FIBRILAÇÃO ATRIAL DE UM JEITO QUE VOCÊ NUNCA VIU!

e vamos falar então de fibrilação atrial que que tem de tão importante nesse assunto por quê que é tanto a gente ouvi falar tanto da fibrilação atrial Será que é só pelo problema em si a forma com que os livros abordam Será que a pro dia a dia ali ó para Ponta de frente com o paciente será que é fácil aplicar o que realmente o livro prega e mais o que eu vejo principalmente para prova para prova de residência as perguntas em cima de fibrilação atrial é sempre rodapé é sempre detalhezinho é sempre uma situação

que lá para prática Vai importar muito pouco ali na prática a gente precisa se preocupar realmente com o paciente ver de que forma que a gente pode ajudar e como eu vou trazer dessa forma para você entender realmente o que é uma fibrilação atrial e não simplesmente decorar você vai ver que a gente tem que ponderar muito a nossa conduta e não é exatamente assim até que ser enfático vou cardioverter não vou vou fazer amiodarona não o tempo o ritmo Poxa Marcial tem que voltar ao normal não como entender primeiro essa condição Como entender o

que é fibrilação atrial porque aí fica mais lógico a gente raciocinar e principalmente no dia a dia porque Qual que é a grande questão as discussões que ficam em cima das condutas de fibrilação atrial é sempre Um Mundo Ideal que você tem retaguarda que tem cardiologista que tem suporte que tem medicação que não falta nada na realidade é assim não na minoria dos lugares é assim boa parte das vezes você vai estar sozinho para atender esse paciente não vai ter retaguarda de cardiologista não vai ter retaguarda de UTI de uco nada disso E aí quando

a gente pensa falando diretamente disso De que é você que vai estar ali De frente você tem que pensar o seguinte tudo bem eu tenho que ajudar esse paciente agora eu também não posso fazer uma conduta que eu possa prejudicar porque ele também não vai ter retaguarda E você que vai estar ali atendendo que quando a gente já entendi se você já começa a ficar com um pouquinho o pé no freio na hora da conduta você já começa a pensar assim pera aí se eu não vou ter retaguarda se eu não tenho um cardiologista para

me auxiliar eu pedi uma avaliação Para ele tocar esse paciente se eu que vou ter que fazer isso eu tenho que ir com cautela Porque qualquer complicação que esse paciente tiver da sua ação é você que vai ter que cumprir é que você vai ter que corrigir isso também então onde é que louco a gente já começa a se Opa HFA eu tenho que ir com o pé no freio como entender Por que então olha só qual que é importância da fibrilação atrial por quê que é tão importante essa assunto por quê que é tão

falado por quê arritmia mais frequente é arritmia sustentada mais frequente com uma Estimativa de quase um milhão e meio de pacientes atualmente no Brasil com fibrilação atrial Olha a dimensão que isso tem um milhão e meio de brasileiros têm fibrilação atrial então é arritmia Mas como você vai se deparar e ela do pronto-atendimento e não é poucas vezes não eventualmente você vai estar recebendo um paciente com uma fibrilação atrial e é aí que tá importância de você realmente entender o que é uma fibrilação atrial quando a gente está estudando o livro sobre esse assunto Fica

algo meio vago meio distante fica uma a é uma Hit Mia é uma os uma entender realmente o que que é isso pois os pacientes que têm mais predisposição a fazer uma fibrilação atrial seus pacientes de risco principalmente a idade é um principal fator tanto que nos últimos anos de 20 30 anos para cá com o envelhecimento da população praticamente dobrou a quantidade de pacientes com fibrilação atrial há 30 anos atrás era menos de 1 milhão de brasileiros 700 800 mil hoje estamos gerando um milhão e meio Então olha o tanto que aumentou a incidência

de paciente com fibrilação atrial isso está diretamente relacionado justamente com o envelhecimento da população e quando a gente pensa no paciente mais idoso ele vem com aquele pacotinho completo boa parte das vezes né paciente hipertenso o paciente diabético paciente obeso também entra aqui paciente com alterações valvares com alterações nas válvulas cardíacas seja por outra complicação até por exemplo uma complicação reumática ou por próprio a alteração cardíaco por remodelamento por exemplo de uma hipertrofia cardíaca por conta de uma pressão alta tudo isso tudo entra como fator de risco e olha o outro que entra entra entra

interessante apneia do sono paciente que tem apneia do sono geralmente pacientes obesos também sedentários também vem com pacote de comorbidades hipertensão e tudo mais e é um paciente que ele dorme mal o ritmo de vida dele vamos falar assim ele fica com o organismo é frequentemente hiperestimulado com hiperestimulação a E é porque é um paciente estressado ele não tem um sono reparador ele acorda várias vezes à noite ele faz a pena ele acorda ele não consegue manter um sono REM adequado então ele fica com um certo estímulo aumentado de catecolaminas e isso impacta também aumentará

a frequência de desse paciente fazer fibrilação atrial agora vamos pensar o seguinte Olha a dimensão do problema então enorme e tá muito relacionado com esses grupos de risco porque vamos vamos realmente entender o que que é a fibrilação atrial porque quando fala enfiar você pensa é só assinar é o ato e tremendo eu peguei isso é isso mesmo Será que é só um átomo tremendo agora a questão que a gente precisar se você não é o seguinte porque que ele tá assim é esse é o ponto chave porque que ele tá com essa forma Tremendo

e não tá funcionando da forma de quadro para isso a gente precisa falar um pouquinho do funcionamento adequado do coração e esse funcionamento que que acontece o coração ele a mecânica e dentro dele tem as vias de condução do impulso elétrico por quê Porque ele tem que ser muito bem sincronizado a ação do átrio com ação do ventrículo então o coração tem um marca-passo próprio que o nodo sino-atrial fica em cima esse novo diz para o impulso elétrico que percorre o átrio direito e o átrio esquerdo e chega no outro nome que o nodo atrioventricular

E aí que é lindo lindo lindo a fisiologia esse nodo atrioventricular recebe esse impulso elétrico segura Opa espera espera ele espera o átrio contrair para então ele mandar o impulso para o ventrículo contrair e lindamente o ventrículo contrai de baixo para cima para que para jogar o sangue para sair pelos grandes vasos pela horta e pelo tronco pulmonar então a gente interessante né lá no átrio é gerado o impulso esse impulso super e as vias de condução como se fossem fios como se fossem estradas então tem o caminho bonitinho para esse impulso elétrico chegar facilmente

ao nodo atrioventricular que vocês veem na imagem e hora que ele chega lá ou na hora do ato ventricular segura para depois mandar um impulso e Então faz a sincronização da contração do átrio e depois contração do ventrículo contração do Astro contração do ventrículo é lindo demais então essa função essa função mecânica depende do estímulo elétrico e quando a gente entende isso a gente começa a pensar o seguinte tá legal se esse coração começar a sofrer algumas agressões se esse coração começar a passar por perrengues passar por situações desfavoráveis por exemplo o indivíduo que é

hipertenso ou de longa data ou indivíduo que tem uma estenose da válvula da valva tricúspide aqui e aí esse a true constantemente tem a trabalhar mais fazer mais esforço tem que contrair fazer mais força para jogar o sangue do átrio para o ventrículo e quando a gente começa a pensar nisso também às alterações relacionadas com diabetes e com todos os outros fatores de risco aí pela estimulação adrenérgica nos pacientes com apneia do sono olha que interessante olha olha esse raciocínio se eu começo a sobrecarregar esses átrios tanto direito contra os quanto esquerdo que que vai

acontecer com esse miocárdio com esse músculo ele começa a sofrer dano ele com porque o coração é um elástico quanto mais eu puxo esse elástico mais força Ele volta pensa no elástico coração isso que é o inotropismo do coração agora se eu puxo demais esse elástico ele tem de arrebentar algumas fibras E se ele arrebenta algumas fibras ele começa a ficar ruim ou imagina que eu pego um elástico pega o isqueiro e faço em algumas partes do elástico que que vai acontecer naquelas partes que eu passei o isqueiro ela vai ficar duro e aí quando

eu puxar para contrair não vai ver legal porque naquelas áreas vai estar enrijecido Então você começa a pensar assim caramba se eu pensar na fibra do elástico inteira Se ela quebrar ou se eu queimar ali naquelas localidades essa fibra Vai ficar ruim essa fibra não vai deixar ela até a continuidade adequada dela agora imagina que no meio desse elástico a gente tivesse fios ou estradas e em que eu tivesse essa estrada e eu começo a puxar demais esse elástico até eles arrebentar em que que vai acontecer com essas estradas elas também vão se arrebentar Olha

que interessante isso E aí quando começo a pensar exatamente nesse ponto caramba se esse a Tudo começa a sofrer agressão ciatro começa a sofrer sobrecarga ciatro começa a ter que trabalhar mais para mandar esse sangue para o ventrículo ou por uma estenose da valva ou por um aumento da pressão arterial ou o paciente com de pessoas e que acaba fazendo vasoconstrição dos capilares pulmonares sobrecarregando o ventrículo direito que também vai sobrecarregar o átrio direito onde raciocínio top você começa a ficar mais difícil mandar o sangue para o pulmão caramba ele Vai acumulando mais sangue aqui

no ventrículo direito eo ventrículo direito você sabe como é que ele é Manhoso ele não aguenta ele não tolera muita sobrecarga de pressão sobrecarga de volume ele ele começa não deixa ele deixa passar isso para o átrio e o Astro começa a ter que trabalhar mais e aqui que acontece com e mais as fibras miocardicas do átrio vão se rompendo vão sofrendo o processo de cicatrização e fibrose Olha que lindo que eu fiz o desenho aqui para você esses pontinhos são as quebras onde quebrou a comunicação do nodo Atri atrioventricular nodo sinusal desculpa com nodo

atrioventricular dessa forma que esse ato e o começa a sofrer essas alterações começa a impactar nas vias de condução do impulso elétrico e aqui que tal entendimento chave da fibrilação atrial é aqui que você vai realmente entender a dimensão desse problema que Vai facilitar muito seu raciocínio na hora de dar conduta na hora de pôr o pé no freio da conduta porque quando a gente vê no livro que fala assim ah não legal é só uma fibrilação atrial é um fica uma coisa assim é só uma Hit e quando você pensa dessa forma você acha

assim caramba se eu tô de frente com paciente com uma tubulação Trial eu preciso reverter isso então por que isso é uma Hit Mia não era para estar desse jeito não não era mas agora que você tem essa condição de entender que não é só uma arritmia é aí que tá a chave da questão é que tá o ponto principal não é arritmia arritmia é uma consequência de um átrio doente olha aqui olha aí fica sensacional assim esse átrio tá doente é por isso que ele está fibrilando é por isso que ele não tá funcionando

da maneira adequada e não é simplesmente s.a. esse coração olha que a true danadinho né tá fazendo uma arritmia tem que corrigir vou dar choque eu vou dar meu da zona vamos voltar ao normal era aí mas esse ato está doente Será que ele tem condições de voltar ao normal olha será que dá para fazer voltar ao normal Agora pensa nas vias de condução elas estão quebradas Esse ato a agressão foi quebrando isso pera aí se tá tudo quebrado como que eu vou restabelecer esse ritmo normal é por isso que tem pacientes que ficam com

f a crônico Justamente por isso não tem como quebrou achei de fibrose e cheio de cicatrizes vamos lembrar que quando o miocárdio morre isso acontece não é não só no ato não no ventrículo também paciente que fazia n paciente que tá consciência cardíaca paciente que é hipertenso que vai te estendendo que vai danificando o músculo cardíaco vai ter um fibrose no local tu vai substituindo por colágeno ali no local donde era para ter a fibra muscular ela morre e fica uma uma fibrose que não vai deixar contra aí mais então quando a gente realmente entende

essa condição do átrio você vai ficar pensando agora a partir de agora chegou um paciente com f a hum Será que vale a pena investir para fazer ele voltar ao ritmo normal Será que eu vou conseguir Olha que interessante e outro detalhe peraí se eu disse ele tá é um paciente idoso com comunidade cardiopata já tem alguma alteração já teve a ele enfim Caramba esse coração dele é muito ruim já não é só o ato que tá doente o ventrículo provavelmente também então a gente tem que dar Uma segurada a gente tem que raciocinar tem

que com o pé no freio principalmente se você não tiver retaguarda para conduzir os pacientes porque quando a gente fala não mas se tiver um cardiologista caramba tem que mandar para o cardiologista eles são os melhores para conduzir esse tipo de situação Sem dúvida alguma eles são os de escolha mas a gente sabe que isso no dia a dia não acontece não acontece somos nós ali na ponta que temos que resolver e mais se tiver alguma complicação da sua conduta é você que vai ter que resolver também Oi e aí quando a gente pensa dessa

forma Entendi então que esse ato vai sofrendo quebras nesses fios que que vai acontecer com esses fios quebrados ali dentro do átrio começa a ter curto-circuito e agora sim você tem Total capacidade te entender que como tá tudo quebrado a via de condução lá no átrio olha como é que tá esse ventrículo olha essa imagem fica vários lugares ali agora tudo que tu mandando impulso com curto-circuito E aí como que era antes com quatro bonitão saudável recebi o estímulo do nodo átrio do nodo sinusal esse estímulo percorria todo átrio e fazia teatro contrair Agora imagina

o ato que já tá doente que já tá aumentado de tamanho já tem remodelamento cardíaco já tem morte de miocárdio e começa a ter curto-circuito em vários locais que acontece com esse átrio ele não contrai ele treme porque ele tá recebendo estilo de tudo quanto é parte dos atos é doido os dois e ele começou a receber Aquele monte de estilo ele fica Caramba e agora eu vou contrair que hora não vai ele vai ficar tremendo essa aqui é a característica então principal da fibrilação atrial é o átrio fibrilando Tremendo e agora você já sabe

que não é simplesmente um arritmia é um macro teimoso um átrio fazendo birra não é um ato doente é um ato doente que as vias de condução dele estão alteradas Então a partir daí você começa a ter capacidade realmente de entender que fica uma tempestade lá em cima que fica cheio de Raios que fica tudo transformado nesses átrios cheio de curto-circuito que começa esses impulsos todos ali ó quinto pipocando lá lá em cima e o ato não contrai mais o que que acontece com um ventrículo nessa situação o nodo atrioventricular ele fica sempre esperando o

estilo do nodo sinusal ou para receber o estímulo ele manda o contração embaixo recebi o estímulo contração em baixo Agora pensa nessa situação que tá essa tempestade ali em cima caramba o nodo atrioventricular ele fica olhando aquilo e fala assim Caraca Que que é isso aí que hora que eu vou contrair que que ele faz ele fala meu Deus tá tudo tô vendo o raio para tudo quanto é lado quê que eu vou fazer a hora que tiver um raio mais forte o contrário e por isso que uma das características do da fibrilação atrial é

o pulso irregular porque não é mais o marcapasso bonitinho do átrio do nodo sinusal que comandando não é mais é curto-circuito e curto-circuito a gente sabe que aleatório é uma tempestade então ele tá olhando lá para cima o nodo atrioventricular tá lá olhando o povo receber havia um raio mais forte ele vai contrário é que arrepende a tem outro raio mais forte na sequência Encontrei de novo e aí e ele passa um dois três segundos não tem nenhum raio forte ele fica esperando aí tem outro forte encontrar é por isso que fica ritmico porque fica

essa tempestade lá em cima as vias de condução tudo quebrada tudo cheio de curto-circuito ele vai mandando o impulso aí a hora que o nodo atrioventricular acho ele vai encontrar em dessa forma você consegue então identificar agora que uma das características é realmente essa irregularidade do batimento cardíaco porque aqui em cima você pode observar Como que o complexo qrs bonitinho Honda pq é desfibrilação dos átrios complexo qrs que é desfibrilação dos ventrículos e a despolarização desculpa despolarização do átrio onde a p despolarização dos ventrículos qrs e repolarização dos ventrículos onda T isso é bonitinho então

a onda Piauí eu vim do lado norte do nodo sinusal que geram qrs depois para que o nodo atrioventricular recebe o impulso e ele gera a contração faz o qrs do seu lado esquerdo tá quando ele tá bonitinho comandando nodo sinusal comandando tudo lindamente bonitinho tá aqui o ritmo regular onde ia ter complexo qrs onda T complexo qrs e pulso ritmico que que acontece NFA característica pulso arrítmico por quê Porque não tem onda p não tem uma contração dos átrios usados estão tremendo Então olha como que fica o traçado todos ser regadinho todo bagunçado literalmente

Tremendo e os complexos qrs ficam com intervalos irregulares porque aquela tempestade lá em cima Que hora que o nodo atrioventricular acho ele vai e manda o impulso para o ventrículo então duas características fundamentais o entendimento dá-se a ritmo irregular e ausência de onda P olha olha aqui que loucura de que o quando eu falo de prova aqui caramba prova o pé de rodapé lhe você pode afirmar que é 100 porcento das vezes que o ritmo é irregular não era que besteira Isso é questão de prova por quê Porque se tiver um bloqueio atrioventricular Quem Vai

comandar vai ser o nodo Av então ele vai mandar ritmo regular ele não houve a tempestade que tá vindo lá de cima da fibrilação o nodo atrioventricular mantém o controle e ele manda ritmos regulares aí você vai ver a ausência de um bater mas que RS regulares isso É frequente não isso é raro mas que cai em prova a AIDS se você colocar aqui que fibrilação atrial é sempre ritmo irregular você errou Olha que besteira isso que mais importante você entender a condição o que a gente vê mais no dia a dia é justamente a

tempestade lá em cima fazendo ter complexos qrs irregulares porque ele tá ouvindo a tempestade e contrai hora que ele recebe um raio mais forte se tiver com bloqueio ele não tá ouvindo nodo atrioventricular tá surdo então ele passa assumir o comando e gera um impulso rítimica mente Então não é sempre que é fiar o ritmo é irregular Mas isso é detalhe besteira se atém a ausência de outra p e Ritmo irregular que isso é grande maioria dos pacientes vão chegar apresentando bom então dessa forma você consegue entender essa fisiopatologia você consegue entender realmente o que

é uma efe a olha olha a importância do entendimento da fisiopatologia Olha a importância de você realmente entender a condição do problema porque agora você fica fica claro na sua cabeça fica com as estrelas e estrelinhas brilhando ali e não é simplesmente mfa mais para você não é simplesmente uma arritmia aqui atrás Olha esse ato né teimoso está fibrilando olhando para encontrar e bonitinho ele não quer vou dar um choque nele por causa disso vou fazer amiodarona nele porque aí ele volta a bater coitado é um ato doente você entende isso agora que é uma

condição que se atrita doente então não é simples assim para ele ele não tá conseguindo E aí você entende agora essa fisiopatologia que é fibrose e alteração do músculo atrial dos miocárdio os rastros fazendo um remodelamento elétrico em outras palavras quebrando tudo tendo fibrose vai quebrando a estrada Vai quebrando o fio vai remendando com colágeno colágeno não tem a mesma a mesma condutância do que tinha antes então o impulso para lhe gera curto-circuito geram circuitos de reentrada E aí acaba sibilando ou plantei a gente poderia pensar é que um pouquinho diferente o fruto geralmente ele

tem uma entradinha que ele joga o impulso para ele mesmo e ele fica hiper estimulando e a diferença do Fla terá que o quatro contrai mas olha só não f.a.s. remodelação cardíaca essa quebra do circuito é que vai causar Então essa arritmia e agora você entende então que tá uma tempestade lá em cima por conta desse remodelamento por conta dessa quebra das vias de condução e que agora fica Tremendo e o ventrículo tô indo lá em cima tá tremendo mas o ventrículo mantenha a contração mantenha injeção de sangue tanto pro pulmão Quanto que o organismo

agora tá legal gente entendeu quatro tá lá tremendo Tá uma tempestade lá em cima mas quando a gente raciocina que quem realmente manda no coração é o ventrículo Qual que é o impacto que pode ter pro individo esse átrio não trabalhando junto com ventrículo porque ele é só 90 porcento da função cardíaca quem desempenha é um ventrículo e só 10 por cento e quatro e na verdade praticamente o átomo contribui muito pouco ele vai ter um efeito muito maior naquele paciente cardiopata que já tem uma alteração ventricular e que depende dessa injeção de sangue vinda

do átrio porque o que que acontece como ventre contém uma massa muito maior e é ele que manda o sangue no átrio o sangue voltando pelo retorno o tanto do corpo quanto do pulmão ele vai fazer com que o sangue passe pelo átrio ele ajudando ou não porque quem que tá mandando quem é a bomba injetora do coração é o ventrículo então aqui vai ter pouca influência nessa situação lá que não vai influenciar Não vai atrapalhar de maneira geral essa função agora não pera aí então pera aí pera aí e quer dizer então se o

átrio é indiferente vão assim dizer se ele não tem tanta importância assim caramba então para quê que a gente estaria falando aqui de fibrilação atrial se não fosse importante se o átrio realmente não contribuísse para que que esse dia tá aqui 8:40 da noite numa quinta-feira discutindo sobre fibrilação atrial já que não é importante opa ele não é realmente importante para o fluxo sanguíneo mas ele traz outros problemas que são eles são muito graves quando vem acompanhado com esses outros problemas é por isso que é importante a gente falar de fibrilação atrial então nessa situação

dois problemas são importantíssimos que tem que virar sua cabeça e imediatamente quando você tiver de frente com o paciente com enfiar o problema é o ato que tá lá tremendo não né não é eu acho que ela tremendo Ah mas é uma arritmia meu Deus é arritmia e É mas esse aqui tá doente a gente 40 entendi isso é um ato doente Qual que é o problema maior que pode acontecer lá no átrio esquerdo ele tem uma aqui na cozinha que vocês estão vendo aqui ó ele tem uma aqui na cozinha do lado essa Quina

nesse lado chamado de aurícula que é um dos problemas porque o sangue vai passando no meio Imagina aí ó tal ato para você o sangue vai fluindo no meio e nessa Quina que ele tem aqui o sangue fica parado porque quando esse ato está contraindo essa aurícula contra junto e clamando o sangue o sangue não fica parado ali agora se isso daqui tá tremendo essa aurícula fica Tremendo e o sangue começa a ficar parado aqui parado e a gente sabe que sangue parado é um problema porque porque vai formar trombo Então olha aqui trombo malvado

que tá ali ó formam um trombo ali naquela localização o primeiro problema que você tem que pensar no paciente confiar é um paciente que vai formar um tronco ali no átrio esquerdo e olha que louco esse trombo pode desprender vai cair no ventrículo que que o coração vai fazer mandar esse tombo lá para cima e quando a gente pensa ó ó olha que raciocínio top se a gente pensa na coração da horta até mudar aqui para mim se a gente pensa na coração da horta só pensa na frente da hora tá aqui saindo a horta

o ventrículo vai contrai que que se engulo vai fazer comeria mais pesado é uma partícula Olha que interessante que que você acha que é mais fácil esse trombo ele fazer a volta e descer ou a gente tem aqui ó pronto para que você fale com o que que ele vai fazer ele tende a subir essa questão por isso que esses pacientes a maioria das vezes o evento embólico deles é AVC isquêmico por quê Porque com essa pressão com essa partícula tendência dela e batendo na parede para fazer a volta ela tende a ir mais fácil

lá para cima Então esse indivíduo faz a vez e é aí que entra um ponto importantíssimo que a gente sabe o impacto que vai ter na vida desse paciente ele tem um AVC ou vai morrer ou ficar com sequela então Impacto físico emocional Economy com paciente que vai demandar um cuidado da família e deixar alguém da família cuidado desse paciente hora que situação triste isso então esse é o primeiro ponto que você tem que se atentar E olha como que agora a arritmia Ficou pequena na verdade ela tá lá mas contribui muito pouco aquele Astro

com funcionamento do coração agora olha o impacto pode ter ele formar um engulo ali e esse ângulo subir fazendo um AVC isquêmico Então essa é a primeira preocupação que a gente tem que ter nesse tipo de situação paciente formar um trombo e qual que é a outra situação que a gente tem que se atentar alta resposta ventricular Porque conforme tá tendo Essa tempestade lá em cima pode acontecer de passar muito impulso elétrico pelo nodo atrioventricular e ele começar a aumentar a frequência cardíaca 120 130 140 150 de frequência cardíaca e agora vamos imaginar que esse

indivíduo é um indivíduo idoso é o indivíduo cardiopata eu penso diabético obeso sedentário tem várias outras comorbidades E aí olha só você imagina um coração funcionando 80 batimentos por minuto agora pega um coração funcionando a 150 batimentos 160 o dobro bom e quando a gente pensa nisso e um coração doente de um paciente idoso cheio de placa na coronária que não consegue aumentar o fluxo de sangue para o próprio coração Esse paciente não vai aguentar não vai tolerar muito tempo essa aumento da frequência cardíaca Então olha só é uma condição que a gente tem que

se preocupar muito porque esse paciente pode ter repercussão e repercussões gravíssimas desse aumento da frequência cardíaca desse aumento da resposta ventricular Então a partir de hoje você se deparou com o paciente com f a q que a primeira coisa que tem que virar sua cabeça átrio doente é a primeira coisa porque a maioria desses pacientes estão com a true doente tudo bem que tem pacientes jovens por exemplo posse libação alcoólica o cachaçada o cara é novo tal foi lá tomar uma cachaçada fez uma enfiar isso pode acontecer o ato desse paciente não é doente a

gente vai falar disso no tratamento desse não existe não é maioria que chega é a minoria a maioria é o o uso com comodidades E aí quando a gente pensa nisso então primeiro hora tá de frente com esse passe primeira coisa atraiu doente segunda coisa caramba pode formar trombo e terceira coisa será que ele tá com uma frequência cardíaca muito alta porque isso vai gerar problema para esse paciente então a partir de hoje você se deparou com paciente com enfiar Você vai precisar nessas três situações porque essas situações que por seu dia a dia vai

impactar a sua conduta e vai impactar na vida do seu paciente a sua conduta Então chegou você identifique essas três... E aí que você pensa o seguinte Olha que loucura noventa porcento dos pacientes que têm HFA são assintomáticos assintomáticos porque isso pelo que eu falei quatro contribuir muito pouco então a maioria desses pacientes se não formal o embolo ou formou tela quieto e não em alta resposta ventricular o nodo atrioventricular desse paciente tá segurando bem Não tá passando tanto impulso para uma frequência até 100 110 esse indivíduo não vai ter repercussão é aquele paciente que

às vezes nem sabe que tem uma efe a Olha que interessantíssimo isso que que você se depara no livro A caramba falou bem assim ah meu Deus eu tenho que ficar divertir eu tenho que agir eu tenho que fazer Espera aí noventa porcento é assintomático e quando você entende isso você vê que às vezes um paciente foi lá procurar porque ele tá com dor nas costas por que ele tá com uma ivas ou tá com qualquer outro sintoma e que aí você detecta que ele tem uma enfiar que às vezes ele tem faz um ano

e que ele não procurou atendimento e quando você pensa nisso Fala Pera aí é uma enfiar sei lá de quando um paciente que tava assintomático tudo bem que a gente tem que pensar no tronco a gente vai discutir isso depois mas olha só então paciente está assintomática eu passei de que tá com essa condição faz tempo por quê que eu o placar divertir esse paciente porque que eu vou cogitar ali no pronto-atendimento sem estrutura sem retaguarda sem ter um ecocardiograma sem saber realmente a dimensão do problema desse coração que que vou cardioverter ali no livro

não te fala isso as provas as pegadinhas não é chegou F A C têm que raciocinar É menos de 48 horas é mais de 48 Horas olha como que fica uma coisa uma situação bitolado uma situação assim teórica que para o seu dia a dia se você não tem esse entendimento que eu tô trazendo agora você se confunde na hora de atender e realmente acha que aquela fibrilação atrial é uma Hit Mia meu Deus que maligno que coisa horrível é para aí é um ato doente é um ato eo doente num paciente que tá assintomático

E aí você vai reverter ali aquela situação para aí sim ele fazer um embrulho fazer um AVC ficar sintomático tem alguma complicação sendo que ele tava assintomático e isso é para gente poder refletir e pensar que às vezes às vezes não boa parte das vezes a gente tendo conhecimento a gente tem dia fazer de menos a gente tem que segurar colocar o pé no freio fala não peraí eu não posso ser tão agressivo assim porque porque eu entendo aquela condição Eu sei que não é simplesmente só uma arritmia e sim uma condição muito mais Ampla

muito maior de um astro doente que geralmente vem acompanhado de um coração doente também então a gente tem que ter calma que geralmente o paciente vai vai fechar palpitação essa é a principal do torno coração para acelerar é a principal queixo que o paciente apresenta e essa palpitação dependendo da frequência cardíaca que aquilo que a gente tem que pensar na alta resposta ventricular esse paciente pode ficar em estável porque porque aí na mesma condição que eu falei imagina o coração acelerado a 160 por minuto não dá nem tempo de encher o bico preso contrair antes

imagina assim uma frequência cardíaca de 80 ele enche com um litro só para ficar um número exato 1 litro é de contrário enche com ele contrai e Ok quatro não tá ajudando em vem por por impulso ele vem pelo seguindo o fluxo sangue vamos falar enche de 1 litro contrário enche de 1 litro contrário agora eu começo a contrair mais rápido mais rápido mas quer dizer olha que tá enchendo tá com 500 ml ele já vai encontrar em aí depois vem mais 500 ele contrai caramba só aí você já raciocina ai metade do débito cardíaco

Poxa vida se eu vou tá mandando mesmo sangue se eu diminuo o débito cardíaco paciente vai ficar potência alteração do nível de consciência dispneia vai começar acumular sangue lá no pulmão vai dar dispneia ficar com má perfusão periférica enchimento capilar diminuído sinais de choque Então isso é um paciente com instabilidade hemodinâmica porque se ele acelera demais em alta resposta ventricular não dá tempo de encher Esse coração se não enche diminui a quantidade de sangue que tá saindo então leva o paciente a choque a ficar instável agora qual que é o cuidado que a gente tem

que ter vamos lembrar noventa porcento dos pacientes são assintomáticos Então não é porque esse paciente chegou que ele tem uma HFA que Obrigatoriamente aqueles sinais e sintomas são em decorrência dessa efe a por quê Porque é um paciente idoso ou paciente debilitado eu paciente com comorbidade ele pode estar fazendo uma sepse por infecção urinária pode estar fazendo uma crise de de PVC paciente tabagista pode está tendo alguma outra condição que tá levando aquele sinais e sintomas de Mater fusão de hipotensão e que às vezes você fica lá pensando Caramba isso é só por causa do

HFA e não Às vezes paciente darem sepse tu tem que escolher uma história muito bem colhida noventa porcento dos pacientes são assintomáticos e eu não é porque ele tá comercial de imediato Você tem que pensar caramba eu preciso corrigir essa enfiar calma avalia esse paciente como um todo porque a gente sabe que boa parte das vezes podem ser pela efe assim mas tem condições que não é a f a q ta fazendo isso que a gente tem que ter muita atenção nessa situação agora primeiro. Chegou esse paciente vai enfiar você descartou outras situações o paciente

não tá com hipovolemia não tá com desidratação com suspeita de sexo ou hemorragia digestiva que está evoluindo com hipovolemia alguma outra condição ele chegou em estável alteração do nível de consciência falta de ar hipotensão dor no peito paciente com queixa de dor no peito isquêmica dor anginosa ele tem estável mesmo que ele esteja com boa perfusão e mesmo que ele esteja com uma pressão boa porque a coronária dele é ruim é uma coronária doente se ele tá aumentando muito fluxo tá mandando pouco sangue para o próprio coração que esse paciente pode infartar não e pensam

se paciente chegou mesmo que é a boa sem sinais de má perfusão e tá com dor no peito você considera ele como instável hemodinamicamente E aí não tem conversa paciente com qualquer tac arritmia chegou e instável é choque cardioversão elétrica você vai ser dá ao paciente pode fazer midazolam fentanil midazolam e morfina faz duas e baixo pode fazer de 3 a 5 mg de midazolam e pode fazer 2 MG de morfina suficiente você faz pode se for mais idoso mais debilitado faz 1 MG de morfina faz dois de midazolam depois mais dois até ele dá

uma sedada avisa que vai dar o choque passa jamais passe e cardioverte o paciente 200g áudios é o suficiente tá faz a cardioversão se não resolver você pode aumentar a dose Depende se for se for bifásico ou monofásico Como eu faço por você pode ir até 360 então começa em 200 aumenta e depois da para 360 um choque único se reverteu não precisa tão paciente chegou instável não tem conversa é choque porque a gente precisa tentar reverter isso coração precisa pode ser que a gente não consiga e agora você entende que isso pode acontecer você

pode dar choque não voltar ao ritmo por quê porque aquele coração aquele ato é doente então às vezes se dá o choque não vai resolver aí você tem que partir para a segunda linha que ia fazer cardioversão pelo menos para diminuir a frequência faz a melhor lona para tentar diminuir a frequência Porque mesmo fazendo exame da lá não vai reverter mas essa conduta chegou estável choque de imediato sem medo confiante É a conduta adequada a Doutor Mas e aí Se tiver lá o bicho de um membro eu vou chocar e volta a bater sob o

ombro faz a vez e infelizmente isso pode acontecer é vinte por cento dos pacientes podem fazer isso no momento da cardioversão aí você vai passar para o protocolo de AVC e tem que correr para fibrinólise e até 4:30 idealmente até três mais correr atrás até 4:30 precisar de uma tomografia encaminharem sim vai ter que dar um jeito para isso mas é a conduta correta mesmo correndo o risco de fazer um erro agora e se o paciente chega estável aí que é o grande ponto e a maioria vai chegar estável Essa é a condição e para

esse paciente então que tá estável vai surgir uma dúvida e olha que interessante Qual que é a dúvida que vai vir na sua cabeça agora você tem condição de entender Realmente realmente o que é fibrilação atrial Agora você tem Total capacidade de entender o que isso representa e não simplesmente a é uma arritmia é um átrio que tá teimosão é um ato que tava não você agora entende que é um ato doente você entende que tem esse problema no átrio e que boa parte das vezes o problema não O Márcio é um coração doente também

e que hora que você tá de frente com seu paciente ali no pronto-atendimento você não tem nem como avaliar essa condição boa parte das vezes o paciente nunca fez um ecocardiograma paciente às vezes nem sabia que tinha fibrilação atrial E aí aí nesse momento que você pensa assim caramba eu sei que tem um problema no átrio eu sei exatamente a dimensão desse problema não dá para supor paciente hipertenso diabético o peso com o outro e me comorbidades já teve um A ele enfim você suspeita falar caramba problema ali não é pequeno Não legal agora quando

você realmente entende isso olha aqui olha que interessante você vai pensar o seguinte se você não entende a fundo aquele problema porque você não tem condições de avaliar isso ali no pronto-atendimento você vai querer a todo custo resolver esse problema Olha só quando a gente tem um problema se você não tem a noção real desse problema O que é fácil é fácil gente resolver o problema não o livro de trás Dessa forma não ele fala se o paciente chegou estava em menos de 48 horas vamos cardioverter vamos voltar ao ritmo porque uma Hit Mia a

gente não pode deixar esse coração e a Gente peraí ali ajeitar no pronto-atendimento só tem você não vai ter não tem cardiologista não tem ecocardiograma não tem nada mais que vai te dar condições de entender a fundo o problema do seu paciente então vai com calma principalmente o pacientes idosos a gente vai falar do Escort chads-vasc mas olha só quando chegar para você aquele paciente idoso cardiopata com algum histórico paciente que já teve a m paciente que já te vi já que é hipertenso diabético caramba põe o pé no freio não vai escritor lado que

vai Faz uma hora que começou calma olha eu nem falei ainda do Escort a gente vai falar pelos corpos já estaria jantar é contraindicado cardioverter mas olha como que não precisa E olha como que você entendendo caramba chega esse paciente idoso com esse monte de comorbidade desse jeito pode ser que ele esteja fazendo uma enfiar a uma hora pode ser mas se tá fazendo sfa num paciente com todas essas condições todas essas comunidades eu já entendo que um acho que está realmente doente é um ato que já tem problema e não tem como a gente

avaliar ali no pronto-atendimento de imediato a dimensão desse problema então põe o pé no freio não se apega a não preciso reverter eu preciso voltar ao ritmo sinusal por quê Porque assim que tá ele procurou às vezes por uma palpitação uma sensação ruim está estável pressão boa nível de consciência normal não tem dor no peito perfusão periférica normal para quê que você vai chegar solando para tentar reverter uma coisa que às vezes você não vai conseguir ou se conseguir vai reverter parcial depois vai voltar para seu não temporário depois vai voltar olha como que agora

e agora sim para o seu dia a dia para sua realidade para nossa realidade que não é da bonitinha do livro do rodapé da prova de residência e não é essa realidade realidade do dia-a-dia e que você tá ali que você não têm retaguarda que se você chegar solando não vou fazer a mudar o natais paciente fizeram lembro pronto faz um AVC você vai ter que cuidar agora você vai ter que correr atrás de corrigir um mal que indiretamente você causou então quando a gente pensa nisso quando a gente entende realmente Opa aí você tende

a pensar que agora essa dúvida que essa dúvida agora realmente você vai ficar com ela pensando caramba Será que eu vou corrigir o problema ou é melhor eu amenizar o problema Olha que interessante o raciocínio se eu não tenho condições de avaliar totalmente esse paciente para saber essa dimensão do problema caramba Será que vale a pena eu queria corrigir o problema que eu não entendo completamente Será que não é melhor a gente só amenizar esse problema até spaciente conseguir aí sim uma investigação melhor consegui passar no cardiologista consegui fazer um ecocardiograma consegui tem uma real

noção do problema Olha onde como que agora mudam as coisas e agora sim que você vai entender sem precisar decorar sem precisar de decorar vasinho disse que é minha mínimo não olha só agora você tem capacidade de entender que que é corrigir o problema é fazer o controle do Ritmo é a gente voltar para o ritmo sinusal e quê que é amenizar o problema Qual que é o problema que paciente pode ter AVC por formação de embolo e o ventrículo acelerado demais então aí que entra o Pilar de quando a gente vai amenizar fazer medicação

para diminuir a frequência cardíaca e medicação para evitar que ele faça engulo Olha que interessantíssimo isso então né E você tá de frente com seu paciente você vai pensar ele tá estável e instável choque acabou estável peraí Será que eu quero que realmente corrigir o problema ou só quero amenizar em outras palavras eu vou fazer controle de ritmo ou vou fazer controle de frequência e aí que a gente pensando sobre isso e você vai dividir em tempo mas não se apega isso isso é para prova prova que fica a menos de 48 horas mais 48

Horas. Boa parte das vezes a gente não vai conseguir definir porque o paciente às vezes chega conquistas muito vagas a Doutor não sei se sentir um mal-estar tô sentindo umas palpitações alguns dias ou a um dia mas será que é um dia mesmo mas é que quando cai na prova se o paciente falou um dia é menos de 48 horas lá então vou Card ver a realidade do dia-a-dia não é assim não põe o pé no freio entende vê se paciente tem como unidade o paciente idoso paciente não já sei que o problema pode ser

muito pior do que eu imagino para quê que eu vou querer a o herói quero voltar para o ritmo sinusal como seu ritmo E se fosse o vilão e o ritmo não é o vilão ele é uma consequência de um ato doente mas assim de maneira geral menos de 48 horas você pode e de ritmo e controle de frequência mas de 48 horas você só deve fazer controle de frequência não pode fazer controle de ritmo porque para que você reverte volta a bater o átrio se tiver formado lembro que com 48 horas também não é

o número fixo quer dizer aqui com um dia não pode ter formado lembro Claro que pode Essa é a grande questão Então mas assim de maneira geral com mais de 48 horas a chance é muito alta de ter formado um amplo ali e se você faz controle de frete de ritmo voltando ao ritmo sinusal vai contrair aquele ato vai mandar o ombro para cima vai fazer um AVC então não deve fazer controle de ritmo nesses pacientes com mais de 48 horas e agora no paciente com menos de 48 horas então eu vou fazer controle de

ritmo para todo mundo não e você já agora consegue pensar por seu dia a dia então Ó vou até falar uma coisa que isso não está no livro não tem lugar nenhum se todos os pacientes que chegarem estáveis e com você e você fizer controle de frequência para todos não tá errado não tá errado desde que você encaminha para o cardiologista depois enfim é que naquele paciente jovem que tá fazendo um evento realmente agudo e ele não tem fator de risco porque esse é o paciente que você tem que investir para reverter ali no pronto

atendimento mas assim última hipótese você tá com dúvida Caramba e agora faz controle de frequência faz controle de frequência que você não vai tá errado bom e quando a gente tá com paciente com menos de 48 horas de sintomas aí você pode fazer controle de ritmo pode voltar ao ritmo normal desde que o paciente seja de baixo risco existiu score para isso que esse score ele tem uma uma Estimativa de a possibilidade de ocorrência de trombo e de fazer um AVC conforme o paciente for tendo mais fatores de risco você não precisa decorar isso dá

tempo de você pesquisar Mas qualquer mensagem que você tem que ter que você não vai precisar nem olhar o score Poxa eu tô de frente com o paciente idoso com comorbidade acabou não precisa nem olhar o score não vai fazer controle de ritmo vai para controle de frequência vai diminuir a frequência cardíaca e anticoagula.. Essa é a questão se você quiser formais acadêmico que é de escrever chads-vasc que que são os critérios CD insuficiência cardíaca se o paciente tem histórico pré o cardíaco já ganho. A Gabi hipertensão mesmo que controlada paciente hipertenso ganho. A dias

de idade pacientes acima de 75 anos ganham: Oi bê diabetes se o paciente for diabético já ganhou 1.es destroque que é o abc em inglês já ganha 2 pontos paciente que já teve AVC ou ait dois pontos de imediato depois ver de doença vascular paciente com histórico de exame prévio TVP placa na horta você tem que considerar idade entre 65 e 70 e 65 e 74 anos ganha um ponto e por último se o paciente a cor do sexo feminino que têm um risco aumentado de fazer tanto que mulher já começa com um ponto na

nova na última diretriz 2019 na atualização da diretriz americana da América Heart Association ele até mudou um pouquinho a projeção que para o homem alto risco é: para mulher três porque a mulher sempre começa com um ponto mas assim para não confundir Não sei precisar se atentar tampar esse pensar o seguinte paciente de risco paciente comorbidade idoso cabou você não vai cardioverter senão vai ficar buscando vou tá e Fala criatura que muitas às vezes ele não vai voltar ao normal essa que A grande questão e olha que interessante porque que Deus venha: porque 75 anos

caramba chance enorme de ciatro já tá destruído vão pensar assim exagerando e o outro que ganha 2 pontos se o paciente que teve um AVC pelo amor de Deus se o score é para ver possibilidade de fazer exemplo de fazer um AVC se ele já teve caramba tá gritando para você um fator de risco altíssimo por isso que ganha 2 pontos também Então a partir do Chaves Vasques se tiver: ou mais você não deve não deve fazer ao controle de frequência desculpa controle de ritmo você vai só controlar a frequência desse paciente então chegou lá

paciente jovem sem comorbidades é o único paciente que você vai investir realmente fazer cardioversão que você vai investir de fazer isso paciente voltar para o ritmo normal dele é o único paciente é o único e e depois na sua cabeça chegou paciente ele é jovem sem comunidade e tenha menos de 48 Horas aquele sintoma sugestivo do início da dfa você vai cair divertir no pronto-atendimento agora aquele paciente que tem como habilidade que é idoso que tem fator de risco que tá a mais de 48 horas ou não E esse você não vai fazer cardioversão você

não vai fazer controle de ritmo e sim só de frequência que a gente pode usar para controle de frequência duas medicações uma propafenona dois com queridinhos oral é é o mais indicado é o ideal seria o ideal paciente toma e poucos poucas horas poucos minutos já reverte na grande maioria das vezes ou boa e velha amiodarona pode ser usado amiodarona dose você vai fazer uma ampola 150mg diluído não sorinho glicosado de 100 ml pode ser fisiológicos encontrar alguns lugares como que não tem que ser sonho de cruzado Mas pode pode nos dois o seu público

usado faz em 10 minutos e Vai ter outras discussões aqui porque esse pacientes você fez a me dar Ona dependendo da condição do paciente você deve fazer ainda 24 horas de um miligrama por minuto em 6:05 MG por minuto em 18 horas deixar esse paciente 24 horas de observação fazendo amido Arona de manutenção para depois poder dar alta com amiodarona oral para controle aí você vai fazer um comprimido de 12 em 12 horas 100 mg de 12 em 12 eu vou falar um pouquinho depois máxima geral amiodarona ou propafenona as duas opções que você vai

encontrar mais disponíveis no seu local de atendimento tá só naquele paciente jovem sem comorbidades pelo amor de Deus bom e quando for fazer controle de frequência que vai ser a grande maioria dos pacientes porque a maioria dos pacientes são idosos mais de 48 horas tem como unidades aí você vai fazer só controle de frequência que que você vai usar para o seu dia a dia metoprolol injetável vem com a Siri apronta 5mg você faz ali em bolos poucos segundos e vai repetindo a cada 5 a 10 minutos até a frequência cardíaca diminui para menos de

110 110 é o limite ao facilita por 120 130 regride até 110 está de bom tamanho e bom tamanho vocês vão encontrar em livro a fazer de um tiazem verapamil limpador de canais de cálcio não tem mais você não acha ampola injetável dos dois até 2018/19 semelhantes eu tinha dava para fazer Veloso não tem mais não acha mais o link vai te trazer a tem que fazer bloqueador de canal de cálcio não tem mais injetável então Sobra para você fazer betabloqueador poderia fazer digitally por aquele paciente que já tem algum compromisso o cardíaco uma insuficiência

cardíaca demissão de fração de ejeção e fieno vou entrar em detalhes Mas seria uma opção também fazer algum digital Mas como é mais difícil você não vai ter essa avaliação prévia do coração esquece Pensa em betabloqueador se vai ter no seu local de atendimento metoprolol e liberta seletivo beta-1 seletivo mesmo paciente asmático você pode fazer metoprolol em compensação Propranolol se o paciente tiver asma é a contra indicação você não vai fazer você pode ficar se você não tiver aumento para longe tá você faz o procurando lá oral 1 comprimido mesmo problema que você vai ter

que esperar um bom tempo algumas horas para ver o efeito para poder então fazer mais 40 e às vezes pode demorar para diminuir a frequência cardíaca desse paciente outra opção fazer o verapamil oral diltiazem oral verapamil 80 MG você pode fazer também com esse inconveniente de ter que esperar mais então se você tiver Propranolol tem também injetável você pode fazer 01 MG por quilo mas não é tão frequente assim você encontrar mais fácil encontrar um encontrar o metoprolol positivamente ou provar o crime e se não tiver você usa Propranolol mesmo moral e deixa os paciente

lá até diminuir a frequência cardíaca dele tá Então essa é aqui é o grande. O seu dia a dia você vai fazer controle de frequência controle de Face aí se já tiver abaixo de 110 abaixo de 100 nem faz se o paciente já não tiver dependendo do preço Você pode até introduzir para ele tomar a Beta bloqueador até ele procurar um cardiologista Fazer uma avaliação cardíaca ver mas imagina o seguinte você atende o paciente Foi por causa de uma ivas você vai identifica vender o pulso fala caramba tá ritmo senhor tem algum problema no coração

toma um remédio não doutor não toma nada não sei vai lá e ver que tá comece a Opa aí depende cês passem tiver com uma frequência de 90 tem porque você fazer betabloqueador e já tá naturalmente o nodo atrioventricular dele já tá bloqueando então dá até para você encaminhar só para o cardiologista agora entra um ponto né É por controle de frequência quando a gente amenize o problema é fazer controle de o e anticoagulação e aí aí eu coloquei aqui manutenção de Versículo que tinha a play coloquei aqui ó e aí que tá a anticoagulação

a gente vai entrar em duas situações aquele paciente de alto risco merece anticoagulação Então você atender um paciente com ervas tem uma s.a. não tá tomando nenhum anticoagulante e você identifica um paciente idoso diabético e hipertenso já deu mais de dois pontos do Chaves Vasco só pela hipertensão e diabetes já são: um ponto cada a paciente com mais de 65 anos ganha outro. Já alto risco se for mais de 75 anos ganha 2 pontos alto risco então o que que você pode ir aí sim fazer para ajudar esse seu paciente passa um anticoagulante para ele

você passar ou de coagulante aqui aí vamos entrar em outra discussão para o agente coagulante mas passa um anticoagulante encaminhar ele para o cardiologista precisa passar betabloqueador não sente não tiver com uma frequência cardíaca elevada não e se tiver com uma frequência 90 noventa e poucos e for hipertenso 130 140/130 ainda nem é mais 140 aí vale a pena você passar por para melhor para ele porque você já vai ajudar a diminuir essa pressão e diminuir um pouco a frequência cardíaca a pele ele conseguir passar por um cardiologista agora que entra discussão tá se paciente

então de alto-risco que você não vai cardioverter Ou o paciente que você quer dizer teu merece fazer anticoagulante é verdade também que na diretriz 2019 tá tendo essa esse questionamento se o paciente de baixo risco necessariamente precisa de anticoagulação até então afirmava-se sem por cento das vezes para fazer anticoagulação por 30 dias para esse paciente porque hora que você reverte efe a esse ato fica meio bobo alguns dias então esse paciente Ainda corre o risco de fazer é bolo e e essa esse bobo pode ficar até 15 dias Então vale a pena você fazer um

anticoagulante de maneira geral o que faça principalmente para os novos anticoagulantes que o risco de sangramento de ter alguma complicação é muito baixo Então vale a pena fazer mesmo para esses pacientes de baixo risco O que que você vai lançar mão dos novos anticoagulantes orais rivaroxaban na e dabigatrana seus dois principais o pradaxa que o nome comercial de dabigatrana e o xarelto que o nome comercial da rivaroxabano são excelentes medicações a rivaroxabana é dose única um comprimido por dia o pradaxa que o dabigatrana parece que mostrou uma superioridade em relação ao xarelto nesses pacientes principalmente

para redução de AVC xarelto parece que mostrou melhor para diminuição de TVP Mas enfim não vou entrar em discussão o que que aqui são medicações caros Esse é o grande ponto limitante para o seu dia Dias quase r$ 200 uma caixinha derribar a rivaroxabana e de dabigatrana também quase duzentos e ai sabe que transmitem um pouquinho mais caro então esse vai ser uma limitador para você passar o esse anticoagulante para o paciente porque não vai ter condições de comprar E aí entra um porém nesses pacientes então que não tem acesso voce teria que passar a

varfarina é a questão de inibidor antagonistas de vitamina K Qual que é o problema da varfarina que é o que usava antes era a varfarina bom e velho marevan nome comercial problema do marivânia que você tem que ficar fazendo dosagem de Tap de tempo em tempo porque você tem que controlar o r i deixar ele entre dois e três então é um saco isso para se tem que ficar voltando essa fase inicial quando você começa a dar medicação Ele pode demorar até 10 dias para conseguir atingir o RN de 2 a 3 tive paciente internado

que a gente substituir o paciente com prótese valvar substituímos por klecsane para depois operamos depois voltar e não foi só uma vez não e depois voltar com o marevan que nesses casos preço pacientes com prótese melhor e Marivan melhor do que o dabigatrano o xarelto o livro trabalho que o chapéu é melhor então você mantém uma levar às eu posso 27 já fico para 110 dias esperando RN chegar para poder tirar o klecsane olha que louco isso é horrível então demora você tem que ficar fazendo dosagens você pode começar com um meio a um comprimido

por dia às vezes você dá dois comprimidos por dia para acelerar isso ao mesmo tempo nessa fase inicial paciente ele aumenta Olha isso marevan no início ele é pró-trombótico então ele pode aumentar um pouquinho a chance do paciente fazer um AVC porque pode formar entre enfim a quem gente acabei entrando para discutir anticoagulação que não é esse o foco que que é o foco você vai passar dabigatran não vai passar xarelto se o paciente não tiver condição Você pode passar varfarina pode passar desde que esse paciente consiga verdade dois três dias para estar fazendo RN

e a cada dois dias você vai dosando é reunir para ir depois que atingir o valor você controla porque você pode manter um comprimido dia sim dia não ou um meio comprimido tô e vai ter que ir dosando não tem uma dose padrão para todos os pacientes vai ter que ficar fazendo o a dosagem do tac para poder corrigir então assim ó mensagem anticoagulação em pacientes de alto risco você vai fazer ou chapéu toda a dica grana se não tiver condição varfarina existe um outro Escort chama raiz Bridge que esses cor ver se o paciente

tem risco de sangramento mas olha só paciente com chads-vasc aumentado com risco de embolo indicação de anticoagulação opa indiscutível paciente com rasguei de maior do que 3 não é Obrigatoriamente contra indicação não é um ele não aniquila o chads-vasc não Aí teria que entrar no mérito e ver fatores maiores de risco e que o risco seria melhor que o benefício é maior do que o risco enfim não vou entrar em discussão aqui nisso a mensagem tem que ficar para você para o seu dia a dia você vai passar dabigatran não vai passar o xarelto que

e se não der passa o marevan desde o paciente tem a condição de ficar voltando e se não tiver condição lado por mora longe não vai aderir ao tratamento não vai ficar fazendo paciente já falou que não vai voltar não passa varfarina então não passa porque ele vai evoluir que eu não achei isso Você passar aí ele não fizer o controle então aí sim você vai prejudicar o paciente não passa tá E aí naqueles pacientes que a gente fez a cardioversão você pode fazer a manutenção duas medicações propafenona não deve usar de rotina para manutenção

porque paciente que tem alteração cardíaca paciente que já tem histórico prévio esse cardíaca por um iene já tem uma área inativa a propafenona pode ser prejudicial fração de ejeção menor do que 40 Então deve evitar que que você vai usar me dar ou não ou soltar logo se eu tomar a medicação barata ele é uma mistura de bloqueador de canal de cálcio com betabloqueador então é uma medicação segura ou você pode fazer um comprimido de 12/12 ou a boa e velha miúda a 100 mg de 12 em 12 horas a vantagem da mil dar Onix

paciente fizer além de fazer o controle ele tende a proteger mais do paciente não fazer uma nova f a porque ele vai reverter o sotalol ele não reverte não reverte afiar só controla a frequência e tende a não deixar votar nesse voltar ele não vai reverter e quanto quer me dar ou não assim mas aí serão já detalhes é importante é você ter a mensagem dele esses pacientes você tenderá fazer controle de frequência deixar para controle de ritmo o paciente de baixo risco jovem.se a mensagem final assim uma para colocar na sua cabeça chegou com

f a primeira ter certeza que aquele sintoma é do HFA segundo controle de frequência aí vou controlar o ritmo quando jovens em comorbidade aí você pode ir com menos de 48 horas aí você pode pode fazer olha como que dessa forma você tem essa capacidade de entender essa dimensão que vai a clínica ainda para fortalecer ainda mais mas olha como que você agora tem um entendimento e que HFA em si a nossa é uma arritmia é maligno é ruim não é uma consequência é um coitado de um átomo que tá doente e a manifestação dele

é essa tá tudo quebrado os dias de condução olha como que muda eu tenho certeza que mudou na sua cabeça esse entendimento pfa Porque agora não fica HFA em si como trás os livros como trás e prova que problema é fibrilação atrial palavra se acha eu vou fibrilando já vem com essa pular na sua cabeça ele se está pulando aquele ato Esse é o problema não aquilo uma consequência de um ato que tá ruim e aí quando a gente pensa nisso faz mais sentido tratamento a gente colocar o pé no freio Calma lá vamos só

controlar a frequência e deixar para controle de ritmo só naqueles pacientes hígidos rígidos previamente hígidos olha como que dessa forma fica é fácil para você entender e não fica com decoreba não fizemos e disse que é minha ficar lembrando 48 Horas menos mais não é uma coisa racional vamos vamos ver um casinho Clínico aqui ó para a gente entender isso paciente Abigail Genoveva 66 anos está com mal-estar palpitação e câncer é um dia é isso que vem na ficha para você você tá lá de frente com a paciente Abigail vem lá na triagem frequência cardíaca

de 122 p a 130 por 70 frequência respiratória de 18 então a senhora idosa de 66 anos como a queixa de mal-estar canseira quer dizer coisas inespecíficas e te aprofundar nessa história toda Abigail mas senhora já teve isso antes começou só de um tempo para cá Doutor não sei esses tempo eu ando me sentindo essas fraquezas às vezes meu coração dar umas aceleradas sinto sabe aquelas batedeira mas às vezes Melhoras e aí não sei de um dia para cá parece que isso tem me deixado que horas eu dou uma caminhada fico mais bom então mal

Stark 12 mais certo tem que pensar em tudo tem que abrir o leque de Diagnóstico diferencial de tudo vamos vamos partir para ver se ela tem comunidades obrigado a senhora tem algum problema de saúde pressão alta diabetes Doutor não é pressão que às vezes sobe mas não é direto não toma um remédio para isso não tenho diabetes açucar no sangue normal só já teve infarto não já teve derrame a doutora tive um princípio de um derrame Opa princípio de um derrame do navegador Como assim a doutora um mês atrás eu comecei dar uma esse meu

lado esquerdo do corpo ficou meio formigando minha boca parece que entortou um pouco e aí ficou formigando eu fiquei eu tava até segurando um copo esse copo caiu E aí fiquei meio fraca e minha neta me trouxe para cá me trouxe aqui só que hora que eu cheguei no posto já tava melhor já tinha parado formigamento tal e aí o médico me falou que só um começo de AVC o risco de derrame E aí me encaminhou para o neurologista se faz um mês eu tô esperando até hoje não consegui passar em consulta Olha só olha

só seu ocupar Que história em um hospital é para o contrário foi um ai te acidente isquêmico transitório porque ele perda de força uma hemiparesia de um lado desvio de rima Olha só com duração de menos de uma hora pela história Opa isso para mim até prova em contrário é um vai te. Já é um fator de risco aí para gente considerar paciente idosa que fala que já teve um vai te a princípio foi uma e te legal vão partir do exame físico a gente vê no exame físico Olha tá taquicárdico 122 a pressão tá

boa perfusão periférica tá normal faz ausculta pulmonar nada tá limpo não tem crepitação não tem nada ausculta cardíaca Opa e nessa situação é sempre válido a gente colocar também a mão no pulso Radial Ou se você quiser também no pulso carotídeo vai lá põe auscultou para a arritmia cole que interessante é um palpitação mal-estar já alguns dias seis uma inteira um mês Opa e etah rítmica Vamos colocar esse no monitor vamos ver como é que fica no monitor Olha que que tá acontecendo aí nesse monitor um outro vendo QR é só para dois juntinho e

foi um lá longe agora outro lote mais longe ainda outro junto e pa tá ritmo e cole como que tá rítmicos que que tá faltando aí nesse traçado no céu você nem sabia olhar Eletro mas tá faltando o negócio aí que sempre vem antes do complexo qrs top está vendo só que aí essa Olha como tá tudo tremidinho se uma enfiar não tem onda P ausência de onda P onde é que interessante Então paciente está com mal-estar com queixas vagas está estável hemodinamicamente não tem dor no peito não tem despir despir e não tem sinais

de má perfusão não a neurológica caramba mas estou de frente com a paciente com f a e às vezes ela tá tendo essas palpitações ela tá com frequência cardíaca aumentada 133 e tá tendo essas palpitações às vezes elas ela pode estar fazendo algumas elevações a frequência cardíaca Olha que interessante Então a paciente a gente coloca na sala de emergência porque é uma paciente comece a de alta a resposta tá acima de 110 a frequência cardíaca e toma paciente que a gente tem que ter uma atenção a mais a gente coloca essa paciente na emergência e

aí que tá olha olha como que tem certeza que já pulou as estrelas na sua cabeça nessa condição toda aí que eu falei dessa história do nosso exame físico e ela falou que faz é um dia um dia você vai cogitar fazer controle de Hit me a gente vai cogitar cardioverter essa paciente faz sentido com tudo isso que a gente teve até agora na aula aqui faz sentido eu cardioverter essa paciente Será que faz só um dia mesmo porque no livro Oi ó faz um dia de sintomas Vamos partir para cá divisão é claro que

aí entra que ela tem fator de risco Mas mesmo se essa paciente não falasse dessa história do Haiti você tenderia a fazer voltar para esse ritmo normal eu não entenderia fazer controle de frequência e ainda mais agora com essa história dela já e.t. prévio aí te prévio: avc ou ave o Haiti no chads-vasc ganha 2 pontos paciente com 66 anos ganha mais um ponto eu já são três e é mulher quatro pontos alto risco precisaria colocar necessariamente no score não é uma paciente idosa com história prévia de AVC e será que há 30 dias atrás

quando ela fez esse aí te já ela jantava com NFA Muito provavelmente estava Mas se a gente levar em conta que ela fala que tá uma hora assim há menos de 48 horas o teria autorizado então não não pelo amor de Deus não a paciente que já tem como habilidade uma paciente já tem riscos Oi gente vai fazer amenizar o problema não vou correr atrás para solucionar o problema porque o problema é muito pior do que a gente imagina a gente não tem nem como avaliar isso agora não tenho ecocardiograma ela tá esperando passar no

neuro faz 30 dias imagina no card quanto tempo ela vai demorar para passar o quê que eu vou pensar precisa paciente vamos que essa frequência cardíaca passei ficar com 130 de frequência vamos baixar tem um metro prol o doutor tem vamos fazer pega metoprolol deixa-la monitorizada na sala de emergência saturando bem não precisa de cateter de O2 e não precisa pegar nenhuma outra outra medida Nada disso faz o método pro lol faz ali o leitinho êmbolos mesmo a seringuinha fez agora daqui 10 minutos quanto que tá a frequência cardíaca 120 pode fazer mais uma ampola

mas 5mg fez dali 10 minutos do Torto a 118 faz mais uma ampola uma seringuinha fez agora tá 106 a frequência cardíaca maravilha maravilha parou Já conseguimos diminuir eu não tinha galinha observação vamos Claro roda um Eletro de 12 derivações antes rodam elétrico depois avalia deixa a observação por um período curto pelo menos existem que pensar em anticoagulação se tiver disponível ali você pode lançar mão de enoxaparina fazer um miligrama por quilo pacientes até 75 anos poder fazer uma ligação por quilo se não tiver você pode na hora que der alta passar o anticoagulante oral

ou dabigatrana ou xarelto dabigatrana um comprimido de 12/12 xarelto um comprimido uma vez por dia a não tem condições não tem como pagar não tem como comprar passa warfarina um comprimidinho de 5 mg por dia mas tem que cada dois dias fazer dosagem do tá E aí Você encaminha para o cardiologista porque se essa paciente nunca foi tentada passar por uma um ritmo sinusal pelo menos uma vez na vida tem que tentar não é também taxa ao paciente deixar ele com ritmo assim para o resto da vida não se pelo menos uma vez tem que

tentar mas para isso o Card e vai avaliar vai fazer ela tem que ficar por 30 dias quatro semanas anticoagulada para depois tentar Card versão que aí pode ser elétrica ou pode ser cardioversão química mas depois de uma avaliação prévia e de preferência com o eco transesofágico e fino vou entrar em detalhes aqui que o cardiologista que vai conduzir ali no pronto-atendimento você conduzir da melhor forma fez diminuição da frequência cardíaca levou a 106 Pronto melhorou palpitação Melhorou mal-estar acabou e para gente dar alta pode passar para ela um propranolol 40 MG de 12 em

12 horas passa aí pede para retornar no ambulatório fazer o complemento com o médico do ambulatório a tela conseguir ou do PSF a tela conseguir para o cardiologista olha como que brilha na conduta assim como você realmente ajuda o paciente e o melhor de tudo entendendo que tá fazendo entende-se que é lindo é você ter esse entendimento desse racional fazer o certo para o paciente você plenamente entendendo essa condição Com certeza que a partir de hoje você não vai precisar decorar mas esse assunto Fica decorando esqueminha Ai meu Deus comendo os 40 mais seu dia

a dia tenho certeza que as estrelinhas voltariam a brilhando você vai ter aí eu tô entendendo aqui ó pé no freio vamos controlar sua frequência Como avaliar vamos fazer o anticoagulante vamos ver aqui e brilha no atendimento na última coisa se você for fazer a cardioversão do paciente tem que fazer página antes fazer nossa página de preferência 6 horas antes para cardioverter depois você pode manter essa enoxaparina por 24 horas e depois passar o anticoagulante oral tá mas aí detalhes do detalhe importante era você ter essa condição de entender tudo isso para poder brilhar no

atendimento do seu paciente tá legal Pessoal espero que todo mundo tem aproveitado é um assunto maravilhoso e principalmente quando entende dessa forma aí faz total diferença na sua cabeça na hora de atender o seu paciente com certeza Oi Total diferença e tenho certeza também que a partir de hoje esse assunto não fica mais como uma incógnita para você como uma dúvida como um medo na hora de atender e eu tenho certeza que você vai ter total segurança confiança na hora de atender o seu paciente que chegar comece a porque agora você entende que a s.a.

que a fibrilação em si que arritmia em si não é o principal problema é uma consequência Olha que lindo esse raciocínio né Aí você entende a fisiopatologia você vê que é uma consequência e não é a causa por isso que você tende a na hora do tratamento ou para segurar a onda vamos fazer aqui a vamos fazer mas devagar Vamos só controlar a frequência e não fazer controle de ritmo tá legal Pessoal espero que todo mundo tenha entendido é claro que daqui caberia várias discussões menor até em questões de qual o melhor anticoagulante aí você

faz o rasgo ele disse vale a pena fazer esse não o volante ver paciente com alteração o valva cardíaca ou com alteração valvar também entrar em outras coisas critérios mas aí detalhe do detalhe tá isso são detalhes o ideal é você ter essa condição de atender o seu paciente no dia a dia uma outra coisa que às vezes eu vejo as discussões até mandei no grupo do telegram o a diretriz da FH da última Brasileira de 2016 deve sair outro agora pra esse ano essa Quando você vai ler essas diretrizes caramba Tem cada discussão pormenorizada

Mas é claro que são entre cardiologista cê tem que ser assim mesmo eles precisam realmente aprofundar e ser mais específico mas que para quem tá atendendo na ponta tem muito pouco valor para eles Sem dúvida alguma por isso que eu sempre enfatizo sempre que possível encaminha para o cardiologista Pede uma avaliação do cardiologista porque eles são os mais capacitados para isso para ver os pormenores para poder Então realmente adequado tratamento mas que e noventa porcento das vezes ou mais quem faz o primeiro atendimento somos nós então a gente tem que saber dessa forma que eu

trouxe para você para o seu dia a dia você brilhar no atendimento e seu paciente se é beneficiado com isso