Caso Júlia Lima: criação de protocolo a partir de evento adverso salva vidas

[Música] [Música] depois do evento adverso que aconteceu com a minha filha eu tive como missão assumi como missão transmitir pras pessoas pros familiares pros profissionais de de saúde a importância de do Meio médio entender que ele é muito importante pra Segurança do paciente então eu tenho participado de várias palestras então a Júlia a Júlia tinha uma trombose né E ela foi pro hospital foi foi detectado a trombose foi medicada com medicamento que é heparina nós chamamos um um profissional dedicado ao caso dela ele foi lá que já tinha inclusive atendido o meu sogro ele foi

deu a medicação e ela foi internada no hospital depois de um tempo viu-se que a heparina não não tava surtindo efeito com relação à trombose o mesmo profissional falou não tá surtindo efeito a gente vai ter que fazer alguma coisa mais incisiva nós vamos rar colocar um medicamento fênico mais forte que é usado em cirg do Coração em algumas cirurgias mais sérias eu vou encaminhá-la para UTI não vou encaminhá-la pro quarto nem pra semi para que ela fique mais bem assistida e a única preocupação Nossa é que seja controlado o nível de fibrogênicos do sangue

tem uma medida lá que não podia ser abaixo de 100 então vou fazer efeit exames periódicos vai est mais bem assistido na UTI para fazer esses exames fui lá corri perguntei eu falei Qual é o risco Ah o risco é perto de zero nó Temos que passar essa fase ehou vai pro centro cirúrgico a gente coloca o medicamento faz um catéter depois a gente 24 horas depois a gente tira o medicamento est e coloca um stente onde ela tinha uma síndrome de coquide que chama que artéria comprime a veia Ok fez a primeira cirurgia ela

foi pra UTI chegou na UTI eh durante a noite durante as 13 horas que ela ficou no ti foram feitos cinco exames de sangue todos deram abaixo de 50 e nenhum médico viu Eh durante a permanência dela na UTI o batimento do Cardo dela foi várias vezes a 135 Nós Nós chamávamos o médico o que que tá acontecendo tal ele olhava Ah tá tudo normal a oxigenação tá 100% e na realidade tava tá sendo Tava tendo falta de oxigênio ela tava procurando oxigênio e diziam tudo normal oti da instituição ela é Ela é humanizada então

você pode ficar ao lado do paciente todo o tempo que eu acho que é uma coisa importante Isso é uma das mensagens que eu que eu encaminho então sangou sangou perguntava ah tudo normal não tem problema nenhum ela mostrava a garganta que ela tinha um que falava tá fechando aqui tá fechando aqui tá fechando aqui a gente chamava o profissional ele olhava ah eu não consigo enxergar a minha mulher falou como você não olhar não não precisa tá tudo normal Fica tranquilo que pode ser que é por causa da intubação tal e assim foi ela

falava até a hora que ela parou de falar porque na realidade ela teve um hematoma aqui que fechou a garganta ela começou a falar no celular tô no limite e continuavam achando que era tudo normal o médico que nós chamamos que era o médico principal não foi vê-la durante essas 13 horas que ela tava na UTI apesar de ter cinco assistentes nenhum deles foi ver então isso que eu tô te contando que são coisas que eu presenciei lá e depois do que eu presenciei junto com as providências que depois eu tomei que daí em cima

do prontuário que é um que é uma coisa que pertence a nós quer dizer qualquer prontuário que você tem no hospital seja qualquer tipo de doença mesmo que seja fatal ou não o prontuário que tá lá pertence a você e a família e o tem tudo que acontece então em cima do prontuário foi feita uma perícia e a perícia constatou no prontuário que os erros foram básicos muito básicos muito muito muito nítidos e fáceis de ser de ser revertidos então em cima disso eu vi que realmente era um um era um evento adverso um erro

médico primeiro momento você fica muito revoltado mas daí eu li uma entrevista de um médico do Dr Cláudio lundberg nas páginas amarela onde ele fala uma série de coisas sobre o sobre o médico isso da área médica não médico também mas da área médica isso fez eu repensar muita coisa e a partir daí eu falei puxa eu vou eu vou lutar por isso o meu objetivo é que ninguém passe que eu e a Sandra passamos quer dizer o que nós sofremos né na na UTI ao lado da Júlia e que ninguém sofre o que o

que a Júlia sofreu ela sofreu muito ela foi muito guerreira então em cima disso eu eu criei alguns objetivos que primeiro é que o médico seje mais humilde que ele ouça uma segunda opinião ouça uma terceira opinião que ele seja menos prepotente né que ele ouça os familiares que ele ouça o paciente que ele se torne uma pessoa mais acessível a gente se sente Hospital ao lado de de um paciente ou como paciente como um passageiro um passageiro sem voz porque se o cara pode conduzir para onde for a gente vai a gente sente a

gente se sente inibido em reclamar até com receio de que o o nosso parente que tá ali o ag gente mesmo seje maltratado entre aspas né uma a gente sente inibido a gente sentiu a gente via tudo que tava acontecendo aand por mais que a gente transmitiu durante a noite o que nós passávamos e reclamamos com os médicos tinha hora que a Sandra falava Puxa vida se eu incomodar Ligar pro médico principal Amanhã ele vai operar a Júlia então eu vou in vou acordá-lo lá então não vou acordar e não ligou para ele bastava cortar

medicamento que dava que revertia tudo tinha uma grande chance de reverter então eu tenho essa eu faço essa essa a campanha que o que o no ambiente médico tem essa postura de mais humildade e tal e o segundo objetivo é que se crie protocolos para que possa Minimizar esse tipo de erro aí eu peguei junto com a instituição a gente montou um conselho de paciente então eu convidei amigos empresários a gente montou um conselho de paciente e a gente tem mensalmente uma reunião junto com os diretores o presidente do hospital e foi e a instituição

que eu acho uma coisa importantíssima paraas instituições é que elas sejam transparentes a instituição com o qual aconteceu esse evento diverso com a Júlia quer dizer ela foi transparente do final ao do começo ao fim ela abriu tudo que aconteceu nos mínimos detalhes então isso foi muito importante para que pudessem essa transparência ser tomado algumas atitudes né não ficou enclausurado porque a transparência faz com que as pessoas tomem atitude que as pessoas repensem né porque não pode ficar em Claus esconder as coisas nesse conselho apresentando o caso conjuntamente com o hospital que nós não somos

médicos eu sou Engenheiros os outros Alguns são Engenheiros outros são administradores são empresários um dois são médicos dois são fistas foi o conselho que eu montei com amigos meus então a gente tomou algumas foi tomado algumas providências e um da lá foi um código que foi criado um código h para um código do sangue né E durante esses 12 meses que foi implantado foram meses para implantar implantou a 12 meses atrás a gente conseguiu comprovadamente salvar 20 vidas a partir disso daí que a gente tenha conhecimento quer dizer pode ser ten acontecido outros casos mas

com com certeza 20 vidas já foram salvas no caso esse protocolo e tá vendo uma vai acontecer uma campanha em nome de jul Lima a instituição criou uma uma criou uma uma escultura na escala um para um para ela que tá colocada na frente do hospital a gente tem vai fazer um trabalho de dessa campanha Agora nós estamos para no processo de fazer provavelmente uma um documentário para que a gente possa distribuir pro meio médico todos hospitais públicos internacionalmente [Música]