O Valor Epidemiológico do Construto Raça

Vamos conversar hoje sobre a a importância eh da exposição raça em estudos de inferência causal epidemiológica eh no seguinte sentido a até que ponto a raça é um dos determinantes de saúde nas pessoas ou nas populações Ah esse é um construto muito mal compreendido e uma das razões dele ser mal compreendido é que a Rigor não existe raça né mas é um construto útil ah em estudos de epidemiologia se for interpretado da maneira correta existem três níveis de interpretação um totalmente incorreto que eu vou comentar um nível intermediário que começa a ter um aspecto que

faz sentido e um nível mais adequado e eu vou diferenciar essas três formas de interpretação de raça primeira coisa que a gente tem que deix deixar claro é que raça a Rigor não existe né A não existe como um diferencial entre seres humanos porque a nossa raça é a raça humana e dentro da raça humana a nossa espécie é a espécie Sapiens que é a única espécie da raça humana que ainda sobrevive ah portanto não tem sentido dentro da raça humana eu fazer eu dizer que o o branco o preto o amarelo são raças na

realidade não são Então essa coisa de dizer por exemplo que o preto é uma raça que ser preto é uma raça foi uma invenção né e uma invenção de uma certa forma históricamente justificada pela necessidade de da de uma elite e justificar por utilizava pessoa da África como escravos né Essa justificativa era baseada na ideia de que nós éramos som pessoas diferentes e existe raças superiores raças inferiores que é uma coisa que se sabe hoje que isso não é verdade De forma alguma Então foi uma invenção com propósito inadequado e ainda bem que hoje já

se entende que isso não é verdadeiro Ah mas ah até por aspectos também históricos e consequências do passado esse construto ele é útil do ponto de vista de investigação epidemiológica e eu vou explicar porqu mas o primeiro nível de inadequação da interpretação dessa variável raça é o a interpretação usualmente feita pelo modelo biomédico né de que raça embora as pessoas reconheçam que não existe possam até reconhecer que não existe uma raça superior a outra existe um pensamento vigente que a raça eh influencia e que raça biologicamente influencia por características genéticas a probabilidade de o indivíduo

ser doente ou não e isso é um equívoco mas antes de definir e explicar porque isso é um equívoco é interessante a gente revisar quais são as definições de raça no Brasil nos Estados Unidos o que é exatamente raça raça é um construto fenotípico né ela fenotípico no sentido da aparência da pessoa e principalmente baseada em cor da pele ah No Brasil se define Branco negro Pardo amarelo e índio as possibilidades de raça Ah e no nos Estados Unidos branco preto as asian American né o índio nativo americano e tem uma quinta raça que é

a a raça dos nativos do Havaí ou das ilhas do pacífico tá Então veja que essa definição embora eu esteja dizendo que não exista superioridade genética nem em relação à Resistência à doença ou coisas desse tipo é uma a caracterização de raça pela aparência cor de pele e outras características isso é importante para diferenciar raça de etnia enquanto raça é um construto do da do fenótipo aparente da pessoa etnia é um construto mais ah cultural Ok então o que que define aquele grupo culturalmente em relação a seus costumes os seus hábitos as suas religiões Isso

define etnia especificamente nos Estados Unidos só se define assim pelo pelo trabalhos nih ou sensos etc um tipo de etnia sim ou não se a pessoa é hispânica barra Latina ou não essa é a única definição de etnia embora a gente possa até pensar que poderia existir outras etnias religiosas culturais etc mas basicamente só tem essa classificação então se eu tô nos Estados Unidos a gente classifica raça por exemplo uma raça eh eh Branca vamos dizer e uma outra classificação é que a pessoa é Latina ou não é Latina então Branco Latino ou negro Latino

é exatamente isso então são diferentes eh questões ah os hispânicos ou latinos são muito estudados também eh nos Estados Unidos em relação a um construto social que pode eh favorecer ou não questões de saúde certo mas vamos voltar pra raça eh que eu vou falar que se aproxima também de um paradigma de etnia em relação à exposição nós vamos focar aqui nessa questão de raça então o primeiro equívoco é interpretar raça como esse construto miomo Existem muitos exemplos quando por exemplo a gente define isso já tá já caiu por terra do ponto de vista de

estudos genéticos que hipertensão arterial é diferente no negro e no branco né como se fosse uma questão genética relacionada a a fisiopatologia propriamente da doença tá inclusive dentro do meio de especialistas em cardiologia etc tem aquela história também caindo por terra de que H por exemplo o negro não responde bem ao inub bidor da ECA né até uma questão de influência farmacológica não existem evidências sólidas para isso não pelo contrário quando a gente Analisa perfil genético em relação à hipertensão de negros versus brancos ah a variabilidade genética ah intra raça ela não é menor que

a variabilidade interra se eu falar por exemplo brancos ou ou ou ou ou pretos né Essa variabilidade não é maior e e não justifica dizer isso e é interessante perceber no caso da hipertensão que se você vai pros Estados Unidos a hipertensão do negro é pior mas na África não é pior né então Eh num ambiente em que o negro eh não esteja exposto a uma realidade social pior não tem mais hipertensão Então essa é uma confusão que a gente fazia quando na realidade existiam outras explicações que eu vou chegar lá ah interpretar a raça

como uma coisa fisiopatológica direta né existem outras interpretações Como diz que câncer de próstata eh o negro tem mais precocemente isso pode ter realmente outros motivos né Eh e os motivos realmente biológicos como por exemplo a anemia falsiforme é verdade mas não é porque Originalmente a raça negra tinha mais predisposição a anemia falsiforme O que aconteceu é que pessoas vivendo em regiões de malária a anemia falsiforme faz com que a pessoa seja sobrevivente tem a maior probabilidade de ser sobrevivente a malária então ah como malária é mais na África e a África tem mais pessoas

negras ah a malária seleciona uma maior prevalência de anemia falsiforme nos negros mas se na África um esses países que tem mais malária tivesse mais branco seria o branco que teria mais anemia fals fore então é uma questão de ancestralidade às vezes ancestralidade ela por questões evolutivas fazem com que uma população ou outra tenha mais predisposição a uma doença mas não é uma questão genética original do que o que determinou aquela raça Então realmente isso é verdade de que o negro tem mais anomia fals forma do que o branco mas veja que é uma questão

mais de ancestralidade do que da raça em si do fenótipo em si de pessoas com Raça com ah com pessoas negras né Ah mas é uma das exceções quando a gente fala exceção as outras coisas como eu tô dizendo próstata hipertensão e etc ah você tem uma confusão de aspectos sociais mais influenciando aquilo do que propriamente ser uma coisa fisiopatológica OK então o médico realmente às vezes não compreende isso e se aprofunda e faz raciocínios inadequados como se houvesse realmente uma modificação de efeito importante com raça do ponto de vista eu vou dizer por quê

Porque a raça é um proxy importante de questões sociais ah aí entra um segundo nível de que já começa a ficar melhor o raciocínio não é e uma predisposição genética doença mas a raça poderia ser um proxy de nível socioeconômico tá então eu estudo raça por exemplo como se fosse uma variável que medisse nível socioeconômico para ajustar para aquela variável aí a raça é usada em estudos com uma variável de confusão a ser ajustada eh Isso já é uma compreensão melhor mas não é a melhor compreensão também porque se eu estou preocupado com o nível

socioeconômico existem medidas e construtos específicos de nível socioeconômico que podem ser feitos e que é melhor do que usar o proxy raça segundo isso coloca a raça como um coadjuvante eu só tô medindo aquilo ali para ajustar para aquilo mas eu não tô analisando como a exposição Então a maneira mais evoluída e e e cientificamente de pensar e aí a terceira maneira que eu me refiro é pensar em raça como uma exposição em si e não como um coadjuvante um efeito de um confundidoras a exposição em si mas a raça como uma exposição social e

aí eu não estou falando de nível socioeconômico mesmo ajustando para nível socioeconômico Digamos que eu estou condicionando só pessoas aqui de bom nível socioeconômico eu estou tô estudando a exposição raça ou seja o impacto Vamos dar um exemplo Ok no caso da raça preta o impacto de ser preto Ah num ambiente onde existe discriminação então na realidade a raça ela é aí sim uma coisa que representa o impacto de racismo Então a raça é verdadeiramente estudada ajustando para nível socioeconômico Ok não estou falando de nível socioeconômico Independente de nível socioeconômico a raça estudada como sinônimo

de sofrer racismo ou de sofrer discriminação e como Isso pode impactar eh Isso pode impactar tá através de mediadores comportamentais mediadores ambientais né porque a o racismo estrutural dá menos oportunidades de pessoas viverem num ambiente adequado dá menos oportunidades para educação e essas pessoas são vítimas de um ambiente mais violento de um ambiente mais poluído de um ambiente que tem um acesso menor a uma alimentação saudável de um ambiente que não tem oportunidades ou espaços bons para exercício e também essas pessoas são vítimas a de um contexto que leva elas a terem um comportamento a

menos adequado do ponto de vista de tabagismo obesidade coisas desse tipo não é opção da pessoa ela não ficou obesa porque ela quis mas ela porque ela é vítima de um contexto social e eu estou ajustando pro econômico Ok é um contexto social então existem realmente mediadores de raça de racismo que eu estando diante de um ambiente que existe um racismo estrutural eu tenho menos oportunidade de de que essas questões comportamentais e ambientais sejam favoráveis a mim e portanto isso aí pode ser um mediador de doença mas o mais interessante entra que mesmo ajustando para

esses aspectos comportamentais ajustando para aspectos de nível socioeconômico de acesso a sistema de saúde e tudo mais Ah há evidência de que a raça tem um efeito digamos assim direto e através do racismo né mas um efeito Independente de comportamento de environmental ambiente que é o seguinte é a tese do environment né viver discriminado a vida inteira isso causa estresse e stresse psicológico existem evidências amplas de que impacta em saúde existem situações de estresse agudo que causa úlcera que causa taque Cardia que causa tacot suub então que stress impacta no físico em situações agudas isso

é muito claro mas existem estudos que mostram que estess crônico também estudos bem feitos de inferência causal sofisticado e que most Que estresse crônico tem Associação provavelmente causal com desfecho de saúde inadequado porque mexe com questões de imunidade mexe com questões de inflamação questões vasculares cardiovasculares Então na verdade é o estresse crônico de ser discriminado que aquilo vira doença emment E olhe que eu estou enfatizando que isso eu não estou falando de que a pessoa discriminada tem menos médico menos remédio menos dinheiro menos comida saudável tudo isso é é mecanismo Mas mesmo ajustando para isso

existe um efeito direto do stress psicossocial certo em uma questão de uma reação ao organismo inadequada e que isso leva à doença não é só discriminação existem estudos Que estresse no trabalho crônico estresse no casamento crônico estresse de cuidadores de pessoas caretakers crônico tudo isso é associado mas um dos tipos de estresse social é exatamente a discriminação e só que eu não estou falando eu não tenho lugar de fala para isso né Eu acho que em relação a minha raça eu em relação à raça não me senti discriminado mas só quem pode falar realmente eu

acho que são é quem realmente viveu isso veio e vive isso e no Brasil me parece que tem uma ideia assim que não existe racismo no Brasil né mas essa ideia tem que ser melhor explorada né porque racismo não é virar ccos clã e e e querer matar alguém mas existe uma coisa Hã implícita que essas pessoas podem podem estar vivendo no dia a dia e só elas que podem falar e isso aí tem Impacto um dos estudos clássicos da década de 70 que não foi específico com Raça mas tem relação com isso é o

estudo whitehall feito H na Inglaterra nesse bairro lá de WH Hall whitehall em Londres que é um bairro rico tá tá então as pessoas que todas que moram lá elas têm um bom nível econômico eh estão num ambiente bom adequado para viver numa boa vizinhança e ah estão num país né que tem um bom e Universal e sistema de saúde então se você comparar diferentes pessoas ali você não tá falando de ah dessas outras condições tá todo mundo digamos argou como se fosse numa condição ideal nesse estudo WH Hall e esse estudo avaliou primariamente doenças

cardiovasculares e o que ele compara é estatus estatus no trabalho então ele compara naquelas pessoas lá que todos já são privilegiados mas pessoas que TM diferentes hierarquias no trabalho como se fosse assim o presidente as pessoas que são presidentes de empresa as pessoas que estão no nível mais intermediário como vamos dizer assim gerentes e pessoas que são mais os trabalhadores da empresa e esse estudo mostra de uma maneira muito interessante que quanto maior a hierarquia da pessoa menos doença ela tem ah portanto a Rigor pode ser até pequeno tamanho defeito mas um vice-presidente pode ter

mais doença do que um presidente mesmo que os dois sejam um alto nível então status remete a isso que eu tô falando porque quem está numa escala menor de status sente um certo nível de menos privilégio ou discriminação as coisas são subliminares essas Exposições crônicas pela vida toda elas não precisam ser assim uma discriminação grosseira e nesse caso do estudo não é nada grosseiro São pessoas que estão ali não estamos falando de um racismo ou de alguma coisa assim mas status influencia então discriminação como contrário de status consequentemente influencia e a gente vive num mundo

onde alguns países realmente existe uma diferenciação de estatus uma diferenciação de discriminação a depender da raça então Raça Negra ou raça qualquer a raça que em um ambiente onde aquele tipo de raça discriminado a exposição É racismo então se eu estou testando a hipótese de que ser negro no Brasil tem mais tem uma relação causal com maior incidência de doença cardiovascular o que eu estou testando é uma pessoa exposta ao racismo eu tenho a impressão que isso é uma coisa que precisa ser melhor estudada no Brasil primeiro vencer essa ideia de que no Brasil não

existe ismo o problema é mais socioeconômico coisas assim existe um problema socioeconômico grave nos países mais desiguais Mas a questão é além da desigualdade a raça em si influencia nós temos que pelo menos ter curiosidade em relação a isso enquanto nos Estados Unidos tem muito mais estudos né Eh estudos em pegando só pessoas de nível universitário bom nível socioeconômico comparando por exemplo desfecho de gravidez entre negras e brancas mostrando diferença eh importante e para outros tipos de [Música] eh etnias também outros tipos de grupos populacionais como é o caso do de um estudo que ficou

clássico é uma é um estudo um experimento natural né uma variável instrumental eh que foi utilizada eh comparando um desfecho de gravidez de mulheres árabes antes e depois do 11 de setembro então a ocorrência do 11 de setembro é uma variável instrumental uma variável que é correu ali por acaso naquele momento então se eu pego antes momentos antes meses antes desfecho de gravidez e meses depois Esse estudo então é como se se aproxima de um estudo quase experiment chamado um estudo quase experimental que se aproxima de um experimento randomizado né Ah então a tendência aí

eh acaba sendo maior incidência de complicações de gravidez depois do 11 de setembro em mulheres árabes o que não aconteceu com mulheres não árabes Ah então não foi o stresse geral do 11 de setembro a ideia que pode ter sido discriminação contra os árabes ocorrido aí então aqui a árabe é mais uma uma coisa que tem a ver com nacionalidade né Não não tá sendo definida nem como etin nem raça mas é um tipo de grupo de pessoas então eu tô dando outros exemplos quando eu falo do estudo whall status profissional quando eu tô falando

esse essa questão de árabes porque ah são coisas que eh remetem ao entendimento também de porque raça é estudada em epidemiologia como sinônimo de discriminação como proxy de discriminação e racismo Então essa é a ideia e e vamos tentar corrigir essa ideia de de que raça tem muitas características eh genéticas que implicam em fisiopatologia isso não é verdade na grande maioria das vezes pode existir uma sessão ou outra devido a ancestralidade raça também não é apenas um prox de nível socioeconômico uma variável para ser ajustada ela tem que ser realmente estudada com uma exposição e

a raça é igual a exposição racismo Ah E aí nós podemos avaliar o quanto isso impacta ou não impacta Não tô dizendo que impacta mas os estudos têm que ser feitos existem estudos aí muito nesse sentido portanto é importante que do ponto de vista científico isso seja considerado por quê dentre os determinantes de saúde os determinantes sociais de saúde T mais peso Por incrível que pareça que os determinantes biológicos se estima que determinantes biológicos ou questões médicas fatores de risco clássicos coisas desse tipo influenciam a são responsáveis por 20% da variabilidade de Mb e mortalidade

de doença nas populações 20% então o biológico explica 20% né Eh outros 40% outros 30% são explicados por comportamento 10% por ambiente e 40% por determinantes sociais de saúde e um dos determinantes sociais de saúde é discriminação Então isso é uma coisa importante pra gente ter em mente cientificamente mas eu diria também que é importante a gente do ponto de vista Clínico ter isso em mente Ok não do ponto de vista Clínico biomédico mas entender que sim uma hipertensão pode ser de mais difícil controle no negro por exemplo não Por uma questão genética mas tal

talvez por uma questão de que uma pessoa que se sente discriminada cronicamente pode ter mais dificuldade de controle da Hipertensão né fora questões outras sociais comportamentais etc que a gente deve considerar também mas sempre pensando quando falamos em comportamento que as pessoas não optam por comportamento inadequado não as pessoas são vítimas de um contexto que ensinou a elas um determinado comportamento né então o modelo biomédico é um modelo aí entrando no raciocínio Clínico de culpabilidade né no modelo biomédico o médico diz assim o paciente você tem que emagrecer Eh Ou você tem que parar de

fumar por favor eu tô te informando aqui que isso é um um fator de risco se vire aí e e se a pessoa fuma tem aquela culpabilidade de que é é culpa dela que ela fumou né Eh Ou se a pessoa é estressada né Às vezes o familiar do paciente vira assim diz mas ele é muito estressado como se fosse ele que que ele ele é estressado porque ele quer ser estressado não é aí a pessoa muitas vezes tá num contexto né então quando a gente fala de hábito de vio etc o modelo biomédico entra

numa culpabilidade boba a gente tem que entender o contexto em que a pessoa tá inserido portanto é importante pro médico dizer essa pessoa é de raça negra né Isso Não É racismo com o paciente mas é entender que ele pode estar sofrendo racismo e aquilo ali pode estar impactando mesmo que ele não saiba e também entender que aquilo ali pode ser um também um prox de uma questão social que pode dificultar um pouco mais aderência à medicação ou coisas desse tipo Então não é vazio não pelo contrário é um construto rç é um construto criado

chamado de construto latente mas é um construto que tem um impacto social importante e como eu disse os determinantes sociais de saúde valem T maior impacto do que os determinantes biológicos nos dias atuais antes determinantes biológicos talvez até tivessem maior impacto na ausência de vacinas na ausência de certas coisas aí mas hoje que a gente tem esses controles como eles a gente tem de doenças e etc os determinantes sociais é o que ainda não está plenamente controlado porque eu posso dar uma insulina ao diabético e ele não vai mais morrer de diabete tipo 1 ou

até de Tipo dois mas então isso aí a gente evoluiu Mas a gente não evoluiu no aspecto social por isso que os determinantes sociais hoje tem maior valor e o bom é que tem um impacto sistêmico se eu melhoro a questão social a melhora pode ser é na realidade não só eh voltada para uma uma pessoa com quando eu prescrevo um comprimido para uma pessoa é uma melhora ambiental impactando milhões de pessoas Então se a gente está falando de medicina saúde pública Mesmo que não seja um médico ou um profissional de saúde não tô falando

só médico profissional de saúde que esteja num planejamento de saúde pública essa consciência é importante ao lidar com uma pessoa que tá exposta àquela situação assim como Ah não é só o ministério da saúde que tem que se preocupar com essas coisas porque você tem que melhorar questões sociais como toda questões até que não parecem ser médicas mas vão desembocar lá em questões de saúde então o ministério da da economia tem que se preocupar da educação tudo isso acaba impactando em saúde Então esse é o verdadeiro significado do construto raça que tem sim que ser

valorizado na sua forma adequada tanto do ponto de vista científico de investigação como do ponto de vista de saúde pública como do ponto de vista Clínico na visão do profissional de saúde obrigado pela atenção