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e fala galera eu sou professor Antonio Rivas do time na cirurgia de hoje a gente vai falar sobre cirurgia vascular novamente o tema agora é trombose venosa profunda ou tromboembolismo venoso Esse é um tema que é muito frequente nas provas cirurgia especialmente nas provas de cirurgia que cobram especialidades então fica ligado porque é um tema que vocês vão ver não é difícil de entender se vocês prestarem atenção nessa aula vocês vão conseguir acertar e quase cem porcento das questões que tratarem sobre trombose venosa profunda antes da gente ir para aula aqueles recadinhos habituais aí para

você não se esquecer se você gosta do conteúdo estratégia mede se você usa aí o nosso conteúdo para estudar deixa o like no nosso vídeo deixa o coraçãozinho quando a gente faz postagem lá no Instagram porque isso é um feedback para gente a gente sabe que se vocês estão gostando do conteúdo frente continuar fazendo conteúdo gratuito para vocês de tô precisando conteúdo aí nas mídias sociais Além disso se inscreve no nosso canal deixa eu pegar minha canetinha e aqui se inscreve no nosso canal e deixe o Sininho ativado se você faz isso você que é

habituado aí com o YouTube e se você não vai também é tranquilo como você deixa assim ativado toda vez que aparecer vídeo novo você recebe uma notificação e a gente coloca vídeo novo no ar todo dia então vai é interessante para você que tá estudando tá lá assistindo Netflix na bobeira em casa para um pouco Coloca aí no YouTube assistir um vídeo de estratégia média para uns 30 minutos uma horinha já tirou seu tempinho para estudar outra coisa que eu quero falar para vocês adiciona a gente lá no telegram oi lá pelo telegram a gente

disponibiliza conteúdo exclusivo para vocês também gratuito disponibiliza material tipo livro digital proibidas a prova de simulado e além de uma série de informações que são relevantes para vocês estão fazendo prova de residência hoje revalida então adiciona a gente lá Nutella adiciona a gente também no Instagram Instagram se fica lá vem do Doguinho vem do gatinho agora porco-espinho né Tem um monte de dividir de porco espinho bonitinho assim para um pouco Virgin do porco-espinho de vez em quando vai aparecer alguma coisa lá de estratégia para vocês tem dica de prova tem questão para vocês fazerem é

tem tem coisas sobre o edital de prova que tá saindo tem muito legal e que coisa que você Len dois minutos um minuto e às vezes vai te ajudar na sua prova então segue a gente lá no Instagram porque também a gente tem bastante conteúdo interessante lá e se você ainda não é aluno de estratégia médico eu nem preciso te dizer né você tá tarde vacilando estratégia médio tem um material de altíssima qualidade pega algum material da gente e dá uma olhada para você conhecer para você ver do que a gente tá falando ela teria

muito bem feito só para o professor e especialista nada que é feito de olhada o material feito de com qualidade e é destinado para que você consiga sua aprovação então se você ainda não aluno estratégia média sugiro fortemente que você conheça o estratégia médio porque você vai ver que a gente tem um dos melhores não foram melhor material aí no mercado equipa concluí se você quiser Oi fala alguma coisa aí comigo pode ser sobre a aula que você teve dúvida carreira médica quer saber se houve alguma residência em específico dica para prova Qualquer coisa se

você quiser falar comigo o carro mais fácil de você me encontrar é pelo Instagram Dr ponto Antônio Ribas aí me manda um Direct lá às vezes demora um pouquinho para responder só um pouquinho ocupado mas eu sempre respondo todo mundo tá bom pessoal então vamos lá vamos começar a nossa aula [Música] E aí [Música] Fala galera estamos começando aqui mais um revisando com o estratégia médico e o tema de hoje vai ser trombose venosa profunda e esse é um tema que cai com alguma frequência nas provas de cirurgia então era só para começar do princípio

você precisa saber sobre trombose venosa profunda a primeira coisa fisiopatologia a fisiopatologia desse negócio é mais velha que andar para frente isso foi escrito por um médico que só viram e na tela para vocês lá para lá por mim 8800 e bordoada 1856 e é uma Tríade a fisiopatologia da formação de trombos no sistema venoso é caracterizado por esses três elementos que estão aí na tela esse Case vascular hipercoagulabilidade e lesão de endotélio ou seja na presença de qualquer um desses elementos sejam combinados ou não o sangue predispõe a coagulação Então quando você tem sangue

parado está de vascular tende a coagular formato um quando você tem lesão endotelial quando você machuca a parede interna do vaso tem já formato ROM e quando você tem aumento dos fatores de coagulação ou hiperativação dos fatores de coagulação também tende a formação então isso aqui a base da génese né da trombose venosa profunda e vocês vão ver agora opa vocês vão ver agora depois dessa questão uma tabela com os fatores de risco para trombose venosa profunda e se vocês prestarem bastante atenção cada fator de risco tem pelo menos um dos elementos da trilha de

vista ou seja um negócio que foi escrito em 1856 continua atual até hoje E aí você me fala rivasam Esse negócio é muito simples isso aí não cai isso aí é lá da patologia do segundo ano da faculdade do primeiro ano da faculdade não cai olha aqui o NBB 2019 com relação à trombose venosa profunda em membro inferior direito julgue o item a seguir o processo vai ser a parte que o único de obstrução venosa em pacientes com TVP baseia-se na trilha de viver Senhor o gabarito alternativa perfeitamente correta afirmação agora que você já conhece

um pouquinho sobre a patogénese sobre a fisiopatologia da trombose venosa profunda eu vou te apresentar aqui os fatores de risco que faz as provas cobram isso cobram geralmente elas cobram de que forma elas te dou um caso que é sugestivo de TVP e os fatores de risco estão lá no meio do enunciado e onde quero chegar com isso não precisa decorar no pé da letra todos os fatores de risco Mas abre um parênteses aqui estuda a sua banca porque eu já vi banca cobrando uma rodapé do rodapé do fator de risco de TVP Então veja

de que forma sua banca costuma cobrar as questões de vascular por isso é importante o fazer as questões de provas anteriores para você entender de que forma os examinadores vai cobrar o conteúdo de qualquer forma dá uma olhada na tela tudo isso que tá aí é fator de risco para trombose venosa profunda é só por alguns um rolê todo longos períodos de estados venosa como imobilização hospitalização prolongada nessa situação que a gente tem Case lembro isso é um fator atriz cirurgia e trauma você tem que processo inflamatório nesses casos isso leva a ativação Um dos

fatores de coagulação você fica num num estado pró-coagulante pacientes obeso pacientes com neoplasia idade acima de 60 ou 65 anos a dependendo da bibliografia em o tabagismo estado gravídico puerperal história prévia de trombose venosa profunda E por aí vai tudo isso é fator de risco para TVP só fica esperto com duas coisas principalmente questão de tabagismo e de idade porque Rivas porque esses fatores de risco eles não são universalmente aceito e você precisa saber qual é a referência do seu concurso a gente sabe que o sabiston textbook of surgery é o principal livro texto de

referência para fazer questão de cirurgia vascular na sua prol segundo esse livro o tabagismo Oi e a idade acima de 60 anos são fatores de risco positivos para TVP Se você pegar a referência do up to date por exemplo vai ver que isso é conflitante de qualquer forma nessa referência bibliográfica sua prodivel sabiston pode ir na fé que idade acima de 60 anos e tabagismo são fatores de risco e aí tem uma série de outros fatores depois 30 aqui essa tela a tela para vocês print isso aqui e depois da uma estudada nisso aqui em

casa é o pintado você já sabe então aí que é patogenia já sabem Quais são os fatores de risco e sabe que os fatores de risco tem pelo menos um dos elementos da Tríade de virchow embutidos aí como causa da formação da trombose agora eu quero falar um pouquinho sobre o quadro clínico da TVP o principal elemento Clínico que você tem nesses casos é o edema assimétrico dos menos é isso mesmo se você tem uma questão que nem anunciado fala de um membro inchou e o outro não a primeira coisa que precisa aparecer na sua

cabeça como hipótese diagnóstica é trombose venosa profunda então é demais simétrico está a Luizinha porque provavelmente é TVP outras características clínicas Iva Olha só na tela para vocês o paciente com os saldos os tais dos fatores de risco cliente já viu naquela tabela Como eu disse para vocês as questões Geralmente entremeiam os fatores de risco no meio denunciado Além disso edema simétrico a gente já discutiu paciente também costuma apresentar dor no membro que está acometido pela TVP também pode acontecer aumento da temperatura local eventualmente pode ter até febre baixa é paciente pode apresentar até hipertermia

a um quadro de febre de 37,5 38 você também pode ter dilatação das veias superficiais faz sentido isso se você tem obstrução do sistema profundo para onde o sangue se dizia para o sistema superficial Então as veias superficiais podem ficar dilatada e por fim você tem alguns sinais clínicos que são classicamente descritos para o profundo o sinal da Bandeira o sinal de romance e o sinal de bancroft como destrinchar cada um deles que é o sinal de bancroft sinal de bancroft acontece quando o paciente tem dor a palpação da panturrilha contra a superfície óssea da

tíbia quando você pauta a musculatura contra o osso e o paciente tem dor a gente disse que ele tem um sinal de bancroft positivo ou sinal de orlov também é conhecido como sinal de o love ou bancroft final de Minecraft positivo é uma das características da trombose venosa profunda Por que que quando você aperta a musculatura o trombo tem algum vaso ali no meio e aí aquela inflamação que acontece por fora do vaso ao redor do trombo é transmitida como dor e que piora quando você faz a palpação da musculatura outro sinal Clínico que é

de que classicamente descrito nos quadros de TVP é o um romance que é o sinal de Roma e quando você faz a dorsiflexão aqui do pé quando você faz esse movimento aqui de puxar o pé para cima o paciente refere dor Então você tem dor adoro e flexão passiva do pé Isso é o sinal de Roma também característico de trombose venosa profunda e por fim a gente tem o sinal da Bandeira que que é o sinal da Bandeira o sinal da Bandeira é caracterizado pela redução da mobilidade da panturrilha secundária o edema e como é

que essa mobilidade da panturrilha você coloca o paciente com o pé esticado e dá um tapinha assim ó na panturrilha se você fizer assim você vai ver você que tá com a panturrilha assim que TVP quando você bate na panturrilha ela mexe ela se movimenta normalmente agora quando ela tá inchada endurecida quando você mexe na panturrilha ela fica travar Dona ela não sai do lugar e isso a gente chama de sinal de bandeira e olha só questão de prova para vocês o paciente com neoplasia de colo uterino na fase de colo uterino é o que

fator de risco para TVP é um tratamento com Radio e quimioterapia apresentando o sangramento vaginal evoluir com dor e edema no meio inferior direito então era só edema e dor assimétricos no membro em uma paciente com o fator de risco para TVP Qual a primeira hipótese diagnóstica só pode ser trombose venosa profunda vamos seguir qual a sua hipótese diagnóstica gabarito da questão alternativad Tá certo muito bem que mas existem diagnósticos diferenciais que eu preciso conhecer é essa Um diagnóstico diferencial em relação a trombose venosa profunda precisa existem aí as provas eventualmente cobram isso o primeiro

deles é a tal da síndrome da pedrada que que é isso Vivaz se não me dá pedrada é uma lesão muscular aguda que geralmente está relacionada à exercício físico e por que que eu chama síndrome da pedrada porque o paciente geralmente está praticando algum exercício físico como uma corrida e ele sente uma dor intensa na musculatura quer secundária rotura das fibras nervosas e a dor é tão intensa e tão do nada que ele acha que ele recebeu alguma coisa algum golpe na panturrilha ele chega até olhar para trás para procurar quem atirou a pedra e

eu não tô de sacanagem Eu Já atendi uma paciente com síndrome da pedrada e a descrição foi exatamente essa ela chegou com a perna edemaciada chegou para avaliar como o SUS E aí eu comecei a colher história e eu perguntei como é que aconteceu isso ela inchou do nada a foi o doutor inchou do nada eu tava caminhando aí eu senti uma dor bem forte na panturrilha achei até que alguém tinha arremessado alguma coisa eu olhei para trás não vi ninguém e aí a perna começou a inchar E aí eu matei é síndrome da pedrada

então geralmente a caracterizada por uma dor intensa de início abrupto e que está associada a exercício físico e ela é caracterizada justamente com uma lesão muscular aguda se você chega com um paciente com esse quadro clínico provavelmente diagnóstico não vai ser TVP o outro diagnóstico diferencial que é proeminente aí é a tal da linfangite ou celulite o que que é isso nem fugit infecção do sistema linfático e a celulite é infecção de das partes moles ali de pele e subcutâneo do Meio essas duas condições clínicas fazem diagnóstico diferencial com PVP porque você vai ter dor

local vai ter dema do membro aumento da temperatura eventualmente pode ter febre e a gente viu que todos esses elementos clínicos são comuns a trombose venosa profunda Então olha só vocês que têm linfangite ou celulite esse quadro geralmente é produzido pelas bactérias da pele ou seja stafilo áureos streptococcus o quadro clínico é caracterizado por edema hiperemia é comum haver aumento dos linfonodos regionais como é uma condição infecciosa bairro inflamatória Você pode ter aumento em formatorio dele falou da região inguinal jejum poplítea e a pele nesses casos pode assumir um aspecto em casca de laranja Como

assim e vivas a pele fica com esse aspecto com os poros todos afundados e a perna inchada em volta parece uma casca de laranja mesmo quando a infecção é mais grave pode até áreas de necrose formação de bolhas e geralmente para você ter celulite ou lhe infunde o paciente tem uma porta de entrada visível uma picada de inseto por onde a bactéria entrou ou então que é muito comum é ter lesão interdigital tem intertrigo micótico paciente faz a lesão pela micose nos meus dedos e aquela lesão serve como porta de entrada para bactérias que vão

provocar celulite ou infringir muito bem se você já sabe como acontece a trombose venosa profunda conhecem aos elementos da Tríade de virchow sabe quais são os fatores de risco sabe como é apresentação clínica da TVP e conhece um pouco dos dois principais diagnósticos diferenciais relacionados a TVP Agora eu preciso falar com vocês sobre confirmação diagnóstica que voz mais diagnóstico de TP não é Clínico paciente chegou lá com ele é um assimétrico tem a dor roma-bangkok positivo é TVP já fecha o diagnóstico Clínico não é de forma nenhuma você não está autorizado a fazer diagnóstico Clínico

de TVP e eu te digo porque pasmem 75 por cento dos casos e que você acha que o paciente apresenta é uma TVP de fato não é uma TVP ou seja o diagnóstico Clínico tá correto tem só um quarto dos casos de suspeita de TVP Ah e por isso Obrigatoriamente Você vai precisar fazer uma confirmação diagnóstica E aí para confirmação diagnóstica o nosso exame e super trunfo o melhor exame que a gente tem para fazer confirmação diagnóstica de TVP é a ultrassonografia com Doppler colorido oltaldo duplex Scan está aqui representado na tela então como eu

disse o exame Clínico da TVP é inespecífico pode ter falso-positivo de até 70 e sim até 75 por cento dos casos então Obrigatoriamente você precisa submeter-se paciente uma confirmação diagnóstica com um método complementar e o método de escolha para eu confirmar ou refutar diagnóstico de TVP é justamente a ultrassonografia com Doppler colorido é muito bem e o que que eu vejo na ultrassonografia com Doppler Doppler colorido quando eu faço esse exame Ivan eu moro atenção presta atenção aqui na tela Só que já foi pergunta de prova o que a gente vê uma das principais características

ao Doppler quando a gente vê trombose é a impossibilidade você comprimir a veia e tem tromba em seu interior como assim dá uma olhada na tela a rodovia não tem trombo e você pressiona o Doppler contra aveia aveia colava no fluxo sem presente para ver a colaborar você fecho vaso por outro lado quando você tem uma veia que tá repleta de material trombótico no seu interior quando você faz a compressão do vaso quando você cumpre o vaso o vaso não abaixa o vaso é incompreensível então incompressibilidade da veia a ultrassonografia com Doppler é a característica

chave para você fechar o diagnóstico de trombose venosa profunda você tem isso no laudo do diagnóstico é TVP Oi tudo bem Eu falei para vocês que o ultrassom é um super trunfo para eu fazer o diagnóstico é o melhor método mas existe outro de voz tem algum outro método de complexidade menor que pode me ajudar a confirmar ou refutar o diagnóstico de TVP e eu te respondo sim existe existe um negócio chama d dimero d outro negócio que chama score Wells e a união do d-dímero com score Wells podem me ajudar a descartar o diagnóstico

de TVP que vaso que quer dizer o que que é score Wells E como eu uso isso para descartar diagnóstico de trombose Olha na tela e o regime Hero é um produto de degradação da fibrina e ele é altamente sensível para TVP que que significa virtualmente todos os casos em que eu tenho TV p o d dimero sobe porque porque é um produto de degradação de fibrina uma vez que você tem um trombo formado vai ter febre na se degradando e fatalmente o d dimero vai subir ou seja d-dímero é altamente sensível para diagnosticar trombose

no entanto o d dimero é um exame que é pouco específico porque porque tem uma série de outras condições além da trombose que podem fazer admiro subir quer um exemplo paciente que sofreu algum trauma paciente que foi submetido a um procedimento cirúrgico paciente com um processo infeccioso bairro inflamatório tudo isso sob os valores séricos de d-dímero então o dedinho é um um ar é muito sensível para o diagnóstico de TVP mas ele é pouco específico à medida que existem outras condições e fazem os níveis de d-dímero subir você já sabe o que é d dimero

guarda isso aí numa gavetinha aí na sua cabeça agora eu vou falar para vocês sobre os cordel que é o score Wells score Wells é uma ferramenta de probabilidade pré-teste fixo significa é um score é uma pontuação que eu vou lá em investigar características clínicas do paciente de fator de risco e através dessa pontuação eu consigo dizer se aquilo que o paciente Está apresentando tem uma probabilidade Alta ou baixa de ser trombose venosa profunda que base isso é confuso não é você vai ver vou te mostrar aqui vai ficar mais claro Olha só na tela

é isso aqui é o score Wells estão vendo é uma pontuação que você atribui de acordo com as características clínicas ou fatores de risco do paciente por exemplo paciente que tem paralisia paresia ou imobilização recente do membro inferior ganha um ponto paciente que tá recentemente acamado por mais de três dias ou fez uma cirurgia de grande porte nas últimas quatro semanas nenhum ponto do localizada na topografia do sistema venoso profundo ganha um ponto e por aí vai e aí de acordo com a pontuação Você tem uma probabilidade daquelas alterações clínicas que você tem no paciente

serem ou não de TVP ou seja o paciente que tem de 3 a 8 pontos no score Wells tem alta probabilidade de Está apresentando trombose venosa profunda ou seja cinquenta a setenta e cinco porcento de chance do seu jateados corresponderiam a TVP o score Wells de um a dois pontos a probabilidade é moderada dezessete por cento e menos 2 a 0 pontos a probabilidade é baixo Então isso é o Scott Wilson Rivas Tá bom mas você me falou que você combinava score Wells com D dimero de que forma você faz isso dá uma olhada nesse

fluxograma para suspeita de TVP que você tem suspeita de TVP você pode calcular o Cordel for o Joel a partir do score Wells você tem a pontuação e vai determinar se a probabilidade de TVP é baixa ou moderada ou então se ela é alta a probabilidade de TVP for alta Você faz direto a ultra-sonografia com doppler e por outro lado se a probabilidade for baixa ou moderada você solicitar o d dimero estudante melhor vier negativo está descartada a TVP porque lembra que eu falei para vocês o d dimero ele é uma proteína que é altamente

sensível para TVP mas é pouco específica ou seja se eu tenho um d-dímero normal é muito improvável que meu paciente tem a TVP por outro lado se o meu d-dímero é alto não necessariamente eu voltei o diagnóstico de tb E aí segue a segunda parte do fluxograma que o meu de admiro for positivo aí eu preciso confirmar o meu diagnóstico com a ultra-sonografia com doppler e agora lembra que eu falei para vocês que a ultrassom é um super trunfo né Então nada te impede de você tem um paciente com TVP com tronco com suspeita a

baixa ou moderada segundo score Wells e pedir diretamente uma ultrassonografia com Doppler isso não está errado você está autorizada a fazer isso com a grande questão a grande sacada de score Wells de dinheiro não é todo o serviço não é tudo o hospital que tem uma ultrassonografia com Doppler de fácil acesso diga alta disponibilidade Então os code Will junto com de dimerson recurso tá você não precisar de mandar toda vez da ultra-sonografia com Doppler mais frente a suspeita de TVP independente do score Wells se você quiser ir direto para uma ultrassonografia com doutora isso não

está errado muito bem a existem outros métodos para eu confirmar o diagnóstico de trombose venosa profunda sim existem eles estão aqui na tela o primeiro deles é a flebografia você injeta contraste na veia do paciente e bate raio-x segundo a Sociedade Brasileira de cirurgia vascular Esse é o padrão-ouro para fazer o diagnóstico de TVP mais ninguém na prática faz isso Você só usa a flebografia se você é o exame de ultrassonografia com Doppler não foi conclusivo e qual a razão disso é um exame que é invasivo por você tem que ficar o paciente tem injeção

de contraste iodado e não é um exame de fácil execução então flebografia fica ali para segundo lugar e se a ultrassonografia com Doppler não foi conclusivo mas lembre-se que segundo a Sociedade Brasileira de cirurgia vascular a flebografia é o exame padrão ouro apesar de não ser o exame de primeira escolha muito bem que mais tomografia em contraste ressonância magnética também são métodos validados para eu confirmar ou refutar o diagnóstico de tp no entanto tanto na tomografia quanto na ressonância eu preciso usar contrário e são métodos que são muito mais caros do que a ultra-sonografia então

isso aqui eu também utilizo em um cenário de exceção apesar dos métodos serem validadas eles não são utilizados na prática a Rigor nenhum dos três mas tudo mais utilizado ultrassom com Doppler Então agora você já sabe a etiopatogenia já conhecem os fatores de risco já sabem como é a apresentação Clínica sabem os diagnósticos diferenciais sabe como fazer confirmação diagnóstica E agora o que faltou e te contar como eu trato esse negócio Qual é o tratamento da trombose venosa profunda Então tá aqui na tela para vocês o tratamento é a anticoagulação plena por no mínimo seis

meses que voz como assim no mínimo seis meses o tempo mínimo que você deixa paciente anticoagulado desculpa o tempo mínimo que seja paciente ao lado são três meses não sei se estão três meses porque você disse tempo mínimo Rio porque isso fatores de risco não for afastado do paciente ele vai ter que continuar sendo anticoagulado enquanto fator de risco tiver presente quer um exemplo paciente evitar acamado paciente tá lá deitado por algum motivo e que não de âmbula fica só parado e teve uma em casa profunda a perspectiva é que ele fica calado sei lá

por seis meses você vai estender anticoagulação desse paciente para seis meses ou então paciente tem um estado de hipercoagulabilidade Isso é uma condição Pereira e vai ter hipercoagulabilidade para o resto da vida dele então eventualmente vai precisar sempre fogo lado para o resto da vida por isso eu digo que o tempo mim uma três meses mas isso pode ser estendido até a perder de vista e por que que eu preciso anticoagular o paciente com trombose venosa profunda para evitar as complicações da TVP e quais são elas são duas então a tela para vocês uma que

a mais temida de todas e altamente fatal tromboembolismo pulmonar a gente sabe que uma fração grande dos pacientes com TVP e não recebem de coagulação desenvolvem o tep ou tromboembolismo pulmonar e significa coágulo migra do mesmo inferior e vai parar e a depender do tamanho do trombo que para aqui na circulação pulmonar esse paciente pode morrer pode desenvolver uma intensa cardíaca fazer uma publicação extremamente grave e só ela Jesus ficaria anticoagulação mas não é só ela que é complicação presente nos casos de TVP anticoagulado outra muito comum e a insuficiência venosa crônica 20 sabe se

você tem um trombo no sistema profundo e você não faz anticoagulação plena aquele fluxo que é desviado para o sistema venoso superficial ele pode levar ou insuficiência valvular das veias perfurantes do sistema superficial e o paciente fica com aquele membros cheio de varizes e vai ter as complicações relacionadas à varizes como ficou minha cutânea pode ter úlcera varicosa ou seja sinais e sintomas relacionados à Ciência venosa então eu antes com algum paciente de TVP para evitar Justamente que ele Desenvolva a tep e insuficiência um herói quais os medicações que utilizo para fazer de coagulação Rivas

a gente pode utilizar heparina não fracionada enoxaparina a varfarina sódica ou Marivan e a rivaroxabana ou xarelto na prática heparina não fracionada a gente usa só em regime hospitalar Por que razão porque para não fracionada tem um efeito dose-resposta que não é muito previsível então preciso ficar dosando o ttpa para fazer o controle da anticoagulação E se eu sair muito da faixa terapêutica eu posso eventualmente precisará reverter os efeitos da heparina com Sulfato de protamina atrás de mim ambulatorial o gente usa inox enoxaparina ou Marivan que a varfarina ou rivaroxabano tudo bem Lembrando que para

paciente gestante método de anticoagulação de escolha enoxaparina que a única que tem a trança confirmada aí para ser usado em em meio ambulatorial aos pacientes que estão grávidas também que passa só anticoagulação minha minha minha possibilidade terapêutica aí eu só eu só posso anticoagula paciente a paciente que tem alguma contra-indicação anticoagulação e tá com trombo no meio eu deixo ele tem um PEP não aí a gente tem uma outra solução que é chamado filtro de veia cava é um filtro de veia cava é uma rede Protética que você implanta na altura da cava infrarrenal e

o objetivo nesse filtro é parar o trombo se ele sair do membro para não deixar ele chegar no pulmão rim mas que complicado eu vou explicar com desenho e você vai entender melhor uma oração desenho simples para vocês as duas vezes ilíacas comum a veia cava inferior veias renais continuação da veia cava inferior que que acontece quando você tem a formação de um trombo aqui no membro inferior como eu falei para você se tromba pode migrar através a circulação e eventualmente ele pode parar na circulação pulmonar e e como ele para na circulação pulmonar você

vai ter um tromboembolismo pulmonar para evitar isso a gente faz anticoagulação plena fazer algumas situações eu não posso anticoagular o paciente e aí o que que eu faço eu instalo aqui ó na veia cava inferior uma redinha um filtro por quê Porque se porventura o trombo do membro inferior migrar ele vai ficar parado aqui na redinha e não vai chegar no pulmão e esse é o tal do filtro de veia cava que voz e quais são as indicações do filtro de veia cava quando que utilizo esse negócio tá na tela para vocês o filtro de

veia cava deve ser utilizado quando você tem tromboembolismo pulmonar na vigência de anticoagulação em pacientes com contra indicações a gente coagulação com alto risco de estepe ou paciente que tem um diagnóstico de hipertensão pulmonar grave em que se ele tiver um tromboembolismo pulmonar ele morre Então essas três situações você tem indicação de filtro de veia cava isso a ficar em prova Unifesp paciente de 40 anos com quadro de trombose venosa profunda de membros inferior direito sobre o tratamento adequado com heparina apresenta a quadro de embolia pulmonar Então você tem um paciente que teve uma teve

uma trombose venosa profunda TVP tava síndico adequadamente e mesmo assim Fez um tep começa a situação você precisa colocar o filtro de veia cava Portanto ele pergunta aí no dou para ele mostra trombo na de na velha a direita Qual a melhor conduta alternativas e filtro de veia cava abaixo das vezes mais porque abaixo nos sinais porque o lugar de escolha para pôr o fio a gente só põe o fio próxima das veias renais e paciente gestante porque o crescimento no útero pode amassar o filtro deslocar o filtro a gente põe o filtro mais alto

para não ter problema do útero crescendo mudar o filtro de posição é muito bem para encerrar com vocês eu quero falar sobre duas condições especiais que estão relacionadas a trombose a primeira delas é o egnazia dollens tem mais a cirurgia dollens a primazia ao baderna que capital da phlegmasia Rivas primazzia e quando você tem uma trombose massiva do sistema venoso profundo e de tal modo que você tem uma obstrução no glitter ação tão grande do sistema venoso que o sangue não consegue retornar a partir do meio e que isso provoca Ribas paciente vai ter uma

dor que é geralmente de início abrupto e de caráter progressivo a dor vai piorando o membro fica completamente é demasiado também tem cianose geralmente com progressão de digital para proximal porque cianose de voz porque ele se membro quando você tem o retorno venoso que não é fui pela veia porque ela tá tão gozada esse membro ele para de ser devidamente ligado para de ser devidamente oxigenada mas como assim vivas lembra que tem material no sistema venoso estão sistema insere ateria arteríola capilar aí capilar venoso vendo e veia são em Tupac a veia o sangue que

tá aquele vindo pela telha não consegue o capilar porque a pressão capilar tá muito aumentada por causa da congestão venosa então sem e não circular aquele membro E aí eu lembro começa a ficar dolorido cianótico isquêmico e eventualmente paciente perde um membro quando ele tem que combinar então é comum nesses casos você tem síndrome compartimental associado a comprometimento definitivo do membro e necrose por isquemia ou Gangrena essa situação que você tem trombose venosa profunda e que você faz uso de trombolíticos ou cirurgia é a única situação em que você tem que VP que você vai

operar o paciente ou então vai usar um trombolítico uma medicação para desfazer o trombo como o streptokinase alteplase por aí afora certo então é importante reconhecer o diagnóstico de frango imagem na sua prova a conduta é com cirurgia tiro o tronco cirurgicamente ou faz a trombolítico para quebrar esse tombo tudo bem a outra condição que também aparece em prova está relacionado à trombose mas não é do sistema venoso profundo é a tromboflebite tromboflebite trombose venosa do sistema superficial Então olha só que que você precisa saber sobre tromboflebite geralmente ela tá relacionada a função de acesso

venoso periférico paciente que fez foi lá Cutucou a veia para pegar o acesso e é a veia trombose lembra que quando você pega o acesso venoso você tá fazendo lesão endotelial se o processo sai de controle você tem a formação natural de um trombo E aí quando ele se tromba acontece no sistema superficial thrombophlebitis é caracterizada por dor local inchaço em duramento e ele tema do trajeto venoso então a veia ficar dura ela fica E demonstrar o mesmo fica demasiado minha veia fica em Dourada você consegue para o pau trajeto da veia e o trajeto

ta todo duro por quê Porque tem trombo no trajeto da ver como faz para tratar a tromboflebite basicamente tira o acesso venoso se tiver ainda com acesso compressa de água morna ou Água Fria e sintomáticos e medicação para dor e anti-inflamatório o antibiótico terapia nesses casos não está indicada a menos que haja infecção e para tromboflebite você só considera anticoagulação se a distância do trombo tiver a há um tamanho menor ou igual a 5 cm do sistema profundo que é um exemplo aqui a gente tem a veia cefálica a veia cefálica desemboca aqui para mim

a veia axilar se meu trombuda tromboflebite tiver na minha veia cefálica mas tiveram uma distância menor do que 5 cm da minha veia axilar aí eu sou obrigado a fazer anticoagulação E aí como é que é o esquema de anticoagulação Rivas igual Se fosse para uma trombose venosa profunda no mínimo 3 meses e com aquelas drogas que a gente já discutiu vamos lá questão para vocês a mulher de 42 anos internada apresentar a área de vermelhidão edema e enduração no antebraço esquerdo relata que há dois dias estava em soroterapia dormi nóstico mais provável e tratamento

mais adequado são respectivamente E aí que que ela tem tava com acesso venoso tomando soro ficou com braço edemaciado vermelho com trajeto venoso em dourado ou tem uma tromboflebite e qual o tratamento basicamente sintomático portanto gabarito alternativa B tromboflebite conduta da administração de anti-inflamatório analgésico e compressa fria ou morna no meio Tudo bem pessoal a gente sério Então essa revisão aqui sobre trombose venosa profunda vocês tiverem alguma dúvida sobre o que foi discutido aqui em aula pode me mandar mensagem no Fórum de dúvidas estratégia média Então me manda uma mensagem no Direct e a gente

vai conversando tudo bem Bons estudos para vocês um grande abraço e até nossa próxima ao mar E aí E aí