Como fazer anestesia OPIOIDE FREE | Prof. Dr. Luiz Fernando Falcão, MD, MBA, PhD, TSA

oi oi pessoal boa tarde tudo bem vamo lá e tom faz esse bate-papo rapidinho foi bem de última hora eu tô aqui na universidade na minha sala trabalhando entre uma reunião e outra ou fazer um bate-papo rapidinho sobre anestesia opioid-free [Música] oi hoje em dia a gente tem discutido bastante sobre a questão de economizar o piolhos vai eu envie é um extremo a retirar todo o pior a gente não sabe também se isso é bom ou se é ruim o que a gente sabe é que economizar o pior de uma boa então se a gente

for lembrava os nossos quatro pilares da anestesia geral a gente tem analgesia hipnose bloqueio neuromuscular bloqueia outro homem né e basicamente a o pilar analgesia ele é feito com opções né se a gente for lembrar um pouquinho do contexto histórico lá da década de 70 a anestesia geral ela era feita basicamente um grande quantidade alta concentração de anestésico inalatório e grande quantidade de tiopental na e isso porque para fazer o bloqueio autonómico do paciente para ele não cair pertence tá que carro é muito bom na década de 60 em 1961 a foi sintetizado o primeiro

opioide que é o canil nadian se na bélgica e eles colocaram opioide na formulação então foi o início da anestesia multimodal já colocou uma nova medicação e aí foi visto que incluindo opioide poderia reduzir a quantidade de anestésico inalatório tiopental e com isso diminuir a molly mortalidade as complicações e os pacientes então falar uma maravilha vamos colocar uma droga que não aí não troco por negativo que hemodinamicamente estável e que ela vai nos ajudar no controle simpático desses então vejam em 1960 conta entrou o fentanil na anestesia geral ela entrou com o objetivo de controlar

o sistema simpático ela não entrou com o objetivo de tirar dor de fazer uma analogia o problema que de lá para cá a gente passou do limite porque hoje em dia a gente faz muito monoterapia a gente induz a nesse e o pior de santa nilson catarina a gente faz a manutenção da anestesia geral com opioide con remifentanil paciente tem duas propostas operatório a gente faz o pior é que faz uma rotina então a gente começou a fazer muito mano eu terapia e essas mudas terapias a gente paga um efeito colateral né pago os efeitos

adversos né o preço e acaba-se pagando o tanto princípio da analgesia multimodal e da anestesia multimodal é usar diferentes medicações o menores voz menores doses e com isso não ter os efeitos adversos mais ter efeitos sinérgicos entre elas para se alcançar o analgésico muito bom então veja o que a gente precisa agora relembrar é aqui a a gente precisa praticar a analgesia anestesia multimodal para isso a gente precisa lembrar no base que é a fisiopatologia da lua bom então era esse bate-papo que eu queria fazer nesse minutinhos aqui com vocês que era relembrar um conceito

básico da fisiopatologia da dor então se a gente quer reduzir a quantidade de opioide do nosso paciente e muitas vezes a gente acaba utilizando muito pior de porque se o paciente fica taquicardia hipertensão intra operatório a gente pensa paciente está com duro e aí se ele tá com dor eu vou fazer um analgésico analgésico ou pior então a gente repete com o pior repete uma pior que a gente acaba tendo os vários efeitos colaterais dele muito bom então o que que a gente tem um paciente que pertence está aqui tá com muita operatório esse esse

paciente ele quer você que é ele tá dormindo tá kombis lá de 30 né tá com uma hipnose profunda e se ele foi pertence takecab com a gente tem que bloquear o simpático desse paciente por isso que vocês vão ver muito estudos e falam de anestesia poupadores de o pior de o piauí tá dando beta bloqueadora porque a gente tem que fazer um pouquinho simpático desse paciente bom mas é como é que a gente faz analgesia analgesia a gente vai ter que bloquear a via da dor então falando de um ponto de vista pragmático né

não falando aqui da experiência do paciente do serviço psicossocial de um paciente que a questão da dori que ela é bem complexa vamos falar da via da dor e como que a gente pode fazer a nossa anestesia então eu aproveitei aqui eu tô sem aqui na minha sala eu tô sem a conexão do ipad para poder desenhar mas eu acho que vai dar para acompanhar então vamos lá quando o cirurgião começa a surgir ele faz uma incisão na pele a primeira coisa que ele faz nessa indecisão é o estímulo do nosso setor então esse estímulo

do nosso setor vai me tirar diversas substâncias né libera a substância p&d pé libera histamina serotonina bradicinina e prostaglandinas assim por diante a partir desse momento a gente vai pegar um estímulo mecânico e trans o celular é o que foi incisão de obstruir no estímulo do nosso setor esse nosso futuro quando ele foi estimulado ele vai transformar esse estímulo mecânico no estímulo elétrico ea partir daí vai ir para uma fibra nervosa periférica por exemplo fez uma incisão fez uma incisão na barriga é sensível na barriga estimulou nosso setor foi com uma fibra nervosa periférica até

o forno posterior da medula como a gente sabe aqui para nervosa periférica são três né fibra a b e c a e b são fibras mielínicas e amielínicas sendo que a vibrar é dividido em alfa beta gama e delta quem são as fibras a dor é a fibra a delta ea fibras e então esses estímulos dessas fibras nervosas periféricas vai levar vai carrear até o posterior da medula aonde no como posterior da medula ele vai fazer uma sinapse e ele vai provável com outra lateral anterior da medula esse lado com e ela pegou da medula

se a gente for lembrar lado ângelo machado neuroanatomia ele tem várias lâminas para as faixas né e na na lâmina 5 tem um conjunto de neurónios semelhantes e levam esse estímulo da medula espinhal até o tala chamado feixe espinotalâmico é um momento que a gente pode modular essa dor que a gente pode amplificar o sinal ou reduzir o sinal da dor então ele vem para o anterior da medula nessa lâmina 5 e ele vai ser conduzido pelo feixe espinotalâmico até o pablo e o que que é um tálamo o tálamo e não organizador de estímulos

elétricos chegam uma série de estímulos de neurônios diferentes partes do corpo até o tálamo e o talão ele vai organizar ele vai falar opa essa decisão veio no abdômen lado excluído cirurgião então ele vai mandar essa estímulo para a região cortical que representa o abdômen lado homúnculo de penfield então vai chegar o ar a dependência do corpo que se vo claro que o motor vai chegar aquele estímulo que a gente vai ter a percepção da dor então veja fisiopatologia da dor havia ascendente da dor a gente tem basicamente quatro fases a primeira fase a gente

chama de transdução lembra que a gente é um transdutor da pm o que que é o transdutor da pele ele pega um sinal mecânico que a onda de pulso e transforma um sinal elétrico que vai no monitor aqui a mesma coisa pega o estímulo cirúrgico joão biscuit e transforma num estímulo elétrico para o nervo periférico então a primeira fase da dor transição a segunda fase da dor é a transmissão porque vai ser transmitido pelo mesmo periférico até à medula a terceira fase da dura é a modulação porque a gente vai modular vai amplificar ou reduzir

este estimular a medula a minha quarta fase da dor é a percepção que a gente sabe da onde que veio esses estímulos lá daquela região do mucuri centro então o que que é a anestesia multimodal como que a gente vai fazer anestesia opioid-free a gente simplesmente vai bloquear essas quatro dias agora a gente vai bloquear a transmissão perdão que eu sei que vai ficar pequeno mas a gente vai bloquear a transmissão como fazer infiltração local do cirurgião antes da incisão cirúrgica fazendo anti-inflamatórios para redução da prostaglandina se é dois periféricas né nos nossos setores então

a gente bloqueia a transmissão depois a gente vai bloquear a transmissão fazendo como associando uma anestesia regional periférica por exemplo né a gente pode a fazer um bloqueio desse número depois a gente vai bloquear a modulação e a oi gente vai bloquear como antagonistas de nmda quetamina sulfato de magnésio a gente pode bloquear com alfa-2 agonistas colorido ginatex acreditou medina a gente pode bloquear os próprios opioides mas agora numa dose menor veja não sendo radical anestesia opioid-free a gente vai usar todas as meditações - opioide mas o pior que ele pode entrar mas agora é

uma dose menor que aí nós iremos nós não iremos pagar aquele efeito colateral e por fim a gente vai bloquear percepção da mesma forma utilizando alfa-2 agonistas mantendo o paciente um plano anestésico pode quatro então desta forma bloqueando a via da dor a gente vai conseguir fazer uma anestesia opioid-free e vai conseguir fazer uma anestesia multimodal analgesia multimodal eu vejo agora a grande pergunta é balcão com quais drogas e quais doses como utilizar infelizmente na literatura a gente ainda não tem qual é a união de drogas perfeitas para esta para não dizer multimodal e uma

anestesia pouco a dor e o pior eu costumo brincar falar cada bruxo possua função então nós ele tava um muita cada um faz da sua maneira mas com diferentes medicações em diferentes doses por isso que tem que desmistificar por que algumas pessoas acham que fazer anestesia opioid-free é ter dez bombas de infusão colocando todas as drogas cada uma bomba de infusão cada um faz uma maneira eu particularmente fácil dessa maneira aprendi com professor em um pub e na bélgica depois fiz algumas modificações eu estou fazer dessa maneira essa madeira ea poeta não quer dizer que

essa maneira correta tá é errado a maneira que eu costumo fazer então vamos lá aqui eu tenho eu coloquei completo porque geralmente eu faço anestesia opioid-free o poupador de o pior dos meus pacientes obesos ou com apneia do sono no próximo bate-papo a gente pode discutir um pouquinho e isso então eu faço bastante médico né fácil droperidol e falando azeitonas ok mas aonde entra aqui a nossa anestesia eu faço paracoccidio 40mg antes a indução antes da imprecisão faço de forma primitiva tá em bolos faço dexmedetomidina é o alfa 2 agonista né o nome comercial precedex

lembrando que o receptor alpha-2 é pra ensinar então ele faz um feedback negativo na fenda sináptica o alpha-2 tem três grandes funções no alfa 2 a central ele faz sedação no alfa 2 medular eles faz análise a nova dois periférica ele vai estabilidade aldina e eu uso uma dose de meio a 1 micrograma por quilo peso ideal todas as drogas eu uso o peso ideal de meio algum programa fonte lu então eu faço exatamente nessa ordem janta para conseguir na sequência injeta o precedex a dexmedetomidina se a cirurgia for mais curta eu vou no meio

microgramas por quilo da cirurgia com mais longa eu vou no microgramas curtir mais longa quanto mais longo até 2:30 3:00 de cirurgia acima desse tempo eu uso a dose de um microgramas por quilo e deixa uma bomba de infusão ok fácil lidocaína em bolos 1mg curte no também em bolos com paciente ainda acordado ressalva quem nunca usou a dexmedetomidina depois a gente pode discutir isso tem que tomar cuidado que a dose em bolos rápido pode causar hipertensão comprar de cardíaco como a cuidar tapa que pede a fertilidade igual é a gi também almofada paz vaso

constrição periférica fazendo hipertensão e prática a gente reflex a gente tem que tomar cuidado então na sequência lidocaína o menino digam por quilo propofol 2 a 2,5 miligramas por quilo paciente dormiu fácil ruane dose de sequência rápida um ponto dois miligramas por quilo depois passa o sulfato de magnésio 40 mg por kg de peso ideal uma consideração em relação sulfato de magnésio uma medicação que eu gosto muito particularmente tomar alguns cuidados ficou tem esse alisa muito bloqueio neuromuscular então tem que monitorizar o bloqueio neuromuscular segundo sulfato de magnésio quando for injetar em bolos nunca fazer

isso em pacientes cardiopatas o corrente ia passa uma injeção lenta e nunca fazer com paciente acordado que ele causa uma vasodilatação e pode causar um mal-estar muito intenso nesses pacientes então eu faço depois de já tá do locador neuromuscular e o sulfato um bocado uma igreja tem duas a força de 10 por cento e cinquenta por cento a bola de 10 porcento tem um grande em 10ml o bolo de cinquenta por cento em cinco gd10ns não tem que fazer a conta a dose na indução é de 30 a 60 miligramas por quilo é o óbito

por fazer a dose de 40 mg de e depois eu faço esmolol que é um beta-bloqueador a ligação curta lembra que eu falei que tem que bloquear o simpático do paciente uso na dose de meio a 1 mg por quilo esse dessa bloqueador faço injeção dele em bônus nessa dose de meio a 1 mg por quilo e aí eu se o alarme dos copia para intubação fiz a incubação a minha manutenção ou eu faço com propofol continuou parece final adoro tanto faz veja antes eu era o pior de frio hoje eu faço mais compradora de

um pior do que eu tenho usado muito a metadona antes eu associava anestesia regional a bariátrica fazer e toda a espinha mas eu comecei a perceber que ninha tá dona os pacientes sentido uma boa resposta faça uma dose de 0 15mg com aquilo já no início da cirurgia tá passa o ketamina 02 mg por quilo single shot preditivo antes da rescisão mais depois que o paciente está dormindo tá não passa o antes do paciente dormir eu não tenho ainda em bomba de infusão muitas pessoas me perguntam isso tem vários estudos que mostram que a principal

que faz a ketamina empolgada infusão eu ainda não mandei um pouco de fusão porque porque a minha anestesia que eu faço o pior de frio tenho apenas uma única bomba de infusão é uma solução que eu coloco sulfato de magnésio e rendeu kahina e essa clonidina não tem usado mais está desatualizado mas sulfato de magnésio com lidocaína eu coloco em 500 mg 500 ml de soro 2,1 g de sulfato de magnésio ou seja 25 ml de uma política aí por cento ou 5 ml não pula de cinquenta por cento e coloca 500 mg de lidocaína

e da basicamente 25ml a lidocaina dois por cento essas medicações são fármacos combates ou seja 500 ml da solução eu tenho 5 mg por ml de magnésio e e no premiere desligou cair o que que eu faço essa nessa concentração porque o povo essa solução 1 ml por quilo por hora de presidencial então se o paciente com o peso ideal de 70kg 60ml hora essa bomba de infusão eu começo a correr antes da indução eu costurei a vida do paciente eu já do start na bomba eu estudo o paciente com essa bomba ligada o paciente

vai para recuperação anestésica com essa bomba ligada um só tiro essa bomba de infusão do paciente na alta da recuperação anestésica então se eu resolvi fazer uma anestesia venosa total eu tenho uma pouco de preocupam e uma bomba com a solução de magnésio lidocaína eu faço inalatória eu ligo o anestésico inalatório em uma bomba de infusão com sulfato de magnésio lidocaína essa é uma forma mais simples e mais fácil e que tem dado super certo bom então pessoal era muito rapidinho a esse bate-papo nosso o que eu queria mais e lembrar dos senhores é o

princípio da fisiopatologia da dor lembrar que nos quatro pilares da anestesia geral um paciente que faz uma anestesia compradora de opioide ele tem muito mais analgesia do que um paciente que a gente só usa opioide porque a gente bloqueia a transmissão a transmissão a modulação e a percepção ou seja gente a em toda a via da dor e agora não usando uma única medicação que é um opioide e essa aqui é a maneira que eu faço se o paciente no intra-operatório ter estilo de simpático percebe que eu não tô falando que teve dor tô falando

que eles tinham no desempate foi pertence o ataque cara a primeira coisa que eu faço lidocaína um miligramas por quilo em bolos o seu paciente continua ficar hipertenso daqui carro faço uma dois microgramas de fentanil h 1 a 2 ml de canhão paciente continuou ficar hipertensão taquicardia aí o nosso mão de betabloqueador de uma ação mais longa que a mulher cobrou o selo tem uma dose de três a cinco minutos então essa aqui é a maneira que eu costumo fazer anestesia opioid-free tem dado super certo quem quiser reduzir a quantidade de opioides nas suas anestesia

seu surgiram não fazer isso de uma forma muito radical vá leia primeiro sobre as meditações a vá no estate veja a questão da pouco da fisiologia farmacologia e começa a introduzir um pouco mais de lidocaína anestesia começa a introduzir um pouco mais sulfato de magnésio começa a introduzir um pouco mais alpha 2 seja clonidina o a dexmedetomidina e aí começa a reduzir a quantidade de opioide vocês vão ver e vai chegar o momento vocês vão fazer uma anestesia geral de uma bom dia com 23 ml apenas de um fentanil por exemplo tá bom vou tentar

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