Caso Clínico de Icterícia - Episódio 252

[Música] Olá ouvintes começando mais um episódio do T clinicagem seu podcast de revisão e atualização em clínica médica meu nome é Joan Alves eu sou Ingrid FR e eu sou o João Mendes e hoje né estou abrindo o episódio porque será um caso Clínico um caso Clínico de icterícia e como vocês sabem quem abre o episódio é quem vai apresentar o caso clnico então para quem tá ouvindo a primeira vez a gente divide o caso em algumas alíquotas e a gente sugere que vocês também parem o episódio na hora que a passar as informações para vocês também pensarem raciocinarem e verem quais são os exames né Qual o que é que vocês querem solicitar para esse caso e depois ouvir o que é que foi discutido né O que que o João e a Ingrid decidiram solicitar exato jo eu e a Ingrid A gente só sabe o que você ouvinte aí também sabe que é um caso de icterícia e nada mais nég exato então ouvinte pausa junto e pensea com a gente exato Vamos então começar nesse inverno Glacial ah de São Paulo que fez 4 gra absurdo isso aí devia ser proibido no Brasil devia ser proibido que só tem ar condicionado no Brasil não agora não é possível esfar nesse país né Aí tem 4 [Música] gra então nós temos o um homem de 65 anos de idade natural e procedente de São Paulo que tem a seguinte história ele diz que em abril desse ano ele começou a ter um opação da coloração da urina que foi evoluindo com uma p progressiva desse escurecimento urinário ao longo de dois A TR meses e esse quadro É associado de um andô abdominal difusa e um prurido leve também difuso Ele nega qualquer alteração nas fezes não teve alteração de coloração ele começou a apresentar uma sensação febril e nos últimos dias antes da chegada ao pronto socorro E aí ele decidiu Procurar atendimento M nesse momento e nessa avaliação Inicial Foi notado que esse paciente estava ictérico tá ele negava modificação recente de medicações de uso contínuo introdução de novas medicações chá suplementos transfusões e qualquer outra alteração cutânea de antecedente ele tinha hipertensão dislipidemia epilepsia desde 8 anos de idade tava bem controlado uma doença renal crônica com a creatinina basal de 3. 1 não tinha cirurgias internações prévias negava tabagismo etilismo uso de drogas e ao exame físico ele apresentava frequência cardíaca 94 uma pressão de 125 por 77 saturando 95% e a temperatura axilar de 35. 9 uhum do exame físico a única alteração é que o abdômen estava levemente estendido tinha do passão de pond direito mas com descompressão brusca negativa e com muff negativo tá Ju e ainda no exame físico tinha flapping não João não tem descrito nenhuma dessas outras alterações tá e orientado Lust orientado um tempo no espaço não tinha nenhuma alteração a exame neurológico não tinha faping e também não tinha nenhuma alteração cutânea pra gente pensar em telangectasias só icterícia sem febre agora nessa avaliação exatamente ele só tinha essa sensação de febre mas nunca chegou a ser febre a ferida a febre interna né isso e e de remédio que ele usa bom ponto ele usa camasepina 400 mg três vezes ao dia feno barbital 100 mg duas vezes tinha uma S que era par iso é uma profilaxia primária enalapril hidroclor azida pro controle pressórico Sinvastatina e um cipr fibrato certo então também não tem nenhuma e megalia né não tem nenhuma espleno megalia nem p não tá tá jo então resumindo aqui é um homem de 65 anos que tem um quadro aí subagudo barra crônico né TRS meses de alteração da coloração da urina uma sensação febril prurido uma dura abdominal difusa que é mais recente no quadro e um pouco mais impreciso né de comorbidades são des epidemia epilepsia E doença renal crônica sem uma causa Clara no exame físico que chama atenção Ele tá aparentemente estável mas com abdômen D estendido e com no hipocôndrio direito isso João eu acho que a primeira coisa que a gente precisa ver nesse caso né claro a gente tem a icterícia aí como guia é tentar pensar nas causas mais graves de icterícia para já ir pensando no que que a gente vai buscar de exame físico de história para tentar descartar isso né E você já começou perguntando né O que nos leva a pensar em sência hepática aguda né pergun do Flap da alteração do nível de consciência isso seria um bom diagnóstico diferencial grave um outro né seria a chu e PTT né síndrome hemolítico urêmica e a porp trombocitopênica trombótica que também poderiam dar alteração do nível de consciência e talvez eu incluiria aí também nas causas graves de icterícia a colangite boa essas três causas de Fato né são causas de icterícia ameaçadoras da vida rapidamente dentro dessas causas hemolíticas que você falou né além das microangiopatias trombóticas mais qualquer hemólise grave assim em grande quantidade pode fazer é icterícia e ameaçar a vida do paciente né e pegando o gancho da terceira causa da colangite a gente tem que lembrar de sepse né icterícia pode ser também uma disfunção dentro de um quadro séptico não é a causa mais comum de disfunção que a gente vê né mas pode acontecer também esse é um paciente que já é vulnerável com essa doença renal crônica né fazendo a conta aí para ess para esse o cense dele na 21 ml minuto então ele é muito vulnerável a lesão renal aguda Lembrando que doença renal crônica é o principal fator de risco Então por mais que seja um quadro muito arrastado ele pode ter uma doença que explic quadro arrastado e uma piora mais recente infecciosa né propiciada pelo quadro eh então assim o Limiar para disparar um protocolo seps aqui é muito baixo ele tem essa sensação febril então é uma coisa que vale a pena sempre considerar existem doenças que fazem sepse que podem fazer icterícia por outros motivos né Por exemplo se por costr né perfringens ela pode fazer uma hemólise direta no contexto de seps só que é bem raro né então acho que que é mais pensar no contexto de disfunção pela sepse assim e uma uma espécie de colestase intp sepse pode fazer né boa mas assim aparentemente esse paciente não se encaixa nesse perfil de graves Mas acho que isso vai refletir também os exames que a gente vai querer pedir uhum e e a gente claro né o título do episódio é eí mas a gente escolheria esse sintoma guia porque é o que vai nos mais ajudar a diferenciar né Tem uma abordagem diagnóstica mais clara a gente vai conseguir e trazer para vocês o fluxograma e é o mais objetivo né claro a presença de icterícia no exame físico pode significar outros diagnósticos né O que a gente chama de pseudo quería Então pode ter algumas alterações relacionadas à ingesta de alimentos distúrbios psiquiátricos como anorexia mas a gente vai ver isso laboratorialmente vai confirmar isso laboratorialmente e uma das coisas no exame físico que é mais direcionada Para justamente a icterícia verdadeira é a alteração da cor da esclera e pensando já nos outros e achados que ele tem né então colúria dor hipocôndrio prurido tudo isso já nos Começa a levar a pensar numa síndrome colestática e na abordagem da eí né a gente tem duas frentes né ou eí direta ou a indireta a indireta nos leva a pensar num quadro mais hematológico de hemólise e a direta nos leva a pensar num quadro mais hepático que pode ser tanto colestática ou hepatocelular ou até mesmo misto é né Essa presença de de plu ido dele sugere uma hiperbilirubinemia direta né perfeito então é uma é uma possibilidade ele não tem muito sinal de síndrome assim anêmica né de anemia aqui no pelo menos na nossa avaliação mas e com essa Don hipoc direito é outra coisa que sugere uma doença hepática né a gente prisa perdir os exames mas já tentando inferir a causa uma coisa importante é em relação a Exposições né quando a gente fala de doenças hepáticas e aqui é necessário indagar o paciente especificamente né é óbvio quanto quando o paciente traz informações espontâneas O valor é maior mas depois que você dá o espaço para ele falar é importante indagar sobre especificamente antiinflamatórios antibióticos e medicamentos alternativos fitoterápicos tudo isso tem que ser indagado diretamente pro paciente né se ele não trouxer espontaneamente porque às vezes o paciente não relata não considera remédio né acha que não valoriza tanto então ele usa aqui anticonvulsivant né anticonvulsivantes sabidamente são remédios que podem dar lesão hepática isso aqui tem que considerar ele usa também um fibrato junto com a estatina né a gente sabe que o episódio decí Mas se a gente não soubesse e ele tivesse com alteração da coloração urinária lembrar que rabdomiólise os existe risco de rabdomiólise quando a gente associa esses dois remédios e essa alteração na coloração urinária poderia ser isso Apesar de que a gente sabe aqui que vai deve ser do pigmento mesmo da B rubina né e finalizando icterícia é um tipo de alteração que não dá para ter tanta incerteza diagnóstica assim como outras situações né A não ser que você ache muito que é Gilbert né que é OK mas se você não acha que é Gilbert o paciente não pode sair do pronto socorro sem uma hipótese razoável é diferente assim por exemplo de do lombar que se não tiver muito fatores de risco você pode inferir numa primeira vinda que é algo osteomuscular ou como dor torácica você pode só descartar as causas graves e conduzir ambulatorial né agora essa hiperbilirubinemia aqui icterícia não é eu ten uma explicação mais Redonda boa como é que é que você chamou esses médios João Ah aqui no Em off aqui né tava falando que os remédios e anticonvulsivante é remédio reimoso não fica aí então alerto para para você que é de uma região do Brasil que não fala reimoso reimoso é aquele negócio que não é bom é tipo assim comer caranguejo quando tá doente né ou ou misturar manga com leite então isso aí é algo que é melhor não fazer então tem remédio que é a mesma coisa que me manga com leite anticonvulsivante né é tipicamente é remédio da categoria dos reimosos é é aquilo tem seu benefício mas também tem seus riscos é é reimoso cuidado é bom não misturar bom excelente João já deu aí mais informações sobre uma medicação reimosa pra gente ficar atento Mas uma coisa que a gente precisa já pensar é no que que a gente vai fazer com esse paciente quais são os exames que a gente vai solicitar e o que a gente vai fazer também em relação a esse quadro que ele tá apresentando agora perfeito jo Então a gente vai pedir de blir rubina total e frações né pra gente poder entrar no nosso fluxograma de investigação de icterícia e junto com isso pensando em alterações hepáticas Vale pedir transaminases Gama GT fa exames da função hepática Então qual ograma Albumina vamos querer também um hemograma até para ver essa questão né da da hemólise né possível hemólise em relação a anemia se bem que ele já é um renal crônico então talvez eu espere algum grau de anemia aí e uma Create só para fazer aquela comparação Zinha tá bem que mais que a gente vai querer João ah como tem dom hipocondrio direito icterícia né aqui a gente precisa de um exame de imagem e o exame de imagem mais barato e acessível é a ultrassonografia do abdômen superior né ele tem essa distensão abdominal vale a pena também indagar se não tem um acite aí alguma coisa Acho que colega do ultrasom pode ajudar se você tiver um aparelho de ultrasom portátil e Beira leito Você mesmo já pode dar uma olhada né então tem esse essa esse valor também e esse é um exame que a sociedade americana de Radiologia coloca també tamb como primeira escolha Independente de você já tá sabendo da causa da da acería né já ter alguma dica Esse é o primeiro exame pra gente solicitar e como ele tem essa febre interna né E também a gente tem que evitar medicamento hepatotóxico aqui a resposta é de pirona para dar um al livo pro paciente né e lembrar que por exemplo antiinflamatório aqui é bom dar Uma segurada né até porque eles podem ter eles TM o potencial hepatotóxico né então inicialmente manejar sintoma com com Dipirona mesmo que não tá é um paciente claramente séptico pra gente começar algo empiricamente mas o o Limiar é baixo aqui porque se ele tiver uma hepatopatia crônica que a gente não sabe isso é possível Eh esses pacientes são bem suscetíveis a fazer sepses graves né então tem que ficar de olho a gente não ele tem que ficar em [Música] observação E aí joon Alves então João esse paciente foi realmente solicitado toda essa investigação complementar mas o momento lá da avaliação foi apitado por começar uma antibioticoterapia empírica mesmo apesar de como vocês falaram né não tinha sinais Claros assim de tá séptico mas por ser um quadro potencialmente grave né por essa possível colangite que seria o quadro mais grave para ele aí foi iniciado enquanto os exames estavam sendo né lá em processamento para sair bem razoável se antibiótico não tem nenhum problema começar viu que não era tira exatamente não assim são duas coisas né não tem um problema começar Se você tá na dúvida é é OK depois tirar mas também só porque começou não quer dizer que tem que agora que fez uma dose tem que fazer sete dias né então é é entender aí que a incerteza de diagnóstica ela é dinâmica isso E aí dos exames que vocês solicitaram Então temos uma hemoglobina de 11.

1 normo normo normocítica normocrômica com hemat de 34 leuco de 18. 800 com predomínio de neutrófilos plaquetas de 340. 000 a creatinina de 3.

26 a basal era 3. 1 urea 130 tinha um PCR de 26 sódio 133 potássio de 5. 1 de um cloro de 104 TGP 49 TGO 42 bilirubina total de 7.

15 bilirubina direta de 5. 5 bilirubina indireta de 1. 6 fosfatas alcalina 437 Gama GT 1239 amilases lipases normais e tinha um album minina de 2.

8 com a Gas venosa né que foi solicitado pensando nessa creag história dessa TRC como a falou tinha um PH de 724 com bicarbonato de 19. 3 E aí de imagem né como vocês pediram ultrassom inicialmente foi feito né que era o exame realmente mais disponível e o fígado tinha uma morfologia habitual não tinha uma tinha textura homogênea a vesícula biliar tava hipodistendida não tinha dilatação das visas biliares intra hepáticas o colédoco estava normal met o pâncreas ele era parcialmente visualizado com ecotextura heterogêna e comos mal delimitados e aí foi sugerido pelo equipe da radiologia né que fez o laudo para complementar esse exame com tomografia e aí o paciente foi submetido a tomo a tomo via realmente que o fígado tinha uma contornos e era normal Contorno regular via ausência de dilatação de vias biliares discreto espessamento hiperreal parietal do colédoco com pequena área com espessamento focal no texto proximal com duvidoso conteúdo hiperdenso que aí não conseguia descartar se tinha cálculo ou se podia ser uma lesão ali neoplásica ou inflamatória e eles sugeriram complementar com colange ressonância do restante do exame ele falava que os rins tinham dimensões normais porém no trra ele falava que tinha um discreto aumento de ecogenicidade do parena que podia ser sugestivo de alguma nefropatia de aparen matosa crônica veja nosso Episódio recente de lesão renag a gente fala um pouco mais sobre isso tá certo Jô e o quilograma como que tava tava normal tandoo TP quant ttp estavam normais boa e aity não tinha não não João nenhum dos métodos evidenciar ac ou o sinal de hipertensão Portal Não beleza com essa com essa hipoalbuminemia a primeira coisa que a gente pensa né certo eu acho que o que mais chama atenção aqui que já era o que a gente estava esperando era uma alteração da B rubina às custas de direta e nesse contexto a gente vai pensar mais num problema hepático né e a gente também tem outros laboratoriais aqui que nos ajudam a identificar um padrão de lesão hepática né que pode ser tanto hepat celular misto ou colestática pra gente fazer a identificação desses padrões né existe uma razão que é a razão da al t ou TGP sobre a fa e essa razão ela leva em consideração os valores de referência então a gente tinha uma Alt próximo do valor da normalidade estava um pouquinho aumentado Então consideraria como um e a fa tava aproximadamente três vezes acima do valor da referência Então a nossa relação ficaria 1 sobre 3 que seria menor do que 2 já indicando pra gente o padrão colestática exato né essa relação ou razão R também que você pode encontrar na literatura né é uma maneira de tentar normatizar os valores baseado no que a init falou né valor de referência Por quê o valor normal de fosfatase alcalina vai até 150 quantos de transaminases é em torno de 40 então por exemplo você tem uma fosfatase alcalina de 200 e uma um TGO ou um TGP de 80 Quem é que tá mais aumentado Qual que é o padrão né se você for comparar o número absoluto não tem como não tem como né então você tem que ver em relação ao limite superior Quantas vezes a mais está aumentado E aí você pega o número o valor absoluto divide pelo valor superior da normalidade isso vai dar um valor em múltiplos acima né e faz uma relação que foi o que a Ingrid explicou essa relação foi inicialmente feita para analisar as lesões hepáticas induzidas por droga né então ela é classicamente utilizada Nesse contexto Mas algumas referências usam também em outros cenários para tentar ter uma um parâmetro né de se tá se é mais colestática ou mais é celular quando é mais hepato celular muito mais transaminas do que fa e Gama GT aí você vai pensar em hepatites agudas não somente as virá qualquer parti ti aguda fazendo icterícia também né a tem as virais tem o álcool e apesar de que tem que sempre pedir né acho que vale a pena pedir nesse paciente também não parece ser nenhum Hepatite viral não parece ser alg Ele nega história né os remédios também não teve nenhum remédio novo né jo mudou dose de antiepiléptico não João não teve nada recente tá então assim essas causas vão est ficando um pouco mais fracas quando o perfil bioquímico né mais é colestática né com aumento de F Gama GT predominando aí tem que pensar na Via biliar primeiro né e fazer o exame de imagem O que é curioso né que apesar de que o a ultrassonografia é o exame mais comummente utilizado né Por ser bem disponível e de baixo custo é um exame operador dependente né e a mesma diretriz do Colégio Americano de radiologistas que a ingd citou coloca que a tc com contraste do abdômen é mais sensível e específico para detectar obstruções da Via bá do que a ultrasonografia né e foi o que aconteceu nesse caso né percebendo uma lesão lá no colédoco que é tipicamente uma região que dependendo da sua porção o ultrassom não consegue ver bem né então aqui realmente próximo passa a ressonância colante ressonância para avaliar a natureza dessa lesão né E lembrando que nesse algoritmo de investigação das elevações de enzimas hepáticas a gente tem alguns Episódios sobre isso o Episódio oito do de clinicagem lá com o Fábio sobre lesão hepática mas também no guia TDC na edição de número quatro tem um tópico só de abordagem a elevação de enzimas hepáticas com a tabelinha com essa relação R que a gente falou explicando aí as causas mais comuns e um fluxo aí de investigação certo o que a gente tá buscando com esse caso né que a gente tá vendo que ultrassom depois a tomografia né porque a gente tá realmente buscando uma alteração que foi vista né a principal hipótese é que seja uma obstrução E aí pode ser tanto uma pedra né uma neoplasia ou alguma outra lesão às vezes extrínseca comprimindo ele causando essa obstrução Então o que a gente tá fazendo aqui é progredindo na nossa sensibilidade para tentar encontrar essa alteração caso ela não existisse né com ultrassom não tivesse nenhum indicativo de lesão dilatação de vias biliares os guidelines Até sugerem que a gente pode começar a e solicitar anticorpos que já nos direcionaram pra parte mais intra hepática de algumas lesões que poderiam causar doença colestática exato né ingd Ou seja quando a gente tá com a icterícia com padrão de bioquímica colestática tem que pensar em doenças aí macroscópicas né no caso extrahepáticas que tão comprimido a via biliar que os exames de imagem aqui vão ajudar a gente não tendo uma compressão de via biliar alguma doença que atrapalha o fluxo de bile aí alguma coisa dentro do Fígaro atrapalhando o funcionamento dele né seja medicamentos seja colangite biliar primária né e outras condições É acho que outra coisa também importante né de mencionar é que o os a sua interação com os dados clínicos e com o paciente ela é dinâmica então por exemplo a gente viu essa lesão né no no na tomografia Então é bom perguntar se tem linfonodo né Será que se tiver muito linfonodo sugere uma lesão de origem neoplásica importante mencionar isso também e assim a gente pode pedir muito mais outros exames acho que o próximo passo com certeza a informação mais importante que vem agora é o resultado da colang ressonância né esse paciente precisa fazer o exame mas a gente ele tem uma hipo abum nemia né Será que is a hipo abum nemia é só porque ele tá inflamado a gente tem tem evidência de inflamação por mais que não tenha febre com leucocitose e PCR aumentado tem uma um anemia também que pode ser da inflamação ou pode ser uma pista mas assim Acho que o primeiro passo é ver com a colante de ressonância se essa lesão foi vista na atc é pedra né um cálculo ou é neoplásica né perfeito não sendo a gente pode abrir para coisas mais raras né colang esclerosantes né colangiopatia associada a doença da igg4 e outras condições mas acho que o o passo agora é esse né boa para não ter um confundidores não aparece ruído né E fica difícil de [Música] interpretar bom pessoal então ele fez a colante de ressonância que viu que o fígado tinham dimensões aumentadas mas contornos regulares e tinha um sinal difusamente aumentado que estava mais relacionado a colestase ou edema a vesícula biliar estava com pequena reflexão sem nenhuma outra alteração não tinha dilatação de vi biliares o hepat coled tava com calibre normal sem falha de enchimento o pâncreas não tinha nenhuma alteração não tinha dilatação do Dc pancreático principal e acho que de Além disso ele só falava de um linfonodo perigo proeminente ali de 1. 4 para 1.