As novas diretrizes da SSC: Terapia antimicrobiana

vamos lá pessoal podemos começar então mais uma da série surviving Sef Campa hoje nós vamos começar a falar de antibióticos se Deus quiser nós vamos terminar em tempo esta aula é Então pessoal a gente vai falar de antibiótico e a gente vai vai retomar todas as recomendações da Survive nesse sentido e tentar ampliar um pouquinho os horizontes e a primeira e mais óbvia é o porque a gente faz antibiótico dentro da primeira hora tá essa recomendação ela vem a como uma recomendação forte apesar do nível de evidência lembra na nossa primeira discussão sobre recomendação forte nível de evidência então pela lógica se eu tenho nível de evidência baixo e muito baixo para pacientes sem choque eu deveria fazer uma recomendação fraca certo sugerir dar antibiótico da primeira hora mas como como a gente falou na outra aula o que comanda não é só o nível de evidência mas relação entre custos benefícios a factibilidade a aceitabilidade a recomendação ficou forte e a importância disso dentro dentro da da surviving entretanto Essa é uma das recomendações mais controversas da surviv onde a gente toma mais pau quando vai eh Quando sai a publicação né exatamente pela dissonância teórica entre o nível de recomendação e o grau de recomendação e o nível de evidência a comendação anterior era bem parecida por outro lado também ficou a a aqui claro né então qual que é a recomendação para pacientes com choque séptico possível né ou com alta probabilidade de sepsi sem choque né ou seja eles têm alta aquilo que a gente tá vendo na gente deve ser sepsi a gente tem a recomendação de dar um antibiótico na primeira hora mas a surviving fez uma outra recomendação nos doentes sem choque tá que que ele se sugere e que não tem sepse provável né que é somente sepse possível sem choque que se fizesse um screening que poderia durar até 3 horas para você verificar se realmente tem probabilidade alta de sepse e daí você fazer o antibiótico e para aqueles pacientes sem probabilidade de sepse você ah poderia não e não deveria dar antibiótico onde que isso aqui dá problema deu problema já dentro da Survivor Eu por exemplo votei contra essa recomendação tá eu acho que a gente não deveria principalmente em lugares de recursos limitados eh eh a gente não tem o que fazer em 3 horas na prática o que que dá tempo de fazer em 3S horas num pronto socorro é muito difícil dá tempo de fazer um R Xis um hemograma e o paciente ficar esperando aquele aqueles exames Então esta é toda a controvérsia e outras pessoas também de país de recursos limitados também foram bem contrários a isso de separar em uma e TR horas tá em resumo o que que é que a surviving diz essa é a figura da surviv se o choque da presente se o choque está presente tanto faz se a sepse é possível ou provável é para fazer antibiótico na primeira hora tá se o se a sepse é provável também mas se a sepse é só possível e não tem choque você poderia fazer isso então a nossa questionamento é o que é uma sse possível o que é uma sepse provável vocês T clareza do que que é uma sse possível e provável tendo já passado em pronto socorro durante a vida aí de vocês é fácil resolver o que é possível que é provável não Então essa recomendação fica super bonitinha aqui mas na prática ela não funciona né ou a gente acha que ela pode não funcionar bom a gente vai como é que nós do hilas só para todo mundo saber ter casac agora tô com calor como é que nós doas resolvemos essa história do possível do provável Tá o que que a gente interpretou eu vou chegar nisso final quando eu mostrar os dados nas para vocês mas até lá vamos construir o porquê de dar em uma hora será que realmente isso se resolve eh Uma das coisas que argumenta a favor disso são os Como você sabe não não existe estudo randomizado romizi o doente para receber uma hora ou não é tudo estudo observacional e eu observo que ter aderência ao pacote está associado com melhora da mortalidade por exemplo nesse estudo que eu já tive a oportunidade de mostrar ele para vocês e que inclusive baseia o fato de que os Estados Unidos mudou o programa Sept One a obrigatoriedade de todos hospitais americanos sair de uma de um pagamento lembra dessa história de pagar por reportar os seus dados de seps para pagar por performar né ou seja hoje se paga quando se tem aderência Esse é um dos estudos que baseia isso por outro lado a resistência como eu falei é enorme existe uma enorme crítica com a história da primeira hora por quê Este é um um editorial de um dos maiores Inimigos da do antibiot da primeira hora que é o mavin Singer né que é o pai aí do seps 3 muito meu amiga inclusive mas a gente já teve vários PR contras essa história e esse editorial dele foi um editorial muito radical e ele fala algumas coisas todas super pertinentes certo Por que não fazer antibiótico na primeira hora porque este uso vai só vai vai estimular o uso inadequado em pacientes que não t sepse e isso vai provocar porque antibiótico causa mal Isso é verdade né antibiótico a gente sabe tem efeito toxicidade pode levar a disfunção mitocondrial e principalmente pode ter impacto na microbioma e no aumento de incidência de clost outra razão que ele Alega É verdade é o medo Principalmente nos Estados Unidos con Sep One de você ter judicialização e é o risco da judicialização compelir a equipe médica prescrever Antibiótico em excesso e o outro argumento também super pertinente é que existem muitas coisas na terapia na no pronto socorro e na terapia intensiva que mimetizam sex e portanto a gente vai dar antibiótico à toa todos os todos os argumentos são verdadeiros né alguém aqui discorda não toda a questão é se se você implementar de forma adequada um protocolo de CPS com antibiótico da primeira hora numa instituição de você vai isto vai acontecer então é isso que a gente tem que responder acontece o aumento de resistência acontece o uso inadequado de antibiótico acontece o risco da judicialização Então isto tudo é transforma eventualmente is em mito então o que que a gente tem de evidência real como eu falei estudo observacional não vou ficar falando de estudo após estudo acho que todo mundo conhece um pouco disso Este é o reporte a nos Estados Unidos mostrando que havia a relação entre administração de antibiótico e melhora de mortalidade aqui lembrando né é o Sep One a e esse é um banco de dados com 49. 000 doentes outra coisa que veio dos Estados Unidos eu acho que eu já mostrei isso para vocês mas é muito interessante é a expectativa de mortalidade no estado de Nova York onde o Sept One Foi aprovado a primeira vez e os estados controles e como a redução esperada ao longo dos anos porque a gente melhora então a redução de mortalidade da seps é esperada né foi diferente né nos outros estados ela foi o esperado em Nova York ela caiu muito além a mortalidade muito além da esperada por que que eu tô mostrando isso na aula de antibiótico por conta dos dados de clrd porque uma das coisas que a gente esperaria que aumentasse se tivesse havendo uso inadequado de antibiótica é incidência de infecção por clostrisan entação correta levou ao melhor steward chip de antibiótico e com isso na verdade reduziu a incidência de infecção por clostrídios doente Tá chocado ou não está chocado e ter benefício do antibiótico da primeira hora deste outro estudo vem um indício de quem quem tem só infecção sem disfunção porque lemro que isso aqui é a definição antiga né quem tem infecção sem disfunção e quem tem atual sepse que a gente chamava antes de sepsi grave também teve benefício em termos de redução de mortalidade estudo observacional n de 35. 000 doentes e naquele artigo que o mervin Singer fala ele começa a citar um monte de estudos que não mostram associação entre dar antibiótico precoce e redução de mortalidade e não mostram por exemplo Associação nesse estudo que deu antibiótico na ambulância que é mais precoce do que dar na ambulância o antibiótico deveria funcionar concordam se funciona na primeira hora o certo é o dar na casa do paciente e não depois que chegou no hospital porque percebam que existe um problema aqui em todos esses estudos que é o tal do tempo zero qual é o tempo zero de um doente que chega com sepse no pronto socorro não sei né então Marco Zero vamos dizer assim foi posto na admissão do hospital ou no momento em que a equipe detecta o paciente com se tá então tudo vai depender do que a gente considera tempo zero portanto um estudo que trouxe o tempo zero para ambulância deveria mostrar associação entre o uso de antibiótico e redução de mortalidade concordam apareceu isso nesse estudo não eles conseguiram fazer a intervenção né diferente 26 70 minutos tá em 2600 pacientes e não houve Associação com mortalidade depois de todos os nossos clubes de revista Por que que vocês acham que não houve Associação de mortalidade aqui associação entre dar antibiótico mais rápido na ambulância ou depois que chegou no hospital né no usual qu e eu não consegui ver essa Associação não parecia tão convincente nos outros estudos Por que não amo Álvaro João Rodrigo Gui tamanho da mostra certo então eu mostrei para vocês bancos com 35 45.

000 pacientes o efeito do antibiótico da da primeira hora se existente porque só tem estudo observacional ele é um efeito pequeno que eu só vou enxergar em amostras grandes tá E também existe a diferença emquanto os pacientes estão morrendo naqueles estudos no estudo do 100 e no outro estudo a mortalidade era 20% 22% e houve uma redução de mortalidade em 2 a 3% para você mostrar a significância em 2 3% de mortalidade a gente vai discutir o bling 3 amanhã né no clube de revista Quantos pacientes precisou para mostrar 2% de redução de mortalidade 7. 000 pacientes certo então eu não vou conseguir mostrar isso se morrer 20% dos doentes se morrer só 8% Quantos Quantos pacientes eu tenho que ter para mostrar a redução de mortalidade 20. 000 certo esta população é uma população que no Brasil não existe vocês concordam alguém que tem 8% de mortalidade por seps não é Sep né gente isso é sei lá uma infecçãozinha uma gripinha Ah tá mas aumenta o consumo de antibiótico aparentemente Sim aparentemente sim esse é um estudo americano também também medicare e medicade mostrando que da partir do momento em que foi impl entado o Sept One houve um aumento do consumo de antibióticos de amplo espectro bom agora a pergunta que a gente faz é isso é bom ou isso é ruim porque se eu estou implementando um protocolo de seps numa instituição eu vou achar mais pacientes resta saber se eu dei a mais ou eu dei o certo né então existe o risco concreto de aumentar o uso de antibiótico isso é indiscutível Tá mas talvez o estudo melhor e mais recente nesse aspecto é do anos atrás com a Hey prescot e o que que ela olhou ela falou assim olha quem foi que mais reduziu o tempo para dar antibiótico quais hospitais tiveram isso dentro do sistema de saúde deles né que é o o veterans afas lá e a a relly e o Vicente liw publicam bastante nesse assunto né então o que que eles olharam sim que a implementação e aqui a gente tá falando de 273.

000 pacientes no banco de dados deles né levou uma redução em termos de tempo para dar antibiótico tá não é uma não é uma uma redução importante Se vocês forem ver né ou seja tudo bem a gente no isas nossos hospitais do isas dão antibiótico tudo em menos de uma hora tá muito melhor do que do que esses estudos americanos mas o que que é mais interessante que ela mostrou que quem mais economizou mais mais reduziu o tempo que é aqui ó tempo redução ao longo dos anos para dar antibiótico aqui eu reduz de mais o tempo tá se eu tivesse dando antibiótico errado o que que talvez tivesse acontecido Era eu aumentar o consumo de antibióticos isso Não aumentou não houve nenhuma relação entre eu diminuir o meu tempo para dar antibióticos e dá consumo Vocês estão vendo que é uma reta né E ainda por cima aqui ela olhou pro espectro do antibiótico e também não mudou e eles concluem no trabalho deles que a implementação Levou a melhor steward chip que é a hipótese da redução de clost tá então o que que se tira de tudo isso que sim é tudo verdade né É verdade que tem o risco de aumentar consumo É verdade que tem o risco de de tudo aquilo que a gente falou e é verdade também que muita coisa não é se né agora onde que tá o benefício ou não desta manobra em termos de uma população de um hospital a gente não tem certeza mas não há nenhum estudo mostrando que aumentou resistência ou que eh levou a um aumento real do consumo apropriado de antibióticos Mas se a gente não cuidar a gente dá antibiótico para muita coisa que não é seps esse é um estudo super pequeno mas super bonitinho 200 pacientes e eles disseram que 18% desses pacientes quando chegaram na UTI não tinham causa a a de infecciosa para ter recebido antibiótico e portanto antibiótico tava errado mas olha para cá quais eram as doenças que esses doentes tinham quando chegaram no pronto socorro então isso acontece qual é e e a pergunta que a gente que eu sou totalmente envasada a favor do antibiótico a primeira hora né eu esqueci de fazer o discloser antes vocês tivessem vendo o mer 25 dando uma aula era completamente diferente Qual que é o nosso argumento isso é tudo verdade mas qual é o problema de quando chegar na UTI e você tiver uma avaliação melhor do doente você suspender antibiótico terap né então é a primeira dose do antibiótico que vai fazer diferença sabe o que que parece isso paressa a história dos 30 ml por kg que vai dizer que o balanço hídrico do doente positivo que a gente discutiu na última apresentação é culpa é dos 30 ml por kg e não do tanto de água que a gente dá desnecessária pro doente então aqui também a gente colocar a nossa culpa naquela primeira dose do antibiótico é é um certo exagero Onde tá a responsabilização em suspender E isto é uma manobra difícil tá bom E como é que é o banco de dados doas até hoje a gente não publicou esses dados minha absoluta culpa né mas o Fernando Zampieri analisou eles bem bonitinhos para nós a gente analisou os dados do isas de 2015 a 2019 tá e a gente tem ali a 14. 000 pacientes com infecção sem disfunção 28. 000 pacientes com sse ou sse sem choque e 7.