Obstetricia - Parto Eutócico

[Música] [Música] el parto fisiológico el parto sin complicaciones se llama parte utósico que se divide clásicamente en tres periodos recuerden dilatación que son los cambios cervicales expulsivo que es la salida del feto y el alumbramiento que es la salida de la placenta Entonces vamos a comenzar con la dilatación ya para esto primero quiero que Recuerden que la dilatación se divide en fase latente y fase activa ya y el punto de corte porque la dilatación va de 0 a 10 centímetros el punto de corte varía dependiendo qué referencia tenemos clásicamente según friedman ya el punto de

corte es 4 centímetros menos de cuatro fase latente más de cuatro fase activa Pero según la cog según la sociedad americana de higiene costetricia el punto de corte actual es 6 cm Ya entonces eso ténganlo en cuenta ya entonces según friedman el punto de corte es 4 según la cog el punto de corte para dividir fase latente o fase activa de seis centímetros Entonces eso va a depender de la referencia a la cual nos nos basamos no para dividir el periodo de la dilatación Recuerden que en la fase latente es una fase variable y en

cambio en la fase activa es más constante y se adquiere la mayor velocidad de dilatación Cuando tenemos el partograma No es cierto de lo que viene a ser la Organización Mundial de la Salud acá debemos recordar que la línea de alerta que está de color rojo se construye a partir de los cuatro centímetros correcto Entonces eso hay que tenerlo en cuenta ya la línea de alerta que se construye a partir de los cuatro centímetros ahora si una gestante en trabajo de parto permanece en una dilatación por más de 4 horas como están viéndolo ahí si

permanece en la misma dilatación por más de 4 horas se empieza a construir la línea de acción que como están viendo se está desviando a la derecha porque el parto se está prolongando ya entonces Recuerden que acá el dato que la línea de alerta es 4 centímetros a los 4 centímetros se construye la línea de alerta y la línea de acción se construye cuando una gestante en trabajo de parto permanece por cuatro horas en la misma dilatación ya muy bien Entonces eso es importante que lo debemos recordar ahora para que se den los cambios cervicales

o para decir que una gestante iniciado trabajo de parto es que tiene que haber buena dinámica Y esa es buena dinámica se establece por un marcapaso que está en el cuerno derecho correcto ahí está Entonces el cuerno derecho del fondo uterino es el que comanda la contracción uterina por eso en el fondo uterino decimos que la contracción es más precoz es más duradera Y es más intensa y va descendiendo conforme se acerque al segmento uterino inferior cómo se llama eso doctores triple gradiente descendente entonces la contracción uterina tiene una dirección tiene un orden como lo

están viendo correcto Entonces eso debemos recordarnos hay una relajación del músculo liso del útero y también hay una contracción Entonces qué hormonas participan en la relajación del útero estas hormonas son las que participan en la relajación las catecolaminas con sus receptores Beta drenérgicos correcto la prostalanina e pero cuando trabaja con su receptor tipo 2 o tipo 4 o el nifedipino que es un calcio antagonista no por eso si ustedes recuerdan de farmacología Los Beta agonistas o el nifedipino que son calcio antagonista son tocolíticos que quiere decir tocolíticos que relajan el útero no que relajan el

útero Porque estos esta sustancias lo que hacen es estimular a un receptor asociado a proteína G que va a aumentar Miren el amp cíclico y este segundo mensajero que es el MP cíclico hace que disminuye el calcio intracelular en el músculo liso y ello conlleva la relajación correcto a la relajación de el útero estamos y también quiero que vean la forma de la tina y la miosina miren sobre todo de Latina Latina y la miosina son proteínas contráctiles que cuando el útero está en relajación Miren la actina tiene forma globular forma globular entonces acá recuerde

Quiénes relajan el útero Quién es el segundo mensajero que produce caída del calcio intracelular y cuál es la forma de la actina en la relajación que es globular porque eso lo podemos comparar con quién con la contracción del útero que es un mecanismo diferente quienes contraen el útero Ahí está las hormonas que contraen el útero por el contrario la hormona hipotalámica principalmente producida por el núcleo para ventricular la oxitocina la prosta la andina clásicamente contra el útero pero con su receptor 1 y 3 Miren el doble comportamiento No si participa con su receptor 2 y

4 relaja si es el 1 el 3 contrae no Generalmente lo utilizamos como pterotónico la prostalandina r recuerden como heterotónico Pero porque trabaja con su receptor uno y tres las catecolaminas pero con su receptor Alfa El Alfa contrae el beta relaja qué hormona fetal induce la contracción del útero el cortisol el feto producto del trabajo de parto se estresa y activa su eje adrenal para producir cortisol y el cortisol induce contracción del útero y la prostalandina fosa Qué hacen estas sustancias miren activan a una proteína G que ahora lo que hace es producir este segundo

mensajero Díaz glicerol inositol trifosfato Qué hacen estos segundos mensajeros aumentan el calcio intracelular el calcio en el músculo liso recuérdense que se une a la calmodulina en el músculo liso Y eso va a llevar a la contracción del útero correcto y miren la conformación de la actina cuando se contrae al igual que la miosina van a adoptar una forma fibrilar cuando se contra entonces recuerden acá Qué sustancias contraen Cuál es el segundo mensajero que produce en el calcio intracelular en la contracción y cuál es la forma que adoptan las proteínas contráctiles entonces ahí tienen para

comparar cuando el útero se está relajado y cuando el útero está contraído entonces en el trabajo de parto estas hormonas tienden a aumentar en el trabajo de parto correcto en cambio lo que relajan tienen que disminuir y tal es el caso también de la progesterona en el trabajo de parto la progesterona tiende a descender y por el contrario los que contraen tienen que aumentar recuerden la progesterona relaja el músculo liso del útero es el tocolítico endógeno no Entonces disminuye para dar paso a las hormonas que contraen el útero ya muy bien y esa contracción del

útero va a inducir una maduración cervical es decir una maduración en el cuello uterino entonces recordar que en el cuello del útero este está conformado por colágeno por esta proteína que es el colágeno entonces la maduración cervical en qué va a consistir en que se degrade el colágeno porque se activan proteasas y se retiene ácido hialurónico en eso consiste la maduración cervical Entonces cuando el útero se contrae y este genera y este genera cambios a nivel del cuello decimos que ha iniciado el trabajo de parto correcto y bioquímicamente que implica una maduración cervical menos colágeno

y más ácido hialurónico que lo podemos ver gráficamente mire en este primer gráfico podemos ver cuando el cuello está inmaduro miren como el colágeno está bien organizado bien estructurado entrelazado En cambio cuando el cuello está maduro en el trabajo de parto porque la contracción ha inducido maduración cervical eso En qué consiste en que Miren el colágeno como está desorganizado de estructurado Por qué Porque se han activado proteasas que desorganizan al colágeno por el contrario cae el colágeno y se retiene ácido hialurónico en ese consiste la maduración cervical el motor del trabajo de parto es sin

duda la Dinámico uterina Que Tiene ciertas características vamos a describirlas tenemos la intensidad la intensidad es la presión máxima de la contracción del útero que puede llegar de 30 a 50 milímetros de mercurio correcto luego tenemos la frecuencia Cuántas contracciones se producen en 10 minutos lo normal es 3 contracciones en 10 minutos siempre la frecuencia se cuenta cada 10 minutos doctores luego tenemos la duración la duración de la contracción aproximadamente es 45 segundos y finalmente la presión basal que es el tono uterino que mide 10 milímetros de mercurio ya el tono entonces ahí están las

características de una buena dinámica uterina que debemos recordar recordar también que el dolor surge por una contracción a partir de los 25 milímetros de mercurio Ahí está y se puede palpar la contracción a partir de los 20 milímetros de mercurio también recuerden esos datos si nosotros doctores multiplicamos frecuencia por intensidad obtenemos esta fórmula que deben recordarse frecuencia por intensidad actividad uterina correcto entonces si yo quiero iniciar trabajo de parto Cuál es la mínima actividad uterina que debo tener la frecuencia es 3 cada 10 minutos ojo siempre se cuenta cada 10 minutos por eso colocó acá

tres porque en 10 minutos hay tres contracciones Y cuánto es la intensidad la intensidad mínima es 30 Entonces esto sale 90 90 que unidades de Montevideo así se llama o así se describe la actividad uterina entonces la mínima actividad uterina para iniciar trabajo de parto es 90 unidades de Montevideo muy bien y recordar que todos estos cambios o esta dinámica uterina va a generar cambios a nivel del cuello ahí decimos que hemos iniciado el trabajo de parto en una nulípara primero el cuello se borra No es cierto primero hay un borramiento o incorporación y luego

se dilata correcto entonces en la nolipara primero se borra y luego se dilata en cambio en la multipara se hace al mismo tiempo el borramiento y la dilatación se hace de forma concomitante estamos muy bien recordemos que acá no el borramiento ya recordemos que el borramiento ya y la dilatación forman parte de los cambios o de la maduración cervical ya y esto de qué depende de la contracción del útero por eso decimos que una gestante a término inicia trabajo de parto cuando los cambios o las Perdón las contracciones están generando cambios a nivel del cuello

ahí decimos que la dinámica uterina es efectiva por acá mencionarles lo que viene a ser en relación a la dilatación lo que es la velocidad de dilatación la velocidad de dilatación en una nulípara según friedman en la fase activa uno punto dos centímetros por hora en la multípara es 1.5 centímetros por hora la velocidad de dilatación según friedman que es el que clásicamente ha estudiado el parto ahora Según la OMS Recuerden que es un centímetro por hora la velocidad de dilatación ya Entonces miren tenemos según friedman no lee para uno punto dos centímetros por hora

multípara uno punto cinco centímetros por hora y según la Organización Mundial de la Salud en el partograma la velocidad de dilatación es un centímetro por hora ya recuerden esos datos vamos con los movimientos cardinales en el trabajo de parto ya clásicamente acá también se han considerado siete movimientos cardinales tenemos ahí el encajamiento el descenso de la cabeza tercero la flexión cuarto la rotación interna quinto la extensión sexto la rotación externa y séptimo movimiento la expulsión o el expulsivo que es básicamente la salida de los hombros entonces son siete movimientos clásicos correcto comenzamos con el encajamiento

que es el primero entonces en el encajamiento recuerden acá que se define cuando el diámetro biparietal Ahí está 9.5 centímetros alcanza las espinas asiáticas correcto Ese es el encajamiento cuando el diámetro biparietal alcanza las espi así se define el encajamiento correcto muy bien también debemos recordar del encajamiento que según la altura de presentación corresponde al tercer plano de hotch o estación cero de Lee luego tenemos el descenso de la cabeza el descenso de la cabeza es el llamado simplismo cuando es simétrico cómo es eso de simétrico doctores miren ahí los puntos de referencia esta sutura

que separa los dos huesos parietales se llama sutura sagital o sutura interparietal y adelante tienes pubis y atrás tienes promontorio son tus tres puntos de referencia sutura sagital al medio adelante pubis y atrás promontorio correcto ya está Entonces cuando es equidistante como estás viendo las sutura sagital de promontorio y sutura sagital de pubis cuando es equidistante decimos que es un sincretismo porque en los gráficos que están al costado vemos que el descenso es asimétrico y ahí decimos que son asinclitismo que va a ser de dos tipos el anterior también llamado de naile y el posterior

también llamado de lich Man correcto Entonces quiero que vean en la sincretismo anterior miren En el aciclitismo anterior Por qué se llama así anterior porque cuando hago tacto palpo el hueso parietal anterior Entonces miren acá quiero que lo entiendan no que lo memoricen miren cuando el descenso de la cabeza es asimétrico miren que la suturas sagital en este caso se está yendo hacia atrás al irse hacia atrás Entonces está alejando de pubis y se está acercando al promontorio correcto entonces ahí estamos viendo que se está exponiendo a la sutura al irse hacia atrás se expone

el hueso parietal anterior por eso se llama sincretismo anterior porque palpó el hueso parietal anterior porque acá yo voy a hacer tacto Mira acá va a estar la manito tacto Entonces como la sutura se va hacia atrás se aleja de pubis y se acerca al promontorio palpo el hueso parietal anterior por eso se llama anterior acá esto lo contrario la sutura se va hacia adelante se acerca pubis y se aleja de promentorio Entonces al hacer tacto qué hueso voy a palpar el posterior por eso se llama a sincretismo posterior o del istmo eso ténganlo muy

en cuenta porque se llama anterior o posterior porque palpo el hueso parietal ya sea anterior o ya sea posterior y acá lo que generalmente les preguntan y por eso quiero que tengan memoria fotográfica es en una sinclitismo anterior hacia donde se va la sutura eso les pregunta entonces en el sincretismo anterior o de nailé Acuérdate que las sutura sagital se acerca el promontorio como lo estás viendo y se aleja de pubis en cambio en el posterior es lo contrario en la sincretismo posterior las sutura sagital se va hacia adelante se acerca el pubis perdón y

se aleja de Ya entonces eso no tienen que memorizar tienen que ver y entender de qué se trata ya muy bien el tercer movimiento es la flexión correcto la flexión el bebito pega el mentón al tórax Para qué para cortar el diámetro de presentación de lo que estaba occipito frontal que mide 12 centímetros al flexionar ahora expone el sub occípito bremático que mide 9.5 centímetros Entonces para qué sirve la flexión para cortar el diámetro de presentación no de occipito frontal a sub occipitogmático y este es el diámetro de presentación en el trabajo de parto y

Miren qué variedad de posición tenemos la variedad de posición que tenemos es occipito iliaco izquierdo anterior que es lo más frecuente verdad es la variedad de posición más frecuente Cuando tenemos o pasamos al cuarto movimiento que es la rotación interna nos vamos a dar cuenta de lo siguiente de lo que estaba acá Miren el occípito ilíaco izquierdo anterior No es cierto entonces va a girar en este sentido Para qué para colocarse acá a occípito púbico entonces eso se llama rotación interna Cuánto ha girado 45 grados en qué sentido antihorario Ese es el cuarto movimiento rotación

interna si no lo has entendido miren vamos a ver por acá no entonces acá adelante tengo pubis acá detrás tengo sacro y acá tengo los dos huesos iliacos no derecho izquierdo desde el bebito está acá así con su occipitaco izquierdo anterior entonces en la rotación interna tiene que rotar acá a occipito púbico es por eso Cuánto ha girado 45 grados en qué sentido antihorario Pero qué pasa si la variedad de posición era esta occípito ilíaco izquierdo transverso cuánto tenía que girar para colocarse occipito púbico 90 grados en qué sentido antihorario y Qué pasa si hubiera

estado ahora en esta variedad de posición occípito ilíaco izquierdo posterior cuánto tendría que girar 135 grados en qué sentido antihorario por eso Cuál es la variedad de posición fisiológica más frecuente esta de acá porque gira menos en cambio las transversas y las posteriores son distósicas porque como te das cuenta van a girar más para colocarse occipito púbico ya doctor y Qué pasa si están al otro lado Ah si están al otro lado o sea si estuviera acá el occipucio sería occípito ilíaco derecho No es cierto derecho anterior se estuviera acá sería occípito ilíaco derecho transverso

y si estuviera acá sería occípito ilíaco derecho postterior Qué pasaría si están derechos Ahora tiene que girar así pues igual cuando es anterior 45 grados cuando es transverso 90 grados cuando es posterior 135 grados la diferencia es que cuando son derechos el giro es horario no es antihorario es horario se dan cuenta entonces esa rotación interna lo que tiene como función es cambiar la variedad de posición para colocarse occipito púbico porque luego viene el quinto movimiento que es la extención el bebito extiende la cabeza y está mire extiende la cabeza no y luego viene la

rotación externa o restitución para acomodar el diámetro de los hombros el bebito No puede salir así en un plano transverso tiene que hacer esto rotación externa porque la cabeza ya está fuera del Canal del parto y acomodar el diámetro vía cromial se acuerdan de los diámetros transversos biparietal vía cromial vitrocantérico Cuál era el más grande el vía cromial el del hombro por eso tenía que acomodarse y el último movimiento que se le expulsivo que es la salida de los hombros no tiro la cabeza hacia abajo para que primero salga el hombro anterior y luego hacia

arriba para que salga el hombro posterior en ese sentido primero el hombro anterior y luego sale el hombro posterior si los hombros se quedan impactados no salen Entonces ya estamos frente a una distorsión no distocia de hombros cuando el hombro se queda Atrapado y no puede salir entonces ahí están los siete movimientos clásicos del trabajo de parto sin embargo la sociedad americana de ginecostetricia solo contempla cuatro movimientos como tal Ya que son la flexión la rotación interna la extensión y la rotación externa solo considera esos cuatro Ya la sociedad americana muy bien [Música] [Música]