Primeira consulta na Doença Renal Crônica - Episódio 240

Olá ouvintes começando mais um episódio do T de clinicagem seu podcast de clínica médica semanal Eu sou o Rafael Coelho eu sou a luí Souza e eu sou o Lucas Menezes E aí galera tem tempo que eu não gravo com você hein Lucas faz tempo Rafa faz temp M acho que qu um ano se bobar é muitos plantões em UTI na residência A vida cobra como a A vida cobra e esse trio também nunca gravou vamos lá você tava num Episódio de magnésio né Lu Você tem drc doença renal crônica então a nefrologia tô dentro

sempre né mas a gente também vai nas outras áreas Afinal apaixonada pela Clínica Médica boa boa e você tava com o Pedro e o caia no episódio de de hipomagnesemia né o Pedro fez uma brincadeirinha perguntou qual que era o eletrólito favorito da Galera ali né nossa Sim já jogou a pressão para falar mas eu gosto muito do magnésio Eu sou suspeita E aí cara eu acho que Eu voto no sódio Quem me conhece sabe que eu tenho essa paixão que ele I botar no sódio eu sabia monstro Cara eu odeio sódio tá pô aquela

fórmula de adrogué é ma uma mentira da Medicina essa aí foi enterrada já até ele mesmo assumiu que é só uma estimativa não adianta muito não é se calcula vai subir quatro aí sobe oito calcula vai subir seis sobe um a parte sem imprevisível é que dá o charme assim do sódio é isso aí e hoje a gente tá com dois nefrologistas aqui clínicos primeiro né sim mas também nefros para falar de um tema aí da área de vocês né gente a nossa ideia nesse Episódio é falar de doença renal crônica né Essa comorbidade tão

prevalente e a ideia é que a gente traga um paciente numa primeira consulta da doença renal crônica que um clínico está nas mãos e é importante falar que é da área do nefrologista mas também é da área de todo médico tá a gente vai falar aqui de uns dados de prevalência e cada vez mais a gente vai atender pacientes doentes sinais crônicos em todos os cenários ali da da Medicina Inclusive a gente vai trazer novidades aqui que saiu A nova diretriz da cadig que é maior grupo de nefrologia internacional né que lança diretrizes da doença

renal crônica agora em 2024 é o guideline que os nefrologistas tomam como base principal e que vai nortear um pouco aqui o nosso Episódio também esse guideline traz inclusive uma informação que é quando encaminhar ou não pro nefrologista né tanta gente com drc talvez ali um volume muito grande que fica na da atenção primária né importante então todo mundo aí saber manejar eu diria que a maior parte inclusive tá na atenção primária não tá com especialista não [Música] boa e aqui o nosso roteiro desse Episódio de primeira consulta na doença renal crônica tem cinco passos

primeiro esse paciente na sua frente ali tem doença renal crônica ou não segundo qual é a causa o que que tá levando a essa drc terceiro estadiamento dessa doença renal crônica em que grau que tá esse paciente e como fazer isso Quais exames que precisam quarto estratificar o risco desse paciente piorar a parte renal e outros riscos cardiovasculares a gente vai comentar e cinco as primeiras condutas terapêuticas Então acho que para começar aqui o episódio gente primeira pergunta é chega um paciente Lu ass se um consultório que ele tem 50 anos e ele vem com

uma creatinina alterada e falou assim vê esse exame que é alterado Doutora Mas e aí o que que eu tenho me falaram que era um problema no rim Ótimo ótimo Rafa como boa Clínica né a gente tem que primeiro ver esse paciente e em relação às comorbidades dele os fatores de risco para que ele realmente tenha uma doença renal crônica ou não a creatinina vai ser o exame principal o exame fácil e que cada vez mais a gente tá tentando um diagnóstico precoce Inclusive a campanha desse ano da Sociedade Brasileira de nefrologia foi o exame

de creatina para todos numa forma justa desse diagnóstico precoce da doença renal crônica a ideia principal é que eu consigo identificar se essa creatinina alterada é por uma alteração aguda ou crônica E aí para isso a gente usa principais parâmetros uma creatina prévia que é o que a gente fala da creatina basal então o ideal é perguntar esse paciente o senhor tem algum exame dos últimos TRS meses que tenha essa alteração vê se ele tem fatores de risco como eu falei hipertensão diabetes doença renal crônica na família principalmente algumas doenças genéticas como por exemplo doença

renal policística é super prevalente como doença renal crônica então a gente precisa na história Clínica do paciente focar nisso também e eu vou identificar também com outros fatores outros exames então se ele já tem consequências dessa doença renal crônica e que identificam isso né então com certeza eu vou precisar de um ultrassom de rins e vias urinárias e de um exame de urina para identificar se ele não tem uma proteinúria uma hematúria algo que me leve à etiologia dessa doença renal legal Lu e você falou aqui da campanha da da nefrologia né um copo d'água

um hemograma e uma creatinina não se nega ninguém né mas quando a gente fala sobre rastreio Se vocês forem ler as referências vai est sempre escrito ali a incerto o benefício de rastrear a verdade é que todo mundo quase rastreia né pede uma creatinina em exam de rotina e volta e meia aparece uma creatinina alterada a creatinina é o exame que a gente utiliza para avaliar a taxa de filtração glomerular de uma maneira mais frequente é possível que aquele paciente ele possa vir com alguns sintomas mas acho que o padrão é um paciente que tem

tem o diagnóstico doença renal crônica a partir de um exame alterado aí gente eu acho que vale aqui a gente só pontuar o que que é doença renal crônica Qual que é a definição Então vamos lá Rafa só um comentário antes sobre o rastreio é interessante que o cadig atual ele traz um comentário breve sobre isso ele fala bom se a gente considerar que mais ou menos 5 a 10% da população talvez tenha doença renal crônica a pessoa sabendo ou não isso já é uma probabilidade pré-teste interessante para você ter um programa de rastreio né

em escala de saúde pública mesmo e agora com os remédios novos Talvez isso seja custo efetivo a longo prazo Esse estudo não existe ainda mas acho que é nosso papel aqui como TDC falar um pouquinho de coisas de Vanguarda também que podem ser implementadas num futuro próximo então concordo uma creatinina um exame de urina um não se nega a ninguém na atenção básica acho que essa é uma mensagem que tem que ficar já a primeira do podcast talvez legal porque a gente vai fazer um diagnóstico vai ter que fazer alguma coisa com esse diagnóstico e

nos últimos 5 anos surgiram algumas drogas novas que mais paraa frente a gente vai comentar né então Então Lu qual que é a definição aqui de doença renal crônica é uma alteração Rafa na estrutura ou na função dos rins por pelo menos 3 meses é legal isso né porque aqui a gente tá falando de cronicidade E aí o corte que existe na literatura é 3 meses se eu tenho um problema renal que dura mais que 3 meses eu tenho algo crônico e esse problema renal pode ser ou na estrutura ou na função né Lu é

e é uma coisa importante porque eu vou perguntar pro meu paciente se ele não tem por exemplo um rim único ou uma alteração já prévia no exame de urina que indique uma alteração estrutural renal mas o principal quer queira quer não é a função que a gente avalia com a taxa de filtração glomerular e a albuminúria desse paciente legal Lu e essa taxa de filtração glomerular ela é definida como a doença renal crônica quando ela tá abaixo de 60 tá lembrando que a gente usa para estimar a fórmula do ckdepi quando eu tenho esse paciente

com uma taxa filtra são glomer lá abaixo de 60 eu fico me perguntando Será mesmo se ele é Agudo ou crônico né Lucas isso é difícil né é o dia a dia da gente às vezes vê o paciente na primeira consulta vend numa consulta de pronto socorro Você nunca viu esse paciente ele não tem prontuário no seu serviço e aí o que a gente pode fazer para tentar nos ajudar nessa decisão o que o cadig fala não se contente só com uma medida de creatinina ou albumina na urina Então você tem que ir atrás de

alguma outra coisa para te ajudar a tomar essa decisão de crônico ou Agudo o ideal aqui seria ter uma prova de cronicidade né Lucas se se eu tiver um exame anterior há mais de 3 meses alterado que indique que a função renal tá alterada e o exame atual que tá alterado aí a prova de que tem o antes e o agora esse paciente tem algo crônico né uma doença renal crônica perfeito Rafa isso seria o nosso mundo ideal assim o paciente que vem ali com creatinin prévias dosadas três se meses anteriores no momento que ele

tava estável né não estava num contexto de internação ou alguma coisa que pudesse ser uma lesão renal aguda por exemplo Então isso é muito importante saber onde esse paciente estava quando ele coletou o exame geralmente isso não acontece né então a gente vai abrir mão de outros artifícios outros exames para tentar nos ajudar nessa decisão de decidir se o paciente é crônico ou não o que pode ajudar gente se a gente não tem esses exames laboratoriais prévios mas por acaso esse paciente fez um ultrassom de abdômen por exemplo por algum outro motivo qualquer e descreveu

o rim tem algumas coisas que podem nos ajudar a primeira delas é o tamanho tem alguns estudos que mostram que rins abaixo de 9 8,5 cm são geralmente crônicos por que que eu falo geralmente primeiro porque é uma medida individual né Cada pessoa tem o seu tamanho de rim baseado na sua estatura e em algum alguns outros parâmetros e antropomórficos próprios então isso não é sempre verdade mas o que foi visto em coortes é que esse tamanho menor que 9 ou 8,5 cm indica geralmente um grau de cronicidade beleza rim pequena ali menor que 9

8,5 em geral 8,5 cm em geral ex mas lembrando da das causas de doença renal crônica com rins aumentados né as clássicas então diabetes causas infiltrativas tipo amiloidose ou causas mais raras anemia falsiforme HIV ou a doença renal policística autossômica dominante que pode ter o o todos ess podem ter o tamanho até normal e isso é um paciente com doença renal crônica isso é um paciente renal crônico perfeito outro aspecto do ultrassom que pode ajudar a gente é a redução do córtex então ou a a perda da diferenciação córtico com medular o que que isso

quer dizer na prática é aquela parte mais externa do rim né que geralmente tem uma ecogenicidade menor do que o parena o resto do parena então o tras sonografista vai laudar dimensão reduzida do córtex perda da diferenciação córtico medular o que isso quer dizer que ali Provavelmente tem fibrose e se tem fibrose tem um componente crônico né que é uma lesão que tá acontecendo ao longo do tempo então esse é um achado que quando descrito já serve como um alerta de que esse paciente Provavelmente tem uma lesão acontecendo ao longo do tempo ou seja é

crônico e que no laudo final o radiologista vai colocar nefropatia parenquimatosa crônica que é onde a gente vai vai ler né é ideal exatamente e é importante aqui destacar só que a história médica tem que ser compatível com uma doença renal crônica né então o paciente ter fatores de risco que levam a doença renal crônica e que faça sentido aquilo não ser Agudo porque às vezes o paciente como se falou no cenário de Pronto Socorro Ele tá com sinais sintomas de algo muito Agudo ali que pode alterar a fão renal então a prin ali é

é uma alteração aguda existem outras pistas né de doença renal crônica que seriam alterações nos exames que que apontam complicações da doença renal crônica os paciente tiver anemia já tiver alteração de doença mineral ósea que a gente já vai ter a certeza não só que ele tem a doença renal crônica como as complicações como tá mais avançada até né geralmente acontece em taxas de filtrações bem menores né do que a gente espera que esse paciente venha a primeira vez não venha assim e aqui eu acho que a gente tá diante de um paciente chegou no

consultório tá com uma creatinina alterada calculei taxa de filtração glomerular tá mais baixa será que esse paciente ele tem alguma urgência dialítica ou não né se a gente achar que é algo Agudo vale a gente pensar nisso a gente já teve episódios sobre isso Episódio 89 de lesão renal aguda que Gabriel Montezuma do nefro perper estava aqui no episódio 80 de lesão renal anemia com Paulo Lins o episódio 38 que é de lesão renal aguda no paciente internato a gente já falou muito no TDC sobre critérios de de diálise né urgências dialíticas mas a urgência

dialítica só apareceria aqui num paciente que eu acho que é renal crônico em estágios bem mais avançados ele teria vários outros sinais de que tá mais avançado Com certeza é aquele paciente que você já olha e não tá com Shape score bom já vai ter uma cara de um paciente mais descorado né E aí no exame físico a gente pode até ver um derrame pericárdico um atrito pericárdico uma coisa mais aprofundada da emia mas aí é o mais [Música] raro legal então a gente já viu aqui o que que significa ser crônico agora alteração na

função renal geralmente a gente vê uma taxa de filtração glomerular alterada que a gente estima a partir da creatinina né então tem um exame de creatinina alterado e a gente calcula essa taxa de filtração né Lu isso Rafa a creatinina é o exame que a gente mais utiliza né E essa forma de estimar é por uma fórmula que a gente tem o CDPI é uma fórmula validada em 2021 teve a alteração em que foi excluída aquela questão de diferença racial antes existia uma diferenciação entre afrodescendentes e não afrodescendentes agora a gente não utiliza mais isso

Lembrando que é uma fórmula que está disponível nas plataformas né isso aí Lu a diretriz de 2024 CAD digo traz três motivos para não se usar mais raça no cálculo né primeiro Que raça é uma definição social e não biológica isso pode mudar com o tempo segundo era uma variante binária né você botava sim ou não né isso ignora a diversidade biológica e social das pessoas e o terceiro tem diferença entre país e regiões da raça e etnia autorre reportadas né então isso leva uma incerteza de como esses termos foram aplicados nos estudos e isso

pode levar a erros no cálculo só para acrescentar também que a o cadig ele sugere outras calculadoras Mas eles citam mesmo que na América do Sul a CD epi pode ser talvez a melhor opção porque incluiu e negros hispânicos nos estudos e que desenvolveram a calculadora então talvez represente melhor a nossa população do que outras tem da Europa né países que geneticamente podem ser mais diferentes da nossa população aqui mas é possível usar outras calculadoras também excelente observação Rafa e a creatinina apesar de ser muito utilizada mas ela tem certos impecilhos que estão relacionados ao

fato dela ser um produto da massa muscular então nos pacientes que são extremos de pesos obesos pacientes muito sarcopênico ou com condições especiais de sarcopenia outra por lesão bodybuilder é esses pacientes também a gente utiliza um outro marcador que é a cistatina c esse marcador ele não tem interferência com a massa muscular e ele pode ser utilizado dentro de uma fórmula de estimativa também do CDPI e uma outra fórmula que usa os dois parâmetros a cistatina c e a creatinina que essa forma seria o Gold Standard pra gente avaliar a função renal Então a gente

vai usar a cistatina silo quando a gente acha que a creatinina é pouco confiável né você falou alteração de massa muscular né de nutrição sarcopenia ou então aquela pessoa que é muito forte muito obesa E aí tem só uma aqui que eu eu não sabia que é o paciente amputado né acima do joelho ele perde bastante massa muscular por causa disso E aí pode fal falsear exatamente Rafa Ach que você pensar nesses pacientes que T alterações da estrutura corporal que possam fazer com que a massa muscular esteja alterada e consequentemente a creatinina não seja um

bom marcador acho que um ponto interessante aqui são drogas também que alteram a secreção tubular da creatinina né porque ela é secretada no túbulo e isso quando você bloqueia essa secreção faz diferença no nível cérico não vou entrar em grandes detalhes aqui mas tem três drogas que talvez sejam um pouquinho mais do nosso dia a dia que é o trimetropim que tá um componente do bactrin né um antibiótico bastante utilizado o fenofibrato e o dol Tegra vir que é um componente da tarve padrão atualmente Então acho que vale a pena ter isso na cabeça pelo

menos peguei um paciente com algumas drogas que talvez eu não conheça e é uma creatinina alterada Será que foi um efeito colateral da medicação só para saber que isso existe e que se a crea vem alterada vale a pena pesquisar e ver se pode ser essa causa clinicagem pura hein Muito bom também não quer dizer que a cistatina c seja perfeita né existem alguns problemas o cadig traz aqui pra gente algumas situações né quadros inflamatórios uso de corticoide hiper O hipotiroidismo pode alterar e diminuir a confiabilidade ali da cistatina além dela aumentar com a idade

Lembrando que esses dois marcadores a creatinina e a cistatina são os que a gente tem amplamente disponíveis na prática a creatinina muito mais que a cistatina pelo custo mas existem marcadores Gold Standard na avaliação da função renal que estão mais a níveis de pesquisa certo legal Lu então a gente falou aqui de função taxa de filtração glomerular e agora o outro componente que vem na definição de drc é albuminúria albuminúria que existem formas diferentes de de medir né e medir a albuminúria tem mais correlação com alguns desfechos cardiovasculares do que proteinúria então por isso aqui

na drc para estratificar risco o preferencial é você medir a buum núria e você mede com relação ao bumin núria sobre creatinin núria Você mede em um mesmo mesma amostra de urina a Albumina e a creatinina e essa ele vai dar um valor que a gente usa tanto para definir se é drc ou não quanto também para definir o estágio de drc na prática Inclusive a gente pode fazer a proteinúria de 24 horas né estimar Essa albuminúria de 24 horas mas a gente sabe que pros pacientes é muito ruim você coletar um exame de urina

durante 24 horas então a gente tem equivalência Clínica e estudos de usar a relação proteinúria creatinuria numa amostra isolada então eu posso e devo solicitar o bumin núria na amostra isolada beleza Lu Então a gente tem o a barc que é o bumin núria sobre creatin núria que é o preferencial e a gente tem o p barc que é mais disponível E aí fica aí como uma segunda opção né Acho que tem muito uma questão de contexto a gente tá falando de de drc aqui então o a barc seria nossa medida de escolha por ter

relação com diversos desfechos tanto de progressão de doença renal quanto de doença cardiovascular quanto inclusive de mortalidade a gente bate tanto nessa tecla da albuminúria num contexto de doença glomerular síndrome nefrótica Aí sim proteín dura de 24 horas com certeza é o nosso método de escolha para medir a proteína sendo Perdida na urina beleza e aí eu queria só destacar alguns fatores que podem aumentar e causar falso positivo de albuminúria vou destacar quatro aqui hematúria menstruação exercício e infecção e cuidado também que como a relação é a sobre c o c é creatinina e paciente

com baixa ingesta proteica baixo peso podem ter uma relação aumentada porque vai diminuir o denominador é denominador né isso isso e por outro lado se paciente tem uma dieta hiperproteica e for obeso pode acabar reduzindo a relação a barra C por causa de uma creatine núria baixo em contexto de lesão renal aguda isso perde o valor também tá porque o denominador também vai estar falseado vou estar excretando menos creatinina na urina ela vai est no meu sangue por isso que vou est com lesão renal aguda então lembrar que isso é para paciente ambulatorial num estado

estável de função renal excelente agora que a gente já definiu que o nosso paciente tem doença renal crônica é super importante que eu também tenha definição da etiologia desse paciente que isso vai ser uma avaliação tanto de prognóstico quanto dos fatores de risco dele né Essa esse é o segundo passo aqui da da nossa primeira consulta no drc e o objetivo é avaliar a causa para prognóstico e guiar terapias específicas né como é que a gente pode fazer isso isso aqui é muito interessante porque tem duas grandes causas que com certeza são as maiores somadas

que é hipertensão e diabetes a gente tem que tomar cuidado tudo bem essas duas juntas são mais de 60 70% dos casos de drc isso em cortes nacionais internacionais mas tem a drc de teologia indeterminada que geralmente fica entre 15 e 20% nos trabalhos que a gente vê de grande número de pacientes mas que talvez isso seja subestimado na verdade porque um paciente com drc seja qual etiologia dele ele tende a ficar hipertenso com o passar do tempo como mecanismo final da evolução da drc E aí chega um paciente que eu nunca vi na vida

ou vi algumas poucas vezes hipertenso e drc Opa então talvez isso seja a causa da drc mas pode ser a consequência é um papo mais especialista Talvez mas isso tem implicações tanto no tratamento quanto pra gente saber o que realmente tá causando ali em questão de saúde pública também legal então tanto a hipertensão pode ser consequência como causa né mas também às vezes o paciente sempre foi hipertenso ou diabético E aí ele pode ter outro motivo também para ter adrc né nada impede que ele possa ter esse algo a mais aí essas duas comorbidades elas

trazem pra gente a importância da história clínica então é um paciente que eu vou avaliar se ele o tempo da doença né o tempo da doença renal o tempo do diabetes e da Hipertensão E se ele já também já tem lesão de outros órgão alvos então avaliar um fundo de olho um ecocardiograma para ver se essa hipertensão ela é uma hipertensão primária mesmo que ao longo do tempo causou essa doença renal crônica ou se em algum momento era um paciente com a hipertensão secundária por uma outra etiologia uma estenose de artéria renal ou uma doença

da tireoide são fatores que na história Clínica eu já preciso aprofundar nesse meu paciente Não Faz Sentido um paciente tem uma doença renal crônica por hipertensão e diabetes e não tem mais nada né Exatamente isso esse é o ponto principal se ele não tem mais nada eu tenho que ir atrás de outras etiologias então para isso no rim quequ que não a gente não consegue visualizar ao escutar eu vou precisar de um exame de imagem então no ultrassom além dos fatores que o Lucas já falou a própria morfologia Será que não é um paciente que

tem vários cistos que eu vou pensar numa doença renal policística autossômica dominante e ele é hipertenso por causa disso ou se não é um paciente que tem uma assimetria renal lembrando que o valor que a gente utiliza é uma diferença maior igual que 1,5 cm de um rim pro outro para pensar em estenose de artéria renal tá ou se no exame de urina um ele não tem achados que sugiram que eu tenho uma doença glomerular então por isso também a importância nessa investigação etiológica de um exame de urina e como Lucas falou previamente da proteinúria

boa Lu então na história ali ah quais comorbidades tem já ficou internado alguma vez já teve outras lesões renais agudas né ou seps ficou internado em UTI já teve algum quadro grave porque aí isso pode lesões renais algumas de repetição podem levar um quadro de drc usa algum medicamento que pode levar a drc e aqui vou destacar os antiinflamatórios não esteroidais já fez alguma cirurgia então assim é é a mesma é uma anamnesia que a gente vai fazer mas mais direcionada para pensar nas etiologias que podem levar a doença anal crônica né lembrando dos exames

complementares que você comentou e por fim se tá muito estranha a doença a gente pode parar no exame que o nefro ama né que é a biópsia é deitou biopsi né Lucas não não tenha dúvida passou ali no 10mo andar do Hospital São Paulo cuidado Brincadeiras à parte mas a biópsia renal ela vai ser super importante nessa definição etiológica de uma aglomer opatia principalmente né alguns pacientes a gente não vai identificar a etiologia nem com a biópsia renal Esses são os pacientes que a gente entra realmente numa drc indeterminada e que o ideal ser a

gente fazer um teste genético porque a maioria vão ter um cunho genético de alteração e alguns genes Eles já são conhecidos como não só serem causadores de doença renal crônica como estarem Associados a um pior prognóstico o clássico é gên que a chama da apo L1 então é uma coisa mais específica mas que a gente não pode também deixar de pensar e falar é isso é muito legal né a medicina de de Fronteira assim mesmo e você vê que talvez daqui alguns anos a gente Chame o paciente de doença renal crônica estadio x com a

mutação E aí isso a gente espera né que mude inclusive tratamento daqui alguns anos uma terapia alv alguma coisa assim então fica aí aqui registrado que a gente já tá pensando nisso em 2024 ser futurista [Música] boa e entrando agora então no terceiro passo aqui do nosso Episódio a gente vai estadiar esse paciente e a Luiza parece que tem um macete aí para todos esses números que a gente tem que acabar decorando ou sabendo de um jeito ou outro bom eu não vou decorar né mas assim eu já tenho na minha cabeça a tabela que

ela é feita de duas dois componentes a taxa de filtração glomerular e a albuminúria Quanto a taxa de filtração glomerular são cinco estágios então G1 G2 G3 que é dividido em A e B G4 e G5 para ficar mais fácil você pode pensar que o G1 e o G2 que não são doença renal crônica porque abaixo do G2 é que eu tenho o 60 Então a partir do G3 A que é onde eu tenho a doença renal crônica Ou seja a taxa de filtração gler lular abaixo de 60 eu vou diminuindo essa taxa de filtração

de 15 em 15 boa para ficar 45 a 59 30 a 44 15 29 e abaixo de 15 que é o G5 fica um pouco mais fácil e é uma forma de você não precisar decorar essa tabela então ali o nosso paciente para ser chamado de doença anal crônica el tem que ser um G3 isso mesmo menor ou igual a G3 Eu tenho um paciente com doença renal crônica E aí a outra parte vai ser a questão da albuminúria né mais fácil é você decora o 30 300 só né porque é o A1 A2 A3

A1 menor do que 30 mg por G A2 entre 30 e 300 A3 maior que 300 excelente eu quero só frisar aqui rapidinho a unidade de medida tá porque às vezes isso engana a gente todos esses valores que a gente falou aqui da albuminúria são em miligram por grama então miligram de albuminúria por gramas de creatinuria eu tô trazendo isso com mais detalhe porque às vezes vem miligrama por milimol E aí a gente tem que converter é 10 vezes menos né Então tira um zero corta um zero exato então tenam atenção com essas questões de

unidade de medida legal E aí assim né Essa estratificação Ela é super importante porque ela é uma estratificação prognóstica que tá relacionada como a gente tinha falado às complicações renais e cardiovasculares dos pacientes a tabela do cadig ela é bonita de se ver porque ela chama atenção pras cores então como eu tinha falado o G1 e o G2 que são pacientes que nem classificam pela taxa de filtração como doença renal crônica eles estão verdinhos os pacientes tranquilos já se eu tenho um paciente G3 A ou um albuminúria A2 já vai est em amarelo e aí

depois fica laranja e o vermelho nos pacientes com A3 e nos estágios mais avançados de g3b G4 G5 para chamar a nossa atenção que são pacientes que requerem um acompanhamento mais regular legal Lu porque assim pra gente chamar de doença tem que ser uma alteração que vai levar alguma algum desfecho né mes seja uma complicação metabólica eh um sintoma ou o que é mais importante talvez é mortalidade né E aí daí vem uma discussão muito grande sabe Lu porque a nossa classificação atual é se o paciente tem uma taxa de filtração glomerular menor do que

60 ele é renal crônico desde que tenha mais que 3 meses né Isso só lembrando que o paciente pode ter uma taxa de filtração glomerular maior do que isso mas se tiver albuminúria acima de de 30 mg por grama ele também é considerado doente renal crônico mas para esses pacientes que eles têm uma taxa de filtração glomerular menor do que 60 e não tem albuminúria existe uma discussão grande com relação à idade porque será que a gente tem que ter um critério fixo independente da idade ou será que tem que mudar de acordo com o

envelhecimento do paciente porque com o envelhecimento o paciente ele vai ter um aumento da creatinina né ele vai ter uma queda desse valor de taxa de filtração glomerular estimada essa discussão é grande no momento cigo bota um valor fixo que é o 60 mas tem estudos observacionais que mostram Inclusive tem um estudo canadense que pegou bastante paciente e dividiu em faixas e ele chegou à conclusão de que paciente com a taxa ali entre 45 60 ou seja o G3 a eles têm maior risco de falência renal apenas nas pessoas até 70 anos e morte apenas

até as pessoas de 75 anos mas assim com uma magnitude pequena em comparação com quem não tem doença renal crônica o que que esse estudo Quer dizer talvez um paciente com mais de 75 anos possa est ali com clearance em torno de 50 52 isso não vai fazer ele virar um um um paciente dialítico ou então não vai fazer ele morrer por causa disso por outro lado tem outros trabalhos que observacionais que indicam que para esse grupo é mais comum complicações como anemia hiperparatiroidismo né aumento do Risco cardiovascular Então existe o significado Clínico sim tá

nessa faixa mas o ponto aqui talvez seja o seguinte quanto maior a idade menor é a associação da doença renal crônica nos desfechos de mortalidade e evolução para falência renal Provavelmente porque o paciente ele tem uma sobrevida menor por outros motivos justo assim entra na parte da nefrologia dos pacientes mais idosos né que a gente vai avaliar com certeza muito mais a funcionalidade desse paciente antes de indicar uma diálise ou pensar em medidas mais invasivas antes da gente terminar essa parte de estadiamento eu queria trazer alguns dados só para reforçar a importância que esse estadiamento

tem que às vezes parece que a gente fala para estadiar só porque a gente quer fazer trabalho para botar ali no paper Nossa mas olha olhem esses dados que são interessantes boa atrás pra prática se eu tenho uma função e renal normal ou seja acima de 60 em pacientes menos 65 anos aqui tá e eu tenho já uma buum núria grau TR ou seja maior que 300 mg por g o meu risco cardiovascular meu Hazard hati de mortalidade de de causa cardiovascular é quatro vezes maior que a população geral Só pelo fato de eu ter

albuminúria não tenho mais nada isso já é ajustado para outras variáveis muito bom cara porque isso destaca como é importante a albuminúria na estratificação de risco do paciente né então reforçando peçam esse exame não é só pra gente colocar no trabalho não é só para dar um nome Isso muda mortalidade Isso muda a inércia terapêutica Então realmente tem desfecho duro pro paciente e desfecho duro com uma mudança de aqui quatro vezes mais de mortalidade cardiovascular boa excelente E aí a gente pode ir pro quarto passo aqui que é estimar riscos né Aqui tem novidades do

cadig 2024 que é a parte que ele fala sobre calculadoras eh aqui basicamente são dois riscos né avaliar o risco renal e avaliar o risco cardiovascular risco renal o Luquinhas que quer dizer a gente avaliar o risco renal isso aqui é legal né acho que já deu para perceber que nefrologista gosta de calculadora de tentar prever o futuro a gente é meio né gosta né assim já tem calculadora para risco de infarto risco de doença cardiovascular que a gente vê se vai fazer estatina ou não com ela tem calculadora para osteoporose a medicina tá caminhando

pras calculadoras né exatamente a gente tá tentando cada cada vez mais vê o que a gente pode fazer para mudar o desfecho do paciente e a gente só consegue saber isso sabendo o risco que ele tem daqui alguns anos principalmente prevê o futuro né resumindo Então vamos lá o que o cigo traz de novidade é uma calculadora de risco renal e aí o que que essa calculadora primeiro o que que ela usa de de variável né a que ele mais comenta é uma calculadora que usa quatro variáveis que inclusive já foram muito faladas aqui então

é vamos lá quatro variáveis idade gênero E aí vai ter a taxa de filtração glomerular pelo CDPI e como vocês podem adivinhar o que eu vou falar agora a albuminúria boa ótimo tem outras calculadoras também né a gente vai colocar aqui na descrição um site para você entrar tem uma calculadora aqui que aí entra Albumina fósforo cálcio bicarbonato né então o ideal é você usa uma calculadora e você chega num risco né Lucas isso quando você coloca essa de quatro variáveis que eu falei ele te dá até a opção de ele fala assim ah tem

uma calculadora mais acurada daqu Você vai precisar ter também Albumina fósforo bicarbonato e o cálcio corrigido você tem essas informações ou não se você tiver ele já leva você para essa calculadora e você faz essa com essas outras variáveis que deixa o resultado um pouquinho mais acurado e aí o que que ela estima de risco renal Então essa calculadora ela dá pra gente o risco do nosso paciente precisar de diálise ou transplante ou seja uma doença renal terminal que a gente usa isso uma falência exato a tradução fica meio confusa Mas o que ele coloca

aqui bem bem explicado é diálise e out transplante uhum tá então ele vai dar essa porcentagem pra gente em 2 anos e em 5 anos boa então vai dar assim tipo eu posso ter 4% de chance em 5 anos de evoluir pra diálise exatamente ele dá literalmente as duas informações Qual é o risco de você precisar de diálise eu transplante daqui 2 anos e daqui a 5 anos e aí o que que eu faço com esse valor Cara isso primeiro de tudo essas calculadoras são validadas apenas para taxa de filtrações menores que 60 Então acho

que isso é um ponto se o seu paciente tem drc mas por causa funcionais ou estruturais não pela taxa de filtração isso aqui não é validado para eles tá então esse é o primeiro ponto né para entrar na calculadora precisa ter menos de 60 de filtração glomerular estimada E aí o que que o cadig traz pra gente de novidade se esse risco em 5 anos for entre trê e 5% é hora de você encaminhar esse paciente para nefrologista boa Qual que é a justificativa que isso ainda não é muito validado em estudos mas a ideia

é que você consiga ter um acompanhamento especializado visando aumentar o tempo paraa diálise tentar estender esse tempo e para quando as complicações aparecerem de maneira inevitável tenha um acompanhamento e um tratamento mais especializado então atenção pessoal aí que ouve a gente da tensão primária atenção a atensão primária nefrologista se o risco em 5 anos for maior do que 3% já nos pacientes com taxa de filtração glomerular abaixo de 30 que a calculadora de risco renal D uma estimativa maior que 10% em 2 anos esse paciente ele não só deve estar sendo acompanhado com o nefrologista

quanto com uma equipe multidisciplinar porque a gente sabe que ele merece ter um cuidado mais direcionado com o nutricionista profissional de atividade física e nos pacientes com taxa de filtração glomerular abaixo de 20 com a calculadora de risco acima de 40% em 2 anos aí eu já preciso planejar uma terapia de substituição renal então já é um paciente que eu vou conversar com ele sobre transplante Fazer uma avaliação pré-transplante e encaminhá-lo para uma avaliação com vascular para um porte de fístula ou cateter essa informação Acho que deve ser muito boa para vocês nefros né Tipo

quando que a gente começa a preparar fístula a preparar que o paciente pode começar a dialisar E aí o cigo traz Essa pérola aqui pra gente que é risco acima de 40% em 2 anos de falência renal Com certeza Rafa é uma coisa de um planejamento né para que esse paciente não chegue no pronto socorro de uma forma aguda e naquele desespero da hemodiálise de urgência boa Lu com acesso ruim né às vezes que é o que acontece boa então a gente estimou aqui o risco renal a gente também tem que estimar o risco cardiovascular

as calculadoras ascvd né que tem site da Sociedade Brasileira de Cardiologia instituições Americanas sociedades Americanas não costuma levar em consideração a doença renal crônica né então a gente tem algumas que foram desenvolvidas que podem ser encontradas em um site que a gente vai colocar também na descrição no episódio tem várias calculadoras um exemplo é a pce a outra é score 2 ajustam o risco cardiovascular pros renais crônicos pra tomada de decisão O que é importante porque a gente já sabe que a doença renal crônica ela é um fator de risco cardiovascular independente né então a

gente precisa de muita atenção nesses pacientes quanto a mortalidade cardiovascular [Música] boa e agora a gente vai pro último passo aqui que são as primeiras condutas terapêuticas e aqui a gente vai primeiro tratar as comorbidades hipertensão diabetes estatina quando tá indicado orientar o paciente os medicamentos que devem ser evitados principalmente antinflamatório não esteroidal e orientar que alguns remédios precisam de ajustes da posologia além disso a gente vai orientar a parte não farmacológica de estilo de vida exercícios físicos que isso tem bastante Impacto né vacinar o paciente de acordo com o calendário de vacinação e a

gente vai investigar comp ações anemia doença mineral óssea acidose hipercalemia no final aqui do episódio a gente vai trazer aqui os os exames que a gente deve solicitar na primeira consulta e eu acho que o que teve mais novidade nos últimos anos são as drogas específicas para doença ral crônica né Lu Com certeza Rafa por muitos anos a gente ficou preso no IEC no brá como medicações que reduzem a progressão na doença renal crônica e só tinha isso só tinha isso que é super importante essa definição é a gente tenta muito que o paciente ele

não tenha uma progressão rápida da disfunção renal objetivando que ele não tenha os desfechos renais de terapia renal substitutiva diálise ou transplante Então essas medicações Elas já estão super bem validadas na literatura mas nos últimos 5 anos a gente tá tendo graças a Deus um buom de avanço com os inibidores de sglt2 com aeren ona os antagonistas do receptor mineralocorticoide não esteroidal e é mais atual nesse mês agora o Trial que saiu com a semaglutida beleza Lu então começando pelo iek bra para todos os pacientes que TM albuminúria isso mesmo Rafa o benefícia maior se

paciente for diabético a recomendação é que todos os pacientes com doença renal crônica e albuminúria utilizem ieca ou brá certo o ieca brá já estão bem consolidados Então a gente vai utilizar nos pacientes com proteína núria e nos pacientes que TM hipertensão também a gente vai utilizar como primeira linha de tratamento para evitar essa progressão da perda de função renal E aí Pontos importantes que a gente tem sempre cuidado são a questão do potássio tá desse paciente e a gente fica com receio em relação à taxa de filtração glomerular né Lucas mas a gente já

tem estudos mais recentes que mesmo com pacientes com taxa de filtração glomerular abaixo de 30 eu tenho segurança de utilizar essa medicação vem Endo sempre a questão da hipercalemia como principal efeito colateral perfeito tinha muito aquele medo porque a gente sabe que tem um efeito hemodinâmico e que acaba dimin a filtração glomerular no começo do tratamento Mas a gente sempre tinha aquela aquela pula atrás da orelha Nossa meu paciente tá quase ali tá estágio 45 Será que se eu tirar o e cobrar eu ganho um tempinho dele fora de diálise E aí um estudo novo

né o stop Ace que saiu em 2022 romiz pacientes que tiraram e Não tiraram né o yeka nessa situação de estadio 4 e 5 e viu que primeiro isso não mudou progressão pra diálise que era a nossa principal né assim nos Será que eu tô prejudicando meu paciente mantendo o remédio nessa situação e além disso viu que eles tinham uma tendência a aumento de mortalidade cardiovascular então a gente sabe que e cabrá protege isso ninguém duvida Mas a nossa dúvida antes era se eu podia adiar um pouquinho o início da diálise para esse paciente e

o que se viu foi que não eu não adio a diálise e eu provavelmente estô prejudicando ele no contexto de proteção cardiovascular muito bom deu uma Belo direcionamento para uma grande dúvida que a gente tinha né E a gente tem as medicações queridas né os inibidores de rt2 que revolucionaram a cardiologia a endocrinologia e graças a Deus também a nefrologia que estão recomendados para os pacientes com taxa de filtração glomerular acima de 20 com uma recomendação mais forte nos pacientes que TM diabetes tipo 2 ou nos pacientes que TM uma albuminúria acima de 200 mg

por G então nesses pacientes a gente também deve utilizar para evitar que eles não tenham a piora da função renal a gente já falou sobre isso desde 2022 na edição 10 do guia TDC se você não assina é o nosso serviço de revisão e atualização em clínica médica e uma coisa que eu achei legal do cadig é que assim foi baixando o clearance a medida que o an os anos foram passando não pode usar a partir daqui e tal o último corte era 20 mas o cadig de 2024 já descreve que é razoável manter mesmo

se a taxa de filtração glumer lular cair abaixo de 20 né e o benefício é maior pros pacientes que tem albuminúria insistência Card cardíaca e diabetes isso a ideia do 20 aqui só para pontuar Rafa é que eu não começo a terapia abaixo de 20 Porque os estudos ainda usaram esse corte para randomizar os pacientes Talvez daqui se meses alguém vai e faça um com 10 15 mas hoje eu não tenho eu não tenho indicação formal de iniciar um inibidor de S T2 com taxa de filtração menor que 20 mas eu mantenho a medicação caso

essa taxa de filtração diminua para baixo de 20 Eu só não começo boa então ecab inibidor de S T2 e o terceiro remédio agora que é a finerenone que também foi abordada no guia TDC na edição 74 o en trouxe pra gente os estudos fidelio Fígaro e Fidelity né e falou um pouquinho sobre falou muito sobre a finera lá e aqui o que que a gente pode apontar o o Lu que remédio que é esse então é uma medicação Rafa que é um antagonista do receptor do mineral ccode só que ele é não esteroidal então

Lembrando que ele não é da mesma família que a espironolactona tá e é uma medicação que mostrou o benefício nos pacientes com diabetes tipo 2 e doença renal crônica com taxa de filtração glomerular acima de 25 boa aqui a gente tem a exclusividade dos Diabéticos por enquanto e um ponto importante é que a gente precisa avaliar o potássio do meu paciente para ter mais segurança de indicar e começar essa medicação então assim se eu tenho um potássio abaixo de 4.8 o cadig ele recomenda já iniciar a finer enona um potássio entre 4.9 e 5. C

eu vou começar mais numa dose menor e monitorizar esse potássio com mais fidelidade como a hipercalemia é um efeito colateral possível dessa medicação Então eu só preciso monitorizar de perto esse meu paciente e se tem um paciente com potássio acima de 5.5 eu não vou iniciar a finar enona nesse momento vou motorizar mais de perto tentar medidas para essa hipercalemia Mas é uma medicação que nos diabéticos tipo do mostrou excelentes desfechos o finer é legal porque a pirono a gente vê muito efeito androgênico né e paciente homem com insuficiência cardíaca reclamava muito de ginecomastia sintomas

que assim Quem trata desse tipo de paciente vê que às vezes ele até prefere não tomar a medicação de tanto que Isso incomoda então ele vem com esse receptor mais específico diminui o efeito androgênico e a gente consegue ter mais aderência desses pacientes outra coisa que é interessante nos estudos é que os pacientes não usavam inhibidor de sglt2 só 10 a 15% dos pacientes usavam porque eu falo isso primeiro porque talvez o benefício não seja tão grande e segundo que associando essas duas drogas Deve existir um sinergismo e o potássio que é uma questão que

incomoda muito aqui no finerenone a gente sabe que os inhibidores de S T2 eles eles são cali úrica a exceção de potássio na urina então provavelmente isso vai ter um benefício ali conjugado dessas duas medicações tanto para aumentar a Adesão quanto para redução de progressão de doença renal crônica é uma dupla que vem com força aí nos próximos estudos dupla forte hein dupla forte e as indicações meio que se repetem né é o paciente com a buum núria é o paciente renal renal crônico que tem diabetes né então tanto para I acabr inibidores de sl2

feren Ona né E a novidade das novidades né que foi o flow Trial que saiu agora em Maio de 2024 com a semaglutida nos pacientes com eh doença renal crônica que também mostrou benefício em reduzir a o início da terapia renal subsa e a própria perda da função renal hoje coloca como uma perda maior que 50% do Basic nos pacientes que TM diabetes com albuminúria Lembrando que como o Lucas falou agora é um estudo que também nem todos os pacientes estavam utilizando o inibidor de agl T2 que pra gente agora tá ieca BR inibidor de

agl T2 no topo né o padrão é a terapia padrão mas que foi um estudo super positivo com resultados benéficos tanto de desfecho primário quanto de desfechos secundários de eventos cardiovasculares e morte por qualquer causa muito bom Lu esse esse estudo que vai sair no guia talvez quando esse episódio aqui sair já esteja no guia mas tá ali em produção o nosso tópico sobre o flow uma coisa interessante do da análise subgrupo é que o benefício foi principalmente em paciente que não usava o inibidor de SL T2 também estava presente Principalmente nos pacientes que tinham

IMC acima de 30 então não houve diferença significativa em pacientes com Mc menor do que 30 e nos que usavam in do de S T2 mas o n era muito pequeno dessas populações então Talvez possa ser por esse motivo que não se encontrou o benefício Lembrando que o cadig ele já recomendava o uso do agonista do receptor de lp1 nos pacientes diabéticos e com doênça renal crônica que não atingiam a meta glicêmica com o uso já da metiformina e do inibidor de GT2 então aqui a gente tinha um foco muito mais pro controle do diabetes

só que com esse novo estudo Com certeza devem vir atualizações no sentido de melhora da doença renal crônica mesmo legal Lu então de remédio a gente tem esses quatro né Esse estudo falou foi com a semaglutida e coisas a mais que a gente precisa avaliar aqui né além desses medicamentos né a parte da nutricional principalmente para paciente que que tem o clearance mais baixo né existe uma discussão grande de qual que seria a meta proteica o cadig traz 0.8 G por kg que seria uma prão ali para ser feita para todo mundo com clearance menor

do que 60 e evitar dietas hiperproteicas principalmente em adultos mais jovens né porque o idoso frágil sarcopênico talvez a gente use uma meta ali que não seja do 08 mas também não seja a de 1.3 ali né em criança também né ele traz esse adendo porque a criança Óbvio precisa de proteína para crescer né então ser menos restritivo nos extremos de idade acho que talvez a mensagem que F é essa Outro ponto da dieta é restrição de sódio que a gente teve recentemente um post no nosso Instagram que discutiu sobre isso que seria uma restrição

abaixo de 2 g dia de sódio ou 5 g de cloreto de sódio que é o equivalente lembrando dessa questão da dieta que quer queira quer não hoje em dia a gente tem que andar do lado da nutricionista é um paciente que precisa de uma maior atenção um ponto curioso da questão da dieta que eu sempre falo você não está proibido de nada exceto a fruta Carambola né é uma fruta que tem uma uma neurotoxina que nos pacientes com doença renal crônica ela é proibitiva tá gente e essa questão do sal Rafa Lembrando que é

Aquela quantidade zinha de um sachezinho então é muito pouco sal diante de uma dieta que a gente tem hoje no Brasil com tantos alimentos industrializados Então eu acho que enfatizar essa questão dos alimentos industrializados pro paciente evitar ao máximo às vezes o sódio tá ali no refrigerante né e o paciente não percebe que tá ingerindo que aí já vai est junto a recomendação em relação ao fósforo ao potássio porque são alimentos ricos nesses íons que também vão ser preocupações nesse paciente boa Lu então a gente já falou aqui sobre as drogas específicas as orientações nutricionais

e a gente comentou sobre tratar comorbidades né e no tratamento de comorbidade é muito importante a gente ver o risco cardiovascular para indicar estatina né Lucas perfeito e o cadig reforça isso ele fala considere o paciente drc como elevado risco cardiovascular e o que que ele quer dizer com isso pacientes com taxa de filtração abaixo de 60 e principalmente os acima de 50 anos você considera ele como elevado o risco cardiovascular e a meta de LDL aqui é 70 isso em premissão primária se ele já teve um evento cardiovascular maior ele vai entrar em outro

guideline que às vezes um LDL de 50 ou até menos então aqui PR os nossos pacientes filtração abaixo de 60 idade maior que 50 meta de rdl de 70 e aqui Vale usar estatina Vale usar zmb o que não é tão bem estabelecido é começar estatina em pacientes já em diálise já em estáo C isso fica um pouco complexo Porque os estudos acabaram não vendo benefício nessa população talvez pela baixa sobrevida é tem todo uma discussão metodológica de fisiopatologia das placas desses pacientes talvez não sejam muito de de ateromatose igual a população em geral mas

o que fica então de recomendação mais concreta é o paciente que não tá em diálise não é estadio CCO você encara ele como aut cardiovascular e você trata com estatina não não fique na inércia terapêutica por esse misticismo aí que ronda a cha e a nefrologia boa Bem lembrado e em relação à hipertrigliceridemia que também é super frequente nesses pacientes Eles são um padrão né que tem aquele LDL alto HDL baixo triglicerídeo alto a gente evita ao fibrato tá pela questão do clearence renal mesmo mas ele é recomendado quando eu tenho um triglicerídeo alto acima

de 800 800 no cadig ele coloca um valor bem preciso de 886 MG por Dil 886 cravado cravado é que ele usa o 10 mmol por lro que seria essa equivalente então o 10 fica mais sonó e aí é quando a gente vai e recomendar a intervenção terapêutica com fibrato Maravilha e por fim a gente a gente Vale comentar aqui gente e a gente não entrou a fundo na anemia na doença mineral ósea na acidose na hipercalemia que são as complicações porque aqui a gente tá na primeira consulta da doença renoc crônica né esse paciente

vai precisar ainda de exames a serem solicitados para ir pros próximos passos né então seguindo o nosso roteiro aqui o paciente chegou a gente vai ter que ver se ele tem doença heral crônica vai ter que avaliar a causa estadiar ele ali com taxa de filtração glomerular e albuminúria e estratificar risco renal e cardiovascular e fazer as primeiras condutas terapêuticas que passam ali por exercício físico dieta e as quatro drogas específicas que a gente comentou além de orientações sobre os medicamentos a serem evitados e os ajustes medicamentosos por fim a gente vai ter que pedir

exames né para investigar essas complicações então e dá pra gente fazer um resumo aqui Lu de de Quais exames que esse paciente vai precisar sair da primeira consulta com acho que a gente pode pedir os exames pensando nessas cinco etapas que a gente passou na consulta né Rafa acho que o primeiro deles a creatinina né E aí junto com a creatinina a gente sempre pede a ureia e talvez a c statina c exatamente a relação ao bom úria creatin núria na urina na amostra isolada estratificar isso na avaliação etiológica eu vou pedir para esse paciente

um exame de imagem inicialmente ultrassom de rins e vias urinárias e ve a urina um tá no risco cardiovascular vou pedir Glicemia de jejum hemoglobina glicada perfil lipídico do meu paciente Maravilha e pensando nas complicações da doença renal crônica anemia hemograma e perfil de Ferro boa doença mineral óia eu falo sempre dos cinco exames então cálcio fósforo fosfatase alcalina pth e vitamina D boa beleza e por fim os distúrbios hidroeletrolíticos que a gente fecha com sódio potássio e a gasometria venosa para ver o bicarbonato Maravilha ficou top aqui essa essa fórmula né É claro que

outros exames dependendo da investigação da causa e até do estadiamento da doença né isso avaliar as complicações e ver o meu como um todo né boa Lu só puxando até para um Jabá aqui do Gu TDC O bicarbonato a gente avalia antigamente tinha recomendação de todo mundo com bicarbonato menor do que 22 repor bicarbonato oral isso tá mudando cadig 24 já traz uma certeza menor desses benefícios e diminui para 18 o corte para ser e indicar reposição Só que essa discussão é muito mais extensa do que isso e tem um algumas particularidades dos estud das

evidências do uso de bicarbonato E aí na edição 80 do guia TDC a gente falou sobre essas evidências do uso do bicarbonato sobre as mudanças de 2012 a 2024 no cadig e finalmente como repor bicarbonato para aqueles pacientes que tiverem indicação Resumindo não tem forma melhor do que ser atualizar do que o guia TDC vale a pena a leitura essa discussão é boa fechamos vencemos a primeira consulta gente acho que vencemos hein vencemos agora é só marcar marcar o retorno pra gente discutir mais encaminhar dependendo do caso Vamos pro Salves bora meu salve Então vai

pros novos R3 de nefrologia da escola polista de medicina que agora acabaram de vencer o terceiro mês de residência aí descobriram os atalhos do Hospital São Paulo e estão se saindo muito bem nessa Nova tarefa os primeiros três meses aí que parece uma semana né super rápido correria danada um abraço aí galera salve galera e eu vou dar um salve nominal pro Yuri e pra Camila que passaram esse último mês comigo no ambulatório então fica registrado aqui são ótimos R3 e tem um grande futuro aí pela frente da nefrologia Salve salve galera [Música] abraço o

meu salve vai pra Luísa mansu que é uma ouvinte assídua do TDC falou que escuta sempre a gente no caminho pro hospital mas que também participa de um dos grupos que fez esses pics que a gente ajudou nas campanhas das inent dos das pessoas no Rio Grande do Sul muito legal então nossa um super salve a gente tá aqui sempre torcendo para que todo mundo se reconstrua lá no Rio Grande do Sul Depois dessa calamidade que o nosso país viveu né a gente fez uma sequência aí de conteúdos para tentar ajudar um pouco a gente

espera que tenha ajudado de alguma forma mas o trabalho ficou todo com os guerreiros aí as pessoas que que lutaram ali nos salvamentos e a população de uma maneira geral um abraço aí para ela e para todo mundo aí do Rio Grande do Sul isso aí grande abraço [Música] também e o seu salve Rafa Lu o meu salve vai pra turma seis da unify um salve muito especial para vocês são mais de 20 alunos né então não vai dar não vai dar para ser falar todo mundo mas a galera chamou para ser professor homenageado eu

fiquei muito honrado a turma tá se formando aí no final do ano muito obrigado Pessoal vocês são excelentes alunos vão ser excelentes médicos Fiquei muito feliz com essa honra obrigado e fico um salve um grande abraço para vocês salve galera e parabéns pro Rafa aí né Professor homenageado Valeu galera prazer estar com vocês aqui até mais foi ótimo tchau tchau [Música] esse podcast tem como objetivo educação médica não utilize como recomendação para isso procure o seu [Música] médico essa é uma produção deaba [Música]