não tem manifestações clínicas embora possa até ter um pouco diz planga ria Às

vezes tem varizes esofageanas mas não a manifestação é Clínica e mesmo Laboratorial pode ser difícil mais bobina e muitas vezes nesse caso apenas a plaqueta baixa pode ser um indicativo de que o paciente da nessa nessa fase da doença esse paciente se continuarem nesse ano um sobre a vida de um ano de 100 porcento ou seja tem um prognóstico bom é a longo prazo também e os níveis de shield b e c é falando de pessoas em que a função hepática já caiu de forma importante E aí nós já teremos alterações desses marcadores de forma

que o prognóstico deles também diminuem então por exemplo quando paciente começa a fazer ascite ou quando o paciente começa a dar sinais de encefalopatia prática ele já é classificado como é como cirrose descompensada já eu de bebê esse os parâmetros carros mais ainda por exemplo Albumina cai abaixo de três é ver roupinha na sobra em cima de dois já tem a Cide já desenvolveu encefalopatia você vai ter o nível é pior que classifica-se paciente como Charlie descer e o prognóstico vejam bem tem um ano E aí depois desse diagnóstico é cai pela metade a esperança

de vida ou seja um paciente que já tem uma cirrose descompensada com níveis bastante ruins de funcionalidade do fígado ele é um paciente que tem sua esperança de vida menor e a gente deve levar-se em conta na condução do acompanhamento desses pacientes uma outra classificação muito utilizada é o modelo de doença hepática terminal chamado melt na sigla em inglês que leva em conta a bilirrubina EA creatinina e a pró-trombina e Ltda e a gente vou tentar comparar com o sistema child dá mais ou menos essa relação só um pontos diferentes né mas que a gente

considera esses três e eles são utilizados principalmente para classificar o risco de morte do paciente em relação a sua a sua possibilidade de transplante hepático então é muito utilizado principalmente para colocar prioridade de pacientes na fila dos transplantes na maioria dos países inclusive o Brasil se utiliza a a classificação Melody para priorizar o paciente de Las grave na fila do transplante então pacientes que têm um médio muito elevado principalmente acima de 20 eles têm um risco e a curto prazo grande e aqui sobre ele então sobrevida é ruim em seis meses falar com que esses

pacientes têm um prioridade de entrar na fila porque com o seu nível funcional é pa tipo mostro aqui ele não sobreviverá se não for submetido a Um transplante de fígado e é muito bem na condução dos pacientes com hepatite com cirrose hepática é nós nos vemos muito frequentemente com a missão de controlar as principais síndromes que esses pacientes apresentam e uma manifestação muito frequente na verdade é a princípio o principal modo de apresentação de um paciente que diz compensa a cirrose é o surgimento de ascite e existem outras síndromes importantes e graves que estão relacionadas

a City e que nós vamos conversar a hemorragia digestiva ocasionada pela hipertensão Portal e rotura nem te faço no sistema digestivo alto é importante também como o nome mortalidade desses pacientes uma outra coisa importante de se comentar encefalopatia posso sistêmica Se for para tia Pati existem outras síndromes menos comuns que nós não vamos comentar nessa ocasião é mas antes de falar do manejo nesses indivíduos em relação a essas grandes símbolos vamos falar um pouco sobre tratamento da doença de base porque só que é é fundamental e nos últimos anos tem sido pecado ficar ficou cada

vez mais claro com a falta de ter apenas que em determinadas doenças que nós podemos estancar no processo de fibrose do fígado ou mesmo rever sendo pelo menos parcialmente se nós identificamos a causa da cirrose e é uma causa tratava né então existe tratamento específico e eu só tem sido bastante documentado recentemente do ambiente 2013/2015 foram desenvolvidos remédios eficazes contra a hepatite C EA doença agora é facilmente curar tão paciente que já estavam inclusive em nível de ser rosa descompensada saiu de Deus deve ser ou nem receber esse tratamento tu achas com chance de cura

debate que ser de mais de noventa porcento dos casos e ao fazer esse tratamento é alcançar o sucesso terapêutico nós vemos os pacientes melhorar minha função hepática nem todos mas a maioria deles melhora e pode inclusive ser reclassificado ele tava um chá eu disse-lhe pode regredir para o chá de bebê ou até mesmo tchau que vem para cá enviar porque esse é um conceito também importante o filho dele tem capacidade de regenerativa se o processo de destruição dos hepatócitos se o agente nocivo que tava atacando o fígado ele for combatido é o fígado consegue se

regenerar os hepatócitos se multiplicarem a um processo também de reabsorção do colágeno que foi depositado E você tem melhor é só as muitas vezes diminuição da Hipertensão porta e serviços por exemplo não é para esquecer com esse tratamento citado na hepatite B que embora a gente não alcance normalmente a cura mas a gente consegue controlar a replicação viral e deixar doença inativa esse paciente também melhoram os pacientes alcoolistas que conseguem suspender o uso do álcool também tem uma pane apresentar uma melhora muito importante e outras doenças hepáticas tomar no cromatose quando a gente de menos

depósitos de ferro nos órgãos desses pacientes da doença de Wilson também tem tratamento ou seja se a gente identifica o que tá causando acidose e consegue intervir a tempo você pode evitar que a dança proibida e esse paciente É sério é ter uma ótima esperança de vida uma vida praticamente normal e é durante as últimas décadas muitos tratamentos genéricos foram tentados contraste próximos seja um tratamento específico para tentar impedir o processo defibrotide zação do infelizmente até hoje nós não temos nenhum medicamento que tem resposta qualificar para isso já foram testados colchicina corticoides outras outras medicações

nenhum deles se mostrou e fica ultimamente tem-se dado mais importância e feito alguns testes com as estatinas né utilizadas na academia Albumina aberto a Dores mais nada disso tem efetiva melhora na no processo de fibrose do fígado um outro aspecto importante na condução de pacientes com cirrose Esse é o rastreamento é periódico de Carcinoma hepatocelular a cirrose o processo de finalização da cirrose no fígado ela é caracteriza a cirrose uma doença pré-maligna o risco de surgimento de câncer de hepatócitos na que a gente chama de Carcinoma época do celular é maior no passe bem maior

no paciente com cirrose do que não paciente sem ser rosa então para Qualquer que seja etiologia da cirrose é importante fazer esse rastreamento algumas doenças parecem levar mais ao câncer de fígado do que outras por exemplo a hemocromatose a hepatite C e B elas parecem tá mais relacionadas com esse risco de mas é a grosso modo qualquer cirrose pode pode ser cão Oi para o surgimento de câncer e a importante o rastreio com ultrassom e com dosagens séricas de alfabeto proteína periódicas republicação que seja feito por causa das seis meses na busca de nódulos ainda

iniciais que possam ser abordados precocemente é para evitar o grave prognóstico do Câncer primário castigo entrando aqui no manejo dos pacientes cirróticos e de suas complicações e vamos começar com ascite que é a causa mais comum da da apresentação no paciente cirrótico que finalmente descompensou só se Rosa lembrar que um paciente Cup desenvolve né em demasia mas it volumosa a causa principal disso terra a cirrose Essa é a causa principal e apresentação primeira da cirrose descompensada tá é o surgimento da se Honda City nos indicam que aquele paciente passou da fase de child are para

tirar eu de bebê para ser rosa dos Compensados e por conta disso ele piorou o seu prognóstico é um paciente desenvolve essa complicação ele passa a ser alguém que a gente pensa como um candidato para o tratamento mais resolutivo que é e o transplante de fígado em o diagnóstico diferencial nesse pacientes com ascite em insuficiência cardíaca congestiva síndrome nefrótica também e Mas temos que pensar em outras causas como neoplasia tuberculose peritoneal outras informações territoriais que podem levar à cirrose e é mas investigam desses pacientes é primeiro com paracentese ao seja todo paciente que dizer vou

arrumar City volumosa aí que uruha o acesso ao líquido não é difícil com a sempre expansão abdominal ele deve receber essa pulsão não com o caráter de tentar esvaziar a assistir mas para que esse líquido seja examinados você saber a princípio são a estudar Como transformar para isso a gente média Albumina no no líquido ascítico que comprar a combina plasmática então a gente faz gás aqui é o gradiente de Albumina soro-ascite e se ele for maior do que 1,1 essa diferença entre o sangue e as it significa que elas estão diante de um troço dado

que é o que normalmente nós vemos no paciente cirrótico assim como no paciente consistência cardíaca de gestão positiva e ele não paciente nefrótico mas se for um ex-soldado nós vamos pensar em outras causas como doenças inflamatórias e neoplásicas a contagem de neutrófilos nesse líquido ascítico é importante para um interesse mais na frente evidentemente a pesquisa de células neoplásicas porque não dá afastado que esse indivíduo tem o macetiko conta de implantes peritoneais de um carcinoma hoje a outra no poesia e o tratamento da city se dá basicamente com a dieta hipossódica repouso aquela paracentese diagnóstica que

já falamos e medicação né que se dá principalmente através do uso de diurético o Juraci que a gente dá prioridade é só os poupadores de botar a espironolactona que é função de inibir ou bloquear o a ação da aldosterona os túbulos renais distais com isso você tem diurese de água livre de sódio e poupando o botar a gente começa com a dose de 100mg podendo chegar até 400 miligramas por dia quando isso não é o suficiente a gente associa diurético de alça que são mais potentes de que não pouco com potássio por conta de a

gente pode apresentar a hiponatremia hipopotassemia é o mesmo hidratação pelo cuidado com o manejo peças medicamentos deve ser maior que a gente pode chegar alguns desses 60 MG por dia como acessar esses indivíduos através de paracentese de Alivio não sorte agnóstica mas para aliviar o desconforto que o abdômen muito volumoso que se forma é trás para para essas pessoas eles muitas vezes não conseguem se alimentar direito porque o estômago está muito comprimido pelo líquido ou as fases de a pragmática se estão também é rechaçados para cima prejudicando a respiração paciente não consegue deitar entrar um

é muitas vezes a gente deve fazer a paracentese para diminuir esse volume e aliviar o indivíduo né lembrar que essa paracentese aqui vamos tirar volume se importante do líquido ela tem sempre que ser acompanhada de albumina é injetar se isso não for feito esse líquido que foi removido o e acaba sendo é substituído por mobilização de líquido intravascular é na direção do peritônio novamente que ele fazendo assitir e fazendo com que o indivíduo tem a desidratação ou hipovolemia então Albumina ela impede esse processo é fundamental que seja feita a infusão de Albumina ao lado do

urso da paracentese é o suporte certo continuar progredindo pode acontecer ele ficar resistente da city desse processo de ficar resistente outros diuréticos aí a gente aumenta as doses e o que acaba fazendo e desidratando paciente que ele continua o urinando mas não se consegue mais mobilizar o líquido dentro do Espaço Real isso pode acontecer porque simplesmente a cirrose progrediu e se chama mas essa resposta o frente a outras situações é como como infecção no líquido ascítico ou neoplasia ou seja complicações que podem levar a não resposta ao diurético em uma dessas publicações é a peritonite

bacteriana espontânea ou PBR que é uma das complicações das isso o nós vemos então quando o indivíduo se rosto apresentar City ele descer um Degrau na função hepática quando ele começa apresentar perito eu te espontânea ele desce mais um degrau o seu prognóstico piora e mais agudamente precisamos pensar na solução do transplante para resolver o cuidado com esse digito um diagnóstico começa a infecção nem sempre é fácil porque pode ser Sutil alteração o seu palco importante é é é muitos dos paciência quando a gente fala em peritônio que você já pé sem dor abdominal importante

febre mas nem sempre isso aparece alguns pacientes a manifestação que a peritonite espontânea pode acarretar em diarreia Às vezes a própria ascite refratária o paciente para de responder diurético e a gente precisa então ter essa Desconfiança de que o paciente esteja com sua assitir infectada na maioria das vezes a infecção do líquido ascítico se dá por translocação bacteriana bactérias das Neves enterobactérias principalmente xapoli pode se ela elas passam né da Luz intestinal para o espaço é peritoneal E com isso Você tem uma proliferação maior Olá mulheres fazendo-as infecção O diagnóstico é feito então através do

exame do líquido e e a gente utiliza esse parâmetro aqui a contagem dos leucócitos neutrófilos se tem mais de 250 neutrófilos por ml de líquido ascítico o diagnóstico de peritonite bacteriana espontânea Tá feito a gente não espera deve ser feito sempre poder material na colher microcitico para fazer hemocultura mas na maioria das vezes você não consegue recuperar bactéria do líquido Então são com a contagem aumentada de neutrófilos a gente já está autorizado a fechar esse diagnóstico e iniciar o tratamento desses pacientes que logicamente é feito com antibiótico de 5 a 7 dias e ao mesmo

tempo novamente Albumina veloz fazendo aplicação de Albumina existem já ensaios clínicos demonstrando que a melhor hora o resultado aumenta a sobrevida desses pacientes quando se associa a albumina e biótico normalmente a gente usa após corrida de terceira geração ou via venosa alguns casos são leves o paciente nem tá reclamando muito tá conseguindo se alimentar e se você tiver dificuldade de internação é possível até tratar esses indivíduos ambulatorialmente o uso de antibióticos por via oral como ciprofloxacino ou a combinação de sulfametoxazol com trimetoprim Então não é uma infecção é difícil de tratar embora quando ela se

se apresente de uma forma é mais intensa ela seja uma infecção grave com risco de morte por que são pacientes que já estão debilitados para função hepática ruim e com a função renal também muito suscetível a complicações depois que o paciente Apresentou um episódio de peritonite bacteriana espontânea ele tem um risco muito a desenvolver nos próximos seis meses um outro Episódio e portanto nós precisamos começar profilaxia para impedir um novo episódio de peritonite espontâneo normalmente a gente faz isso com o uso de um comprimido de uma quinolona normalmente norfloxacino o mesmo é de Bactrim de

sulfametoxazol-trimetoprim que é mais parar para o nosso meio interessante aplicado uma vez por dia e com isso a gente consegue evitar é o maior número de reinfecções nesses indivíduos e é um outro uma outra complicação relacionada assitir muito temida é a síndrome hepatorrenal como nós vimos antes esses indivíduos eles têm alteração hemodinâmica importante por conta da sua da ah é verdade hipertensão venosa Portal que se instala com a progressiva fibrothin zação do fígado e eles têm o uma hipovolemia relativa embora o volume circulante seja um volume grande e inclusive aumentado a vasodilatação no sistema span

clico e e também no sistema automático faz com que estes indivíduos funciona e como se tivessem sempre mal perfundido e o inclusive é comum que pacientes cirróticos tenham a pressão arterial mais baixo algo em torno de 100 milímetros de mercúrio de pressão sistólica e isso é entendido pelo rim como um estado de hipovolemia o estado de desidratação listrado de estado de pré choque e por conta disso que nós temos toda a ativação do sistema renina-angiotensina é o meu sterona e do hormônio antidiurético né e toda aquela propensão do fígado em reter líquido e sódio e

com isso aumentará a polissemia e os edemas nesses indivíduos bem se você tem qualquer coisa que estimule mais ainda essa a hipovolemia relativa que esses pacientes têm é o rima entender isso como uma como uma hipovolemia e vai responder como se tivesse lendo uma insuficiência pré-renal Esse é o começa a concentrar mais a urina diminui o volume urinário diminui a concentração de sódio na urina que sogra é cada vez mais reabsorvido e com essas características começa a haver elevação das escórias nitrogenadas do sódio da da ureia e dentro da creatinina no sangue e esses indivíduos

desenvolvem mais substância renal essa essa complicação da Fiat é uma complicação grave de difícil vaness paciente devem ser internados para ser tratad e nós se não combatida essa síndrome pode levar a uma insuficiência renal de facto com perna do paciente e ao mesmo tempo a gente Verifica que o Rita preservados você fizer a ultrassom ele tá normal o sedimento urinário normal não a hematúria não lá pro tenho Olha o seja o ri ele responde como se é o indivíduo tivesse sofrendo um choque um uma hipotensão hipovolemia importante coisas que podem ajudar apresentar isso ou se

algumas medicações como antibióticos aminoglicosídeos e tem inflamatórios não hormonais que devem ser evitados nos cirróticos é contraste radiológico também tem que ser usada com muita parcimônia porque pode levar a precipitar disfunção renal bom e o que a gente faz inicialmente é quando se depara com uma situação dessa é suspender os direto porque esse paciente pode tá Eu por exemplo um diurético mais forte como a furosemida pode estar precipitando aí uma intensa hidratação e a gente tem então que interrompeu diurese por macho esse paciente esteja com ascite volumosa e a gente fique tentado a usar diurético

deve ser usado albumino nesse paciente novamente logo mina entrando como o mar não uma estratégia terapêutica importante Lúcia ótimo e muitas vezes a gente faz expansão volumétrica com cristaloides também com soluções Salinas é para tentar melhorar o funcionamento renal se essas coisas não funciona E aí e não me passaram a utilizar drogas vasoativos que vão aumentar o débito cardíaco vão fazer vaso constrição do setor span clico mesentérico E com isso de distribuir redistribuir o volume circulante para os setores em especial para o rim com isso melhorando A perfusão renal o que a gente usa mais

e a Priscila né novamente associada Albumina são as drogas de preferência serem utilizadas para esses pacientes com isso muitas vezes você consegue reverter aquela insuficiência renal que tava se instalado se isso não é o suficiente a gente pode ainda associar noradrenalina dopamina dobutamina outras aminas vasoativas e se isso não é o suficiente a gente parte as estratégias mais mais radicais uma colocação de tips que vamos dar mais na frente ou transplante hepático como uma Medida no mato extrema para reverter esse problema é a outra complicação muito importante da cirrose e Hipertensão Portal levando aquelas varizes

gastroesofágicas hemorragia digestiva tá então eu nós temos tanta formação de varizes no esôfago quanto no fundo do estômago também pode se formar e o que a gente chama de gastropatia hipertensiva que dá esse padrão reticular na mucosa do corpo do fundo do estômago e que podem sangrar também porque isso significa uma hipertensão em pequeno nos passos da glicose que podem romper por conta dessa hipertensão também é a gente identifica que esses indivíduos têm varizes esofagianas nós já temos que nos preocupar em evitar que eles sangrem né bem E se o paciente com cirrose tem varizes

finas e ela escolhe são ainda pequenas ou seja de pequeno calibre são ainda incipiente não é necessário profilaxia carro azul esse paciente é uma boa função é para que seja classificado como tirar eu de ar ou mesmo tirar eu de bebê se as varizes são maiores na Europa São de médio ou grande calibre o risco de sangramento é mais significativo e espaço aí tem que ser abordado é com que a gente chama de por fraqueza prima normalmente a gente usa beta-bloqueadores não-seletivos os mais utilizados são Propranolol in a contestar ou então ligadura elástica alguns pacientes

Não suportam o uso dos beta bloqueadores e você pode usar é então a ligadura elástica endoscópica endoscópica em que se colocam pequenos Anéis elásticos a nas varizes comprimindo a varize fazendo o que haja uma população dentro dela ela esclerose e o fluxo de sangue deixa de acontecer nesse vaso né então uma medida outra deve ser tomada como será que precisa de endoscopia é um uma estratégia mais cara nem sempre ela tá disponível nem todos os lugares mas ambos se equivalem podem ser utilizadas uma ou se esse paciente é classificado como timidez e é mesmo que

as varizes devem sejam pequenas se ela já tem o vermelho da sua superfície que indica que essas vezes já estão com as suas paredes se adelgaçando por conta da pressão venosa interna já é importante usar o betabloqueador porque eles têm um risco maior de sangrar mesmas varizes sendo de pequeno calibre no entanto os pacientes com cirrose Thiago Você tem uma tolerabilidade bem menor e o uso dos beta bloqueadores e nem sempre é fácil utilizar os tem que ser feito o Bispo muito cuidado porque tá Play pode precipitar é insuficiência renal ou baixar a pressão arterial

a gente chama de profilaxia secundária depois que o paciente já tendo uma hemorragia digestiva Milena hematêmese e aí a gente sabe que a hipertensão dentro desses fatos é grande e que ele corre risco de sofrer novamente o episódio bom então nós daí devemos fazer de preferência Associação dos dois das duas amplicador elástica endoscópica quanto o uso do Beta bloqueador e se você tá frente um paciente cirrótico que se apresenta são grandona ela me grande parte das vezes desenvolvendo hipotensão o mesmo choque abordagem Inicial começa como em todo paciente toccato né pela ressuscitação manter as vias

aéreas pérvias a respiração ao setor necessário entubar e ventilar o paciente e recuperacional circulação através da transfusão de da da infusão de cristaloides soluções cristalóides para recuperar a pressão arterial e também da transfusão de sangue ou de concentrado que a massa é feito essa ressuscitação Inicial esse paciente deve utilizar uma das substâncias faço ativas a terra e precisas que já falamos ou somatostatina oxide porque essas medicações elas o melhor horário pressão arterial Elas têm uma ação de vaso constrição nos setores pâncreas então com isso é vão diminuir o fluxo de sangue para as varizes roupas

e portanto é com essa medida a gente tem um sucesso grande as vezes em torno de oitenta por cento na sensação da hemorragia é feito isso se tem algum sucesso não esquecer que os pacientes que sangram eles têm um risco grande de desenvolver em peritonite espontânea nas os próximos dias porque vai haver um aumento do sangue para dentro do tubo digestivo houvesse aumento do conteúdo proteico do sangue no topo digestivo vai aumentar a proliferação bacteriana aumentando a proliferação bacteriana aumenta o risco é bacteriana infecção de um líquido ascítico que está se formando nesse momento de

descompensação desse paciente se com essas medidas não é possível controlar o sangramento deve ser endoscopia que pode verificadas as valises fazer ligadura elástica nessas varizes esofagianas ou se o paciente tem uma úlcera os pacientes cirróticos tem um risco maior de ter úlcera péptica no estômago ou duodeno essa você pode ser abordada com injeção da base da úlcera de álcool assento por cento que coagula a úlcera acaba com alguns vasos e impede o ressangramento ainda os copia preferencialmente ela deve deve ser feito conseguir fazer parar o sangramento melhor mas se você com a infusão substância não

está sendo suficiente a endoscopia pode ser Salvadora ao parar o sangramento efetivamente que existem outras abordagens que a gente realmente utilizadas mas uma delas que era utilizada há muito tempo é é quando comecei a minha carreira de médico em que a gente não tinha até de Priscila oxide a gente passava direto para o uso de dessa sonda que ela como fosse uma só nasogástrica mas que ela tem na sua extremidade de estar balões que são elevados a temos estômago na e erótico eles são introduzidos é vazios e quando chega no estômago a o balão de

estão com o balão mais arredondado ele é inflado e ele é inflável E aí se trans Iona a sonda para que esse balão fique ancorado no card a intenção com isso é fazer com que os vasos gastroesofagicos de as cascas curtas que alimentam as o fluxo de sangue nas varizes nas paredes esofagianas é ele seja cortado esse fluxo de sangue seja cortado porque o balão espremia no card aí e impede que o sangue passa por isso muitas vezes você consegue parar o sangramento se com esse movimento você não consegue parar é inflável um segundo balão

que é mais comprido no formato mais dois Roubos e que vai ficar colocado no terço inferior do esôfago e com a sua distensão você espera espremer as e as varizes esofagia nos detalhes e com isso parar mecanicamente o tratamento Isso parece mais uma uma tortura da idade medieval mas muita gente foi salva da Morte através desse procedimento por outro lado é um procedimento é perigoso a por vezes o paciente pode apresentar o a monotonia ou compressão de vasos importantes dentro do tórax possui dilatação fazendo até parada cardíaca Então deve ser cuidado deve ser utilizado por

pessoas com experiência nesse momento é se isso se nem isso funciona ou seja depois que o paciente ficou 24 36 horas com balão inflável quando você desinstalou paciente volta a sangrar a gente tem que pensar em tiros que nós vamos falar ou em cirurgia para fazer a hemostasia diretamente sobre essa é preciso faço uma outra grande síndrome ligada à cirrose hepática encefalopatia hipóxica ficam esse a falou para tia prática que se caracteriza por uma síndrome neuro psiquiátrica que acontece porque toxinas oriundas do intestino elas passam a circulação sistêmica porque o fígado não tem mais capacidade

não tem célula funcionar que o suficiente para filtrar e metabolizar essa substância Além disso também existem na própria formação da da cirrose o surgimento de vários várias circulações colaterais de uma delas é essa que a gente viu agora no estômago esôfago outra nas nos plexos e com cuidados no reto e sigmóide também existem e pelo um de outra vez de de conexões do sistema Portal através do ligamento redondo com a circulação sistêmica na parede abdominal e por conta disso você tem um chute o sangue passando diretamente do intestino para a circulação sistêmica sem que ela

passa pelo fígado e por conta disso substâncias nocivas Se Concentra o sangue que vai chegar ao cérebro e em especial amônia sempre foi mais estudada dessas substâncias mas existem falsos neurotransmissores como a dopamina e outras substâncias que parecem também ter algum papel na formação abraçar dessas é falou para tia ela pode ser mínimo às vezes é muito Sutil você não não pode não ser por conta disso e às vezes se expressar apenas por perda de atenção e memória que é uma coisa que pode passar muito despercebido alterações cognitivas leves Às vezes pode ser só notado

que passa a gente Está apresentando algum teste com alguns testes né como o pintinho com o paciente contar é o número daí depois pedir para contar isso formar regressiva né Por exemplo de 100 até o terno e o paciente se confundir as vezes você consegue ou então pediu para fazer um teste para escrever alguma coisa e você verificar aqui a caligrafia tá errado dica tá errada é ou seja às vezes não é fácil de ver isso vai depender também do grau e não tem e escura que pode dificultar mais ainda é esses essas avaliações esses

indivíduos vão ter lentidão de reflexos e por conta disso é arriscado que eles continuem dirigindo automóveis ou Grandes Lagos e quando aí você falou para tia vai progredindo o paciente pode começar a ter alterações comportamentais ficar mais agitado ou ficar mais letárgico confusão mental né dificuldade na escrita fica mais clara e um nos dados clínicos que a gente consegue verificar é são tremores de extremidades que a gente chama de Asterix é o adejamento das mãos são principalmente vistas nas mãos mas pode acontecer também na língua na cabeça ou nos pés são pequenos abalos que são

bastante característicos quando a doença avança mais as indivíduo pode ficar muito sonolento de alterações importantes do comportamento não reconhecer as pessoas chegando até o coma em que esse indivíduo não é acordado mesmo por estímulos Dolorosos importante é bem tratamento nas formas mais precoce como eu falei impedir que esses indivíduos opere máquinas ou carros né e nos Episódios Agudos ou seja essa doença é essa síndrome ela pode se caracterizar por um achado os constantes ou seja o paciente tem uma piora né do seu do estado cognitivo mantido ou então às vezes eles só entra nessa encefalopatia

quando é esse quadro precipitado por um outro para fora gravando os fatores mais comumente responsáveis por isso são por exemplo a transgressão dietéticas indivíduo Comer muita proteína é de origem animal é isso vai fazer com que mais metabolismo hidrogenados seja feito no no intestino chegando ao ao intestino grosso é essa vai haver produção de amônia pelas bactérias da flora normal e essa Mônica que deveria ser transformada em ureia no fígado ela não vai ser transformado por conta da diminuição funcional do fígado e por conta dos vários Porto porta sistêmicos que se instalam nesses indivíduos e

então ele pode entrar em você falou para tia simplesmente porque exagerou foi a um churrasco ou algo assim uso de diuréticos né Quem vai levar à desidratação a diminuição dos óleo diminuição do potássio também podem levar a encefalopatia posso sistêmica Oi gente passando intestinal e um fator importante porque esse individual ter fezes retidas ele vai sofrer um aumento da flora bacteriana e isso vai fazer com que mais ahm olha seja produzida levando a encefalopatia a o uso de sedativos nesse pacientes eles normalmente são desestimulados Por que o filho do perde o monte sua capacidade de

metabolizar medicamentos e um sedativo um belo de Azevedo iníco pode ficar circulando dias nessa indivíduo fazendo com que ele durma vários dias qualquer infecção ou hemorragia ou um trauma cirúrgico também podem levar à descompensação com o surgimento de episódios Agudos Então esse foi o para tia e o tratamento dessa doença deve ser feito com alterações dietéticas em que se deve dá prioridade à proteínas com aminoácidos ramificados a editar os aromáticos isso a gente encontra principalmente na proteína vegetal fazer Esporte também utilizar Albumina de novo e derivados de leite também costumam ser Seguros a gente usa

muito dissacarídeos não absorvidas né O lactulose vamo lá Titon a função desses dessas distâncias é que elas não não sobe sua então chega no intestino grosso elas são quebradas e produzem diarreia osmótica ao produzir além da diarreia osmótica Eles produzem também mas Identificação do colo quando faz isso diminui a solubilidade da amônia e a então amônia não é absorvida ou absorver a quantidade EA diarreia que vai ser produzida faz com que você evite crescimento bacteriano exagerado então com frequência a gente consegue controlar esses casos com uma dessas medicações podemos utilizar outras coisas como por exemplo

antibiótico a diminuir a flora tão os aminoglicosídeos que não são absorvidos no intestino eles podem ser utilizado com essa finalidade alguns usam também o Metronidazol que também tem efeito embora seja absorvido e mais recentemente o antibiótico derivado da rifampicina a rifaximina tem sido utilizado e considerada um se o agente é que consegue os melhores benefícios entanto esse é um antibiótico caro que foi só recentemente introduzido no Brasil e que a maioria da nossa população infelizmente não vai ter acesso pelo preço uma outra coisa que a gente faz agudamente no paciente que está em coma ou

que tá com essa foto para tia muito importante é lavagem intestinal para retirada né de fezes e de bactérias intestinais Às vezes a gente inclusive e o fundo e junto a lactulose ou aminoglicosídeos E com isso podemos melhorar bem esses pacientes existem alguns outros tratamentos como ele é ornitina é espartar que Teoricamente melhoraria o ciclo da ureia transformando mais amônia e ureia vinco ele flumazenil mas essas coisas não tem efeito comprovado fumar zenil não ele é um mês O que é utilizado em anestesia para acordar os pacientes porque ele bloqueia os receptores no sistema nervoso

central de benzodiazepínicos e como algumas das substâncias tóxicas que produzem o como hepático a gente justamente nesses receptores Às vezes a gente pode fazer o paciente acordar ao injetar agudamente na veia ou formaset New in é é é e eu trago aqui esse estudo italiano publicado em 2018 um estudo pequeno mas eu não estudo interessante que trouxe uma uma evidência interessante no acompanhamento Clínico dos pacientes cirróticos descompensados que eu uso da um bobina na cirrose descompensada vocês viram em todas as complicações que nós conversamos aqui que a Albumina a injeção né de Albumina venosa é

é uma terapêutica importante em vários das complicações do paciente com cirrose na Citi na paracentese para nível da Citi na peritonite espontânea na síndrome hepatorrenal nos pacientes recuperando de de hemorragias então o hepatologista gosta muito de Albumina no serrote E aí esse grupo importante de Bom dia patologia na Itália ele utilizou é o infelizmente em grupos ou um pequeno só total de 70 paciente 45 deles receberam recebiam duas vezes por semana dois fracos frascos de Albumina e o outro grupo recebeu apenas os tratamentos normais tá e depois de dois anos a mortalidade nesses dois grupos

eram pacientes graves com o acidente de difícil controle no grupo que usou sua bobina na semanal né de cima não 41 por cento estavam vivos ainda enquanto no outro grupo só 60 Desculpem a mortalidade 41 por cento tinham morrido no grupo da que tomou domina e 65 por cento tinham morrido grupo controle a necessidade de internação por pelas várias complicações da cirrose também foi menor no grupo que tomou começou o estudo inicial em uma amostra muito pequena isso não é não é considerado ainda como uma terapêutica que deve ser feito mais traz um aspecto bastante

interessante na e não acompanhamento é desses pacientes podemos se tornar mais para frente alguma coisa que a gente vai fazer de forma mais regular eu disse para vocês que ia falar de tips Então vamos lá o que que é o tipo se ele é um dispositivo intra venoso que é colocado dentro do fígado para tentar diminuir a pertençam Portal é tipo C abreviação de transjugular intrahepatic portosystemic shunt Ou seja é um dispositivo que é passado através dos sistemas venosos alface uma punção na veia jugular no pescoço o cateter elevado até avesso para hepática entra no

fígado ao mesmo tempo se funciona o filho do Marco e vamos da veia porta e é passado um cateter que faz um chanti Entre esses dois sistemas E com isso você é ganha uma passagem que o sangue vai fluir rapidamente de um setor Veloso para o outro diminuindo a hipertensão Portal Então esse procedimento aonde minoria pertence ao portal diminui a melhor na circulação sistêmica porque mais sangue vai passar direto para cava inferior Diminui a pressão nas varizes gastroesofágicas hospital aqui muitas vezes a indicação é porque esse paciente sangrou até sangramentos repetidos diminui assitir porque o

vai diminuir a hipertensão no sistema mesentérico melhora a perfusão renal diminuindo o risco de síndrome hepatorrenal Então esse é um dispositivo que é colocar meu os paciência e mais que também tem alguns problemas não é o primeiro se a doença hepática E aí e ela não foi controlado Ou seja a causa da doença é esse paciente vai continuar perdendo hepatócitos e portanto continuar perder a função Ou seja é esse dispositivo ele é feito para controlar algumas das complicações da cirrose relacionadas à hipertensão Portal mas ele não melhora muito a sobrevida desses pacientes no sentido de

que se a cirrose está progredindo ele vai acabar falecendo por causa da insuficiência hepática crônica por outro lado ao fazer esse chá che a gente vai vai passar o fígado uma quantidade maior de sangue vai bairro passar o fio do sem ser processado e sem que haja possibilidade de metabolização de substâncias tóxicas por conta disso aumenta o risco de encefalopatia hepática e ao mesmo tempo essa passagem direta do sangue faz com que menos sangue a menor pressão perfumam menos o tecido é plástico que ainda é [ __ ] e com isso a uma piora da

função hepática sintética e com isso é esses pacientes podem ter mais e se a falou com a tia e ter mais das outras complicações é icterícia e outras complicações da insuficiência hepática crônica mas é comumente a gente usa o termo chips como uma estratégia que a gente chama de ponte porque é uma ponte para que o paciente suporte melhor um tempo até que o transplante seja viável até que chegue às vezes deve de ser transplantado Olha uma ponte para o transplante diminuindo o risco de sangramento varizes de esôfago e melhorado é só para o bem-estar

do paciente ou diminuir a City melhorar a perfusão renal e é definitivamente o tratamento curativo para aqueles pacientes que a gente não conseguiu reverter o processo progressivo de destruição do fígado é o transplante hepático ele foi realizado pela primeira vez e 63 em Denver nos Estados Unidos levou quatro anos até que o primeiro paciente é só fazer um transplante sobrevivência mais de um ano Mas apenas nos anos 80 por desenvolvimento da ciclosporina que mudou radicalmente o prognóstico de pacientes transplantados né fez com que a gente conseguir se controlar melhor o processo de rejeição ao enxertado

e começo mudou o patamar de sobrevida hoje o transplante hepático ele é amplamente utilizado no mundo inteiro e é o que a gente pode chamar de um tratamento curativo é para se Rosa tá é atualmente é conhecida após um ano o transplante é em torno de oitenta por cento isso aqui são dados da Associação Brasileira de transplantes em que a gente veio aqui no braço não vale a cidade vários serviços que realizo e em 2019 no ano passado mais de 2.200 indivíduo recebendo Um transplante de fígado no Brasil dados também da btu ela tá curva

de sobrevida aqui em vermelho é mostra que em torno de ser de 80 75 por cento dos indivíduos eles sobrevivem é o primeiro ano logicamente missão pacientes com mais novidade né sujeitos almoço pressão mas de qualquer maneira quando a gente compara com a previsão de sobrevida desses pacientes com cirrose que ela dormir a cinquenta por cento da nos casos de doença mais avançada de cirrose saiu de ser é muito melhor fazer um transplante em que a esperança de vida passar dez anos é maior do que sessenta por cento e enquanto se você deixar ser Rossi

continuar sem esse tratamento e um ano o risco de morte do supera os 50 por cento Portanto o transplante de fígado é um tratamento eficaz e melhora muito a bem-estar dos pacientes esses tem pacientes que voltam a praticar esportes depois que fazem o transplante e inclusive engravidam duas pacientes jovens ainda que engravidaram depois de fazer transplante hepático o Carlos foi isso que eu trouxe para vocês eu espero ter sido útil e agradeço muito por convite da organização do evento para participar com o conhecimento obrigado pela atenção o professor obrigado Mais uma vez e parabéns pela

sua aula quando o senhor agradeceu o início da palestra né eu tinha acabado de sair esse eu tinha falado que é obrigado por ainda lembrarem do meu nome é o que eu posso dizer para o senhor com toda a certeza tem uma frase muito bonita do clássica né do Pequeno Príncipe e Tu te tornas eternamente responsável pelo que cativas é o senhor deixou um legado é indelével tanto na graduação na pós-graduação e na parte administrativa da Faculdade de Medicina da UFMT isso aí não se apaga será sempre lembrado eu espero que tantos outros professores e

Outros alunos o convidem porque a experiência profissional e de vida que o Senhor tem o exemplo que o senhor é a referência para professores mais jovens nos principalmente para os nossos alunos que são tão carentes de exemplos né ruim se militar cada vez mais carente de exemplos de profissionais como o senhor então fica aqui meu meus mais sinceros agradecimentos que o Senhor tem a vida longa aí para nos brindar sempre com conversas palestras e educação médica muito obrigada obrigada você falar com outro Gentil valeu