Emergências Hiperglicêmicas - Não faça Insulina até ver isso!

e vamos falar hoje então a emergências e permite técnicas Esse é um assunto extremamente importante o que que a gente vê no dia a dia qualquer paciente que chega a glicose alta ele ganha insulina isso é plástico de maneira geral Será que essa conduta é a melhor que o paciente será que é mais adequada para você saber isso entender isso a gente precisa começar a falar do metabolismo da glicose Porque a partir do momento que você entende esse mecanismo Com certeza você vai estar mais seguro mas a confiante na hora de atender seu paciente na

hora que você tiver com paciente que chega lá até você com 300 de glicemia você tranquilamente poder falar para ele olha não é aqui que você vai fazer o tratamento senhor pode procurar o ambulatório tutor mas vai mas vai liberar um paciente com 300 de glicose sem fazer insulina sim para liberar depois que você entende isso você sabe que aquele não é melhor conduta naquele momento porque a gente só age na hora daí Bom dia se o paciente está em emergência hiperglicêmico Qual que é o grande A grande questão grande problema a maioria das pessoas

não consegue identificar se o paciente está em emergência e pelo sangue que tu sai fazendo isso Lina para todo mundo e aí já é o primeiro erro e qual que é o segundo erro justamente fazer chegar fazendo insulina tá errado tá errado a base do problema na emergência e periférica não é necessariamente a falta de insulina naquele momento é isso que quando você começa entender Realmente esse assunto aí você tem como agir da maneira certa então a gente veio de maneira geral dois erros primeiro fazendo insulina para todo mundo segundo mesmo aquele que precisaria Teoricamente

de insulina não é insulina o mais importante na hora que ele chega essa é a grande questão e esse o fundo principal nesse assunto que a partir de hoje você vai ter muito bem estabelecido na sua cabeça o homem entendeu metabolismo da glicose a glicose entra no organismo Então a partir da alimentação e vamos enfatizar aqui que não é só doce todos os pacientes de maneira de relaxar não como doce carboidratos de maneira geral tem açúcar e essa glicose então que cai na corrente sanguínea o organismo dispõe de dois mecanismos de duas substâncias para controlar

o que vai acontecer com essa glicose porque de maneira geral que que o organismo precisa que essa glicose chegue aos tecidos chega às células que ela entre dentro da célula para servir de substrato servir de energia para poder funcionar todos os órgãos e sistemas para essa glicose conseguir entrar nas células Ela depende de uma substância muito conhecida chamada de insulina produzida lá no pâncreas no pâncreas endócrino então o pâncreas produzem insulina que faz com que a glicose saia do vaso sanguíneo ea as células e aquele excesso de glicose é transportado principalmente para os músculos e

para o fígado e transformado na forma de glicogênio e aquele excesso do excesso é transformado então elipídio e essa forma que o organismo vai estocando energia eles toca glicogênio no músculo e no fígado e aquele excesso que vai tendo bastante transformado em lipídio agora o nosso organismo de maneira geral para manter ou aumentar se manter um bom condicionamento ele sempre trabalha com uma balança tão uma substância agindo de um jeito outra substância agindo o contrário e aqui para o metabolismo da glicose não é diferente o organismo lança mão de uma outra substância para contrabalançar essa

dinâmica de entrada da glicose nos músculos formando o tecido adiposo e vindo para o fígado quem que entra que especificamente atuando é o inverso famoso glucagon é o glucagon entra fazendo as reservas de glicose no corpo voltarem para o vaso sanguíneo então colocar vão quebra as reservas de glicogênio no músculo quebra as reservas de glicogênio no fígado e quando isso não é o suficiente ou quando ele precisa de uma atuação mais rápida de uma energia mais rápida ou não é suficiente ele vai e quebra a gordura que então é metabolizada no fígado e volta na

forma de energia de glicose por esse mecanismo você entendendo isso já é meio caminho andado para a gente entender as emergências e Perks Porque além do glucagon existem outras substâncias que também atuam fazendo isso disponibilizando energia disponibilizando glicose para o nosso organismo e aqui eu faço um destaque especial para quais grupos de o que fazem isso as catecolaminas vamos falar aqui de adrenalina principalmente Qual que é a função das catecolaminas do nosso organismo é aquele aquele hormônio aquele grupo de hormônios e substâncias neurotransmissores e hormônios adrenalina hormônio neurotransmissor dopamina e nora é esse grupo de

substância que atua no nosso organismo preparando nosso corpo para a luta ou fuga sistema nervoso simpático autônomo que aquele que a gente não toma conta ele desencadeia através dessas substâncias diversas reações do organismo para preparar a gente para fuga ou luta no susto você toma um susto posto uma descarga adrenérgica e a catecolaminas e entra justamente fazendo o mesmo efeito que o glucagon porque se a gente vai lutar ocorrer a gente precisa de energia Então nesse momento a catecolamina entra disponibilizando glicose que tá na forma de glicogênio nos músculos do fígado e jogando que o

vasos sanguíneos E então entra em Ação juntamente com o glucagon outra substância que faz isso cortisol o cortisol é um nosso anti-inflamatório endócrino que nosso organismo produz lá na adrenal cortisol corticoide maneira geral né o cortesão ele também atua dessa forma porque ele é um anti-inflamatório segunda vez que eu tenho uma inflamação em algum local organismo disponibilize uma certa quantidade de cores de cortisol para ir naquele local para estimular o reparo para estimular uma ação naquele local porque tá tendo uma agressão tá tendo uma inflamação ele estimula a liberação de cortisol para controlar essa inflamação

É nesse momento todo local de inflamação eu tenho uma atividade metabólica mais aumentada pelas células de defesa pelas células de reparo Pela chegada de interleucinas Enfim pelo todo o mecanismo de inflamação se eu tenho uma mecanismo uma situação em que o aumento metabolismo eu vou precisar disponibilizar mais glicose e aí que o cortisol entre também estimulando estimula a liberação de glicose também agindo da mesma forma que o glucagon e que as catecolaminas Olha que lindo esse raciocínio estão glucagon catecolaminas cortisol hormônio do crescimento GH para crescer para crescer precisa de energia então todas esse conjunto

de substâncias atuam jogando glicose para dentro do vaso sanguíneo EA que a gente já entendi porque quando falar o indivíduo que é estressado aumenta a chance de virar diabético e outras comorbidades não exclusivos sozinho e precisa ter uma pré-disposição mas aumenta a chance por quê que aumenta o indivíduo estressado aumenta a liberação de catecolaminas normalmente ele tem adrenalina correndo mais ali então de um indivíduo que o organismo dele fica liberando a glicose para o sangue Olha que interessante Então é assim só por falar ah não divido que estressado ele vai ter diabetes tem diabetes só

para falar para ele não ser estressado né não é que tem uma explicação fisiológica para isso liberação de catecolaminas liberação de adrenalina que fica estima estimulando a produção de glicose assim como estimula a liberação de cortisol tô mais um motivo para esse indivíduo tem uma pré-disposição a ser diabético e por que pertenço porque as catecolaminas fazem vasoconstrição que os indivíduos também aumenta a tendência disso é claro que existe uma série de outros fatores envolvidos É multifatorial mas isso influencia bastante naqueles indivíduos com predisposição junto alimentação sedentarismo e sim e qual que é a grande questão

aqui e o glucagon ele age quebrando a reserva de glicogênio e maneira geral agora quando eu não tenho mais a reserva Aí sim ele vai atuar no lipídio mas quando o organismo quebra o lipídio ele faz meio que no desespero não é não é o mais fisiológico para isso eventualmente isso aconteceu Ok o organismo da conta daquela daquele desse mecanismo que não era para ser tão tão então efetuavam não era para ocorrer sempre Agora vamos começar a entender Qual a dimensão realmente de uma emergência hiperglicêmico vou me entender que vai muito além do que só

hiperglicemia do que só o aumento da glicose e assim com esse entendimento da fisiologia da glicose e com entendimento entendimento agora da fisiopatologia você vai conseguir conduzir brilhantemente seus casos com emergência e permite Ceni que não simplesmente o Semir são coisas diferentes porque não existe um grupo de indivíduos aqueles principalmente com diabetes mellitus tipo 1 tem esse indivíduo não tem produção de insulina ou por uma deficiência já nas células produtoras que ele já nasceu com essa pré-condição para condição ou por reação cruzada tipo ah na no tipo um reação cruzada auto imune produz anticorpos contra

alguma outra substância que acaba atacando as células do pâncreas fazendo a diminuir também a produção ou ainda um paciente faz uma baita de uma de uma pancreatite pode evoluir com diabetes tipo 1 de maneira geral que que acontece no indivíduo que é diabético tipo 1 de maneira assim quase 99 cents ele não tem insulina zero de insulina não tem esse indivíduo então que não tem insulina que que acontece a glicose que ele vai consumindo vai ficando aqui dentro do vaso sanguíneo essa glicose não consegue entrar nas células porque para entrar na célula depende da insulina

e se ela não consegue entrar nas células ela também não consegue se armazenada nos músculos e no fígado um consegue ser armazenada por que ela não consegue carrear sem insulina Então esse indivíduo que não tem insulina que que o organismo dele acha que tá acontecendo que tá faltando glicose porque a glicose que tem tá tudo aqui ó dentro do vaso sanguíneo é um melado de cana lá dentro mas o organismo acha que não tem insulina porque as células é que manda uma mensagem para o cérebro falando se tão com glicose ou não E falou Olha

eu tô sem glicose aqui o cérebro não consegue identificar aqui porque tá dentro do vaso sanguíneo que que ele faz então caramba vamos produzir mais glicose vamos recrutar glicose que tiver no organismo sim de vida deve estar em jejum e exagerando senhor tá em jejum tem glicose nenhuma Meu Deus eu não tirar a reserva da Onde tiver pera aí mas se ele não tem insulina ele vai ter reserva no músculo não ele vai ter reserva no fígado não vamos partir para o plano B qual que é o plano bem nessa situação fazer lipólise vamos quebrar

a gordura que tiver no organismo da Onde tiver quebra essa gordura esses ácidos graxos produzidos são carreados para o fígado e lá no fígado faz a metabolização dos ácidos graxos produzindo então mais energia ele parte principal Plano B às custas de quem do glucagon porque o organismo entre em tamanho desespero pela falta de glicose que não tem Zerado não tem reserva ele meu Deus faz uma hiperestimulação do glucagon pro entre ação aí ó e vai lá no lipídio quebra aquilo lá porque se produzir um pouco sódio no carvão ele ia quebrar as reservas ou não

tem ele estimula muito louca bom então tem um aumento muito intenso de glucagon lipólise produção de ácidos graxos E aí que entra o problema a hora que esse fígado metabolize esses ácidos graxos ele produz sem energia mas como não é havia convencional acaba produzindo o restos certo ácidos Então os corpos cetônicos produzidos aqui são restos que não eram para ter e quando essa lipólise acontece de maneira pontual por exemplo indivíduo tá em jejum vai fazer uma atividade física até para perder peso vai fazer uma atividade física o organismo vai consumir aglico a o lipídio naquele

momento mas ele já para porque logo entra glicose e ele para então ele faz esse mecanismo por um curto período quando faz esse mecanismo por um curto período rapidamente o organismo se livra desses ácidos desse certo o ácido como pela urina e pela respiração tanto é que indivíduos fazendo dieta e estão perdendo muito peso ou que ficam em jejum prolongado é comum surgir aquele hálito cetônico que é o mesmo do indivíduo com o certo acidose diabética por quê que é isso é o organismo tentando se livrar o ar esses corpos cetónicos são muito voláteis muito

fácil do organismo eliminar então quando é fisiológico de uma atividade física pontual ele se livrar de tudo não dá problema para organismo agora aqui não é pontual aqui não tem insulina aqui o glucagon tá explodindo tá lá em cima muito aumentado quebrando muita gordura e é isso que acaba gerando o problema para o paciente a acidose Então olha que loucura isso na cetoacidose diabética 7 de cetona ácida no diabetes acerto acidose diabética problema em si não é a glicose é esse o INPI o que tem que ter aqui ó falou em glicose aqui nessa parte

não tem que vai gerar o problema os problemas para o paciente a acidose Então esse indivíduo que chegue certo acidose diabética em que a gente fazer correr atrás para corrigir a glicose não eu tenho que correr atrás para corrigir a acidose olha como que já começa a mudar esse entendimento na sua cabeça e a partir do momento que você tiver de frente com o paciente Um Certo acidose você não vai pensar de imediato caramba insulina não a gente vai ver como é que a gente corrigir de maneira Inicial essa acidose mas não é insulina não

é insulina nesse momento que o organismo precisa a gente precisa correr atrás disso por isso que ó emergência hiperglicêmica problema não é não é a glicose eu não é isso que a gente vai correr atrás o e existe uma outra condição quando o indivíduo geralmente diabético tipo 2 geralmente mais idosos que é isso que a gente vê no dia a dia esse indivíduo com diabetes tipo 2 ele produzem insulina só que ou ele produz uma quantidade muito baixa ou vem diminuindo que eu mais comum e na verdade ainda mais comum é ver diminuindo e aumentando

a resistência periférica a insulina por A predisposição genética associada a outros fatores que é multifatorial na diabetes tipo 2 o indivíduo Então as células dele começam a ficar mais difíceis para aceitar Aquela quantidade de insulina fazer entrar a glicose é uma célula Tá lá a insulina vem falar olha vamos entrar glicose e ela começa a barrar falando eu não preciso de mais insulina para fazer essa mesma coisa para colocar 10 moléculas de glicose aqui dentro Eu preciso de 100 de insulina Ah não não agora eu preciso de san e agora eu preciso de 120 e

gradativamente as indivíduo vai aumentando essa quantidade necessária de insulina Então essa resistência aumentada ou pode acontecer isso ele liberava 10 começa a liberar 90 começa a liberar 80 de insulina E aí a célula vai recusando a entrada de glicose mas olha entende que isso é um processo mais gradual é uma coisa que vai acontecendo mais devagar promessa situação ele tem uma insulina diminuído ou uma um aumento da resistência com isso o organismo faz aumentar o grupo Adon para disponibilizar mais isso mais glicose mas ele faz loucamente bola em cima não ele vai mais devagar é

porque aqui eu tenho insulina então eu tô tendo reserva indo para o músculo Tô tendo reserva indo para o pâncreas para o fígado principalmente pós-prandial pessoa comeu e fechou de glicose lá Opa e essa insulina e dá uma ajuda vamos entrar vou entrar para o fígado vamos entrar para os músculos então tem Tem essa ajuda é pouca mas tem então gradativamente ele vai liberando um pouquinho mais de glucagon lá não mas ela não tá suficiente troca mais um pouquinho de glucagon para trazer mas micose para vasos sanguíneos e isso vai fazendo o quê cada vez

mais aumentando o valor da glicose e cada vez aumentando mais cada vez vou aumentando mais antes precisava de ter 300 de glicemia para essa mesma quantidade de insulina que tem aqui precisava de 300 moléculas de glicose para conseguir entrar na célula EA quantidade de insulina que ele pouco de repente precisava não não tô precisando de mais 400 para entrar ao mesmo tempo não estou precisando de mais de 500 os tempos e por aí vai estão esses indivíduos acabam fazendo glicemia de 700 800 900 MM miligramas por decilitro sendo que normal é até sem esse indivíduo

por essa cor essa fisiopatologia vai cada vez tendo glicemia As mais altas e o que acontece quando tá mais com a conhecer minha vai aumentando muda a osmolaridade daquele e-mail como entender isso é muito fácil penso o seguinte um copo você tem um copo com água você vem por uma colherzinha pequenininha de sal oi ou então você deixa esse copo lá com uma colherzinha pequena de sal você pega outro copo do mesmo tamanho com a mesma quantidade de água e coloca 10 cunhadinha dessa de sal só de falar nisso que a gente olhar para esse

copo que tá com 10 colherzinha de sal a boca chega secar o meu Deus é da até sede Porque quanto mais concentrado tá esse e-mail Mas ele puxa a água Então imagina esse vasos sanguíneos cheio de glicose pensa igual como se fosse sal mas é vicose açúcar faz o mesmo efeito puxa água dos tecidos desidrata os tecidos desidrata o organismo então aqui ele aumenta os molaridade e essa osmolaridade alta é que vai prejudicar o organismo Olha que interessante Então não é diretamente à glicose O problema é a hiperosmolaridade e essa aí personalidade então começa a

puxar água recruta o organismo e o indivíduo passa a urinar e urina muito e aí ele urina que ele volume de líquido que tem no vaso sanguíneo junto com eletrólitos com tudo mais e quando a gente pensa que isso aqui vai acontecendo gradativamente a gente já entendi que é um problema mais cônico mais difícil de contornar e mais isso aqui ou acontece naquele paciente idoso aquele paciente que já é diabético hipertenso tem outras comorbidades às vezes e claro de AVC já teve a em enfim é um paciente que tem uma condição pior E aí você

já começa a entender então a dimensão da gravidade nessa situação com esse aumento dos molaridade desidratando todos os tecidos inclusive tecido cerebral desidrata tudo e faz o indivíduo e na um monte até que chega um momento que o corpo não aguenta mais entregue os pontos não dessa forma a gente consegue diferenciar muito bem certo acidose de estado hiperosmolar é verdade que alguns pacientes idosos o tempo poder fazer se a tua cidade de diabetes pode fazer ele pode ficar comigo tão baixo de insulina tão diminuído que acaba fazendo uma certa acidose mas o padrão que que

a gente vê mais frequente certo acidose em jovens diabetes tipo 1 e estado hiperosmolar hiperglicemico diabetes tipo 2 idosos olha como que não precisa decorar isso passa entender entendendo a fisiopatologia você brilha na hora de atender você brilha no entendimento e consegue ter um raciocínio Clínico bem para prática bem para o dia a dia com segurança Então dessa forma a gente pode entender também que esses dois mecanismos podem ter fatores pioram essa condição Quem especificamente liberação de catecolaminas e cortisol quais situações no organismo pode acontecer essas descargas de catecolaminas infecções Essa é uma das principais

causas tanto de carne quanto e estado hiperosmolar paciente que faz uma em O que é um estresse o organismo E aí o organismo desse indivíduo acaba produzindo simulando catecolaminas com isso o indivíduo que tava tentando manter com diabetes tipo 1 diabetes tipo 2 Tentando Manter homeostase do organismo tá lá dando um duro danado liberando o glucagon às vezes muitas vezes pouco mas ele tá segurando indivíduo urinando mandamos tomar água e enfim tentando ali oceano a corda bamba de repente vem lá sistema nervoso simpático que não quer saber que está tentando regular e dá aquela descarga

de adrenalina aí o organismo não aguenta aí trago os pontos a Puxa não e aí já abusou Aí já é demais essa descarga de adrenalina faz aumentar um pouco mais o glucagon joga mais glicose no na corrente sanguínea ou joga mais ácido e esse indivíduo de compensa eu isso é muito frequente associado com esses quadros com quadro de infecção a gente tem que estar atento outra coisa geralmente e com essa descompensação na adesão ao tratamento e aqui eu não vou entrar no médico e isso envolve uma vários várias coisas socialmente o paciente difícil às vezes

fazer puxado sagge de insulina aplicar conseguir seringa consegui agulha conseguir pegar de maneira geral Ah tá não tá faltando glicose é insulina Não mas aí as vezes faltam já vi às vezes falta a seringa às vezes falta a injeção a agulha e aí acaba não fazendo enfim não vou entrar no médico aqui que seria mais problema social EA própria conscientização do paciente também é complicado mas vamos lá entendendo isso entendendo essa fisiopatologia Agora sim a gente pode falar de sinais e sintomas quando que a gente vai pensar nisso e principalmente como a gente vai agir

porque agora eu tenho segurança para fazer o que é o certo porque eu entendendo a dimensão desse problema eu sei que agora eu vou precisar atuar naqueles assim que chegar em nessa condição e não simplesmente para glicose alta porque esse indivíduo por exemplo aqui ó no estado hiperosmolar hiperglicemico esse indivíduo que já tá vindo com hiperglicemia faz tempo semanas meses e não adianta nada ele lá um dia no pronto-atendimento com 300 de glicose ou passar insulina para ele naquele momento ele voltar para casa dele no dia seguinte tá com 300 de novo Qual o benefício

que ele teve de fazer essa insulina ali no pronto-atendimento zero não teve benefício algum é a mesma história do paciente hipertenso chega no pronto-atendimento uma pressão de 16x 12 16 por 10 e ganha captopril lá Fico louco com isso tá errado paciente não tá em urgência e emergência hipertensiva o paciente não tá com urgência e emergência que eu não tenho emergência e perdoe cênica para adiantar o que para ele nada mas para consciência do médico que está atendendo ele vai e faz o captopril vai lá e faz a insulina que hora ainda porque esse indivíduo

pode ir para casa fazer uma hipoglicemia eu lhe prejudicou passing prejudicou essa é a palavra e agora quando você entende entende essa fisiologia fisiopatologia caramba aí sim você vai atuar quando precisa e nessas duas situações não é isso que a gente vai fazer de milho Quando que a gente vai respeitar o paciente então principais queixas mal-estar aumento da sede poliúria Vertigem inseto acidose diabética geralmente dor abdominal intensa vômitos essa situação esses sintomas boa parte das vezes são sintomas meio vagos naquele paciente diabético e com a Glicemia lá em cima aí sim você vai se atentar

prestado e pelo celular ou para certo acidose estado hiperosmolar geralmente a glicose lá nas alturas acima de 600 certo acidose não paciente pode chegar com 250 300 de glicemia e já tá diz com pensando porque porque na certo acidose O problema não é glicose espinho o ácido Então nem deu a subir tanto a Glicemia aquele indivíduo já dá problema por causa do ácido Então imagina o indivíduo tá lá sem insulina ele começa a produzir um pouquinho de glicose quebrando fazendo o que eu quebrando ácido graxo passando pelo fígado produzindo certo Astra e glicose só que

compensa só a velocidade de glicose subindo e o ácido Pronto Olha que o ácido chega aqui o organismo já para falando não dá não dá por isso que esse indivíduo de compensa antes de subir muito a glicose então pacientes que chegam com essas queixas e você vê o tipo paciente com diabetes tipo 1 ou paciente com diabetes tipo 2 jovens idosos E aí sim esse paciente você tem que estar pronto para atuar esse sim você vai fazer a diferença na vida dele vai fazer a diferença na condução do caso e aqui a nossa conduta impacta

diretamente a esses pacientes que chegam assintomático simplesmente com o aumento da glicose não estão em emergência e periférica Doutor vou liberar o paciente com 350 de glicose que chegou que tá plenamente assintomático e mais sem você vai investigar examinar sem fator desencadeante então é o paciente que não tem infecção é um paciente que não tem alguma outra condição por exemplo uma pancreatite pode fazer o indivíduo de compensar não é infecção é uma inflamação uso de medicações pacientes fazendo uso de corticoide pode compensar liberação de cortisol pode fazer ele entrar em estado de pelas molar perder

cmcouto acidose agora que ele paciente que chega simplesmente assintomática e não tem nenhuma dessas condições ele não merece insulina naquele local não é que não merece a insulina não vai ajudar lá naquele momento o Marcelo de completorium mudança do arco de vida começar com hipoglicemiante oral começar com metformina depois liga aí família se não resolver parte foi isso enfim tem todo um protocolo uma sequência isso não é assim tá aí fazendo isso lindo que o paciente lá no no plantão E aí você parte para o tratamento qual é a base do tratamento tripé do tratamento

das emergências hiperglicêmicos um hidratação isso aqui ó independente do lugar que você tiver você tem Total condição de fazer isso aqui então não adianta falar se acha algum estado de pelo celular para a gente tá ruim a não sei o que fazer Sabe sim aqui ó tem muito bem para você fazer soro soro fisiológico insulina depois é o outro tripé E corrigir os fatores desencadeantes vamos ver um por um separei de uma forma tem esquemático é um por um para você confiança e brilhar no atendimento ela é só hidratação O que que você vai fazer

por paciente que chega de mimimi eu vim para prática soro fisiológico de mil Amil 500 ml por hora de novo é isso que você vai para escrever a gente vai ver na prescrição mil a 1.500 vai fazendo vai fazendo até que horas até melhorar os sintomas então se você precisa fazer 2 3 4 5 litros as estimativas é paciente com sepse acidose diabética geralmente perde até 6 litros e paciente com o estado hiperosmolar pode perder até 9 litros Então nesse momento não fica com medo de fazer volume É lógico que você vai reavaliar vai ser

se for renal crônico por muito Militar do carpete que você vai pesando menos a mão mas tem que fazer volume e fez o soro paciente começou a melhorar os sintomas ou chegou o resultado do exame de sangue aqui vai precisar de exame de sangue principalmente para fazer insulina não dá para fazer se você não tiver dosagem de potássio Então por segurança Você tá no local que não tem você vai fazer o soro e encaminhar se você tem você vai fazer na hora que o potássio que o sódio tiver pronto você vai avaliar o valor do

sódio porque o soro fisiológico não é tão fisiológico assim ele tem 154 Max de sódio enquanto que nosso organismo tem de 135 a 145 a gente vai tá dando mais para isso para evitar que haja uma hipernatremia Oi gente vai precisar avaliar o sódio corrigido o que que é isso o valor do sódio que for coletado naquele momento sofre influência da glicose por quê Porque a glicose vai estar puxando um monte de líquido para dentro do vaso sanguíneo Então imagina assim ó eu tenho lá um copo com água tenho 10 moléculas de sódio de repente

isso que era um copo de água ficou o dobro de tamanho uma jarra porque a glicose Puxou um monte de água para lá era um copo com 10 moléculas eu tenho uma jarra com as mesmas 10 moléculas a hora que o colher esse sangue nessas duas situações se percebe que a quantidade de sódio não mudou é a mesma que te mudou a quantidade de água então naquele naquela jarra eu tendo a pensar que tem menos sódio porque tá mais diluído e quanto que no e não aqui tá mais salgado então se eu fosse provar as

duas das duas a jarra e o copo perguntasse qual que tá mais salgado e floco porque tem mais não porque tá mais concentrado então quando a glicose muda isso começa a Puxar esse monte de água a gente tem que levar isso em conta para ver o valor exato do sódio Como que eu faço isso através de uma forma linha Qual que é o entendimento para não precisar decorar essa forma linha um para cada 100 unidades que aumenta a glicose eu vou mudar 1.6 do sódio Como assim paciente que chega com 200 de glicemia tá sem

acima do normal até senha normal chegou em 200 Opa se tá 200 no valor que o coletei lá no sangue eu tenho somar 1.6 se você quiser aproximar você pode aproximar para dois por exemplo coletei lá o exame do paciente veio sódio 135 mas ele tá com a glicose de 200 ou para então ele tá com senha cima eu tenho que tomar: então ele não tá com 135 está com 137 a gente vai fazer isso no caso clinico para você entender melhor a ou então ele tá com uma glicemia de 500 tá com 400 a

mais e chega com sódio de 130 esse valor Está correto 130 não puxou um monte de água se ele tá com 400 à mais eu posso tomar oito além desse valor e pegar o oito tomar a 130 vai dar 138 chove corrigido E aí a partir desse sódio corrigido é que a gente vai ver se vai continuar fazendo soro fisiológico ou se vai fazer menos sódio então Ó que o sódio corrigido tiver menor que 135 eu continuo fazendo soro fisiológico ou vamos dar mais sódio vamos dar mais forte só que eu diminuo aqui eu tava

fazendo de mim ou 1500 eu passo a fazer de 250 a 500 de maneira geral 500 por hora de La Paz em chegou comecei com mil de volume passou uma hora mais 1000 Doutor tá pronto sódio quanto que tá 135 ou menos 130 passa o sódio corrigido da 130 ou quarta menor que 135 Então vamos continuar com esse mesmo soro mas agora faz 500 de hora em hora ou se o paciente chega com sódio acima de 135 você faz a continha tá corrigido acima de 135 esse paciente não pode ficar ganhando sô o que a

gente faz metade não faz um soro a 0 45 também de 200 a 500 Como que você prepara soro fisiológico 250 água destilada 250 Pronto tem uma solução fisiológica de 0 45 porcento também de hora em hora e aí outra coisa que você vai olhar no resultado dos seus exames potássio Por que que precisa olhar o potássio a insulina não faz a glicose entrar dentro das células faz e quando a gente pensa na parte de músculo que é para lutar ou correr e na hora que entra essa glicose aquele músculo precisa de potássio para boa

atuação para boa contração daquele músculo ele vai precisar que o potássio entre então a insulina age na bomba sódio-potássio atpase faz a glicose entrar por vias da glicose e ativando a bomba também faz potássio entrar para dentro das células nesse momento que a gente vai fornecer insulina para o paciente essa insulina vai fazer entrar um monte de potássio para dentro das células do corpo inteiro Olha só se o indivíduo tiver um potássio baixo isso pode ter repercussão cardíaca pode ficar sintomático fazer câimbra fibrilação e mais temido suas publicações cardiológicos então por isso que vocês Total

autorizado a fazer insulina paciente que chega em emergências e pelo cênicas depois de ver o potássio porque Nadir é na diurese osmótica que ele faz principalmente no estado e próximo Lar caramba perde tudo os sais minerais perde a linha tudo então você tem que ver esse potássio se o potássio tiver entre três. 4 e 5 você está autorizado a fazer insulina e vai colocar meia ampola de kcl 19,1 por cento nessa solução que você já vinha fazendo de 500 ml então a gente já tava fazendo a solução ou 09 10 45 já ia fazer agora

eu vi o potássio tá normal e três. 4 a 5 tá normal Então vamos colocar meia ampola em cada solução dessa agora se o paciente está com hipopotassemia parou não vamos fazer insulina nesse momento que que a gente vai fazer colocar uma ampola inteira numa solução dessa de 500 e correr em uma hora então olha que interessante nesse momento a gente coloca ampola de insulina e é ampola de kcl inteiro naquela solução faz depois de uma hora repete o potássio subiu potássio veio para 3.45 OK aí sim eu volto para fazer esse outro esquema olha

como que tá bem passo a passo bem facinho bem para o dia a dia e aí eu estou autorizado a fazer insulinoterapia nessa condição Então somente se o potássio maior do que 3.3 de 3.4 para cima aí eu tô autorizado Como que é o esquema da insulina em bolos 01 uma unidade por quilo venoso mais infusão contínua 01 unidade por quilo por hora vai fazer as duas coisas faz em bolos e faz unidades por quilo por exemplo um paciente 60 kg quanto que eu vou fazer de unidade em bolos seis unidades em bolos quanto que

eu vou fazer diluído 6 unidades por hora coloco em bomba de infusão ou em microgotas micro a 6 gotas por minuto ao paciente de 80 kg oito unidades direto mais 8 ml por hora ou oito microgotas por minuto tá bem simples bem direto e aí a gente vai fazendo até quando até a Glicemia baixar 300 ou 250 na cetoacidose de maneira geral 300 estão aqui baixou a Glicemia a gente começa a se preocupar para o paciente não fazer hipoglicemia então nessa condição para o paciente e não fazer hipoglicemia a gente acrescenta um soro glicosado 250ml

por hora junto com o plano que já estava sendo feito aí eu tava fazendo aqui 500 eu diminuo para 250 para não ficar fazendo muito volume e acrescento 250 ml de soro glicosado por hora e mais diminua a metade a bomba de infusão de insulina tava fazendo oito unidades passei de 80 tô fazendo 8 unidades por 8 unidades por hora não tava vou fazer quatro unidades por 4 ml por hora tava 8ml hora faço quatro e melhora a pesa 60 kg tava 6ml e hora ou seis micro gotas horas ou diminuir para 3 microgotas horas

ou três mlj cai na metade Então dessa forma isso aqui ó brilha no atendimento só que você tem condição desde que tenha dosagem de exames do seu local e fazer para todos os pacientes estudar para ser feito então você consegue fazer soro você consegue fazer insulina potássio e sorinho glicosado depois estudar para ser feito em qualquer lugar que você tiver atendendo tomando não é desculpa para não tem não tem estrutura tem isso aqui tem e por último você precisa corrigir o fator desencadeante porque senão vai adiantar você ficar dando insulina esse lindo paciente para liberação

de cortisol tá com liberação de catecolaminas tem séries ele é assim você tem que compensar essas outras comunidades e essa ganham dos pontos que causa Muita confusão que as condutas não são adequadas porque às vezes a chegou faz só insulina faz pouco volume faz pouco soro entra com 10 15 unidades de insulina entra entra com 500 ml de soro Caramba aí o paciente tem uma infecção e não faz o antibiótico tudo errado tudo Não seguiu nenhum dos pilares nenhum e o paciente é que sai prejudicado vai piorando piorando a mas é que era um paciente

grave era um paciente diabético a gente tava com infecção também e 12 o rabo seu é que tá grave grave evoluir mal para o CTI transferido morre depois a mas é um paciente que tava ruim mesmo será será que você não tivesse feito isso aqui ó em teria resolvido será será que se tivesse atentado com os fatores de risco feito antibiótico acho respeitado de uma infecção feito antibiótico naquele momento é bastante volume para ele será que não teria resolvido provavelmente Então vamos ver uma prescrição Zinha bem para prática bem para o dia a dia de

como que você vai para escrever esse paciente chegou certo acidose ou estado hiperosmolar vamos supor com paciente de 50 kg dieta zero emergência monitor oxímetria acesso venoso dieta zero cabeceira elevada se o paciente depois tiver consciente orientado já mas a collaborative você pode até liberar uma dieta e hipoglicêmico mas de maneira geral Zero no início soro fisiológico 1000ml venoso de hora em hora poderia fazer até 1.500 e o tá ok E já aproveito e peço todos os exames hemograma completo sódio potássio ureia creatinina fósforo exames de urina porque para ver se tem infecção raio x

de tórax para ver se tem infecção para ver se tem derrame pleural e gasometria se você tiver aí puxar e é perfeito que você vai ser o PH e vai ver o bicarbonato e se tiver isso aqui seria excelente mas não sabe que na realidade todos os lugares pronto tá fazendo volume paciente começou a dar sinais de melhora ficou pronto o resultado do exame de sangue potássio menor do que 3.3 não vamos fazer insulina e que a gente vai fazer soro fisiológico 500ml + uma ampola de kcl correr em uma hora se o paciente tiver

melhorado dos sintomas você até tira esse plano aqui porque aí você vai fazer só esse daqui agora se o paciente já tá com potássio maior do que 3.3 autorizada a fazer insulinoterapia vamos ver quanto que tá o sódio de sódio menor do que 135 você suspende o item 2 que é esse daqui não vai fazer mais 1000 e passa a fazer 500 e como potássio tá normal eu coloco meia ampola de potássio nesse soro de 500 então presta atenção a gente fez aqui os dois pediu os exames ficou pronto exame pula essa ficou pronto exame

tá normal o exame legal Ju o exame tá normal eu vou fazer insulina Naquele esquema de bomba de infusão aí até política do insulina 100 ml de soro fisiológico mais insulina regular 100 unidades você vai colocar 100 unidades dentro geralmente é um ml só do frasco já dá 100 unidades em bomba de infusão pressa paciente de 50 kg 5ml hora se for microgotas cinco gotas por minuto mas você faz isso aqui continuo mais o bolos de Oi Juliana regular 5 unidades venoso não chegou fiz o soro ficou pronto o resultado do exame vejo potássio em

autoriza fazer insulina faço insulina uma dose embolo de uma dose de Luiza um chorinho de 100 ficando uma unidade por um ml e faço parede e faço aqui baseado no peso como é 50 kg Vou fazer cinco unidades E se o sódio tiver baixo a gente continua com soro fisiológico lembrando de por o potássio eo sódio tá alto eu tenho que pegar soro fisiológico 250 dilui em 250 de água destilada porque vou ficar com uma solução 0 45 porcento lembrando de colocar o potássio potássio você colocar sempre depois citar entre 3.456 ampola de potássio se

tá baixo de 3.3 uma ampola inteira em 500 ml e dessa forma a hora que a Glicemia baixar para 300 250 aí você acrescenta o soro glicosado 250 com Toninho mantém a sua prescrição de soro fisiológico 250 ou soro 045 então aqui tá na sequência do jeito que você vai fazer no seu dia a dia chegou soro segunda coisa olhar o potássio autoriza fazer insulina autoriza faz um plano de insulina e diminui a quantidade de fusão dos o que eu sou de manutenção não dá para fazer insulina porque o potássio tá baixo corrige potássio uma

ampola dentro de 500 ml de soro fisiológico pode ser acesso periférico é uma população não vai dar problema se você tiver com acesso Central você põe duas ampolas ele recuperar mais rápido faz corrigir depois disso planinho de manutenção e soro fisiológico 1045 e depois acrescentar 250 de glicose então fica bem na sequência bem do jeito que você tem que fazer para o seu dia a dia bem na prática bem direto aqui se atentar não precisa sim decorar Obrigatoriamente na hora dá tempo de você dar uma olhadinha você tem que ter essa noção principalmente de sódio

de 135 e é o sódio corrigido vamos lembrar aqui são acima de 135 não posso ficar fazendo soro fisiológico preciso fazer 045 abaixo de 135 aí eu vou fazer soro fisiológico porque eu fico subir esse sódio e o pouco acho como ele entra para dentro da cela e faz isso Lina tem que estar com potássio bom e mesmo que esteja com potássio bom para não correr o risco de fazer hipocalemia eu faço potássio junto então acrescento meia ampola sempre na solução de 500 tá legal e assim ó brilha e mais um detalhe corrigir a causa

a se for infecção fazer antibiótico se for uma inflamação pancreatite focar na parte de fazer mais volume ainda para corrigir aquela inflamação e assim podia já se for o uso de corticoide Como programar suspensão do corticoide principalmente naqueles casos é usando muito quando você não pode interromper faz mais de 14 dias que tá usando aí você vai pensar nesses fatores desencadeantes legal olha como que fica bem aqui ó padrãozinho para o seu dia a dia como você vai fazer e aqui eu acho uma das coisas mais importantes isso que é minha para diluir a insulina

e como você faz 100 ml 100 unidades um E essas tem unidades é uma unidade 1 ml do frasco que vem 10 Oi Daniele você puxa um ml de insulina regular tem 100 unidades diluindo soro e vai fazendo conforme o peso e não ter um caso com eles vão treinar aqui ó para ficar bem passo a passo mais ainda já tendo essa prescrição em mente vamos ver vamos ver quem tá aqui do Na Polónia Conceição 64 anos trazida pela filha Consuelo devido sonolência apatia Doutor fui lá minha mãe acordou acordei aí tal fui lá ela

sempre acorda antes eu estava na cama ainda já achei estranho cheguei lá elas são lento falo com ela tá sabe parece que tá longe demora para responder achei estranho aí ela tem que ajudar ela sentar na cama Ela Sentou ela teve um AVC ou derrame faz uns dois anos esse lado direito do corpo dela tinha ficado sem mexer mas ele voltou já ele não tem tanta força então geralmente eu ajudo ela levantar ficar em pé mas ela caminha consegue a perna recuperou quase tudo só a mão que ficou um pouco Pouca força ela não consegue

pegar a coisas muito pesadas Mas enfim fui lá ajudei ela sentar é por causa dessa dificuldade não mas é tô achando ela é muito apática ela não sei falar com ela demora responde lento e Mais na verdade faz uns cinco seis dias que ela vem queixando que ela vem plantar com mal-estar que tá ficando com sem apetite que tá tendo umas zonzeira na cabeça que fica às vezes meio inspirando a visão Parece que fica meio turva mal-estar falou que às vezes parece que tá tendo muita sede que tá tomando muita água fazendo muito xixi Ah

e ainda ela tem diabetes se minha mãe tem diabetes tô quando ela fala isso tá tudo água eu falo para ela tomar a gente pior que ela não come açúcar gente não dá açúcar não dá trouxe para ela tu acredita ela não come nada de doce aí é com isso ela mas assim e pão a pãozinho ela dorme Chitãozinho toda manhã para um cafezinho e mais café puro não põe açúcar mas o pão é sagrado né E na hora do almoço tem Aquele macarrãozinho alguma raça em ela adora Vixe descendente italiana come come macarrão assim

eu disse direto tudo bem Depois disso é um outra coisa para discutir com ela mas vamos lá e vem para você esses sinais vitais frequência cardíaca 110 frequência respiratória 22 pa sem por 60 saturação 95 e a dona e a dona Polônia tá ali na sua frente Você fala com ela o meu filho Nem com sono olhinho fechando mas assim tem responde nem lente ficada o que a gente vai fazer que já vem na sua cabeça uma paciente de 64 anos diabética antecedentes de AVC quer dizer que fator de risco aqui até esse momento e

pensar em um milhão de coisas várias atendo novo a Vc tá tendo alguma infecção Nessa idade muito frequente ou até dia traga algum problema relacionados no hipoglicemia hiperinsulinêmica persistente a gente é menino né então vamos fazer o seguinte já nessa nesse contexto Vamos colocar na emergência porque a paciente aí que a gente e vamos fazer exame físico eles vão fazer exame físico Oi e perguntar se ela estava tendo tosse expectoração não tem sempre Monia vão pensar infecção tá tendo tosse proporcionando Doutor nada para fazer xixi ela reclamou de alguma coisa por não não reclamou tá

com uma feridinha no corpo alguma coisa que não cicatriza não teve diarreia vômito não então foco infeccioso teve febre não ET vai examinar ver lá os culto normal abdômen indolor nada significativo só com um detalhe chama atenção muito desidratada faz a prega sinal da prega identifica aquele você vê que o turno gordo escutando tá zerado reservas para levar abolida quase Opa desidratado já pode ser um motivo ainda ela tá assim muito desatar só que encostando nela também achei que ela tá meio quentinha vamos ver aqui então então o que que tá faltando glicemia e temperatura

Então vou levar para Emergência monitor oximetria acesso venoso e aqui você já Aproveita e pede os exames a gente precisa rastrear as coisas então vamos fazer hemograma função renal vou destacar aí a esse infecção urinária se tiver disponibilidade raio x de tórax fazer também a glicemia e v a temperatura e aí de repente Doutor e isso é minha tá aqui ó e isso é minha capilar Hi again fica isso quer dizer que o aparelhinho nem tá conseguindo medir de tão alto que tá ele chega tem depende do aparelho mas tem aparelho na maioria das vezes

que vai até 550 600 passou disso ele dá High roupa nesse momento aqui que você viu aqui que você minha dessa na hora carrapatinho atrás da orelha na hora as estrelinhas aqui ó emergência perdes emergência gritando para você gritando isso aqui ó com esses sintomas sinais e sintomas inespecíficos paciente idosa todo esse contexto com a Glicemia Hi Caramba já fico aqui ó um temperatura o 37.7 quer dizer bateu na trave a falar que sim nem que não enfim Opa Que dia vem aqui na cabeça também alguma coisa fator desencadeante Olha que interessante era como raciocínio

químico mas peraí se eu já tô pensando em ir na agência hiperglicêmico espera eu parou vamos seguir o tripé vamos seguir a sequência primeira coisa hidratação segunda insulina após resultado de exame terceiro aí a gente pensa nas causas os exames um ajudar a gente nisso então vamos lá primeira coisa que a gente vai fazer para ela volume Sem dúvida alguma então ó chorinho fisiológico e vamo imaginar que essa paciente Pese 70kg e e eu poderia fazer de mim ou a 1.500 como eu avaliei vi que ela tá bem desidratada vamos fazer mil e quinhentos e

de hora em hora nós vamos fazer vamos fazendo nessa situação a vai demorar uma hora para ficar com muitos exames Ok vamos ver se ela consegue urinar Se não conseguir vamos passar umas ondinha uretral pode ser fino sessão da vesical não pode ser uma sonda uretral para a gente poder material para exame hora que cole vem um cheiro mais forte da urina opa pode ser só aquela desidratação pode mais idoso com essa condição veio com uma temperatura meio na trave pode ser um fator desencadeante pode ser até uma infecção urinária aí a filha Consuelo e

doutor lá tem uma infecção essa infecção urinária persegue ela tem direto é prova o contrário tá com uma Itu que aí eu como que seu raciocínio Clínica long gente vai depois de ver no exame é só raciocínio que não tinha ver aqui caramba tá bonito tá com tá com estados e por outro lado hiperglicêmico pode ser pela Itu vou ficar esperando o exame não vamos fazer antibiótico e até porque se a gente fosse aqui pensa em fatores para sepse E você tem que pensar nisso também a gente usaria o que sofra está no limite aqui

Aqui tá com Glasgow de 14 já teria um ponto mais um pouquinho se aumentasse a frequência respiratória baixar um pouquinho a pressão já tem dois pontos de ter que pensar em sepse mas pode ser uma sepse pode mas é certeza não o estado hiperosmolar pode estar fazendo isso também então de qualquer forma a gente olha colocar o sino já vem eu sei que o pacote da primeira hora para certo você fazer volume e antibiótico e por último se continuar acontecendo com drogas vasoativas aqui não vai precisar de droga ainda tá quando sem por 60 ok

uma frequência cardíaca não tão alta tá desidratada vamos fazer volume provavelmente chove mas eu já penso então fofa antibiótico aqui a gente teria 12 duas opções o coringa serve traxone ou a não tem cipro Vou fazer cinco então e o venoso é 400mg o oral e 500 Ciprofloxacina Doutor ficou pronto o resultado do exame legal quanto que veio o sódio é só de potássio eu preciso quanto que veio sódio sódio 130 Oi e o potássio o potássio 3,2 Opa potássio tá baixo de 3.3 não vou fazer insulina agora que que a gente vai fazer para

ela corrigir esse potássio então soro fisiológico posso até suspender o primeiro 500ml é mais kcl 19,1 uma ampola eu falo 19,1 porque tem kcl de 10 porcento por 10 você faz duas ampolas vamos correr isso daqui em uma hora Daqui uma hora eu preciso repetir tenho que repetir Muito provavelmente já vai ter subido fazendo uma bolinha já vai ter resolvido a Doutor fez lá depois de uma hora subiu realmente foi para 3.7 não não vai subir tudo isso 3.4 é legal já está autorizada a gente fazer insulina e agora aqui que eu preciso ver também

o sódio para ver qual o plano eu vou continuar o sódio não tá 130 lembra que isso daqui a gente precisa ver o sódio corrigido porque a glicose tá lá nas alturas Puxa um monte de água e aí nesse exame que a gente pediu no início quando fez o move fez também glicemia glicemia dosagem de glicemia porque no aparelho da rai não dá para a gente saber quanto que tava bem lá para você que a glicose eu tava 700 o que tava 700 quer dizer que ela tá 600 acima do normal e para cada 100

acima do normal eu aumento 1.6 ou para aproximar aumento 2 seu aumentar para 1.6 esse sódio que era de 130 eu tenho que acrescentar se eu considerar seis vezes aqui seis x600 né Maior seis vezes 1.1.6 isso vai dar 9,6 bom então esse sódio que a princípio era 130 Na verdade ele é 139 ou se a gente aproximar para 2 142 Então ela já tá com sódio normal por isso que precisa fazer a correção porque se ele vier baixo será que tá realmente baixo depende depende da glicose glicose muito alta para cada senha acima do

normal e o aumento 1.6 como eu tô 600 acima do normal eu preciso aumentar 9.6 então aqui nessa situação ele tá com normal Primeiro vamos fazer insulina como que a gente prepara insulina soro fisiológico 0 9 por cento 100ml ES é mais insulina regular 100 unidades o paciente pesa 70kg eu vou fazer em bomba de infusão Ou micro gotas 7 ml por hora se forem micro gotas sete gotas por minuto 17 ml por hora ou sete gotas por minuto e mais mas 7 Unidade IV em bolos é de agora Qual o plano qual sou eu

vou deixar para ela se ela tá com sódio normal e o potássio eu já normalizei a gente não analisou o potássio dela aqui eu vou passar um chorinho de manutenção dessa forma soro fisiológico 0 9 por cento 250ml é mais água destilada 250ml o e acrescento potássio aqui kcl o 19,1 por cento meia ampola é porque o potássio já normalizou e faço essa toda essa solução de uma em uma hora então esse é o chorinho de manutenção ou fazendo bomba de fusão ou micro gotas para insulina e fazendo plano olha como que a gente hidrata

um monte no começo continua hidratando depois de uma vazão menor eu fazer 1500 que fiz duas vezes 1500 aí o resultado dos exames eu passo para fazer esses outros então aí eu mantenho um plano de manutenção enquanto tá fazendo a insulina baixou e Sulino baixou a Glicemia para menos de 300 acrescento soro glicosado 250ml aqui ó que a gente faz você tira essa água destilada e coloca o soro glicosado aqui e continua fazendo a mesma coisa então vou fazer um asterisco aqui a hora que a glicose atingir o valor de menor do que 300 eu

tiro essa água destilada E acrescento soro o resultado 5% Ah tá porque aí eu vou para 250 ml e Ah e assim continuo fazendo continuo fazendo até melhorar os livros de consciência até ficar totalmente assintomático até o PH subir na cetoacidose diabética até osmolaridade diminui para menos de 320 no estado hiperosmolar e assim por diante para poder dar alta paciente que o estado hiperosmolar geralmente você precisa internar essa aqui ó aí depois chegou em AES leucocituria lá em cima a presença de bacteriúria infecção urinária e como uma infecção urinária de repetição ideal já junto com

a esse efeito monocultura Se for possível já tinha pedido porque depois eu vou ter que ver se o antibiótico eu tô usando vai resolver ou não saber qual antibiótico avisou de última vez enfim aí continuaria o raciocínio Clínico para condução dessa paciente mas aqui nesse primeiro contato né emergência é isso que a gente ia planejar e fazer para dor na Polônia brilhando no atendimento e para quem ainda tá no quarto quinto ano o mais importante é entender fisiopatologia entender aquela primeira página com aquele até tudo que tá na primeira página até o tratamento do tripé

do tratamento agora para quem já tá indo para o internato que principalmente 6º ano aqui já formou tem que saber isso aqui ó tem que saber quanto de soro vai fazer tem que saber calcular esses que tem um pouquinho mais complexo mas para quem já tá atendendo esse daqui já fica mais fácil manejo já tem uma noção maior então para quem dá cá dentro pra caramba me perdi um pouco aqui Não se preocupa você precisa saber a fisiopatologia são mais importante e lá para frente você revista um Quando você começar a ter um contato maior

com prescrição com Como fazer soro administração dessas de potássio de sódio enfim aí você começa a pegar uma mão melhor aqui nisso tá então para quem não entendeu por acadêmico não não se preocupa com isso entendeu um pouquinho dessa parte que é mais complexo mesmo tanto é que até médicos formados Tô vendendo um bom tempo tem muita dificuldade nesse manejo aqui muita muito eu isso é normal porque é uma coisa um pouco que demanda um pouco mais de atenção um pouco mais de cuidado e assim tem várias coisas aqui que poderia falar várias sociedades divergem

exatamente com as dosagens se a gente pega a sociedade Americana e a sociedade europeia Vixe tem uma várias divergências no que eu passei eu fiz baseado na sociedade brasileira que também faz uma miscelânea das duas e ali detalhe mesmo assim mesmo você conduzindo dessa forma cinquenta por cento dos pacientes vão demandar ainda vários outros cuidados várias outras correções não é simples não é uma situação simples mas se você já desde o início na hora que tá atendendo esse paciente não fizer ao certo aí que não dá certo mesmo porque fazendo certo já é difícil manejo

depois Porque se o paciente o várias outras comorbidades paciente de estado hiperosmolar que já vem com essa já faz tempo e sim no contexto difícil que você precisa no início fazer o certo para dar possibilidade de manusear esse paciente depois mais adequado se já desde o começo não faz o certo pronto para a gente vai chegar com ciência renal crônica alteração neurológica importante às vezes rebaixado que tá entubar enfim importante é ter essa noção e principalmente da fisiopatologia que leva a seta acidose e que leva o estado hiperosmolar porque você entendeu isso pelo menos fazem

insulina para aquele paciente que chega assintomático que tá com uma glicose de 300 você não vai fazer porque ele não tá em certo acidose não tá instalado depois molar cara ele não merece não adianta Aliás não adianta a gente fazer as insulina e para orientar Procurar atendimento no ambulatório tá legal Pessoal espero que tu não tem aproveitado é um assunto mais denso mesmo mas a revista vai