ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (Aula Completa) - Rogério Souza

O Acidente Vascular Encefálico ou Acidente Vascular Cerebral, conhecido como AVC, Está entre as principais causas de mortalidade e morbidade no mundo inteiro. Por isso é muito importante que nós compreendamos o que é o AVE, quais são os diferentes tipos, entender também as síndromes vasculares que acompanham o AVE. Além de tratamento,prognóstico e tudo isso a gente vai ver nessa aula aqui Também quero ressaltar a importância da fisioterapia Tem que ser uma fisioterapia especializada ou seja um fisioterapeuta neurofuncional que já vai atuar desde o primeiro dia após o AVE Então isso vai agilizar o processo de recuperação, estimular a independência funcional, para que essa pessoa que teve o AVE consiga atingir seu potencial.

Se você ainda não é inscrito no canal. Se inscreve embaixo que hoje nós vamos estudar um pouquinho de AVE Vamos estudar neuro! Vamos dar início então a nossa aula de acidente vascular encefálico Por que a gente fala acidente vascular encefálico e não AVC?

(que é acidente vascular cerebral) Porque quando a gente fala encefálico Por uma questão anatômica a gente consegue abrangir mais estruturas Por exemplo: o cerebelo não faz parte do cérebro e sim do encéfalo Então por isso quando a gente fala AVE É um termo anatomicamente mais correto. Mas a gente sabe que AVC é muito utilizado no meio popular. Então quando você vai explicar para o seu paciente se torna mais simples explicar AVC Até alguns artigos também utilizam.

Então, o AVE pode ser definido como um déficit neurológico. Atribuído a uma lesão focal aguda do sistema nervoso central por uma causa vascular no qual os sintomas persistem por pelo menos 24 horas. Uma coisa que eu vou chamar a atenção de vocês logo aqui no início é que o AVE sempre é agudo.

Essa é uma característica do AVE. A instalação dos sinais e sintomas têm que ser de forma aguda Que é diferente por exemplo, da instalação de um tumor O tumor conforme ele vai crescendo ele vai aumentando a área de compressão e a lesão vai ficando mais grave Por exemplo, aquela pessoa que começa com perda de força na mão vai passando os dias essa força vai pro braço e quando vê ele fica hemiplégico ou hemiparético . Mas isso se arrastou por algumas semanas a instalação desses sintomas isso não é um AVE O AVE é súbito a pessoa fica lá a pessoa fica hemiplégico,com desvio de rima,a face com alteração do nível de consciência de forma aguda Então não existe um AVE que começa a instalação de sintomas e demora tanto tempo pra isso acontecer E os sintomas devem persistir por pelo menos 24 horas Porque quando isso não ocorre ou seja quando os sinais e sintomas eles desaparecem nesse período de tempo a gente fala que foi um Ataque Isquêmico Transitório Que é quando não chegou a fazer lesão e não chegou a morrer os neurônios pela falta do suprimento sanguíneo Depois a gente vai falar com mais detalhes sobre o ataque isquêmico transitório em específico O AVE trata-se de uma das principais causas de deficiência e morte no mundo todo Por isso é muito importante a gente estudar a fisiopatologia as síndromes que estão envolvidas aí com o AVE Como então que um acidente vascular encefálico ocorre?

Ele ocorre quando um vaso sangüíneo que transporta oxigênio e nutrientes para o cérebro é bloqueado por um coágulo que a gente chama de AVE isquêmico e o fluxo sanguíneo é interrompido ou ele sofre uma ruptura que dai vai levar a um AVE hemorrágico que é caracterizado pela lesão do vaso. Já que o sistema nervoso é formado por estruturas nobres e altamente especializadas ou seja, que não se sustenta por metabolismo anaeróbio elas exigem um suprimento permanente e elevado de glicose e oxigénio. Quando isso não ocorre ,então, por um bloqueio da circulação ou por uma ruptura do vaso.

Esses neurônios vão sofrer pela falta do suprimento aí de glicose e oxigénio Então o encéfalo representa 2% apenas da massa corporal mas ele consome 20% do oxigênio que é disponibilizado na circulação e isso dá em torno de 15 por cento do fluxo sanguineo que é direcionado pro encéfalo. interessante que em apenas um minuto percorre pelo nosso encéfalo uma quantidade de sangue que é igual ao nosso peso corporal , a nossa massa corporal. A gente entende que é muito sangue vai estar passando pelas estruturas encefálicas e porquê que ocorre a lesão do vaso?

Primeiro pela característica dos vasos encefálicos. Eles têm uma túnica média menor Então eles têm os vasos mais finos e isso predispõe a ter lesão nesses locais já que o fluxo sanguíneo é tão alto e à camada muscular das artérias é menor. Dentre os tipos de AVE, vamos começar falando do AVE isquêmico Ele é caracterizado pelo uma obstrução da irrigação sanguínea de uma determinada área cerebral ou por uma diminuição da perfusão sistêmica Então a gente pode ver aqui na imagem em vermelho.

Aqui representa a área de isquemia ou seja ocorreu a obstrução do fluxo sanguíneo . Então essa região aqui que ficou mais afetada pela falta dessa irrigação sanguínea,os neurônios vão morrer. Porém ao redor você vê essa zona aqui verde existem neurônios que também vão estar sofrendo pela diminuição da irrigação sanguínea por eles ainda não morreram.

Então é uma área de edema citotóxico que a gente também chama de zona de penumbra . A gente até consegue ver la na tomografia uma região em volta da área isquêmica uma região edemaciada Então essa é uma área que é alvo para vários agentes neuroprotetores de emergência Então é exatamente nessa região em que vai ocorrer uma neoformação vascular de vaso da pia-mater que a gente chama de circulação de luxo que é o mecanismo protetor aqui ó vamos formar então vasos que vão tentar irrigar essa região que está sofrendo pela falta do suprimento sanguíneo para que essa área não se perca. Então pra que essa isquemia ,olha aqui na imagem.

não aumente e a lesão se torne muito grave. É por isso que o cuidado intensivo nas primeiras horas em que a pessoa teve AVE é muito importante. Para que medidas sejam tomadas e essa região aqui de isquemia não aumente e não e não comprometa essa região que a zona de penumbra.

Então aqui a gente pode observar uma tomografia do cranio. Não vou aprofundar muito estudo de tomografia porque já tem um vídeo aqui no canal explicando como analisar uma tomografia,mas o que a gente pode observar No AVE isquêmico ocorre uma área de hipodensidade É uma região preta . Então se você comparar aqui esse lado com esse dá pra você observar que que houve uma isquemia no hemisfério esquerdo.

que vai levar um comprometimento do lado direito do corpo. Então isso é o que a gente chama de ave maligno Que é quando o AVE é extenso e compromete boa parte do território de irrigação da artéria cerebral média Dá pra ver aqui o foco isquêmico ele é muito grande e aqui a gente pode observar um AVE cerebelar pela área que de hipodensidade no cerebelo Já o AVE hemorrágico ele ocorre devido à ruptura dos vasos que irrigam o encéfalo podendo manifestar-se então como uma hemorragia subaracnóidea ou hemorragia cerebral ou intraparenquimatosa. Está muito relacionada com o aumento súbito da pressão arterial a diferença então de hemorragia subaracnoidea ou HSA e da hemorragia intraparenquimatosa é a região em que vai ocorrer a hemorragia, se essa hemorragia foi dentro do parênquima cerebral A gente fala que foi uma hemorragia cerebral ou intraparenquimatosa Enquanto que quando ocorre no espaço subaracnoideo a gente fala que é uma hemorragia subaracnoidea Nessa imagem então de tomografia a gente pode observar uma área de hiper densidade é que também no cerebelo Ta vendo nessa região branca aqui o sangue na tomografia apresenta-se então como uma hiper densidade.

Então ele aparece branco na tomografia então aqui no hemisfério cerebelar esquerdo é uma área hemorrágica Já o ataque isquêmico transitório é quando a pessoa tem um déficit neurológico igualzinho a um AVE,com os mesmos sinais e sintomas. Só que ele é transitório Então ele ocorre por quê? Porque ocorre uma redução do fluxo sanguíneo e a duração desses sinais sintomas é inferior a 24 horas em que a pessoa tem uma recuperação funcional completa.

Ou seja, pessoa ficou hemiplégico foi pro hospital começou a melhorar apareceu uma outra cidade de novo estava fase que começou a falar e em 24 horas todos os sinais e sintomas eles desaparecem então esse é o ataque isquêmico transitório Ocorreu então a redução do fluxo sanguíneo mas não foi capaz de levar à morte neuronal já o AVE lacunar trata-se então de um pequeno AVE profundo que envolve então um ramo penetrante de uma grande artéria cerebral Então você pode ver aqui na imagem a área lesional foi pequena. Então ocorreu uma obstrução já distal a um grande vaso. Então a lesão acaba cometendo as regiões mais profundas do encéfalo.

A síndrome clínica mais comum que a gente vê nos AVE lacunares é hemiparesia motora pura. Então aquele paciente que a única coisa que ele apresenta é uma hemiparesia ou uma hemiplegia sem comprometimento sensitivo, sem alteração da fala. sem paralisia facial decorrente então de uma lesão na cápsula interna que é a que mais profunda no encéfalo.

Agora falando do edema cerebral. A gente falou um pouquinho do edema citotóxico né ? Mas é importante ressaltar que existem dois tipos principais de edemas : o edema citotóxico e o edema vasogênico O edema citotóxico ou intracelular é aquele edema que vai acontecer dentro do corpo do neurônio.

ele se desenvolve rapidamente após um quadro após um quadro isquêmico esse edema então acontece na tentativa que esses neurônios tem de igualar a sua concentração osmolar Por quê? Porque ocorreu a redução do fluxo sanguíneo e o ambiente intracelular fica muito tóxico porque os íons intracelulares eles são retirados das células unicamente por transporte ativo já que não tem ATP disponível pela redução mesmo do fluxo de oxigênio A única coisa que esse neurônio consegue fazer é puxar a água ou seja a única possibilidade é que ocorra um influxo de água de fora da célula para dentro da célula Então o edema é celular então ocorre esse edema intracelular na tentativa de salvar essa célula que está ficando um ambiente tóxico Conforme ele puxa água para dentro da célula isso vai preservando a concentração osmolar ou seja então ele ocorre após a falha nas bombas dos canais iônicos enquanto que o edema vasogênico ou edema intersticial Onde que ele ocorre? No interstício então esse edema ele não tá dentro da célula,não está dentro do neurônio, mas no espaço entre os neurônios .

E como que ocorre o edema vasogênico? Em decorrência ao lesão das células endoteliais ou seja vai romper a barreira hemato-encefálica ocorrendo então a entrada de macromoléculas por exemplo como as proteínas do plasma no espaço intersticial ou seja o edema vasogênico ocorre quando há uma ruptura da barreira hemato-encefálica Então é muito comum nos AVE hemorrágicos Enquanto que o edema citotóxico que é aquele que está dentro do corpo do neurônio ele ocorre devido uma isquiemia Vale ressaltar que existe um acúmulo de líquido durante três a cinco dias depois que a pessoa teve um AVE ou seja depois que ocorreu aquela isquemia ou no caso do edema vasogênico que ocorre após hemorragias ocorre um aumento do líquido no espaço cerebral e isso pode levar a um aumento do conteúdo de água no cérebro em até 10% Por que isso é grave? porque ele pode levar a uma herniação transitorial que pode então levar uma herniação da torsila do cerebelo que pode comprimir o bulbo e levar a pessoa à morte.

Então por isso que é muito importante a monitorização da PIC em pacientes que têm área extensa da lesão Por que? Porque se ocorre uma área de edema muito intenso, isso aumenta a pressão intracraniana leva herniação e a herniação da torsila do cerebelo infelizmente acaba levando a óbito Por isso que a monitorização no período agudo do paciente com AVE é muito importante Em casos que ocorre esse aumento muito pronunciado da pic é necessário fazer craniotomia isso vai impedir que esse edema seja capaz de levar a uma herniação . Sobre os dados epidemiológicos então do AVE.

A prevalência no Brasil é de duas milhões duzentos e trinta e um mil pessoas com AVE Esse estudo foi feito em 2015 Então já sabe que provavelmente esses números devem ter até aumentado e destes 568 mil ficaram com incapacidade motora grave. Acaba levando então mais 100 mil mortes todo ano A prevalência é um pouco maior nos homens . De 1,6 nos homens e de 1,4 nas mulheres e 90% das mortes por AVC ocorre após os 50 anos e dessas pessoas que tenham AVE então 70% não conseguem retornar às suas atividades devido ao grau de incapacidade que acomete então 29,5 por cento dos homens ficam então com incapacidade grave e 21-25 por cento das mulheres Lembrando que a prevalência do AVE aumenta com a idade .

Aqueles indivíduos que têm uma menor escolaridade foi observado que tinham maiores riscos de ter AVE e aquelas pessoas que vivem em zona urbana Isso foi o estudo realizado pelo Ministério da Saúde que acabou observando essas correlações Sobre a causa da doença,a etiologia . Entre as principais causas de AVE isquêmico estão: embolia, aterosclerose,vaso espasmo vasculites com pressões principalmente a gente fala de tumor que acaba comprimindo o tecido cerebral e acaba levando uma isquemia, paradas cardio-respiratórias que acabam comprometendo então o fluxo sanguíneo para o cérebro Lembra que a gente falou que os neurônios não conseguem sobreviver sem oxigênio e glicose? Então,após uma parada é muito comum a pessoa ter uma isquemia cerebral fibrilação ventricular; e hipoperfusão.

Enquanto que os hemorrágicos, as principais causas são: a hipertensão arterial sistêmica,as malformações arteriovenosa e também os tumores; Antigamente era muito raro ver pessoas jovens que tinham AVE. Nesses últimos 2 anos que eu tenho trabalhado em hospital. Tenho visto muitos jovens que tiveram AVE e porquê?

Quais são as principais causas? Nós podemos destacar então a enxaqueca ,o uso de drogas como por exemplo a cocaína o uso de anticoncepcionais orais Então é muito comum mulheres que fazem uso de alguns tipos de anticoncepcionais terem AVE e o uso também da heroína aterosclerose prematura, o lúpus eritematoso sistêmico e neurossífilis Então são as principais causas que levam os jovens a ter AVE E quais são então os principais fatores de risco que estão associados ao AVE? Podemos citar o diabetes mellitus que está relacionado com a alteração na viscosidade do sangue o sangue fica mais grosso então a chance de ocorrer uma obstrução é maior a hipertensão arterial que é o principal fator de risco leva a um aumento na tunica média.

Então você pensa que se ocorre um aumento na túnica média isso vai reduzir o calibre interno do vaso. Então vai aumentar a resistência à passagem do sangue, vai ocorrer o que ? lesões na parede e vai levar fatores tromboembólicos; o tabagismo: existem diversas substâncias que levam à parede do vaso a hiperlipidemia e também a hipercolesterolemia.

e e fibrilação atrial. Nós podemos citar também antecedentes familiares. Então pessoas que já têm histórico de AVE existe um fator genético envolvido; pessoas que já tiveram um ataque isquêmico transitório tem mais chances desenvolver um acidente vascular encefálico.

pessoas que já tiveram infarto agudo do miocárdio tem uma chance elevada de ter um AVE. o alcoolismo ele calça então o efeito na motricidade do vaso e também de vasodilatação e aumentando as chances de a pessoa tem um AVE; pessoas sedentárias também têm o maior risco de sofrer um ave é insuficiência cardíaca especialmente aquelas com fração de ejeção menor que 25 por cento e também o uso de drogas como os simpatomiméticos, anticoncepcionais orais ,e a cocaína Então deu pra ver que desses fatores de risco muitos deles podem ser prevenidos. Então prevenção é o melhor remédio a gente fala de sedentarismo ter uma vida ativa,o controle da diabetes, da pressão.

arterial Tudo isso vai acabar diminuindo o risco da pessoa desenvolver um AVE. Qual é o quadro clínico então? Como nós falamos a instalação dos sinais e sintomas Elas têm que ser de forma súbita.

a pessoa pode ter alteração do nível de consciência. pode ter distúrbios da fala e comunicação então,disartria, afasia, déficits motores e sensoriais de acordo com a região o qual vaso foi comprometido hipotonia,arreflexia principalmente na fase aguda que depois vai evoluir com uma hipertonia e uma hiperreflexia; paralisia facial central e também pode ter alteração de outros pares cranianos Mas o quadro clínico vai depender da artéria que foi comprometida Nós já temos um vídeo aqui no canal que vai explicar então toda essa parte arterial, território de irrigação, mas vamos dar uma revisada para que a gente possa entender cada uma das síndromes vasculares de cada uma das artérias em específico Vamos começar pela artéria cerebral média que na verdade é o vaso mais acometido. Por que?

Devido à sua anatomia a artéria cerebral média vai fazer aqui nessa região externa do corte um acotovelamento como se fosse um ''L'' aqui ó e é nessa região aqui em que mais ocorre às obstruções. Então quando ocorre o deslocamento de êmbolos nessa região aqui de transição em que mais ocorre isquemia Só pra gente lembrar a artéria cerebral média ela vai ligar toda face externa aqui dos lobos frontais,parietais e também parte dos temporais lobo da ínsula que ó parte do núcleo estriado, e também da cápsula interna e externa O quadro clínico é caracterizado por uma hemiplegia de predomínio braquio facial. Lembra do humúnculo de Peinfield?

Que é representado aqui pela face interna pelas pernas. Essa região superior é o tronco e aqui fica os membros superiores e face? Então,quando a pessoa tem uma lesão na artéria cerebral média Se a gente lembrar do homúnculo de Peinfield a gente vai lembrar que vai ser mais acometido o braço do que a perna Por isso que a gente fala que o predomínio é braquio facial.

Então,a pessoa tem um maior comprometimento do membro superior Ocorre também uma hemianestesia que normalmente. acompanha o quadro motor e a paralisia facial central A gente vai ter uma aula falando mais de paralisia facial ela compromete o quadrante inferior contralateral a lesão e também a pessoa pode desenvolver afasia podendo ser afasia de bronca que é a afasia motora, afasia de wernicke ou afasia sensitiva ou em casos que a lesão é mais extensa,uma afasia global. Só para ressaltar a gente tem uma aula aqui no canal que explica cada um dos tipos de distúrbios de fala.

Então se você tem alguma dúvida nesses tipos aí da afasia,a gente vai falar mais à frente de alexia também. Todos os distúrbios de comunicação têm uma aula falando especificamente disso. por isso que eu não vou aprofundar aqui nessa.

Já a artéria cerebral anterior ela tem como seu território de irrigação a face interna dos lobos frontais e parietais Então dá pra ver aqui que ela vai irrigar a face interna do córtex Se a gente lembrar agora do humúnculo vai comprometer mais a perna Ela irriga também a cabeça do núcleo caudado. parte do núcleo lentiforme e também o hipotálamo anterior (que não tá dando pra ver muito bem nessa imagem) E qual que é a síndrome característica da artéria cerebral anterior? Uma hemiplegia com predomínio é crural ou seja o membro inferior é mais comprometido que o membro superior Vai ter uma hemianestesia que vai acompanhar esse quadro motor Normalmente ocorre o retorno dos reflexos.

Então principalmente o reflexo de Grasp ou reflexo de preensão A pessoa pode ter alterações comportamentais do tipo frontal Se você lembrar da anatomia do lobo frontal ele trata-se de uma área comportamental também Então uma lesão na artéria cerebral anterior pode levar a alterações do tipo frontal Um pouquinho mais raro mas que pode acontecer também uma afasia transcortical. Já o território de irrigação da artéria cerebral posterior vai envolver então aqui ó o lobo occipital e também a parte interna do lobo temporal Não dá pra gente ver na imagem mas ele também irriga o mesencéfalo e aqui representado na cor vermelha também ele acaba irrigando o tálamo Então qual que vai ser a síndrome característica da artéria cerebral posterior? O indivíduo pode desenvolver uma hemianopsia que é quando a pessoa tem comprometimento de uma metade do campo visual pode ser nasal o temporal pode desenvolver uma alexia só que sem agrafia alexia que quando a pessoa não consegue ler porém ela consegue escrever então ela não tem uma agrafia e isso ocorre quando tem uma lesão do esplênio do corpo caloso Também é raro,mas quando ocorre a pessoa pode desenvolver essa alexia já que a artéria cerebral posterior vai lrrigar o tálamo pode ocorrer da pessoa ter síndrome talâmica sendo que a mais comum é síndrome dolorosa .

que é aquela que a pessoa sente dor a qualquer estímulo que lhe é dado. Por exemplo, até se você estender um lençol sobre a pessoa ela vai sentir muita dor Por que? porque no tálamo nós temos um núcleo ventral posterolateral onde vai encontrar o terceiro neurônio da via sensivita então pela lesão ali a pessoa acaba desenvolvendo a síndrome dolorosa pode ter uma hipoacusia que é a redução da capacidade auditiva ou até uma anacusia que é quando a pessoa tem uma surdez mesmo podendo desenvolver também afasia,hemiplegia ou hemianestesia que normalmente são raras em lesões da artéria cerebral posterior só quando essa lesão é muito extensa e normalmente a hemiplegia causada pela artéria cerebral posterior ela é transitório então passa à fase aguda diminui o edema cerebral essa hemiplegia pode desaparecer já que a artéria cerebral posterior não irrigue diretamente nenhuma das áreas motoras e não tem como terminar essa aula sem falar da fisioterapia que na verdade ela deve ser introduzida de forma precoce porque ela reduz a morbidade e também vai aumentar a independência funcional desses indivíduos eu vou deixar uma aula específica só pra gente falar de fisioterapia no AVE porém uma coisa é importante Essas pessoas têm que ser tratado de forma adequada logo no início porque a fase aguda é aquela em que a gente mais consegue estimular neuroplasticidade.

Então a fisioterapia vai conseguir estimular esse cérebro de forma adequada isso vai aumentar a independência da pessoa , vai diminuir a instalação de padrões anormais de movimento A fisioterapia deve ser introduzida na fase aguda. Pra gente que trabalha com reabilitação a gente sabe que aquele paciente que foi bem estimulado na fase aguda normalmente ele se recupera muito melhor do que aqueles que não têm esse estímulo adequado logo na fase inicial Lembrando também que existe a necessidade de uma equipe multidisciplinar Então aquele paciente ficou afásico, disártrico, ele precisa de um fonoaudiólogo no cuidado hospitalar. A questão do neurologista , da equipe de enfermagem com fisioterapia , a terapia ocupacional são extremamente importantes para o melhor atendimento desse paciente para que ele seja o mais independente possível Então eu espero que essa aula tenha te ajudado Se você gostou deixe o seu CURTIR embaixo Não se esqueça de se inscrever no canal.

Tudo bem? isso ajuda bastante a gente. Se ficou alguma dúvida deixa nos comentários Fica com Deus .