Lesão dos Tendões Flexores

[Música] para quem não me conhece eu sou médica pela UFMG eu formei em 2013 depois eu fiz a residência de Ortopedia no hospital da Baleia que foi a primeira o primeiro Hospital a ter residência de Ortopedia no Brasil aqui em Belo Horizonte Minas Gerais depois eu fiz outra residência médica que é outra especialidade que é a cirurgia da mão que são mais dois anos de especialização e eu tenho um prazer de falar de um tema aqui hoje que é da área de cirurgia da mão né que é lesão de tendões flexores vamos começar Então a

nossa aula de lesão dos tendões flexores começando com as causas né são várias as causas para lesão de tendões flexores geralmente acontecem lesões ctoc contusas e essas lesões podem ser através de máquinas como por exemplo a maquita né maquita na verdade é uma marca não sei se vocês sabem mas maquita é a marca é uma serra circular né pode ser corte através de linhas de soltar pipa que a gente tem algumas pessoas que passavam antigamente né o cerol hoje já é proibido e faca na cozinha que mais outros fatores causais mandam aí nos comentários no

chat enqu enquanto ainda tá aberto fatores causais de lesões cortantes na mão que vão causar lesões de tendões tem também as lesões fechadas né pessoal a gente tem as lesões que podem acontecer com a ruptura uma avulsão principalmente aqui na região terminal na região do fim do flexor profundo flexor profundo ele se insere aqui na Falange distal e ele pode arrebentar a gente chama isso de avulsão é o Jersey Finger e essa avulsão pode acontecer puramente tendinosa ou essa vulção pode acontecer com um fragmento ósseo tá vidro excelente chega realmente muito corte com vidro aqui

né Às vezes o paciente corta com um copo de vidro que quebrou e ele foi Tentar segurar e cortou a mão isso acontece muito janela de vidro porta de vidro ótimo bem observado já peguei paciente que se cortou com o espelho que não deixa de ser um vidro né mas espelho também isso aí Ótimo então excelentes causas aí que a gente já levantou para acontecer as lesões corta contusas na mão né então é são as principais causas aí de de lesão de tendões flexores entendendo um pouquinho aqui da anatomia por enquanto eu vou tirar os

comentários para vocês conseguirem ver a gente tem os tendões flexores dos dedos que são divididos em flexores superficiais e flexores profundos os flexores superficiais Eles correm superficialmente aqui na região do antebraço né eles vão se originar aqui na região do epicôndilo Medial e eles Na verdade ele tem várias cabeças tá gente flexor superficial tem várias cabeças mas Resumindo ele vai se originar aqui na região do cotovelo e antebraço a musculatura dele vai est superficial aqui no antebraço e os tendões flexores vão passar dentro do túnel do carpo junto com os flexores profundos junto com o

flexol longo polegar e junto com o nervo mediano onde o nervo mediano pode ser comprimido que a gente chama de síndrome do T do carpo Então os flexores superficiais Vão passar aqui nessa região e eles vão caminhar para os dedos a gente tá falando aqui gente de tendões flexores desses quatro dedos dedo 2 3 4 e 5 por o flexor do polegar é diferente ele não é dividido em superficial e profundo ele é dividido na verdade em longo e curto continuando aqui quando chega na região da articulação metacarpo falangiana esses tendões flexores superficiais eles se

dividem em duas partes essas duas partes se abrem e vão se inserir aqui na base da falange média essas duas partes que se abrem são chamadas de quiasma de camper esse quiasma de camper é essa abertura em duas fitas em duas partes do tendão flexor superficial e ele termina na Falange média como Ele termina na Falange média ele vai fazer principalmente o quê flexão de interfalangeana proximal porque quando ele traciona ele puxa aqui Falange média e ele vai fazer flexão de interfalangeana proximal já os flexores profundos eles vão vir profundamente no antebraço eles caminham profundamente

entram no túnel do carpo profundamente aos superficiais e quando eles chegam aqui na região da articulação metacap falangiana onde houve a abertura do superficial que é o quiasma de camper ele vai passar por dentro desse quiasma ele passa no meio dessas duas divisões do flexor superficial e ele acaba se tornando aqui mais superficial e ele vai se inserir aqui na Falange distal de forma que quando o flexor profundo contrai ele vai fazer a flexão da interfalangiana distal então nessa região aqui depois que já acabou o superficial nessa região aqui a gente só tem flexor profundo

não tem superficial mais porque ele termina aqui e é essa região que a gente chama de zona um zona um de verdã a segunda zona é a zona dois onde tem esse quiasma de apessa divisão onde o flexor profundo passa no meio Onde a gente tem nervo e artéria passando aqui do lado que são os nervos e as artérias digitais então é uma zona muito complexa Essa zona dois por isso que ela é chamada também de zona de ninguém é uma zona onde o prognóstico das lesões é muito ruim aqui na palma da mão a

gente tem a Zona três de verdã e é na Zona três onde a gente tem a origem da musculatura lumbrical os músculos lumbricais são músculos que nascem dos tendões e eles nascem dos tendões flexores profundos é uma graça é lindo de ver na cirurgia quando a gente abre aqui tem um musculo Zinho saindo da beiradinha da lateral do tendão e eles vêm se inserir aqui nas falanges proximais para fazer esse movimento os lumbricais fazem flexão de metacarpo falangiana e extensão de interfalangeanas bom Zona três a zona quatro é o túnel do carpo e a zona

CCO é quando tem alguma lesão no antebraço Então essas são as zonas de verdão um sol flexor profundo zona dois zona de ninguém Zona três palma da mão zona quatro tú do carpo e Zona 5 região do antebraço esses tendões flexores eles possuem polias eles possuem coberturas de forma que eles passam dentro de um túnel osteofibroso e esse Túnel osteofibroso é formado pelas polias anulares que por isso elas têm o nome de a e as polias CR Formes que são em formato de X por isso elas têm o nome de C as polias anulares vão

de A1 até A5 e as polias cruciformes vão de C1 até C3 primeiro a gente tem a polia A1 que é na altura da metacarpo falangiana e essa polia A1 é onde geralmente acontece o dedo em gatilho onde o dedo trava depois a gente tem a polia A2 que é na região da diáfise e depois que começam a C1 e C2 que vão intercalando com as polias anulares as mais importantes são as polias A2 e A4 que são as polias diafisárias diá da falange proximal e diáfise da falange média Essa é então um pouquinho da

anatomia aí de tendões flexores só pra gente começar a entender porque tudo que eu vou falar na aula aqui vai ser para vocês entenderem eh através da anatomia o prognóstico exame físico o tratamento aqui para ilustrar o que asma de Camper Olha só como o flexor superficial se abre e por dentro pelo meio passa o flexor profundo Esse é o quiasma de camper E essas e vls vbs vlp e vbp são as vínculos que é um tecido conjuntivo que tá levando ali artéria e vascularização pros tendões as e Vl são as vínculos longas e VB

são as Breves vínculos curtas a gente tem duas vínculos longas e duas vulas curtas cada uma né de cada é para cada tendão flexor superficial e flexor profundo Ok então essa aí é a divisão é a anatomia dos tendões flexores agora eu quero mostrar para vocês as polias que eu acabei de falar polia A1 na região da betacar falangiana onde acontece o dedo engatilho principalmente depois vem a polia A2 na diáfise da falante proximal depois C1 E aí Elas começam a inverter C1 A3 C2 A4 e elas vão invertendo até terminar ali na interfalangiana Mag

gestal as mais importantes A2 e A4 que são as polias diafisárias Lembrando que o Polegar é diferente o pogar não tem essas polias o pogar tem só três polias a primeira também é A1 ao nível da metacar falangiana só que a segunda é a polia oblíqua ao nível da diáfise e por último a polia A2 e a mais importante aqui é a polia oblíqua que vai segurar aí o tendão na posição certinha essas polias gente servem para segurar os tendões bem rente ao osso de forma que o movimento funcione né adequadamente se não tivesse a

polia esse tendão ia afastar aqui do dedo ia afrouxar e perder capacidade de força então ia acontecer o que a gente chama de corda de arco por isso a importância dessas polias bom as zonas já falamos aqui mas agora se Se alguém quiser dar um print nas zonas de verdã zona 1 2 3 4 e 5 Lembrando que o Polegar é sempre um pouquinho mais diferente porque ele não tem flexor superficial e profundo o Polegar Na verdade tem o flexor curto e o flexor longo como que esse paciente com lesão de tendões pode chegar pra

gente ele pode chegar com uma perda de flexão ativa desses dedos ele pode não ter capacidade de flexão doss dedos ativa Mas ele também pode ter uma deformidade em extensão da mesmo se ele não estiver acordado a gente consegue identificar por quê Porque o tendão ele possui uma tensão básica quando a gente tem a mão relaxada a gente tem uma mão com os dedos em flexão a nossa mão relaxada não fica em extensão nossa mão relaxada fica com a flexão dos dedos por isso que mesmo o paciente é desmaiado mesmo o paciente desacordado a gente

consegue ver a perda dessa cascata de flexão dos dedos onde o quinto dedo tá mais fletido que o quarto que tá mais fletido que o terceiro que tá mais fletido que o indicador Então essa é a posição de repouso Essa é a cascata de flexão então mesmo que o paciente esteja desacordado a gente consegue ver algum dedo que não esteja acompanhando essa cascata de flexão dos dedos o dedo perde a flexão então aí no qu na imagem da esquerda é o quinto dedo que teve um corte na na palma da mão e na imagem da

direita é o dedo indicador que teve aqui uma lesão na zona dois de verdão e provavelmente nessa zona dois de verdan ele teve a lesão tanto do flexor superficial quanto profundo Provavelmente o paciente também pode apresentar cortes mais graves como por exemplo essa imagem aí se tiver alguém que não é da área da saúde né Pode fechar se não quiser ver essas imagens mais fortes bom aqui a gente tem a imagem de uma perda de flexão do polegar por um corte na palma da mão então aqui a gente tem lesão do flexor longo do polegar

e na imagem da direita a gente tem um corte na Zona três onde a gente teve aí lesão de tendões flexores superficiais lesão de artéria digital comum que vai se dividir nas artérias digitais lesão do nervo digital comum então aqui é uma região onde a gente tem lesão de várias estruturas Porque elas estão praticamente ali no mesmo plano anatômico Então são lesões gravíssimas E além disso o paciente deve ser avaliado em relação a vascularização E inervação então vamos falar do exame físico né já vimos ali Como que o paciente vai chegar como que ele vai

se apresentar a gente vai identificar como foi a história através da anamnese agora a gente vai examinar esse paciente eh numa lesão parcial o paciente pode ter só dor ou travamento porque aquele Flap de lesão parcial pode começar agarrar nas polias Então pode ter um travamento e na lesão fechada a gente pode sentir uma nodulação por exemplo no Jessey Finger que eu falei para vocês ou rugby Finger né que a gente tem uma avulsão do tendão flexor profundo Ele pode avulson com o fragmento ósseo E se ele avulson com esse fragmento ósseo esse fragmento ósseo

pode ser palpado essa nodulação pode ser palpada isso aí geralmente acontece nas lesões fechadas a Além disso se o paciente estiver desacordado a gente tem uma opção é ao invés de pedir o paciente né para fletir os dedos a gente tem o efeito tenodese o efeito tenodese se baseia na posição e no antagonismo dessas musculaturas quando a gente faz a flexão de punho a gente tem uma extensão natural dos dedos Isso aqui é uma posição que eu estou com a mão relaxada não tô forçando a extensão Se vocês fizerem esse movimento vocês vão ver isso

também e quando eu faço uma extensão do Punho a acontece a flexão dos dedos então essee é o efeito tenodese para avaliar se existe a lesão em pacientes principalmente que estão desacordados ou que não entendem o comando ou então criança idoso né então a gente vai avaliar fazendo isso aqui se eu fizer o movimento de extensão do Punho e ficar um dedo para trás ele não fletir Provavelmente tem lesão de tendões flexores desse dedo né aqui ele faz a extensão Claro os extensores estão funcionando aí quando eu faço a extensão do Punho fica um dedo

ali para trás ele não Eles não fletem porque não tem um tendão ali funcionando não tem aquela comunicação do tendão Então esse é o efeito tenodese além disso a gente vai examinar separadamente tendão flexor superficial e tendão flexor profundo como que a gente vai avaliar tendão flexor superficial a gente vai segurar todos os dedos e pedir pro paciente fazer a flexão dessa forma ele faz a flexão isolada do flexor superficial então ele vai fletir interfalangiana proximal já a avaliação isolada do tendão flexor profundo a gente vai segurar a interfalangiana proximal e vai pedir o paciente

para fazer flexão da interfalangiana distal dessa forma a gente tá testando apenas o flexor profundo Então a gente tem que saber isolar esse exame para fazer um diagnóstico correto das lesões desse paciente lesões associadas que podem estar presentes né fraturas lesão neurológica lesão vascular arterial e lesão de pele vamos ver aqui uma por uma né o que que pode ter na lesão E em relação às fraturas né pode ter as fraturas de falange às vezes teve um corte com a própria máquina a serra circular ela pode causar danos terríveis inclusive cortar o osso Então pode

ter fratura nesse caso exposta né E deve ser tratada como tal e por bloco cirúrgico limpeza desbridamento antibiótico venoso e fixação pode ser já a fixação definitiva por exemplo aí eu usaria fio de kishner para fixar se fosse uma fratura exposta e as avulsões aí é o Jesse Finger onde teve uma avulsão óssea o tendão flexor profundo avulsionou junto com a base da falange distal a base volar dessa forma tem Opa tem também uma fratura aí para ser tratada uma reinserção para ser feita né uma fixação as lesões neurológicas devem ser investigadas Lembrando que cada

dedo tem um nervo digital então a gente deve testar a sensibilidade separada da face Radial do dedo e da face unar do dedo para saber se houve lesão neurológica ou não e também pode ter lesão vascular nas lesões vasculares a gente vai avaliar a perfusão dessa desse dedo principalmente na região lateral da unha que é a prega lateral tá a prega lateral ela é melhor para avaliar a perfusão do que a própria unha porque a unha pode estar congesta e não apresentar verdadeiramente a perfusão se tá adequada ou não se tiver lesão vascular tem indicação

de fazer reparo aí é uma foto de livro mostrando o reparo vascular quero só mostrar mais uma imagem eh que a gente ainda tá falando aqui de lesões associadas que é os que são os dermátomos dos nervos é o dermátomo do nervo mediano Radial e o nar quando o corte é mais proximal a gente tem que avaliar se houve lesão neurológica desses três Ramos terminais que são os nervos periféricos do membro superior Então a gente vai avaliar a sensibilidade em cada parte em cada dermátomo separadamente mediano unar e Radial quando a gente vai avaliar a

sensibilidade das Duas Faces do dedo a gente tá pensando aqui em cortes mais distais cortes na mão mas quando os cortes são mais proximais as lesões são mais proximais a gente vai fazer uma diferenciação do exame neurológico através dos dermátomos dos três nervos principais nervo mediano Radial e o nar identificamos a lesão identificamos que houve um um corte do tendão agora a gente precisa fazer o tratamento desse dedo então o paciente não tem a capacidade de fazer flexão do dedo ouve lesão de tendão Então a gente tem que tratar lesão de tendão é de tratamento

cirúrgico na maioria das vezes né a não ser um tendão dispensável por exemplo se for um corte superficial aqui no punho e lesar só o Palmar longo Ok é um tendão dispensável né e o ideal é que a gente sempre faça o reparo porque a gente pode precisar desse tendão um dia para servir de enxerto Mas o que eu tô falando é que a maioria dos tendões eles estão trazendo ali movimentação função então a maioria precisa ser de tratamento cirúrgico quando ele não vai ser de tratamento cirúrgico né quando for uma lesão parcial menor do

que 50 60% aí não precisa fazer o reparo só que se você tiver com a lesão aberta na sua frente tiver vendo ali a lesão né tiver estruturas ao lado que você vai fazer o reparo eu faço o reparo mesmo quando a lesão é 50 a 60% menor que 5050 menor do que 50 a 60% mesmo assim eu faço o reparo se eu for fazer qualquer procedimento que seja d ponto na pele limpeza desb amento que seja e sutura que seja neurorrafia que seja arterior rafia eu faço também o reparo do tendão tratamento cirúrgico oficialmente

né segundo a literatura para lesões acima de 60% da circunferência do tendão e quando tem lesões associadas né lesão de cobertura cutânea lesão de nervo lesão de artéria lesão óssea tá aí a gente vai fazer o tratamento cirúrgico o tratamento ele é dividido em temp diferentes Olha só esse slide que eu trouxe para vocês quando a gente chama de reparo primário é aquele reparo aquela cirurgia que a gente fez em menos de 24 horas o reparo primário mas ou seja ele ainda é feito a cirurgia que é feita ainda é feita a mesma que seria

feita ali nas 24 horas até 10 dias o reparo secundário é após 10 dias como já quando já começa ali um processo cicatricial quando começa a ter alguma retração já é chamado de secundário já o secundário tardio é após 4 Semanas que aí já teve provavelmente uma retração importante pode ter tido um colabamento das polias pode ter tido uma perda né do túnel que existe que é o túnel osteofibroso onde o tendão passa e pode ser necessário fazer tratamento cirúrgico de reconstrução Às vezes a gente não consegue mais fazer a tenorrafia direta que é a

sutura direta ali dos tendões boca a boca então quando é secundário tardio Pode ser que a gente necessite fazer reconstruções desse tendão Existem várias técnicas para isso eu vou comentar um pouquinho aqui no final sobre uma das técnicas que é a minha preferida cada zona tem um tratamento diferente por isso que eu trouxe essa imagem novamente porque o tratamento vai ser conversado Aqui de acordo com cada zona a zona um por exemplo ela tem só a lesão do tendão flexor fundo e ela pode ter vulção óssea ou não então a gente vai falar do tratamento

dela depois a gente fala do tratamento da zona 2 3 4 e CCO a dois em diante é praticamente o mesmo tratamento eu vou mostrar aqui para vocês primeiro então zona um né Zona um geralmente é uma lesão fechada e não cortante tá geralmente é uma ruptura fechada do tendão flexor profundo pode acontecer em fores pode acontecer por exemplo no hugby pode acontecer no judô né pode acontecer segurando alguma coisa ali com força 75% acontece no dedo anular que é o quarto dedo e aí o paciente fica com esse exame físico aí ele fecha a

mão toda e a pontinha ali do do anular não fecha toda né não consegue fazer a flexão da interfalangiana distal Então essa é a imagem clássica dessa lesão desse trauma e como é feito o tratamento o tratamento vai se dividir no tamanho que sobrou de tendão ali na ponta né se essa lesão foi puramente tendínea e ti sobrado um coto distal de pelo menos 1 cm a gente consegue fazer a tenorrafia direta a gente consegue fazer a sutura porque a gente tem ali um cm que permita que a gente faa essaa Mas se a gente

tiver um coto Deal muito curtinho a gente não consegue fazer a sutura direta a gente precisa fazer um avanço tendíneo e prender ele dentro do osso a gente chama de reinserção óssea a gente chama essa técnica de pullout essa técnica a gente passa uma fixação através de um fio pode ser de um nylon mais forte nylon dois por exemplo a gente costura ele ali no tendão a gente sutura a ponta o coto Passa esse nylon por dentro de um tel ósseo que a gente vai criar e sai aqui na região da unha e prende dá

um Nozinho dele aqui em cima de alguma estrutura por exemplo um um botão artificial E aí a gente vai ficar aí seis a 8 semanas para ter a nova reinserção óssea desse desse tendão reintegração óssea desse tendal quando a gente tem um fragmento ósseo quando a funcionou junto com o fragmento a gente pode simplesmente reinserir esse fragmento se ele for grande o suficiente pra gente fixar por exemplo com um parafuso de mini Micro que é um parafusinho bem pequeno então se for um fragmento maior a gente consegue usar um parafuso se for um fragmento muito

pequeno aí a gente tem que fazer essa técnica aqui que é a técnica de pullout Lembrando que essas lesões de Jersey Finger Elas têm uma classificação que é a classificação de LED packer nessa classificação de LED packer a gente divide essas lesões em quatro na primeira lesão é uma das piores que o tendão se avulson e ele se retrai tanto que ele vem parar aqui na palma da mão aí na hora da cirurgia a gente tem que abrir toda a região anterior aqui da mão pra gente conseguir pegar o tendão de volta e fazer a

sutura na no Tipo dois a gente tem essa avulsão do do tendão só que ele não vai lá pra palma da mão ele para aqui na interfalangiana proximal o que facilita pra gente né a gente tem que abrir uma menor quantidade de pele aqui para pegar esse tendão e fazer a reinserção o tipo três ele evona mas ele evona com um pedacinho de osso Olha lá aquele triangulinho é um fragmento ócio então felizmente ele fica parado aqui na polia A4 ele não vai além dela porque o ossinho não passa dentro ali do túnel Então esse

é bom esse é bom e esse dá para ser até operar com seis semanas que você vai fazer a mesma cirurgia porque ele não retrai tanto ele fica aqui na região depois inventaram o quarto tipo que é o pior de todos que além de ter o fragmento ósseo o ossinho aqui ele soltou do fragmento ósseo também e veio parar aqui na palma da mão então depois é que acrescentaram esse quarto tipo aí que é o pior essa é a classificação de LED packer para avulsão do flexor profundo dos dedos ou jersy finger momento ótimo aí

para vocês darem um print nessa classificação postarem nos Stories e marcarem @marcela ortopedista como é feito agora o tratamento da zona dois na zona dois a gente tem aquela complicação que é aquela anatomia complexa onde o tendão flexor superficial se abre em duas partes que é o quiasma de camper e o flexor profundo passa passa no meio então essa imagem aí é essa imagem é o flexor profundo passando no meio depois de já ter dado a sutura esses aí são os pontinhos né E quando é uma lesão muito complexa lesão arterial lesão e nervosa associada

a gente pode optar por fazer apenas um dos tendões se tiver uma lesão muito grave e geralmente a gente vai optar por fazer o flexor profundo que é o que vai até a ponta do dedo né então ele pode acabar trazendo uma substituição parcial da função do fou superficial nesses casos eh São casos que tem um alto risco de aderência Porque tem uma alta chance dos tendões agarrarem um no outro porque é uma região onde vai sofrer ali um processo de cicatrização e esse processo de cicatrização ele pode ser que cicatrize os dois tendões juntos

dessa forma eles não vão correr eles não vão conseguir fazer a função deles então por isso que a gente precisa ter uma grande reabilitação uma reabilitação aí a gente precisa muito aí das terapeutas ocupacionais terapeutas de mão fisioterapeutas porque aqui o risco de aderência é enorme nessa região que a gente chama de zona de ninguém ou zona dois é que a gente tem o maior risco dessas aderências Ok então mobilidade precoce o tanto que for possível né o que que eu faço nos tendões tubulares que são os tendões flexores eu faço a tenorrafia principal que

a gente chama de core sutur que seria uma sutura Central Geralmente eu utilizo o ponto de kesler vou mostrar ele já já aqui para vocês e por cima por fora externamente ao tendão eu faço uma sutura ep tendía que é uma sutura bem fininha com um outro nylon mais estreitinho que ela serve para melhorar essa superfície e diminuir o risco de aderência além de reduzir o risco de aderência a sutura epit día aumenta em 30% a força da sutura a força da sutura que você fez no seu tendão então eu utilizo essas duas técnicas eu

faço as duas associadas em zona dois e também em Zona três Então vamos ver aqui ó Zona três em diante Zona 3 4 e 5 eu faço a cor Tour que é o Ponto Central mais a sutura ep tendía que é a sutura ao redor vou mostrar uma imagem que vai ficar melhor aqui de entender a cors T são esses pontos centrais o que eu uso é o ponto de kesler Mas aqui tem alguns outros exemplos de pontos que podem ser feitos também Opa peguei o mesmo slide Pera aí Ah achei aqui ó esse é

o ponto de kesler modificado que é o que eu utilizo é a imagem da esquerda onde a gente entra no Lumen né na verdade não tem lume né mas a gente entra na região central do tendão sai na região lateral o passa pra outra região volta Saindo também pela região central faz a mesma coisa no outro coto coto proximal distal e dá o ponto aí quando você puxa e dá o ponto o pontinho fica localizado ali escondidinho dentro do tendão O que diminui o risco de aderência né Então essa é a cors que eu utilizo

eu utilizo preferencialmente o kesler modificado para sutura epit para sutura epit día eu utilizo princip principalmente o cross Switch ou o Simple Run com com o travamento de cada fio tem um nome né deixa eu abrir os comentários para vocês me ajudarem ver se alguém lembra o nome de quando a gente trava cada ponto fugiu deu um branco aqui festonada lembrei festonada ninguém precisa me lembrar viu lembrei sozinha então eu faço uma sutura que eu vou fazendo essa sutura contínua Mas ela é festonada a cada ponto eu vou travando dentro do outro de forma que

eu consigo fazer uma superfície bem lisinha ao redor do tendão para diminuir o risco de aderência e aumentar a força dessa sutura então esses são os pontos que eu utilizo pra reabilitação a gente tem algumas opções de Protocolos de reabilitação existe o protocolo de Duran e o protocolo de kleiner eu vou mostrar os dois aqui para vocês o protocolo de Duran o próprio paciente vai fazer os movimentos de flexão dos dedos é um movimento passivo de flexão dos dedos pra gente ter um pouco de movimento das articulações mas principalmente para ter algum deslizamento dos tendões

esse deslizamento dos tendões que a gente faz com o movimento passivo ele ajuda a evitar aderência só que a gente tem que pedir ao paciente para não fazer só inho porque se ele faz sozinho sem a ajuda da outra mão se ele faz ativamente e não passivamente ele pode arrebentar a sutura porque puxa a musculatura puxa ali né então pode arrebentar a sutura Esse é o protocolo de duram que é o que eu mais utilizo mas também existe o protocolo de clinet no qual a gente vai prender os dedos com uma gominha elástica e eles

vão ficar ali em posição de flexão e o paciente vai fazer a força para est aqui ele pode ter Movimento Ativo porque o movimento ativo que ele tá utilizando é da musculatura extensora então isso isso auxilia qu auxilia a ter um gliding um deslizamento desses tendões flexores para diminuir o risco de aderência Então os dedos ficam aqui presos com o elástico um uma gominha elástica e a gente vai fazer essa extensão dos outros dedos eu já utilizei essa técnica também quando foi uma cirurgia de revisão de tendão que o paciente não podia né fazer os

movimentos fazer com força para proteger a sutura eu utilizei o protocolo de clinet prendi na ponta da unha quais são os riscos para um paciente que teve lesão de tendão e foi submetido a uma cirurgia o principal risco são as aderências né um tendão agarrar no outro ou agarrar em tecidos superficiais ou agarrar em tecidos profundos e ele não correr mais a aderência é o que a gente teme né nas cirurgias ou rrtur que ele arrebentar novamente pode acontecer pode acontecer o efeito intrínseco Plus e o efeito quadriga esses efeitos acontecem quando o tendão ou

fica muito frouxo ou fica muito tenso porque a massa muscular dos tendões flexores é uma massa muscular única nos flexores profundos então qualquer alteração de um tendão vai implicar nos outros dedos então a gente não po pode deixar aquela sutura nem muito tensa nem muito frouxa senão a gente vai ter alteração de força da mão e da biomecânica da função desses tendões flexores Bom agora vou responder as perguntas de vocês aqui e já tem algumas perguntas a primeira pergunta é a seguinte você utiliza sutura EP em quais zonas eu utilizo sutura ependima que é aquela

feita ali ao redor dos do tendão para diminuir risco de aderência e aumentar em 30% a força da sutura e eu utilizo ela além da sutura Central que é a cor suture que é aquele Ponto Central do tendão eu utilizo a sutura ep tendínea nas zonas dois em diante que são os tendões tubulares né aqui nessa região quando tem mais de 1 cm dá para fazer cultura da dá para fazer sutura ependima também mas quando o coto na zona um ela tem menos de 1 cm ele tem menos de 1 cm a gente precisa fazer

o pullout não dá para fazer sutura epit então nos flexores eu utilizo sempre a sutura epit Mas às vezes não dá para usar nos extensores porque eles são tendões mais estreitos em fita eles são bem fininhos mas nos tendões tubulares que são nos flexores eu utilizo estutura EP tendínea Mais uma pergunta perta aqui reparo tardio do tendão flexor vantagens e desvantagens bom a desvantagem do reparo tardio de um tendão flexor é que ele vai retrair ele vai ter aderências ele vai ter uma dificuldade maior de ser tratado então o ideal é que a gente faça

um reparo o mais precoce possível né e em relação à reconstrução do tendão flexor ah existem outras técnicas que talvez precisem ser utilizadas era até isso que eu ia falar aqui para vocês né que eu falei que eu ia falar da lesão crônica de tendão flexor eh quando a gente tem muito tempo de lesão de tendão flexor e as polias colabam a gente perde o túnel osteofibroso ou os tendões retraem e não é possível fazer uma estutura boca a boca ali naquela estrutura a gente tem que reconstruir e o que eu geralmente faço é fazer

a técnica de paneva revite nessa técnica no primeiro tempo cirúrgico a gente vai reconstruir esse túnel com um silicone que seria um tendão eh de silicone uma estrutura que vai substituir esse espaço e ela vai ficar ali só três meses até aquele túnel se reconstruir a gente vai refazer as polias a gente vai a gente pode utilizar enxerto de várias coisas Ou de retináculo ou enxerto de tendão para reconstruir essas polias então primeiro tempo cirúrgico serve para refazer esse túnel no segundo tempo cirúrgico a gente vai retirar esse tendão de silicone a gente já tem

o túnel Aí sim a gente faz o enxerto de tendão a gente vai retirar esse enxerto de algum lugar Geralmente eu faço a técnica clássica do paneva revite Isso é para lesão crônica de tendões flexores