Exame Físico de Mão

E aí [Música] o Olá é um prazer tá aqui pela sociedade Brasileira de Ortopedia Regional São Paulo eu sou Doutor Marcelo araf do Hospital Municipal do Tatuapé de São Paulo e vou falar de exame físico do Punho e da mão Dani Lins eu esse exame físico na hora que eu paciente já vem na sua direção você já vai Observar se tem alguma deformidade na mão parece até um exagero isso mais contar os dedos pacientes que ele pode ter tido um trauma ou tem uma deformidade congênita e nesse momento que o paciente já tá vindo na

sua direção se observa tudo isso e o movimento da mão em relação ao resto do corpo também se tem alguma anormalidade primeira coisa que nós vamos fazer é o exame físico e a inspeção a inspeção que nós vamos Observar se o paciente tem alguma deformidade tá então vê se todos os dedos ele tem que todos os presentes se tem alguma sequela de algum trauma ou algum E aí congênita por exemplo sindactilia que os dedos são junto né um com o outro ou se tem um encurtamento de dedo ou qualquer outro tipo de deformidade primeira coisa

que a gente vai fazer uma avaliar a parte Palmar da mão é a gente pode observar na palpação da Pele que essa pele é mais grossa né e mais fixa e relação as estruturas mais internas a mão dominante geralmente é maior e as pregas são mais pronunciadas aqui podemos observar também se tem calosidade geralmente a mão dominante tem mais calosidade que a mão não dominante e vamos observar as pregas as pregas três versos né proximal e distal e a prega da eminência tenar elas formam 1 m né invertido aqui na mão ver se ela se

ela as pedras estão presentes elas são muito pronunciadas ou não outra coisa que a gente vai para Upa na mão é o tecido que tem embaixo da pele tá que a face é Palmar que pode estar cometida por uma doença que chama doença de dupuytren ele pode ocorrer nódulos e cordão temos observar tanto na parte dorsal que eu tô na parte Palmar e importante o exame comparativo se tem alguma tumoração se a pele tá seco não que pode ser um comprometimento de nervo a pele dorsal é sempre mais elástica com presença de pelos e menos

aderido às estruturas internas e também podemos observar aqui na mão e as eminência tenar e hipotenar que são bastante salientes com a presença de músculos nessa região uma atrofia desses músculos pode denotar uma lesão nervosa porque esses músculos inervados pelo nervo mediano e pelo nervo ulnar aqui na eminência tenar temos quatro músculos são inervados oponente e abdutor curto do polegar inervados pelo nervo mediano o adutor do polegar inervada pelo nervo ulnar e o flexor curto do polegar a sua porção mais superficial elevada pelo nervo mediano e a porção mais profunda pelo nervo ulnar o e

os 4 e os três músculos aqui da eminência hipotenar Som inervados pelo nervo ulnar que é o flexor do quinto dedo abdutor do quinto dedo e oponente do 5º dentro outra coisa que temos observar na mão também são os vales né e os montes da mão esses moldes essas regiões mais salientes com mais gordura é por onde passa o feixe vásculo-nervoso SUS e esses Vales aqui entre esses Montes é por onde passa os tendões flexores e aqui no dorso temos observar principalmente se tem alguma alteração na cabeça dos metacarpos se tem algum encurtamento que pode

denotar uma fratura pede alguma sequela de trauma e se tem alguma sudorese também na palma da mão Oi e a coloração também tá que pode notar algum problema vascular também essa coloração não tiver boa tem que estar bem Rosada a palma da mão agora vamos iniciar a palpação óssea pode deixar se põe aqui a proporção alça nós vamos conversar pelo punho a região mais proeminente que você consegue acessar melhor fazendo um desvio ulnar é o processo estilóide do rádio que ele é geralmente alguns milímetros mais de sal do que o processo estiloide da ulna aqui

podemos poupar também a cabeça da una e esse recesso que pode ser causa de dor em alguma lesão dessa parte unocar Paul alguma lesão ligamentar ou uma estrutura que tá comprometida nessa região a partir da palpação do processo de loja do rádio alguns milímetros em direção nós podemos palpar ou tubérculo de Lister e o tubérculo de Lister é a partir dele você pode ir para o pai então o capitato ele era a mesma linha o semilunar capitato e o terceiro metacarpiano Tudo nessa mesma linha tá a partir daí nós vamos para o par o Polegar

primeiro metacarpiano aqui articulação metacarpofalangiana tá que é condilar e as metacarpo falangeanas as articulações interfalangianas proximais que são gínglimos e distais também e agora não sou pau pa os ossos do carpo primeiro hoje que nós vamos pau pa é o que têm mais risco de fratura e mais proeminente é o escafoide que também cê consegue acessar melhor fazendo um desvio ulnar o escafoide fica na região da tabaqueira anatômica e uma região composta pelo extensor longo do polegar mais um nar e extensor curto do polegar mais Radial essa região onde você pode palpar o escafoide como

eu falei hoje que têm mais chance de ter alguma algum problema traumático a partir daí nós vamos pau pa toda a primeira fileira do carpo que é constituída pelo semilunar e você consegue poupar melhor fletindo punho ou piramidal já é mais difícil de pau para você consegue para o pai mais na parte volar aqui na parte vou lá eu mais fácil de palpar eu pisiforme que é um sesamoide que a inserção do tendão flexor ulnar o arpu distalmente aí ele mais Radial conseguimos palpar o tubérculo do Amato né mas Radial palpamos o Capitu também vou

lar partindo de novo para parte dorsal digital como eu falei aos a primeira fileira tá segunda fileira capitato que você consegue para o patrão refletindo um pouco mais o punho e aqui o piramidal a partir daí vamos para o pau os metacarpianos tão primeiro ou segundo metacarpiano é facilmente palpável pela parte dorsal porque a pele é mais fina e vão para o para todos os metacarpos certo vou iniciar agora palpação das partes moles o primeiro tendão que eu vou para o pai que é o mais fácil é o Palmar longo lembrando que em torno de

quinze por cento da população não tem estendam a gente pede para o paciente frente um pouquinho punho e fazer uma opulência entre E aí o quinto dedo a gente consegue para o parque O Palmar longo mais radialmente fazendo pode soltar aqui fazendo um desvio um pouquinho mais Radial a gente consegue para o país tendão que é o flexor Radial do carpo na parte urinar a partir do pisiforme a gente consegue também fazendo um pouquinho extensão do Punho e desvio ulnar a gente consegue palpar o flexor ulnar do carpo certo na parte dorsal nós vamos poupar

os compartimentos dos extensores que são seis vou iniciar pelo primeiro compartimento doces tensores onde estão o abdutor longo e extensor curto do polegar a gente consegue fazer um pouquinho de desvio na gente consegue para o pai ele e estendendo polegar consegue poupar melhor também e a partir daí o segundo compartimento dos tensores é o extensor curto e longo Radial do carpo que a gente consegue para melhor fazer cumprir o paciente Serra e a mão e estendo o punho a gente consegue para o pai ele com é um tendão bastante volumoso os dois né extensor curto

extensor longo Radial do carpo fazem parte do segundo compartimento dos extensões a partir daí não São Paulo o terceiro compartimento das tensões que o extensor longo do polegar pede para o paciente estender o dedo e a gente consegue para o pai esse trajeto do extensor longo do polegar o quarto compartimento já é um pouquinho mais difícil pode soltar os dedos ele fica um pouquinho mais profundo que é o extensor próprio do indicador e o extensor comum dos dedos ação do extensor próprio do indicador e do extensor próprio do 5º ele pode ser individualizado fazendo flexão

dos dedos centrais e isso aí fica mais fácil de pau pa e o extensor próprio do 5º também gente consegue para o pai mais facilmente dessa forma individualizando a ação dele que é o quinto compartimento pode soltar e o extensor ulnar do carpo que insere aqui na base do quinto a gente consegue poupar fazendo extensão do Punho com os dedos cerrados agora nós vamos partir para mobilidade articular começando pelo punho a gente pode pedir para o paciente fazer o movimento você vai Observar se ele tá normal e depois pode fazer a testar essa mobilidade passiva

e você pode com isso também testar força muscular se ela tá normal Então vamos começar pelo punho é mas pede para o paciente Estendeu por para cima isso com os dedos cerrados é mais fácil de você conseguir fazer essa extenção pode ser ti tá estendendo normalmente em torno de 70 graus pode soltar e a gente vai testar força também vai impedir que os pacientes tendo porque tem que fazer força e isso certo a flexão do punho é em torno de 80 90 graus pode mexer você para baixo a mobilidade passiva de flexão e você também

vai pode tentar dobrar o punho para baixo vai tentar segurar essa flexão para ver se a força muscular tá normal e aqui o punho também temos o desvio Radial para cá e o desvio ulnar O desvio Radial é um pouco menor em torno de 20 graus do que o desenho na que em torno 30 graus isso também a gente vai testar força pode fazer flor no lado e para o outro agora vamos partir para o Polegar a gente vai pedir para o paciente colocar o Polegar em direção a base do quinto que vai testar a

flexão do polegar e agora ele abre medo para testar e extensão formando um ângulo em relação ao segundo dedo de pintor de 50 graus outra coisa que a gente vai testar é a abdução e adução Palmar do polegar Então você vai dobrar o dedo em direção a palma e isso e vai dobrar em direção a Palma abre assim E vai formar um ângulo em torno de 70° com o segundo o dedo e agora vou essa articulação trapézio primeiro meta que faz um movimento de circundução que é uma articulação selar e aqui o primeiro metacarpiano com

a base da falange proximal com articulação condilar a flexão aqui pode dobrar o dedo em torno de 80 graus e fica assim e a extensão em torno de uns 20 graus a inter falange do polegar que é uma articulação ginglimo dorme dar o dedo a flexão em torno em 90 graus e fica e aqui a extensão em torno de dez e partindo para metacarpo-falangeana dois dedos a gente vai testar também a flexão Dobra o dedo é isso que em torno de 90 graus tica e a extensão em torno de 40 Graus todos esses dedos é

a mesma coisa que vai testar passivamente e vai pedir para o paciente também abrir e fechar e também pode testar força pode testar isso e agora vai segurar flexão do paciente entra dobro assim isso para mensurar essa força muscular agora vamos partir para as interfalangeanas proximais que são articulações tipo gínglimo a Só lembrando aqui que as metacarpofalangianas quando e extensão o ligamento colateral é relaxado e você consegue também fazer movimento de abdução e adução dos dedos diferente das interfalangeanas que não tem esse movimento lateral só tem a flexão pode dobrar o dedo que é Heitor

90° estendi assim e a extensão 0 uma das interfalangeanas proximais Dobra o dedo flexão em torno de 80 graus fica assim e a extensão em torno de 10 graus é só lembrando também que se examina as unhas também né que é o primeiro exame na verdade que você tem que ver a colocação da unha se tem alguma alteração se aumentar largada ou algum que pode denotar um sintoma vascular ou qualquer outro tipo de Patologia certo agora vão avaliar a parte sensitiva das raízes a gente pode observar aqui seis pega o Polegar e o segundo o

dedo C7 pegando o dedo médio e ser oito pegando o quarto e o quinto dedos essa parte sensitiva em relação às raízes quanto a parte sensitiva dos principais nervos que são Radial mediana e ulnar vamos começar pelo mediano o mediano enervando toda essa parte pegando toda a parte sensitiva da Palma da Mão até a metade do quarto dedo a outra metade do quarto dedo e o quinto tanto vou lá quanto dorsal são inervados pelo nervo ulnar e o nervo Radial inerva toda essa parte dorsal da mão até o quarto e quinto dedos pegando o Polegar

até interfalangiana desses desses 20 segundo e terceiro e o a outra adicionalmente a interfalangeana distal inervada pelo nervo mediano E quanto a inervação autónoma região de sensibilidade autônoma desses nervos o Radial compreende a tabaqueira anatômica o nervo ulnar a polpa digital do quinto dedo e o nervo de mediano a polpa digital do segundo dedo H vão testar parte motora dessas raízes C6 compreende a extensão do Punho então o paciente vai estender o curso vai fazer força para baixo impedindo essa extenção para ver se essa musculatura tá integral C7 vai compreender a flexão do punho e

tu pede para o paciente dobrar o punho e você faz força impedindo essa flexão para baixo assim e isso se sente também compreende a extensão dos dedos para você vai tentar esticar os dedos isso Tá certo se oito compreende a flexão dos dedos estão se vai tentar dobrar os deuses eu vou impedir isso tá certo Te um já compreende a abdução e adução dos dedos pede para o paciente abrir e fechar os dedos essa inervação dos interósseo é feita pelo nervo ulnar e abdução é de 20 graus e agora nós vamos partir para os principais

testes especiais para punho e mão Claro que eu não vou falar de todos os pés mas vou falar dos Testes mais importantes os primeiros testes compreender os testes utilizados na doença chamada síndrome do túnel do carpo o túnel do carpo é uma região presente no punho compreendida pelo pisiforme e tubérculo do Amato desse lado e tubérculo de escafoide e trapézio deste outro lado e o retináculo dos flexores é o teto do túnel do carpo o dentro do túnel do carpo nós temos nove tem dois que são os flexores do dedo e o flexor longo do

polegar eu e nessa região pode haver uma compreensão desse nervo por diversos motivos como um cisto ou uma estrutura não há lá dentro do túnel do carpo ou uma tenossinovite fatores hormonais gravidez tudo isso pode dar uma alteração do nervo mediano nessa região do ano essa sintomatologia que compreende o território do nervo mediano E tem alguns testes específicos para isso primeiro teste o teste de tinel deixa o paciente apoiar na sua mão punho e a gente vai fazer uma digito percussão na região do túnel do carpo E se for positivo esse teste paciente vai ter

uma radiação para o território do nervo mediano um choque ou a parestesia nessa região agora nós vamos fazer outro teste muito importante na avaliação da síndrome do túnel do carpo que o teste de phalen a gente pede para o paciente dobrar o punho e pede para frente Oi e aí vai ficar nessa posição durante um minuto se você tivesse essa patologia de síndrome do túnel do carpo devido aumento de pressão nessa região ele vai desenvolver a sintomatologia no território do nervo mediano Outro teste também é importante na avaliação da síndrome do túnel do carpo é

o PSD durma a gente faz uma digito compressão na região do túnel do carpo e torno de trinta segundos e se o paciente tiver a doença ele também vai desenvolver uma uma alteração de sensibilidade no território do nervo mediano até a metade do quarto dele agora nós vamos fazer um teste importante também na avaliação se o paciente tem uma suspeita de lesão de tendão flexor ou não primeira coisa nós vamos testar os flexores superficiais que inserem na base da falange média melhor exame para isso é você é separar os outros dedos e pedir para o

paciente dobrar o dedo e se a flexão na interfalangeana proximal tiver presente quer dizer que ele não tem lesão desse tendão e depois nós vamos apoiar o Polegar na Falange média e pedir para dobrar interfalangeana distal Tô testando o flexor profundo dos dedos que inserem na base da falange distal o teste que vamos fazer agora é o teste de bonnell littler para testar se há uma hipertonia dos intrínsecos a gente vai pedir para o paciente deixar o paciente nessa posição com extensão da metacarpo-falangeana e vai tentar fletir interfalangiana proximal e o mesmo que dobra eu

E se o paciente conseguir frente interfalangeana proximal quer dizer que não tem hipertonia dos intrínsecos Se não conseguir fletir a gente fleta metacarpo falangiana e tenta fletir a interfalangeana proximal se conseguir frente quer dizer que tinha uma a hipertonia dos intrínsecos se mesmo assim não conseguir frente interfalangiana proximal aumente a causa uma contratura articular Outro teste é o teste dos retinaculares para testar o ligamento retinacular oblíquo o paciente fica com extensão da interfalangeana proximal e você tenta frente a interfalangeana distal se você conseguir frente quer dizer que não tem uma hipertonia dos ligamentos retinaculares oublicos

Se você não conseguir fletir você flat pouquinho interfalangeana proximal e tenta de novo Leite a digital se você conseguir críticas e que tinha uma hipertonia dos ligamentos retinaculares obliquus se mesmo assim você não conseguir frente interfalangeana distal quer dizer que provavelmente é uma contratura o celular o outro teste importante punho é um teste que chama teste de Watson para testar se o paciente tem alguma instabilidade do escafoide provavelmente uma lesão ligamentar como é que a gente vai fazer a gente vai deixar o paciente que o desvio ulnar do Punho e com o Polegar vai para

o pau escafoide volarmente aí vai de fazer um desvio de unar para Radial no punho e se você sentir um clique doloroso O que é que para ser ter uma estabilidade só que esse teste tem que ser sempre feito comparativamente porque paciente pode ter uma frouxidão ligamentar o outro teste nós vamos fazer para testar articulação semilunar-piramidal primeiro teste essa região aqui é o teste de balanceamento a gente vai fixar piramidal e empurrar ele em direção ao semilunar e vai sentir se tem alguma instabilidade Outro teste o teste de clima ou regan e você Pau para

tanto piramidal quanto o semilunar e vai fazer movimentos opostos dos dois ossos e ver se tem alguma instabilidade ah lembrando também na região do canal de Guion é que é delimitado pelo pisiforme e pelo ângulo do Amato e o ligamento piso a Mato que o teto desse canal de íon por dentro do canal de guia o passo o nervo ulnar e artéria ulnar e o teto eu ligava esse ligamento pizzolato pode ter uma alteração nessa região e o paciente pode ter uma sensibilidade alterada também no canal de Dion o teste muito importante é o teste

de filkenstein para avaliar se tem algum problema no primeiro compartimento dos extensões que é formado por extensor curto e abdutor longo do polegar como a tendinite de dequervain em que SP diagnóstico diferencial também de rizartrose pede para o paciente aduziu polegar e os dedos cerrados por cima do polegar a partir daí você vai segurar o ante-braço e vai fazer um desvio ulnar forçado do Punho E se o paciente tiver uma alteração uma tendinite de quervain paciente vai se sentir muita dor na região o último teste de hoje é para testar a instabilidade da articulação rádio-ulnar

distal é o teste da tecla de piano com o Polegar a gente vai pressionar a cabeça da una em direção volar para ver se tem alguma instabilidade nessa articulação