Planejamento Familiar - Podcast Estratégia MED - Ginecologia para Residência Médica

Olá estrategista sou o professor Alexandre melito da equipe de ginecologia de estratégia média estamos juntos aqui com a professora Ana também da equipe de ginecologia do estratégia média estamos juntos aqui para esse bate-papo esse videocast sobre planejamento familiar Ana você quer dar algum recado para eles vamos Começando por aqui Olá pessoal hoje a gente veio falar sobre um tema que cai muito nas provas de residência que é o planejamento familiar dos temas de ginecologia é o nosso primeiro tema disparado eu acho né então a gente é um método um é um tema que a gente

precisa estudar sempre bem e revisar bastante pra gente ver o que que tá caindo mais Quais são os pontos de maior interesse desse tema Exatamente isso junto aí com o rastreamento do câncer de colo planejamento familiar é dos top two temas da ginecologia é os temas que simplesmente mais caem nas provas e que você tem que est com esses temas no na ponta da língua é um planejamento familiar Tem que saber e acho que uma das primeiras partes que é interessantes né do planejamento familiar é que a gente tem muitos métodos disponíveis né então a

gente tem métodos de barreira a gente tem métodos comportamentais tem métodos hormonais irreversíveis reversíveis uma infinidade de métodos E aí como que a gente começa a pensar sobre esses métodos né uma dessas coisas que a gente usa para avaliar o método é o índice de per exatamente a gente tem muitas opções de anticoncepcionais na verdade vai depender depender sempre muito da opção da paciente ou da condição Clínica dela dependendo de alguma patologia que ela tenha E com isso a gente vai decidir qual método usar né método reversível método hormonal ou não e assim por diante

e se a paciente quiser eventualmente a gente vai usar os métodos irreversíveis no caso da mulher ela que aura que nem você falou o que que a gente usa para saber se o método funciona bem uhum a gente usa o índice de pil e o que que é o índice de pe eu sempre costumo dizer que é bem simples A gente pega 100 mulheres oferece o método para elas e a gente conta depois de um ano quantas dessas 100 mulheres que engravidaram claro que a ideia é que nenhuma engravide nenhum engravide esse seria o método

perfeito né E aí o índice de pe nesse caso seria zero nenhuma mulher engravidou nesse período usando aquele método então quanto mais perto de zero quanto menor o índice de Pi mais ef melhor mais efetivo é o método Mas tem alguma coisa perfeita nessa vida é para isso aí só só abstinência exatamente então não existe método perfeito não existe método com índice de Pio igual a zero o que a gente tem aí são métodos com um índice de Pi muito baixo próximo do zero e o mais efetivo é o implanon o nosso método que tem

0,05 de índice de Pi e isso eu acho acho muito interessante isso né Porque já teve até questão de prova cobrando isso e coloca lá alternativa a laqueadura uhum alternativa B implante de etonogestrel alternativa c Dil todos os métodos muito efetivos sim e aí o o a pessoa que tá lá prestando o concurso pode erroneamente achar que aa que é dura é o mais achar que la que é dura a gente tem aí né uma À vezes uma intuição de que um método cirúrgico vai ser mais efetivo vai ter um índice de piil menor do

que o implante de etonogestrel e tá errado então o método anticoncepcional mais efetivo de todos com menor índice de pil de 0,05 que nem você falou é o implante de etonogestrel isso é interessante que nem as pacientes sabem disso né quando você vai conversar com as pacientes sobre o planejamento familiar todas elas falam a eu quero a laqueadura por quê Porque eu não quero mais com certeza Fala Ah mas você sabe que existe coisas melhores que laqu dura elas às vezes ficam surpresas com com essa informação também exatamente então muito interessante e muito importante que

você lembre disso o implante de etonogestrel é o método mais efetivo de todos mais efetivo até do que a laqueadura agora são todos métodos muito efetivos então implante de etonogestrel laqueadura Dil de cobre Dil de levonogestrel todos métodos muito efetivos e que podem tranquilamente ser prescritos ser recomendados para as pacientes e esses métodos que o professor Alê falou agora é interessante a gente lembrar que eles se encaixam em categoria de métodos de longa duração que não dependem do uso da paciente então a taxa de eficácia deles independe do uso da paciente tá sendo adequado ou

não porque você colocou o di você colocou o implante ele não não tá dependendo da paciente lembrar de tomar a pílula todos os dias por exemplo então aumenta a taxa de eficácia do método exatamente aí o índice de p no uso perfeito e no uso típico vai ser igual diferente da pílula que as mulheres nem sempre vão tomar do jeito perfeito recomendado em bula E aí o índice de pil no uso perfeito vai ser menor do que o índice de p no uso típico isso é natural porque tá levando em consideração que tem esse esse

risco aí de esquecimento Então são métodos efetivos também que são muito administrados mas que são um pouco menos efetivos do que laqueadura do que Dil do que o implante são os métodos efetivos são a pil são os injetáveis o anel vaginal e até mesmo a menoria lactacional isso é interessante também né sim ninguém imagina que a menoria lactacional funciona bem É de fato eficaz né e funciona mas tem que dentro de critérios tem que seguir aqueles três critérios bem específicos então menos que se meses ou até se meses depois do parto amamentação exclusiva exclusiva e

não pode ter nenhum escape se tiver ali qualquer escape menstrual é sinal de que já tá voltando a funcionar então cuidado se tiver qualquer um desses três critérios aí falhando a menor lactacional já deixa de ser aí efetiva e já pensa e dá um outro método para paciente bom acho que um outro ponto importante que a gente tem que falar são dos critérios de elegibilidade né então além da eficácia de cada método a gente tem sempre que pensar Qual paciente se adequa ou não se tem alguma contraindicação ou não para esse método quando a gente

vai ver isso a gente pensa n critérios da elegibilidade da OMS vão de um a quatro né Professor exatamente então o que que são os critérios de elegibilidade aoms criou como se fosse uma tabela né citando as condições clínicas eventuais todas as possíveis condições clínicas que a paciente pode ter e de acordo com a condição clínica da paciente a gente vai poder ou não administrar aquele método anticoncepcional para ela ou seja a gente classifica em categoria se a paciente pode ou não rece aquele método anticoncepcional de acordo com a condição Clínica dela categoria um pode

fazer o método não se preocup com nada tranquilo categoria dois pode até ter algum risco mas o benefício supera esses riscos três o risco já começa a ficar um pouco mais importante você tem que avaliar se os benefícios Realmente superam você não tem nenhum outro método disponível para usar e quatro o risco é inaceitável não tem como você prescrever esse método é melhor não tem que usar outra coisa né exatamente então a gente pode até resumir um e dois eu posso dar o método 3 e 4 eu não devo dar o método considerando que no

três se você não tiver nenhuma outra opção aí você vai ter que dar aquele método porque não existe uma saída e no quatro não tem nenhuma chance de você dar o método porque a paciente tem risco de vida se você administrar o método ela pode morrer então lembra bem um e do pode receber TR e qu não pode receber e isso é essencial na hora que a gente fala uma aula de planejamento familiar esse conceito tem que estar muito bem fixo bem claro né Isso é uma das coisas que mais aparece nas questões de prova

a dá uma paciente com tal comorbidade Em tal situação qual o método que ela pode usar às vezes pode usar mais do que um mas um é três e o outro é dois então vocês têm que lembrar disso na hora de marcar na questão da prova né Exatamente porque a maioria das questões de prova vão cobrar justamente essas contraindicações o CR de elegibilidade de cada paciente de acordo com a sua condição Clínica e sabendo essas contraindicações você vai acertar a questão Então isso é essencial aí para quem tá se preparando PR as provas sabendo desse

tema de planejamento familiar bom continuando a gente precisa falar agora de algumas situações especiais né então por exemplo Ana que que a gente faz aquela paciente que tem um déficit cognitivo as pacientes que TM algum déficit cognitivo para questão por exemplo exemplo de contracepção Irreversível você precisa ter um responsável legal que se associe na hora de uma laqueadura de algum outro método tem que ter alguém responsável por essa paciente para te ajudar a escolher para avaliar os prós os contras a situação dessa paciente Vê se a gente pode indicar esse método né exatamente e outra

coisa que eu sempre costumo dizer é o seguinte a princípio a gente até pode entender que quando tem um déficit cognitivo e não sei nem se a paciente poderia tendo exato Teoricamente Pode até ser considerado uma violência sexual sim tá agora para efeito de prova de repente se for ser considerado Qual método deve ser administrado tem que lembrar que precisa de autorização do responsável legal uma outra situação especial são as adolescentes As adolescentes que apare aí chega aquela menina de 13 anos no seu consultório e ela quer tomar uma pílula que que que que você

faz gente a gente não tem obrigação de contar com os pais a gente tem que respeitar o sigilo dessa adolescente a confidencialidade dessa adolescente da paciente que procurou a gente nesse momento pra gente ajudá-la com essa fase nova da vida eh então a febrasgo não recomenda que a gente envolva os pais nessa decisão de prescrição de pílula recomenda que a gente se possível tenha um tcl para métodos invasivos né como di implanon mas também não é impeditivo não se a gente não não tiver a gente pode mesmo assim recomendar o método para essa adolescente exatamente

então podemos e devemos administrar um método para essa paciente a gente não quer que ela engravide né E a única coisa que a gente vai precisar levar em consideração são os critérios de elegibilidade da MS então considerar a condição Clínica dessa paciente adolescente se ela tem alguma patologia alguma comorbidade ou não e recomendar o método de acordo com esses critérios de elegibilidade agora podemos e devemos preservar o sigilo médico da paciente mesmo ela sendo menor de 14 anos e a gente só pensa aí talvez situação de abuso tudo isso tem que ser afastado E essas

são recomendações tanto da Sociedade Brasileira de Pediatria quanto da febrasgo essa é outra situação especial aí que a gente tem que entender bastante cobrada nas provas lembre Mesmo menor que 14 anos a gente deve prescrever o método an concepcional se a paciente assim desejar e preservar o sigilo dela e isso é uma dúvida que aparece bastante essa questão desse limite de idade né ah mas abaixo de 14 anos não vai ser considerado estupro em toda a situação isso também é uma confusão muito grande muito legal você ter falado e olha só parece até um contrassenso

né Uhum agora é esse contrassenso mesmo entenda que se a paciente apareceu no seu consultório desejando o método anticoncepcional sendo menor que 14 anos você deve prescrever o método anticoncep exepcional para ela agora se for uma questão sobre violência sexual você tem que entender que realmente menos que 14 anos é considerado estupo presumido é um cont contrassenso eu entendo sim a gente também sabe que é um contrassenso também é um contrassenso na nossa cabeça mas pensa na hora da prova sobre o que que é aquela questão se for uma questão sobre planejamento familiar recomende o

método de acordo com o critério de elegibilidade da paciente se for uma questão sobre sexual é considerado estupor presumido E aí parte pra profilaxia Se necessário parte contração de Emer inclusive até para interrupção da gestação se a paciente assim desejar então aí realmente vai depender da análise de cada questão ótimo E agora eu acho que a gente podia falar de métodos comportamentais Quando que a gente vai pensar em método comportamental hein o método comportamental a gente geralmente pensa para paciente ter alguma restrição né aos outros métodos que são mais eficazes na maioria dos dos casos

então métodos comportamentais que a gente tem o ogin Naus temos o Billings né avaliação do muco temos também a o método sintotérmico que vai juntar né o ogino kinus a temperatura basal e o muco cervical além disso a gente tem também a menoria laquita considerado um método comportamental também e o coito interrompido que eu costumo dizer que não é Método é coita interrompida para quem tá tentando engravidar mas não sabe porque realmente não funciona e ainda assim é considerado um método comportamental mas com baixíssima efetividade a gente não tem que recomendar para paciente co interrompido

como médico de jeito nenhum um método então que eu acho que vale a pena até a gente falar um pouco mais dele o método comportamental é o método de Eugênio kinus o método da tabelinha que é baseado em calcular o período fértil da paciente para recomendar para ela que ela não tenha relação relação nesse período fértil e aí como que a gente calcula esse período fértil a gente vai pegar o número de dias do ciclo mais curto a gente vai Vadir pra paciente que ela registre o número de dias de cada ciclo por pelo menos

seis meses e aí o ciclo mais curto a gente subtrai 18 e o ciclo mais longo a gente subtrai 11 vai ser nesse intervalo de tempo que a gente vai considerar o período fértil dessa paciente pode ter essa variação dessa ovulação nesse nesse período também leve em consideração tempo de sobrevida né do do espermatozoide é a gente considera né que o espermatozoide fica mais ou menos vivo no trato genital feminino ao redor de 72 horas mais ou menos e é exatamente isso que tá sendo englobado nesse cálculo do período fértil Ness claro que o índice

de efetividade o índice de pil da tabelinha é bem maior né o índice de pil do que dos métodos mais efetivos ainda assim pode cair em alguma prova Como já caiu em algumas para calcular esse período Fest fértil para dizer olha paciente não pode ter relação de um determinado dia até determinado dia do ciclo menstrual Deva um outro método comportamental também que a gente precisa citar é o método da temperatura basal Na minha opinião um método muito difícil de ser feito né tem que medir a temperatura todo dia de manhã antes de levantar da cama

é um pouco mais complicado fora que a variação de temperatura meio grau 1 grau muito discreta né Qual o termômetro que tem essa precisão paciente todo dia ela levanta aí ela mede a temperatura dela aí ela tava lá meio grau a mais ah não agora eu tô ovulando acaba sendo bastante difícil né confiar isso com certeza influi aí no índice de Pio que acaba sendo mais alto o método do muco cervical um outro método comportamental esse aparece bastante em prova também perguntam das características do muco para cada fase do ciclo né então na fase do

proliferativo do ciclo a primeira fase a gente tem ação do estrogênio o muco fica parecendo uma clara de ovo então bem filante bem transparente você Estica e vai e na progesterona na fase da progesterona segunda fase já não já fica mais opaco mais espesso e aí você estica os dedos e ele desgruda E aí a paciente sabe quando tá desgrudando que ela pode ter relação que aquele óvulo já foi embora que ela já tá na segunda fase do ciclo menstrual dela ótimo a gente já tinha citado mas dentro dos métodos comportamentais a menor lactacional então

sempre prestar atenção que tem que cumprir os três critérios senão não vai estar funcionando adequadamente tem que ser nos primeiros seis meses pós-parto a paciente tem que est em amamentação exclusiva ou amamentando muito e não pode est tendo nenhum escape e como a gente tinha falado coit interrompido é Método comportamental Mas pelo amor de Deus né não funciona não vamos tentar não dá para um médico recomendar isso para paciente né a gente pode também falar de outros tipos de métodos anticoncepcionais que são os métodos de barreira bastante conhecidos né os mais é Dev os mais

utilizad mas a gente sabe que tá super em queda o uso de preservativo infelizmente Porque é o único método que protege né contra infecções sexualmente transmissíveis a grande vantagem desses métodos é essa né proteger contra as infecções sexualmente transmissíveis mas exatamente como a Ana falou né tá em queda a gente que atende bastante paciente a gente sabe que a maioria não utiliza adequadamente e quando usa ainda acaba não usando direito né é o ideal a ser recomendado pra paciente é que ela utilize durante Toda a relação né sim mesmo que utilize um outro método como

uma pílula seria interessante usar a o preservativo paraa prevenção de infecções mas a gente tá vendo que não tá bem isso tá não tá na moda é não tá tá vintage não não tá na mod tá vintage tá vintage perfeito bom acho que agora a gente vai passar pra parte mais importante do assunto né que é o que mais cai na prova Aliás o que despenca na prova então vamos falar dos métodos hormonais começando pelos métodos combinados aqueles que t estrógeno e progesterona na sua formulação como que funciona esses hormônios aí na formulação dos métodos

então a progesterona que é o principal aí para anticoncepção ela funciona inibindo o Pico do LH inibindo ovulação consequentemente ovulação disso ela deixa o muco cervical mais espesso Então ela impede A Ascensão do espermatozoide impede encontro de espermatozoide com óvulo progesterona também produz atrofia endometrial deixa o endométrio fino e além disso ela tem um efeito de atrapalhar a mobilidade aí das tubas e impedindo encontro de espermatozoide com óvulo impedindo a fecundação e o estrógeno estrógeno vai inibir o FSH que inibe o recrutamento folicular Então por consequência e a gente não vai ter a seleção de

um folículo dominante também vai comprometer esse processo inclusive queria voltar da progesterona já vi questão de prova que coloca os quatro itens como perguntando qual que é o mecanismo principal a gente tem que lembrar que é principalmente o LH né então a inibição do LH e da da ovulação consequentemente apesar de também ter os outros exceção disso seria o de medicado o gestrel que acaba tendo uma absorção sistêmica muito pequena e acaba tendo como principal mecanismo de ação o espessamento do muco cervical perfeito um outro efeito muito importante do estrógeno seria deixar o endométrio aí

estável porque vai evitar aí qualquer sangramento de escape que Acaba atrapalhando muito a qualidade de vidaé que é os métodos só de progesterona é a principal queixa da pacientes é o sangramento irregular que acontece junto n principal motivo inclusive que elas acabam largando né perfeito bom métodos Então vamos dar exemplo né dos métodos combinados tem um injetável mensal que que a gente teria de vantagem uma vez no mês ele vai evitar aquela primeira passagem hepática né que é o metabolismo que faz mais interações dos anticoncepcionais orais tem essa primeira passagem hepática então aumenta as eh

as contra gente como é que é interações medicamentosas que fugiu a palavra aumenta as interações medicamentosas estão com anticonvulsivantes Principalmente as pacientes com epilepsia os métodos orais a gente tem que tomar um pouco mais de um pouco mais de cuidado diz vantagens não vai proteger de IST mas isso Nenhum desses métodos hormonais realmente vai pode ter um pouco de regular irregularidade e não a gente não consegue suspender né paciente tomou hoje vai ter que esperar até o mês que vem para poder pensar em querer engravidar se ela mudar de ideia aí no meio do caminho

exato outro exemplo que a gente vai falar é o anel vaginal que é é é novo né é relativamente novo né porque é não vejo tanta gente usando na prática mas é super interessante né eu acho muito legal é o anel vaginal né ele tem combinado ele tem na sua composição etinil estradiol E etonogestrel como que ele funciona vem o anel um na caixa paciente introduz deixa dentro da vagina vai ficar 21 dias três semanas aí depois ela tira fica uma semana sem E aí outro anel E aí depois dessa pausa de sete dias ela

vai colocar o próximo anel da próxima Caixa vant na verdade vantagem algumas acharam né É porque entrou não tem que precisar limar de ficar tomando todo dia mas por outro lado algumas falam que acabam tendo um pouquinho de corrimento acaba mudando aí o conteúdo vaginal e algumas até referem que o marido reclama na hora da relação que sente o anel apesar de ser bem discretinho né Ele é bem discreto aí Talvez seja até meio que nem a história do fio do DI né que alguns parceiros dizem que sentem mais a a gente acaba e questionando

mas também não adianta a gente ser teimoso é Método tem que se adaptar a paciente a gente não pode forçar né um método Mesmo que às vezes seja uma boa opção a gente não pode impor a a paciente nunca né Não adianta né ela vai parar de usar um outro método também combinado que a gente tem que falar de exemplo é o adesivo transdérmico o adesivo transdérmico ele tem na sua composição o etinilestradiol e a norelgestromina como que ele funciona Vem três adesivos na caixa então uma vez por semana Cola deixa colado ali a semana

inteira semana seguinte troca e assim por diante eu acho muito legal mas também tem pouca paciente que usa P paciente é eu acho muito legal por que que elas acabam não gostando Elas falam que ah mas fica aparecendo descola o descola sabe que eu questiono porque não descola é difícil de escolar A não ser que seja uma coisa assim alguma manobra muito brusca né que elas façam mas ainda assim acaba falando caindo naquilo que a gente falou né elas não gostam e acabam descontinuando mas tem algumas pacientes que gostam bastante e se adaptam bem e

aí Segue o jogo e elas gostam bastante e acaba sendo uma das outras opções de método anticoncepcional combinado a cautela que a gente tem que ter com ele é o peso da paciente né pacientes com peso acima de 90 kg a absorção pode ser um pouco comprometida como é transdérmico a paciente tem uma camada de de gordura um pouco maior pode comprometer um pouco a absorção então a paciente acima de 90 kg em geral a gente não não indica né isso acima de 90 ou com IMC de 30 ou mais seria uma contraindicação relativa cont

agora isso já foi cobrado em prova uhum já vi umas duas ou três questões cobrando esse conceito que Teoricamente poderia passar batido e aí comprometeria esse seu resultado então cuidado seria uma contraindicação relativa para essas pacientes a gente não pode recomendar o o adesivo bom mas Ana sabe que essa é uma pergunta que a gente escuta muito né os alunos perguntam bastante se tem uma paciente querendo uma pílula como você vai escolher como escolho Tem tantas né nossa tem um parece um supermercado de pílulas né na exatamente e não para de sair nova né cada

hora todo mês aparece o representante no consultório olha Doutor saiu uma pílula nova que a gente avalia geralmente né A gente vai ver o tipo de estrogênio e o tipo de progesterona as pílulas além do benefício contraceptivo a gente pode buscar outros benefícios então a paciente às vezes com muita acne a gente pode escolher uma pílula que tem um efeito mais antiandrogênico para tentar melhorar essa queixa da paciente paciente que tenha uma queixa de irregularidade menstrual a gente coloca um pouquinho mais de estrogênio para estabilizar esse esse endométrio segurar né não ter tanto escape exato

e o que que acaba sendo mais cobrado nas provas a maioria das pílulas tem como estr o etin estradiol uma grande maioria né algumas T valerato mas a grande maioria acaba tendo etin estradiol Então o que vai variar entre uma pílula e outra acaba sendo o progestágeno E aí vai ser que nem a Ana falou a gente vai usar o efeito colateral do progestageno a nosso favor ao nosso favor como um segundo benefício além de efeito anticoncepcional porque afinal de contas a gente tem que lembrar né a gente tá dando pílula pra paciente para ela

não engravidar Sim esse é o principal E aí se a gente puder ter mais benefícios claro que a gente vai aproveitar então por exemplo a paciente ela não quer que comprometa muito a libido dela então a gente vai escolher uma pílula que tem um progestágeno com um efeito androgênico não vai comprometer muito a libido dela um exemplo aí seria o leva no gestrel ou a paciente tem lá por exemplo até uma síndrome dos ovários policísticos ou ela quer que melhore a peleo aí a gente vai pensar numa progesterona com efeito antiandrogênico é mais clássica é

a ciproterona né mas hoje em dia a gente não não tá tanto né gente é a gente não tá tanto porque a ciproterona acabou saindo aí que ela tem um efeito um pouco mais trombogênese eraa o mais clássico né a ciproterona e agora atualmente a gente usa bastante no lugar da ciproterona a gente usa a drospirenona eu Ach também tem um efeito mineral corticoide interessante para as pacientes com sol né exatamente E além disso esse efeito antimineralocorticoide acaba funcionando como um diurético E aí teria uma tendência a perder peso é é dito que seria a

pílula que ajuda a perder peso então esse seria um efeito colateral útil que é uma das maiores perguntas que fazem né mas ai eu vou ganhar peso com essa pílula nenhuma delas tem essa comprovação né só a injeção trimestral só os estudos mostram né que nenhum anticoncepcional ganha peso nenhum teve uma diferença estatisticamente significativa mas o único é a inje o acetato de medroxiprogesterona porque ele tem um efeito glicocorticoide a gente tem que levar isso muito em consideração na hora de prescrever para paciente porque com esse efeito glicocorticoide a gente vai ter uma tendência a

retenção líquida e ganho de PES hídrica E então ganho de peso e isso tem estudo mostrando Realmente esse tem paciente que ganha muito peso comprova E além disso não deve ser recomendado para mulheres jovens porque aumenta o risco de osteoporose de redução da densidade mineral óseo se puder ser outro método mais interessante melhor então é esse raciocínio basicamente que a gente usa para escolher os anticoncepcionais a gente vai usar as contraindicações a eficácia os colaterais a gente vai juntando um monte de pecinha na cabeça na hora de escolher qual que é a a melhor opção

para para cada paciente exatamente bom agora tem algum risco passar esses anticoncepcionais combinados para paciente uma dúvida muito frequente é será que aumenta risco de câncer a gente vê que o risco de câncer de mama aumenta um pouquinho um pouquinho e isso foi muito interessante né quando saiu o estudo mostrando que aumentava o risco de câncer de mama aquele esc né desespero porque puxa a gente tá passando um remédio que aumenta risco de câncer de mama né mas aí depois felizmente saíram os estudos foi melhor e foi visto que o o risco absoluto é muito

baix muito pequeno o aumento do Risco absoluto o risco relativo aumento um pouquinho mas o absoluto não é por conta da pílula que a gente vai ver um aumento de de casos de câncer exatamente agora a gente tem que analisar a questão né se na questão tá perguntando se aumenta o risco de câncer de mama responda que sim realmente anticoncepcional hormonal combinado aumenta o risco de câncer de mama agora pra nossa vida prática você vai deixar de prescrever uma pílula porque aumenta o risco de câncer de mama a resposta é não né a gente continua

prescrevendo normalmente na prática Clínica e ainda tem outros cânceres que ela pode até reduzir né então colo retal câncer de endométrio esses a pílula pode ajudar a prevenir inclusive exatamente câncer de ovário ovário porque já que a pílula inibe a ovulação vai diminuir o risco de câncer de ovário já que a pílula tem progesterona vai inibir proliferação de endométrio vai diminuir risco de câncer de endométrio e assim por diante agora em relação ao câncer de colo em relação ao câncer de colo a gente vê que para mulheres com HPV positivo a pílula pode aumentar um

pouco o risco né Agora se a mulher não tem HPV não tem correlação então não tem nenhuma correlação no caso pode prescrever pode seguir o jogo normal aí Considerando o risco de câncer de colo de útero e uma outra pergunta também muito frequente nas provas em relação à interação medicamentosa né alguns remédios se a paciente tiver tomando ela não pode estar recebendo anticoncepcional hormonal combinado porque vai diminuir a eficácia e ela pode engravidar esses remédios são principalmente os anticonvulsivantes né então fenitoína carbamazepina Topiramato esses têm interação realmente vai ter um efeito na eficácia da pílula

por conta do metabolismo que é no citocromo p480 então esses vai ter um efeito de redução do efeito da pílula agora antibiótico que todo mundo sem filina diminui a eficácia da pil não tem nenhuma comprovação disso gente o único os únicos dois antibióticos que tem realmente uma associação são a rifampicina e a rifabutina né interessante se a gente ver antibióticos pra tuberculose então a amidalite não foi o que fez não tem problema não é a Amoxicilina que vai reduzir eficácia Anticoncepcional pode continuar a vida sossegado que isso não é o problema agora se na prova

aparecer rifabutina ou rifan piscina aí você vai precisar pensar em um outro método anticoncepcional para paciente senão ela pode engravidar também alguns antiretrovirais por exemplo eaven ritonavir podem diminuir a eficácia de anticoncepcional combinado e a gente precisa pensar em algum outro método mé é bastante frequente questão com esse tipo de medicamento com antiepilético né geralmente antiepilético aparece geralmente o que mais aparece é fenitoína ou carbamazepina né E aí nas alternativas tem lá vamos supor das quatro alternativas três são anticoncepcionais hormonais combinados repare então que ela não pode tomar nenhum desses três a alternativa correta vai

ser o que não é geralmente acaba sendo di de cobre né é aosta dessas Quest aparecer né então cuidado né isso é importante costuma cair bastante na prova um dos Tópicos bastante cobrados perfeito Bom eu acho que agora a gente precisa falar do que mais cai que são os critérios de elegibilidade em si né que são as contraindicações né que eu vejo de questão de prova o que mais cai é contraindicação para anticoncepcional hormonal combinado quais são aquelas contraindicações absolutas categoria quatro que a gente sempre lembra fácil né trombose trombose atual pregressa infarto doar também

atual preg gente sempre lembra fácil desses tabagismo mais do que 15 cigarros dia para paciente acima de 35 anos a gente também costuma ter facilidade de lembrar enxaqueca com aura eu vejo que as pessoas lembram bastante também que que é uma contraindicação alguns que acabam ficando mais esquecidos né cirrose adenom pato celular esses é mais difícil do pessoal lembrar que também contraindicam né da gente usar combinados exatamente lupos também com anticorpo positivo ou desconhecido é contraindicação absoluta e AM né primos aquele período dos primeiros se meses aí a gente evita sendo que as primeiras seis

semanas que são contraindicação absoluta depois de se semanas a se meses seria contraindicação relativa categoria TR mas eu acho que com isso a gente falou os principais o que acaba caindo mais na prova eu acho que um outro também importante seria câncer de mama sim com certeza então eu sempre na hora que eu tô dando essa aula eu sempre falo né se a paciente tem câncer de mama atual ingresso ou se ela tem lupus com anticorpo positivo ou desconhecido não pode nenhum método hormonal daqui a pouco a gente vai falar de progestageno exclusivo também não

vai poder vai ser categoria três então para essas mulheres aí não tem jeito d de cobre dild de cobre e Hipertensão também né hipertensão descompensada também contraindicação também é bastante cobrado então lembrar dessas contraindicações Geralmente essas questões T aquele formato fixo também né você vê lá todas as alternativas uma delas tá um pouco diferente uma delas não é anticoncepcional hormonal combinado as outras são van que não é anticoncepcional hormonal combinado que você vai estar acertando perfeito Bom agora vamos falar então de anticoncepção com progesterona s com progesterona como que funciona então a inibição do LH

que a gente vai inibir ovulação o espessamento do muco cervical a alteração da motilidade tubar aquilo que a gente tinha falado antes para vocês e aí tem várias formas né da gente fazer essa contracepção só com progesterona tem pílula tem diil tem o implante tem injeção também então a gente vai vendo qual dessas mais se adapta pra realidade da da nossa paciente também né Na hora de prescrever exatamente uma indicação muito frequente é aquela mulher que tá amamentando né então ela chega amamentando aquela consulta de puerpério e a gente geralmente passa para ela aquela pílula

de progesterona contínua Pelo menos é o que acaba sendo até mais comum atualmente então um um dos métodos anticoncepcionais de progestageno que a gente tem que lembrar bastante agora um outro que é muito usado que a gente falou bastante também é o implante de etonogestrel que é o mais eficaz que é o mais eficaz de todos e quanto as contraindicações dessas progestágenos exclusivos aí a gente já tem bem menos contraindicações absolutas né absoluta mesmo só o câncer de mama atual exato O que é interessante é que a maioria das contraindicações para anticoncepcional combinado tem a

ver com o risco de trombogenico que é mais associado ao estrogênio que é mais associado ao estrogênio agora paraa progestageno exclusivo a gente não teria essas contraindicações A não ser que seja um evento Agudo uma trombose ou uma embolia aguda agora se for prévio eu vou poder passar o progestágeno então esses progestágenos isolados acabam sendo a nossa opção para aquela mulher que teve uma história prévia debose e agora a gente pode fazer uso desses métodos sendo então são contraindicações relativas para esses métodos uma Eu já falei né a trombose ou embolia atual ou outra que

eu também já tinha citado o câncer de mama prévio lembrar então que esse câncer de mama prévio ou lupus com anticorpo positivo ou desconhecido também a não pode nenhum método hormonal nem de progestágeno exclusivo além disso a Ana tinha falado infarto também não pode né isso sendo atual ou pregresso para infarto a gente também vai ter que acabar fugindo dos métodos os hormonais É melhor evitar a gente tem um risco aí e também alguns algumas situações clínicas acabam tendo como contraindicação somente para acetato de medroxi progesterona por causa do efeito glicocorticoide então seis semanas do

parto quanto a gente pode est dando pílula oral a gente segura um pouco o o o acetato de medroxi progesterona é hipertensão descontrolado ele também já entra junto por conta desse efeito glicocorticoide E também o paciente que tem múltiplos fatores às vezes ela não fecha com um fator só né Mas você vai vendo que ela tem diabetes com uma lesão de órgão alvo uma hipertensão algumas coisas que vão se somando para você pensar em contraindicar até o acetato de medrx também perfeito então com isso a gente falou as contraindicações de progestageno exclusivo a gente vai

poder agora prosseguir falando dos Dios os Dios os Dios Eu Gosto muito dos Di eu acho muito legal eu acho muito legal Dil eu acho que é dos melhores métodos que já foram inventados eu sou bem fã mesmo porque eles fazem parte dos lares né longa duração não depende da paciente tá ali fazendo o trabalho dele às vezes quietinho às vezes um pouco não tão quietinho de de cobre dando uma có sangramento mas sim e aí os três métodos que entram nos larks os long Action reversible contraception falei bonito em inglês hein gostei tá bom

então os métodos reversíveis de longa duração Então os três métodos são d de cobre Dil de levonogestrel e o implante de grande vantagem de ser de longa duração e serem reversíveis bom falando do di de cobre di de cobre dura aí 10 anos o de para quem não quer engravidar tá tranquilo 10 anos uma boa duração é o efeito dele é por conta da ação espermatófitos de ser não hormonal né então todo mundo que caiu nessas contraindicações que a gente falou poderia usar um di cobre estaria satisfeita por aí 10 anos a princípio que que

ele tem de problemas aumentar alcólica pode aumentar Cólica pode ter um padrão de sangramento mais desfavorável né sangrar mais mais dias não tem muito como a gente prever o que que vai acontecer quando a gente insere né pode acon que eu faço é conversar com a paciente e perguntar se ela sangra muito se ela tem cólica antes de colocar o di e falar olha Eh esse di ele aumenta sangramento se você acha que vai te incomodar que Pode ser que você não suporte é melhor a gente escolher um outro método e as questões elas colocam

geralmente né paciente com muita cólica com sangramento de 10 dias aí Elas não querem que você coloque d de cobre Di não é para você colocar o d de cobre porque vai aumentar fluxo vai poder dar cólica menstrual dismenorreia e isso aí é um efeito colateral bem esperado então cuidado Essa é a dica da questão né Aí você escolhe outro método bom e quais seriam as contraindicações pro di de primeira é gravidez né pode estar grávida Prime é senão você vai provocar um aboro né a gente vai ter uma coisa aí desagradável agora eu acho

interessante que a gente costuma falar que é assim você nunca vai colocar o di de cobre nem o di de leva no gestrel quando tiver qualquer problema dentro do útero então mioma submucoso uma cinec uterina essas coisas a gente não pode passar um di de cobre né Qualquer distorção né dentro da cavidade seria uma contraindicação aí absoluta iia quro predil de cobre outras contraindicações absolutas seriam se a paciente tem uma mola com beta elevado ou com malignidade se a paciente tem câncer de colo se a paciente tem câncer de endométrio ou se ela tem alguma

infecção uma DIP ativa ou uma infecção por clamidia gonococo ativa e lembrar que o Dil é de cobre Então se ela tem alergia ao cobre ou Doença de Wilson você não vai poder usar o de de cobre coisas que eu acho interessante da gente lembrar candidiase não vai contraindicar da gente inserir um dia o vaginos e não vai contraindicar às vezes talvez no seu consultório na sua vida particular você trate antes que você tem segurança que essa paciente vai voltar com você né mas no nível de questão de saúde pública não é contraindicação pode colocar

o d e a mesma coisa as alterações de Papa Nicolau também né exato É o câncer Deão lesões precursoras Nick um Nick 2 Nick TR não é contraindicação e isso acaba caindo n Sim já apareceu é pegadinha né porque o câncer de colo é uma contraindicação mas a lesão precursora não é não é é uma pegadinha bastante frequente nas provas cuidado não caia lembra que é só o câncer que é contraindicação a lesão precursora não é a gente trata E aí não seria contraindicação pro di de COB agora e pra contraindicação relativa relativo aí a

gente vai ter de 48 horas a 4 Semanas do parto que é o momento que a gente vai ter um risco maior de expulsão DCI diil né então ou a gente coloca ass que nasceu até 48 horas ou vai ter que esperar essas quro semanas que mais a gente tem câncer de ovário trombocitopenia imuniza imunodepressão acentuada Então aquela paciente que tá com aides né seria uma contraindicação aí relativa pro de cobre seria um D de cobre Bom falamos do d de cobre agora vamos pro d de leva no gestrel E como que ele funciona o

d de Levan gestrel ele tem uma peculiaridade gente ele apesar de seru método só de progest Ona né ele tem uma ação local a absorção sistêmica é bem mais reduzida então a ação dele vai ser ali no no útero endométrio então ele vai espessar o mulco cervical ele vai atrofiar esse endométrio mas não é esperado que esse induza na ovulação né exato pode induzir somente 20 25% das mulheres param de ovular usando esse Dil e isso é bastante importante isso acaba sendo até cobrado nas provas né questão prov porque é uma ação um pouquinho diferente

né dos outros métodos de progesterona enquanto os outros baseiam na anovulação ele não então ele deixa o muco espesso não deixa o espermatozoide subir para dentro do útero eu não tinha falado a duração do di de leva no estrel de 5 aninhos 5 anos também um outro dos métodos reversíveis de longa duração perfeito Quais são as contraindicações pro d de leva no gestrel eu sempre falo assim olha a gente mescla um pouco né que tá todo mundo já cansado né Puxa mas tem que todas essas contraindicações para facilitar são as mesmas do d de cobre

e algumas Mud só muda uma sai a doença de Wilson alergia ao cobre e entra o câncer de m e entra o câncer de mama então lembra olha câncer de mama não pode nenhum método hormonal nem o dild de leva no gestão se lembrando disso você vai conseguir lembrar então que as contraindicações absolutas dos dois Dios são mais ou menos a mesmo com isso Vai facilitar bastante aí a sua memorização na hora de escolher PR contraindicações ativas tromboses agudas né apesar de não ter uma absorção sistêmica tão tão relevante aí entra também na mesma coisa

né de 48 a 4 Semanas do parto o di de levando angest a gente pode inserir no pós-parto né a gente vê mais inserir o de cobre por conta até do risco de de expulsão né o de leva noest é mais caro então geralmente é o pessoal tem um pouco mais de medo de expul acaba tendo esse receio né lupos vai entrar também com anticorpo positivo desconhecido n não pode nado hormonal então contraindicação pro di de leva reg distrel com isso tem que ser o di de cobre e com isso a gente acaba falando aí

das contraindicações desses Dios falamos aí dos Dios agora tem aquela situação que é muito muito ruim né muito desagradável quando uma paciente por um di ela nunca vai imaginar que ela vai engravidar né é a gente vê aquela foto né do bebê com com o di na mão né aquela foto de Google bem famosa né E a gente tem que lembrar não adianta lembra que eu falei lá no início a única coisa não existe nada perfeito nessa vida então mesmo os Dios sendo muito efetivos tem esse risco de engravidar mulher pode engravidar no caso dela

engravidar com deil o que que a gente vai fazer primeiro passar gravidez ectópica mas o Jill é interessante a gente ver que ele não aumenta o risco de ter uma ectópica aumenta o risco relativo então a paciente que tá com Jill ela não é que ela vai ter mais ectópica do que alguém que não tem diil porque ela já vai engravidar muito menos do que quem não não tem o di mas se ela engravidar se ocorrer essa falha tem um pouquinho mais de chance de ser uma gravidez ectópica né exato comparando com outros métodos anticoncepcionais

aí o de de cobre teria um risco maior de ectópica agora comparando com a mulher que não usa nenhum método obviamente o risco ectópica vai ser muito menor porque ela tem um risco muito menor de engravidar el M afastando a gravidez ectópica mulher tá lá o diil fez o Beta veio positivos primeira coisa afastar ectópica E aí o que que eu faço aí a gente fica naquele dilema né tira não tira o diar com a dos riscos de um aborto né então tanto tirando como não tirando você tem risco de evoluir para uma perda né

R Mas será que eu posso retirar esse di até 12 semanas a gente a gente pode tentar é melhor que a gente tente retirar né Se eu tiver vendo o fio o fio sim então pensando nesses dois critérios até 12 semanas e com fio visível posso pensar em retirar o Dil conversando com a paciente falando olha tem um risco de aborto mas teria mesmo que não tivesse com o Dil aí então a gente entra num acordo com a paciente agora se já passou de 12 semanas se não tá vendo o fio aí você não tem

nem o que pensar né Deixa lá e vamos tcer pelo melhor né É tem um risco de no final da gravidez aí um risco de rotura prematura da membrana uniótica que ninguém deseja mas aí realmente se já tiver passado de 12 semanas ou isso se ou se o fio não tiver visível aí não tem nem o que a gente pensar para decidir aí é torcer pelo melhor geralmente não acontece nada é geralmente também é difícil de acontecer geralmente acaba indo numa boa não acontece nada outro método anticoncepcional que a gente vai ter que falar é

de contracepção de emergência é aquela que a gente tem que fazer é emergência né ou seja teve uma relação desprotegida acabou não usando camisinha ou foi vítima de violência sexual a a gente nosso grande amigo coito interrompido é aí realmente não dá para contar com ele né E aí nesse caso a gente vai passar o quê A gente passa em geral o nosso método de escolh leva no norgestrel né dois comprimidos dose única que vai dar uma dose de 1 e me MG essa é a nossa primeira escolha então leva no gestr 1,5 MG a

dose única uma outra opção mas que não é todo o serviço que adota é inserir o do de cobre até 5 dias depois da relação desprotegida extremamente eficaz e é interessante que eu tô vendo questão de prova que coloca esse intervalo de TRS a 5 dias né porque até três dias a o Levan gestrel é mais eficaz de três a CCO já perde um pouco e o deil mantém a eficácia dele ainda nesse terço nesse 5 dias caiu até uma questão aí no Sul São Paulo né No que cobrava justamente isso né a paciente tinha

tido relação a 100 horas então já tinha passado aí de três dias mas tava no tempo bem hábil pro d de cobre então a resposta para essa questão era o d de cobre mas pra maioria das questões é o lev gest é o Levon gestr 1,5 MG dose única a gente evita um pouco de em casos de violência né sim se possível ainda mais tendo em vista risco situção da paciente tudo isso a inserção realmente bom mas lembra PR anticoncepção de emergência ainda mais considerando violência sexual leva no gestr 1,5 milig vi oral do ótimo

e para trans sexual como que a gente vai fazer anticoncepção uma coisa que a gente não pode contar é que a testosterona esteja sendo o método contraceptivo então pacientes trans que estejam em uso de testosterona precisam ainda assim usar algum método isso tem Aparecido bastante tanto contracepção rastreio né de Papanicolau nessa população exatamente e a gente vai contar principalmente com os métodos de progesterona né sim por causa do estrogênio A ideia é não dar estrogênio para não atrapalhar a hormonização E aí a gente pode usar qualquer método que não tem estrógeno então a gente pode

usar pílula de progesterona e injetável trimestral o Dil leva o NOG gestrel e assim por diante agora o importante é que tenha um método porque contar só com a testosterona não dá não serve como método anticoncepcional ótimo E eu acho que pra gente fechar aqui esse nosso agora tem novidade né a lei da laqueadura que já já já não é mais tão novidade agora né Já tá no meio do já estão aí para um tempinho que mudou mas que as provas TM cobrados demais justamente porque mudou né sim Então como que a gente tá atualmente

né da lei da laqueadura antes era 25 anos agora é 21 maior ou igual a 21 ou dois filhos vivos isso é um ou é um ou grande olha aqui ou dois filhos é uma coisa ou outra maior que 21 anos ou dois filhos vivos Então quer dizer que se chegar uma paciente de 19 anos que tem três filhos ela quiser fazer a laqueadura ela pode fazer a laqueadura sim a lei deixa a lei permite e é pegadinha frequente de prova né ex porque você olha lá 19 anos fala não anos é jovem né claro

que na vida real a gente vai a gente vai conversar vai buscar outra opção quem sabe até o o implante que a gente já conversou que é até mais eficaz vai enviar pra equipe multidisciplinar que inclusive é o protocolo recomendado sempre para tentar mudar a cabeça da paciente para ver se ela não se contenta com o método reversível Mas pela lei ela tem direito não precisamos mais né de consentimento do parceiro não precisa mais da assinatura do parceiro coisa excelente né exato mais do que justo né então não precisa da assinatura do parceiro mesmo que

ela seja casada ou tenha uma união consensual não precisa do consentimento do parceiro a agora uma outra condição que pode ser necessário que ela pode ter direito a laqueadura é quando tem risco de vida pra mãe ou pro Futuro conto só que precisa de assinatura de dois médicos pelo menos outra coisa ela precisa para fazer a laqueadura ter declarado ter ali feito pelo menos 60 dias Ant pedido 60 dias antes isso às vezes aparece meio escondido na prova né paciente de 35 semanas de gestação quer ela que a dua se enquadra perfeitamente nos critérios mas

ela não vai poder fazer no parto né porque não vai ter 60 Di prisa pensar se tem mais que 60 dias ou não se tiver menos desse intervalo de 60 dias entre o pedido e a realização do procedimento não pode fazer e que nem a professora Ana falou agora pode fazer na hora do parto na hora do aborto isso antes não podia e isso tá sendo cobrado agora demais né É o que mais C nas questões né eles sempre tentam confundir entre o que era antes e o que era depois dá uma misturada ali no

meio né coloca com a umidade no meio do caminho que não vai mais ser os 25 mas tá ali 22 23 sempre eles sempre tentam enganar mais ou menos por aí mas no final da história o que fica é isso 21 anos ou mais ou dois filhos vivos período aí de 60 dias entre a assinatura do pedido a realização do procedimento pode fazer na hora do parto ou do aborto e não precisa da assinatura do cônjuge e será que eu poderia fazer estere ou ofectomia não e a gente não tem autorização de fazer histerectomia nem

aect tomia apenas a laqueadura mesmo a lei é da laqueadura né lei do planejamento familiar a gente fala que a lei da laqueadura então o método de esterilização tem que ser a laqueadura não pode ser nem estomia nem o foreco bom eu acho que com isso a gente encerrou esse tema né damos uma cobrida boa nas coisas que caem bastante N A gente pegou bem o que cai né os principais tópicos e a gente fica por aqui então muito obrigado obrigado OB Muito obrigado e estrategista espera que tenha ajudado para essa próxima prova que você

vai fazer e ficamos à disposição abraço e até o próximo videocast