Webseminário - Meningites Bacterianas - Clínica, tratamento e diagnóstico

[Música] boa tarde meu nome é lívio eu vim aqui hoje para falar pra vocês sobre meningite bacteriana antes pô a meningite é uma infecção bacteriana aguda que acomete as leptomeninges como reação por lenta o espaço subaracnóide que vai ser detectada no olímpico os principais agentes causadores dessas infecções nas meninges são hemófilos a mais séria meningococo né streptococcus pneumoniae em ordem de freqüência aqui no brasil em primeiro lugar o meningococo em segundo lugar o pneumococo e em terceiro lugar o hemófilos porque é motos a gente já tem uma vacina que é oferecido no programa nacional de

imunizações desde 1999 então a incidência dele caiu muito como agente das meningites o meningococo que o pneumococo também nós temos atualmente vacinas no programa nacional de imunizações mas desde 2010 2011 então a gente ainda tem uma freqüência é maior dessas doenças do que a doença causada pelo vírus influenza o que acontece então como essa bactéria chega até as meninges a bactéria geralmente ela coloniza nasofaringe através da tosse da fala e do espirro essa pessoa se infecta a bactéria que coloniza nasofaringe nesse local ela invade os pequenos vasos e cai na corrente sanguínea através da corrente

sanguínea a bactéria atinge microvascular atura cerebral aí atravessa a barreira hematoencefálica causando então uma reação inflamatória nesse espaço subaracnóide nesse local ela causa é dema e hipertensão trombose mas curitiba em croze titular ea toda essa reação inflamatória que vai ser responsável pelos sintomas da meningite outra forma que a gente tem da bactéria atinge o rs chegar até o sistema nervoso central é continuidade então às vezes o paciente pode ter uma sinusite pode ter uma infecção é por exemplo uma celulite precipitar uma infecção e seios da face ou qualquer outro local da cabeça e por continuidade

à bactéria chega então atingir esse espaço subaracnóide essa forma de contágio é - como a forma mais comum é pela disseminação e botou gente que ocorre após a colonização da nossa frente bom é a ideologia das meningites ela depende um pouco de acordo ela varia de acordo com a faixa etária então é em crianças de 0 a 3 meses é a gente tem alguns agentes relacionados a sexo precoce e tardia do bebê alguns agentes relacionadas à colonização de canal de parto na terra muitas vezes a gente vai pensar ainda em meningites causadas por grande e

gatinhos por streptococcus do grupo b o mesmo do ministério então até três meses são os mesmos agentes da sepse de três meses a dois anos a gente já passa até então as bactérias as três matérias mais comuns lembrando que o hemófilos é um agente de infecções em crianças geralmente em crianças pequenas então a partir de dois anos a gente já não pensa mais no hemófilos como a gente isso não significa que ele não vai ocorrer mas acima de dois anos ele ocorre como agente das meningites mas não incidência muito muito reduzido então a gente não

vai se preocupar tanto com ele então acima de dois anos a gente vai ter um duro golpe o pneumococos são os principais agentes né e lembrar que em pacientes imunocomprometidos a gente tem alguns agentes diferentes não está flocos que não negativos ea opção do mundo estão nessa nesse grupo de pacientes não vai predominar apenas os agentes mais conhecidos e mais freqüentemente encontrados nas emergências outras situações específicas em que a gente pode encontrar alguns agentes diferentes é consciente com fratura da base do crânio por exemplo nesses casos o pneumococo é muito frequente então esses pacientes eles

têm de se tem alguma lesão de continuidade no sistema nervoso central eles têm meningites de repetição por pneumococos protocolos pneumonia principalmente pacientes que tenham tido algum trauma penetrante neno na cabeça a gente tem que lembrar do staff lauro que coloniza a pele ele pode ser um agente nessa situação eu queria chamar aqui atrás fiz prass derivações ventrículos por ventrículo peritoniais em que a gente também tem um estafilococo colonizam da pele como agente dessas meninges alguns dados epidemiológicos aqui do brasil mostrando pra vocês que me chamou a atenção aqui para 2015 então mostrando esses os nossos

principais agentes o meningococo é módulos e o pneu tuberculose a gente não vai falar hoje é uma situação mais específica mas mostrando então a freqüência desses agentes que eu citei pra você então em 2015 e em todos os outros anos a gente tem a doença meningocócica predominando tá é em segundo lugar a doença pneumocócica e em terceiro lugar a doença causada pelo e móveis né todos os anos também em 2015 é no entanto a letalidade ela é maior da meningite associada o pneumococo do que na meningite associada ao meningococo que a bactéria mais freqüente observe

nós temos uma incidência maior de meningite meningocócica no entanto uma letalidade maior associado à meningite pneumocócica não só para a gente guardar que o pneumococo é o agente mais grave dessas infecções principalmente em grupos de risco e em dados extremos principalmente nos primeiros anos de vida a que são dados de um trabalho feito lá no hospital infantil joão paulo 2º que nós tivemos 125 crianças com a meningite c é d definidas nem pelos seus agentes isso foi feito durar ao longo de três anos e nós encontramos de acordo com a literatura então 60% do caso

dos casos causados por é a neisseria meningitidis 28% pelo pneumococo e 10% por haemophilus influenza e apenas um caos causado por outro agente que não esses três mais comuns bom o meningococo a gente tem algum sorotipos nele é dividido os sorotipos mais comuns são do sul tipos a b c w e y como causadores de doença o sorotipo c é o mais prevalente no brasil então é o principal agente das meningites quando a gente considera todas as faixas etárias e é para ele que existe hoje a vacina é disponível no programa nacional de imunização para

as crianças é no entanto a gente observa que em menores de cinco meses nos primeiros dois anos de vida até os cinco anos de vida nessa faixa etária a gente tem observado uma mudança da predominância do menino ser problema em comer porque porque essas crianças desde 2010 2011 elas vêm sendo vacinadas contra o mengo se então proporcionalmente o número de casos nessa faixa etária a gente pode dizer até 15 anos é o número proporcional de casos pelo sorotipo b tem sido maior do que pelos sorotipos e porque é uma faixa etária já protege para protegida

contra o sorotipo c é a partir de cinco anos principalmente né a gente já começa a ter nos adultos e nos idosos o predomínio dos sorotipos em todas as outras cidades o meningococo ele pode causar meningococo c mia que a sepse ou a meningite ou ambos tá a meningocócica c e 6 c e meningite é a forma com maior letalidade então quando a gente tem quadros graves de meningococo c mia como meningite associada a gente tem um melhor prognóstico do que apenas na sepse sem acometimento sistema nervoso central a gente tem observado ao longo dos

anos nos últimos anos um aumento da sensibilidade reduzida apenas se limitam a gente tem observado forma de meningococos mais resistentes o que faz com que o tratamento com penicilina já não seja mais eficaz como foi durante muitos anos né então cerca de 30% no brasil e em outros países um percentual maior de meningococo já são resistentes à penicilina então a gente já não aparecia no já não é a primeira opção terapêutica lembrar que o período de incubação da doença pode ser muito curto e isso é importante quando a gente vai pensar então na profilaxia do

contatos daquele caso de meningite então quando eu identifico uma meningite por meningococo eu sei que aqueles contactantes eles podem vir a desenvolver a doença no período muito curto de um a três dias então é importante que eu faço a profilaxia desse contactantes o mais rápido possível para evitar que eles desenvolvam a doença é e o que acontece porque a gente pega então o meningococo é porque ocorrem essas infecções porque da mesma forma existem pessoas que são colonizados nasofaringe com o meningococo são os colonizados assintomáticos que são portadores por períodos velho dos morros então essas pessoas

cerca de 10% da população mantenha o meningococo nasofaringe é através da tosse da fala e do espirro elas vão transmitir esse meningococo para outras pessoas que vão se infecta e vou virar do s dessa bactéria alguns dados aqui também é no brasil mostrando aqui alguém entre 2010 e 2014 como que a gente tem é o predomínio de ar maior incidência de casos nessa as crianças menores de um ano de vida né em segundo lugar entre 1 e 4 anos e depois o número de casos vai reduzindo então essa essa faixa etária de menores de cinco

anos ea faixa etária mais atingida pela doença meningocócica mas também a faixa etária que hoje já está protegida com a vacina é e mostrando aqui também de acordo com as faixas etárias em amarelo a gente tem o menino ser em azul meningo b é que em vez de casos em que a gente não identifica os sorotipos da bactéria mostrando que em menores de um ano o sorotipo b de 1 a 4 anos e ele já se torna proporcionalmente maior do que a incidência dos sorotipos e ao contrário do que é observado nas outras faixas etárias

bom o pneumococo é o mais grave deles principalmente no primeiro segundo ano de vida deixa muitas sequelas muito relacionado à óbitos a gente tem um percentual grande de pessoas na comunidade que são colonizados da nasofaringe pelo pneu de maneira que cerca de 60% das crianças já têm o pneumococo na sua nasofaringe de modo que uma vez em contato com um paciente com meningite pneumocócica não é necessário que se faça nenhuma profilaxia é pra que esses contactos não desenvolvam a doença porque a exposição àquele caso não é não expõe aquele paciente há nenhum risco adicional de

se adquirir o pneumococo já que a gente tem contato no nosso dia a dia com várias pessoas que também são colonizados então não existe indicação de profilaxia pós exposição há casos de meningite pneumocócica então uma letalidade bastante alta evolução também abrupta a incubação também pode ser de poucos dias o hemofilus influência então nós temos algum sorotipos também o sorotipo b o mais envolvido nas doenças invasivas é pra ele também que a gente tenha a vacina no programa nacional de imunizações desde 1999 ele era responsável por cerca de 45 por cento dos casos na era pré

vacina e agora ele é responsável por apenas cerca de 7% dos casos após a vacinação é o pico de incidência do office as crianças menores de dois anos então ele pode ainda ocorrer em idades mais avançadas mas vai ser muito raro nesse caso aqui a gente não tem uma evolução abrupta a evolução é mais insidiosa eu diria que ele é o segundo mais grave tão dentre os agentes causadores de meningite nós temos em primeiro lugar o pneumococo como o mais grave de todos mas é deixando mais sequelas mais relacionada opte em segundo lugar remoto também

bastante relacionada às sequelas e em terceiro lugar o meningococo boa clínica da meningite então a trilha de clássica febre cefaléia vômitos lembrando que as convulsões ela não está presente em um percentual pequeno de pacientes então não é necessário uma condição para que a gente fecha o diagnóstico o racha o choque eles vão estar presentes principalmente nas meningites de teologia costa rica podem estar presente também na doença pelo office mas muito mais comum da meningite meningocócica os sinais meninges observados ao exame físico vão se a rigidez de nuca o grupo de vizinhos que o quer e

não necessariamente todos os sinais presente qualquer um deles vai nos falar de meningite ataxia em alguns casos também pode ser encontrado não é o típico mas sim alteração do campo visual às vezes uma diploma e então as alterações que podem ser encontradas junto com sintomas principais nem os sinais - a fotofobia e irritabilidade e tajir visto muito aqui nos lactentes e aí o diagnóstico é diferencial é o diagnóstico da meningite lula que tem que ser é muito mais difícil em primeiro lugar que a criança não vai te relatar cefaléia né ela pode ter no máximo

febre vômitos daquela tríade clássica os lactentes eles podem não evolui com febre podem evoluir com hipotermia tá febre vômito no lactente podem ser várias outras doenças uma infecção urinária é uma invasão é uma pneumonia então a gente precisa de mais dados pra gente atribuir aquela febre que a infecção ao quadro que esteja cometendo sistema nervoso central a gente não tem muitos dados específicos nessa idade então observe irritabilidade choro intenso convulsões também vão estar presentes mais um percentual pequeno de pacientes de pressão dos reflexos primitivos vômitos diarréia então se nós muito específicos apnéia o abaulamento de

fontanela nos ajuda no diagnóstico mas também presente em cerca de 30% apenas dessas crianças que tem fantasma aberto inapetência letargia então como é que a gente vai fazer o diagnóstico nesses pacientes nessa faixa etária muitas vezes diante de sinais em específico se eu consigo afastar uma infecção urinária uma pneumonia uma iva rothe nem eu consigo afastar outros focos eu preciso partir pra pulsão lombar para que eu possa ter certeza se aquele foco daquela febre realmente é no sistema nervoso central ou não tão muitas vezes nessa faixa a gente vai fazer funções é excessivas porque eu

preciso impulsionar é das crianças para que eu possa encontrar um ou duas que tenham meningite como sinais são muito específicos muitas crianças vão ser posicionados vão ter o seu licor normal mas essa é a única forma que eu tenho que tirar essa dúvida nessa faixa etária faixa etária também evolui com muitas complicações e com uma taxa de letalidade bastante alto então a gente não pode ficar na dúvida se eu afastar infecção em outros sistemas eu devo funcionar essa criança para ter certeza se aquilo é uma meningite ou não aqui também data do nosso trabalho no

hospital infantil joão paulo 2o então nós tínhamos dentre os sintomas mais freqüentes é observado a admissão dos pacientes 70% das crianças chegavam com vômito nós tínhamos 63 por cento com rigidez de nuca 93 com febre então febre vômito foram realmente sintomas mais freqüentes se falar em 40% das crianças convulsão e 21% né de acordo com o que a gente observa na literatura alterou as alterações motoras em 20% também dentre os sinais meninos a rigidez de nuca era mais freqüentes seguiu então do sinal de gru desenhos que o sinal de kerb bolamense fantasma elas a gente

observou no percentual menor porque nós tínhamos poucos lactentes nessa nosso grupo de paciência então você mais menino josé rigidez de nuca como é que a gente vai avaliar a rigidez de nuca eu vou fazer esse movimento com a cabeça da criança colocou do adulto vou colocar a mão é na região occipital é e com a criança deitada eu vou refletir essa cabeça a gente pode pedir que essa criança encoste o queixo no peito se ela consegue encostar o queixo no peito ela tem essa amplitude de movimento ela não tenha uma rigidez de nuca a rigidez

é observado então quando a criança ou o adulto não consegue encostar o queixo no peito e ombro desenhos que número dizendo que eu vou fazer esse mesmo movimento um pouco mais rápido porque eu quero observar o sinal reflexo de reflexão das pernas quando eu faço esse estilo tá é então eu também faço essa reflexão se a criança flat as duas pernas esse é um sinal de blue jeans que positivo geralmente ela que chandor também o sinal de término então geralmente eu posso vou elevar o dobrar as duas pernas sobre o tronco e tentar fazer a

extensão das pernas é até mais ou menos 75 graus não preciso chegar a 90 graus se o paciente consegue estender as pernas ele não tem o que é muito positivo se ele não consegue entender o que quer de mim é positivo uma outra forma de se avaliar o cnig é tentar elevar as duas pernas estendidas até a posição de 70 graus mais ou menos ele geralmente não conseguem levar essas pernas estendidas ele vai refletir as pernas ou ele vai levar também é o troco a junto com as pernas então a rigidez o grupo dizem esq

e o qnq testando as duas pernas juntas o diagnóstico uma vez que eu levanto a suspeita é eu preciso confirmar o meu diagnóstico e essa confirmação é dada através da punção lombar do exame de punção lombar é o método de escolha existem algumas contra-indicações para a função lombar então a primeira delas é o paciente grave né o paciente instável não vou impulsioná-los eu tenho suspeita de meningite eu vou começar tratava de antibióticos quando ele estabiliza eu faço essa pulsão outras contraindicações então coagulopatia lesões cutâneas no local da punção sinais de reação nesta quinta em sinais

de hipertensão intracraniana ou a presença de sinais focais porque nessa situação eu preciso afastar a possibilidade de lesões expansivas né e no caso da hipertensão intracraniana a gente pode ter em ação caso eu faço essa função então se eu tenho uma contraindicação mas eu tenho uma suspeita eu não vou adiar o tratamento é corrupção e infracções muito graves e começa a tratar e depois eu vou fazer a função no momento mais adequado tá se eu tô no lugar também hoje eu tenho o sus eu não sei funcionar aquele paciente não tem como pulsional comecem o

tratamento e refiro é suficiente pra algum serviço secundário e terciário onde ele vai ser condicionado a gente tem prejuízos dessa pulsão após o início do tratamento o principal deles é que a cultura não vai estar positiva cultura de silicone é mas o que a gente não pode fazer é adiar o tratamento porque eu não posso funcionar porque eu não sei funcionar ou porque eu tenho uma contra-indicação propulsão isso de forma alguma tá de sílico o que é que eu vou observar um aumento da celular idade uma queda de glicose que vai estar associada à gravidade

principalmente as sequelas auditivas quanto menor a glicose é do licor maior o risco de sequelas auditivas e observar um aumento de proteínas lembrar que o licor límpido o aspecto límpido e cristalino não é fácil a possibilidade de meningite para que o youtube um licor eu preciso de pelo menos 200 células e eu posso ter uma meningite com 100 células então lhe cortou não tem dúvida mas o licor a princípio límpido e não afasta a possibilidade de meningite a gente precisa dessa análise adequada o que seria um livro normal acima de 1 mês de idade um

licor com 5 até cinco células uma grande cozinha maior do que 40 uma proteína menor do que 40 ou a glicose a gente pode considerar também agrícola aqui é normal como sendo aquela metade e dois terços da glicemia é eu penso nesse lico a rotina néca celular idade proteína e glicose peço a contra mundum eletroforese o teste do látex que vão tentar identificar antígenos da bactéria que não vão se alterar se aquele paciente já fez uso prévio de antibióticos a cultura assim ela vai se alterar né mas há o teste do látex que é o

que a gente tem disponível no hospital infantil joão paulo segundo ele não se altera caso essa criança vem já tenha recebido uma duas doses de antibiótico não tem essa vantagem peço sempre um grande golpe à cultura porque caso eu identifica uma bactéria ela cresça da cultura eu vou ter que o dado antibiograma saber que as drogas aquela bactéria sensível a gente sempre pede também que quando a gente não consegue identificar a bactéria pelo grande pela cultura ou pela contribui o teste do látex a gente consegue fazer na funed o pcr por meningococos ou pneumococos mas

como é um método mais caro só quando a gente não consegue a identificação aqui é que esse material segue para análise do pcr bom o que seria um licor típico de uma meningite bacteriana o tipo seria uma um licor com mais de mil células uma grande costa menor do que 10 miligramas por decilitro uma proteína acima de 6 é o típico tá mas eu posso ter uma meningite bacteriana com 50 células com uma glicose de 20 como proteína de 50 também saiu do normal eu vou pensar uma meningite é o outro diferencial entre as meningites

bacterianas e virais é que dentro dessas irregularidades nas bacterianas eu vou ter aumento de neutrófilos predomínio de neutrófilos e nas meningites virais em que eu tenho aumento de samba unidades um pouco menos intensa eu vou ter predomínio de impostos e de monopostos então isso nos ajuda muito neste agnóstico diferencial também as meningites virais geralmente elas não alteram a ele corria e eu tenho um aumento de proteínas menos importante do que o aumento observado nas meningites bacterianas a prevenção à lavagem de mãos e cobrir o nariz e boca ao espirrar para que a gente evite essa

transmissão de gotículas né tomar as vacinas então as vacinas estão disponíveis para as crianças é tão disponíveis para vacinas pneumocócicas também para idosos né é e para grupos de risco todas elas disponíveis também evitar tocar nos olhos com a mão suja na época a gente tem com objetivo colar que também pode ser uma porta de entrada dessa bactéria que pode está nas nossas mãos lavar bem objetos pessoais e evitar a troca de objetos pessoais né evitar o contato com doentes deve ser evitado nas primeiras 24 horas de tratamento então depois de 24 horas de tratamento

aquele paciente não transmite mais a doença nas primeiras 24 horas se a gente for assistir esse paciente a gente deve assistir lo com máscara como o tratamento é importante a gente saber que o atraso no início do tratamento é uma das variáveis independentes associadas ao pior blog prognóstico então suspeitei é melhor que eu comece a tratar se não for depois a gente tira antibiótico mas não podemos demorar a iniciar esse tratamento outras variáveis associadas a pior prognóstico são a gravidade clínica então que esse paciente chega até nós e já chegou com funcionando se ele já

cheguei me parece qo com glasgow reduzido prognóstico é muito pior né e também o isolamento do pneumococo que eu já falei pra vocês que é o mais grave deles o pneumococo ele pode ser sensível à penicilina o resistente o resistente é o mais grave de todos está é o tratamento até o primeiro mês de vida a gente vai tratar também como casos de sepse como se fosse colina de terceira geração e ampicilina de uma três meses eu ainda posso encontrar e aqueles grande negativos do canal do parto mas já posso telemóvel do menino eo pneu

que são os agentes mais comuns a principal opção terapêutica é o sef telefone que eu vou ter cobertura dos grandes ativos e das três bactérias mais comuns de 3 meses a 5 anos cef flexora também é uma boa opção para tratar e mofos pneu meningo c foto acima também outras células página de terceira geração quando a gente não tenha sucesso nos planos disponíveis ampicilina cloranfenicol cloranfenicol visando é móveis e ampicilina visando o tratamento do menino e do pneu são boas opções associados mas não são a primeira opção terapêutica porque eu já tenho bactérias resistentes a

esses antimicrobianos e eu tenho uma toxidade importante associada medular né associada ao colono a fenicon então ficam como segunda opção é em maiores de 5 anos cef tractor e também como primeira opção ou serra acima na ausência do sef tractor eu posso usar a piscina ou penicilina porque eu já não vou me preocupar mais o imóvel deve seguir penicilina tem uma cobertura razoável contra o meningococo o pneumococo vou mostrar pra vocês além do antibiótico existe também a indicação de uso de corticóides para tentar reduzir aquela resposta inflamatória que ocorre ali no sistema nervoso central que

vai ser responsável pelo maior dano no sistema nervoso central ele ele visa atenuar aquela resposta inflamatória e estudos mostraram benefício comprovado do corte código é nas meningites causadas pelo office influenza e pelo pneumococo pelo meningococo não se observou um benefício esse benefício comprovado foi observado quando corticóide era iniciado há meia hora antes do uso do antigo microbiano nos primeiros 24 a quatro dias de tratamento não se observou também é benefícios nessa faixa etária em neonatos então o que a gente tem hoje dados que mostram que se eu der o corticóide antes do meu antibiótico em

meningite causadas por haemophilus e por pneumococo eu tenho uma redução principalmente das sequelas auditivas com essa triangulação na resposta inflamatória que vai ocorrer o meu grande problema é que no momento em que eu inicie o tratamento com corticóides eu não sei ainda qual a gente da minha pneumonia da minha meningite e nesse momento antes da primeira dose que eu preciso é avaliar se eu vou indicar o corticóide ou não então é se eu tenho uma criança como a meningite é associada ao quadro de sepse confusões hemorrágicas em que o meu principal agente é o meningococo

não está indicado o uso de corticóide antes do uso desse antimicrobiano porque eu sei que não existe benefício comprovado no meningite meningocócica caso contrário se chega pra gente um paciente só com os sinais meninges em que eu não tenho idéia do agente é você pode entrar com corticóide e se depois vocês olham hemofilus um pneumococo ótimo você teve algum benefício entrar com aquele corticóide para o paciente ou você tem a opção também de não entrar tendo em vista que nesse primeiro eu ainda não sei o meu agente então as duas condutas estão corretas não existe

um consenso na literatura ainda o que a gente tem observado é que nas crianças menores de um ano principalmente dois anos em que o dano de uma meningite pneumocócica e por haemophilus é muito grave elas evoluem com muitas complicações às vezes com sequelas talvez seja mais benéfico que nesse momento a gente inicia um corticóide é porque se for algum desses dois agentes eu com certeza vou beneficiar essa criança se não for eu tenho algum malefício do uso de corticóide sim é de entrar no tratamento de uma meningite bacteriana mas levando se encontra é a idade

de maior risco de sequelas com esses agentes a gente tem optado no serviço por inicial corticóide sempre que possível antes da primeira dose do antibiótico é nas crianças menores de um ano às vezes menores do que 2 anos mas isso é uma conduta individual isso não é uma orientação da literatura é então assim quando a gente vai falar do pneumococo como agente da meningite nós temos três tipos de pneumococo o pneumococo sensível aquele que tem uma sensibilidade intermediária que vai ser dada pela concentração e vitória mínima né e aquele que é resistente aqui no brasil

é a maior parte dos nossos pneumococos são sensíveis depois a gente tem um percentual significativo de pneumococos com resistência intermediária né e um percentual muito pequeno de pneumococos com resistência plena é realmente resistentes à penicilina nesse caso aqui eu precisaria tratar o paciente com vancomicina e sef telefone como nosso percentual de pacientes nesse caso é muito baixo a gente a princípio começa a tratar o paciente como o pneumococo considerando ele e nem o local sensível ou de sensibilidade intermediária nesse caso eu posso tratar esse paciente com a cef dos oponentes terceira geração nossa primeira opção

no caso esse paciente não melhore eu vou considerar a hipótese de ele fazer parte desse grupo pequeno de pacientes com o pneumococos resistentes realmente e vou associavam como ensino mas a gente tá autorizado aqui no brasil diante do nosso perfil de sensibilidade a iniciar o tratamento do pneumococo com a sanfona de terceira geração falando do meningococo a gente também tem meningococo sensíveis e resistentes à penicilina é já temos um percentual significativo no brasil de meningococos resistentes à penicilina de maneira que a cef nos terminais de terceira geração também é a principal opção o nosso tratamento

é e falando do hemófilos também a gente tem os amores os produtores de beta lactamase nexon a maioria dos elfos causadora de meningite e para ele também a nossa primeira opção é florinda de terceira geração então ampicilina eles se lina são opções na ausência de cefalosporinas de terceira geração seja o sef telefone seja vancomicina disco é o táxi mas são opções tratando então percentual menor mas tratando as nossas bactérias sensíveis aqui no brasil é então é esse se leva um boletim epidemiológico que é da américa latina que mostra pra gente como é que nós estamos

em relação à acessibilidade resistência das bactérias causadores de pneumonia e meningite é então relação o pneumococo a gente observa cerca de 26% de resistência do pneumococo a penicilina nem todas as idades né pra eles é que eu vou precisar do século xix oni 4% de resistência à cef telefone ou resistência completa a penicilina né então nesses 4 por cento é que eu precisaria associavam como ensino é um percentual pequeno então nós temos a grande maioria dos nossos bancos são sensíveis à penicilina né um percentual pequeno resistente uma resistência intermediária em que eu vou dar o

sef telefone um percentual bem pequeno resistente resistência plena penicilina em que eu vou precisar associava ensina as reflexões em relação ao meia gokhan eu tenho 46 por cento já dos meningococos resistentes à penicilina o que faz com que serve telefone realmente seja a primeira opção em relação ao remotos eu tenho 12 por cento dos semáforos com resistência à penicilina também o tempo de tratamento vai variar de acordo com o agente o meningococo que é o agente mais leve nesta agência que a gente pode usar essa palavra causador de meningites eu vou tratar por cinco a

sete dias o hemofilus influências eu trato por sete a dez dias o pneumococo mais grave deles por dez a 14 dias e quando eu não identifica o meu agente eu faço um tratamento em média por 10 dias que eu vou conseguir cobrir os meus três principais agências é as principais sequelas associadas à meningite eu diria que a principal delas é a surdez então é importante que todas as crianças com meningite bacteriana tenha se identificado a gente ou não e os adultos também que eles sejam encaminhados para o serviço de otorrino para que se faça uma

avaliação detalhada da audição a gente tem se surpreendido com o paciente realmente que a gente não acreditava que tivessem déficit auditivo e que tem algum défice após esses quadros de meningite existe uma intervenção eficaz a colocação do aparelho auditivo mas que deve ser feita precocemente por isso encaminharam esses pacientes mais rápido possível para avaliação auditiva todos eles amputação de membros é mais associadas então as confusões hemorrágicas nem associados aos quadros de é meningococo c mia né o meningococo associado à meningite perda da visão é um percentual mais pequenos alguns problemas renais em continência urinária perda

de memória a gente pode ter esse problema a médio longo prazo e dificuldade de aprendizado antes de falar um pouco antes falar das complicações eu queria falar pra vocês que não é necessário que a gente faça funções de controle em todos os pacientes como gente então se o paciente teve uma boa evolução eu vou tratar o tempo é esperado é de tratamento de acordo com o agente etiológico eu não preciso fazer uma pulsão de controle a pulsão de controle ela vai ser indicada nos pacientes durante o tratamento quando a evolução não está ocorrendo de acordo

com o que eu espero é o desaparecimento da febre melhora da cefaléia não ocorre nos três primeiros dias ou no caso em que identifica um grande ativo nessa função e precisão lico de controle no final de tratamento caso contrário pacientes de evolução habitual a gente não vai funcionar mais no final do tratamento as principais complicações que podem ocorrer durante a internação com funções durante o tratamento a hipertensão intracraniana o choque a coagulação intravascular disseminada artrite meningocócica é uma artrite racional que ocorre durante o tratamento é causada por anticorpos nas articulações e muito relacionada a meningite

meningocócica eu não preciso instituir nenhum tratamento específico só uso de antiinflamatórios o déficit auditivo às vezes a gente já vai identificar essa foi uma criança que teve uma meningite aos três meses de idade ela já está com um aninho e aos três meses já o término do tratamento a gente não conseguia definir se ela tinha ou não déficit auditivo era muito pequena mas foi encaminhada precocemente por serviço de otorrino do hospital das clínicas onde eles perceberam o déficit auditivo bilateral e rapidamente essa criança colocou é o aparelho né auditivo e aí vocês conseguem imaginar o

impacto que essa colocação do aparelho precocemente vai ter no desenvolvimento desenvolvimento da fala nem do aprendizado dessa criança quer dizer se fosse uma criança que não escutasse ela não ia conseguir desenvolver nem fala adequadamente então é muito importante que a gente faça essa avaliação que às vezes já vai ser visível esse déficit na durante a internação às vezes não deve ser mais sutil né o iema subdural então uma complicação bastante freqüente muito relacionada ao pneumococos ou hemófilos ea em criar os menores de um ano a gente é o empenho então é uma coleção de licor

no sistema nervoso central que vai se infectar então forma uma coleção de pus no espaço subdural nesse caso é preciso prolongar o meu tratamento para antibiótico tem uma boa penetração daquele espaço a gente vai suspeitar do surgimento de emma diante da presença de sinais neurológicos focais ou uma criança que não melhorou né de acordo com o esperado ou ela apresenta uma melhor e depois ela reiniciam quadro febril ela própria de novo ela apresenta convulsões durante o tratamento daquela criança ou aquele adulto que durante o segmento não está apresentando uma evolução é esperada uma boa evolução

na nossa mostra no hospital infantil joão paulo 2o nós observamos 18% de pacientes com sequela e 8% apenas de óbitos aqui então é uma imagem tema subdural isso daqui é uma coleção de licor no espaço subdural que eddy o diagnóstico é dado com a tomografia com contraste porque eu preciso ver nesse nessa coleção de lico a captação de contraste nesse espaço mostrando que há uma inflamação dentro dessa coleção essa inflamação que torna essa coleção em piano então na verdade essa captação de contraste ela vai ser observada na tomografia é na presença de grânulos nesse espaço

subdural que a gente pode observar aqui né aqui também alguns grânulos e aqui mais nítido está então essa granulação do espaço subdural dentro de si licor vai mostrar a inflamação infectada nesse caso é preciso tratar essa criança consegue telefone ou serra acima durante quatro semanas tal preciso prolongar bastante tratamento é para a gente terminar então falando da profilaxia para quem eu vou fazer profilaxia nem para quais contactantes eu preciso a profilaxia já falei para vocês que não existe profilaxia dos contactantes de meningite pneumocócica existe uma ansiedade muito grande né em relação à instituição de profilaxia

para os contactantes mas ela só deve ser instituída quando a gente identifica aquele agente ou no caso de um paciente que tem uma meningite associada às fusões hemorrágicas porque nesse caso eu sei que o meningococo é o grande agente desse credo essas infecções e aí eu já possa instituir profilaxia para os meus contactantes mesmo sem isolar a bactéria no olímpico caso contrário só vou fazer profilaxia com os contactantes se eu identifico a bactéria se identifica o pneumococo ano fácil se eu identifico é módulos módulo eu falei para vocês que um agente então da meningite nas

crianças menores de 2 anos a menores de 5 anos eu vou fazer a profilaxia se eu tenho dentro daquele ambiente domiciliar uma criança que não tenha sido completamente imunizado contra o pneumococo ou seja que não tenha recebido as três primeiras desculpa contra mofos não tem recebido as três primeiras doses da vacina contra mortos no primeiro ano de vida então se eu tenho uma criança naquele ambiente menor que quatro anos resposta e não imunizada eu vou fazer profilaxia para todos os contatos domiciliares para que ninguém transmitam e mofos que pode estar colonizando a amazon farias pra

que ninguém transmita para essa criança desprotegida então até os adultos daquele ambiente vão fazer profilaxia não para proteger a eles mesmos mas para proteger a criança que está exposta naquela casa outra situação em que está indicada profilaxia pré motos é nos casos de berçários ou escolas né em que eu tenha um período é pelo menos dois casos de meningite por hemófilo ou doença por haemophilus invasiva no período de 60 dias aí eu preciso fazer profilaxia para todos aqueles colegas da creche ou na sala da criança é é a profilaxia indicada é o uso da rifa

piscina profilaxia demofx né eve oral uma vez ao dia por quatro dias para esses contactantes e no caso do meningococo então o meningococo eu faço profilaxia para todos os contatos domiciliares quanto mais precoce maior a chance de que o impeça a doença surgimento da doença nesses contactantes então assim que identifica o meningococo profilaxia para todos os contatos domiciliares ela pode ser feita de preferência nos primeiros sete dias após o contato mas pode ser feita também após 14 até 14 dias após 14 dias a gente não não é descrito benefício tá mas de preferência nos primeiros

sete dias após o contato é profilaxia também para pessoas que tiveram contato mais próximo com aquele paciente com doença meningocócica na última semana né então namorados cônjuges é pessoas que dividiram escovas de dente que tiveram o contato que dormiram no mesmo ambiente que aquele paciente nos sete dias anteriores devem fazer profilaxia profissionais de saúde que faça o procedimento é como aspiração de nós o farinha de intubação sem proteção respiração boca a boca também sem proteção com máscara deve fazer profilaxia aqueles que usaram máscara durante todo o procedimento não existe indicação de profilaxia tá é ea

profilaxia então do meningococo ela vai ser ela pode ser feita com a rifampicina durante dois dias ou ela pode ser feito com cef traxx onu em dose única muitas vezes mais indicada para gestantes que não se não puderem tomar franciné a gente prefere usar o cep telefone ou a ciprofloxacina um comprimido apenas então a gente tem três opções dê certo de profilaxia para os pacientes é para os contactantes de doença meningocócica era isso então muito obrigado a gente está aberto agora para as perguntas bom então assim o que eu tenho discutido com os otorrinos que

acompanham esses pacientes a gente não tem nesse primeiro momento como definir se o défice transitório audit é transitória ou permanente né é o que eles me informam é que existe uma pressa a gente não vai esperar a gente não vai pagar pra ver se aquela criança pode evoluir com a resolução daquele déficit auditivo como existe uma chance grande de que aquele teste seja permanente uma vez identificado a gente precisa intervir rapidamente porque se eu perco tempo para fazer essa intervenção é o que eles não explicam é que existe uma fibrose ali é do canal já

inserido o aparelho auditivo então se a gente demora muito tempo para inserir esse aparelho para fazer essa correção esses pacientes podem evoluir de forma que eu não consiga mais fazer essa intervenção então existe um risco grande de um défice permanente com a intervenção deve ser mais rápido possível é a única forma confiável é o exame laboratorial claro que os pacientes com meningite viral eu vou ter geralmente quadros mais brandos as crianças e os adultos eles vão se recuperar mais rapidamente mas não existe uma forma de se definir exatamente é uma meningite bacteriana ou viral é

sem que a gente faça pesquisa do licor existem estudos que mostram que às vezes manuel trophy lia no sangue periférico o aumento de leucócitos no sangue periférico vai estar mais associado à meningite bacterianas mas são formas indiretas de se avaliar é a ideologia bacteriana ou viral a gente não deve confiar tanto assim então realmente para definir eu preciso do veículo não tem nem gente fugir como é que eu tô acreditando meningite fonte que a gente vai ver pacientes imuno surpresa vocês viram aqui que não são agentes que a gente nem abordou aqui na aula né

é normalmente o paciente exigidos a gente não tem casos de meningite fusca se identificou preciso pensar numa imunossupressão mas se eu tenho um paciente que está em tratamento de qualquer doença fúngica não existe nenhuma contra-indicação para que ele se o time colombiano para o tratamento da meningite não de forma alguma não posso adiar esse tratamento da meningite tá então tá gente muito obrigada [Música] hall [Música]