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parado para atender paciente que chega com iam com supr de segmento ST sabe o que não pode faltar na prescrição desse paciente é justamente isso que eu vou te mostrar hoje através de um caso Clínico de um paciente que você pode se deparar no seu dia a dia vamos lembrar que com o envelhecimento a população cada vez mais idosos no dia a dia aumenta também entre outras doenças o infarto agudo do miocárdio que na atualidade mundialmente é a patologia que mais mata então você tem que estar pronto para atender esses pacientes da melhor maneira possível

e muito além do que te mostrar somente a prescrição eu vou fazer você entender cada ponto dessa prescrição o que que por que que você coloca dupla ante agregação plaquetária enoxaparina faz fibrinolítico vai pro Cat Por que que Esses medicamentos são fundamentais no atendimento desse tipo de paciente então seja muito bem-vindo para mais uma live na semana passado eu trouxe uma live muito bacana de atualização no atendimento de exacerbação de as irmã se você não assistiu essa Live tá disponível tanto no igtv no Instagram quanto também no YouTube então vai lá aproveita além dessas aulas

tem diversas outras para você que tá vendo pelo Instagram e não segue ainda o canal médico na prática no YouTube vai lá se inscreve no canal ativa as notificações porque eu sempre posto vídeos diferentes tanto no YouTube quanto no Instagram e se você tá pelo YouTube não segue no Instagram vai lá no Instagram passa a seguir também porque por exemplo ontem para hoje isso que me motivou trazer esse esse caso Clínico que é um caso Clínico real eu recebi uma dúvida sobre isso com eletrocardiograma e eu fiz todo o a discussão disso no Store de

ontem pena que os Stores ficam salvos somente por 24 horas e acho que a maioria deles ou quase todos já saiu do ar mas por isso que eu tô falando se você tá no no YouTube não segue não acompanha no Instagram vai lá seguir no Instagram que eu tenho certeza que você vai aproveitar demais e quem tá no Instagram tem vários vídeos mais curtos que eu faço no YouTube de vários temas diversos do atendimento adulto na emergência que você tá perdendo se você não tá seguindo pelo YouTube também então aproveita segue-nos dois peço ainda que

você deixe um like nesse vídeo Já já chega dando like porque assim parece para mais colegas médicos e acadêmicos de medicina ainda mais um tema de extrema importância que é falar de amam e um último recado também se você não tá sabendo vai ter o primeiro congresso médico na prática 100% presencial no final do mês agora de agosto nos dias 30 e 31 de agosto e 1eo de setembro é num sexta sábado e domingo vão ter um encontro imperdível comigo e convidados também em três dias muito intensos de muito aprendizado Inclusive eu falo que esse

evento são 3 anos de aprendizado em TRS dias de tão intenso de tanta coisa fantástica pro seu dia a dia que você vai aprender nesses três dias então se você quer participar quer tá lá comigo a gente poder conversar inclusive aproveitar o máximo essa imersão nesses três dias aproveita tem um link na descrição no Instagram vou colocar também na descrição desse vídeo o link para você garantir a sua inscrição no primeiro congresso médico na prática eu tenho certeza que você vai aproveitar demais Aproveita e convida seu amigo médico e acadêmico de medicina exclusivo para médicos

e acadêmicos de medicina não vai ser transmitido nada é 100% presencial tem tempo já que os alunos Pedem os os alunos do método seja o médico na prática pedem esse encontro essa presença e é isso que vai ser lá para ter esse né networking para ter muito aprendizado muita coisa bacana diversos temas do dia a dia vou falar inclusive de síndromes coronarianas não só I com Supra como AMC Supra angina instvel procedimentos no dia a dia ultrassom a beira leito isso fica cada vez mais frequente falar de intubação orotraqueal atendimento de pacientes graves arritmias enfim

vai ser muito bacana tenho certeza que você vai aproveitar vou trazer farmacologia que é um tema também importante soroterapia fluidoterapia importantíssimo pro dia a dia então não perde essa oportunidade para participar do primeiro congresso médico na prática Dias 30 e 31 de agosto e primeiro de setembro 100% presencial e olha só Aproveita porque tá tendo virada de lote hoje é o último dia pro lote um amanhã já vai ter um reajuste no preço pro Lote dois então se você quer garantir a sua inscrição já aproveita clica no link Depois dessa Live para você não ficar

de fora desse evento chama seu amigo médico acadêmico de medicina para ir junto com você sempre bacana né quando a gente tem uma companhia o o congresso vai ser realizado no novo hotel Center Norte uma localização estratégica de São Paulo para quem é da região ou conhece São Paulo é fácil acesso fica ali na Marginal praticamente então ele tem fácil acesso tanto do aeroporto de Congonhas quanto o aeroporto de Guarulhos fica fácil para chegar até lá aproveita já garante a sua inscrição clicando no link e vão mandando para mim se o áudio tá tudo bem

se vocês estão com uma imagem boa se dá pra gente começar com tudo com esse tema importantíssimo iso é um adendo que na verdade o caso Clínico que eu recebi não era um iam com Supra dava dúvida porque tinha um Supra desvelamento em v1 em V2 e V3 mas era fisiológico na verdade tinha um bloqueio divisional Antero superior e depois mais paraa frente Foi confirmado no iam sem Supra porque fez curva de troponina e a troponina subiu Mas como eu recebi diversos condutas ali falando Ah não mas ó já faria isso isso aquilo eu acho

que é fundamental primeiro entender a principal conduta que é no iam com Supra por isso que eu fiz questão de trazer essa aula com Supra que é o que a gente mais determina o sucesso do tratamento do paciente Olá Nixon seja muito bem-vindo meu amigo Abelardo membro do método seja o médico na prática um grande abraço Edivaldo Muita gente me perguntando também quando vão abrir as inscrições pro método seja o médico na prática a gente ainda não tem uma previsão porque agora o foco é total pro primeiro congresso médico na prática vai ser o presencial

Possivelmente em setembro devo abrir uma nova Turma do método tá já vão se preparando ó Ju falou que tá tudo certinho então vamos lá vamos lá porque esse tema é muito importante pro dia a dia paciente soval Maxwell 50 anos com dor retro external a 30 minutos em aperto de início súbito e com irradiação para membro superior esquerdo de antecedente é hipertenso chega com uma frequência cardíaca de 102 respiratória de 22 saturando 98% e com uma de 150 por 90 Doutor como ele tava com essa dor tava com a mão assim sabe sentindo esse mal-estar

eu percebi que ele tava com uma sudorese também suando assim eu vi que ele tava bem angustiado eu já aproveitei e rodei um Eletro aqui doutor e tá aqui o Eletro Esse é o Eletro do nosso paciente soval Maxwell deixa eu ver se não vai ficar estourando não tá dando para ver bem no YouTube né no Instagram que eu não sei como tá olha só que que tá acontecendo aqui nesse elétro nitidamente só de bater o olho supr desnivelamento segmento ST extenso V2 V3 v1 já começa V2 V3 v4 quer dizer anteroseptal então você tá

diante de um paciente de 50 anos paciente jovem hoje em dia então falar de 50 anos é paciente jovem que geralmente não tem muita colateral e Quando surge um iam nesses casos a gente tem que ter atenção dobrada algumas vezes pacientes tem até a chamada morte súbita por conta de um quadro desse porque não tem colateral nenhuma fechou a coronária acaba tendo um dano estrutural muito grande mas Mas você tá diante Então desse paciente jovem com uma clínica clássica com dor bem característica de AM e o eletrocardiograma com apresentando esse Supra será que com esses

dois com esses sintomas já com esse elétro já parto pro tratamento e automaticamente fazendo aqui a prescrição de dos medicamentos será que é esse o melhor caminho não muito mais do que só te mostrar e eu vou te mostrar falando a gente vai fazer essa prescrição juntos mas muito mais do que só te mostrar para decorar os medicamentos eu quero você visualize o que tá acontecendo com o nosso paciente são doval para você ao se deparar com esse tipo de situação ficar muito nítido e Claro na sua cabeça por que que cada medicamento é fundamental

nesse tipo de situação então para isso eu começo te mostrando o que tá acontecendo literalmente na coronária desse paciente porque aqui o grande entendimento não só de am com Supra mas também I am sem Supra e angina instável tanto é que na atualidade e o Já venho abordando esse assunto dessa maneira mas na atualidade Principalmente depois do último congresso da sociedade europeia de Cardiologia a tendência justamente essa agrupar I am com Supra I am sem Supra e angina instvel num conjunto chamado de Síndrome Coronariana Aguda porque justamente essa ocorrência que eu estudo aqui é a

base que acontece nos três é claro que tem diferenças pro iam sem Supra e tem diferença principalmente para angina instável mas como aqui o foco é falar de iam com Supra presta muita atenção em tudo que você vai estar visualizando aqui vai guardando essas imagens porque isso vai fazer muita diferença a hora que a gente começar a colocar os medicamentos vai fazer total sentido na sua cabeça e quando a gente entende realmente o que tá fazendo Puxa vida a conduta fica muito mais forte você sabe o porquê de cada coisa então o que que tá

acontecendo na coronária desse paciente Sandoval a gente sabe que nesses pacientes A grande maioria das vezes ocorre a oclusão da coron devido à presença de uma placa aterosclerótica antigamente se acreditava que a própria placa conforme ela fosse crescendo ela acabava por fechar o vaso hoje a gente sabe que isso não é verdade até mesmo placas que ocupam vamos falar 30% 40% da Luz da coronária elas podem sim desencadear um iam Por que que isso acontece quando você visualiza o vaso que tá aqui dentro dessa maneira cheio de placa enrijecido o paciente com vários fatores de

risco hipertensão diabetes sedentarismo obesidade dislipidemia são todos fatores de risco pra doença aterosclerótica e que com o passar dos anos e às vezes o paciente pode ter a presença somente de um Pera aí que eu acho que deu um probleminha no Caramba pera aí deixa eu ver aqui que ele tá pera aí que no YouTube ele travou por Deixa eu ver só um pouquinho que no YouTube ele travou a câmera aí voltou troquei a câmera tive até problema semana passada e troquei e ela não sei porque que ela apagou tá tudo certinho conectado E é

uma câmera nova hein vamos ver se ele não vai travar de novo então quando tem essa presença dessa placa em indivíduos com fatores de risco e às vezes é um fator de risco como o nosso paciente aqui por exemplo que tem só hipertensão mas geralmente é multifatorial associado à genética também conforme vão passando os seus anos e o paciente com esses fatores de risco e com situações ambientais ingesta demasiada de sal come muita coisa com sal muita coisa com gordura não faz atividade física tem um LDL elevado tudo isso favorece para ir formando placas dentro

das das artérias e isso do corpo inteiro não só aqui da coronária mas o nosso Foco hoje aqui é ver o que tá acontecendo na coronária e quando isso daqui acontece Olha uma primeira coisa que você já tem que visualizar aqui comigo quando tem Essas barreiras dentro do vaso isso funciona literalmente como uma barreira Olha uma analogia para você entender essa situação aqui e no corpo inteiro mas aqui na coronária imagina que você vê um corredor um corredor bem grande e que esse corredor é completamente revestido por carpete pensa nisso um corredor Comprido todo revestido

de carpete se você passa por esse corredor sem Nenhum obstáculo sem nada Poxa você vai tranquilo bem no centro do Corredor Agora imagina que eu pegue esse mesmo corredor dor e comece a esconder debaixo do carpete alguns obstáculos ah coloco ali uma almofada coloco ali uma mesinha coloco uma cadeira e vou camuflando por baixo desse carpete e se você for passar por esse mesmo corredor que agora tá cheio de objetos debaixo do carpete que que vai acontecer no seu trajeto você vai trombar nessas coisas você vai est passando caramba trombei aqui vai pra frente tromba

em outro tromba em outro e tromba em outro agora imagina que o um monte de pessoas comecem a passar nesse nesse corredor todos os dias todos os dias vai ter gente passando Gente passando nesse corredor de carpete e que tá cheio de obstáculo e você volta dali um mês para olhar esse corredor que que vai est acontecendo ali dentro principalmente nas Quinas imagina na Quina da mesa na Quina da cadeira num num outro objeto mais conti Agudo nessas Quinas Você concorda comigo que o carpete vai estar rasg rasgando ou já vai ter rasgado ou vai

estar rasgando por todo momento alguém for passar ali for batendo esbarrando esbarrando vai trombando caramba vai desgastando vai machucando o carpete até que ele se abra que ele se rompa Então imagina esse endotélio que é o carpete que ocupa dentro dos vasos sanguíneos imagina esse carpete que tá toda hora recebendo pancada de fluxo de sangue e por que pancada já que era para passar liso exatamente o vaso sanguíneo quando ele não tem nenhuma obstrução quando ele não tem nenhuma placa o sangue passa liso ali dentro agora a partir do momento que tem essas obstáculos aqui

o sangue faz um caminho turbilhonar ele vai batendo bate de um lado bate do outro isso todos os dias a todo momento Então por si só essa presença aqui da placa com esse sistema de turbilhonamento é constantemente agredido e isso pode servir de estímulo tanto pro sistema imunológico atuar nessa placa quanto a própria lesão do endotélio Pode surgir por por conta disso e o que a gente vê na fisiopatologia da instabilização da placa é justamente o sistema imunológico agindo imagina a situação toda hora batendo toda hora batendo Caramba esse endotélio toda vez que o endotélio

é agredido ele se defende de que maneira liberando pró-inflamatórios então toda vez que tem agressão no endotélio automaticamente ele libera pró-inflamatórios por ele quer chamar células de defesa queer chamar ajuda para proteger ele então nessa situação do sangue turbilhonar batendo aqui é todo instante isso pode servir de gatilho inclusive justamente para ativar o sistema imunológico Contra esse obstáculo contra essa barreira e a partir do momento que o sistema imunológico chega nesse local linfócitos neutrófilos Caramba eles vão tentar resolver esse problema liberando proteases liberando pró-inflamatórios nessa região também acontece que esse endotélio que já tá sendo

agredido por conta desse turbilhonamento a própria placa que prejudica o formato desse endotélio e agora com a presença das dos das células de defesa liberando pró-inflamatórios liberando proteases nesse momento ocorre lesão ainda maior do endotélio E aí a partir desse momento que o endotélio fica entre aspas machucado em cima dessa placa que tá ali embaixo pulando ali ó de célula de defesa de liberação de defesa tentando remover essa placa liberando um monte de enzimas que acabam por lesar o endotélio a Agora imagina só nesse corredor um literalmente um buraco no carpete Quem tá dentro do

Corredor você sabe que tá cheio de obstáculo e que tem um carpete que reveste se automaticamente você vê um buraco no carpete e imagina que você tá ali num ângulo que você não consegue ver se o buraco é só no carpete ou se realmente tem um furo tem um buraco ali no corredor isso também acontece no vaso sanguíneo quando tem essa lesão no endotélio as células que estão lá lá dentro do vaso não tem como saber se esse vaso não tá completamente furado o que ele consegue perceber caramba eu tenho um buraco ali se esse

buraco fura entre aspas o Vaso ou não não quero saber eu tô vendo um buraco e aí que entra na jogada uma partícula muito importante que faz todo sentido na fisiopatologia aqui do do caso de am que são as famosas plaquetas a plaquetinha que tá passando aqui dentro então quando quando ela observa que tem um buraco ali ela não quer nem saber a função dela é justamente tampar o buraco Olha que interessante sobre hemostasia a gente sabe que hemostasia tem a parte da hemostasia primária secundária e terciária e que durante vários anos a teoria da

cascata da coagulação na hemostasia secundária é a que dominou Hoje em dia a gente fala da teoria celular só que se você não entende a Cascata que não é bem exatamente com uma cascata bem dividido intrínseca e extrínseca mas se você já não entende S imagina entender a teoria celular então eu vou simplificar para você imagina que pro organismo quando tem um furo no vaso sanguíneo é uma hemorragia e que ele precisa tampar esse furo o mais rápido possível agora o organismo Ele tem capacidade e faz isso de produzir uma cola o organismo consegue fazer

isso é a famosa fibrina ele tem Total capacidade para tampar um furo produzindo uma cola Mas aí tem dois problemas primeiro imagina que eu tenho um furo um buraco desse tamanho e eu chego com uma Cola caramba eu vou colar o buraco e chego jogando a cola aqui que que vai acontecer com a cola ela vai passar pelo buraco e não vai ter onde se fixar Então vai ser muito mais difícil para essa cola se fixar nesse buraco Esse é o primeiro problema e olha o segundo problema Qual o tempo que eu levaria para produzir

essa cola para Então ela ficar pronta para eu jogar nesse buraco vários minutos vários segundos até minutos e é um tempo precioso que dependendo do grau de hemorragia não vai dar tempo nem de produzir a cola então diante desses dois problemas na hemostasia o organismo Conseguiu resolver isso de uma maneira brilhante como olha só eu tô vendo um furo aqui caramba não dá para eu não dá tempo de eu produzir Cola e mais se eu produzo a cola eu vou jogar aqui nesse furo a cola vai passar direto não faz sentido mas esa aí ISS

gente ó tô vendo o buraco pega qualquer coisa que você tá vendo Aí ó e joga nesse buraco é mais ou menos isso mais ou menos isso por quando você pega alguma coisa e joga ali no buraco a tendência é você tampar esse furo E aí sim você pode chegar depois e jogar Cola por cima porque essas coisas que você já jogou ali dentro elas já tamparam parcialmente fica com um furinho ou outro vazando E aí eu chego e jogo a cola por cima faz muito mais sentido agora dá para fazer isso pegar qualquer coisa

que tem no sangue e simplesmente jogar no buraco não não adianta jogar uma emass ali não não vai resolver E para isso o organismo tem uma partícula específica que é para essa função que é a famosa plaqueta ele é pega então uma particul Zinha que tá bonitinha redondinha andando dentro do vaso sanguíneo e é como se ele chegasse o organismo chegasse e ativasse apertasse um botãozinho dessa plaqueta e ela automaticamente vira um bichinho um Gremlin emite braços começa a grudar em tudo grudar em outras plaquetas grudar em tudo onde encosta é literalmente isso como se

fosse uma bolinha circulando que ao apertar um um botãozinho ela virasse uma bolinha de piche grudenta que vai pegando em cada lugar e aí sim o organismo ativa e automaticamente ela vai e migra para esse local e é por isso que eu falo que ela costuma ser o gramly porque quem já assistiu o gramly era um ursinho bonitinho que se comia depois da meia-noite virava um monstrinho que comia de tudo grudava jogava as coisas fazia um regaço é justamente a plaqueta ela é toda bonitinha mas a partir do momento que ela foi ativada ela não

para não tem limite Então nesse momento que a plaqueta observa que tem um furo ali na verdade própria liberação de pró-inflamatórios vamos lembrar que dentro da cascata de de pró-inflamatórios da depuração do ácido aracdônico pela via da cox um da ciclooxigenase 1 tem a produção de uma substância muito importante que é o tromboxano A2 e o tromboxano A2 é o responsável por essa ativação inicial da plaqueta E aí a partir desse momento essa plaqueta então que sofre essa ativação que vira uma bolinha de piche que vira um Gremlin vem aqui ó e começa a grudar

no buraco gruda uma gruda outra acaba grudando em outra plaqueta outra plaqueta e assim por diante É nesse momento que você entende que essa é a hemostasia primária com ativação e agregação plaquetária é eu ativar a plaquetinha ela fica ali ó toda grudenta e começa dar mão grudar em outras plaquetas justamente para fechar aquele buraco só que olha o que que tá acontecendo aqui caramba tá fechando o buraco sim mas e o fluxo de sangue puxa vida também tá fechando então isso a gente vai ver depois como que o organismo tenta resolver isso mas a

princípio a hora que ativa essa plaqueta Olha que interessante quando uma plaquetinha vai dar a mão PR outra plaqueta ela não vai simplesmente com a mão não ela pega um tubo de cola e dá a mão pra outra plaqueta segurando exatamente esse tubo de cola por quê no momento que forma que faz a hemostasia primária que tem ativação e agregação plaquetária essa união entre as plaquetas não é tão forte é literalmente você pensar uma plaqueta dando a mão pra outra agora e o fluxo de sangue caramba Vai tentar passar ali a todo momento todo momento

cada bombeada cardíaca vai est empurrando essas plaquetas Então nesse momento você pensa assim caramba legal as plaquetas já juntaram ali no buraco já estão resolvendo Mas é uma resolução temporária Para quê Para dar tempo do organismo fazer a famosa Cola fazer a fibrina e é aí que entra a hemostasia secundária que é justamente a produção da cola chamada fibrina E isso acontece seguindo a teoria celular da coagulação ou classicamente via extrínseca e via intrínseca em que o ocorre a ativação de diversas partículas diversos componentes fatores de coagulação e que levam No final a Justamente a

produção da fibrina transformar o fibrinogênio em fibrina toda essa cascata de coagulação tanto via intrínseca quanto via extrínseca é basicamente para fazer o seguinte chegar aqui com uma agulha e furar essa cola esse tubo de cola que já tá na mão da plaqueta na verdade a plaqueta então dá a mão paraa outra plaqueta com uma molécula de fibrinogênio entre elas e a partir da cascata de coagulação com toda a transformação PR trombina que gera trombina a trombina é como se fosse uma agulha e que eu chego e furo esse tubo de cola esparramando cola entre

as plaquetas é exatamente isso que tá acontecendo na hemostasia secundária por imagina que tá um bolo de de hemácia zinha de plaqueta tudo junto tudo de mão dada assim ó cheio de cola entre tubo de cola e eu chego com o fibrinogen com a protrombina a a trombina chego com a trombina e começo a furar todos os os tubinhos de cola vou furando tudo furando tudo caramba Vai escorrendo aquela Cola literalmente consolidando essa união entre as plaquetas E é isso que é hemostasia secundária a produção da fibrina com a consolidação do tampão plaquetário E aí

a partir daqui isso aqui não sai nunca mais ou não sairia nunca mais por quê caramba quando faz essa agregação Inicial quando começa a ativação da plaqueta é um negócio meio sem fim a plaquetinha não tem limite não tem limite vira um Gremlin Zinho começa a grudar grudar grudar grudar grudar ela não para até mesmo por esse endotélio ainda tá sofrendo ainda tá tendo essa instabilização da placa ainda tá tendo liberação de proteases está lesando o endotélio endotélio endotélio e mais quando isso daqui começa a grudar a grudar aglomerar aglomerar a ponto de tampar a

passagem de sangue puxa vida aí o negócio fica realmente sem fim como assim imagina que o fluxo sanguíneo parou aqui ó não vai mais entupiu entupiu de plaquetinha ativa aqui a 1000 agora e daqui paraa frente todo o tecido aqui e aqui a gente tá falando do coração e os miócitos daqui pra frente começam a ficar isquêmicos não estão mais recebendo sangue caramba automaticamente nesse momento e esses miócitos começam a dar uma dor intensa no paciente que é justamente essa dor da isquemia automaticamente ativa o sistema de catecolaminas porque olha o estress que isso é

desencadeia no organismo fora a liberação de pró-inflamatórios aqui dessa ocorrência Então nesse momento com a liberação de catecolaminas acelera ainda mais o metabolismo celular inclusive do coração Então nesse momento todo o tecido isquêmico que tá aqui pra frente inclusive o endotélio começa a liberar um monte de pró-inflamatório porque eles aumentaram o metabolismo estão com uma atividade mais intensa e ao mesmo tempo não tá chegando nada de oxigênio nem glicose nem oxigênio então automaticamente essas células começam a produzir uma carruagem um monte um monte um monte de pró-inflamatório dentre esses pró-inflamatórios tromboxano A2 Então olha como

que isso daqui essa isquemia que acontece daqui pra frente começa a ser um fator ainda mais de estímulo para agregação e junção de plaquetas para ativação e agregação plaquetária e automaticamente isso acontece acontecendo com fibrinogênio entre as plaquetas cada vez mais o organismo vai fazendo hemostasia secundária e produzindo fibrina consolidando isso aumentando progredindo Puxa vida Isso vai um processo e que nesse momento o organismo sabiamente Ele tem um contraponto ele tenta controlar essa cadeia que tá acontecendo desenfreada como através da chamada hemostasia terciária diante desse quadro dessa formação do trombo dessa formação de quantidade enorme

de fibrina o organismo entra na jogada Fala meu Deus o negócio tá sem fim e quando a gente pensa que a todo instante no nosso organismo tem algum ponto sofrendo uma coagulação Zinha Ah um uma artería um endotélio ali ó sofreu um trauma às vezes um trauma besta uma batidinha ou qualquer pancadinha ou qualquer coisa mesmo espontâneo Caramba vai ter uma coagulação Ali vai ter a formação de um trombo então o organismo tem que estar sempre pronto tá legal formou o trombo parou o sagramento estabilizou vamos tirar o excesso Vamos tentar recanalizar esse esse vaso

é que aqui como o vaso é muito maior e a condição é outra ainda mais falando de coração puxa o agravamento disso é muito maior mas o organismo a partir da hemostasia terciária Ele vai tentar reparar um pouco esse esse excesso através de uma substância chamada de ativador do plasminogênio tecidual o próprio organismo libera isso para transformar o plasminogênio em plasmina e a plasmina é uma uma enzima uma substância que a gente pode fazer uma analogia até como uma enzima digestiva mas ela tem essa capacidade de entre aspas fazer a digestão de uma partícula específica

que é justamente a fibrina como se o organismo produzisse um antídoto um solvente pra própria Cola que ele produziu ele produziu a fibrina tudo bem mas aquele excesso de fibrina ao redor aquele excesso de fibrina que tá além de só tampar o buraco o organismo começa a produzir TPA que automaticamente pega o plasminogênio e ativa em plasmina Principalmente ao redor do trombo para ir como se fosse cortando as arestas cortando aqui ó para tentar dissolver o máximo que ele conseguiu o trombo que tá em excesso então isso daqui acontece na hemostasia terciária e aqui que

surge uma partícula que você Muito provavelmente já ouviu falar quase 100% de chance que é o famoso dímero o dímero Na verdade é um PDF ah PDF o o o o arquivo PDF não não produto da degradação da fibrina por a hora que tá rompendo cortando essas esses restos de fibrina que tá parando com com a plasmina Aí sim libera restos que é o dímero Então olha como que você tem que ir ligando os assuntos tem que ir entendendo aqui ó puxando aqui porque isso vai fazendo um sentido na sua cabeça e melhorando e muito

o seu raciocínio Clínico agora você sabe por que num tep caramba eu vou dosar o dedo se o paciente for de baixa probabilidade na chegada vamos lembrar que o exame que confirma é a anj tomografia e aqui Vale também uma aula inteira sobre tep é um assunto de extrema importância pro dia a dia inclusive já deixa aí nos comentários se você gostaria de ver uma aula inteira para falar de tep inteira sim né que aí daria mais de uma hora mas enfim ou de algum ponto do tep a gente pode falar de tep de alto

risco aquele paciente com instabilidade hemodinâmica Mas enfim se você quer ver um vídeo inteiro já deixa aí nos comentários Mas ó paciente chegou suspeita de tep vamos dosar o dímero por quê se formou um trombo tava lá o trombo lá na perna migrou o êmbolo Foi parar lá no pulmão caramba quando chega na entope uma artéria pulmonar o organismo observa aquilo e fala meu Deus vamos ativar ó TPA vamos ativar o plasminogênio para que vire plasmina e faça digestão dessa fibrina em excesso vamos desfazer esse trombo tirar isso aqui automaticamente sobe o Dedim porque é

um produto da degradação da fibrina Então como o organismo mesmo vai estar cortando Aquela aquele trombo vai est liberando um monte de dímero por isso que a gente pede nesses casos Mas a partir do momento que você entende essa sequência de uma forma bem simplificada que eu trouxe aqui para você você visualiza isso daqui acontecendo caramba agora a gente pode falar realmente de tratamento agora a gente pode falar de medicamentos por cada um dos medicamentos vão agir em cada uma dessas etapas e antes de eu te mostrar os pontos Olha só quem que ativa inicialmente

a plaquetinha tromboxano A2 lesou endotélio ácido aracdônico ciclo oxigenase 1 liberação de tromox 2 ativação plaquetária vira aquela parecendo um piche literalmente o grem pera aí se tá sendo ativado através do tromboxano A2 tem um medicamento que é perfeito para isso porque ele bloqueia a ação do tromboxano A2 ele se liga nesse receptor e não deixa ele atuar ué qual que é esse medicamento famoso as S Olha a importância olha Porque que a partir da década de 90 um estudo bem grande mostrou uma melhora absurda nos casos de paciente que chegava com Síndrome Coronariana Aguda

e que recebia prontamente o as uma um simples medicamento mudou a história da conduta do Iam por você tá entendendo Aqui o por a gente tá agindo ali ó na ferida no problema exatamente Além disso essa plaquetinha como é uma etapa muito importante pro organismo vamos vamos vamos convenhamos coagulação é fundamental pra vida então como é uma etapa que depende muito dessa parte da plaqueta lembra do que eu te expliquei teu buraco tem que jogar alguma coisa ali e nesse caso é a plaqueta ela que vai servir de substrato paraa produção da cola como é

uma etapa fundamental hemostasia primária fundamental para todo o processo de coagulação a ativação dessa plaqueta não pode acontecer por uma única via você tem que pensar nisso o organismo sempre pensa em Plano B plano C plano D plano e porque ainda mais em etapas cruciais em etapas vitais da homeostase por conta disso além da ativação da plaqueta pelo tromboxano A2 existe uma outra região da plaqueta que também faz ativação por outra via que são os chamados receptores P2 y1 então esses receptores estimulam diretamente a o o o ADP intracelular em outras palavras Ativa A plaqueta

então além do tromboxano A2 a plaqueta tem uma outra via de ativação que é através dos receptores P2 Y12 e é por isso que entra então fazer a famosa dupla antiagregação plaquetária porque eu vou bloquear justamente duas vias de ativação se eu faço somente o s Vixe já muda o prognóstico Sem dúvida alguma mas em casos selecionados que a gente vai discutir no a n cons Supra se eu acrescento um segundo antiagregante plaquetário Puxa vida eu vou est atuando mais ainda aqui ó e lembra do que eu te expliquei que além de todo esse processo

que tá sendo formado aqui daqui paraa frente com essa isquemia do tecido tem a a tendência a agregar muito mais plaquetas e quando eu faço o as e depois entro com o segundo antiagregante plaquetário bloqueando os receptores P2 Y12 eu diminuo toda essa ativação plaquetária e aqui que entra os ou outros os inibidores né outros antiagregantes plaquetários especificamente chamados de inibidores de receptor P2 Y12 que pro nosso dia a dia o mais utilizado e mais disponível é o clopidogrel Mas além dele tem o prazo Gru e o ticagrelor o clopidogrel e o prazo Gru fazem

ligação Irreversível no receptor já o ticagrelor ele faz uma uma ligação reversível tô falando isso porque quando eu falar de C ali pra frente no tratamento eu vou falar um detalhe sobre o ticagrelor que seria a melhor escolha para esses casos Mas então aqui entra o as aqui entra o clopidogrel E olha que interessante existe ainda uma outra substância uma outra participante aqui do processo Ué não é o bracinho aqui ó da plaqueta um bracinho da plaqueta não tá ativando outro porque até agora eu bloqueei o tromboxano A2 e bloquei o P2 Y12 Mas e

o bracinho ligando n outra plaqueta esse bracinho ele tem um nome específico chamado de glicoproteína 2B 3 A e ele tem um medicamento específico também para atuar aqui que é o famoso tira tirofiban existia um outro uma molécula terapia alvo que foi tirado do mercado brasileiro fora ainda tem mas o brasileiro não tem mais o que sobra é o tirofiban só que o tirofiban aumenta muito a chance de sangramento do paciente por isso que não deve ser usado quem usa o tirofiban na verdade é o hemodinamicista lá na hora do cat fez o cat se

for multiarterial tem alguns critérios lá ele pode lançar a mão do tirofiban mas só para você saber que existe ainda como bloquear o bracinho da plaqueta também mas que no nosso dia a dia no atendimento na emergência não é importante você precisa saber desses outros dois agora legal já estamos agindo aqui com Esses medicamentos estamos agindo na hemostasia primária mas caramba e aqui ó hemostasia secundária tá a todo vapor produzindo fibrina Cascata via de cascata ou teoria celular da o fato é que através dos fatores de coagulação tá desencadeando a produção de cola e a

gente precisa bloquear isso a gente precisa bloquear essa produção de cola e é aqui que entra na hemostasia secundária a gente fazer as famosas heparinas Principalmente nos dias de hoje enoxaparina e que inclusive eu vou te dar um um bônus a mais aqui ó para falar em detalhes um pouquinho da heparina Olha que interessante a heparina é uma substância que nosso organismo produz por exemplo esse endotélio sendo lesado ele produz heparina existe uma outra célula que são os mastócitos que também produzem heparina Isso faz parte do dia a dia acontece que aqui nessa ocasião com

essa ativação tão intensa essa quantidade de heparina que tá sendo produzida tanto pelas células quanto PR endotélio não é suficiente e por isso que cada vez mais cria fibrina acontece que a heparina não fracionada é uma molécula muito grande pensa comigo aqui ó isso aqui ó é a molécula da heparina grandona enorme e que dentre essa molécula enorme ela tem vários sítios de ligação pros fatores de coagulação por exemplo pro fator 11 pro fator 9 pro fator 5 pro fator 7 pro fator 2 e também pro fator 10 e assim por diante fator dois trombina

e assim vai mas olha só essa aqui é a heparina não fracionada é uma molécula grande por conta dessa desse tamanho e perceba que como ela tem vários sítios de ligação ela é mais entre aspas instável nas nas ligações Como assim olha tem hora que ela se liga mais ao fator 12 tem hora que ela se liga mais ao fator 11 tem hora que ela se liga mais ao fator 10 ao fator 2 e assim por diante Então ela oscila muito por quê ela é grandona então ela vai pegando aquilo entre aspas só para você

entender aquilo que vai aparecendo ela vai pegando mas isso não gera realmente uma previsibilidade por uma molécula dessa pode estar pegando mais fator nove por exemplo e outra molécula de heparina pode estar pegando mais fator 10 olha como que não tem uma previsibilidade agora que que a Indústria Farmacêutica fez pegou essa molécula que era grandona e falou assim caramba de todos esses fatores Qual é o fator comum na Via comum que tanto a via intrínseca quanto a extrínseca vão desembocar nesse fator paraa produção então da protrombina para transformar a protrombina em trombina que é lembra

que é agulhinha para furar o fibrinogênio virando fibrina em outras palavras qual que é o fator chave para essa sequência toda e tá aqui é o fator 10 e o que que a Indústria Farmacêutica fez olha se a partícula é muito grande e aí ela fica imprevisível vamos fazer o seguinte vamos cortar e produzir só isso daqui só esse pedacinho por qu essa daqui é a eparina de baixo peso molecular a famosa enoxaparina por qu agora quando eu dou enoxaparina pro paciente eu tenho previsibilidade porque ao fazer essa molécula eu sei que ela especificamente vai

se ligar somente ao fator 10 então quando eu tô fornecendo heparina de baixo peso molecular pro paciente enox heparina Por que que é baixo peso porque ó a heparina grandona pesadona eu cortei deixei só um filamento Então ela é de baixo peso molecular e aí assim eu tenho previsibilidade fiz lá 30 mg eu sei que esses 30 mg que essas todas essas partículas vão estar se ligando ao fator 10 isso traz uma previsibilidade e uma atuação mais estável por isso que nos dias de hoje pro tratamento ali ó na emergência a enoxaparina é fundamental por

essa previsibilidade e por ser muito mais fácil de ser feita e que a gente vai estar atuando Justamente na hemostasia secundária que é não deixar formar a fibrina E aí por último a cereja em cima do bolo do tratamento correto do que tem de mais importante no dia de hoje para tratamento de am com Supra é a gente ajudar na hemostasia terciária eu não falei que o organismo produz aqui ó TPA ativador do plasminogênio tecidual Sim Ah Pera aí que de novo parou no YouTube deixa eu não sei por que ela tá parando aí voltou

vamos lá que que eu posso fazer então para ajudar isso daqui ó no próprio organismo tem uma substância também produzida ali dentro chamado de streptoquin ase similar a estreptoquinase que inclusive foi muito utilizado durante muito tempo mas que nos dias de hoje estreptoquinase não é a melhor escolha que que a indústria f ctica fez caramba e se a gente criasse uma molécula dessa daqui para fornecer pro paciente e é isso que eles fizeram que é o famoso R TPA ativador do plasminogênio tecidual recombinante feito pela Indústria Farmacêutica então através do rtpa Mais especificamente do actil

a gente fornece o fibrinolítico pro paciente e potencializa essa quebra da fibrina na hemostasia terciária Então olha como que você visualizando em cada uma dessas etapas em qual local o medicamento vai estar atuando olha como que isso na sua cabeça você nunca mais vai esquecer isso pode até esquecer um pouquinho da sequência é muita informação mas ao bater o olho de novo e se puxa vida é verdade ele atua aqui atua aqui atua aqui olha como que isso vai tendo muito mais peso na sua conduta olha como que isso aqui ó é que faz a

diferença no seu atendimento e não sair decorando eu poderia só te mostrar a prescrição ali pô Poxa você ia decorar ah S clopidogrel enoxaparina fibrinolítico Ah legal por que que cada um desses é fundamental e que agora você visualiza e que agora diante de um paciente com iam com Supra que você tá lá numa situação que esse paciente não consegue ir pro cateterismo Caramba você sabe que ele precisa de todos esses medicamentos dessa sequência sem medo Ah mas eu vou fazer caramba eu fico com medo vai fazer dois antiagregante vou fazer uma dose venosa de

enoxaparina muita gente tem medo não tenha medo é que eu vou falar sobre isso é que a seringa é ela vem que é subcutâneo exclusivo subcutâneo mas é essa mesma seringuinha que você vai fazer venoso não fique com medo você tá vendo o que que tá acontecendo aqui a gente precisa fazer de tudo para ajudar essa situação aqui porque um pouquinho que conseguir tirar um pouquinho que esse conjunto de medicamentos vão agir aqui e que ele desobstrua caramba já é suficiente para esse paciente ganhar um tempo para dar tempo de ir para local de referência

e fazer um cateterismo Abrir colocar um stente ali naquela artéria e olha o tanto que a gente vai poupar para esse paciente por quê nesse tipo de situação o paciente pode ir a óbito ali de mediato pode ir a óbito nas próximas horas ou ainda muito ruim paciente ficar com sequela paciente que tem um iam hoje pensa que uma área do coração dele literalmente morreu vai não vai mais ajudar na contração cardíaca Imagina isso a longo prazo Imagina isso num paciente de 50 anos que teria pela frente vamos colocar aí hoje 80 anos 85 uma

Estimativa de sobrevida teria tudo isso pela frente agora com iam desse que não foi feito D dup planante agregação que não foi feito enoxaparina que não entrou com fibrinolítico em até 12 horas caramba consolidou isso tudo fechou morreu tudo daqui pra frente monte de miócito Foi pro pau imagina a qualidade de vida desse paciente Logo logo o paciente vai estar apresentando suficiência cardíaca e olha a qualidade péssima deine io cheio de volume urgência ar edema de membra inferior fazendo úlceras nas nos membros devido a essa dificuldade de retorno venoso cansado não consegue deambular direito algo

extremo de não conseguir mais deitar eh dormir deitado tem que dormir sentado sen não fica afogado Olha a qualidade de vida de um cara de 50 anos então é por isso que você entendendo visualizando isso puxa faz muita diferença e aí sim com esse entendimento que isso aqui é o mais importante que infelizmente você não deve ter visto dessa maneira quando estudou quando teve uma aula sobre isso mas isso aqui é o que faz a diferença e o que é importante e agora fica tranquilo aqui pra gente falar chegada do paciente Qual que é a

principal característica Justamente a dor Você já viu lá que tá fechando tudo e essa dor geralmente tem aqui classificação de dor tipo a tipo B Tipo C tipo D Fica perdendo tempo com isso pensa assim ó pensa no básico no que é o padrão desse tipo de dor e você vai adequando por qu hoje a gente sabe que o envelhecimento da população pacientes mais idosos pacientes diabéticos mulheres mulher tem uma resistência pra dor homem não qualquer dorzinha já já fica lá se bem que eu tenho aqui uma uma defesa tô provavelmente com um arco costal

aqui não sei se fraturou se fez uma eu caí em cima do braço em cima do ombro o ombro tá doendo e faz já tem três semanas eu fiz provavelmente uma fratura no arco costal e nem tô reclamando foi até na academia hoje meio doendo Mas enfim só que geralmente homem é mais melindroso mulher não aguenta mais E se for mais idosa se tiver diabete a gente sabe que a dor não vem bem característica e É nesse tipo de paciente que você tem que ter atenção máxximo então às vezes eu vejo discussões disso ah mas

a dor é tipo a dor é tipo b ah a dor é tipo C como se você pudesse menosprezar diante de um paciente idoso cardiopata ou que é hipertenso diabético mulher fala caramba mesmo que a dor não é característica um quadro que eu tenho que ficar muito atento porque aquela dor clássica ninguém erra o diagnóstico Ou pelo menos pensa em AM agora o problema é quando é um equivalente anginoso Mas tenha em mente essas três características da dor e você vai adequando segundo o seu paciente Vai vendo levando em consideração as comorbidades mas a localização

que geralmente é retroesternal tipo em aperto e ou em queimação ou até que tá rasgando o peito muita atenção com isso irradiação o membro superior esquerdo paraa Face PR mandíbula e por último com fator de melhora ou piora a a dor surgiu quando passou estress quando tava com frio ou fez alguma atividade física Isso é uma puxa chama atenção ou então melhora em repouso melhora com uso de nitrato então isso aqui ó são as três características básicas assim ó puxa se tiver as três presentes até prova contrário isso é um i e se não tiver

as três presentes você vai levar em consideração o contexto a partir desse momento o que que o paciente precisa eletrocardiograma isso é fundamental chegou suspeitou de síndrome coronarien aguda eletrocardiograma o mais rápido possível o mais rápido se você caracterizar bem a dor a suspeita número um é um Ian você descartou pela clínica de secção aguda de aorta e o paciente não tem alergia as e não tá com sangramento nesse momento aqui ó 300 mg de as mastigado de E aí vai fazer o Eletro no eletrocardiograma aqui especificamente para falar do Iam com Supra que que

tá acontecendo nesse miocárdio ele tá esqueme por completo toda a sua camada Então essa isquemia por completo gera uma alteração no eletrocardiograma na questão de despolarização repolarização essa falta de oxigênio falta de nutrientes ali na hora que sofre a despolarização hora que vai repolarizar tem um atraso e esse atraso se manifesta no elétro com o famoso supradesnivelamento de segmento ST só para falar inclusive dessa questão de repolarização polarização tenho certeza que quem já viu essa aula caramba que vem os ions que dentro tá negativo fora positivo precisa inverter entrada de cálcio depois entra sódio sai

potássio caramba a cabeça começa a dar nó eu fiz uma aula exclusiva PR os membros do método seja o médico na prática com esse básico de uma forma muito prática mostrei o entendimento disso também de como ocorre essa transformação porque que tava negativo vira positivo a importância do cálcio de até nomes o cálcio é o conselheiro da célula para facilitar grande questão é que quando a gente pensa em algum assunto que é extremamente difícil ou que a gente não gosta muitas vezes é a forma como foi passado que deixou essa sensação quando a gente entende

quando traz o assunto de uma forma que a gente Entenda como eu fiz com você aqui para falar do da fisiopatologia do Iam quando a gente faz desse jeito faz muita diferença Então sempre que você tiver estudando vendo tenta entender o assunto dessa maneira entendendo globalmente o que tá acontecendo porque isso vai fazer a diferença e aí a partir do momento que você suspeitou fez o elétro vamos atrás desse Supra porque esse é a gravidade máxima e a m com Supra é o mais grave de todos depois iam sem Supra e depois angina instvel como

que a gente define Supra de St primeira coisa você estabelece uma linha de base nesse segmento entre a onda p e que é linha de de base da onda p e da onda Q você vem nesse segmento estabelece isso como uma linha de base igual eu tô fazendo e a partir dessa linha de base você vai contar os quadradinhos para ver se tem o Supra e quando que eu sei aonde que eu olho nesse Supra para falar caramba É aqui até aqui que eu devo contar é no famoso ponto j primeira deflexão que tiver nesse

segmento ST fez lá qrs faz aquele Supra e no primeiro momento que eu tenho uma deflexão que eu tenho uma mudança de sentido Esse é o ponto j Então nesse caso aqui o ponto j tá aqui e eu venho e conto 1 2 3 4 5 quadradinhos como que a gente define a m com Supra maior ou igual que um quadradinho em duas derivações contíguas Como assim quando a gente olha as derivações que é outro ponto que você precisa entender que as derivações são os pontos de vista pro coração derivações inferiores D2 D3 e a

VF nessas derivações eu tô olhando para baixo do coração derivações anteriores v1 V2 V3 e v4 Antero sepal tô vendo o cepto e tô vendo também a face anterior derivações laterais alta V5 V6 v7 V8 E avl então baseado nisso nessas derivações nesse conjunto é isso que fala duas derivações contíguas não adianta nada por exemplo você tem um um Supra numa num D2 um avf por exemplo e tem um Supra em em em avl Poxa não faz sentido avl é lá para cima D2 é aqui embaixo é vindo aqui o avf pior ainda avf então

é isso que você tem que entender que tem que ser em duas derivações contíguas um ou maior maior ou igual a 1 quadradinho 1 mm você caracteriza como iam cons Supra Qual que é a exceção e aqui que tem que ter o cuidado derivação V2 e V3 ela tem em algumas pessoas um Supra fisiológico então por isso que na derivação V2 e V3 em homens com menos de 45 anos precisa ter 2,5 MM acima disso se for homem acima de 45 anos 2 MM Se for mulher 1,5 mm tá guarda assim para você não ficar

T decorar todos esses detalhes em cima de 2 MM que é um um um meio termo aí aí ó derivação V2 e V3 lembrar que ela a nota de corte dela é um pouquinho mais alto e aí nesse momento baseado na dor mais um iam mais um Supra em segmento ST em duas derivações contíguas isso daqui é igual iam com Supra acabou fechou o diagnóstico não precisa de mais nada é correr para abrir essa coronária Você tá vendo que isso aqui ó tá acontecendo tudo que eu te mostre mostrei na na página anterior toda aquela

fisiopatologia a formação de plaqu tampou obstruiu por completo e tá tendo isquemia completa do miocárdio e endocárdio então nessa condição você tem que fazer de tudo para abrir isso o mais rápido possível não espera não perde tempo esperando troponina com isso aqui você fecha o diagnóstico e a partir desse momento Aí sim a gente parte pro tratamento e olha uma coisa interessante eu divido o tratamento em duas partes muito que tem que ter muito ficar muito nítido na sua cabeça uma coisa é eu tratar a dor do paciente a outra coisa é eu tratar exatamente

o iam Então olha só vamos focar primeiro no tratamento realmente do Iam é isso aqui que vai mudar o prognóstico do paciente é isso que vai salvar mioso é isso que vai melhorar a sobrevida desse paciente e até impedindo com que ele vá a óbito é isso daqui que tem que ficar muito Claro na sua cabeça que é desse tratamento que o paciente precisa Ah mas então vou deixar o paciente com dor não de jeito nenhum mas o foco tem que ser esse primeiro tratamento aqui primeiro medicamento que entra agora você sabe por que entra

as S segundo segundo antiagregante plaquetário clopidogrel terceiro enoxaparina e quarto preferencialmente o paciente fazer cateterismo isso aqui seria o melhor dos mundos paciente chegou em até 60 minutos no seu serviço tem um sistema de hemodinâmica e ele consegue da chegada dele no prono de Socorro em até 60 minutos tá lá ó passando o catéter vindo lá sufl desobstruindo passando o stente esse seria o melhor dos mundos em até 60 minutos isso ou se for transferir o paciente para outro hospital em até 120 minutos 2 horas não é a realidade na verdade iso é a realidade

da minoria dos locais do Brasil minoria minoria consegue que o paciente eh chegue e vá para hod dinâmica tão rápido não vai então para todos os outros locais onde não tem inclusive Olha só se esse paciente for pro Cat que que você vai fazer o as e o segundo antiagregante não você pode simplesmente fazer o seguinte tem um serviço de hemodinâmica no seu hospital tem liga lá na hemodinâmica e conversa com hemodinamicista Olha eu tô com paciente com iain cons Supra fechou em V3 v4 V2 V3 v4 anteroseptal tô aqui diante dele já fiz o

as você quer que eu faça o segundo antiagregante plaquetário aqui ou deixa para você você fazer na hemodinâmica Pergunta para ele não tá errado fazer somente o as não tá errado e aí o próprio hemodinamicista vai seguir a sequência lá e fazer os outros ele pode sugerir nesse tipo de situação geralmente eles preferem fazer o ticagrelor dois comprimidos cada comprimido é 90 MG fazer dois o nome comercial é brilinta é o nome comercial mais conhecido fazer dois comprimidos de ticagrelor porque o ticagrelor como eu te falei anteriormente ele tem uma liação reversível ele em menos

tempo já perde efetividade enquanto que o as o clopidogrel e o prazo Gru faz ligação Irreversível com aquela plaqueta é por isso que você já deve ter ouvido falar claro Ah vai fazer uma cirurgia de grande porte ah suspender sete dias antes a é clopidogrel prazo Gru se tiver fazendo US mas não faz geralmente no dia a dia mas por quê aquela ligação na plaqueta não para nunca mais é Irreversível então precisa esperar aquela plaquetinha ser eliminada do organismo e chegar uma nova plaqueta que não tá ligada com a s clopidogrel o turnover das plaquetas

são Geralmente 12 dias mas a partir do sétimo boa parte delas já foi substituída é por isso que a gente fala espera 7 dias porque aquela ligação é Irreversível Então se o paciente tomou o as ali na chegada tomou o clopidogrel se for paraa cirurgia cardíaca vai ter que esperar é controverso isso depende de cada situação cada serviço vai decidir o cirurgião cardíaco vai decidir mas por conta disso algumas vezes o hemodinamicista sugere fazer o ticagrelor Então chegou vai pro cateterismo faz o as e pergunta o resto pro pro hemodinamicista enoxaparina eles não fazem eles

preferem fazer heparina não fracionada ali na hora por se precisar reverter teve sangramento dá para fazer protamina é mais fácil por isso que eles preferem fazer apesar de menos previsível você consegue ter um controle ali daquela heparina não fracionada nesse momento do cateterismo agora como a maioria dos locais não consegue fazer cateterismo aí a gente vai pro plano b que é fazer fibrinolítico alteplase ou tenecteplase então essa sequência para se chegar até aqui ó Obrigatoriamente precisa fazer esses outros três não adianta nada fazer sozinho o fibrinolítico lembra de toda a sequência de toda a Cascata

precisa bloquear cada etapa E aí a importância de fazer essa sequência isso aqui pro tratamento do Iam e agora paraa dor vamos fazer sempre que possível sim não dá para deixar o paciente com dor é muito ruim mas aqui você tem que ter atenção por Esses medicamentos aqui tirando beta o Beta bloqueador que vou falar um pouquinho também Esses medicamentos ali na chegada não mudam o prognóstico do paciente isso aqui ó salva o paciente salva o paciente salva mioso melhora a condição do coração isso aqui fazendo ou não fazendo medicamentos para dor não vai mudar

o prognóstico paciente se se aqui não for feito paciente vai morrer vai ter mais sequelas mais complicações mesmo fazendo tratamento que que eu quero dizer com isso que o seu foco tem que ser aqui e sempre que possível sim vamos tirar a dor do paciente pelo amor de Deus quem já atendeu um paciente com iem caramba fica lá angustiado ruim sudoreico descarga adrenérgica intensa aquela dor insuportável vamos tirar sempre que possível mas importante que você se atente às contraindicações não adianta nada a gente tirar a dor do paciente ele evoluir para um cho cardiogênico brutal

hipotensão ruim você tem que intubar tento o paciente vai pra PCR caramba adiantou você ter feito Nitrato para ele por exemplo numa situação dessa não então diante desse pensamento que ele pode ter essa evolução desfavorável muito ruim se for o choque se o paciente já chegar com choque cardiogênico se for um iam de parede inferior se o paciente fez uso de cuden nafila por exemplo não usar alguns desses medicamentos porque é justamente isso que pode acontecer o paciente morrer então não adianta nada então nessa condição infelizmente é melhor ou menos pior deixar o paciente com

dor não deixar porque ao fazer o fibrinolítico você vai est abrindo artéria o paciente vai parar de ter dor Se ele for pro cateterismo vai abrir a artéria ele vai parar de ter dor então o foco tem que ser aqui se ainda assim for demorar para ser transferido você tá fazendo fibrinolítico paciente ainda tá mantendo dor Primeira opção primeiro medicamento paraa dor nessa situação Nitrato famoso exordio sublingual 5 mg podendo repetir mais duas vezes Lembrando que se ele fez uso de cidenafila tadalafila estimulante sexual inibidor de fsf di esterase não pode utilizar Nitrato para esse

paciente Por quê o inibidor de fósforo de esterase ele possibilita que o óxido nítrico fique mais tempo circulante em outras palavras a fosfodiesterase ela serve para degradar o óxido nítrico O óxido nítrico é uma substância extremamente importante produzida no endotélio que faz vasodilatação então quando tem a fosfodiesterase ativa ela deixa ela vai lá e metaboliza o óxido nítrico e ele tem uma ação menor já se o paciente fez uso de tadalafila seud nafila é inibidor de fósforo de esterase com isso O óxido nítrico fica mais tempo circulante e ao fazer o Nitrato o Nitrato É

Para Isso é para disponibilizar mais óxido nítrico pro paciente Caramba isso pode fazer com que o paciente evolua com uma hipotensão grave Severa refratária por isso que não deve ser feito fez o Nitrato paciente persiste com dor segunda linha de tratamento betabloqueador idealmente para esses pacientes metoprolol Esse é o Beta bloqueador de escolha não fazer nos casos que o paciente tá com choque cardiogênico que o paciente tá apresentando um ataque Cardia ou bradicardia infarto de ventrículo direito são todas situações que você não vai fazer o betabloqueador segura nem o betabloqueador nem o Nitrato porque esse

paciente pode evoluir desfavoravelmente se não tem nenhuma dessas contraindicações você pode lançar a mão preferencialmente o o metoprolol Puxa não ten tem o Propranolol Atenolol faz uma dose menor Só lembrando se você for fazer um não seletivo como Propranolol por exemplo lembrar de perguntar pro paciente se ele não tem antecedente de asma se não tem antecedente de bronco espao porque pode desencadear fez fez o Nitrato fez o Breta bloqueador e o paciente persiste com dor e aí a gente entra no terceiro medicamento para dor que é famosa morfina a morfina é uma é uma é

uma lenda né até 2018 faz para todos os pacientes depois de 2018 não não não não faz a morfina porque ó pode trazer maior mortalidade diminuir a absorção do segundo antiagregante plaquetário Isso é verdade então não deve sair fazendo morfina para todo mundo o paciente pode morrer mais indicação 2B aí de repente o ano passado o último congresso da sociedade europé de Cardiologia não pode fazer os estudos não comprovaram o aumento da mortalidade mas tem que ser com ressalva tem que ser em último caso se atentar as contraindicações fazer primeiro Nitrato fazer betabloqueador e ainda

assim se o paciente tá com dor aí você pode lançar mão da morfina Então esse é um cuidado que você tem que ter não sair fazendo morfina direto fez a sequência não melhorou você parte para fazer morfina e sempre que for feito morfina acrescentar um antiemético procinético ou metoprolol ou metoprolol ou Metoclopramida ou Brom um prida justamente porque o opioide retarda a absorção retarda o peristaltismo E com isso vai retardar a absorção do segundo antiagregante plaquetário por isso faz um procinético para voltar ao normal essa absorção mas agora sim a gente tem condições depois de

todo esse entendimento de fazer a prescrição passo a passo desse paciente Cadê Deixa eu ver aqui cadê nosso paciente Sandoval maxuell tá aqui com dor puxa Sandoval já vi aqui o elétron baita Supra ó e aqui não tem dúvida de que é um baita de um Supra cadê cadê Aqui ó tem deixa eu ver quantos quadradinhos 1 2 3 4 quadradinhos noem V2 não em V2 tem três quadradinhos em V3 tem quatro quadradinhos e v4 tem cinco quadradinhos um baita de um Supra anteroseptal inclusive esses supras extensos tem que ter uma atensão a mais paciente

já pode chegar com estabilidade hemodinâmica o paciente pode chegar com um edema Udo de pulmão clip 3 ou até mesmo um choque cardiogênico clip 4 muito cuidado se tiver você não vai fazer aqueles medicamentos para dor o Nitrato se for edema agudo de pulmão Você pode até fazer tem todo um esquema mas aí usar nitroglicerina para isso enfim não é o foco aqui o foco é a gente aprender a fazer o básico chegou tô diante desse paciente primeira coisa emergência mais monitor oximetria acesso venoso o eletrocardiograma de 12 derivações já foi feito você pode de

rotina fazer derivações posteriores derivação à direita isso tem serviços que fazem já na chegada faz v2r v3r faz v7 V8 e V9 você pode fazer também fez emergência primeira coisa dieta zero mais cabeceira elevada sempre a gente não sabe como esse paciente vai evoluir não sabe se vai agravar ainda mais situação se vai ter rebaixamento então sempre deixar a cabeceira elevada segundo ponto de atenção faço o oxigênio para esse paciente não resposta tem que ser bem clara na sua cabeça não é porque tá tendo um iam que a gente tem que sair fazendo oxigênio pro

paciente Olha a saturação não o ideal é a gente visar tem protocolos que falam para você fazer o oxigênio quando o paciente tá com menos de 90% e tem protocolos com menos de 94 sugiro para você deixar aí Se tiver saturando menos de 94 coloca um cateter Zinho nasal põe uma máscara 1 l por minuto 2 l por minuto para manter uma pressão uma saturação de pelo menos 94 não é pra gente fazer o paciente saturar 98 99 por o excesso de oxigênio é deletério faz mais vasoconstrição ainda Então nesse caso não vou fazer ah

vou sair fazendo volume pro paciente fazendo soro não vamos colocar na prescrição para manter o acesso mas com muita cautela não é para sair fazendo volume para esse paciente não tá desidratado não tá perdendo líquido não tá hipotenso então não vou sair fazendo mas posso deixar eu aliás vou colocar só o que é importante paraa prescrição Mas você pode deixar um sorinho só para manter o acesso com cuidado que que esse paciente precisa de imediato a s Sandoval Você tem alergia a s sabe o Melhoral infantil aquele remedinho que criança geralmente d ah não doutor

Não tenho não não tem alergia a s caracterize a bem não é uma uma dor tipo de dissecção aguda de aorta não tem alergia ao S não tá com sangramento então 300 mg cada comprimido geralmente 100 mg pede para ele mastigar você especifica isso na prescrição mastigar depois e agora esse paciente consegue pro cateterismo tem no seu serviço ali ol pronto tá aqui a gente consegue mandar em até 60 minutos se for no hospital ou em até 120 minutos se for em outro hospital não não conseguimos Então vou partir para fazer fibrinólise porque é a

chance que eu tenho de salvar esse coração faz 30 minutos quanto mais precoce for feito o o fibrinolítico maiores são as chances do então se eu já tô pensando que eu vou fazer o fibrinolítico vamos fazer toda a sequência segundo antiagregante plaquetário clopidogrel o comprimido do clopidogrel é 75 mg então Quatro comprimidos 300 mg vo e depois Opa qu enoxaparina muito importante isso aqui ó 30 GR EV em bolos Não tenha medo de fazer pode fazer não tenha medo 30 mg EV em bolos fez tá lá você já deixa na sequência depois de 15 minutos

começa enoxaparina 1 MG por kg 12 em 12 horas subcutâneo Ah esse paciente tem 80 kg então 70 MG de 12 em 12 seis enoxa venosa a ampolinha vai tá escrito que é subcutâneo essa mesmo que vai ser feito venoso essa mesmo tá depois faz 1 MG por kg de 12 em 12 horas subcutâneo E aí sim parte para fazer o fibrinolítico você não precisa decorar se for o alteplase ele tem um esqueminha para ser feito faz uma dose em bolos de 15 15 MG em 15 minutos já ali diretão para depois fazer 50 mg

em 1 hora e depois mais eh 35 MG porque vai fazer uma dose total de 100 mg você não precisa decorar nada disso dá tempo de você consultar e pegar a sequência para alteplase E se for o tenecteplase puxa é mais fácil ainda se você tiver o tenecteplase é mais fácil por o tenecteplase ele já vem com diluente vai fazer a diluição dele na própria seringa a hora que você aspira ele tem a marcação de Quantos ml para cada quilo de peso para cada peso ah se o paciente for tantos tantos quilos você vai fazer

30 mg se for até tantos quilos 35 40 45 ele já vem na seringuinha você só aspira a quantidade que vai fazer para esse paciente ah paciente de 80 kg vou fazer 45 MG aspira já fez a diluição aspira vai lá e faz em bolos em 15 minutos Esse é o melhor é o mais prático o mais fácil pro dia a dia então fez o tenecteplase base no peso já fez toda essa sequência E aí a gente vai vendo conseguiu fazer isso rapidamente Você pode até segurar pode até ir fazendo um nitrato ou pode até

segurar dependendo se a dor não tá tão intensa lembra que isso não muda o prognóstico do paciente então dá para segurar Ah não ainda tá demorando até pegarem vão preparar estão indo atrás do fibrinolítico paciente com dor agitado aí sim a gente pode lançar a mão pera aí Sandoval pergunta importante aqui ó você sabe sabe aquele comprimidinho azulzinho tal tem gente que toma tô falando senhor toma ou não mas tem gente que toma às vezes sabe para dar aquele ânimo amar ah Doutor Viagra é aí você tomou H 24 48 Horas esse ou algum similar

desse não doutor não toma esse esse tipo de medicamento legal então dá pra gente fazer o exordio exordio sublingual 5 mg e espera C 5 minutos fez tomou tá lá ainda mantendo com dor tá lá ainda com desconforto muita dor repete mais um exordio A reavalia o paciente vê a pressão vê o sensório vê perfusão periférica ausculta o paciente sempre atento e ó um detalhe importante que não é tão detalhe paciente mudou o quadro tanto pra melhora da dor ou piorou a dor tá mais intensa ainda repete o elétro o elétro é sempre assim ó

mudou o quadro faz outro elétro você se acompanhar é dinâmico é dinâmico isso você tem que estar vendo assim como que quando o paciente chega com uma dor característica de muito súbita 10 15 minutos do início você faz um elétro tem alterações inespecíficas espera mais um pouquinho pera aí que caiu de novo aqui do YouTube espera mais um pouquinho e já repete o elétro por pode nem ter dado tempo ainda de fazer Supra muita atenção com isso e mudou qualquer característica da dor da do quadro clínico repete o Eletro também então exordio sublingual 5 mg

podendo repetir mais duas vezes dose total de 15 MG não melhorou tá mantendo com dor ainda você reavaliou o paciente não tá hipotenso não tá bradicárdico não mudou a ausculta não tem crepitações em bases não tem nada disso ele tá mantendo o quadro clínico aí a gente pode lançar mão do metoprolol 5 mg o meto prolo ele tem que ser feito bem lento idealmente 1 MG por minuto Então vai aspirar 5 mg e fazer em 5 minutos 1 MG por minuto devagarzinho fez dali 5 minutos mantendo com dor pode repetir mais 5 mg depois de

mais 5 minutos mais 5 mg tu dose Total assim como exordio 15 MG tá aqui tá fazendo tudo mais até lá Espero que já esteja fazendo o fibrinolítico que isso aqui é o que vai resolver a dor do paciente abrir um pouquinho o vaso reperfilar então espero que esteja fazendo isso em último caso se não tá fazendo ou infelizmente se você não tem tenas tá esperando o paciente ser transferido e ele tá mantendo com dor nesses casos é o que mais o paciente se beneficiaria fazendo cateterismo ou fazendo fibrinolítico para tentar abrir aquela artéria ainda

assim se você tá no local não tem recurso tá diante desse paciente tá Muito angustiado não tem contraindicações você tá reavaliando você pode lançar mão da morfina em último caso então não resolveu morfina preferencialmente as ampolinhas Tem vários tipos Inclusive tem eu até Recebi uma pergunta recentemente Doutor no meu serviço só ten um Pool de 01 MG Puxa vida aí é sofrido porque geralmente você tem que fazer pro paciente 2 MG você começa geralmente com 2 MG quer dizer vai ter que fazer 20 ampolas é porque essas ampolinhas de baixa concentração geralmente é para fazer

em anestesia subdural ou anestesia hack para fazer nesse tipo por isso que de dose menor agora para fazer venoso Puxa você vai precisar de muitas ampolas boa parte dos locais a ampolinha da da morfina é 1 ml 10 mg Essa é a melhor porque essa sim a gente consegue usar uma única ampola no dia a dia então morfina 10 mg por ml que que vai fazer pegar uma ampola dessa diluir em 10 ml em 9 ml desculpa 9 ml de água destilada por quê Vou ficar com uma solução de 10 ml 10 mg e assim

passo pro paciente 2 MG vou reavaliar tá mantendo dor Depois de 5 10 minutos faço mais dois com muita cautela mais dois vou fazendo não tem dose máxima claro que você vai tendo atenção vai reavaliando porque o paciente pode começar a ficar sonolento mais brá de pneico você já para a dose da morfina mas não tem uma dose máxima Então faz essa diluição e começa sempre com 2 ml e lembrar de acrescentar tá clopidogrel 10 mg ô clopidogrel eh Bromoprida Bromoprida ou Metoclopramida Metoclopramida 10 mg ou Bromoprida 10 mg porque tá fazendo morfina para esse

paciente tá legal mas olha como que agora essa prescrição que antes você teria que decorar não você veio fazendo comigo passo a passo entendendo exatamente o que tá fazendo e essa é a prescrição ideal na emergência é claro que tirando o paciente desse quadro ele melhorando o Supra em 50% nas na próxima 1 hora melhorando a dor tudo mais paciente tem que ser encaminhado precisa fazer cateterismo ainda para terminar de abrir aquela artéria Sem dúvida alguma mas se o paciente fica lá tá num local distante não consegue um vaga ele melhorou aí sim você vai

partir para uma outra prescrição para complementar essa daqui colocando estatina colocando eh inibidor de eca captopril por exemplo na lapril e mantendo o Beta bloqueador que aí sim ele muda o prognóstico mas aqui nimer ência na chegada no atendimento Inicial essa daqui é a prescrição padrão e que vai fazer a diferença pro seu paciente e acima de tudo fazer a diferença para você porque você entendeu cada um desses passos e realmente vai brilhar no atendimento de paciente que chegar com iam com Supra Aproveita e deixa nos comentários sugestões de outros temas que você gostaria de

ver ao lives assim ó dessa forma com muito entendimento com muito raciocínio Clínico trazendo muita segurança para atendimento de Emergências adulto lembrar aqui que eu sempre trago de adulto se você atende criança e tem interesse por atendimento de criança tem um perfil específico para isso que é o médico prática P Pediatria que meu amigo Evandro salgado traz brilhantemente condutas aí pro dia a dia de quem não é pediatra e que tá atendendo criança então se você tem interesse Aproveita passa a seguir o perfil médico prática P Pediatria que lá todo dia tem conteúdo muito bacana

para atendimento Pediátrico justamente para quem não é pediatra Mas você tá no interior tá numa cidade em que você é o médico para tudo para adulto para criança é sua oportunidade de ver temas importantíssimos que vão te salvar em várias situações e principalmente para você salvar o seu paciente e lembro ainda também que no final desse mês acontece o primeiro congresso médico na prática não perde essa chance de estar presencialmente comigo em três dias em São Paulo sexta sábado e domingo dia 30 e 31 de agosto e 1eo de Setembro que vão ser três dias

incríveis de muito conteúdo de muito conhecimento totalmente presencial 100% não vai ser transmitido não vai ser nada online só para quem tiver lá realmente não perde essa chance tem o link aqui na descrição desse vídeo para participar do congresso e quem tá no Instagram tem o link na capa da Bill bem na na no na primeira página do Instagram tá bom grande abraço para todo mundo fiquem com Deus uma ótima semana para todos todos nós acompanhem aqui o perfil que vai ter muita coisa bacana tem sempre muito conteúdo durante a semana Tanto para quem tá

no Instagram quem tá no YouTube e se você não segue algum dos dois passa a seguir e pode deixar sugestões aqui ó de temas futuros que você gostaria de ver uma live tá bom grande abraço para todos fique com Deus e nos vemos na próxima aula aqui um abração