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[Música] [Música] [Aplausos] [Música] som [Música] o [Música] [Aplausos] [Música] [Música] [Aplausos] [Música] [Aplausos] [Música] som [Música] á [Música] [Aplausos] [Música] [Música] [Aplausos] [Música] J [Aplausos] [Música] non [Música] [Aplausos] [Música] [Música] l [Música] [Aplausos] [Música] [Aplausos] J [Aplausos] [Música] [Aplausos] Olá estrategista sejam muito bem-vind vindos Hoje a gente vai ter uma aula de Obstetrícia para falar sobre síndromes hipertensivas da gestação uma aula aí pro nosso curso intensivo de residência médica logicamente que essa aula também serve pro pessoal do revalida Mas é uma aula enfocada para quem vai prestar residência médica tá bom deixa eu ver se

o pessoal tá entrando aqui a galera tá entrando aqui na aula Fico muito feliz de estar aqui com vocês essa noite é um prazer enorme tá como que vai funcionar essa aula então Eh essa na verdade vai ser a primeira parte dessa aula depois a gente vai ter a segunda parte dessa aula na primeira parte dessa aula a gente vai falar sobre fisiopatologia e diagnóstico das SAS hipertensivas e na segunda parte dessa aula a gente vai falar sobre eh a conduta n síndromes hipertensivas mas hoje eu vou passar para vocês só a primeira parte dessa

aula e aí no outro dia eu vou passar aqui a segunda parte dessa aula ok então Eh eu vou soltar vinheta a gente vai começar enquanto eu tiver falando da na aula eu não vou conseguir interagir com vocês mas assim que eu finalizar essa aula a gente consegue conversar um pouquinho Beleza eu vou soltar a vinheta e a gente vai [Música] começar Olá estrategista sejam muito bem-vindos a mais uma aula de de Obstetrícia aqui do nosso curso intensivo para residência médica eu sou a professora Natália Carvalho e hoje a gente vai falar de um dos

temas mais importantes da Obstetrícia e que mais cai nas provas de residência médica que são as síndromes hipertensivas da gestação tá então essa aula vai ser dividida em duas partes a gente vai ter a parte um em que a gente vai falar sobre a fisiopatologia sobre a epidemiologia vamos falar também sobre o diagnóstico das síndromes hipertensivas e vamos ter a parte dois em que a gente vai falar sobre a conduta nas síndromes hipertensivas e também depois vamos ter aí uma terceira parte falando aí só de hipertensão arterial crônica tá então duas partes falando de síndromes

hipertensivas principalmente de pré-eclâmpsia e das suas diferentes formas clínicas e uma terceira parte falando só de hipertensão arterial crônica tá então nessa primeira parte vamos começar falando um pouquinho aí da epidemologia e da importância das síndromes hipertensivas né Então as síes hipertensivas elas são o tema mais cobrado nas provas de residência médica e os principais tópicos cobrados são diagnóstico e tratamento e por que é um dos temas mais cobrados né é o tema mais cobrado nas provas de residência médica por quê Porque as síndromes hipertensivas são a principal causa de morte materna no no Brasil

e a segunda causa de morte materna no mundo então faz muito sentido esse tema ser muito cobrado nas provas de residência médica então todo mundo tem que saber síndromes hipertensivas por quê Porque é a principal causa de morte mat materna no Brasil e a segunda principal causa de morte materna no mundo no mundo perde só para hemorragias eh na gestação tá as síes hipertensivas ela afeta em torno de 10% das Gestantes então um número muito considerável e ela leva a complicações não só maternas mas também a complicações fetais e a gente tem medidas de prevenção

e tratamento precoce que vão diminuir essa morb mortalidade materna e fetal Então quais são as principais complicações que a gente vê relacionadas à síndromes hipertensivas Então a gente tem aqui as complicações maternas como a insuficiência renal acidente vascular cerebral insuficiência cardíaca edema agudo de pulmão coagulopatia insuficiência hepática a principal causa de morte é o acidente vascular cerebral e nas complicações fetais insuficiência placentária prematuridade eletiva restrição de crescimento fetal e sofrimento fetal crônico e agudo Essas são as principais complicações fetais tá E aí a gente classifica atualmente Então essa é a classificação mais atual mais moderna

da cíes hipertensivas antigamente a gente usava do deg né que são distúrbios hipertensivos da gestação atualmente a gente não usa mais esse termo Então esse é o a classificação mais moderna mais atual que vocês realmente precisam saber então as síndromes hipertensivas elas são divididas naquela naquela em que a hipertensão aparece a partir de 20 semanas e na naquela em que a hipertensão aparece antes de 20 semanas quando a hipertensão aparece a partir de 20 semanas ou a gente tá diante de uma hipertensão gestacional ou de uma pré-eclâmpsia Lembrando que dentro de pré eclâmpsia a gente

tem também a eclâmpsia a síndrome de a síndrome help e a hipertensão arterial sobre crônica sobre sobreposta a prcl na hipertensão arterial que aparece antes de 20 semanas ou naquela mulher que era hipertensa a gente vai chamar de hipertensão arterial crônica e a gente também tem a hipertensão do geleco branco que é aquela gestante em que lá no consultório ela é hipertensa mas na casa nos controles domésticos ela não é hipertensa tá E aí a gente divide então hipertensão arterial crônica e Hipertensão do jaleco branco tá então essa parte dessa aula a gente vai falar

especificamente sobre hipertensão gestacional E pré-eclâmpsia então na primeira parte nessa primeira parte a gente vai falar sobre a fisiopatologia da pré-eclâmpsia e depois a gente vai falar também sobre prevenção predição de pré-eclâmpsia e sobre diagnóstico de pré-eclâmpsia e das diferentes formas clínicas na segunda parte dessa aula a gente vai falar sobre a conduta de Anes de hipertensão gestacional e pré-eclâmpsia e a hipertensão arterial crônica a gente vai deixar pra terceira parte dessa aula tá então vamos falar apenas sobre as síndromes hipertensivas que levam ao aumento do Nível pressórico a partir de 20 semanas e que

desaparece 12 semanas pós-parto tá que inclui aí tanto a pré eclâmpsia como a hipertensão gestacional primeira coisa que a gente precisa saber é sobre a etiopatogenia da pré-eclâmpsia então nós temos vários eh várias hipóteses né para o o motivo da ocorrência da PR clamps Então a gente tem eh várias então teorias né então a gente tem uma das teorias mais fortes é a deficiência de invasão trofoblástica mas também temos os fatores imunológicos a disfunção endotelial e as alterações inflamatórias os fatores nutricionais e o stress né então hoje a gente sabe que a a a pré-eclâmpsia

ela tá aí ligada a todos esses fatores tá vamos falar de cada um deles né então vamos começar falando da deficiência de invasão trofoblástica que é o que a gente tem mais estudo e é o que é a teoria que é mais forte tá então numa placentação normal como que funciona então uma placentação normal né então na placentação normal a gente vai ter primeiro a gente vai ter a primeira onda de invasão trofoblástica em que os vasos eh a placenta Ela atinge os vasos da decídua e depois a gente vai ter a segunda onda de

invasão trofoblástica em que a placenta Ela atinge a camada muscular média das arteríolas espiraladas do endométrio Então essa segunda onda de invasão trofoblástica faz com que ocorra a diminuição da Resistência vascular e aumento do fluxo placentário então quando tem a segunda onda trofoblástica que Ela atinge a camada muscular média das artérias espiraladas do útero a gente tem uma diminuição da Resistência vascular e um aumento do fluxo placentário quando a gente tem uma placentação deficiente essas artérias espiraladas elas não se modificam E aí a gente vai ter uma camada muscular média com um diâmetro menor e

com uma alta resistência Então a gente tem um menor fluxo no espaço interviloso e com isso a gente tem uma alteração da perfusão placentária essa alteração leva a uma lesão endotelial E essa lesão endotelial ela leva vasoespasmo aumento da perb capilar e ativação da coagulação E aí ocorrem todas as alterações que n da pré-eclâmpsia tá então a gente tem uma figurinha aqui que dá para entender também então na invasão Trono blástica normal a gente tem aqui uma artéria espiralada que ela tem uma menor ência ela tem uma dilatação maior né do do da da sua

artéria já na quando a gente tem pré clâ a gente não tem a gente tem uma maior resistência então a gente não teve a segunda invasão trofoblástica eh normal Então essa artéria ela continua sendo uma artéria de alta resistência isso aumenta aí o risco de pré-eclâmpsia Tá mas temos também outras teorias como a teoria que envolve os fatores imunológicos né então o que que hoje a gente sabe que o excesso de carga antigênica fetal e a ausência de antígenos bloqueadores pode levar a ativação da imunidade Nata e da citocinas pró-inflamatórias E com isso pode ocorrer

um aumento dos fatores antiangiogênicos Então a gente tem um aumento dos antiangiogênicos quais são esses fatores principalmente o solub bofit né que é a a o fator solúvel tipo tirosina quinase e a endoglin Então a gente tem um aumento do solu bofit né do fator antiangiogênico e uma diminuição do fator angiogênico naturalmente isso ocorre ao contrário tá então na pré-eclâmpsia a gente observa um aumento dos fatores antiangiogênicos e uma diminuição dos fatores angiogênicos quais são esses plgf e o vegf tá então se quando a gente tem essa desregulação a gente também tem um maior uma

maior chance né de a paciente desenvolver pré ecla tá E também também podemos ter disfunção endotelial e alterações inflamatórias Então como a gente viu a própria eh placentação deficiente leva lesão endotelial e ativação da coagulação a lesão endotelial faz diminuir as pró ciclinas que são as pró gland dinas vaso dilatadoras como o PG L2 e faz aumentar as prostaglandinas V constritoras como tromboxano então quando a gente tem lesão endotelial e ativação de coagulação a gente tem um aumento da relação tromboxano PR prsta ciclinas isso leva a um aumento da sensibilidade de infusão da gecina 2

e das endotelinas o que causa vasoconstrição e vocês vão ver que a vasoconstrição tá ligada aí toda o processo da pré-eclâmpsia Tá então vamos ver uma questãozinha aqui gestante 29 semanas é diagnosticada com pré-eclâmpsia grave restrição de crescimento fetal insuficiência placentária grave e centralização fetal com perfil biofísico fetal de 10 qual mecanismo abaixo melhor correlaciona a fisiopatologia da pré-eclâmpsia grave transformação inadequada do cito para o sincício trofoblasto invasão inadequada da musculatura média das arteríolas espiraladas correto alteração na morfologia do crescimento do sist temas de tambores não dificuldades na transformação dos livos secundários e terciários não

também então alternativa correta a alternativa B Tá mas a gente tem ainda outras teorias como os fatores genéticos e ambientais então a gente sabe que quando a gente quando a mulher ela tem uma mãe que teve pré ecl ela tem 20 a 40% de chance de ter pré eclâmpsia também na sua gestação tá a gente sabe também temem que baixa inesta de cálcio aumenta a chance de pré-eclâmpsia doenças prévias como obesidade diabetes doença renal e cardiovascular também aumenta a chance de pré-eclâmpsia e o estess também tá relacionado com o desenvolvimento de pré-eclâmpsia tá então a

gente falou um pouco da etiopatologia agora a gente vai falar da fisiopatologia tá então a etiopatologia é o que que causa pra ecls Agora como ela se desenvolve naquelas mulheres né que tiveram aí esses agentes E essas essas alterações etiológicas tá então quando a paciente desenvolve a pré eclâmpsia o que que acontece Então ela tem lesão endotelial a lesão endotelial leva a um aumento da permeabilidade vascular né então todas essas eh essas teorias que eu falei para vocês elas levam a a lesão endotelial a lesão endotelial faz leva a aumento da permeabilidade vascular Esse aumento

da permeabilidade vascular causa extravazamento do plasma materno para o meio extravascular e isso faz com que a gestante fique com edema hemoconcentração e proteinúria e evoluindo pro aumento da viscosidade sanguínea o que aumenta a chance de trombose e de isquemia dos órgãos tá então aqui a gente tem todas essas alterações Então a gente tem a lesão endotelial vasoconstrição isquemia aumento da permeabilidade vascular e ativação da coagulação Então essas são as principais E fisiopatologias aí do desenvolvimento da pré-eclâmpsia e elas que levam a todas as alterações tanto maternas como útero placentar tá então das alterações maternas

nós temos as alterações renais como a diminuição da filtração glomerular o aumento do ácido úrico endoteliose glomerular e a proteinúria alterações hepáticas aumento das transaminases aumento das bilirubinas hematoma subscapular e hepática alterações cerebrais vaso espasmo edema convulsões e hemorragia intracanais hemodinâmicas hipertensão arterial hemoconcentração e edema e alterações hematológicas trombocitopenia hemólise cvd são as principais alterações maternas sistêmicas e a gente tem as alterações uteroplacentária e também são ocasionadas por todo esse processo fisiopatológico como a restrição de crescimento sofrimento fetal óbito fetal descolamento prematuro de placenta então esses são as principais alterações aí útero placentárias tá vamos

ver então como que isso pode cair nas provas vamos lá a doença hipertensiva específica da gestação então a gente não usa né mais esse termo mas tudo bem é uma importante causa de morbidade materna no ciclo gestatório entender sua fisiopatologia para melhor atuar é de vital importância sobre essa patologia marque afirmativa correta vamos lá a hipertensão arterial é a manifestação mais frequente da deg e os achados patológicos indicam que é o fator de importância primária na sua fisiopatologia vamos ver a redução da perfusão tecidual secundária alvas espasmo arteriolar eleva a resistência periférica total e a

pressão arterial Sim naidade a gente não tem redução da da perfusão É sim tá certo redução da perfusão secundária alvas espasmo Sim vamos ver outro o aumento da perfusão tecidual não a gente tem uma redução da perfusão tecidual aumento da perfusão tecidual não então a gente tem uma redução da perfusão tecidual Então vamos ver isso aqui a hipertensão arterial é a manifestação mais frequente os achados patológicos indicam que é o fator de importância primária não então a hipertensão é uma consequência do vasoespasmo mas ela não é não é o o fator primário da fisiopatologia Então

realmente a alternativa correta aqui alternativa B tá então a gente tem uma redução da perfusão placentária causada então ela não eh principalmente né pela não Invasão na não não ocorrência da segunda onda de invasão trofoblástica E aí a gente tem um vaso aí que não dilatou então um vaso de menor calibre que diminui a a perfusão tecidual leva a vaso espasma arteriolar e aumenta a resistência periférica E com isso aumenta a resistência a pressão arterial tá agora a gente vai falar sobre predição e prevenção de pré-eclâmpsia um tópico que também tem caído muito nas provas

de residência médica então pra gente predizer pra eclâmpsia a gente usa principalmente os fatores de risco maternos né então quando a gente tem um fator de alto risco ou dois fatores de risco moderados a gente tá diante de uma paciente que tem um risco maior desenvolver PR eclan mas também a gente tem os marcadores bioquímicos como o plgf e o pap que quanto menor a concentração maior o risco de pré-eclâmpsia e a gente tem também o marcador biofísico que é a artéria uterina que quanto maior o índice de pulsatilidade da artéria uterina maior o risco

de pré-eclâmpsia PR eclâmpsia tá e quais são né os fatores de risco então ão os fatores de alto risco né então atualmente a gente considera fator de alto risco história pregressa de pré-eclâmpsia obesidade hipertensão arterial crônica diabetes tipo 1 e tipo do doença renal doença autoimune como lupos e saf tratamento de reprodução assistida e gestação múltipla né gestação gemelar risco moderado a gente tem gravidez prévia com eventos adversos como descolamento prematuro de placenta prematuridade baixo peso ao nascer a a partir de 37 semanas história familiar de pré-eclâmpsia em mãe ou irmã nul paridade idade materna

acima de 35 anos e intervalo interpartal acima de 10 anos tá existem alguns protocolos que colocam também como risco moderado aquelas mulheres negras e eh adolescentes também como risco moderado tá bom E lembrando então que a gente considera se a gestante tem um fator de alto risco ou dois fatores de risco moderado elas já são consideradas de alto risco para desenvolver pra ecla tá aqui um uma imagem aqui da artéria uterina então a artéria uterina normal ela geralmente tem uma baixa resistência Então ela tem uma o vaso tem uma diástole cheia mostrando uma baixa resistência

e quando a gente tem artéria uterina alterada a gente tem um vaso com alta resistência com uma diástole bem baixinha né e com a pode ter aí presença de incisuras protodiastólica tá eh então a a gente pode usar os marcadores é só os fatores de risco ou a gente pode fazer um rastreamento aí combinado de pré-eclâmpsia então no primeiro trimestre a gente pode fazer o rastreamento E se a gente utiliza né tanto marcadores bioquímicos biofísicos mais os fatores de risco materno a gente pode identificar aí até 93% das pacientes que desenvolverão pré-eclâmpsia mas Lembrando que

a gente tem um falso positivo muito grande Tá então a gente pega bastante paciente mas a gente também pega bastante paciente que não vai desenvolver Tá então vamos ver uma questão aqui são considerados fatores de risco da pré-eclâmpsia exceto história prévia de pré-eclâmpsia então história prévia de pré-eclâmpsia é fator de risco multípara é fator de risco não né mulheres que tiveram vários filhos anteriores não é fator de risco não não não confunda multípara com gestação múltipla múltipla gestação múltipla é gestação gemelar multípara é aquela mulher que já tem mais do que dois filhos tá história

familiar de pré-eclâmpsia em parente de primeiro grau né Então mãe e irmã é condições eh clínicas pré-existentes como diabetes e hipertensão arterial crônica também é também também é então multiparidade não é fator de risco para pré-eclâmpsia aí sim nul paridade tá E aí como que a gente faz a prevenção da pré-eclâmpsia então pra prevenção da pré-eclâmpsia a gente tem medidas que a gente vai usar para todas as gestantes independente do Risco e a gente tem medidas que a gente só vai usar para mulheres que TM fatores de risco para pré-eclâmpsia tá então todas as gestantes

a gente tem que orientar exercícios físicos de pelo menos 140 minutos por semana e a suplementação de pelo menos 500 mg de cálcio por dia se baixa in gesta no Brasil a maioria das Gestantes fazem baixa ingesta de cálcio Lembrando que uma baixa ingesta é menos menos de 600 MG por dia tá agora gestantes de alto risco para desenvolver pré-eclâmpsia então aquelas que tem um fator de alto risco ou dois fatores de risco moderado ou rastreamento combinado positivo Então essas mulheres a gente vai ter que oferecer Aspirina para elas elas vão ter que tomar Aspirina

de 100 a 150 MG então uma dose baixa de Aspirina De preferência à noite iniciar preferencialmente a partir de e iniciar a partir de 12 semanas preferencialmente antes de 12 semanas Tá mas Lembrando que a gente pode iniciar até 20 semanas então inicia com 12 semanas preferencialmente antes de 16 semanas mas até 20 semanas a gente pode iniciar e a gente mantém até 36 semanas de gestação Tá além disso a gente vai fazer a suplementação de cálcio daí uma uma dose maior né de 1,5 a 2 MG por dia em gestantes com baixa ingesta dietética

e a gente começa no primeiro trimestre e mantém até o fim da gestação Lembrando que se essa mulher desenvolver PR câncer a gente tem que suspender a Aspirina tá então a Aspirina é paraa profilaxia de pré-câncer não tem nada a ver com tratamento de pré-câncer e a gente não pode esquecer que não há estudos que confirmem a redução do risco de pré-eclâmpsia em mulheres que fazem repouso restrição de sal na dieta uso de vitamina C uso de vitamina E vitamina D aqui ficou um ver errado ômega-3 ácido fólico ou enoxaparina então nenhuma dessas medidas levam

a reduzir o risco de pré-eclâmpsia então não estão indicadas Então as duas únicas medicações que podem reduzir o risco de pré-eclâmpsia Aspirina e cálcio tá Vamos então ver aqui uma questão mulher de 28 anos Sec com digesta uma cesárea anterior vem pra primeira consulta de pré-natal com 14 semanas de gestação antecedente pessoal hipertensão arterial crônica e eclâmpsia com 28 semanas na primeira gestação A TR anos Qual que é a conduta para essa mulher Então ela tá com 14 semanas ela tem histórico de hipertensão arterial crônica E pré-eclâmpsia então é uma paciente de alto risco para

desenvolver pré-eclâmpsia que que a gente tem que fazer aspirina e cálcio durante a gestação heparina não corticoide agora não tem nenhuma indicação parto também nesse momento não tem indicação nenhuma tá então a alternativa correta a alternativa d tá agora a gente vai para um dos Tópicos mais importantes desse tema que é o diagnóstico das síndromes hipertensivas e nessa nessa parte da aula a gente vai aprender a fazer o diagnóstico de hipertensão gestacional e o diagnóstico de pré-clínicas tá Então como que a gente vai fazer esse diagnóstico então a gente pega uma gestante lá no posto

no posto né lá no pré-natal que apresenta aumento dos níveis pressóricos a partir de 20 semanas então quando a gente tem o aumento dos níveis pressóricos a partir de 20 semanas a gente vai ter que pensar em pré-eclâmpsia ou hipertensão gestacional como que a gente vai diferenciar cada uma dessas patologias avaliando a presença de sinais e sintomas e aí a gente vai conseguir fazer o diagnóstico das formas clínicas de pré-eclâmpsia né Opa então primeira coisa a gente precisa saber como a gente faz o diagnóstico de tensão arterial na gestação então quando que a gente considera

que a gestante ela está com hipertensão arterial quando a gente observa uma pressão arterial sistólica maior ou igual a 140 ou uma pressão arterial diastólica maior ou igual a 90 em duas ocasiões com intervalo de 4 horas entre essas medidas ou uma pressão arterial diastólica maior igual 160 ou é sistólica aqui pessoal ficou errado sistólica maior igual 160 ou diastólica maior ou igual a 110 confirmada após 15 minutos tá então se a pressão for maior ou igual a 160 por 110 a gente pode confirmar em 15 minutos que der a gente já tá fechando o

diagnóstico de hipertensão arterial tá e a gente pra gente conseguir diferenciar hipertensão arterial de hipertensão gestacional de pré-eclâmpsia a gente precisa avaliar proteinúria e outros sinais e sintomas também que indicam gravidade Então o que que a gente considera proteinúria na gestação então a gente considera proteinúria se a gente tem proteinúria de 24 horas maior ou igual a 300 mg ou relação proteína creatinina urinária maior ou igual a 03 esse exame é o exame que a gente mais usa atualmente para avaliar proteinúria na gestação Mas a gente pode usar também em relação a Albumina creatinina maior

igual a 8 ou amostra isolada de urina maior ou igual a uma cruz tá ou 30 mg por dcl de proteína tá então o que a gente mais usa relação proteína creatinina maior ou igual urinária maior ou igual a 03 Tá mas a gente também tem que pedir outros exames para investigar pré eclâmpsia Porque mesmo que a mulher não tenha proteinúria mas tem alguma dessas outras alterações a gente já faz o diagnóstico de pré-eclampsia então além da proteína úri da relação proteína creatinina a gente tem que pedir creatinina hemograma DHL ou apgl transaminases v rubinas

e uma doper velocimetria obstétrica a depender da idade estacional e a gente não pode esquecer que existem alguns sintomas que indicam gravidade como cefaleia epigastralgia dor em hipocôndrio Direito oligúria alterações visuais alteração do Estado mental e convulsão tá Então como que a gente faz o diagnóstico de hipertensão gestacional então para ser somente hipertensão gestacional a mulher ela gestante ela tem que ter hipertensão então uma pa maior ou igual a 140 por 90 a partir de 20 semanas e que normaliza em até 12 semanas do per pério associado à ausência de proteinúria e ausência de disfunção

de órgão alos então ausência de qualquer um desses exames que eu falei para vocês e qualquer um desses sinais e sintomas que eu citei para vocês tá a hipertensão gestacional ela pode ser eh classificada em hipertensão gestacional leve quando a pa é maior que 140 por 90 mais menor que 160 por 110 ou hipertensão gestacional grave quando a pa é maior ou igual a 160 por 110 tá e a pré-eclâmpsia como que a gente faz o diagnóstico de pré-eclâmpsia então para ser pré-eclâmpsia a gente precisa ter hipertensão arterial então uma pa maior igual 140 por

90 a partir de 20 semanas associado então e proteinúria ou não precisa ter necessariamente proteinúria pode ter proteinúria ou lesão de órgãos alvo materno ou disfunção útero placentária Então não precisa ter necessariamente proteinúria se tiver hipertensão e lesão de órgãos alvo ou hipertensão e disfunção uteroplacentária a gente já tá diante de uma paciente com pré-eclâmpsia tá E aqui eu mostro para vocês o que que é disfunção de orgão alv e o que que é disfunção útero placentária tá então pro diagnóstico de pré-eclâmpsia a gente precisa ter a hipertensão a partir de 20 semanas associada a

proteinúria como eu falei para vocês a gente pode considerar 300 mg em 24 horas ou relação proteína creatinina maior ou igual a 0,3 ou disfunção de órgãos alvos e o que que é disfunção de órgãos alvos é alteração hematológica hepática renal pulmonar ou neurológica O que que a gente considera de alteração hematológica Então se a gente tiver plaquetas abaixo de 150.000 DHL acima de 600 ou cvd ou se a gente tiver de alteração hepática transaminases acima de 40 ou duas À vezes o normal renal se a gente tiver creatinina sérica maior do que 1 MG

pulmonar edema pulmonar e neurológica então alterações que indique né Eh iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia como cefaleia turvação visual escotoma cegueiras alteração do Estado mental derrame ou convulsão Então tudo isso né Qualquer uma desses sintomas já junto com aumento dos íos pressóricos já faz o diagnóstico de pré-câncer ou de função de útero placentária Então se a gente tiver uma paciente hipertensa com restrição de crescimento fetal alteração de dopl erou morte fetal a gente também fecha o diagnóstico de pré-eclâmpsia não precisa necessariamente ter proteinúria então a gente sabe que o quadro clássico de de pré-eclâmpsia é

hipertensão mais edema mais proteinúria mas a gente não pode esquecer que a gente não precisa necessariamente ter a proteinúria pra gente fazer o diagnóstico de preclancia se a gente tiver disfunção de órgãos alv ou ou disfunção uteroplacentária junto com aumento dos níveis pressóricos a gente já vai fazer o diagnóstico de pré-eclâmpsia tá e a pré-eclâmpsia ela também pode ser classificada quanto a gravidade E aí hoje a gente não gosta muito mais do termo pré-eclâmpsia grave a gente prefere o termo pré-eclâmpsia com sinais de gravidade né então quando que a gente considera uma uma gestante com

pré-eclâmpsia com sinais de gravidade quando a gente tem hipertensão arterial grave então apa maior ou igual a 160 por 110 não responsivel ao tratamento ou presença em sinais eem sintomas de disfunção de órgãos alvo ou útero placentário eu vou falar quais são essas disfunções que fazem a gente considerar pra eclâmpsia com sinais de gravidade e quando a gente considera pra eclâmpsia sem sinais de gravidade se ela tem hipertensão arterial leve então pa menor que 160 por 1110 e ausência de sinais a sintomas de disfunção de órgãos alvo ult placentário Então aquela gestante que Fez o

diagnóstico só pela proteinúria então hipertensão leve mais proteinúria a gente faz o diagnóstico de pré-eclâmpsia não Grave por quê Porque uma pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade a qualquer momento ela pode evoluir para uma pré-eclâmpsia grave tá E aqui os critérios de gravidade né os critérios mais atuais que a gente usa para gravidade de pré-eclâmpsia Então a gente vai considerar pré-eclâmpsia com sinais de gravidade se a gente tiver uma pa maior igual a 160 por 110 então ou crise per tensiva ou emergência hipertensiva né ou iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia então cefaleia escotoma alteração visual fotofobia

epigastralgia ou convulsão Então se a gente tiver qualquer um desses sintomas a gente já vai considerar pré-eclâmpsia grave insuficiência renal e aqui a gente considera insuficiência renal quando a gente tem creatinina maior igual desculpa maior do que 1,2 ou oligúria então menos de 500 ml de urina em 24 horas ou quando a gente tem uma gestante com síndrome help né então com plaquetopenia e e comprometimento hepático ou uma gestante com edema de pulmão ou uma gestante com dor torácica então dor torácica antes não entrava nos critérios de gravidade agora entram nesses critérios de gravidade tá

a gente também pode classificar pré eclâmpsia em pré-eclâmpsia precoce e pré-eclâmpsia tardia tá a gente considera pré-eclâmpsia precoce quando a gente tem o diagnóstico antes de 34 semanas e pré eclâmpsia tardia quando a gente tem o diagnóstico após 34 semanas tá quando a gente tem pré eclâmpsia precoce a gente também vai ter o maior chance de alteração do dopler das artérias uterinas maior risco de restrição eh de crescimento fetal e um pior prognóstico materno fetal já PR eclâmpsia tardia ela tem o menor comprometimento fetal e tem melhores resultados maternos fetais também tá então vamos ver

como que isso caiu nas provas de residência médica Então a gente tem uma mulher de 22 anos seca indigesta com com parto normal em segmento do pré-natal com 33 semanas de gestação pelo ultrassom comparece no centro obstétrico com queixa de contrações a 2 horas nega a perda vaginais refere boa movimentação fetal ela tá em bom estado geral mas a pressão dela tá 160 por0 abdômen gravídico altura uterina de 32 dinâmica ausente bcf de 150 feto ativo exames laboratoriais urina 1 proteinúria ausente creatinina de 07 normal hem rubina de 13 normal plaquetas de 233.000 Normal também

B rubina de 0,6 normal e TGO de 26 Normal também tá então a gente tem uma gestante com aumento dos níveis pressóricos eh sem mais nada né então a gente não tem nenhum sinal de restrição de crescimento nenhuma alteração Laboratorial paciente não tá sintomática então a gente tá diante de uma paciente com um diagnóstico o quê de hipertensão gesta acional então não tem nenhum critério para pré clamps hipertensão arterial crônica é quando aparece antes de 20 semanas e Hipertensão transitória a gente não usa mais esse termo esse termo tá então o diagnóstico eh seria hipertensão

gestacional outra questão aqui para diagnóstico de pré-eclâmpsia segundo a classificação dos distúrbios hipertensivos da da gestação proposto pela sociedade internacional para o estudo de hipertensão na gestação a presença de né então PR diagnóstico PR ecls a gente precisa ter a presença D proteinúria não é obrigatória correto edema é obrigatório não hipertensão é obrigatório sim plaquetopenia é obrigatório não então alternativa correta e proteinúria não é obrigatório tá agora vamos ver os diagnósticos das formas clínicas de pretl né vamos começar pela pelo diagnóstico da eclâmpsia então quando que a gente vai considerar que a gestante tá com

eclâmpsia quando a gente quando essa gestante ela apresenta convulsões tônico cônicos generalizados na ausência de outras causas tá aí a gente vai suspeitar de eclâmpsia tá a gente tem que lembrar também do do quadro clássico de eminência de eclâmpsia que envolve cefaleia turvação visual e epigastralgia tá então vamos ver aqui uma questão mulher 25 anos 34 semanas e 5 dias compareceu a unidade de Emergência com cefaleia nucal escotoma cintilantes hiperreflexia então um quadro de eminência de eclâmpsia pa de 170 por 110 persistente recebeu tratamento com Sulfato de Magnésio correto com estabilização Clínica HB de 11

HT de 33 plaquetas de 180.000 normal exame de urina sem alteração glicemia de gjum normal TGO TGP normal proteinúria em 24 horas Normal também tem creatinina normal ultrassom obstétrico peso fetal no percentil do Ila de 40 e doop normal Então a gente tem uma gestante aqui né com uma uma iminência de eclamp associado também a uma restrição de crescimento fetal né então o diagnóstico é de iminência de eclâmpsia já que a paciente apresenta cefaleia escotomas hiperreflexia e aumento dos níveis prório que a gente podia colocar também a aqui junto né restrição de crescimento fetal porque

tem o feto aqui com peso no percentil dois tá bom Agora vamos pro diagnóstico de síndrome help que é uma outra forma clínica de pré-eclâmpsia então PR a gente dizer que uma gestante tem síndrome help a gente precisa ter hemólise plaquetopenia e aumento das enzimas hepáticas e o Quando que a gente vai considerar que a gestante tem hemólise se a gente tem DHL acima de se presença de esquisitos bilirubina acima de 1,2 ou apt oglobo de 25 elevação das enzimas hepáticas é quando a gente vai ter TJ TGP acima de 700 então lembre-se pra gente

fazer o diagnóstico de pré-eclâmpsia TG TGP acima de 40 foi falei 79 70 então para o diagnóstico de pré-eclâmpsia o TG TGP basta estar acima de 40 mas pro diagnóstico de síndrome help TG TGP tem que est acima de de 70 tá bom e as plaquetas Então plaquetopenia tem que est abaixo de 100 então aqui também difere do diagnóstico de pré-eclâmpsia pro diagnóstico de pré-eclâmpsia as plaquetas precisam est abaixo de 150 mas pro diagnóstico de síndrome help as plaquetas tem que tá abaixo de 100 tá bom daí a gente já faz o diagnóstico de a

gente faz o diagnóstico de síndrome help a gente não pode esquecer que temos vários diagnósticos diferenciais de síndrome help e que eles adoram cobrar também nas prova de residência médica então eu trouxe aqui os principais deles tá então esteatose hepática da gravidez é um diagnóstico importante de síndrome help e o que que a gente vê de diferente na esteatose hepática que a gente não vê na síndrome help a hipoglicemia grave então a gente pode ver hequiterícia na síndrome help a gente pode ver colúria a gente pode até ver uma encefalopatia c e VD mas hipoglicemia

a gente não vê então se a gente tem um quadro que parece uma síndrome help mas tem hipoglicemia a gente tem que pensar em esteatose hepática síndrome hemolítico urêmico então o que que a gente vê hemólise insuficiência renal Mas a gente não vê transaminases alteradas as transaminases são normais tá púrpura trombocitopênica trombótica Qual que é a principal diferença a presença de febre tá então a gente vai ter trombocitopenia a gente pode ter alterações neurológicas insuficiência renal e anemia Mas além disso a gente tem febre que não ocorre na síndrome help e as hepatites virais também

são diagnóstico diferencial a gente vai ter I que ter is e febre mas não vai ter anemia e não vai ter insuficiência renal então quando a gente tem febre a gente sempre tem que pensar ou em púrpura ou em hepatite Lembrando que hepatite A gente só vai ter alteração hepática não vai ter alteração renal nem alteração hematológica tá e o diagnóstico de pré-eclâmpsia sobreposta então quando que a gente vai considerar hipertensão arterial crônica com pre eclâmpsia sobrep possa Quando a gente tiver uma gestante com hipertensão arterial crônica então uma gestante previamente hipertensa ou com hipertensão

que apareceu antes de 20 semanas associado a após 20 semanas o surgimento de proteinúria ou lesão de órgãos alvo materno ou disfunção útero placentária tá então se a gente tiver uma paciente previamente hipertensa que a partir de 20 semanas desenvolveu proteinúria lesão de argons al ou disfunção uteroplacentária a gente tá diante de uma paciente com pré com hipertensão arterial crônica sobreposta a pré-eclâmpsia tá vamos ver uma questão aqui Sec com digesta com uma cesárea prévia 36 anos em segmento de pré-natal com aumento dos níveis pressóricos desde 10 semanas então uma hipertensão arterial crônica né porque

tem aumento dos invos pressóricos antes de 20 semanas em uso diário de Alfa metildopa os exames de comprometimento sistêmico solicitados com 12 semanas estavam normal compareceu ao centro obstétrico 29 semanas com queixa de piora dos níveis pressóricos mas referindo boa movimentação fetal nega cefaleia ou outras queixas nos exames Ela tá com uma pressão de 160 por 110 frequência cardíaca normal altura uterina de 29 eh batimentos fetais normais exames laboratoriais urina um com proteinúria ausente TG de 27 normal hemoglobina normal plaquetas Normal bilirubina normal e creatinina aqui ó aumentada tá acima de um a gente já

faz o diagnóstico pré ecls Então como a gente tem uma paciente hipertensa crônica que apresentou uma piora dos níveis pressóricos a partir de 20 semanas né então com 29 semanas e uma creatinina de 1,2 acima de um a gente tá diante de uma paciente com uma hipertensão arterial crônica com pré-eclâmpsia sobreposta tá E é uma pré-eclâmpsia grave lógico porque a creatinina já tá de 1,2 tá mas é uma hipertensão arterial crônica com pré-eclâmpsia sobreposta tá então alternativa correta aqui alternativa a tá pessoal bom é isso que eu queria falar nessa primeira parte da aula na

segunda parte da aula de síndromes hipertensivas da gestação a gente vai falar sobre conduta né na na pré-eclâmpsia na hipertensão gestacional e nas diferentes formas clínicas de pré-eclâmpsia na Não percam a segunda parte dessa aula porque é o um dos Tópicos mais cobrados também nas provas de residência médica então a gente falou de diagnóstico e na segunda parte a gente vai falar de tratamento que é um tópico muito cobrado nas provas de residência médica ok pessoal muito obrigada pela atenção de todos vocês um grande abraço e até [Música] mais E aí pessoal cansei aqui falei

rapidão pra gente conseguir falar tudo né Então olha só a gente aprendeu sobre etiopatogenia sobre fisiopatologia da pré-eclâmpsia sobre predição prevenção de pré-eclâmpsia e sobre o diagnóstico das síndromes hipertensivas né então bastante tópico aí para vocês estudarem e que vão cair nas provas de residência médica Com certeza tá na segunda parte da aula a gente vai falar sobre eh conduta tá segunda parte da aula a gente não vai passar agora tá então não vou vou deixar vocês com gostinho de quero mais tá mas fiquem atentos que logo mais a gente já libera a segunda parte

dessa aula tá deixa eu ver aqui ó Temos bastante gente ao vivo Fico muito feliz de ver tanta gente aqui ao vivo vejo que não tem aqui nenhuma dúvida né quero agradecer a presença de todos vocês nessa aula né que é super importante e é uma aula aqui do nosso curso intensivo então você que ainda não é nosso aluno estratégia m é um momento importantíssimo de você adquirir o nosso produto a gente tem um curso especial para você que é o nosso curso intensivo um curso que vai ajudar você aí nesses próximos meses de preparo

PR residência médica eu tenho certeza que esse curso vai ser fundamental para você tá então o nosso curso intensivo é um curso também que foi preparado com muito amor e carinho tá bom muito obrigada pela atenção de todos vocês um grande abraço e até mais [Música] [Música] [Aplausos] som [Aplausos] [Música] o [Música] [Aplausos] [Música] [Aplausos] [Música] J [Aplausos] [Música] [Música] [Aplausos] [Música] kom [Música] [Aplausos] kom [Aplausos] [Música] [Música] [Aplausos] [Música] [Música] [Aplausos] [Música] ord [Música] non [Música] oa [Música] [Aplausos] [Aplausos] [Música] [Aplausos] [Aplausos] J