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tem gente que vai dizer que tem mais tradição tem gente que vai dizer que tem mais experiência outros vão dizer até que são mais baratos mas quando o assunto é aprovação na área médica São mais estrategia Med [Música] [Música] [Música] [Música] [Música] sabe quem é mais o estrategia Med nossos mais de dois mil alunos aprovados na residência médica incluindo 20% do total de aprovados na USP São Paulo 154 aprovados no enare maior nota geral 118 aprovados no SUS São Paulo maior nota teórica nossos mais de 2.400 alunos aprovados no revalida também são mais o estratégia

médio eu sou mais estratégicado nas necessidades do aluno eu sou mais estratégica porque a gente consegue interagir com os alunos online eu sou o mais estratégicamente porque a engenharia reversa nos permite analisar tudo que é mais importante nas provas eu sou mais estratégicas específicos para alunos em diferentes momentos da carreira médica quem é mais estratégia média sabe que tem aulas de qualidade e com professores especialistas multimídia questões cadastradas e comentadas em texto e vídeo simulados com questões inéditas orientação profissional e psicológica resumos mapas mentais e Flash cards flexibilidade para estudar quando e onde quiser a

verdade é que quem é mais estratégia média tem mais motivos para comemorar escolha ter mais seja mais estratégica tem gente que vai dizer que tem mais tradição tem gente que vai dizer que tem mais experiência outros vão dizer até que são mais baratos mas quando o assunto é aprovação na área médica sou mais estrategia [Música] [Música] [Música] [Música] sabe quem é mais o estratégia médio nossos mais de dois mil alunos aprovados na residência médica incluindo 20% do total de aprovados na USP São Paulo 154 aprovados no enare maior nota geral 118 aprovados no SUS São

Paulo maior nota teórica nossos mais de 2.400 alunos aprovados no revalida também são mais o estratégia média porque a gente é focado nas necessidades do aluno eu sou mais estratégica porque a gente consegue interagir com os alunos online eu sou o mais estratégicamente porque a engenharia reversa nos permite analisar tudo que é mais importante nas provas eu sou mais estratégicas específicos para alunos em diferentes momentos da carreira médica quem é Olá queridos revalidando Olá querida revalidando seja bem-vindo à aula de doença aterosclerótica coronariana esse que é o tema mais importante para a prova do revalida

e eu vou provar isso para você olha só as nossas Nossa estatística com os temas que mais cai mais cair no revalida nos últimos anos e olha lá o tema da aula de hoje síndrome coronária aguda sem Supra do segmento ST infarto com Supra do segmento ST e desepidemia e avaliação disso cardiovascular perceba que esses três temas são amplamente presentes estão sempre presente nas provas do revalida então é muito importante essa aula é importante que você estude esse tema faça nossas questões Lá do banco de questões para atrapalhado para toda a questão que você enfrentar

de doença transcrótica coronariana Combinado então vamos lá como que é o cronograma da nossa aula era dividida em Três blocos o primeiro a gente vai falar sobre dislipidemia e estratificação de risco depois sobre síndrome quando era aguda sem Supra do segmento ST e o último bloco é sobre infarto com o Supra do segmento CT esse que é o tema mais prevalente da nossa aula aqui beleza então vamos começar falando sobre dislipidemia e estratificação de risco vou começar abordando a hipótese lipídica O que que a hipótese lipídica fala para gente olha lá existe uma clara evidência

entre os níveis plasmáticos de LDL com doença coronariana e mortalidade cardiovascular então aí a gente já tá percebendo a importância da gente controlar os níveis de LDL do nosso paciente está relacionado com doença coronariana e mortalidade cardiovascular o LDL é o grande vilão é o nosso alvo é ele que a gente vai ter que combater vamos continuar estudos genéticos estabeleceram uma relação de causalidade entre os genes relacionados aos níveis de LDL e doença cardiovascular Olha só LDL na jogada de novo ponto 3 a uma relação inversa entre os níveis plasmáticos de HDL e doença arterial

coronariana com isso a gente pode concluir o que que o HDL ele tem efeito cardio protetor e ponto 4 a redução dos níveis de LDL diminui o risco de doença arterial coro e esse efeito é proporcional a redução do LDL Olha só o LDL repetitivamente na hipótese lipídica olha só a importância do LDL para o paciente e também para o médico então quando a gente vai abordar um paciente você tá diante de uma questão de deselepidemia você tem que saber os valores alvos os valores de referência do colesterol do LDL e do HDL dos triglicérides

Então tá aí para você o colesterol Total ele tem um valor alto ele deve ser idealmente menor do que 190 tanto um paciente coletando no exame com ou sem jejum o HDR tem que estar maior do que 40 e o triglicérides menor do que 50 se o paciente coletou esse exame em jejum ou menor do que 165 se esse exame foi coletado sem o jejum o LDL é um caso à parte vai depender do Risco cardiovascular do paciente e aí eu vou mostrar para você numa tabela que cai muito na prova do revalida beleza o

cronograma dessa aula da dislipidemia foi elaborado de como como se a gente fosse tratar um paciente resolver uma questão Então a gente vai reconhecer doença diagnosticar ela classificar ela estratificar o risco do paciente ver o alvo para aquele para aquele colesterol alterado triglicérides alterado e depois lá no final do tratamento vamos juntos então classificação das dislipidemias a gente tem dois tipos de classificação a classificação etiológica que ela é dividida em causas primárias que são aquelas causas de origem genética e causa secundárias baseado nos hábitos de vida e a classificação também Laboratorial importantíssima você tem que

saber que é baseado nos valores de LDL e de triglicérides então Aqui vai um macete para você o primeiro macete da aula toda vez que eu falar hiper colesterolemia colesterolimia lembra do colesterol e o colesterol malvado qual que é é o LDL então quando eu falo de esterolemia eu tô falando dos níveis de LDL então Olho na Tela comigo uma hipercolesterolemia isolada é um aumento isolado do LDL ele vai estar maior do que 160 uma hiper trigliceridemia isolada aí eu tô falando de triglicérides é um aumento isolado dos triglicérides ele vai estar maior que 150

ou maior que 175 se amostra for obtida sem o jejum uma hiper epidemia mista mistura os dois mistura o LDL colesterol que está elevado e também os triglicérides e um HDL baixo é uma redução do HDL ele tá menor do que 40 miligramas por esse litro em homens e menor do que 50 em mulheres isso pode acontecer de forma isolada ou associado ao aumento do LDL ou dos triglicérides perceba aqui e tem um asterisco que esse asterisco diz o quê vamos olhar o rodapé desse slide se o triglicérides estiver maior do que 400 o cálculo

do LDL pela fórmula de Friday eu vou mostrar essa fórmula para você ele é inadequado Olha só então a gente deve considerar aí para epidemia mista quando o não HDL colesterol foi maior do que 190 e qual que é a fórmula de findle ela é importante para que porque pode ser que no enunciado da questão a banca não te informe o valor direto do LDL ela te informa o colesterol HDL e o triglicérides aí você consegue chegar ao valor de LDL através desses valores aí como que é a forma de Friday o LDL colesterol Ele

é igual ao colesterol Total menos o HDL menos o triglicérides dividido por 5 só atenção que se o triglicérides estiver maior do que 400 eu não vou poder utilizar essa forma Ok então a gente diagnosticou que o paciente tem uma dislipidemia a gente vai ter que estratificar o risco cardiovascular do paciente importantíssimo nessa parte a tensão olha para mim quando você tá diante de uma questão deselepidemia você tem que estratificar o risco do paciente e para facilitar eu elaborei Quatro Passos para você primeiro passo o que que você vai buscar na questão se o paciente

teve algum evento cardiovascular prévio ou tem uma estenose arterial maior do que 50% em qualquer território exemplos paciente teve AVC já teve infarto agudo do miocárdio tem doença de terá obstrutiva periférica eventos cardiovascular é breve o paciente fez um tração de carótida tem uma placa maior do que 50% lá fez uma cateterismo tem uma coronária obstruída maior que 50%, na perna ali uma doença terá obstiva periférica como uma lesão maior que 50%. se o paciente tiver qualquer um desses ele é classificado como muito alto risco se for negativo essa primeira pergunta o paciente não preencher

critério a gente vai para o segundo passo e no segundo passo a gente vai querer saber o que o paciente ele é diabético porque se ele for diabético o risco é no mínimo moderado no mínimo moderado E por que que eu falo que ele pode ser moderado porque um paciente diabético que não tenha nenhum dos estratificadores de risco ou nenhuma um ou nenhuma doença testosterotica subclínica ele é de risco moderado mas é muito difícil isso é exceção porque porque o paciente diabético ele tem que ser jovem não pode ser um homem maior do que 48

anos uma mulher maior que 54 ele por exemplo não pode ser tabagista hipertenso não pode ter sido metabólica Olha só quantos critérios que envolvem então quando para ficar mais fácil tá para ficar mais fácil quando você tiver diante de um paciente com diabetes na questão provavelmente ele é um paciente de alto risco então Esqueça essa parte de risco moderado e considere o paciente como alto risco porque ele vai preencher algum desses critérios da tabela com Isso facilita a sua estratificação Vamos então agora para o terceiro passo que no terceiro passo fala eu tenho que avaliar

os mais alguns critérios de alto risco e quais são eles crie esse de creatinina aneurisma de horta abdominal presença de aterosclerose subclínica e um LDL elevado se o paciente tiver qualquer um desses ele é de alto risco mas para facilitar a sua vida você vai se lembrar dos cinco ás do alto risco Olha na tela olha só cinco aulas do alto risco basta um para o paciente ser classificado como de alto risco ele tem um aumento do LDL maior do que 190 ele tem aneurisma de aorta abdominal ele tem aterosclerose subclínica e o que que

é alterou o que que é aterosclerose subclínica tá ali naquela tabela que você anteriormente é a presença de placa em algum lugar seja placa na carótida seja na perna por doença ter auxítona periférica ou na coronária baseado no exame de score de cálcio ou até mesmo numa anja tomografia Beleza o paciente também continuando tem alto score de risco auto escola de risco o que que é é um homem que tem um score de risco Global maior do que 20% ou uma mulher que tem um score de risco Global maior do que 10% basta isso para

já classificar o paciente como de alto risco baixo risco é um discord risco Global menor do que 5% para ambos os sexos Ok e se o paciente tem o último a a queda do crimes de creatinina menor do que 60 paciente que tenha algum grau e bem insuficiência renal base então depois a gente estratificar o risco do paciente a gente tem que saber as metas terapêuticas e a meta mais importante é a do LDL então olho na tela para a gente acompanhar o paciente que é estratificado como de muito alto risco a meta de LDL

colesterol a porque isso cai na prova a meta de LDL colesterol é menor do que 50 paciente de alto risco a meta é menor do que 70 risco intermediário menor do que 100 e baixo risco menor do que 130 perceba que para aqueles pacientes que não os estatíno eu vou começar a estatina para combater esse LDL a gente tem que objetivar também um grau de redução desse LDL os pacientes de mais alto risco tem que reduzir pela metade o LDL dele por isso que eu tenho que usar estatinas de alta potência mas fica tranquilo que

eu vou mostrar isso para você daqui a pouquinho então agora a gente vai tratar o nosso paciente e o tratamento ele envolve tratamento não medicamentoso que são as mudanças de estilo de vida e o tratamento medicamentoso não tem como não andar junto esses dois sempre devem estar juntos que que é o tratamento não medicamentoso dieta atividade física e abandono do tabagismo tratamento medicamentoso o que que é ele vai vender do da alteração dados epidemia se é o paciente tem um LDL alterado uma hiper colesterolemia ou uma hiper trigliceridermia Fica tranquilo que a gente vai ver

isso o que que é importante antes a gente falar das medicações em si é Quando que a gente vai iniciar o tratamento medicamentoso então atenção aqueles pacientes que são de muito alto ou alto risco lembra sempre eu vou fazer mudança no estilo de vida e vou começar tratamento medicamentoso logo ao diagnóstico na hora não vou esperar eles têm alto risco agora aqueles pacientes que têm risco moderado ou baixo risco eu vou dar uma chance para eles eu vou fazer mudança de estilo de vida por três a seis meses e vou reavaliar se eles atingiram a

meta com mudança de estilo de vida ok Não precisa de remédio se a mudança estilo de vida Não surtiu efeito aí eu tenho que começar o tratamento medicamentoso e a droga mais importante para o tratamento da Hiper colesterolemia é a estatina a estatina é o padrão ouro é a primeira a segunda a terceira opção lembra estatina estatina estatina é a primeira escolha para o tratamento do LDL elevado serve como prevenção primária e secundária de doença cardiovascular e reduz a mortalidade cardiovascular olha só a importância dessa droga e a gente não vai usar qualquer estatina Tá

bom olha só lembra que eu falei que se o paciente não usa extratino a gente tem que ser agressivo reduzir pela metade o LDL colesterol dele e é isso que eu quero que você veja com esse esquema para reduzir mais da metade do LDL colesterol do meu paciente eu preciso usar estatinas de alta potência e quais são atorvastatina e rosovastatina as doses são de 80 para 20 40 para rosevastatina Mas o mais importante é que você saiba que para aqueles paciente de alto risco eu tenho que ser agressivo então eu vou usar uma dessas duas

estatinas em alta dose Ok continuando o tratamento da hipercolesterolimia segunda opção de escolha é as ET MIB os ET MIB ele é indicado associado a estatina o paciente já tá em dose máxima não atingiu o alvo que a gente quer a gente vai associar as ET MIB e ele vai complementar a função da estatina baixando mais esse LDL ou por aqueles pacientes que são intolerantes a estatina em algum efeito colateral como por exemplo uma abdomiólise aí que eu vou fazer suspendo a estatina se tiver critério de suspensão e uso os etnibe e isoladamente tudo certo

então resumindo anota isso aí drogas que agem predominantemente no LDL colesterol importantíssimo para sua prova primeira segunda e terceira opção qual que é estatina segundo opção ezett MIB no caso o quarta opção Primeira opção estatina segunda ezett MIB resina por exemplo colesteronina também é uma opção E aí a gente vai usando de forma associado aos outros dois que eu já citei e os inibidores da pcsk9 por exemplo alirocumabi e evoluko mab sua medicações mais cara aplicação ali subcutânea que é a última opção usa naqueles pacientes muito refratários ao tratamento ou nos casos de Hiper colesterolemia

familiar Ok vamos seguindo então o tratamento agora falar sobre o tratamento da hipergliceridemia e para a gente decidir o tratamento do paciente que tem um tem que ser eles aumentado a gente vai ter que ver se esse triglicérides está aumentado de forma isolada ou seu aumento associado ao aumento do LDL uma hipertrix tridemia mista porque porque se o paciente tiver uma hipertritemia isolada Basta apenas o fibrato para tratar esse paciente combinado fibrato é a primeira escolha no tratamento da Hiper triglicernia agora se o paciente tiver uma hiper trigliceridemia mista aumento do triglicérides e também do

LDL o que vai me nortear o tratamento o início do tratamento é o valor dos triglicérides porque porque aqueles pacientes que têm triglicérides muito elevado de 500 ou mais eles têm um elevado risco de pancreatite Então eu tenho que utilizar a droga que combate predominantemente o triglicérides e qual que é ela o fibrato então atenção hiper trigliceridemia mista com triglicérides acima de 500 a primeira opção de tratamento é o fibrato agora se o paciente tiver um triglicérides menor do que 500 eu vou ter que usar a droga que mais reduz a mortalidade no início do

tratamento que é a estatina combinado esse paciente tem o menor risco de pancreatite não precisa iniciar um fibrato logo de cara beleza a estatina também abaixo nível de triglicérides tá ok então eu iniciei estatíno para o paciente vai combater o LDL vai combater também no triglicérides o mais importante a gente reduzir o LDL lembra que ele é o colesterol malvado lembra da hipótese lipídica a importância da gente combater esse LDL se o LDL reduzir o triglicérides não reduziu tão tão bem da forma adequada aí a gente pode depois associar uma fibrato Ok então anota aí

as drogas que agem predominantemente no triglicérides Primeira opção de tratamento fibrato segundo opção de nicotínico associado ao fibrato e a terceira opção o ômega 3 beleza finalizamos finalizar finalizamos o primeiro bloco da nossa aula então lá naquela água descansa porque a gente vai entrar nos temas mais cobrados da prova do revalida Síndrome Coronariana Aguda [Música] vai então primeiro eu vou falar sobre síndrome coronária aguda sem Supra do segmento ST Só adiantando o decorrer da aula o que que que eu quero que você entenda o tratamento da Síndrome Coronariana Aguda seja sem Supra seja infarto com

suco tratamento Inicial Ele é igual então o que que eu vou fazer quando eu explicar o tratamento da síndrome sem sopro de segmento ST a imensa maioria desse tratamento serve também para abordagem inicial do infarto com Supra só quem faz do consulta tem uma algo a mais que eu vou explicar para você lá no bloco e vou te direcionar vou falar a diferença que é então quando eu entrar no último bloco de infarto com o Supra do segmento ST eu não vou ficar esmiuçando todo o tratamento que eu vou falar aqui nesse bloco Beleza a

gente vai falando mais direcionado para a gente abordar o maior conteúdo possível Combinado então quando a gente fala de síndrome Corona aguda é importante que você tenha esse fluxograma em mente por quê Porque a síndrome quando era naguda ela é dividida em síndrome sem súpra do segmento ST e infarto com o Supra do segmento ST e qual que é o primeiro grande divisor de água você vai falar se eu tô entre um ou outro é o eletrocardiograma Porque se o Eletro tiver um Supra do segmento ST o paciente lógico tiver uma dor torácica típica o

diagnóstico de infarto com Supra nosso último bloco se o elétron for normal ou tiver ínfra do segmento ST alterações da onda t o diagnóstico é de síndrome sem Supra do segmento ST e a síndrome sem Supra ela é subdividida e angina instável e infarto sem Supra e quem que faz essa segunda subdivisão Quem que é o segundo grande divisor de águas são os marcadores de necrose miocárdica se os marcadores forem negativos eu vou dosando ele seriadamente o diagnóstico é de angina instável se os marcadores forem O diagnóstico é de infarto sem Supra do segmento ST

Então como que é uma angina instável eram desconforto torácico de início recente ela começou ali a menos de dois meses ela tem um caráter intermitente ela vai e volta e é uma dor progressiva que dura menos de 20 minutos como que é uma dor progressiva por exemplo paciente ele tinha dor para subir uma ladeira só tinha dor no peito Olha que ele subiu uma ladeira agora essa dor tá vindo quando ele anda numa reta ou se não pior ainda é uma dor que tá começando a acontecer em repouso com mais frequência e como a intensidade

maior esse quadro É um quadro típico uma descrição típica de angina instável e o que é importante que você saiba Olha lá eu já falei isso não há necrose miocárdica Então os marcadores de negócios necrose miocárdica são negativos e o infarto sem Supra como que característica dele o jeitão dele bem parecido com angina instável a dor torácica ela tende a ter uma duração maior ela dura ali maior mais do que 30 minutos mas ela tem um grande diferencial eu tenho morte de célula cardíaco eu tenho necrose miocárdio que os marcadores de necrose miocárdica são positivos

e é importante que você saiba a fiz o patologia da doença por quê Porque se você entender esse slide você não precisa decorar o tratamento antes de entrar na fisiopatologia em si eu quero explicar só a diferença entre uma placa estável e uma placa instável a placa estável é uma placa que ela vai ela vai ser uma capa ela vai ter uma capa fibrosa mais grossa ela circulei ela aí para você repare uma doença coronariana obstrutiva fixa uma data e crônica a capa fibrosa ela é grossa ela pode incluir ainda ela pode incluir mais a

luz do vaso eu tenho menos conteúdo de células inflamatórias menos conteúdo lipídico menos macrófagos e mais células musculares lisas a placa instável não a placa instável tá aqui do lado da síndrome causa na aguda ela tem uma capa fibrosa bem fininha por isso que ela é instável Ela pode Se romper ela é instável também porque porque ela tem o maior conteúdo lipídico mais do que 50% do volume da placa é a de lipídios tem macrófago tem células espumosas e tem menos células musculares lisas agora sabendo que a diferença entre placa instável placa estável qual que

é diferença dentro das placas instáveis um quadro de síndrome sem Supremo quadro de infarto com Supra é o tanto que oclui a luz do vaso tela cheia para você acompanhar uma oclusão parcial da luz do vaso e eu tô aqui uma oclusão parcial Olha só não concluiu toda a luz do vaso é um quadro de angene estável infarto ou infarto sem suco de segmento ST o trombo Ele é branco porque porque ele é rico em plaquetas e em fibrina como que esse trombo forma por lesão Industrial o que que leva endotélio vascular hipertensão diabetes epidemia

tabagismo provoca levando Trial esse endotélio fica mais permeável as células LDL se infiltram lá depois ela sofre oxidação são fogocitadas pelos macrófagos geram as células espumosas olha só DL gerando atração de macrófago inflamação se elas espumosas e com isso gera uma cascata intensa infindavel de inflamação e isso com isso vai morrendo células vai formando necrose e a placa se forma essa placa pode Se romper e obstruir a luz do vaso de forma parcial Angel instável ou infarto sem Supra ou obstruir totalmente a luz do vaso Olha só o trombo obstruiu totalmente a luz do vaso

oclusão total e aí que que eu tô diante do infarto com Supra do segmento ST oclusão total da luz do vaso o trombo Ele é vermelho ele é rico em hemácias e isso é o que diferencia o Gran Finale do tratamento do infarto com súbito da síndromes sem Supra você vai entender perfeitamente Fica tranquila mas é importante que você saiba fisiopatologia Então como que a gente vai como que eu organizei essa aula como se a gente tivesse abordando um paciente com síndrome Coronel aguda eu tenho paciente com suspeita de síndrome quando aguda o que eu

tenho que fazer Eletro em até 10 minutos e avaliar as características da dor torácica Então vamos lá vamos avaliar a doutorasca do meu paciente a primeira coisa que eu tenho que fazer anamnese exame físico a dor torácica ela pode ser dividida eu tenho que avaliar três características a localização e o tipo a dor a dor pode ser precordial retro external ou em epigástrico Tipo aperto peso ou queimação eu tenho que avaliar irradiação e os sintomas Associados essa dor a dor de nós é uma dor que vai para o pescoço para mandíbula para membros superiores ou

para epigastro associadas sudorese e náusea vômitos e palidez e também não posso esquecer de avaliar os fatores desencadeantes como por exemplo estresse físico estresse emocional frio refeições copiosas e essa dor ela é aliviada em repouso ou com uso de nitratos Então isso é sentir os paciente tiver todas essa características presentes é um quadro típico de angina o paciente pode tirar no pronto-socorro para você como compunha o Cerrado e na frente do coração no precorde ele pode chegar dessa forma isso recebe um nome é chamado de sinal de Levine Então se o sinal de Levine tiver

descrito na sua questão ou anunciado falar o paciente tem sinal de Levine presente ele tá assim ó com a mão em cima do peito por conta da dorás cândidosa e a gente vai classificar a gente tem classificado torácica do paciente para a gente ver como que a gente vai conduzir o caso uma dor e a gente vai classificar essa dor baseado nessas três características que eu acabei de falar então uma dor uma uma dor torácica tipo ah é uma dor definitivamente engenhosa ela possui essas três características que eu falei uma dor tipo B é uma

dor provavelmente onde nós ela possui duas características uma dor Tipo C é uma dor provavelmente não anginosa ela tem apenas uma característica e a dor tipo de é uma dor Definitivamente não de nós ela não tem nenhuma dessas características para facilitar sua vida na hora da prova uma dor torácica típica é aquelas do tipo A ou B e uma dor torácica atípica do Tipo C ou D Ok E como que é um eletrocardiograma do paciente eu tenho que avaliar na amnésia tirar anamnese fazer o exame físico do paciente mas tenho que traçar um eletrocardiograma interpretar

em até 10 minutos o Eletro ele pode ser normal em até 1 a 6% dos casos então atenção paciente pode ter uma dor torácica típica tá com infarto agudo do miocárdio eletrocardiograma normal para eu definir esse paciente tem infra super do segmento ST eu tenho que avaliar Olha só o ponto j o ponto j ele tá entre o final do qrs e o início do segmento ST Aqui tá o segmento ST Então olha só esse exemplo aqui o ponto j Olha só onde ele tá ele tá abaixo da linha de base ele tá desnivelado então

isso aqui é um exemplo de infra do segmento ST mas o Eletro pode estar também dessa forma Olha só normal com segmento a se ter retificado onda ter simétrica e apiculada ou uma inversão de onda t e o infer de St pode ser também por eminente ou uma onda até muito proeminente então perceba que na síndrome sem Supra o Eletro pode se apresentar de várias formas desde o Eletro normal até a conteração do segmento ST do segmento ST dom da t ou somente da onda t e essas alterações elas são intermitentes elas vão em volta

por isso que é importante a gente seria a eletrocardiograma no paciente principalmente se tiver mudança do quadro clínico se ele tiver uma nova do torácica se ele tiver uma estabilidade hemodinâmica porque pode ser que naquele primeiro momento o elétrico é normal depois em vigência de dor inteligência de uma instabilidade o paciente tem um Eletro alterado E aí eu falo Opa tá com isquemia é uma síndrome quando o segmento ST OK não esqueça disso a gente tem que pedir também marcadores de necrose miocárdica e aqui vai uma atualização da diretriz de angina estável de 2021 a

troponina ultra-sensível a nota Aí a troponina ultra-sensível é o padrão ouro se ela tiver disponível só ela basta eu não preciso pedir mais nenhum outro biomarcador não preciso pedir ck MD repetindo serotonina ultra-sensível tiver disponível só ela basta ela positiva muito rapidamente se eu começar a dosar sensível do meu paciente se eu tiver o kit disponível se na primeira dosagem ela tiver negativa eu tenho que fazer uma nova dosagem logo em seguida rapidamente mesmo ela fica positiva de forma rápida em uma duas horas se o trampolim não tá sensível não tiver disponível eu posso utilizar

a troponina convencional se eu troponcional tiver negativa a nova dosagem vai ser um pouquinho mais espaçada em torno de três a seis horas Ok se eu não tiver a troponina disponível nenhuma das duas eu posso utilizar a seca MB massa Ok apenas se essa troponina não tiver disponível ela é muito útil no diagnóstico de reem infarto precoce porque infarto precoce porque o cknb eu vou mostrar para você por em torno ali de dois no máximo três dias até ela baixar retornar os níveis vazais se o paciente tiver internado e acerca MB Aumentou e depois ali

de um dois dias ele tiver uma lavadoras que foram novo infarto que que vai acontecer essa cerca MB não vai voltar na linha de base e vai começar uma nova curva por isso que é um re infarto precoce outro biomarcador que caiu por terra não é mais utilizado mas que pode estar presente na prova inclusive para fazer pegadinha é a neuroglobina ela é extremamente sensível mas nada específico ela aumenta com qualquer lesão muscular inclusive uma injeção no braço pode aumentar Então olha só a atualização a milglobina é contra indicada no diagnóstico de infarto do miocárdio

não vou utilizar mais a neoglobina Esquece ela esquece ela tá ok Olha só como que é como se comporta cinética dos marcadores dos biomarcadores perceba que a mioglobina eu só tô falando dela porque ela pode cair na prova ela se leva muito rapidamente ela abaixo de forma muito rápida a seca MB ela tem um pico ali em torno de 12 horas no início em torno de 12 horas um pico ali próximo de 24 e dura de 36 a 48 Horas algumas referências falam que pode durar até um pouco mais 72 a 96 horas a troponina

Ela também tem um início logo junto com a secar MB massa mas essa atropurina convencional a troponina ultra sensível o início dela é bem mais rápido tá ok e o pico em torno de 12 a 48 horas e 24 horas para troponina aí e 5 a 10 dura de 10 a 14 dias por isso pode durar duas semanas troponina por isso que ela é importante para o diagnóstico de infarto tardio olha só que interessante essa informação e por que infarto tardio porque o paciente pode chegar para você com dor torácica no pronto-socorro perdão ele chega

para você no pronto-socorro vai falar doutor doutor eu tive uma dor há uma semana atrás a duas semanas atrás aí não adianta você gozar secar MB vai estar negativo já já foi o tempo dela aí você vai usar uma troponina E se ela tiver positiva tiver no finalzinho da curva você diagnosticou o infarto de forma tardia Olha só como que é uma curva do dos biomarcadores tem que ter uma variação para cima e para baixo maior do que 20% tem que subir tem que descer essa curva por isso que eu tenho que fazer também assim

como eletrocardiograma eu tenho que dosar de forma seriada Ok então a gente avaliou o paciente fizemos o Eletro avaliamos a dor torácica definimos que é uma síndrome Coronel aguda de segmento ST eu tenho que saber só preciso Inter esse paciente ou não E aqui também vai mais informações atualizadas da última diretriz para você eu tenho que eu posso lançar mão do hardcore e cada letrinha do hardcore é o mnemônico que remete aonde diagnóstico por exemplo h de história e de eletro a de anos R de fatores de risco e ter de troponina quanto o maior

a pontuação do paciente maior é o risco dele o hard score é muito bom para identificar aqueles pacientes de baixo risco ele identifica os pacientes que podem ter algum evento adverso nas próximas seis semanas então ele é muito fácil de aplicar no pronto-socorro por isso que ele é o score de risco mais mais indicado pela diretriz porque eu consigo do pronto-socorro mandar o paciente para casa se ele tiver um baixo risco cada item desse pontua de 0 a 2 pontos e eu vou somando mas tem dois valores que eu quero que você grava do hardcore

o número 3 porque porque pacientes que tem um hardco de três pontos ou menos não tem fator de risco e não tá com alteração no Eletro não tá com dor torácica não tem antecedente dor torácica troponina negativa ao paciente show de bola Manda ele para casa pode ir embora complemento ambulatorial gravou o número 3 grava também ali olha só o número 7 porque o número 7 porque o paciente que tem um hard score de 7 + pontos ele tem uma grande chance de eventos de complicação e aí esses pacientes vão ter que para cateterismo precoce

em até 24 horas Resumindo fluxograma como que eu vou abordar uma síndrome sem sombra de segmento ST olho na tela o paciente tem dor torácica é suspeito de síndrome aguda história exame físico Eletro troponina e hardcore Começando por esse lado aqui o paciente tem muito alto risco muito alto risco você vai ter que mandar ele para Cátia imediato em menos de duas horas Professor aqui que é um paciente de muito alto risco é um paciente que apresenta qualquer uma dessas alterações instabilidade hemodinâmica ou choque cardiogênico dor torácica refratário ou tratamento medicamentoso arritmias malignas ou tá

em parada cardiorrespiratória complicação Mecânica do infarto insuficiência cardíaca aguda ou alterações do segmento ST com elevação intermitente esses pacientes são de muito alto risco que você tem que mandar ele para cateterismo em até duas horas no máximo agora voltando no nosso fluxograma não é de muito alto risco eu vou seria Eletro você seria a troponina mesmo que a primeira troponina venha normal a outra sensível eu vou fazer uma nova dosagem ali em uma duas horas Olha só não teve variação no troponina o paciente não tem dor e tem um Hardcore de três pontos ou menos

para casa para reavaliação do tutorial agora se o paciente tem um Hardcore maior do que 3 ou seja 4 ou mais pontos põe dúvida no diagnóstico eu não posso mandar esse paciente para casa que eu vou fazer segurar ele e fazer uma estratificação não invasiva por exemplo teste ergométrico Eco de estresse intilografia se essa estratificação no invasiva veio negativa aí eu posso liberar ele se veio Positivo eu vou ter que internar e mandar ele para cateterismo Agora sim em algum momento tive começar a ter curva de troponina elevação e outro sensível acabou eu vou internar

esse paciente e mandar ele para o cateterismo que que eu quero que você grave esse slide ele é muito interessante Olha só você já sabe boa parte dele paciente de muito alto risco acabei de falar quais que são a gente vai mandar para cateterismo imediato Essa é a conduta aqueles de alto risco que tem troponina positiva alteração dinâmica do segmento ST eu tenho mandar para cateterismo Olha só em até 24 horas Hart score de 7 ou mais pontos e o paciente diz intermediário eu posso mandar para o cateterismo de forma mais tardia em cerca de

25 a 72 horas beleza Respira fundo vamos entrar agora no tratamento importantíssimo porque o que mais é cobrado no revalida o diagnóstico ali e a conduta o tratamento e é tudo baseado na fisiopatologia por isso que eu falei que é importante você saber fiz o patologia porque a gente vai ter que dar drogas antes químicas para reduzir o grau de isquemia do paciente quais são elas oxigênio Nitrato Beta bloqueador bloqueador de canal de cálcio inibidores da eco bloqueadores receptores a gente ensina são todos drogas antissêmicas vou ter que estabilizar a placa ela não crescer ela

não obstruir mais a coronária e causar mais isquemia vou ter que dar antitrobóticos e quais são as inibidores da p2y12 você vou mostrar qual que quais são e também a gente coagulantes e eu também tenho que estabilizar essa placa com a estatina Então vamos começar pela terapia antisquêmica Lembrando que essa Olha só vou voltar isso aqui é uma abordagem geral da síndrome coronaguda Porque se o paciente estiver super do segmento ST nosso próximo bloco eu vou bordar da mesma forma só vai mudar alguns detalhes que eu vou explicar adiante que é com relação a dose

que nem cai nem é cobrado na prova de revalida mas é importante que você sabe para ter uma carta na manga aí é importante também para sua vida então terapia antisquêmica tratamento geral tem que aliviar hipoxemia a dor e ansiedade do paciente posso oferecer oxigênio mas atenção é pegadinha de prova oxigênio não deve ser feito de forma rotineira porque pode causar vasoconstrição sistêmica e piorar o quadro clínico do paciente ele tem que hipertensivo aumenta isquemia Então quais são as duas situações onde eu vou dar oferecer oxigênio para o meu paciente se ele tiver sinais uma

clínica de desconforto respiratório ou uma saturação de oxigênio menor do que 90 outra medicação de isquêmica que eu posso usar é a morfina para aliviar dor e hipoxemia mas a morfina também a tensão não deve ser feita de forma rotineira ela é um tratamento paliativo porque não pode ser feito de forma rotineira Professor porque vários trabalhos viram que a morfina ela diminui a atividade dos anti-agregantes plaquetários inibidores da P2 Y12 eles têm o seu efeito reduzido inclusive teve trabalhos que associam morfina feita de forma rotineira com aumento de mortalidade então a morfina só vai ser

oferecido para o paciente realmente em casos refratários dor torácica intense e refratária se paciente Vem é demago do tipo mão e evita morfina Olha só no infarto de parede inferior porque ela tem uma propriedade de vasodilatadora e na suspeita de infarto de ventrículo direito eu tenho que evitar drogas vendo dilatadores e a morfina é uma delas Ok vamos seguir nitratos inscritos em tratos eles auxiliam em que no alívio da dor e se a dor foi refratar eu posso lançar mão do tríduo que é um nitrato intravenoso é importante que você saiba as contra indicações é

um ótimo anteangioso mas eu não posso usar em qualquer situação por exemplo infarto do ventrículo direito porque não porque o ventrículo direito ele é uma câmera que trabalha com volume então ele precisa de volume para funcionar bem Tanto que por isso que não infarto do VD Eu ofereço o volume do soro fisiológico para o meu paciente se eu der um vasodilatador venoso o Nitrato que que vai acontecer vai reduzir o retorno venoso pro ventrículo direito menos sangue chegando e esse lado direito que tá ave do por volume porque ele tá infartado eu tiro o volume

dele eu dou um vasodilatador então o paciente entra em choque cardiogênico até pode ser até um choque refratário outra contra indicação do Nitrato hipotensão o uso de sudenafil nas últimas 24 horas nas últimas 48 horas os nitratos são ótimos medicações antiguinosas mais reduzem Altera a mortalidade faz assim com a cabeça não altera a mortalidade anota isso aí Beta bloqueador excelente medicação diminui frequência cardíaca pressão a contratilidade do coração e com isso reduz o consumo de oxigênio reduz a isquemia mas também lógico tem contra indicações sempre checar os contra indicações das medicações quais são elas intervalo

PR aumentado maior do que zero 24 segundos bloqueie os atos ventriculares avançados de segundo terceiro grau frequência cardíaca baixa do paciente está bradicard com menor do que 50 e hipotensão arterial insuficiência cardíaca descompensada tá com broncoespasmo ativo ou doenças periférica ativa também são contra indicações aos bloqueadores percebe que eu tenho que checar sempre as contra indicações para saber se aquela medicação é adequada para o meu paciente e os datas bloqueadores Professor reduza a mortalidade sim reduz a mortalidade é uma ótima medicação sempre que não tiver contra indicação e o paciente tiver necessidade deve ser prescrita

outra droga que eu posso fazer antes isquêmica bloqueadores dos canais de cálcio tem a mesma ação dos beta bloqueadores idênticas e elas são indicadas na intolerância aos beta bloqueadores então atenção que não é rotineiro é usar bloqueador de canal de calça apenas se o paciente não tolerar o Beta bloqueador Beta bloqueador é a primeira opção agora vamos passar para terapia de trombótica depende trombótica envolve estabilizar a placa ali fazer com que ela não cresça que ela se rompeu e eu vou dar antiagregantes plaquetados a s sempre antagonistas da p2y12 Por quanto tempo eu vou dar

essa dupla terapia Professor como é um quadro um evento Agudo a duração é de um ano não interessa vou dar dupla de direção plaquetária s mais um segundo antiagregante durante um ano Então quais que são os principais agregantes AAS a dose de ataque não cai dose no revalida não raramente cobra mas agrava dose de ataque de AAS são a única dose que eu quero que você grave na aula é de 200 a 300 miligramas via oral Macedo para para aula agora e também para sua vida a dose de uma manutenção é de 100 mg por

dia os antagonistas da p2y12 são três clopidogrel prazo grau etc os dois melhores tem maior antiagregação plaquetária ou efeito mais rápido são prazo grau etiquegrelo então esses são os preferíveis eles são os melhores eles são os melhores do que o clopidogrel Ok então vamos avaliar um por um dos inibidores da p2y 12 o que que é importante que você saiba que ele pode ser utilizado tanto na estratégia conservadora aquele paciente vai ficar só com tratamento medicamentoso ou a estratégia invasiva se ele vai fazer uma angioplastia posso usar o clopidogrel Ok prazo grau que que é

importante que você saiba que a gente deve evitar o prazo grau nessas três situações esse paciente tem avc ou um acidente isquêmico transitório prévio se ele tem baixo peso menor do que 60 quilos são paciente de mais idade tem mais do que 75 anos porque porque esses pacientes podem ter eles têm um risco maior de sangramento por isso que eu evito o uso do prazo grau e atenção o prazo grau ele foi testado apenas após conhecer anatomia coronariana Então eu só posso prescrever o prazo grau depois do cateterismo quando eu tiver certeza que esse paciente

não vai para cirurgia porque se eu pesquisei para os grão ele foi para cirurgia o risco de sangramento é maior tanto no intra quanto no pós-operatório então atenção eu não vou prescrever para Azul grego como pré tratamento ali na sala de emergência eu tenho que mandar para o cateterismo opa vou fazer só angioplastia beleza posso dar para o prazo grande não ele é um paciente que vai para cirurgia segura o prazo dela fica tranquilo que eu vou mostrar isso aqui de novo para você e o tica grilo Olha o que que é importante que você

saiba que ele também pode ser utilizado na estratégia conservadora ou invasiva beleza ainda na terapia de trombótica falando dos inibidores da p2y12 se o paciente tiver a tensão anote isso se o paciente estiver instabilidade Clínica é um paciente de alto risco ou vai para cateterismo imediato aquele cateterismo em menos de duas horas eu não posso administrar os inibidores da p2y12 na sala de emergência O que é chamado de pré tratamento nessas três situações eu vou segurar porque porque esse perfil de paciente é aquele paciente que pode ter muitas lesões coronarianas e precisar de tratamento cirúrgico

E se eu administrar um segundo anti elegante plaquetário vai aumentar o risco de sangramento então por isso que nesse prejuízo de paciente eu vou segurar fazer o cateterismo Me certificar de que não tem indicação de cirurgia vai fazer somente angioplastia E aí sim eu administro o segundo antiagregante beleza Qual que são outros anti-paquetáveis que a gente pode usar os inibidores da proteína 2B 3A exemplo a B5 simabe e tirofiban ele são indicados somente na sala de hemodinâmica não é para fazer de forma rotineira então atenção quem vai indicar é uma dinamicista Em que situações aquele

paciente que tem uma alta carga trombótica ou teve uma complicação da angioplastia e aqueles pacientes que estão que tem também sintomas recorrentes Então olha só esse esqueminha ele mostra onde age cada anti elegante plaquetário o AAS ele vai agir lá na cóccix um inibindo a produção de tromboxando a dois e os inibidores da p2y 12 eles agem em cima do ADP eles eles bloqueiam a ligação do ADP no receptor p2y12 e com isso eles reduzem o recrutamento ativação plaquetária os inibidores da gripe proteína 2 B3 a eles vão agir lá no final do da parte

de agregação da ativação plaquetá eles reduzem agregação plaquetária beleza inspira fundo que a gente tá na reta final desse bloco ainda dentro da terapia anti trombótica que que eu vou oferecer para o meu paciente anticoagulante junto junto com a dupla de integração plaquetária junto beleza Quais são os exemplos enoxaparina heparina não pressionada ou o fundo da parinux só um macete para você se o paciente vai para angioplastia eu vou preferir a página não fracionada se ele vai o tratamento com fibrinolítico e sai a indicação lá de infarto com Supra fibrinolítico não é indicado na síndrome

sem sopro no infarto sem Supra aí eu vou usar a inox sapalina beleza e a duração do tratamento quanto tempo eu vou manter o meu paciente anticoagulado eu posso manter até revascularização por exemplo eu inicio aí heparina ali na sala de emergência o paciente foi para cateterismo fez a angioplastia fez angioplastia Retiro o anticoagulante Deixa apenas OAS e o segundo a gente plaquetário mas eu também posso manter anticoagulação por oito dias ou até a alta do paciente Combinado então olha só Resumindo o que eu discutir com você até agora o paciente tá com síndrome quando

ela aguda vou dar uma s300 MG mastigado se ele é um paciente de muito alto risco e você já sabe o que que é esse perfil de pacientes aqueles que vão para cá de menos de duas horas eu vou fazer e não fracionada na emergência ou na sala de hemodinâmica e eu não vou fazer o segundo enxergante plaquetária Olha só lembra eu não vou pré-tratar esse paciente eu vou segurar eu vou fazer apenas depois do cateterismo na sala de hemodinâmica não se esqueça disso aqueles pacientes que vão para cá tem menos de 24 horas eu

posso fazer qualquer uma das heparinas e o segundo plaquetário eu posso fazer na sala de emergência mas preferencialmente na sala de hemodinâmica porque esses pacientes também podem ter um alto risco de doença em múltiplos vasos e indicação de cirurgia nos outros casos eu posso dar em qualquer momento tanto heparina quanto oferecer o pré-tratamento combinado agora falando do tratamento intra-hospitalar continuando os inibidores do sistema renino de intestino do ocerona são ótimas medicações e devem ser prescritas o paciente deve sair de alta com algum alguma dessas medicações no ieca ou obrar na prescrição eles têm benefício principalmente

para aqueles pacientes com fração de gestão menor de 40% e hipertensos ou diabéticos devem ser iniciado nas primeiras 24 horas então não precisa ficar apavorado de iniciar ali na sala de emergência você pode iniciar quando o paciente subir para a Unidade Coronariana subir para o leito de UTI o leito de internação ok e a pressão arterial alvo dele deve ser menor do que 13 por 8 outra medicação importantíssima Olha lá você já conhece ela reduz a mortalidade são as estatinas não é uma paciente de muito alto risco ele infartou teve evento cardiovascular eu vou utilizar

uma estatina de alta potência e você já sabe quais são as duas atorvastatina ou o rostovastatina e qual que é o alvo de LDL agora ficou muito fácil o alvo de LDL para o paciente de muito alto risco é menor do que 50 Ok Isso o paciente for diabético o alvo de hemoglobina glicada é menor do que 7%. a metformina é a droga de escolha e eu posso associar uns inibidor dessa glp2 dá para mim fazer o agonistas do glp1 liraglutida ok para todos os pacientes que que eu vou oferecer isso aqui é obrigatório vacinação

tem que orientar ele quanto a vacinação para influenza com reforço anual e contra pneumococo a vacina pneumo 23 com reforço a cada cinco anos nunca se esqueça das vacinas então resumindo aqui dois mnemônicos para você do tratamento hospitalar monabish tá só que cuidado porque dentro desse pneumonia antigo tem algumas drogas que a gente não vai algumas condutas que a gente não vai tomar de forma rotineira e isso eu expliquei para você por exemplo morfina oxigênio eu não vou oferecer de forma rotineira para o paciente A não ser que tem aquelas indicações o restante Nitrato AAS

Beta bloqueador e eca clopidogrel e parindo estatina eu vou tentar ao máximo oferecer meu paciente se tiver indicação ou e se não tiver também contra indicação nenhuma dessas drogas mas grave esse mnemônio que vai te ajudar na hora da prova e a alta do meu paciente Qual que é o mínimo único professor é o a b c d e i desse mnemônico apenas os nitratos a letra D não reduzem a mortalidade todas as outras têm benefício na mortalidade do paciente AAS Beta bloqueador clopidogrel dicas estatina espironolactona Principalmente nos casos de insuficiência cardíaca ou diabetes mellitus

e eca e olha só a vacinação para influenza e pneumococo é importante que você saiba isso aqui resume todo esse bloco para gente do tratamento de alta do paciente ele vai com quem tenta farmacológica ele vai embora com a s ou com cop do agrião prazo grau um beta bloqueador e eca e a estatina grave esse Quinteto farmacológico Ok vamos resolver uma questão então para finalizar esse bloco Olha só já destaquei o que é mais importante o paciente está com desconforto torácico associado a náuseas e dispneia que iniciou olha só culposo os sintomas se iniciaram

em repouso após a refeição acerca de 30 minutos e não tá com alívio Foi duas horas um ateuponina aí perdão que veio positivo e foi feito o que o tratamento Inicial oxigênio morfina AAS nitroglicerina e metoprolol o Eletro dele tá aqui o que que esse Eletro mostra para a gente tem Sul para do segmento ST não tem Sul por que que esse Eletro tem tá na cara um infra do segmento ST Olha só esse segmento se tem como tá abaixo da linha de base tá infrado infra na derivação D2 D3 tá querendo inflar a VR

que tá infrado mas infra do segmento CT Olha só na derivação V2 V3 v4 V5 e V6 Olha só o tamanho desse infra aqui então a gente tá diante do infarto com o infarto perdão sem sombra do segmento esse ter porque ele faz sem Supra porque o Eletro tá infrado e a troponina veio positiva paciente também tá com síndrome dor torácica bem típica então o que que tá faltando para a gente concluir para a gente acrescentar no tratamento do paciente olha só vamos de baixo para cima o que que eu falei ao longo desse bloco

Os fibrinolíticos são indicados por tratamento do infarto com super do segmento SP esquece fibrinolítico para síndrome sem Supra do segmento ST então com isso você já elimina a alternativa de que fala da streptocnase e a alternativa c que fala da autoplase a gente fica somente entre a e b eu falei de título de Pina não falei antipaquetário antigo já nem é mais utilizado e o tirofiban é um inibidor da P2 da agricultorina 2B 3A não é utilizado de forma rotineira apenas na sala de hemodinâmica tá lembrado Além disso verá para mim bloqueador de canal de

cálcio é a primeira opção não Beta bloqueador seria até melhor então sobrou o quê de resposta a alternativa B tá faltando o segundo anti plaquetário clopidogrel tá faltando Lógico eu ante coagular esse paciente com enlou essa página e administrar um ieca no caso ou enalapril resposta alternativa B fechou essa questão beleza [Música] Vamos para o último bloco de aula o bloco mais importante boa parte dele eu já falei no segundo bloco que é o tratamento geral da síndrome cranianas agudas mas agora a gente vai falar sobre infarto com Supra do segmento ST e esse primeiro

slide você já sabe se eu tô diante de uma síndrome crânio aguda eu tenho que utilizar o primeiro grande divisor de águas que eletrocardiograma se o paciente tiver uma dor típica e Supra do segmento ST O diagnóstico é de infarto com Supra Então a gente vai abordar o nosso paciente como suspeita de síndrome coronária aguda elétron até 10 minutos avaliar a dor torácica E como que é um Eletro do infarto com o Supra de segmento ST anote isso aí como que é a definição de Supra do segmento ST o paciente tem que ter aumento de

Um milímetro em pelo menos de um milímetro em quase todas as derivações exceto em V2 e V3 in V2 e V3 anote aqui ó inv2 e V3 O Supra tem que ser um pouco maior dependendo do sexo e da idade do paciente por exemplo um homem menor do que 40 anos é um paciente jovem fortão o Supra em V2 e V3 tem que ser maior maior ou igual a 2,5 MM um homem de 40 anos ou mais tem um pouquinho mais de idade Supra tem que ser um pouquinho menor nessas derivações de 2 MM e

mulher o Supra tem que ser de pelo menos 1,5 MM na gravações V2 V3 todas as outras derivações o super tem que ser de pelo menos 1 mm é importante que essas demais derivações que tá aqui para você elas têm que ser derivações contidas que olham para a mesma parede não adianta ter o Supra em apenas nenhuma derivação de parede anterior em uma derivação de parede inferior não são derivações contínuas e você vai ver quais são elas daqui a pouco outro outra informação importante se o paciente não tiver um sub Evidente do segmento ST Mas

ele tem um bloqueio de ramo esquerdo novo ou presumivelmente novo encare como infarto com suco de segmento ST você tem um Eletro anterior do paciente Um Eletro normal e agora ele tá com dor torácicado infarto com Supra Esse é o diagnóstico OK não esqueça disso e como que a gente vai definir que tem um suco ali na eletrocardiograma tem esse passo a passo bem bacana para você Então como que a gente vai fazer acompanha aqui no meu apontador primeiro a gente vai definir o segmento ST o final do segmento SD tá aqui tô apontando eu

tô em cima dele Beleza depois eu vou passar uma linha no final desse segmento ST é uma linha na linha de base do eletrocardiograma bem aqui onde eu tô apontando depois eu vou definir o ponto j lembra onde fica o ponto j no final do qrs início do segmentos ST depois eu vou passar uma linha que toque o ponto j tá aqui essa segunda linha e ver a diferença entre essas duas linhas nesse exemplo aqui a diferença entre essas duas dessas duas linhas é de 6mm Então esse paciente tem um Supra do segmento ST de

6mm é assim que a gente faz para avaliar eletrocardiograma e olha só como que ele pode se apresentar na prática agora eu tenho ponto j tem o segmento ST e o ponto j Olha só ele aqui ele tá assoprado ele tá acima Olha só acima da linha de base da linha de base do Eletro tá aqui ok a gente também tem que através do eletrocardiograma definir aparelho de infarto isso é importantíssimo cai na prova tá cai na prova e a gente vai usar todas as derivações para isso as derivações do plano frontal D2 D3 avf

a VR e a VF e as derivações pré-cordiais são as elevações também unipolares que ficam na frente do coração e vai um pouquinho para o lado que é que vai de v1 até V6 eu vou dar uma tela cheia e usar o apontador para te Direcionar para você entender olha só essa aqui são as derivações é cordiais perceba que elas pegam a parede anterior do coração coronário direito Coronel esquerda e vê assim que vc está mais lateral de artéria circunflex Olha só de dois d3f onde está é embaixo tá olhando para baixo você tem que

entender que cada derivação cada pontinho aí desse esquema é uma câmera então de dois d30f tá ali embaixo é uma câmera olhando o coração de baixo para cima vê um V2 V3 v4 tá olhando o coração ali ó a parede anterior e com isso você consegue definir a parede do infarto essa análise topográfica ela varia de acordo com a referência essa aqui é mais utilizada mas o infarto o infarto de parede anterior Olha só ele envolve as derivações pré-cordiais principalmente ver um V2 V3 dependendo do número de derivações que vai cometendo aí muda o diagnóstico

parede anterior de ver um av4 anteroceptado de ver uma V3 E por aí vai parede lateral são derivações mais laterais vê sim que V6 de unha Vl parede inferior que é o que é mais comumente cai em prova derivações D2 d3f parede 2 sal traçado Eletro lá atrás v7 V8 V9 é um infarto de parede dorsal e infarto do ventrículo direito eu pego as derivação V3 e v4r coloca o driblações adicionais do lado direito são derivações à direita adicionais se elas tiverem suprada em infarto de ventrículo direito e baseado na análise topográfica a gente consegue

definir qual que é a artéria que tá cometida que tá ocluída por exemplo o infarto de parede anterior a artéria é a descendente anterior infarto lateral posterior a artéria mais provável é a cinco flexa infarto de parede inferior é mais provinha artéria coronária direita principalmente isso Supra de D3 formar que o suco de D2 se o super de D2 for maior que o de D3 É raro um Eletro assim a artéria mais provavelmente a circunflexa mas grava assim para ficar fácil infarto de parede inferior até que se prove o contrário coronário à direita e infarto

do ventrículo direito o nome já fala direito é o responsável é a coronária direita Então vamos praticar com algum com alguns exemplos aqui olho na tela para você analisar esse Eletro comigo que que a gente tem procura o super paciente está com dor torácica típica eu tenho Supra olha só a derivação V2 V3 v4 V5 V6 tem o Supra também em D1 em um Supra em a Vl Professor isso aqui ó é um infra tem um infra nesse Eletro sim tem um infra isso é chamado de imagem espelho não quer dizer que o paciente tem

dois tipos de infarto não quer dizer que nessas derivações ele tá vendo su ao contrário se tá assoprado ali na parede anterior e as outras elevações elas são Opostas a parede anterior no aparelho anterior eu tenho Supra a tela tá ocluída ali e na parede inferior por exemplo eu tenho um infra o que manda é o Supra se eu tiver Supra do segmento se tem derivações contidas mesmo que eu tenho algum infra o diagnóstico de infarto com Supra esquece o infra tá esquece o infra ele é o inferno é só ele é importante que situação

um diagnóstico diferencial por exemplo de pericardite porque não é pericardite eu tenho super difuso do segmento ST e não tem uma imagem espelho é super difuso em todas as derivações não respeita e não território coronariano então se tiver infra do segmento ST por isso que é importante que você procure o infra também no Eletro diagnóstico de infarto com Supra não pode ser pericardista repito não tem a imagem Espírita Então esse cardiograma que que a gente conclui tem um Supra de V2 AVC e D1 e DL Além disso Qual que é o nome desse infarto é

infarto anterior extenso porque envolveu todas essas derivações e qual a carteira coronária mais provavelmente acometida é a descendente anterior mais um Eletro para você olha só Eletro importantíssimo pouca gente acerta isso aqui olha só o infarto Olha o Supra vou apontar para você Supra de D2 Supra de D3 Supra de avf beleza parede inferior em um Supra de parede inferior traça a derivação adicional do lado direito porque a parede inferior do coração é ocupado principalmente pelo ventrículo direito então foi o que foi feito aqui nesse Eletro era só as derivações adicionais v3r tá suprado v4r

tá suprado também até o v5r tá suprado então tem um Supra também de v3r e de v4r Então qual que é o diagnóstico aqui qual que é a artéria mais provavelmente acometida a artéria é a parede acometida é a parede inferior associada a infarto de ventrículo direito porque tá superado as derivações à direita e a coronária direita é a mais é a coronária envolvida Ok então vamos seguindo a nossa aula falando um pouco de marcadores de necrose miocárdica isso aqui é importantíssimo a nota importantíssimo para a prova e para a vida porque porque a gente

não deve esperar o resultado os marcadores de necrose miocárdica para iniciar o tratamento da terapia de hiperfusão tempo a coração lembra o infarto com Supra lembra da fisiopatologia arteira tá concluída tá fechada Não tá passando sangue dali para frente as células estão tudo morrendo então eu vou pedir troponina no infarto com super Lógico que eu vou pedir só que eu vou esperar o resultado dela para confirmar o diagnóstico ou para tomar alguma conduta Lógico que não dou torácica típica associado a Supra do segmento ST O diagnóstico é de infarto com Supra até que se prove

o contrário trata como infarto inicia as medicações manda para angioplastia ou em si o fibrinolítico não espera marcador de necrose miocárdica pode solicitar mas não vai esperar nenhum exame complementar para dar o diagnóstico Ok vamos continuar então fiz o elétron tô valendo a dor torácica do paciente eu defini que é o infarto com Supra o Eletro é bem Evidente Vamos a partir agora para o tratamento e olha só esse slide Você conhece quase ele todo porque até aqui ó até aqui é igualzinho abordagem geral da síndrome Coronel aguda e eu já falei isso para você

no segundo bloco Mas qual que é fiz o Patologia e diferencia o infarto com super da síndrome sem Supra é o tanto que a artéria tá ocluída a síndrome sem Supra vamos relembrar a artéria tá fechada de forma parcial no infarto com Supra tem um trombo ocluindo artéria tá fechado eu tenho que repartir essa artéria eu tenho que abrir ela a Qualquer Custo porque tem célula cardíaca morrendo o padrão Word de tratamento o que que é intervenção coronariana primária percutânea ou também chamado de angioplastia se não tiver disponível a segunda opção são os fibrinolíticos então

lembra que essa parte em vermelho não tá lá no segundo bloco da síndrome sem Supra porque a reperfusão a angioplastia primária logo ali de imediato ou se não subminolíticos não são indicados para o infarto sem sopro para Angel instável Então vamos falar rapidamente de alguns anti-laquetários o que você precisa saber isso aqui é mais para a vida tá mas eu vou abordar porque se cair não revalida apesar deles não cobrarem dose ninguém vai acertar só você tá E isso Pode garantir a sua vaga então atenção o que que você precisa saber do Grau a dose

dele vai variar dependendo da Estratégia que eu vou utilizar por exemplo se eu vou utilizar abordagem com fibrinolíticos e um alto risco de sangramento assosseiro fibroístico plaquetário Então se o paciente tem mais menos do que 75 anos eu posso fazer o clopidogrel beleza na dose de 300 se o paciente tem uma idade maior ele tem 75 anos ou mais eu não vou fazer o ataque de clopidogrel esquece pepinolítico e paciente idoso mais do que 75 não faça ataque de clopidogrel só que se o paciente for para angioplastia aí sim eu vou fazer uma dose até

dobrada de 600 miligramas independentemente da idade do meu paciente Ok sobre o prazo grego que que é importante você saber que ele é contra indicado a tensão anota isso aqui pelo amor de Deus ele é contra indicado na fibrinolise assim como o teagrelor o tico grelor é contra indicado na fibrinolis então o que que a gente conclui disso que se o paciente tiver infarto com Supra e optar pelo tratamento fibrinolítico eu só posso usar o clopidogrel contra indicação para prazo grau e praticar menor só vou usar de carga horária para o grau se for fazer

angioplastia primária beleza sobre os anticoagulantes que que é que que você também gostaria que você soubesse que tem diferença de dose de acordo com a idade do paciente então a enoxaparina ela é preferível principalmente para para uso junto com fibrinolítico lembra que eu comentei isso se foi fazer angioplastia heparina não fez nada fibrinolítico enoxaparina se o paciente for tiver menos do que 75 anos eu posso fazer uma dose de ataque de 30 miligramas intravenoso e manutenção de um miligrama por quilo de 12 em 12 horas se ele tiver mais do que 75 anos ele é

mais idoso eu não vou fazer o ataque e a manutenção é uma dose menor 0,75 por quilo de 12 em 12 horas e se ele tiver disfunção renal também não vou fazer o ataque e vou fazer uma manutenção de 1 MG por quilo uma vez ao dia tá esquece isso aqui é uma vez ao dia corrigindo aqui beleza continuando que isso aqui é importante isso você tem que anotar Faz um print de tela tira foto para não esquecer tô diante do paciente com Supra Olha lá infarto com o super do segmento ST eu tenho que

saber se esse paciente está no hospital com ou sem hemodinâmica Então vamos lá o paciente tá no hospital com hemodinâmica vamos primeiro para essa parte do fluxograma eu tenho que perguntar o tempo até angioplastia é menor do que 90 minutos tem uma equipe de hemodinamicistas disponíveis disponível tem tem tá disponível então vou fazer angioplastia se não tiver disponível for demorar mais do que 90 minutos eu tenho que fazer o fibinolítico iniciar infusão dele em até 30 minutos agora vou apagar tudo para não confundir se o paciente chegou no hospital sem hemodinâmica eu vou perguntar o

tempo de transferência e angioplastia desse paciente é menor do que duas horas menor que 120 minutos atenção que é o tempo para transferir o paciente e fazer angioplastia é menor do que 120 minutos se sim eu vou atrás do padrão Ouro da angioplastia se não se não for se o transporte for prolongado for demorar eu vou ter que iniciar o subnolite em até 30 minutos Beleza então resumindo Quais são os tempos do infarto com Supra lembra tempo é coração tudo que fala porta se remete ao primeiro contato médico então o tempo Porta elétron primeiro contato

médico até traçar algo eletrocardiograma tem que ser no máximo 10 minutos porta agulha é o início da infusão da fibrinolítico tem que ser em menos de 30 minutos e porta balão é o tempo até angioplastia tem que ser em menos do que 90 minutos se tiver centro de hemodinâmica no meu hospital se eu transferir meu paciente o tempo Porta balão deve ser menor do que 120 minutos Beleza então vamos tratar o paciente agora vamos ver perfumir essa artéria através da angioplastia intervenção coronariana primária é o tratamento padrão ouro sempre que tiver disponível e sempre que

houver a possibilidade angioplastia é o primeiro escolha idealmente deve ser feito em até 12 horas atenção 12 horas do início da dor do início da dor não confunda essas 12 horas com o tempo Porta balão tá ok o paciente o paciente chegar com 11 horas de dor eu posso mandar ele para estratégia de angioplastia ele tem que chegar no máximo para mim com 12 horas de dor e se ele chegar com mais do que 12 horas de dor professor por exemplo com 12 até 24 horas aí é chamado de angioplastia tardia de 12 a 24

horas eu vou eu não faço não tá mais indicado angioplastia a não ser em três situações Em quais situações esse paciente tiver isquemia persistente dor torácica recorrente refratária tiver instabilidade hemodinâmica ou arritmias ventriculares graves por exemplo um ataque ventricular incessante nessas três situações em alguma delas mesmo que passa esse tempo de 12 horas eu tenho que mandar meu paciente para angioplastia ok angioplastia não tá disponível vou fazer o fibinolítico Então vamos falar sobre o subnolíticos tem vários que a gente pode utilizar e o mais indicado virolítico de escolha é a internet The Plaza Então se

ela tiver disponível eu vou utilizar a internet The Plaza mas antes de iniciar o filme neolítico você tem que saber as contra-indicações absolutas esse slide tá aí para isso tem que saber as contra indicações absolutas decora suas absolutas porque o que não foi absoluta é relativo se você tiver alguma contra-indicação absoluta ao uso do subnolíticos não tem indicado não posso fazer fibriolítico de jeito nenhum E aí qual que é a única opção viável é mandar ele para angioplastia Ok então uma vez que eu comecei a infusão do feminismo no meu paciente eu tenho que ver

se esse paciente tem critério de perfusão se essa artéria foi aberta e para isso eu tenho que avaliar esse critérios em até 90 minutos após o início da infusão do fibinolítico Quais são os critérios de perfusão se eles tiverem presente quer dizer que a artéria foi aberta funcionou Meu filho binolítico se tiver uma redução do supra de St maior do que 50% em 60 90 minutos o paciente tiver melhor da dor tiver presente arritmia de repefusão como por exemplo ritmo vídeo ventricular acelerado atenção que o paciente pode apresentar arritmia durante a infusão do filme holítico

isso ser bom é critério de hiperfusão e esse é um exemplo de ritmo de ventricular acelerado eu não tenho onda p o qrs é um pouquinho mais alargado e a frequência cardíaca gira em torno de 60 a 120 batimentos por minuto Então esse elétron se tiver essa arritmia presente durante a infusão do meu filme neolítico ótimo critério de hiperfusão beleza não tem nada para fazer com relação a conduta em cima dessa arritmia quer dizer que tá indo muito bem obrigado outro critério de repefusão após o finalítico é um pico precoce dos marcadores de necrose miocárdicas

tem um pico de uma forma mais rápida do que aquela tabelinha que eu mostrei para você lembra então vamos lá vamos continuar falando agora da angioplastia eletiva E por que hoje eu passei Ele ativa Porque mesmo depois que eu fizer fibrinolítico é que eu tô dentro do tratamento do ofibionalíticos não se esqueça disso depois a fibrinolise 50% dos pacientes não tiveram uma reperfusão adequada essa artéria não abriu de forma adequada sobrou uma lesão grave ainda ela abriu por exemplo só 10 20 30% tem uma lesão de 70 lá então sempre sempre depois que eu fizer

o tratamento com fibrinolítico eu tenho que transferir o meu paciente em duas a 24 horas para realizar uma angioplastia sempre vou fazer isso sempre Qual que é o objetivo recanalizar abrir essa minha artéria de forma definitiva certificar de como ela tá aí também depois plantar um instante lá tá OK agora vamos supor que eu chequei os critérios de perfusão e nenhum tá nenhum tá presente ou seja essa artéria ainda tá fechado o músculo o coração de uma paciente está morrendo que que eu vou fazer nesse caso vou fazer uma angioplastia de resgate e que que

é isso tenho que mandar esse paciente para angioplastia em até 180 minutos angioplastia de resgate é uma reperfusão após o uso do fibromialite que até 180 minutos por quê Porque não teve critério de repefusão a artéria continua fechada então eu tenho que fazer angioplastia da forma mais rápida possível Tá ok vamos lá vamos finalizar com duas questões caiu lá no revalide nep 2017 já destaquei o que é importante vou usar o apontador aqui para a gente seguir junto paciente com desconforto torácico em aperto que se iniciou a 90 minutos ele compareceu com a mão fechada

sobre o lado esquerdo do peito em cima do coração como que chama isso sinal de Levine tá descrito aí para você vamos lá sinal de Levine presente e o desconforto se iniciou após ter subido escada após uma atividade física sendo evoluído também com náuseas paridezes fria quadro típico de doutora ácido foi traçado um eletrocardiograma que que mostra será atocardiograma Olha só olha só esse elétron procuro Supra Lembra que eu falei que parei de inferior que mais cai Supra na derivação de dois D3 e avf onde está o Supra deixa utilizar o apontador para mostrar para

você olha aqui o sul para do segmento ST Olha que o Supra do segmento ST Olha que o Supra do segmento ST Então eu tenho um Supra aqui na parede inferior mas eu tenho super também olha só em V5 em V6 na parede lateral Então esse é o infarto infaro lateral E é isso que a banca exigia esse conhecimento foi feito o diagnóstico mais provável e o que se espera da curva enzimática desse paciente lembra que ele teve dor a 90 minutos a uma hora e meia que marcador que pode estar presente nesse momento então

sensível ótimo só que essa questão é lá de 2017 é um pouquinho mais antiga tá desatualizada daqueles que eu mostrei para você aquele que pode estar presente é só a minha bobina ela se leva de uma 4 horas ali as outras demoram três até 12 horas para você levar o paciente tá com dor é só 90 minutos então vamos primeiro de estabelecer o diagnóstico desse paciente do drástica típica Supra de se ter na eletrocardiograma diagnóstica de infarto com Supra você vai riscar a alternativa a Sai fora imagina de empres metal é vaso espasmo coronariano e

angina instável não é Beleza então estamos com diagnóstico de infarto agudo Qual que é o aparelho que está cometida é a parede inferior porque pegou V5 V6 pode ter pegado ali atrás também esse é o diagnóstico parede lateral alta não é porque porque a parede lateral alta é supraim de unha velho que tá assoprado é V5 V6 que é uma parede lateral um pouquinho mais baixo tá ok E além disso a alternativa d fala que a c k MB vai estar Positiva em 90 minutos não vai estar apenas a mioglobina apesar de a gente não

utilizar mais ela por diagnóstico nessa época Ainda se dosava neuroglobina então a resposta que letra C ok agora vamos para questão polêmica que a gente pediu recurso que caiu em 2021 acompanha só comigo Olha lá paciente tá com dor precordial em aperto a 12 horas Olha só no limite do tratamento ele chegou com 12 horas de dor tá atendendo a hipotensão e a saturação também não tá muito boa 92% tá limítrofe tá com crepitação nas bases pulmonares pulsos periféricos diminuídos Olha só o paciente tá bem clinicamente não tá bem clinicamente e aí eu traço eletrocardiograma

que que mostra esse Eletro Olha só super do segmento ST V2 V3 v4 V5 V6 tem até um super aqui ó em D1 tá querendo soprar em D2 em avl olha o tanto de Supra que tem aí a gente vai para as alternativas mas antes disso esse infarto que pegou V2 av6 v1 a Vl como ele é dominado como que a denominação dele é um infarto anterior extenso mais provavelmente acometida descendente anterior Olha só as alternativas do INEP 2021 o paciente do ortográfica típica e Supra de St com isso eu consigo descartar duas alternativas Olha

só letra D fala pericardite não no apericardite eu não tenho é aquela imagem espelho olha só que legal vou mostrar aqui para você a imagem espera aqui em parede inferior Olha só D3 como tá infrado não tá infrado na pericardite isso não está presente é um super difuso então descarta pericardite beleza síndrome clonar aguda é uma síndrome aguda melhor do que isso né o infarto amor do miocárdio tá assoprar desse Eletro e qual que é a conduta aí a banca escorregou porque os aros termos obsoletos que não é mais utilizado hoje em dia ela falou

de infarto agudo do miocárdio ou infarto do miocárdio evoluído e qual que foi o deslize da banca porque o eletrocardiograma ele é diferente ele não é compatível com o tempo de evolução que foi descrito no enunciado de 12 horas e por quê Olha só como que é a evolução de um infarto com super do segmento ST o Eletro que a gente tem na maioria das derivações é parecido com esse eu tenho uma onda R um super grandão e bem pouquinho onda aqui é um Supra de aproximadamente 6 horas em 24 horas aí que começa a

acontecer em versão do onda t a onda que fica grandona e a onda R fica Menorzinha Olha só como que é o elétron Olha só o super DST aqui como parece são super mais agudo olha só aqui Supra Agudo Supra mais agudo aqui parece ser tem característica de um super um pouquinho mais crônico que que tá acontecendo há mais tempo por essa onda aqui um pouquinho maior e a um Dr um pouquinho menor mas perceba que na maioria dos elétrons das derivações perdão o super e tem mais característica do infarto agudo e isso que pode

ter confundido o candidato na hora da prova porque o gabarito da banca foi infarto do miocárdio evoluído porque ele chegou essa conclusão o que a gente acha pelo tempo que o paciente se apresentou 12 horas e por conta dessa onda que é grandona aqui ó essa onda que é grandona ele definiram como infarto evoluído esse termo não é mais utilizado Tá ok e o tratamento tá cateterismo mas aí tinha uma outra sacada que dava para acertar essa questão porque porque o paciente lembra ele tá clinicamente mal ele tá com crepitação tá atendendo a hipotensão tá

mal perfundido e nesse cenário de instabilidade Clínica o cateterismo é melhor opção do que o fibrinolítico então a gente riscaria a letra A por conta dessa informação ficaria apenas com a letra B como gabarito beleza acabamos aqui a nossa aula muito obrigado por me acompanhar até aqui espero que você tenha gostado deixe o meu Instagram à disposição entre em contato com qualquer dúvida seja por essa aula ou por outra aulas eu vou ter o maior prazer em responder um grande abraço e até a próxima tem gente que vai dizer que tem mais tradição tem gente

que vai dizer que tem mais experiência outros vão dizer até que são mais baratos mas quando o assunto é aprovação na área médica São mais estrategia [Música] [Música] [Música] sabe quem é mais o estrategiamed nossos mais de dois mil alunos aprovados na residência médica incluindo 20% do total de aprovados na USP São Paulo 154 aprovados no enare maior nota geral 118 aprovados no SUS São Paulo maior nota teórica nossos mais de 2.400 alunos aprovados no revalida também são mais estrategia médio porque a gente é focado nas necessidades do aluno eu sou mais estratégica porque a

gente consegue interagir com os alunos online eu sou o mais estratégica nos permite analisar tudo que é mais importante nas provas eu sou mais estratégicas específicos para alunos em diferentes momentos da carreira médica quem é mais estratégica e com professores especialistas conteúdo digital e multimídia questões cadastradas e comentadas em texto e vídeo simulados com questões inéditas orientação profissional e psicológica resumos mapas mentais e flashcards flexibilidade para estudar quando e onde quiser a verdade é que quem é mais estratégia média tem mais motivos para comemorar escolha ter mais seja mais estratégia