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se eu fosse definir o estratégia uma palavra acho que seria completude assim palavra ideal é o nome do cursinho que é estratégia eu acho a gente tem que ter estratégia você não pode estudar de qualquer jeito você precisa ser objetivo estratégico acho que não tem outro nome não se eu fosse definir o estratégia Mia uma palavra seria acerto porque o estratégia acertou bastante nas questões das provas que eu fiz porque a engia reversa realmente funciona muito bem e para mim é um dos melhores métodos que tem se você insistir naquilo que você quer da forma

correta estudar bem não tem a você vai conseguir de uma forma ou de outra às vezes a gente não não passa no lugar que a gente quer exatamente mas a gente consegue e se a gente quiser um lugar específico e puder investir mais tempo também a gente consegue a mensagem que eu deixaria para quem não foi aprovado agora é assim é persistência não desistir às vezes no momento não é o momento adequado tem diversas coisas que podem acontecer na vida mas assim persistir eu acho que é o fundamental Nossa quando eu vi o meu nome

na lista de aprovados eu não tava acreditando eu olhei e falei não é possível atualizei o site Deixa eu ver se eu não tô vendo errado e foi momento de muita felicidade de alívio eu agora eu posso respirar que eu consegui o material do do estratégia é um material assim riquíssimo eu uso ele até hoje inclusive em algumas em alguns temas eh ele tem fluxogramas ele tem eh ilustrações que facilita muito o aprendizado até na nessa parte da residência estratégia me ajudou muito a estar no topo da lista porque justamente assim a metodologia de ensino

muito boa é que realmente o conteúdo é muito completo e ele é muito didático Eu não vi isso em outros cursinhos porque é tudo muito comentado tudo muito bem explicado e eu sabia que eu precisava fazer muita questão e e assim antes de assinar o estratégia eu tinha assinado outros cursinhos que não tinham isso e não era tão comentar igual do estratégia você não tinha essa liberdade Ah eu quero questão disso porque tem lá né Tem questões de infecto questões de Neo questões de de medicina de família questões e você vai escolhendo o subtema então

é muito organizado na plataforma fenomenal assim eu adorei mexer com com a plataforma não tem como não gostar tem todos os tem todos os filtros que você precisa todos os temas que você precisa as principais instituições do país também estão há então acho que tem mais nada mais que você espere que você precise de um banco de questões do que que o que o estratégia oferece dos materiais que a gente tem no mercado Talvez seja mais completo assim no sentido da variedade de opções de estudo que ele fornece de de métodos de estudo que ele

te permite estudar e da qualidade né Dos comentários dos professores eu acho que é o pacote mais completo que a gente tem para estudar pra residência mesmo se eu fosse definir estratégia uma palavra acho que seria completude assim palavra ideal é o nome do cursinho que é estratégia eu acho que a gente tem que ter estratégia você não pode estudar de qualquer jeito você precisa ser objetivo estratégico acho que não tem outro nome não se eu fosse definir o estratégia média em uma palavra seria acerto porque o estrategia acertou bastante nas questões das provas que

eu fiz porque engenheria reversa realmente funciona muito bem e para mim é um dos melhores métodos que tem se você insistir naquilo que você quer dar forma correta estudar bem não tem er você vai conseguir de uma forma ou de outra às vezes a gente não não passa no lugar que a gente quer exatamente mas a gente consegue e se a gente quiser um lugar específico e puder investir mais tempo também a gente consegue a mensagem que eu deixaria para quem não foi aprovado agora é assim é persistência não desistir ah às vezes no momento

não é o momento adequado tem diversas coisas que podde acontecer na vida mas assim persistir eu acho que é o fundamental Nossa quando eu vi o meu nome na lista de aprovados eu não tava acreditando eu olhei eu falei não é possível atualizei o site Deixa eu ver se eu não tô vendo errado e foi um momento de muita felicidade de alívio eu agora eu posso respirar que eu consegui o material do do estratégia é um material assim riquíssimo eu uso ele até hoje inclusive em algumas em alguns temas eh ele tem fluxogramas ele tem

eh ilustrações que facilita muito o aprendizado até na nessa parte da residência estratégia me ajudou muito a estar no topo da lista porque justamente assim a metodologia de ensino muito boa é que realmente o conteúdo é muito completo e ele é muito didático Eu não vi isso em outros cursinhos porque é tudo muito comentado tudo muito bem explicado e eu sabia que eu precisava fazer muita questão e e assim antes de assinar o estratégia eu tinha assinado outros cursinhos que não tinham isso e não era tão comentado igual do estratégia você não tinha essa liberdade

tipo ah eu quero questão disso porque tem lá né Tem questões de infecto questões de ne questões de de medicina de família questões e você vai escolhendo o subtema então é muito organizado na plataforma fenomenal assim eu adorei mexer com com a plataforma não tem como não gostar tem todos os tem todos os filtros que você precisa todos os temas que você precisa as principais instituições do país também estão lá então acho que tem mais nada mais que você espere que você precise de um banco de questões do que o que o estratégia oferece dos

materiais que a gente tem no mercado Talvez seja mais completo assim no sentido da variedade de opções de estudo que ele fornece de de métodos de estudo que ele te permite estudar e da qualidade né Dos comentários dos professores eu acho que é o pacote mais completo que a gente tem para estudar pra residência mesmo se eu fosse definir o estratégia uma palavra que fala galera E aí tudo bem com vocês eu sou António Rivas professor de cirurgia do estratégia mé estamos começando mais uma aula ao vivo nessa terça-feira às 20:30 e hoje um tema

quentíssimo paraa sua prova de residência pra gente comemorar a nossa turma de Março a gente só tá trazendo aqui temas quentes pra prova e hoje O tópico é muito importante a gente vai falar sobre atendimento Inicial e vias aéreas preceitos básicos do atendimento Inicial À Vítima de politrauma antes da gente começar essa aula alguns recados para vocês o primeiro que vocês já estão cansados de saber mas ajuda muito o professor é curte o vídeo se inscreve no nosso canal do YouTube do estratégia mé e deixa o Sininho ativado a gente tem conteúdo inédito para vocês

diariamente galera relacionado tanto a prova de residência médica quanto ao exame de revalidação conteúdo na faixa de graça no canal do YouTube aqui com a possibilidade de vocês interagirem com o professor ao vivo na absoluta maioria das vezes então deixa o like se inscreve no canal e ativa o Sininho porque ó é tudo na conta do patrão tá tudo na conta do gerente Beleza outro dado que eu tenho para trazer para vocês aqui é em relação à turma de Março do estratégia médio estratégia médio para quem não sabe é o melhor curso preparatório paraa residência

médica e revalidação do Brasil inteiro do brasilzão de meu Deus prova para mim Rivas a gente tem o banco de questões mais completo e mais bem comentado de todos isso é consenso as nossas questões são todas comentadas alternativa por alternativa por professores especialistas o banco é muito destrinchado é uma ferramenta excelente não só para você treinar como também para você revisar conteúdo se você não é assinante do banco do estratégia M eu sinto lhe dizer parece alarmismo mas não é você tá ficando competitivamente para trás Além disso nosso material escrito é disparado o melhor material

escrito de todos os cursos preparatórios todos os livros também escrito por professores especialistas com uma didática excelente fluxogramas notas em com chamamento de atenção PR os temas mais importantes então se você não é aluno do estratégia mé tá aqui pintando a oportunidade para você ser a gente tem a turma de Março a gente a gente tá com desconto Salvo engano eu sempre eu sempre vou mal nas datas aqui né Mas eu deixei no slide para não me esquecer até o dia 13/3 a gente tem 40% de desconto para esse lote certo galera Pô rivaz eu

sei lá se eu vou querer ser aluno de estratégia M não sei se eu gosto muito das aulas em vídeo não tem problema você quer fazer um test drive Olha só eu trago aqui a programação para vocês dessa semana hoje vocês já tiveram aula do professor Alexandre melito vocês vão ter agora a minha aula amanhã vocês vão ter aula de sangramento da primeira metade do ciclo gravídico aí com a professora Natália aula de bronquiolite com a com a Andreia depois no dia seguinte vocês vão ter aula de diverticulite aguda aguda com a Renata professora de

cirurgia cuidados neonatais com a Helena nossa professora de PED no dia 8/03 a gente vai ter asma com o professor Juan de Molinari que dá a parte de pneumologia e cardiologia Professor elogiadíssimo aqui no estratégia médio e no dia 9 de março a gente vai ter ela com um Marcão de medicina preventiva Então se vocês querem sentir como é como são nossas aulas ao vivo como elas acontecem Qual a dinâmica Cara vocês TM uma semana de Test Drive aí e De qualquer modo se vocês quiserem conhecer o nosso banco de questões assinarem um estratégia médica

vocês T até 30 dias para se arrepender da compra Ah pô assinei mas isso aqui não é para mim eu não tô muito afim de começar a estudar agora tudo bem Você tem 30 dias para pegar seu dinheiro de volta tá bom mas eu garanto para vocês que vocês não vão se arrepender Bal a para mim que tô fazendo o processo de revalidação Rivas agora domingão agora domingão não né Não esse domingo próximo tem aqui minha prova do revalida como é que eu faço para me preparar ora o estrategia m também tem conteúdo exclusivo para

você que está prestando prova de revalidação baseado no que cai no que é cobrado nas provas de revalida se você quer sentir como são nossas aulas direcionadas ao curso de revalidação a gente tá aqui com a nossa com a nossa maratona de aprovação do revalida no dia 2 de Março aí vocês tiveram simulado 3 de Março Premonição 4 a 9 de março vocês vão ter o hora da verdade com os mais diferentes tópicos aí pra sua prova dia 10 de Março revisão de véspera 11 a 15 de mar aposta das questões discursivas aí pro revalida

16 de Março reprise da nossa revisão de véspera e no dia 17/13 a gente vai fazer correção de prova com gabarito Lembrando que no dia 17 de Março aqui em São Paulo a gente vai fazer o porte de prova então vocês estiverem fazendo prova de revalidação tem uma boa chance de encontrar a gente os professores de estratégia mé lá na barraquinha distribuindo água chiclete camiseta do médi para vocês então venham conversar com a gente se vocês vierem lá barraquinha do estratégia médio vem trocar uma ideia eu vou tá lá Renata vai estar lá as meninas

da Pediatria também vai est todo mundo lá beleza bom time dito isso passado os recados vamos começar então tratar sobre esse tema importantíssimo que é a tls Mais especificamente Hoje a gente vai falar sobre primeiros atendimentos Ou seja a sequência básica do tls com ênfase em vias aéreas olha só só como um dado a tls é o o tema né trauma é o tema que mais aparece em todas as provas de residência e também Talvez seja o tema que mais aparece na prova de revalidação Então vou chamar aqui a vinheta e na sequência a gente

vai tratar sobre atls atendimento Inicial e vias [Música] aéreas galera vamos começar a nossa aula então tópico de hoje atendimento Inicial e vias aéreas tema quentíssimo aí pra prova de vocês Quais são os Highlights dessa aula ou Quais são os tópicos que a gente vai destrinchar aqui eu quero tratar um pouquinho com vocês sobre distribuição trimodal das mortes no trauma avaliação primária e medidas auxiliares avaliação secundária e medidas auxiliares vamos falar de vias aéreas e estabilização de coluna cervical definição de via aérea definitiva indicações de viaa cirúrgica na vítima do trauma e vias aéreas alternativas

Mais especificamente aí máscara Larinha e cricotireoidostomia por punção vamos começar falando aqui primeiro sobre a parte estatística ou a parte epidemiológica do trauma eu não sei se vocês saibem mas aqui no Brasil e no mundo como um todo morre muita gente vítima de trauma Eu tenho um dado para vocês o trauma é a terceira principal causa de óbitos no Brasil entre as entre a população jovem Ao qual eu faço da qual eu faço parte ó aa sou um cara jovem é a primeira causa de morte ou seja Morre muito jovem por causa externo seja por

Acidente automobilístico seja por violência urbana prova disso Olha só eu coloquei aqui meu carro velho uma BMW velha que é um carro que não tem mais airbag que aciona n eventualmente dá uns probleminha aí né o cinto de segurança já não tá mais tão firme onde eu quero chegar o paciente jovem em especial tá sempre se colocando em risco é um cara que é um candidato potencial a se tornar uma vítima de trauma e esse é um problema importantíssimo do ponto de vista de saúde pública porque esses caras em alguma medida que se traumatizam vão

chegar nos hospitais e vão precisar de atendimento e você vai ter toda a consequência o todas as consequências relativas ao atendimento e ao internamento daquele cara que sofreu politraumatismo bom nesse contexto galera é muito importante a gente reconhecer e atuar em situações potencialmente ameaçadoras a vida no contexto de trauma ora é todo mundo que é médico aqui já teve ou estudante de medicina né você já teve algum contato às vezes até antes da sua faculdade de medicina sei lá de repente uma série ou um filme onde uma das grandes atuações do médico a situação onde

o médico tá na linha de frente salva a vida do cara é quando ele recebe uma vítima de politrauma por isso saber reconhecer e tratar os problemas relacionados ao politraumatismo é sempre essencial mas eu digo para vocês que o atendimento da vítima de politrauma nem sempre foi organizado da forma que é hoje antigamente o tratamento da vítima de Truma era feita à moda eu eu não vou usar esse palavrão aqui né mas era feita à moda zoeira ou seja o atendimento da vítima de politrauma Era um negócio totalmente desorganizado o cara recebia a vítima de

trauma lá no pronto atendimento E aí começava pegando veia fazendo uns negócios tudo fora de sequência Desde quando o atendimento à vítima de politrauma passou a ser algo hierarquizado organizado consequência tudo isso Começou galera em 1976 quando um ortopedista pasm sim um ortopedista chamado James Steiner sofreu um acidente de avião esse cara tinha um avião particular tinha um avião privado e ele tava voando com a esposa e com as suas filhas no estado de nebrasca nos Estados Unidos esse cara teve algum problema com o altímetro do avião ou ele se perdeu numa nuvem e fato

é que ele se chocou contra o milho Aral esse cara caiu de avião em resumo da história com a família dele dentro da aeronave infelizmente a esposa dele faleceu na cena mas as filhas dele ainda estavam vivas e esse cara precisava de ajuda para resgatar as vítimas que no caso eram filhas dele tinham sofrido um acidente de avião que que aconteceu ele caminhou por uma hora dentro do milharal até chegar numa estrada conseguiu pedir lá Socorro conseguiu pedir ajuda e vieram o pessoal do Resgate levar as filhas dele para pro hospital e aí ele enquanto

ortopedista percebeu que o atendimento da vítima de politrauma era uma verdadeira zona não tinha uma sequência de atendimento não tinha uma hierarquização para você manipular ali aquela vítima de trauma e baseado nisso junto com o Colégio Americano de Cirurgiões e a iniciativa privada esse cara aqui ajudou a fundação do atls que é o Advanced and trauma Life support o Advanced trumman Life support é uma instituição que coordena e dá as diretrizes para o atendimento das vítimas de politrauma no mundo todo nos Estados Unidos no Brasil na Europa o atls é um sistema de atendimento mundialmente

conhecido e só surgiu por causa desse ortopedista que sofreu um uma um acidente aéreo aí em nebrasca no ano de 1976 muito bom ainda do ponto de vista estatístico mas agora partindo um pouco mais pra parte médica um dado que vocês precisam conhecer sobre as vítimas de trauma é que elas têm uma distribuição trimodal de mortalidade nos eventos traumáticos eu vou explicar isso melhor quando você sofre um acidente grave existem três momentos na Linha do Tempo quais você está mais suscetível a morrer do ponto de vista estatístico e quais são esses três momentos o primeiro

momento é na cena do trauma a gente chama isso de mortes imediatas no trauma as mortes imediatas acontecem quando você tem um acidente tão grave algo tão intenso que não dá tempo sequer de você chegar no Hospital muitas vezes a outra outro ponto outro momento na distribuição do tempo onde você tem uma grande taxa de mortalidade são nas horas que são subsequentes ao momento do trauma a gente chama isso de mortes precoces e aí a gente tem também as mortes tardias que são aquelas mortes que acontecem dias a semanas após o evento traumático tá então

o que está relacionado ou qual tipo de evento está relacionado com a mortalidade em cada um desses momentos no primeiro pico de mortalidades ou seja nas mortalidades ditas imediatas geralmente você tem eventos traumáticos muito graves como por exemplo traumatismo crânio encefálico grave né com lesão bubo pontina lesão medular Alta ou então rotura cardíaca laceração aórtica quando você tem esse tipo de lesão Não interessa se você tem um centro cirúrgico na beira da pista Muito provavelmente você não vai conseguir salvar aquele paciente em decorrência da gravidade do trauma depois a gente tem o nosso segundo pico

que são aquelas mortalidades ou perdão são aquelas mortes que acontecem horas a partir do evento ático o que causam as mortes do segundo pico essencialmente as causas que se distribuem aqui incluem pneumotórax hipertensivo pneumotox simples lesão de visceras maciças sangramento ou então somatório de m da les das lesões de múltiplo sistema somatório de múltiplas lesões tá aí no terceiro pico a mortalidade tardia aquela mortalidade que acontece dias a semanas depois do trauma basicamente o que mata aqui é embolia pulmonar infecções produzindo sepse pneumonia disfunção de múltiplos órgãos e por aí vai um tipo de questão

que é premente aí nas provas de residência é como eu evito a mortalidade como eu evito as mortes em cada um desses Picos da distribuição trimodal de mortes no trauma vamos começar pelo primeiro pico primeiro pico eu disse para vocês que é uma morte que acontece na cena do trauma independentemente dos meus esforços para resgatar aquela vítima Você pode ter Ali na beira da pista uma mesa cirúrgica de última geração com todas as especialidades de Cirurgiões que difícil mentee você vai conseguir salvar essa vítima dada a gravidade extrema do trauma Ora se a sua atuação

como médico não funciona para salvar esse paciente de que forma eu diminui esse esse essa taxa de mortalidade no primeiro pico basicamente através de prevenção primária Ou seja você deve evitar através de medidas de saúde pública que o trauma aconteça E aí você faz isso das maneiras mais diversas possíveis você evita ou se você educa o cara para não beber e sair dirigindo pro cara não sair com a quadrada na cintura e arranjar uma treta no no boteco e furar o moletom de alguém então a a a a as mortes do primeiro pico elas não

acontecem se elas forem evitadas uma vez que elas estão relacionadas a traumas muito graves que se instalados vão levar o paciente a óbito Muito provavelmente tá e as mortalidades do segundo pico como eu evito Aqui é onde você como médico entra como o grande herói entra como o grande atuador para evitar essas mortes a mortalidade do segundo pico é evitada através do atendimento Inicial adequado ou seja através do que a gente vai discutir aqui se você prê um atendimento Inicial padrão num lugar com recurso você diminui a chance dos caras aqui do segundo pico irem

a óbito e no terceiro pico O que eu preciso fazer para evitar as mortes do terceiro pico basicamente você tem que dar um bom atendimento Nossa quando eu vi o meu nome na lista de aprovados eu não tava acreditando eu olhei eu falei não é possível atualizei o site Deixa eu ver se eu não tô vendo errado e foi um momento de muita felicidade de alívio eu agora eu posso respirar que eu consegui o material do do estratégia é um material assim riquíssimo eu uso ele até hoje inclusive em algumas em alguns temas Ele tem

fluxogramas ele tem e ilustrações que facilita muito o aprendizado até na n essa parte da residência estratégia me ajudou muito a estar no topo da lista porque justamente assim a metodologia de ensino muito boa é que realmente o conteúdo é muito completo e ele é muito didático Eu não vi isso em outros cursinhos porque é tudo muito comentado tudo muito bem explicado e eu sabia que eu precisava fazer muita questão e e assim antes de assinar o estratégia eu tinha assinado outros cursinhos que não tinham isso e não era tão comentado igual do estratégia você

não tinha essa liberdade Ah eu quero questão disso porque tem lá né Tem questões de infecto questões de Neo questões de de medicina de família questões e você vai escolhendo o subtema então é muito organizado na plataforma fenomenal assim eu adorei mexer com com a plataforma não tem como não gostar tem todos os tem todos os filtros que você precisa todos os temas que você precisa as principais instituções do país também estão lá então acho que tem mais nada mais que você espere que você precise de um banco de questões do que o que o

estratégia oferece dos materiais que a gente tem no mercado Talvez seja mais completo assim no sentido do da variedade de opções de estudo que ele fornece de de métodos de estudo que ele te permite estudar e da qualidade né Dos comentários dos professores eu acho que é o pacote mais completo que a gente tem para estudar pra residência mesmo se eu fosse definir o estratégia uma palavra acho que seria completude assim palavra ideal é o nome do cursinho que é estratégia eu acho que a gente tem que ter estratégia você não pode estudar de qualquer

jeito você precisa ser objetivo estratégico acho que não tem outro nome não se eu fosse definir o estratégia galera tivemos uma queda aí na Live tá chuva do cão aqui Rain from the dog E aí a Live caiu eventualmente se isso voltar a acontecer não saiam tá bom porque a gente volta eventualmente a gente tem essas oscilações mas a gente volta eu vou chamar a vinheta aqui e a gente vai continuar na sequência falando das da das causas de morte ou das causas de óbito no terceiro pico segura [Música] aí galera como eu vinha dizendo

as mortes do terceiro pico a gente evita portanto fazendo um atendimento Inicial adequado as vítimas de trauma Mas além disso você precisa ter um bom suporte médico hospitalar com sala de UTI sala de centro cirúrgico bem equipada né com leitos de enfermaria com médicos treinados a reconhecer situações potencialmente ameaçadoras à Vida num cara que está po traumatizado num pós atendimento Inicial então basicamente as mortalidades do terceiro pico você evita com atendimento Inicial adequado e com suporte médico hospitalar bem estruturado dito isso vamos de questão olha só a respeito dos pacientes acometidos por traumas graves julgue

o item a seguir uma das causas mais comuns para morte tardia desses pacientes é embolia pulmonar E aí verdade ou mentira a resposta é verdade embolia pulmonar sepse falência de múltiplos órgãos como a gente já discutiu são causas de óbito no terceiro pico ou seja causas de morte tardias aquelas causas de morte que estão relacionadas ao trauma mas que acontecem em dias a semanas depois do evento traumático beleza muito bom agora galera eu quero falar um pouquinho da avaliação primária propriamente dita O que é a avaliação primária avaliação primária é a sequência estabelecida pela otls

com a qual você vai prestar o atendimento à vítima de politrauma aí você se pergunta como assim existe uma sequência para eu atender uma vítima de politrauma a resposta é sim existe e essa sequência ela é pensada de tal modo que você resolva primeiro ou que você enderece os seus esforços primariamente as condições que matam o paciente mais rápido ou seja você resolve primeiro aquilo que mata mais rápido e com esse raciocínio estabeleceu-se o mnemônico de atendimento Inicial À Vítima de politrauma que é popularmente chamado de abcde do trauma então na etapa a basicamente o

que a gente faz é resolver os problemas relacionados à vias aéreas na etapa B problemas relacionados à ventilação e respiração Etapa C problemas relacionados à circulação etapa B diagnóstico de problemas neurológicos e na etapa e exposição completa do paciente com controle de hipotermia vamos esmiuçar um pouquinho isso melhor na etapa a que do mnemônico inglês a gente tem aqui a palavra ay a gente vai fazer imobilização cervical desobstruir a viira do paciente e oferecer oxigênio sob máscara e avaliar se ele precisa ou não de uma viira definitiva Fica tranquilo porque ainda nessa aula a gente

vai discutir de de forma minuciosa as etapas da a a a a as etapas que a gente vai tomar aqui durante a etapa a do atendimento inicial Tá etapa B etapa B do inglês vem de breeding onde a gente vai identificar e tratar afecções ventilatórias como por exemplo pneumotórax hemotórax lesão de árvore traqueobrônquica entre outras e na etapa se o que a gente faz basicamente a gente vai identificar e tratar focos de hemorragia assim como obter dois acessos venosos de no mínimo 18 gud infundir 1000 ml de cristaloide aquecido e avaliar se há ou não

necessidade de transfusão de hemoderivados na etapa d a gente vai avaliar o nível neurológico desse paciente através do observação de escala de coma de Glasgow e pupilas e na etapa E a gente vai expor esse paciente lembrando sempre do Controle Ambiental para se evitar hipotermia E aí você deve estar se perguntando evitar hipotermia na vítima de politrauma é algo importante é importantíssimo a hipotermia compõe uma Tríade que a gente chama de Tríade letal ou seja uma Tríade que tá embricamento de mortalidade dos pacientes e essa Tríade é composta basicamente por hipotermia acidose E coagulopatia então

Obrigatoriamente você precisa assim evitar hipotermia a na vítima de trauma e é importante dizer aqui que essas vítimas elas estão eh sob um risco maior de desenvolver hipotermia porque geralmente você resgata essas vmas do ambiente ali em geral se tiver um ambiente chuvoso ou então o dia de inverno Você já está atendendo aqui cara desenvolva hipotermia Além disso você tem perda de fluido corporal que também predispõe a hipotermia durante durante o atendimento você leva o paciente para aquela sala de emergência se você não desliga o ar condicionado você fica bombardeando o cara com aquele ar

frio ou seja diversos eventos que predispõe a hipotermia que faz parte da Tríade letal que deve ser evitada na vítima de trauma vamos de questão no paciente politraumatizado a primeira medida é garantir o quê segundo aquele mnemônico que a gente acabou de discutir vamos começar de baixo para cima perfusão periférica perfusão periférica faz parte da Etapa cedo tls ou seja circulação com controle de hemorragia Então tá for ag Etapa C acesso venoso Central o acesso venoso Central também é uma forma de acesso para você repor volume algo que também é destinado a Etapa C do

atendimento Inicial inclusive o acesso venoso Central está indicado pros casos em que eu não consigo pegar dois acessos venosos calibrosos como a gente acabou de falar que deveria ser feito durante a Etapa C atls Mas isso é uma discussão pra nossa próxima aula tá e na etapa B acesso venoso periférico na etapa b não né na alternativa B acesso venoso periférico também diz respeito a um problema que deve ser resolvido durante a Etapa C de circulação então a gente fica com a alternativa a acesso à via aérea como a gente já viu garantir o acesso

à via aérea é algo premente algo prioritário porque quando o cara não está respirando quando ele não tem passagem de oxigênio através da via aérea ele morre em alguns poucos minutos por isso essa é a conduta mais importante do ponto de vista hierárquico quando você tá atendendo uma vítima de politrauma uma dúvida muito importante que surge aí que vários alunos V me perguntar diz respeito ao atendimento pré hospitalar da vítima de trauma E aí vocês têm que tomar cuidado o que a gente tá discutindo até agora aqui o tal do abcde diz respeito ao atls

o Advanced trum and Life support que é o tipo de atendimento que a gente dá primariamente quando o indivíduo chega para você no hospital no entanto existe uma outra sequência de atendimento que é destinada a você resgatar o indivíduo na rua na cena do trauma que é o phtls que é o pre hospitalar trum and Life support e o phtls ele tem um uma sequência de atendimento Inicial que é um pouco diferente da sequência da atls e o que muda no phtls a gente começa pela letra x e não pela letra A do a b

c d e Pô e o que seria essa x essa letra x a letra X des respeito à exangues externas graves com risco de exsanguinação O que é sanguina ess sanguina s é simplesmente você perder o volume completo de sangue que você tem no seu corpo através de um ferimento e você deve estar se perguntando se isso é possível a resposta é sim é se você tem por exemplo uma amputação traumática de um membro sei lá amputou um braço amputou uma perna tá com artéria femural exposta cara você pode escrever você vai sangrar até morrer

em minutos se não for em segundos por isso a primeira medida no atendimento pré-hospitalar é controlar hemorragias e sanguines toma cuidado não é qualquer sangramento não é que você tá atendendo o cara que sofreu um acidente de carro tá com um corte na testa e você vai priorizar o tratamento do sangramento do corte da testa não s hemorragias é sanguines lesões de grandes vasos que em geral estão relacionados a amputação traumática tá E no atls depois no phtls depois etapa x vem o qu bom aí vem a mesma sequência do atls o tal do abcde

Muita gente vem para mim e fala pô Rivas ats mudou né começa agora com a letra x mentira bobagem no ats não mudou de forma nenhuma ats começa com a letra A vias aéreas e controle de coluna cervical O que começa com a letra x é o phtls tudo bem bem bom a gente acabou de discutir o tal do abcde e a gente chamou isso de avaliação primária avaliação primária Como o próprio nome diz são as primeiras medidas que você deve tomar quando está atendendo uma vítima de politrauma e na avaliação primária durante a execução

das etapas do ABCD a gente tem as chamadas medidas auxiliares da avaliação primária e o que seria isso são medidas que você pode adotar durante a avaliação primária em geral exames complementares que vão te ajudar no diagnóstico de algumas determinadas condições muito bem e quais são essas medidas auxiliares que podem ser adotadas durante a avaliação primária você pode realizar eletrocardiograma oximetria de pulso capnografia gasometria arterial raio x de torx e pelv Fest ou eest que é a ultrassonografia realizada na sala de trauma a beira leito lavado peritonial diagnóstico e passagem de sonda nasogástrica e sonda

vesical de demora e aqui eu tenho uma observação para você um grande disclaimer as únicas medidas auxiliares as únicas exclusivamente que você vai poder fazer durante a avaliação primária são essas oito aqui porque Qual o que que acontece Ah pô durante a avaliação primária eu vou pedir aqui uma radiografia de coluna cervical porque eu acho que esse cara tem uma fratura de coluna cervical ou durante a avaliação primária eu quero queer pedir tomografia ou então o paciente tem uma suspeita de lesão de uretra tem uma suspeita de taum uretral tem sangue n meato uretral e

que qu Mose do perinho o cara quer fazer lá uma uretrocistografia no cara você não vai fazer isso durante a avaliação primária Enquanto você tiver realizando as etapas do abcde os únicos oito exames com medida complementar que você vai poder realizar são esses que tá na tela se não está aqui não pode ser feito durante a avaliação primária isso tem que ficar muito claro galera e aí alguns cuidados de pegadinha específica que aparece na prova radiografias preconizadas pela atls durante a avaliação primária são apenas tórax ap e pelv ap realizada com aparelho portátil dentro da

sala de trauma você não tira o paciente da sala e faz essas radiografias com ele deitado na maquinha do atendimento do trauma radiografia de coluna cervical não faz parte da avaliação primária já fez até o tls ali sua sétima Edição se eu não me engano era preconizado também fazer radiografia de coluna cervical durante a avaliação primária não é mais os únicos raios X que você pode fazer durante o atendimento Inicial é TX e pelv ap com aparelho portátil no leito e por fim a último dado que eu quero trazer para vocês é que gestante no

contexto de trauma não tem contraindicação a realização de exames radiológicos tudo bem Se tiver indicação de radiografia ou até mesmo de tomo e você dosar que os benefícios daquele exame suplantam os riscos não interessa o fato da paciente ser gestante você vai fazer do mesmo jeito tudo bem bom depois que a gente completa toda a avaliação primária depois que a gente faz todas as etapas do a b c de a gente vai partir paraa avaliação secundária O que é a avaliação secundária avaliação secundária consiste no exame minucioso daquela vítima de trauma em busca de traumas

adicionais que você não identificou durante a avaliação primária então na avaliação secundária você vai paraar ossos da face para ver se tem fratura faz otoscopia para ver se tem sangramento faz oroscopia para ver se tem lesão na cavidade oral qual é o lance eu acabei de dizer que a avaliação secundária só começa depois que termina a avaliação primária e aí você deve estar se perguntando bom quando termin na avaliação primária pera eu acho que eu me lembro ivas termina na etapa e depois que você faz a exposição Correto Não é bem assim você só está

autorizado para partir para avaliação secundária Ou seja você só diz ter terminado a avaliação primária depois que você executou todas as etapas do atls ou seja o a c de mas não só o paciente precisa est estável do ponto de vista hemodinâmico estável do ponto de vista ventilatório e com sinais consistentes de melhora ou seja paciente tem por exemplo um trauma torácico aí você foi lá viu que tinha uma contusão pulmonar grave o cara tava dessaturando você entubou esse cara ele teve uma melhora na saturação do ponto de vista hemodinâmico esse cara tava normal bom

a princípio esse cara estabilizou correto estabilizou Mas aí você percebe que mesmo com a intubação a saturação desse cara tá caindo você pode partir pra avaliação secundária Olha eu terminei a avaliação primária e ele tá estável até o momento pois é tá estável mas não tem sinais consistentes de melhora então você só termina a avaliação primária e parte pra avaliação secundária depo depis executados todas as etapas do do abcde e o paciente tem que est estável do ponto de vista hemodinâmico ventilatório e com sinais consistentes de melhora bom Como eu disse na avaliação primária perdão

na avaliação secundária o que a gente faz é um exame minucioso das da cabeça aos pés além do exame físico a gente também costuma fazer uma anamnese dirigida ou seja um questionário dirigido ali ou ao paciente ou ao seu acompanhante e esse questionário essa anamnese dirigida é definida por um mnemônico que a gente chama de ampla o do Ampla a gente vai perguntar ali pro Pass ou pro seor acompanhante caso o paciente não possa responder sobre alergias no m a gente vai perguntar sobre medicações em uso no P passado médico ou presença de gestação né

o p de prems se for parente do sexo feminino em L A gente vai perguntar sobre jejum se esse cara ingeriu líquidos ou alimentos próximos ao momento do trauma e no a a gente vai perguntar sobre o ambiente basicamente são os eventos e o mecanismo de trauma Ah foi capotamento tava rápido quando capotou se chocou com Algum objeto então basicamente a anamnese Dirigida o min Mônico Ampla vai ser feito durante a avaliação secundária tá e quais são as medidas auxiliares na avaliação secundária PR avaliação secundária galera medida auxiliar aqui o céu é o limite você

pode fazer o que você quiser se o cara tá estável com consistente sinal de melhora Você já terminou o abcde aí você pode pedir o exame que você quiser aí você vai pedir aqui ou pode pedir radiografia de membro radiografia de coluna exames contrat contrastados tipo retroc sitografia você pode pedir tomografia computadorizada pode pedir exames endoscópicos tipo broncoscopia endoscopia e Pode também passar sonda nasogastr que sonda vesical de demora nessa etapa caso você não tenha feito isso durante a avaliação primária então onde eu quero chegar durante a avaliação secundária os exames que você vai pedir

aqui como complementares essa avaliação Car não tem limite você pede o que você quiser mas cuidado muito cuidado avaliação secundária só está autorizada depois do término da avaliação primária o paciente deve estar estável e apresentando sinais consistentes de melhora ou Ou seja você nunca fará avaliação secundária em pacientes instáveis ou que estão piorando e se você nunca vai fazer avaliação secundária nesse contexto eu tenho uma notícia para você você também não vai fazer os exames complementares da avaliação secundária Então aquela coira que você tem de pedir uma tomografia enquanto você tá fazendo etapa cedo o

cara ainda tem que desaparecer da tua cabeça tomograf uretrocistografia ver coluna bicho você só vai fazer isso depois que o paciente estiver completamente estável do ponto de vista ventilatório hemodinâmico com consistente sinal de melhora então aquela tomografia aquela uretrocistografia que você quer pedir ali durante a avaliação primária Esquece isso tem que desaparecer do seu coração tá bom muito bom agora eu quero tratar com vocês sobre outro tema que acontece em Provas aí que são as lesões na avaliação primária e secundária Como assim pode acontecer qualquer tipo de lesão Rivas é um trauma É verdade mas

a gente tem algumas lesões que são batidas do contexto traumático batidas tanto na vida real porque são as lesões que a gente mais observa na sala do trauma como também são batidas para pedida em prova e aí a gente consegue dividir essas lesões e em dois grandes grupos que são as lesões com risco imediato e lesões com risco potencial segundo o próprio tls pô é risco imediato e risco potencial de quê de morte São lesões que T risco de te matar ou imediatamente ou dentro das próximas horas então as lesões de risco imediato ou seja

as lesões com risco imediato de morte aquela que pode te matar muito rápido devem ser obrigató ente diagnosticadas durante a avaliação primária se você deixa passar uma lesão com risco imediato durante a sua avaliação primária Isso significa que sua avaliação primária foi ruim você está colocando esse paciente sob risco Obrigatoriamente as lesões com risco imediato de morte T que ser identificadas durante a execução da abcde e a gente já vai falar sobre quais são elas tá e as lesões com risco potencial de morte as lesões que demoram um pouquinho mais de tempo para matar o

indivíduo bom essas você vai fazer o diagnóstico durante a avaliação secundária bom Quais são as lesões com risco imediato de morte basicamente são seis e eu preciso que você decore essa lista porque isso é cobrado em prova de residência essas lesões são obstrução da via aérea pneumotórax hipertensivo pneumotórax aberto hemotórax maciço tamponamento cardíaco e lesão da árvore traqueobrônquica essas seis lesões esses seis diagnósticos tem que ser feito Obrigatoriamente durante a avaliação primária Se você deixar passar esses diagnósticos aqui aqui isso significa que você tá sendo um mau atendente pro seu paciente tá e quais são

as lesões com risco de com risco potencial as lesões com risco potencial são todas as outras que sobraram o que inclui basicamente pneumotórax simples hemotórax tórax instável contusão pulmonar trauma cardíaco contuso rotura aórtica lesão diafragmática e lesão esofágica as questões de prova quando perguntam sobre esse tipo de lesão elas geralmente fazem uma pergunta mais ou menos assim entra a lista de lesões ou então qual a alternativa que tem apenas lesões com risco potencial ou então que tem apenas lesões com risco imediato E aí qual a dica que eu te dou para você não ter que

decorar todas essas lesões decore só as de risco imediato que são seis se você sabe quais são as de risco imediato Você sabe que qualquer outra lesão vai ser de risco potencial isso vai te ajudar muito para resolver a sua prova tudo bem bom após esse ampassã generalizante aí sobre atendimento inicial da vítima de politrauma a gente vai tratar agora os pormenores da etapa a a primeira etapa de atendimento na vítima de politrauma a etapa hierarquicamente mais importante a que vem antes de tudo uma vez que vias aéreas como eu falei é capaz de matar

o paciente em poucos minutos e por isso deve ser resolvida de forma prioritária o que a gente faz na etapa a é basicamente só vias aéreas vamos lá etapa a ela tem algum alguns algumas compartimentalização o que a gente vai fazer nessa etapa basicamente inclui estabilizar a coluna cervical garantir que as vias aéreas estejam patentes Ou seja que as vias aéreas estejam pérvias permitindo a passagem de ar a gente também vai oferecer oxigênio sob máscara não reinalante com fluxo de 10 a 15 l por minuto e a gente vai avaliar a necessidade de uma via

aérea definitiva vamos tratar de forma detalhada cada uma dessas etapas aqui da do subtópico ou da subetapa a da avaliação da vítima de trauma Começando por estabilização da coluna cervical a estabilização da coluna cervical é a primeira das prioridades inclusive numa prova prática quando você tá atendendo uma vítima de politrauma você primeiro estabiliza a coluna cervical para depois você avaliar e mexer na vias nas vias aéreas e você deve estar se perguntando Tá mas deu um nó na minha cabeça agora você diz que a gente resolve primeiro as coisas que matam mais rápido e coluna

cervical fraturada não mata diretamente o paciente de fato só que se você tem uma lesão cervical uma fratura cervical instável e se você mexe o pescoço desse cara inadvertidamente você tá colocando ele sobre um risco altíssimo de produzir nele uma lesão medular e essa lesão medular vai deixar esse cara tetraplégico pro resto da vida estabilizar uma coluna cervical é algo que leva segundos passar um colar cervical leva seg muito 10 segundos para um cara treinado Então você vai garantir estabilidade da coluna Sim antes de começar a mexer em via aérea porque para mexer em via

aérea Você vai precisar Abrir boca eventualmente Você tem uma vontade de hiperestender o pescoço e se esse cara já não tiver com a coluna cervical estabilizada ele tiver um trauma de coluna você vai deixar esse cara tetraplégico por isso em prova prática você não começa a mexer em via aérea antes de garantir estabilidade de coluna cervical tudo bem outro passo aqui é a movimentação do paciente em bloco e transporte em prancha rígida movimentação em bloco eu não sei se vocês já viram como é mas é basicamente todo o movimento de rolagem do paciente Você move

ele como se fosse um bloco único para fazer isso você precisa de no mínimo três pessoas uma pessoa para girar a cabeça e duas pessoas para girarem o tronco a rolagem em bloque é importante por exemplo Quando você vai colocar a prancha embaixo desse cara no asfalto para tirar ele da cena de trauma você não pega uma vítima de trauma no colo carrega ela e enfia ela na prancha não faz isso porque se ela tiver uma lesão de coluna instável ela vai fazer uma lesão medular então o que você faz você roda ela em bloco

passa a prancha e coloca ela em cima da prancha então a rolagem em bloco faz parte de das medidas de estabilização da coluna tudo bem em relação à prancha rígida a prancha rígida eu acho que vocês já viram é aquela prancha de madeira que é muito útil para você transportar o paciente mas perceba a prancha rígida Só serve para transporte você não vai deixar o cara mofando em cima da prancha rígida por várias horas porque senão ele vai fazer uma úlcera de pressão e eu já vi essa acontecer eu trabalhava num hospital em biú certa

feita chegou um cara que aparentemente na radiografia tinha uma lesão de coluna e sabe o que que o ortopedista fez deixou o cara na prancha rígida eu falei bicho chou esse cara não pode ficar na prancha rígida ele vai fazer uma escara para falou não interessa cara a conduta é minha não sei o que esse cara tem fratura de coluna vou deixar ele na prancha rígida sabe o que aconteceu o paciente se movimentou 10 vezes mais do que se ele tivesse no colchão porque ele começa a ter dor e aí ele começa a se mexer

aqui na prancha rígida não gostaram da dancinha começa a se mexer na prancha rígida cara porque você tá deitado em cima de um pau e aí cara você tem uma chance muito maior de desenvolver uma lesão ou então se você se paciente tá desacordado e você larga ele na prancha rígida ele começa a fazer úlcera de pressão depois de uma Du horas por isso a gente não deixa o paciente em cima de uma prancha rígida por mais de uma a du horas a gente coloca esse cara em cima de um colchão que colocar esse cara

no colchão ali naquela maquinha da sala de emergência não aumenta o risco de desenvolver lesão rack medular por instabilidade de fraturas da coluna A resposta é não não aumenta prancha rígida Só serve para transporte tudo bem Eu não quero ninguém aqui deixando paciente em prancha rígida pro resto da vida a perder de vista pro cara fazera de pressão ou então ficar se mexendo se tiver acordado porque tem dor por tentado em cima de um peda de pau tá bom prioridades em relação às vias aéreas lembra disso estabilizar o paciente estabilizar a coluna cervical estabilizar a

coluna de modo geral é prioritário em relação até mesmo as próprias vias aéreas tudo bem E o passo dois você já estabilizou a coluna do cara já garantiu a movimentação em Bloc ess cara já tá pranchado que que você vai fazer você vai garantir a patência das vias aéreas que que isso significa você vai garantir que tá passando o ar pela via aérea do carro bom E por que que eu preciso garantir isso existem fatores de risco que podem obstruir uma via aa de uma vítima de trauma a resposta é sim existem existem uma série

de coisas que podem acontecer com uma vítima de trauma que impedem o fluxo aéreo como por exemplo queda da base de língua com fechamento da hipofaringe o mecanismo da queda de base de língua com fechamento da hipofaringe é muito semelhante ao que acontece quando você toma um cacha sal lá sei lá na festa e vai se deitar e deita em decubito dorsal horizontal deita aqui com pescoção para cima como você tá desacordado o tonus muscular da língua ele diminui isso faz faz com que a língua venha aqui para trás Conforme você tá deitado pela gravidade

quando a língua vem para trás ela obstrui a faringe isso faz com que o ar não passe por ali no cenário de trauma isso é muito comum porque no cenário de trauma é comum que os pacientes estejam desacordados em decorrência de traumatismos crânio encefálicos então você vê o caro e tá com uma respiração toda ruidosa na maior parte das vezes porque ele tem queda da base de língua em decorrência do rebaixamento do nível de consciência aliás queda da base de língua no contexto de politrauma é a principal causa de obstrução das vias aéreas por isso

ela sempre deve ser lembrada quando o cara tem rebaixamento de nível de consciência tá quais outras coisas no contexto de trauma podem obstruir a via aérea corpos estranhos como por exemplo cara bateu um carro tava mascando um chiclete Eu tenho esse péssimo hábito eu quando tô dirigindo eu fico mascando chiclete e eu não me contento em mascar um chiclete só Geralmente eu compro um saco de chiclete e eu vou enfiando vários chicletes na minha boca para ver quantos chicletes cabem ali se eu bater o carro com uma massaroca de chiclete na minha boca muito provavelmente

eu vou engasgar com aquele negócio ou se eu rebaixar o nível de consciência vai dar aquela massaroca de chiclete tampando a minha via aérea ou ainda eu posso bater o meu automóvel bater minha moto ser atropelado e fraturar elementos da minha arcada dentária E aí esses elementos ficam caídos ali na minha faringe e podem levar uma obstrução da via aérea então corpos estranhos devem ser investigados E removidos caso eles estejam obstruindo a passagem de ar outra causa de obstrução comum é sangue dependendo do trauma que o cara tem ele tem sangramento ali pra cavidade oral

paraa rinofaringe esse sangue obstrui a via aérea além de secreção especialmente saliva ou então até mesmo vômito se o paciente vomita depois do trauma ou então se ele tá salivando e não consegue engolir aquela saliva aquilo funciona como um elemento de obstrução à passagem de á bom Rivas você me falou dessa queda da base da língua disz que isso é comum no trauma nos pacientes que rebaixam do nível de consciência e o que eu vejo é aquele paciente rebaixadão sonolento com uma respiração ruidosa o cara tá roncando como eu faço para contornar a queda de

base de língua o que eu devo fazer para abrir a via áa desse paciente permitindo com que haja passagem de ar porque Ola corpo estranho eu removo sangue na via aérea eu aspiro secreção na via aérea eu aspiro mas e queda da base de língua não dá para você tirar a língua do cara fora realmente não dá e por isso a gente tem duas manobras que a gente pode lançar a mão e essas manobras jogam a língua pra frente desobstruindo a or o faringe E essas duas manobras são o tin lift que é quando você

eleva o queixo do paciente e a gente tem o J trust que é quando a gente traciona a mandíbula pra frente tem muita gente que vem fazer prova prática quando eu quando eu era instrutor da tls hoje em dia eu dou muito pouco curso de at porque eu não tenho mais tempo mas quando eu era instrutor da at era muito comum o o o ator lá tá simulando uma obstrução de viira por ca da base de língua aí o candidato chegava e falava quero fazer team lift de trust deixa eu explicar uma coisa ou você

tá fazendo uma manobra ou outra você não faz as duas ao mesmo tempo team lift e extensão do pescoço elevando mento uma manobra que não é muito legal visto que as vítimas de trauma podem ter fraturas cervicais e o ja trust consiste empurrar a mandíbula pra frente você vem aqui no ângulo da mandíbula e joga ela pra frente de trust é uma manobra mais segura no contexto de trauma Tá além do team lift drw thrust existe outra coisa que eu posso fazer para liberar essa via aérea existe a gente tem a chamada cânula oringe também

chamada cânula de guedel que é uma cânula que a gente introduz aqui na cavidade oral do paciente Essa cânula passa por cima da a língua e permite que esse cara ventile a partir do meio ambiente com ar passando por cima da língua em direção à faringe chegando ali a laringe traqué e pulmões Tudo bem então a gente já viu que precisa estabilizar a coluna cervical precisa garantir a patência das ras aéreas Ou seja a passagem de ar e outra coisa que a gente precisa fazer oferecer oxigênio oferecer oxigênio é importantíssimo para uma vítima de trauma

porque em geral esse paciente tem lesões teciduais que vão precisar de oxigênio para aqu eles tecidos se mantenham viáveis ou então esse cara tá hipovolêmico já com 10 déficit de sangue circulante já levando pouco oxigênio pros tecidos ou então esse cara tem um TCE e tem ali um edema cerebral onde já tem dificuldade de chegar sangue oxigênio e se não chega oxigênio nos nossos tecidos cara a gente morre nós somos seres estritamente aeróbios o que a gente consegue fazer de metabolismo anaeróbico é muito pouco a gente precisa do oxigênio Justamente por isso num contexto de

trauma Você vai ofertá-lo mas existe uma maneira especial de você oferecer oxigênio na vítima de trauma isso é feito com uma máscara com válvula não reinalante e um reservatório de oxigênio além desse tipo especial de dispositivo é importante que o fluxo seja alto o fluxo de oxigênio tem que ser de 10 a 15 l por minuto isso dá uma fração de inspirada de oxigênio próxima a 100% ou seja deixar um cara com uma máscara com válvula não reinalante com reservatório de oxigênio a fluxo de 10 a 15 l por minuto é quase tão eficiente do

ponto de vista de oferta de oxigênio como se esse cara tivesse entubado percebe isso aqui que é uma ferramenta muito poderosa e outra coisa que vocês precisam saber aqui é que a gente pode fazer o controle da saturação de oxigênio através da oximetria de pulso e muito importante catéter de oxigênio tipo óculos não tá indicado no contexto de trauma isso era muito comum né chegava na sala de trauma aí tava o aluno atendendo ou então no outro hospital que eu trabalhava também que quem fazia o atendimento de trauma não era uma galera muito safa aí

se chegava tava o paciente com catet terzão óculos de oxigênio meu bicho que que tá fazendo esse cara com cateter óculos aqui Tá errado se você tiver numa prova prática por exemplo e o indivíduo estiver recebendo oxigênio com cateter óculus a primeira coisa que você vai fazer é tirar o cateter óculus e colocar uma máscara tudo bem você não oferta oxigênio com cateter óculos em vítima de trauma porque isso aqui dá uma oferta de oxigênio baixa isso aqui é uma oferta de oxigênio inadequada para um cara que precisa de muito oxigênio Então as três coisas

que a gente viu que a gente vai fazer primeiro estabiliza a coluna garante que o ar tá passando ou garante a patência oferta oxigênio e avalia se esse cara precisa ou não de uma uma via aérea definitiva calma o que é uma via aérea definitiva ivas eu já não tô oferecendo oxigênio Pois é às vezes a oferta de oxigênio por máscara não é suficiente para você manter os níveis de oxigenação ou ainda não é suficiente para proteger a via aérea desse indivíduo contra a aspiração antes da gente partir para esmiuçar essa informação que eu acabei

de dar Vamos definir o que é uma via definitiva define-se viira definitiva como uma sonda ou seja um tubo em posição traqueal com balonete ufl abaixo das pregas locais e esse sistema conectado a uma fonte enriquecida de oxigênio muito bem em quais situações eu vou precisar lançarão de uma viaa definitiva ou seja uma sonda em posição traqueal com balonete insufladas abaixo das pregas locais as situações que indicam Viara definitiva no trauma incluem apneia oxigenação inadequada Glasgow menor ou igual a 8 presença de convulso trantes hematoma cervical expansivo sangramento profuso de via aérea trauma maxilofacial extenso

e lesão térmica da laringe vamos entender um pouco mais isso primeiro eu quero fazer um esquema aqui do que é uma Viária definitiva Então vamos lá deixa eu pegar minha caneta você tem aqui traqueia bronquio fonte direito bronquio fonte esquerdo certo aqui os bronos ent Ares e aqui você tem as cartilagens da laringe Em que consiste a via área definitiva basicamente você colocar um tubo em posição traqueal e esse tubo galera ele tem um balonete ele tem um balão que Veda o restante da via aérea e o que que isso te Garante basicamente duas coisas

primeiro que você consegue jogar ar pressurizado diretamente pros Broncos desse cara mas não é só isso o fato dele ter um balonete ufl nessa traqueia impede Que conteúdo como vômito sangue saliva escorram ao redor do tubo e desçam pra traqueia eu nem preciso dizer para vocês que aspirar sangue saliva ou vômito é potencialmente prejudicial pra vítima de trauma Justamente por isso insuflar esse balonete dentro da traqueia garante que você não dê espaço na via aérea para que haja passagem desses elementos em direção à Via respiratória dito isso vamos agora estudar item a item em relação

às indicações de via definitiva no trauma Primeiro começando por apneia quando o indivíduo tá em apneia ou seja em parada respiratória ele precisa ventilar através de pressão positiva se esse cara não tá fazendo os movimentos torácicos para inspirar o ar cara você vai precisar jogar ar so pressão dentro da cavidade dentro da da dos pulmões desse indivíduo e a melhor forma de fazer isso é através de uma via aérea definitiva outra situação onde a gente vai fazer uma Viária definitiva são os pacientes com oxigenação inadequada O que é isso são aqueles pacientes que já estão

recebendo oxigênio sob máscara com válvula não reinalante reservatório a fluxo de 10 a 15 l pormo e mesmo assim mantém uma saturação de oxigênio na oximetria abaixo de 90 ou então uma pressão parcial de oxigênio no sangue abaixo de 60 MM de mercúrio tudo bem outra situação onde eu vou precisar de uma viira definitiva são os pacientes com glas gou menor ou igual 8 Ora por quê paciente com Glasgow menor ou igual 8 é aquele cara que tá muito rebaixado do do ponto de vista de nível de consciência ou seja esse cara não tem um

reflexo de TCI por exemplo se algo cair na via aérea dele então clar paciente com glaso menor ou igual 8 se ele de repente vomita o que acontece é que ele respira todo o vômito pra via aérea e eu nem preciso dizer para vocês que isso é catastrófico a taxa de mortalidade por aspiração por vômito é gigantesca mas não pode não precisa só aspirar vômito ele pode aspirar sangue pode aspirar saliva ele pode vai aspirar o caramba que tiver na boca dele porque esse cara tá rebaixado ele não tem reflexo de TS Então quando você

tem grandes rebaixamentos de nível de consciência você vai uma Vera definitiva mesma coisa convulsões entrantes o cara que tá convulsionando também perde reflexo de tosse Ele também é um candidato a aspirar Além disso indivíduo com convulsões entrantes Muito provavelmente vai precisar de sedação para parar de convulsionar outra situação que a gente garante uma viira definitiva são os hematomas cervicais expansivos E por que nessa situação você garante uma viira definitiva porque se você não garante um tubo para manter a permeabilidade da via aérea aquele hematoma cervical que tá expandindo ele começa a comprimir traqueia comprimir traqueia

até que chega um momento que ele comprime A traqueia que o ar não passa mais e se não tem um tubo rígido ali dentro o paciente não consegue respirar sangramento profuso de via aérea é outra condição que deve garantir uma via aérea definitiva sangramento profuso de via aérea geralmente acontece por traumas maxilofaciais quando você tem lesões nos ossos dentro da cavidade oral ou da cavidade nasal com laceração de mucosa Qual é o lance a face a rinofaringe orofaringe são estruturas extremamente vascularizadas a quantidade que que de vaso que tem ali meu você não faz uma

ideia E além disso é uma estrutura que tá a essa distância de sei lá um palmo do coração ou seja Face sangra demais sangra a ponto do indivíduo se engasgar com o próprio sangue se afogar no próprio sangue então quando você tem sangramento profuso de via aérea Você vai precisar garantir uma via área definitiva assim como pacientes com trauma maxilofaciais extensos trauma maxilo passal extenso Rivas é por conta do sangramento não é mesmo mais ou menos não só às vezes você tem um trauma maxilofacial extenso que nem sangrou tanto mas esse trauma maxilofacial extenso leva

a edema e a depender do volume de edema desalinhamento ósseo que você tiver isso vai levar uma obstrução da via aérea e o cara não vai conseguir respirar então trauma maxilofacial extenso é uma indicação de via definitiva e por fim lesão térmica de laringe a laringe é formada basicamente o ádito a entrada da laringe é formada pelas pregas locais as pregas locais são que permitem a passagem de ar Ali pela laringe e também permitem a nação conforme elas articulam e fecham o ádito da laringe muito bem quando você tem uma lesão térmica de laringe essas

pregas locais elas sofrem um edema brutal e esse edema obstrui a entrada da laringe impedindo que haja passagem de ar e se esse cara não tá com um tubo para garantir a permeabilidade da passagem do ar por ali esse cara vai fazer uma insuficiência respiratória porque ele não consegue ventilar dito isso vamos de questão qual das seguintes situações exigiria via definitiva em um paciente com voz normal saturação de oxigênio normal e sem desconforto respiratório vamos lá vamos dar uma olhada começando de baixo para cima Glasgow menor do que oito é indicação de via definitiva não

viira definitiva tá indicada quando o glaso é menor ou igual a 8 fratura mandibular bilateral é indicação de via definitiva isso aqui é é uma situação complicada fratura mandibular bilateral eu não considero com um trauma como um trauma maxilofacial extenso entretanto se essa ura mandibular for na região de par sínfise ou seja aqui nesses dois ossinhos o que acontece é que a língua vem toda para trás porque a língua ela é ancorada na mandíbula nessa região e quando essa região sofre fratura a língua cai qual é o ponto aquele não é específico em mencionar fraturas

mandibulares bilaterais de parassíntese e fraturas mandibulares em qualquer outra região que não seja bilateral em parassíntese não atrapalha em nada a ventilação e não é considerado um trauma axilo facial extenso então a alternativa d como ela é Gené genérico ela não entra aqui como gabarito a c enfisema subcutâneo lateral direito localizado enfisema subcutâneo para quem não sabe é ar realizando uma dissec é ar penetrando aada entre o subcutâneo e a face muscular isso geralmente acontece quando você tem lesões aerodigestivo na prtica o enfisema subcutâneo isoladamente não é indicação de via definitiva se vocês se lembrarem

do slide anterior onde eu mostrei todas as indicações de via definitiva enfisema subcutâneo cara não tava lá então não é uma indicação ferimento de faca no pescoço com leve inchaço na região cervical lateral esquerda vamos lá ferimento por faca no pescoço se houvesse evidência de hematoma cervical expansivo seria sim uma indicação de via definitiva no entanto aqui ele fala em um leve inchaço não fala num inchaço volumoso num inchaço que tá aumentando de tamanho por isso isso não é uma indicação de via definitiva e alternativa a sangramento de vias aéreas sangramento de vias aéreas é

uma indicação de viaa definitiva porque quando via aérea sangra sangra em grande quantidade e pode afogar literalmente o paciente com sangue mesmo que ele esteja consciente mesmo o cara acordado se afoga com sangue quando ele tem lesão de vias aéreas com sangramento profuso tudo bem até aí bom vocês já sabem basicamente todas as indicações de via de de vias áreas definitivas no contexto traumático E você já sabe qual é a definição de uma viaa definitiva quando você tem uma sonda posicionada na traqueia com balonete insolado abaixo das pregas locais a braba que eu tenho para

te trazer aqui agora é que a via aérea definitiva ela tem subclassificações a gente define a via érea definitiva em basicamente dois grupos que são as vias aéreas não cirúrgicas e as vias aéreas definitivas ditas cirúrgicas vias aéreas não cirúrgicas Como o próprio nome diz significa que você vai utilizar orifícios naturais para introduzir aquela sonda em posição traqueal e ens suflar o balonete abaixo das pragas locais Isso é uma via não cirúrgica e a via cirúrgica também como o próprio nome diz significa que você vai ter que fazer uma cirurgia ou seja um orifício não

natural realizado no pescoço um corte um lanho no pescoço através do qual você vai conseguir obter a tal da via aérea definitiva os principais representantes da via aérea não cirúrgica incluem intubação orotraqueal e a intubação nasotraqueal que é intubação feita através do nariz e as principais representantes da Viária definitiva do tipo cirúrgica incluem a cricotireoidostomia cirúrgica e a traqueostomia bom quando eu vou ã ah realizar aqui uma via aérea cirúrgica ou uma via aérea não cirúrgica basicamente a gente sempre dá preferência para realizar a via aérea não cirúrgica a via aérea em que a gente

utiliza orifícios naturais do indivíduo seja a cavidade nasal ou a cavidade oral para cateterizar a via aérea no entanto existem determinadas situações que eu já vou discutir com vocês em que a via aérea não cirúrgica está contraindicada e aí Nessa situação você vai precisar obter uma via Aira cirúrgica antes da gente falar das indicações de via Aira cirúrgica ou seja as situações em que as vias aéreas não cirúrgicas estão contraindicadas eu quero falar com vocês sobre intubação nasotraqueal eu tenho certeza que muitos de vocês aqui já viram intubação orotraqueal já viram eventualmente até traqueostomia ou

queco tiedosto mas nunca viram uma intubação pelo nariz uma intubação nasotraqueal sabe por vocês nunca viram isso porque ela é rara de ser feita como regra a gente faz muito pouco intubação nasotraqueal sabe qual a situação onde isso é mais indicado paciente que tem ventilação espontânea Ou seja aquele paciente que precisa ficar entubado mas que vai ficar acordado parece um contrassenso mas o tubo quando ele é enfiado pelo nariz Ele incomoda menos do que quando ele é enfiado ou quando ele é colocado pela garganta então a intubação nasotraqueal ela é feita nessa perspectiva o que

não trauma É muito raro muito difícil bom então por que que a intubação nazra queal tá aqui porque as provas gostam de perguntar basicamente as principais contraindicações para intubação nasotraqueal quando a intubação nasotraqueal aparece na prova de residência cara a pergunta é sobre quando você não pode fazer essa piromba e as respostas são você nunca vai fazer intubação na zra queal se pacientes tiver em apneia ou se ele tiver fraturas de base de crânio vamos entender esse negócio sabe por em apneia você não faz uma intubação na zra queal porque para intubar pelo nariz primeiro

você precisa enfiar o tubo pelo nariz aí você precisa abrir a boca do Caboco aí você acha o tubo dentro da garganta dele que você enfiou pelo nariz Aí você pega esse tubo com uma pinça faz a laringoscopia orienta esse tubo pra via aérea E aí progride o tubo aí eu tenho uma pergunta para fazer para vocês aqui uma pergunta bem objetiva num cara que tá em apneia um cara que tá sem respirar parece uma boa ideia perder tanto tempo assim para conseguir uma via área definitiva a resposta é óbvia É Não então você não

faz via aérea nasotraqueal e um cara em apneia porque o tempo que você vai demorar é muito grande outra situação que a gente não faz intubação nazra queal são os pacientes que TM fratura de base de crânio ora o que que tem a ver tô enfiando um cano no nariz esse cara tem uma fratura de base de crânio qual é o problema bom a informação anatômica que vocês precisam ter aqui é que a base do crânio nada mais é do que o teto do nariz ou seja os ossos que formam a base do crânio são

os mesmos que formam o teto do nariz e quando esses ossos da base do crânio estão fraturados ou seja tem uma solução de continuidade ali quando você enfia alguma coisa por dentro do nariz do cara pode até me lemb daquela Mágica o cara finge que enfia uma caneta e na verdade esconde na mão né ainda vou aprender a fazer isso nas aulas você acha da hora mas Voltando ao assunto quando você tem uma fratura no teto do nariz que é a base do CR se você enfia alguma sonda ali por dentro seja uma sonda de

intubação seja uma sonda nasogástrica existe a possibilidade da ao invés dessa Sonda progredir pra faringe essa sonda atravessar a fratura e vir parar no encéfalo e aí você inbou o cérebro do cara é uma boa ideia intubar o cérebro das pessoas não é pô r esse cara tá com pouca oxigenação cerebral cara mesmo assim não é uma boa ideia enfiar de um tubo no cérebro de alguém então se você tem frat do teto do nariz ou seja da base de crânio você não vai fazer intubação pelo nariz tá e como eu vou saber que esse

cara tem uma fratura de base de crânio a gente tem alguns sinais específicos que nos dão essa dica os principais incluem o sinal do guachinim que são essas equimoses per orbitárias na qual o paciente fica aparecendo um guachinim um racum em decorrência aqui desse roxo ao redor dos olhos dos olhos e a gente tem a saída de licor pelo nariz se tá vazando licor pelo nariz cara esse cara tem uma fratura de base de CR que tá permitindo que o líquor vaze Então você não vai passar um tubo pelo nariz dele outra possibilidade que a

gente suspeita de fratura de base de crânio é o sinal de barrel que é equimose retroauricular se tem isso aqui você não vai fazer intubação na nasotraqueal e a saída de otol Correia ou seja saída de licor pela orelha Agora eu tenho uma notícia para vocês identificar a saída de licor pelo nariz ou pela orelha não é um negócio fácil sabe por quê Porque o licor ele não sai clarinho assim bonitinho esse licor sai murado no meio do sangue e aí você precisa identificar se aquilo que tá saindo é licor com sangue ou então se

aquilo é só sangue porque se for licor com sangue esse cara tem contraindicação você passar qualquer coisa pelo nariz dele agora se for só sangue cara não tem problema esse cara não tem impedimento a sondagem pelo nariz ou intubação pelo nariz então como eu diferencio se o que tá saindo pelo nariz ou pela orelha é líquor com sangue ou só sangue a gente faz o chamado teste do duplo alo que consiste em você pegar aquela secreção na qual você suspeita que haja líquor E aí você pega por exemplo um lençol ou então um papel toalha

e encosta naquela secreção quando você tem líc cor misturado com sangue o que acontece é que você tem a formação de dois alos muito distintos um alo Central bem vermelho e um alo periférico transparente bem grande e que se dispersa muito rapidamente Qual é a razão do sinal do duplo alo o Lor tem uma densidade molecular que é inferior a do sangue Portanto ele tem uma capilaridade uma difusão por capilaridade que é muito maior é mais rápida que a do sangue Justamente por isso o sinal do duplado é caracterizado pel aquele sangue denso que se

move lentamente e pel aquele líquor com uma densidade molecular menor que se move rápido e forma um alo bem grande então viu o sinal do duplo alo com a saída de secreção pelo naris ou pela orelha sanguinolenta cara é líquor ali no meio você não vai enfiar nenhum tipo de sonda pelo nariz desse indivíduo tudo bem bom falando ainda das vias aéreas ah definitivas não cirúrgicas eu acho que vocês já ouviram falar alguma vez na vida de vocês sobre sequência rápida de intubação O que é isso quando você tem uma vítima de trauma e vai

obter uma via aérea não cirúrgica seja intubação orotraqueal ou intubação nasotraqueal é preconizado pra maioria dos casos a sequência rápida de intubação ou sri o que que é sequência rápida de intubação como o próprio nome diz é uma sequência de ações de tal modo que você intuba esse paciente o mais rápido possível Qual a vantagem disso você diminui Teoricamente a chance desse cara broncoaspirar e quais são as ações envolvidas na sequência rápida de intubação basicamente a primeira coisa que a gente faz é pré-oxigenação você deixa esse cara com uma máscara de oxigênio em fluxo de

10 a 15 l por minuto com válvula não reinalante em reservatório você vai pré oxigenando esse indivíduo terminou de separar esse material você vai fazer sedação relaxante muscular e manobra de celic a sedação ou o o elemento hipnótico que você vai administrar é o etomidato o etomidato serve para deixar o indivíduo offline ou seja pro cara não sentir e nem se lembrar que ele foi intubado se lembrar que você foi intubado é um evento muito traumático vocês acreditem em mim vocês já se engasgar com saliva aqui imagino eu todo mundo já tava sei lá conversando

de repente com uma saliv minha ali na larin ah ah ah você quase morre agora você imagina pegar um tubo dessa Lapa aqui enfiar na tua Laranjinha com você acordado eu nem preciso dizer que você tem uma chance muito grande de desenvolver um uma síndrome de stress pós-traumático só por esse evento por isso a gente administra etomidato etomidato é um hipnótico que tem muito pouca interferência com o estado hemodinâmico do cara por isso ele é preferido nos contextos de trauma e vai deixar esse cara offline ele não vai nem sentir nem lembrar da intubação a

dose de etomidato que a gente faz é de 0,3 MG de droga por kilo de peso depois que fez o etomidato a gente faz a succinilcolina a succinilcolina é um relaxante muscular E por que que você precisa fazer a sucin ecolina porque ela facilita muito a intubação se eu imagino que boa parte de vocês aqui nunca tentaram intubar um cara sem relaxante muscular é horrível o cara fica travado fica duro você não consegue laringoscopia Colina E durante todas essas etapas é recomendado que a gente faça também a tal da manobra de celic que consiste em

você pegar cartilagem cricoide e pressionar ela para trás comprimindo o esôfago a ideia da manobra de cé é justamente comprimir o esófago durante o Ato da intubação para você evitar com que esse cara bronco Aspire porque geralmente quando você tá fazendo uma sri uma sequência rápida de intubação um paciente politraumatizado é muito comum que esse cara tenha comida ele tá com o estômago cheio e aí você começa a mexer lá na laringe dele aí de repente se cara vomita quando o paciente em vez de ser intubado vomita eu digo para vocês o que acontece é

o verdadeiro caos na terra você pega o aspirador aspira você não vê mais via aérea você não vê mais porcaria nenhuma esse cara broncoaspira é um verdadeiro caos por isso a gente faz a manobra de celic para tentar diminuir a chance desse cara broncoaspirar falou em sri sequência rápida de intubação São essas quatro etapas que tá aí na tua tela beleza muito bom você já sabem os principais pontos relacionados às vias aéreas definitivas não cirúrgicas e quais são esses pontos são as vias aéreas de preferência ou seja sempre que possível eu vou utilizá-las via aérea

através de intubação nasotraqueal é uma viaa de exceção Eu nunca faço se o cara tiver intubado ou se tiver sinais de fratura de base de crânio e pra maioria dos casos em que eu for fazer uma min intubação seja nasotraqueal ou orotraqueal eu acabo optando pela realização de sequência rápida de intubação rivaz no na vítima de trauma eu posso inbar o cara sem administrar nenhuma droga eu chego lá e meto um tubo na garganta dele a resposta é sim pode depois do atls Da atls 10 edição se o cara não tiver reflexo de vômito e

se ele não tiver suspeita de traumatismo cranioencefálico tiver desacordado você pode intubar esse cara sem fazer nenhuma droga é isso isso que a TS diz no entanto na maior parte dos casos onde você tem indivíduo desacordado a ponto de precisar de uma intubação esse cara vai ter uma suspeita de traumatismo cran encefalo por isso na absoluta maioria dos casos você vai fazer esse Ri ainda mesmo ats dizendo que caras que não têm suspeita de TCE e que não t reflexo de tosse ou vômito podem ser intubados sem droga na prática você faz isso aqui para

todo mundo vida real Tá bom vamos combinar tudo bem como você já sabe os principais aspectos relacionados a vias aéreas não cirúrgicas agora vamos falar sobre via aérea cirúrgica Como eu disse para vocês a via aérea cirúrgica entra em cena quando a via aérea não cirúrgica está contraindicada e quando isso acontece basicamente quando houver qualquer fator que impossibilite a visualização ou a transposição segura da laringe onde eu quero chegar para você fazer uma intubação adequada seja orotraqueal ou nasotraqueal você precisa fazer a laringoscopia enxergar de leitin a laringe então progredir seu tubo para laringe E

aí ventilar o indivíduo e você deve estar pensando Rivas eu não posso nem dar uma tentados vendo a laringe eu sou bom em intubação Eu Também mando bem no jogo do Tigrinho acerto muita coisa na sorte cara jogo de Tigrinho joguinho da Blaze ali uma apostinha do blackjack eu mando bem cara na sorte às vezes eu posso acertar essa via aérea fazendo uma intubação mesmo sem ver as pregas locais mesmo sem ver a laringe isso é recomendável a resposta é absolutamente não numa vítima de trauma como eu já disse a vocês é muito comum que

a câmara gástrica Esteja Cheia E aí quando você erra o caminho da intubação você não vai pra laringe e vai parar no esófago desse indivíduo você começa a encher aquele estômago de ar você tá enchendo o estômago de ar esse estômago geralmente já tá preenchido de alimento você não assegurou a proteção da via aérea porque esse tubo tá no esôfago e aí de repente esse paciente faz assim ó e vomita que você vê a boca dele não dando de vômito com ele deitado e sedado de repente ele começa a aspirar o vômito porque você inbou

o esôfago dele por isso por melhor que você seja na intubação por mais sortudo que você seja se você não puder identificar adequadamente a laringe na laringoscopia e você não puder transpor com segurança as pregas locais você vai fazer uma Viera cirúrgica e no contexto traumático existem situações que são batidas em que Obrigatoriamente você não vai conseguir ou transpor com segurança a via aérea ou identificar direito a laringe e quais são essas situações basicamente hemorragia facial profusa quando você tem grande quantidade de sangue na via aérea você não vê nenhuma você não consegue entubar trauma

maxilofacial extenso também trauma maxilofacial extenso Além de muitas vezes sangrar ser acompanhado de hemorragia profusa ele ele é acompanhado de edema das estruturas da face desalinhamento ósseo Então você tenta fazer a laringoscopia tá tudo torto tudo inchado você não consegue enxergar laringe por isso trauma maxilofacial extenso é uma indicação de via cirúrgica outra situação aqui edema de glote quando você tem edema das pregas locais ali na laringe você não consegue passar com tubo através da laringe a laringe tá inchada o tubo não passa E aí você vai precisar fazer uma Ava cirúrgica outra situação distorção

da anatomia cervical quando você tem por exemplo um hematoma cervical em expansão mase C laringoscópio você não consegue ver nada a traqueta Toda torta a laringe já foi pulado você não enxerga mais porcaria nenhuma e esse cara precisa ventilar você vai acabar precisando fazer uma viira cirúrgica Então as quatro indicações clássicas de viira cirúrgica estão na tela para você mas lembre-se o conceito que motiva a que com que essas sejam as indicações de viá Cirúrgica é sempre que o houver qualquer fator que impossibilite a visualização transposição segura da laringe está contraindicado a via aérea definitiva

não cirúrgica por isso nesse caso você vai precisar fazer cirurgia para garantir a via definitiva desse Caboco e a próxima questão é quais são as técnicas ou de que forma eu consigo obter uma via aérea através de cirurgia existem basicamente duas técnicas que a gente realiza para fazer uma via aérea cirúrgica E essas técnicas são a cricotireoidostomia cirúrgica e a traqueostomia a pergunta que as provas costumam fazer é qual a viaa cirúrgica de escolha a resposta de bate pronto cricotiroidotomia cirúrgica Por que razão porque ela é muito mais simples e é um procedimento que Como

regra tá relacionada a muito menos complicação quando ele é executado Além disso ela é muito rápida de ser feita ou seja tudo que eu preciso num contexto de politrauma grave onde eu preciso garantir uma via aa da forma mais rápida e segura possível então a cricotiroidotomia sempre vai ser a via aérea cirúrgica de eleição entretanto existem duas situações em que a cricotiroidotomia estará contraindicada essas situações são presença de fratura de laringe e idade inferior a 12 anos na fratura de laringe galera o que acontece é que os elementos anatômicos da laringe Ô Lasqueira Por que

esse negócio tá andando sem a quando você tem fratura de laringe os elementos anatômicos das cartilar da laringe que você precisa identificar Obrigatoriamente para fazer uma cricotirotomia segura vão estar todos fraturados todos distorcidos então a fratura da laringe ela impede que você identifique a anatomia adequada da laringe para fazer o procedimento por isso ela é uma contraindicação a realização de uma crico tiedosto isso se justifica por quê crianças com idade inferior a 12 anos quando submetidos a uma cricotiroidotomia cirúrgica desenvolve em boa parte das vezes uma complicação que a gente chama de estenose subglótica que

é uma complicação do inferno que eu não desejaria pro meu pior inimigo quando o cara faz estenose subglótica cara em geral é um problema crônico que não tem resolução através de cirurgia o paciente fica meio que traqueostomizado tubo t de Montgomery dilatador de via aérea o resto da vida é uma situação Infernal quem já acompanhou ambulatório de estenose de traqueia sabe do que eu tô falando cara uma coisa que você não deseja pro seu pior inimigo ó Tem três coisas que eu não desejo pro meu pior inimigo assim de verdade é estenose de uretra estenose

de vi biliar e estenose de traqueia porque é um sofrimento do cão não tem cirurgia que resolva na absoluta maioria das vezes e é muito triste cara então criança com idade inferior a 12 anos você não faz cricotiroidotomia cirúrgica Agora vamos fazer um papo aqui off off prova desconsiderando prova você é o único médico que tá no pronto socorro chega uma criança de 11 anos você tenta intubar e não consegue A criança precisa de uma Viária definitiva aí meu amigo minha amiga dane-se né você vai fazer aárea cirúrgica você vai salvar a criança is é

a prioridade entretanto se você tiver uma um cirurgião em loco ou se você for uma pessoa habilitada para fazer uma traqueostomia se esse indivíduo tiver uma fratura de laringe ou então idade inferior a 12 anos você fará uma traqueostomia então eu já tô dando aqui a o bzu para vocês a traqueostomia no contexto de trauma só vai ser realizada se você tiver contraindicação ac crco ou seja idade inferior a 12 anos ou ainda fratura de laringe a traqueostomia é um procedimento muito mais chato mais difícil de ser feito Além disso é é um procedimento que

envolve mais conhecimento anatômico e técnico sangra demora mais por isso ela não é o procedimento de eleição tá só para vocês saberem de que forma eu executo uma cricotireoidostomia cirúrgica lembra que eu falei para vocês que a identificação de elementos anatômicos é muito importante a primeira coisa que a gente vai fazer na cricotireoidostomia Cirúrgica é ppar a cartilagem tireóide olha só essa cartilagem pontu aqui que é a tal da do pomo de Adão se você vem descendo pela cartilagem tireoide você sente aqui embaixo uma outra cartilagem diferente que é cricoide E no meio das duas

tem um molinho aqui Vocês conseguem sentir um molinho que é a membrana cricoide o procedimento de cricoid Cirúrgica é feito através dessa membrana quais são os passos primeiro a gente identifica com o dedo a membrana cricoide ali naquela região a gente vai fazer uma incisão dilata aquela incisão com uma pinça hemostática como por exemplo um Kelly ou um husted uma vez dilatado aquela incisão você vai lá e passa uma cânula de traqueostomia uma cânula de portex através do orifício que você abriu e aí você ventila o paciente tudo bem Vamos de questão jovem de 28

anos após acidente automobilístico com colisão frontal apresenta sangramento nasal e oral profuso além de fratura de mandíbula bilateral encontra-se insuficiência respiratória o o acesso à via aérea que deve ser feita é através de E aí esse cara pode ser entubado nasotraqueal ou oro traqueal não porque ele tem sangramento profuso de via aérea ou seja uma situação em que potencialmente eu não vou conseguir entáo com segurança porque eu vou ter um monte de sangue inundando da via aérea e eu não vou conseguir visualizar a laringe para passar o tubo nesse cara então cara entubação nasotraqueal e

orotraqueal tá fora traqueostomia esse cara vai precisar de uma Viária cirúrgica vai porque como eu já disse ele tem um sangramento orofacial profuso o ponto é tractomia é via área cirúrgica de leião resposta é não tracom é via área cirúrgica de exceção no trauma feita se a idade do paciente for inferior a 12 anos ou se ele tiver fratura de laringe Esse cara tem idade inferior a 12 anos não tem algum elemento sugestivo de fratura de laringe tem trauma cervical direto equimose cervical CR iação na região da laringe não tem nada disso então a conduta

vai ser cricotireoidostomia cirúrgica mais uma a cricotireoidostomia vamos começar de baixo para cima pode ser substituída pela tracheostomia percutânea sabem o que é traqueostomia percutânea trac estomia percutânea é um procedimento bem interessante em que ou através de ultrassonografia ou através de transiluminação da traqueia eu identifico o ponto na traqueia onde eu vou fazer a minha traqueostomia e eu faço a traqueostomia por técnica de seldinger Sabe aquela mesma técnica que você usa para pegar acesso Central é a mesma coisa você vai lá na traqueia do cara pau P se na traqueia passa um fio guia tira

o agulha da punção vai passando dilatadores e depois você vai lá e coloca o tubo através da punção percutânea você deve estar pensando Pô ivas parece ótimo isso aí é ótimo mesmo só tem um problema para fazer trac estomia percutânea o pescoço precisa tá hiper estendido tem que tá assim ó a pergunta que eu te faço é pacientes com vítima de trauma em que você tá adere a resolução de de um problema de via aérea ainda na etapa a eles podem ter seu pescocinho hiper estendido a resposta é não por isso o manual da tls

proíbe absolutamente traqueostomia percutânea no cenário de trauma porque você não pode hiperestender o pescoço do Caboco Isso é uma medida obrigatória quando está fazendo track percutâneo então alternativa d tá errada olha C requer o uso de um tubo endotraqueal com menos de 4 MM de diâmetro não quando você tá fazendo uma uma cricotiroidotomia você pode tranquilamente usar um tubo 6,5 um tubo 7 um tubo 6 você não precisa ter um tubo com 4 MM de diâmetro você não precisa ter um tubinho fininho ela comporta muito bem tubos maiores então alternativa B alternativa c tá errada

a b deve ser realizada apenas em pacientes que não são B bons candidatos atrá não isso é falso né é o contrário você faz atrá a nos pacientes que tem contraindicação ACR então a b tá errada gabarito portanto alternativa a não deve ser realizada em cri com menos de 12 anos em decorrência do risco de estenose subglótica feito para encerrar a nossa aula eu quero falar com vocês sobre vias aéreas alternativas quando a gente fala em via alternativa deve vir uma palavra na tua cabeça a palavra é sufoco sufoco via área alternativa não é via

aérea definitiva viaa alternativa é o tipo de via aérea que você pega no sufoco pouco é aquele paciente que por algum motivo você não tá conseguindo ventilar so máscara ou então você não tá conseguindo oferecer oxigênio so máscara e manter uma oxigenação adequada E você tá numa situação em que ou a via é muito difícil ou você não tem equipamento para obter a Viária definitiva aí nesses casos cara você vai ter que lançar mão de uma de uma de uma viaa alternativa e os principais representantes da viaa Alternativa incluem máscara larin tubular ío tubo esofágico

multilumen e ac crico tiedosto por punção na prática O que as prova que as provas cobram são máscara Larinha e crico tiedosto por punção máscara Larinha esse dispositivo que vocês estão vendo aí na tela de vocês meu a máscara laranja é um do instrumento para te salvar na hora do sufoco como ela funciona ela é uma máscara né aqui ó vocês estão vendo ela tem esse formatinho aqui que é tipo um triângulo em que você tem uma abertura que fica orientada diretamente aqui pra laringe e a pontinha dela fica tampando o esôfago e você joga

ar aqui por dentro e esse ar vem aqui parar na traquéia e vai encher os pulmões essa essa esse triangulinho que fica posicionado ali na frente da laringe ele é insuflável então você consegue insuflar você Veda ali o ambiente e você consegue bonitinho jogar o ar ali dentro da via aérea masca larin é uma solução para sufoco Só tem um problema ela não garante a segurança da via aérea contra a broncoaspiração ah Rivas mas a pontinha dela fica aqui no esôfago Não interessa se esse cara por algum motivo tiver que vomitar ele vai broncoaspirar então

máscara máscara Larinha é uma ferramenta muito legal para te salvar numa situação em que o cara não tá oxigenando bem você não consegue ou não pode intubar naquela naquele momento em decorrência da circunstâncias locais aí você lança a mão de uma máscara Larinha que é uma ótima solução pro sufoco Rivas não tenho máscara Larinha não sei passar máscara laringe tô no sufoco tentei inbar o cara não consegui inbar não sei fazer que que eu tirei o ostom cirúrgico o cara tá sei lá em apneia aqui como eu faço para dar ventilação oxigênio para esse maluco

existe uma solução Nem tudo está perdido uma medida que a gente pode lançar mão é a chamada cricotireoidostomia por punção Como o próprio nome diz ela é feita através de uma punção ali na altura da membrana cricotireóideo lugar onde você faz a cricotireoidostomia cirúrgica A diferença é que você vai pegar um abocat 14 calibro Zão e vai Pau espetar ali na membrana cricotireoidea Então você tá enfiando aquele abocat direto na via aérea E aí o que você faz você conecta esse negócio a uma torneira sabe torneira de acesso aquela torneira que é um triangulinho você

já viram isso se vocês tiverem curiosidade vão na enfermaria a maioria dos pacientes usa essa torneira é uma torneirinha que você tem três vias é um negócio exatamente assim ó na tela para vocês é um negócio exatamente assim assim e tem uma torneirinha verde aqui em cima vocês vocês devem saber do que eu tô falando e com essa válvula com essa torneirinha existe a possibilidade de eu controlar o fluxo que eu estou injetando de ar e permitindo sair então vamos continuar montando a tracana aqui eu já vou explicar melhor a função da torneirinha vocês vão

entender deixa eu apagar isso aqui daqui então Ó eu peguei aquele abocat conectei A torneirinha nele e aí eu conecto essa torneirinha a um catéter a uma saída na minha fonte de oxigênio e aí eu deixo essa fonte de oxigênio so alta pressão eu deixo isso aqui com fluxo de 10 a 15 l por minuto isso aqui te dá uma pressão de aproximadamente 50 a 60 PSI ou seja qual é o lance através dessa tract aqui dessa desse cinho que você acabou de criar espetar o abocat na via aérea conectar a torneirinha conectar isso ao

fluxo de oxigênio você consegue jogar oxigênio sub pressão dentro da viaa do cara aí você tá pensando pô só uma solução que parece bem legal e é bem legal mesmo mas tem um risco aqui o indivíduo que não tá ventilando a partir do momento que você punciona e joga oxigênio sob pressão ali você tá Você tá gerando dois problemas para esse cara primeiro você tá ufl o tórax dele ou asas áreas dele sob pressão sem permitir que o ar saia e além disso esse cara não tá lavando bem o CO2 ou seja o CO2 que

tá se formando ele não tá saindo bem porque esse cara não tá ventilando na verdade aqui que eu tirei o ostomia por função não é nem chamado método de ventilação isso é chamado método de oxigenação porque na prática Você tá jogando oxigênio pro cara mas ele não tá ventilando ou seja ele tá expulsando muito mal CO2 E aí qual a estratégia que eu vou fazer para tentar melhorar um pouquinho essa questão de eu tá jogando muito oxigênio e não deixando o CO2 sair eu chamo a estratégia de um para quatro e é para isso que

serve essa torneirinha você deixa a torneirinha aberta no fluxo de oxigênio por um segundo E aí você gira a torneirinha quando você gira você permite que aquele ar que você jogou no pulmão saia e você para a entrada de ar direto da via aérea quem já viu essa torneirinha sabe do que eu tô falando se você ainda não viu pega uma torneirinha e estuda como ela funciona o mecanismo é bem simples isso vai ficar bem claro para vocês então essa esse método de qu pa é assim ó abre a torneirinha um segundo entrando oxigênio so

pressão fecha a torneirinha e abre a saída lateral e conta até quatro e deixa 4 Segundos saindo aquele ar que você jogou sobre pressão na vi aérea pô Rivas eu sou ruim de contar cara eu me perco conto um e quatro muito rápido Como você vai fazer você vai fazer assim ó 1000 abriu 100 100 1003 100 abre ainha 100 feirinha 100 100 1003 100 e você v me perguntar na prova para eu contar o 100 não não vai mas isso aqui é uma situação que salva vida PR você tem que saber fazer tá bom

isso aqui que que eu tirei ostomia costumo falar PR os meus alunos não dá pr você sair da faculdade sem saber fazer precisa aprender dá um jeito de aprender porque isso salva vida e na hora do perrengue cara é o que você tem o que que a prova costuma perguntar ou cobrar em relação a isso basicamente você precisa saber sobre a por punção é que essa é uma estratégia de oxigenação de emergência geralmente é realizada quando o indivíduo tá em apneia e você não consegue intubar não é contraindicada em menores de 12 anos Então olha

que interessante Diferentemente da ccti estomia cirúrgica isso aqui pode ser feito em menor de 12 anos sem nenhum problema Além disso é uma Medida Provisória pra gente obter uma viira definitiva que que o tiro estomia por punção obviamente não é uma viira definitiva né porque você não não tá insuflando um balonete aqui abaixo das pregas locais se esse cara vomitar ele bronco aspira tudo mesmo você dando oxigênio para ele é uma medida emergencial Salvadora de vida nesses casos há retenção de CO2 Por mais que você faça o mecanismo da torneirinha o CO2 vai ficar sendo

retido ali e você tem o tempo máximo fazendo essa estratégia de 30 a 40 minutos até obter uma via definitiva passou de 30 a 40 minutos o cara começa a descompensar por retenção do se2 então 30 40 minutos é o tempo máximo que você pode fazer isso mas salva vida cara vamos de questão sinal alternativa incorreta em relação à máscara Larinha Olha o que diz a a a máscara Larinha não fornece uma viira definitiva e o posicionamento adequado desse dispositivo é difícil sem treinamento apropriado Pô isso é muito verdade galera masa larin a gente já

discutiu é uma medida útil no sufoco entretanto não garante via definitiva e por mais que seja algo mais fácil de ser feito do que uma intubação requer treinamento você pega uma máscara Larinha dá na mão de um cara que nunca viu aquele de negócio ele vai fazer merda com a máscara da Larinha então precisa treinamento olha B quando um doente chegar ao departamento de Emergência com máscara da Larinha o médico deve atend o médico atendente deve planejar sua substituição por uma viira definitiva Exatamente porque a máscara larin é uma via provisória Qual palavra vem na

tua cabeça sufoco no sufoco atendimento pré hospitalar cara na rua passei uma máscara laringe tava oxigenando esse cara tava ventilando esse cara chegou no hospital agora resolve a bronca aí meu agora você tem laringoscópio bom com Luiz que sente você não tá dentro de uma ambulância que tá andando chacoalhando nos buracos aí você substitui a via área alternativa B é perfeitamente verdadeira pula C Olha a d é indicada para pacientes no qual tentativa de intubação foi mal sucedida ou naqueles Em que em que se sabe que difícilmente a intubação será conseguida ou seja situações de

sufoco tá correto isso aqui olha a alternativa c o que fala a máscara larin é considerada como uma via era definitiva e não há necessidade de substituição quando o doente chegar ao departamento de emergência uso desse dispositivo fals srio né mais falso do que nota de R 3 gabarito alternativa c beleza n é com essa questão que eu me despeço desse tópico aí de vias aéreas atendimento Inicial com quem a gente discutiu aqui meu Vocês conseguem responder 95% das questões relacionadas a esse tema beleza era Wilson Foi uma satisfação e até [Música] breve E aí

time não vou embora da aula não que eu vou ler o chat agora ler o chat e tirar dúvidas vou mandando as mensagens de vocês aí no chat porque elas TM um delay para chegar a mim então vou mandando Aí o quanto antes porque às vezes vocês demoram para mandar e elas demoram tipo 30 segundos para aparecer na minha tela então às vezes eu encerro a aula e a pergunta chega depois fica sem responder então já vão mandando as perguntas agora pedido para vocês hein galera se você ainda não deixou a a o like na

Live deixa o like aí senão eu vou me aposentar no meu vidinho aqui na minha tela no meu retorno tem 36 likes com 110 pessoas assistindo essa aula pico de se lá 116 deixem o like aí ajudem o professor se vocês gostaram dessa aula Foi minimamente útil para vocês deixa o like que ajuda demais a gente se inscreve no canal do YouTube do estratégia médic porque a gente tem aulas gratuitas diariamente com temas diversos que são muito úteis para você que tá fazendo prova de residência ou revalidação e deixa a ceta ativada se você ainda

não é aluno do estratégia méd em Março agora presta atenção a gente tem uma promoção com 40% de desconto para você que quer se tornar nosso aluno aí você deve estar se perguntando vou tornar de vocês por quê a gente é o melhor curso preparatório paraa Residência Médica revalida do país falo numa boa a gente tem o melhor banco de questões disparado o banco de questões mais estruturado com as questões melhores respondidas né conteúdo atualizado nossos livros didáticos são amplamente atualizados e tem o melhor conteúdo escrito da forma mais didática é um livro extremamente completo

e que vai te proporcionar ingressar aí nas instituições mais concorridas do Brasil como a gente tem diversos alunos que foram aprovados em primeiros colocados em cursos de residência dificílimos nas melhores instituições do país inteiro então a gente é o melhor curso se você não aluno de estratégia MD se torne porque você tá perdendo uma vantagem competitiva em não sendo nosso aluno e a gente tá com desconto aqui cara que não é nem de pai para filho é o gerente tá maluco a gente tá com desconto de 40% pra nossa turma de Março mas esse desconto

só vai até o dia 13/03 então se você tem interesse em ser nosso aluno você vai entrar em med.estrategia.com e vai virar nosso aluno lá tudo bem pô rivaz eu queria sentir melhor como são as aulas aí de vocês e tal não tem problema você quer ver como é que são as nossas aulas a gente tem essa semana inteira de aula de grátis para você no YouTube para você sentir como são as nossas aulas em vídeo como é o conteúdo que é disponibilizado no canal para aula em vídeo Então olha só hoje Vocês tiveram a

aula do Alexandre às 19 horas minha aula amanhã vocês vão ter aula com a anate de sangramento de primeira metade do ciclo gravídico creio eu só ficou sangramento de primeira metade esses caras da J eles são tão afeitos ao assunto né que S ah S de primeira metade eu já não sei mais o que é primeira metade Cara sou cirurgião primeira metade para mim é sei lá o que é a primeira metade ser primeira metade da gestação sei lá a gente também tem aula de bronquiolite com André amanhã no dia 7 a gente tem aula

de diverticulite aguda com a professora Renata de cirurgia aula de cuidados neonatais com a Helena de PED e no dia 8 a gente tem aula de asma com o ran nosso professor de cardio e pneu e no dia 9 e também a gente tem aula com Marcos inícios de questões comentadas em medicina preventiva e vocês vão sentir qual é que é a do do estratégia vocês vão ver que o curso é diferenciad dissimo e assim depois que você conhecerem o banco de questões Cara vocês vão perceber quanto vocês perderam tempo até agora Então se inscreva

vire nosso aluno porque esse desconto é de pai para filho e para você que é aluno de revalida que vai fazer prova de revalidação no próximo domingo não esse o outro né no dia 17 de março de 2023 a gente também tá com conteúdo especialíssimo para você de grátis aqui no YouTube Lembrando que nesse mesmo site med.estrategia.com a gente tem material preparatório exclusivo para você revalidando também com 40% de desconto inclusive curso prático que se eu não me engano tá com desconto também nosso curso prático cara é um dos produtos que mais vende é animal

para você que vai fazer provador de revalidação a gente tem material escrito focado para revalida nossas aulas em vídeo são focadas para revalida questões comentadas de revalida então assim se você é aluno de revalidação isso também é um melhor curso para você e para você que tá nessa reta final aí a gente tem a nossa maratona de aprovação com dia 2 do3 teve simulado 3 do3 Premonição do dia 4 ao dia 9 de março a gente tem as nossas horas da Verdade que são grandes aulas resumo com os principais tópicos que caem na prova de

revalidação 10 de Março revisão de véspera 11 a 15 de Maio aposta das questões discursivas do revalida tem é essas aulas são quentíssimas São Sucesso aqui também eh no dia 16 de Março reprise da nossa revisão de véspera e dia 17 de Março Nossa correção nosso gabarito ao vivo da prova do revalida e quem vai fazer essa prova aqui em São Paulo no dia 17 de Março a gente vai estar em uma das instituições onde vai ser realizada a prova com a nossa barraquinha lá de estratégia mé dando água chicletinho camiseta bolsinha vão tá a

maioria dos professores lá venham conversar com a gente vem trocar uma ideia a gente gosta bastante de interagir com vocês Tá bom então corre na nossa barraca a gente tá lá tira foto troca ideia então a gente tá lá justamente para isso para ter esse contato com vocês beleza dito isso agora eu vou ler as dúvidas que vocês mandaram aqui no chat deixa eu rolar aqui o chat para cima pessoal mandando boa noite Ana mandou Boa noite yer aí também boa noite Ana minha irmã que tá aqui boa noite sline também mandando boa noite Rebeca

que tá aqui com a gente boa noite a Fran também que acompanha nossas aulas assiduamente uma boa noite aí pra Fran galera deu uma reclamada a hora que caiu a Live mas já vol temo Jéssica o melhor desse Brasil Jéssica Minha paciente at aluna Felipe Figueiredo muito bom galera mandando boa noite não tem abocat mas tem caneta BIC serve na crico de punção olha Felipe e no desespero cara você tem que dar um jeito né não é bom não o melhor é se bocate não sei se já tentou furar alguma coisa com uma Bic mas

a ponta é relativamente romba é difícil você vai fazer um belo trauma contuso tentando fazer essa perfuração na hora do desespero cara o que eu faria se eu tivesse que fazer uma crico por punção e não tivesse a bocate eu tentaria dar um jeito de fazer uma incisão pega uma faca sei lá tenta incision para não enfiar Bic direto porque o trauma da da da colocação da Bic aí vai ser ma Star mas o ideal ideal é funcional então fazer uma CC cirúrgica né caneta BIC muito bom galera o y elogiando aí a aula Dani

gostou da aula também Dani Rufino Ramone Drago gostou também da aula excelente aula Professor Obrigado ninguém tem dúvida William Miura que tá sempre aqui com a gente que bom que vocês gostaram Professor sou seu fã obrigado viní estamo junto Davi perguntou Obrigado Conheci você no curso prático presencial de 232 e o CRM chegou de vez sol ela ajuda muito para manter a teoria otimizada de no plantão pô que legal Davi pô fico muito feliz cara e agora mete lhe bronca aí pro pro pra prova de residência né tem que fazer especialização pegou o revalida agora

tem que especializar porque médico no Brasil você chuta uma moita tá saindo uns 10 cara então você precisa se diferenciar tem que se especializar não fica nessa de ficar dando plantão porque essa vai vai ser a gente pode até trocar essa ideia em algum momento sei lá quando a gente se trombar aí mas trampar com plantão e coisas que não envolvem especialização é uma coisa que tá se tornando cada vez mais difícil no Brasil dada a quantidade de médicos a gente hoje é o país que tem mais médico per capita por habitante e o maior

número de faculdade de medicina do mundo inteiro então a situação vai ficar braba para quem não tiver especialização Vocês precisam se especializar Tá bom eu não quero ser o profeta do Apocalipse aqui mas essa é uma dica de brother assim é verdade isso tá bom aula ótima boa noite qual o volume máximo de cristaloide pode infundir a slan tá perguntando na tls em circulação 1000 ml sline não pode mais do que isso tá bom deu 1 ml de cristaloide não resolveu é sangue tá não pode dar mais de 1 m de cristaloide Esse é o

volume máximo beleza bom time era isso se não há mais dúvidas quero dizer que foi uma satisfação tá com vocês aqui quem não deixou o like por favor deixa o like nessa Live e a gente se vê na terça que vem com mais uma aula ao vivo às 20:30 nesse mesmo canal do YouTube Foi uma satisfação tem uma excelente semana e a gente se vê na semana que vem tchau nossa quando eu vi o meu nome na lista de aprovados eu não tava acreditando eu olhei falei não é possível atualizei o site Deixa eu ver

se eu não tô vendo errado e foi momento de muita felicidade de alívio agora eu posso respirar que eu consegui o material estratégia é um material assim riquíssimo eu uso ele até hoje inclusive em algumas em alguns temas H ele tem fluxogramas ele tem eh ilustrações que facilita muito o aprendizado até na nessa parte da residência estratégia me ajudou muito a est no topo da lista porque justamente assim a metodologia de ensino muito boa é que realmente o conteúdo é muito completo e ele é muito didático Eu não vi isso em outros cursinhos porque é

tudo muito comentado tudo muito bem explicado e eu sabia que eu precisava fazer muita questão Então e e assim antes de assinar o estratégia eu tinha assinado outros cursinhos que não tinham isso e não era tão comentado igual do estratégia você não tinha essa liberdade Ah eu quero questão disso porque tem lá né Tem questões de infecto questões de Neo questões de de medicina de família questões e você vai escolhendo o subtema então é muito organizado na plataforma fenomenal assim eu adorei mexer com com a plataforma não tem como não gostar tem todos os tem

todos os filtros que você precisa todos os temas que você precisa as principais instituções do país também estão lá Então acho que tem mais nada mais que você espere que você precise de um banco de questões do que o que o estratégia oferece dos materiais que a gente tem no mercado Talvez seja mais completo assim no sentido da variedade de opções de estudo que ele fornece de de métodos de estudo que ele te permite estudar e da qualidade né Dos comentários dos professores eu acho que é o pacote mais completo que a gente tem para

estudar pra residência mesmo se eu fosse definir o estratégia uma palavra acho que seria completude assim palavra ideal é o nome do cursinho que é estratégia eu acho que a gente tem que ter estratégia você não pode estudar de qualquer jeito você precisa ser objetivo estratégico acho que não tem outro nome não se eu fosse definir o estratégia média em uma palavra seria acerto porque o estratégia acertou bastante nas questões das provas que eu fiz porque a engenheria reversa realmente funciona muito bem e para mim é um dos melhores métodos que tem você insistir naquilo

que você quer da forma correta estudar bem não tem erro você vai conseguir de uma forma ou de outra às vezes a gente não não passa no lugar que a gente quer exatamente mas a gente consegue e se a gente quiser um lugar específico e puder investir mais tempo também a gente consegue a mensagem que eu deixaria para quem não foi aprovado agora é assim é persistência não desistir ah às vezes no momento não é o momento adequado tem diversas coisas que podem acontecer na vida mas assim persistir eu acho que é o fundamental Nossa

quando eu vi o meu nome na lista de aprovados eu não tava acreditando eu olhei eu falei não é possível atualizei o site Deixa eu ver se eu não tô vendo errado e foi um momento de muita felicidade e de alívio eu agora eu posso respirar que eu consegui o material do do estratégia é um material assim riquíssimo eu uso ele até hoje inclusive em algumas em alguns temas ele tem fluxogramas ele tem e ilustrações que facilita muito o aprendizado até na nessa parte da residência estratégia me ajudou muito a est no topo da lista

porque justamente assim a metodologia de ensino muito boa é que realmente o conteúdo é muito completo e ele é muito didático Eu não vi isso em outros cursinhos porque é tudo muito comentado tudo muito bem explicado e eu sabia que eu precisava fazer muita questão e a esse