1 FISIOLOGIA DEL EMBARAZO PARTE I

vamos a empezar la segunda clase de obstetricia vamos a ver el día de hoy la parte de fisiología evaluación gestacional y la parte de parto la tóxico y distósico bien comenzamos entonces en la parte de fisiología habíamos comentado el proceso de formación de gametos de ovogénesis recuerden en la mujer esto se realiza por medio de una meiosis no Recuerden que la formación de gametos tiene que reducir la carga genética y Para ello se tiene que hacer meiosis no la cual la célula madre la ovogonia que es diploide no luego el ovocito primario que también es

diploide va a comenzar la meiosis uno y luego ya va a dar como origen al final producto de la meiosis uno y meiosis dos células haploides que vienen a ser el ovocito ya secundario no vemos Que en la mujer este periodo de ovogénesis inicia en la vida intrauterina en la vida intrauterinaria no A diferencia del varón cuyo espermatogénesis iniciaba en la pubertad y duraba varios años porque hay dos detenciones no la primera detención como están viendo es en la primera meiosis en la meiosis uno hay un primer stop que se produce en profase no en

profase uno en la subetapa de diploteo ya ahí se produce la primera detención luego la segunda detención es ya en el ovocito secundario en metafase en metafase de la segunda meiosis no en metafase dos no entonces ahí están los dos esto profase uno dicloteno metafase dos no Y entonces el resultado al final es de un ovocito secundario Esto es lo que la mujer ya en la etapa de la pubertad pulsar en cada emulación el ovocito secundario cuándo termina ya de madurar porque el ovocito secundarios se ha quedado en metafase 2 si en el examen me

preguntaran cuándo Ya termina recién la meiosis la mujer es en la fecundación en la fecundación recién la mujer termina de hacer la meiosis de forma completa Ah término recién en la fecundación se reactiva la meiosis dos y luego ya se metafase anafase y telofase no como etapas finales Muy bien Entonces esto recuerden inician la vida en teuterina tiene dos stop dura varios años corrector el proceso de ovogénesis la hormona que estimula el proceso de formación de gametos en la fsh la folículo estimulante no producida por la hipófisis luego viene la ovulación la ovulación como habíamos

mencionado es la expulsión del ovocito secundario la mujer en cada ovulación expulsa un ovocito secundario que se quedó en metafase 2 y esto es producto de una estimulación hormonal no como pueden ver acá en el gráfico claramente de color verde está la hormona luteinizante el pico de lh es el que va a producir la ovulación pero previo al pico de lh o sea 12 horas antes de ovular la mujer hace un pico de lh y 24 a 48 horas antes hace un pico de estradiol no como pueden ver ahí Entonces primero es el pico de

estradiol luego el segundo es el pico de lh y se produce la ovulación la expulsión de los ovocitos secundario entonces acá Recuerden que hay un feedback positivo feedback positivo pico de estra pico de lh ovulación que es la expulsión de levocitos secundario que quede en el ovario en el ovario va a quedar el cuerpo lúteo también llamado cuerpo amarillo porque rico en tejido adiposo ya que va a producir la principal hormona esteroidea del embarazo no Cuál es la principal hormona esteroidea la progesterona el cuerpo lúteo que queda posterior de la ovulación el cuerpo glúteo amarillo

va a producir la principal hormona esteroidea que es la progesterona no que va a ser responsable de mantener el embarazo y hacer la mayoría de los cambios fisiológicos durante el embarazo no esto lo va a hacer en las primeras diez semanas porque pasadas las diez semanas el que produce progesterona y es la placenta no en las primeras diez semanas lo hace el cuerpo lúteo ya o cuerpo amarillo muy bien la fecundación decíamos ya es el encuentro de los dos gametos el gameto femenino con el masculino se encuentran en qué parte en el tercio externo de

la trompa de falopio no en la ampolla en el tercio externo ampollas se van a encontrar Cuánto dura la fecundación 24 horas 24 horas y tiene tres fases ahí lo están viendo en el gráfico la primera fase es cuando el espermatozoide va a atravesar la primera capa de la envoltura del ovocito que viene a ser la corona radiada los primero tiene que atravesar la corona radiada la segunda etapa es atravesar lo que color celeste que viene a ser ya de forma más específica la zona pelúcida zona pelúcida y la tercera viene a ser y a

la función de membranas y fusión de pronucleos fusión de membranas y de Pro núcleos Esas son las tres etapas de la fecundación en la primera etapa que es la penetración de la corona radiada acá emplea una enzima la llanuranidasa la ya la uronidad en la segunda etapa para atravesar la zona pelúcida que ya es una capa más específica se produce la liberación de varias enzimas que se conoce con el nombre de reacción acrosomal para atravesar la zona perúcida hace la reacción agrosómica donde se libera varias enzimas no Recuerden el acroma es el lisosoma del espermatozoide

y acá se produce al atravesar la zona pelúcida una reacción llamada reacción cortical también llamada reacción de zona y en qué consiste esta reacción cortical o reacción de zona cuando el espermatozoide atraviesa la zona pelúcida de que el ovocito se vuelve impermeable Esa es la palabra el ovocito se vuelve impermeable a otro espermatozoide de esa manera se asegura que la fecundación sea única un espermatozoide con un ovocito Entonces cuando atraviesa la zona pelúcida se cierra todos los receptores del ovocito de tal manera que ya otro espermatozoide no puede atravesar y la tercera es la fusión

que tiene como misión restaurar la carga genética restaurar la carga diploide porque los gametos eran haploides por reducción de la meiosis pero acá se restaura la carga genética y se forma el huevo o cigoto no huevos y Recuerden que la fecundación recién ahí se reactiva la segunda meiosis y termina de muy bien Eso es entonces con respecto a la fecundación luego viene la implantación la implantación tiene que migrar como pueden ver acá en el gráfico miren en el tercio externo se ha encontrado el espermatozoide con el ovocito en el tercio externo entonces Una vez que

se dé la fecundación acá se forma el huevo cigoto que es diploide y empieza una intensa mitosis el huevo cigoto empieza una intensa mitosis y como van viendo se va duplicando sus células cuadriplicando etcétera hasta que llega a tener 16 a 32 células más o menos al cuarto día 16 a 32 células Y eso se conoce con el nombre de mórula entonces después del huevo cigoto que se ha producido producto de la fecundación viene mórula no que es una estructura de varias células producto de la mitosis 16 a 32 células más o menos al cuarto

día post fecundación y luego empieza a aparecer una cavidad dentro de la mórula como pueden ver acá una cavidad dentro de lo que viene a ser la estructura celular llamada mórula y ya a esto se conoce con el nombre de estadio de blastocisto estadio de blastocisto y es acá en este estadio donde se va a producir la implantación la implantación se produce en el estadio de blastocisto Y eso más o menos ocurre al sexto séptimo día al sexto séptimo día Pos fecundación se produce la implantación estamos y si me preguntaran pozo ovulación cuánto la aumentaría

eso un día no es cierto porque la fecundación duró un día entonces si me preguntan en qué día más o menos Se ha producido la implantación sexto séptimo día Pos ocho a noveno día post ovulación se produce la fecundación estamos en la implantación Perdón en estadio de blastocisto y Por qué es importante la implantación Por qué recordar todo esta migración porque en el estadio de blastocisto una vez que se implanta les había comentado que se va a formar una estructura como ustedes pueden ver acá en la parte ya más inferior en el gráfico esto de

color celeste es el llamado embrioblasto que está dentro del blastocisto como su nombre lo indica va a formar el embrión y la estructura periférica que está de color marrón viene a ser el trofoblasto el trofoblasto Entonces el blastocisto tiene una capa celular externa que es el trofoblasto y la interna el embrión así se divide el blastocisto la parte interna el blasto y la parte externa el trofoblasto y el trofoblasto va a dividirse en dos estructuras el citotrofoblasto y este es el más importante que tienen que acordarse que es el sin sitio trozoblasto Y por qué

tienen que acordarse del sin sitio trofoblasto porque esta es la estructura que va a producir la hormona que va a ser diagnóstico precoz del embarazo la Beta hcg la Beta hcg la gonadotropina coreano encumana se produce a partir del sin sitio trofoblasto una vez que el blastocisto se ha implantado por eso en las preguntas cuando me dicen en qué momento puedo doblar la Beta hcg porque a partir del dosaje de Beta hcg yo hago diagnóstico precoz probable o de certeza vamos probable o de certeza probable No es cierto diagnóstico precoz probable de embarazo a partir

de qué momento puedo doblar la Beta hcg a partir de que el blastocisto se implante por lo tanto lo puedo doblar al sexto séptimo día fecundación porque ahí se implanta o le aumenta un día ocho a noveno día post ovulación o contando las semanas de amenorrea a partir de qué semana tercera semana en sangre o a la quinta semana en orina son las cuatro formas cómo te pueden preguntar a partir de qué momento se puede doblar el beta hc quieres aumentarle un dato más 10 a 14 días post actividad sexual post no 10 a 14

días Ya se puede docear también el beta hcg Ya son todas las formas en el momento a la cual uno puede dozar la Beta hcg entonces recuérdate que a partir de la implantación ya se puede dozar la beta hcg y por lo tanto puedo hacer el diagnóstico precoz de Beta hc no entonces para que nuevamente quede esto grabado si una mujer tiene su ciclo de 28 días su ciclo su periodo menstrual en qué día más o menos en promedio ocurre la ovulación la casero a 28 más o menos al día 14 No es cierto en

el día 14 ocurre la ovulación ocurre la ovulación después de la ovulación en la fecundación más o menos Cuántos días pasan para que se produce para que se produzca la implantación después de la ovulación después de en promedio ha pasado acá 7 días O sea al día 21 se está implantando el blastocisto Entonces miren Acá hay dos semanas de ovulación Acá hay una semana en promedio es por eso que ya a la tercera semana no es cierto contando a la tercera semana contando desde la fecha de última regla fecha de última regla a la tercera

semana que es acá que se produce ya la implantación se puede dossar Beta hc por eso hace diagnóstico precoz diagnóstico precoz Recuerden que la ecografía para el diagnóstico recién A qué momento nos evidencia un saco gestacional a la cuarta semana a la cuarta semana recién saco gestacional por eso es que el beta hcg hace diagnóstico precoz no por eso es importante recordar la implantación porque a partir de ahí ya puede dozarse la Beta hcg ya a partir de ahí y por lo tanto hacemos diagnóstico eso tiene que estar claro Ah muy bien Entonces el embrioblasto

que forma el embrión Y el trofoblasto qué va a formar más adelante la placenta No es cierto el embrioblasto forma el embrión y el trofoblasto más adelante va a formar la placenta muy bien y cómo es el desarrollo del nuevo ser el desarrollo del nuevo ser se divide en tres períodos el primer periodo que es de las dos primeras semanas se llama periodo pre embrionario pre embrionario no que es desde la fecundación hasta las dos primeras semanas periodo pre embrionario muy bien qué es lo que hemos mencionado no el huevo cigoto se convierte en mórula

la mórula se convierte en blástula y la blástula luego se convierte en gastrula y es en gastrula donde va a tener los tres tejidos No es cierto endodermo mesodermo y ectodermo recuerden la gastrula tiene los tres tejidos ectodermo mesodermo Y endoder eso es el periodo luego viene entre la tercera y la octava semana Ese es el llamado periodo embrionario periodo crítico del embarazo Porque es el periodo crítico porque acá cualquier noxa cualquier injuria va a producir Las malformaciones congénitas mayores Las malformaciones congénitas mayores ya entonces Y por qué es el periodo crítico período de Gran

sensibilidad porque los sistemas los órganos van a empezar a formarse este es el periodo de histogénesis este es el período de órganogénesis por eso es el periodo crítico ya acá se va a empezar a formar los tejidos se va a empezar a formar los órganos es un período de Gran diferenciación en cambio el periodo pre embrionario Es un periodo de multiplicación celular porque hay una intensa mitosis el periodo pre millonario es división celular multiplicación pero el periodo embrionario ya es una diferenciación para formar tejidos para formar órganos etcétera Cuál es el primer sistema en formarse

en el nuevo ser el cardiovascular es el primer sistema en formarse más o menos se forma la mitad de la tercera semana empieza a formarse luego viene de sistema nervioso el tubo neural Y a qué semana se cierra el tubo neural a la cuarta semana por eso los defectos de cierre de tubo neural ocurren a la cuarta semana los defectos de cierre espinal encefalia etcétera no muy bien y luego tenemos el periodo de la semana nueve a la semana 38 Ese es el periodo fetal período fetal en la cual ya acá baja la sensibilidad frente

a las noxas frente a las injurias y ya es un proceso más de crecimiento crecimiento fetal no el feto va a ganar primero gana talla recuerden y lo último en ganar es peso como evaluamos talla longitud de fémur peso el marcador más sensible circunferencia abdominal circunferencia abdominal ya este tercer periodo llamado periodo fetal es el periodo de crecimiento el periodo de crecimiento no Y hasta entonces en una pregunta básica que les pueden hacer cuando les pregunten Dónde está el mayor riesgo de anomalías congénitas en el período embrionario como ven ahí está el mayor periodo de

sensibilidad o el período crítico para las malformaciones Entonces tenemos tres tipos malformaciones congénitas tenemos las disrupciones Y tenemos las deformidades que vienen a hacer cada uno de estos alteraciones en el desarrollo morfológico estructura estamos hablando de Estructura No entonces en el desarrollo morfológico puedan haber estas tres alteraciones malformaciones congénitas disrupción o deformidad y la diferencia está en qué momento entra la noxa en qué momento entra la injuria si la injuria es al inicio de la formación del órgano va a producir una malformación cuando se produce la injuria o la noxa al inicio de la formación

del órgano si es durante el proceso de la formación si es durante la formación eso es disrupción durante y si es posterior ya a la formación del órgano eso se va a llamar deformidad deformidad entonces es en qué momento no es cierto entra tallar la injuria la noxa al inicio de la formación durante la formación o después de la formación Entonces para qué se acuerden ejemplos Cuál es la malformación congénita más frecuente las cardiopatías congénitas son las malformaciones congénitas más frecuentes no a la cabeza el c y b recuérdense la comunicación interventricular esa es por

una alteración al inicio del desarrollo del corazón disrupción es durante el proceso las bridas amnióticas las bridas amnióticas producen disrupción porque producen mutilación de las extremidades de las falanges etcétera durante el proceso y deformidad es posterior ya se formó el órgano pero después se deforma el clásico ejemplo es el pie zambo o pie equinovaro piezambo o pie equinovaro estamos muy bien Entonces tenemos esos tipos de alteraciones de desarrollo morfológico ya malformaciones disrupciones deformidades en cuanto a las malformaciones congénitas Recuerden que las malformaciones congénitas pueden ser No es cierto cuando te pregunten la más frecuente la

más grave y es la más difícil de diagnosticar por eso su diagnóstico se hace más frecuentemente en la vida postnatal esas son las cardiopatías congénitas a la cabeza el cibe no comunicación interventricular son las más frecuentes las más graves pero las más difíciles de diagnosticar durante el control prenatal tendría que hacerse un ecocardiograma fetal para diagnosticar un necv en cambio si me preguntan en el embarazo Cuál es la malformación más fácil de diagnosticar ahí tenemos dentro de las más fáciles de diagnosticar los detuvo digestivo y sistema nervioso tubo digestivo y sistema nervioso no en tubo

digestivo tenemos la tricia duodenal que da el signo de doble burbuja a 13 aduana y los defectos de cierre de tubo neural no han encefalia espina bífida etcétera las malformaciones son de esa manera ahora por el otro lado tenemos no nos olvidemos también de las cromosomopatías Entonces cuando hablo de malformación y de cromoso homopatías estamos hablando de los llamados defectos congénitos para englobarlo no defectos congénitos malformación y cromosomativas y las cromoso homopatias recuerden ahí por alteración ya de los cromosomas tenemos la trisomía del par 21 que es el síndrome de down 18 que es Edwards

13 patado eso lo van a ver en pediatría Cuáles son las características de cada uno no trisomía del par 21 18 13 tarter etcétera muy bien Entonces eso para hacerles acordar de las malformaciones no pasamos anexos en la parte de anexos fetales podemos reconocer que una primera estructura que cumple un rol importante en las primeras semanas es el saco vitelino ya que como lo están Viendo acá es un anexo no esto de acá es el saco vitelino ya estoy acá que viene a ser el saco vitelino es una estructura cuya función más importante es nutrir

al embrión en las primeras semanas porque en las primeras semanas todavía la placenta no está formada y al no estar formada no se da la nutrición propia del feto entonces quién nutre en las primeras semanas al embrión el saco vitelino también forma las ovogonias las espermatogonias a partir del saco vitelino se forman las gónadas a partir del saco vitelino contienen las los glóbulos rojos se van a formar los glóbulos rojos esa etapa de formación de glóbulos rojos por parte del saco vitelino en hematología lo van a ver se llama etapa mesoplástica porque el hematopoyesis tiene

tres etapas mesoblástica hepato esplénica y medular que es en la médula ósea roja Entonces dónde se forman los primeros glóbulos rojos en el saco vitelino es etapa se llama mesoblástica que es lematopoyesis mesoblástica cuando el saco vitelino forma glóbulos rojos y también produce Alfa feto proteína alfafectoproteína que es un marcador de cromosomopatías es un marcador de malformaciones Y hasta es un marcador tumoral no acuérdense en cirugía para hepato y en urología para cáncer de testículo El Alfa feto es marcador tumoral para cáncer de testículo y para hepatocarcinoma ya entonces tiene bastante aplicación vamos a verla

más adelante Esa es la función del saco vitelino otra estructura es al antoides alantoides es una estructura que está pegada al cordón umbilical porque justamente una de sus funciones es que va a formar parte del cordón umbilical entonces acá podemos señalar que al antoides una de sus porciones va a formar al cordón umbilical y acá el dato en la clínica Es que la persistencia del arantoides va a formar el uraco va a formar el uraco estamos que tiene riesgo de malignidad no luego tenemos el líquido amniótico el líquido amniótico viene a ser la estructura líquida

que va a permitir el desarrollo del feto sirve como un amortiguación sirve para madurar el pulmón ojo es importante líquido amniótico para que el pulmón se desarrolle es por eso que el oligo y drámnios acuérdense se asocia a hipoplasia pulmonar Cuál es la complicación de un Olivos hipoplasia pulmonar porque una función de líquido amniótico es madurar el pulmón del feto De dónde viene líquido amniótico en las primeras veinte semanas en las primeras 20 semanas viene de un Ultra filtrado del plasma pasada las 20 semanas que es el líquido amniótico orina del feto en las primeras

20 semanas el líquido amniótico es un ultrafultrado del plasma y pasadas las 20 semanas es orina del feto eso es Cómo se forma cómo se sintetiza No es cierto entonces me preguntan Cómo se sintetiza en las primeras 20 semanas viene del plasma a través del trasudado de la piel y pasadas las veinte semanas la orina fetal y cuál es su mecanismo de reabsorción cuál es su mecanismo de excreción la deglución del feto el feto de gluten el líquido amniótico entonces hay todo una circulación de líquido amniótico entonces quién forma el líquido amniótico al final del

embarazo es orina fetal Y quién lo excreta la deglución del feto Ese es el mecanismo de circulación de líquido amniótico Cómo cuantificamos el volumen de líquido amniótico lo vamos a colocar por acá el líquido amniótico lo cuantificamos mediante ecografía mediante ecografía Y tenemos acá el Ila que es el índice líquido amniótico también llamado índice de flan y el pozo mayor pozo mayor da también llamado índice de chamberland índice de chamber esas dos medidas ecográficas me cuantifican el volumen de líquido amniótico entonces acá tienen que acordarse los valores normales el Lila normal es de cinco a

veinticinco centímetros y el pozo mayor es de 2 a 8 centímetros el volumen normal estamos a partir de ahí vamos a definir olivo hidromios y polihidratos Muy bien Entonces de esa manera cuantificamos [Música] el cordón umbilical es otra estructura importante el cordón umbilical porque va a conectar la circulación untero placentaria con el feto Cuál es la estructura vascular que es lo más importante que tienen que recordar del cordón el cordón umbilical tiene se le llama la forma de la cara de un payasito no O la cara feliz porque es así no ahí está tiene dos

estructuras vasculares que vienen a ser básicamente que transportan sangre desoxigenada y esa no viene viene a ser las dos arterias umbilicales y una estructura que lleva sangre oxigenada que es la vena umbilical la avena umbilical Entonces esto es muy importante tiene dos arterias y tiene una vena y ojo las arterias Ya llevan sangre desoxigenada y la avena es la que lleva sangre oxigenada sólo los venas llevan sangre oxigenada que es la vena umbilical y la vena pulmonar acuérdense vena pulmonar y vena umbilical llevan sangre oxigenada al inicio ojo había dos venas Solo que degenera Cuál

es la vena que queda la vena umbilical izquierda es la que queda Cuál es la que degenera la vena umbilical derecha la derecha es la que degenera y Solo queda la vena umbilical izquierda Entonces al final a partir de la séptima octava semana Esta es la estructura dos arterias una vena dos arterias una avena rodeadas por una estructura gelatinosa que le da soporte que le da protección que viene a ser la gelatina de huerton la gelatina de wharton que está hecho de tejido conjuntivo conectivo da protección a esta estructura vascular del cordón umbilical y tiene

en su interior un colágeno De qué tipo igual que le de la membrana basal es el colágeno tipo 4 que encontramos también en la membranas basales de las estructuras o de los tejidos estamos Entonces es muy importante que recuerden esa estructura una vena y dos arterias rodeadas por la gelatina de huerto hablando de patología si me preguntaran Cuál es la alteración más frecuente en el cordón umbilical la llamada arteria umbilical única arteria umbilicalónica este es la malformación vascular más frecuente se presenta en un cero cinco a uno por ciento de las gestaciones a término 0.15

a uno por ciento es la malformación vascular más frecuente la presencia de una arteria umbilical qué es lo que ha pasado una arteria es la que degenera y cuál es la que ha degenerado la del lado izquierdo la del lado izquierdo es la que degenera más frecuentemente entonces la arteria umbilical única se produce porque Generalmente más frecuente degenera la arteria del lado izquierdo entonces queda la del lado derecho y esa constituye la arteria umbilical única ya Qué importancia tiene esta malformación vascular la importancia es que si uno encuentra en el alumbramiento una arteria umbilical o

durante la gestación por estudio ecográfico encuentra una arteria umbilical el 20% de esto está asociado a malformaciones congénitas y a cromosopatía entonces debemos Buscar por eso también en algunos textos van a encontrar que la arteria umbilical única es un marcador de cromoso homopatía es un marcador de cromosomatías y debemos investigar también la presencia de malformaciones Qué malformaciones son las más frecuentes genitourinarias músculo esqueléticas y cardiovasculares esas son las malformaciones más frecuentes asociadas a la presencia de una arteria umbilical por eso en un examen preguntaban si encuentro en el alumbramiento una arteria umbilical qué debo solicitar

en el recién nacido una ecografía abdominal para buscar malformaciones geniturinarias para buscar malformaciones genitourinarias que están dentro de las más frecuentes asociadas a la presencia de una arteria umbilical entonces ojo solicitar ecografía al recién nacido cuando encontramos una arteria umbilical y Qué cromoso homopatía es la más frecuente asociada a la presencia de una arteria umbilical la trisomía del par dieciocho Edwards es el que está asociado más frecuentemente a la presencia de una arteria umbilical muy bien y luego tenemos la más importante Cuál es la más importante de los anexos la placenta No es cierto la

placenta como les había mencionado deriva del trofoblasto y es una estructura feto materna la estructura feto materna se llama así porque la parte fetal que produce el corion frondoso hay un corio liso y un coreon frondoso qué corion forma la placenta el frondoso Y qué parte de la decido a va a formar la placenta la decido a basal porque tenemos cápsular Y parietal entonces acuérdense eso la decido a basal y el corion frondoso son los que van a formar lo que viene a ser la placenta que es una estructura feto materna es una estructura feto

materna