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[Música] junte-se a nós no estratégia m e conquiste muito mais que o CRM o caminho mais fácil para conquistar o seu direito de exercer a medicina no Brasil passa por aqui estamos te esperando boa [Música] aula a conquista do seu CRM representará Apenas o Começo de uma trajetória extraordinária afinal de contas não é um simples registro no conselho profissional que está em jogo o que está em jogo é a transformação de outras vidas aliviando dores e trazendo esperança mesmo nos momentos mais difíceis porque ser médico vai além de um registro no conselho é uma vocação

um chamado para servir para fazer a diferença e deixar um legado de amor e cuidado você não poupou esforços para chegar até aqui e não desistirá enquanto não alcançar o seu objetivo final e nós da Estratégia média estamos aqui para caminhar ao seu lado passo a passo até que você conquiste o Seu Lugar ao Sol somos muito mais do que apenas um curso preparatório somos o seu fiel companheiro de jornada o seu guia confiável o apoio Incondicional de que você precisa para chegar lá com conteúdo de alta qualidade professores especializados e uma abordagem personalizada estamos

aqui para capacitá-lo a enfrentar os desafios do revalida com confiança e determinação Não importa se o índice de aprovações é baixo ainda que a prova seja injusta ou que pareça impossível você já venceu muitas barreiras para chegar até aqui vencer a prova do revalida será apenas mais uma vitória a sua aula gratuita já vai começar os nossos professores já chegaram e em mais alguns instantes estar ao vivo em mais uma transmissão especial enquanto eles se preparam eu preciso te passar algumas informações importantes um em cada três aprovados no revalida estudaram aqui no estratégia Med e

o curso mais indicado para sua aprovação é o revalida Exclusive é um curso completamente voltado para as provas do revalida produzido exclusivamente com esta finalidade aqui portanto você não vai encontrar aulas adaptadas a propósito são aulas Claras e descomplicadas onde até mesmo os temas mais complexos as tornam acessíveis além de outros recursos multipedidos improváveis em horas efetivas de estudo e tem mais tornando-se aluno do revalida Exclusive você ganha de bônus o banco de questões que já conta com mais de 100.000 questões comentadas por especialistas é incrível né é por isso que o estratégia mé tem

sido cada vez mais reconhecido no cenário da medicina [Música] [Música] [Música] junte-se a nós no estratégia m e conquiste muito mais que o CRM o caminho mais fácil para conquistar o seu direito de exercer a medicina no Brasil passa por aqui estamos te esperando bo [Música] aula a conquista do seu CRM representará apenas o começo de uma trajetória extraordinária afinal de contas não é um simples registro no conselho profissional que está em jogo o que está em jogo é a transformação de outras vidas aliviando dores e trazendo esperança mesmo nos momentos mais difíceis porque ser

médico vai além de um registro no conselho é uma vocação um chamado para servir para fazer a diferença e deixar um a conquista do seu CRM representará Olá meu querido estrategista seja muito bem-vindo a mais uma aula do estratégia M se você ainda não me conhece eu sou a Bárbara sou médica de família e comunidade Sou professora de medicina preventiva aqui do estratégia M E Agora Nós temos aí uma aula muito importante vamos falar sobre tópicos quentes para sua prova do revalida INEP A prova está chegando eu sei que é um evento muito especial para

você muito importante mas calma vai dar tudo certo dessa vez o CRM vem e Justamente por isso eu já te aviso de antemão que eu vou passar um pouco do meu horário Tá eu já passo tradicionalmente que Dirá agora em uma prova que eu sei que é muito importante aí para você então eu faço questão de ar os tópicos que a engenharia reversa demonstrou que são aí muito quentes paraa sua prova por isso que essa aula tá um pouco mais recheada de conteúdo tá que a engenharia reversa mostrou que isso tudo aqui é importante é

claro que a gente não vai esgotar todos esses temas que estão projetados aqui para você na tela mas os principais aspectos inclusive sobre como o examinador pode cobrar eu faço questão de te entregar isso aqui agora nos próximos 60 minutos pode ser que essa aula chegue aí a 1 hora e meia mas eu não vou passar também disso tudo não porque a gente precisa ser bem pragmático já que a prova tá muito perto e a gente quer também que você ganhe tempo OK então bora lá a gente vai falar sobre toxicologia ocupacional especificamente sobre chumbo

Cromo benzeno Mercúrio e agrotóxicos nós já falamos sobre agrotóxicos na nossa aula de apostas para as as questões discursivas só que o Inep ele ele tem ali uma característica um padrão muito interessante que foi detectado pela engenharia reversa o Inep gosta de questões de saúde do Trabalhador onde o trabalhador deixou cair nos olhos alguma substância química e aí eu fiquei pensando pode apareceu uma questão onde um agricultor deixa cair nos olhos algum agrotóxico ou até mesmo um agente de combate a endemias que tá lá aspergindo inseticida e sem querer acaba caindo nos olhos então isso

é quente e eu quero te mostrar como é que o Inep poderia cobrar isso na prova Ok vamos conversar também sobre testes diagnósticos esse não é um tema muito frequente no Inep mas foi cobrado em a gente tem dificuldade e aí a banca costuma pegar o tópico mais dificultoso para criar casca de banana só que aqui você é coruja se você avistar a casca de banana você vai sair voando não vai se deixar pegar por pegadinha eu vou te mostrar isso agora também tá vamos conversar sobre a escala de risco familiar de coelho savass a

banca deu pistas de que essa escala que é uma escala de abordagem familiar pode aparecer eles comentaram sobre essa escala em uma questão anterior de territorial ação vamos falar sobre método Clínico centrado na pessoa soap e vamos fechar com chave de ouro falando sobre atributos da aps Então tudo isso aqui eu vou te entregar os principais aspectos nos próximos minutos bora começar Sem Mais delongas vamos falar sobre toxicologia ocupacional saúde do Trabalhador é um tema queridinho do INEP e eu quero começar falando sobre o chumbo mas Barbara chumbo já caiu em 2024 bar1 Eu sei

mas o Inep gosta de repetir questão e ele poderia ali mudar a exposição ocupacional mas antes disso deixa só te mostrar um ponto Geralmente as questões de saúde do trabalhador e isso é muito verdade para o revalida Inep essas questões elas trabalham com uma espécie de Tríade a banca geralmente pede o elemento que causou a intoxicação mas para isso ele vai colocar né o examinador vai colocar no enunciado tanto a ocupação daquele paciente como o quadro clínico tá então geralmente eles colocam o quadro clínico a ocupação e te pedem Qual é o o elemento causal

daquela intoxicação eles podem variar também eles podem colocar o quadro clínico já mencionar o elemento e te perguntar qual é a ocupação daquele paciente de qualquer forma Observe que a ocupação É um ponto fundamental para que você consiga redirecionar o seu raciocínio Clínico então se você quer acertar questões de saúde do Trabalhador o mais importante é você entender quais Exposições predispõem a Quais elementos o quadro clínico vai ser um detalhe você precisa conhecer ele sem dúvidas mas às vezes os quadros das intoxicações São muito parecidos o que vai direcionar é a ocupação do paciente e

isso é muito verdade para o chungo tá a ocupação mais tradicional que todo mundo conhece é a fabricação e a reforma de baterias mas não é a única por exemplo casas antigas era muito comum que casas antigas fossem pintadas com tintas com chumbo e aí pode ser que você tenha aí numa questão um trabalhador da construção civil um pedreiro ou um pintor que vai fazer a reforma justamente de uma casa antiga e que foi pintada ali com chumbo e aí ele começa a lixar aquela parede começa a ser produzido um pco aquela tinta com chumbo

e ele respira aquilo e se intoxica Então essa é uma forma de Exposição uma outra forma de Exposição que poderia aparecer na sua prova é o artista plástico né ou artista plástico que tá ali mexendo com cerâmica e faz ali né trabalha com cerâmica e na hora de pintar pinta com esmalte que contém chumbo então é uma tinta com chumbo também é um esmalte que tem esse tipo de metal pesado e aí acaba se intoxicando então não necessariamente quem se intoxica com chumbo é só a pessoa que trabalha com reforma e fabricação de baterias tá

então fica ligado que o Inep pode mudar a história ocupacional e trazer o mesmo elemento já cobrado anteriormente E aí qual seria o quadro clínico bom a pessoa que se intoxica com o chumbo ela pode evoluir de forma aguda subaguda ou crônica tudo vai depender da quantidade com com a qual ela teve contato e do intervalo de tempo a pessoa que tem contato com muita quantidade de chumbo e um curto intervalo de tempo geralmente faz uma intoxicação aguda ou subaguda já a pessoa que tem contato com poucas quantidades de chumbo ao longo do tempo geralmente

faz uma uma intoxicação crônica Mas se for uma intoxicação aguda ou subaguda o mais comum é que a pessoa evolua com um quadro chamado de saturnismo ou cólica saturnina é uma dor abdominal intensa refratária a analgesia simples refratária a antiespasmódicos Você jura que a pessoa tá fazendo o abdômen agudo obstrutivo manda ela lá pra radiologia faz tomografia e a imagem vem inocente aí você junta esse achado com a história ocupacional e você pensa Hum isso é saturnismo cólica saturnina tá então quadros Agudos ou subagudos geralmente evoluem dessa maneira agora se for um quadro mais crônico

aí esse quadro clínico vai ser muito parecido com a intoxicação pelo Mercúrio por isso que eu tô falando o que faz a diferença é saber a história ocupacional na intoxicação pelo chumbo a pessoa também pode evoluir com alterações importantes no sistema nervoso central assim como para o mercúrio também tem déficit cognitivo como perda de memória também tem irritabilidade pode ter paresias perda de libido também pode apresentar anemia Assim como as pessoas que se intoxicam com o benzeno por exemplo só que aqui a anemia ela costuma ser microcítica ou normocítica e costuma ter também o que

a gente chama de pontilhado basófilo o pontilhado basófilo não é uma exclusividade da intoxicação pelo chumbo Mas é uma pista principalmente com história ocupacional ali favorável tá e pode ser que essa pessoa também se apresente aí com uma mialgia generalizada mais importante nas panturrilhas podendo até confundir com leptospirose aí numa questão né o o o examinador poderia ocultar a febre e falar de mialgia generalizada com dor nas com dor nas panturrilhas perdão e você pensar será que isso é leptospirose só que você vai ver a história ocupacional e vai ver também outras características para fechar

esse elemento tá E esse paciente também pode apresentar do ponto de vista da intoxicação crônica as famosas linhas de Burton tá as linhas de Burton pessoal nada mais são do que Linhas Azul violáceas que se depositam aí na gengiva e indicam que aquela pessoa tá muito intoxicada com o chumbo a concentração de sulfeto de chumbo sérico no sangue é tão alta tão alta que esse chumbo acaba se depositando nos órgãos e tecidos inclusive na gengiva formando essas Linhas Azul violáceas chamadas de de Burton ou linhas de Burton Ok bom o tratamento das condições agudas consiste

aí na administração de substâncias quelantes principalmente que vão sequestrar esse chumbo do sangue as principais são o dmsa e o edta cálcico e é claro tanto na intoxicação aguda como na crônica a primeira medida é afastar esse trabalhador da sua atividade ocupacional ok então fica ligado aí e principalmente no pedreiro que tá reformando a casa antiga ou na pessoa que trabalha com cerâmica e utiliza aí esmalte com chumo Ok esmalte é a tinta mesmo que passa na cerâmica tá bom e o Cromo o Cromo pode aparecer também no caso do Cromo qual vai ser a

história ocupacional você vai ter um trabalhador que trabalha com galvanoplastia ou em algum curume ou seja fábrica de couro Por quê na galvanoplastia por exemplo você costuma ter um tanque e nesse tanque você tem aqui uma solução de cromo o objetivo é mergulhar Algum objeto metálico que você quer fazer um revestimento de cromo para impedir a corrosão desse objeto metálico que você quer proteger por exemplo pistola cromada na pistola cromada você passa ali uma película de cromo justamente para impedir a corrosão da pistola por o metal pelo metal que ela foi feit então a cromagem

ou a galvanoplastia né com o Cromo é justamente esse mecanismo de proteção de outros metais só que nisso que o trabalhador tá ali executando a galvanoplastia acabam saindo vapores que se ele não tiver com equipamento de proteção individual Ele Pode respirar e aí ele acaba se intoxicando com o Cromo de igual forma nas fábricas de cortume né nas fábricas de couro o o Cromo também é utilizado para preservar essa pele aí que vai se transformar formar em couro para impedir que ela apodreça então ele pode ali manipular substâncias com Cromo e acabar se intoxicando também

o que você precisa ter em mente é que os principais sinais e sintomas ou melhor dizendo o principal sintoma será a formação de alguma úlcera Essa vai ser a pista ele vai fazer algum tipo de úlcera cutâneo mucosa ou ele vai fazer uma úlcera do septo nasal perfuração do septo nasal ou ele vai fazer as úlceras nas mãos porque se ele tá respirando aquele vapor de cromo vai fazer a perfuração do septo nasal a úlcera no septo nasal mas se ele tá manipulando as substâncias ele vai fazer as úlceras nas mãos bom úlcera do septo

nasal a gente vê por meio da rinoscopia então geralmente esse paciente procura atendimento porque ele tá tendo uma espécie de epista ou sangramento nasal como se fosse uma rinite complicada é quando você faz a rinoscopia você vê a úlcera ou a perfuração propriamente dita né quando essa úlcera avança muito e nas mãos a gente vê aquilo que é chamado de úlcera olho de pombo a úlcera olho de pombo é uma úlcera cuja borda É eritematosa mas o centro é escurecido assemelhando-se muito ao olho de um pombo Então essa é a dica para o Cromo tá

galvanoplastia ou fábrica de cortume presença de úlceras nas mãos úlceras ol de úlceras do tipo olho de pombo ou então úlcera ou perfuração de CTO nasal Ok tratamento afastar o trabalhador imediatamente da sua atividade e a gente usa também o edta que é uma substância quelante só que de forma tópica Então a gente vai utilizar a edta cálcico a 10% Ok benzeno pode aparecer pode aparecer principal característica e ocupacional do benzeno é aquele trabalhador que está prestando serviço na indústria petroquímica então ele vai necessariamente mexer com combustíveis Pode ser que ele esteja lá no início

da cadeia produtiva numa fábrica de de substâncias químicas combustíveis propriamente dito né inclusive borracha ou pode ser que ele esteja aí no final dessa cadeia produtiva seja por exemplo um frentista de posto de gasolina mas fato é que ele tem contato aí com substâncias que contém o benzeno e as principais são aí os combustíveis fósseis por exemplo como gasolina diesel e assim por diante o benzeno ele tem aí como uma das principais características dele o fato de ter predileção pelo sistema hematopoiético Então essa pessoa ela geralmente vai evoluir com alguma anemia leucemia mieloide crônica ou

leucemia mieloide aguda anemia né anemia anemias ap plásticas ou então mielodisplasias ele vai ter algum babado no sistema hematopoiético ok E aí gente a gente costuma dizer o seguinte que não existe limite seguro de Exposição para o benzeno ele é muito bem absorvido aí pelas vias respiratória oral inclusive pela pele absorção dérmica então a OMS costuma dizer o seguinte Olha não tem limites de Exposição segura para o benzeno e é sim um elemento considerado cancerígeno não é à toa que pode evoluir aí né as alterações desse sistema hematopoiético podem ser justamente as leucemias o tratamento

é afastar diretamente da atividade não tem um tratamento específico para ele a gente acaba tratando né a consequência do contato que vai ser aí essa alteração hematopoiética que o trabalhador apresentou como as leucemias por exemplo Ok mercúrio cara o Mercúrio é o queridinho o Inep gosta muito do mercúrio o problema de saúde pública envolvendo o mercúrio lá nas comunidades indígenas e ribeirinhas da região norte esse problema tem aumentado consideravelmente um estudo de 2024 da Fiocruz e da UFRJ também demonstrou que as populações indígenas As populações indígenas algumas tribos estão 100% contaminadas com mti Mercúrio então

isso isso aqui é muito quente para aparecer na sua prova que que você precisa saber sobre o mercúrio primeiro ponto fundamental uma pessoa quando ela se intoxica pelo Mercúrio ela vai se intoxicar porque ela teve contato com um desses três tipos de mercúrio aqui ou ela teve contato com o mercúrio elementar que é o mercúrio líquido ou ela teve contato com o mercúrio inorgânico com os sais de mercúrio que geralmente são presentes em pilhas ou baterias ou ela se intoxicou porque ela teve contato com o metilmercúrio que é classicamente encontrado em pescado peixes contaminados Ok

então é uma intoxicação por Mercúrio Opa essa pessoa teve então contato com uma dessas três formas químicas do mercúrio A grande questão aqui é que cada uma dessas formas químicas do mercúrio é mais frequente em algum tipo de Exposição por exemplo a pessoa que se intoxica com o mercúrio elementar que é o mercúrio líquido né aquele líquido Prateado geralmente ela tava utilizando o mercúrio elementar porque ela trabalha com aquilo então é uma exposição ocupacional é o caso do garimpeiro que utiliza o mercúrio elementar para fazer amálgama de ouro e acaba ali respirando os vapores de

mercúrio porque o mercúrio ele é o mercúrio elementar ele é muito volátil você dá um susto nele el Opa já volatiza então assim você mexeu no Mercúrio líquido a pessoa já respira aquele vapor e já pode se intoxicar ou então é um profissional da odontologia dentista técnico de saúde bucal que antigamente utilizava muito Mercúrio para fazer amálgama de prata para fazer obturação então geralmente a pessoa trabalha com aquilo ou trabalha em em produção de lâmpadas fluorescentes porque o mercúrio ele costumava né os vapores de mercúrio costumavam ser utilizados em lâmpadas fluorescentes para entar o brilho

e assim por diante Ok bom quando a pessoa se intoxica com os vapores de mercúrio ela pode fazer uma intoxicação aguda ou ela pode fazer uma intoxicação mais crônica na intoxicação aguda ou seja ela respirou muito vapor de de mercúrio em um curto intervalo de tempo ela vai evoluir com sintomas inespecíficos dispineia tose cefaleia malestar náuseas vômitos pode dar um gosto metálico na boca então aqui na intoxicação aguda são mais sintomas genéricos agora na intoxicação crônica a pessoa tá utilizando poucas quantidades ao longo do tempo o mais comum é que esse paciente faça o que

a gente chama de mercurialis crônico e Apresente a famosa Tríade Mercurial a Tríade Mercurial ela vai ter gengivite ou afrouxamento dos dentes tremores e uma certa irritabilidade que é chamada por alguns de eritismo psíquico lembra do chapeleiro maluco lá da alicea do país das maravilhas que ele tinha ali uma certa hiperexcitabilidade então é bem parecido tá esse aí seria o eritismo psíquico então a pista vai ser essa Tríade Mercurial Ok se a pessoa se intoxica com Mercúrio inorgânico ou sai de mercúrio geralmente essa exposição ela é intencional ou acidental ou a pessoa ente comprou um

sal de mercúrio como óxido de mercúrio e engoliu aquilo propositalmente no sentido de Alo extermínio ou foi uma criança que acabou encontrando uma pilha de mercúrio e sem querer acabou engolindo essa pilha de mercúrio se intoxicando aqui a principal via de absorção vai ser gastrointestinal justamente porque a pessoa come esse sal de mercúrio tá aqui no Mercúrio alimentar é respiratória porque ela respira os vapores de mercúrio E aí essa pessoa que acidentalmente o propositalmente teve contato aí com uma pilha de mercúrio ou um sal de mercúrio ela vai evoluir basicamente com uma intoxicação aguda vai

apresentar aí uma baita epigastralgia hemorragia digestiva perdão alta né hematemese justamente porque a via de absorção é gastrointestinal e pode evoluir também com alterações renais como tubulopatias e nefropatias de forma geral tá o Ministério da Saúde fala inclusive pessoal que essa esse acidente com as pilhas de mercúrio né engulir pilha de Mercúrio é uma das principais formas de intoxicação no Brasil por conta das crianças os pais às vezes não estão supervisionando a criança vai lá pum acaba engolindo uma pilha de mercúrio e fazendo essa intoxicação aguda que como a absorção vai ser gastrointestinal os sintomas

são basicamente gastrointestinais Ok E no caso do mercúrio orgânico que é um dos principais problemas da região norte já é um problema de saúde pública a a a exposição vai ser ambiental as pessoas se contaminam porque elas vão ter contato com o pescado que está contaminado com o metilmercúrio como é que acontece essa contaminação o garimpeiro quando tá lá utilizando o mercúrio líquido para obter o ouro inevitavelmente ele se auto intoxica com os vapores mas ele deixa cair esse Mercúrio líquido no solo e nas águas esse Mercúrio líquido esse mercúrio elementar vai ser metabolizado pelas

bactérias locais e vai ser transformado em metil Mercúrio e uma vez que ele é transformado nessa substância ele entra na cadeia alimentar vai se acumulando ao longo dessa cadeia alimentar e aí Nós seres humanos que geralmente comemos peixes do topo da cadeia vamos comer peixes que estão muito intoxicados com o metilmercúrio E aí esse metilmercúrio ele vai ser absorvido também pela Via gastrointestinal vai passar pela barreira hematoencefálica e vai se depositar diretamente no sistema nervoso central então a intoxicação aqui ela não costuma ser aguda ela costuma ser crônica e só se manifesta depois de anos

você comendo peixe contaminado e aí aqui o problema essa contaminação essa intoxicação ela é Irreversível o metilmercúrio uma vez que ele se deposita no sistema nervoso central ele ele não sai e ele não tem uma topografia específica ele vai se se depositando Em vários pontos ali do sistema nervoso central e um belo dia a pessoa abre uma síndrome neuropsiquiátrica que você não consegue nem colocar ali nem fazer o estadiamento da topografia porque esse met o mercúrio pode se depositar no córtex no córtex préfrontal perdão no lobo temporal ele vai se depositando em vários locais diferentes

produzindo uma gama de sinais e sintomas diferentes quando o paciente aparece né já com afazia perda de memória alteração da Marcha né surto Psicótico porque são alterações neuropsiquiatras Às vezes o médico não consegue meu deus o que que tá acontecendo não tem nem ali eu não consigo nem estabelecer a topografia porque ele tem sinais e sintomas de de acometimento desse dessa topografia do sistema nervoso central mas dessa também fica uma confusão que só mas por a história epidemiológica demonstra consumo de peixes de regiões de garimpos E é isso que tá acontecendo com as populações indígena

e Ribeirinha então isso pode caai novamente para você tá um detalhe a gente mede né Mercúrio elementar no sangue e na urina mas na hora de medir metil Mercúrio é no fio de cabelo então todos esses estudos que estão acontecendo com a população Ribeirinha e com a população indígena a amostra colhida né é um fio de cabelo E aí eles dosam meti o mercúrio diretamente ali ok certo Lembrando que isso aqui é muito parecido com a doença de mina mata que aconteceu no Japão lá na década de 50 onde as pessoas começaram né teve ali

uma eclosão uma epidemia um surto de doença neuropsiquiátrica que ninguém entendia o que tava acontecendo pessoas que pararam de andar pessoas que perderam a memória pessoas que tiveram surtos psicóticos e era tudo por conta de peixe contaminado com metilmercúrio tá tá Como é que é o tratamento bom tratamento da intoxicação crônica pelo Mercúrio é difícil a gente vai tratar os sinais e sintomas da pessoa mas uma vez que o estrago foi feito paciência agora da intoxicação aguda a gente costuma utilizar substâncias quelantes tá Como por exemplo o bal e também a de penicilamina não precisa

gravar posologia é mais difícil de cobrar Grava aí os nomes Bau ou então de penicilamina tá o Bau é o de merca prol Ok bom olha como é que isso já caiu aí no revalida Inep um paciente com 10 anos pertencente a uma comunidade Ribeirinha na região de Tapajós é atendido em uma unidade básica de saúde fluvial por um médico de família e comunidade queixando CD parestesia e fraqueza em membros inferiores além de desequilíbrio tremores dificuldade de aprendiz agem tonturas e irritabilidade observa que ele tem um misto né Às vezes a gente não consegue estabelecer

topografia no sistema nervoso central porque tá depositado em cada lugar diferente ali causando sinais e sintomas Mas ele tem déficit cognitivo né dificuldade de aprendizagem tontura desequilíbrio ou seja tem alteração da coordenação motora irritabilidade parestesia isso aqui ele sendo um paciente da comunidade Ribeirinha já fica ligado isso deve ser intoxicação por metil Mercúrio continuando os pais relatam que mais recentemente a criança vem apresentando também dificuldade para falar durante a avaliação dos hábitos da criança os pais informam que consomem basicamente mandioca plantada por eles e peixes do Rio referem ainda que Residem em uma área que

já vem sendo ocupada por grupos de garimpeiros Ilegais a alguns anos nunca é recente metil Mercúrio leva alguns anos para que a pessoa tenha sinais e sintomas o que tem alterado aí as águas do rio qual é o principal diagnóstico sem medo de ser feliz intoxicação por Mercúrio gabarito alternativa B Ok essa criança provavelmente está se intoxicando desde ela tem 10 anos desde ali dos 3 anos 4 anos leva-se anos Tá e por fim eu quero falar sobre agrotóxicos a gente já falou uma boa parte desse conteúdo aqui na aula de apostas para as discursivas

mas a engenharia reversa detectou um padrão aqui muito interessante o Inep costuma trazer questões de trabalhadores que deixaram substâncias químicas caírem nos olhos e o inept pergunta o que é o que que tem que fazer Nessas horas ele já trouxe aqui olha em Mas a sensação de areia e a visão embaçada não passaram Apesar dele lavar os olhos e aí qual é a conduta imediata encaminhar pro oftalmo e em 223/2 eles também já tinham cobrado algo muito parecido olha aqui uma paciente de 40 anos cosmetologista foi levada ao pronto socorro porque ela deixou cair ácido

tricloroacético nos olhos no olho esquerdo na verdade a cerca de 1 hora e aí perguntava qual era a conduta no caso irrigação abundante do olho afetado com solução cristaloide Mas se for um trabalhador que tá mexendo em agrotóxicos e deixa essa substância cair nos olhos o que que a gente tem que fazer principalmente se ele aparecer na UBS na unidade básica de saúde bom se ele aparecer por lá primeira coisa você entender a gravidade dessa intoxicação tá primeiro se for uma intoxicação leve geralmente ele vai apresentar uma irritação dos olhos pode apresentar ali uma conjuntivite

até mesmo um edema palpebral mas ele vai manter a a perdão a acuidade visual ele não vai ter uma perda da visão você vai perguntar tá enxergando bem ou tá enxergando embaçada ele vai falar olha Apesar de tudo eu tô enxergando bem então foi uma intoxicação leve agora pode ser que esse paciente faça uma intoxicação moderada ou grave nesse tipos a gente já tem uma redução da acuidade Visual tá inclusive na moderada você vai perceber que a irritação é um pouquinho mais intensa inclusive com possibilidade de queimadura dos olhos já tem uma certa abrasão corneana

e pode ter formado aí uma úlcera corneana inclusive Bárbara mas eu não vou conseguir ver a úlcera corneana na UBS Pois é não vai conseguir mas a dica vai ser essa aqui ó esse paciente vai relatar redução da cuidade Visual uma redução aí importante e se for grave provavelmente ele já fez uma baita úlcera corneana E aí ele vai te falar mais uma vez que ele não tá enxergando direito Inclusive tem casos de perda da Visão propriamente dita Então o que vai nortear é se ele tem alteração da acuidade Visual ou não se ele não

tiver alteração dessa acuidade visual tá mais tranquilo de você manejar na UBS Agora se ele apresentar a redução da acuidade Visual manda ele pro nível secundário ou Terci para que ele seja avaliado aí pelo oftalmologista Ok o protocolo Clínico de agrotóxicos também fala o seguinte enquanto você tá por exemplo se for um paciente que chegou com agrotóxico nos olhos independentemente de ser leve moderado ou grave a gente precisa fazer a descontaminação ocular se for por exemplo né organofosforados deixou cair esse tipo de substância nos olhos o protocolo do Ministério da Saúde fala o seguinte nós

vamos lavar com água ou solução Salina morna em fluxo contínuo com as pálpebras abertas a partir do Canto do olho próximo ao nariz para a lateral da face por no mínimo 20 minutos então você vai ó é dessa direção do Canto do Olho para a lateral você vai lavar ali em fluxo sanguíneo com eh uma solução fisiológica para poder tirar esse agrotóxico aí dos olhos Ok inclusive ele ele diz que pode ser utilizado coliro anestésico para facilitar o procedimento se for um único olho acomedido lateralizar a cabeça do paciente mantendo o olho para baixo para

que você consiga realizar essa lavagem e se os dois olhos forem acometidos você pode inclusive fazer de uma forma improvisada utilizar um catéter de O2 que tem aquela dupla saída que você colocaria aqui essa dupla saída você coloca acima dos acima do nariz e vai fazendo o fluxo contínuo para que espirre ali a o soro fisiológico saindo Ali pela pelas duas saídas né que são juntinhas aquele catéter nasal mesmo ao invés de você colocar no nariz você coloca aqui acima do nariz e vai colocando o soro pelas extremidades e bombeando que ele vai jogar o

soro nos olhos da pessoa mas de dentro para fora ou seja do canto para a lateral então dá para você improvisar Mas o mais importante aqui é você se lembrar que precisa lavar esses olos sempre sempre na direção de dentro para fora com soro fisiológico água o ideal não é lavar com água mas o Ministério da Saúde fala que se só tiver água é isso que você vai usar Ok E no caso de ser aí uma intoxicação por piretroides que são os inseticidas E aí seria um agente de combate as endemias que que você vai

fazer você vai utilizar água limpa ou solução sala ou solução Salina perdão mais uma vez em abundância irrigando esses olhos aí por 10 a 15 minutos agora se a banca falar para você que essa formulação de piretroide pode ser corrosiva se essa irritação persistir leve o paciente para um serviço especializado eu vou disponibilizar esses slides para vocês na plataforma tá pessoal então Não se preocupem com esses detalhes aqui o mais importante é você entender o seguinte lavar os olhos com solução Salina abundante entre 15 a 20 minutos sempre do Canto do Olho para a lateral

se a irritação persistir ou se esse paciente verbalizar para você que reduziu a acuidade visual é referenciamento pro nível secundário ou terciário combinado bom fechando aqui saúde ocupacional Vamos agora falar sobre testes diagnósticos fatores né especificamente que influenciam nos valores preditivos desse teste e também sobre a curva rock aí eu quero que você grave esse quadro aqui vou jogar na tela cheia para você printar printou Então bora lá agora eu quero te explicar isso aqui de uma forma muito objetiva muito pragmática esses três fatores aqui sensibilidade e especificidade e probabilidade pré-teste que também é conhecida

como a prevalência da doença na população esses três fatores são os fatores que são capazes de influenciar no valor preditivo de um teste diagnóstico e de que forma Por exemplo quando eu aumento a sensibilidade o esperado é que eu aumente também o valor preditivo negativo desse teste não é o valor preditivo Positivo tá pessoal é o VPN mesmo então sensibilidade conforme eu aumento eu aumento também o VPN então quando vier um resultado negativo a probabilidade desse resultado negativo ser falso é muito pequeno porque o teste é muito pequena porque esse teste ele é sensível agora

se eu aumento a especificidade o esperado é que eu aumente paralelamente o valor preditivo positivo Então se vier um Resultado positivo em um teste específico a probilidade de ser falso positivo é menor e por fim eu tenho aqui a probabilidade PR teste ou a prevalência da doença na população e aí ela vai influenciar de forma diferente no vpp e no VPN de forma geral quando eu aumento a prevalência da doença na população eu aumento o vpp e diminuo o VPN E se eu diminuir a prevalência da doença o contrário vai acontecer eu vou diminuir o

vpp e aumentar o VPN então perceba que a probabilidade pré-teste ela é diretamente proporcional ao vpp Então se ela aumenta o vpp também aumenta se ela diminui o vpp também diminui Mas ela é inversamente proporcional ao VPN se a probabilidade pré-teste aumenta o VPN diminui Agora se a probabilidade pré teste diminuir o VPN aumenta Ok gravar Isso aqui vai te ajudar a destrinchar muitas questões como por exemplo a banca pode trazer para você a seguinte questão ela pode falar que um determinado teste diagnóstico independentemente aí da doença ele era utilizado na cidade a que tem

a prevalência daquela doença em 40% Então vamos chamar essa doença de doença x E aí na cidade a é essa doença x tinha aí 40% de prevalência ou probabilidade pré-teste só que aí né esse teste que era utilizado lá ele acabou sendo levado para uma cidade B mas cuja a prevalência é diferente da cidade a agora na cidade b a gente não tem mais 40% de prevalência de X nós temos 60% o que que aconteceu a prevalência aumentou quando você saiu de a para B Ora se a prevalência da doença aumenta o que que vai

acontecer com o vpp e com o VPN do teste na cidade B se a prevalência aumentou o vpp aumenta e o VPN diminui é para isso que a gente sabe essas coisas pra gente entender se quando a gente movimenta um teste de uma população para outra se esses valores vão subir ou se eles vão diminuir agora se o teste er aplicado na cidade B que é a cidade de maior prevalência e ele é levado para a cidade a que é a cidade de menor prevalência que que aconteceu nesse movimento ora de B para a a

prevalência diminui ou em outras palavras a probabilidade pré-teste diminuiu se a prevalência ou probabilidade pré-teste diminui eu diminuo o vpp e aumento o VPN beleza foi e isso pode cair numa questão que mistura aí os níveis do SUS ou os níveis de atenção em saúde do SUS por exemplo a APS ela é naturalmente um cenário de baixa probabilidade pré-teste ou de baixa prevalência das doenças aqui na APS nós médicos de família quando estamos na porta de entrada do sistema a gente acaba atendendo de tudo um pouco né então como tem muita doença ali doenças diferentes

eh convivendo ao mesmo tempo acaba que a prevalência ou a probabilidade PR teste individual de cada uma é menor porque você tem muitas possibilidades ali ao mesmo tempo só que no nível secundário ou no nível terciário nós já temos aí um cenário de alta probabilidade PR teste Principalmente quando a gente encaminha os pacientes de forma assertiva Digamos que você atenda por exemplo todos os dias 10 pacientes com epigastralgia todo santo dia segunda terça quarta quinta e sexta aparecem para você 10 pacientes com epigastralgia desses 10 nove você consegue resolver na APS mesmo não tem sinal

de alarme não tem emagrecimento hematêmese despertar noturno nada disso mas tem sempre um que tem algum sinal de alarme e você precisa encaminhar lá pro nível secundário se você fizer isso por 10 15 né 20 dias você vai perceber que ao final desse período você vai formar aqui no nível secundário ou terciário uma população com alta probabilidade para teste porque você está encaminhando apenas as pessoas que têm algum sinal de alarme e que então realmente podem estar doentes inclusive aí com uma neoplasia de estômago então o natural é que a APS seja um cenário de

baixa probabilidade para teste e os níveis secundário ou terciário se existir encaminhamento assertivo ninguém tá encaminhando bobeira aqui se forma uma uma população com alta probabilidade pré-teste e aí a banca te pergunta o seguinte o que é que vai acontecer se eu se eu levar um determinado teste diagnóstico da aps para o nível secundário Ora se eu vou da aps para o nível secundário eu aumento a minha probabilidade pré-teste Então esse teste aqui no nível secundário ele vai ter um maior vpp e um menor VPN e o contrário também acontece se eu tiro esse teste

do nível secundário e mando paraa APS eu diminuo a probabilidade pré-teste se eu diminuo a probabilidade pré-teste eu diminuo o vpp e aumento o VPN Ok esse tipo de questão é muito comum nas provas de residência médica o Inep Fica de olho no que cai na residência médica a gente já percebe isso claramente Então pode aparecer aí na sua prova de revalidação tá e outro ponto aí de testes diagnósticos que eu quero discutir com você é a curva rock curva rock galera é uma curva onde a gente vai comparar a sensibilidade do teste em relação

aí ao percentual de falso positivos só um detalhe graças a Deus obrigada senhor eu lembrei disso vamos voltar aqui rapidinho nessas movimentações de teste né que vai de uma cidade para outra ou vai dar APS para nível secundário ou terciário Você só não pode cair em uma determinada pegadinha é muito comum a banca falar para você que quando você movimenta o teste entre populações diferentes que a sensibilidade e a especificidade também se modificam não caia nessa pegadinha sensibilidade e especificidade não se modificam com a probabilidade pré-teste tá eles gostam de fazer essa pegadinha sensibilidade e

especificidade também influenciam nos valores preditivos mas elas não são influenciadas pela probabilidade pré-teste então não importa se você vai levar o seu teste da cidade a pra cidade B pra cidade c que tem ali prevalências diferentes Não importa se o ponto de corte do teste é o mesmo sensibilidade e especificidade não se alteram Isso é uma pegadinha muito comum então por exemplo ai foi desenvolvido um teste diagnóstico lá nos Estados Unidos para diabetes mlit cujo ponto de corte é 126 MG por dcl lá a gente tem sei lá 50% de diabéticos na população Esse teste

foi trazido para o Brasil que tem 60% de Diabéticos de diabéticos mas o ponto de corte vai ser o mesmo e aí o que que vai se alterar o que vai alterar é a prevalência vai aumentar vpp vai diminuir VPN já que a probabilidade pré-teste aumentou dos Estados Unidos para cá mas nada acontece com a sensibilidade com a especificidade porque elas não se alteram com a modificação da prevalência da doença na população grava isso OK obrigada a Deus porque eu lembrei disso agora eu já ia passar direto Tomara que apareça você vai acertar voltando aí

para a curva rock a curva rock é uma curva onde nós vamos comparar sensibilidade com o percentual de falso positivos Qual é a ideia aqui a ideia aqui é escolher o teste onde a gente consegue aumentar a a sensibilidade sem aumentar tanto o número de falso positivos então olhem esses testes olha olhem essas curvas que estão projetadas aqui para vocês tela cheia qual desses testes eu consigo ter a maior sensibilidade sem ter concomitantemente o maior número de fals positivos é o teste dois vai ser sempre o teste este que tá mais próximo do canto superior

direito da curva por quê olha aqui para uma sensibilidade de 80% esse teste aqui vai produzir um pouco mais de 20% de falsos positivos mas para essa mesma sensibilidade o teste 3 já vai já vai produzir quase 60% de falso positivos e o teste um quase 80% então o mais eficaz é o teste do onde eu tenho a maior sensibilidade com o menor número possível de falso positivos então quando a banca ela te pede para que você escolha por meio da curva rock o melhor teste né Para que você possa comprar por exemplo o gestor

Municipal quer comprar um determinado teste para diagnosticar hipotiroidismo e aí ele tá na dúvida entre o teste 2 1 e TR qual que ele deve escolher ele tem que escolher aquele mais próximo do canto superior direito do canto superior esquerdo da da curva perdão que consequentemente vai ser aquele com a maior área sob a curva porque esse é o mais eficaz é o de maior acurácia essa área sobre a curva nada mais é do que a acurácia do teste que é a capacidade dele dizer o valor verdadeiro né dele acertar ali então você já sabe

é porque esses testes que estão mais próximos do canto superior esquerdo e que tem a maior área sobre a curva são os testes que para uma mesma sensibilidade vão produzir um menor número de falso positivos beleza foi então bora em frente que ainda tem mais conteúdo aqui para te dar Vamos falar agora sobre a escala de risco familiar de coelho savá a banca deu uma baita dica de que poderia cobrar essa escala em uma alternativa de uma questão sobre territorialização que escala é essa meu povo essa é uma escala brasileira desenvolvida no estado de Minas

Gerais onde a gente utiliza dados da ficha a ali do sistema de informações da atenção básica ficha do ACS mesmo que ele vai produzir ali que ele vai preencher e por meio do preenchimento dessa ficha a gente consegue entender o grau de vulnerabilidade de uma determinada família ou em outras palavras o risco que aquela família tem de adoecer então uma uma uma escala de abordagem familiar que a gente utiliza para entender o grau de vulnerabilidade ou então o risco familiar que também pode ser chamada aí de risco social ou risco de adoecimento essa escala como

eu falei para vocês ela vai utilizar justamente os dados da ficha a E aí não são todos os dados os os pesquisadores selecionaram o que a gente chama de sentinela de risco ou seja eles pegaram ali os principais D da ficha a e eles produziram o que a gente chama de pontuação ou score ou seja cada sentinela de risco cada característica ali ela vai ter uma determinada pontuação você vai marcando no final você soma onde o paciente onde a família como um todo pontuou e você vê aí esse scor de risco Vamos ver isso juntos

agora tela cheia para você esses aqui olha são os sentinelas de risco características da ficha a que foram selecionadas por esses pesquisadores e que quando presentes aumentam o risco familiar Ou em outras palavras aumentam o risco social ou o risco de adoecimento Ok e cada uma dessas características dessas desses sentinelas de risco que foram selecionados eles vão pontuar de forma diferente então por exemplo se essa família apresentar algum indivíduo do acamado ela já começa recebendo aí três pontos ah Bárbara e Se tiverem porventura dois indivíduos acamados nessa família Então você vai multiplicar por dois já

que você tem duas pessoas acamadas você vai pontuar para cada familiar que tem aquela determinada característica Ok então acamados pessoas que TM deficiência física ou deficiência mental se a localidade né a família a residência tá ali em baixas condições de saneamento e desnutrição grave todas essas características aqui cada uma vai receber três pontos Ok se nós tivermos alguém naquela família que faz uso de álcool drogas e até mesmo tabaco que os pesquisadores chamam de hidrogr dição vai receber aí mais dois pontos desemprego analfabetismo vão receber respectivamente dois e um ponto se tiver aí alguma criança

com idade inferior a seis anos ou algum indivíduo com idade igual ou superior a 70 anos vai ser um ponto aqui gente eles colocam a natabela maior de 70 anos mas no texto do artigo original eles falam que é maior ou igual a 70 anos ok hipertenção arterial sistêmica ou diabetes melitos né você tem alguém ali na família com essas doenças ou até mais de uma pessoa vai ser um ponto para cada pessoa que tem essas condições aí não transmissíveis condições crônicas e nós avaliamos também a relação morador cômodo o que que é isso você

pega o número de moradores daquela residência daquela família e divide pelo número de cômodos é claro que aí a família só vai poder pontuar em um desses três aqui não tem Como pontuar em mais de um ao mesmo tempo porque é só uma residência mas por exemplo se tiver uma relação morador cômodo acima de um três pontos se tiver uma relação morador cômodo igual a um dois pontos agora se tiver uma se for uma família pequenininha né tem menos moradores do que a quantidade de cômodos não recebe aí nenhuma pontuação Então a gente vai analisando

cada uma dessas características e quantas pessoas na casa tem essas características para saber se multiplica ou não e no final a gente soma tudo e faz o score Ok Lembrando que aqui é desnutrição grave então a criança tem que estar abaixo do percentil 0,1 não é abaixo do percentil trê não é um simples baixo peso é uma desnutrição grave menor de 6 anos são as crianças de até 5 anos e 29 dias e como eu te falei no próprio artigo original coelho e savass falam que o maior de 70 anos é a partir de 70

anos ou seja se já tem 70 anos já pontua aqui Certo olha aqui um exemplo trazido pelo próprio artigo tá Suponha que a gente se depare com a seguinte família uma família possui dois acam sendo que um deles é um idoso de 75 anos de idade e hipertenso o outro é acamado o outra camada é deficiente perdão físico amputação traumática de membros inferiores Ambos são analfabetos não existem outros sentinelas de risco nessa família aqui está por exemplo a nossa tabela aí de coelho savass como é que a gente vai pontuar da seguinte forma tem dois

acamados certo então 3 x 2 = 6 tem aqui Um indivíduo que é maior de 70 anos então vai pontuar aqui também ele também é um hipertenso né porque esse indivíduo aí com idade superior a 70 anos ele também é hipertenso Então vai pontuar aqui na hipertensão também Além disso o outro acamado é um deficiente físico se é um deficiente físico ou seja ele além de ser acam ele também é deficiente então a gente também vai contabilizar aqui a deficiência física dele e Ambos são analfabetos olha aqui o analfabetismo multiplica por 2 = a 2

então aqui vai ser 6 + 3 + 2 + 1 + 1 quando a gente faz essa conta 6 + 3 9 né 10 11 12 13 a pontuação final aqui vai ser igual a 13 pontos e voltando aqui olha 13 pontos ou seja a partir de nove já é um risco elevado de adoecimento Então essa família aqui tem um risco social elevado ou um risco familiar elevado ou um alto risco de adoecimento ok e por que que importa a gente saber disso porque aqui conhecendo o risco familiar a gente vai prestar mais atenção nessa

família a gente vai fazer um Plan jamento muito mais efetivo de perto ali com Equidade para prevenir possíveis eventos já que ela tem um maior risco de adoecimento tá e o artigo original fala o seguinte existem outras vantagens também de você usar a escala de risco familiar de coelho savass por exemplo reorganização da demanda as equipes que aplicam essa essa escala percebem que eles conseguem entender melhor aquilo que realmente é prioridade e aquilo que pode esperar um pouquinho e Inclusive a banca já trouxe né o Inep já trouxe aí por exemplo uma questão em que

eles falavam o seguinte era uma questão sobre Equidade que abordava a visita domiciliar lembra que eles falam assim olha essa equipe não tem critérios aí eh que são objetivos para entender Quais são as famílias que devem ser visitadas no domicílio e quais não deveriam ser por exemplo o próprio artigo fala que quando você se depara com essa situação ou seja falta de critérios para priorizar quais visitas domiciliares devem ser feitas principalmente se você tá aí numa equipe que tem um grande número muito grande de usuários a saída é utilizar a escala familiar de coelho savass

porque você vai visitar apenas aquelas de alto risco de adoecimento é claro que na prática gente o ideal é que você possa fazer visita domiciliar com frequência em todos os usuários até para você conhecer o ambiente familiar mas quando tem alta pressão assistênci né muita gente ali você tem que priorizar não tem jeito e um dos critérios que podem ser utilizados para essa priorização é a escala você aplica a escala nas famílias seleciona as mais vulneráveis e faz visitas domiciliares ali com mais frequência Ok e também seria útil aí no campo de ensino porque os

acadêmicos de medicina conseguiriam ver um planejamento de saúde voltado para as vulnerabilidades certo isso aqui é quente gente não só porque a banca trouxe essa questão questão da da Equidade cujo enunciado tá igualzinho da forma como foi escrito no artigo original então parece até que a banca consultou o artigo original se bobear fez isso mesmo como também eles já citaram essa escala na questão sobre territorialização eles estão ligados nisso aqui vai aparecer em algum momento Tomara que seja na sua prova porque aí você consegue pontuar agora Ok vamos falar sobre método Clínico centrado na pessoa

mccp o que é que você precisa saber sobre esse tema ora os quatro componentes primeiro ponto tá mccp é um método Clínico de abordagem centrada na pessoa isso não significa que você não vai fazer a sua anamnese tradicional você pode fazer sua anamnese perguntar a história da doença atual história patológica pregressa uma coisa não impede a outra pode perguntar sobre histórico familiar antecedente pessoais A diferença é que além de fazer a sua anamnese tradicional você você também vai Perfer algumas perguntas ali que são direcionadas para a pessoa sobre como ela sente ali aquele adoecimento o

que aquilo representa para ela porque existe evidência científica que quando a gente aborda mais o problema centrado na pessoa a Adesão terapêutica é melhor o vínculo entre o médico e o paciente melhora então o mccp é para isso ok Você vai fazer a sua consulta normalmente mas se lembrando de fazer perguntas que vão explorar um pouco pouco mais como essa pessoa se sente por exemplo tá E aí nós temos quatro componentes no mccp Eles não precisam ser aplicados nessa ordem o próprio método original fala que você pode aplicar né em ordem diversa se você quiser

começar pelo dois por exemplo e depois perguntar o um não tem problema e o mccp não é uma exclusividade da aps tá embora seja muito aplicado na APS ele também pode ser aplicado aí em outros níveis de atenção à saúde Então bora lá qual é o primeiro componente o primeiro componente é explorando a saúde a doença e a experiência da pessoa com a doença Então nesse componente aqui que é o mais importante para as provas é o que mais cai você vai justamente explorar a experiência que aquela pessoa está tendo com aquela enfermidade E aí

a gente explora isso por meio de um acrônimo chamado cif sentimentos ideias funcionalidades expectativas em sentimentos você vai tentar entender Quais são os sentimentos que aquela pessoa tá sentindo em relação a aquela enfermidade ela tá indiferente ou então tá pistola da vida tá triste tá com medo tá ansiosa a gente tenta explorar ali os sentimentos Tá ideias afinal de contas O que é que aquela pessoa acha que ela tem porque gente é muito curioso a pessoa ela só procura atendimento médico quando ela acha que ela tem alguma coisa que que realmente pode fazer mal para

ela quantas e quantas pessoas a gente vê às vezes com sinais e sintomas que a gente pensa assim por que que não procurou o médico antes é porque ainda não tinha dado o estalo que aquilo ali poderia ser algo grave Agora se a pessoa acredita que tem algo grave algo que traz preocupação ela na hora procura o médico então ela tem uma ideia todo mundo tem uma ideia sobre o por adoeceu se amanhã ou depois você pegar um resfriado ou eu pegar um resfriado Deus nos proteja a gente vai ficar pensando onde é que eu

peguei isso se Será que foi naquele banco que eu entrei sem máscara Será que foi porque eu fiz participei daquele show todo mundo aglomerado juntinho ti Gadinho a gente vai ficar pensando a mesma coisa O paciente então a Dona Neusa Por exemplo quando ela faz ali uma faxina na casa e ela faz uma contratura muscular desenvolve uma lombalgia se ela encasquetar que aquilo ali é uma hérnia de disco porque a vizinha teve algo parecido ela vai te procurar na mesma hora agora Se ela achar ai gente bobeira deu uma um problema aí na coluna pode

até ser uma hérnia de disco mas ela acha que não é aquilo ela não vai procurar o médico então a gente precisa entender minimamente Qual é a ideia que o paciente tem sobre a sua enfermidade o que que ele acha que tem e a partir disso A partir dessa ideia ele vai esperar alguma coisa de você ele vai ter uma expectativa a eu acho que é uma hérnia de disco eu vim aqui porque eu estou esperando que você me peça uma ressonância magnética e se você não pedir a ressonância eu vou ficar chateado então a

gente sempre aborda as expectativas para poder alinhar essas expectativas porque senão o paciente não entende porque que a gente não pediu determinado exame acha que não foi bem atendido vai embora não faz nada do que você prescreveu tudo bem responsabilidade dele também mas a gente tá aqui para ajudar as pessoas né então por isso que o mccp ajuda nessa vinculação porque como você explica o exame né porque é que tem indicação ou não tem indicação o paciente se sente acolhido e aum enta a Adesão à proposta que você tá fazendo para ele a proposta terapêutica

tá e a gente também vai perguntar sobre as funcionalidades afinal de contas como Aquela enfermidade vem alterando o dia a dia dele ele consegue fazer as coisas sozinho ou tá dependendo de alguém ou seja como é que o dia a dia dele foi modificado ali então o cif é o meio né é o acrônimo por meio do qual a gente aborda o famoso Eh ees Ou seja como aquela pessoa interpreta o seu adoecimento não é só o disease que é a doença mas como ela se sente né Qual é a experiência que ela tá tendo

com aquele adoecimento Como é o seu illness Ok faz parte aqui do componente um no componente dois nós vamos entender a pessoa como um todo seu biopsicossocial vamos perguntar sobre né onde a pessoa mora Quais são as relações com a comunidade enfim a gente vai tentar explorar aí um pouco mais o tipo de trabalho biopsicossocial no do três vamos elaborar um plano em conjunto com o nosso paciente porque Lembra as decisões são compartilhadas sempre o médico não pode assumir uma posição paternalista nem julgador ou seja ele que decide o outro obedece é uma decisão compartilhada

porque o paciente tem a sua própria autonomia e nós vamos tentar intensificar essa relação entre o médico e a pessoa de alguma forma Ok então esses são os quatro componentes do mccp como é que isso poderia aparecer para você numa prova objetiva do revalida INEP o clássico é o seguinte a banca traz uma história e aí geralmente é um diálogo entre o médico e o paciente e você precisa identificar nesse diálogo Qual é o componente que ele tá perguntando ele pode te perguntar assim identifique ou então qual é a frase do Diálogo que representa o

componente um E aí você vai lá ver qual é o trecho onde ele tá perguntando o cif por exemplo ou então ident fque o trecho onde a gente identifica aí o componente três aí você tem que marcar a alternativa onde o médico tá compartilhando o tratamento com aquela pessoa né o trecho do enunciado onde ela compartilha ali o tratamento Ok geralmente assim que é cobrado tá mccp gente só apareceu até agora na prova prática Numa estação super esquisita que eles pediam para fazer a abordagem centrada na pessoa e não tinha no checklist ainda não apareceu

na prova objetiva O que é muito estranho Então pode aparecer a gente sempre fica assim cara vai ser a bola da vez Então é importante saber tá método soap o método soap nada mais é do que uma forma de registro Clínico orientado por problemas e vocês utilizam muito Swap no dia a dia no Mais Médicos né que tem lá no eus o que que é mais importante de você saber aqui a gente tem o s de de subjetivo perdão o o de objetivo o A de avaliação e o p de plano aqui no subjetivo é

aonde a gente vai descrever por exemplo o acrônimo CF então é o subjetivo é o que o paciente te diz né A forma como ele tá interpretando a doença dele então quando a gente aplica o mccp Justamente esse componente um essa parte do cif nós vamos descrever aqui no subjetivo Ok no objetivo vai entrar de forma objetiva o exame físico e porventura os exames complementares que esse paciente já realizou aqui no a é o mais polêmico e é geralmente onde a banca te pergunta Eles já te fizeram uma uma questão discursiva sobre esse tema mas

ainda não apareceu no objetiva aí vai aparecer na avaliação galera o mais importante é você lembrar do seguinte é aqui que a gente forma a lista de problemas desse paciente e olha só a gente não Interroga diagnóstico a avaliação do método Swap não é um espaço para dúvidas Então a gente não coloca por exemplo né dengue ou então chicungunha a gente não Interroga a gente só coloca na avaliação aquilo que a gente tem certeza então por exemplo se é um paciente que apareceu para você com febre náuseas mialgia dor retroorbitária né enfim dor abdominal e

você desconfia que aquele é uma arbovirose Mas você ainda não tem certeza que é dengue você não vai interrogar dengue você vai colocar aquilo que você já tem certeza arbovirose que seja tá ou seja se você não tem certeza do diagnóstico etiológico você coloca o diagnóstico sindrômico e se você não tem nem certeza do diagnóstico sindrômico uma paciente que apareceu por exemplo com uma cefaleia e você não conseguiu nem fechar nenhuma síndrome você vai escrever cefaleia então aqui a gente coloca aquilo que a gente já sabe que a gente tá vendo a gente não Interroga

nada o Inep trouxe já uma questão discursiva onde eles pediam para você transcrever né ali o trecho onde era a avaliação na questão tinha tinha diagnóstico interrogado mas se você olhar essa questão de novo você vai ver que no PEP não tinha interrogação Eles tiraram a interrogação do enunciado porque avaliação não é um local onde a gente Interroga diagnóstico a gente coloca aquilo que objetivamente a gente tá vendo e aí sim no plano a gente coloca aquilo que é necessário para tirar algumas dúvidas Então por exemplo se eu sei que o paciente tem uma arbovirose

mas eu não sei ao certo se é dengue eu escrevo a arbovirose na lista de problemas e no plano eu escrevo solicito ns1 ou solicito sorologia para dengue aí a depender do tempo de evolução Ok Então olha só mais uma vez não interrogar diagnósticos não colocar suspeita ou provável por exemplo suspeita de apendicite ou provável apendicite porque isso denota que você tá na dúvida não colocar descartar então a gente não escreve na avaliação por exemplo descartar hipotireodismo nada disso é o que a gente tem certeza Então se o diagnóstico já existe você escreve o nome

do diagnóstico se os sinais e sintomas fecham uma síndrome Você não sabe o diagnóstico etiológico mas conhece a síndrome Então escreve o nome da síndrome e se nem a síndrome você tá conseguindo reconhecer você escreve a própria queixa né aquilo que o paciente está te falando cefaleia febre dor torácica não tem problema fazer isso no Swap Até mesmo porque existe o SIAP que é a escala ali a classificação de problemas clínicos beleza olha aqui um exemplo rápido para você entender como isso poderia cair na prova a gente já tá fechando nosso último tema aqui vai

ser a tribut da aps tá então bora lá um paciente de 56 anos procurou atendimento na unidade básica de saúde queixando-se de febre calafrios tosse e dor de garganta há três dias informa ser hipertenso e diabético o exame físico não mostrava alterações significativas e a conduta estabelecida foi a solicitação de PCR para SAS cov 2 bem como a prescrição de assintomáticos proceda com o com o preenchimento do prontuário segundo itens faltantes do soap aqui já tá preenchido o subjetivo já tá preenchido aqui o objetivo ele quer que você Descreva a avaliação e o plano bom

se você não tem certeza que é covid-19 não é à toa que foi solicitado um PCR para ter certeza desse diagnóstico a gente não pode simplesmente chegar e colocar aqui SAS cov 2 covid-19 se a gente ainda não tem certeza o que que a gente tem certeza aqui que esse paciente tá evoluindo com uma síndrome gripal né febre tosse dor de garganta então é uma síndrome aparentemente gripal então o que que você escreveria aqui síndrome gripal tá e não é para botar a esclarecer porque aqui você já tem certeza que é uma síndrome gripal O

que tem aí a esclarecer é a covid-19 e você vai colocar aqui no plano solicito RT PCR para covid-19 sarscov 2 enfim e aqui que como ele já é hipertenso e diabético nessa lista de problemas você pode colocar hipertensão e diabetes também ok É claro que isso aqui é só um exemplo para você entender como poderia cair na prova tá essa questão aqui não é do INEP Mas para ficar um pouco mais concreto a gente trouxe para você ok poderia colocar aqui também mais prescrição de assintomáticos enfim a minha maior preocupação é que você entenda

que na avaliação a gente não roga diagnóstico a gente só coloca aquilo que a gente tem certeza inclusive isso tá descrito no Tratado de medicina de família e comunidade e aquela questão discursiva do INEP onde aparentemente eles interrogam o diagnóstico no enunciado na hora em que o candidato tinha que transcrever na folha discursiva o PEP estava sem interrogação porque o correto é não e interrogar diagnósticos na avaliação beleza e para fechar finalmente que eu já falei para caramba vamos falar sobre atributos da aps que são sempre uma grande pedida aí paraas provas de revalidação do

INEP você tem que se lembrar aqui comigo que os atributos da aps eles são divididos em dois grupos fundamentais nós temos os atributos nucleares ou essenciais e temos os atributos derivados entre os essenciais nós temos longitudinalidade integralidade acesso ao primeiro contato e coordenação do cuidado e entre os nos derivados nós temos orientação familiar orientação Comunitária e competência cultural Quais são as diferenças entre eles é isso que o Inep gosta de te perguntar o Inep geralmente traz uma historinha conta uma historinha para você e quer que você identifique qual é o atributo que tá presente ali

naquela historinha e é comum a gente ficar na dúvida entre dois atributos tá que eles fazem ali a questão justamente pra gente ficar na dúvida entre um ou outro mas aí o que que você tem que fazer fazer tem que perceber Qual é aquele que realmente é o foco da questão aquele que tem ali né maior número de frases sobre ele é dessa forma que a gente faz sendo muito pragmático e muito objetivo Ok vê aquele que mais salta os olhos porque geralmente esse é o gabarito mas bora lá coordenação da atenção coordenação da atenção

ou coordenação do Cuidado nada mais é do que você organizar o cuidado do seu paciente nós que trabalhamos na atenção primária saúde nós somos a mãe do paciente falando do ponto de vista pedagógico né então por mais que o paciente seja encaminhado para o nível secundário ou terciário que vai em diferentes ambulatórios de especialidade ele sempre volta pra gente e a gente vai organizar ali o cuidado dele então paciente que internou e volta paraa PS a gente pega o Sumário de alta e tenta entender o que aconteceu paciente que foi por exemplo no nefrologista e

no cárdio aí ele volta com duas receitas diferentes uma tem analapril a outra tem Losartana E aí você pergunta para ele seu João qual o receita o senhor tá seguindo ai Doutora cada dia eu sigo uma diferente isso acontece né a gente quase surta Tá misturando lá luz artana com enalapril enfim que que a gente faz a gente liga lá pro nível secundário ou terciário conversa com esses profissionais porque seria antiético sair mudando a prescrição e a gente tenta entrar ali num acordo Então os médicos da atenção primária os médicos de família e comunidade eles

são ali os responsáveis pelo cuidado do paciente eles são os médicos assistentes E os responsáveis pela organização desse cuidado isso é coordenar o cuidado gerenciar esse cuidado geralmente essas questões mostram justamente essa comunicação do médico da atenção primária com os outros níveis de atenção à saúde então o foco é mais ou menos nisso paciente vai fazer exames em outros locais e volta OK integralidade a integralidade geralmente ela tem duas dimensões pode ser o fato da própria PSC integral e aí a banca vai trazer para você né uma situação em que o paciente ele se beneficia

com com diferentes ações que estão acontecendo na UBS o Inep tem algumas questões nesse sentido também falando de princípios do SUS mas de forma geral quando é atributo Pode ser sim um paciente né que passou ali pela emut teve ali um atendimento com fisioterapeuta passou ali pelo seu médico de família e comunidade teve atendimento da equipe de saúde bucal Então você v ver que a APS ela é integral mas pode ser também do ponto de vista da gente olhar o paciente como um todo o seu biopsicosocial então a questão geralmente vai ter esses dois focos

tá acesso ao primeiro contato o acesso é a capacidade da gente absorver esse paciente quando ele chega na APS porque a APS é considerada a porta de entrada principal do Sistema Único de Saúde e se ela é a porta de entrada principal a gente não pode fechar a porta para esse paciente então a gente tem que dar um jeito de acolher essa demanda que chega escutar essa galera e classificar o risco dela quando a gente faz a classificação de risco a gente entende o que deve ser atendido no mesmo dia ou aqueles casos que a

gente pode agendar uma consulta com mais calma então ter acesso ou ter o primeiro contato não significa necessariamente que você vai atender o paciente nesse mesmo dia mas que pelo menos você vai acolher todo mundo entender ai as demandas classificar o risco e aquele paciente sai pelo menos com uma resposta de quando ele tem que voltar o problema que a gente diz que a gente fecha o acesso é quando o paciente tenta marcar uma consulta e você fala assim a agenda do médico tá fechada volta no mês que vem no primeiro dia do mês que

aí a gente vai tentar distribuir senha mas você também só vai ser atendido Se você pegar uma das 10 primeiras senhas senão ó nada feito isso é fechar o acesso isso a gente não pode fazer e um detalhe muito importante tá galera o BS faz parte da rede de atenção à urgência e emergência do SUS então a gente recebe emergência sim acolhe classifica o risco e se for o caso liga pra regulação ou pro Samu para transferir mandar um paciente Por meios próprios para outro ponto de atenção à saúde sem ser por meio da regulação

você mandou embora pode acontecer alguma coisa com ele no meio do caminho e você vai responder por negligência tá então a gente não manda paciente embora que tá passando mal ah porque que não tem infraestrutura a gente sabe que na prática isso acontece né nem todo BS tem estrutura mesmo mas do ponto de vista da da prova e também do ponto de vista da prática toma cuidado com isso porque você pode ser responsabilizado por negligência Ok e longitudinalidade é o famoso acompanhar ao longo do tempo e As bancas gostam muito de utilizar essa frase aqui

a UBS ou a APS é um ponto fixo de atenção para a comunidade ao longo do tempo é um ponto de referência então a comunidade já sabe que quando apresentar qualquer problema de saúde pode ir lá na UBS porque tem longitudinalidade Ok e entre os pontos e entre os atributos derivados nós temos aqui competência cultural orientação familiar e orientação comunitária A competência cultural é a capacidade da aps de absorver os aspectos culturais da população atendida então é você ser minimamente com competente na cultura daquela daquela população que você tá atendendo o Inep gosta muito de

população Ribeirinha porque é uma população que mexe muito com plantas medicinais assim como a população indígena tá então já veio uma questão desse tipo Pode ser que apareça de novo né você tá ali lidando com o paciente que tem uma forma peculiar de cuidar da sua própria saúde porque ele utiliza plantas medicinais não é para você encrencar com isso de cara você tem que ver se aquela planta é tóxica se for tóxica você tem que vincular com o paciente para conseguir orientar ele sem que exista ali um Choque Cultural se você tiver numa população indígena

Você precisa conversar com lideranças locais fazer rodas de conversa tentar entender aquele mundo que é diferente do nosso mas que a gente tem que ter muito respeito porque aquelas pessoas já cuidavam das suas saúdes antes da gente chegar ali então não vai ser agora que a gente vai encrencar com eles ok e também gente é entender a os dialetos locais gírias então por exemplo quem trabalha com consultório de rua tem que entender minimamente ali as gírias faladas para que você entenda a dinâmica cultural ali e você consiga atender aquelas pessoas Então tem que mergulhar naquele

universo cultural Ok orientação familiar como aquela família participa na construção do cuidado né como são as relações familiares e orientação Comunitária a orientação Comunitária ela pode ser de dois aspectos tá pode ser que a banca dê um enfoque ali na infraestrutura da comunidade Afinal aquela comunidade ali tem outras unidades de saúde que possam dividir o cuidado com você e se você tiver por exemplo num deserto sanitário que que é um deserto sanitário Só existe a UBS naquela localidade não tem nem UPA nem hospital se prepara porque vai vir muita demanda espontânea para você ou então

tem um Valão a céu aberto se tiver um Valão a céu aberto é um baita determinante social de saúde as crianças que estão brincando aqui vão vão contrair pode contrair hepatite A pode contrair aí gastroenterite Então você já fica ligado nisso também tem outros equipamentos de lazer ali tem Clube Recreativo Associação de Moradores parques onde as pessoas podem se exercitar então a gente entender minimamente a infraestrutura dessa comunidade e como isso vai impactar nos processos de adoecimento e um outro aspecto que pode aparecer é a epidemiologia local a depender da comunidade onde você vai trabalhar

você vai encontrar um perfil de morb e mortalidade ou outro por exemplo se você vai trabalhar em uma comunidade do Rio de Janeiro em uma favela como a gente chama aqui você vai encontrar muita hipertensão muito diabetes muitas doenças de saúde mental né questões de de saúde mental drog drogadição quase que não sai né hábitos tóxicos uso de álcool e drogas enfim principalmente se é uma comunidade com conflito armado agora se você vai trabalhar numa comunidade Ribeirinha esse perfil de morb mortalidade ele se altera você vai atender mais malária eh traumas com Anzóis tungíase que

mais intoxicação intoxicações inclusive por Mercúrio então o perfil depende da comunidade então a epidemiologia ela se orienta conforme a comunidade Então pode aparecer uma questão que mostra ali a epidemiologia local as diferenças e aí te pergunta qual é o atributo da ats se não é uma cultura propriamente dita mas é doença perfil de morb e mortalidade orientação Comunitária Ok E é claro gente não confundir com os princípios e diretrizes do SUS tá princípios e diretrizes do SUS como universalidade integralidade Equidade eles existem na APS mas também existem no nível secundário e terciário agora atributos da

aps como orientação Comunitária acesso a primeiro contato longitudinalidade eles só existem na atenção primária tá você não vai encontrar isso em nível secundário ou terciário você até pode encontrar por exemplo longitudinalidade no nível secundário né o paciente que já tá fazendo ali um acompanhamento mais regular mas por exemplo acesso ao primeiro contato o natural é que o nível secundário ele seja porta fechada a pessoa só consegue atendimento lá se vier com o encaminhamento pela regulação então esses atributos aqui são da atenção primária por isso não se aplicam em todo o SUS então não são princípios

e diretrizes do SUS OK agora os princípios e diretrizes do SUS se aplicam em qualquer nível de atenção à saúde beleza foi bom galera falei demais eu sei mas eu tô com muita esperança que você vai conseguir aí Um Bom desempenho na sua prova que esse CRM tá vindo quero muito comemorar com você dúvidas podem deixar dúvidas ou aí no Fórum de dúvidas ou me mandar mensagem @prof.bia gosto muito de interagir com vocês eu gravo o nome eu gravo o rostinho porque depois que a gente se encontra no porta de prova é a maior alegria

a gente tira foto enfim a gente vira amigo então eu tô torcendo muito por você que Deus abençoe você que Deus abençoe a sua prova vai dar tudo certo vejo você então na correção da prova grande beijo para você até a próxima tchau tchau f estrategista sejam muito bem-vindos à nossa revisão de véspera de Obstetrícia para quem não me conhece eu sou a professora Natália Carvalho e hoje a gente vai falar temas importantíssimos fazer uma super revisão aí de temas importantíssimos na Obstetrícia temas que eu tô apostando para essa prova do revalida então a gente

fez aí a estatística das provas de Obstetrícia do revalida dos últimos se anos e olha só os temas que a gente encontrou então a assistência ao pré-natal e infecções congênitas foram os os temas mais prevalentes eu falei bastante desses temas na nossa hora da verdade como a gente tem bastante tempo na hora da verdade então eu destrinchem bem esses temas se vocês não assistiram A Hora da Verdade corre lá e Assiste porque tem uma super revisão desses dois temas para vocês falamos de síndromes hipertensivas na gestação também na nossa Hora da Verdade mas hoje a

gente vai falar de novo de síndromes hipertensivas na gestação porque é um tema que eu tô apostando falamos de sangramento da primeira metade na nossa hora da verdade diabetes na nossa hora da verdade também Hoje vamos falar também de trabalho de parto prematuro vamos falar de hemorragia pós-parto de sangramento da segunda metade falamos já de assistência ao parto na nossa hora da verdade vamos falar também hoje de infecção por peral outro tema que eu tô apostando bastante aí para eh essa prova eh de vocês então vamos falar desses temas aí temas importantíssimos e que eu

tenho certeza que vão cair na sua prova então assistindo a nossa Premonição a nossa hora da verdade e a nosssa revisão de véspera vocês vão ficar aí cracks com os principais tópicos aí que podem cair na sua prova então quem me acompanhou ao longo aí do curso né do da do nosso Nossa preparação pra prova do revalida sabe que eu sempre falo de alguns slides Chaves que vocês precisam guardar aí numa caixinha só de Obstetrícia para esse resumo final e eu tô trazendo aqui todos esses slides para vocês para que a gente revise junto os

principais tópicos de obstetriz Então vamos começar falando sobre hemorragia pós-parto hemorragia pós-parto é um tema quentíssimo tanto paraa prova múltiplo escolha como paraa discursiva e também um tema quentíssimo paraa prova prática Então tem que saber hemorragia pós-parto e hemorragia pós-parto Vocês precisam saber dois tópicos importantes precisam saber sobre etiologia de hemorragia pós-parto e precisam saber do fluxograma de tratamento de atonia uterina vocês sabendo esses dois slides que eu tô mostrando aqui para vocês vocês matam praticamente todas as questões então primeiro slide é esse sobre o mnemônico de da etiologia de hemorragia pós-parto o mnemônico dos

4 TS precisa saber esse mnemônico então o que que é o mnemônico dos 4 TS tonos trauma tecido e trombina e precisa memorizar nessa ordem tonos trauma tecido e trombina por quê Porque tonus a Tonia uterina é a principal causa de hemorragia pós-parto então toda vez que vocês tiverem uma questão sobre hemorragia pós-parto até se pro com contrário é a Tonia uterina tá então pegou leu uma uma mulher lá puérpera com sangramento pós com sangramento né na principalmente nas primeiras 24 horas pós parto vocês têm que pensar em a Tonia uterina por quê Porque a

Tonia uterina é responsável por 70% das causas de hemorragia pós-parto então vocês só não vão pensar em atoni uterina se o examinador falar para vocês que o útero tá contraído Aí sim vocês vão pensar na segunda na terceira causa de hemorragia pós-parto então primeira causa de hemorragia pós-parto tonos atonia uterina segunda causa de hemorragia pós-parto trauma laceração do canal de parto 19% das causas de hemorragia pós-parto Então se o examinador falar para vocês que o útero tá contraído a segunda causa que vocês têm que pensar laceração do canal de parto se o examinador falar para

vocês que revisou o canal de parto não tem laceração a gente vai pensar na terceira causa de hemorragia pós-parto que é retenção de tecido placentário 10% das causas de hemorragia pós-parto tonos trauma tecido retenção de tecido placentário é tecido terceiro T do mnemônico e por último quarto T é trombina que são as coagulopatias uso de coagulante que é responsável por apenas 1% que é diagnóstico de Exclusão tá tonos trauma tonos trauma tecido e trombina tem que saber esse pneumônico 70% 19 e 10% as três principais causas de hemorragia pós-parto atoni uterina e laceração de canal

de parto e retenção de tecido placentário nessa ordem precisa saber tá bom Por quê Porque sabendo isso a gente mata todas as questões tá então examinador chegou pra gente falou que tem uma puerpera sangrando até se prove contrário hemorragia PSP até se prove contrário a gente começa o fluxograma para hemorragia pós-parto Como que é o fluxograma para hemorragia pós-parto quais são as duas primeiras medidas na verdade as três primeiras medidas massagem uterina bimanual oxitocina endovenosa e o ácido tranexâmico Então essas são as três medidas para hemorragia pós-parto que a gente deve começar imediatamente diante da

suspeita de hemorragia pós-parto massagem uterina bimanual oxitocina endovenosa e ácido tranexâmico oxitocina e ácido tranexâmico endovenoso tá Não teve resposta a gente vai pro segundo terrot que é metil ergometrina o ergotrate Lembrando que a gente não faz ergotrate para pacientes hipertensos e nem com problemas cardíacos a gente faz ergotrate intramuscular tá Não teve resposta a gente vai fazer o misoprostol que é via retal tá Não teve resposta com os três uterotonicos a gente vai pro balão de tamponamento intrauterino Lembrando que antes do balão de tamponamento intrauterino a gente precisa excluir laceração de canal de parto

e precisa excluir retenção de tecido placentário Porque pensa que tragédia a gente colocar um balão e ter tecido placentário lá dentro então antes do balão a gente precisa revisar novamente o canal de parto e a gente precisa fazer uma curagem uterina para ter certeza que não tem tercido placentário aí sim a gente vai colocar o balão de tamponamento Ok colocou o balão de tamponamento não teve resposta aí a gente vai para laparotomia primeiro a gente tenta as suturas compressivas e as ligaduras vasculares Não teve resposta aí a gente vai pra isterectomia lembrando de sutura complessiva

a sutura de belin tá então só quando a gente não tem resposta com todos os Otôni com todas as eh com o balão de tamponamento e com todas as suturas menos invasivas é que a gente vai pra histerectomia beleza pessoal então tratamento de T uterina precisa saber na ponta da língua então principais medidas massagem uterina primeiras medidas né massagem uterina ocitocina e ácido tranexâmico Não teve resposta meti ergometrina Não teve resposta eh misoprostol via retal Não teve resposta balão de tamponamento com traj antichoque Não teve resposta vai para laparotomia primeiras suturas e as ligaduras Não

teve resposta histerectomia tá tem que saber na ponta da língua e o mnemônico dos do eh mnemônico dos quatro tonos trauma tecido e trombina tá aí Vocês conseguem responder qualquer questão de hemorragia pós-parto vamos agora pra infecção por peral infecção por peral o que que vocês precisam saber tá nesse slide Então qual que é a causa de infecção poral uma FL Flora polimicrobiana vinda do trato genital principalmente do trato na verdade eh Genito urinário mas principalmente do trato genital Como que é o diagnóstico O diagnóstico é Clínico então a mulher ela tem dor ela tem

febre ela tem bloque ação fétida útero amolecido e hipo involuído a gente tem a trian debm que é útero amolecido doloroso e hipo involuído então o diagnóstico é Clínico Qual que é o tratamento internação hospitalar e antibiótico terapia endovenosa de amplo espectro qual que é antibiótico clinda mais genta na Obstetrícia sempre quando a gente fala de infecção antibiótico clinda Magenta então que que a gente trata com clinda Magenta abortamento de abortamento infectado corioamnionite e infecção por peral é sempre clinda Magenta a primeira escolha de tratamento tá ficou a febril por 24 a 48 Horas suspende

tratamento e alta Então não precisa fazer aquele tratamento prolongado 24 a 48 horas sem febre a gente já suspende o tratamento e dá alta para essa mulher então infecção por peral diagnóstico e tratamento agora a gente vai para trabalho de parto prematuro o que que vocês precisam saber de trabalho de parto prematuro precisam saber como que faz a prevenção e precisam saber como faz a como é a conduta diante de uma gestante em trabalho de parto prematuro como que a gente previne trabalho de parto prematuro a gente faz ultrassom transvaginal Universal então para todas as

gestantes entre 18 e 24 semanas se essa mulher tiver um colo curto um colo menor ou igual a 25 ela vai ter que fazer progesterona vaginal até 30 36 semanas e 6 dias ou aquela gestante com prematuridade anterior a gente já vai fazer a progesterona a partir de 16 semanas independente da medida do colo vai fazer a medida do colo vai vai fazer a medida do colo Sada Entre 16 e 24 semanas se essa gestante apresentar colo curto então colo menor ou igual a 25 MM a gente vai manter a progesterona vaginal que vai usar

independente do colo mas existem algumas instituições que nesses casos quando tem maturidade mais colo curto indicam também a cerclagem uterina terapêutica não é a cerclagem uterina eletiva da insuficiência estimo cervical é a cerclagem uterina terapêutica então quando a gente tem um causo de prematuridade anterior associada a colo curto algumas instituições indicam cerclagem uterina terapêutica mas não são todas as instituições tá trabalho de parto prematuro como que a gente faz a conduta a gente divide a conduta naquela pacientes com menos de 34 semanas e daquelas pacientes com mais de 34 semanas então quando a gente tem

um trabalho de parto prematuro com menos de 34 semanas a gente faz tocólise corticoterapia Sulfato de Magnésio naquelas gestantes com menos de 32 semanas e antibiótico e profilaxia para igb trabalho de parto prematuro acima de 34 semanas a gente só faz antibiótico para igb e pode considerar o uso de corticoide se tiver tempo hábil tá aí sim principalmente nas prematuridad eletivas Por exemplo quando a gente vai precisar fazer uma uma cesariana eletiva por exemplo aí sim a gente tem mais tempo de fazer cortico a partir de 34 semanas porque não é a principal medida a

partir de 34 semanas a principal medida é antibiótico profilaxia para egb tá antes de 34 semanas principal medida corticoterapia a gente também faz sufato de magnésio para neur proteção e também faz antibiótica profilaxia para egb para evitar seps Neonatal então principal conduta abaixo de 34 semanas corticoterapia que a gente pode usar betametasona ou Dexametasona que serve paraa maturação pulmonar a gente pode usar entre 24 até 36 semanas e 6 dias Lembrando que o uso mais importante é até 34 semanas tá ela serve para prevenir síndrome desconforto respiratório recém-nascido hemorragia cerebral enterocolite necrotizante e morte fetal

o sufado de magnésio a gente deve fazer entre 24 e 32 semanas serve para neuroproteção fetal e previne paralisia ceal penicilina cristalina é paraa profilaxia de egb a gente faz para todo o trabalho de parto prematuro com cultura desconhecida ou positiva serve paraa prevenção dis seps Neonatal e a tocólise a gente faz até 33 semanas e se dias pode ser feito com nifedipina atosiban terbutalina indometacina Lembrando que nifedipina e atosiban são as medicações de escolha na atualidade e serve pra gente adiar o parto por 48 horas para dar tempo de fazer a cor corticoterapia então

o uso da tocólise não é para evitar o trabalho de parto prematuro o uso da tocólise é para adiar o parto para dar tempo de fazer as medicações que diminuem as complicações da prematuridade tá então o objetivo do obstetra é diminuir as complicações da prematuridade e não evitar a prematuridade é impossível a gente evitar a prematuridade o o Quando a mulher está realmente trabalho de parto os tocolíticos não conseguem suspender completamente o trabalho de parto Ok então o mapa mental sobre trabalho de parto prematuro te tocolise entre 24 até 33 semanas e 6 dias né

Sulfato de Magnésio entre 24 até 31 semanas e 6 dias aqui eu coloquei 32 semanas né mas é a partir de 32 semanas já não faz tocólise também a partir de 34 semanas já não faz corticoterapia a gente pode fazer entre 24 e 34 semanas que é o tempo principal Mas entre 34 e 36 semanas e se dias em algumas situações a gente também pode fazer antibiótico profilaxia para egb a gente faz sempre que a mulher tiver em trabalho de parto prematuro com cultura positiva ou desconhecida tá então o mapa mental aí Resumindo o trabalho

de parto prematuro agora a gente vai falar de sangramento da segunda metade quando a gente fala de sangramento da segunda metade duas patologias T que vir na nossa cabeça descolamento prematuro de placenta e placenta prévia tá então descolamento prematuro de placenta aqui tem o mapa mental para vocês falando sobre descolamento prematuro de placenta então o que que é o descolamento prematuro de placenta é quando a gente tem uma separação Total parcial da placenta que tá normalmente serida antes do nascimento do feto a partir de 20 semanas então a gente só fala de descolamento prematuro de

placenta a partir de 20 semanas antes não é descolamento prematuro de placenta é abortamento tá o diagnóstico de descolamento prematuro de placenta é Clínico Então essa mulher apresenta sangramento vaginal dor abdominal e hipertonia Torina Essa é a Tríade do descolamento prematuro de placenta sangramento vaginal dor abdominal e hipertonia uterina pode ter alteração de vitalidade fetal e essa mulher pode chegar já com choque hemorrágico tá fatores de risco para descolamento prematuro de placenta dpp prévio as síndromes hipertensivas uso de drogas e tabagismo trauma abdominal polidrâmnio se a gestante for estiver instável é cesariana de emergência de

urgência se a gestante esver estável a gente vai olhar pro feto feto vivo cesariana ou parto se o parto for ocorrer em menos de 20 minutos feto inviável ou morto parto vaginal se o parto for ocorrer em menos de 6 horas senão é cesariana então aqui resuminho da conduta do dpp mãe instável cesariana mãe estável com feto viável se o parto for correr em até 20 minutos a gente pode aguardar o parto vaginal senão cesariana mãe estável com feto inviável se o parto for ocorrer em até 24 horas a gente pode aguardar o parto vaginal

senão cesariana tá outra patologia que causa sangramento da segunda metade placenta prévia Qual que é a definição de placenta prévia quando a placenta recobre o orifício interno do colo uterino de maneira parcial ou total a partir de 20 semanas então se a placenta chega no orifício interno do colo uterino a partir de 20 semanas a gente já chama de placenta prévia Se a placenta ela é baixa dista menos de 20 MM do orifício interno do colo mas não atinge o orifício interno do colo a gente chama de inserção baixa de placenta e não de placenta

prévia então tem a placenta prévia que é aquela que atinge o orifício interno do colo e tem a inserção baixa de placenta que é aquela que dista menos de 20 MM do orifício interno do colo mas não atinge o orifício interno do colo tá o diagnóstico diferente do do descolamento prematuro de placenta ele é Clínico mais ultrassonográfico então o que que a gente tem de quadro clínico o sangramento vaginal vermelho vivo indolor intermitente e aut limitado bem diferente do sangramento do descolamento prematuro de placenta que é acompanhado de dor e de hipertonia uterina na placenta

prévia o sangramento é indolor ele é autolimitado ele é intermitente é um sangramento totalmente diferente nesses casos a gente vai solicitar uma ultrassonografia transvag inal para confirmar se é descolamento prematuro de placenta então no descolamento prematuro de placenta a gente tem que fazer uma ultrasonografia transvaginal se a se o diagnóstico for feito antes de 20 semanas depois de 20 semanas a gente tem que repetir ultrassom para confirmar se a placenta se mantém prévia porque muitas vezes a placenta pode subir que é a teoria da migração da placenta tá fatores de risco paraa placenta prévia principal

deles é cesariano anterior então se a mulher tem cesariano anterior a chance de evoluir para uma placenta prévia tem uma placenta prévia na próxima gestação é muito maior Além disso gestação múltipla procedimentos uterinos multiparidade idade materna avançada tratamento de reprodução assistida tabagismo de uso de drogas também aumenta a chance de placenta prévia conduta na placenta prévia cesariana a placenta prévia é uma indicação absoluta de cesariana o ideal é que seja uma cesaria eletiva entre 36 e 37 semanas mas se essa mulher entrar em trabalho de parto tiver alteração de vitalidade instabilidade hemodinâmica ou sangramento após

34 semanas a gente vai fazer uma cesariana de emergência Lembrando que a gente sempre tem que escolhir o diagnóstico de acretismo placentário porque se tiver acretismo placentário aí essa mulher vai precisar de uma histerectomia por peral com placenta em loco isso se tiver acretismo placentário então não esqueçam acretismo placentário é igual estomia por peral com placenta em looco tá aqui então se a paciente tiver sangramento mas trabalho se ela não tiver trabalho de parto e Franco não tiver ainda maturidade fetal não tiver sofrimento fetal e não tiver hemorragia grave a gente pode fazer conduto expectante

até 36 37 semanas agora se ela tiver em trabalho de parto ou já tiver 36 37 semanas ou tiver sofrimento fetal ou hemorragia grave a gente vai fazer uma cesariana de emergência tá agora a gente vai falar sobre uma patologia que pode causar também sangramento da segunda metade pode causar também hemorragia pós-parto que é a rotura alterida que é uma causa mais bem mais rara de de hemorragia pós-parto de sangramento da segunda metade mas que pode cair na sua prova então aqui o mapa mental sobre rotura uterina Então qual que é o o diagn como

que a gente faz o diagnóstico de rotura uterina O diagnóstico é Clínico também a gente não precisa pedir nenhum exame e a Tríade de rotura uterina é dor abdominal sangramento vaginal e alteração da vitalidade fetal Então aquela mulher que tá em trabalho de parto e do nada apresenta uma dor abdominal súbita sangramento vaginal e alteração de vitalidade fetal a gente tem que pensar em rotura uterina tá então a gente tem Brad Cardia fetal ou asputa fetal cardíaca ausente contrações para abruptamente com melhora temporária da dor Então ela tem uma dor súbita e depois as contrações

param e tem melhora da dor tem um sinal de choque hemorrágico então o mal-estar súbito aumento da frequência cardíaca queda da pressão arterial sistólica no exame de toque ocorre um desaparecimento da apresentação fetal porque o feto vai pro abdômen materno e a gente tem sinais de sangramento intraabdominal Então sempre que tem sinal de sangramento intraabdominal com o sangramento da segunda metade é rotura uterina porque a rotura uterina é a única causa de eh hemorragia intraabdominal tá a gente tem então dor pode ter dor escapular que é o sinal de lafonte eh de lafon desculpa hematoma

periumbilical que é o sinal de cle né então a gente pode ter aí os sinais de sangramento intraabdominal a gente tem o sinal também de bandô que quando a gente tem o útero e ampula que é o retes momento dos ligamentos que indica iminência de rotura uterina e qual que é a conduta a conduta é uma cesariana de emergência Então a gente vai estabilizar gestante e vai fazer a cesariana tanto pro pro nascimento do concepto como pra correção da lesão tá E aqui um quadro com os diagnósticos diferenciais de sangramento da segunda metade então placenta

prévia como eu falei principal fator de risco cesariana anterior diagnóstico Clínico mais ultrassonográfico sangramento intermitente indolor e o sangramento é de origem materna conduta cesariana de emergência e de urgência se tiver um sangramento intenso ou entrar em trabalho de parto prematuro ou tiver tiver alteração de vitalidade fetal desolamento prematuro de placenta principal fator de risco são as hipertensores na gestação diagnóstico é Clínico a gente tem o sangramento súbito associado a dor e hiperton uterina e também pode ter alteração de vitalidade fetal diagnóstica cesariana de de urgência se vitalidade materna se instabilidade materna ou feto vivo

rotura de vasa prévia é um outro diagnóstico diferencial de sangramento da segunda metade principal fator de risco é a rotura de membranas Então a gente tem rotura de membranas quando ocorre a rotura de membranas ocorre um sangramento em dolor e em grande quantidade o diagnóstico durante a rotura de membranas é Clínico Mas a gente pode fazer um diagnóstico só da vasa prévia antes da rotura daí ele é ultrassonográfico então a gente tem o sangramento indolor após a rotura das membranas sem repercussão materna mas com alteração rápida da vitalidade fetal porque o sangramento é fetal a

conduta é cesariana de urgência rotura uterina principal fator de risco é cesariano anterior o diagnóstico é Clínico Então a gente tem sangramento dor abdominal súbita parada das contrações subida da apresentação Brad Cardia fetal ou bcf ausente choque hemorrágico e sinais de sangramento intraabdominal conduta cesariana de urgência rotura de caginal é um outro diagnóstico diferencial que não é um não é diagnóstico patológico então quando a gente tem sangramento vaginal vermelho vivo indem dolor sem alteração materna e fetal a gente tem que pensar em rotura de seio vaginal que que a gente vai fazer só vai monitorizar

essa gestante e esse feto para ter certeza que a rotura de seio Marginal porque o de seio Marginal porque o diagnóstico ele é anátomo patológico então a gente não vai conseguir fazer o diagnóstico naquele momento tá agora a gente vai relembrar a gente já revisou isso mas eu trouxe aqui de novo para vocês porque é um tema que sempre cai é o segundo tema mais frequente aí das provas do revalida então eu trouxe para vocês aqui eh como que a gente vai fazer o diagnóstico de pré-eclâmpsia tá então para fazer o diagnóstico de pré-eclâmpsia a

gente precisa ter hipertensão arterial a partir de 20 semanas associada a proteinúria ou disfunção de orgun alvo ou disfunção útero placentária então a gente pode fazer o diagnóstico proteinúria pela relação proteína creatinina urinária maior ou igual a 03 ou pela proteinúria de 24 horas maior ou igual a 300 ou paraa proteína em fita maior ou igual a uma cruz diagnóstico de disfunção de órgãos alvos a gente pode fazer por alguns exames laboratoriais então plaquetas abaixo de 150.000 DHL acima de 600 creatinina maior igual a 1 ou transaminases acima de 400 presença de cvd ou edema

de pulmão ou qualquer sinal neurológico Então tudo isso indica a disfunção de órgãos alvos então qualquer uma dessas alterações junto com hipertensão arterial a partir de 20 semanas já faz o diagnóstico de picância ou disfunção uteroplacentária restrição de crescimento alteração de dopo e morte fetal já fazem o diagnóstico junto com aumento dos níveis pressóricos de pré eclâmpsia e a gente também tem que lembrar dos diagnósticos dos critérios diagnósticos para pré-eclâmpsia com sinais de gravidade por quê Porque o tratamento para pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade é um e o tratamento para pré-eclâmpsia com sinais de gravidade

é outro tá então quando que a gente vai considerar que a pré-eclâmpsia tem sinais de gravidade que a maior ou igual a 160 por 110 quando tem quadro de iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia então sintomas neurológicos ou convulsão quadro de insuficiência renal e aqui creatinina é maior do que 1,2 então pra gente fazer o diagnóstico pré-eclâmpsia creatinina maior ou igual a 1 para fazer o diagnóstico de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade creatinina maior que 1,2 tá ou oligúria menos de 500 ml em 24 horas ou um quadro de síndrome help plaquetopenia hemólise e comprometimento hepático

edema pulmonar ou dor torácico importante a gente faz o diagnóstico de pré-eclâmpsia com sinais de gravidade tá então quando a gente tem um diagnóstico de ão gestacional ou de pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade a conduta pode ser ambulatorial então logicamente a gente vai precisar primeiro solicitar todos os exames para confirmar que não tem nenhuma disfunção de órgãos alvo nem uma disfunção uteroplacentária confirmou que não tem disfunção degos alvo não tem disfunção uteroplacentária Aí sim é uma pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade tá E aí a gente vai encaminhar essa mulher pro pré-natal de alto risco vai

orientar dieta sem restrição de sal vai orientar redução de atividade física controle Diário de pa controle de proteína e fita uma duas vezes por semana parto ao redor de 37 semanas se for uma hipertensão gestacional parto e até 39 semanas e 6 dias se for pré clâ sem sinais de gravidade parto com 37 semanas vai fazer antipertensivo se a oral se a pa for maior igual a 140 por 90 a gente dá preferência para lamti Opa e lembrar que o nosso alvo é uma pressão arterial diastólica de 85 então Nossa função não é reduzir muito

a pa é só deixar ela dentro dos parâmetros normais tá E sempre investigar a disfunção de órgãos Alva disfunção uteroplacentária porque uma pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade a qualquer momento pode evoluir para uma pré-eclâmpsia grave agora Como que é a conduta na pré-eclâmpsia grave quando a gente tem pré-eclâmpsia com sinais de gravidade O que que a gente tem que fazer internar imediatamente essa gestante estabilizar hemodinamicamente e pedir exames complementares e aí qual que é a princip medicação Sulfato de Magnésio Então a gente vai fazer o sulfato de magnésio para controle da das convulsões e para

prevenção de convulsão e vai fazer hidralazina e unifed Pina se a pa for maior ou igual a 160 por 110 tá fez o sufado de magnésio fez a hidralazina a gente vai ver se vai precisar resolver a gestação ou manter a gestação menos de 23 semanas ou mais que 37 semanas a gente sempre resolve a gestação ou em qualquer idade gestacional se tiver alguma complicação materna ou fetal Quando que a gente vai manter a gestação entre 24 e 34 semanas sem complicação materna fetal e entre 34 e 37 semanas avaliando cada caso aí porque e

a atualmente a gente tende a Tentar segurar o máximo próximo de 37 semanas tá controle Laboratorial semanal controle de vitalidade fetal corticoide para maturação pulmonar se a gente for manter a gestação e qualquer que hora do caso a gente resolve tá então O sulfato de magnésio é a medida mais importante pro tratamento da pré-eclâmpsia com sinais de gravidade então a gente trata todos os casos de pré-eclâmpsia grave iminência de eclâmpsia eclâmpsia síndrome help hipertensão grave e refratária e como a gente viu quando a gente quando a mulher entra e trabalho de parto prematuro com menos

de 32 semanas a gente também faz O sulfato de magnésio mas daí paraa neuroproteção fetal não paraa prevenção de convulsão materna tá a gente sempre tem que avaliar a frequência respir ória diurese e reflexos patelares se a gente vê uma frequência respiratória abaixo de 16 diurese abaixo de 25 ou reflexos patelares ausentes a gente pode estar diante de uma gestante que tá evoluindo para uma intoxicação por sulfato de magnésio que pode levar uma depressão respiratória então o que que a gente tem que fazer suspender o Sulfato de Magnésio e administrar o gluconato de cálcio a

10% que é o antídoto do sulfato de magnésio tá então quando que a gente vai resolver a gestação na pré-eclâmpsia com sinais de gravidade independente da idade gestacional se a gestante tiver com síndrome help se ela tiver com iminência de eclâmpsia refratária o tratamento Então tá com iminência de eclâmpsia fez o Sulfato de Magnésio e Manteve o quadro de iminência de eclâmpsia aí a gente tem que resolver a gestação tá eclâmpsia descolamento prematuro de placenta hipertensão arterial grave refratária o tratamento com três drogas antihipertensivas alterações laboratoriais progressivas insuficiência renal edema agudo de pulmão ou comprometimento

cardíaco hematoma ou rutura hepática e alteração de vitalidade fetal diasto zero reversa da artéria umbilical cardiotocografia categoria trê ou Morte fetal a gente resolve a gestação tá pessoal bom então é isso que eu queria falar para vocês aqui na nossa revisão de véspera paraa prova do revalida eu tô torcendo muito pela aprovação de todos vocês quero agradecer muito a presença de todos vocês aqui hoje eu tenho certeza que vocês vão arrasar nessa prova e vão conseguir aí a tão sonhada aprovação e o tão sonhado CRM a Gente Tá torcendo muito por vocês muito obrigada um

grande abraço e até mais Olá estrategista sou professor Alexandre melito da equipe de ginecologia da Estratégia média estamos juntos para essa revisão de véspera do revalida INEP pra gente ver quais são os temas que a gente vai abranger aqui nessa nossa revisão de véspera vamos ver a nossa engenharia reversa do revalida INEP dos últimos anos olha só o que que a gente descobriu com a nossa engenharia reversa a gente descobriu que os temas mais frequentes dos últimos anos do revalid INEP foram rastreamento do câncer de colo e planejamento familiar Então são esses temas que a

gente vai estar abrangendo aqui na nossa revisão de véspera vamos lá é certeza que esses temas vão cair nessa próxima prova vamos lá então vamos juntos começando pelo rastreamento do câncer de colo uterino e para falar de rastreamento de câncer de colo para falar de câncer de colo eu não posso deixar de falar do bandido da história que é o papiloma vírus humano o HPV tem quatro tipos de HPV que você tem que memorizar são os quatro tipos mais importantes os quatro tipos mais frequentes dois de baixo risco oncogênico eles não provocam câncer mas eles

provocam verrugas os condilomas acuminados são os tipos 6 e 11 e dois de alto risco oncogênico eles são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer de colo são os grandes bandidos aí dessa história são os tipos 16 e o 18 são os desgraçados o 16 e o 18 memorize esses quatro tipos são os principais e são os tipos abrangidos pela vacina quadrivalente do HPV que é disponibilizada no SUS o HPV ele tem três formas de apresentação primeira forma é a forma Clínica aquela que a gente enxerga no exame físico da paciente a olho

nu que a gente vai enxergar as verrugas os condilomas acuminados que nem você tá vendo aí na foto a segunda forma de apresentação é a forma subclínica aí não tem lesão no exame físico a gente não enxerga olho nu mas tem lesão pelo HPV lesão precursora do câncer de colo que pode virar câncer e como que eu faço o diagnóstico dessas lesões usando colpocitologia o papa nicolal ou a colposcopia é assim que eu faço o diagnóstico de lesão subclínica do HPV e a terceira forma de apresentação do HPV a forma latente quando ele tá lá

dentro da célula do epitélio do colo do útero do dormindo latente sem provocar lesão nesses casos o papa e a CPO vão vir normais e para fazer diagnóstico dessa forma de apresentação a gente vai precisar de algum estudo molecular por exemplo captura híbrida ou hibridização em cito ou o PCR falando um pouquinho mais da forma de apresentação Clínica os condilomas as verrugas essas que você tá vendo aí na tela são provoc adas pelo HPV de baixo risco 6 e o 11 principalmente são lesões vegetativas tem essas projeções aí são bem características pra gente a gente

bate o olho e faz o diagnóstico O diagnóstico é Clínico elas são popularmente chamadas de crista de galo couve e flor na maior parte das vezes não doem não coçam Mas algumas pacientes às vezes referem um pouco de plurido tem uma possibilidade delas regredirem espontaneamente Mas a gente não vai esperar fez o exame Clínico enxergou condiloma acuminado a gente vai tratar não tem nada que esperar para ver se vai melhorar sozinho e como que a gente trata a gente trata destruindo as verrugas é simples assim a gente destrói as verrugas e a gente tem três

maneiras de destruir essas verrugas a gente pode usar métodos químicos métodos físicos ou simplesmente fazer quees da verruga dentro dos métodos químicos somente um pode ser usado nas grávidas que é o ácido tricloroacético os outros não podem ser usados durante a gestação nem o imic modod nem a podofilina nem o cinco fluoracil também dentro dos métodos químicos somente um pode ser aplicado pela própria paciente que é o imic modod todos os outros têm que ser aplicados pelo profissional da Saúde geralmente aparece no posto uma vez por semana e a gente faz a aplicação seja do

ácido tricloroacético da podofilina ou do cinco fluor agora métodos físicos nada mais é do que queimar a verruga a gente pode queimar com o frio fazendo a crioterapia queimar uma eletrocauterização ou vaporizar com laser de gás carbônico e por último eu posso fazer que zeres e com bisturi da verruga principalmente se for uma lesão muito extensa aí nesse nesse caso é até mais prático fazer anestesia e fazer exérese da lesão falei da forma Clínica agora eu vou falar da forma subclínica do HPV aquela que não aparece a olho nu não aparece no exame físico mas

que é lesão precursora de câncer de colo e aqui você pode ver a classificação de Richard pras lesões precursoras de câncer de colo como que acontece a progressão da infecção pro HP do HPV pro câncer de colo aqui a gente pode ver um epitélio do colo do útero normal e aqui um epitélio em que o HPV já provocou displasia de 1/3 inferior desse epitélio já estragou 1/3 do epitélio como tem displasia de 1/3 a gente chama de Nick 1 neoplas inra epitelial cervical 1 agora aqui a gente já tem uma progressão maior o HPV já

provocou displasia de 23 da espessura do epitélio do colo do útero se se já tem displasia de 2/3 é Nick 2 e aqui a gente já tem displasia de toda a extensão do epitélio do colo do útero 3/3 Nick 3 mas repare que aqui ainda a membrana basal está íntegra Então ainda não é câncer câncer é daqui para cá quando já houve invasão da membrana basal pelas células neoplásicas aí se já tem invasão é carcinoma invasor Aí sim é câncer antes daqui ainda não é câncer ainda é lesão precursora essa seria a história natural do

câncer de colo de útero Essa é a classificação de Richard uma classificação mais antiga mas que a gente ainda gosta de ensinar porque ela é bastante didática agora no Papa Nicolau que você vai receber lá no posto de saúde não vai tá a classificação de Richard vai tá A nomenclatura citológica brasileira E aí nesse caso vamos correlacionar uma classificação com a outra para você entender o que que tá escrito lá no laudo que você recebe no posto se vier uma lesão de baixo grau no resultado do Papa da sua paciente quer dizer que ela tá

com Nick um agora se no resultado do Papa da paciente vem lesão de alto grau quer dizer que ela já tá com Nick 2 ou Nick 3 Então é assim que a gente correlaciona uma classificação com a outra e Agora você entendeu o que que vem escrito no laudo que você recebe lá no posto de saúde Vamos falar agora da vacinação contra o HPV Qual que é o protocolo atual de vacinação contra o HPV então atualmente é preconizada a vacinação de meninas e meninos de 9 a 14 anos em dose única também é preconizada vacinação

de meninas e meninos se tiver algum imunocomprometidas de violência sexual isso se elas ainda não foram vacinadas PR obviamente E como que é o esquema de vacinação nesse caso se a vítima tiver entre 9 e 14 anos deve receber duas doses primeira dose no primeiro atendimento segunda dose 6 meses depois se a vítima tiver entre 15 e 45 anos deve receber três doses esquema 02 e 6 meses e se a vítima tiver entre 9 e 45 anos e tiver algum imuno comprometimento deve receber três doses também esquema 0 2 e 6 meses Além disso também

é preconizada a vacinação de pacientes com papilomatose respiratória recorrente porque diminui recorrências da doença e diminui necessidades de abordagens cirúrgicas e nesse caso é preconizada a vacinação independente da idade o esquema vai ser de acordo com a idade do paciente tem mais um detalhe que eu preciso falar em relação à vacinação contra o HPV é preconizada a vacinação de meninas e meninos de 9 a 14 anos mas o Ministério da Saúde também criou agora o que a gente chama de vacinação de resgate que quer dizer isso aqueles meninos aquelas meninas que não foram vacinados até

os 14 anos eles têm a possibilidade de receber a vacina dose única até os 19 anos de idade isso eles não receberam previamente É claro é se chama vacinação de Resgate mas o ideal o preconizado é de 9 a 14 anos essa idade de depois dos 14 até os 19 seria Resgate preconizada principalmente paraas regiões do país que tiveram uma cobertura vacinal menos adequado ótimo falei então do HPV agora a gente pode entrar propriamente no tema rastreamento do câncer de colo do útero vamos falar qual que é a diretriz de rastreamento de acordo com o

Ministério da Saúde de acordo com o INCA e o exame de rastreamento é a colpocitologia oncótica o Papa Nicolau esse exame a paciente vai começar a fazer a partir dos 25 anos de idade se já tiver iniciado a vida sexual e ela vai fazer a cada de acordo com a regra do 1 2 3 uma vez por ano a cada 2 anos uma vez por ano se tiver dois exames consecutivos normais vai fazer a cada 3 anos regra do 1 2 3 vou repetir uma vez por ano se dois resultados anuais consecutivos normais pode fazer

a cada 3 anos essa é a regra do 1 2 3 A paciente vai seguir a regra do 1 2 3 até os 64 anos de idade se ela chegou lá nos 64 anos de idade e tem os dois últimos exames normais os últimos 5 anos ela não precisa mais fazer o papo tá liberada não precisa mais fazer rastreamento agora se de repente chegar uma paciente com mais que 64 anos que nunca fez o Papa Nicolau você vai colher dois exames com intervalo de 1 a TR anos entre eles e se eles vierem normais você

também não vai mais precisar colher o Papa dessa paciente ela também vai estar liberada do rastreamento algumas situações especiais primeiro se a paciente não iniciou a vida sexual não precisa fazer rastreamento ela não pegou HPV não tem risco de câncer de colo não precisa fazer rastreamento se a paciente É menopausada tem que estrogen para ter um tecido trófico pra gente obter uma amostra adequada e ter um diagnóstico correto se a paciente tá grávida ela vai colher o Papa Nicolau igual a não grávida ela vai colher seguindo a regra do 1 2 3 igual a não

grávida grávida também faz rastreamento de câncer de colo também faz Papa Nicolau normalmente se a paciente já tirou o útero e se ela tirou o útero por uma doença benigna a maior parte das vezes é mioma né Se ela tirou o útero inteiro tirou o colo também e não tinha nenhuma história anterior de lesão de alto grau de lesão precursora de câncer de colo não precisa mais fazer o rastreamento tá liberada do rastreamento agora por outro lado se a mulher é imunossuprimida a história completamente diferente se a mulher é imunossuprimida a gente começa a colher

o Papa logo depois da primeira relação os dois primeiros exames vão ser semestrais e se eles vierem normais aí vai continuar fazendo uma vez por ano aqui não tem nada de regra do 1 2 3 se ela for HIV positiva com CD4 baixo menor que 200 vai manter rastreio semestral então repara que na paciente imunossuprimida a gente vai ficar muito muito mais de olho porque essa paciente tem uma chance muito maior um risco muito maior de infecção persistente pelo HPV de lesão precursora e de progressão para câncer de colo a gente tem que ficar muito

mais em cima tem que ficar muito mais de olho nessas pacientes por isso que tem essa conduta diferente como que fica o rastreamento nas lésbicas e transgêneros os estudos mostram que essa população tem maiores índices de infecção persistente do HPV mas o rastreamento é o mesmo é exatamente a diretriz que a gente acabou de ver do Ministério da Saúde A única diferença é com as mulheres transgêneros com Nel vagina essas não precisam de rastreamento estão liberadas do rastreamento então Vimos a diretriz do rastreamento do câncer de colo de útero e agora vamos ver essa tabela

que é importantíssima para você estrategista olha vai cair na prova cai todo ano é a tabela que mostra a conduta frente a cada alteração do Papa nicolal vamos ver ela juntos porque olha vai cair essa é a nossa previsão porque cai todo ano vamos lá se o papa da paciente veio com células escamosas atípica de significado indeterminado Possivelmente não neoplásicas que é o ascos e ela tem menos que 25 anos a gente repete o Papa em 3 anos se ela tem entre 25 e 29 anos repete a citologia o Papa em 12 meses e se

ela tem 30 anos ou mais repete a citologia em 6 meses por outro lado se chegou uma paciente com resultado de células escamosa típica de significado indeterminado que não se pode afastar lesão de alto grau é o o as H aí vai paraa colposcopia se ela traz um resultado de célula glandular atípica de significado indeterminado também vai paraa colposcopia ou se vem célula atípica de origem indefinida também vai pra colposcopia continuando aqui na nossa tabela se a paciente traz um resultado de Papa com lesão de baixo grau e ela tem menos que 25 anos repete

o Papa em 3 anos se ela tem 25 anos ou mais repete o Papa em 6 meses agora se vem um resultado de lesão de alto grau ou lesão de alto grau que não pode afastar invasão ou carcinoma invasor ou adenocarcinoma incitou invasor em todas essas situações vai pra copcop Então olha essa tabela vai cair Porque todo ano revalida cobra a conduta frente alteração do Papa Nicolau memoriza essa tabela que é questão garantida pra gente finalizar aqui esse tema de rastreamento de câncer de colo vamos falar do tratamento das neoplasias interis cervicais e a verdade

é que eu não preciso tratar todas elas as lesões de baixo grau Nick 1 tem uma chance de regressão espontânea muito grande e uma chance de virar câncer muito pequena então nesses casos na maioria das vezes a gente opta pelo segmento Porque no próximo exame já sumiu a lesão espontaneamente por outro lado as lesões de alto grau Nick 2 e Nick 3 a chance de regressão é bem menor e a chance de virar câncer é muito maior então nesses casos de de alto grau aí eu vou tratar E como que eu vou tratar vou retirar

a lesão vou tirar a lesão antes que ela vire um câncer então tratamento excisional nada de tratamento destrutivo não faz muito sentido o tratamento destrutivo porque se você simplesmente for lá e queimar a lesão você não vai conseguir depois analisar se você queimou a lesão inteira deixou margem livre você não vai conseguir analisar se tinha alguma área de invasão escondida ali no meio então não tem muito sentido fazer tratamento destrutivo o ideal é que se faça tratamento excisional esse tratamento excisional pode ser feito com exérese da zona de transformação ou com conização e a conização

pode ser feita com alça de alta frequência que nem tá mostrando aí na imagem e aí nesse caso a gente chama de conização por alça de alta frequência famoso CAF desse jeito que a gente trata Então as lesões de alto grau retirando a lesão antes que vire um câncer de cor o com isso completamos aqui essa tema de rastreamento do câncer de colo o tema campeão dos últimos anos do revalid in Vamos agora pro vice campeão segundo lugar que é planejamento familiar para F de planej familiar vamos comear falando como que a gente avalia se

o método funcional se o método anticoncepcional funciona ou não e a gente avalia usando o índice de p que que é o índice de pil Ele é bem simples o racional dele é muito simples a gente pega um grupo de mulheres sem mulheres em ano e ver quantas dessas muleres engravidaram usando método nesse perodo de ano claro que você já percebeu que o ide o método ideal que nenhuma Muler engravidasse durante o uso dele então o método ideal seria o índice de Pi igual a zero quanto menor o índice de p menos mulheres engravidaram usando

aquele método mais eficaz é aquele método então quanto menor o índice de Pi melhor é o método e quanto maior o índice de Pi mais mulheres engravidaram usando o método então pior é aquele método é esse que é o racional do índice de Pi que acaba sendo bem simples A ideia dele e a gente conta essas mulheres que engravidaram e tem ali aquele número do índice de Pi pra gente avaliar a eficácia do método com isso a gente tem essas tabelas que mostram os métodos muito efetivos repare que o mais efetivo de todos é o

implante de etonogestrel com um índice de pil de 0,05 tanto no uso perfeito quanto no uso típico Porque aqui não tem risco de esquecimento né outros métodos muito efetivos são vasectomia diod levonogestrel laqueadura deud cobre todos os métodos muito efetivos e olha só uma curiosidade aqui né o implante é mais efetivo tem um índice de p menor que a laqueadura tubário isso aí pode ser até uma pegadinha de prova hein cuidado o método mais efetivo de todos é o implante de etonogestrel menor índice de pio de to métodos efetivos que a gente também costuma usar

bastante na nossa prática Clínica São a menoria lactacional desde que respeitada três regras desde que ela seja usada até se meses depois do parto desde que a paciente esteja em amamentação exclusiva E desde que ela não esteja tendo escapes menstruais Aí sim a menoria vai estar funcionando direitinho outros métodos efetivos são injetáveis anel vaginal pílula combinada e de progestágeno exclusivo e adesivo transdérmico Esses são os métodos efetivos dando seguimento aqui método moderadamente efetivos repare que o índice de pil já sobe bastante principalmente no uso típico né então são as camisinhas masculina e feminina a tabelinha

o diafragma espermicida e métodos pouco efetivos que a gente não deve recomendar pras pacientes porque não funciona são coito interrompido ó índice de pil de 27 e ISO permaneci isolado índice de pil de 29 basicamente não funcionam né perfeito vamos dar prosseguir agora nesse tema falando dos critérios de elegibilidade do MS olha isso daqui é essencial para esse tema nesses critérios de elegibilidade que a gente decide se a paciente pode ou não receber aquele determinado método anticoncepcional então a gente classifica de acordo com os critérios de elegibilidade a paciente em quatro categorias para decidir se

ela pode ou não receber aquele determinado método na categoria um aquele método não tem restrição para aquela paciente Então ela pode tomar o método na categoria do a vantagem do método é maior do que o risco de acordo com a condição Clínica daquela paciente então eu também posso prescrever o método para ela agora na categoria TR o risco é maior do que o benefício então eu não devo prescrever A não ser que eu não tenha outra SA e no critério de exigibilidade quatro o risco é inaceitável risco de morte para paciente então não devo prescrever

também contraindicação aqui é absoluta e a gente pode resumir Então os critérios de uma maneira até mais simples categoria 1 e do eu posso prescrever categoria 3 e 4 eu não devo prescrever ótimo então agora vamos falar dos métodos dos tipos de métodos anticoncepcionais vamos falar dos métodos hormonais combinados os mais frequentes aí na prática Clínica né esses métodos T na sua formulação estrógeno e progestágeno vamos ver o mecanismo de ação desses métodos o progestágeno funciona inibindo o pico de LH e consequentemente bloqueando a ovulação Além disso ele deixa o múc cervical mais espesso impede

que o espermatozoide entre no útero e impede a fecundação ele também produz atrofia endometrial deixa o endométrio fino e ele compromete a motilidade tubária com isso ele impede encontro de espermatozoide com óvulo impede a fecundação e o estrogênio o estrogênio ele inibe o FSH com isso bloqueia o desenvolvimento dos folículos e ele tem um papel muito importante de estabilizar o endométrio manter o endométrio numa espessura uniforme não muito fino e com isso eu vou prevenir escapes menstruais Esse é o grande benefício do estrogênio aí no método combinado tem aí uma função de prevenir escape menstrual

Olha a gente sabe que algumas medicações T interação com método combinado e diminui a eficácia desses métodos então na nossa namn a gente precisa saber se a paciente tá tomando algum desses medicamentos e se ela tiver tomando a gente não pode passar combinado para elas porque senão Elas têm risco de engravidar Quais são esses medicamentos alguns anticonvulsivantes como fenitoína carbamazepina barbitúrico primidona Topiramato e oxic carbamazepina alguns antibióticos como rifampicina e rifabutin e alguns antiretrovirais como efavirenz naav vir fusão pravir nefin naav então se a paciente tá tomando algum desses medicamentos não pode passar anticoncepcional hormonal

combinado para ela porque a eficácia deles vai estar comprometida e ela pode engravidar e agora a gente chegou nessa tabela essa tabela ela é muito importante ela mostra as contraindicações absolutas categoria qu PR anticoncepcional hormonal combinado e a maioria das questões desse tema cobra essas contraindicações Então vamos ver essa tabela juntos são contraindicações absolutas Categoria 4 para anticoncepcional hormonal combinado menos que se semanas pós-parto em lactante ou até 21 dias pós parto se não tá amamentando mas tem fator de risco para TVP trombose ou embolia atual ou pregressa trombofilia cirurgia grande com imobilização prolongada lupus

com anticorpo positivo ou desconhecido doença vular complicada com hipertensão pulmonar fibrilação atrial ou endocardite tabagismo com mais de 15 cigarros por dia ou idade maior que 35 anos enxaqueca com aura doença cardíaca isquêmica atual ou pregressa hipertensão descompensada ou associada à doença vascular ou múltiplos fatores de risco paraa doença cardiovascular diabetes se já tiver alguma complicação como nefropatia retinopatia ou neuropatia ou diabetes há mais de 20 anos câncer de mama atual adenom ático e tumor hepático maligno e cirrose descompensada ou hepatite aguda Então essas são as contraindicações absolutas Categoria 4 anticoncepcional manal combinado nesse caso

não pode passar medicação para paciente de jeito nenhum não pode anticoncepcional hormonal combinado senão é risco de morte e também a gente tem as contraindicações relativas categoria 3 para esses métodos que são período entre se semanas e 6 meses pós-parto nas mulheres que estão amamentando ou menos que 21 dias pós-parto na mulher que não tá amamentando e que não tem fator de risco para TVP ou até 42 dias se tiver fator de risco para TVP tabagismo se a mulher fuma menos que 15 cigarros por dia mas tem mais que 35 anos de idade hipertensão controlada

ou até 16 por 10 enxaqueca sem aura se a mulher tem mais que 35 anos câncer de mama prévio doença da vesícula biliar ou atual ou em tratamento passado de colestase e alguns anticonvulsivantes também alguns antibióticos como rifampicina e rifabutina porque a gente viu que diminui a eficácia desses métodos anticoncepcionais falei então dos anticoncepcionais combinados vou falar agora dos anticoncepcionais de progestágeno exclusivo vamos lembrar mecanismo de ação né o progestageno é o principal aí que vai impedir a gravidez ele inibe o de LH bloqueia ovulação ele deixa o múc cervical espessado espermatozoide não consegue entrar

no útero produz atrofia endometrial e compromete a motilidade tubária com isso ele impede a fecundação Quais são as contraindicações para anticoncepcionais de progestageno exclusivo tem uma única contraindicação absoluta que é o câncer de mama atual agora tem algumas contraindicações relativas primeira câncer de mama prévio e aqui eu posso já fazer um parênteses lembra que eu acabei de falar que paciente que tem ou teve câncer de mama não pode combinado e agora eu tô falando que também não pode pro gestágeno exclusivo então resumindo se a paciente tem ou teve câncer de mama não pode tomar hormônio

para essas mulheres só pode o Dil de cobra que não é hormonal outras contraindicações relativas para progestageno exclusivo são trombose ou embolia mas aguda somente aguda cirrose descompensada adenom pato celular tumor hepático maligno lupus com anticorpo positivo ou desconhecido Opa aqui a gente tem mais um parênteses né a gente viu que lupus com anticorpo positivo desconhecido não pode hormonal combinado Estamos vendo agora que não pode PR gestar Geno exclusivo também então para essas mulheres a nossa única alternativa assim como no câncer de mama É o Dil de COB que não é hormonal outra conta indicação

para progestageno exclusivo é AVC também doença isquêmica cardíaca atual ou pregressa hipertensão descompensada mas só para acetato de medroxi progesterona porque esse hormônio tem efeito glicocorticóide menos que seis semanas pós-parto também só pra acetato de medroxi progesterona sangramento vaginal inexplicado para acetato de medrx progesterona e para implantes e múltiplos fatores de risco pra doença cardiovascular acetato de medroxi progesterona Ótimo então falamos dos progestágenos exclusivos vamos prosseguir agora falando dos Dios começando pelo do de cobre o d de cobre ele tem impressionantes 10 anos de duração olha puxa é um método que a paciente vai ficar

tranquila por 10 anos Olha é sensacional ial né como que ele funciona o cobre do Dil vai provocar uma inflamação dentro do útero uma endometrite química essa inflamação vai impedir A Ascensão do espermatozoide para dentro do útero vai impedir então encontro de espermatozoide com o óvulo e impedir a fecundação esse aqui é o mecanismo de ação do di de cobre mas essa endometrite essa inflamação tem um efeito colateral ela vai aumentar o fluxo menstrual da paciente ela pode também gerar cólicas na paciente então se a paciente já menstrua muito antes de colocar o d a

gente não deve colocar esse Dil porque ela provavelmente não vai suportar usar ele vamos ver quais são as contraindicações absolutas pro d de cóp são elas gravidez SS por peral ou imediatamente após aborto séptico sangramento vaginal inexplicado doença trofoblástica com beta elevado ou com malignidade câncer de colo câncer de endométrio qualquer anormalidade que distorce a cavidade uterina doença inflamatória pélvica ativa ou infecção ativa por Clamídia gonococo tuberculose pélvica e alergia ao cobre e doença de Wilson Essas são as contraindicações absolutas categoria quatro vamos ver as contraindicações relativas categoria três primeiro período de 48 horas a

4 Semanas pós-parto pelo risco aumentado de expulsão Se for para colocar o Dill coloque antes de 48 horas ou depois de qu semanas também é contraindicação relativa para de de cobre a trombocitopenia severa câncer de ovário HIV avançado doença trofoblástica com beta decrescente ou indetectável perfeito falamos aí do Dil de C vamos prosseguir falando do Dil de levonogestrel o Dil hormonal o de progest exclusivo ele tem uma duração de 5 anos como que ele funciona esse progestágeno vai ter um efeito de de provocar espessamento do muco cervical com isso espermatozoide não vai conseguir entrar no

útero não vai ter fecundação é esse que o mecanismo de ação Decidiu não é inibição da ovulação a absorção sistêmica do levonogestrel do dil é muito pequena de tal maneira que a maior parte das mulheres que usa esse di continua ovulando somente 20 a 25% dessas mulheres que param de ovular o mecanismo de ação aqui não é inibição da ovulação é espessamento do muco cervical Cuidado isso pode ser alguma pegadinha de prova as contraindicações absolutas do dild de leva no gestrel São praticamente as mesmas do dild de cobre essa tabela é praticamente Igual àquela que

a gente viu do Dil de cobre só muda uma única contraindicação absoluta sai alergia ao cobre e doença de Wilson e no lugar aqui no se de levonogestrel entra o câncer de mama atual lembra que eu falei câncer de mama não pode nenhum método hormonal nem o de de levonogestrel só pode o de de COB Então essa tabela é praticamente igual a do d de cobre Isso facilita sua memorização agora a gente tem contraindicações relativas para esse di de leva no gestão vamos ver quais são elas assim como di de cobre o período de 48

horas a 4 Semanas pós-parto pelo risco aumentado de expulsão Além disso trombose ou embolia aguda lupus com anticorpo positivo ou desconhecido lembra que eu falei né nesse caso não pode nenhum método hormonal só pode de de cobre doença trofoblástica com beta decrescente ou indetectável câncer de mama prévio não pode nenhum método hormonal só pode dir de cobre câncer de ovário HIV avançado cirrose descompensada adenom Pat celular e tumor hepático maligno doença cardíaca isquêmica atual ou pregressa Essas são as contraindicações do dia de Levon gestão vamos falar aqui de um aspecto bem específico que é quando

a paciente engravida usando o Dil você pode estar pensando Puxa mas engravida usando é infelizmente pode acontecer lembra que eu falei lá no início né não existe método perfeito não existe método que tenha índice de p igual a zero o índice de p dos Dios é bem pequeno mas tem um risco aí pequeno de engravidar se a paciente engravidou usando D primeiro afastar gravidez eó segundo se ela tiver com menos de 12 semanas e com o fio visível Você pode considerar a retirada do mando a paciente que tem um risco de aborto mas que esse

risco de aborto Talvez seja menor do que o risco de uma complicação no final da gravidez como por exemplo uma rotura prematura de membranas ovulares agora isso só pode ser feito se a paciente esver com menos de 12 semanas e o fio visível se já passou de 12 ou se o fio já não tá mais visível aí esquece aí não faz nada deixa o Dio lá dentro progride a gestação e a gente torce para não ter nenhuma complicação no final dessa gravidez Vamos falar agora de contracepção de emergência O que que a gente faz se

a paciente teve uma relação desprotegida e ela quer tomar um método para evitar a gravidez a gente tem essas opções de contracepção de emergência sendo que a primeira escolha é o levonogestrel dose única de 1,5 MG vi oral o ideal é que a paciente tome até 72 horas depois da relação desprotegida esse período Pode até ser estendido até 5 dias depois sabendo que a eficácia já um pouco menor o leva gestal dose única de 1,5 mg ele é mais eficaz e tem Menos efeitos colaterais que o método de USP e uma outra opção também de

anticoncepção de emergência seria inserir o de de cobre até 5 dias depois da relação desprotegida Então essas são as opções de anticoncepção de emergência as primeira escolha leva no gestrel 1,5 grama vi oral dos pra gente completar esse tema de planejamento familiar vamos falar de método Irreversível da laqueadura na mulher qual mulher que pode fazer laqueadura de acordo com a lei do planejamento familiar pode fazer laqueadura se a mulher tiver 21 anos ou mais ou é ou não é e ou dois filhos vivos é uma coisa ou outra ela já pode fazer a laqueadura também

pode fazer la se tiver risco de vida pra mulher ou pro Futuro concepto só que aí tem que ter assinatura de dois médicos é obrigatória a manifestação da vontade da mulher por escrito ela tem que ter assinado que ela quer laqueadura e essa assinatura essa manifestação da vontade tem que ter 60 dias antes da realização do procedimento o procedimento pode ser feito na hora do parto ou do aborto Desde que seja respeitado esse prazo de 60 dias entre a manifestação da vontade por escrito da mulher e a realização do procedimento posso fazer a laqueadura mas

não posso fazer estomia ou ofectomia como meio de esterilização é proibido e em caso de sociedade conjugal não é necessária a assinatura do cônjuge para fazer a laqueadura se a mulher é casada ou tá em união estável não importa ela pode fazer a laqueadura Só precisa da assinatura dela não precisa da assinatura do cnjuge respeitados esses critérios essas regras a mulher pode fazer aa que E com isso completamos aqui a nossa revisão de véspera pro revalid Inep abordamos os dois temas mais frequentes da ginecologia arreamento do câncer de colo e planejamento familiar certeza que vai

cair nessas próxim nessa próxima prova Muito obrigado boa sorte e até a correção da prova Estamos chegando próximo da prova e agora vou vir com a revisão de véspera de Cardiologia com dois temas que não podemos deixar de falar que são as taquiarritmias e as valvopatias que já caíram também na prova do revalida então atenção com esses temas Olha só Qual que é a frequência olho na tela para você valvopatias é um tema que com uma certa frequência cai e arritmias também Principalmente as taqu arritmias tá joia começando então com as taquiarritmias eu vou exemplificar

com bastante eletrocardiograma para você visualmente ir se acostumando com os elétros que pode pintar na prova então ataque arritmia de KS Estreito krs Ele é fininho ele é estreito ela é dividida em fibrilação atrial que é uma ataque de qrs Estreito irregular então é RS Estreito irregular fibrilação atrial acabou pode ser uma ataque sinusal dificilmente vai cair na prova uma ataque sinusal presente em febre não tem muita conduta em cima dela para fazer pode ser uma ataque aritm de k RS Estreito com onda P ausente ou negativa aí eu tô falando de taque supraventricular a

famosa taque Supra taque por reentrada nodal e a ataque de QS Estreito com onda F que parece aquela onda grosseira de serrilhado de de serrote que é o flutter atrial olha só Acompanha comigo fibrilação atrial que que eu vou ter qrs estreito e totalmente irregular você percebe que não tem uma regularidade nesse traçado o ritmo ele é irregular e você vai vai ver on dap vai tentar achar on dap eu duvido que você acha porque não tem é apenas um fibrilado ali na linha de base Então esse é um ritmo de fa prevalente na prova

do revalida então grave esse eletrocardiograma taque supraventricular Qual que é o qual que é a grande dica aqui o ritmo ele vai ser regular eu não vou ter on dap presente você vai procurar não vai ver e geralmente a banca fala que é um paciente jovem que tá com palpitação e dá um elétro de que RS Estreito regular fica ligado que é uma ataque Supra o tratamento eu vou mostrar no fluxograma para você mas grave isso aqui ó até destaquei ó paciente jovem com esse tipo de arritmia e o flutter atrial a conduta do flutter

é igual a conduta da fibrilação Mas como que é o elétrodo flutter caso pinte aí eh caia numa prova na numa questão discursiva para dar o diagnóstico então eu tenho o ritmo regular e eu tenho essa zondas FS que são esses esses dentil ados parece o dente de serrote são eh ondas ondas FS de flutter que é são ondas mais grosseiras então você vai olhar na linha de base tá toda essa esse dente de serrote Isso aí é um flutter atrial Qual que é a conduta diante de uma ataque arritmia regular regular de que RS

Estreito primeira pergunta na verdade as primeiras perguntas de Anes de um quadro de T arritmia seja qualquer ela qualquer qualquer uma que RS Estreito ou largo o paciente tá estável hemodinamicamente aí você tem que atrás dos D da instabilidade ess paciente tem dispneia queda de saturação dor torácica anginosa tem que estar descrita uma dor torácica anginosa no enunciado diminuição do nível de consciência ou diminuição da pressão ou seja hipotensão ele tá instável qualquer um desses nesse caso você vai fazer uma Cardi versão elétrica sincronizada Mas pode pintar na prova apenas como cardioversão elétrica se tiver

escrito cardioversão elétrica encare como um choque sincronizado tá bom Por que que é sincronizado porque o ritmo ele é regular tá bom e ele é estreito dá para sincronizar eu vou falar qual a situação não dá para sincronizar daqui a pouquinho agora se o paciente tá estável nesse tipo de arritmia Qual que é a primeira conduta então aí você tem que prestar atenção na pergunta da banca porque a banca pode perguntar qual que é a primeira medicação a ser feita ou a primeira conduta a primeira conduta na ataque de qrs Estreito regular é manobra vagar

manobra de valsalva modificada tá manobra vagar manobra de valsalva modificada ponto se for ineficaz a manobra a primeira medicação a ser feita é adenosina em intravenosa dose de 6 MG podendo ser repetida logo em seguida uma dose de 12 MG geralmente para por aí a questão tá bom se continuar se for ineficaz a adenosina próximas drogas Beta bloqueador endovenoso ou bloqueador de canal de calça endovenoso verapamil deu tiaz fechou agora qual que é a conduta diante de uma fibrilação arterial ou um flutter aqui eu tô falando de tque arritmias de qrs Estreito irregular beleza primeiro

checar os critérios de instabilidade tá presente cardioversão elétrica sincronizado mesmo que esteja irregular como que RS é estreito o aparelho consegue sincronizar então qualquer tac arritmia de crrs Estreito você vai sincronizar o choque agora se o paciente tá estável eu tenho que ver algumas perguntas para definir minha conduta primeiro o início dos sintomas de fibrilação atrial ou de flutter começou a menos de 48 Horas se sim você pode fazer uma cardioversão elétrica imediata ali por quê Porque se essa arritmia começou a mais do que 48 Horas 48 horas é o tempo de formação de trombo

de coágulo dentro do áro esquerdo e se você reverter a arritmia esse trombo pode se desprender e resultar em em AVC então o início dos sintomas é menos e começou a menos do que 48 horas eu posso fazer uma cardioversão elétrica sincronizada ou uma cardioversão química com qualquer medicação amarona propafenona por exemplo se a arritmia começou mais do que 48 horas eu posso fazer um Eco transesofágico no meu paciente para ver se tem coágulos vê se tem trombo se eu fiz o eco transesofágico e não tem trombo aí eu posso cardiov Cardi Vert ali na

hora Aproveita a sedação e dá o choque no paciente agora se essa arritmia tem mais do que 48 horas eu não tenho Eco transesofágico que que eu vou fazer o paciente vai para casa com anticoagulante ele vai anticoagular olha só por pelo menos 3S semanas e depois ele vai voltar ele vai voltar aí eu faço a cardioversão dele e uma vez que eu faço a cardioversão eu continuo coagulação por mais um mês por mais 4 Semanas Tá ok então essa é a conduta o fluxograma da conduta da da do da Fi e do flutter na

na sala de emergência então vou deixar a tela cheia para você fazer um print Lembra que você vai fazer as perguntinhas ali do tempo de sintomas de ecot transesofágico ou da anticoagulação do paciente definir se você pode cardioverter ou não ok pode fazer um print aí uma vez que a gente tá diante de um paciente com f flutter a gente tem que saber se esse paciente merece uma anticoagulação de forma definitiva sempre você vai ter que ver isso E aí você tem que fazer os critérios de chá de sasque onde cada um das letrinhas recebe

uma pontuação Lembrando que uma idade maior do que 75 anos e avc ou acidente isquêmico transitório antes anterior eh com antecedente de AVC o acidente isquêmico transitório recebe dois pontos também e qual que é a conduta você vai somar esses pontos e vai ver qual que é a pontuação final se o paciente tiver não pontuou você não precisa anticoagular se ele tem dois ou mais pontos desses critérios aí você vai anticoagular esse paciente V anticoagular com que medicação ou varfarina ou os anticoagulantes orais diretos apixabana rivaroxabana da dabigatrana e edoxabana preferencialmente a escolha ideal são

alguns desses anticoagulantes orais diretos qualquer um deles eles são preferíveis em relação à varfarina tá joia se a fibrilação do paciente a fibrilação atrial for de origem valvar o que que é um faa valvar é uma fibrilação atrial associado a alguma doença valvar paciente tem uma prótese valvar cardíaca mitral ou aórtica tem uma estenose mitral moderada ou grave ou algum paciente que fez algum procedimento alguma plastia na válvula mitral Isso aí são critérios de fa valvar se isso aí tiver presente você nem precisa fazer o chá des vasque esses pacientes vão anticoagular sempre sempre e

de preferência aí com varfarina nesses casos tá Tá bom mas fa valvar sempre anticoagula pelo risco de trombolisado que eu fiz uma adaptação por conta do do do eletrocardiograma é um paciente que tá com um formigamento na mão direita ali ou seja ele teve uma embolização arterial por conta do uma faa resumindo é um paciente que tem uma fa e fez uma embolização em vez de fazer um AVC foi pro braço ele tá com uma oclusão aluda no membro superior direito na mão direita e a banca deu esse elétro aqui olha só ritmo irregular o

traçado da linha de base ele é um um um um ele é um um serrilhado bem fininho não é aquele grosseiro e o ritmo ele é irregular é uma fa é uma questão discursiva e a perguntar fala qual que é o diagnóstico fibrilação atrial letra B três fatores de risco risco dessa paciente que que ajudam na desenvolver a fibrilação arterial aí entra aqueles critérios de chá des vasque é a idade do paciente é a presença de hipertensão é a presença do diabetes e a conduta por se tratar de uma oclusão arterial aguda que você vai

ter que fazer anticoagulação plena para esse paciente transferir para serviço de cirurgia vascular isso aí tem que ser abordado de forma urgente aquecimento do membro analgesia porque o paciente tá com muita dor porque é um quadro arterial uma oclusão arterial dopler de membros superiores para avaliar se essa se esse membro tá perve se essa artéria tá patente e revascularização do membro a embolectomia Ok Esse era o gabarito agora qual que é a conduta diante de um ataque regular de que RS Largo agora que RS largo o diagnóstico é taque Cardia circular até que se prove

o contrário se tiver instável é cardioversão elétrica Fica tranquilo que eu vou explicar em qual situação Vai fazer cardioversão ou desfibrilação se tá instável se tá estável a gente pode fazer manobra vagal sim tá ok pode fazer manobra vagal se for ineficaz eu posso fazer adenosina se não houver nenhum indício de pré-excitação aquela onda Delta de Wolf Park White difícil isso cair na prova é muito específico normalmente que que a banca vai te exigir como é uma arritmia ventricular normalmente o que a banca exige de medicação é a amarona normalmente cai dessa forma mas saiba

que pode ser feito manobra vagal e em situação bem específica até adenosina mas nunca esqueça de checar critérios de instabilidade essa tira de cima é de uma ataque ventricular perceba que o qrs Ele é largo e ele é regular um ataque ventricular monomórfica eu tenho morfologia igual em todas os batimentos e aqui é uma ataque ventricular polimórfico eu tenho diversas morfologias que é o torado depan agora atenção nessa ataque ventricular que o QS é regular Se eu precisar dar um choque por instabilidade o choque é sincronizado porque o crrs é regular nesse traçado de baixo

onde eu tenho o QS Largo irregular torado depan o aparelho não consegue sincronizar a frequência cardíaca é muito elevada aí eu tenho que fazer o quê desfibrilar esse paciente desfibrilação Principalmente se o paciente estiver instável normalmente os pacientes com essa arritmia aqui eles estão instáveis tá ok Ok então você vai desfibrilar e a outra medicação que pode ser feita junto com a desfibrilação em seguida é o Sulfato de Magnésio então no torça Dean O sulfato de magnésio também é uma medicação que pode ser feita tá joia Olha só esse eletrocardiograma aqui típico de torado depan

que RS Largo totalmente irregular polimórfico os traçados desse elétro Olha só como cai na prova um homem de 58 anos com alguma ritmia com rebaixamento de nível de consciência critério de instabilidade o que rs é largo é largo tá instável tá instável é regular é regular que que eu vou fazer cardioversão elétrica sincronizada para esse paciente fechamos finalizando agora valvopatias Como que você vai matar a questão de valvopatia sabendo o foco da culta do sopro do paciente aqui eu destaquei os principais focos que caem na prova o foco aórtico que tá no segundo espaço intercostal

direito olha só aqui e o foco mitral no quinto espaço intercostal esquerdo na linha M clavicular tá aqui a banca vai descrever esses local esses locais de aus cuta para você tá bom de sopro sistólico ejetivo o mais importante que você saiba é o da estenose aórtica tá bom é esse é o mais importante pra prova Como que é o sopo da estenose aórtica é um sopo em ejeção crescendo decrescendo tipo em diamante essa configuração aqui ó parece um diamante então a banca vai falar sopro ejetivo crescendo e decrescendo se for um sopro sistólico do

tipo Rego em barra Olo sistólico aí é um sopro de insuficiência mitral O sopro da estenose aórtica que é o mais importante com a descrição da do enunciado Você sabe se a estenose aórtica ela é importante ou não que acontece como a válvula Ótica tá fechadinha se é um sopro eh discreto moderado eu vou ter um pico de aus cuta um barulho mais Evidente Logo no meio do sopro entre a primeira e a segunda bha aquele sopro bem clássico de diamante se essa válvula Ótica tá muito fechadinha esse sopro vai se estendendo até o final

então o pico fica mais próximo da segunda bulha aí eu tenho uma estenose aórtica importante eu ten um deslocamento do do pico de sopro sistólico próximo da segunda bulha vai lá pro final isso é o indício de estenos aórtica importante e de sopro diastólico o mais importante é da estenose mitral Mas pode cair insuficiência Ótica Mas o mais importante é a estenose mitral Foco é no foco mitral O sopro da da insuficiência aórtica é um sopro eles vão correr após a segunda bulha por isso que eles são diastólico ele é aspirativo ocorre após a segunda

bulha o da estenose mitral ele é en ruflar como que a banca vai descrever é um sopro onde onde eu tenho um estalido de abertura aí vem o sopro e depois um um um reforço do sopro pristo que é o átrio contraindo para mandar o sangue embora então a banca vai descrever um sopro em Foco aórtico com estalido de abertura e reforço pré sistólico muito comum na valvopatia mitral reumática na doença reumática mulheres jovens paciente jovem com sopro cardíaco fica ligado que normalmente é uma estenose mitral reumática na prova Olha só de acordo com a

característica desse sopro também eu consigo saber se essa estenose MIT é discreta ou é importante que acontece se a estenose mitral ela for importante o sangue tem que passar do áro esquerdo pro ventrículo esquerdo mas tem a válvula mitral lá no meio se essa válvula tá muito fechadinha Eu tenho um aumento de pressão muito grande no meu atro esquerdo ele fica grandão e como essa pressão tá muito alta essa pressão em alguma hora ela consegue romper a resistência da válvula e aí que acontece o est ido de abertura se aproxima da segunda bulha e o

sopro fica um pouco mais longo do que o normal olha só a diferença desses dois gráficos aqui no de baixo ó o estalido de abertura foi mais precoce e o sopro aqui ó ele é mais prolongado ó O sopro mais prolongado do que o sopro de cima por quê Porque a cenos mitral é importante E aí logo depois eu tenho aquele reforcinho PR sistólico da do contração atrial Olha só como que é que caiu na prova mulher olha só o que eu falei lá paciente jovem que já teve febre reumática Olha só falou isso tem

que vir estenose mitral na cabeça não tem conversa que a principal lesão e crônica da da febre romática é a estenose mitral Além disso informações importantes que a banca citou antiestreptolisina o e o suab de orofaringe neg Além disso VHS também normal e aí ela pediu Qual que é a melhor explicação pro quadro clínico da paciente insuficiência Ótica não é não é o foco não é de insuficiência Ótica a descrição do sopro não é é uma descrição de sopo de estenose mitral reumática E por que não é uma cardite reumática aguda porque na cardite reumática

aguda eu tenho uma infecção recente pelo strepto coca daí eu teria antiestreptolisina positiva a é o VHS positivo Além disso teria junto febre eh cardite cored sideram nódulo subcutâneo lit tema marginata teria outros achados para falar que é cardite aguda na lesão aguda da da doença reumática na febre reumática Eu tenho um sopro de insuficiência mitral também tá ok então sopro Agudo O sopro mais prevalente na na na na febre reumática aguda é é de insuficiência mitral na febre romática crônica que é o mais prevalente em prova é a estenose mitral tá bom e a

endocardite não é um quadro clínico nada típico de endocardite por isso gabarito aqui a letra B beleza fechamos aqui a nossa revisão de véspera Espero que você tenha gostado Tranquilidade e faça uma excelente prova Tô na torcida por você Um abraço e até a próxima Olá meu caro aluno minha cara aluna seja muito bem-vinda a mais um evento de revisão aqui do estratégia Med a partir de agora a gente vai falar de gastroenterologia paraa prova do revalida e pessoal quando a gente vai estudar então essa prova do revalida O que que a gente vê que

gastro é muito cobrada e que o tema mais cobrado é câncer coloretal por isso pessoal eu trouxe nesse evento de revisão uma revisão exclusiva sobre esse tema para isso tá muito forte na sua cabeça porque é muito provável mesmo que caia uma questão Tá bom então vamos começar falando de câncer coloretal quando a gente fala de câncer coloretal pessoal a gente fala da segunda neoplasia que mais afeta mulheres e também homens e a neoplasia do trato gastrointestinal mais frequente essa neoplasia ela tem inúmeros fatores de risco no qual eu chama atenção obesidade consumo de carne

vermelha doenças inflamatórias intestinais pólipos adenomatosos idade síndromes hereditárias acromegalia tudo isso é fator de risco para câncer coloretal mas nós temos também fatores de proteção são fatores que nos protegem dessa eh neoplasia que são basicamente uma dieta rica em fibras frutas e vegetais a prática de atividade física o consumo de anti-inflamatórios e de as tudo isso previne o Câncer em relação às manifestações clínicas pessoal o que que apresenta um doente com câncer coloretal ele pode apresentar alteração do hábito intestinal diarreia e constipação sangramento via retal de forma viva hemato Quesia ou digerida Melena do abdominal

anemia ferropriva e perda de peso e uma massa abdominal palpável O que é interessante pontuar é que dependendo da localização do tumor ele vai ter alguns sintomas mais específicos então o que que acontece o Colon direito pessoal ele é maior e ele sangra mais então Portanto ele dificilmente obstrui mas frequentemente ele vai gerar Melena sangue digerido nas fezes anemia por esse sangramento e fadiga já o Colão esquerdo ele é menor as fees aqui passam mais formadas mais duras por isso obstrução é mais comum aqui então do lado esquerdo a gente costuma ver obstrução distensão abdominal

constipação e um sangue vivo hematoquezia quando esse tumor ele afeta o reto pessoal nós podemos ver também queixas de tenesmo do retal e redução do calibre fecal as famosas aí feses en fita lembrar que o câncer colorretal é uma neoplasia rastreável e que essa esse rastreio ela é uma forma de prevenção secundária existem alguns fatores que influenciam o rastreio desse dessa neoplasia como a idade a presença de síndromes hereditárias a presença de história pessoal ou familiar a presença de pólipos adenomatosos ou serrilhados de doença inflamatória intestinal de exposição a radioterapia abdominal Então se o ele

tem um desses aqui pessoal fora a idade se ele tem um desses sates de baixo o rastreio dele vai ser diferente da população geral se ele não tem nenhum desses fatores ele vai ser incluído na população geral e aí como é que vai ser esse rastreio bom essa população geral ela também é chamada de população de risco médio e atualmente pessoal a recomendação ainda é iniciar o rastreio aos 50 anos de idade segundo o ministério da saúde dos 50 aos 75 anos de idade é o período de rastreio do Câncer coloretal depois de 75 você

tem que avaliar o risco benefício de rastrear e como é que é feito esse rastreio um colonoscopia A cada 10 anos ou com pesquisa de sangue oculto nas fezes de forma anual mais importante ponto a que já tem alguns guidelines aí propondo a redução da idade de rastreio para 45 anos provando que isso tem algum benefício então é tema recorrente polêmico nas provas essa redução dessa idade mas vi de regra a gente ainda vai considerar 50 anos como é que é feito o diagnóstico dessa neoplasia através de exame físico pode ser visto através do toque

retal através de exames e amostras fecais de exames endoscópicos e outros exames de imagem Lembrando que os exames endoscópicos eles podem ser desde uma reta sigmoidoscopia rígida que visualiza até 25 cm da borda anal uma reta sigmoidoscopia flexível que visualiza até 60 cm da bordenal mas o padrão ouro pessoal é a colonoscopia que além de ser diagnóstico ele é terapêutico terapeutico como ele pode tratar pólipos aí pré malignos então é um exame diagnóstico terapêutico diagnostique um câncer que que eu vou fazer estadiar o estadiamento ele é um pouquinho diferente se esse câncer for de colo

ou se ele for de ré em relação a câncer de colo Então o paciente ele vai ser estadiado com o exame Clínico com a colonoscopia para avaliar tumores sincrônicos com a tomografia para avaliar a metástase abdômen pelve em relação ao tórax e se discute se a gente faz radiografia ou tomografia para câncer de colo e a cintilo óssea só vai ser feita se o paciente tiver sintomas ósseos ou neurológicos já em relação pessoal ao câncer de reto a gente tem o exame proctológico lembrando aí que o toque retal é capaz de diagnosticar 50% dos tumores

retais nós temos os ultrassom endorretal que é excelente para avaliar a invasão de parede e linfonodos ele é melhor PR os estágios mais precoces T1 e T2 e a ressonância de pelv que é melhor PR os estágios mais tardios T3 e T4 quando a gente fala de tumor de reto principalmente tumor de reto baixo pessoal e a gente quer avaliar tórax a gente tem que fazer tomografia que não pode ser r x porque com uma por uma questão de drenagem esses tumores de reto baixo eles podem drenar primeiro para pulmão do que para fígado gerando

metástases hepáticas ou metástases pulmonares perdão antes das metástases hepáticos o c pessoal é um marcador tumoral do Câncer coloretal lembrando que ele não é específico para esse tumor e que ele não é útil para rastreio e nem para diagnóstico que ele só vai ser útil para prognóstico e segmento como um bom marcador tumoral falando um pouquinho do estadiamento eh a gente tem então o famoso tnm né em que o t ele diz respeito à invasão do tumor em relação à parede então Eh o câncer ele é considerado incito quando ele ele está ele é de

localização intraepitelial ou invade a lâmina própria sem penetrar muscular da mucosa temos T1 quando ele invade a submucosa T2 quando invade a muscular própria T3 quando invade a muscular própria para dentro dos tecidos pericol retais e T4 quando ele penetra o peritônio visceral ou invar órgãos outros ou estruturas em relação ao acometimento dos linfonodos nós temos o n0 quando não tem metes linfonodal N1 quando a gente tem um A TR linfonodos acometidos e n2 quando nós temos quatro ou mais linfonodos em relação à metase à distância m0 não tem metase à distância e M1 nós

temos metase à distância determinado tnm a gente vai determinar o estadiamento o paciente é dito como estadi um quando ele é um T1 ou T2 estadi 2 quando ele é T3 ou T4 estadio 3 quando ele tem linfonodo positivo e estadio 4 quando ele tem M positivo certo bom agora a gente vai falar de tratamento diagnostique estad vou tratar o tratamento do câncer de colo é diferente do tratamento do Câncer de reto Então vou abordar de forma separada então começando com o câncer de Colon pessoal o tratamento curativo é cirúrgico a gente tem que remover

o tumor primário e seu suprimento linfovascular então via de regra a cirurgia vai ser uma colectomia segmentar com a linfa adenectomia Regional E lembrando que se esse tumor ele tiver fixo ou infiltrando um tumor ou um órgão que seja potencialmente ressecável eu vou fazer uma ressecção em bloco devo avaliar os linfonodos para avaliar tanto prognóstico quanto manejo indicação de químio eu tenho que avaliar pelo menos 12 linfonodos se eu não avaliar do linfonodos esse meu paciente já vai pra quimioterapia em relação à reconstrução do trânsito pessoal se o meu paciente ele fizer uma colectomia não

complicada a gente já pode fazer uma anastomose primária então a gente já reconstrói o trânsito naquele momento porém se o meu paciente ele tem uma perfuração livre um peritonite difusa ele tá instável esse paciente ele vai ficar com colom com a ileostomia mesmo temporariamente lembrando que quando eu tenho um câncer de Colon que não é obstruído e nem perfurado não é localmente avançado o paciente não tem cirurgia abdominal extensa prévia eu posso fazer uma colectomia por videolaparoscopia sendo essa a minha técnica de escolha e em relação à quimioterapia pessoal a quimioterapia adjuvante que é aquela

que é feita após a cirurgia ele tem objetivo de erradicar a micrometástase está indicado pros pacientes estadio 3 e está indicado pros pacientes estadio do que tem menos de 12 linfonodos recuperados na peesa que são tumores T4 obstruídos ou perfurados que tem uma histologia pouco diferenciada ou que tem uma invasão linfovascular ou perineural em relação a radioterapia pessoal no contexto do Câncer coloretal ela não está indicada pro câncer de Colon Ela só está indicado por câncer de reto porque o colo é muito perto do intestino delgado intestino delgado não tolera radiação então não faço radioterapia

se tiver radioterapia o câncer for de colo tá errado certo e aqui é um algoritmo que sintetiza tudo isso que a gente conversou sobre o câncer de Colon no retal mas agora eu vou falar do Câncer de reto pessoal quando eu falo de câncer de reto é muito importante a gente falar de terapia neoadjuvante radioquimioterapia neoadjuvante que é uma radioterapia associada a quimioterapia que é feita antes da cirurgia essa terapêutica é muito interessante para reduzir a taxa de recorrência e melhorar a sobrevida livre de doença além de ajudar na redução do tamanho do tumor auxiliando

na preservação da continência fecal e diminuindo o número de linfonodos acometidos então Neo adante é aquela que é feita antes da cirurgia para quem que ela é indicada ela é indicada para todos os pacientes estáo Clínico três para todos os pacientes estádio Clínico dois para aqueles pacientes que T um tumor que invade ou ameaça invadir o mesorreto e para aqueles tumores localizados em reto inferior Então como é que a gente vai eh tratar esses doentes através da terapia multimodal sequenciado em que eu faço uma radioterapia e uma quimioterapia infusional com cfil por C A se

semanas e depois de se a 10 semanas a gente vai fazer uma recepção cirúrgica Lembrando que no câncer de reta a cirurgia também é pilado tratamento os pacientes no estádio um vão ser tratados só com cirurgia e os outros com quimi radio Apia Neo adante depois cirurgia e o tipo de procedimento ele vai depender da localização do meu tumor continuando ressecção transanal pessoal a ressecção transanal é uma técnica que é indicada para tumores bem tranquilos com 3 A 4 cm que sejam móveis que ocupem menos de 40% da circunferência retal que distem até 6 a

8 cm da margem anal que sejam T1 bem am moderadamente diferenciados que não invadam eh o linfovascular e nem a e nem cursem com doença linfonodal nesse caso a gente tem que fazer uma excisão do tumor com uma margem de 1 cm até um tecid adpo perir etal com uma sutura posterior do defeito Essa é a técnica de ressecção transanal quem não é candidata a reção transanal é candidato a reção radical e que reção é essa pessoal ela pode ser de dois tipos pode ser uma recepção anterior baixa ou pode ser uma ressecção abdômen perineal

chamada de procedimento de milhas a reção baixa a conduta de escolha é a nossa primeira escolha mas para que a gente faça essa cirurgia a gente não pode ter invasão do instinto Inter anal e nem dos músculos elevadores se esse tumor ele estiver muito próximo ou ele já comprometeu os esfíncteres ou se eu sei que esse paciente não vai conseguir controlar os esfínteres no pósoperatório eu já indico a ressecção abdominal a ressecção abdômen peroneal ou procedimento de Miles a terapia a quimioterapia adjuvante que é aquela que é feita após a cirurgia ela está indicada para

todos os pacientes que fizeram radioquimioterapia neoadjuvante para o paciente que não fez no primeiro momento que era um T2 n0 mas que o anátomo patológico da peça depois da cirurgia mostrou que tinha envolvimento de linfol ludo e o esquema mais usado para esse caso é o esquema F foox aqui pessoal a gente tem então o algoritmo que sintetiza o tratamento do Câncer de reto certo e aqui a gente vai para uma questão do revalida que traz uma paciente de 70 anos diabética que apresentava uma dor no flanco esquerdo progressiva a 72 horas eh ela chegou

eh no pronto socorro falando que nos últimos três meses tinha sangramento retal vermelho vivo e que perdeu 10 kg quer dizer com essa idade sangramento retal e perda de peso a gente já pensa em câncer coloretal certo fez uma radiografia que mostrou um pneuma peritônio eh volumoso nesse caso pessoal o que que vai ser proposto para essa paciente então é justamente aquela situação em que a paciente ela chega com um tumor complicado O que que a gente vai ter que fazer a gente vai ter que tirar o colo fazer uma colectomia e segmentar Mas a

gente não vai reconstruir o trânsito como a gente já discutiu a gente vai fazer uma colostomia por isso que a resposta era colectomia segmentar é uma colostomia de harm perfeito pessoal era isso que eu queria trazer então para vocês eu desejo Bons estudos e muito muito muito sucesso até a próxima e um grande abraço a todos Olá estrategistas sejam bem-vindos à nossa revisão de véspera da Pediatria trouxe para vocês os tópicos mais importantes que a gente considera aí para lembrar na última hora vamos lá vamos falar de convulsão febril de bronquiolite de síndromes de doença

de kavasaki Diagnóstico nutricional como que a gente chegou nesses tópicos fazendo a engenharia reversa Bom começar falando de convulsão febril né convulsão febril é um episódio convulsivo que ocorre na infância e a gente vai perceber que ele tá acionado a uma imaturidade do sistema nervoso central e ele é associado à febre sem nenhuma evidência de infecção intracraniana tá então a gente precisa afastar uma infecção intracraniana para dizer que é uma crise convulsiva febril Ou seja é um diagnóstico de exclusão e não é considerada uma forma de epilepsia principais características né ele acomete crianças de 6

a 60 meses o Tratado considera de 3 meses a 5 anos é uma convulsão relacionada a febre Sem crises AF febris prévias sem anormalidades metabólicas que justifiquem a crise sem sinal de infecção no sistema nervoso central e sem doença neurológica prévia Ou seja a criança tem que ser saudável para dizer que ela tem uma crise convulsiva febril geralmente ela ocorre como o primeiro sintoma da febre Então as crianças chegam no pronto socorro lá com os pais desesperados E aí eles só vão perceber que a criança teve febre no momento do exame físico tá o pico

corre entre 18 e 12 e 18 meses né ent criança entre 1 ano e 1 ano e meio ele é um quadro Benigno e geralmente na maior parte dos casos como vocês vão ver ela é de curta duração Algumas crianças pode podem desenvolver sonolência após algumas horas isso é totalmente normal isso não é considerado um achado eh alterado patológico aí né e agora a gente vai aprender os dois grandes tipos de convulsão febril dá só uma olhadinha aqui na tela pessoal a síndrome a crise convulsiva febril simples ela ocorre na maior parte dos casos ela

é tônico clônica generalizada de curta duração ou seja menos do que 15 minutos não recorre em 24 horas e apresenta uma recuperação neurológica completa após a crise já na complexa ela pode ser focal ou durar mais do que 15 minutos ou recorrer em 24 horas ou apresentar alterações neurológicas no exame físico logo após a crise por exemplo a paralisia de tódio é uma das alterações neurológicas que a gente pode encontrar pessoal a crise convulsiva febril na maior parte das vezes como vocês viram ela é simples benigna ou seja ela não vai trazer nenhuma repercussão pra

criança então isso indica que a gente não vai precisar fazer quase nenhum exame tá então dá só uma olhadinha nessa avaliação Laboratorial que a gente recomenda em alguns casos por exemplo pulão de uma forma geral na convulsão febril mas se encontrar qualquer uma dessas condições sinais de hipertensão intracraniana trauma déficit neurológico ou suspeita de alteração estrutural eu tô autorizada a solicitar eletroencefalograma não é para pedir também pessoal Por quê o eletroencefalograma ele não vai ser capaz de predizer o risco de recorrência da crise então ele não tem muita necessidade Ok além de ser um exame

difícil da gente fazer num bebê então eu vou indicar Só se tiver um déficit neurológico suspeita de doença subjacente ou mesmo na as crises complexas então vocês viram é crise convulsiva febril simples não precisa fazer nada apenas orientação porque o quadro é benigno certo vamos aprender aí como que a gente faz o manejo da crise convulsiva febril na fase aguda nós vamos precisamos saber se se essa criança já terminou Aí o episódio convulsivo ou se ela chega em vigência da crise Vamos fazer uma adestro avaliar se essa criança não tem uma hipoglicemia se a vamos

monitorizar dar o suporte ventilatório ventilatório Se necessário controlar febre do bebê investigar a origem da febre por meio de uma história Clínica e também do exame físico orientando os pais está em vigência de crise vão fazer beiso de azepic ou diazepan ou midazolan preferencialmente endovenoso mas dá para ser intramuscular o midazolan principalmente Não teve resposta após duas ou três tentativas aí com intervalo de 5 minutos eu posso introduzir a fenitoína Não teve resposta o fenobarbital aí a gente não já não tá frente a uma crise simples a maior parte dos bebês Chegam aí no pós

tal porque mais do que 15 minutos eh já é uma crise complexa Tudo bem pessoal bom profilaxia contínua não é para dar na maior parte dos casos a gente sabe que os efeitos colaterais dos medicamentos aí para convulsão Podem trazer mais malefícios do que benefícios para nosso paciente então na maior parte dos casos não é para dar profilaxia contínua para esses pacientes Mas claro que existem alguns fatores de risco que a gente considera para recorrência Por exemplo quando a crise febril ocorre em menores de 1 ano de idade quando tem uma história familiar positiva e

a gente sabe que tem um um quadro genético aí por trás né uma tendência genética e quando Ah o episódio febril foi de curta duração antes da da convulsão por si só bom se a criança não tiver fator de risco 10% de risco aí eh de de evolução né uma nova crise um a dois fatores de risco 25 a 50% de risco de recorrência trê ou mais 50 a 100% a profilaxia até pode ser considerada se um ou mais fatores de risco estiverem presentes as orientações do Ministério da Saúde são as seguintes pessoal em relação

à profilaxia os pais são confiáveis crianças com um ou mais episódios crises frequentes três ou mais em trê em seis meses quatro ou mais em um ano podemos considerar em a terapia intermitente com benso diazepínico de acordo com o Ministério da Saúde Essas são as recomendações que a gente precisa levar pra prova pessoal agora a gente vai aprender um pouco sobre a doença de cavazar que é uma vasculite que ocorre na criança geralmente abaixo dos 5 anos de idade Claro que pode acometer também crianças mais velhas numa menor proporção por ser uma doença inflamatória sistêmica

Ela traz muita repercussão na criança e o principal sintoma que a gente vai encontrar é a febre Essa vasculite ela tem uma predileção pelas artérias coronárias e por esse motivo a gente sabe que a principal complicação vai estar lá na coronária Vamos aprender Quais são os critérios clínicos a gente depende só do quadro clínico para dar o diagnóstico do kavasaki Claro que a gente vai fazer exame porque Febre a gente nunca vai pensar em cavasar em primeiro lugar mas é importante a gente saber que o diagnóstico do Kazak não depende dos exames os exames vão

me ajudar a excluir outras doenças e não confirmar o kavak por si só vamos lá e é preciso febre por pelo menos 5 dias mais quatro desses outros critérios que eu vou mencionar para vocês conjuntivite bilateral não exudativa inflamação do de mucosa oral ou seja aquela língua em aspecto de morango lábio hiperemiado edemaciado rachado ou fissurado né presença de adenopatia cervical unilateral maior do que 1,5 cm o exantema polimorfo e também a alteração de extremidades que são basicamente duas alterações que nós encontramos o eritema palmo plantar e o edema no dorso das mãos e dos

pés então se eu tiver a febre por cinco dias mais quatro fechou diagnóstico Clínico do kavasaki que que eu espero encontrar né a gente tá frente a uma vasculite sistêmica então todas as provas inflamatórias devem estar alterados VHS PCR pode estar aumentados pode haver leuco com desvio Ferritina elevada linfocitose e plaquetose no período da convalescência anemia normon normo pode haver leucocitúria pleocitose no licor aumento dos triglicérides hiponatremia e o ecocardiograma Pode mostrar aí um processo inflamatório ou mesmo dilatação das coronárias Se for já um acometimento coronário observado pessoal nas crianças pequenininhas pode haver a doença

de Cavas que incompleta e também nas crianças maiores mas é mais comum nos menores de 1 ano de idade Então sempre que eu vejo essa situação lactentes com menos de seis meses com uma febre inexplicada que tá durando 7 dias ou mais não tem todos os achados clínicos ou doença ou criança de qualquer idade com febre prolongada eu preciso suspeitar de kavasaki incompleto nesse contexto eu peço exames complementares e ecocardiograma pessoal que que a gente vai encontrar nesse cenário aqui por exemplo uma criança que tem kavac completo eu vou tratar ok uma criança que tem

dois ou três critérios e forte suspeita Clínica Eu vou investigar com PCR e com VHS tá baixo provavel ente no é cavazar eu vou só acompanhar e peço um ecocardiograma Se surgir um sinal menor que a descamação periungueal bom se o PCR tiver aumentado VHS também eu investigo com critérios laboratoriais complementares por exemplo hemograma urina TG TGP Albumina se três ou mais estiverem pelo menos três critérios alterados e o eco normal provavelmente não é kavaz que eu acompanho se três ou mais critérios estiverem alterados ou Eco já estiver alterado é um kavak incompleto também preciso

de tratamento já se tiver zero ou um critério uma criança pequenininha menor de 6 meses de idade com uma febre prolongada de 7 dias ou mais não preencheu esses critérios não é kvasac preencheu eu vou pedir o ecocardiograma está normal acompanho está alterado já trato também então vocês percebem que a gente pode dar o diagnóstico do kavasaki mesmo sem aqueles critérios completos que é a febre mais quatro dos outros cinco ok pessoal como é que é feito o tratamento são dois medicamentos vamos utilizar o as numa dose alta antiinflamatória de 30 a 50 mg por

kg por dia algumas diretrizes recomendam doses maiores e essa medicação é dada até dois dias pelo menos da melhora da febre e também a imunoglobulina em dose única tá então a imunoglobulina a gente vai dar na dose de 2 g por kg em dose única geralmente ela é eficaz claro que existem casos de resistência a imunoglobulina Lembrando que o as depois desse tempo aí de de dose alta né a gente espera baixar febre 48 horas achamos para uma dose antiplaquetária de 3 a 5 mg por kg por dia e aí a gente faz o acompanhamento

ambulatorial dessa criança American Hut Association trouxe uma novidade aí pra gente recentemente que é o risco de resistência à imunoglobulina existem alguns scores propostos para dizer qual o risco daquele paciente que tem doença de kwak desenvolver resistência imunoglobulina e provavelmente tem um risco maior da complicação principal que é o aneurisma de coronária e eu vou trazer para vocês um dos critérios que podem ser utilizados que são os critérios de kobayash vamos lá vou trazer para vocês aqui na tela cheia os critérios para crianças não japonesas ou seja crianças do nosso meio se tiver três ou

mais já é considerado alto risco e quais são os critérios que são utilizados o ecocardiograma se tiver um aumento da artéria coronária acima do scorz + 2 já leva dois pontinhos se tiver idade menor igual a 6 meses mais um ponto origem asiática Mais um ponto PCR mai iG 13 Mais um ponto Então formou três pontos já é alto risco não não é alto risco só imunoglobulina e as Segue o jogo é alto risco além da imunoglobulina do as eu vou dar corticoide para meu paciente tá Então essa é a diferença quando a gente vê

o risco de resistência à imunoglobulina como eu falei para vocês a neurisma de coronária é a principal e a mais temida complicação da doença de kavasaki ela pode levar a sérias complicações cardíacas na vida adulta jovem então é importante a gente fazer o diagnóstico tratamento adequado do kavasaki até o 10mo dia da febre ok bom o tratamento tardio extremos de idade refratariedade ao tratamento e alguns dos seguintes alterações laboratoriais como hematócrito baixo leose muito grande plaquetose Albumina baixa hiponatremia e provas inflamatórias elevadas são fatores aí de risco que induzem aí a maior probabilidade de neurisma

de coronária que realmente é a complicação mais temida dessa doença pessoal vamos treinar com uma questão do revalida que já cobrou esse tópico dá só uma olhadinha aqui nessa tela temos uma criança de 3 anos de idade do sexo masculino que iniciou o relato segundo relato da mãe febre a c dias já temos o primeiro critério aqui durante o exame físico o pediatra observou conjuntivite exantema polimorfo língua inf framboesa lábios vermelhos fissurados e secos Ed maduro de dedos e mãos e pés de mãos e pés e adenopatia cervical ele tem os cinco né pessoal além

de descamação de extremidades ele pede a principal hipótese diagnóstica pessoal se ele tem febre mas todos os outros cinco fechou o critério de kavasaki então a gente tá frente a uma doença de kavasaki não é escarlatina porque não justificaria a conjuntivite nem o edema de mãos e pés mononucleose poderia dar as manifestações de pele a febre e também de oro faringe mas não as outras manifestações ele tema infeccioso geralmente não dá febre então alternativa d é o gabarito aí para essa questão lembrando aí que a a síndrome inflamatória né multissistêmica relacionada a covid ela pode

se manifestar com algumas características da doença de kavasa por isso eu introduzi nessa aula os critérios pra gente considerar o diagnóstico da síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica dá só uma olhadinha aqui todos os critérios que eu vou mencionar que são seis devem estar presentes idade de 0 a 19 anos febre de três dias ou mais dois dos seguintes critérios de envolvimento multissistêmico são cinco mas a gente precisa de dois são as características do Kawasaki Rash mocos conjuntivite alteração de extremidades hipotensão ou choque disfunção cardíaca pericardite valvula troponina e bnp alterados sintomas gastrointestinais e coagulopatia se eu

tiver dois aqui fechou o terceiro critério marcadores inflamatórios como PCR VHS pronia calcitonina nenhuma outra causa infecciosa que justificasse esse quadro e também alguma evidência de infecção pelo sarscov 2 e Vale muita coisa olha aqui rtpcr sorologia o antígeno positivo a até vale o contato prévio com covid-19 um paciente da família aí que teve covid-19 confirmada tá porque a gente sabe que a síndrome inflamatória ela pode ocorrer após algumas semanas da covid então às vezes o paciente não tem aí o PCR positivo antígeno positivo porque já passou algum tempo da infecção aguda pessoal vamos aprender

um pouquinho sobre classificação nutricional é importante a gente saber como é que a criança cresce Quais são as características aí a peculiaridade do crescimento da Criança e vamos lá aprender um pouquinho do Peso né o peso de Nascimento varia em torno de 3 3 E300 Varia Mais ou menos nessa faixa nós sabemos que o bebê no primeiro ano de vida ele cresce muito engorda muito então no primeiro no primeiro semestre ou seja até no máximo 5 meses qu a 5 meses o bebê já deve ter duas vezes o peso de nascimento se ele nasceu com

três tem seis Ok no final do primeiro ano ele deve ter o triplo do peso de nascimento nasceu com três com um aninho ele deve ter nove mais ou menos tá então isso é importante pra gente lembrar depois de isso por volta de 2 até 10 anos tô trazendo valores médios de 2 kg por ano isso pode variar Bastante é importante a gente conhecer por dia né quanto a criança deve ganhar de peso por dia dá só uma olhadinha aqui pessoal no primeiro trimestre aí do primeiro ano de vida mais ou menos 700 G por

mês 25 a 30 G segundo trimestre 600 G por dia 25 20 G por dia desculpa 600 G por mês 20 por dia terceiro trimestre 500 por mês 15 por dia quarto trimestre por mês 10 a 12 vocês percebem que os bebês crescem de forma decrescente no primeiro ano de vida é importante a gente lembrar que existem dois grandes gráficos de crescimento né os gráficos de percentil e os gráficos de scor Z os gráficos de percentil eles comparam crianças na mesma idade né então mesmo sexo mesma idade analisando um dos parâmetros e o gráfico de

scorz compara aí a mediana da população com aquela criança tá então ele vê quantos desvios padrão aquela criança se desvia da normalidade então por isso que eu apresentei os dois gráficos para vocês se vocês têm dúvida aí na hora de colocar de plotar os dados no gráfico e às vezes algumas questões cobram Exatamente isso eu trouxe aqui um gráfico para vocês vamos lá uma criança de 3 anos do sexo masculino Então a gente tem um gráfico do sexo masculino de peso com peso de TR 13 kg Então vamos procurar 3 anos que tá aqui vamos

lá no 13 Cadê o 13 olha ele aqui ó entre 12 e 14 encontramos o pontinho da cri criança então essa criança fica entre o z0 e o os2 isso pode ser considerado normal vou mostrar agora para vocês Bom pessoal o o valor de normalidade Vamos aprender scor Z porque é o mais cobrado tá pessoal e depois a gente aprende o percentil Quais são as as ã correlações entre scorz e percentil aí fica mais fácil dá só uma olhadinha aqui pessoal olha para vocês terem uma ideia o percentil 01 equivale a scorz -3 o percentil

3 equivale a scorz -2 o percentil 97 éo mais 2 eh E é assim que a gente vai analisar Então vamos lá eh uma criança é considerada com peso adequado paraa idade se ela ficar entre escor Z -2 E o +2 abaixo disso é baixo peso e quando ela tá abaixo do -3 é muito baixo peso e a criança tem peso elevado quando ela está acima do scorz + 2 Ok como vimos aquela criancinha do do gráfico anterior que a gente plotou ali tem o peso adequado pra idade tá porque ela ficava entre scor men2

e o zero tá Então ela tava dentro da faixa de normalidade bom em relação à estatura ela varia bastante no decorrer da Infância e também da adolescência só para vocês terem uma ideia no primeiro ano de vida a criança cresce mais ou menos 25 cm nesse primeiro ano no segundo ano de vida ela já cai para 10 a 12 e depois ela passa por uma velocidade de crescimento mais ou menos constante de 5 a 7 cm por ano até que ela comece o estirão da puberdade que é mais precoce nas meninas do que nos meninos

e a gente percebe que o estirão o do menino tem valores de velocidade de crescimento maiores tá Então essa é a característica de crescimento nas diferentes fases da criança então tem um crescimento constante fixo e no período aí do pré-escolar e do escolar chegou na adolescência ele já começa o estirão tudo bem que que é normal de estatura dá só uma olhadinha aqui pessoal estatura adequada é aquela que é acima do men2 por quê acima do mais do também é considerado normal eu só vou com dizer que o meu paciente tem uma alta estatura p

lógica né já que a alto estatura é socialmente melhor aceita quando ele tiver alguma síndrome alguma doença endocrinológica que justificasse esse quado senão ele tem estatura adequada pra idade Ok consideramos baixa estatura entre o -3 e o -2 e muito baixa estatura Assim como nós vimos no peso abaixo do -3 Tudo bem então é importante a gente lembrar dessas características e agora a gente vai lembrar do perímetro cefálico bom perímetro cefálico pessoal ele cresce bastante no primeiro trimestre e depois vai diminuindo a veloc ade de crescimento Então vamos lá olha aqui ele cresce 2 cm

por mês no primeiro trimestre 1 cm por mês no segundo trimestre e 0,5 cm por mês no segundo semestre e quanto dá o total disso no primeiro ano de vida 12 cm então se ele nasceu com 35 ele vai ter 47 no final do primeiro ano de vida tá então isso é o esperado aí de crescimento para esses bebês e é importante que a gente lembre que a microcefalia ela é diagnosticada quando o scorz do perímetro cefálico está abaixo do scorz -2 certinho pessoal então resumidamente é isso que a gente precisa lembrar aí de classificação

nutricional referente ao peso e também estatura e o perímetro cefálico pessoal vamos aprender um pouquinho de bronquiolite bronquiolite é uma doença viral né é um quadro e que cursa com sibilância e ele acomete basicamente o lactente e é considerado o primeiro episódio de sibilância do lactente que é desencadeado por uma infecção viral de vias aéreas claro que a bronquiolite ela pode recorrer tá isso não é incomum então a criança pode ter mais do que um episódio na vida mas o primeiro costuma ser mais grave mais exuberante bom principal vilão das bronquiolites é o vírus Cical

respiratório que está presente aí em mais de 50% dos casos mas todos os outros vírus respiratórios até o coronavírus influenza todos os vírus também podem desencadear a bronquiolite como que eu sei que a criança tá com uma bronquiolite ela tem um quadro clínico muito claro pessoal a bronquiolite ela tem um quadro limitado que vai cometer lactente e a maior parte dos quadros é leve como que ela vai começar ela vai começar com uma ivas ou seja uma infecção viral de vias aéreas superiores com obstrução nasal coriza pode pode ou não ter febre tá a falta

de febre não Afasta a bronquiolite e esse quadro aí alto respiratório alto ele dura uns dois ou três dias lá pro terceiro até o sexto dia pode ter uma piora Clínica a criança começa a piorada da tosse começa a ficar cansadinha e começa a sibilar Então isso é o quadro clínico da bronquiolite primeiro vias áreas superiores e desce para para cá pro pro pras vias áreas inferiores causando aquela sibilância a gente vai encontrar os sibilos devido ao turbilhonamento de ar duração de mais ou menos 10 a 12 dias mas a tosse pode persistir um pouquinho

isso é um grande desespero PR os pais eh na maior parte das vezes no exame físico a gente pode encontrar alguns sinais de desconforto respiratório dependendo da gravidade claro que a maior parte das crianças não vai ter e desconforto grave né a gente pode encontrar tiragem subcostal agem intercostal batimento de asa de nariz H podemos encontrar também retração de fúrcula entre outras manifestações além disso a gente vai encontrar toda aquela alcuta de sibilo né então sibilos Os estertores Finos por os bronquíolos estão cheios de secreção quando a criança quando a criança respira né quando entra

o ar no pulmão a gente ouve aqueles aquelas bolinhas aí se movimentando geralmente bilateral de cima até embaixo pode haver tac pineia gemido tempo respiratório prolongado porque Por que que prolonga o tempo respiratório que a criança tem uma via aérea que tá inflamada distal E aí isso dá edema né e a criança tem uma dificuldade para jogar o ar para fora do pulmão por conta daquela via aérea estreitada tá então o tempo respiratório fica bastante prolongado a criança faz força para jogar o ar para fora do pulmão pode haver algum grau de hipoxemia em alguns

casos principalmente nas crianças que TM quadros graves bom o diagnóstico é Clínico então o quadro clínico é bem característico como nós vimos se tiver aquele quadro de as AAS superiores e depois de três a seis dias a criança começa a sibilar esse é o diagnóstico aí da bronquiolite então a clínica é soberana não preciso de exame não precisa de RX não precisa de hemograma não precisa de teste de detecção viral quando é que eu faço R x se eu tenho dúvida diagnóstica se a minha criança minha criança tá muito grave sou suspeito de alguma complicação

quando é que eu faço o teste de detecção viral eu vou internar eu preciso saber se eu preciso isolar esse bebê Então dependendo do resultado eu vou isolar Esse bebezinho ok pessoal a radiografia de tórax se for realizada ela vai mostrar apenas os sinais de hiperinsuflação pulmonar que eu mostro nessas duas radiografias aqueles aquelas costelinhas bem retificadas e também retificação do diafragma posso ver também sinais de atelectasia como esses que eu mostro aqui até uma atelectasia maior como uma complicação da bronquiolite pessoal o tratamento da bronquiolite ele é apenas de suporte eu não preciso de

medicação específica para tratar a bronquiolite então se a criança vai para casa eu vou dar inalação eu vou da hidratação porv oral eventualmente se ela tiver febre eu posso dar antitérmico e oriento os pais relacionados aos sinais de gravidade por se essa criança evoluir com piora ela deve retornar ao serviço de saúde Ok em relação ao tratamento ambulatorial é isso que a gente vai fazer nada mais além do suporte agora se o meu paciente tiver uma idade muito pequena ou seja o bebê muito pequenininho abaixo de qu a se semanas tem algum sinal de gravidade

uma criança com desconforto respiratório grave hipoxemia uma criança que já tem comprometimento grave do estado geral Eu também interno e na presença de comorbidades por exemplo um cardiopata um neuropata um pneumopata nesse caso também é prudente a gente internar porque a evolução pode ser pior mas mesmo no tratamento internado eu não vou fazer muita coisa eu vou hidratar eu vou dar suporte ventilatório se for o caso né e posso fazer inalação com solução Salina e eu posso até fazer solução salina hipertônica no contexto da internação hospitalar Porque alguns trabalhos não Todos falam isso mostram que

pode reduzir o tempo de internação quando a gente utiliza a Salina hipertônica a oferta de oxigênio vamos dar preferencialmente por métodos não invasivos vale um catéter paranasal vale um catéter de Alto fluxo que é excelente para uma criança já com desconforto respiratório mais grave posso utilizar máscara eventualmente o sepap e ventilação com pressão positiva nos casos mais graves em que a gente não consegue uma melhora aí da dinâmica respiratória com as outras medidas não invasivas mas claro vamos dar para as medidas não invasivas e agora um quadrinho pra gente levar pra prova eh amamentação é

permitida na bronquiolite desde que a frequência respiratória permita ou seja minha criança tá com uma frequência respiratória muito alta é perigoso ela mamar porque ela pode broncoaspirar então vamos ponderar nesse sentido Ok hidratação vamos hidratar bastante esse bebê porque ele tem tacp Neia aumentam as perdas insensíveis então hidratar é fundamental se der vamos fazer por Vial senão eh por por sonda ou mesmo endovenoso vamos fazer inalação com solução Salina e oferta de oxigênio se necessário bronco dilatador não é recomendado na bronquiolite mas naqueles pacientes que não melhoraram com as medidas iniciais e você suspeita aí

que ele po possa ter um quadro de atopia aí podemos fazer uma prova broncodilatadora né então eu posso utilizar como uma prova terapêutica e eu só estou autorizada manter essa medicação se a criança apresentar resposta satisfatória porque tem muito efeito colateral vocês sabem disso inalação tônica se justifica no contexto da internação hospitalar então pode ser feita antibióticos não é para fazer a menos que o paciente tenha uma infecção secundária uma pneumonia e como complicação da bronquiolite e o que a gente nunca faz corticoide fisioterapia na maior parte das vezes não é necessária e adrenalina inalatória

também não faz parte do tratamento da bronquiolite vamos treinar com uma questãozinha agora pessoal um bebê de 2 meses de idade com quadro de coris obstrução nasal e febre e tose também a qu dias é trazido ao serviço médico ele teve uma piora dos sintomas há um dia então vocês percebem que lá pro terceiro dia ele já piorou o exame físico ele está gement retração Inter subcostal e murmúrio vesicular diminuído difusamente com tempo respiratório aumentado sibilos frequência respiratória bastante aumentada e hipoxemia em ar ambiente além de uma frequência cardíaca um pouco aumentada aí nascido de

parto normal a termo sem história de sibilância Com base no quadro clínico a conduta apropriada é pessoal quadro clássico de bronquiolite né pessoal uma criança que teve uma ivas e no quarto terceiro quarto dia começou a piorar tá sibilando tempo respiratório prolongado Então vamos lá vamos fazer monitorização da saturação de oxigênio Ok oxigênio terapia também hidratação EV perfeito a administração de Bet agonista não aqui ele pede para monitorizar o oxigênio fisioterapia não é necessidade necessário e nem o brometo de ipratrópio que faz parte do tratamento da asma e não da bronquiolite então gabarito alternativa a

pessoal vamos passar pro próximo tópico e nas últimas provas do revalida sempre a gente viu uma questão de síndrome Então vou trazer para vocês algumas síndromes que já caíram aí nas provas e uma mais quem sabe cai né então vamos lá vamos aprender sobre síndromes genéticas começando pela síndrome de Down bom síndrome de Down é a principal trissomia que a gente encontra né e a gente logo que vê uma criança com síndrome de down a gente consegue fazer o diagnóstico porque os estigmas faciais dessa síndrome são muito característicos para vocês terem uma ideia 95% dos

casos são causados por trissomia ou seja três cópias do cromossomo 21 mas existem casos de translocação robertsoniana de 3 a 4% em que um cromossomo 21 em um dos Pais ele se liga ao 14 Então na hora de eh o gameta ele vai com dois cromossomos 21 de um dos pais ou o pai ou a mãe mas existem também os mosaicos 1 a 2% dos casos é mosaico e isso atenua as características da síndrome por quê algumas células são normais e outras T um cariótipo com a trissomia do cromossomo 21 Os dismorfismos crâ faciais como

eu comentei são muito marcantes podemos encontrar nos olhos as fendas palpebrais inclinadas pregas epicânticas e manchas de brushfield podemos encontrar na boca hipoplasia de mandíbula boca pequena uma língua que não cabe na boca ou seja protrusa e o pál Estreito no no pavilhão auricular orelhas displásicas de baixa implantação e a conformação da cabeça é com brac cfal aponte na aal achatada com pescoço curto e geralmente excesso de pele na nuca principalmente logo após o nascimento nas extremidades a gente pode encontrar aquela prega Palmar única mãos curtas clinodactilia Ou seja aquele dedinho né o quinto dedo

da mão encurvado para dentro hiperflexibilidade articular e espaço maior entre os dedos dos pés então aqui eu mostro a prega Palmar única bem característica da síndrome de Down cardiopatia congênita tá presente em 40 até 50% dos casos ou seja quase metade e é importante você lembrar que a principal delas é essa aqui pessoal o defeito de septo Atri ventricular Total nessa doença todas as quatro câmaras cardíacas se comunicam e isso causa uma descompensação cardíaca bastante precoce Essa é a característica da principal cardiopatia congênita mas outras também podem ser encontradas como civ Cia tetralogia de Falô

persistência do canal arterial entre outras no no sistema gastrointestinal a gente pode encontrar cometimento em 5% dos pacientes podemos encontrar estenose ou atresia de duodeno que leva na radiografia de tórax o sinal da dupla bolha e sinais de obstrução intestinal alta com vômitos anos IMP perfurado megacon e doença celíaca são outras condições que podem ser encontradas numa proporção maior na criança que tem síndrome de Down a criança com síndrome de down também tem um crescimento menor do que as crianças que não t a síndrome Então por esse motivo existem curvas de crescimento específicas para criança

com síndrome de down que precisam ser utilizadas no momento do acompanhamento ambulatorial dessas crianças claro que essa esse comprometimento aí no crescimento Pode ser desencadeado ou por uma cardiopatia ou por disfunções hipotalâmico é importante a gente lembrar mas a maior parte das crianças já tem pela própria síndrome uma baixa estatura obesidade também é encontrada nessas crianças com uma tendência maior do que a população geral crianças com síndrome de down podem ter alterações aí sensoriais como da visão e da audição sendo da audição pode o déficit auditivo pode estar presente em até 78% das crianças de

acordo aí com algumas casuísticas que nós consultamos erros de refração estrabismo nistagmo glaucoma e as manchas de brushfield também são alterações que nós podemos encontrar nos olhos desses dessas crianças e desses bebês do ponto de vista endocrinológico O que que a gente pode pode encontrar na síndrome de Down eles têm uma tendência maior ao hipotiroidismo tanto adquirido como congênito então é importante a gente monitorizar os hormônios tiroidianos claro que o teste de triagem neonatal já ajuda a gente durante o nascimento e o diabetes melitos tipo um é mais comum na criança com síndrome de down

vamos ficar de olho nessa criançada doenças hematológicas também são mais comuns no Dal por exemplo eles podem ter policit tomia macrocitose leucopenia trombocitose podem ter alterações medulares também disfunção medular e o risco elevado de leucemia linfoide aguda 10 a 20 vezes maior do que a população geral no sistema reprodutor As mulheres podem ser férteis Mas elas podem também ter filhos com a síndrome e os homens tendem a ser inférteis eh na maior parte das vezes manifestações ortopédicas que você precisa levar pra prova são duas principalmente né a instabilidade atlantoaxial que a principal Nessa situação a

gente vai encontrar um defeito aí na coluna cervical que leva a disfunções neurológicas tanto de sensibilidade como de força muscular então quando a gente encontra essa condição é importante orientar os pais a evitar exercícios de hiperextensão do pescoço como alongamento e também cambalhotas artrite yopán também é mais comum na síndrome de Down então é um grupo de risco aí maior para artrite idiopática juvenil e a luxação do quadril congênita do quadril pode ocorrer Mas ela é um pouco menos frequente do que a instabil idade atlantoaxial crianças com síndrome de down Elas têm uma tendência elevada

para quadros infecciosos E por que que isso ocorre pessoal eles costumam ter defeitos tanto na quimiotaxia como na opsonização Isso facilita infecções além disso eles podem ter uma diminuição da fração igg4 e também anormalidades nas células b e t Ok bom o diagnóstico pré-natal ele é possível por meio do perfil biofísico e do perfil bioquímico podemos fazer ultrassom entre 11 e 4 Semanas vamos encontrar translucência nucal aumentada o duto venoso com da ausente ou negativa e ouso nasal pequeno ausente e a parte hormonal também pode ser pesquisada indicando aí a presença da síndrome de Down

pessoal como é que a gente vai abordar uma criança com síndrome de down é só olhar as comorbidades que eu acabei de citar então Todas aquelas comorbidades precisam ser investigadas Então vamos relembrar acompanhamento pô estatural tanto de peso como de estatura ecocardiograma logo ao Nascimento e também uma eh depois né se a gente tiver alguma suspeita triagem auditiva seriada avaliação oftalmológica seriada avaliação do da tiroide do diabetes controle de hemograma triagem para doença celíaca radiografia de coluna cervical quando a criança já tá maiorzinha na fase pré-escolar OK Essas são as maiores eh necessidades aí de

investigação que esses pacientes apresentam durante a infância síndrome de Turner nunca caiu aí né de uma forma muito eh persistente na no revalida mas é importante a gente conhecer essa síndrome que é uma síndrome genética muito comum nas meninas tá ela só ocorre no sexo feminino a gente percebe uma prevalência aí de um para cada 2000 nascidas vivas e o cariótipo que que ele vai ter de problema falta um cromossomo X então a vez invés dessas meninas serem 46 XX elas são 45x Isso vai trazer como principais manifestações a baixa est E também o atraso

para entrar na puberdade Ou seja a amenorreia né E essas crianças também podem ter mosaico que que é o mosaico né como eu falei na Síndrome de Down algumas células normais outras alteradas isso atenua os estigmas da síndrome de Turner Ok então existem crianças com síndrome de Turner que só tem baixa estatura e o atraso puberal porque os estigmas elas não têm porque o mosaico acaba atenuando Essas manifestações logo ao Nascimento a gente tem uma imagem extraída de um process seletivo da Santa Casa de Ribeirão Preto que mostra excesso de pele na nuca linfedema de

mãos e pés Então olha aqui o excesso de pele na nuca e esse edema de mãos e pés Então logo ao Nascimento a gente vai encontrar Essas manifestações em algumas das meninas Claro que não em todas e os principais estigmas são o tórax em escudo o hipertelorismo ou seja o aumento da distância entre as mamas pescoço a lado baixa implantação das orelhas e dos cabelos cbit V ou seja o cúbito é é ele é entortado para fora deformidade de melang displasia ungueal pál alto Estreito quarto metacarpo curto e nevos pigmentados o mosaico como eu falei

atenua as características da síndrome e essa deformidade de melang é essa deformidade que a gente encontra no antebraço de algumas meninas no sistema reprodutor Por que que elas demoram para entrar na puberdade ou mesmo não entram na puberdade né porque o que que acontece os ovários dessas meninas são digenéticos ou seja eles não vão produzir adequadamente os hormônios da puberdade Vamos pensar o que que vai acontecer como não há a produção dos hormônios ovarianos a hipófise e hipotálamo vão aumentar a produção das gonadotrofinas hipofisárias LH e FSH então nós teremos um hipogonadismo ou seja um

atraso puberal do tipo hipergonadotrófico com o aumento do LH e do FSH e muitas dessas meninas vão desenvolver a menoria primária ou seja elas não entram na puberdade de forma adequada embora algumas aí uma porcentagem pequena acaba tendo aí a puberdade normal certo como morbidades mais comuns aí na síndrome de turnen em relação ao crescimento como vimos é a baixa estatura no sistema reprodutor a insuficiência ovariana no cardiovascular pode ter cardiopatia como coartação de ahorta válvula órtico com defeitos defeitos de septo também da parte renal hidronefrose re ovário policístico síndrome metabólica e hipotiroidismo da parte

hepática doença hepática gordurosa não alcoólica e também algumas podem ter déficit auditivo e otites de repetição aqui eu trago aí as principais manifestações como o cubit valgo o pescosso alado o hipertelorismo a insuficiência ovariana e também cardiopatias congênitas podem estar presentes O diagnóstico é feito por meio do cariótipo que a gente vai encontrar aí apenas 45 mais um cromossomo x sem o os dois normalmente Ok vamos falar de mais duas síndromes o X frágil já caiu em prova do revalida e eu quero mostrar para vocês essa condição ela é decorrente de uma mutação e é

de uma herança ligada ao x e é a principal causa de deficiência intelectual geralmente esses pacientes costumam ter autismo crises convulsivas atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e as características faciais são bastante marcantes como Face alongada Fronte proeminente orelhas muito grandes e pontudas macrocrania Além disso pode haver estrabismo miopia pato alto e o queixo bastante saliente como nós vemos aqui crianças podem evoluir com atraso mental hiperatividade autismo distúrbio da fala e epilepsia pode haver cardiopatia com prolapso de válvula mitral macroorquidismo ver Íris azulada além dessas características de face hiperflexibilidade articular hipotonia déficit auditivo e como falamos aí

a macro Orquidia certinho pessoal queria falar de mais uma síndrome que pode cair na sua prova e você precisa est preparado ela é bastante semelhante à síndrome de Turner só que ela ocorre no menino ela chama síndrome de Klein felter só que aqui ao invés de ter um cromossomo x a menos ele tem a mais Então são meninos apenas que tem a síndrome de Clin felter que tem 47 XXY ou 48 XXX até difícil de falar y e assim vai assim por diante né então pode ocorrer dois três cromossomos x aí no sexo masculino características

principais aqui a gente vai encontrar uma aut estatura atraso na linguagem deste de aprendizagem são meninos muito introspectivos tímidos que T dificuldade de aprender Além disso pode haver problemas comportamentais alguns desses pacientes podem apresentar ginecomastia durante a adolescência alta estatura com alta envergadura e puberdade atrasada por que que eu falei que parece com a síndrome de Turner porque aqui também os testículos são des genéticos não produzem adequadamente os hormônios da puberdade e por esse motivo esses meninos têm testículos impúberes eles até podem ter pilificação que vem da adrenal os hormônios da adrenal causam essa pilificação

mas os testículos não aumentam e ele não tem a puberdade normal e por esse motivo pelo fato dos testículos não funcionarem adequadamente na produção aí dos hormônios não vai haver o feedback também com a hipófise hipotálamo LH e FSH vão estar Estourados né LH e o FSH e a gente também vai ter um hipogonadismo hipergonadotrófico assim como eu apresentei na síndrome de tne combinado pessoal terminamos aí nossa aula espero que vocês tenham aproveitado bastante e continuem na nossa revisão até mais Olá estrategista seja muito bem-vindo a mais uma aula do estrategia M eu sou Rodrigo

fresato sou professor da Neurologia um grande prazer falar com você desde já me coloca à sua disposição o Instagram é o @ neurof frat e eu espero que nessa aula a gente possa complementar a tua preparação No que diz respeito à Neurologia paraa prova de revalidação a gente teve hora da verdade teve Premonição juntas essas aulas tentam trazer para você uma visão geral daquilo que é mais incidente dentro da Neurologia paraas provas de revalidação perfeito Então a gente vai para passear nessas três aulas por esses tópicos que são os tópicos mais incidentes a gente percebe

aqui que cefaleia é o tópico que mais cai em provas de revalidação no que diz respeita a Neurologia e em segundo lugar a gente tem um grupo né a gente tem vários temas que são muito importantes e que a gente tem que eh identificar que a gente tem que avaliar com bastante carinho né a gente tem aqui TCE AVC neuromuscular todos eles junto de com operações da Consciência em uma segunda posição com 14% de incidência logo depois disturbios do movimento epilepsia E demências a gente vai tentar passear é dentro desses tópicos com aquilo que é

mais relevante e aqui é um grupo né de sugestões e apostas dentro da Neurologia para você numa fase final de preparação para você que tá buscando aí é direcionar essa preparação de reta final perfeito então na aula de hoje a gente vai iniciar com neuromuscular a gente vai ver um pouquinho de guilan Baré a cima de guilan barê também é conhecida como polirradiculoneuropatia aguda esse termo se dissecado fornece pistas pra gente de como é que essa doença acontece isso Por quê a o termo Poli significa pra gente que é um envolvimento difuso envolvimento simétrico guarda

isso na sua cabeça radícula tia mostra pra gente que é uma doença que envolve Raiz e nervo e isso explica pra gente o porque que os sintomas eles envolvem tanto porções proximais quanto distais e o adjetivo aguda é reflete pra gente o fato de que é uma doença que não progride além de 4ro semanas Tá qual que é a história natural do guilan barr é o quadro clássico é aquele paciente que tem contato com o gatilho imunogênico esse gatilho em geral é infeccioso destaque pro campilobacteriose também podem ser gatio para g barrer e situações não

infecciosas por exemplo ação ou até mesmo cirurgia o paciente em contato com um desses gatilhos ele acaba produzindo alto anticorpos direcionados a antígenos de raiz e de nervo preferencialmente tá são vários os possíveis anticorpos contra esses antígenos que a gente chama de gangliosídeos perfeito a história natural né ou ou a composição clássica de sintomas é de um déficit sensitivo e motor de ritmo de progressão ascendente de baixo para cima associado com hiporreflexia associado com disautonomia e e uma piora que não excede 4 Semanas Esse é o quadro clínico clássico do guilan barrer o diagnóstico ele

é pautado no quadro clínico e ele também pode ser corroborado por dois exames que são basicamente a eletroni ografia e o exame de líquor lembrar que esses dois exames se feitos de forma muito precoce podem não revelar alterações por isso eu tenho que ter cuidado com isso e o outro ponto é que eles não são exames específicos perfeito eu posso sim outras situações que mimetizam tanto o padrão elétron biográfico quanto a alteração do licor do guilan barrê dão suporte mas não são essenciais e nem garantem Com certeza o diagnóstico perfeito só lembrar para você que

qual é o padrão do líquor que eu espero encontrar é um padrão de dissociação bulino citológica é uma situação em que eu tenho celularidade normal levemente aumentada no entanto um aumento muito importante do nível de proteínas perfeito tratamento do guilan Barrel é feito com imunoglobulina ou plasma uma féres não há espaço para corticoide tá guarda isso talvez seja uma das coisas mais importantes quando a gente fala de tratamento saber que corticoide não trata de LAMB barre perfeito muito bem agora partindo um pouquinho para um outro tópico ainda dentro de doenças neuromusculares vamos olhar em detalhes

como é que funciona uma junção neuromuscular né é aquela região de grande interesse porque três doenças podem envolver né Essa junção muscular é uma região que envolve basicamente a comunicação do terminal do nervo motor com o músculo tá é como se fosse ali a conexão de uma tomada com a parede com ali e a fonte de energia perfeito e pra gente poder entender como é que isso acontece vamos olhar em detalhe aqui nessa figura tá Quem são os atores principais dessa conexão então basicamente eu tenho um terminal pré-sináptico e um terminal pós-sináptico no terminal pré-sináptico

os principais atores vão ser as vesículas sinápticas vão ser os canais de cálcio voltagem independente e vão ser obviamente a liberação aqui já a nível né da sinapse propriamente dita do neurotransmissor que aqui no caso é a acetilcolina e eu tenho um receptor de acetilcolina que está localizado na célula ou na membrana pós-sináptica que nada mais é do que o músculo tá e dando nome a cada uma dessas condções e as doenças que as envolvem se eu tiver uma condição que envolve as proteínas responsáveis pelo ancoramento pelo adequado funcionamento dessas vesículas sinápticas eu tenho botulismo

se eu tenho uma doença envolvendo os canais de cauci voltagem Independentes eu tenho a Deon l e a mais comum delas é quando eu tenho um movimento pós-sináptico dos receptores de acetilcolina doença chamada de miastenia grass e é nela que a gente vai concentrar a nossa atenção min estenia graves é uma doença então imunomediada em que eu tenho né ao menos em a nível fisiopatológico a produção de um alto anticorpo que vai bloquear essa recepção pós-sináptica detil cololido e de fato 80% das vezes eu encontro esse anticorpo quando dosado camente agora perceba que 20% dos

casos não tem receptor anti acetilcolina bloqueado não tem anticorpo tá então o que que acontece nesses pacientes e metade deles ou seja 10% do total na verdade vão ter um outro anticorpo que é contra uma outra proteína chamada musk o musk nada mais é do que uma proteína adjacente ao receptor de cocolina vai alterar essa recepção de cocolina da mesma forma e os 10% restantes que são soronegativos provavelmente são por um problema né na na sensibilidade do método ou eventualmente outros aut anticorpos ainda não conhecidos mas a doença ela é causada por um bloqueio pós-sináptico

da transmissão de de Colina guarda isso ok o que que isso produz em termos clínicos um quadro clínico de fraqueza com fatigabilidade quanto mais atividade o paciente tenta fazer mais fraco Ele se percebe 85% das vezes n o sintoma principal é a o envolvimento óculo motor o paciente desenvolve aqui a ptose ele desenvolve a optop plegia ele desenvolve então a diplopia quando ele tenta olhar para determinados locais ele vê as coisas duplicadas tá isso é muito importante a a ainda sobre eh o quadro clínico diagnóstico a gente tem que lembrar o seguinte a clínica ela

é muito muito sugestiva né eu vou ter poucos diagnósticos diferenciais com um quadro como esse e eu vou ter o suporte Laboratorial 80% dos casos anti cocolina 10% antim musque então a maioria dos pacientes vai ter um anticorpo e eu posso ainda eh lançar mão da eletroneuromiografia a eletromiografia ela pode mimetizar essa situação de esforço repetitivo basicamente eu vou captar um potencial de ação no músculo é em resposta a um estímulo repetitivo no nervo eu tô mimetizando um esforço repetitivo eu faço isso numa frequência baixa né uma frequência em média 3 hz e eu vou

perceber o seguinte no indivíduo com miastenia a amplitude do potencial de ação no músculo decai com estímulos sucessivos eu tô mimetizando a nível eletrofisiológico A fatigabilidade perfeito isso é muito importante né outro dado importante é que existe uma associação entre miastenia e patologia do Timo então todo paciente com miastenia deve ser submetido a uma imagem de mediastina anterior buscando eventualmente patologias químicas como a que tá exposta aqui tá bom essa patologia pode ser neoplasia maligna pode ser um timoma ou eventualmente apenas uma hiperplasia tímica o fato é que especialmente pacientes jovens ou seja abaixo de

50 anos com estenia e anticorpo positivo Se tiverem patologia tímica tem que ser submetido à cirurgia tá agora só para que não fique dúvida tá se for timoma vai operar independentemente de qualquer coisa agora se for somente uma hiperplasia tímica a gente tem a predileção pela operação nos pacientes jovens com anticorpo positivo ok muito bem posto isso outros testes que eram antigamente empregados t o seu papel inclusive para entender a fisiopatologia e que basicamente eles vão mexer no quê eles vão mexer na enzima chamada acetilcolina esteras então quando aquela acetilcolina cai na Fenda sináptica ela

não consegue se ligar no seu receptor pelo bloqueio imun imediado né Essa acetilcolina rapidamente ela é reciclada pela enzima acetilcolinesterase tá Se eu bloquear essa enzima acetilcolina est terá eu aumento a quantidade de acetilcolina Na Fenda porque quando cai uma nova leva de aticulo Na Fenda a a leva antiga ainda tá lá não foi reciclada então eu acabo aumentando a disponibilidade de Eulina Na Fenda o que melhora ao menos a nível sintomático o paciente existem remédios que fazem isso o remédio por via oral que faz faz isso é a piridostigmina hestin é uma das bases

do tratamento sintomático da doença mas eu tenho um remédio EV que é o hidrofone que faz isso e eu tenho uma outra forma de bloquear essa enzima que é diminuir a temperatura por isso que o teste do Gelo e o teste do edrofônio vão ter melhor assintomática no paciente com miastenia basicamente pelo mesmo motivo bloquear ou reduzir a ação da enzima acetilcolinesterase perfeito muito bem ah em relação ao tratamento Eu tenho um tratamento que é da crise miastênica aquele indivíduo com insuficiência ventilatória pelela miastenia eh a gente geralmente eh eh eh vai predizer um risco

aumentado num paciente com fraqueza cervical ou disfunção bubar disfagia disfonia e um dado importante é a regra do 30 tá que que é a regra do 30 se eu faço medidas objetivas de ventilação e o paciente tem menos do que 30 ml por kg de capacidade Vital forçada ou uma pressão inspiratória menor do que 30 cm de água ou seja ele não consegue produzir mais do que 30 cm de água na sua pressão ins máxima eh são fortes preditores de uma eficiência ventilatória de carbonarcose e indicam a demanda de um tratamento para crise miastênica eventualmente

uma intubação eletiva e quem é o paciente é melhor dizendo desculpa como é que eu trato o paciente com crise miastênica que é a insuficiência respiratória pela miastenia eu trato com plasmaférese ou com imunoglobulina perceba aqui exatamente como eue descrevi há pouco sobre o guilan barret corticoide não trata crise miastênica tá veja corticoide ele é útil no tratamento da miastenia mas a nível ambulatorial na crise miastênica não a nível ambulatorial a gente já viu ap perido stigmina é um excelente fármaco agora o corticoide ele entra com bastante importância aqui mas pro tratamento ambulatorial por que

isso porque logo que eu começo o corticoide cerca de 14% dos pacientes vão ter pior a ventilatória e eu não quero que isso aconteça em quem tá já em crise perfeito então o corticoide ele não é a pedra fundamental do tratamento da crise miastênica mas ele é muito importante pro manejo a nível ambulatorial e por mais que e eu entenda sobre essa possível piora no comecinho do do uso do corticoide ele é importante no manejo ambulatorial e o que a gente faz é começar em dose baixa e aumentando devagar e aí eu vou ter que

introduzir paraa boa parte dos pacientes os imunossupressores os poupadores de corticoide então acid chopra micofenolato rituximab por muito tempo foram a base do tratamento hoje diversas novas drogas vem surgindo drogas que bloqueiam vários pontos ali eh daquela resposta exacerbada ou a a incorretamente direcionada de anticorpos acho que não vem a cas asm mas eu tenho inibidores de complemento eu tenho inibidores da fração e Neonatal FC dos Auto anticorpos né então eu tenho várias novas estratégias de manejo mas ainda assim asat opina micofenolato Redux mav são a base fundamental dado importantíssimo quem tem miastenia não pode

tomar qualquer remédio eu tenho inclusive que orientar os pacientes com uma lista sempre que possível dos remédios que eles têm que evitar especialmente eh eh em prescrição por vários motivos por outros colegas principais remédios são esses aqui ó aminoglicosídeo macrolídeo e quinolona não pode tomar tá tem que buscar outras alternativas Ah se eu tenho antibiograma só é sensível com a aminoglicosideo que você vai usar né mas sempre que possível evitar porque podem deflagrar uma crise miastênica Além disso lítio Sulfato de Magnésio e beta bloqueadores são as principais drogas a serem evitadas destaque para essa droga

amarelo que é a depic lamina é um quelante de cobre é utilizado em situações muito específicas bas basicamente aí na doença de Wilson pode pode deflagrar uma crise miastênica inclusive no paciente que não tinha miastenia antes tá é algo relatado para essa droga tem que tomar cuidado ainda mais né em quem já tem o diagnóstico prévio de miastenia perfeito Agora vamos pra morte encefálica Esse é um tópico que deixa muita gente aí de cabelo em pé e vem caindo e com uma certa periodicidade nas provas de revalidação então é importante Estar atento tá vamos lá

primeira coisa morte cefálica é um equivalente de morte Clínica definir que o indivíduo tá em morte cefálica eu definir que esse indivíduo está morto é Irreversível portanto eu tenho que ter toda uma regulamentação para definir isso então a primeira coisa é que o paciente tem que estar em coma a reativo Glasgow 3 a pen é persistente não tem nenhum sinal de vida nenhum sinal de funcionamento do tronco cefálico tá é aí que eu passo para para pensar na possibilidade aí eu tenho que preencher pré requisitos primeiro tempo de observação no meu serviço esse tempo de

observação tem que ser de 6 horas e se estende para 24 horas se a causa desse coma reativo tiver sido uma parada cardiorespiratório tá bom Outra coisa essencial Antes de abrir o protocolo é obviamente uma neuroimagem com lesão cerebral Irreversível compatível com a morte cefálica perfeito Esses são os dois primeiros pré-requisitos muito bem logo em seguida eu vou pros exames antigamente existiam cortes laboratoriais né hoje a gente não tem mais né Eu não tenho mais limites de sódio de potássio eh de ureia ou enfim qualquer alteração Laboratorial que contra indique a abertura do protocolo tá

eh antigamente existia hoje não existe mais quando eu digo hoje já há algum tempo desde eh do protocolo do cfm de 2017 aí eu vou para drogas depressoras do sistema nervoso central aqui eu tenho que estar atento se o indivíduo tem um uso em bolos para intubar fez fent mida não precisa esperar tempo nenhum se usou em bomba de fusão com contínua ten que esperar 5 Minas vidas o que aumenta para um um intervalo maior caso a função renal ou hepática forem alteradas perfeito em relação às demandas básicas de homeostase esse indivíduo tem que ter

uma pas de pelo menos 100 ou ou uma pam de 65 caso ele tenha mais do que 15 anos perfeito Além disso saturação periférica maior que 94% além disso eu preciso de uma temperatura acima de 35º e eh respeitados Obviamente as outras coisas que eu lhe descrevi causa conhecida tempo de observação sem sedação tá bom E aí eu vou verificar obviamente um Glasgow 3 A reativo muito bem e como é que eu testo Qual que é a parte operacional antes de qualquer coisa antes de botar a mão no paciente avisar a família a família não

tem que consentir com a realização do protocolo Mas eles têm que ser avisados não posso abrir o protocolo sem avisar a família perfeito tá segundo ponto doação de órgão não é você que conversa sobre isso tem que ter uma equipe especializada para abordar isso com a família não pode ter conflito de interesse entre essas duas equipes muito bem perfeito a família pode se desejar indicar um médico da sua confiança para acompanhar o processo não para tomar parte dele apenas para acompanhar e como é que se faz o processo propriamente dito dois exames clínicos separados no

intervalo de 1 hora entre eles caso o paciente tenha mais do que 2 anos é veja aqui que esse tempo é diferente diente de acordo com a idade então de 7 dias a 2 meses 24 horas e de 2 a 24 meses 12 horas tá esses dois testes eles são repetidos exatamente igual exceto a apneia teste apneia já vou lhe mostrar como faz apenas uma vez tem que ser feito perfeito então apenas o teste de apneia tem que ser feito uma vez todos os outros devem ser feitos duas vezes médicos diferentes intervalo de 1 hora

entre eles Além disso eu vou precisar de um exame confirmatório esse exame confirmatório como eu vou lhe mostrar eh em instantes ele tem que estar presente junto dos dois testes clínicos para confirmar a morte cefálica como é que eu faço de fato esses testes Então veja é uma análise dos diversos níveis de Integração no troncoencefálico de cranial para caudal então eu vou avaliar no mesencéfalo o reflexo fotomotor vou incidir aqui a luz nos olhos e ambas as pupilas não podem reagir logo depois a nível da ponte o corno pobral então eu vou estimular o Limbo

da córnea e o paciente Não Pode piscar em nenhum dos dois lados eh eu vou fazer ainda eh o reflexo óculo cefálico em que eu giro a cabeça do paciente é e obviamente no indivíduo em morte cefálica a medida que eu giro a cabeça para um lado o olho vai junto que é o olho de boneca ele não mantém o olho centrado logo depois o reflexo eh óculo vestibular vou olhar ali se não tem nenhum entupimento nenhuma obstrução no canal aditivo vou injetar 50 ml de soro gelado paciente morte cefálica não faz estagno o que

vai acontecer no indivíduo que tá com tronco funcionante logo depois o reflexo de tosse basicamente ali tracionar gentilmente o tubo ou estimular com um catéter de aspiração tá bom feitos Esses exames todos eles devem ser feitos duas vezes eu vou pro teste de apneia teste de apneia basicamente antes de começar eu vou hiperventilar o paciente com uma fi de 100% garantindo uma ap de2 de 200 e eu vou checar na Gas o que a p de CO2 é é de 35 a 45 aí eu vou desconectar esse paciente do ventilador e observar movimentos respiratórios que

obviamente não podem estar presentes por 10 minutos durante esse tempo eu vou olhar o monitor esse paciente ele não pode de forma alguma instabilizar estabilizou para o processo deu 10 minutos eu vou voltar o paciente pro ventilador e vou recoleta Gá e nessa nova Gas ele tem que est mapeado s dois acima de 55 MM de mercúrio ah com 7 minutos a pa dele caiu e estabilizou volta imediatamente pro pro ventilador aí acabou não posso afirmar que foi positivo pode né Você pode simplesmente coletar uma gasometria coletou essa gasometria tiver uma p C2 acima de

55 e ele obviamente não respirou é positivo Ah qual que é o limite de tempo isso é uma boa pergunta não tá estabelecido paciente estabilizou com 3 minutos a Rigor você coleta a gaso se tiver uma ap CO2 acima de 55 e ele não respirou Teoricamente você poderia dizer eh que que é compatível é um teste de APN Positivo tá nunca vi cair isso especificamente acho que isso é é algo muito espinhoso né Eh mas esse é o o esqueleto né do exame 10 minutos tá bom se a gasometria inicial não tiver com a piado

CO2 de 35 a 45 não pode abrir o protocolo perfeito Tem que est 3545 tem que ajustar a ventilação para chegar nisso tá e em relação ao exame eu vou fazer ou Dupa de carótida ou arteriografia ou eletrocefalograma ou spect veja que a angot tomografia não é uma opção tá bom Era isso que eu tinha para dizer para você estrategista realmente espero ter te ajudado e que você tenha muito sucesso na prova de revalidação Muito obrigado pela tua atenção um grande abraço Bons estudos e até a próxima Olá pessoal tudo bem sejam muito bem-vindos a

mais um evento da reta final do revalida INEP professor Ricardo Leal hoje trazendo a revisão final da nefrologia hoje nós vamos abordar tópicos que podem ser cobrados em três grandes assuntos da nefrologia injura renal aguda indem doença renal crônica distúrbios do potássio então uma grande abrangência na prova tá certo vem comigo me acompanha aqui que no final você vai estar mais preparado para passar por esse desafio vamos começar a nossa conversa com as indicações de diálise de urgência tá pessoal a diálise é a terapia substitutiva renal então às vezes o paciente não tem o rind

os rins do paciente não executam mais a função que eles precisam seja por não colocar o líquido para fora seja por não filtrar adequadamente o sangue a gente precisa substituir esse rim a diálise ela não melhora nem piora a função renal ela só substitui tudo bem algumas vezes a gente consegue fazer isso de maneira planejada o paciente vem progressivamente piorando na apson renal Tá no consultório a gente prepara ele para iniciar hemodiálise e tudo em algumas situações não o paciente faz alguma urgência para precisar de diálise de modo que se ele não fizer a diálise

ele tem risco de tá então vem comigo vamos interpretar quais são essas urgências A primeira é a uremia que na verdade é uma síndrome Clínica né não é valor isolado de ureia algumas intoxicações podem precisar de diálise Tá mesmo que o paciente não tenha nenhum histórico de piora de função renal se ele for intoxicado por alguma substância que é dializ pode usar da terapia momentaneamente ali para resolver aquela sobrecarga da substância no sangue e depois nunca mais dializar na vida e algumas alterações que são as que a gente mais indica diálise hipercalemia aumento do valor

cérico do potássio hipervolemia o acúmulo de líquidos no paciente que traga repercussão grave e acidose metabólica quando são refratárias tá vamos passar por cada um dessas lembra que a uremia é uma síndrome Clínica tá não é valor isolado de ureia alguns pacientes podem fazer emia com valores de ureia um pouco mais baixos alguns pacientes podem fazer uremia alguns pacientes podem estar com ureia bem alta e não estar em uremia quando eu falo em uremia eu falo de algum mos conjuntos de alterações como por exemplo sintomas neurológicos rebaixamento e até coma convulsões confusão mental a uremia

Altera a função da plaqueta então o paciente começa a desenvolver quadros de sangramento de hemostasia primária por disfunção plaquetária mesmo tá algumas alterações Gerais como o hálito urêmico e a Neve urêmica né que é a cristalização da ure que é extremamente Rara né nos dias atuais ISO era escrito principalmente antigamente onde as pessoas tinham menos acesso a serviço de saúde já chegavam mesmo nas últimas ali para fazer a diálise E aí essa neve urêmica foi descrita hoje em dia é muito muito muito raro mesmo a gente ver essa Neve urêmica tá a pericardite eu diria

que é uma das principais indicações e a pericardite urêmica ela é uma pericardite igual a qualquer outra os mesmos sinais e sintomas Então você vai ter dor precordial atrito pericárdico na alcuta um Supra de fuso do segmento ST um infra depr é um diagnóstico diferencial de C coronariana normalmente a pericard ela faz alterações difusas no eletrocardiograma você não consegue topograf uma ou outra artéria culpada ali Como você consegue na doença coronariana né na oclusão coronária aguda então pericardite sintomas neurológicos discrasias sanguíneas e algumas alterações Gerais caracterizam uremia alguns sintomas gastrointestinais também né como vômitos soluços

perda ponderal subnutrição Então se o paciente tiver mais ou menos isso aí ele tá urêmico ele precisa de alisar com urgência Tá quanto às intoxicações existem a algumas substâncias que são facilmente removidas na diálise tá como por exemplo lítio intoxicação por lítio a intoxicação por metiformina que pode levar um quadro de acidose lática grave né aumento importante dos íes do lactato queda importante do PH alcoois tóxicos como metanol e polietilenoglicol também são dialisáveis e os salicilatos Então são substâncias aí que quando estão presentes precisam ser dializados no contexto de uma intoxicação Mas vamos para as

três principais indicações aqui junto com a uremia A primeira é a hipovolemia tá é interessante você prestar atenção aos sinais no exame físico então quando a gente fala de hipervolemia a gente fala de sobrecarga hídrica sistêmica aumento e volume arterial efetivo então paciente tem estertores na oscula pulmonar normalmente bilaterais dependendo do quadro até Ápice né com desconforto respiratório em Gudo de pulmão turgência jugular então a 45º a lado do paciente você vê nitidamente tá edema de membra inferior também é um sinal de hipervolemia desconforto respiratório então para ter dúvida se o paciente tá hipervolemica ou

não examina bem o doente tá inchado tá cont turgência jugular tá crepitando tá precisando de oxigênio né então provavelmente é um paciente que tá hiperbolico se isso não melhorar com diurético não melhorar com diurético a gente tem que fazer diálise nesse paciente tá acidose metabólica lembra aqui da acidose metabólica tá é uma das causas graves de das causas de parada cardiorrespiratória cai demais o PH do paciente né então o paciente desenvolve uma acidemia muito grave E aí essa acidemia ela leva a disfunção vasoplegia inotropismo negativo paciente acaba entrando em parada cardiorespiratória então acidose metabólica ela

é considerada refratária quando a gente faz O bicarbonato e ela não melhora então se o paciente tá com ph menor do que 7.2 com bicarbonato menor do que 18 e não tá em a doose respiratória concomitante você pode tentar bicarbonato Se não melhorou tem que ir pra diálise e a principal a mais cai na prova disparado de urgências dialíticas é a tal da hipercalemia o aumento dos níveis séricos de potássio Por que que a gente se preocupa com o potássio em última análise o potássio pode causar arritmias graves e fatais e a única maneira de

você tratar um hipercalemia que não melhora de jeito nenhum é com diálise Tá mas vamos passar aqui o rodo no potássio para ver direitinho as alterações Então vamos lá a principal preocupação que a gente tem é de fato as arritmias tá então o paciente aqui com os níveis séricos normais de potássio ele tem um eletrocardiograma normal à medida que os níveis séricos de potássio vão se elevando você vai percebendo algumas alterações que nem sempre tão lineares aqui elas estão lineares por questões didáticas mas às vezes elas aparecem com níveis aleatórios elevados de potássio então a

onda T do paciente começa a ficar picular L ada e eu tenho que mostrar o eletrocardiograma porque frequentemente a imagem do eletrocardiograma cai na prova tá então o PR começa a prolongar você vê que o PR começa a prolongar a onda t ela se mantém apiculada até que você perde a onda P E você começa a perceber um ritmo aqui extremamente um qrs extremamente alargado um ritmo ventricular tá até que o paciente evalue com fibrilação ventricular em outros casos mais graves também graves né igualmente graves o paciente pode evoluir com bradicardias extremamente importantes tá com

bloqueios de ramo com bavt bloqueiado ventricular total e evoluir com parada também em ritmo não chocável parada em acolia ou parada em atividade elétrica sem pulso tá que que eu quero que você aprenda que a hipercalemia grave ela faz arritmias graves tá E que ela precisa ser combatida mas não é direto que o paciente vai paraa diálise a gente tenta fazer uma escadinha existem três pilares do manejo da hipercalemia os estabilizadores de membrana as medidas de shift e as medidas de eliminação vamos entender cada uma delas quando eu falo de estabilizador de membrana uma das

consequências da hipercalemia grave no nosso organismo é a alteração da polarização da membrana do cardiomiócito então a célula do cardiomiócito fica mais suscetível à arritmia quando eu falo que eu vou entrar com estabilizador de membrana É uma medicação que vai atenuar esses efeitos do potássio essa medicação é o cálcio tá quando você faz cálcio num paciente que tá com hipercalemia você não reduz os níveis séricos de potássio você não melhora o potássio do paciente você só previne a degeneração daquele quadro para uma arritmia mais grave porque você estabiliza a membrana do cardiomiócito tá então é

para isso que serve o gluconate de cálcio gluconate de calo ele vai entrar no paciente com hipercalemia que tiver alterações eletrocardiográficas paciente que coluna T paciente que você tem que fazer gluconato para evitar que aquilo se degenere por uma arritmia pior fazendo gluconato ele é a primeira medida Porque ele é o mais imediato ali de salvar a vida do paciente mas tu não tá tratando a raiz do problema é importante que tu entenda isso não altera o nível cérico de potássio tá na presença de alteração eletrocardiográfica o primeiro passo é a administração de gluconato de

cálcio mas professor e o que que a gente pode fazer para reduzir o potássio ali bom você tem Duas Medidas né você pode reduzir transitoriamente e reduzir de maneira definitiva quando você não resolve ali de maneira definitiva você vai fazendo algumas medidas para reduzir transitoriamente os inversé de potássio porque is já pode te ajudar a ganhar algum tempo concorda são as medidas que nós chamamos de shift quando eu falo em shift ela só jogam o potássio para dentro da célula escondem ele transitoriamente tira do sangue joga para dentro da célula para evitar que eles mantenham

aquelas concentrações elevadas de potássio e os danos aos cardiomiócitos tá então shift não a altera o pul corporal de total de de potássio desculpa a pessoa não fica com menos potássio no corpo não fica com o mesmo pul só que tá escondido dentro da célula não é uma medida definitiva as medidas de shift eu gosto de falar que elas são ponte para algum lugar você faz ali uma glic insulina um bicarbonato um beta2 agonista esperando uma medida mais intempestiva esperando uma conduta mais assertiva esperando a resolução de fato do teu problema tá Que medidas de

shift São essas são três principais a insulina é a principal é a mais rápida para reduzir os níveis séricos de potássio você administra junto com glicose para evitar a hipoglicemia principalmente se a Glicemia do paciente tiver menor do que 250 se o paciente tiver muito hiperglicêmico você pode fazer a insulina venosa sozinha tá aqui é insulina venosa você faz venoso tá não é regular subcutânea não você faz venosa tá você pega normalmente 10 unidades de insulina regular para 10 5 a 10 g de glicose perto tônica junta tudo isso na solução e corre de 20

a 30 minutos é o que em alguns lugares é conhecido como solução polarizante Solução polarizada glico insulinoterapia enfim ela vai entrar no teu sistema e vai abrir a célula pro potássio entrar tá medida mais efetiva outra medida interessante que promove shift intracelular de potássio é a inalação com beta2 agonista você pode fazer o salbutamol inalatório por exemplo e uma terceira medida que também só faz esconder o potássio é o bicarbonato Então se o paciente tiver hipercalemia na vigência de acidose metabólica grave Tá com hipercalemia tá com potássio alto mas o bicarbonato também tá baixo tem

que fazer um bicarbonato tem que repor um bicarbonato isso ajuda o potássio a se esconder tá bom essas medidas são pontes para algum lugar elas não alteram o potássio corporal após um período H reequilíbrio entre o intra e o extracelular então o potássio ele só sai de qualquer forma a partir da diurese tá isso é extremamente importante no contexto de hipercalemia aguda grave no paciente Agudo a gente não pode contar tanto com a troca do intestino a gente tem que contar mais com as trocas da urina tá porque o intestino é responsável pela eliminação só

de 10% do potássio Total então quando a gente fala de eliminar o potássio do do do sangue tem que ser pela diurese ou o paciente urina ou ele vai para diálise E aí para fazer urinar você tem várias medidas se o paciente por exemplo chega Mega hipovolêmico para você de 80 anos chegou desidratado no pronto socorro com diarreia H 5 dias tá lá Desculpa com alteração da F renal com injura renal aguda e com potássio alto naquele vozinho desidratado você quer que ele urine né certo mas você não vai fazer diurético para isso você vai

dar soro soro fisiológico expandir o paciente para ele restabelecer a perfusão renal e voltar a urinar certo nos pacientes que tão eu volêmico ou seja você detecta que ele não tá com sinais de hipovolemia que é é hipotensão postural desidratação importante tendência a hipotensão mesmo né então se você se o paciente não tá hipovolêmico você pode fazer diurético de alça né furosemida E aí vai Observar se o paciente vai urinar ou não se ele urinar é um um bom prognóstico é um bom sinal de que talvez ele não precise dar diálise o potássio vai cair

junto com as outras medidas E aí fique tudo bem mas se for refratário aí ele vai precisar da diálise tá as resinas de troca elas não servem muito bem no contexto do paciente Agudo tá do paciente ali que tá com aquela hipercalemia aguda que você precisa resolver naquele momento ali é diurético sen não urinar né o diurético o volume se o paciente vai hipovolemico se não urinar vai pra diálise tá as resenas de troca não tem ação relevante na hipercalemia aguda lembra disso tá E aí tem algumas questões aqui que são extremamente interessantes pra gente

analisar são algo extensas mas trazem muito com embarcado vamos aqui após dois dias de ardos treinamentos militares sob sol intenso um Recruta de 18 anos queixas de malestar fraqueza urina avermelhada em pequeno volume provavelmente Pessoal esse paciente aqui ele trabalhou pegou muito sol fez um serviço extenuante e evoluiu com Quad rápido homólise tá que não é incomum levado a unidade de emergência apresenta-se no momento da consulta regular estado geral aí os exames complementares saíram olha retin 4.2 e era um rapaz de 18 anos que não tinha nenhum tipo de comorbidade né era até militar o

Red 189 e uma acidose metabólica com bicarbonato 14 Olha tem uma alteração importante da função renal Aí tá certo Provavelmente por uma rabdomiólise porque ele até coloca aqui ó que a fita apresenta um resultado falso positivo para hemoglobinúria esse falso positivo nada mais é do que a mioglobinúria característica dos quados de R abdomi olos mas entende comigo tem uma injúria renal aguda importante num paciente jovem vamos continuar foi feito o eletrocardiograma E aí ele tinha onda t em tenda onda T apiculada Então veja bem eletrocardiograma alterado na suspeita de hipercalemia tem que fazer o quê

gluconato fez o gluconato tá tudo certo Além disso diante da hipótese principal cuja etiologia parece ser abdomi olis o paciente é hidratado ofertado bicarbonato insulina pia nebulização com beta2 agonista tudo para tentar abaixar o potássio dele que tava de 6.2 Tá certo algumas horas depois o paciente tá estável sem sinais de uremia ou sem sinais de congestão pulmonar Então você fica naquela né paciente chegou com alteração grave de função renal mas não tá urêmico não tá hiperbolico a dose metabólica não era tão importante assim era um bicarbonato de 14 mas tinha um potássio alto um

potássio de 6.2 que foi feito gluconato glicoinsulina foi exp dito foi tratada a causa base da injúria renal aguda e olha o que que aconteceu o potássio praticamente não mudou baixou de 6.2 para 6.1 O que é nada né 01 Mc de potássio diante de todas essas medidas que ele fez tratou a causa básica a rabdomiolisis solin terapia fez tudo que você podia imaginar E o potássio não baixa apesar da creatinina ter baixado da ureia ter melhorado um pouco O bicarbonato ter subido Mas o médico começou a diar E aí ele te pergunta começou a

diálise por qual foi a indicação de urgência desse paciente não tava urêmico não tinha nenhuma intoxicação acidose melhorou com o tratamento não tinha nenhum sinal de hipervolemia mas tinha um potássio uma hipercalemia grave uma hipercalemia com repercussão eletrocardiográfica que apesar de todas as medidas ela não baixou o suficiente era 6.2 foi para 6.1 então ele foi corretamente posto em diálise por hipercalemia refratária vamos para essa outra mulher de 58 anos de idade portadora de longa data de diabetes e Hipertensão aqui o quadro já é um pouco diferente veja bem aqui ó 58 longa data de

diabetes e Hipertensão é uma paciente então que já tem fatores de risco importantes paraa doença renal crônica tá E é internada com náusea vômito soluço e dor precordial ventilatório dependente o quadro se iniciou na véspera realizou alguns exames estava com a ured de 24 uma creatina de 12.8 potássio de 5.8 além da presença do ecocardiograma de supr difuso de St com ondas T positivas infra do Pr amigos o que que tá acontecendo aqui nós temos uma paciente que tem fatores de risco claros para doença renal crônica de longa data hipertensão diabetes que tá evoluindo com

soluçando tá vomitando tem uma dor precordial com alteração de elé você pensa Ah tá infartando certo só que o Supra é difuso tem infra de PR tem onda t apiculada em tudo que é lugar o que é isso aí meu amigo isso é pericardite alteração eletrocardiográfica da pericardite cuidado tá vamos continuar alteração importantíssima dação renal créa de quase 13 o 200 l vai pedra né então vamos lá foi administrado o glucon cind venoso resina de troca sendo solicitada transferência paraa internação ela havia parado de fazer acompanhamento médico regular nos últimos dois anos não tinha ido

pra consulta nenhuma mas ainda tomava metiformina que a gente sabe que com essa função renal não precisa mais tomar não pode mais tomar na verdade a hidroclor azida que provavelmente não faz mais efeito e o anod pino tá durante o exame físico ela estava sonolenta Brade psíquica com hálito desagradável em soluços ou seja devia estar com hálito urêmico hipocorada o ritmo cardíaco auscultou um ruído sistólico Rude em borda external esquerda baixa isso é o qu atrito pericárdico tá tudo que o enunciado tá te falando aqui é que a gente tem uma paciente urêmica com uremia

grave com pericardite urêmica urgência jugular ó tá hiperêmica tá hipertensa tem um milhão de indicações aqui de diálise tá E aí quais as alternativas que contemplam o melhor plano de cuidado para essa paciente iniciar terapia dialítica imediata correto por via de uma fístula artéria venosa isso aqui tá incorreto essa paciente ela tem urgência dialítica urgência dialítica dela Qual é uremia com artrito pericárdio com pericard urêmica ela precisa dialisar agora em minutos tá uma fía artéria venosa é uma cirurgia que a gente faz para diálise ambulatorial para quando o paciente é regularmente acompanhado a gente faz

a fístula para Quando ele precisar essa diálise ele já tem a fía pronta Porque a fía demora quro a se semanas para maturar então o paciente que precisa dialisar de urgência eu não vou esperar ele fazer uma fía ele tem que começar por um catéter um catéter duplo Lumen tá por isso que essa alternativa tá errada providenciar acesso venoso profundo com duplo lumem para início terapia dialítica suspender o antidiabético mantendo o controle glicêmico através da insulina e ajustar fármacos controle da Hipertensão suspendendo a ocor azida perfeita alternativa B põe passa um catéter põe diálise e

faz reconcil ciação medicamentosa funcionar o pericárdio para definir a etiologia não precisa amigos nós temos aqui uma pericardite claramente urêmica 1 de creatinina 264 de ureia numa paciente que tem vários fatores de risco paraa doença renal cônica não acompanha o médico há 2 anos você não precisa né sem ser nenhum Gênio da Lâmpada aqui né para entender que isso aqui não é viral isso aqui é urêmica Tá encaminhar paciente pro cateterismo coronário Olha o perigo né você vê um Supra de St aí encaminha pro paciente pro cáo quando na verdade ele precisa é de diálise

tá questão extremamente interessante que quem vai te responder corretamente é a letra B muito muito boa mesmo tem mais uma mulher de 38 anos deu entrada na unidade de emergência apresentando dispineia e dor torácica vamos lá o quatro teve início cinco dias antes com dor torácica à direita e febre então parece uma pneumonia né no dia seguinte ela procurou a assistência médica foi prescrito lefox assassina para pneumonia Comunitária evolução com mano da febre das demais queixas passou também a sentir cansada de spine e com uma dor Tipo pleurítica olha isso aí mudando já como não

viu melhora do quadro Procurou a unidade de emergência no primeiro atendimento negou o tabagismo etilismo e drogas elises ela tinha Cistite de repetição nos últimos episódios a últimos dois meses sempre tratada por quinolona vi oral então talvez aquele antibiótico que foi prescrito Para uso domiciliar não fosse adequado para paciente porque ela já tivesse algum grau de resistência quinolona ali já que ela sempre fazia paraa infecção urinária E aí você pensa que talvez essa pneumonia não foi adequadamente tratada e aí foi agravando ela tava Hi potência tava taquicárdica chegou bem céptica mesmo né pessoal eh febo

taquipneica condensação lobar direita uma pneumonia grave mesmo né começou oxigênio sob máscara considerado diagnóstico de sepse foram colhidos hemoculturas O lactato que foi dosado foi feito cefalosporina de terceira geração e macrolídeo iniciado GTI volêmico Generoso E aí foram pedidos os exames e ela tava com a creatinina de 5.8 um potássio de 7.2 e um acidose grave com ph de 718 com Bic de 12 bem grave essa paciente e aí foram instituídas medidas terapêuticas intensivas para controle de funções orgânicas mas na manhã do dia seguinte após a realização da eletrocardiograma ilustrado a seguir foi esse eletrocardiograma

aqui e você percebe que já é um ritmo ventricular um qrs com completamente alargado um ritmo praticamente assim né sem nenhuma atividade atrial a paciente apresentou parada em atividade elétrica sem pulso E aí foi revertido com a realização de manobra de suporte básico de vida administação de adrenalina bicarbonato e gluconato após a estabilização foi indicada a instituição imediata de suporte dialítico considerando registro eletrocardiográfico que indica C respiratória a causa da parada do paciente o que motivou a instituição da dialítica amigos questão extremamente interessante você tem uma paciente jovem que complicou uma pneumonia fez uma sepse

de foco pulmonar e diante desse contexto uma injura renal aguda fez uma creatina extremamente elevada e tal com um potássio muito alto um potássio acima de 7 potar 7.2 com essa alteração eletrocardiográfica isso aqui meus amigos é uma hipercalemia sintomática do ponto de vista eletrocardiográfico alteração grave essa paciente parou pela hipercalemia tanto que depois da depois da parada a primeira quando a paciente foi estabilizada voltou a circulação espontânea ficou tudo bem assim por hora a primeira conduta foi tem que dialisar essa paciente o que motivou né O que levou a PCR o que motivou ao

início da diálise foi sem dúvida um aumento dos níveis séricos de potássio o eletrocardiograma bate e o nível cérico do potássio também bate tá 7.2 com alteração grave de elétro provavelmente ela parou por isso tudo bem Um grande abraço a vocês Se precisarem de qualquer coisa sabem onde nos encontrar sucesso e até a próxima Fala galera tudo bem com vocês eu sou António Rivas professor de cirurgia de estratégia médio estamos começando mais uma revisão div vés era pra prova teórica do revalida e eu vou de um tema quentíssimo aqui que Ano sim ano também aparece

nessa prova que é queimadura e trauma elétrico Vamos fazer uma grande revisão aqui nesses 40 minutos sobre tudo que é importante nesse tema para você saber pra sua prova teórica vamos lá primeira coisa que eu preciso conversar com vocês quando a gente tá falando em queimadura é classificação de profundidade de queimadura E por que isso Rivas porque todas as medidas do ponto de vista terapêutico serão adotadas baseando-se em qual a profundidade de queimadura quando a gente tá falando em profundidade de queimadura a gente tem basicamente quatro níveis de profundidade o primeiro grau segundo grau superficial

segundo grau profundo e terceiro grau vamos lá queimaduras de primeiro grau tem como grande estereótipo as queimaduras Solares ou seja como é a apresentação de uma queimadura de primeiro grau igual a queimadura solar uma queimadura onde você tem hiperemia dor importante ao toque mas você nunca terá formação de bolhas quando você tem queimadura de primeiro grau passa ali uma duas semanas a queimadura descasca e aquela pele tá completamente restaurada Esse é o padrão de queimadura de primeiro grau vocês vão ver aqui que para calcular por exemplo superfície corpórea queimada reposição a queimadura de primeiro grau

é como se ela não existisse para para para efeitos de vítima de queimadura de fato eu não considero queimaduras em primeiro grau para Basicamente nada agora as outras profundidades de queimadura essas sim vão ser importantes em vários aspectos Começando aqui pela queimadura de segundo grau superficial a queimadura de segundo grau superficial galera ela queima basicamente uma porção superficial da derme para ficar mais claro para vocês a pele ela é dividida em epiderme aí você tem a Derme papilar que é a camada mais superficial da derme você tem a Derme reticular que é a região da

derme onde passam aqui a maior quantidade de vasos da pele e você tem abaixo disso o tecido celular subcutâneo certo as queimaduras de primeiro grau elas acometem basicamente só a epiderme as de segundo grau superficial elas acometem até a Derme papilar a de segundo grau profundo elas acometem até uma parte da Derme reticular e as queimaduras de terceiro grau elas acometem toda a Derme papilar e toda a Derme reticular Então vamos entender queimaduras de segundo grau superficial tipicamente são caracterizadas por lesões que são hiperêmicas vermelhas que sempre em 100% dos casos para eu classificar uma

queimadura como segundo grau elas terão bolhas são extremamente dolorosas e que empalidecem muito a digitopressão ou seja se eu pego uma queimadura de segundo grau superficial e eu pressiono ar a queimada ela fica branca e logo depois ela volta a ficar vermelha como aconteceu aqui com a minha mão as queimaduras de segundo grau superficial elas são tratadas de forma Clínica essencialmente Ou seja você não opera uma queimadura de segundo grau superficial essas lesões habitualmente são tratadas só com curativos como a gente vai discutir adiante queimaduras de segundo grau profundo por outro lado são lesões mais

graves são lesões que demandam em grande medida cirurgia para você fazer seu tratamento e como eu diferencio uma queimadura de segundo grau profundo de uma queimadura de segundo grau superficial as lesões de segundo grau profundo galera elas também TM a formação de bolhas e elas também são vermelhas e dolorosas ou seja elas também são vermelhas e também doem Entretanto a coloração vermelho da queimadura de segundo grau profundo é um vermelho mais desbotado um vermelho salmão deem uma olhada nessa coxa essas áreas que tem um vermelho mais bonitinho um vermelho mais Rosado isso aqui são áreas

de queimadura de segundo grau superficial por outro lado essas áreas de um vermelho mais desbotado tão vendo ó esse vermelho mais salmão isso aqui é típico de uma queimadora de segundo grau profundo apesar das lesões de segundo grau profundo doerem em geral em regra elas doem menos do que as queimaduras de segundo grau superficial por quê Porque quanto mais profunda a lesão maior a quantidade de terminações nervosas que são destruídas pela queimadura isso faz com que essas lesões tendam a doer menos E além disso galera essas lesões aqui de segundo grau profundo elas empalidecem muito

pouco ou não empalidecem a digitopressão ou seja se eu pego uma queimadura de segundo grau fundo pressiono o meu dedo e solto ela basicamente não muda de cor ela continua com a mesma cor e por que que isso acontece Rivas porque como eu falei as queimaduras de segundo grau profundo elas acometem essa parte da derme que é a Derme reticular é a Derme onde passam os vasos Então quando você tem essa queimadura de segundo profundo parte desses vasos são torrados e a digitopressão O que é a digitopressão nada mais é do que você tirando o

sangue da pele fazendo a compressão e depois o sangue voltando ele fica branco né empalidece quando você espreme o sangue dos asos e volta vai ficar rosinha quando o sangue Volta nas queimaduras de segundo grau profundo não tem essa conversa porque os vasos aqui estão trombosadas Então ela empalidece muito pouco ou não empalidece a digitopressão essas lesões são tratadas como eu falei com cirurgia e a gente já vai ver isso em um resumo daqui a pouco e as lesões de terceiro grau as lesões de terceiro grau também chamadas de espessura Total são aquelas que acometem

a epiderme a Derme papilar e toda a Derme reticular habitualmente essas lesões se apresentam como uma pele ou com uma lesão de características branquiçada com vasos trombosadas em sua superfície elas são lesões que são tipicamente indolores ou seja elas não doem porque as terminações nervosas ali foram todas torradas e elas apresentam um aspecto endurecido Core ácio com uma coloração que lembra cera tão vendo uma coloração que a gente chama de séria esbranquiçada viu Esse aspecto aqui na prova ou foi feita menção essas características Ah uma queimadura em Dolor de aspecto esbranquiçado ou sério não brilhoso

habitualmente sem bolhas isso aqui é típico de uma lesão de terceiro grau beleza nesse slide aqui galera eu tenho um quadro com resumo de todas as características de cada profundidade de queimadura aqui a gente tem basicamente a aparência a sensibilidade e de que forma a gente vai ter a cura dessa lesão basicamente a profundidade aparência e sensibilidade a gente já discutiu e isso depois vocês printem esse slide e vocês decoram isso em casa agora vamos falar um pouquinho em relação à cura ou tratamento queimaduras de primeiro grau Elas têm uma Regeneração completa em seis a

7 dias com você basicamente só hidratando a queimadura queimaduras de segundo grau superficial elas geralmente tem uma restauração completa em até 21 dias basicamente que você faz ali são curativos até que você tenha uma restauração completa que acontece sem você precisar fazer nada dentro de até 21 dias por outro lado as lesões de segundo grau profundo e de terceiro grau elas vão precisar de cirurgia que consiste em debridar a área queimada Ou seja você remove o tecido queimado e enxerta por cima faz uma enxertia de pele por cima e eu tô vendo aí que você

mencionou uma queimadura de quarto grau queimadura de quarto grau é uma classificação que a gente utiliza muito pouco hoje em dia a gente geralmente utiliza a classificação de terceiro grau mesmo PR as queimaduras de quarto grau mas o que seria uma queimadura de 4 grau seria aquelas queimaduras em que além de você ter queimado toda a espessura da derme a lesão térmica atingiu estruturas Profundas como músculos ossos tendões isso é chamado por algumas bibliografias de queimadura de quarto grau só para que você saiba como a gente trata essas queimaduras de quarto grau também através de

cirurgia tem que debridar o tecido queimado e precisa fazer ali uma cobertura com tecido sadio por cima da área que você debdou beleza agora que vocês já sabem uma das partes mais importantes relativas à queimadura que é a classificação como elas se apresentam clinicamente o tratamento eu quero falar um pouquinho sobre atendimento inicial da vítima de queimadura o atendimento inicial do Queimado galera ele acontece exatamente da mesma forma como é feito atendimento da vítima de trauma ou seja ele segue aqueles mesmos preceitos do AB CDE do atls onde na etapa a a gente vai avaliar

vias aéreas na etapa B respiração e ventilação Etapa C circulação etapa D avaliação neurológica e etapa e exposição completa do paciente lembrando-se sempre de controlar ou tomar medidas para evitar hipotermia nesse indivíduo toda vítima de queimadura é um paciente propenso a desenvolver hipotermia portanto é muito importante que sejam adotadas medidas contra hipotermia ao longo de todo o atendimento Isso inclui desligar ar condicionado da sala cobertores aquecidos e todos os fluídos que forem fundidos nesse paciente a uma temperatura de 39 GC certo vamos começar do começo Então vamos começar falando aqui sobre os problemas que acometem

o paciente queimado na etapa a ou seja na avaliação de vias aéreas o grande problema que acomete a vítima de queimadura de etap galera é a queimadura das vias aéreas por inalação de vapores ou por inalação de gás quente isso geralmente acontece quando o cara tá sendo queimad tá sofrendo queimadura um ambiente fechado confinado e Obrigatoriamente ele fica inalando gases quentes ali daquela queimadura Qual é o ponto esses gases quentes vão promover lesão ou vão promover queimadura das mucosas da via aérea essas mucosas quando queimadas sofrem edema e esse edema pode obstruir a via aérea

você ter uma obstrução da laringe de modo que esse paciente não consegue respirar e aí tá instalado um grande problema se o cara não consegue respirar meu pau né esse cara esse cara morre de hipóxia muito bom quando eu vou suspeitar que eu estou diante de uma lesão de via aérea Geralmente os os elementos clínicos que te levam a suspeitar disso inclui queimadura em ambientes fechados chamuscamento de anexos faciais ou seja barba queimada sobrancelha queimada pelinhos do nariz que são as vibras queimadas Além disso presença de escarro carbonáceo aquele escarro preto de gente que ficou

inalando fuligem além de queimaduras em Face em geral que você tiver uma lesão por queimadura á você tem que pensar na possibilidade de lesão de vias aéreas e a gente tem também ridão estridor por que que h d um estridor está em vermelho Rivas todas essas quatro características que estão em amarelo elas te dão a suspeita de que pode ter havido lesão de via aérea entretanto se o paciente tá rouco ou se ele tem uma respiração ruidosa isso é batata isso fecha o diagnóstico cravo diagnóstico de que houve uma lesão de fato na via aérea

e quando você tem ess a confirmação da lesão da via aérea esse paciente vai precisar ser intubado porque como eu disse uma hora esse edema da queimadura vai obliterar totalmente as vias aéreas esse cara simplesmente não respira mais então você precisa Ubá com antecedência para manter uma via aérea patente uma passagem de ar patente para que esse cara consiga ser ventilado mesmo com o edema ao redor do tubo muito bom Em que situações eu devo inbar Rivas duas delas eu já te falei se o paciente tiver H dão ou estridor não tem conversa ele vai

precisar intubado se ele tiver uso de musculatura acessória ou nítidos sinais de desconforto respiratório ele vai precisar ser intubado presença de fadiga respiratória também é indicação de intubação assim como oxigenação insuficiente aquele paciente que você já tá com já tá ventilando ele com máscara meso assim ele manter uma saturação de sei lá 85 86 uma saturação abaixo de 90 ou então uma pressão arterial de oxigênio abaixo de 60 MM de mercúrio na gasometria mesmo com ferta otimizada de oxigênio esse indivíduo vai precisar ser entubado essas indicações estão em vermelho galera são as que habitualmente aparecem

em prova que eu preciso que você decore se qualquer uma dessas alterações em vermelho aparecer no seu exame você saiba que esse indivíduo vai precisar ser entubado eu tô vendo que tem outras indicações em amarelo aí Riva são importantes são mas são menos do que as em vermelho as em amarelo também são todas indicações de intubação Mas eu particularmente nunca vi elas aparecerem em prova então as em vermelho eu quero Obrigatoriamente que você decore pro seu exame as em amarelo se sobrar tempo você bate o olho você dá uma olhada vamos ver como isso aparece

em prova olha essa questão homem de 72 foi tratado por equipe de atendimento pré-hospitalar apó ser após ser resgatado de pequeno quarto sem janelas e um prédio onde ocorreu incêndio com combustão de Material Plástico inflamável havia fumaça no local ele apresentava rouquidão havia fuligem no escarro os cílios e as sobrancelhas estavam queimadas e foram evidenciadas as queimaduras de segundo e terceiro grau na região anterior do tronco já para por aqui esse cara se queimou num ambiente fechado tem anexos faciais Queimados e para Além disso ele já tá apresentando HD se queimou em ambiente fechado e

tá rouco perdeu bicho é intubação de cara hkd e estridor já caracterizam a necessidade de uma intubação orotraqueal de uma via definitiva para esse indivíduo vamos continuar lendo só pro critério de curiosidade com base nos dados apresentados assinar alternativa que apresenta prioridade para atendimento dessa vítima considerando que o atendimento das vítimas de queimadura segue a mesma escala de prioridades que a vítima de trauma a sua primeira conduta aqui vai ser a peridade das vias aéreas ou seja etapa a do atendimento inicial da vítima de politrauma ou queimadura gabarito portanto alternativa B Você vai precisar controlar

efetivamente as vias aéreas como intubação orotraqueal certo bom na etapa a galera a grande pegadinha em relação ao queimado é isso queimadura das vias aéreas é sobre isso que vocês precisam conhecer quando a gente tá falando de queimadura agora vamos para etapa B quando a gente tá falando em ventilação e respiração Quais são as coisas que podem acontecer com o queimado e que eu preciso me preocupar são basicamente quatro itens intoxicação por monóxido de carbono queimadura de terceiro grau circunferencial do tórax lesão broncoalveolar por inalação de gases tóxicos e trauma torácico associado a queimadura na

prática o que mais aparece em prova aqui é o que tá grifados intoxicação por monóxido de carbono o monóxido de carbono é uma molécula extremamente tóxica porque ela se conecta de uma forma praticamente Irreversível a hemoglobina e ela não permite que o oxigênio conecte Conecte a hemoglobina quando o o monóxido de carb carbono tá conectado afinidade do monóxido de carbono pela molécula de hemoglobina é 300 vezes superior à afinidade do oxigênio ou seja o monóxido de carbono se conecta ali e ele não quer sair mais por nada Qual a consequência disso Você Acaba promovendo Uma

hipóxia tecidual a nível molecular a hemoglobina ela não transporta oxigênio ela fica andando ali no corpo com monóxido de carbono monóxido de carbono não oxigena os tecidos consequentemente esse indivíduo morre de hipóxia a nível celular praticamente pois bem como eu faço diagnóstico de intoxicação por monóxido de carbono indivíduos que têm intoxicação por monóxido habitualmente eles se referem eles referem em Estados iniciais cefaleia intensa náuseas em Estados mais avançados eles podem apresentar agitação ou então torpor e até mesmo coma se você tiver um indivíduo que sofreu uma queimadura e tem ou sefalar Intensa com nuseas e

vômitos ou então tá apresentando alteração dos do nível de consciência Você vai precisar pensar na possibilidade de toxicação por monóxido de carbono primeiro ponto é como eu faço o diagnóstico disso saiba gasometria arterial e saturação de oxigênio não fecha um diagnóstico para intoxicação por monóxido para você fechar esse diagnóstico você precisa dosar a quantidade de carboxil hemoglobina no sangue é um exame específico E como eu trato esse negócio basicamente oferecendo oxigênio tratamento padrão disso é oferecer oxigênio pro individo se ele tiver em Glasgow 15 se ele cara tiver possibilidade de proteger suas próprias vias aéreas

esse oxigênio pode ser oferecido sob máscara com válvula não reinalante em fluxo de 10 a 15 l por minuto por outro lado se ele tiver rebaixamento de nível de consciência se ele tiver torporoso com gasgon menor ou igual a oito aí você vai oferecer esse indivíduo a vai oferecer para esse indivíduo oxigenação através de uma entubação endotraqueal então saiba não é todo o caso de intoxicação por monóxido que você intuba você só intuba se o Glasgow for menor ou igual a oito ou se tiver uma indicação outra de intubação como por exemplo lesão de vias

aéreas mas a intoxicação por monoxido habitualmente se o cara tá com nível de consciência preservado sem sinar de queimadora de via aérea pode ser feita através da oferta de oxigênio sob máscara com válvula não reinalante reservatório fluxo de 10 a 15 l por minuto portanto time lembrem-se o diagnóstico é feito através da dosagem de carboxil hemoglobina não adianta ficar fazendo gasometria arterial saturação de oxigênio porque esses exames não se alteram com a intoxicação por monóxido e a gente trata isso oferecendo oxigênio seja sob máscara seja so intubação se o paciente tiver indicação de intubação endotraqueal

certo agora a gente vai provavelmente pra parte mais importante dessa aula que é a etapa c da avaliação primária da vítima de queimadura na Etapa C A gente vai basicamente repor volume pro indivíduo queimado e aí você se pergunta Tá mas indivíduo queimado não sangrou na maior parte dos casos Por que caramba eu vou precisar repor volume entenda isso galera sempre que você tem uma grande queimadura uma grande área queimada você vai ter a liberação de diversos mediadores vasoativos a partir das regiões queimadas isso promove aumento da permeabilidade capilar O que leva à liberação ou

extravazamento dos líquidos pro interstício Ou seja a partir da área queimada são liberados vários fatores inflamatórios isso promove vaso dilatação e aumento da permeabilidade capilar Esse aumento da permeabilidade capilar faz com que o plasma sanguíneo se desloque dos vasos em direção ao interstício portanto você tem uma redução do volume efetivo circulante e a consequência disso é um choque eu não diria hipovolêmico mas é um choque por redução do volume efetivo circulante você não tem propriamente uma hipovolemia a volemia do paciente tá até preservada mas o sangue ou o volume Não tá onde ele deveria tá

aqui dentro do vaso ele tá escapando pro interstício E aí o paciente apresenta efetivos sinais de choque Além disso para somar aí com a paçoca quando você tem queimaduras com extensão acima de 40% além desse extravazamento do plasma com diminuição do volume efetivo circulante o indivíduo apresenta depressão mioc ou seja o coração desse cara tem um bombeamento mais fraco de sangue isso piora ainda mais o quadro de choque bom de que de que forma eu trato o choque por queimadura basicamente repondo o volume você vai administrar cristaloide para esse indivíduo para aumentar o volume efetivo

circulante fazendo assim com que os tecidos recebam o sangue de uma maneira adequada e eu repõe esse volume como Rivas eu simplesmente V lá e repõe o quanto eu acho que devo repor da minha cabeça não existe uma forma da gente estimar isso pra gente fazer a reposição volêmica a primeira coisa que a gente faz é calcular a superfície de área queimada porque isso vai ter relação Direta com quanto de volume Eu Vou repor depois que você fizer a reposição volêmica você tem que controlar se sua reposição está sendo efetiva ou não através da diurese

Vamos ver isso em detalhes como eu falei para vocês pra gente calcular quanto a gente vai ter que repor de volume a primeira coisa é estipular a superfície corpórea queimada e de que forma a gente faz isso através da chamada regra dos Nove de Wallace que é essa que tá disposta na tela de vocês a regra dos Nove de Wallace ou o diagrama dos Nove de Wallace nada mais é do que um diagrama um desenho um esquema que divide as diferentes regiões do corpo em múltiplos de nove Então olha só ele pega aqui região anterior

da cabeça 4,5 região anterior dos membros superiores 4,5 região anterior de tronco 18 perío 1% região anterior dos membros inferiores 99% e ele faz a mesma coisa com a região posterior do corpo eu preciso decorar isso Obrigatoriamente não dá não existe a menor possibilidade de você fazer uma prova do revalida sem saber calcular reposição volêmica e regra dos Nove de Wallace se eu tivesse que pedir para vocês decorarem um negócio dessa aula seria isso porque isso aqui despenca em prova do revalida seja prova prática seja prova teórica Isso volta e meem aparece regra dos Nove

de Wallace se você ainda não sabe de core printa esse slide Porque tem uma chance altíssima dis isso aparecer na sua prova e presta atenção lembra que no começo da aula eu falei que er é importante a gente saber classificar as queimaduras porque isso tinha influência no tratamento as queimaduras de primeiro grau aquela onde você não tem informação de bolha onde você só tem hiperemia dolorosa que são aquelas queimaduras cujo grande estereótipo é a queimadura solar essas queimaduras não entram no cálculo de superfície corpó queimada queimadura de primeiro grau é como se o cara não

tivesse queimado a gente só considera para estipular a a a superfície queimada lesões de segundo grau superficial segundo grau profundo e terceiro grau beleza printem esse diagrama feito print vamos agora tratar sobre a fórmula de reposição volêmica eu disse para vocês que saber a superfície corpórea queimada era importante para estipular quanto de volume eu administrar E olha como eu não tô mentindo aqui a gente tem uma tabela de quanto a gente vai dar de volume a depender do tipo do meu paciente então presta atenção quando você tem pacientes adultos com queimaduras térmicas ou seja por

chama por vapor por materiais aquecidos a sua fórmula de reposição volêmica será duas vezes superfície corpórea queimada vezes o peso em quilos isso vai te dar o volume em ml para você repor nas próximas 24 horas se você tiver lidando com pacientes pediátricos ou seja com uma idade inferior a 14 anos a fórmula é três vezes superfície corpó queimada vezes o peso isso vai te dar o volume de cristaloide a ser reposto nas próximas 24 horas e se for um trauma elétrico ou seja e se a queimadura aconteceu em decorrência da passagem de corrente elétrica

pelo corpo do indivíduo aí a fórmula de reposição será quatro vezes superfície corpórea queimada vezes o peso Qual a substância que eu uso para fazer reposição volêmica já falei vou repetir a gente usa cristaloides preferencialmente o ringer lactato você não vai usar Albumina você não vai usar coloide o que a gente usa são cristaloides preferencialmente o hinger lactato e a forma e a forma como a gente faz a reposição é basicamente essa aqui que tá disposta no quadro esse é outro quadro que eu preciso que você decore agora outro dado importante eu disse para vocês

que quando você aplica essa fórmula Ela te dá a quantidade de volume em ml que você precisa repor em 24 horas o ponto é de que forma eu reponho isso nessas 24 horas eu faço isso de uma maneira homogênea ao longo das 24 horas eu ponho o volume total que eu encontrei sobre bomba de infusão para distribuir ele de forma equalitário ao longo das próximas 24 horas a resposta é não aqui tem outra informação que vocês precisam conhecer uma vez que você encontre o volume Total esse volume precisa ser dividido em dois sendo que metade

desse volume administrado nas primeiras oito horas após a queimadura e a outra metade nas próximas 16 horas após a queimadura certo olha como isso aparece no atendimento de urgências por queimadura a avaliação da extensão da superfície corporal queimada do paciente pode ser feita pela regra dos nove diagrama de Land brother e mais recentemente com uso de aplicativos de smartphones utilizando a regra dos nove em um paciente masculino de 60 anos pesando 50 kg pô tá magrinho hein com queimadura de terceiro grau que atinge a totalidade do membro superior direito a totalidade do membro inferior esquerdo

tem-se respectivamente superfície corpórea queimada estimada e reposição hídrica segundo a fórmula de parkland vamos lá galera é o seguinte primeira coisa membro superior completamente queimado equivale a 99% da superfície corpó queimada total e membro inferior completamente queimado equivale a 18% me prova Rivas provo olha aqui o diagrama você tem metade aqui ó metade anterior com metade posterior do membro superior 4,5 com 4,5 a gente tem 99% de superfí corpórea queimada e aí a gente tem metade anterior com metade posterior do inferior isso aqui dá 18% de superfície corpórea queimada somando as duas 27 de superfície

corpórea queimada tá E aí como a gente faz a reposição a gente vai calcular isso aqui a gente vai calcular a fórmula a a a a a reposição a partir da fórmula que é duas vezes o peso que é 50 kg vezes a superfície corpórea queimada que é de 27 isso aqui é igual a 2700 ml para serem administrados em 24 4 horas a pergunta é eu administro esses 2700 ml assim ó pau na paulada de forma equalitário ao longo das próximas 24 não a gente vai dividir esse volume em dois portanto a gente vai

dar 1350 ml que é metade disso a ser administrado nas primeiras 8 horas com mais 1350 ml que é a outra metade disso para ser administrado nas próximas 16 horas esse seria o gabarito da questão 27 de superfície corpora queimada 1350 ml a serem repostos nas primeiras 8 horas hor e 1350 ml a serem resposto nas próximas 16 agora eu quero deixar essa brincadeira um pouco mais complexa eu tenho certeza que você vai conseguir acompanhar Olha só outra coisa que vocês precisam saber é que a gente não pode se esquecer de contabilizar os volumes administrados

em regime pré-hospitalar e o volume Total deve ser administrado em 24 horas contadas a partir do momento da queimadura deixa ISO mais claro para mim Rivas deixo vamos modificar um pouco a questão a gente tinha aquele senhor que a gente calculou que ele se queimou e ele precisava receber 2700 ml certo sendo que seriam 1350 ml a serem recebidos nas primeiras 8 horas com mais 1350 ml a serem recebidos nas próximas 16 horas agora vamos brincar um pouco vamos supor que no trajeto quando esse cara tava na ambulância indo pro hospital ele recebeu 1000 ml

E aí como é que fica da onde eu desconto esses 1000 ml se o indivíduo recebeu algum volume antes de você fazer a o cálculo de superfície corpora queimada você vai descontar esse volume das primeiras 8 horas ou seja se esse cara recebeu 1000 ml já no transporte você vai dar 350 ml nas primeiras 8 horas e vai dar 13350 ml nas próximas 16 horas certo então o volume que ele recebeu você desconta sempre das primeiras 8 horas ficou Claro outro dado importante vamos supor que ele demorou para chegar a você du horas ele ficou

Du horas num transporte ele saiu do interior e chegou lá no hospital que você tava na capital e Demorou Du horas para isso acontecer e aí como é que vai ficar administração do volume desse cara nessas Du horas que esse indivíduo estava viajando ele recebeu os 1000 ml Então como você vai fazer administração de volume agora você vai dar 350 ml nas próximas 6 horas visto que ele ficou 2 horas no transporte e 1350 ml para ser administrados nas mesmas 16 horas então Perceba o seguinte o tempo que a gente dera aqui é a partir

do momento da queimadura não quando o indivíduo chega para você no hospital portanto se essa questão dissesse que esse cara ficou duas horas sendo transportado e recebeu 1000 ml do transporte você ia descontar os 1000 ml desse primeiro volume que você achou PR as primeiras 8 horas e você ia descontar esse tempo que ele demorou para chegar até você também dessas primeiras 8 horas Então nesse caso se ele tivesse recebido 1000 1000 ml e demorado 2 horas para chegar até você você ia repor nas primeiras 6 horas 350 ml que é o que resta do

volume e o tempo descontado as du horas que ele demorou e depois a segunda metade fica igual 1350 ml para ser reposto nas próximas 8 horas ficou claro isso no entanto essa nossa questão é uma questão Bem Mais Simples Ela só queria saber qual a superfície corpó queimada e quando você tinha que repor não falava que ele tinha recebido nada no trajeto nem que ele tinha demorado para chegar até você então a superfície corpó queimada é 27 ele deve receber 1350 ml nas primeiras 8 horas e 1350 ml nas próximas 16 horas subse só administrar

o volume pela fórmula de parkland ou pela fórmula de Brook modificado enfim e n é suficiente para eu saber se a minha reposição está adequada ou não a resposta é não o cálculo de superfície corpórea queimada a estimativa de reposição de volume ele só te dão um valor aproximado de como você deve repor o volume desse cara a forma de você controlar de fato se sua reposição volêmica está sendo efetiva ou não é a diurese a diurese é o método mais confiável para você ver a usão do seu paciente e se sua reanimação volêmica está

sendo efetiva ou não então na prática todo indivíduo queimado ou grande queimado que está recebendo e reposição volêmica ele vai precisar ter sua diurese monitorizada e quais são os alvos de diurese pros meus pacientes Olha só se você tiver um indivíduo adulto por queimadura térmica Meu Alvo de diurese é de 15 ml por kg por hora se for uma criança vítima de queimadura térmica Meu Alvo de diurese 1 ml por kg por H E se for uma criança com peso inferior a 30 kg eu preciso manter minha diurese entre 1 a 2 ml por kg

porh certo por fim a última coisa que eu quero trazer para vocês que é importante na questão de queimadura antes de falar de trauma elétrico são as indicações de transferência do meu paciente para centos de terapia específicos em queimadura isso é uma coisa muito importante também despen em prova então vamos lá Quais são os critérios ou Quais são as indicações de eu transferir meu para um centro de terapia em Queimados ou para um ctq a primeira indicação são queimaduras de segundo grau acima de 10 ou 20% da superfície corpórea queimada Como assim 10 ou 20%

vivas o atls em sua 10ma edição fala que queimaduras acima de 10% da superfície corpó queimada devem fazer com que você transfira o seu paciente para um centro de terapia específica em Queimados entretanto o manual do Ministério da Saúde desatualizado que às vezes é usado para fazer sua prova fala em 20% ele fala que a transferência tem que ser feita quando a superfície corpórea queimada ultrapassar 20% mas perceba esse manual é desatualizado se eu fosse ter que escolher uma bibliografia para fazer a minha prova eu confiaria mais no ats ah Rivas Mas lá tá os

manuais do Ministério da Saúde tem como brigar e o que eu tenho visto na prova do revalida você tem lá os manuais do Ministério da Saúde volt mas eles não seam o que tá no manual que é um exemplo teve uma prova tanto uma prova te teórica com uma prova prática que tratava ali sobre câncer de colo e rastreamento de câncer de colo uma era uma questão de prova escrita de prova teórica e outra era uma questão de uma prova prática de um cara que tinha hemorróida com câncer de colo e falava alguma coisa relativa

ao rastreamento todas as duas questões utilizaram os guidelines internacionais para guiar o rastreamento nenhuma se Valeu do que dizia o manual do Ministério da Saúde que supostamente a bibliografia tentamos recurso não conseguimos continuou valendo a bibliografia internacional então aqui pra transferência eu sugiro que vocês adotem 10% da superfície corporal queimada em queimaduras acima de segundo grau ou ou iguais a segundo grau visto que esse é o dado fornecido pelo atls tá Quais são as outras indicações de transferência que eu preciso conhecer queimaduras em áreas nobres se você tem queimadura em face mão pé genitália períneo

ou então articulações isso aqui também deve estimular a transferência para um centro de terapêutico em queimado assim como qualquer queimadura de terceiro grau queimaduras elétricas queimaduras químicas lesões inalatórias queimaduras em pacientes com comobidades que possam aumentar a mortalidade queimaduras Associados a traumas concomitantes queimaduras em crianças sem Equipe qualificada para atendimento ou então queimaduras em pacientes que necessitam suporte social emocional ou reabilitação na prática para sua prova eu preciso que vocês conheçam essas primeiras seis aqui isso aqui ó é o que realmente vai ser cobrado essas aqui Vocês precisam conhecer e não tem conversa printem isso

e agora a gente vai falar um pouquinho sobre trauma elétrico o trauma elétrico galera ele é um mecanismo de queimadura um pouco diferente da queimadura por chama a queimadura por chama habitualmente ela queima de uma maneira gradual ou seja primeiro ela queima epiderme depois aderme depois ela queima o subcutâneo depois ela queima musculatura E por aí vai o trauma elétrico não funciona bem assim a queimadura por trauma elétrico acontece quando a corrente percorre o corpo do cara e a passagem da corrente pelo corpo gera energia térmica e essa energia térmica queima o cara como se

fosse de dentro para fora ou seja ela queima musculatura queima nervo queima vaso e aí quando você tem a exteriorização da queimadura você vê a pele queimada mas boa parte da lesão térmica acontece por dentro por isso a gente costuma dizer que vítimas de queimadura com a pele queimada te permite observar apenas a ponta do iceberg A Pele Que nada é só a ponta do negócio é só um pedaço da queimadura que você tá vendo porque você tá você provavelmente tem destruição de Nero destruição de vaso principalmente destruição de músculo pela passagem da corrente elétrica

que você não tá vendo só olhando para aquela superfície queimado Então vamos lá quando a gente fala em trauma elétrico a gente sempre tem que pensar nas três principais complicações relacionados a esse tipo de lesão e quais são elas abdomi olise com mioglobinúria síndrome compartimental e arritmia cardíaca abdomi olise com hemoglobin e síndrome compartimental são os temas mais importantes paraa prova por isso eu vou dar uma atenção especial para eles mas vamos falar brevemente sobre arritmia cardíaca arritmia cardíaca no contexto de trauma elétrico acontece por dois motivos primeiro motivo passagem da corrente elétrica pelo coração

se você tem uma passagem de corrente elétrica pelo coração isso bagunça completamente o sistema éc tooc condutor cardíaco e faz com que esse indivíduo desenvolva arritmias eventualmente arritmias malignas que matam o cara até na cena do trauma outra situação onde você pode ter arritmia cardíaca são nos cenários onde você tem rabdomiólise ou seja destruição extensa da musculatura com muita liberação de potássio e o aumento dos níveis de potássio podem produzir arritmia já que a gente tá falando de rabdomiólise com mioglobinúria vamos entrar um pouquinho mais a fundo nesse tópico que é importante pra sua prova

como acontece esse negócio a rabdomiólise nada mais é do que uma necrose muscular aguda e maciça Ou seja é a morte de uma grande quantidade de massa muscular E por que que isso aconteceria no elétrico porque a corrente passa por dentro do corpo do cara e consequentemente destrói células musculares faz lesão térmica profunda em células musculares destruindo assim uma grande quantidade de musculatura E isso tem uma consequência quando você tem a necrose muscular aguda você vai vai ter a liberação dos elementos intracelulares dos mió Ou seja quando a célula muscular ela morre em decorrência ali

do trauma elétrico ela libera tudo que tá dentro dela onde ganha destaque aí O pigmento mioglobina que você você tem dentro dos músculos e o potássio que é um ion essencialmente intracelular Então quando você tem a rabdomiolisis pelo trauma elétrico isso vai levar aumento sérico de potássio e da mioglobinúria E aí você tem dois problemas primeiro é a deposição de mioglobina nos túbulos cais Por que que isso é um problema a mioglobina ela é nefrotóxica deposição de mioglobina pros nos túbulos renais promove uma insuficiência renal não é a palavra mais cusa promove um qu de

injúria renal porque a mioglobinúria ela faz mal ela prejudica os fins e quando você tem deposição de de de mioglobina ali nos nos cins a gente tem uma condição como eu falei para vocês que a tal da mioglobinúria como eu identifico isso na prova o indivíduo com mioglobinúria ou seja o cara que teve rabdomiólise e tá eliminando mioglobina pelo Sins ele vai apresentar uma Tríade caracterizada por iG anúria ou seja ele tem uma diminuição do output urinário ele vai apresentar aumento das excretas entre drenados ou seja creatina e urea desse cara começam a subir e

você tem uma urina de cor castanho avermelhado a grande dica é vítima de trauma elétrico com urina Castanha ou com urina vermelha você precisa pensar em rabdomiólise com mioglobinúria e outra consequência aqui que eu não discuti com vocês é o tal do aumento do potássio que Aliás já discuti com vocês né o aumento do potássio que é um I intracelular no momento em que as células são destruídas são necrosadas ali por conta do trauma elétrico o potássio é liberado pra corrente sanguínea e aumento dos níveis de potásio podem produzir arritmias cardíacas então perceba a rabdomiólise

ela tem dois grandes problemas ela tem primeiro a mioglobinúria a injúria renal Por mioglobinúria que vocês já sabem diagnosticar Você tem o próprio aumento de potássio que pode levar a arritmias cardíacas e qual a melhor forma de eu tratar a rabdomiólise com mioglobinúria de eu tratar essa situação basicamente É hidratar o indivíduo É hidratar o paciente reposição volêmica nesses casos é a medida primordial e de que forma eu faço reposição volêmica nas ritmas de queimadura quatro vezes superfície corpórea queimada vezes o peso aí Muita gente me pergunta o seguinte rivaz Mas você disse que a

pele queimada é só a ponta do iceberg não é verdade é então provavelmente se eu considerar Só a pele que tá queimada eu vou est subestimando a área de queimadura não é verdade é verdade Justamente por isso na vítima de trauma elétrico é muito importante a gente acompanhar a diurese a diurese vai ser o parâmetro mais se ded digo para avaliar su a reposição volêmica em vítimas de queimadura e de trauma elétrico ou seja você começou a fazer reposição quatro vezes superfície corpó queimada vezes o peso e o paciente não tá urinando Cara eu tô

repondo pouco volume Vamos aumentar a quantidade de volume aí ou seja a diurese é o é o grande medidor de quão eficaz ou de quão ah eficiente tá sindo sua reposição volêmica e de que forma eu devo considerar uma diurese bem reposta é uma diurese por uma boa reposição no indivíduo vítima de trauma elétrico para adulto 100 a 200 ml por hora é o que a gente espera por de diurese e para crianças 1,5 a 2 ml por kg por hora certo lembrem desses dados e lembrem-se disso quando você tá repondo volume num trauma elétrico

a superfície ali habitualmente ela é subestimada né você subestima a área queimada quando você tá calculando só a superfície de pele Justamente por isso é tão importante você considerar diurese certo muito bom em relação à síndrome compartimental agora galera que é outra complicação importante das vítimas de queimadura O que é a síndrome compartimental e como ela acontece síndrome compartimental é a seguinte quando você tem lesão muscular naturalmente o que acontece além da destruição muscular e da R abdomin olis é o edema muscular quando músculo Ed demacia quando esse músculo incha habitualmente ele não tem para

onde expandir E por que que isso acontece porque o músculo ele é envolto por uma Face a muscular então na rabdomiólise o que acontece é você tem ali o trauma elétrico da musculatura essa muscul ura começa a sofrer edema e como consequência desse edema o músculo expande mas ele chega uma hora que ele não tem mais para onde expandir por conta da fcia que encerra o músculo que fica em volta do músculo E aí esse músculo começa a comprimir as estruturas que estão passando próximo a ele conforme ele vai estufando crescendo e não tem para

onde expandir ele começa a comprimir vaso começa a comprimir nervo e essa é a origem da síndrome compartimental então basicamente ela surge quando você tem lesão muscular extensa que promove um edema muscular importante esse edema não tem para onde expandir porque ele cresce dentro de uma Face que não permite a a expansão muscular esse músculo que tá expandindo então passa a fazer uma compressão neurovascular isso promove a síndrome compartimental como eu reconheço uma síndrome compartimental Rivas o paciente vai apresentar dor intensa no membro com piora a extensão passiva então se você pega o membro e

tenta estender o membro esse paciente tem uma dor bizarra esse cara quer pular no teto de dor então ele tem dor a extensão passiva do membro Além disso o membro fica com um edema tenso do compartimento acometido quando você tem por exemplo uma síndrome compartimental na perna você palpa a perna parece tá palpando ali um toco de madeira outro aspecto que a gente vê aqui é a presença de parestesia é muito comum esse paciente apresentar parestesia distal no membro onde você tem ali síndrome compartimental e como elementos tardios da síndrome compartimental quando o membro já

tá quase indo pro vinagre em decorrência da síndrome compartimental esse indivíduo pode começar a apresentar palidez do membro res ento do membro que a gente chama de picoteria fraquesa muscular e paresia e até mesmo alteração de pulso de que forma eu trato a síndrome compartimental basicamente através de fotom você vai abrir a pele do indivíduo chegar até a facia muscular e rasgar a f muscular quando você abre a pele a fcia muscular você permite que esse músculo expanda para fora então você descomprime o feixe neurovascular que antes estava sendo empurrado por aquele músculo é demasiado

vamos de questão pra gente entender isso melhor mulher com 43 anos de idade com 80 kg sofreu queimadura na perna após receber descarga elétrica há uma hora durante o atendimento hospitalar o médico emergencista percebeu pequena queimadura na face lateral da coxa direita de cerca de 5 cm e outra na face lateral do pé do mesmo lado próxima ao malulo lateral da coxa da lateral da coxa próxima ao muro cerca de 2 cm ao realizar exame físico os sinais vitais da paciente estavam estáveis o médico indicou hidratação venosa colocação de sonda vesical para monitorizar a diurese

do paciente notou saída de cerca de 80 ml de urina pouco mais escura do que o habitual que que vocês precisão ficar espertos aqui pô pode ter uma rápid homólise solicitou então hemograma e dosagem de creatinina que os resultados estavam normais diante desse quadro após a internação hospitalar e o curativo das lesões a conduta imediata é iniciar o quê quando você tá diante de uma vítima de trauma elétrico você quer a todo o custo fazer o quê evitar a mioglobinúria e de que forma a gente faz isso hidratando o indivíduo a gente sabe que fazer

o cálculo da superfície corpórea queimada para repor volume em vítimas de trauma elétrico ajuda mas não te dá uma determinação completamente precisa por isso é muito importante a gente sempre observar a diurese e o que que a gente espera de diurese para uma vítima de trauma elétrico basicamente um débito de 100 a 200 ml hora em se tratando de um adulto aqui uma mulher de 43 anos de idade beleza time era isso Desejo para vocês uma excelente prova um ótimo exame torço para que vocês tenham muito sucesso que vocês passem nessa prova vão na segunda

vão pra segunda fase e se vem fazer o curso prático presencial com a gente beleza Foi uma satisfação um abraço e até o nosso próximo encontro fala pessoal tudo bem com vocês eu sou Rander Molinari professor de Clínica Médica aqui do estratégia médio vou te acompanhar agora na revisão final chegou a hora vamos lá arrebentar na prova do revalida INEP não é isso vou te ajudar agora na pneumologia e vou deixar aqui à sua disposição meu Instagram o @prof Ruan demolinari para em caso de dúvida você entrar em contato comigo lá então Veja só o

revalida gosta de cobrar vários temas da pneumologia com alguns destaques como a asma DPOC que nós vimos lá na hora da verdade e hoje revisaremos aqui dois temas muito queridos pelo revalida que é o derrame pleural e também as neoplasias de pulmão que tem caído bastante na prova do revalid INEP Então vamos começar falando um pouco do derrame pleural derrame pleural nada mais é do que um acúmulo de líquido anorm mal lá no espaço pleural né aquele espaço que era só para ter um líquido virtual ali pro deslizamento da pleura ele acumula líquido que passa

chamar isso então de derrame pleural devido a isso nós teremos uma Tríade clássica de sintomas que envolve a tosse seca a dispneia progressiva a medida que o derrame cresce a dispineia piora e dor torácica uma dor ventilatório dependente na na semiologia né do pulmão lá na descrição na hora da prova vocês vão observar o o achado de macicez ou submacicez a percussão que agora eu tenho líquido no lugar que era para ter ar então fica maciço né eu posso ter também um devo ter né um murmúrio vesicular abolido porque não chega mais ar ressonância vocal

não vai atingir aquela região então murmuro tá bolido e o frame tóraco vocal sabe Coloca a mão 33 33 eu não sinto mexer a minha mão por quê Porque a ressonância tá encontrando um anteparo no meio do caminho que é o líquido pleural então eu perco também o frêmito tóraco vocal tá bom com isso nós teremos na radiografia né que geralmente é o exame que a gente faz o diagnóstico o achado de um velamento do costofrênico tá vendo aqui ó o seio costofrênico tem aqui em ponta de lápis do outro lado tá velado tá branco

né velamento do seio costofrênico associado a sinal do menisco ou parábola de Damaso que é essa parábola aqui de concavidade para cima tá bom seguindo o nosso raciocínio se a gente for olhar aqui pro seio costofrênico posterior ele também deve estar ocupado de líquido Até mesmo porque esse seic costofrênico é o mais baixo né quando a gente pensa aí no efeito da gravidade né levando o líquido ele vai levar lá para trás pro seio costofrênico posterior principalmente tá tem uma incidência especial aqui no derrame peal que é a incidência de Laurel que é essa incidência

lateral com raios horizontais nessa incidência a gente pode tentar medir aqui ó a coluna do derrame pleural quando esse derrame é maior do que 1 cm na incidência de la Léo quer dizer que eu posso puncionar esse derrame posso fazer uma toracocentese Ô mas quero mexer com isso não para que que eu vou fazer toracocentese você vai fazer a toracocentese meu filho seja para alívio do paciente o paciente tá ruim né grave né derrame volumosa Ah eu vou fazer torc sintese de alívio ou você vai fazer uma torc sintese diagnóstica que essa que nos interessa

aqui pra prova tá porque a gente vai analisar o líquido pleural agora através da toroc sintese diagnóstica tá bom a toroc sintese diagnóstica vai começar sua análise pelos critérios de Light o critério de Light vai dividir o derrame pleural em dois grandes grupos que são os exudates só o que que é um transudato é um líquido que transbordou pro espaço pleural Ou seja é um líquido cuja pressão do sangue venceu a pressão do espaço pleural por alguma razão por exemplo ou um líquido que não foi drenado lá do espaço pleural então é um líquido que

só transbordou para lá então o transudato ele é um líquido pobre em proteína pobre em ldh é só um transbordamento tá já o exudato não exudato é o qu uma inflamação da pleura pleura inflamada então ele é rico em proteína rico em ldh Então vem comigo ó transudato transbordamento exudato inflamação tá então se eu comparar a proteína no líquido pleural pela proteína no soro no sangue né e der maior que 05 Eu tenho um exudato é muita proteína no líquido pleural se o ldh no líquido pleural e o ldh no sangue né quando comparado der

uma relação maior que 06 é muito ldh no líquido pleural Opa isso é exudato tá e se eu tenho um ldh no na líquido no líquido pleural maior que 2/3 do limite superior da normalidade no sangue eu também vou chamar isso aqui de exudato R eu preciso ter os três não você pode ter um só dos três já é exudato tá o critério de Light fala o seguinte qualquer um dos três alterados você passa a chamar isso de exudato Tá bom agora veja só você já sabe exudato é um líquido inflamatório rico em proteína rico

em ldh Isso você já sabe você já sabe que o critério de Light Analisa isso que que você precisa fazer agora decorar decorar o valor de referência Então vamos cantar o nosso mantra agora aqui que é meia proteína 06 ldh repete aí na sua casa Meia proteína 06 ldh meia proteína 06 ldh lá no Maracanã lotado né a gente lá meia proteína 06 ldh não é isso por quê Porque é isso que interessa aí você vai olhar lá na prova vai dar uma relação maior que 05 maior que meio né meio de proteína comparado com

o sangue você vai falar o quê Isso aqui é exudato vai dar mais de 06 de ldh opa isso aqui é exudado Tá bom então fechou é assim que a gente vai lembrar do critério de lá E aí ó só pra gente lembrar as causas né transudato principal protótipo aqui é infuência cardíaca que é a principal causa de derrame pleural no mundo tá que é um transudato né Por aumento da pressão hidrostática do plasma né mas pode ser também por diminuição da pressão coloidosmótica do plasma como na hipoalbuminemia não é isso na síndrome nefrótica cirrose

o o plasma perdeu a força né de manter o líquido dentro dos vasos sanguíneos aí vai transbordar lá pro espaço pleural tá agora pleur inflamada é exudato infecção é pleura inflamada concorda é um derrame parapneumônico uma tuberculose pleural a neoplasia é inflamatório pô demais imagina uma metástase na pleura tá inflamado né derrame pleural por quilotórax Então tem um líquido ali rico em triglicerídeos né uma pancreatite ó tá lá o suco pancreático no líquido pror cara inflamado entendeu É assim que a gente diferencia um do outro tá aí vamos lá Além disso eu posso analisar o

seguinte na toroc centese posso ver a glicose do paciente se a glicose tá baixa consumida demais pode ser um processo infeccioso PH os PH tá muito baixo também pode ser infecção pode ser neoplasia o Ada que que é o Ada r adenosina de aminase se o Ada tá muito alto geralmente maior que 60 né Maior Que 40 já tá aumentado mas maior que 60 mais ainda isso aqui sugere fortemente tuberculose pleural AD elevada adenosina deaminase é um produto da degradação da Purina sobe muito na tuberculose no Brasil permite até você tratar já tá bom então

você tem um exudato linfocítico com áo elevado vou tratar tuberculose pode ser outra coisa pode pode ser linfoma mas é muito mais comum tuberculose tá lipídio né para ver se é kilot amilase para ver se é pancreatite ou hemat para ver se é hemotóxico posso ver assim ah é um exudato neutrofílico neutrófilos isso deve ser bactéria deve ser um parapneumônico Ah não tenho linfócitos de predomínio Ah isso aqui deve ser tuberculose ou então deve ser uma neoplasia linfocítico na microbiologia também me ajuda para isolar lá o micobactéria isolar também aí as bactérias né que podem

estar causando ali o derrame pleural tá então a microbiologia também vai ajudar beleza quero destacar com vocês um que sempre cai na prova do revalida que é o parapneumônico Então vem comigo aqui quadro clínico o paciente tá lá com uma pneumonia tá bom essa pneumonia não melhora começou o tratamento com antibiótico não tá melhorando ele volta para radiografar essa é a história faz a radiografia tem um derrame pleural Opa derrame com pneumonia derrame parapneumônico o derrame parapneumônico ele pode ser de três tipos ele pode ser um derrame não complicado é só manter o antibiótico tá

tudo certo pode ser um derrame complicado aí além do antibiótico eu vou precisar de um dreno de tórax tá drenagem pleural fechada ou ele pode ser do tipo empiema pleural que é um líquido cheio de pus na cavidade tá eu também vou ter que manter um dreno de no paciente então muda a conduta saber isso então eu preciso saber se aquela pneumonia é só manter antibiótico ou eu tenho que passar um dreno no tórax como que eu vou saber isso faz uma tórax sintese e analisa o líquido no derrame para pneumônico tá bom esse derrame

é o seguinte se ele for com ph maior que 7.2 guarda isso aqui tá DHL menor que 1000 ldh né glicose maior do que 40 ele tá ruim mas não tá ru ruim demais é só manter antibiótica é um derrame não complicado se tiver um líquido que tem um PH menor que 7.2 DHL maior que 1000 ou glicose menor que 40 aí não é a coisa tá feia além do antibiótico Vamos botar um dreno de Tx que é um derrame complicado o antibiótico não vai resolver sozinho e se for um empm que que eu vou

achar pus ou bactéria no Gran e na cultura de qualquer qualquer jeito você vai fazer o quê drenagem plural também porque empiema não se trata só com antibiótico precisa de dreno de tórax lavar cavidade e tal e às vezes até complica para outras intervenções cirúrgicas tá bom guarda isso cai muito na prova outro que pode cair na sua prova já caiu até em questão discursiva tuberculose pleural tá tuberculose muito comum no Brasil né uma endemia de tuberculose Então veja só nós podemos ter aqui um derrame por tuberculose que é tuberculose pleural como que vai ser

esse derrame ó exudato linfocítico ada elevado tá como é que faz diagnóstico então a clínica mais zoada já te permite tratar mas a confirmação diagnóstica é por biópsia da pleura tá Ahí o bar do líquido pleural e o teste rápido molecular do líquido pleural não faz diagnóstico não tem baixa sensibilidade a cultura também então tem que fazer a biópsia da pleura tá para fazer o diagnóstico tucul como é que trata rip rifampicina isoniazida pirazinamida e etambutol rhze tá bom É assim que trata beleza igual a tuberculose pulmonar né Vamos lá questão de prova paciente 63

anos de idade tabagista consome cigarro lá 30 a 30 anos né tem histórico de bronquite crônica compareceu a consulta de tomografia ah essa questão aqui é uma questão que eu vou voltar nela daqui a pouco que é a questão lá da da prova de neoplasia que falaremos daqui a pouco tá então vem comig paciente com tosse expectoração astenia 5 dias tá tá tendo lá ó então tosse com expectoração e astenia 5 dias Opa quadro infeccioso Agudo né tem 120 batimentos por minuto murmúrio muscular presente diminuído no hemitórax direito abolido na base Hum será que é

derram pleural Pode ser né e demonstrou derram pleural olha só a esquerda Foi realizada uma torx centese seguida de drenagem pleural Então veja só era um paciente com quadro infeccioso agudo estivo de pneumonia tinha também um derrame pleural que foi puncionado né fez a toracocentese olhou pro líquido falou assim ó ô cirurgião passa o dreno de tórax aí tá Por que que eu mandei o cirurgião passar o dreno de tórax o que que devia ter nesse líquido um líquido complicado então Qual parâmetro deve ter aparecido PH maor que 7.2 não para drenar tinha que ser

menor que 7.2 DHL maior que 1000 esse critério indica um líquido complicado um derrame complicado uma glicose menor do que 40 né proteína não tem nada a ver com ser complicado ou não tem a ver com ser exudato ou transudato tá bom Bora lá mais uma questão Olho na Tela homem 65 anos parece até uma cópia né presena dispineia febre con inícia 48 Horas esse paciente tem expansão Torá som respiratória e frêmito diminuído Olha só tudo diminuído lado do lado esquerdo além de maciç Opa tá sugerindo derrame pleural e já tinha um quadro sugestivo de

pneumonia devia ser um derrame o quê parapneumônico que que espera se encontrar como resultado da radiografia desse paciente uma opacificação órix de esquerdo porque essa é a imagem do derrame pleural Mas aqui tem um detalhe tá gente veja só expansão torácica som respiratório frêmito diminuído e maesa percussão pode ser também o quê a Telect Asia tá Telect Asia ligada aí a pneumonia pode ser e qual que a ou pacificação do emit do mesmo jeito então a resposta seria a mesma tá mesmo que fosse a atelectasia beleza agora vamos seguir ó paciente de 40 anos de

idade sexo masculino tosse produtiva expectoração mucopurulenta coloração esverdeada dor ventilatório dependente em órix esquerdo cont taque de espin e febre alta constante havia uma semana realizou o exame radiográfico do tórax de incidência pósso anterior e Laurel com imagem radiopaca de de consolidação no LB ponar médio e derrama plural direita então era só era um homem com um quadro clínico compatível de pneumonia tinha uma consolidação mesmo mas tinha também o quê derrame pleural então o que que ele tinha um derrame parapneumônico E aí qual que é a conduta no derrame par pnom tórico centese Para quê

Para saber se o líquido é complicado ou não complicado tá bom Fechou Bora partir agora então pra neoplasia de pulmão Tá novamente deixa aqui meu Instagram à sua disposição importante demais estudar tem caído muito na prova do revalida né hoje em dia a neoplasia de pulmão é a neoplasia que mais mata no Brasil e no mundo tá a gente pode dividir a neoplasia de pulmão em quatro grandes grupos tá primeiramente em dois grandes grupos que são os cânceres de pulmão pequenas células e o câncer de pulmão não pequenas células tá dois grandes grupos sendo que

o não pequenas células ele é subdividido em três grupos o adenocarcinoma de pulmão o carcinoma de células escamosas carcinoma espinocelular e o carcinoma de grandes células tá então A bem da verdade a gente pode dividir a maioria dos tipos de câncer de pulmão em Quatro pequenas células adenocarcinoma carcinoma de células escamosas e grandes células tá bom são os quatro grandes grupos existem outros tumores raros da linguagem da linhagem neuroendócrina por exemplo tumor carcinoide sarcomatoide são mais raros tá bom aí vamos lá temos que Guardar algumas informações sobre câncer de pulmão que caem na prova por

exemplo Qual que é o subtipo histológico mais comum ho di o mais comum é o adenocarcinoma tá a população tem fumado cada vez menos né tem sido cada vez menos tabagista e com isso o adenocarcinoma tem crescido de incidência antigamente a gente tinha muito mais câncer de pulmão relacionado ao tabagismo hoje em dia também é o mais comum né o principal fator de risco para câncer de pulmão continua sendo tabagismo no entanto Existem muitos eh aparecimentos de câncer de pulmão não relacionados ao tabagismo também tá por isso que o adenocarcinoma tem a maior incidência porque

ele tá presente tanto no tabagista quanto no não tabagista qual que é de predomínio central né quais os tumores que se aproximam ali eh da árvore brônquica né Quais são esses tumores Então são o carcinoma espinocelular e o câncer de pulmão pequenas células os dois com co carcinoma espinocelular câncer de pulmão pequenas células quais são de origem periférica os dois que não começam com c que é o adenocarcinoma e o grande células ã mas é carcinoma de grande células calma nós estamos enganando a prova entendeu Então a partir de hoje o carcinoma de grandes células

vai chamar grandes células Para não começar com c para você lembrar que ele é periférico Quem começa com c pra gente aqui é Central carcinoma esp celular câncer de pulmão pequenas células adenocarcinoma e grandes células são periféricos porque eles não começam com c tá bom não discute não tá vamos seguir nessa regra aí pra gente não esquecer seguindo quais dão mais síndromes paraneoplásicas né aquelas apresentações meio esquisitas assim no C é o pequenas células que mais dá sí paraneoplasica qual que é muito associado a não tabagista Então você já sabe é o adenocarcinom mais relacionado

ao não tabagismo Qual é relacionado demais com tabagismo ou seja quase todo mundo não tem esse câncer fuma pequenas células câncer de pumão pequenas células bicho papão muito relacionado ao tabagismo ele é o mais indiferenciado né por isso que ele é o bicho papão dá mais taxas de metástase né qual que é muito associado à síndrome carcinoide que também é o mais comum nas crianças o tumor carcinoide tumor carcinoide é um tumor meio diferente assim ele meio arochado avermelhado quando ele é biopsiado quando a gente encosta nele ele libera uma onda de ser serotonina no

paciente sabe faz uma crise serotoninérgica aí o paciente tem diarreia rubor flush e a causa é um tumor que é o tumor carcinoide tá lembra dele el às vezes aparece na prova vamos lá como é que eu vou fazer diagnóstico câncer de pulmão geralmente é pelo achado de um nódulo pulmonar as provas adoram cobrar nódulo pulmonar isolado tá os nódulos pulmonares podem ter várias características por isso que é difícil avaliar você pode ter um nódulo semissólido igual esse aqui ó tem parte meio fosca tem fte sólida pode ter um nódulo sólido espiculado pode ter um

nódulo em vidro fosco tudo isso aqui vai agregar risco de malignidade então A análise do nódulo pulmonar é muito complexa porque não é só assim ah tem nódulo o que que eu faço Depende como que esse nódulo Qual que é o tamanho dele qual que é a característica dele tá aumentando ou tá diminuindo tudo isso vai implicar na nossa conduta Tá bom então vamos lá eu posso ter um nódulo por exemplo como esse aqui que é um nodo que eu fico Tranquilão durmo com a paz de Deus né que é o quê Isso aqui é

uma calcificação em pipoca essa calcificação em pipoca entremeada de gordura é uma classificação de um nódulo é muito Benigno que é o amaroma fico tranquilo sossegado tá bom fico sossegado com isso aqui mas olha só como é que o bicho pega agora hein diante agora se você tá diante de um nódulo que ele não tem calcificação com isso o que que a gente aprende Opa nódulo calcificado Deve ser bom né não deve ser maligno verdade nódulo sem calcificação tem risco grande de ser maligno se o nódulo é espiculado maior que 2 cm ocorre em idoso

tabagista capta lá no petct paciente com histórico de neoplasia Opa Aumentou a minha chance de ser maligno então baseado nisso aqui eu vou olhar para um nódulo e vou falar assim gente olha só ou vamos fazer uma tomografia rápido nesse cara de novo de controle ou então vamos biopar esse paciente viu porque esse aqui tem cara de câncer não dá para brincar não viu então é baseado nisso aqui que a gente vai tomar esse tipo de Conduta tá basar no tamanho do nódulo e nessas outras características Tá bom mas isso ainda dá dúvida nas horas

das questões vou mostrar isso para você Mãe como que eu faço a biópsia Depende onde é que tá o nódulo veja só se você tem um nódulo periférico você vai fazer uma biópsia guiada por TC táo periférico vou lá com a TC função por agulha e biopsia o nódulo pronto resolvi tá bom E se eu tenho um nódulo Central Juan perto da árvore brônquica depende veja só se esse nódulo tá invadindo a árvore brônquica eu vou fazer o quê eu vou fazer uma biópsia por broncoscopia F tranquilo flexível vou lá biopsia suave tô vendo o

nodo biopsie Agora se ele não invade a árvore brônquica el tá do lado de fora como é que eu vou enxergar ele na broncoscopia não tem jeito então eu faço uma broncoscopia com ultrassom vejo o nódulo vou lá e biopsi Tá bom então são as três formas de biopar então ten que saber a localização para poder propor o procedimento tá bom Fechado então vamos ver aquela questão lá olha só paciente 63 anos de idade então é idoso tabagista tá consumo de 30 cigarros ao dia 30 anos histórico de bronquite crônico fez uma tomografia por um

trauma torácico então motivo aleatório né no exame físico ele tá regular estado geral a TC mostrou o que um nódulo Solitário de 1,5 cm um nódulo calcificado Qual é a conduta Então vem comigo aqui olha só nódulo isolado menor que 6 mm em geral Você pode até descartar isso não deve ser neoplasia se for um paciente de risco e tudo mais você vai até acompanhar pode até fazer uma atc daqui seis mes e tal mas o normal é até descartar de cara é muito pequeno não deve ser nada não tá se você tem um nódulo

entre 6 e 8 mm é um nódulo que vale um acompanhamento repetir uma TC em se meses se tiver diminuindo ou se continuar do mesmo jeito às vezes nem precisa repetir mais mas se você for mais rigoroso pode até repetir mais uma vez tá 6 e 8 mm se é um ndulo maior que 8 mm aí você já fica assustado Opa isso aqui já pode ser câncer então nódulo maior que 8 mm a gente é um pouco mais invasivo invasivo como Ou a gente pode fazer uma TC em 3S meses mais precoce tá para tirar

a dúvida ali ou a gente pode pedir um pet fdg também ajuda né o escap contraste tal Ou a gente pode fazer uma biópsia Tá o que que vai definir isso Man no mai queo as características do nódulo e do paciente Então olha o nosso paciente aqui idoso tabagista o nódulo tem 1,5 Opa tô assustado ISO pode ser c mas ele é calcificado e ele foi encontrado numa TC aleatória a gente fica na dúvida concorda fica na dúvida nessa questão caberia tanto repetir atc quanto fazer ós mas veja só vou te ensinar agora como fazer

prova porque olha paraas alternativas ressecar o nodo pulmonar e não nem sei se é câncer broncoscopia com biópsia eu não sei a localização do nodo então não poderia falar que é por broncoscopia tá vendo poderia ser função transtorácica biópsia por aspiração por agulha transtorácica não sei onde é que tá o nodo Então veja só a questão não permitia me marcar as biópsias porque eu não sei a localização então só sobrou o quê acompanhamento clínico é o o que que o autor da questão queria eu não concordo com esse tipo de questão que dá dúvida Tá

mas essa é a cabeça da banca eu acho que eles levaram muito em consideração ser um paciente assintomático com nódulo calcificado acho que foi isso tá bom mas isso não descarta malignidade né Vamos lá mais uma questão paciente de 65 anos tem um nódulo único de 3,2 cm muito grande concorda gigantesco que que eu vou fazer com um nó desse tamanhão todo tomografia para poder estadiar melhor o primeiro passo eu tenho que fazer uma tomografia não vou fazer biópsia nem nada sem ter feita tomografia né esse achado aqui era um achado lá da radiografia de

tórax radiografia não quero fazer tomografia primeiro passo deve ir para onde isso aqui pra biópsia isso aqui deve ir pra biópsia mas antes de fazer biópsia tem que sempre fazer a tomografia Tá bom mais uma questão Olha só homem 42 anos vendedor ambulante chegou lá na unidade de saúde né exames admission tinha nada mostrou o quê um nódulozinho aqui em cima ó olha só tá vendo tem um nódulozinho cá em cima aqui ó a ele aqui e aí ele pergunta que que a gente deve fazer com ele bem eu vi um nodo na radiografia que

que eu faço tomografia o primeiro passo é tomografia vou propor uma biópsia de um nodo que eu nem fiz tomografia não existe isso entendeu esse seria o próximo passo beleza pessoal vou ficando por aqui então deixar meu Instagram à sua disposição forte abraço Bons estudos e até a próxima Olá estrategista eu sou Hugo prola professor de her do estratégia m e hoje a gente veio tratar aqui de temas que são muito importantes para sua prova do rebala temas que eu acho que podem cair e que já caíram muitas vezes tá vamos lembrar aí quais são

os temas mais comuns do só esses os temas que caem no revalida mas esses são certamente os mais comuns tá bom aqui nessa aula eu vou falar com vocês sobre os linfomas e a llaa que são temas recorrentes aí na prova do revalida porque o revalida gosta que o médico saiba reconhecer essas doenças porque são doenças certamente que você precisa saber identificar para poder encaminhar adequadamente para o diagnóstico correto Tá bom a gente vai começar tratando da lla é um câncer né é uma neoplasia tá bom que que é uma leucemia leucemia é justamente uma

neoplasia da célula tronco hematopoética a célula tronco a célula mãe aquela célula que tá lá na medula óssea produzindo os leucostase uma mutação e ela começa a ficar anômala ela começa a ferar sem controle gerando Clones de si mesma tá bom E aí essa leucemia definição de leucemia é isso né neoplasia da célula tronco mas no caso aqui da lla essa leucemia da série linfoide Afinal na medula ósseo a gente tem a série mieloide e a série linfoide tá a série linfoide que vai dar origem aos linfócitos B T e NK e por fim Isso

aqui é uma leucemia aguda que que isso significa significa que essa leucemia é marcada por um bloqueio de maturação as células maduras ora a leucemia é uma doença da célula tronco hematopoética Qual que é o caminho normal da célula tronco é se maturar se diferenciar só que na célula da leucemia aguda essa célula aqui é tão doente ela é tão anômala ela é tão incorreta mutada que ela não consegue se maturar ela não consegue se diferenciar ela fica presa na forma jovem de blastos tá bom no caso da lla são linfoblastos E é isso que

define essas células aqui elas não conseguem gerar hemácias não conseguem gerar leopost não conseguem gerar plaquetas adultos elas só começam a se dividir se dividir se dividir e ocupar a medula óssea então a grande característica de uma semi aguda é isso a presença de blastos na medula tá bom no caso da lla vão ser linfoblastos e são esses blastos que vão gerar todas as características clínicas da doença são esses blastos que vão gerar todas as alterações que um paciente com lla vai ter tá bom quais são essas alter Olha só esse blasto ele não consegue

gerar massa madura esse blasto ele não consegue gerar leucócito maduro segmentado maduro esse blasto ele não consegue gerar plaqueta madura então a medula óssea começa a ficar fraca ela não consegue produzir as células normais e aí o paciente desenvolve anemia fica pálido cansado com fadiga esse paciente desenvolve plaquetopenia pode ter um risco aumentado de sangramentos né especialmente sangramentos cutâneo mucosos então gingivo agia epista menorragia petéquias e equimoses pelo corpo e neutropenia pela quantidade baixa de segmentados esse paciente começa a ter um risco infeccioso aumentado o risco de infecções aumenta muito porque ele não tem leucos

para proteger ele contra as infecções tá bom esses blastos eles têm que est lá na medula tá bom eles não necessariamente caem no sangue periférico mas isso também pode acontecer na L na lla Inclusive a gente pode ter leucocitose de 100.000 150.000 O que é um fator de mau prognóstico nesses casos Tá então não necessariamente o paciente vai ter leucocitose tá bom o paciente pode ter uma pancitopenia ele pode ter anemia opia e plaquetopenia e por isso você vai suspeitar de leucemia aí você vai na medula dele e tá cheia de blasto mas às vezes

sim os blastos vão cair no sangue periférico e Isso vai tornar mais fácil da gente identificar a leucemia tá bom o leitor né a máquina vai ler esses blastos esses linfoblastos como linfócitos então uma criança que tem assim sintomas de leucemia que tem anemia plaquetopenia neutropenia Mas tem uma grande linfocitose 88% de linfócitos 50.000 linfócitos você pense se isso aí não tá errado se esses linfócitos não são linfoblastos e se você não tá diante de uma lla tá bom essa criança aqui se apresente com o linfonodo Se apresente com hepatosplenomegalia E por que que eu

falei criança eu falei criança porque a lla é a leucemia mais comum das crianças não só isso a llaa é o câncer mais comum das Crianças então é por isso que lla cai na prova porque lla é é o neoplasia mais comum na Pediatria você precisa saber identificar vai ser uma criança que vai chegar para você com febre vai ser uma criança que vai chegar com você com anemia Sem Causa tá bom E aí essa criança vai est cheia de linfonodos vai est com o baço aumentado pense em lla essa criança vai est com uma

leucocitose com muitos linfócitos pense em lla ou essa criança vai ter blastos em sangue periféricos não tenha dúvida a sua principal hipótese é lla Tá bom mas não precisa você precisa fazer um aspirado de medula óssea então na sua prova lá quando vier um quadro clínico suspeito de NNA O que que você vai buscar nas alternativas você vai buscar nas alternativas estudo de médula óssea seja ele aspirado de médula óssea seja ele um mielograma que é a mesma coisa ou uma imunofenotipagem por citometria de fluxo da medula óssea Tá bom você necessariamente precisa estudar medula

óssea em um quadro suspeito de llaa em crianças a nla é altamente curável as taxas de cura hoje em dia giram em torno de 90% com quimioterapia né são protocolos quimioterápicos bem complexos mas que atingem uma taxa de cura muito elevada a gente precisa saber identificar isso rápido porque a gente tem a chance de curar esse paciente muito facilmente tá bom algumas LL né serem a maioria das lla serem boas de bom prognóstico algumas vão ser de mau prognóstico quem tem o melhor prognóstico crianças de a 9 anos de idade em adultos em neonatos o

prognóstico é pior tá bom saiba identificar o quadro clínico da lla é muito importante Vamos mudar um pouquinho vamos falar agora de linfomas tá linfomas são também neoplasias né eles são cânceres Mas eles são originados de uma célula mais madura de um linfócito que já saiu da medula óssea se a leucemia de uma célula tronco hematopoética que tá lá na medula óssea o linfoma ele é originado de um fosto que veio dos linfonodos que já tá nos tecidos linfoides periférico final Basso também é um tecido linfoide periférico então você pode ter sim linfomas que acometem

S Basso mas o mais típico não é isso o mais típico é que os linfomas acometam os linfonodos tá E aí você pode ter 80 tipos de linfoma então eles são muito diferentes entre si tá bom eh na prova ele não quer que você saiba muito disso tá bom mas ele quer que você saiba identificar os linfomas ele quer que você saiba suspeitar de um linfoma porque porque linfoadenomegalia é uma manifestação muito comum doenças infecciosas muitos podem dar linfadenomegalia né Qualquer quadro reativo pode dar linfadenomegalia então ele quer que você suspeite ele quer que você

olhe para um linfonodo e pense será que esse linfonodo é de linfoma será que esse é um linfonodo maligno é isso que você precisa saber e isso que supraclavicular ou epitroclear e também a presença de sintomas B como febre perda de peso sudorese noturna além Claro do ACOM de diversas cadeias de linfonodos então se você tem linfonodo cervical linfonodo axilar linfonodo inginal você tem que suspeitar de malignidade E por que que é importante suspeitar de malignidade foma porque você vai precisar biopsiar esse paciente se você tá com suspeita de malignidade se você tem um linfonodo

com essas características você vai indicar pro paciente uma biópsia excisional você vai tirar totalmente esse linfonodo você pode fazer uma paff você pode fazer uma punção aspirativa por agulha fina pode mas não é o melhor o melhor você fazer uma biópsia excisional tá bom porque a biopse excisional vai dar muito mais material pro seu patologista revalida adora cobrar isso não tem dúvida isso aqui tem todas as características de malignidade você vai indicar o qu para esse paciente você vai indicar uma biópsia excisional porque a sua principal suspeita é um linfoma então ele tem linfonodo e

tem sintoma B só isso já te faz suspeitar aí de uma neoplasia então a gente já indica a biópsia excisional para ele mas vamos ver um pouquinho mais essas não tem dúvida né esse paciente tem sintoma B tem linfonodo com maior que 2 cm esses linfonodos são endurecidos tem até uma massa mediastinal a nossa principal hipótese paciente sem sombra de dúvidas é um linfoma né do linfonodo e biopsi tá bom são duas questões aí que já caíram no revalida é um tema que o revalida gosta e é um tema relativamente Simples então lembra dessas características

mais de duas semanas de evolução maior que 2 A 3 cm consistência endurecida ou pétria aderido a planos profundos com acometimento de várias cadeias e sintomas b e especialmente localização supraclavicular e epitroclear tiver um linfonodo supraclavicular você vai biopsiar se tiver um linfonodo epitroclear você vai biopsiar não importa a característica dele ele pode ser molinho não aderido você vai biopsiar um linfonodo supraclavicular ou epitroclear sempre tá bom lembra disso eles não costumam cobrar as características específicas de cada tipo de linfoma Mas eles gostam de cobrar sim qual aí a indicação de biopse excisional dos linfonodos

das linfo adenomegalias o linfoma aí mais importante que você precisa lembrar paraa sua prova tá Por quê Porque o linfoma de rodg ele tem características muito específicas dele tá ele é muito marcante ele não é o linfoma mais comum mas como ele tem características muito marcantes é muito importante né lembra do estratégia M olho de coruja linfoma de hodin tá bom o linfoma de rodg costuma ter acometimento das cadeias axilares cervicais e mediastinais tá bom muito frequente cursar inclusive com massa mediastinal é muito comum que o paciente tenha prurido e uma característica que as provas

gostam é que o paciente costuma ter dor no linfol após ingesta alcoólica Tá bom então não é muito comum que linfonodos doentes né neoplásicos tenham dor mas no caso do linfoma de hodgen quando o paciente ingere álcool o linfonodo dói tá isso é importante isso te ajuda na prova então é isso célula de renberg se aparecer para você você vai lembrar imediatamente do linfoma de hodkin vai ser a sua hipótese diagnóstica não precisa nem se preocupar com o resto da questão tá bom limfoma de rodg também é altamente curável Hoje em dia a gente trata

com quimioterapia e radioterapia eles não costumam perguntar isso mas lembra célula de renberg acometimento cervical axilar mediastinal e dor depois da ingesta de álcool Tá bom eu espero que essas esses temas aí te ajudem na sua prova de revalida Espero que você vá bem e até a próxima bem estrategistas Estamos aqui na revisão de véspera de hepatologia para a tua prova do revalida Inep então sem perder tempo a gente vai conversar hoje sobre nódulos hepáticos um tema importante para você porque não só aborda nódulos benignos como emangioma hiperplasia nodular focal e adenoma hepático como também

o hepatocarcinoma que é uma complicação tardia da cirrose hepática temas esses que já caíram em provas anteriores da FGV banca essa que vai fazer a prova do revalida agora e você tem que est ligado porque já caiu em provas anteriores do revalida também pode cair na tua discursiva pode cair na múltipla escolha é um tema rápido de revisar e por isso importante pra gente conversar aqui na véspera próximo aqui já da tua prova Bora lá então vamos lá começar pelo emangioma galera emangioma simplesmente é o tumor hepático Benigno mais comum e não é um tumor

sólido né na verdade o hemangioma ele nada mais é perdão deixa eu passar aqui pra frente o me emangioma nada mais é do que um emaranhado de vasos então é novelado de vasos que quando você olha no ultrassom numa tomografia tem um aspecto de nódulo é uma lesão benigna risco de malignização zero Então ela sempre será maligna mesmo que cresça muito assintomática na imensa maioria das vezes então não espera encontrar um hemangioma provocando sintomas no paciente lembrar que é mais frequente em mulheres entre os 30 e os 50 anos de idade e a única situação

onde a gente se preocupa quando com o hemangioma é quando ele provoca chamada síndrome de casab merri síndrome de casab merri é quando o HeMan é muito grande mais de 10 cm a partir de 10 cm e ele passa a consumir plaquetas e fatores de coagulação provocando portanto uma coagulopatia de consumo e uma trombocitopenia ou plaquetopenia certo mas é possível caracterizar o hemangioma através dos exames de imagem ele tem características radiológicas muito típicas é uma lesão homogênea e eu pintei aqui de amarelo olha só só captação de contraste periférico com aspecto globuli fore dessa forma

se aparece uma lesão dizendo que tem uma captação periférica com contraste globuli fore meu amigo pode apostar que é o emangioma olha aqui o emangioma você vê nessa imagem aqui de cima uma lesão tá lá no meio do pareno hepático com uma captação globuli fore completamente homogênea olha aqui a distribuição periférica do contraste Então você não tem dúvida geralmente no emangioma você não tem absolutamente nada para fazer não tem indicação de tratamento a não ser aqueles hemangiomas grandes gigantes provocando trombocitopenia coagulopatia por consumo e aí como é que você trata você tem duas opções ou

você resseca o hemangioma ou faz uma embolização através da radiologia intervencionista que é uma excelente técnica Beleza quando você resseca não precisa fazer nada quando você segundo tumor benigno hepático mais comum a exemplo do anterior a hiperplasia nodular focal não malignização provoca sintoma o que que é galera olha o nome hiperplasia nodular focal um foco de hepatócitos saudáveis cresce mais do que o normal ganhando o aspecto hiperplásico Então são hepatócitos saudáveis que estão fazendo a função ali hepática de forma normal tá na verdade de forma até mais exacerbada só que de longe né olhando pelo

exame radiológico ele tem aquele aspecto nodular Tá mas como dito não tem característica não tem risco de malignidade mas comum em mulheres em idade fértil e pode vir junto com hemangiomas ou telangectasias então é comum você ver no mesmo exame no mesmo exame de imagem duas lesões uma com características de hemangioma e outra com características de hiperplasia nodular focal tá E essas características radiológicas aqui também são típicas galera Então olha só tem um Realce importante na fase arterial então ele é uma lesão hipervascular E eu pintei de amarelo aquilo que você tem que decorar a

presença de uma cicatriz Central porque o centro da lesão às vezes ela atrofia tá pode né ela cresce tanto aqueles eh hepatócitos hiperplasi ados puxa o sangue pra Periferia e no centro pode necrosar e calcificar fazer uma cicatriz cálcica Central ali então falou de uma lesão nodular com cicatriz Central Opa cicatriz Central Central no f fígado é para lembrar da hiperplasia nodular focal beleza outra coisa importante é isso aqui ó Realce na fase hepatobiliar que que significa isso existe um contraste que é um contraste hepato específico ele é específico para hepatócito saudável Então somente hepatócito

saudável pega aquela substância e fica realçado tá é o ácido gadox ético então se eu ten uma região que é formada por hepatócitos saudáveis hiperplasi Já que é uma hiperplasia a aquela região vai captar vai brilhar ainda mais em relação ao parenquima porque ela vai captar com mais força ainda a gente chama isso de fase hepatobiliar que é uma fase depois que eu injeto um contraste hepato específico e essa lesão brilha brilha muito isso ajuda a diferenciar por exemplo de um adenoma hepático que o adenoma são hepatócitos um conjunto de hepatócitos doentes adenomatosos atípicos eles

não captam o contraste ép específico também então isso ajuda a gente a a diferenciar por exemplo hiperplasia nular focal do adenoma tá aqui uma imagem de uma hiperplasia nular focal tá aqui ó no centro do fígado aqui com uma cicatriz Central lá uma lesão com a cicatrizinspiração idioma você pode ressecar embolizar ou até rádio ablar se você resseca não precisa acompanhar se você embolização benigna da nossa conversa de hoje é o adenom hepático que é o terceiro Benigno mais comum ou seja ele é muito menos frequente do que o hemangioma muito menos frequente do que

o hiperplasia nodular focal certo e esse aqui qual é a diferença dos dois anteriores é o que mais provoca sintoma pode provocar dor Pode sangrar pode romper cápsula e ele também pode malignizar então ele é completamente diferente dos dois anteriores certo a outra diferença que o adenom hepático ele não tem características radiológicas tão típicas ele pode ser mimetizar um uma um adenoma uma hiperplasia no lular focal ele pode mimetizar e imitar um carcinoma hepatocelular ele é sempre hipervascular mas o o comportamento dele depois nas fases mais tardias na fase venosa na fase portal de Equilíbrio

varia pode variar pode ter uma lavagem rápida Como é o carcinoma Pat celular pode não ter pode ter um conteúdo de gordura no seu interior Mas o mais importante do adenom hepático é você prestar atenção na história nas características epidemiológicas o caso Clínico vai fazer você pensar em adenoma pela história não é pela imagem então por isso que pela história você tem que tem que olhar lá geralmente ele é uma mulher que tá usando o anticoncepcional a base de estrogênio certo tem sintoma em 75% dos casos então quase sempre vai ter sintoma Então se falar

em sintoma você já fica pensando no adenoma tá ele tá associado a complicações como hemorragia necrose e ruptura Então você vai ver lá na historinha Clínica falando para você que a lesão tem uma área heterogênea que parece que tem um hematoma do lado que o paciente teve uma hipotensão taquicardia sangrando a partir de uma lesão hepática certo e ele tem esse risco grande de degeneração maligna Fica de olho nos pacientes são do sexo masculino nas lesões maiores de 5 cm e naquela naqueles que fala que tem mutação da Bet catenina então se você tem essas

três situações o risco de malignidade é maior tanto que qualquer adenoma em homem é cirúrgico porque o adenoma no sexo masculino o risco de malignização é tão alto que geralmente se você identifica uma lesão com características de adenoma opere aquela lesão nas mulheres a gente costuma operar maior que 4 cm quando tá chegando perto de cinco ou se é uma mulher que se identifica uma mutação da Bet catenina mas no homem a cirurgia sempre pelo risco de malignização olha aquilo que eu falei sobre o a característica radiológica é muito heterogênea tá vendo Então você pode

ter ó ele geralmente é uma lesão com reál na fase hipervascular Mas isso não diferencia da maior parte das outras o comportamento na fase venosa é bastante incerto tá pode ter gordura intralesional já falei isso aqui também e olha aquela a diferença importante em relação ao adenoma não tem Realce na fase hepatobiliar Tá certo Pode sangrar o que é ótimo também tá que aí se sangra você já dá o diagnóstico você já sabe que é um adenoma e Já toma a conduta que tem que ser tomada mas de forma geral a característica radiológica é difícil

fechar só baseado aqui você tem que olhar pra história quando você olha então que uma história Clínica é compatível Às vezes tem que até funcionar aquele nódulo para dar o diagnóstico o os anteriores não emangioma hiperplasia no L focal não precisa puncionar o adenoma se você tá muito em cima do muro tá muito em dúvida Às vezes tem que fazer uma punção para confirmar Porque como a conduta pode ser cirúrgica Às vezes a a punção é necessária para você indicar uma cirurgia como uma hepatectomia segmentar Tá certo e se você define então que é um

adenoma vamos suspender a a a anticoncepcional no caso da mulher se for homem suspende o anabolizante porque homens que usam eh eh eh eh horm anabolizantes Aumenta também a chance né fisiculturistas que usam ali e androgênios e tal pode aumentar o risco de ter um nódulo hepático do tipo adenoma se o paciente tem diabetes fuma é tabagista né etilista obeso você também tem que controlar esses fatores de risco galera então a ressecção é o tratamento de escolha no caso de uma mulher com uma lesão de 3 3,5 cm que você esteja ali na dúvida ela

não quer operar uma das alternativas é você fazer embolização Ráo abação veja embolização e Radio abação não são as terapias mais desejáveis a cirurgia é a curativa mas uma lesão em mulher que o risco é menor um tamanho intermediário 3 cm e tal você pode se princialmente se ela não quiser fazer uma hepatectomia oferecer a possibilidade de embolização radioablação Lembrando que se você opta pela terapia de embolização radioablação sempre tem que acompanhar semestralmente com exame de Imagem Beleza muito bem vamos encerrar a nossa conversa agora falando do carcinoma hepatocelular então saímos das lesões benignas e

vamos entrar na lesão maligna galera carcinoma epat celular CHC é sempre câncer não é uma lesão benigna que vai evoluir igual a adenoma aqui não aqui a gente tá entrando em câncer enquanto câncer Esse é o principal câncer primário do fígado é o mais comum câncer primário do fígado lembrar quando eu falo em câncer mais comum do fígado não seria o primário tá ah qual é o tumor maligno mais comum do fígado é a metástase vinda de outros órgãos mas quando eu falo especificamente um tumor que nasceu no parenquima hepático primariamente hepático mais comum é

o CHC beleza Eh galera é um câncer silencioso que mesmo quando ele tá pequenininho ele já pode ter um alto potencial agressivo é mais comum em homens a partir da quinta década de vida e você vai ter que lembrar fator de risco de câncer de Carcinoma hepatocelular é a cirrose hepática de qualquer etiologia Então se o paciente tem cirrose seja cirrose por gordura no fígado né estet hepatite seja cirrose por hepatite B hepatite C hepatite autoimune esse paciente só por T cirrose ele já tá no grupo de risco de quem pode evoluir para um carcinoma

hepatocelular seja qual for a etiologia mas existe uma causa de hepatite crônica que ela aumenta o risco de CHC mesmo que o paciente não tenha cirrose quem é é a hepatite b então se o paciente tem hepatite B uma hepatite B em atividade com aumento Transamin as carga viral alta né uma hepatite B ativa especialmente se ele for homem com mais de 50 anos se tiver história familiar de CHC esse cara tem um risco altíssimo mesmo sem ter cirrose hepática tá então hepatite B crônica Ativa é um fator de risco indispensável que que a gente

faz com esses pacientes que tem fator de risco cirrose ou hepatite b a gente rastreia nódulo nele como é que você rastreia nódulo pedindo ultrassom de abdômen e Alfa fetoproteína a cada 6 meses qual dos dois é mais importante é ultrassom detectar nódulo A alfa fetoproteína é uma proteína que só é expressa pelo CHC em 40% dos casos quer dizer que em 60% eu não tenho produção de Alfa feto então Alfa feto normal não descarta C HC E mesmo quando ela é produzida tabagismo aumenta Alfa feto a própria cirrose aumenta Alfa feto hepatites virais aumenta

alfa-feto para eu pensar num valor de Alfa feto compatível com CHC tem que ser maior que 400 nanog por então maior que 400 praticamente céo diagnóstico Tá bom mas repito Alfa feto em baixo em baixo nível ou ausente não significa necessariamente então ultrassom mais Alfa feta os dois aumentam a sensibilidade diagnóstica Tá bom então se você encontrou um nódulo ou uma Alfa feto absurdamente alta vamos lá confirmar o diagnóstico a confirmação é com tomografia trifásica de abdômen ou ressonância de abdômen Tá certo especialmente com essa Alfa feto maor 400 aqui tem O Pulo do Gato

qual é é a o carcinoma hepatocelular ele tem característica típica pela Ultra pela tomografia trifásica ou pela ressonância não precisa de punção na imensa maioria das vezes se ele tiver essas características aqui ó hipercaptação na fase arterial e lavagem rápida que a gente chama de wash out precoce nas fases Portal e tardia acabou tá fechado o diagnóstico Tá certo então é isso aqui ó eu tenho aqui as quatro fases aqui tá a fase sem contraste na fase sem contraste você prática amente ou não vê o nódulo ou tem uma dificuldade de ver quando você injeta

o contraste olha aqui como o nódulo brilha ó hipercaptação na fase arterial ele é hipervascular começou fase venosa fase Portal o o nódulo lava rapidamente fica mais escuro do que o parenquima olha aqui ó lavagem rápida wash out e na fase de Equilíbrio ele vai ficando mais escuro ainda ele vai lavando cada vez mais vai intensificando tá aí a a vai ficando mais e eh escuro do que o paren Tá certo vai lavando essa é uma característica típica do CHC e você não tem dúvida falar ah Professor mas lá no adenoma você falou que o

adenoma pode ser ele pode ter um comportamento assim C hipervascular uma lavagem rápida mas presta atenção no adenoma se se o paciente tiver cirrose a primeira hipótese aqui e tendo essas características vai ser CHC não vai ser adenoma tá você vai pensar num adenoma num paciente que não tem hepatite B que não tem cirrose que não tem fator de risco para CHC e tem um nódulozinho ali doloroso que sangra aí se ele tiver essas características é um diagnóstico diferencial o adenoma hepático mas se é um cirrótico portador de hepatite B que aparece com uma lesão

nodular com essas características aí hipervascular e lavagem rápida na fase venosa Portal e de Equilíbrio cara você tem que pensar em CHC não tem que pensar Ih é um adenoma falou que a cirrose com nódulo assim é CHC vai partir pro tratamento direto e em falar em tratamento a gente tem duas modalidades tratamento curativo do lado esquerdo Quais são as modalidades de tratamento curativo recepção Então vou operar vou tirar o segmento hepático que tem o nódulo Esse é o tratamento de primeira linha pessoal é a primeira escolha tá só que a cirurgia você só opera

esses pacientes se ele for um cirrótico no máximo tchai de A então ele tem que ser compensado ele tem que ter uma reserva funcional hepática boa ou ele é não cirrótico Tipo um um hepatite B lá que tem um nódulo ou ele é um cirrótico no máximo tcho de a ele não não pode ter bilirrubina alta não pode ter hipertensão portal para eu pensar em cirurgia tá E claro tem que ser uma lesão E é que não é disseminada né Não pode ser uma lesão avançada não pode ter metá a distância não pode ter invasão

linfovascular o paciente tem que ter um bom status performance para aguentar a cirurgia tá essa é indicação lá da cirurgia geralmente voltada para nódulo único nódulo único beleza só que aí o meu paciente ou ele ele tem mais de um nódulo ou então ele já tem uma cirrose tio de b a bilirubine alto tem hipertensão Portal Pô não vai operar sim mas tem uma segunda opção e de tratamento curativo que é cirúrgico também ah melhor que é curativo também né cirúrgico Qual é é o transplante hepático então o transplante é a segunda opção de tratamento

curativo cirúrgico para aqueles pacientes que já tem cirrose avançada já tem hipertensão porta já tem bilirrubina alta Porém para fazer o tratamento cirúrgico do tipo transplante esse paciente tem que tá dentro dos critérios de Milão tá então para eu fazer o transplante ele tem que se enquadrar nos critérios de Milão Quais são os critérios de Milão primeiro pode ser uma lesão única de até 5 cm ou três lesões até 3 cm certo então lesão única até 5 cm ou até três lesões desde que nenhuma seja maior que 3 cm critérios de Milão tá certo o

a a a o transplante também não é voltado para pacientes com lesão avançada não pode ter metástase não pode ter disseminação linfovascular não pode ter invasão de de vaso não pode ter eh eh ah e também o paciente tem que tá bom né tem que aguentar Um transplante o status performance tem que tá bom não pode ter uma contraindicação absoluta ao transplante né ele não pode ter um HIV na fase aides por exemplo na fase de imunodeficiência é é importante certo pessoal não pode estar com sepse naquele momento Então esse é o transplante hepático mas

a gente ainda tem mais uma indicação aqui que é injeção de etanol e radioablação tá para tumores pequenininhos ali múltiplos tumores tem cinco tumores não entra no transplante mas forem todos pequenininhos longe de vaso você pode fazer radioablação ou injeção de etanol isso aqui ó que eu vou chamar as duas juntas de terceira opção são ainda uma opção curativa tá se não tem mais jeito não não se enquadra em nenhuma dessas curativas a gente pode partir pro tratamento paliativo o mais conhecido é a quimioembolização tá ou tece que é quimioembolização Trans arterial nada mais é

do que você eh eh embolizar os vasos arteriais que irrigam aquele tumor para que ele diminua de tamanho Então você vai controlando o crescimento dele Às vezes você diminui tanto o nódulo que ele desaparece Mas isso não é considerado um tratamento é curativo porque algumas células inhas podem continuar ele volta a crescer então a Kim momola você pode fazer algumas vezes até perder totalmente o controle do crescimento da doença ou pode associar a Quim mobilização ainda a terapia sistêmica fazer uma droga anti angiogênese como por exemplo só sorafenib sorafenib Tá certo eh lembrar que tanto

a kimbila quanto a sorafenib São contraindicados no child C então paciente que tem child C uma doença já muito avançada com uma reserva de função hepática ruim ele pode descompensar fazendo quimioembolização ou a terapia sistêmica com sorafenib Então tá contraindicado nesses casos de de doença muito muito muito avançada né de perda de de reserva de função hepática ruim aí o que que eu faço no paciente ch ou ele vai fazer o transplante se se se enquadrar ali os critérios de Milão mas se ele não tiver como fazer o transplante esse paciente aí Chai de ser

avançado com múltiplas lesões é terapia de suporte apenas morfina hidratação né você vai dar conforto ali pro paciente beleza meus amigos com isso nós finalizamos a aula tá chegamos ao final se você tiver dúvida pode colocar lá no fórum de dúvidas ou mandar uma pergunta para mim lá no meu Instagram @del Castro o maior prazer de te responder boa sorte fica por aí que tem mais revisão pela frente boa sorte na tua prova Olá o souu professor Sérgio Esta é a revisão de véspera para o riv valida INEP da infectologia vamos abordar aqui dois assuntos

hoje temos muita informação Então fique ligado aí para acompanhar a nossa aula com muitas dicas importantes para a sua prova Relembrando que as provas do INEP gostam de cobrar o quê gostam de cobrar casos clínicos coisas do dia a dia eh casos e com muitas informações você tem que eh destrinchar o caso e dar a conduta ou dar o diagnós ótico né geralmente o que eles gostam de cobrar na aula de hoje vamos falar sobre meningites e vamos falar sobre arboviroses também aqui arboviroses dengue zica e chicungunha correto então começamos com meningites meningites que eu

quero que você saiba primeiro é analisar o licor pessoal tem que saber identificar um licor alterado e e identificar o padrão se o meningite bacteriana magit viral ah e também os os dados clínicos que eu vou falar um pouquinho mais adiante tá então primeiro primeira coisa é identificar o líquor normal como é que é o líquor normal líquor normal nós temos lá poucas células menos de cinco células para adultos e menos de 20 células né ou até 20 células e até cinco células para adultos até 20 células para recém-nascidos e aqui eu não posso ser

neutrófilo tá se eu tenho neutrófilo está alterado porque essas poucas células que podem estar presentes no lío normal devem ser linfócitos correto proteínas aí vai variar um pouquinho da literatura da fonte que você encontrar mas em torno de abaixo de 40 45 é o que é considerado aí normal correto a glicose 2/33 da glicose sérica então idealmente é comparar a glicose do líquor com a glicose do sangue tá agora se você não tem glicose no líquor a gente considera aí mais ou menos 50 com ponte de corte abaixo de 50 Já podemos considerar como glicose

baixa Ok e o aspecto é transparente né o líquido normal ele é um aspecto água de rocha assim bem clarinho sem cor incolor transparente se tiver um liquor Tur se tiver um licor eh com uma coloração esbranquiçado aí você já tem que considerar como licor alterado e nos padrões né Eu gosto de mostrar esse slide aqui porque ajuda bastante a gente identificar não precisa se perder em todos aqueles critérios cloreto lactato Vamos pensar no básico aqui para você não errar tá olha só se você tem uma ministe bacteriana você Dev ter essas informações aqui ó

um líquor com aumento de células tá com redução da glicose a glicose está consumida e proteínas aumentadas então diante dessa situação de um líquor com neutrófilos aumentados que são polimorfos nucleares né pmn aqui na nossa tabela eh glicose baixa e proteína alta você tem que pensar em meningite bacteriana na viral nós não temos alteração da glicose glicose Sera normal isso aqui é uma dica bem importante correto e aumento de células com predomínio de linfcitos a proteína na viral pode estar normal ou aumentada bem no comecinho aqui um detalhe tá na viral bem no comecinho nos

primeiros dias ali 1 do TR dias no máximo você pode ter eh um número expressivo até de polimorfos nucleares neutrófilos mas com a expectativa de que isso vai mudar ao longo da evolução da doença tá porque quando começa a resposta inflamatória quem chega primeiro no líquor são os polimorfos nucleares neotrópicos mas o padrão típico da viral é presença de linfomononucleares ou linfócitos a fúngica uma meningite que ela é uma meningite a parte por quê ela vai acometer principalmente pacientes imunossuprimidos E aí nós vamos ver por exemplo meningite criptocócica em pacientes com aides com CD4 muito

baixo e o padrão ele pode ser um líquor praticamente normal ou com aumento de linfomononucleares a glicose costuma estar baixa e proteínas pode estar alterada ou não na tuberculose nós temos aqui consumo de glicose muitas vezes glicose bem baixinha e aumento de células mas predomínio de linfomononucleares tá então predomínio de linfo nucleares aqui na tuberculose e proteínas aumentadas também então eu diferencio a bacteria na tuberculosa pela pelo aumento de celularidade né pelo perfil de celularidade na bacteriana eu tenho neutrófilos predominando e na tuberculose linfócitos porque a glicose vai estar baixo nas duas e na viral

eu não tenho redução de glicose então informações bem importantes para você então lembre-se aqui que quando eu tenho uma meningite bacteriana existe aqui uma grande batalha entre os neutrófilos e a o agente causador da meningite e nisso nós vamos ter então consumo de glicose tá muitas células e muita e e na verdade é glicose baixa e proteína alta também tá então lembre-se que a resposta inflamatória é maior realmente na meningite bacteriana que mais que é importante saber aqui sobre o líquor você precisa saber o padrão da coloração por GR das principais bactérias que causam a

meningite bacteriana vamos lá ó nós temos cocos bacilos né cocos coco bacilos também que é uma mistura dos dois no formato mas eu tenho cocos cocos são essas bactérias aqui formato esférico certo eu posso ter cocos GR positivos e Gran negativos lembra que os cocos gramp positivos ou bactérias gramp positivas ficarão bem coradas na coloração roa tá na na na lâmina enquanto as as GR negativas ficarão mais clarinhas né mais um tom de rosa ou um vermelho Claro e aí nós temos Olha só se eu tenho cocos no líquor cocos gram positivo lembra P de

positivo P de purple que é roxo né em inglês porque essas colorações essas bacter ficarão e esse tom de roxo e p de pneumococo então o pneumococo streptococus pneumoni é um coco Gran positivo enquanto Néria Gran negativo n de negativo n de Néria esses dois aqui são bem importantes tá eu quero que você saiba de cor isso aqui com toda a certeza cocos que são esferas ou diplococos porque elas gostam de ficar aos pares né diplococos gram positivos ou diplococos gram negativos se eu tenho cocos Gran positivos no líquor streptococos pneumonia e pneumococo se eu

tenho cocos Gran negativos ou diplococos Gran negativos Néria meningiti tá bacilo se eu tenho bacilo Gran positivo no líquor eu tenho que pensar na listéria e coco bacilos tem esse formato assim meio misturadinho né meio intermediário entre bastões que são os bacilos e cocos que são as esferas eh hemófilos influências do tipo B que são coco bacilos Gran negativos essa aqui são as principais bactérias que causam o meningite E essas que você precisa saber tá quais mais caem Quais que mais caem em Provas as duas primeiras Com certeza e Léria também tá agora queria falar

um pouquinho sobre etiologia de acordo com o grupo que o paciente faz parte né Especialmente na parte de eh faixa etária Olha só lá na no período neonatal vamos falar no período de Natal a criança nasceu os primeiros 28 dias de vida a criança Quando Nasce ela é estéril antes do nascimento ela não tem ela não pode ter flora bacteriana própria por se ela tem flora bacteriana dentro do útero ela está infectada então a criança está estéril antes do nascimento quando ela passa pelo canal vaginal ela tem contato com bactérias do trato vaginal da mãe

então são essas bactérias que causam seps n Natal e AM meningite não Natal tá quem são essas bactérias ó lá eich colle streptococos do grupo B A galact correto streptococos galá enterococos e a listéria monocitos então para tratar uma meningite num período Natal uma criança aí com até 28 dias de vida eu vou usar cefotaxima que é uma cfos em terceira geração ou aminoglicosídeo mais ampicilina tá a ampicilina que é importante para tratar a listéria E aí eu preciso tratar também Gran negativo e preciso tratar enterococos tá e streptococos do grupo B correto Por que

que eu uso cefotaxima numa criança recém-nascida e não uso ceftriaxona tá crax Ona não vou usar porque a crax nos recém-nascido está associado aí à eti tería então não uso sexona no período Neonatal Tá bom agora a criança vai crescendo existe aí um período de um aou TR meses de vida que é um período de Limbo né porque ainda temos as bactérias estão presentes no canal do parto causando infecção nessa faixa etária aqui e mas já temos aquelas bactérias que começam a colonizar na azof faringe em pessoas com idade maior que são o strepto cx

pneumônico e influenza aqui o tratamento empírico é baseado em sexona tá então aqui eu uso a CF triaxona para tratar ah a criança né essa fase essa faixa etária aqui de uma dois 3 meses de vida é uma faixa complicadinha de cair em prova porque a literatura não é muito certa sobre quem causa mais meningite nessa faixa etária mas lembre-se que então uma fase de transição ainda tem bactérias lá do canal do parto que a criança Ela é colonizada e temos também essas bactérias colonizante de nasos farino E aí adolescentes né crianças acima de 3

meses na verdade adolescentes e adultos nós temos essas bactérias colonizante de nasofaringe causando a meningite nesse mentides é mais comum no Brasil tá temos também strepto cox pneumonia e hemófilos influenza ah do tipo B também causando meningite e aqui o tratamento é crax tratamento empírico para esse grupo aqui de adolescentes e adultos agora por que que tem um asterístico ali streptoc pneumônico Por que que ocor esse asterisco porque nós temos uma situação de resistência do streptoc pneumônico Clara em países como os Estados Unidos e lá a a literatura americana recomenda utilizar no tratamento empírico da

meningite nessa faixa etária sexona mais vancomicina no Brasil não existe essa informação essa recomendação formalizada ainda pelo Ministério da Saúde mas nós começamos a ver provas já colocando essa informação certo então se você tiver uma questão que fale sobre tratamento empírico de meningite no adolescente ou num adulto eh jovem né com sem fator de risco mas tiver lá uma alternativa que fal tratamento empírico vancomicina mais saf trona pode ser que a banca considere correta porque tem essa tendência em breve Provavelmente você vai sair com uma recomendação formal no Brasil porque está aumentando a resistência também

tá do streptoc pneumonex Sona e isso embreve deve surgir como uma recomendação formal ainda não é formalizado mas As bancas já estão utilizando essa informação muitas vezes eh porque né recomendação em outros países já existe e na prática Mas como eu falei não formalizada tá então nessa faixa etária aqui eu tenho a ceftraxiona para tratar essas três bactérias Lembrando que streptococus pneumoni eh já começa a aparecer com resistência mais frequentemente a sexona por isso que a vancomicina começa a aparecer também no Brasil como uma recomendação informal por enquanto e pode ser ca na sua prova

então tem que ter bom senso na hora de avaliar Qual que é a melhor forma de tratar um paciente eh na sua prova tá e outro grupo aqui que é importante também a gente pensar são os pacientes que são idosos mas na verdade não são bem idosos a partir de 50 anos tá então então vou escrever aqui ó 50 anos né a partir de 50 anos nós já vemos o retorno aqui da lista como causador de meningite então idosos gestantes imunos suprimidos eu tenho que pensar na Léria porque começa a fazer parte junto com o

strepto CX meningite tá então se você tiver um paciente lá 60 anos um paciente imunossuprimido com quadro de meningite na sua prova você não vai usar só sexona no tratamento empírico vai usar ampicilina tá você vai usar ampicilina para tratar junto com a cracola é uma informação importante também Ok vamos falar um pouquinho agora da profilaxia né aqui profilaxia que é o uso de medicamentos antibióticos para evitar novos casos casos secundários após um caso aí de meningite e meningocócica também existe aqui em profilaxia para a infecção por hemófilos influenza vamos ver primeiro aqui da doença

meningocoque é o mais cobrado em prova e é mais comum Também quem tem indicação de receber a quimioprofilaxia primeiro os contatos próximos são as pessoas que convivem com a pessoa que tem o caso aí de meningite certo então se eu tenho um caso de meningite todo mundo que mora na mesma casa vai receber quimioprofilaxia Quem divide o mesmo domicílio e mora sobre o mesmo teto vai fazer profilaxia correto agora creche escola será indicada a profilaxia para quem Para a professora e para os alunos da mesma classe as pessoas que têm mais contato ok e pessoas

que dividem dormitórios também profissional da Saúde Isso aqui é uma dúvida muito comum sempre tem um caso de meningit num hospital todo mundo quer tomar né a CL profilaxia fica com medo da doença meningocócica mas a indicação Ela é bem restrita só é indicado para quem olha aqui ó para quem planejou ou manipulou vias aéreas do paciente sem equipamento de proteção individual adequado exemplo alguém inbou o paciente sem uso de máscara alguém aspirou o naso faringe sem uso de máscara quem Só atendeu no consultório quem só fez a ficha lá da eh da recepção eh

quem estava na sala ao mesmo tempo de um atendimento não tem indicação de Kimo profilaxia ok que mais que nós temos aqui vamos lá ah vacinação de bloqueio não é indicada de rotina tá Por quê só é indicada a vacinação de bloqueio quando eu tenho doença menoca com sorogrupo conhecido que existe vacina para essa para essa para esse sorogrupo ok e ah quando eu tenho um número um surto mais considerável né um surto maior quando a vigilância define que H necessidade de fazer vacinação de bloqueio Isso aqui é uma definição de autoridade das autoridades de

saúde e de vigilância do município do estado está acontecendo esse surto então a vacinação de bloqueio não é a principal medida e não é a mais utilizada mais utilizada é químio profilaxia tá como que eu faço Quim profilaxia a rif piscina Aqui no Brasil é a primeira opção 600 MG para adultos ou 10 mg por kg para crianças faça essa dose de 12 em 12 horas por do dias tem alternativa para isso tem a saf traxona olha aqui ó saxona entra muscular em dose única 125 MG para pessoas abaixo de 12 anos e 250 mg

a partir de 12 anos posso usar ciprof floxacino também para adultos e não gestantes 500 mg comprimido e em dose única e o hemófilos influenza de tipo B aqui a indicação Ela é bem mais limitada tá mais restrita do que no hemófilos do que na na séri Mig tids aqui eu faço para todo mundo no domicílio tá naquela casa quando nessa casa eu tenho criança imuno suprimida criança com menos de 4 anos que o esquema vai incompleto creche escola só quando tem dois ou mais casos em 60 dias e a droga de escolha será rifan

piscina não tem alternativa muda aqui a posologia uma vez o dia por 4 dias e por último aqui esse slide presta atenção aqui porque é um resumão de como cai na prova uma miningite bacteriana viral e tuberculosa na bacteriana temos um quadro bem Agudo paciente muito grave com sintomas intensos o líquid nós já avaliamos ali no início da aula viral o quadro é Agudo só que o quadro é leve é moderado a criança não está muito grave geralmente é em crianças e pode acontecer em adultos também na tuberculose nós temos quadro subagudo crônico progressivo sintomas

pulmonares muitas vezes presentees perda de peso e vai desenvolvendo alteração do nível de consciência e vai piorando né progressivamente e é um quadro já de dias ou semanas de evolução Ok vamos falar agora de arboviroses Começando por dengue pessoal olha só o mais importante aqui na dengue é saber classificar seu paciente de acordo com a classificação de risco você tem que saber classificar o paciente grupo a b c o d e d a conduta para esse paciente quem é o grupo A é o paciente sem comorbidade sem sangramento Sem prova do laço aquele paciente só

tem os sintomas Agudos da dengue febre se f retroorbitária mialgia artralgia esse paciente eu vou tratar em domicílio não coleto sangue para hemograma não tem necessidade faço só hidratação oral e mando o paciente retornar caso tenha piora do quadro tem sinais de alarme eou Lá no quinto dia ou no final da febre para ser reavaliado tá o grupo B é um paciente que pode evoluir para maior gravidade aquele paciente que tem prova do laço ou sangramento cutâneo ou alguma condição de risco né alguma comorbidade que faça pensar que esse paciente possa eh ter um risco

maior de evolução para doença grave como é que eu trato o paciente grupo B coleto O hemograma e vou hidratando por vi oral na unidade de saúde mesmo avalia o hemograma e se esse paciente não tiver sinal de alarme nem hemoc concentração manda para casa mas volta todo dia para hidratação aliás para reavaliação e realização de hemograma tá lembra que a prova do laço é pra detecção de fragilidade capilar e faço em todo paciente que tem suspeita de dengue mas que não tenha sangramento espontâneo Quem são os pacientes do grupo B então Além da prova

do laço ou petequia que já classificam um paciente como grupo B são pacientes com condições de risco para dengue ou seja extremos de idade menor que dois ou mais 65 anos gestantes pacientes com risco social e pacientes né Comim capacidade de autocuidado e pacientes com doenças crônicas eh também tá aí pessoal Olha só no grupo C já temos pacientes com sinais de alarme aqui a hidratação é intravenosa parenteral paciente vai ser hospitalizado e preciso fazer hemograma dosar Albumina transaminases radiografia de tórax ultrassonografia de abdômen Quais são os sinais de alarme para você não esquecer aqui

ó Silva 3h não se esquece do Silva 3h sangramento de mucosa irritabilidade ou letargia líquidos acumulados como acite derrames cavitários vômitos persistentes dor abdominal contínua hipotensão postural lipotímia hepatomegalia e o hematox elevado que nada mais é do que a hemoconcentração no grupo D nós temos pacientes com sinal de choque hemorragia grave ou disfunção orgânica grave e esse paciente vai para terapia intensiva hidratação parenteral e terapia intensiva como que eu identifico um paciente com doença grave da dengue grupo d o paciente ou tem sinais de Choque da Dengue ou desconforto respiratório ou um sangramento grave sangramento

por exemplo volumoso hematemese ou um sangramento no sistem Central mesmo que pequeno e comprometimento grave de órgãos como miocardite aguda como uma hepatite aguda uma encefalite uma hepatite fulminante aqui né transaminasas muito altas com alto risco de inuência hepática é grupo D da dengue e o sinais de Choque da Dengue pode ser sutis paciente não necessariamente está hipotenso mas ele pode ter por exemplo um conjunto desses dados né enchimento capilar lento ligúria pulso fraco e filiforme Até que em algum momento apareça realmente hipotensão postural tá então dá um print nessa tela Isso aqui é bem

importante você saber classificar o seu paciente eh com dengue dar a conduta correta como que eu faço a hidratação também é importante grupo A e B hidratação por via oral 60 ml por kg por dia né 1/3 disso solo de retração oral e 2/3 outros líquidos como água suco chá e via parenteral grupo C e D fazem via parenteral soro fisiológico que que muda no grupo D que é o mais grave eu faço 20 ml por kg intravenoso em 20 minutos no grupo C olha só aqui como é que tá a nova orientação 10 ml

por kg na primeira hora daí repito os o laboratório e 10 ml por kg na segunda hora isso pode ser interpretado da seguinte forma também ó 20 ml por por kg em 2 horas certo então grupo D 20 m por kg de S fisiológico em 20 minutos e no grupo C em 2 horas posso repetir essa infusão até três vezes no grupo CD se o paciente não responder bem criança Tá muda um pouquinho a hidratação vi oral só no grupo A EB porque o grupo C e D é igual até 10 kg 130 ml por

kg dia 10 a 20 kg 100 ml por kg dia e acima de 20 kg 80 ml por kil dia lembrando na dengue não faço antiinflamatório e não faço a s por risco de sangramento e síndrome de Rai também zica rapidamente aqui ó zica Qual que é o grande problema da zica é a transmissão vertical que pode levar a eh alteração de crescimento craniano fazendo a microcefalia tá o quadro clínico da zica é um pouquinho diferente o paciente não costuma ter febre alta mas tem na verdade o exantema conjuntivite uma febre baixa pode ter recento

articular também eh leve a moderado então um caso Clínico geralmente é mais menos intenso sintomas mas preocupa realmente na gestante pelo risco de microcefalia e outras malformações tá aqui que o ministério da saúde indica o paciente com caso suspeito de zica exantema macop papular mais febre ou hiperemia contival artr agia ou edema periarticular o tratamento de zica é basicamente sintomático e chicungunha pessoal chicungunha é uma doença que tem três fases clínicas aguda pós aguda e crônica tá então é uma doença que pode cronificar Lembrando que chicungunha é uma doença com febre alta e poliartralgia essa

é a grande característica de chicungunha cometimento articular tratamento é controle dos sintomas e suporte em casos graves na fase aguda só analgésico não uso antiinflamatório imunomodulador ou corticoide posso ir aumentando aqui analgesia de dipirona paracetamol até o uso de opioides e na fase crônica e subaguda ou pós aguda ou crônica aqui eu já posso usar antiinflamatório e vou escalonando aqui o tratamento né corticoide Se não responder hidroxicloroquina na fase crônica possa associar su falina e por último segundo o Ministério da Saúde metotrexate então em resumo aqui chicungunha pessoal na fase crônica é permitido na fase

subaguda também né É permitido o US antiinflamatório não esteroidal corticosteroide que esses dois são contraindicados na fase aguda e o tratamento sempre escalonado Ah para controle da dor e da inflamação certo pessoal finalizamos aqui nossa revisão de véspera da infectologia para riv valida desejo para você uma excelente prova um grande abraço e até mais Olá pessoal sejam muito bem-vindos a mais um evento de revisão aqui pra prova do revalid inp meu nome é Taísa Moreira Eu Sou professora de clínica médica e de reumatologia e agora a gente vai começar a nossa revisão de véspera para

o revalid nep Então como todos os eventos de revisão a gente se baseia na nossa engenharia reversa Eita o gráfico aqui saiu desconfigurado gente mas é basicamente a gente pega todos os temas que nas outras aulas de revisão Eu já mostrei que caíram ao longo dos anos a gente pega a forma com que esses temas foram cobrados e a gente faz análises análises estatísticas a gente coloca ali o perfil do que a banca cobra sobre cada tema e a gente faz uma revisão focada baseada nisso tá para hoje os nossos temas escolhidos foram as doenças

autoimunes do tecido conjuntivo e é delas que a gente vai falar a partir de agora então bora começar por aquela que é a principal que é o protótipo que é o lupus eritematoso sistêmico então aqui a gente tá falando de uma doença autoimune uma doença multissistêmica que pode afetar múltiplos órgãos e sistemas e que tem uma epidemiologia muito clássica mulheres jovens em idade reprodutiva em gera dos 20 aos 40 anos e a gente sabe que a população negra não só tem uma maior incidência da doença como também tá associada a um pior prognóstico do ponto

de vista do quadro clínico que que a gente tem que pensar quando né A questão envolver lupus primeiro vão ter aqueles sinais de sintomas que são inespecíficos e que derivam de inflamação sistêmica porque o lupus é uma doença autoimune que gera inflamação sistêmica então febre eh astemia mal-estar artra Gia eventualmente eh queixas como essas podem aparecer são inespecíficas podem estar presentes algumas sem semanas poucos meses é um quadro insidioso mas são as manifestações típicas da doença que quando aparecem vão chamar sua atenção pro lupus tá e Geralmente as duas primeiras que fazem aqui ó a

tentar né que fazem o nosso Sininho bater para pensar em lupos são as articulares e as mucocutâneas tá então é a partir daqui que a gente vai de fato pensar mais fortemente em lupos do ponto de vista articular a gente pode ter artralgia inflamatória sim com a rigidez matinal que não é tão longa quanto a da artri rematoide mas o que chama atenção no Lucos é a artrite propriamente dita é ela que tá presente na maioria dos pacientes tá e com relação à artrite ela não tem um padrão específico Mas normalmente é uma artrite de

intensidade variável simétrica que gosta de afetar mais mãos Punhos e joelhos ponto com relação a a diferença principal Na verdade uma pista para você fazer o diagnóstico diferencial com Artrite reumatoide é de que lá na Artrite reumatoide caracteristica a gente espera o quê a erosão Marginal que é aquela lesão radiográfica característica da da artrite no caso do lupus não a artrite é caracteristicamente não erosiva Então essa é a principal diferença há um grupo pequeno de pacientes com lupos que tem a chamada artropatia de jacu que é uma artropatia deformante no qual a gente tem deformidades

muito parecidas com aquelas que a gente vê na Artrite reumatoide mas como no lupus não há erosão elas são reversíveis elas decorrem de alterações do tipo frouxidão lacid não ligamentar e aí quando você coloca a articulação do paciente por exemplo a mão sobre uma mesa você reduz aquela deformidade Diferentemente da Artrite reumatoide tá então só para fazer esse e diagnóstico diferencial que é bem importante porque a epidemiologia é parecida então saindo do ponto de vista articular que sem dúvida é das queixas orgânicas talvez a mais frequente no lupus vamos passar por uma outra que é

muito característica que são as mucocutâneas e aqui a gente tem que falar da alteração que tá presente nessa primeira imagem que é o famoso Rash malar Rash em asa de borboleta ele tema em asa de borboleta então aqui a gente tem uma lesão do tipo lupus eritematoso cutâneo agudo que tá associado aqui ó exposição à luz uva ovb e aí caracteristicamente no lupus a gente tem esse eritema que pega a região malar pode pegar a ponte do nariz e que poupa esse suco na asug geniano esse suco naso labial Tá além do Rash malar não

esquecer da fotossensibilidade muito e é muito comum muito característica do lupus e cutâneo agudo e outras lesões que não são tão típicas mas que também estão presentes em uma boa parte dos pacientes são elas úlceras orais na verdade úlceras que caracteristicamente são indolores podem ser nasofaringeas também e lembrar da alopécia daquela alopécia não cicatricial então o cabelo cai com frequência também é uma outra queixa comum no lupos tá falando em lupos não tem como a gente não mencionar as citopenias lupos é a doença das citopenias então aqui a gente tem anemia leucopenia linfopenia e plaquetopenia

tá Anemia pode ser e na maioria dos casos é anemia de doença crônica mas ela também pode ser uma anemia hemolítica autoimune que é aquela que deriva de atividade de doença que vem associada a quem ao cumbis direto Positivo tá não se esqueçam disso com relação a leuco e a linfopenia elas são muito frequentes mas não tem nenhum Impacto direto a plaquetopenia é a citopenia menos frequente mas quando você tem uma queda Na verdade uma contagem de plaquetas muito baixa vai caindo abaixo de 50.000 de 30.000 você pode começar a fazer sangramentos muc cutâneos mais

significativos tá então citopenia é um outro achado de laboratório muito característico do lupus passando agora paraas cerosas lupus é uma doença que adora cometer pleura e pericárdio e normalmente faz isso de forma sintomática Então a gente tem aquela dor torácica ventilatória dependente da pleurite aquela dor torácica também unilateral com as mesmas características quando tem a pericardite e eventualmente pode ter derrame pleural pode geralmente é bilateral de pouco volume e pode ter derrame pericárdico inclusive com uma complicação bastante grave a gente pode ter tamponamento cardíaco E aí a paciente fazer um quadro de emergência que você

precisa fazer pericardio sem tese tá então acometimento de cerosas também é muito típico agora não tem como a gente falar de lupus e não discutir o quê as manifestações então sem dúvida eu colocaria aqui ó uma estrelinha no acometimento renal porque esse é um dos maiores destaques tá presente até 50 70% dos pacientes e a nefrite lupca glomérulo nefrite é a principal forma de acometimento ainda que não seja a única Tá mas ela que você tem que saber pra sua prova e ela é tão especial que ela recebe Essa danação é nefrite Lufa é uma

forma específica de glomérulo nefrite que que você tem que lembrar e aqui baseado nos achados de biópsia a gente tem classes histológicas que vão de um a seis Mas aquelas que você de fato tem que saber são três duas que eu agrupo em uma só e uma terceira Então vamos lá sabendo as classes três e quatro que são as proliferativas e a classe cinco que é a classe membranosa já tá ótimo pra sua prova porque cada uma dessas tem características eh peculiares que juntas vão fazer com que você mesmo sem o achado da biópsia consigo

olhar o enunciado Clínica achado de laboratório E aí você já vai inferir falar poxa eu acho que essa paciente aqui tem uma nefrite lúpica classe 4 por exemplo ou não acho que é uma classe 5 isso é possível então vamos lá com atenção para essa tabelinha aqui que ela é importante no caso das classes três e quatro que são as proliferativas mas principalmente da quatro por quê Porque ela é a mais frequente e ela é a mais grave ela cursa caracteristicamente com a síndrome nefrítica O que é isso aquele quadro clínico clássico de elevação de

nível pressórico de disfunção renal na maioria dos casos sobe creatinina sobe ureia proteinúria que pode ser sub nefrótica ou nefrótica E aí o paciente apresenta edema sedimento urinário ativo com hematúria dismórfica lembra o dismorfismo eritrocitário denotando a origem glomerular daquela hematúria leucocitúria cilindrúria E além disso nessas formas proliferativas a gente tem uma associação clássica com o anticorpo anti-dna dupla hélice e também com o consumo de complemento Então tudo isso quando presente fo anunciado deve te remeter diretamente a uma nefrite lúpica formas proliferativas mas é principalmente a classe quatro que é essa bem mais definida que

é associada a pior prognóstico tá agora se eu tiver uma situação diferente se eu tiver uma paciente que apresenta uma proteinúria nefrótica uma proteinúria maior do que 3,5 G em 24 horas uma proteinúria associada a anasarca com Albumina muito baixa com dislipidemia aqui é diferente porque eu tenho um quadro clínico típico de uma síndrome nefrótica e quando eu tenho uma síndrome nefrótica pura no contexto do lupus eu tenho que pensar na possibilidade de uma classe 5 que é a classe membranosa aqui a gente até pode encontrar um discreto aumento de pressão arterial ou ela pode

ser normal creatinina e ureia geralmente são normais Mas podem estar discretamente elevadas isso já muda muito com relação à classe 3 e 4 sedimento urinário não é ativo normalmente o que a gente tem é só proteinúria então baseado em clínica achados de laboratório você consegue fazer essa inferência tá isso é importante em termos de nefrite lúpica é o que eu considero mais importante para finalizar manifestações neuropsiquiátricas do lupus especialmente Psicose com alteração de comportamento Delírio Alucinação e eventualmente convulsão e as outras são tão infrequentes que não vale a pena a menção Mas você lembra que

o lupus pode causar né basicamente tudo é uma máxima não é 100% verdadeira Mas pode causar de fato muita coisa tá agora uma doença na qual a clínica ela é fundamental mas o laboratório também é muito importante e a gente já discutiu várias alterações laboratoriais então por exemplo a gente já passou por citopenias a gente falou da anemia hemolítica autoimune da associação com cumbes direto positivo a gente falou sobre o consumo do complemento principalmente da nefrite lúpica nas formas proliferativas falamos sobre a alteração do sedimento urinário e da função renal no caso da nefrite lúpica

faltou falar que o lupus é uma doença de caráter inflamatório sistêmico na verdade já falei isso mas qual é a repercussão em termos de laboratório Normalmente quando a doença está em atividade eu tenho elevação do VHS principalmente lupus tem uma correlação mais próxima com o VHS e não tanto com o PCR tá E não tem como se a gente tá falando de doença autoimune a gente tem que começar a falar de auto anticorpos eu vou começar a falar de um grupinho deles que muitas vezes é esquecido mas que faz parte dos critérios classificatórios do lupus

que são os anticorpos antifosfolípides anticoagulante lúpico antic cardiolipina e anti beta2 glicoproteína 1 os pacientes com lupos podem ter só a presença desses anticorpos sem manifestação Clínica tá então isso é possível quando presentes esses anticorpos aumentam o risco de evento tromboembólico e de morbidade gestacional como os abortamentos lembra três ou mais com menos de 10 semanas quando eu tenho a presença de um ou mais anticorpos e um quadro clínico compatível eu falo em síndrome antifosfolípide eu falo em saf mas no lupus eu posso ter só os anticorpos tá então fica atento a essa possibilidade agora

não tem como a gente falar de lupus e não discutir quem o famoso fã fator antinuclear até porque ele é o exame que tem a maior sensibilidade no lupus é o exame mais prevalente na população lúpica estando presente em 98 99% dos pacientes só que ao mesmo tempo em que ele tem essa grande sensibilidade ele é pouco específico então a semelhança do fator reumatoide por exemplo o fã pode estar presente em várias outras doenças reumatológicas doenças autoimunes de outras especialidades doenças de caráter inflamatório crônico inespecíficas infecção neoplasia e mesmo em pacientes saudáveis então presença de

fã não é igual ter doença não é igual a ter doença autoimune a gente tem que ter uma análise crítica quanto ao contexto em que o foi solicitado ao seu título e ao seu padrão no caso do lupus a gente tem que falar sobre basicamente três principais padrões que podem estar presentes na sua prova o primeiro deles que é o mais frequente é o nuclear homogêneo por quê Porque ele tá associada ao anticorpo anti DNA dupla hélice que é altamente específico de lupos que tá associado a atividade de doença que pode estar presente lembra na

nefrite lúpica formas proliferativas uma outra possibilidade é o paciente que tem o anticorpo anti stona que é aquele do lupus induzido por drogas Beleza então um paciente que usa procainamida que usa hidralazina que desenvolve lupos vai ter antista vai ter fã nuclear homogêneo outra possibilidade fã nuclear pontilhado Grosso aqui dois anticorpos você tem que lembrar o primeiro que é o antm o antis smit que é ainda mais específico que o anti-dna para diagnóstico de lupos só que tá presente numa parcela menor dos pacientes já o anti RNP não é específico de colagenose nenhuma mas está

presente numa parcela dos pacientes com lupos E para finalizar se eu tenho fã nuclear pontilhado grosso eu tenho fã nuclear pontilhado fino e aqui os anticorpos são antir ou antis SSA e o antil lá que é o antis ssb que basicamente acompanha o anti Tá difícil vem antil lá sozinho aqui de novo assim como antir RNP não são específicos de lupos estão presentes em outras doenças Principalmente quando a gente fala da síndrome de jogr e estão associados ao lupus Neonatal lembra antir antil lá passa a barreira da membrana placentária e no feto podem causar lucus

Neonatal e inclusive o bloqueio cardíaco congênito Tá então não esquecer dessa complicação sobre critérios classificatórios paraa sua prova do revalida basta que você se lembre que em 2019 houve atualização e aqui se houver menção não é a cara do revalida Não é o perfil tá normalmente são questões com casinhos clínicos mesmo mas aqui a principal alteração que a gente teve foi a inserção de um critério de entrada que foi o funer reagente em um e título maior do que um para 80 com relação às manifestações clínicas Não mudou muita coisa houve a adição de algumas

como Febre a gente pode usar só o achado de biópsia somado ao fã reagente para dar o diagnóstico de Lucos enfim mas pra sua prova não vale a pena ficar se debruçando passa sobre a tabelinha dá uma olhada nessas novidades mas leva pra vida porque o importante na prova do revalida e é o que eu considero mais importante no estudo do lupus é avaliar epidemiologia quadro clínico achados de laboratório e tratamento tá então eu só queria fazer essa pontuação para depois você dar uma olhadinha lá no livro falando sobre tratamento pra gente finalizar lupus aqui

não tem receitinha de bolo não porque é uma doença multissistêmica que é uma doença multifacetada que pode ser desde leve com acometimento de pele de articulação até uma eh doença muito grave como a nefrite classe 4 com hemorragia alveolar com acometimento de sistema nervoso central então o tratamento ele vai variar dose de corticoide vai variar imunos supressor que eu vou usar vai variar mas o que não varia o que é o alicerce do tratamento do lupus que eu só não indico se houver alguma contraindicação é quem a famosa hidroxicloroquina na verdade os antimaláricos mas a

hidroxicloroquina hoje é o que a gente usa tem múltiplos benefícios trata manifestação cutânea manifestação articular melhora eh dislipidemia melhora o risco tromboembólico melhora prognóstico de nefrite Ou seja a hidroxicloroquina é tudo de bom pro tratamento do lucus tá então sempre vai fazer parte independentemente do quadro que o paciente tenha se for um quadro mais simples eventualmente corticoide em dose baixa metotrexato cursos curtos de anti-inflamação se não tiver disfunção renal e hepática podem ser colocados agora se eu tenho uma doença um pouquinho mais complexa como anemia hemolítica como a serosite vou subir a dose de corticoide

vou associar o imunossupressor que pode ser o metrexato mas pode ser asa tiopronin olato de mofetila o que normalmente cai na sua prova isso daqui então para além da hidroxicloroquina você tem que lembrar do manejo da nefrite lúa classes proliferativas principalmente da classe quatro porque nesse caso a gente tem que fazer paralelo por exemplo sempre faço isso com o incêndio Então você tem lá uma casa que tá pegando fogo qual é a primeira medida que o bombeiro faz para conter os danos daquele incêndio ele joga água ele pega ali a mangueira no caso de doença

reumatológica que tem inflamação sistêmica com acometimento né de órgão Vital algo ameaçador a vida a nossa Mangueira é a pulsoterapia com metil predinisolona em geral a gente faz eh por três dias né uma vez por dia por três dias só que na sequência a gente tem que puxar o freio de mão dessa inflamação a gente tem que manter essa inflamação sob controle com imunossupressor e pensando da nefrite lua classe 4 principalmente lembrar da cicl foss amida e do micofenolato de mofetila ou micofenolato sódico aqui no Brasil a gente pode usar os dois Beleza então sobre

tratamento não precisa se preocupar lembra da hidroxicloroquina lembra dessas nuances da classe 4 né Se for nefrite lúa que tá tudo certo agora Bora passar para uma próxima doença autoimune tecido conjuntivo que já caiu na prova do revalida esclerose sistêmica então aqui a gente segue falando de uma doença que tá associada a fã reagente que tá associada a alto anticorpos mas a gente tem algumas peculiaridades que é isso que vai fazer você pensar em esclerose sistêmica na sua prova epidemiologia típica de doença autoimune segue com mulher sendo mais acometida em geral mulher adulta dos 30

aos 50 anos tem maior incidência na população negra também assim como lupus Mas normalmente são mulheres numa faixa etária um pouquinho superior ao que a gente vê no L tá aqui é se lá no lupus eu tinha a formação de imunocomplexo ativando Cascata inflamatória levando as manifestações clínicas da doença aqui é um pouquinho diferente a autoimunidade vai gerar Dois caminhos fisiopatológicos distintos que justificam todas as manifestações que a gente vai falar aqui pra frente primeira delas é uma vasculopatia uma disfunção vascular e a segunda delas é a fibrose você vai entender que tudo da esclerose

sistêmica se encaixa aqui para pensar esclerose sistêmica primeiro achado que vai est no enunciado o que vai te fazer pensar nessa hipótese é o fenômeno de reinou então aqui a gente tá falando de um fenômeno que normalmente é transitório desencadeado Pelo frio no qual eu tenho alteração na coloração das minhas extremidades então elas ficam roxas brancas vermelhas por vasoconstrição das arteríolas digitais se for um fenômeno de reino Benigno não patológico primário isso é transitório resolve não deixa nenhum tipo de cicatriz vida que segue Agora quando o fenômeno de reinou tá associada a doenças a condições

como por exemplo a esclerose sistêmica Não é bem assim então a esclerose sistêmica é uma das dezenas de condições que podem cursar com o fenômeno de reinor secundário patológico mas sem dúvida é a doença que tem a melhor correlação com o fenômeno de reinor tanto é que normalmente ele é a primeira manifestação da doença e em vários casos assim não muitos mas em boa parte dos casos ela pode ser a única manifestação da doença por muito tempo então no caso da esclerose sistêmica Esse fenômeno de reinou ele vai causar essas alterações transitórias que a gente

conversou mas ele também pode deixar sequelas isquêmicas ele também pode deixar cicatrizes nas pontas dos dedos ele também pode causar necrose por isso a importância do manejo adequado tá então o fenômeno de reinot é a primeira pista e a segunda esclerose sistêmica muita gente conhece como esclerodermia a gente tem que lembrar do acometimento cutâneo então aqui a gente lembra que a fibrose lembra que eu falei disfunção vascular fenômeno de reinou fibrose fibrose da pele pele e de órgãos internos então no caso da pele a pele vai ficar espessada dura e forma aquela Face esclerodérmica famosa

então a pessoa fica a mulher em geral né com a pele brilhosa esticada sem suco sem ruga com aquela expressão endurecida mesmo e aí ela pode fazer a microstomia que é um achado muito característico da esclerose sistêmica mas a outras alterações então por exemplo quando esse endurecimento da pele acontece nos dedos eu posso fazer a escler dactilia na pele eu posso ter outras alterações como telangectasias como calcinose como lesões do tipo leucom melanodermia mas o principal é lembrar da face esclerodérmica e da esclerodactilia tá da microstomia também no mais eu te falei a fibrose também

acomete órgãos e estruturas internas e o trato gastrointestinal é acometido na grande maioria dos pacientes principalmente esôfago Então pensou em queixas gastrointestinais que são super comuns na esclerose sistema vai lembrar de Asia e de pirose por refluxo gastroesofágico tem competência do esfincter esofagiano inferior e vai lembrar também de disfagia porque tem fibrose da musculatura Lisa do esôfago paciente vai ter dificuldade para engolir eventualmente vai sentir que alimento tá entalado que tem que tomar líquido para melhorar então disfagia e refluxo gastroesofágico são extremamente comuns tá assim como o acometimento pulmonar e aqui a gente tem duas

formas de acometimento pulmonar que você tem que conhecer antes de falar sobre o acometimento pulmonar eu preciso te explicar como que a gente classifica a esclerose sistêmica porque cada uma dessas duas formas de classificação tá associada a determinadas manifestações clínicas diferentes tá Então segura um pouquinho o pulmão vamos voltar lá pra pele quando a gente pensa na extensão do acometimento cutâneo a gente tem duas formas possíveis então quando esse endurecimento da pele ele acontece só da clavícula para cima na extremidade distal dos membros a gente fala da esclero no s forma limitada quando acomete o

tronco quando acomete a região proximal dos membros Ou seja pode acometer qualquer região do nosso corpo a gente fala em forma difusa tá então essa classificação é baseada na extensão do acometimento cutâneo beleza vamos pegar a forma limitada aqui o que predomina claramente é a disfunção vascular então aquele Polo do fenômeno de reinou que a gente discutiu vale muito paraa forma limitada e no pulmão não é diferente se predomina disfunção vascular na forma limitada eu espero o quê eu espero hipertensão pulmonar e o anticorpo classicamente associado à forma limitada da esclerose sistêmica é o anticentrômero

é o fã antic centromérico então aqui eu tenho um achado de fã e de anticorpo que são altamente específicos de esclerose sistêmica e que estão relacionados à forma limitada já na forma difusa Eu tenho um acometimento cutâneo mais extenso em geral mais grave uma doença que tem maior chance de fazer acometimento de V as E aí entra a esofagoplastia pode fazer até urgência emergência hipertensiva faz insistência renal faz anemia hemolítica microangiopática com esquisitos faz plaquetopenia E aí você tem instalado uma condição que no passado já foi a principal causa de óbito na doença hoje em

dia não é mais por quê Porque a gente tem um tratamento que é porreta então a crise renal esclerodérmica tem por trás dela uma super ativação do sistema renina angiotensina aldosterona se eu usar uma medicação que bloqueia isso eu trato a crise renal Que medicação que faz isso os iecas os inibidores da enzima conversora da anj tensina e aquela que tem mais embasamento em estudos é o captopril então captopril tratamento de escolha para crise renal esclerodérmica isso pode aparecer na prova tá então voltando aqui pro quadro da forma difusa como vocês estão vendo tem uma

maior riqueza assim em manifestações clínicas de laboratório eu vou ter um fã reagente em geral no padrão nucleolar Ou nuclear mais nucleolar e o anticorpo que vocês têm que ter m tem que tá colado aqui ó na ponta da língua é o antis clero 70 o antitop isomerase 1 Então esse slide ele resume muito bem o que normalmente cai de esclerose sistêmica nas provas tá então sabendo a clínica E essas correlações com os anticorpos você já estão mandando muitíssimo bem uma última observação que eu faria é o tratamento do fenômeno de reino e aí a

droga de escolha é o nifedipino na verdade é bloqueadores dos canais de cálcio mas o nifed pino é que mostra mais benefício tá acho que assim a gente encerra aquilo que você tem que saber sobre esclero e pra gente terminar bora falar sobre síndrome de jogr aqui na verdade a gente tem uma doença que tá associada a sim ao sexo feminino em uma maior frequência mas em uma faixa etária mais alta então aqui normalmente não é a mulher de 20 a 40 anos pode ser Mas normalmente é a mulher mais velha então no jogra entende

a ser uma Facha etária superior a do lupus superior a esclerose sistêmica e essa imagem aqui chama atenção por alguns motivos na síndrome de jogra inicialmente vai ter aquele quadro específico de fadiga de art trulia de mialgia mas o que vai chamar a atenção é o acometimento de glândulas exócrinas levando a qu levando a síndrome sica a síndrome seca jogr é a doença dos sintomas secos principalmente xeroftalmia então olho seco olho que fica vermelho que coça que tem sensação de corpo estranho xerostom ia a boca que fica seca que tem car com mais frequência porque

não tem o papel protetor da saliva Então isso é o básico da síndrome de jre só que a síndrome seca ela não se resume a isso a gente pode ter secura do a da árvore traqueobrônquica nas mulheres a gente pode ter secura vaginal então é a doença dos sintomas secos tá glândulas exócrinas envolve também aqui ó glândulas submandibulares e tem uma que gosta de ser acometida na síndrome de jogr que são as parótidas então jogr é causa de parotidite de repetição não se esqueça disso é um outro achado bem frequente de outras manifestações artralgia inflamatória

ou artrite propriamente dita também são frequentes e no mais a gente tem uma gama grande de manifestações possíveis do jre a gente pode ter doença pulmonar intersticial a gente pode ter acometimento hepático sob a forma de colangite biliar primária de hepatite autoimune a gente pode ter miosite nós podemos encontrar alterações de sistema nervoso periférico com neuropatia periférica ganglionopatia alteração do sistema nervoso central pode fazer acometimento renal sob a forma de acidose tubular renal ou nefrite intersticial pode fazer vasculite então doença autoimune tem uma gama grande de manifestações possíveis mas pro jogen se você lembrar disso

daqui ó eu já tô muito feliz provavelmente vai matar a sua questão de laboratório Lembra que eu te falei lá na hora do lupus aqui é antii e antil os anticorpos característicos ainda que não sejam específicos mas para pensar em jogra e anti antil lá logo o padrão de fã que a gente espera é o padrão de fã nuclear pontilhado fino não se esqueça disso e para finalizar não tem como a gente falar de síndrome de jogra e não falar de talvez a complicação mais temida na fisiopatologia do jogr a gente tem um processo inflamatório

que é mediado basicamente por linfócitos linfócitos T mas depois de um período de tempo principalmente linfócitos B E aí essa hiperativação de populações l solitárias com o tempo pode se perder de vista e aí pode surgir um clone único e esse Clone pode levar ao surgimento de linfoma jogr tá associado a um risco até 44 vezes maior de desenvolvimento de linfoma então nunca se esquecer normalmente é o linfoma do tipo non hodkin o linfoma do tipo Malt que tem um prognóstico bom mas é uma doença que caracteristicamente está associada a maior risco de linfoma Beleza

então assim a gente encerra essa revisão sobre doenças autoimunes o tecido conjuntivo Espero que tenha sido proveitoso lucus esclerose sistêmica já caíram Será que não é a vez de aparecer uma síndrome de jogr Pode ser né tudo é possível qualquer dúvida deixa aqui no Fórum de dúvidas ou no meu Instagram vou ter o maior prazer em responder te desejo se a gente não se vê em mais nenhuma ocasião uma excelente prova eu vou ficar na torcida tenho certeza que vai dar tudo certo confia no seu conhecimento e tudo que você construiu ao longo do tempo

que a aprovação É só uma questão de tempo um grande beijo até mais tchau tchau olá olá estrategia vamos seguir com a nossa revisão do revalida falando da melhor especialidade de todas que é a ortopedia Já falei para você quando eu falei de Premonição sobre os temas mais cobrados Já falei para você de lumbago já falei de maus tratos que a gente vai falar hoje a gente vai falar dos outros dois temas que são o que trauma R medular e pioartrite TR rque medular Olha aí três questões em 2014 duas questões em 2023 é um

tema que se repete é um tema que tem várias questões é um tema muito importante para você saber tá bom é o tema mais cobrado que a gente fala de trauma ortopédico deixa eu colocar na tela grande para você o que é importante aqui ó cidadão de 20 anos teve um trauma scord coma de Glasgow de 13 pressão 90 por 50 frequência de 62 hipotonia do esfincter retal bubo Cavernoso ausente sem priapismo sem melhora quando infundiu ringer não movimenta os membros inferiores não tem sensibilidade abaixo dos Mamilos encolhe os ombros mantém flexão incompleta dos antebraços

não consegue estendê-las Qual o nível su peito de lesão raquimedular como você vai fazer abordagem diagnóstica que mais Como orientar sobre o movimento de retirada do colá cervical e prancha longa desse cidadão certo primeira coisa que a gente vai começar é falando de dermátomos Tá bom então você vai pegar essa imagem de dermátomos tatuar no seu antebraço e ninguém vai suspeitar disso na prova tá não você vai copiar e vai decorar isso aqui tá bom tem alguns pontos que chamam mais atenção pra gente nos dermátomos que te ajudam a nivelar o que que tá rolando

para você saber o nível de lesão tá então legal você ter essa figura em mente você lembrar que tem as bolachinhas aí e tal né mas é mais legal quando você sabe os pontos Chaves Então vamos lá ó ponto chave O que que você precisa saber se tem sensibilidade nível sensitivo numa Milo a gente tá falando de uma lesão de T4 no apêndice tifoid é T7 no umbigo é T10 e quando a gente quer falar de perda de função o truque É você procurar reflexo então vejam se você perder o bicipital a gente tá falando

do nível 5 perdeu o Braque Radial C6 tricipital C7 E também o que que você pode fazer você pode fazer esse negócio aqui que é uma coisa que o Vitão né vctor Fiorini me ensinou Olha só movimento C5 flexão é como se fosse um garçom tá bom levando o levando a bandeja tá então ó C5 aqui para segurar a bandeja é que faz a flexão C6 faz a extensão do Punho C7 estende o cotovelo e aí que mais que a gente tem C8 Fecha os dedos e T1 abre os dedos certo então você vai lá

na prova faz isso aqui ninguém vai suspeitar do que você tá fazendo ninguém vai achar esquisito você fazendo movimentos estranhos lá no meio da prova achar que você tá com uma Coreia alguma coisa assim né mas tá aí então movimentos para você lembrar movimento chave que a gente tem aí certo e lá embaixo que que a gente tem a gente tem o patelar é o da raiz L4 aqui leu a de S1 dorse flexão do tornozelo L4 extensão do alox L5 flexão pantar do tornozelo L6 também conhecida como S1 tá tá e extensão do joelho

L3 tá bom é lá em cima não é relacionado a momento chave do reflexo patelar com o quadríceps tá bom são separados isso aqui não é da minha cabeça tá isso aqui é do Asia que é o que definiu como a gente avalia as lesões de trum Rac medular tá muito bom cidadão chega clássico vem na prancha rígida Por que que ele vem em prancha rígida para não lesar coluna tá então ele vem em prancha rígida e colar cervical que que você precisa lembrar quando você tira a prancha rígida quando acabou a tls então a

vou o cidadão a b c d e movimentação em bloco palpou a coluna tirou a prancha tá a prancha rígida é exclusivamente de transporte tá bom não é para ficar lá por quê Porque ela é rígida porque faz úlcera porque ela é só para transporte tá bom e o colar cervical colar cervical não o colar cervical ele mobiliza de verdade e a gente tem os critérios nexos e não tinha nexo eu falar isso em inglês então vou falar em português são os critérios dice dicinha né Muito mais próxima da gente então os critérios de Il

para você tirar o colar como que funciona você vai ver se o cidadão tem algum critério de Il se ele tiver você não pode tirar o colar simples assim tá então o cidadão tem déficit neurológico o cidadão tem intoxicação então usou dorgas usou álcool Sabe tem uma lesão extrema Atrativa que é uma lesão extrema extrativa outra fratura fratura exposta alguma coisa que tá atrapalhando seu exame físico tá ou encravada sei lá né você quer examinar a cola não dá porque tá doendo em outro lugar Ok consciência serado ou seja Glasgow abaixo de 15 modos operante

do R1 que é Glasgow 12 a 13 né então Glasgow abaixo de 15 e espinha dolorosa Ou seja você rodou palpou a coluna do eu você não pode tirar o colar cervical professor do Eu a coluna lombar Dane tá não pode por qu quando você tem lesão no nível 20% de chance de você ter lesão no outro nível então Doeu quando palpou a coluna não pode tirar o colar Tá beleza cidadão tá liso tá bom não tem D não tá intoxicado não tem lesão extrema distrativo tá com Glasgow 15 não doeu quando eu palpei o

resto que que eu vou fazer eu vou abrir o colar abri o colar palpei a coluna do eu eu tenho o e do Dilce então tenho que manter o colar e pedir exame tá bom palpei a coluna não doeu ele vai movimentar para cá para Cá encosta doeu põe o colar de novo e pé de exame não doeu você tá autorizado a liberar não pode ter critério dilse não pode doer para palpar não pode doer para mover Ok tinha critério de sei lá Man ti colar Preciso pedir exame que que eu peço você começa com

raio x da coluna se o paciente tiver um assim tiver o raio x e eu puder examinar adequadamente basta Ok se ele tiver o raio x mas ele tiver estranho lesão extrema distrativo baixo de 15 déficit neurológico intoxicado não dá para eu confiar no exame físico e aí a minha sensibilidade diagn a cai muito então não é o raio x eu vou pedir uma tomografia com cortes finos Ok Então olha lá na nossa questão então que que a gente tem que ele não movimenta os membros inferiores não tem sensibilidade abaixo dos Mamilos T4 Ok mas

ele encolhe os ombros mantém flexão quem que faz flexão do do cotovelo lembra que eu falei C5 não consegue estender quem que faz C7 quantas fibras tem aí pro bíceps né Então na verdade a inervação do bíceps não é só C5 Muito chave C5 mas a gente sabe que tem o quê contribuição de C6 pode ter de C4 pode ter de C7 e né pode ser mais extensa Mas que que é importante estender o cotovelo é C7 então o que que eu acho eu acho teve uma lesão aí mais ou menos em C6 C5 Tá

ok C6 não tá C7 né já zoou tudo PR eu alizar o nível C6 que que é importante a gente lembrar Lembra que aqui ó pam pam pam eu tenho a minha vértebra C5 Eu tenho minha vértebra C6 na coluna vical a raiz C5 sai aqui a raiz C6 sai aqui a raiz C7 sai aqui tá bom então lembra porque a gente começa lá cabeção raiz C1 vértebra C1 raiz C2 vértebra C2 não é homônimo né ele é acima porque a gente tem a raiz C8 então abaixo do C7 sai C8 tá que que significa

para eu lesar C6 ao contrário da hérnia não vai ser uma lesão C6 C7 vai ser uma lesão C5 C6 tá bom Por isso que o meu nível é C5 C6 Ok PR abordagem diagnóstica como ele tem alteração de sensibilidade critério dice não dá para confiar eu tenho que pedir exame não dá para confiar no exame físico eu tenho que pedir tomografia Então tá aí sempre faz o raio x porque isso que ortopedista gosta é o Inicial é rápido mas você tem que fazer também tomo ele inclui até ressonância se você tiver maravilha mas né

Às vezes você não tem beleza e sobre a imobilização o que que é importante ó manter o colar cervical de definir o meu diagnóstico certo e prancha prancha rígida tirar o mais rápido possível lembra que ela é somente para transporte ok muito bom mesma coisa aqui o cidadão que eu quero chamar sua atenção Ele tá com uma pressão baixa e Brad cárdia uma Brade Cardia relativa 62 você sabe que o padrão é caiu a pressão aumenta a frequência cardíaca certo no caso não ele tá hipo tá bom Como que eu vou abordar esse choque que

não respondeu ao ringer né então eu fiz soro e não respondeu que que eu preciso chamar sua atenção pro choque medular então que que é o choque medular quando você tem uma lesão da medula certo você tem um trauma a a medula fica bobona as informações vem para ela mas não passam lá para baixo e as informações vê de lá de baixo e não soem por quê Porque ela tá em choque Então você tem o choque pá que que é o pá paralisia a reflexia e hipotonia de novo hein P paralisia a reflexia E hipotonia

então a medula fica bobona e para de funcionar por 24 a 48 Horas tudo abaixo dela para de funcionar no caso do nosso paciente uma lesão aí de C5 certo então tudo abaixo C5 vai parar de funcionar sensibilidade motricidade reflexos Qual que é o principal chamariz reflexo bulbo Cavernoso Como que você faz esse reflexo faz o toque retal estimula a glande OC clitória normalmente ele contrai certo se você está em choque não vai ter reflexo porque tudo perdeu o controle tá é igual exército que perdeu o comandante fica tudo que eu faço da vida né

perdeu o controle não vai ter reflexo bubo Cavernoso 24 a 48 horas depois as luzes de emergência começam a se acender de novo e o primeira coisa que volta é de caudal para cranial então o primeiro que volta é o bubo Cavernoso voltou o bubo Cavernoso significa o quê acabou meu choque medular passou e aí as coisas começam a voltar e quem vai ser vai ser festa da liberação piramidal né porque tá lá não tem ninguém enchendo meu saco ninguém para controlar meu reflexo eu vou bater aqui vai fazer assim né Então essa é a

liberação piramidal tá bom Não tem aquela inibição de cima e aí eu tenho uma hiperreflexia Ok mas isso é depois tá depois do choque quando você tá recuperando a função no começo é o quê pá hipotonia a reflexia e paralisia certo eu falei ao contrário Fi no reverso né paralisia reflexia hipotonia ok muito bom importante lembrar também se ele está em choque eu não consigo definir nível eu não consigo definir se a lesão é total ou parcial ok muito bom se eu tive uma lesão medular acima de T6 eu posso desenvolver o que eu chamo

de choque neurogênico que é o que eu perco o controle dos vasos né perco o controle de vaso motor Então deixa eu colocar aqui na tela grande para você perde o tônus vascular eu tenho uma hipotensão mas eu não sangrei então meu volume tá mantido tá só que o sangue tá todo perdido lá minhas extremidades ficam Frias e úmidas eu tenho Pri piso é como se fosse uma rack anestesia muito alta o meu sangue fica perdido no vaso não volta e eu tenho uma diminuição relativa da pré-carga não tem pré-carga porque o sangue tá perdido

lá para baixo que mais que acontece o coração perde aquele controle você tem uma Brade Cardia relativa Então para de ter o estímulo para você ter taquicardia Por isso você tem uma hipotensão com uma Brade Cardia relativa pode ser absoluta pode pode ser abaixo de 60 mas que acontece na hipotensão eu espero uma ataque Cardia já te falei isso se ela não acontece é uma Brade Cardia relativa tá que mais que é importante você saber o cidadão veio Hi potência e bradicárdico seja relativo seja absoluto vou fazer o teste de volume que é o que

fizeram dois acessos venosos periféricos calibrosos injeta soro e vê o que acontece melhorou que que isso significa que o cidadão tinha sanguin perdeu volume tava Hi potência por causa disso e por algum motivo x não fez taquicardia porque que não fez taquicardia ou porque ele usa Beta Block ou porque ele tem um marca-passo e ninguém contou pro pobre do marca-passo que ele tem que aumentar o passo quando cai a pressão tá então não tem como ele saber não tem como ele fazer isso agora se você fez o líquido fez o ringer fez o sangue o

que você quiser e não melhorou é porque ninguém tá fazendo os V os contraírem certo então você tem o problema você tem o seu choque neurogênico de verdade e aí o que que você faz você vai lá dá vaso pressor quer diz oprimir o vaso trabalha seu vagabundo contrai né então é isso você vai fazer vaso opressor Não Adianta dar soro Você já deu o soro e não funcionou Então você vai fazer vaso pressor para contrair o vaso para aumentar a pressão se ainda assim eu continuar com uma Brade Cardia min atrapalhando você pode dar

a tropina tá que é o que tá aqui no nosso fluxograma inclusive esse fluxograma foi feito por causa dessa questão do revalida né Então veja lá como é que eu vou abordar excluir causa hemorrágica e não hemorrágica confirmar por exclusão choque neurogênico que de fato ele é por exclusão não dá para não tem um teste específico para isso deve ter uma punção venosa Central guiar reposição volêmica caso não seja suficiente você pode usar aminas vasoativas ou seja os vaso opressores aí certo muito bom vamos agora falar de pioartrite é é o segundo tema mais importante

quando a gente fala de quadril Pediátrico O primeiro é ddq mas aqui no revalida é o que mais cai pioartrite que é a infecção da articulação vamos ver lá ó cidadão Zinho de 11 anos febre diária 4 dias claudicação do membro inferior usando iboprofeno se melhora não está andando muita dor no joelho direito professora é quadril Pediátrico você tá falando de joelho Eu sei mas é igual que tá Entra no quadril Pediátrico tá bom Especialmente porque toda vez que você tem uma dor no joelho você tem que investigar o quadril também que aqui é bem

claro que é joelho mas fica a dica para você criança com dor no quadril investiga joelho também criança com dor no joelho investiga quadril também tá bom sempre as duas articulações em conjunto mas tá aí ó ã inchaço vermelhidão inapetência tem esse antecedente de uma infecção x aí né é o exame físico curado ratado febril 103 batiment 16 incursões respiratórias ba Cadê a parte útil aqui joelho direito com edema pronto achei calor intens Dora mobilização então o que que eu tenho tenho uma criança zoada né tá claudicando não consegue apoiar o pé o joelho tá

inchado e dolorido e ele tem febre não tem dúvida que você uma p artrite Tá mas vamos aprofundar o seu pensamento para você não cair nas pegadinhas da para você entender o negócio direito tá bom Então olha lá você vai ver a criança claudicando a criança mancando você tem que se perguntar ela tem febre se ela tiver febre você vai ver se tá descrito no enunciado dor metafisária ou seja dor a popão da metáfise que pode pode ser a tíbia a tíbia proximal o femor distal que são os lugares mais comuns tá Se tiver uma

dor metafisária eu tô pensando uma o melite eu vou tratar como antibiótico Oxacilina certo e se for crônico tiver obcesso eu preciso operar não não tem dor metafisária mas tem sintoma articular igual o nosso cidadão Zinho aqui certo tô pensando em Pio artrite que eu faço com a Pio funciono para sair leite condensado do oxa empiricamente e dreno sempre tem que operar tá bom a criança não tem febre mas tem uma infecção de Viela superior recorrente quer desculpa recente eu tô pensando em sinovite transitória que é como se fosse uma Pio bem frusa tá bem

sem gracinha que que você vai fazer observar por 24 48 horas dá sintomáticos isso tende a melhorar em uma a três semanas tá bom criança mancando sem febre sem ivas e com dor eu tenho que ver se adolescente 10 a 16 anos se for tô falando de epifisiólise escorregamento da fise proximal que eu vou tratar como fixando em cito tem dor mas não é adolescente tem 4 a 8 anos eu tô falando de doença de pertes eles só querem um diagnóstico eles nunca querem um tratamento porque ninguém sabe como trata essa porcaria tá bom então

naa ele vai te indicar isso criança mancando de 4 a 8 anos Ok sem febre sem ivas é pertes tá e se ela não tem febre não tem ivas não tem dor só tem o me mais curto e dificuldade de abrir a perna a gente tá falando uma displasia do quadril que passou reto e ninguém diagnosticou difícil cair assim na prova quando eles falam de ddq eles falam de bebezinho tá Mas vamos falar de Pi que é realmente o tema que mais caiu então Pio infecção da articulação tem dois fatores de risco principais são procedimento

invasivo e prematuridade a infecção geralmente acontece por via hematogênica então o cidadão teve uma infecção aquela lesão crostosa que falaram na questão não foi tratada ou foi tratada Dan se o bichinho tá lá circulando certo aí um belo dia ele olha olha só uma articulação vou entrar aqui e entra lá infecta a articulação E você tem a sua Pio artrite tá bom o padrão Áureo de infecção é o estafilo aureos né que eu quero que vocês lembrem gente isso é muito importante muito grava aqui ó na mente tá Repita comigo hein o ortopedista é um

ser limitado tá a gente tem um limite que a gente aguenta e o limite é um bicho ortopedi som nome de um bicho que é qual stafilo aureus tá é o bicho padrão de infecção você for chutar alguma coisa em ortopedia você chuta stafilo aureos geralmente ele tá Além disso você pode ter e no canal de parto recém-nascido stepto cx grupo B raro né E quando tem vida sexual ativa que eu espero que não seja o bebê gonorreia mas a maior parte das questões vai falar de stafilos né E aí muito bem como você vai

diagnosticar Pio artrite você vai ver eu já te falei né claudic alteração no joelho você vai ver os critérios de cocker tá bom quais são eles insensibilidade decrescente febre VHS acima de 40 em capacidade de apoiar o membro e citose se no enunciado Ele te disse que tem in capacidade de apoiar o membro e febre você já tem dois critérios de coquer que indicam 40% de chance de Pio se tiver os quatro você tem 99,6 de chance de ser piil três já são 96 e olha se não tiver nenhum critério a gente tá falando de

0,33% Ou seja é bem fácil no enunciado você pegar se é Pio ou não é Pio tá 40% é uma chance gigantesca vale a pena você chutar Pio né e o que que você vai fazer o critério de cocker Te indica para funcionar vai funcionar a articulação vai sair leite condensado e beleza Tá infectada às vezes não sai se é só um sangue meio nhé E aí você manda lá pra grama bacterioscopia Quim citológica aquelas porqueras que Clínico ama sabe e aí você vai ver o bichinho lá e você vai tratar ele adequadamente né é

uma pi arit Beleza então vou tratar Ok então o critério de COC me faz funcionar e a punção me faz operar porque eu sempre tenho que limpar essa articulação tá tempo cartilagem quanto mais rápido você limpar a articulação mais vai sobreviver essa articulação Você pode abrir por artrotomia ou você pode fazer por artroscopia Mas você vai limpar essa articulação qual antibiótico você vai usar antibiótico terapia empírica até sair resultado da cultura qual que é Oxacilina quase todo mundo tá bom Você só vai usar CF triaxona se ae te disser que é gran negativo ou se

for gonorreia beleza e é isso sem muito mistério limpa né lava o pé e imobiliza deixa de repouso segue no hospital antibióticoterapia endovenosa depois Você pode passar para via oral e segue o jogo e você resolve o problema da criancinha tá bom então esse cidadão Sem dúvida ultrassom função articular de joelho ultrassom meio em é vai ver que tem derrame não é nenhuma novidade Você pode simplesmente funcionar e acabou mas tá aí né antisept resina e e cardiograma só se fosse febre reumática não tem nada a ver com a história anticorpo antinuclear fator reumatoide Clínico

demais para ser ortopédico né Falando de coisa reumatológica hemograma e PR atividade inflamatória não me ajuda em nada né que eu preciso pulsionar Ok já tinha 40% de Chan cpio vale a pena funcionar beleza isso eu queria trazer para você estrategista muito sucesso na prova um forte abraço até a próxima aula tchau tchau Olá meu amigo Olá minha amiga sejam muito bem-vindos a nossa revisão de véspera da prova do revalid INEP de dermatologia Eu sou professor Bruno soua professor de dermatologia e a gente vai falar agora sobre câncer de pele que como a gente já

viu aqui é o Segundo assunto que mais cai na prova do revalida INEP quando a gente tá falando de dermatologia especificamente tá bom bom quando a gente tá falando de câncer de pele a gente tá falando de câncer de pele Não melanoma né os queratinocitos Baso celular espino celular e nós estamos falando de melanoma Então a gente vai falar dessas três doenças aqui ao longo dessa nossa discussão eu quero começar a nossa discussão aqui Relembrando que nós temos dois tipos de radiação ultravioleta principal e que a radiação ultravioleta é o principal indic o principal fator

de risco né exposição à radiação ultravioleta intensa é o principal fator de risco ao surgimento de câncer de pele principalmente a radiação ultravioleta B que é o que vai mais levar queimadura dano do DNA e câncer de pele seja Baso celular seja espino celular ou seja aí melanoma tá bom bom vamos começar discutindo sobre o câncer mais comum de todos que é o carcinoma Baso celular beleza carcinoma Baso celular é o câncer de pele mais comum e o tipo nodular é o tipo mais comum tanto na prática quanto na prova aqui nas provas de residência

médica na prova também do revalid INEP a gente vai discutir aqui questão que já caiu nessa prova do revalid INEP para você entender e é muito típica a apresentação clínica então preciso aqui que você memorize é como eu descrevo esse tipo de lesão E a fotografia Clínica também tá então cas não uma base do celular se apresenta como uma pápula ou um nódulo perl ou perolado ou translúcido com vasos arboriformes né também chamado de Tel tasias Então olha só essa fotografia aqui do lado para você entender a gente tá vendo essa lesão nodular eritematosa ou

seja avermelhada com esses vasos que vão se ramificando finos vasinhos que vão se ramificando são os vasos arboriformes ou as telangectasias e aqui embaixo você consegue ver que a lesão ela brilha né ela tem um brilho perolado né como se fosse uma pérola isso daí é então a a característica do Bas celular viu a descrição de lesão com brilho perolado é carcinoma Baso celular bom Baso celular ele é um tumor que raramente leva a metástase mas ele pode ter um poder destrutivo local principalmente se ele for localizado na Face então os da Face a gente

considera de alto risco de recidiva a gente faz exer cirúrgica aí com margens de mais ou menos 4 MM né os que são fora da face costumam ser os de menor risco que a gente vai fazer curetagem ou eletrocoagulação desse eh desse desse tumor né a preferência cirurgia mas você pode fazer métodos destrutivos beleza vamos ver como já caiu isso na prova aqui do revalida Olha só esta questão Um trabalhador rural com 69 anos de idade e história de Exposição prolongada ao sol então o examinador tá querendo te falar o que aqui olha o paciente

Tomou muito sol ele tem fator de risco para câncer de pele é essa informação que ele tá querendo te passar procura atendimento médico devido à lesão de face demonstrada na figura abaixo nesse caso que tratamento médico subsequente a biópsia é incisional e ao exame histopatológico da lesão deve ser realizado então a gente tá vendo essa lesão nodular com uma grande ulceração aqui mas que se a gente olhar nessa região a gente vê esse brilho perolado aqui né então carcinoma basocelular aqui ulcerado nodular ulcerado O que que a gente tem que fazer aqui ressecção da lesão

com margens de 1 cm não a gente viu que a margem é de mais ou menos 4 MM né Então tá falsa alternativa a letra B ressecção da lesão com margem de 0,5 cm daqui a 5 mm perfeito a alternativa b de bola aqui indicar para radioterapia ou quimioterapia não tratamento de preferência é um tratamento cirúrgico Beleza agora olha só essa outra questão aqui um homem de 65 anos de idade pescador desde a infância que é que ele tá querendo de falar pescador Tomou muito sol ao longo da vida fator de risco para câncer de

pele comparece o ambulatório de dermatologia relatando surgimento de um caroço que sangra localizado no dorso do nariz ao exame oscópio apresentava uma lesão globosa medindo 04 MM de diâmetro de aspecto translúcido com raras telangectasias na base então lesão perolada perláceas com telangectasias ou vasos arboriformes Isso é o quê carcinoma Baso celular tem que raciocinar desse jeito conforme tem a imagem a seguir a imagem nem é tão boa assim então você fazia diagnóstico lá pela descrição nem precisava olhar aqui a imagem beleza vamos lá aí seguindo a questão considerando essas informações Quais são os respectivamentes do

tratamento e a profilaxia recomendada vamos ver aqui as alternativas alternativa a fala fazer exer cirúrgica com enxerto e reeducação para super eh para superexposição Solar beleza fazer exérese pode com margens al de 4 MM né se vai precisar de enxerto ou não aqui só depois de tirar que a gente vai ter certeza se vai conseguir fechar primário se vai ter que rodar Um retalho se vai ter que fazer enxerto enfim mas parece uma boa opção letra B crioterapia e letra C curetagem não né a gente vai ter que fazer aqui cirurgia letra D exer da

lesão com estutura simples e recomendação de uso de boné ou similares além de uso de filtro solar então alternativa A e D são bem semelhantes ex que zera cirúrgica e evitar a superp exposição solar né utilizar boné protetor solar e etc agora se vai prar fazer Retalho enxerto ou ou e fechamento primário vai depender ali do cirurgião na hora que ele tirar a lesão por isso por esse motivo essa questão foi anulada né porque tanto a A quanto a d poderiam ser respostas corretas tá bom continuando então carcinoma espino celular agora bom Baso celular é

o mais comum de todos o espino celular é o segundo mais comum tá bom e ele é derivado de lesões pré-malignas e eu quero que você lembre aqui principalmente de úlceras crônicas ou cicatrizes principalmente cicatrizes de queimaduras antigas se na sua prova aparecer uma questão que fala de um paciente que tinha uma úlcera crônica ou uma cicatriz de queimadura antiga e que surgiu uma lesão tumoral sobre aquela lesão provavelmente é uma questão de Carcinoma espino celular aqui não tem brilho perolado não tem tela jactas tá a gente tá vendo lesão tumoral ulcerada né mais seca

que a gente tá vendo vendo aqui nesse na lesão na na foto do paciente né Isso é o cum espino celular o risco de metástase aqui já é real n é cerca de 5% o base celular a gente falou que é extremamente raro aqui a gente já pode ter até 5% principalmente desses derivados de úlceras de queimaduras ou localizados nos lábios tá tratamento tratamento Ah como é um Tú já um pouco mais agressivo a gente faz imagens cirúrgicas um pouco maiores cerca de 6 mm tá baixo risco também preferência de c Mas a gente pode

fazer outros tratamentos aí destrutivos tá mas é um segunda opção tá bom bom diferente entre os entre os carcinomas o Bas celular é o mais comum o espino celular é o segundo mais comum o Bas celular tem brilho perolado e telangectasias o espino celular é mais quirós mais infiltrado o Baso celular não se origina de lesão precursora enquanto que o espino celular vem dessas lesões precursoras o Baso celular muito raramente leva a metástase o o espino celular cerca de 5% pode levar aí a metástase agora a gente vai falar do melanoma né o tumor maligno

derivado dos melanócitos né aquela célula que produz a melanina que dá pigmentação da nossa pele aqui a gente tá falando de um câncer extremamente agressivo né um câncer que tem uma capacidade muito grande de levar a metástase e linfática ou hematogênica né a comete principalmente adultos entre 20 e 50 anos de idade né principal os homens principalmente no tronco e as mulheres Principalmente nos membros em inferiores tá bom bom existem fatores de risco aqui exposição solar como a gente já falou é um grande fator de risco mas eu chamo atenção aqui para esses fatores de

risc adicionais é um câncer que tem muita aquestão genética envolvida então é super importante a gente perguntar sobre história de parente de primeiro grau né de se teve melanoma e o próprio paciente né um paciente que já teve melanoma ou que tem um parente de primeiro grau que teve melanoma tem um risco muito alto de ter o melanoma também então fototipo baixo pele clara olhos Claros isso vale para todos os tipos de câncer de pele e história de queimadura né como a gente falou e eu quero chamar a atenção aqui olha múltiplos nervos melanocíticos nessas

famosas pintas né que os pacientes chamam assim então paciente que tem mais do que 50 mas principalmente mais do que 100 tem um grande risco de ter melanoma agora o que mais cai melanoma aqui na prova é do n revalida não é diferente é saber identificar Quando que você vai suspeitar de um melanoma e você vai suspeitar quando você tiver de diante de uma lesão pigmentada que você ou seja escurecida que você aplicar a regra do abcde e ela tiver alguma característica de malignidade e o que é essa regra do abcde então a regra do

AB CDE É cada uma dessas letras é uma característica a ser analisada daquela lesão pigmentada Beleza então vamos lá a de assimetria você pega a lesão e divide ela em quatro quadrantes e compara os quadrantes se os quadrantes forem diferentes entre se essa lesão é assimétrica e aí a gente vai precisar fazer e suspe vai vai est suspeitando de um melanoma o b de bordas se as bordas forem irregulares também aumenta o risco de ser melanoma C de cor então se tiver múltiplas cores preto marrom claro marrom escuro na mesma lesão então aumenta o risco

de ser maligno o d de diâmetro se a lesão tiver no seu maior diâmetro mais do que 6 mm né é o lesão E aumenta o risco de ser melanoma e o de evolução se a lesão vier mudando de aspecto ao longo do tempo aumenta o risco aí de ser melanoma beleza bom agora quando a gente tá falando de melanoma a gente tem quatro tipos de melanoma que eu preciso que você conheça alguma característica sobre cada um deles que eu vou te passar agora Quais são esses melanomas aí melanoma extensivo superficial melanoma nodular lentigo maligno

e o melanoma lentiginoso acral Tá eu vou falar aqui as principais características que eu quero que você e conheça de cada um deles começando pelo melanoma extensivo superficial eu quero que você memorize que o melanoma extensivo superficial é o tipo mais comum de melanoma na população em geral então se a banca lá do revalid inept perguntar qual o tipo de melanoma mais comum na população você vai falar melanoma extensivo superficial beleza e ele é o protótipo de melanoma é esse que segue aí direitinho a regra do abcde que a gente comentou anteriormente como a gente

tá vendo nessa figura uma lesão pigmentada assimétrica com bordas e regulares várias cores aí com diâmetro maior do que 6 mm já o melanoma nodular eu quero que você memorize Que el o segundo tipo mais comum mas principalmente que ele foge a regra do abcde E por que que eu posso dizer que ele foge a regra do abcde porque geralmente ele se manifesta como nódulo Preto simétrico de crescimento rápido então se ela tem uma lesão nodular né enegrecida ali é e essa lesão nodular com uma bolinha digamos assim geralmente ela vai ser simétrica né Toda

bolinha arredondada ela vai ter eh bordas regulares então ela vai fugir essa regra do do abcde Mas você vai pensar Opa isso pode ser um melanoma nodular se é uma bolinha preta ou seja um nódulo preto que cresceu rapidamente beleza eu quero que é isso que você memorize já o lentigo maligno melanoma quero que você memorize que ele é mais comum em idosos e ele é exclusivo de áreas fotoexpostas tá mais comum em idosos e exclusivo de áreas fotoexpostas Professor o que é uma área fotoexpostas área fotoexpostas é uma área que recebe radiação ultravioleta cronicamente

Como por exemplo o nosso rosto ele tá diretamente toda hora tomando sol aí ao longo da nossa vida por exemplo as mãos né o doso das mãos por exemplo o pescoço couro cabeludo de homem Calvo né então são áreas que recebem radiação crônica ao longo da vida diferente por exemplo do nosso abdômen né que tá coberto na maioria das vezes né do o tórax como um todo a gente geralmente tá de camisa né é de roupa não fica recebendo radiação tão intensa ao longo do tempo pode acontecer pode dependendo do estilo de vida da pessoa

mas são áreas menos e expostas ao longo da vida Tá bom então ele vai ocorrer mais nessas Áreas Aí como a gente tá vendo aqui é um melanoma lentigo maligno no rosto de um paciente idoso e por último né mas não menos importante nós temos o melanoma lentiginoso acral o que que eu quero que você memorize aqui do tipo melanoma lentiginoso acral eu quero que você memorize que ele é o tipo mais comum em negros e asiáticos então retomo lá o que a gente comentou anteriormente se a banca te perguntar qual tipo de melanoma mais

comum na população em geral eu vou falar o quê Vou falar que é extensivo superficial mas a banca do revalida mudar a pergunta gente falar qual o tipo mais comum em negros você vai responder lentiginoso acral beleza então ele é muito importante aqui no Brasil que a gente tem população de de pessoas negras muito grande então a gente tem muitos casos aqui então é importante ficar ligado nisso daí uma informação importante pro Ministério da Saúde pode aparecer aí na prova do revalida tá ele é um tipo que é exclusivo da região das Palmas plantas e

região subungueal ou seja ele só corre nas palmas nas plantas dos pés ou por baixo das unhas são os únicos três locais pra gente dizer que o paciente tem um melanoma lentiginoso acral a gente tá vendo aqui na região plantar do paciente agora outra coisa super importante agora aqui é como conduzir um caso de melanoma beleza vamos lá entender aqui como é que a gente conduz o que que o especialista faz né diante desse desse tumor então primeira coisa é suspeitar vocês olhou uma lesão pigmentada e aplicou a regra do AB CDE e falou opa

tinha uma lesão assimétrica com bordas irregulares tal eu acho que é um melanoma o que é que você tem que fazer a sua primeira conduta aí vai ser realizar uma biópsia excisional com margens de 1 a 3 mm o que que é biópsia excisional biópsia excisional é remov toda a lesão você vai pegar o bisturí e remover toda a lesão sendo que a margem máxima que você pode dar aqui é de 3 mm né Isso pode aparecer na sua prova como margens mínimas margens exíguas né margens de 1 a 3 mm perfeito vai lá tira

sutura e manda pro patologista patologista vai confirmar ou não aquele diagnóstico confirmou o diagnóstico beleza vamos pros nossos próximos passos o próximo passo vai ser ampliação das margens a gente vai reabordagem cirúrgicas Beleza agora pra gente saber como é que a gente vai fazer a ampliação das margens qual margem que a gente vai dar vai depender aqui de algumas informações que o patologista vai ter que nos dar primeiro esse melanoma é incito ou seja ele só tá dentro da epiderme ou ele é um melanoma invasivo tá ele é incito só tá dentro aqui da epiderme

ou ele já invadiu aqui a Derme e se se ele invadiu Qual que é a espessura tumoral quanto que ele invadiu É isso aí é o índice de breslow então o índice de breslow é quanto quanto que Quantos milímetros o melanoma invadiu tá Tá bom então o índice de breso ele é calculado medido né da camada granulosa da epiderme até a célula mais profunda do melanoma esse dado é dado em milímetros beleza e o índice de bres anote aí ele é o principal indicador prognóstico do melanoma Tá certo quanto mais profundo for quanto maior o

índice de breslo pior o prognóstico do paciente perfeito isso é importantíssimo a gente ter ter em mente aqui tá certo bom E aí a partir disso a gente vai fazer a nossa ampliação se a gente tiver um melanoma incito margem de 0,5 cm se a espessura for menor ou igual a 1 mm o índice de breslow a gente amplia em 1 cm entre 1 mm e 2 MM de 1 a 2 cm maior do que 2 MM a gente amplia aí 2 cm e a outra conduta que a gente tem é a avaliação de linfonodo

a gente a partir do momento que a gente faz um diagnóstico de melanoma a gente tem que avaliar se o paciente tem metástase linfonodal né lembra que metástase por linfonodo é a principal metástase do melanoma então sempre a gente palpa todos os linfonodos do paciente se ele tiver algum linfonodo palpável suspeito endurecido por exemplo a gente tem que biopsiar esse linfonodo senão a gente vai avaliar a necessidade de fazer pesquisa de linfonodo sentinela e qual que é a indicação de pesquisa de linfonodo sentinela no melanoma são essas aqui tá que eu coloco aqui para você

ter aí para você estudar mas eu quero que você Anote a dica que é o seguinte olha para cá Olha só quando é que você vai fazer pesquisa de linfonodo sentinela você vai fazer pesquisa de linfonodo sentinela se seu índice de bres for maior ou igual a 1 mm ou você tiver ulceração ou você tiver um índice mitótico Positivo né que é mais do que uma mitose por milímetro quadr tá Não precisa decorar Exatamente Essa e definição eu prefiro que você memorize eh índice de breslo maior ou igual a 1 mm ulceração ou mitose perfeito

E aí você vai fazer pesquisa de linfonodo sentinela e se esse paciente tiver linfonodo acometido aí você vai partir para exames de imagem tomografias PC e etc vamos ver como isso já foi cobrado e aqui tem uma pegadinha que eu vou te dar a dica agora nessa questão presta atenção Olha só uma mulher de 29 anos de idade procura unidade básica de saúde referindo que há dois meses tem percebido mudança no padrão de uma mancha em sua pele localizada na região dorsal relata ainda que a mancha vem apresentando plurido e sangramento eventual a paciente mostra-se

preocupada devido ao fato de sua mãe ter apresentado melanoma Aos 45 anos de idade na região dsal tendo sido submetida a ressecção desse melanoma com Ampla margem de segurança e esvaziamento axilar ao exame físico observa-se na paciente a lesão mostrada a imagem a seguir que a gente vai avaliar Olha só quando a gente olha aqui a lesão a gente vai fazer a regra do abcde né a a gente faz a divisão a gente vê que esse quadrante é bem diferente desse então ela aí assimétrica o b de bordas a gente vê que essa lesão ela

não tem as bordas regulares não é mesmo ela tem bordas irregulares então a lesão é suspeita o c de cores a gente tem preto tem uma área aqui um pouco mais azulada né uma área aqui de marrom mais escuro uma área de marrom mais claro então tem várias colorações o d do diâmetro a gente não sabe não tem como medir não foi dito aqui e a evolução a lesão vem mudando de aspecto então é uma lesão aí altamente suspeita de ser melanoma ainda mais no paciente que tem parente de primeiro grau com melanoma Beleza então

é é altamente provável que se trate de um melanoma que que a gente vai fazer aqui biopsi excisional com margens mínimas né de 1 a 3 mm beleza letra C tá aqui olha encaminhar a paciente a centro Eh desculpa letra A né realizar a incisão da lesão sobre anestesia local em regime ambulatorial na UBS e encaminhar o tecido para exame histopatológico aparentemente uma boa alternativa mas eu quero que você lembre que melanoma é um câncer agressivo que não deve ser tratado na unidade básica de saúde de acordo com muitas recomendações do Ministério da Saúde então

preste atenção veja que as outras questões não falaram onde que estava sendo eh feito o acompanhamento aqui ele deixa claro que é do médico da unidade básica de saúde por isso que a alternativa é a alternativa c que eu tava lendo no no início vai encaminhar o paciente pro centro especializado para lá ser feito a biópsia excisional e e posterior complementação cirúrgica de acordo com o resultado histopatológico Beleza então muita atenção nessa questão se ele tiver perguntando qual o papel do médico da unidade básica de saúde é referenciar por conta da suspeita de melanoma se

ele não refer não falar né ou tiver uma questão no centro especializado você sabe que é esse passo a passo super complexo que a gente falou anteriormente beleza vamos para essa questão aqui homem de 58 anos trabalhador da construção civil toma muito sol procura o â relatório com história clínica de lesão na face aproximadamente 4 anos com crescimento a 2 meses conforme a figura a seguir a gente tá vendo a lesão pigmentada com bordas e e irregulares assimétrica muito maior do que 6 mm tem uma lesão enorme aqui de mais do que 2 cm provavelmente

no rosto do paciente então Muito Suspeito de melanoma você só precisava saber disso Você que é aluno do estratégia médica é mais treinado você vai falar que provavelmente além de melanoma eu digo mais mas isso se trata provavelmente de um lentigo maligno áreas fotoexpostas lesão grande no rosto de um indivíduo idoso Beleza então se tivesse aqui qual tipo né de melanoma seria muito mais difícil a questão mas você marcaria melanoma lentigo maligno como a gente falou anteriormente Beleza então gabarito aí alternativa a Espero que você tenha gostado um forte abraço e bons estudos tudo bem

estrategista seja muito bem-vindo seja muito bem-vinda é o Eu sou professor thalis Taumaturgo de Psiquiatria e nós chegamos na tão aguardada revisão de véspera Olha só estrategista você tá gostando aqui dessa revisão deixa seu like se não tá gostando você deixa seu dislike você xinga você critica deixa seu comentário como é que a gente pode melhorar enfim não vamos mais enrolar mas é muito importante aí que você nos apoie ou então diga aí o que que você acha que a gente pode fazer beleza vamos lá estrategista na psiquiatria Você já viu essa engenharia se você

já assistiu a Premonição e a hora da verdade viu que a gente já tratou de transtornos de tumor intoxicações exógenas dependência química hoje nós vamos tratar um pouco de psiquiatria infantil e um tema que tem sido recorrente aí nos últimos exames são os transtornos alimentares Então vamos dar uma olhada panorâmica aqui nestes tópicos para que você acerte as questões e especialmente né consiga a sua tão aguardada revalidação vamos embora diagnóstico diferencial dos transtornos alimentares O que que você precisa saber de uma maneira resumida olha só estrategista os principais transtornos alimentares que nós temos aí no

nosso catálogo no nosso meni como dizem aí os franceses são anorexia nervosa bulimia nervosa e compulsão alimentar periódica são os principais mas existem outros o picacismo ou a famosa transtorno alimentar restritivo ou o famoso Tari ou transtorno de rum ação ou também conhecido como mericismo certo os três primeiros são os mais importantes e a banca vem cobrando estes aspectos que que é anorexia nervosa que a banca do INEPE aqui adora né anorexia nervosa é um transtorno alimentar de origem mental que começa com uma obsessão normalmente uma menina jovem que tem uma obsessão pela magreza e

acha que o corpo tá gordo tá distorcido fica com um pavor de ganhar peso e por causa dessa desse medo exagerado desse pavor desse Pânico em relação à sua avaliação corporal Fecha a boca começa a fazer uma dieta e essa dieta normalmente ela é prolongada a menina ela tem tanto medo de ganhar peso ela se vê de uma maneira tão distorcida que ela para de comer às vezes por semanas ou come comida assim que ela é quase a conta luta certo essa é a anorexia nervosa as meninas com anorexia nervosa como fecham a boca vão

perder peso então para que a gente faça o diagnóstico de anorexia nervosa nós precisamos ver um peso abaixo do esperado ponto uma coisa que muita gente fica em dúvida é a anoréxica ela sofre episódios de compulsão alimentar ou seja ela tá lá naquela dieta ferrada semanas ali que ela praticamente não come se ela tiver ali um episódio de binge ou ela come um bolo inteiro né ela vai lá na padaria come 10 bombons come 18 brigadeiros ela deixa de ser anoréxica não porque boa parte das meninas com anorexia nervosa tem episódios de compulsão e ou

purgação mas depois deste momento de compulsão ela volta PR aquela dieta e ela se mantém em baixo peso tudo bem E olha só não é que ela não tem fome ela tem fome ela passa ali na frente do Burger King do McDonald's e ela tá louca ali para comer um Big Mac Mas a fome não vence o medo ela tem mais medo do que fome tudo bem essa é a anorexia nervosa como a gente trata a gente tem que usar uma boa psicoterapeuta a gente tem que ter um acompanhamento nutricional e aqui na parte médica

a prescrição normalmente fica restrito ali aos isrs como a fluxe Dina casos mais graves a gente coloca junto a olanzapina tudo bem dentre estes principais os três principais transtornos alimentares a anorexia nervosa tem um prognóstico pior e não responde muito bem à medicação beleza a bulimia pensa assim é aquela menina aquela menina que até queria ser uma anoréxica ela faz uma dieta ela tenta perder peso mas depois de um dois dias ela já não aguenta mais a fome ganha do medo aqui Então ela come come come come e depois coloca o dedo na goela ou

toma um laxante ou vai para Smart Fit ou toma diurético Ou seja é alguém que tenta fazer dieta não consegue sustentar essa dieta por muito tempo acaba se envolvendo de uma maneira recorrente em episódios de compulsão alimentar que são seguidos de métodos de compensação e aqui a menina é normalmente com sobrepeso ou até mesmo obesidade mas ela não tem baixo peso tudo bem e e quem tem a a o transtorno da compulsão alimentar periódica é a bolí que não pulga que não compensa só tem esses episódios recorrentes ali de Bing de compulsão alimentar mas não

adota Nenhuma medida para compensar isso ok rapidamente o picacismo ou a o que que é é quando o indivíduo normalmente uma criança pequena normalmente associado ali algum transtorno do neurodesenvolvimento Ah se alimenta de substâncias não nutricionais ou não nutritivas come grama pedra areia né come objetos papel isso aqui algumas vezes está relacionado ali com a deficiência de Ferro a deficiência nutricional o Tari o que que é isso também acontece mais em crianças com autismo ah é quando a criança ela seleciona ou ela fica um pouco mais seletiva eh em função de uma característica ou mais

características do alimento ou seja ela só come se tiver a cor amarela ou não come se se o alimento ele for de um determinado formato né tiver uma determinada textura Ou seja é uma criança muito seletiva ah na sua alimentação e a ruminação ou mericismo é quando a criança Normalmente também uma criança que pode ter um transtorno mental como um transtorno do neurodesenvolvimento né fica mascando a comida às vezes engole e regurgita faz umas posturas assim que parecem uma distonia coloca a comida de volta na boca ou cospem para fora ou voltam a mastigar né

ficam ruminando o alimento certo então depois aí dessa vista panorâmica vamos lá ah olha só sinal de rustle o que que é isso nestas meninas especialmente com bulimia e que usam as mãos ali para induzir o vômito fica com lesão com calo aqui na mão e esse é o famoso sinal de rustle tudo bem indica aí uma um método purgativo como que eu vou fazer o diagnóstico diferencial mesmo olha só eu desconfio de um transtorno alimentar o anunciado tá o anunciado não o enunciado tá mostrando pra gente ali um transtorno alimentar eu não me lembro

muito bem como é que eu faço assim professor para tentar não errar pelo menos se na hora da prova me der um branco ó tá vendo normalmente uma menina jovem tá transtornos alimentares acometem muito mais as meninas jovens adolescentes e mulheres jovens tá tem peso normal ou elevado ou seja não é aquela menina magra para caramba não é o que você tá vendo Opa tem peso normal ou elevado tem método compensatório ou seja ela come e depois Purga vai pra academia ela adota ali o uso de laxante de diurético tem método compensatório bulimia não tem

método compensatório compulsão alimentar periódica ou eu tô vendo um transtorno alimentar a menina tá magra peso baixo que que é isso professor é anorexia nervosa tá guarda assim que você vai acertar a maior parte das questões Como que você trata a bulimia nervosa você trata também com psicoterapia e você usa também além ali do acompanhamento nutricional isrs tá e normalmente doses altas de isrs E demora mais para ter efeito o que melhor responde aqui né a a compulsão alimentar periódica normalmente tem uma resposta legal tá também terapia acompanhamento com uma nutre e você faz um

isrs a lisdex anfetamina famoso venvance É uma medicação aprovada pelo fda também para tratar a compulsão alimentar periódica certo compulsão alimentar periódica então a gente pode usar um isrs a gente pode usar ali a o venvance a gente pode usar eventualmente nessas meninas que T compulsão alimentar Talvez um Topiramato Talvez uma medicação ali um pouco anorexía o que a gente não pode fazer é dar uma substância anorexía para uma mina com bulimia por quê se você der uma substância anorexígenas para bolí ela vai se transformar em anorexica na anoréxica nem se fala você não coloca

nenhuma substância que tire o apetite que é isso aí que tire o apetite beleza vamos lá questão de 2023 paciente 22 anos foi atendida na atenção primária acompanhada pelos pais que estão preocupados com a sua perda de peso desde os 14 Ela come pouco e já esteve internada para ser alimentada detalhe estrategista presta atenção tá meninas assim que fazem balé ginástica Essas atividades tipo modelagem e atriz então isso aqui coloca uma pressão tão grande que se torna um fator de risco aí nessa população certo que mais diz que tem ansiedade palpitações que estão afetando o

seu dia parênteses não existe transtorno alimentar Isso aqui é uma hipérbole tá é um exagero Mas é por aí mesmo não existe transtorno alimentar sem comorbidade psiquiátrica ponto não existe então tem anorexia tem bulimia tem compulsão alimentar periódica e depressão ou e ansiedade ou e transtorno de personalidade ou dependência química você vai encontrar alguma coisa não tem erro tá procura que você vai achar Então os pais não sabem o quanto ela está comendo mas ela não provoca vômitos ou abusa de medicamentos ao exame físico Olha o IMC dessa menina aqui dessa mulher de 22 anos

14 estrategista a pa dela tá normal tá um pouquinho baixa mas ela já tem hipotensão Postural e ela já está deshidratada e olha a frequência cardíaca 42 ela tá bradicárdico alimentar ou de psiquiatria aqui é o básico da Medicina Poxa tô vendo uma menina que tá com um transtorno mental eu não sei qual é aqui no caso é uma anorexia mas eu não sei Qual é mas já tá hipotensa tá desnutrida tá desidratada tá Brad cárdica opa pera aí minha amiga vamos pro hospital é isso é esse o raciocínio que você tem que ter ponto

final então que que você vai fazer diante desta situação Ah toma aqui uma Flux etina volta daqui um mês daqui um mês essa menina tá morta entende é isso é um raciocínio Clínico mesmo então tá ali ó a menina tá super magra e ela se olha ali no espelho como se tivesse com um corpo que não é o dela que que você vai fazer encaminhar para uma avaliação no hospital para possível internação ponto ah eu vou dar Topiramato que é uma medicação anorexía Ou seja a menina já não tá comendo você vai tirar o apetite

dela de jeito nenhum da amitriptilina nós falamos de amitriptilina aqui não ah mas Professor Olha só amitriptilina é para tratar essa ansiedade dela Maravilha quer tratar essa ansiedade dela Primeiro ela tem que est viva entende e depois dentro do hospital posso começar mitp tilina não a mitp tilina é uma droga muito mais tóxica e essa menina desidratada desnutrida qualquer coisinha qualquer ventinho leva essa menina então o coração dela já tá fraco você vai dar uma amitriptilina um tricíclico não você vai dar um isrs quando ela já estiver ali dentro do hospital tudo bem E a

última encaminhar para o ambulatório Ah vamos passar uma Sonda na entérica não você não resolve nada isso aqui não adianta encaminhar para ambulatório ambulatório é mês que vem a menina morreu certo então estrategista resposta é letra A mais uma olha só durante visita domiciliar o médico nota que a filha do casal de 16 anos está ã aparentava ser muito menor que o vestido que usava ou seja aqui ou tá usando roupas largas para esconder o corpo ou tá uma menina mirradinha assim que parece que não tá crescendo o que acontece né a menina começa muito

cedo num transtorno alimentar e não se desenvolve não desenvolve as características sexuais secundárias tudo bem vamos lá o casal concorda com a observação e diz que a filha come pouco a adolescente Lembrando que é uma menina de 16 anos relata que não apresenta qualquer problema de saúde e apenas está se cuidando fazendo musculação e corrida diariamente segue dietas que estuda aí nessas porcarias dessas redes sociais a mãe ref Ah que a cada coisa esses dias atendi uma uma uma menina eu tenho que falar falá que ela tava fazendo uma dieta que viu Acho que naquela

porcaria lá do tiktok que era tava tomando a água do mar água do mar Então olha só é isso aí ah perdeu 7 kg nega vomitar blá blá blá não está menstruando há 4 meses e também não é sexualmente ativa o que é muito comum tá meninas com anorexia com bulimia a bulimia até um pouco mais ativa mas a anorexia não tem muito interesse sexual Até porque não se desenvolve sexualmente a o exame físico olha 1,70 m uma menina alta e 45 kg ela está com aspecto emagrecido e palidez cutâneo mucosa Então qual é o

diagnóstico aqui não tem muito erro não né estrategista aqui o diagnóstico é de anorexia nervosa então anorexia nervosa e aqui a banca sugeriu a psicoterapia tá legal justo e um um detalhe aqui poxa eu fiquei sabendo que para o diagnóstico de anorexia nervosa tem que ter amenorreia não tem que ter amenorreia tudo bem A CD 10 exigia amenorreia od dsm5 já não exige amenorreia desde 2013 e a CD 11 também já não exige a menoria é muito comum você ver a menoria é muito comum acontecer a menoria porque a menina emagrece ela não tem tecido

adiposo não produz muitos hormônios sexuais ela não se desenvolve sexualmente então é comum é comum mas não precisa para o diagnóstico Beleza então tá ali letra C Ah porque não é Bolim olha só a bolí normalmente tem um peso acima do normal né ela tem as compulsões alimentares e depois ela Purga E por aí vai ah hipertiroidismo não pera aí né a gente tá vendo aqui uma uma menina claramente com comportamento de anorexia transtorno de purgação isso aqui seria alguém que fica só purgando ali depois de comer Enfim nem tá muito bem catalogado mas tá

claro resposta letra C mais uma olha só menina 23 anos encaminhada ao ambulatório foi atendida na emergência devido fraqueza de fraqueza generalizada e lipotimia foi constatada na na avaliação hipertrofia das parótidas dentes em regular estado de conservação e sinal de rustle que que é isso Professor lembra lá a menina que fica metendo o dedão na guela mão na guela lá fica com a lesão aqui na mão é o sinal de rustle e a parótida Por que que tá aqui inflamada tá tá aumentada porque porque a menina ela começa a vomitar volta oo refluxo E aí

queima o esôfago né queima a boca desgasta o esmalte dentário aumenta aqui as parótidas faz parotidite então tudo isso é em função deste dessa regurgitação quando a menina faz muito esforço para vomitar né aumenta a pressão aqui da caixa torácica pressão intracraniana e por aí vai então na consulta ambulatorial Foi verificado que olha só não tem não tem muito mistério né ó é bulimia apresenta episódios recorrentes de compulsão alimentar seguidos de comportamentos compensatórios e inapropriados para evitar ganho de peso então aqui não tem segredo Então olha já foi planejada a TCC a terapia cognitiva comportamental

Maravilha em relação à proposta terapêutica farmacológica é correto afirmar que Então olha só entre os isrs e o citalo pran É uma opção terapêutica na dose de 10 mg para O que que a gente faz não inventa é Fluoxetina Fluoxetina dose média alta e demora para responder certo então vamos lá o citalo pran É uma opção terapêutica É uma opção terapêutica é uma ótima opção terapêutica não ponto A venla é uma opção terapêutica na dose de 37,5 ou seja um perfuminho de Vena É uma opção terapêutica é uma boa opção terapêutica não a fluxa É

uma opção terapêutica na dose de 60 MG Sem dúvida é a melhor das alternativas entre os anticonvulsivantes Em substituição a antidepressivos não aqui na bulimia a gente não vai trocar a fluxa por um Topiramato por exemplo esquece você pode eventualmente com cuidado acrescentar um pouquinho de Topiramato Mas você não vai trocar a fluxe Ina ou isrs pelo Topiramato então a resposta original é letra c mas o que que acontece a banca como de costume anulou a questão E por quê Porque para mim ficou faltando aqui o seguinte em relação a melhor proposta terapêutica a melhor

proposta terapêutica que convenhamos né já é óbvio a gente já tem que assinalar a melhor proposta para essa paciente a melhor proposta sem sombra de dúvida é flux etina em dose alta ponto mas a banca aí sem os motivos Acredito que tenha sido isso anulou a questão rapidamente estrategista Olha só transtornos do neurodesenvolvimento vamos falar de autismo fazer uma visão aqui bem breve é um transtorno do neurodesenvolvimento origem multifatorial complexa e pouco compreendida tem uma prevalência estimada entre 1 e 2% da população acomete mais os meninos cinco vezes mais e você vai observar que esse

menino ele atrasa aí para começar a falar para se comunicar pode ter atraso cognitivo estereotipias motoras interesses restritos comportamento repetitivo obsessivo e alterações sensoriais fatores de risco baixo peso a nascer prematuridade idade da mãe maior de 40 pai maior de 50 exposição intraútero a ácido valpróico e aqui existem Outros tantos fatores de risco né Eh diabetes gestacional a gente pode falar assim eh sangramento ali de terceiro trimestre hipóxia no momento do parto traumas no Nascimento infecção do sistema nervoso central ali no Nascimento existem diversos fatores de risco eu elenquei aqui alguns dos principais a detecção

do quadro Ou seja a família normalmente começa a perceber Poxa o Joãozinho aqui não tá falando muito né ele não tá olhando no olho ele não responde ele parece não demonstrar muita muita emoção muito afeto a família começa a ter uma pulga atrás da orelha um ano um ano e pouquinho o diagnóstico médico formal normalmente é depois de de 3 anos beleza todas as crianças devem ser rastreadas com essa ferramenta mchat Entre 16 e 30 meses segundo o Ministério da Saúde todas Ah então se eu tenho dúvida se eu tenho suspeita eu rastreio todas Ah

mas eu acho que todas tem Entre 16 e 30 meses é brasileira vai estar no nosso país está passando por uma consulta vai rastrear ponto ah mas não tem vai rastrear todas todas as crianças certo qual qu é a lógica aqui identificação precoce se eu já estou vendo Um atraso um prejuízo eu perco a minha premissa que é fazer uma identificação precoce eu vou aplicar mas eu já sei que tem alguma coisa errada então é para tudo todas todas as crianças você vai rastrear tudo bem Todas ressaltei porque isso é muito importante tratamento reabilitação precoce

certo intervenções comportamentais vai paraa fono vai para físio terapia ocupacional ah terapia física enfim abordagem farmacol se necessária nos sintomas alvo tá muita irritabilidade agressividade insônia insônia vai bem melatonina irritabilidade agressividade vão bem respiridona ou arip prazol certo ah professor e a cannabis cannabis para isso aqui neste momento não tem evidência legal a gente ah mas meu pai prescreve meu tio meu professor não sei o quê ótimo a gente respeita mas na literatura isso aqui ainda não tem fundamento no te tudo bem E na psiquiatria de uma maneira vamos lá menino de 6 meses é

trazido pela mãe em consulta de poeira e cultura numa OBS a criança recusa Papas sólidas e e aceita apenas leite materno então crianças com autismo podem desenvolver uma certa seletividade alimentar é comum Ah então meu bebezinho tem 8 meses é tem seletividade alimentar é é autista não não não tem nada a ver tá é a gente precisa ver o todo se é apenas seletividade alimentar qualquer um tem isso não se significa nada tudo bem então a gente vai vendo diversos indícios para tentar enxergar o todo então um dos indícios seletividade alimentar olha outro indício a

criança tem 6 meses não apresenta sorriso social Professor eu não me lembro quanto tempo tem que surgir o sorriso social dois A TR meses a criança já tem que ter um sorrisinho social ela já vai começar a reagir ali à face materna daqui a pouco ela já começa a se movimentar em direção ao chamado ao estímulo você vai ver que a criança vai criando cada vez mais mecanismos e ferramentas para interagir com a figura de apego a mãe ou pai não observa a mãe nos olhos enquanto mama não se interessava por outras crianças não respondia

a chamado não tinha lalação ou seja Sabe aquele Gugu da dá a criança ainda não tinha por isso foi encaminhada para a investigação o otorrino não encontrou déficit auditivo a mãe tem 39 anos teve diabetes gestacional diante deste quadro O que que você faz michat beleza a criança tem 6 meses mchat é Entre 16 e 30 meses Ah então tá tranquilo vou esperar até 16 meses e faço mchat não estrategista nós já estamos vendo diversos indícios que não nos permitem neste momento bater o martelo pode fazer o diagnóstico agora com este quadro com esse enunciado

não a gente não vai dar esse diagnóstico Mas a gente não deve perder tempo manda para uma reabilitação precoce manda para lá porque se tiver de fato tea a gente o tempo aqui é muito precioso a gente já começa a estimular essa criança e se não tiver tea tiver com atraso ali em Marcos do neurodesenvolvimento idem a gente precisa estimular essa criança então que que eu vou fazer manter a rotina da Puericultura não rastrear o o tea Olha só rastreamento com michat não dá Nessa idade né não tá validada paraa cidade mas eu já tenho

aí diversos indícios Acompanhar até os 16 meses pela ausência de sinais sugestivos não referenciar a criança para atenção especializada ótimo acompanhar sim investigar sim fazer planejamento terapêutico em conjunto com a atenção primária tá legal tá redondinha e responde a questão então o que que é que que é a a regra aqui poxa eu já tô vendo alguma coisa né se eu não fiz a mchat e tá na idade eu faço e já encaminha paraa reabilitação precoce tudo bem não perca tempo e você ali se tiver uma estrutura ali na sua unidade de saúde vai mantendo

um acompanhamento regular se tiver fono se tiver uma pedagoga se tiver uma to Onde tiver o serviço você coloca essa família 9 meses nascido a temo é trazido pela mãe ao hospital porque ela está preocupada o filho tem um comportamento diferente eh dos demais irmãos não estende o braço para pedir colo Olha só nós seres humanos temos o que é chamada de teoria da mente então muito resumidamente quando a mamãe faz assim para você você já estica a mão já deixa aqui o seu tronco livre porque você já entende que quando ela estica a mão

para você a intenção dela é te pegar no colo Ou seja você consegue ler e antecipar aquele indivíduo aquela ação sem que ela precise dizer uma palavra quando alguém faz assim e olha o relógio você pode nem conhecer a pessoa pode ter visto ela lá do outro lado da rua você percebe Poxa aquela pessoa tá vendo a hora tô vendo a cara dela tá um pouco preocupada Ou seja você consegue se colocar na posição do outro ler o outro ler o ambiente interpretar o outro teori damente e é justamente o ponto Central fulcral aqui no

autismo eles falham em de ter esta capacidade de leitura de ter o que nós chamamos de obtenção aí da teoria da mente certo então quando a mamãezinha faz assim a criança ela não esboça a reação ela não se antecipa ela não percebe que a mamãe quer pegar certo fal lá na teoria da mente tem Pouco contato visual Ou seja a comunicação não verbal é pobre o tio tem histórico de autismo o bebê ele fica irritado quando ele é manuseado Ou seja a criança com autismo muitas vezes ela Quer ficar quietinha ela não gosta do contato

com o outro ela não gosta de ser manuseada ela acorda fica no berço quietinha E aí o pai a mãe fala nossa olha que belezinha dormi a noite inteira já acordou Tá no berço aí já faz uma hora nem chamou olha que que maravilha criança meus amigos vocês sabem né criança com 9 meses já tá se segurando no berço já quer se jogar já quer escalar a janela de repente já tá em cima do sofá Criança é assim tudo bem E gosta do afeto do pai da mãe dessas figuras de de de apego essa base

Segura que a família proporciona então nós já vimos aqui Eu Já ensinei já demonstrei que nós estamos aqui diante de uma criança em que há a suspeita de terra há a suspeita de terra que que nós vamos fazer estimular ã precocemente E agendar retorno breve ponto Deixa eu só retomar aqui olha só a conduta médica imediata então imediatamente você vai acalmar a mãe acolher essa família explicar a sua suspeita dizer ali com El combinar com ela um plano terapêutico encaminhar essa criança aí para uma reabilitação precoce sem alarde sem exagero com empatia E é isso

que você vai fazer imediatamente Ah mas Professor imediatamente eu preciso encaminhar para neuropediatra e para um geneticista por quê é isso que você vai fazer imediatamente Ah beleza ótimo você fez isso imediatamente então a a mulher saiu de lá com a previsão de consultar com um geneticista daqui a 13 anos e o neuropediatra daqui a 8 anos pronto resolveu alguma coisa não tranquilizar a mãe e manter a consulta aí regular Não nada a ver iniciar respiridona não tá fora respiridona é para crianças aí a partir de 6 anos ou aripiprazol a partir de 6 anos

né muito irritada e não é o caso certo resposta é letra B eu vou deixar aqui na tela como um bônus tá um pequeno resumo aí do T D para vocês Isso aqui vai est disponibilizado para que vocês também possam dar uma revisada certo então tá aí uns slides sobre o TDH transtorno déficit de atenção e hiperatividade é isso estrategista espero que você tenha gostado deixa seu like deixa seu comentário Se não gostou também fala com a gente é isso aí tamos junto excelente prova para você um grande abraço e até a próxima olá olá

meu querido e minha querida Doutor e minha doutora que tá aqui no Brasil toda essa américa do su do mundo e vai ser médica aqui no Brasil vai se juntar aqui a nós e trabalharmos aqui botar esse Brasil paraa frente vamos desenvolver vamos ajudar o povo vamos tratar é para isso aqui que nós estamos melhorar sua vida também é claro ganhar melhor trabalhar e ser todo mundo feliz meu nome é diog Spy você já não me conhece sou professor de otorrino e cirurgia de cabeça e pescoço aqui da Coruja melhor preparação que vai garantir a

sua revalidação vamos terminando essa nossa revisão de véspera você tá cansado tá cansada depois desse longo dia de revisões só em ter chegado até aqui eu já lhe dou os parabéns que você tá acompanhando E você tá ligado E tá lutando até o último segundo Parabéns já tá aqui Geralmente eu quero feedback depois professor gostei deu certo Fui aprovado tô feliz e é isso aí que a gente torce para você então sem mais demoras continuando aqui a nossa revisão de véspera nesse segundo momento Vamos bater alguns temas o que caiu de autorino de cirurgia de

cabeça Pescoço já bati um pouco disso na Premonição na Premonição bati os temas de otorrinos se não lembra de algum tema desse e at específico vejo o que devemos ver caiu laringite e viral o crupo em 20202 Como é o tratamento caiu epiglotite o tratamento 2014 veja que das faringites caiu mononucleose infeccioso 2023 20 16 caiu tratamento em 2014 adenovírus epidemiologia em 2015 2013 aí o revalid inp Ele cobrou muito lá atrás 201211 a faringite bacteriana por estoc piog gente tema important até porque existem diferenças de abordagem do revalid nep para as provas de residência

só que não vem cobrando assim de forma mais nos últimos anos e aí caíram ivas também otite Méia aguda caiu lá em 2024 caiu também em 2017 a linf bacteri 2016 todos esses temas juntamente com técnicas de remoção de serum e conceitos Gerais de epista foi bem diluído assim o que revalid nep cobrou sobre as infecções de vier periores isso aqui geralmente na parte Pediatria viu então vai cair na Pediatria algum desses assuntos aqui já é certeza na parte de clínica médica e endocrinologia que vem essa segunda parte que é o que eu vou bater

com você agora nessa nossa revisão de véspera que é o quê as doenças congênitas cof faciais caiu detalhes em em relação ao cisto tireoglosso que é a principal doença congênita cer facial na prática Clínica e que cai em prova como efeito diagnóstic de tratamento em 2021 e vejo que caiu de nódulos tiroidianos caiu a classificação de Betesda em 2020 2023 quais as características ultrassonográficas de nódulos tiroidianos que remetem benignidade ou malignidade em 2022 e 2014 caiu indicações de punção desses nódulos quando indicar punção em 2022 2015 e como fazer o manejo inicial em 2022 muito

tema sobre isso aqui faltou nos e nos anos lá atrás pouco cobrado câncer Eu gostei disso aqui é melhor pro revalid nep realmente focar nos novos ti de anos que é o que todo o médico tem que saber nesse ponto aí eu gostei do revalid então começando sobre cisto tireoglosso quais são as duas principais doenças congênitas do pescoço que você tem que saber um é o cisto tir Grosso outro é o cisto branquial difer clássica entre as duas nas duas você vai ver uma definição de cisto é uma lesão bem delimitada fibroelástica sem sinais flogísticos

que o ultrassom Pode mostrar aspecto cístico se tiver descrito no enunciado ultrassom ou não uma diferença básica é que o cisto rog glosso vai ser na linha média cervical e o cisto branquial vai ser na região cervical lateral com essa informação Você já consegue diferenciar bem como é um e como é outro o cicho troglos ele é um é uma persistência do ducto troglos ducto troglos é uma estrutura que serve para levar a língua a língua embriologicamente Ela é formada lá em cima próximo à base da língua depois ela vai descer e aí ao descer

tem um Caminhante tem um guia para ela que é o ducto tireoglosso esse rapaz só tem uma função que é pegar a tireoide da base da língua e levar paraa sua região no pescoço depois ele deve evoluir em algumas pessoas não involui e aí forma aí o cisto tireoglosso fica um saco em fundo cego que é eventualmente infecciona de lata e forma essa lesão ele pode ser móvel a deglutição ou protrusão da língua bota a língua para fora ou engole você vai ver a bolinha subindo e descendo e o tratamento é cirúrgico Só que a

cirurgia você tem que tirar não só o cisto você tem que tirar o c tirar o trajeto dele no caminho para base da língua e tem que tirar também a porção central do oside porque esse duplo troglos ele passa coladinho com o oside se você deixa o oside de lá pode ficar um remanescente do duct e pode dar o glosso entendendo esses detalhes veja como fica tranquilo aqui o que caiu lá em 2021 criança de 6 anos foi para a unidade básica do seu bairro por uma observar cerca de 30 dias do morção cervical aonda

na linha média móvel a deglutição e indolor então isso aqui 30 dias sem sinais logísticos indolor móvel deglutição protusão da L na linha média eu já ia quase pular pensando ess estil vamos ver o que ele afastou refere o crescimento progressivo da lesão não tem sinais flogísticos para afastar uma linfadenite bacteriana que eu falei para vocês também lá na nossa premunir para ambulatório de cirurgia pediátrica a criança tava aí não tinha outra achada a não ser essa lesão acima da cricóide arredondada móvel que que exame físico bonito aí gostei qual diagnóstico e conduta a serem

adotados aqui cisto tireoglosso remoção cirúrgica Fazendo o quê englobando a porção central de ID que evita recidiva de doença linda gostei bem clássica bem típica Não pode errar essa questão porque foi bem definida emg groma cisco linfangioma é uma lesão grande mal delimitada que pega a região cérvico facial não é tão bonitinho na linha média câncer de tireoide também não vai ter esse aspecto bem delimitado fibro elástico aqui e cisto do terceiro arco é É raro primeiro que arco branquear cisto branquear vai dar onde na região cervical lateral o cisto mais comum também não é

do terceiro é do segundo arco branquial pegou essas informações peguei Professor porque agora vamos pro que interessa nessa aula agora vamos pro manejo dos nódulos tiroidianos Carro Chefe no revalida do INEP primeiro o que eu quero que você entenda de nod da tirio nod tian é muito comum principalmente mulheres explique para seu paciente que de cada 10 mulheres três T noid anos então é muito comum é alta a sua incidência tem ocorrido um aumento do diagnóstico de nov 3 anos nos últimos anos não porque mudaram atos de vidas não porque apareceram novos nódulos Porque eles

estão sendo diagnosticados e a maioria dos nódulos que estão sendo diagnosticados são nódulos pequenos aumentou o acesso à saúde aumentou o acesso a ultrassom Então vem aparecendo mais nóos só que ele tem uma maior incidência no sexo feminino sexo masculino pode ter nó tiroidiano também perdão Deixa eu voltar aqui só que o quando é no sexo masculino ou em criança um no tiroidiano eu vou falar aument ser maligno a maioria dos casos são assintomáticos foi exame de rotina hoje em dia prescrever um Tron e achou também quando você já tem uma lesão abaulamento aqui na

região da da tireoide acima da fura você tem também que levantar a suspeita de ser um no tiroidiano pode ter em áreas de deficiência de odo hoje em dia e tá mais tá mais raro isso aqui porque geral hoje felizmente o sal iodado ele já garante mas antig de você tinha o desenvolvimento por causa disso então por esse motivo por essa etiologia diminuiu mas de maneira geral pelo acesso à saúde aumentou o diagnóstico e tem uma importância para vocês lembrarem que é quantidade de nódulos é diferente de risco de malignidade o risco de malignidade vem

de acordo com as características ultrassonográficas desse nódulo Então você tem um nódulo feio nutr para vocês mesmo que você só tenha um e seja pequeno é bem mais fácil ser maligno Você tem uma tiroide grande com muitos nódulos mas todos os nódulos dando sorriso beleza segundo ponto esse slide importantíssimo que é o quê como deve ser o segmento como deve ser o manejo inicial do paciente com nódulo de tiroide Então chegou um paciente que você tá na dúvida esse aqui é fácil né nem precisa saber mas você tem uma lesão pequena ou se tá na

dúvida se é um nol da tió Quais são os dois únicos exames que você vai pedir uma dosagem e a dosagem apenas apenas do TSH nesse primeiro momento juntamente com ultrassom da tireoide Por quê o ultom da tireoide ele vai ver se aquele abaulamento ali realmente é um nódulo da tiid ou não e vai fazer as características ultrassonográficas desse nódulo então ele já vai ver porque pode ser uma lesão diferente da tireoide e a ultrassom vai dizer não é um linfonodo adjacente é uma lesão congente adjacente a tireoide e não não é da tireoide segunda

parte o TSH ele vai dar uma ideia da função da tireoide por quê Porque nódulo tiroidiano ele pode ser um nódulo tiroidiano frio que é um nódulo não produtor de hormônio ou pode ser um nódulo tiroidiano produtor de hormônio se eu tenho um TSH suprimido independente da causa eu já tenho indicação do que a paciente tá com hipertiroidismo porque tá aumentando o T4 tá diminuindo o tch naquele equilíbrio se o TSH tá suprimido então como eu vou saber se essa produção de hormônio é de todo parenquima ou se é apenas daquele nódulo aí sim eu

vou pedir um exame que é a cintilografia da tireoide então a cintilografia da tireoide Essa é a única indicação de eu solicitar uma cintilografia de tireoide fiz um ultrassom vi que é n de tireoide o TSH tá suprimido então eu não vou para caminho de punção nem nada disso aí sim eu peço simpl ografia entendeu revalida Inep também já cobrou esse conhecimento cografia tá normal como na maioria dos casos vamos para isso aqui primeiro quais as características ultrassonográficas que são indicativas de malignidade e de benignidade que também já caiu no revalid de net vou sublinhar

para vocês as principais primeiro quando o nodle é feio ele tá com a cara feia aqui cara braba cara do mal primeiro se ele for irregular o nódulo bonitinho que é o nódulo Benigno ele é regular se ele for hipoecogênico que é quando ele é mais escurinho em relação ao parena porque o nódulo bonito ou Ele É ISO ou ele é hiperecogênico ele é da mesma cor do parena no ultrassom ou ele é hiperecogênica ele brilha mais segundo aspecto se for um nódulo totalmente sólido aumenta um pouco mais a probabilidade dele ser maligno embora nódulo

sólido a maioria dos nódulos sólidos serão benignos agora o nódulo cístico ou um nódulo misto que tem uma porção cística ou uma porção uma porção sólida e uma porção líquida esse aí ele provavelmente vai ser Benigno Rara porque um cisto nunca vira câncer de tireoide essa informação também importante alo hipoecogênico às vezes no nó ele pode ter uma al luzinha uma manchinha mais escurinha ao redor do nódulo isso é bom essa coroinha hipoecogênica é boa então quando não tem esse alo hipoecogênico é bom é ruim é Bom na verdade vascularização quando o nódulo ele é

muito vascular geralmente isso lembra malignidade porque o a neoplasia maligna ele puxa a vascularização para o seu interior então se ele tem uma vascularização central no nó isso aqui a gente viê através do dople maior do que a periférica isso aqui também é ruim por fim eu vou falar do formato se ele tem um formato no ult trassom mais alto do que largo isso aqui é a carinha do mal se ele tem um formato mais largo do que alto ele tá bonitinho tá feliz aqui então isso aqui é em relação ao formato e deixei pro

final essa última característica que eu vou até mudar de cor aqui que é o quê a presença das calcificações Qual a principal característica ultrassonográfica indicativa de malignidade é a presença de microcalcificações então não esqueça disso aqui porque se cair isso aqui no seu enunciado você já vai saber que o examinador quer que você lembre a possibilidade de malignidade porém meu povo minha querida esse ultrassom ele ajuda a diferenciar bem se é maligno ou benigno mas ele não é o melhor exame ele não é o padrão ouro padrão ouro é punção aspirativa por agulha fina Professor

Então para que essa enrolação Por que não pede logo punção dis para todo mundo eu fiquei na dúvida porque como eu falei que a maioria dos nódulos são benignos não tem benefício de pedir punção para todo mundo o nódulo tem que tá pelo menos com a carinha Meio feio tem que tá mostrando alguma coisa de feio para justificar a punção a gente vai est furando muita gente sem precisão e para guiar isso foi criada essa classificação que é a classificação de tirades eu não aguento Professor a prova tá chegando é muita coisa para aprender e

o que é que o thads fez ele pegou aquelas características se é cístico se é sólido se é sólido ganha mais pontos se é misto ganha pouco ecogenicidade se é hipo ecogênico ele ganha mais Ponto aqui ganha três pontos o formato se ele é mais alto do que largo ganha mais Ponto a margem se ela for irregular ou tiver extensão paraa tireoide ela ganha mais Ponto e a calcificação se ela tem microcalcificação ela também ganhou mais pontos e aí o que foi que ele fez ele foi somando só para você entender que se ele soma

pouco se for tirades um ou tirades dois nenhum desses aqui tem indicação de punção isso é claro para você entender que nem todos os nóos vão ter indicação de punção se o paciente ele tem um tirad TR a gente chama de levemente suspeito você só punciona aí o tamanho só entra aqui se você tiver um nódulo gigante aqui for tiras dois não ganha punção o tamanho só entra se ele tá na dúvida aqui levemente três E aí tem a punção de 2,5 um nódulo mal do que 2,5 nesses casos sim merece punção se tiver M

que 1,5 você segue tirads 4 já tem uma carinha mais feia por isso que eu já tô autorizado a funcionar um nódulo menor já maior do que 1 e me e tirads 5 que é muito feio funcionar maior do que um quer que eu diga a você professor não consigo mais decorar isso não tá em cima da hora não tá chegando quer que eu diga a você se sua cabeça não cober mais nada da vascularização do formato do hipoc gênico do tamanho faça o seguinte Guarde a m tiver microcalcificação no enunciado vai ser um tirade

5 vai ganhar punção provavelmente é um câncer você vai tratar e vai operar belezinha vamos simbora agora a terceira etapa Desse nosso raciocínio aqui é o seguinte viu o nódulo pediu TSH pediu ultrassom ultrassom ficou feio mereceu punção agora o paciente vai voltar para você com o resultado da punção E aí doutor o que é que eu faço resultado da punção ele vai se mostrar desse jeito aqui que é na classificação de betexa classificação da citologia ele vai do um ao seis o um é quando você não funcionou célula tiroidiana você funcionou sangue funcionou outras

coisas então não veio célula folicular então um ele não é que não é câncer ele não conseguiu dar o diagnóstico A então foi insatisfatório a conduta no dois é o Benigno esse sim então no caso dois aqui se for uma tiroide pequena só alegria vai fazer o acompanhamento às vezes pode vir Benigno às vezes pode vir Boss coloide vou pular o três e o quatro vou pro quatro e o cinco aqui que o cinco e o seis perdão o cinco e o seis é quando vem suspeito de malignidade ou neoplasia maligna esse aqui é o

feio a chance de câncer é bem maior então nesses casos faca na caveira é no tratamento do cinco e do seis que nós vamos fazer a tiroidectomia e eu vou apagar para essa meiuca aqui porque mesmo assim às vezes a punção fica na dúvida e ela fica na dúvida nesses resultados três ou quatro que eu chamo aqui do mais ou menos ele nem Conseguiu fechar que é câncer nem Conseguiu fechar que é benigno pode vir descrito lá que o resultado da punção veio atipia de significado indeterminado ou lesão folicular indeterminado ou neoplasia folicular mas ele

não deixou suspeito malignidade que existe benignas e neoplasias malignas E aí o que fazer nesses casos Professor tem dois caminhos tem o caminho tradicional o caminho mais chique e a po glif parece o revalida até cobrou mais chique qual tradicional como eu tô na dúvida o caminho é tiroidectomia também às vezes pode ser uma tiroidectomia parcial ou uma tiroidectomia Total se eu só tenho um nódulo nódulo menor do que é 4 cm nódulo único sem história familiar sem exposição à radiação posso fazer uma tiroide Eu tenho um nódulo múltiplo já tem nódulo dos dois lados

história de história familiar de câncer tireóide já fez história de radiação faz tiroidectomia total para diagnóstico ou você pode pegar aquela célula da pun e fazer um estudo para pesquisa de mutação Quais os principais mutações que são relacionados aos cânceres de tireoide e você consegue ver se essas células que você funcionou tem essa mutação porque is é uma citologia que você tá em dúvida e não tem essas mutações você fica mais tranquilo para não operar se você fez a punção E você tá nessa dúvida Aí sim é quando você tem que indicar uma tiroidectomia você

indica essa tiroide ectomia mais confortável sabendo que vai tratar como fazer o tratamento desses casos aqui nos casos CCO e seis que aqueles casos ali podemos fazer uma tiroidectomia parcial quando repetindo se é um Betesda 5 e se mas ele tem um nódulo menor do que 1 cm nódulo único sem história familiar de câncer de tireoide sem exposição à radiação e sem metástases linfonodais concomitantes eu posso tratar esse câncer só com a tiroidectomia parcial porém se eu já tenho um nódulo mod 4 cm já tem o metá da distância já tá estendendo pra parte externa

a musculatura exra tiroidiana e já vamos fazer uma tiroidectomia Total lá em 2023 Olha aí 40 anos de idade região cervical anterior vamos para as questões palpa um nódulo firme de 1 cm na região cervical anterior móvel a deglutição até aqui veja que eu falei de cisti o glosso o cisti glosso também poderia dar essa informação por quê porque tanto a tireoide como cistre o glosso eles são móveis a deglutição da língua e até legal na hora de você o exame físico foi solicitado da função tiroidiana que tá normal não ganha senografia e ultrassom mostrou

o nódulo de 1.3 cm LB esquerdo só isso diz alguma coisa não cadê as características do ultrassom vou pedir ou não função não sei só que aqui ele diz que já pediu função e veio Betesda 5 então o que que eu vou fazer com Betesda 5 repetir ultrassom não fazer cintilografia também não repetir punção também não Eu repito punção no um aqui já encaminhar uma an tiroidectomia aqui que vai ser o quê provavelmente uma total em alguns casos pode ser parcial porque já é um nódulo de 1.3 beleza 2020 20 anos de idade nódulo na

região central do pescoço procura um ambulatório na qual fez a dosagem do hormônio tiroidiano que deu normal ultrassom mostrou e fez ultrassom e já fez punção nem disse porque pedi punção aqui ele não quis cobrar esse conhecimento resultado é que o nódulo de 1 cm no lobo esquerdo hipoecóico que é ruim maisem irregular que é ruim mas não tem calcificação que é aquele principal que eu disse então aqui ultrassom ficou na dúvida e a punção não conseguiu distinguir se é maligno ou benigno ficou no bt4 que é naquela dúvida O foi que ele fez chique

ele fez a pesquisa de de expressão gênica e nessa pesquisa ele indicou suspeito para malignidade aí nesse caso aqui a punção mais ou menos já indica cirurgia se a pesquisa tivesse negativa não mas qu essa pesquisa reforçando Vamos fazer uma tiroidectomia só que com esse nódulo de 1 cm precisa ser tiroidectomia Total não dá para eu tirar apenas o Lob esquerdao tiroide tem que ter linfadenectomia junta não porque não tem linfonodo clinicamente comprometido Então não é tiroidectomia total nem observar nem repetir ultrassom ficou bem de boa lá em 2022 em atendimento na unidade de saúde

você encontra mulher 32 anos dois filhos assintomática bonitinha ultrassom cervical tem um nódulo sólido que é mais ou menos no terço superior do Lobo direito 1 cm é espongiforme nódulo espongiforme é um nódulo misto é aquele que tem líquido e que tem sólido no meio um nódulo pequeno que não tem descrição de vascularização que não tem microcalcificação descrita nesse ultrassom e ele ainda é mais largo do que alto e com bordas regulares então ele descreveu tudo da benignidade e nesse exame fío a conduta mais apropriada é o principal que ele quer saber ganha punção ou

só acompanha com essa cara toda bonitinha aqui ó paz e amor só acompanha esse nódulo aqui com um ultrassom e aí ele tá de boa tá bem garantido o que caiu também olha aí como são parecidas as questões que caíram aqui dessa mulher com essa mesma característica aqui ó a questão anterior mulher de 44 anos foi para o hospital com volume servical 5 meses nega pinos faz ação no sono e nota-se no exame físico ele palpou uma tireoide na região da topografia da tireoide não sabe ainda sa tireo só palpou aquele abaulamento ali de consistência

fibra elástica um nódulo mais ou menos de 3 cm a mão tá boa Tá calibrada ainda diz que é no nov direito móvel elástico sem Linfonodomegalia cervical com isso ele palpou uma lesão na tireoide que tá molinha que tá de boa aparentemente é um nódulo da tireoide mas mas eu não sei ainda se é quais são os dois primeiros exames que eu tenho que pedir pro paciente lá atrás TSH e ultrassoma tireoide Então nesse caso aqui nada de encaminhar pra punção sem saber nem Sera tireoide muito menos cirurgia e nem cintilografia porque aqui ele só

disse que a mãe tem história de hipotiroidismo maderno a a irmã tem câncer de tireoide Mas ela tá de boa aqui não foi descrito um TSH suprimido de hipertiroidismo então a conduta é Ultras da tireoide não vá basear na história da irmã não V basear nessa mãe com hipotiroidismo isso aí não indica nada nessa paciente e aí caminhando aqui para terminarmos essa nossa revisão veja que questão interessante aqui mais uma mulher de 35 anos vou pular aqui o que é que ela tem ó TSH livre TSH aqui evid TSH T4 livre T3 normais perdão tem

o nódulo de que tamanho 0,7 cm menor do que 1 cm Já comecei com a carinha boa aqui só que ele tem magem irregular e ou imprecisas e tem a palavrinha do mal que são as microcalcificações então provavelmente essa paciente vai ganhar um tirade C aqui por essas duas características e aí qual deve ser o procedimento a ser realizado com essa microcalcificação já vou operar essa paciente Ainda não mas que ela merece uma punção aspirativa ela já merece merece cintilografia não porque o TSH tá normal já vai pra cirurgia também não porque que ela tá

feio no ultrassom Mas se a punção vier Benigno tá de boa porque quem manda na decisão no final das contas vai ser a punção aspirativa e por fim fechando essa nossa revisão essa questão aqui foi bem capriciosa essa questão foi bem complexa já misturou um pouquinho aqui de características de tipos de câncer de tireoide o câncer mais comum da tireoide é o carcinoma papilífero da tireoide seguido do folicular Esses são os bem diferenciados Esses são que a gente cura de boa com a cirurgia só que existe um tumor que é o moderadamente diado que é

o carcinoma medul tireoide na tireóide eu tenho certeza que vocês lembram da histologia dos folículos tiroidianos estão morrendo de saudade lembrar disso uma hora dessa que a prova tá chegando né Então as células foliculares vão produzir vão as celas foliculares que é Quem produz o hormônio elas vão originar o cara papil folicular se não lembra nada de câncer pelo menos aprende esse nome papilífero e é o mais comum só que existem umas células chamadas parafoliculares que elas são produtor de calcitonina e podem dar um tumor também que é o chamado carcinoma medular da tireoide e

nesse caso aqui ó uma senhora de 47 anos de idade feio pra unidade básica com queixa de caroço no pescoço há 4 meses lembre disso aqui o que pode ser um carcinoma papilífero que tende a est mais duro tende a est mais fixo do nódulo que eu mostrei que é fibra elástico Benigno a palpação médic encontrou um nódulo de mais ou menos 4 cm aqui tá duro está aderida aos planos profundos veja que foi diferente aqui daquelas questões de 2022 2020 que nós era bem de nódulo questão de 2014 aqui e já deixou o nódulo

mais feio da tireoide foi solicitado um ultrassom e ele mostrou o quê nódulo grande já de 4 cm hipoecogênico Olha a cara do Malu microcalcificações ausência de Alo bordas ir regulagens com fluxo Central parece que leu o nosso livro parece que ele assistiu a aula aqui do revalida Exclusive aqui para vocês para poder fazer essa questão batendo com tudo que a gente falou é dosagens séricas de T3 TSH foram normais a principal hipótese diagnóstica e investigação Inicial é como deve ser feito aqui não é benigna aqui provavelmente é um câncer de tireoide e eu vou

pedir guiada por outra som e quando eu falo para vocês parece que ele leu manual n é porque eu tô brincando com vocês por quê Porque nós professores nós baseamos nosso manual Nas questões pro estudo que você vê na questão vai tá na nossa aula como foi legal Espero que tenha gostado agora ó relax você fez seu papel você cumpriu a prova já tá chegando a prova já vai breve a prova já é amanhã espero que você tenha gostado dessa nossa revisão Você fez sua parte bom descanso vá na fé vai com Deus tudo em

paz e eu aguardo a feliz notícia da sua provação e conte sempre conosco um grande abraço para vocês tudo de bom e até mais Olá pessoal Eu me chamo Larissa Santos montec e Hoje estarei com vocês no nosso revisão de véspera de endocrinologia mas antes da gente começar já dá um like nesse vídeo se inscreve no canal e Ative o Sininho para não perder nenhum dos nossos eventos de reta final falando sobre a estatística né de endocrinologia na prova do revalida a gente vê que o que mais cai em prova é diabetes e também gente

tireoide tireoide despenca na sua prova e hoje eu vou falar aqui o que mais Import porta para que você possa gabaritar as questões sobre o tema só pincelando a fisiologia o que você precisa saber que boa parte né dos hormônios tiroidianos são secretados na forma de T4 porém gente é o T3 que tem a maior atividade biológica e de onde vem esse T3 da conversão periférica de T4 em T3 e lembrando um pouco sobre o eixo hipotálamo hipófise tireoide a gente vê que o hipotálamo Secreta o trh é esse trh que age na hipófise estimulando

a liberação do TSH e o TSH vai lá na tireoide gente estimular a liberação do T4 e T3 esse T4 e T3 quando em níveis elevados vão exercer um feedback negativo diminuindo a liberação hipotalâmica de trh e hipofisária do TSH falando um pouquinho sobre os anticorpos da tireoide a gente tem três principais corpos começando falando sobre o antipo é o principal marcador da tireoidite de Hashimoto presente em quase 100% dos pacientes que TM esta patologia Mas pode também estar presente em indivíduos sem doença tiroidiana o antipo é o antitireoperoxidase a antitireoglobulina também muito frequente na

tiroidite de rimoto tá Cerca de 80 90% dos casos mas também muito presente em indivíduos que não TM doença alguma gente até 20% da população geral pode ter esse anticorpo e o trab Gente esse você tem que ter na ponta da língua é o principal marcador da doença de graves e praticamente específico dessa situação presente em quase 95% dos pacientes com graves e virtualmente não está presente na população geral como que a gente vai interpretar então o resultado dos exames né tira Med de anos se eu tenho um paciente com o TSH aumentado mas um

T4 livre normal ou baixo eu tenho que pensar gente no hipotiroidismo primário primário significa o quê que o problema está vindo da tireoide tá primário da tireoide e esse Hipotireoidismo pode ser Clínico ou subclínico Clínico significa o quê que o TSH está alterado e o T4 livre também agora subclínico gente apenas o TSH está alterado e o T4 Livre normal isso não tem a ver com sintomas o o hipotiroidismo subclínico por exemplo ele pode ter sintomas paciente pode ter sintomas mesmo com T4 livre normal já se eu tenho um indivíduo que tem o T4 livre

normal mas o meu TSH ele está normal abaixo eu tenho que pensar que o problema gente tá vindo lá ou da hipófise ou do hipotálamo o hipotiroidismo Central Como que você vai duvidar de um de um distúrbio Central geral ente TSH e o T4 livre estarão na mesma direção ambos diminuídos como nesse caso ou ambos aumentados como no hipertiroidismo Central agora se eu tenho o TSH supresso com T4 livre aumentado ou normal eu vou ter um um hipertireoidismo primário a tireoide tá produzindo hormônios em excesso e o feedback negativo tá diminuindo a secreção do TSH

agora se eu tenho o TSH e o T4 livre aumentados eu vou pensar em hipertiroidismo Central falando então um pouquinho sobre tireotoxicose tá isso é o que mais cai na prova do revalida muito mais do que hipotiroidismo tireotoxicose é um excesso de hormônios tireoidianos por mais diversas causas eu posso ter tireotoxicose por hipertiroidismo então o hipertiroidismo gente ele tá dentro do espectro da tireotoxicose Mas nem toda tirot toxicose é hipertiroidismo por qu o hipertiroidismo é quando esses esse exesso de hormônios tiroidianos tá sendo produzido na tireoide então por exemplo doença de graves adenoma de plummer

que é quando eu ten um nódulo único que produz hormônio bossil multinodular tóxico vários nódulos que produzem hormônio já a tiro toxicose que não é hipertiroidismo pode ser o quê por exemplo uma tiroidite onde há uma inflamação da tiroide e uma liberação de hormônios pré-formados tá eu não tenho um aumento da produção mas sim uma destruição ou então por exemplo um indivíduo que faz ingesta de hormônios tiroidianos geralmente para emagrecer Quais são os sinais e sintomas né da tirot toxicose o que que vai cair na sua prova geralmente gente é um indivíduo que começa a

ter nervosismo agitação pode se queixar de palpitação pode se queixar de insônia sudorese pode ter também gente perda de peso é um indivíduo que tem uma perda de peso e não provocada pode ter aumento da queixas oculares Tá mas o que geralmente cai ali na aparece ali na sua prova é nervosismo agitação insônia e pode falar também das queixas oculares e vou já explicar adiante porque que geralmente a a questão pode falar sobre isso em relação aos sinais é o indivíduo que vai se apresentar ataque cárdico ele pode ter um Bosso tiroidiano que é um

aumento né da dimensão da tireoide tremor pele quente e úmida e pode ter mais raramente fibrilação atrial e alguns sinais e oftalmológicos como o Lead leg e a retração palpebral mas aqui muita atenção tá esses sinais de sintomas nem sempre estarão presentes e às vezes na realidade eles podem ser um pouco diferentes do que a gente esperava em idosos gente a gente pode ter o hipertiroidismo apático um idoso que na realidade ele começa a ficar mais fadigado mais deprimido e e pode ter também fibrilação atrial então no idoso às vezes se manifesta como apatia mudança

do comportamento e fibrilação atrial existe um exame que ajuda muito na diferenciação da tireotoxicose que é a cintilografia de tireoide nem sempre a gente tem que fazer esse exame tá gente Às vezes a gente faz o diagnóstico sem esse exame mas quando a gente faz esse exame a gente tem dois caminhos pelo quais a gente pode ir e saber disso pode te ajudar muito na hora de resolver uma questão se ela trouxesse sentil logra porque às vezes ela vai ser a única coisa que vai te ajudar no diagnóstico essa cintilografia ela pode ser hipercaptante quando

há um aumento da concentração de iodo na tireoide isso mostra um aumento da produção de hormônios pela tireoide ou hipocaptante o problema não é aumento da produção de hormônios pela tireoide O problema não é hipertireoidismo então só para ficar mais claro se a tiografia de tireoide foi hipercaptante após 24 horas eu tenho que pensar na doença de graves Olha aqui eu tenho uma captação do iodo difusa pela glândula ou um Bosso multinodular tóxico perceba eu tenho vários nódulos mais escurinhos essas áreas mais escurinhos são áreas que captam iodo são áreas hiperfuncionantes ou eu posso ter

um adenoma de plummer um nódulo quente único produzindo excesso de hormônio agora gente se a minha cintilografia for hipocaptante eu tenho algumas hipóteses mas as duas principais e as que mais caem em prova é a tireoidite ou seja uma inflamação da tireoide com liberação de hormônios pré-formados ou a tireotoxicose factícia que é quando o indivíduo ingere hormônios tireoidianos falando então sobre a doença de graves ela é a principal causa de hipertireoidismo e ela é gente muito mais frequente em mulheres Por que que ela ocorre É um distúrbio autoimune onde o indivíduo tem esse anticorpo que

é o trab que vai e estimula o receptor do TSH esse estímulo ao receptor do TSH aumenta produção de hormônios pela tireoide 50% dos pacientes vão ter oftalmopatia principalmente mulheres de idade mais avançada E tabagistas então quando a questão quer que você pense em doença de grev geralmente Ela traz alteração nos olhos um olhar mais saltado retração palpebral pode ter hiperemia da conjuntiva edema de pálpebras em 10% dos casos o indivíduo pode ter um mixedema pré-tibial que é esse edema da pele logo à frente da tíbia geralmente o indivíduo tem um aumento da tireoide um

bócio difuso e a cintilografia como eu já falei ela vai ser hipercaptante falando então sobre o tratamento a gente tem três linhas de tratamento a principal são as tionamidas medicações que bloqueiam a síntese do dos hormônios tiroidianos principal medicação é o metimazol que eu vou utilizar para praticamente todos os casos e o próprio tiacil eu só vou utilizar Quando gestantes no primeiro trimestre que eu não posso usar metimazol ou em caso de crise tireotóxica já O iodo gente eu vou considerar se eu tiver falha oo tratamento com as tionamidas e o que que você deve

saber sobre iodo quem não pode fazer mulheres gestantes ou indivíduos que tem oftalmopatia moderada agrave em a atividade então se a sua questão traz o indivíduo que tem lá hiperemia contival edema pa prebal dor a movimentação ocular você não vai fazer de jeito nenhum iodoterapia e a cirurgia eu deixo para casos onde o indivíduo tem uma tireoide muito grande com sintomas compressivos ou já tem algum nódulo suspeito ou uma mulher que quer engravidar muito eh brevemente tá uma questão de prova aqui de 2024 fala de uma paciente com 24 anos que procura o médico com

sudorese excessiva palpitações irritação ocular nervosismo fadiga perda de peso apesar do aumento da Apetite que tem um edema ocular e aumento difuso da tireoide o médico levanta tá suspeita de doença de graves e ele quer saber qual é o achado eh durante a propedêutica Laboratorial mais esperado tá o médico já fez a hipótese diagnóstico mas essa seria realmente Nossa principal hipótese uma mulher eh de 24 anos que tá com Bosso difuso sinais e sintomas de tir toxicose e edema ocular a resposta dessa questão gente é o item d de dado a gente espera que a

cintilografia mostre uma distribuição difusa do rádio marcador no parenquima da glândula com uma elevada captação ou seja uma hipercaptação difusa vendo aqui o os itens né o item a fala de níveis reduzidos de trab pelo contrário gente eu vou ter níveis aumentados de trab o item B fala do aumento do tamanho e da ecogenicidade do parenquima da tireoide com presença de nódulos císticos difusos isso aqui a gente vai falar mais à frente mas esses nódulos pseudo nódulos eles podem às vezes indicar eh hipotiroid tá tirite Hashimoto mas é errado falar nódulos císticos não temo que

eu tenho que pensar isso e eu também eh eu esse eles essa questão poderia estar querendo falar sobre bócio multinodular que é uma doença que ocorre em mulheres muito mais e velhas ali depois dos 50 60 anos e que não causa sintomas oculares item C elevação dos níveis de TSH falso eu tenho uma supressão do TSH com o aumento do T4 Livre hipertiroid primário outra questão gente fala de uma mulher de 35 anos com sintomas de tireotoxicose aumento da região cervical olhos mais evidentes Faces bedoni pele aveludada sudorese tremores tireoide muito aumentada tá TSH supress

T4 livre muito aumentado 5,6 principal hipótese gente doença de graves tem alterações oculares e Bosso difuso qual vai ser minha primeira linha de tratamento o as tionamidas então Primeira opção é o tapazol e eu posso usar o próprio anol gente o Beta bloqueador pra melhora dos sintomas adrenérgicos até né a paciente ter uma resposta à tionamidas de graves Abriu o quadro com doença com crise tirotóxica perdão e quer saber qual é o melhor tratamento para o controle do hipertiroidismo na doença de gre gente nossa principal opção é o metimazol tá então aqui não tem e

muitas dúvidas só Dan pincelada em tireoidite a tireoidite ocorre quando há uma destruição da tireoide com liberação de hormônios pré-formados e eu vou ter uma baixa captação na cintilografia de tireoide principal causa é a tireoidite subaguda de de kervan ou tiroidite subaguda dolorosa é um quadro gente que ocorre princip mente após um uma ivas uma infecção de vias eras superiores algumas semanas após o indivíduo começa com dor na tireoide e sinais e sintomas de tireotoxicose essa doença ela tem três fases alguns autores chamam de quatro fases onde eu tenho a tireotoxicose eutiroidismo hipotiroidismo e eu

volto para eu tiroidismo ou hipotiroidismo permanente um achado Laboratorial muito característico é o aumento do VHS lembrando cintilografia baixa captação e o tratamento é sintomático gente com anti-inflamatório betabloqueador e eu posso fazer corticoide em casos que não estão tendo melhora com antiinflamatório você precisa ter em mente que aqui você não vai fazer tion mida falando um pouquinho sobre hipotiroidismo lembre-se que o hipotiroidismo é um estado e onde todo o metabolismo do paciente está mais eh lento né gente é um indivíduo que ele pode ter ganho de peso ele pode ter alteração menstrual pode ter constipação

queda de cabelo unhas mais frágeis casos mais graves gente pode ter espessamento da língua o indivíduo pode ter pele áspera e seca galactorreia porque o aumento do TS aumenta a prolactina em casos mais graves ceros ites por exemplo derrame pleural pelo hipotiroidismo aqui a gente tem uma questão de 2016 que fala de um indivíduo com 15 anos tem diabetes tipo 1 a 6 anos sintoma de adinamia e sonolência excessiva eh ele fez um Ultra Som de tireoide que evidenciou uma tireoide hipoecogênica e bócio com micronódulos distribuído pelo parem parena Quais são os achados laboratoriais que

confirmam o diagnóstico gente o indivíduo com diabetes tipo um que tá com sintomas ali de hipotiroidismo adinamia sonolência excessiva fez um ultrassom que mostrou esses micronódulos e uma tireóide hipoecogênica mais escurinha esse paciente tem um alto risco de hipotiroidismo autoimune que é a tiroidite de rimoto uma doença autoimune aumenta a chance de ter outra doença autoimune nesse caso a gente espera o quê um TS aumentado com o T4 diminuído um hipotiroidismo primário e um anti a presença do antipo o anticorpo antitireoperoxidase positivo aqui só para você ver como é a tireoide de um indivíduo com

Hashimoto é uma tireóide mais escurinha e que tem aqui esses pseudos nódulos como que eu vou tratar o hipotiroidismo com levo tiroxina lembrando primeira medicação a ser tomada No Dia em jejum aguardar entre 30 a 60 minutos para se alimentar dose de adulto gira em torno de 1.6 MG por kg por dia eu tenho que lembrar que se eu tenho um paciente idoso ou com doença cardiovascular por exemplo já infartou eu começo com doses baixas e vou aumentando gradativamente então começo com 25 a 50 microg por dia e vou aumentando semana a semana como que

eu monitoro a resposta a meu tratamento eu faço a dosagem de um novo TSH seis semanas após introdução da terapia ou ajuste da dose eu tenho que esperar esse período de 6 semanas gente o hipotiroidismo subclínico quando eu tenho um aumento do TSH com T4 livre normal eu tenho que tratar todo mundo não gente E aqui as provas adoram cobrar isso quando que eu tenho que tratar o hipotiroidismo subclínico se eu tiver um TSH persistentemente acima de 10 eu vou considerar tratar todos os pacientes Lembrando aqui gente que quando eu tenho suspeita de hipotiroidismo que

eu doso um TSH e ele vem alterado Eu sempre tenho que repetir esse TSH eu tenho que ter uma segunda dosagem porque aí eu vou fazer junto com o T4 livre Então TSH maior do que 10 eu vou tratar todo mundo e se tiver entre 4 E5 10 depende quem que eu vou tratar eu vou tratar indivíduos que tem os sintomas que Eu Acredito fortemente ser de hipotiroidismo subclínico lembrando subclínico não é ausência de sintomas é T4 livre normal o indivíduo que tem elevado risco pra Progressão de hipotiroidismo por exemplo o nosso paciente dá última

questão diabetes tipo um uma tireoide claramente compatível com ti tirei Hashimoto eh um indivíduos que tem um antipo positivo eles tem um alto risco de progressão eu já posso iniciar o tratamento indivíduos que tem doença cardiovascular pré-existente Então já infartaram já tiveram avc ou então tem diabetes síndrome metabólica e mulheres que querem ingestar porque é ideal a gente deixar essa função tiroidiana normal antes da paciente engravidar aqui uma questão de 2021 que fala de uma mulher de 30 anos que vem para endócrino com suspeita de hipotiroidismo ela foi na OBS se queixando de constipação sendo

que ela tinha uma má alimentação ela era sedentária consumia pouquíssima água e tinha uma baixa ingesta de fibras E aí eh O médico deu todas as orientações alimentares dosou TSH it4 Liv depois de dois meses gente ela seguiu né a dieta a questão da ingesta de água e tudo mais e voltou com a constipação resolvida mas olha os exames TSH de 5.5 conta 4 Liv de um valor de referência 07 a 1.8 hipotiroidismo subclínico tá E aí lembre-se tenho que repetir E aí foi repetido de forma muito correta veio TSH 5.3 com T4 livre de

1.1 o médico prescreveu leva tiroxina de 50 mandou ela pro endócrino quando ela chegou no endócrino ela falou assim não eu tô com medo de tomar esse remédio porque ela tem receio de possíveis efeitos adversos ela tem que tomar ou não tem que tomar esse remédio gente o possível sintoma que ela teria de hipotiroidismo era a constipação mas a constipação ela é multifatorial então foi corrigido né o estilo de vida da paciente e resolveu agora ela está assintomática Ela não tem outras comorbidades el não fala aqui de Desejo de gestar e um TSH ali em

torno de cinco não está maior do que 10 então gente essa paciente não precisa tratar não precisa tomar levo tiroxina pois ela tem o hipotiroidismo subclínico Obrigada pela presença de todos e a gente se vê em breve desejo uma excelente prova para vocês a conquista do seu CRM representará apenas o começo de uma trajetória extraordinária afinal de contas não é um simples registro no conselho profissional que está em jogo o que está em jogo é a transformação de outras vidas aliviando dores e trazendo esperança mesmo nos momentos mais difíceis porque ser médico vai além de

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