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E aí E aí E aí E aí E aí E aí E aí E aí E aí E aí [Música] E aí E aí E aí E aí E aí [Música] E aí E aí E aí E aí E aí E aí E aí E aí E aí E aí E aí E aí E aí E aí E aí E aí [Música] E aí E aí E aí E aí E aí E aí E aí E aí E aí E aí E aí E aí [Música] E aí E aí [Música] E aí E aí E

aí E aí E aí E aí [Música] E aí E aí E aí E aí [Música] E aí E aí [Música] E aí E aí E aí [Aplausos] E aí E aí E aí E aí G1 E aí E aí E aí E aí o Olá estrategista seja muito bem vindo a mais um revisando que protege a mede hoje o grande assunto da aula é endocrinologia eu já compra para vocês qual será mas antes eu quero pedir para que vocês não sigam nas nossas redes sociais se inscreva aqui no canal e curta as nossas publicações

você quiser faz isso você sabe o quanto de conteúdo que a gente entrega você que ainda não faz parte do time da Coruja Você não sabe o que você tá perdendo são várias informações com conteúdos sobre provas questões informações super importantes novidades revisões tão bem com a gente eu vou dar 30 segundo dias para você nos curtir nos conseguir e também se inscrever no canal E aí eu já volto OK até daqui a pouquinho [Música] E aí [Música] o Olá eu sou professora Camila mulata médica endocrinologista E hoje vamos falar de obesidade a obesidade é

um dos principais temas da endocrinologia é o terceiro ou quarto mais frequente nas provas atrás diabetes e tireoide dentre os tópicos de obesidade O que é mais pedido são as indicações de cirurgia bariátrica em segundo lugar a classificação nutricional então prestar muita atenção nesses dois tópicos combinado vamos em frente então eu tava um pouquinho de epidemiologia segundo dados da OMS cerca de 1,9 bilhões de adultos estão acima do peso e dentre esses adultos que estão acima do peso 650 milhões tem obesidade esse número triplicou desde a década de 70 Então veja aumentou demais a prevalência

dessa doença segundo dados do vigitel que é o inquérito telefônico realizado nas principais capitais do país e no distrito federal 55,4 por cento da população está acima do peso e dentre essas pessoas 20,3 por cento tem obesidade a obesidade é muito mais comum em áreas Urbanas em populações menos favorecidas não se esqueça disso a classificação do Estado nutricional ó Alerta aqui isso cai bem nas provas uma das Ferramentas que a gente utiliza para classificação do Estado nutricional é o índice de massa corporal que o IMC como que a gente faz o cálculo do IMC pega

o peso em quilos e dividir pela altura em metros ao quadrado você vai achar o número em quilos por metros quadrados dá esse número a gente coloca na classificação nutricional dada pela OMS vamos dar uma secadinha mais perto bom baixo peso quando está abaixo de 18,5 kg por metro quadrado normal entre 18 e meio até 24,9 sobrepeso de 25 a 29, nove e a obesidade a partir de 30 então cada cinco pontos é um grau tão de 30 até 34,9 obesidade grau 1 ou também chamada de obesidade leve 35 39,9 obesidade grau dois também chamada

de moderada é igual maior de 40 quilos por metro quadrado obesidade grau 3 também chamada de obesidade grave ou mórbida obesidade grau 3 é o melhor vamos ver assim porque obesidade mórbida tem que se tornar um pouco mais pejorativo Mas você ainda pode encontrar nas provas porque tem importante classificar o estado nutricional Olha esse gráfico aqui comigo o índice de mortalidade risco de mortalidade relacionada ao índice de massa corporal em mulheres veja mortalidade ela sobe de maneira exponencial a partir do índice de massa corporal de 25 em homens mais a partir de 30 então quando

você encontrar um indivíduo você deve classificá-lo contra o status nutricional porque o índice de massa corporal dele se ele estiver acima do peso implica em maior risco de mortalidade certo a outra ferramenta importante para a gente usar junto com índice de massa corporal é avaliação da circunferência abdominal porque obesidade tem relação com excesso de gordura corporal agora quando eu tenho divido que têm excesso de músculo aqueles indivíduos muito musculosos Eles são muito pesados e quando eu faço o cálculo do índice de massa corporal eles podem até ter um esse uma classificação de obesidade então é

super importante medir a cintura porque eu vejo a quantidade de gordura depositada e região abdominal que reflete principalmente a adiposidade visceral adipose dade literalmente ouvir daqui a pouquinho ela tem muita relação com outras doenças ela aumenta a resistência à insulina hiperativação sistema renina-angiotensina-aldosterona então é esta adiposidade que a gente se preocupa mais visceral uma das medidas mais utilizadas é da ncep-atp três então homens converter o maior igual a 102 centímetros são consideradas de risco cardiovascular ou mental mulheres com uma circunferência abdominal maior igual a 88 também são consideradas de risco aumentado outra forma também de

avaliar a deposição de gordura e região abdominal é a relação cintura-quadril que é utilizada pela OMS seu relação cintura-quadril foi maior do que 0,9 em homens é um risco aumentado para doença cardiovascular E se for maior que 0,85 em Mulheres que se comentado também de doença cardiovascular aqui a etiologia da obesidade a principal causa de obesidade Ela É exógena mas isso quer dizer que só os fatores ambientais são responsáveis pelo ganho de peso não nós temos também fatores genéticos envolvidos na obesidade exógena que corresponde a 90 porcento dos casos Vamos por partes aqui fatores genéticos

nós temos a doença monogênica que é uma pequena parcela Quando que você vai desconfiar que o paciente ele tem obesidade monogênica quando ele tem um retardo a cognitivo associado à obesidade então a principal síndrome que você tem que lembrar nessa situação é a síndrome de prader-willi nessa síndrome alterações mutações no cromossomo 15 levam a diversas manifestações como por exemplo hipotonia grávida o nascimento desce de crescimento por deficiência de hormônio de crescimento atraso puberal a deve ficou a obesidade de início muito precoce também uma característica dessas doenças monogênicas associadas à obesidade EA síndrome de prader-willi também

tem algumas alterações comportamentais dos pacientes eles tendem a ser mais teimosos né difícil comprou e com uma vamos assim mais irritáveis tudo bem síndrome de prader vive também das doenças monogênicas é a mais cobradas nas provas doença poligênica é a que tem relação com obesidade exógena então tem vários genes que tem sido descobertos relacionados a propiciaram devido a ganho de peso como todas as outras doenças Não é porque eu tenho o genótipo que eu vou desenvolver ou fenótipo da doença mas em um meio que favorece o ganho de peso isso faz com filme de vídeo

ele se torne mais obeso do que aqueles que não tenham essa predisposição genética só para você ter uma ideia uma das o ouvidos faz com que os paciência ele tem uma palatabilidade maior para determinados alimentos Principalmente aqueles densamente energéticos como açúcares gorduras Ok fatores ambientais então aqui são os clássicos que a gente já tá cansado de saber se tentar SMU padrão dietético inadequado com uma dieta rica em gorduras saturadas gorduras trans pobre em fibras ricas em açúcares e Pobre em carboidratos mais complexos Então esse padrão de dieta que a gente chama de dieta mas ocidental

tem também muita relação com desenvolvimento de obesidade Além disso tem que lembrar que com a urbanização nós temos cada vez mais alimentos ultraprocessados que são ricos em gorduras ricos em sal extremamente palatáveis Então os pacientes acabam comendo mais esse alimento que é densamente energético e isso leva ao ganho de peso por conta de bom o Atlético positivo pessoas que estão em interrupção do tabagismo elas devem ser monitorados pertence ao momento que faz com que o paciente ganhe peso então a falta da nicotina faz com que o paciente ele tem um apetite aumentado e pode ter

um ganho de peso excessivo então pacientes a questão interrupção do tabagismo devem ser acompanhados do ponto de vista nutricional privação de sono também leva a ganho ponderal durante o sono são secretados mais hormônios anorexígenos então a um controle melhor do apetite E também há uma diminuição de grelina que também tem uma característica mais orexígena se a gente ficar bem dormi muito mais tarde né Pega um período de escuro menor ou um tempo de sono menor ao aumento do apetite o aumento de vontade de comer alimentos mais calóricos é só imaginar após plantão eu posso então

a gente tá naquela fase do eu mereço eu mereço uma sala não é Geralmente eu mereço um alimento que é mais calórico que já era uma recompença São Maior Quem então privado a outra e dado também é pessoas que trabalham à noite cerca de setenta por cento das pessoas que fazem esses plantões noturnos né o rotina de trabalho noturna ganham peso então mostrando a importância de que privação de sono leva ganha o pão dela a doença também podem causar obesidade é que a gente tem que lembrar da síndrome de cushing caracterizada por um excesso de

cortisol o cortisol Ele ativa uma enzima que favorece a deposição de gordura em tecidos viscerais política a síndrome de cushing então muito relacionada com outras alterações metabólicas como dislipidemia e hiperglicemia e Hipertensão então síndrome de cushing gestação a desculpa a que eu pulei uma mas vamos falar um pouquinho da das doenças aí eu volto ficou pensando em noma o insulinoma Ele tem ele faz ganhar peso porque a um aumento de secreção de insulina independente dos níveis glicêmicos Então como paciente ele acaba tendo mais hipoglicemia ele acaba comendo mais além disso lembrar que a insulina ela

tem um efeito anabólico na periferia Entra lá pro móveis síntese proteica ela inibe A lipólise então favorece bom né no tecido adiposo de triglicérides então e aumenta a captação de do próprio a carboidrato né pela Play glicose tem um fenômeno está relacionado à doença ponderal deficiência de hormônio de crescimento também pode causar ganho de peso mas uma mudança clássica na deficiência de hormônio de crescimento é a da composição corporal em dívida ele tende a ter mais massa gordurosa e menos tecido muscular só voltando aqui para fatores biológicos que eu acabei passando no decorrer da vida

a gente tem algumas frases que podem estar relacionadas a maior ganho de peso então próprio avançar da idade né Por exemplo a partir dos 30 anos a nossa taxa metabólica ela tende a ter uma queda e também alguns períodos específicos como a gestação é um período que a gente tem que a muito de olho nas mulheres porque elas podem ter um ganho excessivo durante a gestação e não conseguem perder esse peso após e na menopausa e tem uma segunda queda na taxa metabólica então geralmente essa paciente Elas podem até ter um ganho de peso até

mais de 10 Kg então é importante acompanhar os pacientes nessas fases da vida ok nós vimos professora passou na frente né bom medicações tem algumas medicações que também aumenta um peso os antipsicóticos olanzapina quetiapina resperidona fazem ganho ponderal dão alterações lipídicas podem dar alterações glicêmicas tão pacientes devem ser monitorados antidepressivos tricíclicos também levam ao aumento de peso amitriptilina nortriptilina não se esqueça deles anticonvulsivantes gabapentina acabamos apenas do valpróico também podem estar relacionados a ganho ponderal anti-hiperglicemiantes Os Clássicos no tratamento do diabetes sulfoniluréias clínicas porque promo a versão de insulina de forma independente dos níveis glicêmicos

levando a esse animal anabolismo periférico da insulina né então aumenta peso e também a própria insulina administrada um tratamento do diabetes também tem relação com ganho ponderal e o corticoide como eu falei na síndrome de cushing em tem uma maior de posição principalmente em órgão Minas Gerais a um pouquinho de fisiopatogenia aqui para vocês entenderem bom quando eu tenho uma extenção expansão do tecido adiposo de uma forma desorganizada isso pode ter relação com algumas genes enfim isso cria uma hipócrita naquela região é como se cresceu tanto que não tem uma vascularização suficiente e esta falta

de vascularização essa hipóxia leva o stress oxidativo formação de radicais livres esses radicais livres eles estimulam acrofagos e outras células inflamatórias que acabam produzindo citocinas inflamatórias essas situações inflamatórias levam ao aumento da resistência à ação da insulina e o aumento da resistência à leptina principalmente o sistema nervoso central por quê que é importante essa bebida com a resistência à ação da insulina da leptina aí você vem a leptina são hormônios que informam o hipotálamo que a nossa Central controlador de apetite o quanto de energia que tem então se hipotálamo não consegue enxergar o quanto de

insulina e leptina que existe circulante ele acho que tá faltando energia aí ele vai estimular a secreção de hormônios orexígenos aqueles hormônios que aumentam o apetite também vai tentar diminuir a taxa metabólica perpetuando a obesidade Além disso além A da leptina que ela é formada no tecido adiposo ela tem em mente que não obesidade tem muita leptina né a leptina ela tem uma relação com a quantidade de cidades existentes porém ela não consegue age no sistema nervoso central informando o hipotálamo porque tem essa resistência à ação dela tem muita insulina circulante também porque tem resistência

à ação da insulina o mesmo que eu tenho muito desse dois hormônios eles encontrar essa barreira para informar o hipotálamo Então hipotálamo acha que tem pouco Porém quando eu tenho uma exposição do tecido adiposo eu tenho uma menor formação de adiponectina adiponectina é um hormônio que tem relação com diminuição da Resistência à ação da insulina admissão de ácidos graxos Livres então conectar diminuído por conta da expansão do tecido adiposo eu tenho maior quantidade de ácidos graxos Livres maior resistência à ação da insulina tem um perfil metabólico pior e como habilidades é teu trabalho que também

costuma cair e a gente tem que saber tem umas coisas estão um pouquinho decoreba vamos ver por sistemas que eu acho mais fácil cardiovasculares lembrar então que obesidade relacionada à hipertensão Essência cardíaca hipertrofia ventricular excêntrica diferente da hipertensiva que ela é concêntrica né doença arterial coronária e doenças trombo embólicos respiratórios síndrome da apneia obstrutiva do Sono asma síndrome de pickwick quando o paciente ele tem obesidade associada a uma a pressão arterial de gás carbônico maior que 45 em vigília claro que você tem que descartar outras causas para essa hipoventilação E gastrointestinais então doença do refluxo

gastroesofágico Colelitíase doença hepática gordurosa não-alcoólica diatose hepática esteatose hepática não alcoólica e a própria cirrose hepática por a esteato-hepatite não alcoólica urogenitais doença renal crônica síndrome dos ovários policísticos infertilidade tem estudos mostrando que diminui até cinco por cento do Peso melhora a fertilidade de pacientes então o índice de massa corporal ganho ponderal tem muita relação com diminuição da fertilidade alterações neurológicas demências AVC pseudotumor cerebral mas como indivíduos mais obesas psiquiátricas são muito comuns e tem muita relação com aumento de índice de massa corporal então quanto maior o índice de massa corporal maior a chance de

encontrar depressão no paciente com obesidade e também alta depreciação da da própria imagem Oi Mônica são está um saco aqui para endocrinologia diabetes mellitus tipo 2 lembre-se que a obesidade tem relação com resistência à ação da insulina que a principal característica do diabetes mellitus tipo 2 dislipidemias a diminuição da adiponectina por conta dessa expansão um tecido adiposo leva a maior liberação de ácidos graxos livres broxel na formação de moléculas de triglicerídeos neoplasias tem várias neoplasias relacionadas ao excesso de peso mama intestino próstata são os principais E conforme o grau de obesidade a maior a mais

agressivo é por exemplo tumor de próstata tem essas relações e também alterações por sobrecarga osteoartrite lembrar também de doenças varicosas né doenças hemorroida áreas insuficiência venosa periférica e hérnias de disco hérnia diafragma abt a hérnia inguinal Então tudo por sobrecarga o tratamento então tratamento ele é dividido em três partes tratamento não medicamentoso medicamentoso e em determinados casos tratamento cirúrgico Vamos começar com o tratamento não medicamentoso a ideia que é promover no paciente modificações de hábitos e de comportamentos que levem à redução do peso e não façam ele reganhar porque sucesso terapêutico em perder peso é

não ter ganho estou indo precisa modificar a rotina ver o sono como é comportamento dele na refeição corre rápido Enfim acho que se expõe alimentos que são muito calóricos estudo tem que ser trabalhado com um paciente que está acima do peso atividade física regular tem dados que mostram que pacientes que perdem peso e não recuperam fazem seis vezes por semana atividade física então quanto mais frequente melhor e já adequação alimentar que a dieta tem que ser hipocalórica e a criar um balanço energético negativo nesse paciente para ele poder perder peso nas provas a padrão de

Atlético ainda mais aceito é o convencional que a distribuição dos macronutrientes conforme a população em geral São só lembrando 55 a 60 por cento do valor energético total em carboidratos quinze a vinte por cento em proteínas e vinte a trinta por cento em gorduras e tema ter uma dieta rica em fibras para tentar aumentar a sociedade nesse paciente e em relação ao tratamento medicamentoso Quando que você vai prescrever medicação que o paciente que tem obesidade você deu a fez o tratamento dele três a seis meses com as medidas não medicamentosas não teve sucesso na perda

ponderal Isto é geralmente a gente considera uma falência quando o paciente perde menos de cinco por cento do Peso nesse período tem não respondeu ao tratamento não farmacológico ele tem indicação de medicação se ele tiver obesidade ou se ele tiver um sobrepeso com alguma das comorbidades a gravadas pela pelas responder ao Ok sobrepeso partir de 27 a droga que podem ser utilizadas drogas oficiais então esses dois quadrinhos aqui o Arsenal terapêutico obesidade infelizmente ele é bem pequeno quando a gente compara por exemplo com diabetes né então de medicações nós temos aquelas que diminuem o apetite

como a liraglutida Ea sibutramina só lembrando que sibutramina não pode ser prescrita em pacientes com risco cardiovascular ou com hipertensão descontrolada ou em pacientes idosos então tem algumas restrições para o uso da sibutramina por conta de aumentar o risco cardiovascular em conta a liraglutida ela tende a ser segura para a os pacientes com doença cardiovascular até aqueles que doença cardiovascular estabelecida e diabetes reduz o risco cardiovascular o e as drogas que diminuem a absorção de gorduras são ótimas para aqueles pacientes que acabam comendo mais nas refeições ou ele está ti Ele bloqueia lipase intestinal impedindo

a absorção de gordura porque tem interessante bloquear gordura porque ela é o alimento mais densamente energéticos um grama de gordura tem 9 quilocalorias enquanto um grama de carboidrato tem quatro e de proteína tem quatro e meio então bloquear gordura é praticamente diminuir pela metade o dobro de calorias pelo mesmo quantidade de alimento ok uma novidade que pode surgir nos próximos meses vou no próximo ano é a ser magro Tida quer um análogos de glp-1 igual a liraglutida tem vários estudos mostrando vários até hoje todo mostrando a resultado super positivos parece que a droga que mais

tem perda ponderal só que ainda não foi incluída no rol de medicamentos oficiais para tratamento de obesidade Que Fica atenta a gente te conta ao longo do tempo a drogas off-label que podem ser utilizadas na perda de peso bupropiona com naltrexona lembrar que é contra-indicada a bupropiona em caso de convulsão Topiramato também pode ser utilizado principalmente para que os pacientes que têm um comer compulsivo mais noturno a outra pira mato ele é contra-indicado em pacientes com glaucoma de ângulo fechado e também pacientes que já tiveram nefrolitíase Fluoxetina para aqueles pacientes com comer emocional né comer

por ansiedade que desconta na comida mas tenta não tem uma resposta muito boa e depois de seis meses e ali Sedex anfetamina cujo nome comercial é bem Vans e ela pode ser utilizado naqueles pacientes que têm transtorno compulsivo alimentar só ela funciona nesse tipo de paciente porém o tratamento principal nesse tipo de paciente é a terapia cognitivo-comportamental funciona muito mais do que o próprio remédio o tratamento cirúrgico então quê que Paciência determinado que a gente vai vir aqui que não responderam ao tratamento Clínico né não farmacológico ou também farmacológico a gente pode ver se eles

têm indicação de cirurgia bariátrica isso aqui despenca nas provas Então veja aqui comigo pacientes entre 18 e 65 anos que já fizeram acompanhamento adequado por dois anos e que não tiveram sucesso na perda de peso quais pacientes que então qualquer paciente Independente de ter a comorbidade ou não com índice de massa corporal acima ou igual a 40 então obesidade grau 3 e aqueles pacientes com índice de massa corporal acima de 35 Então a partir de obesidade grau dois na presença de comorbidades agravadas pela obesidade outra indicação também de cirurgia bariátrica são aqueles pacientes que têm

o índice de massa e acima de 30 ou igual a 30 e diabetes mellitus não controlado com tratamento Clínico otimizado então não adianta simplesmente aí eu para escrever metiformina para um paciente dá uma clicada de ideias e não resolveu o indicar a cirurgia para ele não não é assim a gente já vai ver direitinho Quais são os critérios para esse paciente em especial porque nesse caso a cirurgia que a gente não é uma cirurgia metabólica e daí aqui não é nem tanto perder peso mas controlar a hiperglicemia e quando a gente tem aquele paciente que

tem um índice de massa corporal maior igual a 35 Eu preciso de uma comorbidade agravada essas que eu coloquei aqui são as que mais caem nas provas Então vamos chegar Eu dividi como novidades e metabólicas para ficar um pouquinho mais fácil de lembrar diabetes mellitus tipo 2 lembre-se da Resistência à ação da insulina causada pelo processo inflamatório crônico da obesidade hipertensão por ter ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona resistência à ação da insulina e ter ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona tão ruim desligadas e associadas a esta adiposidade visceral também ok como habilidades de sobrecarga então lembrar osteoartrite a

osteoartrite são um detalhe ela é a única como habilidade que não melhora com a com a perda ponderal o que que acontece aquela tem uma melhora de qualidade o paciente uma melhora de qualidade de vida mas eu não te a hora da comunidade em si porque a cartilagem ela não vai voltar né síndrome da apneia obstrutiva do Sono veias varicosas doença do refluxo grave não é qualquer doença do refluxo tem que ser uma doença do refluxo grave com indicação cirúrgica já é de disco e doenças hemorroidária e também cá indicações por transtornos psiquiátricos então depressão

é uma indicação de cirurgia bariátrica no caso de obesidade e também aqueles pacientes que foram estigmatizados por exemplo paciente que perdeu o emprego porque a acima do peso E isso gerou uma auto-depreciação então ele também teria indicação de cirurgia se preencher os critérios anteriores Claro índice de massa corporal maior ou igual a 40 ou índice de massa corporal maior igual a 35 com a gente climatização dance e naquele caso especial do paciente que tem diabetes não controlado e índice de massa corporal maior ou igual a 30 tem alguns critérios que a gente tem que preencher

Então quais são eles tem que ter menos de dez anos do diagnóstico porque a ideia aqui é melhorar a secreção de insulina pelas células Beta pancreáticas Porque como a cirurgia bariátrica tem um incremento de incretinas produzidas lá no intestino só tem esse incremento incretinas as incretinas principalmente o glp-1 ele vai lá na célula beta-pancreática estimula a secreção de insulina então não tem massa de células Beta pancreáticas suficiente porque o paciente toma diabetes de longa duração não adianta fazer uma cirurgia nesse paciente ele não vai resolver o problema da e perder esse mês paciência Na verdade

ele tem indicação de insulinização e da audiência 30 e 70 anos aqui a mais para fechar os as vamos assim as beiradas 70 anos tô tentando Você pode ter um maior risco de sarcopenia nesses pacientes por conta da perda de peso exagerada né a falha terapêutica no controle do diabetes tem que ser comprovada por dois endocrinologistas e as técnicas de escolha o by-pass gástrico por conta da dessa mudança no trânsito intestinal o alimento chega mais rápido lá no íleo e isso faz com que tem uma aumento da secreção do glp-1 por isso que é a

técnica de preferência se não foi possível fazer o ai pés os livros nela gastrectomia também é bem-vinda porque faz essa chegada rápida e também aumenta glp-1 promovendo melhor controle glicêmico mesmo sem uma perda ponderal significativo há contraindicações a cirurgia aqui então pra gente fechar o nosso revisando vamos lá vamos ficar juntos doença psiquiátrica grave não controlada dependência atual de álcool ou drogas ilícitas causas endócrinas tratáveis de obesidade então aqui a gente tem que lembrar por exemplo daquelas doenças que eu comentei síndrome de cushing insulinoma deficiência de hormônio de crescimento não são indicações de cirurgia bariátrica

a gente trata a causa a obesidade se resolve tudo bem Eu lembro de um paciente que tinha na enfermaria que ele tinha Síndrome tinha doença de cushing ele operou tirou adenoma Nossa Foi incrível ele vinha nas consultas a camisa botou até ficava mais pertinho assim de repente ele voltou ninguém vai se conheceu ele é impressionante então tem uma causa tratava a gente trata a doença que a obesidade ela se resolve o risco cirúrgico e anestésico alto as A4 paciente não tem indicação de ir para cirurgia porque a cirurgia vai trazer mais complicações para ele do

que a própria obesidade em cima condições aumentam o risco de sangramento então lembrar de varizes esofágicas doenças inflamatórias do trato digestivo superior também são contra indicações a cirurgia bariátrica e incapacidade Essa é uma das que cai muito muito em capacidade de compreender as mudanças necessárias a seguir as orientações de tratamento do pós-operatório a que inclui aqueles pacientes que têm Um retalho cognitivo como por exemplo a síndrome de prader-willi cirurgia na síndrome de prader-willi e não deve ser feita por que os pacientes eles têm um desses controle do apetite eles acabam comendo e isso pode romper

por exemplo os grampos entre os sinais da gastrectomia Então não é indicado e aqueles próprios pacientes que não conseguem a entender que eles devem a mudança só nós estamos dispostos a realizar mudanças possa cirurgia bariátrica ele também não tem indicação da realização da cirurgia paciente que tem que estar bem informado como que vai ser feito e disposto a mudar por isso que ele deve ser acompanhado por dois anos para o médico também sente Como que é o paciente nesse sente quem boa é isso então agradeço atenção e nos vemos uma próxima aula até mais E

aí E aí E aí E aí E aí E aí E aí E aí E aí E aí [Música] E aí E aí E aí E aí E aí E aí E aí E aí [Música] E aí E aí E aí E aí E aí E aí E aí E aí E aí [Música] E aí [Música] E aí E aí E aí E aí G1 E aí E aí E aí E aí E aí E aí E aí E aí [Aplausos] E aí E aí E aí E aí E aí [Música] E aí E aí

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