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so tudo bem com vocês animados para mais um dia quem tava aí ontem quase todo mundo muito bom quem tava no Missão Einstein menos pessoas quem fez o simulado tendências méo pessoas quem gostou do simulado tendências foi traumatizante né pra gente também foi um porco eo ISS isso já tá ao vivo ou o que que é isso tão ao vivo pessoal tem 300 pessoas ao vivo Então vou dar um oi de vez em quando tá só para eles se sentirem incluídos mas a prioridade são vocês tá boa noite a todos bem-vindos a mais um final

Week do grupo micof agora revisão de cirurgia a revisão mais legal o dia mais legal e a gente vai falar um pouco sobre cirurgia geral né e eu vou tentar não focar 100% só nas provas antigas do enari porque a gente consegue aprender um pouco mais e se preparar melhor aí com algumas outras coisas para essa prova que é uma das provas mais visadas né pelos alunos o pessoal de casa tá me ouvindo e tá me vendo Tudo bem pessoal de casa ou online né Eh já estão dando risada então deu certo boa tarde galera

ótimo Tá bom então quase ninguém foi no Missão Einstein é bom saber porque eu posso repetir algumas coisas fica mais fácil muitos fizeram simulado tendências quem assistiu o raio x da banca do enari poucas pessoas vocês vão alguns spoilers Vocês já vão ter aqui isso é bom quem não assistiu raio x da banca do enari você chegar hoje em casa amanhã e assistir combinado tem que assistir é muito importante é legal é uma revisão bem direcionada vale a pena né e vale a pena também assistir os outros raios X das outras provas que você vai

fazer agora né a na nossa visão a gente libera antes pros alunos para assistir antes mesmo não adianta esperar o dia da prova porque você já consegue ver os seus déficits antes e já trabalhar nisso então assistam o raio x passa as provas antigas faz questão só mesmo é o melhor né Tem gente aí que gosta de assistir a aula mas agora só assistir a aula não adianta muito tem que fazer bastante questão e assistam o raio X primeiro doar né mas o final Week aqui é melhor ainda ainda que o r x é mais

completo mas o r x Tem coisas que não tem aqui e vice-versa Então vale a pena também certo tudo bem quem assistiu o r x da banca sabe que eu sempre faço algumas dicas uns Memes Aí para tentar dar uma animada na galera por causa da prova e aí eu quero conversar com vocês um pouco a está começando né tem 4 horas de conteúdo de cirurgia e dá pra gente começar falando um pouco menos de conteúdo e tentar falar sobre essa reta final sobre a prova que acho que isso é importante pros alunos né com

certeza vocês estão ansiosos aí preocupados alguns já largaram a toalha falaram que qualquer coisa serve mas a maioria não né então eu gosto de conversar sobre isso e se eu ficar só falando de novo sobre as minhas aulas Vocês já viram vocês já estudaram já fizeram as questões a gente vai rever Lógico né conteúdo mais importante geral Mas é bom a gente também falar algumas outras coisas dar risada um pouco né e revisar o que é importante tá ouvindo bem né o pessoal do fundo ótimo Ainda Bem beleza né E aí eu começo a mensagem

e a gente conversa com isso aqui por quê Porque a gente tava todo mundo tranquilo Ah o enari Né tá aumentando muito são 36.000 inscritos Esse ano acho Muitas vagas não sei o que lá e as provas são razoáveis E aí tava todo mundo tranquilo e eu falei nunca Fiquem tranquilos né e o que aconteceu no no meio do ano saiu a notícia de que mudou a banca a FGV vai fazer prova aí todo mundo fica desesperado né que nem o ó meu Deus ó meu Deus e aí foi um desespero mesmo né E vocês

deixaram a gente desesperados também Inclusive eu até discutir lá na empresa tenho apostas grandes aí sobre o que vai acontecer todos nós mas a dica é vamos ter expectativas baixas não é brincadeira mas é verdade vamos esperar o pior porque a gente se prepara melhor né E o que vier eu vou estar preparado e acho que essa é a mensagem pra prova do ená esse ano né eu preciso esperar o pior porque é uma banca nova É muita gente fazendo a gente não sabe o que vai acontecer mas se eu tiver preparado para tudo vai

ser até bom fazer a prova porque ela vai est mais fácil do que eu imaginava né a ideia do tendências er essa né Vocês já tomaram susto agora vamos vamos tentar fazer isso tá eu acho que não vai estar tão difícil mas a mensagem tem que ser essa e até esse ano a parte de cirurgia do enari eu gostava razoavelmente né tinha bastante trauma questão de trauma tinha bastante questão de hérnia tem bastante urgência e emergência mesmo sendo uma prova recente né tem acho que agora 4 anos era uma prova das bancas tradicionais então você

comparava com prova do SUS suzinho provas do Rio de Janeiro aquelas questões de residência ruins mesmo né decoreba de tabela decoreba de classificação diagnóstico coisa que a gente vê o ano inteiro ia estudando para isso e caí sempre mais gasto geral E aí aconteceu o susto né da FGV vocês viram que no raio x da banca eu falo bastante sobre isso e o pior foi o qu ai vai ser FGV aí fica um desespero para ver as provas antigas que a FGV fez aí você vai ver as provas antigas que a FGV fez e não

dá né eu não quis ver eu falei não não vou ser eu vai ser outra pessoa porque realmente é é impressionante a disparidade Mas qual que é a minha aposta Isso é uma opinião pessoal polêmica né Eu quase perdi o emprego algumas vezes a minha aposta é que não vai ser igual as provas de concurso né A minha apst pessoal é que vai ser banca tradicional igual qual quais são as minhas justificativas primeiro são 36.000 alunos se eles colocarem uma prova da FGV a gente vai junto lá protestar né e parar na frente dos eliminadores

e não deixa eles sair de casa isso não existe 36.000 pessoas dá para fazer barulho eles não vão correr esse risco é uma opinião é é o maior concurso do Brasil atualmente então eles também não vão correr esse risco né E quem faz as questões tá escrito lá em algum lugar são As bancas das dos hospitais que eles têm que é uma tal de es brh lá então vai ser mesmo padrão tá agora dito isso Você vai esperar que vai ser o quê a prova Você vai esperar que vai ser questão pior do que FGV

você tem que ir preparado para isso agora vale a pena estudar essas questões Na minha opinião não tá eu posso est errado vocês vão fazer o que vocês acharem melhor conversando com outras pessoas mas eu tenho a opinião de que não vale gastar muita energia estudando neurocirurgia ortopedia né que é o que mais cai na FGV de cirurgia eu nem olhei as outras especialidades mas falam que é um terror e por que eu por que eu defendo isso um você pode estudar isso um monte você não vai saber não adianta dois É verdade gente quem

que vai saber dois se só cair isso os 36.000 alunos fazendo a prova vão estar desesperados a nota de corte vai lá para baixo né Talvez uma pessoa que apostou contra a gente só estudou isso desde que saiu a a FGV como banca essa pessoa Talvez tenha a chance eu acho difícil né n agora se for uma prova clássica você gastou seu tempo e as questões clássicas Você ainda tem chance de aprender e acertar as questões da a gente não vai acertar então a minha dica é continuar estudando se preparar pro pior e mesmo tendo

questões muito ruins vai ter questão ruim mesmo sendo Denário normal qualquer prova tem questão ruim né mesmo tendo questão ruim você vai ter uma tática para encarar essas questões e você procura ali acertar as que você não pode errar tá E sempre tem questão desse tipo Então essa é a minha mensagem super motivacional né agora vocês estão mais animados ainda para fazer a prova do enari enfim eu precisava falar isso ao vivo para ter uma prova aqui né quando acontecer Vamos fazer uma revisão de cirurgia geral eu vou falar mais de trauma e hérnias depois

o pessoal vem aí os outros professores vão falar de abdomen Agudo cirurgia do aparelho dig gestivo a gente vai tentar fazer um Completão um pouco mais amplo não só pensando aí em FGV ou enari mas com questões do enari certo tudo bem ficaram motivados deixa eu ver se o pessoal falou mais alguma coisa aqui online não só tudo bem mensagem motivacional do dia é isso mesmo né Olha só 500 pessoas que maravilha e o simulado tendências foi só Ladeira abaixo isso é porque você não viu o sábado o simulado tendências eram questões boas né o

en não vai questão boa seja quem fizer as questões são ruins né a gente viu do anos passados são questões ruins E aí aproveitando então já que vocês estão gostando eu tô aqui também vamos vamos falar disso rapidinho a gente tem que treinar desde o ano todo né a gente comenta isso Como fazer questões então levem isso também paraa prova do enari tá a gente vai ver questões aqui mas quando você quando quando você você chegarem lá no dia da prova sábado lembra de mim e faz o seguinte faz suas coisas mas quando você sentar

para fazer a prova Olha a prova inteira antes já Olha sem questões você já já saber de cara o tamanho da bagaça né se olhar sem questões rapidinho você vai falar hum o Henrique acertou ou hum o Henrique errou né você vai saber não vai ser FGV bom então aqui eu preciso sobreviver se é só FGV deixa eu tentar acertar o mínimo e as outras eu vou me virar se for a prova do enari você fica Opa beleza prova do enari eu acho que vale a pena fazer isso né já dá uma escaneada ali para

você não começar a tomar susto durante as questões porque senão o que acontece isso vale para toda prova também né eu gosto muito dessa dica você faz a questão Um horrível Ai meu Deus não sei você faz a questão dois Nossa muito difícil na terceira questão se for difícil você tá desistindo e nem começou mas se você olha a prova inteira as 10 primeiras questões eram Horrorosas as outras você fazer então faz Primeiro as outras depois você deixa aquelas isso ajuda sua autoestima ajuda Tem gente que prefere tem gente que não vou em ordem de

qualquer jeito tudo bem também mas pensa nisso e nessa prova isso vai ser importante porque é muita gente muita vaga um teste que você erre por besteira e a gente faz isso em toda prova né Não vai dizer que não pode tirar sua vaga o que que a gente precisa numa prova Minimizar os erros evitáveis eu tenho que acertar questão de neurocirurgia não posso acertar uma no chute mas eu não posso errar questão de trauma eu não posso errar você errou questão de trauma você não passou você errou questão de neurocirurgia a maioria errou né

então façam façam esse exercício também e nessa prova eu acho que vai ser importante né E outra notícia não boa mas que é a verdade a prova que você vai estar fazendo não é contra a FGV contra o enari ou contra as questões né Você tá jogando contra o coleguinha infelizmente a realidade então você não precis bem na prova você só PR melhor que o outro né É É feio falar isso mas é verdade então às vezes a gente fica desesperado Nossa essa prova é muito difícil tirei 40 às todo mundo tirou 30 né não

se for se forse só FGV a nota de corte vai ser 60 50 70 vai ser se for enar eu nem lembro do ano passado era mais alto então nota de corte ou fui bem ou fui mal é relativo Esquece isso agora e sempre né a gente tem que comparar com concorrência Talvez um pouco aí isso aí faz diferença né você tem que ir melhor que 100 pessoas ou melhor que 20 pessoas aí faz diferença mas hoje em dia também qualquer prova você tem que ir melhor que muita gente então também não não tenho muitas

motivações Por enquanto né tá meio triste o discurso vou melhorar né quando eu tiver acabando eu motivo vocês vamos animar Brincadeiras à parte gente né Eu acho que essas dicas são importantes apesar de vocês já ouvirem algumas vezes e estarem ansiosos eu acho que vale a pena sempre falar isso pros alunos porque a gente fica ansioso para caramba né com razão e Talvez pensar um pouquinho fora da caixa assim ajude um pouco porque se a gente só ficar pensando em conteúdo conteúdo é ruim a gente vai discutindo questões mas eu também quero tirar dúvidas aproveitar

que vocês estão presenciais presencial aqui e não tem tanta gente né online agora tem 500 mas tirar dúvidas de vocês vocês tiverem dúvidas pode levantar a mão a gente tem tempo a gente tira e não precisa ser só exatamente da questão tá mas vamos conversar vamos se acalmar vamos aproveitar e vamos vamos aprender também cirurgia né eu tô enrolando Mas a gente vai aprender bastante cirurgia o pessoal tá tá concordando com vocês zero expectativa Esse é o melhor né se a gente tem baixa expectativa tudo que vem é lucro beleza essa questão aqui ó vamos

começar cirurgia essa questão e esse tema cai sempre em todo lugar em toda prova qualquer tipo de prova que vier aí a gente pode esperar uma questão dessa certo é um dos temas mais comuns aí das provas ainda mais provas de bancas de residência e o enari a gente sabe que vai ser banca e banco de questões independentemente de qual banco não vai ser uma prova HP Einstein que são provas boas não vai ser isso a gente tem certeza né então isso aqui tem Grande Chance de cair a gente vai estudando Ele quer saber o

quê a classificação do Choque e a conduta adequada vocês já decoraram a tabela do Choque dos 4 graus acredito que sim né mas tem que ter decorado sem colar então a gente fecha o olho e tenta decorar todos os sinais tem que tentar fazer isso acho que para essa prova vale a pena Ele quer saber a classificação do Choque e a conduta beleza choque grau 1 2 3 e 4 vamos ver se eu se eu lembro também vocês me ajudam choque grau um não tem quase nenhuma alteração ele tá sangrando pouco né pouca volemia 500

ml mais ou menos ele no máximo o paciente né ele tá agitado né sangramento leve choque grau do ele tá sangrando um pouco já tá ataque cárdico mas ainda não tá hipotenso tá um pouco confuso choque grau TR tá hipotenso tá ataque cárdico já tá rebaix choque grau 4 tá gravíssimo potência taquicárdico pálido rebaixado tudo mais que sente 40 40 de frequência né o 40 é um bom número certo isso é um decoreba ruim chato mas cai nessas provas mas o que que a gente tem que entender a gente tem que entender que quando o

paciente tá no choque grau TR ou 4 ele tá sangrando muito então ele precisa de sangue e ele precisa de de um cirurg que provavelmente ele precisa de um procedimento invasivo cirúrgico para fechar o sangramento no gra 1 e do mais ou menos certo o que mais a gente tem que saber é isso né instabilidade choque grau 3 4 o não respondedor isso a gente sabe a gente estudou a gente aprendeu a gente vê os casos mas as questões não querem saber isso eles querem o decoreba ruim então a gente aprendeu os dois aqui vai

ser o quê eu nem lembro de todas as questões que eu pus a gente faz junto hein 110 de fre cardíaca tempo de enchimento capilar lentificado ele não te passa a hipotensão E você já fica desesperado também né e a pressão e outra coisa um detalhe também né É hematêmese não é trauma mas a tabela é o mesmo é pro choque pro volêmico hemorrágico então hda hemorragia digestiva a gente também sabe a gente também usa essa tabela para ver se o paciente precisa de sangue sem tipagem ou eu vou tipar vou ter calma se eu

preciso acelerar racional é o mesmo né então como a questão olha quanta coisa a gente já discutiu né e eu nem passei a questão por isso que a gente fala tem Temos que estudar com questão tentar explicar questão beleza Eh uma frequência cardíaca elevada Então já não é um mas não tão elevada né E a frequência respiratória 25 também não tá tão alta Então eu fico entre dois e três não fala hipotensão não fala o capilar lentificado E aí eu vou entre um e dois eu vou mais pro dois né agora Ele Pode Ele Pode

dar a resposta um também Olha como a questão é ruim né que não dá para saber não dá para saber frequência cardíaca 110 Teoricamente não é grau um tempo de enchimento capilar lentificado já é um grau um pouco mais avançado poderia ser três dois porque a frequência é só do 110 o seão do trauma sofre com esse tipo de questão que é muito mal feita né você tem que lembrar Obrigatoriamente da tabela e usar só três parâmetros não faz sentido nenhum bom tá aí a tabela pela frequência respiratória dois pela frequência cardíaca é dois tempo

de enchimento capilar né que nem tem na tabela original e aí você tem que pensar com os outros estaria mais ou menos no dois também dois mas assim eu tenho que inferir várias coisas e eu tenho que decorar uma desgraça mas grandes chances de cair de novo né E aí você torce para ele te ajudar um pouco mais com uma pressão arterial alguma coisa assim mas acho que vale muito a pena decorar e entender também o que a gente discutiu certo aqu ele deu como dois foi o que a gente achou mais compatível né acho

que ess também não não tinha grandes dúvidas mais questão de trauma a gente vai discutir bastante questão de trauma e hérnia e eu vou tentar passar mais conceitos além só da questão pra gente aprender se quiser perguntar Vocês levantam tá mom Essa é enorme né também do enari ok sofreu um trauma TCE moderado a grave Tá mas é moderado ou grave e pode mudar né e ele só quer saber do TCE mas na verdade ele só quer saber medidas iniciais do ABCD para qualquer paciente outra dica de questão ruim Vocês já viram falar aí quem

assistiu o raio x também tenta ampliar os seus horizontes e entender o que o examin tá falando vale a pena às vezes olhar só a alternativa esquecer o enunciado às vezes vale a pena olhar só o enunciado para você anotar alguma coisa raciocinar depois olhar as alternativas dissociar as coisas Às vezes tem uma palavra que mata a questão e não tinha mais nada a ver a gente vai treinar essa aqui ele só queria saber o abcd do trauma assegurar imobilização adequada né e assegurar boas condições da vias aéreas ok a gente faz isso no a

aí você segue lendo e ele quer saber do TCE vocês já leram eu dou uma enrolada pro pessoal ir lendo né E essa questão é confusa mas não é difícil por quê pensa que você tá na numa questão de cirurgia e TCE aí você lê letra a e tá escrito mini exame do Estado mental eu nem sei o que é isso o atelié não sabe o que é isso então você risca a letra A Tô brincando mas a gente tem que pensar em questão de prova ruim e fazer isso tá sábado vocês vão fazer isso

aqui pô tem escrito um negócio nada a ver eu vou riscar essa questão não vou ler mais ela na letra B imobilização Glasgow e depois a e c não isso eu também sei né eu decorei abcde sei que tem algumas nuances para o AB c d e mas também não é Essa ordem ver VR antes já arrisquei a let ver imobilização adequada junto com a via aérea ó letra a e circulação e depois eu mando ele embora não sei né Manda ele embora para onde como assim a gente pode discutir isso letra D boas condições

de via aéreas com imobilização adequada eu não enxergo lá acho que eu preciso de óculos vou ter que ficar olhando aqui mesmo para ler para vocês e encaminha pro mais próximo que depois manda de novo para outro lugar boas condições da via aérea ABC com imobilização adequada realizar a avaliação neurológica do Glasgow e mandar pro neuro sujão maravilha né então a resposta é mesmo letra e tá vamos voltar só porque dá para discutir muita coisa com uma questão entenderam a questão a questão em si não é difícil mas a gente tem que revisar a TC

revisar toda essa parte do trauma e entender que isso vai cair de novo e cai essas nuances que a gente confunde enunciados grandes afirmações grandes às vezes é uma palavra eles gostam de fazer isso então tem que prestar atenção a questão em si a gente entendeu ok que que a gente tem que entender no TCE e no trauma no abcde Quais são as prioridades abcde do trauma via érea imobilização respiração e circulação quando eu tenho um paciente grave Qualquer que seja aqui é um TCE grave moderado a grave eu preciso levar ele logo para um

serviço que tenha condições de tratar ele né estão discutindo transferência o pré-hospitalar Teoricamente faz essa triagem né dentro do possível Nossa tem um paciente aqui um trauma muito grave preciso levar pro centro de trauma mas muitas vezes o paciente chega na UBS no hospitalzinho que não tem muita coisa o médico precisa fazer um abcd rápido e já avaliar Opa esse paciente precisa do Pr 100 de trauma esse paciente Ok eu posso mandar para um lugar mais tranquilo porque você não pode perder esse tempo um paciente com TC é moderada grave tem que ir pro hospital

com neurocirurgião que que adianta ele parar em outro lugar não adianta nada então você tem que transferir logo pro neurocirurgião e acabou né Faz um ABC rápido abcd rápido para poder dar uma mini estabilizada aí né garanti via aérea isso a gente tem que fazer mesmo mas transfere logo Ah faz atomo de crânio ou transfere isso cai bastante em prova também não sei né ninguém foi uma pergunta faz a toma de crânio ou transfere transfere que que adianta fazer a toma de crânio aqui se ele vai para outro hospital que vai acontecer quando ele chegar

no outro hospital outro at toma de crânio transfere né faz tom de corpo inteiro ou transfere você vai fazer o que com os resultados da t de corpo inteiro nada transfere né exame de Margem você quase nunca vai fazer a não ser que seja algo muito pontual Você está muito na dúvida e dá para resolver o que você vai fazer é intubar ou não drenar um tórax ou não pegar acesso e mandar embora se você tá num hospital numa questão que tá te dando entender que você precisa Isso se tô num hospital referência aí não

mas no hospital referência qual seria a conduta Liga pro neurocirurgião para ele vir e faz a toma a conduta é a mesma aqui na questão né a gente tá avançando um pouco os conceitos tá tudo bem beleza que mais de TC Esse é um tema muito quente né Deixa eu ver se perguntaram alguma coisa tá TCE que que a gente precisa saber do TCE abcde primeiro que a gente já discutiu certo as medidas a ordem pra prova do enari eu acho que assim não arriscaria não decorar né então escala de coma de Glasgow eu acho

que tem que decorar pra prova prova do enari final Week enari decorar a escala de coma de Glasgow que é difícil né é chato decorar você esquece depois de um tempo então todo dia de manhã vocês vão acordar e olhar aí a escala de como de Glasgow eu acho que vale a pena tá isso tem que decorar Mas que que a gente tem que entender a gente tem que entender que o Glasgow maior que 13 é leve o Glasgow entre 9 e 12 é moderado e o Glasgow o8 ou minos é grave Lembrar de não

confundir com etilismo hipoglicemia e outras coisas lembrar que o moderado e grave sempre vai paraa tomografia e o neurocirurgião o leve vai paraa tomografia dependendo dos critérios lembra mais ou menos lembra mais ou menos tá vomitando é idoso US anticoagulante não recuperou a consciência você vai deixar em observação isso eu tenho que saber aí eu tenho que saber atomo que que eu tenho que saber no atomo subdural foi-se prova de banco de questão adora né veio as pontes intra paren Matoso que é mais traumas graves desaceleração e epidural esse epidural pequenininho ainda né mas vai

crescer é biconvexo artéria Menin média intervalo lúcido esses decorebas a gente tem que saber e o mais legal do TC que aí são questões melhores que a gente tem que realmente saber e fazer para cuidar do paciente é o manto protetor né é o qu o que que o médico pode fazer para um paciente vítima de TC nessa transferência da questão nesse nesse meio período aí enquanto você leva ele pro especialista você precisa manter ele o mais equilibrado possível para ele lutar e usar todas as energias contra a lesão craniana então se ele tem sangramento

você tem que controlar muito rápido se ele tá hipotenso você tem que dar volume da droga vasativ é contraindicação hipoten permissiva se ele tá é hipotérmico tem que aquecer se ele tá ventilando mais ou menos tem alteração pulmonar tem que fazer ventilação protetora né Todas aquelas medidas para cuidar do paciente precisa decorar as medidas não precisa entender que eu quero buscar a homeostase o que às vezes vale a pena decorar é cabeceira elevada e centrada né e uma sedação com analgesia pro paciente ficar tranquilinho e não não aumentar a pressão intracraniana isso não pode beleza

dúvidas vamos pra próxima questão Enquanto vocês olham eu vou aproveitar e ver se tem coisa no chat É difícil fazer as duas coisas mas aí eu ajudo respondo um pouquinho Não nada importante pessoal já respondeu ó o maon fez uma pergunta vocês apelam mas é boa boa pergunta é bom que a gente discute né enquanto esquece um pouco isso aqui essa aí do mesmo tema o maon perguntou e fenitoína então às vezes vocês avançam demais no conteúdo né mas tudo bem Vamos aprender pode perguntar de fenitoina mas Michael né E vocês também decorou escala de

com de Glasgow decorou aí você né porque são assuntos mais avançados mas tem prova que cobra a fenitoína é mais usada né para tratamento de crises convulsivas e profilaxia de convulsões no trauma tem seu uso meio restrito em um paciente com TCE grave depois do abcde depois da cirurgia quando tá na UTI que tem uma lesão cerebral grave que o neurocirurgião avaliou que teve que passar catéter de pique ficar medindo a pressão intracraniana às vezes evolui com refratariedade com uma lesão mais grave já teve convulsão ou tem muito risco aí você também dá fenitoína olha

na última fase do tratamento tem que ter passado por tudo isso antes tanto na vida quanto na questão primeira conduta fenitoína jamais então ela ela ela é para tratar convulsão e prevenção de convulsão que que a gente faz antes disso craniotomia manto protetor posso fazer medidas pra hipertensão intracraniana mas sem ser o manto protetor que é a primeira linha é tudo discutível ah hipotermia é discutível porque vai piorar as outras coisas Ah sedação terapêutica Ok um pouco menos maligno né só uma sedação temporária mas tudo que você faz para medida de hipertensão intracen é temporário

porque o crânio é fechado né então a única coisa que resolve realmente ente é a cirurgia e mesmo assim não resolve né o prognóstico de De traumas cranioencefálicos graves é muito ruim ainda o tratamento é ruim né a gente não tem grandes avanços nessa parte até porque o cérebro da pessoa tá lesado né No que a gente vai fazer beleza ó caiu de novo né região parietal côncavo convexo e desvio da linha média qual o diagnóstico e tratamento essa questão até legal né É uma questão boa do enari a gente fica feliz hoje em dia

se caiem questão assim a gente fica feliz né porque visto tudo que pode aparecer na prova essa aqui a gente comemora vocês comemoram mesmo fazem com com segurança que que a gente tem que lembrar côncavo convexo importante desvio da linha média né já tá instável an isocórico né ou seja tá com hipertensão intracraniana a anisocoria fala a instabilidade pode ser de vários motivos mas é o quê ah intraparenquimatoso não é Lad não é AVC isquêmico no trauma não pelo amor de Deus aí você fica subdural epidural côncavo convexo é subdural côncavo convexo ou semua mem

foice né então côncavo convexo ele deu epidural no Gabarito original né não se assustem tá Depois teve recurso a gente brigou lá eles eles deram ó côncavo convexo côncavo convexo E biconvexo então a gente pediu recurso eles anularam né mas eu trouxe para vocês verem o quê que mesmo a gente sabendo o que a gente tá fazendo o enari não sabe o que ele tá fazendo eles não sabem foi isso mesmo que aconteceu no passado né deram gabarito errado depois mudou anulou nem lembro enfim não importa né importa que a gente tem que tentar eh

abstrair de certas coisas né na prova e essa questão a gente vai e marca B mas tem questão que você fica na dúvida entre duas aí Marco essa ou Marco essa não gasta seu tempo aí porque essa questão pode ser anulada pode estar errada vai pra próxima faz as que você sabe respira aí você volta né Aí você volta tá mas TCE é um tema quentíssimo para cair né seja em qualquer uma das provas tem que saber vai cair isso aqui né E olha essa uma das primeiras provas eles estão se superando né uma das

primeiras foi uma péssima melhorou Melhorou um pouco essa aqui que que eles fizeram vamos dar uma zoada né eu já fiz muitas perguntas de Glasgow vamos dar o Glasgow e perguntar outra alteração gente para que isso né É É uma questão que não avalia ninguém enfim o Glasgow era 12 então geralmente a variável é o número que que eles fizeram deram abertura ocular deram a resposta verbal e ele quer saber qual a resposta motora decoraram a tabela que eu acabei de mostrar se decoraram vocês tem que saber hein Eu nem lembro vou calcular aqui pera

aí ninguém mais falou nada não é fácil não gente então ele tem abertura ocular aos estímulos verbais três pontos certo se eu se eu errar vocês me corrigem às vezes eu confundo é muita coisa obedece as ordens em resposta motora então quatro pontos ele perde um que ele não tá se mexendo sozinho 3 + 4 7 então falta aí cinco cinco então ele perde um na resposta motora então ele ô é que que tá errado aqui pera aí Ah ele Eu li errado obedece a ordem resposta motora então é a resposta verbal que ele quer

desculpa eu entendi resposta verbal e responde viu falei que eu confundo então palavras apropriadas ele perde um a gente fez certo a conta é é bem idiota né mas cai nas provas Então a gente tem que decorar essas coisas muito bom mais trauma mais um tema que a gente fica desesperado né porque graus de lesões e condutas nos nos traumas nas vísceras parenquimatosas é difícil vamos lá vamos revisar trauma contuso dor no hipocôndrio esquerda tá bom trauma de Basso já já marca aí tomografia laceração capsular do Basso de 2 cm de profundidade Não envolve vaso

trabecular hemoglobina de 10 qual o grau e a conduta E aí eu já fico nervoso né porque ele não deu nenhum parâmetro e deu uma hemoglobina que a gente sabe que não serve para nada no trauma então a questão é ruim é é horrível a questão mas a gente tá lá para brigar com a questão a gente faz isso depois na Live eu brigo bastante né eu xingo muitas questões a a gente faz depois juntos lá eu não tô para brigar porque aqui dá pra gente achar muito problema na questão primeiro ok foi um trauma

contuso e tá com dor no P de esquerdo Qual o mecanismo Qual o tipo do do trauma contuso quanto tempo de trauma Quais são as injúrias quais são os sinais vitais né fez tomar então ele tá estável se fez tomo vamos assumir isso eu tenho que assumir isso né que ele tava estável e continua estável fez uma tomo tem só lesão esplênica sim o foco da questão é o trauma esplênico Então você esquece o resto não briga né Não fica pensando mil coisas e por isso que eu gosto muito de falar olha as alternativas antes

né porque às vezes tem uma questão com o enunciado ainda maior e um monte de coisa confusa que você começa a ler e começa a pensar porque é normal você começa lei trauma contusa Ai meu Deus no abdômen trauma contusa abdominal a você pensa festa eu tenho que operar ou não não sei o que não sei o que olha as alternativas Você só tem que escolher o grau da lesão E se vai operar ou acompanhar HB não importa mais nada na sua vida né Aí você lê a letra A vou tirar o Basso porque o

HB tá caindo não isso não é verdade nunca eu nem li o enunciado né não é a fazer isso mas isso te ajuda na hora que você tem dúvidas vou ficar esperando Talvez né conduta expectante a gente não gosta também eu não faço conduta insante num trauma grave eu faço tratamento no operatório mas eu não vou brigar com a questão né posso operar Talvez aí você já excluiu algumas coisas enfim isso é um raciocínio a gente vai responder a questão Mas vamos falar de trauma trauma de baço revisar esses assuntos porque responder questão vocês até

já viram essa questão já sabem o gabarito já chutaram certo aí não importa muito hoje né O que importa é a gente discutir todas as opções aí dos traumas e de coisas que podem cair certo e a Luísa falou uma coisa verdadeira né aqui no chat tanta coisa para estudar eu tenho que decorar grau de trauma esplênico Eu também sou contra né mas a gente odeia o enari juntos não Tem que decorar mas infelizmente talvez pra prova tenha que decorar ess f de coma de Glasgow e trauma esplênico Mas essa eu não lembro Será que

precisava decorar ou não deixa eu ver eu acho que precisava decorar um pouco né para responder porque a gente fica na dúvida O quê entre letra c e letra e né porque Muito provavelmente eu vou fazer conduta expectante Por quê não é conduta expectante é tratamento não operatório mas por quê Porque ele não fala de instabilidade não fala nada e dá um HB de 10 então o HB dele tá ótimo então Vou Assumir que ele disse que o HB é 10 que a gente nem quer saber mas esse hb10 então ele não tá sangrando é

isso que o examinador quis te dizer olha que nível de loucura a gente tem que ir mas a gente tem que fazer isso para passar então eu fiquei entre dois e três e realmente precisava decorar então né e a resposta Anes que vocês fiquem ansiosos é dois por quê Porque não envolve vaso trabecular se envolver vaso trabecular é três é um absurdo né mas é a vida enfim vamos lá trauma spico que é importante ou trauma abdominal também vamos vamos avançar um pouco aqui o o meu relógio eles esconderam de novo Olha só né eu

vou atrasar um pouco mas não tem problema é bom a gente tem até as 9 trauma esplênico que que a gente precisa saber a gente precisa saber o seguinte é trauma abdominal abcd é do trauma Ok Isso a gente sabe fazer abcde né alguns protocolos falam o que ah no hospital faz e feste raio x faz exame e faz abcde repõe volume e o que que a gente sempre faz em todo e qualquer trauma a primeira divisão isso vale para tudo tá pessoal toda toda e qualquer questão separa o paciente em trauma estável ou instável

e não é hipotenso hein quem tava no Einstein lá eu falei bem isso instável é quem tá morrendo não é só algum tipo de choque não primeira coisa que você faz o instável você vai descobrir que ele tem trauma esplênico talvez só na cirurgia né porque o Fest veio positivo porque tem peritonite e tá morrendo muito você opera tira o baço Basso na panela o estável que é a briga toda né o estável Vai paraa tomo Ah não Claro penetrante Segue o fluxo do penetrante Às vezes tem um achado lá você vai operar por outros

motivos geralmente trauma esplênico é muito mais comum em trauma contuso aí na toma ele vai te dar o grau paraa prova do denar precisa decorar o grau olha se tiver tempo acho que vale a pena né um e dois não é nada três é vaso trabecular quro e c aí é é sangramento ativo Basso em explosão já ajuda a decorar sim 1 2 e 3 eu faço tratamento não operatório que é expectante contor de hb o 4 E5 vai ter que ler muito bem a questão né se ele tiver indícios de instabilidade vai operar algumas

questões Vale paraas outras provas também né Vamos avançar aqui algumas questões algumas provas falam o seguinte o trauma esplênico grau 4 até o três você faz arteriografia no estável né então lembra o fluxo no estável alguns lugares falam não só se tiver blush o c Muito provavelmente ele não vai est estável né então se ele tiver qualquer coisinha no cinco você opera teve uma questão que mostrava um idoso hipotenso mais está eu não era no enari em um hospital longe idoso com comorbidades com grau cinco esplênico Você vai esperar não tira o Basso né Tudo

bem a gente aprendeu bastante coisa aí no fluxograma europeu tem até isso aqui né isso aqui a gente pode discutir rapidinho não acho que caia no enari mas é o seguinte pacientes que são operados por n motivos e você vê que o Basso tem uma lesão grau 1 dois ou três você tenta não tirar o baço você mantém o baço salva o baço traumas graus mais leve que você acabou operando por n motivos né E claro complicações do tratamento não operatório são cada vez mais comuns né E aí se o paciente complica com abcesso hematoma

alguma coisa você pode tentar fazer drenagem ou laparoscopia nesses pacientes pós tratamento não operatório muito bom aqui a gente já sabia próxima questão é acho que eu vou atrasar um pouquinho só hein olha que maravilha tudo bem Até agora eu falei os principais tópicos de trauma né mas acho que o mais importante do que os principais tópicos é a gente pegar essas dicas de temas quentes e e nuances de questão e de prova né porque tem muito muito tema pra gente discutir não não é o objetivo mas acho que ajuda vocês né sobre trauma esses

principais beleza vamos falar de de hérnias tudo bem tava lendo ali o chat mas só besteira Ok abalamento doloroso na região inginal esquerda Com redução a dígito pressão então é redutível ultrassom é nnal esquerda com f nap neurose quer saber a classificação de niros decoreba Tem que decorar a classificação de erros Acho que sim né Eu acho que inclusive nessa reta final agora para essas provas o que mais vale a pena é ficar revisando esses decorebas porque isso a gente esquece os conceitos que a gente aprendeu nas aulas a gente esquece bem menos né decore

Bin a gente esquece então tem que ficar revisando tem que ficar fazendo questão para pegar essas manha né e prova beleza aquele quer saber classificação de niros classificação de niros tipo tipo um innal indireta Normal tipo dois innal indireta com anel innal interno dilatado tipo três fraqueza da parede posterior 3 A direta B indireta colei C femoral tipo quatro recidiva tem que saber né gente não tem não tem jeito Tem que decorar recidiva ainda mais na nas provas do denar e aqui ele falava desculpa uma direta né er nnal direta F na aponeurose então você

não precisava isso é legal também discutir né ou você sabia Olha como a questão é ruim se você soubesse de cor a classificação de niros não precisava saber o tratamento não não importa não importa ai mas o tratamento qual o tratamento eu posso fazer vamos ver homem sem grandes coisas eu posso fazer Tap posso eu posso fazer her neoplastia com tela de marlex posso eu posso fazer tep posso plug Não não bacine até bacine pode mas não hoje em dia então tem três opções de tratamento pode as três vamos brigar com enari não gente classificação

de niros dele é só uma né então vou passar os slides rapidinho eu sei que vocês cons a resposta é 3 A Ah mas eu posso fazer tep porque eu sei tá bom mas não é 4B questão muito ruim mas novamente não estamos discutindo se a questão é boa ou não né é classificação de irro você decorou se acertou porque realmente se você fosse discutir o tratamento tinham três opções corretas posso fazer Tap posso fazer T posso fazer Lenin Ele não perguntou qual é melhor qual é menos agress não perguntou nada disso questão ruim mas

a gente vai aprender a fazer essas questões beleza e aí eu gosto de de trazer rapidamente um resuminho porque esse tema é o mais quente das provas né er tem que lembrar direta indireta certo parede posterior triângulo de bará canal inginal funículo espermático aa lá dentro ponta do dedo tudo isso a gente tem que lembrar Qual é mais comum inginal indireta certo e a femoral é abaixo do ligamento inginal muito bom Outra coisa que essas provas gostam eh lichtenstein então a cirurgia por lichtenstein é A mais realizada e a via anterior vamos lembrar os passos

rapidamente tem na aula mas eles gostam de fe essas nuances Quais são as nuances posso fazer com anestesia local Hoje em dia a gente faz com haack vou fazer otomia 1 cm acima do ligamento ininal mais ou menos 100 cm abre a aponeurose do oblíquo externo acha o anel ininal externo para abrir disseca o canal ininal Beleza acho cremaster isola né até aí tudo bem acha os três nervos tem tem tem questão que pergunta quais os nervos precisa achar os três nervos Obrigatoriamente não precisa saber que eles existem Tem que decorar os três nervos Acho

que sim né tem questão que pergunta quais os três nervos nervo genital ramo genital do gito femoral innal e ilho innal e ilho hipogástrico beleza eu sei que eles existem vou tentar não mexer neles parede posterior én direta anel inginal interno lá na face transversales lateral éna inginal indireta faz os anelzinho reduz as hérnias põe a tela eles gostam de perguntar onde vai a tela no chão do canal inginal Qual o maior ponto de recidiva no pubs então a tela tem que passar 2 cm do pubs vai no ligamento inginal faz o a gravatinha no

anel inginal interno no homem né porque o segundo maior ponto de recidiva é no anel innal interno mulher eu posso fazer gravatinha Ou posso tirar o redondo é mais fácil tirar o redondo certo e aí fecha de novo eles gostam de perguntar aqui vocês já entenderam e eles gostam de perguntar mesmo né de hérnias e hérnia é um tema muito quente nessas provas e essa aqui pergunta o seguinte abaulamento doloroso redutível intermitente como eu vou fazer o exame fisco e o provável diagnóstico então a pergunta Tá nas alternativas né nem precisava muito denunciado Ele quer

saber como é o exame fisco aí vocês lembram né de uma propedêutica que é pouquíssimo sensível e específica mas que os livros adoram não né tá no livro então eles põe na prova como é que o exame físico eu vou palpar o canal inginal pôr o dedo no anel ininal externo se a hérnia for direta ela bate aonde do lado do dedo porque ela tá na parede se ela for indireta bate na ponta do dedo é isso que ele queria saber né Ele queria saber mais alguma coisa introduziu O o dedo no canal inginal por

invaginação da bolsa escrotal solicitar que o paciente abalamento local erning Now é põe a mão na fosse ilíaca direita não comprimir e descomprimir bruscamente herna epigástrica nada a ver dedo no canal inspire profundamente depressão não Então olha que pergunta maluca e um monte de coisa nada a ver né mas ok trato iliopúbico abaulamento acima hérnia femoral não mão no testículo hérnia inginal né E vai ter questão assim ruim para caramba mesmo né uma coisa nada a ver com a outra enfim a gente tem que aprender a fazer beleza próxima viu L eu falei nossa gente

eu tô torcendo muito desculpa né Mas para ser prova parecida com as doar dos anos passados vai ser um dia feliz na minha vida mas se não for também vou ter que assumir Vamos torcer né Vai ser melhor para todo mundo a gente corrige juntos lá sábado à noite beleza técnica de Lenin acabamos de falar né então qual que é qual que é a alternativa eu tenho que abrir pele subcutâneo oblíquo externo isolar o funículo essa talvez seja uma boa para você fazer sem olhar as alternativas primeiro né e anotar do lado que você lembra

E aí te ajuda que senão você pode confundir Ou talvez não talvez eu prefiro ler SAS alternativas e excluindo por exemplo oblíquo externo canal innal isolar o cordão saco suturar o tracto h opúblico no arco aponeurótico estruturas interrompidas Não não é L Einstein lichtenstein é tela já exclui essa talvez seja mais fácil assim músculo transverso também não já não é essa né músculo transverso tela inabsorvível por cima do cordão também não Face do externo expor o canal isolar tratar o saco tela no músculo transverso na Face transversales ok né A A C tá a menos

pior por enquanto letra D põe a tela no cordão espermático para doer bastante né para para ter fazer uma vasectomia com tela e e letra e oblíquo interno então não a resposta é C mesmo e aí se você usar essas táticas também ajuda né achar os Absurdos sempre tem uma palavrinha um Não nunca sempre uma coisinha que exclui nessas bancas ruins é assim beleza ering naal direita o cirurgião tem que ter habilidade de identificar as estruturas e os nervos Ok então ele quer saber dos nervos e essa é total exclusão né você tem que lembrar

os três nervos ou lembrar quais não são se lembrar os três já escreve do lado na hora para não confundir E aí se você lembra os três Beleza a gente vai indo canal femoral não pera aí então falta mais uma coisa que tinha que lembrar earning Now direita essa Deu briga também né então earning Now direita Calma é direta ou direita porque a direita pode ser direta indireta e aí a gente ficou louco né que que ele quer dizer aqui cabe até recurso ele escreveu errado né mas não brigue vamos falar ernal e nervos primeiro

a hérnia tá no canal femoral não tá ininal não tá no canal femoral não é letra A o cão vê que essa herna tá lateral triângulo lateral triângulo indireta e que os nervos são Il hipogástrico Il ininal e ramo femoral não é ramo femoral o cirurgião deve saber que essa hera tá no triângulo de Arce Bá nervio ling obturador não é obturador o cirurgião deve saber que tá lateral o triângulo de Race Bá cutâneo femoral lateral também não é só sobrou leta aí não vou nem ler gabarito letra e né ah mas e E se

for indireta ou direta gente você não tem que brigar com a questão nem saber tudo tem cinco opções não existe uma sexta opção né você tem 20% de chanes de acertar Qual é menos ruim a menos ruim a letra E então eu vou acertar aí na Live a gente xinga juntos né porque realmente fizeram um erro de de digitação mas isso acontece a gente também faz normal um erro de digitação mas se não te atrapalha escolher alternativa escolhe a alternativa e fica tranquilo e eles ajudaram né puseram tudo femoral ali pronto É assim que eu

tenho que fazer a prova e aí acho que é a última só pra gente encerrar decoreba Master também né Tríade letal do Choque Tríade letal do Choque acidose hipotermia coagulopatia deixa eu ver se tem dúvidas Enquanto vocês vão lendo né só que aí ele começa a enrolar e falar um monte de coisa mas você já consegue excluir várias né não é hipertermia não é alcalose já vai joga assim né vamos ver ai gente desculpa eu tô falando Sábado a prova é domingo é que assim a gente corrige tanta prova e faz tanta coisa que eu

nem sei que dia é hoje mais né É É sete dias na semana trabalhando no final do ano então perdão perdão pessoal a prova do ená é domingo hein Não não acordem cedo sábado descansem perdão desculpa é enfim beleza Qual a resposta é letra A né acidose hipotermia coagulopatia a perfusão tecidual inadequada do Choque faz acidose hipotermia isso piora coagulopatia a coagulopatia pior pior o sangramento pior a perfusão tecidos vocês lembram né as estão erradas alcalose e hemorragia não é e a letra D tem a Tríade certa né mas ele fala centro de controle de

temperatura não coagulopatia não faz isso você faz isso essa pode ter confundido os alunos você tem que lembrar do do do circulozinho lá da aula né então ficava entre a e d a a faz muito mais sentido né Beleza Aqui é o encerramento só é isso mesmo deixa eu ver é E aí puseram bacus não sei porquê né mas é sempre bom ter o bacal tá bom pessoal desculpa né a prova é domingo desculpa e não tem mais dúvidas online tá Olha vou acabar certinho vai dar tempo para dúvidas isso aqui eu já falei domingo

já falei sei lá que dia que eu falei e falei hoje no começo né além do conteúdo a gente tem estudou o ano inteiro a gente estudou o ano inteiro vocês estão aqui vocês estudaram ano inteiro trabalharam mais menos diferente não importa mas habilidade técnica conteúdo a gente tem e a gente vai ter né Essa semana a gente vai ficar decorando essas coisas agora a gente precisa no dia da prova ter energia então vocês precisam dormir cedo comer bem chegar cedo né Tá prontos para encarar porque vai ser uma porrada vai ser vai ser um

susto né Talvez seja até um susto para bom se a gente for esperando ruim mas vai ser susto de qualquer jeito porque é muito demandante e vocês precisam ter a inteligência emocional que a gente estava discutindo aqui de fazer essas questões pensando assim de fazer questão não querendo brigar de olhar a prova antes de saber qual é o seu desafio qual não é o que você precisa focar mais não dá para acertar 100 não ninguém vai acertar 100 mas talvez você consiga errar menos você tem que pensar nisso né porque isso a gente ainda consegue

trabalhar e garantir aí as decorebas né E qualquer coisa a gente lembra do baca design pois aí ficou legal né os memes e muito obrigado e boa prova e dúvidas Ó teve uma dúvida boa aqui a diferença entre niros um e niros 2 então niros 1 é uma erne innal indireta niros 2 é uma Erna innal indireta com anel innal interno dilatado Qual que é a diferença é a dilatação Olha que incrível né a dilatação do An ininal interno ininal 1 geralmente é uma hernia muito Inicial que tem um saquinho herniário tem um lipinha ali

junto com os elementos do ículo mas isso aí nem causa sintomas muitas vezes o anel innal interno que é abertura na face transversal por onde passam esses elementos tá normal Então tá tudo bem né agora quando a hérnia começa a crescer ela começa a dilatar o anel innal interno porque ela cresce e vai ficando fraco aí começa a doer mais a ter mais abaulamento a sair mais coisa Então essa é a diferença tá acho que expliquei na niros do tem classificação em a b e c não não tem mas dúvidas dúvidas Quem tá aqui aproveitem

acho que o próximo o pir Cadê o pir já foi se arrumar ah tá aí tá escondido beleza pessoal Muito obrigado obrigado quem tá online também Bons estudos sem mais dúvidas boa prova né E quem tiver energias no quando acabar a prova estaremos lá corrigindo pra gente sofrer juntos domingo mas sábado eu nem sei se eu vou trabalhar ou não domingo domingo à noite estaremos juntos obrigado [Aplausos] valeu tudo bom Ó uma hora cravado meu áudio ainda tá funcionando não ela fez uma pergunta aqui muito bom aquiel chat ah tá bom isso aqui eu faço

o quê isso aí eu vou tirar você a extensão Você vai preferir fazer assim mof vai falar assim m microf [Música] [Risadas] [Música] h [Música] k [Música] 2 [Música] [Música] h [Música] k [Música] [Música] [Música] h [Música] [Música] h [Música] [Música] [Música] [Música] h [Música] [Música] [Risadas] [Música] k [Música] [Música] h [Música] pessoal tudo bem para quem não me conhece eu me chamo Pier Paul professor de cirurgia você devem ver muito no keb resolvendo questão e na parte dos vídeos e vou falar com vocês ainda sobre alguns aspectos de cirurgia geral da prova do enari

e como vocês já perceberam enari é uma prova de algumas pessoas que preferem fazer a questão baseada em tabela e não muito em guidelines que T eh controvérsias então vocês vão ver Glasgow niros Eh vamos ver aqui antibiótico profilaxia vamos ver tudo que sejam tabelas e coisas fáceis de fazer questão porque na minha opinião eu acho que o examinador é muito preguiçoso ou quem faz aquele banco de questões os temas que a gente vai começar falando hoje é abdomen Agudo em geral duas a três questões em todas as provas são de abdômen agudo e os

temas não são tão variados o o o nosso examinador quer que a gente saiba o básico que o generalista tem que saber de alguns temas em geral da parte abdom obstrutivo inflamatório apendicite colecistite e colangite esse é o tema eh recorrente em todas as questões de abdômen agudo vou trazer para vocês uma delas então 2024 nar Qual que é a principal causa de obstrução de Delgado tem as quatro opções inhas aí e vocês vão lembrar isso aí é decoreba mas a gente vê muito na prática é o feij coris de quem faz qualquer pronto socorro

paciente que fez laparotomia anos tem uma cicatriz enorme e veio obstruído principal pós diagnóstica bridas de todas as causas de obstrução intestinal bridas são as mais importantes de todas o enari não faia aqui e nos dá a nos cobrar um conceito que é epidemiologicamente muito importante mesma coisa em 22 Qual que é a causa e principal de um tipo de obstrução com dor distensão abdominal vômitos de com obstrução de Delgado mesma coisa aderências exatamente a mesma pergunta é o mesmo padrão e vocês podem ver que o háo não tem Muita criatividade vou mostrar para vocês

depois as questões de profilaxia de antibiótico vocês já devem ter feito eh seguindo agora outra de obstrutivo Olha lá questão grande então 65 anos dor de extensão abdominal vômitos não evacua não elimina flatos tem distensão de Delgado e fezes em reto nessa questão aqui a gente não vai ter é uma Total definição do que tá acontecendo mas é de novo o cara quer saber você é um médico generalista que tá treinado em saber quais são as principais condições de abdômen agudo obstrutivo no PS como é que você vai interpretar os dados Então vamos lá ah

é um paciente idoso dor de tensão abdominal pode ser Brida pode ser mas ele não tem cirurgia prévia pode ser ernea poderia mas não tem exame Clínico descrevendo pode ser neoplasia especialmente neoplasia a colo retal mantenha isso na cabeça vamos ver as alternativas coletar exames laboratoriais descartar distúrbio hidroeletrolítico e fazer uma passagem de sonda nasogástrica pra drenagem e hidratação eu tô muito satisfeito com essa aqui pelo menos o paciente evita de ficar vomitando no pronto socorro a de infiniton você já faz alguma correção faz alguns Laboratórios corrige distúrbio e ainda gostaria de colocar uma tomografia

com contraste para esse paciente Vamos pro próximo laparotomia exploradora paciente que tá nem está instável né a gente não sabe nem o diagnóstico dele o tempo de evolução de doença não indica laparotomia C coletar exames detectar se temha infecção associada passar a s Nal interal para alimentação pós-pilórica paciente obstruído e você já quer alimentar ele então vamos com calma primeiro diagnosticar e descobrir o que tá acontecendo D conversar já com os familiares sobre la parô esquece e por último e laboratoriais tomografia para maior avaliação e em seguida encaminhar de pra cirurgia pois a maioria dos

casos de Brida pode ser é realizado é solucionado por meio de cirurgia pode ser se fosse câncer colorretal a maioria realmente é mas a gente não sabe o paciente tem então vamos com a mais tranquila pessoal alternativa a o básico paciente veio obstruído a gente vai mostrar para vocês o fluxograma desses pacientes primeiro se tem sinais de alarme meu paciente está epse está instável ele tem peritonite calma pessoal peritonite não é sempre igual à cirurgia vamos identificar o por que peritonite me assusta nesse caso paciente tá obstruído a alça vai estar dilatada peritonite só vai

acontecer se você tiver irritação Direta do peritônio tem algum é abdom Gundo inflamatório não então só vai acontecer se vai ter se tiver rotura da alça e extravazamento de conteúdo pra cavidade aí vai ter peritonite isso me assusta e isso indica cirurgia a obstrução é completa é total eu já sei já fiz a tomografia vi que tem um tumor não tem um filete para passar qualquer coisa então também esse paciente provavelmente vai precisar de cirurgia já paciente SS instável que não responde às medidas clínicas hidratação antibiótico também a gente provavelmente vai acabar caindo em cirurgia

e obstrução em alça fechada que é aquela obstrução que a gente tem um ponto no qual tem às vezes um Twist do mesentério por exemplo Vamos pensar no voo né ele faz um twist em torno de si mesmo se ele fizer de novo a obstrução vai ser completa e a gente não vai ter nem líquido ou ar saindo nem pra frente e nem para trás a válvula elcal competente é outra exemplo de uma alça com obstrução é desculp uma alça fechada então uma obstrução completa na qual aquele conteúdo Só vai aumentar só vai encher mais

de gás de líquido sem poder ter refluxo para para trás e muito menos paraa frente que tá obstruído então o outra indicação de Cirurgia mais precoce Ah não ele tá estável vamos fazer tomografia Óbvio exame Clínico se paciente tiver uma hérnia encarcerada obstruída pronto a gente talvez nem precise de tomografia pode ir direto paraa hernioplastia Ah pode ser uma Brida é uma ção de Delgado a gente não tem é dilatação de Colon pode fazer tratamento Clínico né a gente pode fazer 48 horas de jejum passar Sona n gástrica repetir tomografia às vezes com contraste ou

oral passou contraste tá dando certo show de bola resolveu Ah não não deu certo vamos lá vamos operar vamos desfazer essa Brida pode ser vídeo pode ser aberto depende do paciente condições dele e tumor né Depende de onde esse aqui eu gosto de sempre falar porque ah muita gente faz confusão no câncer coloretal e acho que isso é super cobrável numa prova dentro de conceitos básicos para uma pessoa que vai atender um paciente obstruído de Delgado a gente já viu questões e e de Colon tumores são a principal causa e eu quero que vocês separem

em Colon intraperitoneal ou seja desde o Seco até o reto alto e aí reto médio e baixo que é o Colon extraperitoneal quando a gente fala de Colon extraperitoneal o que que chama atenção que que nos preocupa risco de amputação lesão e do esfinter anal externo num paciente que tem um um tumor às vezes mais avançado você pode não conseguir fazer a cirurgia oncológica adequada mente então o que que a gente faz preferimos a neodi vância pros pacientes que TM câncer de reto médio e baixo T3 ou animais beleza como é que a gente pode

possibilitar um paciente obstruído que faça neod vância ostomia faz uma ostomia em alça el vai ficar com a bolsinha vai fazer suas quatro semanas de neivan e depois opera o primário dele show e se for intraperitoneal não sobra muito que não a cirurgia cirurgia já de cara não tem neodi vância pro câncer de Colon intraperitoneal e a cirurgia oncológica vai fazer limfa AD né vai tirar todo aquele cólon e ligador dos vasos na origem tá bom esse é b é um basicão do do que vocês precisam saber pros pacientes obstruídos então sempre lembrar dividir a

obstrução em alta então de Delgado E baixa que é Colon opção gástrica é opção gástrica tá parcial e total o paciente tem alguma alguma passagem de líquido às vezes ele tem alguma diarreia paradoxal é uma opção parcial mecânicas e funcionais funcional quero que vocês lembrem no pós-operatório de algum paciente que fez lá parou tinha apendicite complicada tinha um abcesso intracavitário E aí começou a ficar qu TRS qu dias sem evacuar no Raio X tem distensão mas não tem ponto de stop não tem ponto de alça grossa e alça fina são palavras aí que vocês estão

tem que ter na mente para pensar em obstrução do Delgado mecânica e complicada não complicada cepse peritonite choque etc beleza Esso aqui é o que eu falei de brisas para vocês seguindo agora um pouquinho de abdômen agudo inflamatório fala é a gente a gente separa o reto um pouquinho acima é então acima no toque quando você conseguir chegar com o dedo então em torno de 10 cm primeiro cinco é reto médio éc reto baixo próximo cinco reto médio e depois os outros cinco reto alto nem todo paciente segue Exatamente esse esses números mas aquele que

é tocável é médio ou baixo Essa é a dica que você vai ter na maior parte das provas e na própria vida né e mas sim Acho que 7 cm você sabe que ele já é médio 7 para 10 ainda a maior parte das provas sempre considero como médio e e fica bom boa seguindo do ABD deixa eu ver se é aluma coisa aqui não seguindo abdômen agudo inflamatório então questão é muito muito recorrente tema preferido denar de longe é apendicite aguda e são uma miríade de temas dentro de Pite aguda inclusive temas que eu

acho muito ruins Ele pergunta dois tipos de bactérias que estão mais frequentemente encontrados na pên de aguda perfurada questão horrível Na minha opinião mas que que você vai fazer para chutar né acinet batter balm gente acineto eu ouvia falar que é uma bactéria resistente negócio esquisito CB zela pneumônica pne pulmão não fica no intestino então acho que não pseudomonas e bacterio copros copros aluma coisa de fezes mas pseudomonas aeruginosa também não conhece a coisa de fibrose cística ecole e bacterio dees frágeis Opa esses aí eu já ouvi falar deixa uma estrelinha ali ecol é bactéria

de cocô Acho que pode ser campil bacter Júnior borc seaster outras coisas bizarras Ah de novo aquele acetobacter bizarro então aqui alternativa c vai no que você conhece eles vão jogar muitos temas dentro de apendicite aguda com coisas que não tem absolutamente nada a ver para eles tentarem te te enganar ou pegar algum candidato que tá mais inseguro vai no que você já ouviu falar e cole bacterio isso só para mostrar que tem questão ruim mesmo seguindo então é paciente gestante com dor em flanco direito e uma leucocitose de 11.500 questão um pouco mal feita

na minha opinião porque afinal a gestante pode ter uma leucose fisiológica até 14.000 né mas tudo bem ela tá com dor em flanco Direito náusea vômito tudo bem vou aceitar que alguma coisa inflamatória Ah vamos fazer uma aoss Sonografia devido a suspeita de apendicite aguda e se é necessário uma tomografia para melhor visualização do apêndice ultrassom acho que todo mundo aqui se lembrar durante a gestação uma a o útero sobe e consigo leva algumas estruturas que antes eram pélvicas foss ilíaca para cima às vezes mais para flanco do que foss ilíaca Mas tudo bem a

gente tem que pensar em pacientes com alterações eh com uma apresentação assim mais atípica para apendicite mas vamos ver tomografia vale a pena para gestante vamos deixar de lado eu não gosto a suspeita de apendicite aguda devido a localização da dor apente deslocado calic M gostei ultrassom pode ajudar ol que alternativa tranquila né Super Safe e de novo eu trago para vocês e repito o enari quer saber se o médico generalista é capaz de lidar com os diagnósticos mais prevalentes e frequentes no pronto socorro seja el de uma gestante com apendicite aguda seja um paciente

com eh obstrução intestinal c tem só pode se tratar apenas de uma Inter corrência gestação dor do ligamento Redondo ligamento Redondo liga fica até os grandes lábios Não tem absolutamente nada a ver com eh com flanco ou eh hipocôndrio direito a grande cência a ser uma apendicite aguda já que tem flanco direito tem leucocitose sinal de que há um processo inflamatório Agudo vigente aqui naquela crítica que eu dei para vocês a leucocitose não é relevante para essa paciente né Ela é gestante então a gente não entra com grande chance de no apendicite não tem anorexia

né não tem peritonite e no local da dor então a chance não é grande e por último se trata de uma provável col Cistite associal da leucocitose que que favorece um processo Agudo inflamatório tá poderia até ser mas é muito categórico em falar que se trata de uma col assistente boa seguindo quero que vocês lembrem Então se tem tema e tem tabela talvez eles cobrem então a alvorado né Fazer Lembrar que anorexia náusea migração descompressão dolorosa febre e São coisas que entram com um ponto que que vai ter dois pontos aquelas coisas que você que

entram no paciente na hora que você vai fazer a pupação tem dor né defesa Quando você vai apupar o quadrante inferior direito ou quando você vai colocar a agulha e fazer a coleta dos exames também a leucocitose também conta como dois pontos questionável se realmente sete pontos para cima você já pode indicar a cirurgia não são os guidelines mais atualizados mas também aar não segue cinis mais atualizados pras coisas então se eu fosse vocês eu jogaria mais esse jogo aqui 1 a qu alta procurar outras causas 5 a se fazer ultrassom um exame de imagem

diferenciais 7 a 10 pode indicar direta cirurgia o que que eu acho mais adequado sociedade de cirurgia de emergência Mundial né baixo risco laado menor do que cinco você pode observar ou fazer pensar em diferenciais reavaliar de se6 horas Ah é moderado o risco um lavado de CCO a o né ou pelo airscore você já tá bem autorizado a fazer algum exame de imagem ou ultrassom ou tomo e depois cai em apendice apendicectomia se eles confirmarem alto risco perdeu ou é ultrassom ou é tomo e depois apendicectomia você nunca cai direto na apendicectomia sem pelo

menos um exame de imem mas de novo enari não acho que é o tipo de banca que vai ter questão desse tipo na com guidelines mais atualizados essa questão aqui ainda de apendicite jovem hiporexia vômitos dor infoc celíaca direita a 24 horas com dor com descompressão eh com dor descompressão no perdão quando dor à direita quando comprime o abdómen à esquerda questão de sinais clínic de apendicite aguda e pessoal que questão sacana mas de novo o enar viu uma tabela o enar viu uma lista de coisas que tem nome e sinal é muito fácil fazer

uma questão assim do E aí é é muito fácil fazer uma questão assim e vamos lá então sinal de Bloomberg apendicite aguda sinal de Bloomberg é a dor descompressão d na palpação da foss ilíaca direita né com peritonite então não por quê Porque ele fala que ela tem dor na felica à direita quando comprimiu à esquerda Grey Turner sinal de realmente pancreatite aguda só que não tem absolutamente nada a ver com o quadro dela né gritar é aquela equimose aqui no flanco HOB Zing Agora sim HOB Zing Exatamente esse o sinal que a gente vai

ter Então você é palpa as coisas desloca aquele aqueles conteúdo abdominal pra direita e as coisas da direita vão ficar mais apertadas inclusive o apêndice aí dói sinal de Murphy da qual aguda mas não tem qual aguda e sinal de de MCB não existe mais um então duror abdominal pronto atendimento encaminhado para veração médica assinale alternativa correta quanto o exame desse paciente então mais sobre exame Clínico exame do paciente que chega no pronto socoro para você e saber identificar as situações e e o exame sabe esp dignóstico do paciente ah dor no ombro esquerdo quando

decu do dorsal após a pressão colocado no abdômen superior esquerdo é dominado sinal de carné não sei do que se trata essa a imag você também não B pacientes com irritação peritoneal tipicamente mudam continuamente de posição no leito e tanto achar uma posição que reduz seu desconforto não existe posição que reduza o desconforto de peritonite aguda c o médico deve se posar a direito do paciente sempre esse o básico Então veja questão perdão questão ruim questão idiota né é isso aqui não não vai testar grande coisa sobre o conhecimento de vocês mas é o que

há na banca do enar d o quadro de hilo paralítico caracteriza por Rio dos abdominais metálicos em tom alto que tendem a correr em salvas estão os de Dores de extensão e por último a percussão firme da firme da cristela ou do flanco com uma perna estendida pode a ajudar identificar sinais de peritonite gente que bizarro por quê Porque é um dos nossos sinais de apendicite aguda então Bloomberg descompressão dolorosa na Fossil Leca direita Esse é importante você tem que saber hoving dor referida à direita né quando apalpação de F esquerda tem que saber sinal

de DF dor a percussão abdominal só percussão ou Alcir esse já vi cí então saberia também lapinski duração com memb inferior estendido né e elevado Essa é aquela que ele falou na alternativa prévia acho que não é muito importante mas já caiu lenander diferença de temperatura da área retal esse só vi se referido alguma vez em outras provas nem na Ná tem Horn dur atração suave testículo direito por que isso porque quando você você traciona o testículo direito você traz juntos aquelas estruturas gonadais então vasos gonadais é ducto é diferente e aí o apêndice quando

tiver localizado na pelv apontando pra pelv pode ser tracionado junto e dói junto Aron dor epigástrica proporção da foss LCA direita também um deles obturador dor a retração interna da coxa direita flexionada Esse é importante Especialmente nos pacientes com apendicite retroperitoneal ali localizado atrás do seco pessoas também outro importante também daquelas retroperitoniais e o Murphy é assim um sinal de apendicite aguda Se alguém quiser fazer uma pegadinha com vocês é o som não timpânico na palpação do zona pendicular então abcesso um um bloqueio local pode causar o sinal de Murphy Olha que pegadinha besta Bom

vamos lá ainda sobre sobre abdômens Agudos pancreatite então 45 anos pancreatite aguda há se semanas doral persistente saciedade acho que a maior parte daqui já pegou que que ele quer falar pra gente né Já faz mais de quatro semanas do episódio saciedade persistente dura abdominal tem uma lesão cística de aproximadamente 8 cm na causa do pâncreas em contato com a parede gástrica Qual que é o provável diagnóstico eu vou mostrar para vocês Quais são as complicações de pancreatite e algumas imagens pra gente lembrar apesar do enar nem sempre trazer mais raramente né trazer imagens pra

gente na prova então vamos pensar quatro semanas depois de pancreatite seis no caso dorade precó um cisto que na verdade não tem paredes verdadeiras Ele tá em contato com a parede gástrica a causa do pâncreas é um pseudocisto pancreático que que a gente vai fazer para esses pacientes se tá sintomático a gente vai fazer uma drenagem e coga principalmente via endoscópica pra gente evitar fístula pancreática pra pele do paciente então trata-se de uma provável necrose necrose é complicação aguda menos de 4 Semanas trata-se de um provável pseudocisto que deve ser tratado com antibióticos pseudocisto não

está infectado pseudocisto a gente não precisa de Antibiótico em nenhuma situação A não ser que aí sim tem gás tá infectado o paciente tá com ceps tá com febre Aí sim pode dar antibiótico mas é exceção de exceção Afinal é uma coleção estéril C trata-se provavelmente de pseud ISO e pode tentar uma drenagem endoscópica trans gástrica sucesso né tem contato com a parede gástrica pode fazer uma drenagem trans gástrica melhor via necrose de novo complicação aguda e por último pdos pancreático com abordagem cirúrgica por laparotomia exceção deceção pessoal mais uma assinale agora parte de vias

biliares né uma alternativa que não corresponde a uma indicação de CPRE então da parte de colangite colecistite eu acho que é na área mais superficial no geral né tem algumas questões bem ou é muito específico ou Realmente são coisas mais básicas Então nesse caso CPR Qual é a litíase super bem indicado vamos tirar aquele cálculo colangite idem nos casos em que o paciente tiver uma obsesão tumoral tem que passar uma prótese ou mesmo coled coliti e com colangite né estenos de cloc distal e dilatação proximal mesma coisa vamos desobstruir botar uma prótese de pancreatite biliar

com cálculo impactado a gente sempre espera um pouco mais deixa o paciente resolver a pancreatite para fazer isso se for impossível mesmo tiar em colangite muito ruim tá bom espera 48 horas e faz mas pode e por último colle litíase né colle cisto litíase ou pedra na vesícula biliar aí não trata mesmo aí tem que ser o cirurgião para tirar beleza mais um eu tô eu vou lançar muita questão para vocês pessoal mas é só para vocês pegarem o Feeling do que vocês TM que saber do jeitão a gente tem um paciente com pancreatite alcoólica

DHL de 380 glic de 220 eu falei tem tabela eles querem cobrar então pronto critérios de ranson né eles jogam aqui para você quais alternativas pode corresponder ao terceiro critério pro paciente poder fazer os critérios de rans de sabe de gravidade que bizarro eu acho horrível esse tipo de questão Ah eu nem botei o gabarito aqui para ser sincero eu não lembro qual que era mas tudo bem a ideia é ser Sensacional eu acredito nela le costado 17.000 que que eu quero que vocês entendam com essa questão que a gente precisa ter essa manha de

no dia antes nessa semana que vocês estão fazendo agora só pega lá lê o ranson ninguém vai conseguir decorar tudo tudo de uma vez mas pega os principais critérios as coisas que vocês conseguem pegar eh 70 de tej eh o calço de tanto isso aí é o que vocês precisam ter paraa prova de domingo de pancreatite Só lembrando diagnóstico A B e C Você pode ter dois critérios Clínica compatível dor ário irradiado de faixa náuseas e vômitos press mal metana se o cara quiser deixar escrachado ailas lipase mais que três vezes o limite superior algumas

provas não tem quero que vocês usem o limite superior como e como 100 ou seja 3 x 100 300 ou imagem compatível que é a tomografia que a gente vai ver algumas imagens compatíveis com pancreatite e para necroses infectadas antibiótico suporte sempre drenagem se não der certo por endoscopia ou Radio intervenção preferencialmente endoscopia mesma razão pela qual eu falei do pseudocisto a gente evitar de fazer uma fistula pancreático pra pele é muito mais mórbido E demora meses a fechar se for pro gástrico de ch uma fista por TRS meses ninguém vai saber videolaparoscopia retroperitoneal e

por último necrosectomia em geral as questões nem falam desses dois aqui deixa só antibiótico e drenagem e qual que vai ser o nosso tratamento leve não tem nenhuma disfunção não tem nenhuma complicação local paciente vai poder usar suporte jejum hidratação Quando comer deixa em jejum para fazer a col sté moderada disfunção orgânica autolimitada ou alguma complicação local a gente vai falar col cistectomia após seis semanas por quê Porque às vezes o que mais dá dá raiva são esses que ficam no meio porque às vezes você fala Sea a a qualia precoce aqui também para vocês

lembrarem tem complicação local então o paciente provalmente vai ter mais fibrose a cirurgia da vesícula vai ser mais difícil durante o momento imagina se tem um pseudocisto pancreático ali uma coleção E você tem que acerar aquela vesícula fica tudo grudado é muito muito pior Então se deu qualquer complicação local ou disfunção orgânica deixa para daqui a seis semanas quando tiver já reduzida ess inflamação e aderências grave qualquer disfunção orgânica persistente mais de 48 48 horas quicé após seis básico é isso eh das complicações agudas a intersticial edematosa que é aquela que só tem edema e

absolutamente mais nada ela não tem nenhuma nenhum correspondente crônico né porque aqui é só o pâncreas que ficou edematoso você vê ele mais gordinho ele resolve isso sozinho a colção peré pancreática aguda vai se transformar em pseudocisto depois de 4 Semanas se ela não se não se resolver já na internação s e necrose aguda é só um líquido homogêneo mais difuso às vezes um pouquinho mais com mais hipossinal na tomografia vai se transformar em unose pancreática organizada depois de quro semanas eu acho que essa correspondência é bem legal para vocês terem então Eh edema agudo

e uma coleçãozinha aqui peripancreática vocês vem que parece meio tigroid esse pâncreas Esse daí é a complicação com coleção aguda e edema pancreático intersticial só Seguindo aqui a gente agora tem uma necrose já organizada então necrose tem esse tipo de aspecto um pouco mais de sinal e você vai ver que ela tem essa parede que na verdade é o que sobrou do pâncreas né isso daí vai ser a sua necrose deu quatro semanas ela vai se organizar e vai ser chamada de World of necrosis ou eh necrose organizada e por fim o pseudocisto aí você

viu como é mais fina essa parede ele é ainda mais homogêneo você vê que é só líquido mesmo como se fosse um grande cisto mesmo ele vai se fazer ele as paredes deles vão se comunicar com outros órgãos Então vai fazer com Basso vai fazer uma parede ali com g uma parede gástrica a bolsa aumentar menor ali na frente não quero que vocês saibam isso mas é isso Beleza então vocês sabem ver a imagem sabem Quais são as complicações e sabem o que fazer com elas seguindo ainda de oô inflamatório de col Cistite também a

b e c sinais clínicos sinais sistêmicos e imagem compatível dois de três serve leve não tem nenhum critério de de gravidade então antibiótico cistectomia modera leucocitose tem mais mais de 72 horas de história tem um plastrão alguma complicação local antibiótico 90% dos pacientes vão fazer co sté porque 90% dos pacientes mei hora el pode chegar para você Ah tava vomitando tô com uma Create de 1,5 hidrata o cara resolve a creat pronto tá ótimo para operar ele só era um cara que tinha hipertensão mas tratava bem Ah não Ele piorou então ele tava epse agora

tá precisando quase de ecmo agora sim fala beleza ele virou três ele vai ser um cara que vai fazer col cistostomia né então disfunção neurocard diaca pulmonar é uma Create mais elevada acima de dois eh hepáticas e e também incluindo plaquetopenia antibiótico qual cistostomia para esses pacientes também não vejo aná pedindo coisa sobre qual cistostomia eu acho que eles vão deixar vocês aqui nos dois primeiros na decisão entre operar ou ou ainda garibar um pouquinho o paciente com antibiótico coisas importantes agora um pouquinho menos do do do do básico do do do do médico aí

de pronto socorro para saber mas acho que vale a pena então sobre col liti eu joguei aqui meio que um tudão né qual litíase indicações fazando em porcelana pólipos de alto risco aqueles maiores de 1 cm mais maior do que 5 mm com eh com cálculo microlitíase e cálculos grandes maor que três já teve pancreatite já teve colangite tudo que você tiver algum cálculo que já deu problema ou que seja grande e tenha problema e possa dar problema ou muito pequeno que também dá problema você vai fazer a col eh col cist buscando tro de

triângulo de calor com duxo cístico o hepático comum que a gente não vai despelar ele não vai efetivamente vê ele mas a gente vai no local dele e a borda hepática vai limpar tudo que tem ali limpou Isso é uma das um dos três critérios da Visão crítica de segurança trigon hepat cístico de secado você v duas estruturas entrando na visita infundíbulo e terço inferior também de secado infundíbulo e terço inferior de secados tem certeza Essa é visão crítica de segurança eu acho isso uma coisa mais quente para eles começarem a colocar na prova E

aí colangiografia um passo ainda adiante é só uma aposta minha então falar pouco rápido mas você vai fazer sempre que existir suspeita de coledocolitíase paciente já teve pancreatite já então faz Já teve coledocolitíase já então faz FF GT alteradas faz microlitíase faz você vai fazer sempre que houver qualquer suspeita de que vai ficar alguma Pedrinha na Via biliar do paciente para não chegar daqui a 5 anos pronto socorro com um cálculo de colédoco e vai falar nossa Eita tinha deixado ali tá bom beleza colangite para finalizar a parte de abdom Gudo inflamatório de novo a

b c sendo que dessa vez colestase vai substituir os sinais locais de inflamação na vesícula é tudo Tóquio não confunde mas é muito parecido leve não tem nenhum critério de gravidade antibiótico drenagem até 48 moderada e grave drenagem até 24 horas ou imediata antibiótico para todos eles e esses são os critérios aí de moderada nunca vi eles pedirem vocês saberem os critérios da moderada quase nenhuma prova na verdade eu vi isso mas eu já vi eles tentarem brincar com vocês nos tipos de drenagem e temporalidade delas em algumas provas Então eu acho que isso vale

a pena para vocês lembrarem então leve até 48 horas moderada e grave até 24 ou imediata antibiótico para todos CF metro tá muito chocado pode fazer pipetazo especialmente se já recebeu algum antibiótico ou se é um paciente que tava internado e aí os tipos de drenagem Depende do que o paciente tem qual é docti CPRE né consegue chegar na papila tumor de papila mesma coisa a CPR vê muito bem a papila eh duodenal então a gente consegue com ela passar prótese eh puxar aqueles cálculos tentar quebrar até se for necessário Ah não é uma colangite

tumor de clat sking é muito alto tem toda a via biliar direita dilatada a esquerda tá ótima Então tá bom você pensar em DTP dph é uma segunda opção então é um é um tipo de procedimento que o paciente vai perder muitos sais biliares vai perder muito bicarbonato vai ter mais dificuldade de absorção de vitamina k e portanto coagulopatia se a gente fizer como primeira opção sem falar que é um dreno né É Muito desconfortável pro paciente então CPRE é sempre preferível aos outros tipos de drenagens e por último a cirúrgica né não tem o

que fazer vai lá faz um hepático de ostomia se for necessário Mas isso também é super raro último Abdo inflamatório diverticulite eu quis trazer para vocês de forma breve a classificação de hint porque de tabela conduta então é fácil de fazer questão então rente um e dois em geral São aqueles que a gente não precisa cair na cirurgia direto lembra que pode ter e faz sentido ter peritonite no paciente com diverticulite Afinal um processo inflamatório que inflama também o peritônio tem inflamação flegmão Combinado um a um abcesso parac cólico pequeno hin um antibiótico observação Ah

mas antibiótico é É discutível nos pacientes jovens hígidos mas lembra o cara que faz o enar provalmente nem sabe disso então esquece R dois a abcesso grande maior que 4 cm e se abcesso é maior que 4 cm a gente usa esse corte para quase tudo né Vocês já perceberam é aquele momento em que a penetração do antibiótico V não consegue tratar o abcesso ou é abcesso distante ou tem gás à distância não mas gás não é neum peritônio lembra também fisiopatologia da diverticulite não é estranho você ter gás a distância Afinal microp perfuração de

um divertículo tem perfuração no nome então sim aquela boinha de gás pode sair subir ali para algum outro lugar isso é um hin 2B Mas a gente não é não considera como P peritônio se não tem mais perfuração tem líquido livre tranquilo aí ficou tudo bloqueado abcesso é tipo antibiótico drenagem para aqueles maiores de qu a c 3 E4 perdeu né é peritonite o paciente tem pus na cavidade fe na cavidade vai direto pra cirurgia colectomia segmentar no caso uma retos sigmoid e aí você vai decidir se vai fazer n asom primária ou não n

nária eu acho que vocês vão acabar fazendo sempre hartman né mas a a nosm primária Pode sim ser pensada ufa isso é de abdômen Agudos percebam que de todos os temas de abdômen agudo só esses já foram pedidos no e no enar né É perfurativo muito raro de cair vascular também e hemorrágico também não eu quero que vocês lógico de uma olhada nessas tabelas mas dá uma passada muito por cima nos básicos desses outros mas foca naqueles que eu mostrei para vocês hoje PR operatório agora e alguma questão de abdômen agudo pessal ver eu ignorei

todo mundo aqui ah Yuri o ponto que gera dúvidas Sep no contexto de cuado do cias e ne colangite quando abordar Em que momento associado a pancreatite Yuri tá seguinte a pancreatite a gente vai fazer a CPRE quando tem coler do citase depois no mesmo momento que você faria col sté no momento que o cara tiver comendo tiver bem já estiver pronto para pirar a vesícula porque você já resolve tudo de uma vez Quando que você vai fazer mais cedo se tiver colangite o paciente tiver disfunção orgânica não tiver muito o que fazer então aí

pronto Henrique já respondeu é exatamente isso o tratamento padrão só quando tiver colangite e tenta atrasar um pouquinho tá porque faz muita reincidencia de pancreatite com CPRE p operatória agora vai cair uma a duas questões na prova de vocês tá vamos lá paciente vai fazer e ó Nossa essa aqui é a minha parte porque eu vou passar 30 slides em 2 minutos gastroplastia cirurgia bariátrica potencial de contaminação Então vamos lembrar limpa potencialmente contaminada contaminada e infectada infectada é apendicite é tudo aquilo que já tem apendicite perfurada né aquilo que já tem processo inflamatório infeccioso potencialmente

é tudo aquilo que a gente vai abrir trato gênito-urinário gastrointestinal né limpa você não vai mexer em nada disso e a contaminada aquela que você vai ter uma quebra da técnica séptica ou você tava fazendo a sua anastomose qu tal e vazou um pouco de fe contaminou então aqui gastroplastia bariátrica vai abrir trato Gá intestinal potencialmente pronto outra risco de contaminação do estômago potencialmente é ó pronto cirurgia cardíaca letiva qual antibiótico para profilaxia Agora sim vamos lá Cardia citiva a gente vai fazer a gente vai colocar alguma prótese Talvez Mas depende não sei não fala

qual que vai ser então a gente vamos usar o básico O que que a gente usa de antibiótico básico qu a gente vai fazer uma incisão na pele e cirurgia cfas Olina para todos os pacientes 1 a 2 g se ele for mais de 120 kg 3 G aí na indução anestésica Não antes da indução na indução em torno de 30 a 60 minutos antes da minha incisão na pele só Ah mas pode prolongar até 24 horas pode mas eu acho que é mais tranquilo vocês lembrarem só na incisão desculpa na na indução pronto EJA

colorretal Agora durante o procedimento teve que Estar atento e fazer uma das seguintes recomendações ao colega então que que você vai fazer na coloretal a respeito de profilaxia Ah eu vi que potencialmente contaminada vai precisar né e colorretal hum vamos ver talvez CF metro mas a gente tem um antibiótico muito específico para as colorretais que os antigos adoram E se eu penso no há eu penso nos antigos que é a ctina né vamos ver administrar uma dose de vanco profilática Socorro B cefazolina ampicilina suba actan também Socorro piscina suba actan C vancomicina meu Deus do

céu ah d cefazolina e metronidazol aqui ele não pediu para vocês a ser fitina mas ele deixou exatamente eu tinha falado de e CF metro pode ser CF metro ou cefazolina e metro uma CFA de segunda mais ou menos metro nidazol aqui o pessoal sempr coloca Metronidazol junto né E aí você vai colocar repetir ela a cada meia vida da droga nesse caso se a cirurgia dele demorar mais que 4 horas repete senão não precisaria né basicamente e a piscina soct também sai daqui da nossa da nossa coisa A Daia vocês pensarem o seguinte passou

na pele a gente vai passar em trat gênico urinário pprof Flux assino passar prato e respiratório aox Clave ah não não é passar em nada mas é potencialmente então tá bom pode fazer cefazolina eh Beleza então câncer de colo uterino profilaxia antimicrobiana craca não cefazolina então a mesma coisa da cesária né cefazolina 1 a dois g endovenosa na indução anestésica cara esse tema é realmente cobrado de uma forma muito muito básica e muito muito repetitiva basicamente é 1 a 2 g na indução anestésica cipro poderia mas a gente não faz não costuma usar tanto né

apesar de falar gento urinário útero a gente vai usando mais a gente usa mais cefazolina o geos né D metro é cefazolina em metro isso mais para câncer de col retal que é qualquer na verdade qualquer color retal E se for quetin metro mesma ideia bo beleza Qual que é a lógica aqui escolha da droga depende da microbiota do órgão aumento do início na indução anestésica duração até o término do processo cirúrgico ou às vezes até 24 horas após se vocês tiverem uma alternativa que está mais ou menos e tá escrito até 24 horas após

a cirurgia Marca essa tá de todas elas se essa é mais mais ou menos só que tá melhor que o resto Marca essa dose Inicial 1 a 2 g três se o paciente for maior de 120 nesse x e e doses e cada duas perdão a cada duas meias vidas a gente vai fazer mais um repique ou se o paciente tiver uma hemorragia importante tá bom A ideia é que ele perdeu o antibiótico na hemorragia tá bom classificação limpas potencialmente contaminadas E infectadas essas que você tem que saber pensar nisso então eu sei o que

é contaminação grosseira caiu Fes na cavidade ou foi um ferimento penetrante e recente contaminada né trauma Ah não é um cara que teve peritonite e acabou de acabou de perforar úlcera contaminada não perforar úlcera ontem então já estava infectada A ideia é ter isso na cabeça de vocês junto dos antibi ticos preferenciais lembr que Colon cefoxitina e metro é muito interessante mais ou menos metro zol e aqui óbvio né infectada você vai de acordo com o foco do paciente é um abcesso pulmonar Ah então tá bom você vai pegar e CF e clinda por exemplo

boa pronto Essa foi a parte antibiótico contaminação de de ferida operatória acho que vale a pena vocês pegarem os pormenores desse assunto realmente Opa desculpa per menores desse desse assunto para vocês poderem eh realmente aproveitar o máximo possível desse tipo de questão na prova e passar para outros que vocês conseguem gastar mais tempo Harry benedict essa é uma que vocês não tem nem muito o que fazer quando chegar nessa nesse momento porque cara que questão bizarra então á Ele quer saber que que se leva em consideração na na forma de Harris benedic eu vou jogar

aqui em cima porque é muito mais fácil né é homens mas esse número vez o peso aí aquilo vezes altura e aquilo vezes idade então entre sexo idade peso e altura basicamente eh pacientes mais jovens tem metabolismo eh um pouco maior enquanto que sexo peso e altura realmente o paciente maior vai ter um metabolismo mais maior e homem vai ter um metabolismo maior que que eu queria que vocês soubessem ainda essa questão dava para mais ou menos responder então peso em quilos altura em cm e vco2 Putz não sei altura em metros superfície em metros

corpó não sei peso em quilos disputa não sei ah beleza peso em gramas aí pelo amor de Deus e por último ele fala uma coisa interessante que a multiplicação por 1,1 1,2 para pacientes submetidos à cirurgia eletiva né que é o fator de estresse só de você saber que existe um fator de stresse ele varia de 15 a 100% de acordo com procediment pequeno é remite né é basicamente remite de 15 a 100% no paciente grande queimado isso aqui podia te jogar paraa alternativa correta né porque o resto até que era ok né altura peso

fator de estresse é OK mas a questão é ruim de nutrição que que é mais importante vocês saberem que é mais objetivo e a gente consegue pelo menos decorar não pelo amor de Deus não decoram haris benedict aí cai né não não vai não a versão pré-operatória você pode indicar a nutrição pós pré-operatória um paciente tá com Mc menor do que 18 perdeu de 5 a 10% do Peso é já um paciente que por exemplo tem câncer de esôfago não tá se alimentando há mais de 5 dias aí você vai vai ver posso alimentar via

interal câncer de esôfago passa essa sonda Ixi nesse caso não vai passar é muito avançado então Talvez você precise fazer então não virar impossível inadequado inseguro sim perdão impossível eu troquei o sim não sim a gente vai fazer a sim a parenteral perdão a gente vai fazer a parental Se você não conseguir dar via interal para esse paciente Ah não beleza eu consigo fazer uma dieta enteral para ele ótimo ele não consegue comer então vai ser por S da mesma o que que eu acho legal aqui é vocês saberem o tempo de e de necessidade

de dieta interal se você for usar por um tempo curto Ah vou fazer meu paciente aqueles 10 dias dando prão pré-operatória do paciente com câncer 7 a 10 dias então pronto vai de sondinha análise interal vai ser bom para ele ele não já que ele não consegue comer mas depois vai ah não é um paciente que é acamado teve um TC grave vai precisar de nutrição enteral aí por m até recuperação neurológica a gastrostomia principalmente gastrostomia a jejunostomia péssima muito caro Muita complicação é muito dumping desses pacientes é realmente bem complicado deixa eu ver aqui

gravada sim ótimo buen não então outra que eu achei achei ruim mas de novo eles viram a tabela e eles falam vou fazer uma questão disso então caprine né caprine vai fazer risco PR teve paciente de 54 anos câncer de Colon aberta que durou aproximadamente 2 horas gente olha que que sacana né única coisa que maior parte das pessoas fal tipo ah tá tal vezes quem não sabe que não existe muito alto aí você tem essas quatro opções muito baixo não é né câncer de cola uma cirurgia Grande até né baixo também não vai ser

aí você fica entre moderado e alto e aí a coisa chata é você tá bizarro né cara cara que é bizarro mas Ah bom alto risco vai ser a partir de cinco né pega as coisas importantes pega câncer câncer muito paciente tem esquece Central pega cja de grande porte tá El já apontou quatro a idade se for acima de 61 dá para pontua dois se for uma idade entre 4 e 60 pontua um pronto ele já bateu cinco se vocês saberem as coisas mais mais assim só a idade câncer tempo de cirurgia ótimo cara fator

C de leiden história familiar história prévia de teve você já sabe que vai jogar o paciente para cima Então pega essas coisas mais mais pontuais né não não acho que v a pena nesse momento vocês irem atrás de decorar a tabela inteira mas pega aqueles pontos críticos e esse aqui embaixo né zero 1 a 2 3 A 4 5 então risco alto aqui para esse paciente seguindo agora dessa parte de PR operatória Ok se eu não vou para zemas ótimo o que que eu quero que vocês saibam separem o paciente em um grande grupo procedimentos

simples e paciente simples e o resto é o resto então para ser um simples paciente simples entram nisso daqui é assim que eles cobram na nossa pra né então Men menos que 40 anos as mulheres vão fazer só um B HCG E de resto não vai fazer mais nada 40 a 49 começa a aumentar o risco cardiovascular da população média né então a gente vai fazer um eletrocardiograma nos homens nas mulheres você vai fazer eletrocardiograma só no 50 que é a existência disparidade quanto o estrogênio B HCG também continua fazendo porque elas são férteis e

o HB HT Já pode começar também 50 e a 64 é isso que eu falei o elro ape aqui e o Bet HCG sai porque né Afinal menopausa e maiores de 65 anos fazem um tudinho né um raio x um um areia catinin um sol de potássio um hbt uma glicemia bom um elétro tá bom isso aí é só para ter um um basal de 12 pacientes aa de 65 anos sabendo isso e sabendo que a gente tá falando do grupo de pacientes simples e cirurgia simples her neoplastia endoscopia quistectomia Asa 1 Asa do pronto

você já resolvem todas as questões de exames pré-operatórios sobre eh mesma tabela de antes né sobre jejum Lembra lembra de 8 horas de um para sólidos né refeição leve então uma bolacha um um sanduichinho assim de boa pode 6 horas leite leite de vaca não materno Alguém já me perguntou isso 6 horas e o leite materno são quatro líquidos Claros 2 horas líquidos Claros parênteses maltodextrina vo também acho que não é a vibe denari mas a maltodextrina vo é um líquido Claro tá é um líquido aí que vai e reduzir inflamação reduzir resistência insulínica reduzir

ansiedade do paciente esperando a cirurgia vai ser administrado Du horas antes é ele que entra aí como 2 horas Eli que dos Claros protocolo de abreviação de jejum que chama talvez eles joguem assim beleza e o asa do paciente também acho que é alguma outra tabela que eles se interessam tanto nisso então vamos lá asa um sem comorbidades asa dois é o cara que é s um tabagista leve um eista social sem grandes problemas eu gosto de pensar assim eu me surpreenderia eu não me surpreenderia Se as pessoas morressem em algumas décadas né eu não

me surpreenderia se esse daqui comidade graves mal controladas estão um dm2 aí fazendo glicemia de 200 se morresse aí nos próximos 10 anos condições sistêmicas com ameaça vida então paciente teve um iam não ficaria surpreso se nesse ano esse paciente morresse então um paciente que acabou de ter um AVC acabou de ter um em AM é triarterial cara não me surpreenderia e por último o moribundo não me surpreenderia se ele morresse nesta semana então o cara que tá ineps Tá chocado vem para você no pronto socorro muito muito mal asa 5 e por último seis

é a morte encefálica né me surpreenderia se ele voltasse a vida pronto e de medicações tem muito protocolo esse protocolo e da sociedade de de anestesia oficial último que saiu acho que faz uns TR anos ainda é esse daqui também algumas que a endoscopia usa tem muita variação que vocês queram vocês sabam suspender anticoagulantes 12 a 24 horas Se for varfarina 5 dias se for clopidogrel também 5 dias e a s pode ficar se for profilaxia secundária ou seja está justificado meu uso Ah tá o paciente já fez infarto tudo mais então pode fazer cirurgião

Se for bom não tem problema nenhum um azinho que que a gente lembra de suspender também são aqueles que dão gastroparesia ouem pique né Eh aines geral C dias antes a gente também suspende metiformina você troca por insulina e esteroides né que são os corticoides a gente vai deixar aquele esquema se o paciente tomar mais do que 20 MG a por dia h mais de TRS semanas você faz a dose de 100 mg de ataque no na indução anestésica dele por conta de sência adrenal o resto cara é uma salada tem lugar que fala que

pode tem lugar que fala não pode eeca continua não não continua suspend cgia vocês vão ver grandes diferenças mas eles não vão pegar justamente nas diferenças que que dão problema eles vão pegar nas coisas óbvias tempo de varfarina tempo da inoxa ah a heparina por exemplo são seis menos 6 horas né é menos tempo beleza e por último uma questãozinha extra para vocês acertarem na prova porque faz diferença hda dentro do tratamento de hipertensão tem a chamada tips ela conecta Quais estruturas né veia porta e artéria socorre Imagina você perfurar artéria via rádio televisão veia

gástrica e veia apática veia C inferior hum veia gástrica acho que não né a gente tá falando de veia a porta né então veia espanica ve hepática também não renal ve spica Então pronto última hepática e veia porta isso aqui é conceito básico você podia tips velho o cara vai me perguntar uma coisa bizarra vou vai me perguntar se é sh 14 o máximo que eu posso indicar quanto tempo o que que é o maor tips não só quero saber como é como é que funciona a outra agora sobre ulcer péptica ele quer saber a

abordagem Inicial correta de novo aquele tema recorrente do pronto socorro o cara que é eh médico generalista que que você tem que saber então a uler ptica representa a primeira maior causa de morreia digestiva B deve se aguardar para realizar endoscopia digestiva alta meu Deus foi endoscopista que escreveu essa C A maioria do dos carros de casos de hemorragia por Ultra necessita de abordagem cirúrgica também não não mais nos casos de hemorragia a gente não precisa mais fazer isso né hemorragia mais intensa geralmente ocorre quando a uster adonal penetra os ramos da artéria gastroepiploica esquerda

se você não deixa de lado mas a gente tá falando da gastr duden O correto é gastr duodenal na parede posterior do duden e por último na suspeita de diagnóstico de úlcera péptica use IBP Ok nada mal né esse aqui é o basicão é o de boa então abcde faz normal se o paciente tiver vomitando sangue absurdo se estiver comprometida via aérea vai lá intuba o paciente então h a meu derivados concentrado se HB de for menor que sete vai deixar um alvo de 7 A 9 plaqueta menor que 50.000 e NR não indica plasma

fresco congelado se tiver na prova eu entro com recurso não tem problema nenhum é vai ser muito fácil porque o bav no set deixa bem categórico isso drogas vasoativas no caso de varicosa terlipressina octreotide ou qualquer outro você pode fazer precisar de noradrenalina só não pode juntar antibióticos interrogado Porque você só vai usar na varicosa então hda IBP para todos 80 mgv e 40 de 12 em 12 até você descobrir a causa descobriu era péptica a gente já fala descobriu er varicosa sai endoscopia em 12 a 24 horas menos que 12 aumenta a mortalidade porque

porque às vezes o paciente não tá bem compensado você não deu o transfusão que ele precisava não deu os fluidos para ele tá com algum distúrbio ainda e a gente eu vou mostrar essa tabela maior aqui então tabela da classificação de Forest tabela questão mas essa questão ainda não caiu Talvez caia Forest 1 um a você vê sento ativo em jato tratamento duplo tá segmento 1b em babação pode também tratamento duplo então 1 a um B um C Ah desculpa perdão 2 A vaso visível né você tá vendo o coto da artéria ali em cima

então a de artéria método único para tratar B coágulo aderido o que tem por trás ninguém sabe precisa reclassificar lava ele vai virar 2 A ou 2c o 2c é só essa basin de fibrina não precisa nem tratar e o três é uma Sera que aí não tem nem sinal de que estava tá suja com sangue recentemente procure outra causa para G do paciente isso aqui não sangrou recentemente não não tratar pequenos dois fluxogramas para você da úlcera então primeiro escopia sucesso segmento bota aí seu IBP de acordo com um a 1 B 2B 2

A 2B senão IP uma vez só por dia repete nosc em quro a seis semanas com precisa de Giló Ah não deu certo ressangramento não foi bom então segunda endoscop opia rangrang grar gente esquece é cirurgia vai fazer a gastr vai ligar aquele negócio vai dar um jeito de fazer parar de sangrar e da varicosa primeiro endoscopia sucesso segmento ressangramento inadequado mais uma endoscopia então para as duas dois tipos de abordagem sempre duas endoscopias antes de você indicar alguma coisa diferente leva pr pra vida né que que você pode indicar aqui pode ser qualquer uma

dessas não tem ordem Você pode falar vou fazer um dap um paciente com com [Música] e cara me fugiu o nome Cara eu já vou lembrar uma derivação porte sistêmica TX e balão S steak marendo máximo 12 24 horas pelo risco de necrose da da mucosa e lembrando que falar 30 ml na na via esofágica e 300 de ar na Via gástrica pode dar necrose de Nasal paciente tem que estar intubado risco de broncoaspiração é uma tratamento ponte quanto que dar balão ah eu tô aqui fazendo os negócios não vai quero chamar endoscopista tô dando

sangue não tá dando certo tá com droga vasoativa não tá dando certo ess paciente não vai sobreviver se ele fizer a endoscopia né então passa um balão e depois a gente vê e troca em 12 tira em 12 horas com a endoscopia já sendo feita para tentar resolver o problema do paciente esquistossomose lembrei não dá para esquistossomose tips sh de B geralmente paciente com sangramento ativo entre sh c e C10 a C13 a gente pode ser usado de uma forma já até ele pode até pular a endoscopia mas isso aqui não vai cair no nário

esqueçam complicações pode obstruir o Chips Às vezes precisa até e in coagula e encefalopatia hepática interrogado pro enari faz pra vida real não faz stente é também uma coisa mais avançada você pode botar aquele stente ali para fazer tamponamento daquelas varizes você pode manter Até 14 dias ele não trata varizes de fundo gástrico porque afinal ente vai ancorar só no esôfago ele não não tem um ponto de ancoragem ali na parte do do fundo gástrico pronto aí vocês já ganharam cinco questões nessa revisão pelo menos tá bom se tin alguma dúvida de hda pré-operatório ABD

Agudo vou ver aqui no chat pronto Vitória Ah Vitória fo quisto exatamente beleza pessoal Muito obrigado vou passar aí [Aplausos] pro quer dar uns minutinhos pode ser vai ter o intervalo aí depois Dr mat eh Oi eu sou faena Martins sou residente de cirurgia geral doeto Dornelles passei na proctologia agora com a ajuda do micof Com certeza foi o melhor cursinho que eu poderia ter escolhido o banco de questões é maravilhoso Venham pro medic porque vai com certeza fazer diferença na provação de vocês Olá pessoal meu nome é Lucas piazon esse ano me preparei com

a micof fiz o pacote completo do medcof eliteone b o método de estudo com as questões foram ponto chave aí na minha preparação que bem que sempre tinha tudo que eu precisava quando me perguntam se eu recomendo micof eu super recomendo a estratégia é nota 10 Olá meu nome é Jasmin eu passei pra Pediatria eu tive nota no horário para passar para todos os hospitais do Brasil e eu fui aluna micof o processo deles foi fundamental na minha aprovação principalmente a parte do banco de questões e também usei muito muito o intensivão e os cof

cards foram fundamentais pra minha aprovação bora fazer medcof também Felipe José aqui aluno medcof e uma ferramenta transformadora para mim esse ano com o curso ofertado foi justamente aprimorar saber a melhor forma de usar os Flash cards na minha preparação ressalto também a qualidade das aulas e como ficou fácil entender o conteúdo tendo aulas com especialistas Principalmente eu não posso deixar de ressaltar a qualidade das aulas de medicina intensiva [Música] [Música] [Música] [Música] [Música] [Música] [Risadas] [Música] h [Música] Us [Música] Us [Música] h [Música] h [Música] [Música] [Música] Oi eu sou faena Martins sou residente

de cirurgia Geral do hital Ernesto Dornelles passei na proctologia agora com a ajuda do micof Com certeza foi o melhor cursinho que eu poderia ter escolhido o banco de questões é maravilhoso Venham pro micof porque vai com certeza fazer diferença na aprovação de vocês Olá pessoal meu nome é Lucas piazon esse ano me preparei com a micof fiz o pacote completo do micof Elite handson o método de estudo com as questões foram um ponto chave aí na minha preparação que bem que sempre tinha tudo que eu precisava quando me perguntam se eu recomendo medic Coffe

eu super recomendo a estratégia é nota 10 Olá meu nome é Jasmin eu passei pra Pediatria eu tive nota no horário para passar para todos os hospitais do Brasil e eu fui aluna micof o processo deles foi fundamental na minha aprovação principalmente a parte do banco de questões e também usei muito muito o intensivão e os Coffe cards foram fundamentais para minha aprovação bora fazer Med Coffe também Felipe José aqui aluno medp e uma ferramenta transformadora para mim esse ano com o curso ofertado foi justamente aprimorar saber a melhor forma de usar os flashcards na

minha preparação ressalto também a qualidade das aulas e como ficou fácil entender o conteúdo tendo aulas com especialistas Principalmente eu não posso deixar de ressaltar a qualidade das aulas de medicina intensiva [Música] C [Música] [Música] [Música] [Música] [Música] h [Música] [Risadas] [Música] [Música] Us [Música] [Música] h [Música] OJ so fa Martins sou residente de cirurgia geral dos tau Neto Dornelles passei na proctologia agora com a ajuda do micof Com certeza foi o melhor cursinho que eu poderia ter escolhido o banco de questões é maravilhoso Venham pro medcof porque vai com certeza fazer diferença na aprovação

de vocês Olá pessoal meu nome é Lucas piazon esse ano me preparei com a micof fiz o pacote completo do medcof Elite handson o método de estudo com com as questões foram ponto chave aí na minha preparação que bem que sempre tinha tudo que eu precisava quando me perguntam se eu recomendo Med Coffe eu super recomendo a estratégia é nota 10 Olá meu nome é Jasmin eu passei pra Pediatria eu tive nota no háo para passar para todos os hospitais do Brasil e eu fui aluna medcof o processo deles foi fundamental na minha aprovação principalmente

a parte do banco de questões e também usei muito muito o intensivão e os Coffe cards foram fundamentais paraa minha aprovação bora fazer medcof também Felipe José aqui aluno medcof e uma ferramenta transformadora para mim esse ano com o curso ofertado foi justamente aprimorar saber a melhor forma de usar os flashcards na minha preparação ressalto também a qualidade das aulas e como ficou fácil entender o conteúdo tendo aulas com especialistas Principalmente eu não posso deixar de ressaltar a qualidade das aulas de medicina intensiva [Música] Oi eu sou aena Martin sou residente de cirurgia Geral do

st nesto Dornelles passei na proctologia agora com a ajuda do micof Com certeza foi o melhor cursinho que eu poderia ter escolhido o banco de questões é maravilhoso vem pro medic cof porque vai com certeza fazer diferença na aprovação de vocês Olá pessoal meu nome é Lucas piazon esse ano me preparei com a micof fiz o pacote completo do micof Elite handson o método de estudo com as questões foram ponto chave aí na minha preparação que bem que sempre tinha tudo que eu precisava quando me perguntam se eu recomendo medic Coffe eu super recomendo a

estratégia é nota 10 Olá meu nome é Jasmin eu passei pra Pediatria eu tive nota no háo para passar para todos os hospitais do Brasil e eu fui aluna micof o processo deles foi fundamental na minha aprovação principalmente a parte do banco de questões e também usei muito muito o intensivão e os Coffe cards foram fundamentais pra minha aprovação bora fazer Med Coffe também Felipe José aqui aluno micof e uma ferramenta transformadora para mim esse ano com o curso ofertado foi justamente aprimorar saber a melhor forma de usar os Flash cards na minha preparação ressalto

também a qualidade pessoal boa noite tá todo mundo me ouvindo aí atrás também beleza que eu já gritei bastante com R1 hoje então não consigo minha voz não tá tão boa não tá das melhores não tá bom mas vamos lá pessoal prazer meu nome é Mateus oroski para quem não me conhece sou professor de cirurgia vascular aqui do grupo micof E hoje nós vamos fazer a revisão de cirurgia vascular no final Week pro enari antes de começar eu queria saber aqui vocês quem detesta cirurgia vascular ou quem não pensa em fazer cirurgia vascular de forma

alguma na vida livre de julgamentos pode levantar a mão alguém aí eu comecei em desvantagem né meu índice de rejei é maior do que aura de São Paulo tá bom qu levantou a mão tem uma notícia notícia ruim Aim vocês um péssimo go e a notcia boa é que a banca do enari também tem então a banca do enari não gosta muito de cirurgia vascular e toda vez que eles cobram cirurgia vascular eles cobram o básico é uma prova que é um arroz com feijão é o básico da cirurgia vascular são os temas que são

mais relevantes pro cirurgião vascular e consequentemente para qualquer pessoa que vá dar um plantão em porta que vai fazer clínica médica que precisa reconhecer essas alterações e não tem muita picuinha não tem muita pegadinha na verdade não tem nada de pegadinha nas provas do háo então vocês podem ficar tranquilos todo mundo que não gosta de cirurgia vascular que não tem muita familiaridade com o tema a gente vai revisar aqui agora as principais coisas que são cobradas que é o nosso arroz com feijão Tá bom então são quatro temas que eu quero revisar com vocês o

primeiro dos temas é a trombose venosa profunda que sem dvida nenhuma é o tema mais importante pensando no háo e aqui a gente vai trazer alguns macetes para vocês pra gente simplificar o tema Além disso síndromes aórticas agudas aneurismas da orta abdominal e as oclusões arteriais agudas nos últimos 4 anos de enari Só caiu isso não caiu nada além disso nunca caiu doença arterial obstrutiva periférica não apesar de ser super frequente nunca caiu pé diabético também não caiu aprisionamento de poplítea caiu síndrome do desfiladeiro aquelas picuinhas da vascular também não caiu o que é mais

importante na vascular que qualquer pessoa precisa saber Tá bom então vamos começar a nossa revisão falando sobre trombose venosa profunda eu não vou tentar revisar todo o tema Tairine dá aula para vocês de absolutamente tudo e tarine me deu aula também na residência então eu tenho muito pouco acrescentar tudo que ela falou mas a ideia aqui a gente destacar para vocês as principais coisas dentro de trombose venosa profunda algumas coisas eu vou falar não vão escritas no slide então frente a um paciente com suspeita de trombose venosa profunda qual é a primeira coisa que eu

preciso fazer eu preciso estratificar esse paciente com tal risco dele realmente ter trombose venosa profunda E para isso eu tenho um score que é o score de Wells quando esse paciente ele tem baixa probabilidade no score de Wells Qual é a minha conduta é afastar de vez a trombose venosa profunda porque Qual é o meu medo é mandar para casa um Car com trombose venosa profunda sem anticoagular Então se o meu exame físico e a minha história elas falam assim esse paciente não deve ter trombose venosa Profunda o que que eu peço um exame que

seja capaz de afastar esse diagnóstico que é o dímero e o dímero Só serve para isso tá bom a única utilidade do Dedim é essa é você afastar trombose venosa profunda num paciente que tem baixo risco de ter trombose venosa profunda Se ele vier com Dedim negativo acabou é alta pra casa vamos investigar outras causas para essa dor do meu paciente agora se o dímero vier positivo ou se meu paciente tiver moderado ou alto risco de trombose venosa profunda eu preciso fazer algum exame de imagem para esse paciente e o exame de imagem de escolha

na maioria das vezes é o dopler ele é o padrão ouro Não e vocês têm que levar isso pra prova o dopler não é o padrão ouro ele é o exame de imagem de escolha são duas coisas completamente diferentes por que que ele é o exame de imagem de escolha que ele tem alta sensibilidade ele tem alta especificidade e ele é não invasivo só que qual o grande problema do dopler o dopler é um é um exame operador dependente Então você tem que confiar em quem está fazendo o dopler é muito comum principalmente diagnósticos falsos

positivos de trombose venosa profunda já a flebografia que é considerado o padrão ouro é um exame invasivo e por ser um exame invasivo não está isenta de riscos portanto a gente quase nunca vai fazer a flebografia essa é a primeira parte de trombose venosa profunda segunda parte e que mais cai em prova tratamento tratamento de de trombose venosa profunda é igual a anticoagulação plena isso tem que estar medular na cabeça de vocês é muito comum a gente receber e ter consulta de diversas especialidades Ah meu paciente tá com trombose venosa profunda na Elia que eu

quero que passe um filtro de Viacava meu paciente tá com a trombose de polite eu quero que passe um filtro não filtro Não é tratamento de trombose venosa profunda tratamento de de trombose venosa profunda é anticoagulação plena e essa anticoagulação plena eu posso fazer de diversas formas desde formas parenterais como enoxaparina subcutânea ou heparina não fracionada intravenosa até os anticoagulantes orais que caem muito nas provas e por isso eu trouxe aqui para vocês as duas principais classes de anticoagulantes orais os antagonistas da vitamina K que a gente tem como principal exemplo a varfarina que é

um medicamento velho ele tem utilidade hoje sim ele ainda tem porque ele é barato ele pode ser utilizado nas contraindicações aos anticoagulantes orais e ele é o único que está liberado para o tratamento do saf então se a prova trouxer para vocês um paciente com saf e trombose venosa profunda eu não posso dar um novo anticoagulante oral para ele não existem estudos liberando e e comprovando a eficácia dos novos anticoagulantes orais gravem isso daí pode pode não cair no enar pode cair em outras provas para vocês tá bom em relação aos novos anticoagulantes orais eles

podem ser tanto inibidores diretos da trombina quanto inibidores do fator 10 a inibidor do fator 10 a em números romanos x a eles vão ter o qu no nome xa também então apixabana edoxabana rivaroxabana e isso vocês têm que gravar pra prova cai a todo momento tá bom algumas coisas importantes sobre os novos anticoagulantes orais primeiro a apixabana já tem estudos recentes liberando o seu uso em pacientes renais crônicos e inclusive em pacientes dialíticos inclusive foi uma questão que foi anulada na USP São Paulo no ano passado questão específica de vascular que cobrava isso daí

e outra coisa é que tanto a pixab quanto a rivaroxabana elas TM metabolização hepática então pacientes hepatopatas crônicos principalmente child B ou C eles TM contraindicação ao uso de rivaroxabana e o filtro isso nunca cai no enari nunca caiu nenhuma Quest sobre filtro de ve cava no enari Mas é bom vocês saberem existe uma indicação absoluta de filtro de v Cava é o paciente que tem contraindicação a anticoagulação e tem uma trombose venosa profunda diagnosticada no membro inferior é importante a gente falar isso mas a gente geralmente não pensa nisso paciente ae tiver uma trombose

de subclávia não faz sentido eu colocar um filtro de v cava inferior para ele tá bom então nos pacientes com trombose venosa profunda de membros inferiores e que tem contraindicação formal a anticoagulação está indicado o filtro de Viacava e a outra ind são os pacientes que estão em anticoagulação plena essa anticoagulação está adequada e mesmo assim o paciente tem uma recorrência ou da TVP ou do tep Então essa anticoagulação pode não ser tão eficaz para o paciente e a gente pode passar um filtro de veia cava neste paciente pessoal alguma dúvida sobre o tratamento da

trombose venosa profunda Ou a gente pode prosseguir falando ainda de trombose venosa profunda eu vim assustar vocês e eu não estou assustando vocês de maldade É porque a banca do enari adora isso daqui Alguém já viu essa tabela alguma vez na vida isso daqui se chama score de caprine o scor de caprine ele é um score pra gente avaliar a probabilidade de eventos tromboembólicos do meu paciente no pós-operatório E se a gente tá falando de uma prova de cirurgia isso é muito importante porque a trombose venosa profunda e o tromboembolismo pulmonar são uma das principais

complicações pós-operatórias de qualquer cirurgia mas aí vocês olham isso daqui vocês pensam que em breve vocês vão ter aula de clínica essa semana vão ter que gravar os scord os scores de lupus vocês na GO tem que gravar uma série de tabelas na cirurgia vocês têm que gravar uma série de tabelas precisa gravar isso tudo não eu marquei para vocês duas coisas que vocês vão levar pra vida em primeiro lugar vocês tem que saber que cinco pontos ou mais é um paciente de alto risco e vai precisar de uma profilaxia farmacológica no pós-operatório não adianta

colocar o paciente para andar não adianta colocar meia de compressão paciente de alto risco eu tenho que fazer enoxaparina ou outro anticoagulante profilático no pós-operatório e quem são os pacientes de alto risco Olha quem ganha cinco pontos aqui qualquer paciente que faz uma artroplastia de membra inferior ou pacientes com fratura de quadril femor e perna então qualquer paciente ortopédico cirurgia de quadril cirurgia de joelho ou cirurgia de femor São pacientes de alto risco então todo paciente Ortopédico de membros inferiores é alto risco vai ter que ganhar enoxaparina gravem isso e a segunda coisa não são

critérios que pontuam cinco Mas se vocês verem qualquer paciente com câncer intraabdominal que for operado note lá câncer atual ou passado pontua dois uma cirurgia maior planejada de mais de 45 minutos eu não lembro de cirurgia para câncer durando menos de 45 minutos intraabdominal então no mínimo esse paciente já pontua quatro Geralmente quem tem câncer intraabdominal tem mais de 41 anos de idade ou sai da cirurgia com o acesso venoso Central então não tenho dúvida nenhuma que qualquer paciente com cirurgia oncológica abdômen pélvica ele vai ser de alto risco ele vai pontuar cinco ou mais

então todo paciente com cirurgia oncológica abdômen pélvica ele também vai ser considerado de alto risco Beleza então para resumir para vocês a profilaxia de teve isso daqui vocês podem tirar foto é a interpretação do scor de caprine é gravar qualquer paciente com três ou mais isso quer dizer moderado ou alto risco é um paciente que precisa de profilaxia farmacológica e todo paciente que é de alto risco eu tenho que olhar para ele com muito mais carinho e talvez só a profilaxia farmacológica não seja suficiente no intra hospitalar Talvez eu tenha que estender essa profilaxia e

para quem que eu estendo a profilaxia justamente para quem eu falei para vocês pacientes oncológicos de alto risco ou pacientes com cirurgia no quadril ou no joelho um detalhe importante aqui da profilaxia estendida novos anticoagulantes orais só podem e só estão liberados para profilaxia estendida para cirurgias ortopédicas o paciente com câncer que vai tomar 7 a 10 dias ou 10 a 14 dias de anticoagulante profilático ele vai tomar o quê enoxaparina Tá bom então ele vai para casa tomando as picadinhas subcutâneas da enoxaparina alguma dúvida sobre isso eu tô colocando isso aqui isso não é

algo que a gente aborda no nosso curso extensivo com muita eh de uma forma muito detalhada mas é algo que o adora cobrar Tá bom então vamos ver as questões então enaro 2024 ó segundo a classificação de caprine ele é muito direto para vocês pacientes cirúrgicos assinal alternativa quanto a classificação de risco para tev num paciente de 54 anos submetido a uma cirurgia de câncer de Colon cirurgia abdômen no pélvico oncológico Então esse paciente Ele só pode ser de risco alto risco muito alto não existe Tá bom então a gente só tem muito baixo baixo

moderado ou alto então esse paciente de risco alto vamos prosseguir uma mulher de 77 anos será submetida a uma cirurgia de pelv por câncer para profilaxia da trombose venosa profunda vocês notem como isso é um tema recorrente Qual é a melhor recomendação para essa paciente vamos lá iniciar a profilaxia de TVP com enoxaparina 40 MG subcutâneo de 12 a 24 horas após a cirurgia e manter por 24 horas cirurgia abdômen pélvica oncológica a gente mantém por 24 horas não é profilaxia estendida Então pelo menos 7 a 10 dias algumas referências falam 10 a 14 dias

iniciar profilaxia para TVP com xarelto lembra xarelto profilaxia para TVP somente de cirurgias ortopédicas cirurgias oncológicas não está liberado o uso de xarelto para profilaxia então a bem errada orientar sobre a recomendação de deambulação precoce Não tudo bem essa paciente precisa de precoce mas essa paciente É de alto risco ela tem indicação de profilaxia farmacológica iniciar profilaxia para TVP com enoxaparina e manter por pelo menos 7 a 10 dias após o procedimento perfeito então profilaxia estendida pro paciente com câncer e o e iniciar profilaxia com uso de meia elástica não esse paciente precisa de uma

profilaxia farmacológica então alternativa d é o gabarito da questão ená 2021 anticoagulação plena está indicada Entre outros motivos nos pacientes com trombose venosa profunda de membros e também naqueles com tromboembolismo pulmonar sobre os medicamentos utilizados para anticoagulação plena na TVP e no tep assinal é alternativa correta a enoxaparina é utilizada na dose de 1 MG por kg por dia não tá bom ele tá falando aqui de anticoagulação plena a dose da enoxaparina é 1 MG por kg a cada 12 horas tá bom rivaroxabana não está indicada no tratamento ambulatorial Claro que não ela tá indicada

no tratamento ambulatorial medicação via oral a grande vantagem dela é você poder tratar o paciente por via ambulatorial Então essa alternativa tá errada C heparina de baixo peso molecular é uma boa opção de anticoagulação plena na dose de 5000 unidades por via subcutânea de 8 em 8 horas não grave que a heparina de baixo peso molecular a gente vai utilizar de forma intravenosa tá bom antagonistas de vitamina K como a varfarina não tem mais indicação nos dias atuais por serem medicamentos pouco Seguros não eles têm indicação Principalmente nos pacientes com contraindicação ao uso dos novos

anticoagulantes orais E rivaroxabana é contraindicado em pacientes cirróticos chod pug B ou C perfeito rivaroxabana e apixabana tem metabolização epa então está contraindicado nos pacientes cirróticos tio de B e C E é o gabarito da questão finalizamos trombose venosa profunda Temos alguma dúvida deixa eu ver aqui no chat acho que nada ainda aqui tá bom então agora vamos falar sobre síndromes pode falar po rivar rivaroxaban e charel foi a mesma coisa você pode mandar com varfarina não tem problema nenhum Mas pode mandar pode mandar com xelta se o paciente não tiver nenhuma contraindicação Mas qual

o problema geralmente quando eu vou anticoagular um paciente então só repetindo a pergunta pro pessoal de casa ouvir e ela perguntou aqui pra gente no paciente que tá anticoagulado no int hospitalar com um heparina em bomba se a gente pode fazer a transição para os novos anticoagulantes orais principalmente aí o shelta qual é o problema Qual é a medicação anticoagular alguém bomba é algo muito complicado porque você tem que ficar medindo ttpa de se em 6 horas ficar ajustando a bomba a gente sabe que isso não dá certo nos principais Hospitalis hospitais par particulares do

Brasil quanto mais aí na na nossa rede então no HC a gente tenta fazer isso às vezes dá errado então é sempre muito difícil anticoagular um paciente e principalmente fora do ambiente de terapia intensiva fazer uma antic ulação e com heparina não fracionada tá bom qual qual o problema disso daí geralmente a gente só faz heparina não fracionada num paciente que tem contraindicação anticoagular com enoxaparina e a principal contraindicação é um clearance de creatinina abaixo de 30 é o paciente com doença renal crônica então a rivaroxabana eu também tenho a contraindicação de fazer no paciente

com doença renal crônica principalmente clearance abaixo de 30 e a pix abana aí agora já tá liberada a gente poderia fazer mas geralmente eles caem na mesma contraindicação então é difícil você fazer essa transição dep paren não fracionada para um novo anticoagulante oral poderia fazer pra pix abana seria totalmente aceitável tá bom beleza síndromes aórticas agudas é o segundo tema mais frequente Caiu duas questões apenas então vocês veem que a banca do háo realmente não é muito afim de cirurgia vascular eles não querem picuinha eles não querem ninguém reclamando na cabeça deles quando a gente

fala de síndrome aórtica aguda a gente tá falando de um conjunto de doenças que se manifestam por dor torácica e são doenças da parede da orta existem três doenças que compõem a síndrome aórtica aguda a primeira delas a mais frequente e a que vocês têm que levar pra prova assim sabendo de ponta a ponta é a dissecção aórtica aguda que ela consiste na delaminação da parede da horta então há uma separação entre a íntima e a camada média e com isso você forma duas Du as luzes na orta uma luz verdadeira e uma falsa luz

as outras duas doenças que compõe a síndrome aórtica aguda são o hematoma intramural e as úlceras penetrantes de aorta tá bom esses caem muito menos na prova então sobre a dissecção aórtica aguda a gente tem que saber primeiro classificar essa dissecção a classificação mais importante pro cirurgião vascular e para vocês na emergência ou na vida de vocês é a classificação de Stanford a classificação de Stanford ela divide as dissecções em dissecções do tipo a de ascendente ou dissecções do tipo B as secções do tipo a elas são dissecções que acometem a orta ascendente independentemente se

elas acometam a horta descendente ou não e as secções do tipo B são aquelas que acometem somente a horta descendente Tá bom já a classificação de debak ela já separa tipo um acomete a horta ascendente e descendente Tipo dois só ente ascendente e tipo TRS somente a descendente tá bom Por mais que a classificação de debak não tenha tanta importância na prática pra gente ela acaba sendo muito cobrada nas provas e vocês vão ter que decorar isso pra prova de vocês o enar já cobrou também E por que que é tão importante a gente saber

classificar de secções porque isso vai guiar o meu tratamento isso daí é pivotal você tem que saber qual tipo de dissecção Stanford o paciente tem para poder guiar seu tratamento imediato Então vamos lá fatores de risco para dissecção toda vez que a gente falar de secção e aneurisma e eu tô falando isso para vocês porque o enar cobra muito isso de fatores de risco vocês tem que lembrar que são duas coisas principais ou o paciente tem um fator de risco para ateroesclerose isso vai enfraquecer vai causar uma fragilidade na parede aórtica dele ou esse paciente

ele tem um fator de risco que é uma doença do colágeno são os dois fatores de risco e com isso vocês já conseguem pensar em tudo aquilo que é fator de risco então fator de risco para aterosclerose hipertensão arterial paciente que já tem aneurisma de aorta abdominal ou um paciente que é tabagista mais grave em exceção o diabetes diabetes não é fator de risco nem para as dissecções nem para os aneurismas de aorta abdominal isso é muito importante e aqui um detalhe importante a gestação tá bom a gestação ela não é um fator de risco

de direto mas na maioria das mulheres em idade fértil que tem dissecção aórtica aguda elas são gestantes tá bom e voltando agora pra classificação de Stanford eu falei para vocês que ela era importante por quê que se ela é uma Stanford a se eu não trato esse paciente de forma cirúrgica eu tenho uma mortalidade acima de 90% nas primeiras 48 horas então todo paciente que tem uma dissecção Stanford a eu tenho que chamar a cirurgia cardíaca esse paciente precisa ser operado de urgência tá bom ou substituição do arco da válvula a cirurgia cardíaca vai fazer

o que for isso é muito específico isso não é cobrado nas provas principalmente nas provas de R1 Tá bom já nas secções do tipo b o tratamento clínico é a regra e como é esse tratamento Clínico controle de pa e frequência cardíaca e controle da dor do paciente quando que eu opero uma dissecção do tipo B quando o meu tratamento Clínico não for eficaz então não consegui controlar hipertensão ou não conseguir controlar a dor ou quando esse meu paciente ele tiver algum tipo de complicação relacionada a dissecção uma isquemia de órgão alvo uma rotura um

rápido uma rápida expansão do diâmetro do da dissecção então nesses casos eu opero e principalmente deixo para operar na fase subaguda Se isso for possível bom fatores de alto risco eu coloquei aqui porque isso é uma indicação vocês podem deletar isso da cabeça de vocês isso é tema de mesa de con de cirurgia vascular não precisem gravar os fatores de alto risco Tá bom então as nossas questões sobre dissecção primeiro a dissecção aórtica ocorre quando um defeito na camada íntima do vaso permite que o sangue crie um falso canal na parede aórtica normalmente entre as

camadas média adventícia assinale alternativa que não representa um fator de risco então lembra fatores de risco são importantes nas provas hipertensão é fator de risco sim diabetes é fator de risco não então diabetes é a nossa exceção apesar de diabetes ser um fator de risco paraa doença ateroesclerótica não é fator de risco para nenhuma das doenças da horta nem dissecção nem aneurisma gravem isso gravidez é fator de risco para dissecção é síndrome de mafan uma doença do colágeno é e abuso de cocaína também é o paciente fica mais hipertenso tem maior risco de dissecção então

diabetes é o gabarito e para mostrar que eu não tô mentindo para vocês classificação de debak Ele quer saber qual da classificação de debak é equivalente ao tipo a de stanfor quais que são vocês lembram um e dois de debak então lembra tipo TR de debak é o b de Stanford tipo um e do de debak é o AD ST Tá bom então gabarito alternativa a pessoal a neurisma horta abdominal Estamos chegando ao fim fatores de risco muito parecidos com os fatores de risco para as dissecções aórticas agudas e aqui eu só quero destacar para

vocês uma coisa a relação do sexo do paciente com aneurisma lembrem que sexo masculino é um fator de risco para o desenvolvimento do aneurisma Então quem tem mais chance de ter um aneurismo o homem e a mulher o homem agora uma vez que o paciente tenha o aneurisma quem tem mais chance de romper a mulher a mulher ela rompe mais cedo ela rompe com dimensões menores do aneurisma e saber isso é fundamental pra gente indicar a cirurgia do paciente Quais são as indicações de corrigir um aneurisma de aorta abdominal primeiro tamanho a gente sabe que

quanto maior um aneurisma maior a chance dele romper é a teoria da bexiga que você vai encher na festa de aniversário quanto maior quanto mais você enche ela mais fina fica a parede maior a chance dela romper o aneurismo ele se comporta da mesma forma só que eu falei para você vocês que na mulher rompe antes não é então a mulher eu tenho um Limiar de indicação de tratamento menor do que no homem então acima de 5 cm em mulheres ou acima de 5,5 cm em homens Além disso um crescimento rápido do saco aneurismático um

aneurisma que tem 3 cm a 5 anos 3,2 cm a 4 anos ele se comporta diferente de um aneurisma que tinha 2 cm a 5 anos e a 4 anos ele tem 3,5 cm então uma expansão muito rápida quanto mais rápido se expande o aneurisma maior a chance dele romper então qualquer expansão acima de 0,5 cm em 6 meses ou maior do que 1 cm em 1 ano ela é indicativa de cirurgia Além disso os aneurismas saculares por quê Porque a gente não sabe como eles se comportam eles rompem mais não sabemos não tem nenhum

estudo a longo prazo que tenha avaliado a história natural dos aneurismas saculares e é antiético fazer isso porque é uma indicação de cirurgi não tem como pegar uma paciente com aneurisma sacular fala não vou te operar para poder descobrir como é a história natural do aneurisma sacular ISO não existe então como a gente não sabe como se compa o aneurisma sacular e a gente infere que tem uma fragilidade pontual da parede aórtica a gente acredita que ele tem uma chance maior de romper e por isso a gente opera todos os pacientes com a neurisma sacular

ah mas o neurismo é de 2 cm tá bom vai operar mesmo assim a gente não sabe como ele se comporta E além disso a presença de sintomas e quando eu falo por sintomas eu digo dor ou embolização distal ou a presença de complicações principal delas é a rotura isso daqui eu coloquei as principais complicações Pode ser que pinte em prova já vi em várias provas de R1 também lembrar se eu corrijo o endovascular principal complicação o endol é o vazamento se eu corrijo aberto a principal complicação a longo prazo é a hérnia incisional tá

bom alguém ia tirar foto eu volto ao slide deu certo beleza então questão de aneurismo a gente tem uma questão só uma paciente do sexo feminino de 62 anos assintomática possui um aneurisma de 4,8 cm está acompanhando alguns anos no último ano a aneurisma cresceu para 5,6 cm Então esse aneurisma cresceu 0,8 cm em 1 ano só que ele atingiu um tamanho que é o meu Limiar ele está acima de cm ass sinal a alternativa correta para este caso como a paciente é relativamente jovem ainda é possível seguir fazendo acompanhamento anual não principalmente porque ela

é jovem e ela atingiu um diâmetro que é o meu Limiar para corrigir eu tenho que corrigir isso quanto antes senão essa paciente vai romper esse aneurisma vai continuar crescendo como aneurisma ainda é menor que 6 cm é possível manter acompanhamento Clínico não 6 cm é o corte para neurismo torácicos ou tóraco abdominais tá bom an neurisma de aorta abdominal infrarrenal o corte é 5 cm PR mulher 5 E5 para homens a indicação de abordagem cirúrgica se justifica pelo crescimento maior que 5 mm em 1 ano não 10 mm em 1 ano né 1 cm

ou 5 mm em 6 meses a indicação de abordagem cirúrgica desse aneurisma devido ao seu tamanho maior que 5,5 pelo risco elevado de rotura se a gente foros seguir ao pé da letra aqui tinha que tá escrito 5 cm vocês concordam que se eu falar aqui que é 5 E5 ele vai continuar tendo indicação de cirurgia a gente vai brigar com essa questão aqui não né você quer ter eh você tem duas opções você pode ser feliz e ter a razão ou você pode passar na prova então vamos escolher passar na prova não briguem com

a questão e aí como a paciente é assintomática apesar do tamanho é recomendada a conduta expectante não então todas as outras alternativas são absurdas então na prova e esse foi o gabarito oficial liberado pela banca vocês vão marcar D cara tem uma diferença de tamanho tudo bem mas vai continuar certa a questão tá bom essa questão foi anulada porque o enaro é uma prova bastante justa quando você consegue entrar com recurso bem pautado eles até anulam mas se isso cai numa prova ipesp que As bancas são mais cabeça duras USP São Paulo eles não anulam

não tá bom ia ficar o gabarito então não briguem com a questão Tá certo e por último último tema pra gente terminar oclusão arterial aguda dos membros inferiores toda vez que eu tenho um paciente com oclusão arterial aguda dos membros inferiores a gente tem que classificar essa oclusão arterial aguda primeiro em trombótica ou embólica então eu preciso saber se esse paciente ele nunca teve nada nos membros inferiores ele teve uma arritmia e deslocou um êmbolo que parou lá que justamente traz pro paciente um quadro muito Agudo o risco de perda de membro é muito maior

ou se esse era um paciente que tinha doença arterial obstrutiva periférica e que essa doença arterial obstrutiva periférica descompensou ele teve uma oaa trombótica isso é fundamental pra gente definir o tratamento uma vez definido isso e independente da etiologia eu vou classificar o ruf do meu paciente e eu só peço atenção para vocês que existem duas tabelas de RF uma para oclusão arterial aguda e uma para doença arterial obstrutiva periférica oclusão arterial crônica Não confundo as duas Essa É de longe a mais importante para vocês e de toda essa tabela eu só quero que vocês

gravem uma coisa déficit neurológico essa tabela aqui já tá bastante reduzida e ela tá reduzida com propósito para vocês conseguirem gravar pra prova a tabela original ela tem pelo menos aí seis colunas é inviável gravar tudo isso então quero que vocês gravem déficit neurológico paciente que não tem déficit neurológico nenhum é um rouf um então déficit neurológico nenhum rouf um paciente que tem D sensitivo sem D Motor é rouf 2 A E se o D Motor começar na ponta dos dedos restrito aos dedos eu tenho ruf 2 b o RF 2 A e o 2B

eles representam uma ameaça ao membro e o 2B mais ainda é uma ameaça iminente nesse paciente eu não perco nem tempo fazendo exame de imagem eu coloco na sala do centro cirúrgico Ah o dopler vai demorar não importa vou enfiar na sala do centro cirúrgico Ah quero fazer tomo não vai fazer tomo é centro cirúrgico para ele e por último RF 3 é o paciente que a vaca já foi pro brejo Tá bom então ele tem anestesia ele não sente ABS absolutamente nada isso às vezes engana era o paciente que tava morrendo de dor ele

fala assim agora não tô mais com dor na perna ele não tá com dor porque agora ele tem anestesia e a paralisia ou rigidez da articulação geralmente a gente vê isso muito bem no tornozelo Isso significa que já tem contratura muscular o grau de isquemia é gravíssimo é inviável esse membro não vale a pena eu aí você tem que avaliar reavaliar o diagnóstico né de oclusão arterial aguda que a oclusão arterial aguda ela pressupõe que ele ten alguma oclusão na árvore arterial da macrocélula distal Mas normalmente esse paciente ele vai ter alguma perda de pulso

na tabela quando ele fala assim o paciente tem pulso arterial ou ele tem pulso venoso ele tá se referindo ao sonar ao dopler que a gente utiliza tá bom ele não tá se referindo a pulso palpável ele tá se referindo ao que você escuta com Sonar Tá bom ficou Claro beleza tratamento da oclusão arterial aguda anticoagulação plena não tenho dúvida nenhum paciente principalmente na embólica ele embolizar anticoagulação plena pro resto da vida porque ele pode embolizar outra vez e minha revascularização é a tromboembolectomia com catéter de foger se ela for trombótica não Adi adianta fazer

tromboembolectomia não adianta eu passar um balão para arrancar a placa eu tenho que fazer uma revascularização seja um enxerto ou uma angioplastia para esse paciente tá bom e a fasciotomia só para vocês lembrarem nos pacientes com isquemia maior do que 6 horas ou que tenham sinais de síndrome compartimental está indicada a fotom é melhor você fazer uma fotom à toa do que você perder tempo em fazer uma fotom depois você correr atrás da perfusão do membro do paciente é muito pior Então se pa a gente tem uma isquemia maior que 6 horas ou sinais síndrome

compartimental é melhor fazer a fasciotomia uma questão só pra gente finalizar paciente de 67 anos com hipertensão mal controlada é encaminhado a um hospital de referência de cirurgia vascular com uma hipótese diagnóstica de oclusão arterial aguda do membro inferior direito qual seria a melhor conduta vamos analisar uma a uma examinar o paciente graças a Deus a gente vai examinar né caso apresente cianose hipotermia dor e ausência de pulso no membro inferior direito há mais de 2 horas e seja constatada uma oa no doopler esse paciente será bom candidato à terapia trombolítica depende depende do tipo

de oclusão arterial aguda que esse paciente tenha sou uma oclusão arterial aguda embólica geralmente o êmbolo ele é um trombo velho eu posso fazer fibrinolítico à vontade eu não vou quebrar um êmbolo eu vou quebrar o quê aquele acidente de placa que fez uma trombose secundária que é o a trombótica você consegue fazer o fibrinolítico você quebra esse trombo fresco mas trombo velho não adianta fazer trombolítico o resultado é muito pior então alternativa a muito duvidosa não vamos marcar a b examinar o paciente se tiver se anose hipotermia parestesia intensa do e ausência de pulso

no membro inferior direito então ele tá falando aqui o quê de um router for 2 a ele tem parestesia mas ele não tem paresia do membro não tem déficit motor e isso for algumas horas seja constatado uma Moa no dopler ele pode ser submetido a tromboembolectomia aberta sim é o tratamento e ele coloca aqui que ele pode ser submetido então ele tá abrindo margem aqui para sua interpretação se for embólico ele pode ser e deve ser submetido se for trombótico ele não vai ser submetido então alternativa B está correta C realizar Amnesia exame físico se

tiver cianose hipotermia parestesia dor e pulso fraco no membro inferior há mais de 3 horas indica amputação do membro parestesia rouf 2 A o paciente tem um membro viável não vou amputar o membro dele à toa assim então não realizar a Amnesia exame físico do paciente Se tiver hipertermia já até vou cortar a questão a gente tem hipotermia o membro de quem não tá recebendo sangue é frio e não é quente e e examinar o paciente se tiver cianose hipotermia paralisia do membro então ó aqui ó ele tem paralisia do membro Então já um RF

2B para três com paralisia a gente pode até pensar no ruf 3 ausência de pulso em membro inferior direito há mais de 2 dias Olha o tempo de instalação com constatação de oa no dopl é um paciente bom candidato à terapia trombolítica não esse paciente é um excelente candidato a serra de gigle amputação Tá bom então alternativa B é o gabarito dessa questão alguma dúvida pessoal não vamos ver se o pessoal no chat tem algum uma dúvida Então vamos lá tem uma dúvida da Luana aqui a dose EV de heparina seria 5000 unidades ão falando

da heparina não fracionada a gente faz um bolos de 5000 unidades intravenosa e a gente segue titulando a dose a depender aí do do ttpa do paciente que a gente vai dosar de se em 6 horas então não é uma dose fixa infelizmente bom então a carrot ghost é importante decorar o scord Wells decorar não mas é bom você saber as principais coisas que são fatores de risco então paciente com câncer ativo que tem imobilidade dos membros inferiores pacientes que eh nem eu sei o scord Wells todos Tá bom então claramente dá para ver aqui

mas pacientes que o tep eh o trombose venosa profunda ela não é ela é a principal hipótese diagnóstica que não tem uma outra hipótese diagnóstica mais provável que o que a TVP então esses pacientes a gente considera eh como fatores de risco não precisa decorar o scord Wells inteiro eu nunca vi cobrar diretamente Quanto é o scord Wells desse paciente geralmente ele dá um caso Clínico muito escrachado na prova ah o paciente tem câncer e foi atropelado operou o fêmur aí você sabe pô esse paciente ele precisa de uma profilaxia eh esse paciente el tem

uma risco de trombose venosa profunda Então não precisa decorar o scor inteiro tá bom colocar aqui também tromb embolectomia aberta é a mesma que o fogar sim é a mesma tromba embolectomia aberta para ela a gente utiliza um catéter que tem um balão na ponta que é o catéter de fugart Tá bom então é são a mesma coisa acho que não temos mais nenhuma dúvida temos um Aqui da Luana Gadelha também porque sempre opera no Stanford a a gente sempre opera no Stanford a que esses pacientes morrem tá bom a mortalidade é acima de 90%

no Stanford a se esse paciente não for operado nas primeiras 24 48 horas então os estudos a longo prazo mostram a curto prazo né que o paciente morre antes mas eles nos mostram isso então a gente tem que operar eh todo o paciente com Stanford A então a gente que é do HC a gente tem a conduta todo paciente stanfor ele bate no HC ele já vai direto pro Incor nas mãos do cirurgião cardíaco que isso é uma emergência dentro da cirurgia cardíaca esse paciente tem que ser operado que o stanfor tá relacionado a uma

série de complicações ele des seca retrógrado ele dse seca a válvula órtico o paciente faz uma insuficiência órtico aguda ele pode secar para dentro do pericárdio paciente fazer um tamponamento cardíaco então a grande quantidade de complicações que estão relacionadas ao Stanford a indicam a cirurgia Sempre beleza perguntar aqui essa Live ajuda pro r+ cirurgia Sim ela ajuda Então agora que eu terminei a aula eu posso falar para vocês caiu uma questão no R1 do enar que foi a primeira questão de trombose venosa profunda todas as outras questões são questões do r+ e que eu trouxe

para vocês que são questões em nível de prova de R1 que essas questões podem pintar plenamente numa prova de R1 e por isso eu trouxe para vocês então sim essa essa aula ajuda nas nas provas de r+ também pessoal então para finalizar como eu sou do Rio de Janeiro eu vou trazer um recado para vocês para vocês levarem pra prova que é a atividade para vocês não virarem saudade na lista de chamada Tá bom quem não conhece o meme depois procura Tá certo então muito obrigado pela atenção uma boa prova para todos Oi eu sou

faen Martins sou residente de cirurgia geral dos tnet Dorneles passei na proctologia agora com a ajuda do micof Com certeza foi o melhor cursinho que eu poderia ter escolhido o banco de questões é maravilhoso venho pro micof porque vai com certeza fazer diferença na aprovação de vocês Olá pessoal me nome é Lucas piazon esse ano me preparei com a medcof fiz o pacote completo do medcof Elite handson o método de estudo com as questões foram ponto chave aí na minha preparação que bem que sempre tinha tudo que eu precisava quando me perguntam se eu recomendo

micof eu super recomendo a estratégia é nota 10 Olá meu nome é Jasmin eu passei pra Pediatria eu tive nota no horário para passar pra todos os hospitais do Brasil e eu fui aluna micof o processo deles foi fundamental na minha aprovação principalmente a parte do banco de questões e também usei muito muito o intensivão e os cof cards foram fundamentais pra minha aprovação bora fazer medcof também Felipe José aqui aluno medcof e uma ferramenta transformadora para mim esse ano com o curso ofertado foi justamente aprimorar saber a melhor forma de usar os flashcards na

minha preparação ressalto também a qualidade das aulas e como ficou fácil entender o conteúdo tendo aulas com especialistas principalmente eu não posso deixar de ressaltar a qualidade das aulas de medicina intensiva a gente dá um tempinho aqui pro pessoal que foi ao banheiro foi tomar uma água só perguntar aqui acho que o pessoal foi foi tomar um banheiro foi no banheiro tomar uma água a gente dá um minutinho como é que foi vocês vão soltar já beleza e aí pessoal boa noite tudo bem Prazer aí para quem não me conhece meu nome é Carlos obregon

sou professor aqui de cirurgia da parelho digestivo Hoje a gente vai fazer aqui uma breve revisão a respeito de cirurgia do aparelho digestivo e dos principais temas que vocês têm que ter e para a prova do enari eu trouxe aqui coisas relativas à banca antiga e também um pouco das expectativas que a gente vai ter com a banca nova porque a alegria de aluno é assim já já é pouca a gente ainda faz questão assim sabe de ter essas surpresinhas ao longo do ano de prova muda banca estilo de questão e isso aí gerar uma

série de ansiedades mas bora com calma que eu acho que não deve ser nenhuma coisa assim fora de outro mundo que vai mudar a prova por completo então para começar deixa eu ah tá com delay Foi mal então tá aqui para quem quiser depois precisarem pode pegar meu contato pode mandar mensagem Eu geralmente não demoro a responder dúvidas mas lá doar já era uma prova meio imprevisível com relação à banca antiga cerca de 4 anos a gente teve a primeira prova doá que foi criada através de uma parceria com a Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares

e o Ministério da Educação a gente pegou assim com base nas opiniões a gente checa muito aí tipo rede social como que é as opiniões dos alunos que fizeram a prova ela é muito divergente tem acho que a prova é boa tem acha que a prova é horrível tem acha que a prova é relativamente bem organizada tem acha que a prova é completamente anárquica mas o que que a gente como professor pega é constante ter pedido de recurso é constante ter questão muitas vezes de enunciado amigo não tá na minha lista das piores provas para

se fazer vai por mim eu tenho uma lista assim não sem número de provas que eu acho vamos dizer mais desorganizadas que enar Mas também eu acho que ela tem muitos pontos de melhoria entretanto agora a gente vai ter uma mudança de banca né da banca antiga o que que a gente tinha de algumas peculiaridades algumas questões de anatomia então por exemplo falava com relação à vascularização do abdômen ah numa cirurgia de câncer de pâncreas Qual a principal artéria que a gente tem que se preocupar contra o acometimento e é a artéria mesentérica superior vai

pedir coisas não muito aprofundadas mas que é importante vocês terem esses vínculos é uma questão é uma um tipo de questão que não tem recurso de imem então a gente não vai ter foto de tomografia de ressonância magnética o que eu particularmente eu acho ruim eu acho que é um tipo de recurso bacana para você ter na prova que diferencia realmente que é um bom aluno vocês vão ter que saber faz ver exame de magem pra residência de vocês então de certa forma eu acho legal quando tem nessas provas e o fato do ená não

ter Eu acho que isso é um demérito tem muita questão de interdisciplinaridade mas geralmente são questões fáceis geralmente elas pegam temas de ética e de definição de Conduta por exemplo vai trazer para você um paciente claramente cirúrgico com eh só que é um câncer metastático paciente com uma baixa performance vai perguntar qual a sua conduta perante a caso ou então uma paciente que vai chegar para você com a solicitação de uma cirurgia bariátrica que tem muito desejo de fazer a cirurgia mas que ela não se encaixa nos critérios de indicação e você precisa preservar a

sua ética e contraindicar o procedimento então é bacana pegar essas partes de contraindicação de procedimentos uma noção básica mais ou menos a respeito assim de conceitos de terminalidade sobretudo para pacientes com câncer metastático e além disso tem algumas decorebas como todo concurso então eles gostam de cobrar a classificação eles vão dar alguns elementos num paciente cirrótico para vocês e vai falar para você dar a classificação de Tude dele por exemplo ou então vai dar para vocês um paciente com tumor de clat falar da classificação de bismut vai pedir sinais semiológicos o paciente que tem um

câncer de estômago vai perguntar o linfonodo supraclavicular de virual ou então paciente que tem um tumor peremp particular o sinal de corvos vai ter basicamente alguma questão de câncer hereditário que vai perguntar qual é o gene que tá mutado então Ó o paciente tem câncer gástrico ário e a gente sabe que é gen da e caderina que cdh1 é uma decoreba é uma decoreba que para o nível da prova do R1 eu acho pouco edificadora para o r+ para quem vai se tornar especialista beleza mas como o próprio Mateus falou a gente não tá aqui

para querer discutir com banca a gente tá aqui para poder passar na prova então vamos trazer aqui alguns detalhes e eu vou falar um pouco a respeito dos meus palpites agora com a banca da FGV eu acho que vai ter alguns conceitos de anatomia sim baseado nos critérios que a gente viu do simulado do FGV vai persistir ainda sem recursos de Margem Pensa a gente tem uma prova que vai ser feita no Brasil inteiro aí imagina se a impressão da prova sai ruim Sai uma tomografia meio mal feita com mancha de tinta isso vai prejudicar

a qualidade Então acho que isso a princípio não vai ser um recurso a ser explorado pela banca a interdisciplinaridade eu vejo que deve manter a gente pegou questões dos simulados também da FGV e seguiram mais ou menos esse perfil o que eu acho que talvez a gente tem que ficar de olho é Talvez as decore binhas Pode ser que algumas delas diminuam Talvez para diminuir também os pedidos de recurso nenhum examinador gosta de receber pedido de recurso acontece que tem examinador que faz questão ruim então assim de tema quente que que eu pude ver dos

desde 2020 para cá sempre cai de digestivo cirurgia bariátrica cirurgia bariátrica todo ano cai um número variável de questões de maneira geral não costuma ser um terror um Bicho de Sete Cabeças costuma ser questões muito gerais do tipo indicações contra indicações principais complicações câncer câncer eu coloquei de maneira muito genérica mesmo porque assim eles vão trazer para você um paciente com câncer de esôfago que tá disfágico aí vai perguntar Poxa tentamos passar a sonda nas venter por endoscopia não conseguimos fazer Qual é Talvez uma via alimentar ideal a banca pelo menos antiga considerava jejunostomia porque

a gastrostomia numa situação no paciente que pode ser submetido um tratamento cirúrgico futuro você estaria Teoricamente usando o estômago e o estômago é basicamente a via preferencial para fazer o tubo gástrico na hora de Reconstruir a gente sabe que não é nenhuma contraindicação dá para fazer uma gastrostomia na pequena curvatura e ainda dá para fazer um tubo gáo depois porém novamente não vamos brigar com a banca pode acontecer de cobrar uma questão por exemplo não de câncer de esôfago mas por exemplo um câncer de pâncreas e falar para você a respeito do paciente como que

vai ser o seu perfil de atendimento Como que você vai estadiar então tem esses conceitos Gerais como que eu vou estadiar de acordo com o tumor como que eu vou ter as noções exatamente do que são urgências em se tratando de cada sítio Mas não é nada muito aprofundado ninguém vai perguntar mais ou menos para vocês pelo menos a nível da prova de R1 aha Qual é o estadiamento desse tumor eu acho difícil pode acontecer pode não me xinga se acontecer em todo caso algo que pode cair mas não cobrando a classificação e sim a

conduta é para doença ou cerosa péptica não sei se vocês recordam a classificação de Johnson eu acho ela um saco mas assim volta e meia cai porque examinador gosta a real utilidade prática disso hoje na era pós IBP hoje que a gente tem uma indicação cirúrgica cada dia menor para a úlcera péptica ela tem caindo um pouco mais em desuso Eu acho que o benefício maior dela é saber que nas úlceras que vão ter hipocloridria não vai adiantar nada você fazer uma vagotomia e por fim temas de anatomia mas de novo vai perguntar para você

qual que é o processo de determinado osso foram da não vai perguntar coisas de certa forma corriqueiras tá bom usem sempre com base das provas antigas que eu acho que é esse fundamento que deve C aí para vocês o perfil de questão é uma questão de enunciado curto objetivo você um enunciado não vai ser aquela questão esses dias para atrás a gente fez a revisão do do Einstein esse slide inteiro aqui ocupava o data show só para poder apresentar o caso e não chegava nem na pergunta nas alternativas enar não enar você vai ler duas

três linhas no máximo pergunta que pode ser também uma amardilha porque às vezes você tá lá na Fúria você percebe o mínimo detalhinhos de a a e agora são quatro é de a a d Então até numa situação de chute a gente tem contato também com a sorte as suas chances de acerto aumentam então assim pegando aqui um pouco do simulado da FGV que foi utilizado como base para a gente estudar um pouco a prova do enari eh a gente trouxe aqui ó são consideradas contraindicações absolutas para a cirurgia bariátrica dependência de álcool e drogas

P contraindicação e você não percebe aí já tá no Fruit Ninja ou modo repetitivo tem um grande eeto e aí ferrou né gente olh aqui PR as alternativas letra a dependência de substâncias ativas como álcool e drogas é um paciente que você vai não pode fazer a bariátrica vai é tranquilo é de boa não dá gente cirurgias bariátricas elas vão levar as desab sores às vezes de algumas vitaminas Então até mesmo esl o paciente vai ter uma desab sorção de vitamina B12 relativa ele vai ter que manter uma monitorização aí pensa um paciente etilista crônico

já vai ter uma hipovitaminose complexo bem geral vai ter o maior risco de desenvolver complicação neurológica de desenvolver uma pelagra fora que gente é impressionante o paciente que faz um bypass você vai dar tipo sei lá sei lá qualquer coisa que tenha um pouco mais de carboidrato para ele um pão de queijo um suco de laranja ele já tá logo lá ficando falando mole tendo dumping dá um copo de cerveja Rapaz isso é uma das poucas coisas que a gente escuta dos pacientes que desce assim mais Redondo do que nunca então assim uma coisa é

a pessoa que não tem dependência outra coisa é a pessoa que etilista crônica então assim você tem um risco inclusive até de potencializar uma certa dependência então é contraindicação absoluta etilismo dependência de algumas drogas Vamos agora pro próximo transtorno alimentar não tratado Putz isso aí é lindo né imagina paciente no pós-operatório precoce aí tem aquela questão comedor compulsivo vai lá salta a geladeira ainda tá na fase da dieta líquida eu já escutei história de paciente que chegou no hospital com coxinha sendo pelo dreno então assim gente precisa ter aderência isso é critério cinequanon o paciente

para fazer a cirurgia bariado que ele precisa entender que vai ter as fases de evolução da dieta que ele vai ter que aprender a comer pausado que ele vai ter que aprender a mastigar mastigar 50 vezes antes de engolir não entala pergunta pro amiguinho ou amiguinha que já fez bariado que a gente entala mesmo então assim não adianta você precisa ter avaliação psicológica o paciente que tem transtornos de compulsão alimentar precisa estar bem controlado então vocês vão pegar no gancho depois se tem um grave é contraindicação se tem um tratado e avaliado para especialista pô

talvez dá terceiro ó DPOC grave é os grave tem grave gente acabou pode passar paraa próxima por última idade avançada 70 anos gente tem paciente 70 anos que me dá uma surra então assim não é uma contraindicação absoluta então dessas a idade avançada É de longe a única que não pode ser considerada uma contraindicação absoluta então Ganchinho aqui pra gente lembrar indicações de cirurgia bariátrica baseadas aqui no Conselho Federal de Medicina de 2019 quem quer tirar foto pode tirar mas é muito simples e Mc maior ou igual a 40 Independente de comorbidades paciente pô refratariedade

tendência a reganho acompanhamento pelo menos 2 anos assim de história de tentativas de perda de peso você não vai ter que pedir pro paciente ficar acompanhando com você 2 anos para você operar mas não o paciente vai relatar para você poxa Fiz dieta tomei remédio busquei blogueira Fitness não deu certo passei especialista passei enx latão tomei o soro o soro azul de azul de metileno sei lá ele vai chegar para você ele vai contar uma história Mega triste se ele se encaixa nesse perfil 40 de Mc Independente de comorbidades e tem essa história de fato

História Natural mesmo da obesidade mórbida ele tem indicação agora não IMC maior é igual a 35 mas tem comorbidades causadas ou potencializadas pela obesidade também é um critério de indicação e existe uma lista e essa lista engloba mais de 60 comorbidades então hipertensão arterial é uma comorbidade justificável é doença do refluxo também depressão também também é justificável porque potencializa paciente tá lá tem obesidade tem dismorfia corporal não passa na roleta da catraca do buzão isso Teoricamente é justificável tanto é que existe inclusive uma discussão pela própria abeso pela própria sociedade brasileira de cirurgia barata metabólica

em copiar o que já está sendo feito nos Estados Unidos lá já é Mc de 35 Independente de comorbidades e entrou por último em 2019 o Mc maior igual a 30 no diabetes insulina ou dependente sem controle há mais de 2 anos então pega aquela tia que tem glicada de 17 que tá com pé de charcot tá quase sendo encaminhada para uma atus amputar ela já toma tipo mais de 100 unidades de nph por dia e é obesa ela é tem Mc de 30 ela é a paciente protótipo para ser considerada eventualmente para uma cirurgia

metabólica e é importante vocês terem esse conceito porque já caiu na nari esse terminação a cirurgia metabólica e perguntava Qual era o principal objetivo dela melhorar a resposta periférica ação da insulina melhorar o metabolismo glicêmico dessa pessoa entendeu então além é claro da perda de peso isso tem um impacto muito importante pacientes com diabetes por vezes assim de difícil controle conseguem chegar a condições talvez não de eem mas talvez de precisar não de doses tão descontroladas de de de insulina e às vezes as pacientes que T um diabetes talvez não tão assustador às vezes não

precisam mais de hipoglicemia antor às vezes ou então saem da insulina ficam só com as outras drogas Então existe um efeito muito importante do ponto de vista Inter hormonal especialmente paraas cirurgias que TM desvio intestinal Como é o bypass agora vamos falar da contraindicação Qual que é a contraindicação e tem várias então assim gente tror psiquiátrico grave não controlado e quando eu falo transtorno psiquiátrico grave e não controlado é transtornos psicóticos e deação suicida e quadros vamos dizer de mania transtorno de personalidade borderline a pessoa tá visivelmente descontrolada internação compulsões alimentares não controladas então assim

tem essa palavrinha não controlada tem essa palavrinha grave é contraindicação tendência de álcool e drogas já falei para vocês incapacidade de aderir ao tratamento pósoperatório gente não é que o paciente ele fez a bariátrica agora eu sou eutrófico agora minha vida é outra eu vou abandonar tudo não não a pessoa ela vai ter que fazer acompanhamento de certa forma periódico Poxa tá ótimo não vai ter que dar um oi pelo menos uma vez por ano pro endocrinologista preferencialmente também pro cirurgião vê como é que tá as vitaminas Vê se não tá com nenhuma algum distúrbio

alguma carência por gente por mais que faça cirurgia bariátrica Existem certas coisas que TM que ser vistas a longo prazo então a necessidade de adesão é fundamental gravidez motivos óbvios tem uma coisa que não pode passar fome é o bebezinho câncer ativo é claro você tá pegando a paciente que por vezes vai estar passando por todo um contexto vamos dizer eh Severo de quimioterapia cirurgia pro tratamento do tumor primário não é a hora é claro paciente que teve um câncer tratado sem evidência de doença você pode fazer cirurgia bariátrica pode paciente teve um câncer de

mama tratou fez hormônio terapia supressão hormonal cara fazer a cirurgia bariátrica inclusive um fator protetor para que ela não tenha uma recidiva de um tumor de mama para que ela não tenha um tumor colorretal e vários outros tumores que são preveníveis pela perda de peso e por fim comorbidades que vê Acompanhada pela palavra grave então nossa o paciente tem doença de crom é grave paciente tá tipo com 15 fístula perianal tá com um monte de seden o o anos tá parecendo um chuveiro lorenzete a pessoa tá evacuando 15 vezes por dia eu vou lá fazer

uma qualquer cirurgia intestinal nessa pessoa não vai rolar ou então não paciente tem DPOC grave paciente usa oxigênio domiciliar três não aguenta andar três passos começa a ficar taquipneico não vai sequer tolerar o pneumoperitônio então tudo que vem com a palavra grave é contraindicação e a idade a idade é contraindicação relativa porque houve no passado uma certa determinação ah adolescentes a partir dos 16 anos idades até 70 anos no máximo hoje já se tem flexibilizado existe inclusive uma corrente nos Estados Unidos a ifso que é a sociedade internacional a para cirurgia da obesidade já inclusive

coloca condições na Pediatria para indicação de cirurgia bariátrica então assim isso vem se reinventando ao longo do tempo para situações de idosos também agora isso aqui é o suco do milho verde para vocês fazerem a prova de cirurgia bariátrica seja do enar seja de qualquer outra banca qual técnica Geralmente eu escolho isso aqui vamos dizer assim é uma regra que não pode ser desobedecida não existem exceções como tudo mas de maneira geral para vocês responderem uma questão de concurso isso já vale bastante então por exemplo o que que favorece o sleeve a gastrectomia vertical a

gente tira toda a grande curvatura do estômago além de você ter uma diminuição do volume gástrico você retira o fundo do estômago que produz grelina Ou seja você diminui o apetite da pessoa e você tem basicamente nenhum desvio intestinal o que com isso diminui risco de algumas complicações então algumas deficiências de microelementos vitaminas você não vai ter tanto risco de um dumping por exemplo não vai ter tanto não vai ter risco de herna interna porque não vai ter anastomose vai ter só basicamente grampeamento do estômago mas tem alguns fatores também que a gente tem que

levar em consideração o sleeve é uma cirurgia refluxo porque ela Altera a anatomia do estômago de forma que se você já tem uma predisposição ao refluxo isso pode se acentuar então onde que o s geralmente vai bem os valores menores de Mc por qu porque se você for pegar uma pessoa que não é lá tão obesa a perda do excesso de peso estimada entre o s e byp não tem lá grande diferença estatística viu existe basicamente uma série de pesquisadores lá dos Estados Unidos que fizeram segmento a longo prazo desses que fizeram cirurgia bariátrica quando

tava tendo a implementação do sleeve que surgiu há pouco mais aí de 20 anos percebeu os pacientes mais magros aí eles de certa forma sustentavam uma perda de acesso de peso parecida mas o que que acontece os valores maiores de Mc então aqui pega por exemplo o paciente im Mcs acima de 45 mas sobretudo super obeso Mc acima de 50 Mc acima de 60 o excesso de peso é muito maior e nesse caso o bypass vai mais então é muito muito peso favorece o bipés né gordinho favorece o sleeve diabetes e méritos a gente tem

que pestar atenção quão grave é o Diabetes desse paciente Ah é um diabetes de boinha tipo glicada de seis e pouco usa só uma meforma nunca basicamente assim Fez uso de insulina tem uma reserva pancreática boa existe até alguns indicadores Roma e r que a gente pode calcular e não reserva do o pâncreas é boa dá para você fazer sleeve dá a própria perda de peso já vai ser um um contribuinte para normalizar mais ainda a Glicemia do paciente agora não cara já é um diabetes mais difícil Aquele paciente que eu havia citado até brincando

para vocês da glicada de 12 14 esses aí vão precisar de uma resposta maior Então nesse caso diabetes resistente ao tratamento insulina dependente favorece um bipés comorbidades e polifarmácia gente pensa você vai fazer uma cirurgia bariátrica que tenha desvio intestinal e às vezes é o paciente transplantado renal toma micofenolato às vezes pode tomar corticoide o paciente transplantado hepático Tom tacrolimus uma série de imunossupressor que tem absorção intestinal eu faço uma cirurgia com desvio intestinal nesse paciente eu posso estar interferindo na absorção do imunossupressor pode eu posso estar colaborando tanto pro paciente ter um desenvolvimento de

uma doença oportunista ou mesmo uma rejeição Posso então paciente que faz uso de múltiplos remédios então imunossupressores paciente com terapan retroviral ou pacientes assim sabe que tem uma certa polifarmácia você acaba tendendo a querer favorecer mais o sleeve viu enquanto outra coisa extremo de idade extremo de idade tanto adolescente quanto idoso a gente acaba favorecendo mais o sleeve o idoso Porque pensa já é um paciente que às vezes já tem uma certa osteopenia E aí você vai lá se você faz o bypass você vai ter uma pior absorção de vitamina D você vai ter pior

absorção ão de cálcio você pode acentuar e evoluir mais para uma osteoporose ou então por exemplo o adolescente o adolescente quantos anos ele vai viver se ele tiver feito uma cirurgia com desvio intestinal 70 vai saber então a gente não sabe exatamente os efeitos de muito longo prazo de uma cirurgia com desvio intestinal feita num paciente tão jovem agora é uma contraindicação não já peguei pacientes que tiveram por exemplo uma perda de peso ineficiente após ter feito um sleeve com 16 anos que com 20 e Poucos tiveram de fazer já uma cirurgia com desvio intestinal

por recidiva da obesidade então isso aqui gente não é receita de bolo mas isso aqui ensina vocês a responderem uma questão de prova adequadamente agora dá uma olhada ó durante o atendimento na enfermaria pós cirurgia bariátrica a principal complicação a ser monitorizada E você já vai logo não é sangramento pósoperatório imediato já Pensa logo nisso Porque nas primeiras 48 Horas sobretudo as primeiras 24 horas você pensa em sangramento mas olha as alternativas alguém faz ideia do que que pode ser por favor fala alto pensa no simples no que que deve ser o mais frequente hipoglicemia

gente ó vamos falar das complicações de maneira geral nas primeiras 48 horas é geralmente o sangramento mas quando tem o sangramento pode acontecer às vezes no poi o paciente não recupera operação anestésica fica taquicárdico eventualmente se tem o dreno o dreno começa a vir hemático ou o paciente começa a apresentar sabe sinais realmente assim de alteração dos sinais vitais junto com palidez cutâneo mucosa junto com alguma documentação de sangramento às vezes paciente tem uma emates uma Melena ou mesmo aumento do volume abdominal surgimento de hematoma faz tomografia tem líquido livre na cavidade sangramento é a

complicação grave mais frequente no pósoperatório mais precoce sabe das primeiras 48 horas agora no pós-operatório não tão precoce tipo vamos colocar lá quinto sétimo pós-operatório 9º 10º pós-operatório mas geralmente tá lá no final da primeira semana mais derradeiro a fístula Pode ser na gastrectomia vertical lá junto do ângulo de ris né finalzinho das grampeadas lá do da gastrectomia vertical ou num bypass Pode ser na gastroentero no palute gástrico no estômago excluso trouxe aqui só um pequeno detalhe não é tão precoce e é relativamente raro geralmente nos primeiros 30 dias de pós-operatório paciente que chega com

dor abdominal muito intensa e aí vai aparecer para você essa essa expressão documentada trombose de veia porta Qual cirurgia que pode ter relação com essa complicação o sleeve Tá bom por qu não sei mas já vi cair em prova fica aqui o lembrete para vocês de complicações crônicas o que que vale lembrar antigamente a 20 anos atrás o bip era feito pela técnica de FOB e Capela que eram dois cirurgiões que nunca operaram juntos mas basicamente ganhou o batismo dessa cirurgia porque utilizava elementos dos dois é o BP tal qual a gente conhece hoje com

a diferença dos comprimentos das alas e que eles colocavam um anel de silicone ao redor do gástrico sabe para poder ajustar a gastro entrada na stose e meio assim que para dar uma sensação de restrição então assim era muito comum os pacientes entalar vomitarem se o anel migrasse dava obstrução paciente começava a ficar se aloro vomitava tudo que ingeria e basicamente a gente sabe que o anel não vai trazer nenhum benefício a não ser uma tortura pro paciente porque o que tem de fato um efeito mais documentado na perda de peso do bypass é o

esvaziamento rápido do p o alimento já cai direto no Delgado porque isso estimula melhor a liberação de glp1 que é o mesmo lá que o agonista lá o Ozeni os demais medicamentos agem então estimula mais a liberação de glp1 quando o alimento cai rápido realmente no Delgado então a palte gástrico que fica lá entalando não tem benefício fora que o paciente ele começa a intalar justamente com alimento que é difícil de comer que é geralmente o que a gente quer que o paciente coma carne legume verdura é difícil de mastigar é o que entala e

aí era inacreditável tanto de paciente que chegava pra gente depois de fazer cirurgia com anel meu virava obeso desnutrido vai por mim eles dava um jeito é tinha gente assim que tomava milkshake real já peguei cada caso no ambulatório assim de reganho mesmo porque o paciente não conseguiu desenvolver um hábito alimentar adequado e porque a cirurgia era feita de forma punitiva paciente entala com comida fala assim eu vou comer para poder depois entalar vomitar então acabava que de fato eles comiam aquilo que era fácil macarrão carboidrato bolacha café com leite milkshake juro que eu já

vi então assim quando o paciente tem a história de ter feito uma cirurgia com o Anel e você já vai chegar num pós-operatório para você um quadro de pronto socorro paciente com vômitos in cíes aloria você tem que pensar em migração do anel E aí a conduta pode ser eventualmente dilatação para ver se você consegue quebrar por endoscopia o anel Às vezes o anel tá extruso para dentro da do estômago às vezes estômago fagocita o anel para dentro você consegue tirar por endoscopia ou às vezes você tem que fazer cirurgia sim o estômago fagocito anel

real mesmo doença do refluxo o sleeve de novo sleeve é uma cirurgia reflux gênica por isso vai chegar para você é um paciente com refluxo e ele tem indicação de cirurgia bariátrica qual técnica que vocês vão escolher byp herne interna é todo tipo de cirurgia que tem desvio intestinal então sleve tem desvio intestinal então não entra aqui mas bypass tem as cirurgias antigas com desvio intestinal então scopinaro adenos suite também entra aqui desnutrição e deficiência vitamínica é algo que tem mais correlação com técnicas que que já estão mais abandonadas Já não são mais feitas como

scop nar ou e do adal Switch que eram técnicas boas no sentido vamos dizer assim de perda do excesso de peso de efeito ent hormonal mas gente era um protótipo de intestino curto porque a alça comum desses pacientes era muito curta então é um pacientes que tê esteatorreia que perdem muito peso que desenvolvem sabe desnutrição distúrbios de metabolismo mineral osteoporose então assim foram caindo desuso justamente por complicação e a embora talvez estejam discutindo novas técnicas que eu não acho que vai cair para vocês na prova de R1 que seriam mais ou menos baseadas nas antigas

derivações biliopancreática mas que ainda estão em fase de estudo como sad bipartição e por último anemia anemia pode acontecer de forma geral com todos mas especialmente no bypass beleza e gente qual é mais comum desidratação e hipoglicemia paciente vai fazer a cirurgia bariátrica e encarem gente é a primeira fase da dieta do pós-operatório é uma dieta líquida líquida e assim a sopa é uma água suja não tem resíduo nenhum você olha para que o láo não tem apetite nenhum de tomar paciente fica tomando isotônico bebida de wayi proteína de maneira geral e chá isso por

umas três semanas eventualmente chega uma hora que não aguenta mais e às vezes o paciente tem que tomar de porção pequena pequena porção pequena tem que estar sempre andando com copinho Às vezes o paciente Esquece então a principal queixa que traz o paciente de volta ao pronto socorro no pósoperatório precoce é desidratação e às vezes hipoglicemia Então pega por exemplo um paciente que já era diabético que tá com a baixa ingesta alimentar por via oral que tá na recuperação de um pós-operatório então assim tem muitos fatores que às vezes podem motivar também uma hipoglicemia no

pós-operatório agora cuidado pacientes sem diabetes prévio pacientes com muita queda de performance pacientes assim com alteração de sinais vitais taquicardia e tem essa hipoglicemia juntos tem que pensar que alguma complicação pode ter acontecido inclusive uma fístula então ó isso gente hipoglicemia Isso é uma complicação que você tem que monitorizar isso tava no simulado da FGV desse ano vamos dar uma olhada aqui em outras assinal a opção que indica os tipos de cirurgia bariátrica que podem ser realizadas por vídeo Qual vocês acham que pode ser feita por vídeo todas byp po sleeve pode até as técnicas

novas até as revisionais não existe vamos dizer assim um teto Nossa essa aqui não pode ser feita por vídeo não o que manda é a expertise do cirurgião o que manda é a condição técnica vai lá um paciente tá fazendo uma revisional tá tudo grudado sem teto sem possibilidade de prosseguir com vídeo putz é horrível fazer aberto mas às vezes tem que fazer aberto agora se não tem contra indicação se não tem impeditivos anatômicos dá para fazer por vídeo isso não é problema agora bora lá paciente masculino 42 anos com histórico de obesidade mórbida IMC

de 45 diabetes tipo 2 não controlado com tratamento Clínico convencional tem indicação pessoal boa procura atendimento e um serviço de cirurgia bariátrica ele relata tentativas prévias de perda de peso sem sucesso tem indicação pô tem demais durante a consulta ele menciona preocupações sobre os riscos e benefícios da cirurgia bariátrica sinale a opção que apresenta o procedimento que você adotaria em relação a esse paciente a interdisciplinaridade gente isso aqui não é basicamente só você saber que esse paciente tem indicação é ética Então vamos de baixo para cima descartar a possibilidade de cirurgia bariátrica porque o paciente

tá preocupado C prescrever medicação para perda de peso orienta mudar estilo de vida e não considera cirurgia embora o paciente tenha todos os indicativos isso para mim se chama gordofobia médica desculpa é isso gente não tem como sabe você e você pega muito disso eu falo até parece piada mas de verdade isso é um assunto sério E você tem muitas vezes pacientes com obesidade você tem que pensar o tratamento certo para se oferecer chega para você um paciente comc de 32 não é só meramente você mandar fechar a boca e fazer exercício você vai ter

que encaminhar para nutricionista você vai ter que verificar o ambiente familiar vai ter que verificar se paciente tem porventura condição de acesso a uma medicação isso é algo muito sério então quando você pega um paciente que tem Total indicação Clara de cirurgia e você burla isso para mim desculpa não existe outro termo é gordofobia médica ó recomendar imediatamente cirurgia bariátrica enfatizando seus benefícios da perda de peso vou te falar que isso aí que atrai a zica você vai lá o paciente tá preocupado não quer operar e você Empurra a cirurgia pro paciente mas se é

o paciente que complia se é o paciente que vai ter Fist se é o paciente que não vai largar do seu pé vai ligar para você toda noite o primeiro dumping vai te fazer o Diabo na sua vida agora olha a letragem gente que lindo maravilhoso ó explorar as preocupações do discutir as opções de tratamento disponíve tá parecendo que eu tô dando a de medicina preventiva MFC ó incluindo os riscos e os benefícios da cirurgia gente essa questão tá tão Florida que nem parece que foi feita por um cirurgião é isso ó letra a e

gente é interpretação textual essas questões de interdisciplinaridade elas geralmente são fáceis e assim a banca antiga também tem é igualzinho Então bora lá um paciente com Mc 3 mais de 35 hipertenso diabético etilista etilista etilista Você já leu isso daí você vai indicar ele pra cirurgia bariátrica não agora né vai F para de beber procura atendimento psicológico retorna para reavaliar a indicação cirúrgica se ele tiver psicologicamente estável após cessar o vício Ok vamos continuar ó paciente de 24 anos e Mc de 32 tem quando é que você vai indicar é um Mc de 32 só

se el tiver com a perna caindo por conta do diabetes ó sem comorbidades acabou gente você vai indicar a cirurgia na vida tem gente que indica infelizmente tem gente que indica eu conheço vários isso aí tá errado então assim gente letra a indicar cirurgia bariátrica porque a paciente possui critérios não ela não possui critérios letra B orientar que ela não possui critérios para indicar cirurgia e que ela deve buscar medidas Clínicas para perda de peso e nesse caminho dieta atividade física avaliação psicológica Se necessário avaliação de serviço social se necessário medicamento e tem vários pô

a paciente tem alguma compulsão alimentar a gente vai tratar essa compulsão alimentar vai eventualmente mandar paciente para terapia cognitiva comportamental pô a paciente ela tem vamos dizer assim relativamente um hábito alimentar até Ok mas meu essa paciente ela é hiperfagia come muito tem saciedade muito tardia Então aquela paciente que come uma uma bacia de salada que faz doce refeição por dia mas elas são duce refeição no rodízio então assim às vezes você precisa controlar a hiperfagia dessa paciente dá algo que estimule uma saciedade os análogos de lp1 São maravilhosos nesse aspecto Então tudo eventualmente vai

ter uma indicação não é meramente você vai andar paciente Ah faz dieta aí não gente é isso letra B tá correta bom paciente masculino 78 anos é acho que essa questão já não é mais bariátrica Mas vamos vamos lá da entrada no pronto socorro devido forte dor abdominal com início súbito aproximadamente 4 horas no exame Tá agitado hipocorado hipohidrótica taquicárdico e taquipneico tá ruim tá doente pressão arterial de 14 por9 abdômen estendido tenso muito doloroso com descompressão brusca em todos os quadrantes E você já tá com a faca na mão vamos lá Foi realizada uma

rotina radiológica de abdômen agudo que evidenciou volumoso pneum peritônio gente raio x tá evidenciando volumoso pneum peritônio porque alguma coisa grande abriu ó Foi estabilizado submeti lá exploradora que evidenciou uma úlcera GCA perfurada na pequena curvatura na altura da incisura angulares das opções abaixo ainar melhor e gente isso aqui não é só para falar um Pou de ptica para vocês é para ensinar vocês a terem macete para fazer questão letra A rafia P de epl vagotomia e piloroplastia letra b antrectomia vagotomia e reconstrução ab1 C ressecção das bordas das úlceras rafia Pet de pipl e

radical agapilori letra D biópsia da úlcera associada a rafia Pet de pipon vagotomia e radical agapilori você já pensa meu Deus do céu por onde eu começo Então a gente vai ter que falar dessa famigerada classificação de Johnson que eu com o perdão da palavra acho ela enfim que que eu quero que vocês saibam desse esses cinco tipos de úlcera péptica duas tem correlação com hipersecreção ára com hipercloridria hipercloridria no caso um aumento basicamente na produção de ácido do estômago uma hiperativação de célula parietal E aí no caso você tá tendo a lesão não por

algum problema da barreira da proteção gás mas por um excesso realmente de agressor seja sei lá porque o paciente pode ter um gastrinoma hipersecretor de gastrina ou porque meramente o paciente tem uma predisposição eventualmente a produzir mais ácido e nessa segunda opção do paciente que tem uma predisposição a produzir mais ácido se por algum acaso esse paciente vai para uma cirurgia por conta da úlcera péptica onde tem hipersecreção G ácida Talvez possa ter benefício em se associar a uma vagotomia geralmente uma vagotomia mais proximal troncular então por exemplo se a localização é pré pilórica ou

tem úlcera gástrica E duodenal isso fala mas a favor de hipersecreção áa se esse paciente chega para você sem nenhuma complicação aguda sem perfuração sem sangramento não controlável por endoscopia você vai basicamente dar terapia supressão ácida para ele mas isso aqui gente foi formulado na época que se operava muito a úlcera péptica então no contexto disso era onde talvez tinha benefício de vagotomia se a úlcera for pré pilórica gente a úlcera tá lá próxima do piloro perfurou tá lá um calo fibrótico lá você até pode eventualmente fazer uma rafia lá por cima só que pensa

já é junto do piloro já é uma área Estreita eu vou lá da ponta para poder estreitar mais não aumenta o risco dessa minha sutura Abril então se for pré pilórica eventualmente eu tenho que fazer junto com a Rafinha uma piloromiotomia para o conteúdo gáo passar mais fácil pro dodo ou eventualmente não dá para poder rafar desses casos iria para uma antrectomia E aí a reconstrução a critério do cirurgião no passado fazia muito a B1 por exemplo hoje eventualmente a gente tem entendido a fazer reconstruções em Y De ru agora úlceras que não tem relação

com hipersecreção ácida vocês vão ter que saber isso daqui de maneira geral para essa prova até que nem tanto se vocês forem prestar provas do Rio de Janeiro o o erge ou o frj precisa saber mais mas vamos lá pequena curvatura pequena curvatura não tem hipersecreção ácida é o tipo um tipo quatro justa esofágica também não tem pers secreção áa eh tipo quatro e tipo cinco qualquer lugar desde que induzida por medicamentos então por exemplo antiinflamatório não esteroidal seria uma dessas bifosfonatos seria uma dessas e novamente isso tinha melhor implicação na época da era pré

IBP falando assim meu resumo vamos fazer isso caber num tweet Twitter voltou né então ó úlceras associadas à hipocloridria não vai ter benefício de vagotomia então se você olhar uma úlcera que não não é pré pilórica ou combinada Gas que dood denal e todas as alternativas estão com vagotomia a resposta correta é que não tem vagotomia e as úlceras que T Associação com hipocloridria no caso não é hipersecreção áa são vários mecanismos mas uma das principais é a GAP Lore então eventualmente a localização da úlcera que tá aqui para vocês nas alternativas é uma que

tem Associação com a Giló que que você vai fazer primeiramente é uma úlcera gástrica vai mandar as ordas para anátomo patológico por quê para verificar se não tem eventualmente na coloração pesquisa de H pilor positiva para ver se não tem tumor pode acontecer às vezes já vi faz a gente ter um tumor perfurado no estômago pode acontecer eventualmente de você documentar o tumor perfurado no estômago na cirurgia você já partir para uma gastrectomia mas eventualmente não é tão fácil de você detectar às vezes se é uma lesão mais infiltrativa como uma linite porque às vezes

tá espessado por conta do processo inflamatório e não por conta do tumor você não consegue diferenciar Então você tem que mandar na cirurgia pra biópsia E é claro se você documenta Giló numa situação de hipocloridria numa úlcera péptica você tem que erradicar agora vamos imaginar situação de urgência pronto socorro cirurgia de urgência paciente tá perfurado perfuração é pequena é pequena dá para rafar você faz uma rafia junto com um pet de aumento que o pessoal chama habitualmente do Graham é modificado não é o grah gahan casco tá assim você faz a rafia joga um aumento

por cima dá ponto em cima Beleza agora não a perfuração grande mais de 2 cm distorção anatômica se for de certa forma sobretudo estômago distal você vai ressecar a porção acometida com a úlcera e vai fazer uma reconstrução a critério do cirurgião se for uma úlcera do denal com uma perfuração grande é mais difícil geralmente isso aí acho Pou provável que aí para vocês se faz uma cirurgia de exclusão pilórica que é você seccionar o a primeira porção do adenaldo para evitar de cair conteúdo gástrico lá e fazer uma gastroentero junto com a rafia da

úlcera porque se essa úlcera voltar a abrir vai cair B vai cair secreção pancreática mas não vai cair comida é uma é uma fístula mais mais fácil menos difícil melhor dizendo de ser tratada Tá bom mas dê uma olhada gente não ainda assim pareceu difícil pra gente né Putz então ah pequena curvatura né altura da incisura angular se a gente for ver essa é uma úlcera associada à hipocloridria é o tipo tipo um eu acho vamos dar uma olhadinha você vê que eu nem lembro de cabeça é isso tipo um tipo um não tem hipercloridria

e nesse cenário é a melhor de todas por quê Porque não contém vagotomia viu você olha as demais alternativas todas as outras t vagotomia por exclusão você acerta mais não de maneira geral funciona o seguinte a úlcera está perfurada você foi pra cirurgia você optou por fazer uma rafia é é ideal você mandar as bordas da úlcera pro anátomo até porque a borda da úlcera não tá macerada geralmente você reaviva para você dar conta de fazer uma sutura aproximar agora pode acontecer de incidentalmente na biópsia você se deparar com um câncer caso isso aconteça primeiro

a chance dessa sua úlcero rafia Abrir é muito alta no pós-operatório segundo às vezes no intraoperatório você percebe que aquilo lá é um tumor se por possível de ressecar você resseca agora como essa diferenciação é muito difícil acho que não vai cair muito numa questão de escopo de acesso direto interprete o seguinte é uma úlcera gástrica que está perfurada Mande para anátomo a doal até que não precisa não é tão necessário você vai reavivar a borda para poder suturar melhor mas em situação de úlcera gsca perforada mande basicamente as bordas para anátomo patológico tá bom

beleza OK antes Aqui deixa só ver só se tem alguma pergunta aqui pra gente passar PIS bom Gente sinto muito ninguém aqui tá falando de forma desrespeitosa se tem uma coisa que eu tenho não só de pacientes bariátricos na família é também um respeito gigantesco pelos meus pacientes que são bariátricos Eu acho assim que colocar como que eu posso colocar para vocês assim sabe tipo uma série de problemas numa situação verdadeira que é de fato pacientes lidam com dismorfismo corporal pacientes lidam assim com compulsões pacientes lidam com uma série de angústias incertezas como algo meramente

sabe penalize ser encarado com como um fato existente desculpa não não faz parte do meu perfil eu faço comentários aqui de certa forma para poder quebrar o gelo aqui da aula eu sei o quanto tá sendo difícil tem muita gente aqui que tá perdendo o sono o ano inteiro por questão de prova eu acabei de receber uma palestrinha aqui nos comentários tá bom pessoal então sinto muito se por algum acaso alguém ficou ofendido seja por familiar Ou por quem quer que seja não sei se é aluno se for Aluno por favor faço questão de conversar

depois mas desculpa gente estamos aqui criando tretas por coisas que não existem Vamos focar aqui no assunto da prova que isso sim é relevante bom Bora lá eh Vamos falar agora do de outro tema aqui que é realmente importantíssimo que cai na prova do enari que eu acho talvez meio over pensando no assunto do enari mas a gente quer ganhar ponto então ó assiná alternativa que apresenta algum dos principais genes mutados que contribuem para o surgimento de câncer colorretal hereditário e Um dos fatores que pode contribuir para a prevenção do câncer colorretal esporádico câncer coloretal

hereditário é aquele que tem Associação basicamente com uma mutação herdada Isso corresponde a menos de 5% dos tumores colorretais a imensa maioria dos pacientes com câncer colorretal tem câncer esporádico Tá bom então por exemplo eh qual é a principal causa de câncer coloretal hereditário não Puff é bem conhecido mas tem um mais tem um mais frequente lint síndrome de lint e síndrome de lint vocês lembram que tem aquela correlação né com as genes da do reparo do ddna enquanto a polipos da nom matosa familiar tem a forma clássica e tem um único Gene que vocês

tem que lembrar apc perfeito e também tem a forma atenuada que tem menos pólipos que aí é o genemi ou muti não sei nem exatamente como que é a pronúncia mais adequada mas aqui vamos trazer realmente ó brc1 e brc2 até alguns casos existe uma certa vamos dizer assim sabe correlação com câncer colorretal mas tem mais correlação mesmo com câncer de mama com câncer de pâncreas não é para câncer colorretal não tem nem a ver com câncer colorretal hereditário ó vhl e carras carras po pode estar mutado no câncer colorretal pode inclusive isso é um

fator de ma prognóstico mas tem correlação com câncer colorretal hereditário não tem birf e m um que é da neoplasia endócrina múltipla tipo um vocês lembram da neoplasia endócrina múltipla né lembra dos três PS paratireoide pituitária pâncreas Colon Não começa com p e o birf também pode est mutado no câncer colorretal entretanto ele pode estar mutado no câncer colorretal esporádico funciona de forma an ao que é o carras por exemplo a mutação ela ela pode acontecer na forma esporádica ela pode agregar pior prognóstico no paciente mas não tem correlação necessariamente com a hereditariedade agora olha

apc apc tem tem Associação com a popos nomat familiar msh2 lembra lá dos quatro genes de qual síndrome é síndrome de lint msh2 tem a ver e ó fatores que corroboram para prevenção do Câncer colorretal esporádico Então vamos olhar aqui ó consumo de grandes quantidades de proteína não existe nem correlação de que isso seja um risco necessariamente nem que isso seja protetor mas de maneira geral você evita consumir em excesso ó ingestão di área de ômega-3 Isso demonstrou benéfico para prevenir câncer colorretal não dieta restrita em carnes vermelhas e gorduras embora muita gente coloca isso

daí como uma verdade também não o que a gente tem de fato uma correlação é com tidos Então nada a ver agora ó atividade física regular atividade física regular previne qualquer tipo de câncer Tá bom então assim resposta correta é a letra D Então vamos pegar aqui o resumo do resumo de câncer hereditário a principal causa de câncer hereditário é a síndrome de lint e tem Associação com as as enzimas de reparo do DNA o nosso DNA à medida que ele é sequenciado nas fases de replicação ele apresenta alguns erros de sequenciamento e Existem algumas

enzimas que detectam esses erros e impedem que elas Pass ass adiante nas mitoses e essas enzimas que estão codificadas por esses genes se você tem mutações Vamos colocar assim que impedem por assim dizer que essas essas sequências inadequadas do DNA sejam detectadas e paradas isso predispõe a tumores então isso geralmente é o bem resumido o background da síndrome de lint síndrome de lint tem correlação só com câncer colorretal não qual outro tipo de câncer muito associado também a síndrome ginecológico ovário endométrio eh também pode ter Associação com câncer gástrico polipos é adenomatosa familiar a gente

já vai falar um pouco a respeito disso mas a forma clássica o GPC forma atenuada gen mti e existem ainda síndromes amart tomatos que também T Associação com câncer coloretal como a síndrome de po jaggers que é ass associada ao GS tk11 e a síndrome de CAA que é associada ao gen PTN mais difícil de cair tá bom gente isso aqui se quiser passar batido tudo bem vamos falar realmente da polipos da nom matosa familiar como já falado G apc na forma clássica você vai ver a colonoscopia tá um tapete de pólipo tá tudo cheio

de pólipo tá bom enquanto nas formas atenuadas basicamente são menos pólipos geralmente você consegue contar o não tratamento tem uma evolução inexorável para o câncer colorretal então paciente que não trata cerca de 100% evolui para câncer Então trate então assim tratamento é cirurgia paciente detectado você avalia colectomia Total ou proctocolectomia total quando você pode considerar preservar o reto quando o paciente tem menos pólipos no reto quando o paciente não tem pólipos avançados no reto não tem tipo pólipos maiores que 10 mm 20 MM não tem displasia de alto grau não tem lesões que possam corrompê-lo

ao ponto do risco dele virar um câncer Por que que é interessante Às vezes a gente pensar em preservar o reto gente vocês já pararam para poder pensar utilidade do reto de verdade gente o reto é o órgão mais socialmente aceito vamos dizer assim que a gente pode ter se a gente for pensar em preciso segurar é isso gente o órgão é um órgão que tem complacência é aquilo que assim nossa você tá fora de casa você tá no desespero você olha tem um banheiro de rodoviária você não consegue começa a pensar como Conseguiram fazer

isso no teto mas eu consigo chegar em casa quem faz cirurgia aí precisa tirar o reto faz uma proctocolectomia Total nem sempre às vezes precisa de uma bolsinha de uma ostomia definitiva às vezes pode fazer uma anastomose do Il uma bolsa Ideal com anos vai ter a mesma complacência não vai às vezes consegue segurar não vai ter incontinência não vai ter soilen não vai sujar roupa mas pô vai ter que ser aqui mesmo porque não dá para esperar porque não tem essa complacência quem tem uma bolsa ideal é um paciente que evacua num basal três

quro cinco vezes ao dia é um paciente que vai precisar eventualmente tomar ante diarreico Putz vai comer fora de casa sabe que eventualmente a depender da dieta que adotar pode ter uma diarreia Então quem tem reto preservado tem 15 cm de complacência tem algo que Teoricamente consegue segurar e esperar chegar em casa fora que preserva-se o reto não mexe-se tão fundo na pelv então evita de mexer na inervação da beiga evita de mexer na inervação dos órgãos genitais e isso é uma preocupação porque por exemplo exemplo tanto homens quanto mulheres podem ter polipose naom matosa

familiar agora pense na situação da mulher jovem diagnosticada com polipose adenomatose familiar e com desejo de maternidade se você faz e uma bolsa ileal você precisa tirar todo reto fazer uma anastomose quase lá no anos primeiro que você pode corromper de certa forma a capacidade reprodutiva da paciente você tem algum risco relativo de uma certa denervação o que faz com que a primeira fase de trabalho de parte possa ser às vezes assintomática aumento do risco de trabalho de parto prematuro tanto é que às vezes é muito comum serviços que acompanham pacientes com poposa adenomatosa familiar

de fazer com que a mulher complete pró pelo menos a vigiando ativamente para poder operar Agora você tem algum familiar diagnosticado com paf ou assim no caso familiar de primeiro grau rastreio quando a partir dos 10 a 12 anos o rastreio pode ser feito com uma retoscopia ou eventualmente pode ser feito com um teste genético tá bom teste genético é um pouco mais difícil acesso paciente operou fez seja lá uma proctocolectomia Total com bolal ou uma colectomia Total como a gente faz o segmento anualmente retoscopia ou bolsos endoscopia por quê porque pode ter também a

formação de pólipos doais pode ter também a formação de pólipos periampulares inclusive é risco para tumores perulares ultrassom de pescoço porque pode ter lesões de tireoide agora um tumor que embora seja Benigno tem um comportamento muito ruim e que é a segunda causa de morte em pacientes com PF a primeira infelizmente é câncer colorretal é o tumor desmoide é um tumor mesenquimal que pode surgir no mesentério causando obstrução intestinal pode crescer na parede abdominal então assim é algo a ser a ser pensado e a gente tem que lembrar das variantes da paf né isso aí

as vezes é uma questão bem clássica da prova a síndrome de Gardner que junto com a polipos adenomatose familiar é o paciente que vai ter sido sebos epidermoides lipomas osteomas dentes extranumerários e tumor desmoide enquanto a síndrome de turco turco tumores cerebrais puxa eu vou lembrar do turco vou lembrar do daquele chapeuzinho turco a Você lembra do tumor cerebral Porque tem uma associação por exemplo com o meduloblastoma beleza OK Jéssica obrigado é exatamente isso valeu você tem todo o meu coração ainda tão nesse assunto Gente desculpa Meu Deus vou receber uma nota de repúdio assinale

a alternativa que relaciona corretamente a síndrome hereditária no aumento do risco de câncer colorretal e gente cabe destacar a o exemplo que eu dei da cataraca do ônibus infelizmente escutei de paciente não é Nossa eu não tô trazendo meu Deus do céu nenhuma chacota eu tô trazendo o que paciente fala para mim ó assinar alternativa que relaciona corretamente a síndrome hereditária a aumento do risco de câncer colorretal vocês vem o que a gente falou agora vocês vão acertar ó letra a a cí de poit jagers é aquela que tem Associação né com pólipos anart tomatos

com GN stk11 e só para vocês saberem a dominância dela é é a herança dela é dominante Então essa não ia rolar mas ó pólipos amart tomatos intestinais correto hiperpigmentação da mucosa oral lembra tem aquelas sardinhas na boca táia tudo certinho não fosse esse suiva síndrome de turc é caracterizada principalmente por pólipos colorretais e tumores cerebrais pô adenomas tiroidianos não é sín de lint é caracterizado por um pequeno número de pólipos colorretais e aumento do risco também de câncer de endométrio e ovário e é isso ai gente mas eu não tinha visto que síndrome de

Lin é não poliposo na verdade não é bem assim gente é que a gente aprendeu na patologia da progressão natural de epitélio normal adenoma adenoma displásico carcinoma lint essa evolução é mais rápido mas não quer dizer que o epitélio normal vira câncer logo de uma vez o que a gente sabe que na síndrome de lint existe uma via que modifica o epitélio que é mais comum pelas lesões serrilhadas que podem também formar pólipos podem também formar lesões de crescimento lateral visíveis a colonoscopia então tem sim pólipo no lint Então essa resposta está corretíssima vamos ver

agora a letra D síndrome de Gardner síndrome de Gardner é a junto com um monte de coisa estranha dente extranumerário osteoma e fibromas cistos epidérmicos nódulo de adrenal você pensar desmoide turc é só tumor cerebral paff que tem um monte de outras coisas é Gardner Mas vamos lá centenas de milhares de po colorretais beleza aumento do risco de câncer uterino não aumento do risco de desmoide câncer uterino a gente vê no lint que tem geralmente Associação e não vai ter centenas de milhares de pólipos e por último que a polipos neom matose familiar está fortemente

associada a mutação do Gene apc e não M1 beleza gente é isso então assim se for ca alguma questão e essa Para mim seria o tema mais difícil demem cirurgia do apod digestivo pro enar seria essa ó paciente de 50 anos masculino vai à consulta devido quadro de dispepsia sensação de Plenitude pós-prandial perda ponderal de 10 Kg dos últimos 60 dias e dor abdominal esporádica o paciente tem histórico de ser tabagista é hipertenso e atualmente tá em uso de Hidroclorotiazida e Losartana faz uso irregular de bomba de inibidor de bomba de prótons devido Ai pera

aí que tá difícil de ler devido a gastrectomia parcial decorrente de umca gástrica há 10 anos após investigação o paciente recebeu o diagnóstico de câncer gástrico gente isso infelizmente acontece especialmente naquelas reconstruções de bhol então por exemplo paciente que faz reconstrução a B1 a B2 Às vezes você tinha refluxo alcalino refluxo de conteúdo biliar para dentro do estômago essa gastrite alcalina a gente sabe que tem um potencial carcinogen ético a longo prazo tem muitos pacientes que faam essas reconstruções aí no passado e desenvolviam depois de 10 15 anos de seguimento câncer de boca anastomótica e

é isso paciente teve quadro mesmo teve perda de peso dor abdominal e tem um fator de risco aí que a cirurgia E para piorar ele não tá fazendo uso do IBP que geralmente é uma recomendação quando pacientes t esse tipo de reconstrução Então bora lá letra a a presença de massa palpável no fundo gástrico nódulo axilar e periumbilical é indicação de cirurgia de urgência não isso para mim é indicação de doença avançada então assim qual é o nome desse nódulo axilar só pra gente aproveitar e Record A ir nódulo de Irish Qual o nódulo periumbilical

Qual o nome Irmã Maria José ou Sister Mary Joseph Qual é o nome daquele toque retal esquisito que você nota alguma coisa estranha prateleira de plummer qual o nome Ó vir perfeito isso aí é algo muito possível de cobrar nen Tá bom então bora lá b o diagnóstico mais possível neste caso é de linfoma gástrico não diagnóstico mais possível é carcinoma o adenocarcinoma é o tumor gástrico mais comum c a presença de gastrite atrófica e de cirurgia de gastrectomia parcial geralmente atrasam o surgimento de neoplasias gástricas não são fatores de risco gastrite crônica trófica tem

correlação de risco para adenocarcinoma gástrico e também a própria gastrectomia parcial se foi feita uma reconstrução ab1 ou ab2 é um fator de risco e pode acelerar o desenvolvimento para câncer D no adenocarcinoma com consanguinidade o tipo sanguíneo não são fatores de risco para a doença até parece que aceit tá certa gente mas eu vou falar para vocês eh tipo sanguínio não sei se vocês recordam daquela divisão lá o espor Digo o intestinal e o difuso é aquela divisão de loran aquela classificação criada já há mais de 60 anos e observou-se uma correlação de pacientes

que tinham um tipo sanguíneo A com o subtipo de fuso do adenocarcinoma e a consanguinidade também é um fator de risco para ele em fases iniciais da doença o prognóstico de cura é acima de 90% O que que é uma fase inicial Poxa essa aqui parece mais legal mas aí você fica pensando mas consanguinidade Gente desculpa gente consanguinidade é fator de risco para tudo inclusive para feiura Tá bom então tô aquiet só para lembrar para vocês gente nessa época que Rei achava bonito misturar sangue azul né então casava com primo casava com o irmão casava

com basicamente todo mundo da mesma família era inacreditavel o tipo de de misturas que podiam acontecer e o tipo de belezas que surgiu e além do que era fator de risco para muitas doenças tá bom Brincadeiras à parte só pra gente lembrar aqui basicamente ó Opa eu fiz a mesma coisa quando quando quando cheguei tá tudo certo tropecei no interruptor subtipo intestinal é aquele mais clássico os indivíduos geralmente mais idosos sexo masculino porque sexo masculino vai reunir um pouco dos fatores de risco consumo de ultra processados nitritos alimentos conservados no sal tabagismo tem Associação com

a gastrite crônica trófica gastrite crônica trófica é por si só uma condição pré cancerosa em se tratando do estômago é infecção crônica por hirori e tem uma predominância em áreas de grande incidência por exemplo países subdesenvolvidos e o Japão bom subtipo difuso subtipo difuso é aquele dos tipos sanguíneo A idades mais jovens igual distribuição entre os sexos não tem lesões precursoras não é que nem o tipo intestinal que vai ter a gastrite crônica trófica e existe uma associação com a mutação desse Gene aqui que é o cdh1 que pode estar mutado em câncer gástrico esporádico

Mas pode também Estar mutada numa situação de câncer gástrico hereditário então às vezes você pega o paciente que teve um antecedente familiar de primeiro grau câncer gástrico antes dos 50 anos de idade Aí essa pessoa passa no aconselhamento médico faz pesquisa de mutação de cdh1 se a pessoa vem com essa mutação ela tem um risco altíssimo de desenvolver câncer gástrico por isso que em situação dessa mutação no familiar de primeiro Lar em quem teve câncer gástrico muitas vezes motiva a realização de gastrectomia profilática Tá bom então bora lá vamos dar sequência por isso que assim

fases iniciais da doença o prognóstico de cura é acima de 90% acho que para quase todos os tumores do aparelho digestíveis se a gente for pensar cai bem o que que é fases iniciais por um tumor restrita a mucosa é a chance de risco a chance de cura é bem alta aqui não Teoricamente especificou então mesmo se a banca não considerasse essa correta essa aqui não tinha como ó as ridas são causa de sangramento anal e desconforto para muitos pacientes já tá acabando Calma lá sobre essa patologia assinale a alternativa correta a as hemorroidas internas

causam dores sangramento anal frequentes vamos lembrar gente hemorroidas internas acima da linha pectínea ela vai ter inervação somática vai ter inervação visceral você pode ter dor pode num contexto trombose hemorroidária agora num contexto vamos dizer assim igual é roida externa que tá lá abaixo da nerma que a inervação é somática não é a mesma coisa agora sangramento costuma ter então a resposta tá inadequada letra B hemorroidas normalmente são classificadas em internas médias próxima C hemorroidas com prolapso que precisa ser reduzido digitalmente são classificadas como de terceiro grau essa aqui é legal então vamos aqui só

Recordar gente classificação de goger isso aqui é obrigatório vai cair para vocês na prova tipo um primeiro hemorroid externa tem grau não isso aqui é pr hemorroide interna porque para poder prolaps ela tem que vir de dentro a hemorroida externa já nasce do lado de fora então Ó tipo um grau um é aquela que só sangra ela não prolapsa o tipo dois ela até prolapsa na evacuação mas volta para dentro sozinha o tipo três ela PR lás e precisa daquele empurrãozinho digital e o tipo 4ro meu não volta antigamente se falava tipo um e dois

é tratamento Clínico tipo três e quatro é cirúrgico hoje a gente sabe que é mais individualizado mas de maneira geral a questão tá perguntando definição e a definição é essa letra C continuando aqui tratamento Clínico das hemorroidas mais eficazes é evaso dilatador não tratamento Clínico mais eficaz das hemorroidas é evacuar certo é ficar evitar de ficar um tempo muito tempo sentado no vaso de fazer muita força se tiver alguma evacuação obstruída algum distúrbio de aalo pélvico tratar se tiver constipação tratar não levar o celular pro vaso sanitário fazer a higiene anal correta Isso é realmente

a melhor medida Clínica tá bom e ó hemorroidas de primeiro grau em sua maioria podem ser tratadas com nossa que agressivo gente eu adoro operar hemorroida mas assim tipo um grau um não precisa tá bom e assim Gente é muita coisa Se a gente pudesse falar assim de temas Gerais de cirurgia do aparelo digestivo eu poderia citar outras coisas possíveis de se cair então só para vocês revisarem ter basicamente em mente algo adicional isso aqui para mim eu acho que é o suco de aná para vocês mas olha revisa a classificação de todani dos cistos

biliares né lembra que os tipos um e os tipos quatro são os mais frequentes revisa a lesão focal hepática então lembrar Nossa qual que tem Associação com sangramento e magnis o adenoma isso Calma gente vocês vão lembrar tá tudo bem É muitas horas de aula a fita já travou Mas confia vocês vão lembrar disso daí na hora lembrar por exemplo qual que tem a cicatriz Central A hiperplasia nodular focal Ah qual que tem aquele aspecto globuli fore é o mais frequente emang saber detalhezinho coisa fácil complicação para as gastrectomia então saber caracterizar o que é

um dumping uma assome de G alça aferente especialmente no paciente que tem B2 e dos tumores neuroendócrinos de pâncreas funcionantes saber das síndromes então lembrar que o insulinoma quase sempre é benigno vai ter sintomas Associados A hiperinsulinemia hiperinsulinemia então o paciente vai ter hipoglicemia vai melhorar com glicose lembrar que o gastrinoma paciente vai ter úlcera péptica superficial de maneira geral é isso e aqui só uma mensagenzinha final para vocês gente até Para eu terminar em paz aqui com basicamente um monte de gente que veio de estilar ódio contra minha pessoa já já eu vou responder

aqui as perguntas mas gente olha eu preciso trazer um pouco de humor para vocês eu falei isso já na revisão do Einstein dois dias atrás e eu tenho certeza que para muita gente aqui vocês estão passando pelo maior período de sinome de impostor da vida de vocês eu sei eu passo por isso também passei na época da residência passo até hoje é normal é normal você ter esse tipo de pensamento is aqui é a minha melhor amiga que por motivos de privacidade eu botei o censurado no nome dela mas ela vai saber que é para

ela ela vai saber que eu trato ela com este carinho aqui eu também não não pude botar esse censurado aqui porque senão eu ia ser processado por discurso de ódio mas Nem precisou fazer isso com os concorrentes dela porque ela passou passou super bem num serviço de mega renome super prestigiado mologista que eu amo de paixão na minha vida e o discurso era esse era eu basicamente chorando as máguas para ela num dia ela chorando as mágoas para mim no outro isso aqui foi no ano que a gente tava prestando R3 era eu assim tipo

nossa na semana que eu não tava prestando para nada que eu não conseguia Abrir sabe tipo os não conseguia abrir as questões para poder estudar não conseguia concentrar nos estudos sério Gente vocês não faz ideia que que eu passei no ano da que eu prestei minha prova de R3 de perder familiar por forma trágica acidente suicídio e brigas constantes dentro de casa com família e por sorte pessoas das quais eu pude contar assim que me ajudaram realmente nesse momento de fragilidade mas o grande motivo de eu tá trazendo e me abrindo talvez bem mais do

que eu devesse com vocês é por isso todo mundo passa por um tempo lixo na vida e é por isso que eu descarrego no humor eu acho que é por isso porque eu acho Que Isso facilita facilita de memorizar a gente criou grupo entre eu e os meus demais amigos porque a gente precisava desse alívio cômico a gente precisava sabe desabafar uns com os outros a respeito das dúvidas Das incertezas eu mandava questão às vezes eu tava de plantão tava cansado assim nossa não sei onde eu tava com a cabeça de ter pego esse plantão

mas eu tinha que pagar conta às vezes gente eu não tinha condição de estudar fal assim gente eu tô travado mandava questão falim ó não consigo resolver aqui eu vou voltar a estudar depois mas assim esse sentimento de c de impostor que eu passei tenho certeza que todos aqui em algum momento passaram é normal o essencial é entenderem que tá tudo bem tá tudo bem dado dia você não tá bem para estudar tá bem determinado dia você conseguir produzir vocês são seres humanos por isso que essa reta final eu estimulo muito a vocês a quem

tá com muito preso no acelerador respirar dá uma descans vê uma série vê um alívio cômico mesmo desabafa para quem Vocês precisam e se sentem à vontade para desabafar que no final acontece isso todo mundo no grupo passou todo mundo inclusive que tava duvidando de si próprio essa aqui é a amiga que basicamente ficava mandando mensagem todo dia que não ia passar então para quem eventualmente não gosta às vezes do meu estilo de fazer uma piada ou outra isso de verdade tem como única finalidade trazer um pouco de alívio e gente de verdade o comentário

que eu havia falado a respeito da roleta a respeito dos pacientes eles contaram para mim novamente Não tenho de verdade nenhum porquê para est fazendo comentário de riso em cima dos outros se eu se eu basicamente a pessoa que eu mais conheço digna de riso Sou eu tá bom então assim boa prova a todos Bons estudos desejo aí do fundo do meu coração que todos sejam felizes e bem-sucedidos aí nas carreiras que escolherem e um forte abraço eu vou terminar aqui depois aqui só alendo as dúvidas de todos mas desde já eu só agradeço ah

gente que mensagem fofa gente vocês vão fazer chorar aqui sério ah gente de