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o Olá estrategista seja muito bem vindo a mais um evento do estrategicamente o eventual revisando o estratégia mede aula de hoje sobre AVC isquêmico nem preciso de dizer que é um tema extremamente relevante extremamente importante é um dos dois temas mais cobrados de Neurologia nas provas de acesso direto é a segunda principal causa de morte no país e um tema extremamente em moda com as últimas evoluções em termos de tratamento agudo do AVC isquêmico tão uma aula muito importante que eu espero poder te ajudar a entender os principais aspectos que vão ser úteis e decisivo tanto para sua prática Clínica quanto para suas eventuais provas sejam elas de acesso direto de revalidação sou o Rodrigo presente para quem não me conhece sou um dos professores da Neurologia junto dos professores Victor e Conrado e eles a gente começar a aula por favor se ainda não se inscreveu no nosso canal corre lá se inscreve no nosso canal ativo Sininho de notificação porque aulas como essa e como todas as Oi gente vai ter essa semana teve semana passada e vai continuar tendo sempre ela só vão ser possível se a gente fortalecer o canal Se estiver você conosco se tiver público para mostrar e ver público para levar tudo isso que pode ajudar aí muitas pessoas Então se inscreve no canal se ainda não tiver inscrito siga também a gente por favor nas redes sociais é o arroba estrategicamente E desde já me coloco à disposição se eu puder ajudar em qualquer coisa estou à disposição Instagram@neurotrat perfeito a gente vai dar um Break e vamos voltar aí para essa aula tão e Levante tão importante e que é sempre um prazer falar de AVC isquêmico e [Música] E aí [Música] Bom vamos lá então estrategista vamos começar com esse tema tão importante tão relevante vamos iniciar a aula de AVC isquêmico desse evento revisando que estrategicamente então primeira coisa que a gente tem que ter em mente a estatística é justamente a estatística que permite a gente a diferenciar as principais os principais subtópicos cobrados nas provas e é o que ajuda a gente a definir os slides a orientação O que que a gente vai falar como é que a gente vai fazer então quando eu falo de AVC somente treze por cento das vezes as questões versam sobre AVC hemorrágico o restante é sobre AVC isquêmico e dentro do AVC isquêmico 38 por cento das questões falam de tratamento Agudo É a menina dos olhos do AVC isquêmico Especialmente nos últimos anos em que a gente teve tantos avanços no tratamento e que a Neurologia vascular a caminha assim como a cardiologia caminhou para edificar tanto a trombólise do com bota um bactomia como opções de tratamento os demais aspectos cobrados são Clínica neuroimagem 23 por cento a definição do quadro fatores de risco quinze por cento das questões que a gente vai tentar passear por esses temas da doença e claro para o tratamento agudo do AVC isquêmico Então estrategista qual é a definição de uma vez e primeira coisa que a gente tem que entender para continuar aula entender definição tem um AVC é um défice neurológico súbito cuja causa é a disfunção da irrigação de uma determinada área cerebral então eu consigo explicar o sintoma do paciente com a disfunção de uma determinada área cerebral por uma alteração de uma artéria se o a causa foram entupimento ou AVC isquêmico se for a ruptura é uma vez em um risco e isso chama síndrome neurovascular então no primeiro momento eu tenho assim eu neurovascular eu tenho um AVC sendo que oitenta por cento das vezes a origem ela vai ser isquêmica Vinte por cento das vezes a origem vai ser o plástico Então esse é o primeiro conceito Fundamental e quando eu falo de AVC isquêmico eu tenho uma série de fatores de risco são fatores de risco com é probabilidades né de aumentar a chance de vida apresentar um AVC relativamente bem calculadas através de vários estudos hipertensão arterial quatro vezes mais riscos fibrilação atrial 17 vezes mais riscos diabetes 1. 8 a 6 vezes dislipidemia 1. 5 tabagismo duas vezes etilismo o risco é maior a partir de um consumo de 40 gramas por semana um ponto vezes vezes maior estenose da carótida 4.

6 por cento de risco dois anos é claro que não é linear a forma de avaliar porque essas informações elas são oriundas de diferentes estudos é uma tabela compilado aqui pelo professor Victor Fiorini no livro de AVC no livro 35 estenose sintomática 24 por cento e meio de risco obesidade cinco porcento a cada um ponto acima do Mc de 25 ansiedade aumenta geral 30 o sedentarismo vinte a trinta por cento Sem dúvida nenhuma fibrilação atrial é a principal causa junto com os fatores de risco clássicos tabagismo diabetes epidemia hipertensão arterial então pra eu entender a clínica para o caracteriza a alma se melhorou vascular a primeira pergunta que a gente faz assim que Poxa ele falou então que não deve ter lógico súbito cuja causa é a disfunção da irrigação não tem torta cerebral a gente tem que conhecer um pouquinho sobre irrigação território cerebral primeira coisa que a gente divide o território cerebral em uma ligação anterior que carotídeo e uma regulação posterior que é verso o base lá e quando eu tenho AVC basicamente o que acontece é isso aqui ó eu tenho um tronco que viaja até determinado local na circulação isso gera uma uma perda né de irrigação daquela região e eu vou ter a definição de um corte isquêmico é uma região central de tecido irreversivelmente a cometido esse território Central que se diz que ocorre os primeiros minutos nas primeiras horas do evento ele não tem como reverter mesmo que eu atendesse paciente rapidamente muitas vezes eu tenho uma região que eu chamo de cores que mico e que eu não consigo mais reverter a lesão tecidual gerado Mas o que eu preciso entender é que existe uma área relativamente a maioria das vezes maior do que ocorre isquêmico se chama de penumbra que é uma região em que apesar de UTI hipoperfusão tecidual o tecido cerebral está vivo no nível de biologia molecular Por que acontece na penumbra é a disfunção da bomba de sódio potássio a bomba de sódio-potássio para de funcionar mas a célula ainda não morreu ela tá aí Bernando ela tá em penumbra seu rapper fund esse tecido volta a funcionar e quanto antes eu fizer isso obviamente maior vai ser a área salvo então é a máxima que a gente usa e várias outras áreas não só da Medicina da Economia em usam né mas tempo é sério quanto antes ó o maior a chance do paciente ficar bem então para entender um pouquinho sobre a relação de determinada artéria com determinados sintomas Esse é o slide chave para te passar as informações quando eu falo de circulação anterior eu posso ter um evento originando da artéria cerebral anterior e o déficit de irrigação perfusional vai ser do lobo frontal o que que eu vou ter de sintoma numa um defe de ló frontal a hemiparesia contralateral de predominio crural ou seja na perna porque as fibras do neurônio motor que se direciona para a pena elas estão mais ou menos a localizar localizados aqui na região do lobo frontal para você entender isso que às vezes um pouquinho difícil é o seguinte imagina que neurônio motor superior ele funciona como se fosse um cabo de vassoura aquela vassoura antiga tem vários cabos que tem um fecho né então aqui ó é um neurônio que vai para a pena aqui é outro que vai para a perna aqui é outro esse aqui já vai para o rosto essa aqui vai para e assim eles vão todos fazendo isso aqui ó para chegar numa região mais medial do cérebro tem que todas as fibras ela se junto como se fosse um Fast no meio delas Então você tem uma lesão aqui eu só pego as fibras que vão pra perna se eu tenho uma lesão aqui eu pego as fibras que vão para o rosto e que vão para a pena agora se eu pego aqui eu pego todas as filas porque todas elas estão juntas coisas numa mesma estrutura quem chama de cápsula interna eu tirar vai usar esse conceito de novo mas o que eu quero que você memorizou seguinte lesão frontal gera hemiparesia contralateral crural da pena o que é mais uma lesão frontal GR temos sintoma abulia paciente ele não fala ele fica mudo isso pode acontecer e plasma incontinência urinária que o controle esfincteriano é urinário Central ele tem toda uma participação cerebral essa participação vem do lobo frontal Então logo para Central é uma estrutura uma frontal que controla o a missão então lesões essa região e a disfunção urinária por mais incrível que pareça e eu tenho também e com certeza é a principal artéria acometida é o foco principal das questões a lesão da artéria cerebral média que vai determinar disfunção de pedaço do lobo frontal de parte do Lobo parietal e temporal E aí eu tenho uma coisa interessante depende do lado onde é a oclusão eu tenho uma combinação de sintomas aí parecia contra a lateral de predomínio de rosto e braço e o défice sensitivo contralateral de predomina em rosto em braço são estáveis se for do lado direito eu te foram lado esquerdo tem acometimento do lado direito foi do a direita começa lado escrito você estável agora O desvio do olhar ipsilateral ele depende da região porque eu tenho uma região do cérebro que a área na região frontal que é irrigada por essa artéria cerebral média que ela faz o seguinte é limpo outro lado então lado direito e para o olho para o lado os dois olhos para direita e o lado esquerdo e os e para direita empurra para o lado contralateral se eu tiver lesão do lado direito eu deixo de empurrar para lá então que eu faço eu dizia o olhar em direção ao território será paralisado certo ele deixa de empurrar o outro lado ganho eu fico olhando em direção ao lado lesado contralateral ao lado e me parece perfeito então desvio do Olhar ela é y lateral a a lesão cerebral E o que mais que depende do lado a hemianopsia se eu tenho uma lesão do lado direito as duas metades esquerda da Visão vão ficar perdida Você tem uma lesão do lado esquerdo as duas metades direitas da visão não é contra lateral vão ficar pedido se a chamada hemianopsia homônima contra lateral E aí eu tenho sintomas especiais na lesão do Lobo dominante que 95 cento das pessoas elas esquerdo eu tenho a fazia em capacidade de fala já analisam do lado Caiu um negócio aqui né ele já analisam do lado direito eu vou ter a alteração de percepção que a gente chama de a águia Luzia ou M negligência Então esse é o sintoma especial e lado direito que o lado direito controla a nossa percepção do que acontece do nosso lado esquerdo o que acontece no nosso lado direito já o lado esquerdo faz com que a gente perceba as coisas do nosso lado direito calma presta atenção aqui se eu tenho uma lesão do lado direito o cérebro deixa de entender o que tá acontecendo dos dois lados que o lado direito ele consegue controlar os dois lados Agora o lado esquerdo que tá normal ele vai dar conta da percepção do mundo a direita ou seja a única coisa que é perdida é a percepção do mundo a esquerda então uma lesão do Lobo parietal direito um indivíduo não percebe as coisas do lado direito dele como assim não percebe as coisas a coisa pode ser tão grave que por exemplo um indivíduo com uma vez e do logo varietal direito você Pode esticar o braço dele esquerdo né que vai estar plegico e vai falar seu João ninguém esse braço e ele vai dizer que o braço não é dele ele não reconhece uma parte do próprio corpo Xuxa a energia ele pode não reconhecer por exemplo que está doente é que tem outros outros na nossa melancia enfim dependendo da região que pega no parietal uma modalidade de percepção vai ser alterado Mas o que eu quero que você entenda que a lesão do pai e tal direito já era uma disfunção a negligência para alguma coisa sensorial para uma modalidade sensorial que ocorre lado esquerdo do paciente ao passo que a lesão no hemisfério cerebral esquerdo já era fazer a incapacidade de se comunicar tá E eles vão da carótida interna aí eu tenho combinação dos dois sintomas cerebral anterior e cerebral médio com uma coisa peculiar importante que a amaurose fugaz aí que era carótida não sei lá no terminal leva a origem né origina artéria oftálmica que o olho se eu tiver alguma obstrução da artéria carótida eu posso ter oclusão a tudo embolia dessa artéria oftálmica que pode gerar uma perda visual transitórias que depois volta se refugir sozinho então amaurose fugaz denota a possibilidade de oclusão ou Oi Carol então todo paciente camarose fugaz que é uma perda visual indolor passageira tem que fazer tudo de vaso geralmente a lesão é isso se é da carótida ipsilateral sempre vai ser bilateral geralmente da Carol rarissimamente é um foco cardíaco tá E o que mais que você quiser saber a lente estriada lembra que eu expliquei do cabo de vassoura na lesão dessas artérias aqui que chama mentiras criadas o que acontece são destes proporcionados eu pego os neurônios motores superiores que estão indo para o braço a perna imposto então divido ficar fraco como um todo no lobo frontal era a pena no lobo parietal frontal da do AVC da cerebral média era mais rosto e braço e aqui o deve ser proporcionado e eu pego todas as fibras ao mesmo tempo tenho tenho ou hemiparesia o homem entrou estesia a conta lateral proporcionada Esse é o principal aspecto a gente chama isso de AVC lacunar perfeito e na circulação posterior eu tenho o interior principal delas artéria basilar se eu tenho uma lesão da artéria basilar eu posso ter um quadro extremamente grave que se chama síndrome do encarceramento loxim paciente pede todas as habilidades motoras exceto a motricidade ou vertical dos olhos ele consegue olhar para cima para baixo mais nada então uma situação terrível você precisa reconhecer para tentar tratar esse paciente para evitar esse desfecho trágico e tetraplegia com acometimento da motricidade ocular horizontal da fala e da deglutição é isso que caracteriza a síndica selamento que as piores doenças possíveis o ser humano tá e eu tenho também a lesões das artérias cerebrais da artéria cerebral posterior um pouquinho mais alta e eu posso acometer estrutura do carro gerando confusão mental aguda Posso ter o déficit visual que a gente já viu como como acontece na cerebral média e posso ter uma cima e dolorosa contra lateral então Além disso eu posso ter também sintomas como Vertigem rebaixamento do livro o seu Instagram no digio vertical dos olhos na horizontal ataxia cima de Roni né é disfagia disfonia que eu quero mostrar com esses lados para você a heterogeneidade de apresentações clínicas de uma vez que ele faça posterior são vários os sintomas eu quero que você guarda o seguinte até paraplegia confusão mental aguda perfeito e Vertigem súbita com ataxia Então são quatro sintomas principais são várias as possibilidades clínicas mas esses quatro ataxia Vertigem a tetraplegia agulha e a confusão mental de instalação aguda são sintomas que você deve gravar porque podem ser originados de uma vez e faça posterior tá bom qual é a abordagem do indivíduo como assim neurovascular Acompanha comigo aqui primeira coisa que você faz é entender como urgência médica portanto esse paciente ele tem que ser encaminhado tanto por uma avaliação de uma anamnese direcionada e não entendeu o que aconteceu condições clínicas prévias tempo desde o início dos sintomas último medicações como também precisava assumir os cuidados monitorização ABC é perigoso que o simetria fazer o exame físico e quando eu falo de exame físico do AVC e eu tenho é na rede que é uma escala de 11 perguntas pré-estabelecidas em que o busco sinais e sintomas comuns AVC quanto maior a pontuação nessa escala maior a gravidade deve ser basicamente é isso que a escala mostra pra gente além de fazer essa anamnese Inicial Eu vou para o principal exame que a tomografia de crânio tomografia de crânio estrategista é a única forma de diferenciar um evento isquêmico do evento hemorrágico claro que a ressonância também mas a neuroimagem e na maioria dos pés é a tomografia de crânio é a única forma não tem como diferenciar isquêmico e hemorrágico clinicamente Eu preciso da imagem e se a imagem afastar hemorrágico dizer para mim olha você está diante do evento isquêmico aí eu vou abrir uma gaveta e de condutas e a pergunta é simples vou ou não tentar reter fundir esse território tentar perfundir recanalizar É sério clica e é isso que vai ser a pergunta que você vai fazer no tratamento Agudo né você e para entender se eu vou não indicar a perfusão eu tenho que ter que eu tenho dois metros trombólise contém plase e thrombectomy a outra coisa eu tenho que procurar contra indicações sempre antes até de indicar você tem que ver se tem contra indicação por exemplo paciente que teve um AVC hemorrágico em qualquer momento da vida esse cara não pode não vou ligar por exemplo paciente que tá com maior prazer trato gastrintestinal ativa também não pode tranquilizar eu preciso buscar contra indicações e aí sim eu penso nas indicações que são iguais idade superior a 18 anos é cena com a não tá é os estudos todos foram feitas sendo 18 anos e aí eu preciso responder algumas perguntas tempo de início dos sintomas presença ou não de oclusão proximal ou seja um dia a conclusão eu chamo de proximal quando a oclusão ela está localizada na origem dos vasos academia antes e Para efeito de definição de Conduta importa buscar oclusão da carótida interna e da cerebral média é no segmento proximal e como é que eu faço isso através da angiotomografia intra craniana e cervical e além disso eu tenho que entender o seguinte o tecido cerebral tá viável ou não se faz sentido eu tentar a refund aquele território porque se eu tiver um corte daquela região irreversivelmente acometida muito grande por um apê número pequena não tem muito que salvar aí não tem sentido rapper fundir a gente vai ver só que com carro em detalhes daqui a pouquinho vamos antes disso olhasse contra indicações só que chove tem esse bem aqui em própria Então vamos olhar com calma comigo contra-indicações absolutas que você vai averiguar a anamnese sim menos de três meses o paciente tiver um AVC isquêmico acontecer é grave uma cirurgia de crânio medula não pode tonalizar isso aqui é Comunicações bom então bora sim - 21 dias tiver hemorragia do trato é trato gastrintestinal também está contra-indicado agora se teve AVC hemorrágico ou neoplasia cerebral do trato gastrintestinal em qualquer momento da vida não importa quanto tempo também não pode trombolizar outra coisa são critérios que eu busco na clínica suspeita dhs a você fala então de crepes eu falei a súbita dissecção de aorta tem alargamento de mediastino dor torácica também não posso tranquilizar e endocardite é do Cade Tio sempre uma pegadinha né então o que a gente pode dar embolo séptico que desprende já era uma descer eu não posso trombolizar porque é um ângulo friável alta chance de sangramento se você trombolismo endocardite você provavelmente vai gerar um AVC hemorrágico massivo nesse paciente não pode confiar indicado que mais eu procuro na clínica pressão pressão arterial sistólica Marco 185p a diastólica margua 110 eu tenho que abaixar essa pressão não é um contra indicação absoluta né apesar de tal nome aqui e vai ser se enquanto estiver nesse nível é absoluta estiver nesse nível Mas você pode baixar essa pressão você não tem como resolver uma galáxia mas sei que são endocardite vai ter como resolver mas especificamente na pressão tem como resolver você faz um remédio endovenoso abaixou a babá né para baixo desses níveis você está autorizado a tranquilizar a gente vai ver os controles pessoal antes mas esse aqui ó é absoluto mas você tem como resolver 10 que tá melhorando também não tromboliza e quando eles que me a extensa já tem muito tecido cerebral acometida também no trombone isso a gente vai ver como é que você avalia isso quantas indicações hematológicas plaqueta baixa o 100 mil e NR Marcos 1. 7 aqui é importante você entender o seguinte se o paciente os a varfarina por si só esse não é uma contra-indicação você avaliou ele é se tivéssemos 1.