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paciente da matéria José 62 anos chega com uma queixa de dispneia progressiva Doutor faz uma semana mais ou menos tô sentindo que tô ficando com falta de ar vou dar uma caminhada ficando mais cansado e de uns dois dias para cá essa falta de ar intensificou bastante às vezes até dentro de casa assim para andar tá dando essa falta de ar é hipertenso e tem um histórico prévio de am a dois anos chega com uma frequência cardíaca de 96 frequência respiratória de 18 saturação de oxigênio 94 pressão 150 por 100 paciente que é hipertenso com

essa queixa de dispneia consciente orientado ali uma perguntinha aqui como que tá para dormir tá conseguindo dormir bem Ah Doutor é desses últimos dois dias deu uma piorada para dormir mas até que eu tô e tá colocando travesseiro ali muito alto para dormir eu não consigo dormir não tem que colocar a travesseiro ali eu coloco os quatro cinco Às vezes uma almofada tô dormindo meio que quase sentado Olha só e eu já batendo olho nele aqui ó no seu danatel eu tô vendo de membro inferior o que que isso Tá parecendo hein ortopnéia dispneia progressiva

paciente com fatores de risco para insuficiência cardíaca chegando quando turgência jugular chegando com edema de membro inferior já vem na cabeça insuficiência cardíaca e agora como conduzir esse tipo de paciente que é tá sendo cada vez mais frequente no pronto atendimento e a tendência com envelhecimento da população é que esse tipo de paciente cheguei ainda mais e a gente sabe que infelizmente boa parte desses pacientes e aqui principalmente falando do SUS não tem um acesso direto ao especialista não consegue fazer um acompanhamento adequado nesses casos não consegue pegar medicações a gente sabe que tem esse

problema social envolvido Então pensa ao partir ao longo dos anos o envelhecimento da população hipertensão não controlada e a m tudo mais esses pacientes vão estar cada vez mais chegando no pronto atendimento e é você que tá lá no outro entendimento que precisa atender esse paciente não dá tempo de chamar um especialista não vai ter um especialista ali então todo médico precisa entender saber manusear pacientes com insuficiência cardíaca e às vezes até especialista já atendia no consultório sou um paciente chegando completamente descompensado ali então você precisa ter o raciocínio Clínico em cima disso para poder

agir porque se um assunto que de maneira geral a gente sabe assim mais ou menos Olha tem que fazer diurético tem que fazer vasodilatador enotrópico fica essa imagem mas meio vago meio solto sem entender realmente em qual melhor momento usar cada uma dessas medicações E por que também muitas vezes você simplesmente decorou esse conceito dessas medicações de emergência mas não sabe porque vai usá-las E é isso que eu vou te mostrar aqui vou te mostrar como raciocinar para poder usar essas medicações sabendo que tá fazendo sem precisar ficar decorando você entendendo olhando para o paciente

sabendo porque existem alguns perfis eu vou falar aqui mas e que não adianta você decorar você precisa entender porque dependendo do paciente você precisa adequar o tratamento aquele paciente então a partir de hoje você vai ver esse assunto de uma forma bem prática no dia a dia insuficiência cardíaca Qual que é a dinâmica disso quando a gente fala assim Precisa cardíaca Ah é o coração o coração que tá fraco Tá mas e aí esse coração fraco faz o que no organismo Ah eu sei que ele tá fraco então o indivíduo vai ficando vai fazer demagudo

ele fica Largo mas você não entende realmente essa fisiopatologia E é isso que você precisa entender então na verdade que que a gente precisa pensar Realmente isso sem ser cardíaca coração tá fraco em outras palavras sim exato Existem algumas situações em que podem interferir no bom funcionamento do coração porque a gente sabe que o coração é grande bomba que coordena toda a parte hemodinâmica do nosso organismo é ele responsável por bombear o sangue para tudo e Existem algumas situações em que começa a interferir esse bom funcionamento do coração por exemplo e a ele é uma

causa deficiência cardíaca ué pensa assim ó tem lá as fibras do miocárdio o indivíduo tem um iam às vezes sintomático às vezes nem tanto passa batido morre lá uma grande quantidade de miócitos caramba a quantidade de volume de sangue sendo bombeada por minuto em torno de 5 litros por minuto na média continua mesmo o indivíduo lá ele e o que não tem o iam ele continua tendo que bombear a mesma quantidade de sangue Agora pensa no indivíduo que teve o e a ele morreu Metade dos mioços vamos exagerar aqui morreu metade caramba os que sobraram

continuam tendo que trabalhar mas agora dobrado Então esse é o clássico exemplo de que pode levar a longo prazo o indivíduo com insistência cardíaca daí também a importância de você se atentar para esse outro assunto que é saber lidar com o paciente que chega com ele porque se você lá na ponta não atua da melhor maneira possível principalmente a m com super paciente precisa ser trombonizado ou ir para o cateterismo e você podendo prevenir essa morte de miócito Olha a importância de conhecer o assunto para você ajudar esse paciente porque se deixa passar batido passa-se

mais de 12 horas não entrou com fibralítico não fez Cat caramba morreu já os melhores E aí é um fator de risco para esse paciente evoluir para cardíaca outra situação que pode fazer a longo prazo o indivíduo evoluir para a justiça cardíaca ou inverno hipertensão arterial sistêmica Puxa vida quantidade de indivíduos que são hipertensos Olha é uma quantidade enorme enorme é uma das principais doenças aí de comorbidades do dia a dia junto com diabetes e a gente sabe que esse paciente hipertenso difícil fazer o controle tem todo lado social disso tem toda a questão da

medicação tem tudo isso a gente sabe mas ao mesmo tempo tem a conscientização que é difícil porque a hipertensão diferente do que algumas pessoas pensam que ela tá hipertenso fica com aquela famosa dor de cabeça Isso é lenda isso é besteira hipertensão grande problema é que o paciente fica assim automático se fica assim automático tende a não tratar é diferente quando você tá com uma dor de cabeça Poxa a tendência é tomar medicação que você tá tendo sintoma agora quando a hipertenso não e passa lá ao longo de vários anos sem tratar ou tratando de

maneira irregular às vezes tratando no pronto atendimento Esse é o pior de todos vou lá ah não quando sobe eu sinto aquela dor Vou lá tomar aquele captopril puxa a gente sabe que isso não resolve paciente tem que controlar adequadamente porque cada dia que passa esse coração tendo que fazer mais força pensa só tá tudo fechado a periferia o indivíduo é hipertenso toda aquela fisiopatologia envolvido na hipertensão aumentando a chance de aterosclerose e tudo mais enfim multifatorial esse coração todo dia tendo que bombear sangue todo dia tendo que bombear mas tenta fazer cada vez mais

força porque essas artérias nesse indivíduo hipertenso são mais fechadas a longo prazo vão ficando mais enriquecidas mais duras é isso que acontece literalmente formação de placa ali principalmente relacionado com LDL entrando debaixo do endotélio caramba Olha esse coração passando 20 30 anos tendo que fazer muita força para bobear sangue cada dia mais isso vai fazer com que essas fibras miocárdicas vão sofrendo vão sofrendo vão morrendo vão se calcificando ali formando áreas de fibrose com isso a longo prazo é um grande fator de risco para o paciente evoluir consistência cardíaca então a propriedade também entraria aqui

porque está relacionado com esses fatores de risco maior chance de a hérnia e a hipertensão outra situação valvopatias também e aqui falando principalmente a doença reumática ainda muito frequente no nosso país outra doença também triste ainda frequente em alguns locais do país doença de chagas também pode fazer esse indivíduo evoluir para insistência cardíaca e uma última muito importante também álcool o alcoolismo em excesso a gente sabe que o álcool faz agressão direta ali no miocárdio também então também é um fator de risco muito importante pacientes etilistas pesados podem evoluir para uma insuficiência cardíaca quando a

gente pensa Então nesse coração essas condições podem ser as causas e é um pensamento Óbvio porque vai danificando o bom funcionamento do coração e quando eu falo de bom funcionamento O que que tem que vir a cabeça quando a gente fala de função cardíaca bom e velho inotropismo e mecanismo famoso de Frank Starling essas duas coisas tem que vir na sua cabeça porque o que que é o hinotropismo é você olhar para esse coração e imaginar que ele seja um elástico e isso aí no tropismo essa capacidade intrínseca do coração de ter essa força retida

nele é você visualizar Exatamente isso olhar para o coração e falar assim caramba isso é um elástico Como assim que quer dizer isso é um elástico aí entra no mecanismo de Frankenstein ele tem aquela energia e dependendo da força com que eu puxo esse elástico a força volta com mais intensidade se eu puxo um pouquinho é uma força que volta se eu puxo mais é uma força muito maior então esses dois mecanismos eles se somam o endotropismo com mecanismo de Frankenstein para fazer essa bomba funcionar bem então a partir de hoje é isso que você

vai fazer essa analogia de elástico porque imagina essas causas aqui ó essa situações a longo prazo é como se eu pegasse um elástico e fosse puxando cada vez mais forte puxando puxando o que que acontece com elástico principalmente homem né às vezes é bermuda aquelas bermudas de elástico o elástico fica meio foló então roupa de centro cirúrgico é clássica né você vai colocar a calça da centro cirúrgica aquela calça que já foi surrada lavou umas 500 vezes você vai colocar o elástico tá todo foló caramba É isso que praticamente acontece no coração a longo prazo

com esses fatores de risco esse coração então esse elástico vai ficando forró Porque conforme eu vou puxando cada vez exigindo mais cada vez exigindo mais eu vou quebrando fibras desse coração eu vou quebrando fibras desse elástico e aqui no coração isso também acontece com fibrose nos miocitos quer dizer esses miotos vão sofrendo vão sofrendo alguns deles começam a morrer no local dele na onde ele morre não dá para ficar um buraco ali no coração então o organismo joga substancia morfa colágeno praticamente ali naquele local tampando aquele buraco Mas vamos lembrar o miócito ele tem essa

capacidade elástica essa esse essa substância morfo colágeno não tem então nesses locais É como se eu fosse jogando cimento em algum alguns pontos do coração é como se eu pegasse o elástico e fosse queimando algumas fibras e é longo prazo cada dia que vai passando é isso que vai acontecendo e eu falo isso para o paciente eu falo assim olha a pressão alta hoje não é o problema ela tá alta hoje não hoje não vai fazer nada o problema é todo dia o senhor tá com essa pressão alta porque todo dia o coração tá morrendo

um pouquinho e é verdade eu falo de uma forma simplificada Mas é verdade porque isso aqui tá acontecendo o individual 17 18 19 de pressão não cuida tome regular a medicação não cuida cachaça sal enfim cada dia vai tendo morte de miócito não só miócito como também em função renal vai diminuindo enriquecendo o arterios cerebrais por isso que aumenta o risco de AVC aumento o risco de amsistência renal e todos os problemas que a gente sabe relacionado com hipertensão Então esse bom funcionamento do coração depende principalmente disso daqui agora coitado pense esse coração começa todo

dia sofrendo sofrendo sofrendo ou então ele tem um iam e umas fibras morre caramba quem que imediatamente vai perceber que esse coração não tá tão forte assim quem que tá ali ó recebendo já o sangue que vem pela horta já primeiro ramo ali abdominal importante um órgão importantíssimo os rins o rim tão recebe o fluxo sanguíneo o famoso débito cardíaco o rim começa a perceber que esse coração que tá com esses problemas tá começando a mandar menos sangue espera ele mandava cinco litros está mandando quatro litros e meio tem uma coisa errada Tô sentindo que

tá vindo menos sangue é assim que o rim vai raciocinar É claro que isso vai acontecendo bem devagarzinho mas Nesse quesito rim pode ajudar ele eu tô vendo que eu tô recebendo menos que que significa isso para mim para o rim ele tem uma visão limitada para ele quer dizer volume para ele tá vindo menos volume se tá vindo menos ele vai falar o seguinte Espera aí eu tenho como reverter isso eu tenho como segurar mais sódio segurar mais água porque o aumento a volemia e passa a receber meus 5 litros por minuto que eu

tenho que receber então é assim que o rim começa a participar desse problema o coração vai ficando fraco e o rim vai compensar fala não não vou deixar cardíaco Como vamos fazer aqui ó de sódio e de água Uai como que o rim faz isso através famoso sistema renina angiotensina aldosterona lá no aparelho justagromelular do rim a pré-renina é transformada em renina o anjo tem sinogênio produzido no fígado é transformado e angiotensina 1 por essa renina essa angiotensina 1 vai lá na células septais lá dentro do pulmão do parenquima pulmonar e através da famosa enzima

conversora de anjos que vai lá na adrenal por sua vez estimula a liberação de minerar o corticoide é o testosterona E atosterona então vai lá no rim fazer essa retenção de sódio e retenção de água principalmente no tubo coletor então esse é o famoso sistema que atua aqui para proteger todo o sistema porque ele percebe que tá caindo dentro cardíaco que tá diminuindo a quantidade de sangue chegando o rim entra em ação e é claro que isso vai acontecendo aos pouquinhos Vai retendo um pouquinho de água hoje amanhã mais um pouquinho e cada dia vai

aumentando cada dia vai retendo mais porque cada dia esse coração vai sofrendo porque continua hipertenso teve uma extenso tem problema de valpatia chagas enfim fator de risco tá lá e não controlado na grande maioria das vezes Então esse é o primeiro passo que o organismo vai tentando compensar existe um outro sistema que também percebe essa queda do débito cardíaco e que também entra na jogada que é o famoso sistema nervoso simpático por quê Porque também através de receptores ele percebe que esse coração tá não tá conseguindo bombear adequadamente que tá caindo da época cardíaco Opa

se tá caindo débito cardíaco sistema nervoso autônomo simpático tem Como Influenciar isso através das famosas catecolaminas então ativa o sistema nervoso simpático autônomo e começa a ter descarga mais de catecolamina dopamina que vira noradrenalina que são neurotransmissores que vão lá na adrenal também olha como que é adrenal entra na jogada de novo liberando a adrenalina que é o grande hormônio aí o grande coice que atua em todos os receptores praticamente das catecolaminas então o sistema nervoso do autônomo simpático também entra na jogada assim como rim e mais esse consegue ainda responder mais rápido do que

o rim porque o rim para reter volume ele vai demorando enquanto que aquilo no sistema nervoso simpático não então a catecolamina já entra na jogada fazendo duas coisas primeiro catecolamina adrenalina principalmente a gente sabe que serve para estímulo no Beta um receptores Beta um cardíaco então ele tá vendo que aquele coração tá diminuindo cardíaco falou para pera aí se tá diminuindo débito cardíaco a gente sabe que o débito cardíaco depende da frequência cardíaca e do volume sistólico frequência cardíaca vezes volume sistólico se tá caindo o volume sistólico o sistema nervoso autônomo compensa isso como aumentando

a frequência cardíaca vamos estimular esse coração vamos liberar adrenalina que eu vou fazer esse coração bater mais rápido vou aumentar o endotropismo vou aumentar aqui ó para ter um mecanismo maior de frango para ter mais força para contrair esse sangue então aí que entra o sistema nervoso autônomo Mas vamos lembrar que principalmente adrenalina Não age somente receptores Betão também acham receptor Alfa 1 da Periferia em outras palavras vai influenciar na circulação na resistência vascular conforme eu vou tendo descarga liberação de catecolaminas e angiotensina também entra nisso é um vaso Construtor vai fechando a periferia e

tudo isso para quê para fazer voltar mais sangue o sistema é muito sábio essa compensação toda tanto que no início o indivíduo fica completamente assintomático porque é isso que o organismo faz ele compensa e o sistema nervoso autônomo entra compensando de duas maneiras brilhantemente estimulando esse coração e fechando a periferia porque se tá caindo menos sangue se tá saindo da época cardíaco caiu tá saindo menos sangue vai retornar menos sangue e aí imagina o coração que é uma bomba pensa nisso um circuito assim ó um círculo e o coração aqui ele bombeiam tanto que vai

ter que voltar aquele tanto porque o circuito fechado pensa dessa forma bomba que é o coração e um circuito fechado bombeia em um litro vai voltar um litro bombeiro 2 litros vai voltar 2 l mas se o bombear metade 500 ml vai voltar a sua metade é por isso que cardíaco depende diretamente do retorno venoso E aí às vezes eu vejo pessoas com dificuldade de entender ai nunca entendo isso esse tal de débito cardíaco e ter o retorno venoso se cai da época cardíaco cai o retorno eu não entendo só pensa nisso um coração no

meio e um círculo bombeou tanto Saiu tanto conforme ele percebe que aqui tá saindo menos qual que é alternativa Espera aí vamos fazer voltar mais se tá saindo menos sangue aqui no débito cardíaco É porque no retorno Veloso também tá diminuído então apertando imagina o organismo Como uma esponja e eu venho e aperto essa Esponja através das catecolaminas através da adrenalina eu aperto a esponja eu faço voltar mais sangue Então olha que loucura nessa condição imagina o coração bombeando que bombeava um litro passa a bombear 500 ml pera aí se tem uma descarga adrenética libera

o mundo adrenalina vai receptores Alfa 1 e eu aperto essa Esponja olha que loucura saiu 500 ml mas vai fazer voltar um litro porque eu tinha perdido aqui na periferia e que fazendo essa vasoconstrição eu consigo compensar e fazer voltar mais porque eu pensando no mecanismo de Frankenstein Qual que é o grande problema de diminuir o débito cardíaco cada vez vai diminuindo mais a força do coração porque eu tenho um elástico que eu vou te estendendo ele e eu começo a estender menos porque se o débito cardíaco cai retorno Veloso cai então eu vou puxando

cada vez menos esse elástico Puxa vida e a gente sabe que vai funcionando mal Então nesse sistema essa parte do sistema nervoso simpático com a liberação de catecolaminas é justamente para aumentar a resistência a resistência vascular periférica fazendo então vasoconstrição aumento aqui ó faço uma vasoconstrição aumentando a resistência vascular periférica em compensação aqui ó eu tô praticamente aumentando a volemia Então por um lado ativação de nervoso simpático autônomo eu aumento a resistência vascular periférica fácil aumentar o retorno venoso e por outro lado esse excesso de volume que o rim vai absorvendo absorvendo também vai ajudar

nisso para eu melhorar o retorno venoso então a princípio no início que tá acontecendo toda essa dinâmica o organismo vai compensando ele vai lá se adaptando o coração vai mandando um pouquinho menos de sangue o rim vai retendo mais sistema nervoso autônomo vai entrando na jogada fazendo voltar um pouquinho mais e o indivíduo vai ficando completamente assintomático e os dias vão passando e aquele elástico Vai cada vez trabalhando mais cada vez trabalhando mais sendo forçado porque olha o que que tá acontecendo aqui conforme eu fecho a resistência periférica eu dificulto mais ainda para esse coração

bombear o sangue Então olha que loucura isso tudo que tá compensando esse indivíduo também é o que vai elevar esse indivíduo a falência total e comprometer ainda mais a funcionar o funcionamento cardíaco é esse o racional que você tem que ter numa fase inicial é compensatório legal mas a longo prazo tá condenando esse coração porque o que já tava difícil para ele bombear o sangue caramba eu tô apertando ainda mais estou apertando ainda mais liberação de catecolamina sistema nervoso autônomo eu vou dificultando ainda mais para esse coração bombear o sangue puxa ele já tava ruim

Tava e eu tô dificultando mais ainda e mais além de estar fechando de estar dificultando o rinzão tá só que joga volume para dentro só que aumenta a volemia aumenta a volemia bulimia se traduz e mais trabalho para o coração puxa ele já teve tá tendo que fazer bastante força porque tá tudo fechado e ainda mais tá vindo um volume enorme de líquido ele ainda mais está sendo sobrecarregado então a longo prazo isso tudo que compensa num primeiro momento é o que vai levar ainda mais a fibro miocárdica morte miocárdica e esse coração sendo condenado

a longo prazo e é esse paciente que chega para gente no pronto atendimento esse paciente que tem toda essa fisiopatologia que agora você entende e que ele chega já descompensado porque isso aqui tudo já está instalado já tem uma um comprometimento importante da função cardíaca catecolamina mil nesse paciente tanto que cardíaco é um dos sintomas sinais mais frequentes desse pacientes com eficiência cardíaca ele chega com uma frequência cardíaca comentada justamente porque o sistema nervoso simpático tá lá sendo bombardeando de catecolamina esse coração Esse organismo Então tudo isso daqui o organismo vai tentando compensar Vai tentando

compensar até que chega o momento e ele descompensa Então olha só para você não confundir isso aqui ó são as causas para danificar a bomba agora esse organismo vai se compensando até que podem ter outras situações que acabam levando a descompensação desse organismo primeira delas que é uma das mais frequentes uso irregular da medicação em outras palavras paciente não tá fazendo tratamento adequado então isso aqui é muito frequente ou paciente que já nem começou ou o paciente que começou o tratamento não conseguiu pegar medicação não tá tomando de horário ou chega final de semana quer

tomar uma cachacinha fazer um churrasquinho ali ele pensar não vou misturar com os remédios deixa de tomar o remédio enche de sal de sódio e líquido líquido líquido e acaba descompensando então isso daqui é frequente muito frequente os irregular das medicações é uma das principais causas outra situação que também é muito frequente que a gente sempre precisa pensar infecções Olha só ué infecção O que que tem a ver infecção com tudo isso aqui ó que a gente explicou que que tem a ver infecção para descompensar mais ainda esse indivíduo sim tem tudo a ver porque

quando a gente pensa numa infecção que que significa isso para o organismo infecção estresse Opa tá passando por algum momento de estresse por organismo é isso porque ele tá tendo que combater aquela infecção infecção urinária infecção pulmonar Às vezes uma infecção de pele infecções abdominais então o organismo lida com aquilo como algo estressante para o organismo poxa se a gente fala de estresse quem que vem na cabeça de imediato sistema nervoso autônomo simpático toda situação de stress ela precisa preparar o organismo para luta ou fuga seja ela uma luta interna contra bactéria Mas é isso

vai ter uma ativação do sistema nervoso autônomo simpático mas pera aí caramba mas eu já tô tendo ativação sem um negócio simpático sim e essa infecção vai fazer ativar ainda mais aí pensa só todo esse mecanismo de fisiopatologia que tá ali numa balança numa corda bamba quantidade de volume enorme vasoconstrição estímulo cardíaco tá ali na corda bamba esse organismo tentando se manter de repente uma infecção em uma descarga muito maior que a adrenalina puxa vai terminar de fechar a periferia o coração vai falar parou parou não aguento mais tava no meu limite veio essa carga

Extra de catacolamina caramba não aguento mais não vou conseguir mais trabalhar e aí que o indivíduo descompensa então infecções entram muito grande mesmo porque não é só ativação do sistema nervoso sistema nervoso autônomo quem mais entra na jogada quando a gente fala de infecção de estresse liberação de cortisol vamos lembrar que cortisol que é um glicocorticoide também é produzido lá na adrenal e serve também para fazer retenção de líquido Então olha como que uma coisa vai puxando a outra esse cortisol com a liberação do cortisol também faz uma tendência maior ao paciente fazer uma hiperglicemia

olha como que a gente vai juntando um assunto com outro é por isso que precisa entender cortisol que é um glicocorticoide aumenta a disponibilização de glicose e às vezes esse paciente já é um paciente previamente ou diabetes ou pré-diabético e com o aumento da glicemia vai puxar mais sangue por osmose dos tecidos mas já estava com volume aumentado vai aumentar Ainda mais por conta e olha como que uma coisa vai puxando a outra uma coisa vai puxando a outra então isso tudo faz com que o indivíduo descompense por isso que a gente sempre que tiver

de frente com o paciente com uma infecção com essa cardíaca descompensada você precisa pensar infecção porque pode ser este o gatilho que o paciente está descompensando outra situação importante para o dia a dia também arritmias por isso que de imediato sempre que possível eletrocardiograma para um paciente com insistência cardíaca descompensada Porque pensa assim ó esse coração que já não tá trabalhando legal de repente faz uma fibrilação atrial ou até mesmo uma ataque ventricular que ele começa a acelerar demais o batimento cardíaco puxa se ele já não tava conseguindo suficientemente mandar sangue Imagina ele acelerando muito

mais ele já tá sofrido cansado Dobra a frequência cardíaca era 60 tá 120 por conta de uma fa pronto pode ser o suficiente para esse paciente descompensar então sempre ficar atento também e aqui cabe uma dentro eu não vou aprofundar para falar de arritmia que seria outra aula mais paciente que tem ciência cardíaca prévia que faz uma ataque arritmia e chega descompensado com sinais de instabilidade é cardioversão de imediato Ah mas às vezes dá 120 130 frequência tá mas se tá nesse valor e o paciente está descompensado você tem que considerar isso como sendo uma

ataque arritmia fazer cardioversão para reverter o ritmo diminuir a frequência cardíaca e esse você pode estar mesmo assim mesmo você corrigindo a frequência cardíaca ele pode estar realmente descompensado E aí depois você vai direcionar o atendimento para insuficiência cardíaca mas de imediato Essas são as três principais preocupações que você tem que ter no seu dia a dia e por último aqui paciente que não segue orientação e gesta aumentada de sódio injeção aumentada de água porque agora a gente entende essa fisiopatologia e sabe que se ele comer mais sódio tomar mais líquido é o que o

rim tá fazendo ele tá ajudando ainda mais a fazer essa retenção de líquido agravando toda essa condição Então a partir de hoje diante de um paciente que você é cardíaca é exatamente isso daqui que você tem que pensar causas fatores descompensantes e toda essa fisiopatologia porque a partir disso Desse entendimento é que a gente vai estabelecer a conduta e quando você entende que o maior problema que esse paciente tem é vasoconstrição e aumento da volemia quando a gente entende isso realmente fica muito mais fácil para tratar paciente então a partir de hoje você entendendo essa

fisiopatologia hora que chega esse paciente como que a gente vai identificar tá tudo isso acontecendo porque a fisiopatologia legal você já entendeu agora quando que eu vou olhar para o meu paciente e fala assim opa pera aí eu tô vendo toda aquela fisiopatologia nesse paciente como que esse paciente chega para gente no pronto atendimento Existem algumas algumas classificações sobre insuficiência cardíaca e tudo mais é New York hack societion da América Hartz uma é de Classe A B e C outra um dois três quatro enfim isso tudo é para ambulatório ali para o Pronto Atendimento você

precisa pensar na fisiopatologia que eu acabei de te mostrar e a partir daí você pensar assim pera aí eu tenho vasocostrição e tem o aumento da volemia monte de líquido como que eu vou saber essas duas coisas aí ó olhando para o paciente que elas estão acontecendo Olha que interessante esse coração Então nesse processo da fisiopatologia que tá ruim se ele não tá conseguindo bombear adequadamente o sangue eu sei que o maior problema e que eu tenho que pensar que é atuação do sistema nervoso autônomo fazendo essa vasoconstrição essa vasoconstrição então conforme esse coração não

tá conseguindo bombear o sangue que tá tudo fechado pera aí se o sangue não tá chegando adequadamente nos órgãos e sistemas eu consigo perceber isso eu consigo perceber que esse paciente está com uma baixa perfusão tá com uma má perfusão como que eu vejo isso basicamente primeira coisa mais simples de todas tempo de enchimento capilar você vai vir aqui apertar no dedo do paciente segura 5 segundos e solta Tem que voltar a cor em até 3 segundos se tiver aumentado se o sangue não está conseguindo chegar adequadamente isso fica fácil agora para você visualizar imagina

que tem a atuação do sistema nervoso autônoma apertando aquele vaso apertando e o coração fraquinho tá bombeando lá É como se eu chegasse lá numa Mangueira eu já tô diminuindo a vazão da Mangueira tem uma mangueira aqui tô regando o Jardim eu vou lá e diminuo a vazão da Mangueira porque o coração tá ruim então eu diminuo e ainda assim sistema nervoso autônomo lá ó tocando o pau colocando o dedo aqui na Mangueira que que tá acontecendo com jato de água fininho chegando ali ó Nem molha você tá num dia quente aquele dia solarão solzão

assim ó torrando antes de chegar no chão já evaporou aquela água é isso que você vai pensar aqui ó de tão ruim que dá essa perfusão o sangue não tá chegando eu aperto aqui ó ele não chega é a mangueira que está apertada o dedo eu fechei um pouco a torneira e tô com o dedão na mangueira não tá chegando o sangue então tempo de enchimento capilar muito fácil existe um órgão no nosso organismo em que ele é muito sensível relacionado com a volemia extremamente sensível que é o cérebro o cérebro ele precisa todo instante

com seu alto metabolismo ele precisa receber muito oxigênio e glicose a todo momento todo momento ele recebeu uma quantidade grande muito grande com isso se o coração não tá conseguindo mandar sangue adequado para os órgãos sistemas tá com maior perfusão o indivíduo vai manifestar isso muito fácil então vai chegar sonolento toporoso letargeco tempo de enchimento capilar aumentado Além disso pode boa parte das vezes evoluir com hipotensão nem pus para você não se apegar porque às vezes o paciente chega com uma pressão de 11 e tá chocado e tá com uma perfusão tá então para você

pensar nesse contexto Mais amplo mas entra aqui também hipertensão tá potencial é um fator também que você vai avaliar nesse só um adendo esse paciente também descompensando conforme a pressão sistólica vai caindo a gente vai vendo uma achatamento entre a pressão sistólica e a pressão diastólica por dois motivos Olha que interessante agora que você vai entender ah o paciente chega lá com a pressão 7 por 6 8 por 6 muito próximo uma da outra porque com a pressão sistólica principalmente reflete a força do coração que tá baixa ele não tá conseguindo bombear adequadamente enquanto que

a diastólica tá relacionado com tonos vascular que você sabe agora que tá aumentado pelo excesso de catecolaminas então ele tende a ficar mais apertado a pressão diastólica tende a subir por conta disso e também por um aumento da folhinha imensa que esse paciente tá tá enxergar cadastro então ele tende a fazer uma pressão diastólica mais alta e essa histórica mais baixando diminuindo a diferença de uma para outra Mas no geral a gente valoriza também paciente hipotenso com maior precisão Então dessa forma eu sei avaliar eu sei olhar para o meu paciente falar espera aí ele

tá com uma perfusão tô vendo o objectivamente tô de frente com ele veja Opa da sonolento tempo de enchimento capilar tá aumentado tá oligúrico poxa você não tá chegando sangue no rim ele começa a reter mais ainda e quase não tem diurese então fica muito atento com isso Além disso eu sei que isso é um problema e sei que tem um outro problema também que é o que aumento da volemia em outras palavras com gestão então eu sei também que entra na jogada do sistema dosterona lá atuando a mil e fazendo reter volume reter volume

Como que o óleo para o paciente sei que isso está acontecendo que ele tá fazendo retenção de volume urgência jugular Esse é um clássico a gente vê facilmente principalmente pacientes mais magrinhos e a longo prazo esses pacientes com insuficiência cardíaca por hipopefusão ter sido algo a musculatura tem que ficar mais atrofiada então é comum isso às vezes o paciente chega até com a City uma barriga lá cheio de líquido por conta da insuficiência cardíaca mas as perninhas fininhas bracinho fininha musculatura toda atrofiada porque não tá recebendo sangue adequadamente já faz tempo faz anos que tá

ruim que tá evoluindo dessa forma então assim chega magrinha você vê aquela turgência regular gigantesca aqui ó falando já olha o tanto de volume que esse paciente tá acite a outra deles outra condição edema agudo de pulmão é outra e congestão edema de membros inferiores então olhando para isso objetivamente eu sei que esse paciente está com gesto então é dessa forma que você de frente com esse paciente que chega vai se situar na situação que esse paciente tá porque a fisiopatologia você já entendeu retenção de volume e fechando a periferia já entendeu isso agora a

gente precisa quantificar quanto que isso tá acontecendo ali na emergência naquele momento de frente com o paciente e aqui não falo de exame nada disso é você batendo o olho no paciente e conseguir identificar porque todo o paciente com Suíça cardíaca tenha Periferia mais fechada e tem um excesso de volume pode estar manifestando ou não isso já clinicamente mas pela fisiopatologia você já sabe que isso está acontecendo agora a gente precisa quantificar quanto de retenção de volume que tá tendo quanto de mar perfusão que esse paciente está tendo é aqui a chave do atendimento são

os famosos perfis hemodinâmicos Clínico hemodinâmico a doutora Stevenson que criou essa essa nomenclatura que eu vou falar aqui que você não precisa decorar é só entender então olha só a partir disso de má perfusão de vasoconstrição e de congestão né dessas duas questões do texto essa base de construção essa congestão a partir disso a gente consegue estabelecer muito bem perfis desse paciente primeiro deles perfil a é o paciente chamado de quente e seco Como assim quente seco primeiro eu vou avaliar a congestão eu olho para ele não tem urgência jugular não tem edema de membro

superior não tá fazendo edemago de pulmão então eu falo que ele tá seco apesar de saber que na fisiopatologia disse eu sei que ele tá com volume aumentada mas eu olhando para o paciente clinicamente e aqui ó perfil Clínico eu olhando para ele eu não consigo identificar que ele tá com esse excesso de líquido mesmo estando Você agora sabe que ele tá com excesso de líquido mas naquele primeiro momento você batendo o olho não tá manifestando o organismo dele tá naquele processo de compensação coração dele ainda tá acontecendo o sistema retendo volume tá compensando aumento

do sistema adrenérgico tá compensando então é esse paciente do perfil a tá seco e quente perfusão periférico Ok e não tem volume em excesso agora existe um outro perfil que é o mais frequente no dia a dia que é o perfil B é aquele paciente que chega com gesto e que a gente fala que ele tá úmido mas mantém uma boa perfusão quer dizer ele tem excesso de volume mas o coração tá dando conta disso Opa tô tendo que volume tô bombeando um monte de volume mas eu tô dando conta porque o sangue tá chegando

na periferia vou avaliar o tempo de enchimento tá normal sensório desse paciente está normal conversa tá urinando tá tudo normal a não ser pelo excesso de volume regular edema de membro inferior crepitação pulmonar aqui são adendo a crepitação pulmonar mesmo o paciente fazendo edemago de pulmão se for grau mais leve pode ser que você não consiga os contar você faz lá os conta falou espera aí não não tem a demago de pulmão não você não tá percebendo precipitação mas muito provavelmente tem muito provavelmente então ausculta não tem uma sensibilidade tão grande assim é claro que

se você vai lá correu o esteto crepitação base terço médio bilateral caramba gritando principalmente na bilateral você vai fazendo ausculta tem crepitação dos dois lados então quando tá presente bilateral Você já fala Feche o diagnóstico de pulmão quando tá ausente não dá para falar que não tem edema agudo mas não tá tendo repercussão porque nem não escuta você tá percebendo mas ainda assim o paciente é tido como úmido nessa situação principalmente a edema de membro inferior que urgência jugular outro perfil que é o mais difícil de manejar no procedimento é o paciente que chega no

perfil C esse paciente ele é complicado porque ele tá cheio de volume ele tá úmido e não é suficiente A perfusão tá ruim então ele tá frio e frio mesmo você pega na extremidade está pegajosa fria tempo de enchimento capilar lá nas alturas Então esse paciente você olha para ele e fala caramba tá com gesto pulmãozão cheio de ser jugular édema de inferior fazem os cursos nossa tá horrível vai vir a pressão tá impotenso tá sonolento letárgico tempo de enchimento capilar aumentado Ou ligúrico puxa vida olha não tá tendo perfusão esse coração tá tão ruim

tá tão descompensado que ele não tá dando conta mais de bombear adequadamente o sangue então não tá chegando o sangue adequado por isso que fica frio sem sangue vai ficar frio Então esse é o perfil mais difícil da gente conduzir e por último perfil L que abcl Mas você pode falar d pode falar desse você tem dificuldade com ele eu não é o mais frequente na verdade eu menos frequente menos de 5% dos pacientes chegam com o perfil L que aquele paciente que tá seco mas também tá com uma perfusão então ele tá frio esse

geralmente é o paciente que tá fazendo tratamento que tá tomando diurético principalmente faz uma dieta muito restritiva ou aumenta por conta dose do diurético e ele começa a perder muito volume muito volume então ele fica seco Só que ele seca tanto que também não tem quantidade suficiente de sangue para bombear para os tecidos então ele acaba ficando com o perfil também de a periferia fria porque não tá chegando ele tá tão seco que não tá chegando o volume o volume em excesso a gente sabe que o coração também não aguenta mas falta de volume e

ainda pior é para você imaginar pega o elástico tá lá com aquela força brutal desse elástico eu vou e queimo as fibras desse elástico um monte de fibra eu quem eu faço o isqueiro assim caramba para eu conseguir que antes eu tinha uma força por exemplo eu chegava puxava aqui um pouco soltava ele voltava bruto esse elástico que tá queimado Agora eu preciso puxar ele com mais força para ele voltar ao mesmo tempo que antes porque ele perdeu as fibras Então eu tenho que fazer mais força para ele voltar igual era antes e nesse caso

do perfil L tá perdendo volume quer dizer como se eu chegasse nesse elástico que tá todo queimado e puxar se ele menos ainda caramba aí que ele não vai ter força nenhuma então esse paciente também descompensa e a partir disso A partir dessa fisiopatologia desse entendimento de você olhando para esse paciente dessa maneira agora a gente pode falar de tratamento e vamos fazer a prescrição também do nosso paciente mas agora dá para a gente direcionar e raciocinar Quais as melhores medicações porque olha só a gente tem três problemas nessa situação aqui ó são três problemas

um a congestão o excesso de volume 2 vasoconstrição porque o sistema nervoso adrenérgico é muita muita catecolamina o Anjos ensina também fazendo isso e tem um terceiro aqui que na jogada o coração então eu tenho três pontos de problema e aí eu tenho três classes de medicações em que eu vou agir nesses problemas Olha que interessante primeiro deles para congestão quem que a gente usa aqui diurético olha como que agora faz sentido na sua cabeça principalmente aquele mais potente de alça furosemida e aqui problema de vasoconstrição quem que eu vou usar aqui de medicação vasodilatador

e por último para ajudar esse coração a bombear o sangue e no tropismo e no trópicos mais frequente do dia a dia dobutamina existem outras duas a miurinona e a levamos não tem no dia a dia são medicações um inibidor de fotos de esterase e levomezidana sensibilizador de canal de cálcio não tem no dia a dia é difícil de manejar faz mais hipotensão do que a dobuta então assim vamos facilitar dobutamina Essa é o hinotrópico do dia a dia o hinotrópico é uma cataplanina sintética que age principalmente em receptor Beta um Então essa é a

medicação que você vai usar no seu dia a dia dobutamina agora tem um detalhe quando a gente fala de dobutamina é essa imagem que você tem que ter sobre a dobutamina Exatamente isso aqui ó o fraquinho que tá pensando que é o Rambo é Rambo nem é da época de vocês né mas enfim tá lá o fraquinho pensando que é fortão toda vez que falar Vou colocar aqui ó toda vez que falar dinotrópico é essa imagem que tem que ter porque que é o hinotrópico é a gente enganar o coração é chegar lá e mandar

uma bomba nele falar assim agora você é muito forte muito ele tá ruim ele não tá conseguindo tá ruim tá conseguindo levantar o peso tá conseguindo bombear o sangue eu vou lá então no Trópico para ele dobutamina que que eu tô mascarando ele achando que tá forte mas ele não tá então com esse entendimento ele não tá forte a gente tá enganando ele que que vai acontecer a longo prazo uma hora ou outra vai dar problema vai complicar ele vai se machucar é o fraquinho que chegou na academia dou uma bomba ele fica achando que

tá forte e não tá e ele continua levantando Aquele monte de peso uma vai dar ruim enotrópico é esse o pensamento por isso que você vai ouvir falar assim ah tem que usar menor dose possível no menor tempo possível porque ah nos estudos mostraram que aumentou a mortalidade Claro você tá dando uma bomba para o coração que está fraco você tá enganando ele tá melhorando aquele momento tá enganando ali para estabilizar mas se você deixa aquilo você tá dando chicotada ali ó tá fazendo o fraquinho levantar até ele se machucar por isso que toda vez

que a gente vai falar Dino troco é para usar menor dose possível no menor tempo possível então eu sei que eu preciso atuar em alguma dessas três ou nessas três dependendo de cada situação que agora você vai raciocinar junto comigo esse paciente que chega no perfil a você olhando para ele ele não tá com excesso de líquido e não tá com a periferia toda fechada porque ele tá com boa perfusão e não tem excesso de líquido então eu paciente de perfil seco e quente Qual é o tratamento que a gente vai passar para ele na

emergência nenhum vai encaminhar ele para ambulatório ele precisa sim entrar com as medicações que mudam a sobrevida que mudam o prognóstico nesse cardíaco vou falar ali embaixo Mas esse paciente geralmente nem era para estar no ambulatório no ambulatório não nem era para estar na emergência porque o paciente que você vai encaminhar vou falar das medicações dele que você pode até iniciar para ele para ele chegar no especialista pronto e esse paciente aqui ó que tá úmido e quente Olha só nesse componente Agora você entende a patologia que o maior problema desse paciente na verdade é

isso aqui ó excesso de volume excesso de volume então com quem eu vou entrar principalmente para esses pacientes com diurético olha como que as coisas vão fazendo sentido quando a gente entende realmente o que tá fazendo eu olho para esse paciente com o perfil B caramba ele precisa de diurético ele pode Claro e vai se beneficiar também com vasodilatador Sem dúvida porque a gente sabe que a fisiopatologia é essa que faz vasoconstrição mas eu tô olhando para ele tô vendo que ele tá bem perfundido então o problema maior é o excesso de volume que aí

para esse paciente a gente faz diurético e depois também faz vasodilatador e para esse paciente aqui ó que tá frio e úmido Olha só você olha para ele e fala caramba tá cheio de volume tá tá bem fechado essa Periferia tá horrível tá só que nessa condição aqui ó com a perfusão ruim eu sei que esse coração já não tá aguentando ele tá dando indício para você olha não tô conseguindo mandar sangue lá para o cérebro o indivíduo está sonolento tá letárgico Olha esse tempo de enchimento capilar dele aí ó aperta aí não tô conseguindo

não dá sangue não tá chegando sangue lá eu tô apertando aqui a mangueira não tá chegando o sangue na ponta Poxa para esse paciente que já essa condição ruim imagina essa situação que tá desse jeito esse paciente no perfil C qual é a medicação que fala mais forte aí para esse paciente e no Trópico a gente precisa enganar esse coração nesse primeiro momento até ele achar que tem força de novo ele pegar confiança para ir depois a gente entrar com diurético e vasodilatador mas numa fase inicial para você nunca mais confundir esse paciente que está

no perfil C Se você entra com vasodilatador para ele ele vai chocar mais ainda imagina que você tá voltando um pouco sangue imagina se você ainda faz vasodilatação e volta menos ainda o elástico lá todo troncho que você tem que puxar ele com mais força que de repente você tá puxando com menos porque tá tendo menos retorno Veloso vai prejudicar esse paciente ali na hora então não tem como então para esse paciente e no Trópico olha como que faz sentido e claro que depois que a gente compensa com essa fase inicial entrando com dobutamina Aí

sim também entra depois o diurético e lá para frente vasodilatador mas aqui principalmente no início e no Trópico e por último esse paciente do perfil l que tá seco e frio esse paciente olha só ele tá seco ao contrário disso aqui tudo a gente precisa dar volume porque aí o problema é o contrário da congestão ele tá seco Então eu preciso dar volume que é o que vai puxar esse elástico queimado um pouquinho mais então aqui nesses pacientes a gente faz soro fisiológico 250 ml faz 250 reavalia a depressão vê perfusão sensório diurese mais 250

e vai reavaliando fazendo escuta pulmonar não tem uma dose padrão para depender do tanto que esse paciente está está seco Então você vai dando vai dando existem situações por exemplo o paciente com consciência cardíaca faz um choque distributivo por causa de sets a gente viu que sepse de infecção de maneira geral é uma das causas para descompensar na Sexy com choque distributivo perde volume para o terceiro espaço então às vezes o resultado Doutor mas aí chegou um paciente tá no perfil C tá ruim tá lá ou às vezes até você olha para ele parece que

ele tá no perfil L tá seco esquisito porque perdeu um monte de volume do terceiro espaço Mas ele tem isso é cardíaco eu vou fazer volume vai fazer volume Porque ele perdeu a gente faz volume sim para lá para frente depois que ele tiver compensado a gente tira de volta o volume mas numa fase inicial é fazer volume tanto para esse pacientes no perfil L quanto aquele que chega em sexo com choque exceptivo com perda de volemia perdeu para o terceiro espaço você vai fazer volume mesmo sendo paciente com insuficiência cardíaca tá então isso daqui

ó é muito importante e a gente fazer pensando raciocinando cada um do momento melhor momento para entrar é isso que faz a diferença para o paciente é isso que você vai fazer a diferença para ele não simplesmente decorou Ah eu vou fazer furosemida eu sei que tem que fazer furosemidador e dobutamina fica um pouco na dúvida não não tem mais dúvida agora você tem como pensar raciocinar na fisiopatologia e atuar em cada uma dos possíveis problemas da melhor maneira possível e só para finalizar pra gente fazer a prescrição do nosso paciente quais medicações pensando nessa

fisiopatologia em todo esse mecanismo quais medicações que realmente mudam a sobrevida do paciente e quais não mudam fica fácil agora você imaginar então para o paciente ambulatorial qual medicação que não muda qualquer não muda sobrevida melhora sintomas mas não muda sobre a vida diurético furosemida e Hidroclorotiazida não muda a sobrevida do paciente porque você tá enxugando gelo para todo o sistema de Renner tudo ativado a mil sistema de catecolaminas ativado a mil retendo volume retendo água retendo sódio e o rinzão lá louco fazendo isso você faz diurético você aprende jogando fora a água e no

inibe nada daquele mecanismo por isso que furosemida e do clorotiazida não muda sobre a vida do paciente agora pera aí se eu sei que é ativação do sistema renina otosterona Poxa quais medicações entram aí ó inibidor de ECA porque tá atuando na fisiopatologia bloqueador de receptor de anchotencianos bra também e espinolactona que é inibidor de aldosterona Então olha como que essas três classes de medicações essa sim muda sobre a vida porque eu tô agindo na fisiopatologia são as medicações que vão bloquear todo aquele problema que está descompensando esse paciente e além disso Qual outra classe

poxa se eu tenho uma ativação adrenérgica intensa Nada melhor do que fazer Beta bloqueador Então essas são as principais medicações E aí vem outras medicações mais modernas de nobrar valsartana os inibidores sglt2 dá para glicosina por exemplo entram aqui também essas novas medicações mas isso já é coisa ambulatorial e tudo mais cardiologista ela vai definir de maneira geral só para você entender o raciocínio essas medicações mudam a sobrevida Porque vão estar atuando Justamente na fisiopatologia e não ficar enxugando gelo somente E para finalizar muito importante ter esse entendimento e também tratar a causa não esquecer

disso quando ele chega descompensado a gente precisa pensar é uma infecção ficar atento principalmente pacientes idosos pacientes habilitados Será que não é infecção urinária às vezes fica sintomático às vezes uma infecção pulmonar um paciente DPOC já tá fazendo uma descompensação por bactéria boa parte desses pacientes fazem alteração por bactéria pensar nos três sintomas cardinais do paciente com DPOC e são adendo aqui né a própria DPOC pode levar o indivíduo a fazer uma insuficiência cardíaca porque vai deixando isso aquele coração aquele pulmão duro as capilares pulmonares enrijecido vai fazendo uma existência cardíaca que a longo prazo

também tem repercussão pro lado esquerdo enfim situações que você precisa juntar o raciocínio para então atuado da melhor maneira mas agora tendo esse entendimento passando pela fisiopatologia onde atuais exatamente agora a gente pode atender nosso paciente é melhor maneira possível brilhando no atendimento sabendo que tá fazendo não simplesmente decorando Então olha só da Naturo tá claramente em qual perfil clínico dinâmico tá com turgência jugular edema de membro inferior ausculta pulmonar que eu não conseguia ouvir crepitação não tô aqui não parece que não mas ó turgência aqui ó tá com ortopneia você tem alguma dúvida que

ele tá com uma Instância cardíaca descompensado não tem dúvida não tem dúvida por essa Clínica e qual o perfil hemodinâmica esse paciente está claramente perfil B então automaticamente vamos levando ele para Emergência vamos fazer as medidas já tô pensando caramba o que será que tá descompensando desse paciente será que é infecção Será que não tá fazendo uso das medicações você danateuro Você tá tomando remédio se eu tomar algum remédio Ah Doutor tomava remédio para o coração mas ela sabe como é que é difícil a gente pegar eu vou lá não tem às vezes não tem

o captopril eu tava tomando captopril Carvedilol e furosemida Mas às vezes não consigo chego lá não tem não tem não tem outro ó acabei tem uns dias que eu tô sem tomar Poxa já bem forte na sua cabeça um dos principais fatores de descompensação é justamente a descontinuidade das medicações pode ser por isso e o senhor tá fazendo restrição de sal de líquido não doutor não como de tudo não sei quê Pronto Você já viu que realmente esse lado ele não tá seguindo uma dieta restritiva e também não tá tomando as medicações mas ainda ficou

atento não tá tendo febre tosse expectoração a urina não tá tendo cheiro forte não tá tendo dor para urinar disúria lembrar os pacientes mais idosos 62 nem é tão idosos mas lembrar de pacientes mais idosos com htb hiperplasia prostática benignas pacientes aumenta o risco de fazer prostatite aumenta o risco de fazer infecção urinária então fica atento com isso também vê se não tem nenhuma lesão periférica se não tem nenhuma ferida nenhuma lesão cutânea também possa estar desencadeando mas tá não tem nada disso fazendo exame físico tem nada então coloca o paciente na emergência Vamos monitorizar

esse paciente acesso venoso e oximetria e aproveitar para fazer um ecg de 12 derivações lembrar que uma das causas de descompensação é arritmia vamos ver se ele não tá tendo arritmia não vem lá ritmo sinusal não tem arritmia tem lá uma um aumento das ondas você vê que tem uma sobrecarga de ventrículo esquerdo dá para ver então enfim mas ali nada de arritmia E aí quais medicações que a gente vai focar para fazer para esse paciente no perfil B aqui no perfil B que vem para você o paciente que tá úmido e que tá bem

perfundido que tá quente Então qual que é o maior problema que esse paciente tem diurético tem diurético não que ele tem volume excesso de volume Então qual a medicação que a gente já pensa de imediato diurético e mais olha essa pressão dele aqui ó 15 por 10 imagina paciente com toda aquela patologia com tudo aquilo que já tá com a periferia fechada ainda com uma tendendo a hipertensão também vou fazer vasodilatador você poderia perguntar o seguinte é mas olha mas isso é cardíaca Como o próprio nome já fala coração não tá fraco não é isso

que está gerando Tudo sim isso é o princípio de tudo o coração fraco Pois é então precisam entrar com dobuta isso não ajudaria E aí eu volto naquilo que eu falei imagina o fraquinho que tá tentando levantar o peso ele tá conseguindo porque a perfusão periférica tá boa então o coração tá conseguindo levantar mas as custas de um monte de peso lá ele tá com a perna tremendo que que é melhor para esse paciente eu chegar a enganar Ele dando uma bomba ou eu tirar o excesso de peso resposta é simples tirar o excesso de

peso qual que tem menos chances do paciente se machucar se eu tiro o excesso de peso ou se eu dou uma bomba para ele puxa se eu tiro o excesso de peso e o paciente não vai se machucar se eu dou a bomba vai é por isso que nessas condições a gente não sai fazendo dobuta porque é muito melhor eu tirar sobrecarga como que eu tiro a sobrecarga tirando o volume e abrindo a periferia E aí você já entende claramente isso agora fácil diurético para tirar o volume e faço vasodilatador porque eu tô pegando aquele

Magrinho e tirando peso aí ele vai aliviando aí aquele coração vai ficar melhor sem eu precisar da bomba para ele então aqui ó acesso venoso já pegou cabeceira elevada ele nem tolera ficar 90 graus então a gente pode colocar aqui ó a princípio como ele chegou agora mantém dieta zero por enquanto sem nada até a gente compensar esse paciente então ó dietas zero mais cabeceira elevada como ele tá saturando relativamente bem a gente pode até deixar sem oxigênio a fazer Veni Não não precisa ele não tá com ele não tá com a crepitação não tá

com o edema agudo de pulmão Franco se tivesse assim a gente pensar em verniz mas aqui a princípio não dieta zero pega o acesso venoso não vai correr volume para esse paciente e vamos lá primeira coisa vasodilatador junto com diurético quanto que a gente vai passar de diurético essa sempre também uma dúvida furosemida que é o diurético de alça dose padrão para o paciente de maneira geral para você pensar é fazer de 05 A1 miligrama por quilo ou pode começar também com uma duas ampolas de 20 a 40 MG é um bolo tem 20 MG

o comprimido geralmente tem 40 então a gente pode para aquele paciente que não faz uso de diurético como nosso paciente está sem uso de diurético a gente pode começar com uma dose mais baixa e avaliando a resposta o ideal é que dentro de 6 horas esse paciente urina pelo menos um litro é o ideal aí então você vai avaliar até ó não tá usando Faz quanto tempo que o senhor não usa furosemida a furosemida é aquele que faz xixi não isso faz tempo Dr Ó faz um tempão ou então não se ele chega falando assim

ah tô tomando tô tomando dois de manhã e um à tarde quer dizer tá tomando 80 120 mg Poxa uma dose alta você já tem que começar com essa dose para o paciente já pensar nisso começar com uma dose mais alta agora nosso paciente não tá fazendo uso Vamos fazer uma dose menor a gente pode fazer um miligrama por quilo ou até um pouco menos Ó seu danateiro pesa aí uns 60 kg mais ou menos a gente pode começar com duas a três ampolas Vamos começar com três tá com uma pressão Ok dá para começar

com três dose Total 60 MG em bolos não de luz faz direto vai lá as tiras as três amporinhas e faz direto Então esse é o primeiro passo vamos avaliar como ele tá consciente orientado não vai precisar sondar a gente vai acompanhando ele vai fazendo diurese ali a gente vai dosando para ver quanto que ele tá tendo diurese isso e qual outra coisa que vai ajudar esse coração e a gente diminuir a força dele entrar com vasodilatador como ele tá com 14 15 e não tá fazendo edemago de pulmão não tá numa emergência hipertensiva porque

se ele tivesse fazendo demago de pulmão claramente com a escuta a gente entenderia usar a nitroglicerina venosa para esse paciente do pulmão e urgência e emergência hipertensiva o ideal é fazer venoso aqui como ele tá compensado consciente orientado veio andando sozinho apesar de toda a congestão e tudo mais e o sensório Tá bom vamos fazer via oral não precisa sair fazendo a princípio quem que a gente pode usar aqui nessa condição vasodilatadores qual assim ó para o dia a dia muito fácil bom e velho captopril Essa é uma das melhores escolhas hidralazina pode ser usado

também e principalmente naqueles pacientes com componente de edema agudo de pulmão você pode fazer Exorcismo igual Se for uma ideia e tudo mais pode fazer o isordil tá desde que ele tem uma pressão que tolere fazer isso então vamos fazer o bom e velho Captopril pode fazer já uma dose de 50 mg para esse paciente pode fazer a gente pode esperar ou fazer uma dose de dralazina também que é um vasodilatador periférico captopril vai agir no sistema reninojotensina indiretamente é um vasodilatador também vai inibir a formação da liberação de aldosterona e vai inibir também o

anjo tem sido angiotensina então é uma medicação bacana para a gente fazer tem tudo quanto é lugar dá para você usar e esperar faz vamos avaliada diurese e aqui mesmo que o paciente não tenha Clínica sempre que possível pedir raio x de tórax para descartar qualquer condição pulmonar pediu um eas para descartar infecção pede um hemograma bioquímica básica para ver distúrbios muito frequente nesses pacientes por excesso de volume ele tende a fazer uma hiponatremia relativa ele retém sódio também mas retém muito mais água do que sódio Então faz uma geralmente faz uma hiponatremia relativa ou

ficar atento às vezes os pacientes fazendo uso de diurético pode fazer uma hipocalemia que vai perder no diurético de alça principalmente Então sempre que disponível para esse pacientes fazer esses exames para você ter uma noção Ah pode pedir dmp para fazer diagnóstico olha poder até pode mas não vai fazer diferença que clínicamente você já viu que é um paciente que está com isso essa cardíaca descompensado Ah vai pedir troponina troponina Só se você tivesse suspeitando de tantos compensando fazendo o Ian vamos lembrar que o I am pode fazer esse paciente descompensar também até que pode

fazer o paciente compensar Então você vai pedir dedinhos enfim vai direcionando para aquela situação que você tá diferente Ah uma série entra com protocolo de sexo pensando em sexo aqui nesse caso não os pacientes da estável mas vou pedir raio-x o pediu eas hemograma bioquímica básica vamos fazer glicemia capilar para ele importante imagina paciente quando tem diabetes tá fazendo lá uma um estado de pros molar hipergênico imagina tá com 600 700 de glicemia puxando ainda mais líquido para o vaso sanguíneo pode estar descompensando por conta disso fazendo um estado e Perus molar que tá levando

uma descompensação da existência cardíaca que aí a gente tem que aí é uma situação difícil porque o paciente vai precisar de volume às vezes às vezes não você vai ter que tatear tá fazendo uma certa acidose geralmente na fase inicial deve fazer volume para o paciente com muita cautela paciente grave difícil de manejar você vai fazer volume vai fazer dosagem de eletrólito depois que o potássio tiver lá acima de 3.3 começar a insulina terapia e aí você vai dosando a mão de fazer volume ou de tirar para depois pensar nas medicações cardíaca enfim não é

um paciente fácil não tem uma um esqueminha assim para você você vai ter que avaliar dependendo de cada situação mas pedir fazer capilar e avaliar dentro de 6 desesperado um litro de diurese a gente vai acompanhando Vai vendo ah fiz lá três ampolas não resolveu não tá urinando uma coisa importante vamos ver se ele tá mantendo uma perfusão periférica B Ok se o sensor Tá ok se a pressão tá ok Por quê uma coisa que às vezes acontece o paciente chega mal perfundido chega lá no perfil C tá com 11 de pressão mas tá com

maior perfusão tecidual tempo de enchimento capilar aumentado sensório ruim ah vamos fazer diurético faz o diurético ele na urina não porque se ele tá mal perfundido o rim também tá mal perfundido não adianta fazer diurético porque vai chegar ali no rim não vai chegar então por isso que ele não vai urinar e às vezes acontece caramba Agudo tá aqui ó Puxa vida tá com 10 11 de pressão eu tô fazendo Já Fiz seis ampolas de furosemida e ele não urinou nada mas se ele tá mal profundindo não adianta fazer diurético não vai chegar então a

gente precisa melhorar Vamos entrar com dobuta antes melhorar esse coração aí sim faz o diurético diurético pensar nisso tem que ter uma boa perfusão renal então se você fizer paciente mal profundido não vai resolver outra coisa não adianta fazer via oral esses pacientes que estão com gestos como é o caso do nosso paciente a alça intestinal dele também tá com gesta então não adianta você mandar ele tomar comprimido que não vai absorver adequadamente vai demorar para ser absorvido então nesses pacientes que estão claramente com gestos que a gente tá ali no procedimento perfil B fazer

diurético venoso para esse pacientes tá fazer venoso sempre que possível fazer venoso o vasodilatador a gente até pode fazer via oral Ah vai diminuir um pouquinho de solução vai também mas conforme o diurético for agindo vai melhorando ele vai absorver E aí o vasodilatador vai agir junto tá legal então para vocês pensarem raciocinar dessa maneira aqui ó brilhando neste tipo de paciente ah melhorou 6 horas paciente tá bem diminuiu outro jeito de vestibular um pouquinho menos inchado tá legal não tá ficando com ortopneia ele tá conseguindo deitar ficar bem sem dispneia os esforços pede para

ele andar Legal vamos dar alta esse tipo de paciente perfil B que não tá claramente descompensado e que a gente conseguiu com as medicações retorna Aí sim a gente pode dar alta então depois de 6 a 12 horas ali no pronto atendimento urinou legal não tá mais curto apneia melhorou aquela sensação não tem infecção não tem nada que esteja desencadeando aí sim a gente pode dar alta quais medicações a gente poderia passar para casa para o nosso paciente da Anatel primeiro pensar num Beta bloqueador sempre o paciente se beneficia de preferência para esses pacientes Carvedilol

é uma boa opção porque o cara vê logo ele faz o bloqueio Beta Mas ele também faz bloqueio Alfa então ele ajuda tanto no estímulo estimular menos o coração como também fechar menos a periferia por isso que a gente vê pacientes com isso essa cardíaco usando carvão é uma das medicações de escolha para o dia a dia principalmente tratando de Sus se tiver disponível Você pode passar para esse paciente uma dose baixa 3,125 MG começar com essa dose vo de 12 em 12 e depois ele vai aumentando os especialista e depois de uma semana e

na outra semana passa a tomar seis e meio 6,25 depois 12,5 de 12 em 12 até 25 de 12/12 que é dose máxima pode começar com uma dose mais baixinha quem mais que a gente tem que colocar na jogada isso aqui para alta bom e velho captopril entra ou enalapril se tiver disponível é melhor porque dá para tomar uma vez por dia se não tiver pode passar bom e velho Captopril você pode começar com uma dose mais baixa 25 MG e nessa fase inicial a gente pode passar diurético também como ele não tá fazendo uso

a gente pode passar furosemida e pode associar a espinolactona ai não vai conseguir pegar tudo mais você pode primeiro passar só furosemida E aí ele vai acompanhamento ambulatorial que vai Muito provavelmente ser introduzido pelo lactona para ele uma curiosidade ele tem pacientes que fazer os diurético já e às vezes ele já tá com Associação ele tá com furosemida e às vezes já tá com espermactona e mesmo assim ainda não tá tendo efeito porque a gente sabe que o organismo entende a compensar principalmente pacientes que fazem uso crônico de diurético de alça que ele age na

alça de reino o túmulo contornado distal que também faz reabsorção de sódio vamos lembrar disso sódio ele é absorvido principalmente na alça de renda mas eu tomo um contornado distal ele também é absorvido tem até receptor que vem junto com a glicose por isso de entrar com inibidor sglt2 porque justamente nesse receptor que vai agir mas enfim essa essa parte final do néfron do tubo contornado distal que era para estar absorvendo menos sódio ela começa a ficar hipertrofiada porque o indivíduo faz uso crônico de furosemida diurético de alça cada vez está chegando mais sódio lá

para eliminar então o rim tende a compensar E aí a gente vê isso paciente usando furosemida e usando estenolactona e ainda assim Precisa associar Hidroclorotiazida é associação tripla ali de diurético dependendo do caso de paciente mas isso é mais probatório para a gente já tá fazendo uso está fazendo acompanhamento que não é o caso aqui aqui a gente pode deixar ele com uma dose mais baixa de furosemida lembrar que tomar cuidado avaliar o potássio do paciente se for passar só furosemida o ideal é fazer reposição junto de potássio para ele se tiver fazendo uso de

espelho lactona junto não dá para segurar Mas enfim vamos facilitar aqui então furosemida a gente pode passar uma dose isso pode começar como ele tá muito com gesto desde que em uma semana no máximo ele esteja passando lá no ambulatório passando pelo especialista de preferência ou simplesmente lá no PSF no ambulatório Você pode até passar uma dose mais alta para ele Ó 80 MG dois comprimidos cedo e um comprimido à tarde Essa é o que é minha padrão para você orientar esse paciente para poder dar alta desde que em até sete 14 dias no máximo

ele esteja passando no ambulatório no PSF ou de preferência com especialista para fazer o ajuste mais fino das medicações talvez diminuir a furosemida introduzir pirolactona aumentar o Carvedilol enfim são medicações ali para você só Começar o tratamento desse paciente no lugar do carvão se não tiver você pode passar Propranolol propranolol 40 MG de 12 em 12 horas Ah não tem pode ser o Atenolol 25 a 50 mg começar com uma dose mais baixa metoprolol selozok não começar mais conhecido pode também importante é cada uma dessas classes estarem representadas Ah não tenho captopril tem um Losartana

pode ser um para o importante é atuar na causa atuar na fisiopatologia na hora de liberar esse paciente mas tenho certeza que a partir de hoje esse tipo de paciente que é cada vez mais frequente no pronto atendimento você vai manejar muito bem esse paciente brilhando no atendimento oferecendo para ele o melhor atendimento e você raciocinando Sabendo exatamente o que tá fazendo e se você realmente gostou dessa Live compartilha com seu amigo se você não compartilhou ainda manda para ele para o seu amigo médico acadêmico de medicina eu tenho certeza que ele vai aproveitar ver

esse assunto de uma forma mais leve de uma forma mais objetiva direto ao ponto porque é isso que faz a diferença na sua vida vai fazer na vida dele e dos pacientes é a gente saber usar o conhecimento não simplesmente ter o conhecimento só para gente ah decorei tô sabendo aqui tirei 10 na prova você sabe usar sabe aplicar de frente com o paciente sabe como colocar em cada ponto agora a partir dessa aula com certeza vai saber seu amigo precisa ver isso também então aproveita compartilha quem tá pelo YouTube não segue no Instagram vai

lá seguir @mético na prática Você tá no Instagram ainda não tá seguindo no YouTube vai lá se inscreve ativa as notificações não perde não fica de fora tá legal pessoal uma ótima semana para todos nós obrigado pela presença de todos aqui quinta-feira eu vou fazer podcast tá podcast médico na prática à tarde para responder as principais perguntas que vocês me mandam um grande abraço para todo mundo fiquem com Deus e nos vemos na próxima Live tá bom