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Nossa quando eu vi o meu nome na lista de aprovados eu não tava acreditando eu olhei eu falei não é possível eu atualizei o site Deixa eu ver se eu não tô vendo errado e foi momento de muita felicidade e de alívio eu agora eu posso respirar que eu consegui o material do do estratégia é um material assim riquíssimo eu uso ele até hoje inclusive em algumas em alguns temas eh ele tem fluxogramas ele tem eh ilustrações que facilita muito o aprendizado a até na nessa parte da residência estratégia me ajudou muito a est no

topo da lista porque justamente assim a metodologia de ensino muito boa é que realmente o conteúdo é muito completo e ele é muito didático Eu não vi isso em outros cursinhos porque é tudo muito comentado tudo muito bem explicado e eu sabia que eu precisava fazer muita questão e e assim antes de assinar o estratégia eu tinha assinado outros cursinhos que não tinham isso e não era tão comentado igual do estratégia você não tinha essa liberdade tipo ah eu quero questão disso porque tem lá né Tem questões de infecto questões de questões de de medicina

família questões e você vai escolhendo subtema então é muito organizado na plataforma fenomenal assim eu adorei mexer com com a plataforma não tem como não gostar tem todos os tem todos os filtros que você precisa todos os temas que você precisa as principais instruções do país também estão lá então acho que tem mais nada mais que você espere que você precise de um banco de questões do que o que o estat [Música] oferece dos materiais que a gente tem no mercado Talvez seja mais completo assim no sentido da variedade de opções de estudo que ele

fornece de de métodos de estudo que ele te permite estudar e da qualidade né Dos comentários dos professores eu acho que é o pacote mais completo que a gente tem para estudar pra residência mesmo se eu fosse definir o estratégia em uma palavra acho que seria completude assim palavra ideal é o nome do cursinho que é estratégia eu acho que a gente tem que ter estratégia você não pode estudar de qualquer jeito você precisa ser objetivo estratégico acho que não tem outro nome não se eu fosse definir o estratégia de uma palavra seria acerto porque

o estratégia acertou bastante nas questões das provas que eu fiz porque a ineria reversa realmente funciona muito bem e para mim é um dos melhores métodos que [Música] tem se você insistir naquilo que você quer da forma correta estudar bem não tem erro você vai conseguir de uma forma ou de outra às vezes a gente não não passa no lugar que a gente quer exatamente mas a gente consegue e se a gente quiser um lugar específico poder investir mais tempo também a gente consegue a mensagem que eu deixaria para quem não foi aprovado agora é

assim é persistência não desistir às vezes no momento não é o momento adequado tem diversas coisas que podde acontecer na vida mas assim persistir eu acho que é o fundamental Nossa quando eu vi o meu nome na lista de aprovados eu não tava acreditando eu olhei eu falei não é possível atualizei o site Deixa eu ver se eu não tô vendo errado e foi um momento de muita felicidade de alívio eu agora eu posso respirar que eu consegui o material do do estratégia é um material assim riquíssimo eu uso ele até hoje inclusive em algumas

em alguns temas Ele tem fluxogramas ele tem e ilustrações que facilita muito o aprendizado até na nessa parte da residência estrateg me ajudou muito a estar no topo da lista porque justamente assim a metodologia de ensino muito boa é que realment o conteúdo é muito completo e ele é muito didático Eu não vi isso em outros cursinhos porque é tudo muito comentado tudo muito bem explicado e eu sabia que eu precisava fazer muita questão e e assim antes de assinar o estratégia eu tinha assinado outros cursinhos que não tinham isso que não era tão comentado

igual do estratégia você não tinha essa liberdade Ah eu quero questão disso porque tem lá né Tem questões de infecto questões de Neo questões de de medicina de família questões e você vai escolhendo o subtema então é muito organizado na plataforma fenomenal assim eu adorei mexer com com a plataforma não tem como não gostar tem todos os tem todos os filtros que você precisa todos os temas que você precisa as principais instituções do país também estão lá então acho que tem mais nada mais que você espere que você precise de um banco de questões do

que o que o estratég oferece dos materiais que a gente tem no mercado Talvez seja mais completo assim no sentido da variedade de opções de estudo que ele fornece de de métodos de estudo que ele te permite estudar e da qualidade né dos comentos os professores completo que a gente tem para estudar pra residência mesmo se eu fosse definir o estratégia uma palavra acho que seria completude assim palavra ideal é o nome do cursinho que é estratégia eu acho que a gente tem que ter estratégia você não pode estudar de qualquer jeito você precisa ser

objetivo estratégico acho que não tem outro nome não se eu fosse definir o estratégia média em uma palavra seria acerto porque o estratégia acertou bastante nas questões das provas que eu fiz porque engia reversa realmente pessoal tudo bem com vocês bom vamos dar continuidade aqui a Hora da Verdade cirurgia geral parte dois eu sou a professora Renata pa Sou professora de cirurgia aqui do estratégia mé a gente vai continuar aqui a aula do Dr Rivas bom pensando na nova banca do ená FGV nós levantamos aí diversas questões de diversos concursos que essa banca já realizou

aí pelo Brasil a fora e baseado na nossa engenharia reversa chegamos à conclusão de quais temas seriam mais cobrados por essa banca para você você ter uma ideia sim as provas do enares de 2021 a 2024 os temas mais cobrados foram abdômen agudo é uma banca que adora cobrar anestesia que isso é atípico a banca antiga né que é o Instituto AOCP cirurgia infantil cirurgia de cabeça e pescoço um pouquinho de herne cicatrização de feridas Tá mas a FGV tá graças a Deus pelo menos o tema mais cobrado continua o mesmo que é urgências abdominais

tá aqui ó com 26 p seis trauma veio em segundo lugar tá depois cirurgia infantil tá bom é um tema também bastante cobrado Dr Rivas falou bastante sobre trauma falou bastante sobre cirurgia infantil tá no início da aula e hoje nós vamos focar aqui em abdômen agudo os cinco tipos de abdômen agudo né Nós temos abdômen agudo inflamatório perfurativo obstrutivo vascular e hemorrágico hemorrágico realmente é o abdômen agudo que menos cai então não vai ser foco aqui na nossa aula hoje menos cai nas nas questões aí D GV que a gente levantou e na maioria

das provas de residência mas de todas as questões que nós levantamos abdômen agudo inflamatório abdômen agudo obstrutivo e perfurativo Foram uns mais cobrados então o nosso foco aqui vai ser hoje são as nossas apostas aí tá para essa nova prova tá para essa nova banca que vai realizar o ená então a quando a gente fala de abdômen agudo tá conceito básico gente é uma síndrome dolorosa que leva o paciente a procurar um pronto atendimento certo seja um paciente que tenha indicação de tratamento Clínico ou cirúrgico não é porque o paciente a gente tem um quadro

de abdômen agudo que ele tem indicação de tratamento cirúrgico diversos tipos de abdômen agudo nós vamos tratar o quê clinicamente por exemplo pancreatite um abdômen agudo obstrutivo por bidas o tratamento Inicial é Clínico certo então nós dividimos o abdômen agudo em cinco tipos tá inflamatório obstrutivo inflamatório obstrutivo perfurativo vascular e hemorrágico nessa tabelinha aqui estão as principais etiologias dos tipos de abdômem Agudo então quando a gente fala de abdômem agudo inflamatório tá a patologia mais comum ap pente aguda disparada quando a gente fala em abdôme agudo obstrutivo tá aqui ó bridas neoplasia coloretal pensando num

uma obstrução intestinal baixa de intestino grosso abdom Gudo perfurativo disparada a principal causa úc péte perforada abdômen agudo vascular nós podemos ter colit isquêmica que é mais comum mas o que mais cai em prova é isquemia mesentérica aguda abdômen agudo hemorrágico tá Qualquer coisa que rompa sangue lá dentro da barriga aneris roto gravidez ectópica rota cist ovaria no roto ruptura esplênica pancreatite hemorrágica ão diversas causas aí a depender do tipo de abdômen agudo nós vamos focar aqui nas principais etiologias tá que é mais comum realmente na nossa prática do dia a dia bem como mais

comum na maioria das questões de prova de residência médica certo principalmente aí no ená principalmente nas questões da FGV porque nós levantamos nos últimos concursos então a começar com a apendicite aguda já Adiantei para vocês que aprendente aguda é a principal causa de abdômen agudo certo lembrar que uma população geral estima-se que é de 6 a 7% vai ter apendicite aguda a maioria nos pacientes masculinos tá numa proporção de 1.4 para um não é tanta diferença e na raça Branca o pico de incidência de apendices de aguda é só você lembrar desse menininho aqui por

quê porque normalmente gente são pacientes jovens na segunda e terceira década de vida tá então geralmente aquele adolescente adulto jovem que tem um quadro de aprendí gorda não que não possa correr em qualquer idade para você ter uma ideia ó pacientes idosos de 5 a 10% Eu já cansei de operar paca já E aí a apendicite aguda de criancinha tá bem pequenininho 1 ano 2 anos até vozinho de 80 anos então apendicite aguda acontece em todas as faixas toda a faixa etária né então mas principalmente segunda e terceira década de vida tá você tem que

lembrar ainda que a principal causa de ab Agudo eh não obstétrico na gestante é aprendis de Agudo então é super comum você eh encontrar uma gestante com ca de aprendis aguda a segunda principal causa seria o quê colecistite aguda certo então não se esqueçam na paciente de estante principal causa de abô Agudo não obstétrico beleza mas o que que vai causar apendicite Agudo vamos lá revisão papo um obstrução da Luz apendicular qualquer coisa que obstrua a luz do apêndice que essa minhoquinha aqui ó oca que fica ali na ponta do céo pode cursar com apendicite

aguda a principal causa fecalito os pacientes adultos pensando em criança faixa etária pediátrica a principal causa seria o quê hiperplasia linfoide mas outras causas por exemplo neoplasia cálculos eh Enem baritado parasito Por inqu que pareça pode entrar máscaras e lumbricoides ali obstruir a luz do apendice e custar com apente aguda tá a gente vê um milhão várias coisas aí bem que a gente acha que é impossível na medicina Mas podem ocorrer certo uma neoplasia de Colon direito uma ne plazer de Secco por exemplo que De onde sai o apêndice pode obstruir a luz do apêndice

e cursar com apendicite Agudo certo lembrar das posições do apêndice o apêndice pode assumir diversas posições nós sabemos que a base dele é fixa mas a ponta dele pode assumir uma posição são o quê retrosal que é a mais comum tá corresponde a 60% dos casos pode assumir uma posição pélvica tá que é a segunda mais comum com 30% dos casos mas olha só pós ileal pré ileal eh sub secal parasal Então isso é importante porque quando você vai atender um paciente com uma possível apendicite aguda o quadro clínico pode mudar um pouquinho às vezes

é uma pên de localização mais pélvica o paciente pode ter uma dor mais na região hipogástrica pode ter sintomas urinários Associados pela proximidade daquele apêndice inflamado com a bexiga certo às vezes é um apêndice retrosal ou até mesmo retroperitonial paciente tem dor lombrar vai ter diagnóstico diferencial com pielon nefrite certo então é importante que você saiba disso porque o quadro clínico pode mudar pouquinho em relação à flora bacteriana mais encontrada na apendice de aguda quando a gente pensa numa apêndice de aguda complicada com perfuração do apêndice tá lembrar da flora colônica ou seja bactérias gron

negativas e bactérias an aeróbias tá dos anaeróbios o mais comum bacterios fragiles com 80% dos casos dos Gran negativos os mais a mais comum disparado e colle com 77% dos casos beleza quadro clínico clássico da apendicite aguda como eu falei geralmente o paciente Zin adolescente adulto jovem Mas pode ocorrer em outras outra faixa etária também que vai coçar com aquela dor vaga imprecisa aquela dor visceral na região periumbilical tá ou região se Lia direita normalmente vem associada a náuseas ves anorexia perda do apetite é um sintoma muito comum a febre da apendicite Inicial quando presente

é uma febre geralmente baixa então é uma febre que vai ali 38 38,5 tá não é não é comum um paciente com apendice de aguda se apresentar com uma febre de 40º certo Normalmente quando tem febre é uma febre mais baixinha lembrado do sinal de Bloom bag e sinal de roving por que que eu coloquei esses dois aqui tá a gente sabe que na apendicite aguda tem diversos sinais que nós podemos encontrar no exame físico tá então sinal de blomberg roven Will psas ou apurador de lenander E por aí vai tá eu falei de Bloomberg

e rovin porque realmente são os mais comummente encontrados tá tanto nas provas eh de residência tá o que mais comummente é encontrado é cobrando sinal Clínico da apendicite aguda e realmente que a gente mais faz na prática clínica então um sinal de Bloomberg descompressão búa dolorosa na Fossil lía direita é um sinal muito típico de apendicite aguda não é Pat pneumônico Não é só na apendicite aguda significa uma peritonite localizada na foss lía direita certo sinal de roving é quando eu aperto a foss lía esquerda e o paciente refere o dor na foss lía direita

que quando eu faço essa compressão É como se eu tivesse jogando os gases do intestino grosso do colo de volta pro seco tá o Seco tá do lado do apêndice inflamado aquilo que vai causar uma distensão do seco e vai c saar com dor na fosil lía direita certo sinal do hrio pessoa sinal do obturador São outros sinais aí também que podem ser encontrados na apendice aguda Tá não vamos detalhar todos aqui falei dos dois principais que geralmente é o que mais cai em prova bom em relação ao escord avado O que que você precisa

saber o score de av varado é um score onde a gente vai pontuar tá sinais e sintomas clínicos bem como o hemograma e estimar a probabilidade daquele paciente Zinho ali ter ou não apendicite aguda tá quais sinais Quais sintomas o que que no hemograma eu vou pontuar e a partir dessa pontuação estimar a probabilidade do paciente ser ter um quadro de apendicite tá aqui ó em relação ao sintomas se o paciente tem dor migratória ou seja aquela dor periumbilical que vai rear PR F direita se o paciente tem anorexia náuseas e Vas qualquer um desses

sintomas o paciente vai ganhar o qu ó um pontinho se o paciente apresentar ao exame físico defesa no quadrante inferior direito ele vai ganhar dois pontos se ele é entar sinal de Bloomberg positivo ou seja descompressão brsc dolorosa aqui no quadrante inferior direito na Fossil líquida direita vai ganhar um ponto febre geralmente superior a 37,5 um ponto em relação ao laboratório uma leucocitose maior do que 10.000 ele ganha dois pontos se tiver desvio à esquerda ele ganha um ponto o total vai dar 10 pontos Lembrando que no escode Av varado modificado não é contabilizado o

desvio à esquerda então a pontuação máxima aqui seria nove bom beleza Qual a conclusão que eu chego se o paciente tiver um scor aqui de zer a TR baixa a probabilidade de paciente ter um quadro de apendicite aguda Então eu tenho que procurar outra causa afinal de contas o paciente tem uma dura abdominal certo bom se o paciente tiver maior ou igual a quatro pontos provável apendicite aguda vou ter que aí começar a investigar melhor com exames complementares e maior igual a 7 alto risco de pancreatite aguda e dependendo da população tá continuar investigando com

exames complementares ou até mesmo já indicar o tratamento cirúrgico a Ender do tipo de paciente tá a gente vai falar sobre isso daqui a pouco bom em relação ao diagnóstico nós podemos então utilizar o scó varado mas o que eu quero que você guarde é que na grande maioria dos casos o diagnóstico ele é Clínico ele é eminentemente Clínico o que que isso quer dizer tá que dependendo da população se eu tiver um paciente por exemplo jovem aquela faixa etária típica segunda terceira década de vida que tem um quadro clínico típico de apendicite aguda com

pouco tempo de evolução geralmente até do Dias 48 horas e seja do sexo masculino esse paciente eu posso dizer que ele tem um diagnóstico Clínico de apendices aguda e eu não preciso fazer nenhum exame complementar eu já posso indicar o tratamento cirúrgico Ou seja a apendicectomia preferencialmente por laparoscopia pelas eh por ser menos mórbido pro paciente então vamos lá recapitulando paciente jovem masculino com quadro clínico típico ou seja aquela dor migratória febre baixa náuseas vômitos anorexia DB Positivo na fse lía direita não precisa ter tudo mas precisa ter um quadro clínico típico certo e pouco

tempo de evolução menos que 48 Horas diagnóstico Clínico E por que que tem que ser masculino Porque mulher tudo é mais complicado gente mulher tem útero tem ovário tem 1 milhão de patologias ginecológicas não digo um milhão né mas tem várias patologias ginecológicas que vão entrar como diagnóstico diferencial de apendi de aguda então na mulher tá Principalmente mulher na idade ftil a gente tem que ir com mais calma tá porque realmente uma dipa uma excesso tob ovariano uma torção de ovário MIT m a dor do meio pode confundir muito com quadro de apendicite agudo e

eu submeter uma laparotomia branca tá não é o que a gente quer então na paciente feminina em idade fé principalmente tá pelos diagnósticos ginecológicos diferenciais precisa fazer exame complementar agora no homem não o que que H tem para doir na F liga direita praticamente o apêndice por isso que eu falo se tiver um quadro clínico típico pouco tempo de evolução paciente jovem masculino mesa para ele certo bom no paciente que não é mesa para ele que não é tratamento cirúrgico imediato que não é esse quadro clínico típico no paciente jovem masculino nós vamos partir para

exames complementares e quais exames complementares eu vou pedir no paciente com suspeita de apendicite Agudo Bora lá no laboratório o que que eu vou pedir leucocitose com desvio esquerda tá eh vou pedir um hemograma né que pode me demonstrar uma leucocitose com desvio esquerda posso pedir um exame de urina lembrar que um paciente que apresente uma leucocitúria um aumento da flora bacteriana tá isso não exclui apendice de aguda Lembra que eu falei que o apêndice pode ter uma localização pélvica pode ter do lado da da da bexiga e consequentemente ele pode ter disúria polaciúria ele

pode ter alteração dos exames de urina também Certo e pode ter aumento da PCR lembrar queem paciente mulher jovem idade fético o que que é aconselhável sempre colher um Bet HCG a gente tem que lembrar que eutópica também vai a gravidez óp tá como diagnóstico diferencial de apendice de Agudo certo bom em relação aos exames eh de imagem a ultrassonografia tá é um excelente exame para diagnóstico de apendicite inicialmente é o exame de escolha para paciente gestante e para crianças tá eu posso ver o que é um apêndice mais eh aumentado espessado borramento da gordura

perpendicular aquela imagem sugestiva eh de alvo mas a tomografia com contraste endovenoso é considerado o exame padrão Ouro Para o diagnóstico de apendice de aguda faz em todo mundo professora não não faz por quê eu acabei de falar ah se o paciente for um paciente jovem masculino quadr típico n tá esse paciente vai pra mesa de cirurgia esse paciente não precisa perder tempo de fazer tomografia tomografia é o exame padrão ouro mas é um exame para casos duvidosos tá então principalmente o quê imunodeprimido paciente obeso paciente idoso tá aquele paciente que eu não consigo fechar

o diagnóstico com os dados clínicos aquele paciente que tem um tempo mais arrastado que eu eh que eu desconfio que ele possa ter uma complicação por exemplo um obcesso perpendicular É nesse paciente que eu vou realizar a tomografia de abdômen beleza bom e aí o tratamento tá Qual que é o tratamento eu acabei de falar tá o paciente tem um quadro clínico mesa para ele tratamento cirúrgico realmente o tratamento padrão da apendicite aguda é apendicectomia tá Inclusive é o meu tratamento eu não tenho muita coragem de fazer tratamento Clínico não mas saiba que existe sim

o tratamento Clínico da apendicite aguda para determinada população tá em quais pacientes assim eu poderia revisar um tratamento Clínico Bora lá paciente que tem apendicite aguda não complicada e quando eu digo apendicite aguda não complicada geralmente aquela com pouco tempo de evolução até dois dias ou seja ela não aquele apêndice ele tá todo inflamado mas é um apêndice que não chegou a necrosar e perfurar complicação é quando eu tenho necrose e perfuração da parede do apêndice certo noss o paciente tem pouco tempo de evolução normalmente ele tem o quê uma pendicite aguda não complicada e

o que que seria o tratamento Clínico tratamento Clínico com antibiótico antibiótico quebre o quê a flora colônica ou seja bactérias Gran negativas e bactérias anaeróbias lembra que eu falei bacterios fragiles do anaeróbios E aí colle em relação aos Gran negativos aí eu vou fazer o quê vou internar o paciente faço ali em média antibióticos eh endovenoso por um a TRS dias tá em regime de internação hospitalar paciente começou a melhorar completo O esquema de antibiótico aqui eh até 10 dias tá com mesmo esquema para bactérias anaeróbicas e Gran negativos por exemplo levo associado a Metronidazol

lembrar que o tratamento Clínico ele tem maior risco para pacientes ID imunocomprometidos tá e pacientes com muitas comorbidades Então não é o melhor tratamento para essa população então normalmente a gente reserva para aqueles quadros de apendicite agoda não complicado em pacientes mais jovens Tá qual é o grande problema do tratamento Clínico alto índice de recorrência estima-se que 30% dos pacientes que fazem o tratamento Clínico em torno de 4 a 7 meses vão ter o quê recorrência da pendic de aguda principalmente aqueles pacientes que na tomografia eu ten um fecalito tá é só você imaginar paciente

tem um processo inflamatório causado por um fecalito você tratou com antibiótico melhorou o fecalito continua lá a probabilidade de recorrência é maior ainda então nessa população também que tem fecalito não tá aconselhado o tratamento Clínico Então vamos lá em relação às contraindicações tá se o paciente tem peritonite tem instabilidade já é contraindicação Porque deixa de ser uma aprend de aguda não complicada correto paciente gestante imuno comprometido com história de doença inflamatória intestinal também está contraindicado nesses casos aqui mesa tá a que você vai entender melhor já em relação à contraindicação relativa pacientes idosos e presença

de fecalito tá nesses pacientes assim relativamente não é bom indicar o tratamento Clínico a princípio nem eu nem indico nem para paciente jovem mas paciente idoso e paciente com com fecalito a probabilidade de recorrência é muito grande claro que se durante o tratamento Clínico paciente apresentar pior ou seja começar apresentar febre pior da dor abdominal o aumento da leucocitose acabou o tratamento clínico e e tratamento cirúrgico para ele certo mas a parte mais importante tá aqui ó então decorem isso aqui isso aqui é o tratamento padrão da pendicite aguda ou seja se eu tenho uma

pendicite aguda não complicada aquela com pouco tempo de evolução de de evolução sem perfuração eu vou fazer o quê antibiótico profilaxia dose única por exemplo você fitina dose única naquele período pré-operatório ali 60 minutos antes da incisão cirúrgica certo e a penectomia posso fazer uma penectomia vde laparoscópica que é o ideal porque é menos mórbido pro paciente tá menos tempo de internação menos dor pós-operatória menor probabilidade de evoluir com com hérnia com hérnia excisional menor probabilidade de evoluir com Brida pro paciente ó volta mais rápido pro trabalho é melhor coisa vde laparoscopia mas como nem

todo lugar tem disponível a laparoscopia a gente pode sim fazer uma cirurgia convencional com aquelas incisões específicas o macb ou uma uma uma incisão de Davis etc mas o tratamento padrão de apen aguda não complicada seria a penectomia tá lembrar que o antibiótico é apenas profilático nesses casos já quando o paciente tem uma pentite complicada carc necrose perfuração ele pode seguir Dois caminhos pode perfurar o apêndice e vazar PIS para tudo quanto é lado aquele paciente se apresenta com peritonite difusa onde ele tem DB difuso pode ter ou não associado instabilidade hemodinâmica Ou aquele apêndice

p furou tá e a natureza foi lá e bloqueou aquele apêndice tá ele evoluiu com a formação de um abcesso periapendicular Tá então vamos lá recapitulando se a apêndice de aguda for complicada o paciente tem uma perfuração de apêndice aqui o negócio já tem mais bicho então mais bicho a gente faz antibióticoterapia ou seja o antibiótico é por um período mais prolongado pelo menos de quro a 7 dias a depender aí da literatura Mas normalmente 7 dias certo se ele evoluir com p peritonite ou eou instabilidade associado ou não tratamento é cirúrgico a penectomia pode

ser por laparoscopia Professor sim às vezes o paciente tem peritonite se ele tiver estável hemodinamicamente Pode sim ser por laparoscopia não não contraindica a única contraindicação absoluta a laparoscopia não só na apendicite como em qualquer cirurgia é a instabilidade hemodinâmica certo agora se o paciente tem a formação de um obcesso perpendicular a minha conduta vai ser essa aqui ó apendicectomia de intervalo que que é isso professora tem um abcesso tá é só você imaginar aqui ó tem essa imagem aqui que tem um abcesso abcesso abcesso abcesso eu vou drenar esse abcesso vou fazer uma punção

tá guiado por exame de imagem seja um trassom seja uma tomografia vou drenar esse abcesso esse paciente fica com Drena ali dois três quatro dias até ter um débito eh desprezível antibiótico na veia boa evolução beleza tá que que eu faço com com ele depois ele vai de alta e eu vou programar em seis a 8 semanas a penectomia por isso que nós chamamos de apendicectomia de intervalo se o paciente tiver mais de 40 anos de idade aconselhável realizar uma colonoscopia antes tá então apendicectomia de intervalo é para aquele paciente que tem um abcesso per

apendicular que seja passível de drenagem normalmente ele é assim como na de verticulite aguda são abscessos maiores ou iguais a 4 cm beleza aqui algumas imagens ó aqui imagem mostrando o fecalito aqui uma imagem mostrando isso tudo aqui ó é o apêndice com borramento de gordura perpendicular um Realce da sua parede e aqui eu ten um abcesso per apendicular abcesso perpendicular abcesso per apendicular beleza bom olha só como a FGV já cobrou a apendice de agoda nas provas que nós levantamos paciente aqui ó 40 anos sexo feminino previamente hígida admitida com dor na Fossil direita

com descompressão difusa ó tá vendo é feminina é anos tá eu vou indicar o tratamento cirúrgico de cara não essa paciente precisa de exame complementar como eu falei mulher tudo é mais complicado ela sempre vai ganhar um exame de imagem complementar seja ultrassom seja uma tomografia essa aqui fez a tomografia que mostrou o qu apendicite com pneumoperitônio então perf mesmo e um abcesso de 2 cm se ela tá estável mmod dinamicamente a melhor opção para essa paciente é vamos lá primeiro que o abcesso é pequenininho você poderia ficar na dúvida ah a paciente tá bem

tá estável tem um abcesso perpendicular Por que que eu não posso puncionar primeiro porque é muito pequeno é 2 cm tá é difícil você fazer uma drenagem Hi percutânea de um obscesso de 2 cm normalmente é maior do que igual a quatro e a paciente tem o quê pneumoperitônio gente tem AL Livio pra cavidade então provavelmente assim eh Houve essa perfuração e ela tem um obscesso muito pequeno a paciente tem indicação de tratamento cirúrgico por apresentar pneumoperitônio tá então a conduta nessa paciente antibiótico endovenoso antibióticoterapia não antibiótico profilaxia porque é uma apendice de aguda complicada

com necrose e perfuração tá uma vez que ela tem pneum peritônio e a indicação de apendicectomia imediata Tá o que que tá errado na letra B drenagem de obcesso o abscesso é muito pequeno tá na letra C ap penectomia Após 7 dias não existe isso gente se a paciente tiver um abcesso que seja passível de drenagem que não tem nenhum periton nem nada a penectomia é entre seis a 8 semanas não 7 dias na AD drenagem obcesso a penectomia também tá ado na aqui na letra e a antibiótico e Aomi após se semanas se a

paciente da nossa paciente porque o abcesso é muito pequeno Tá além disso ela tem o pineo pitô o melhor tratamento para ela seria a apendicectomia beleza bom falando praticamente quase tudo de apendicite aguda e eh uma coisa que costuma aparecer em prova e eu já cansei de ver isso na minha prática Clínica afinal de contas eu faço urgência tá faço pronto socorro há 20 anos é o apêndice normal mal na cirurgia tá bom desde que eu comecei a fazer cirurgia não era sempre que eu tinha disponível tomografia cansei de trabalhar no hospital que não tinha

tomografia disponível que não tinha ultrassonografista à noite então a gente tinha que se virar realmente com o exame Clínico por isso que eu cobro muito doos meus residentes que eles saibam examinar um paciente fazer um diagnóstico Clínico de uma patologia não ficar dependendo de exame complementar não ficar dependendo de laudo de tomografia Tá Mas vamos lá o que que acontecia tá muitas vezes a gente indicava pelo quadro clínico A gente chegava lá e se deparava com o quadro de que eu indiquei para um apendicite não era apendicite o apendice estava lá normalzinho branquinho a gente

gostava o apendice estava branco de vergonha tá e qual que era a minha condu eu não tenho vergonha nenhuma de falar isso porque só indica uma cirurgia Quem opera bastante só quem trabalha bastante em pronto de Socorro Isso realmente é era até mais comum mas ainda hoje pode acontecer às vezes eu indico uma laparoscopia chego lá no é apendicite Agudo beleza tá a vida que segue mas a gente precisa dar andamento e isso aqui é importante então às vezes se eu indicar um tratamento cirúrgico para uma possível apendicite e chegar lá e me deparar com

apêndice normal Qual é a minha conduta Primeira coisa eu vou tentar achar a causa daquela dor afinal de contas eu estou operando um paciente certo se Tô operando alguma dor importante ele devia ter tá então Ah será que era uma causa ginecológica se uma paciente feminina será que é uma eleite terminal será que pode ser uma doença de crom será que pode ser uma linfadenite mesentérica que é o principal diagnóstico diferencial na população jovem no adolescente será que é uma pend gite vamos procurar causa beleza achando ou não achando a tua conduta é realizar ap

penectomia que nós chamamos ap penectomia não terapêutica Tá bom por qu porque microscopicamente às vezes o paciente tem alteração mas eu nem acho que esse é o grande motivo mas às vezes o paciente tem por exemplo uma doença inflamatória uma doença de Crono vai dar três qu meses esse paciente tá batendo na porta do pronto socorro de novo com a mesma dor e de novo você vai ficar com dúvida de novo você vai indicar o tratamento com esse paciente tá então já morre aí você já sabe que você tirou a pên desse paciente ele não

vai ter novamente e outra coisa Às vezes você indicou um tratamento cirúrgico aquelas incisões específicas né aquelas incisões na fossse L direita seja uma incisão de Mc Bunny seja uma incisão de Davis tá se eu vejo um paciente com uma incisão de Mc Bunny eu atendo ele cara ele não precisa me falar nada então até que se PR contrário esse paciente é apêndice ACOM usado não existe fazer uma incisão de mcbn e não tirar o apêndice do paciente pelo amor de Deus e uma vez que eu exclu um paciente com dor abdominal um quadro de

apendicite Agudo olha que maravilha é principal causo de Mercúrio tá esse paciente já tirou o apêndice então excluir a principal hipótes diagnóstica de um quadro de dor abdominal Beleza então pêndice normal na cirurgia apendicectomia bom eh em relação a neoplasia de apêndice Eu só coloquei esses slides aqui esse slide aqui por quê Porque é é bem tranquilo é um slide só tá se operar o paciente de um apendicite esse paciente vai voltar no ambulatório lá para tirar os pontos e tudo Ele vai chegar com anátomo patológico anatomia patológica para você ver o resultado do exame

nele normalmente vem lá o cio apendicite aguda fonos vem explicando direitinho processo inflamatório mas às vezes você pode se deparar com um quadro de neoplasia de apê E aí o que que eu preciso dis fazer Vai depender do tipo histológico e vai depender das características anátomo patológicas daquela tumoração certo então assim duas grandes hipóteses ou eu posso ter um tumor carcinoide ou eu posso ter um adenocarcinoma Então guarde o seguinte se for um adenocarcinoma de apense o tratamento é como se fosse uma adenocarcinoma de colum direito tá ou seja hemicolectomia direita com linfadenectomia regional então

eu vou ter que reoperar esse paciente então vamos lá adenocarcinoma é só imaginar que é o mesmo tratamento de uma neoplasia de Colon direito ou seja M colect direito associada a linfadenectomia Regional se for um tumor carcinoide vai depender de algumas características se for um tumorzinho pequeno ou seja menor que 1 cm Bastou a penectomia que tumorzinho na ponta menor que 1 cm 08 acabou não precisa fazer mais tratamento nenhum para esse paciente não preciso reoperar o paciente se for aquele tumor maior que 2 cm aquele tumor que inv invade a base do apêndice ali

no séo ou o mesopen esse paciente precisa complementar a cirurgia com colectomia direita ectomia Regional agora se for aquele borderline aquele meio termo Tom mor entre 1 e 2 cm que tenha invasão do mesoapêndice profunda maior que 3 mm margem positiva ou duvidosa maior taxa proliferativa invasão linfo vascular histologia mista associada a denoc carcinoma Eu também complemento a cirurgia vamos deixar fácil menor que 1 cm você não precisa fazer mais nada com esse paciente maior que 2 cm invadindo a base ou meso apent você recupera esse paciente complementa a cirurgia com hemicolectomia direita linfadenectomia Regional

agora se for aquele meio termo entre 1 e 2 cm que tem um uma cara ruim L na patológica vem lá mais taxa proliferativa invasão neurovascular opera esse paciente também beleza bom e na gestante o que que é importante você saber eu não falei lá atrás que é a primeira causa de abdômen agudo não obstétrico na gestante apendicite aguda tá mais ou menos aqui ó de 1 a 1500 gestações é mais comum nos dois primeiros trimestres aqui ó 32 a 42% 26 no terceiro mas não quer dizer que a paciente gestante tem maior probabilidade de

ter apendicite aguda Não não é tá a probabilidade da gestante e a não gestante é a mesma certo como que eu faço o diagnóstico da paciente gestante tá eh exame físico básico tá só vai lembrar que com o passar da gestação o que que acontece com o apêndice o apêndice normalmente ele tá localizado aqui na foss lía direita só que o útero vai crescendo vai crescendo vai crescendo vai crescendo vai empurrando o ap pênes lá para cima Então vai chegar lá no terceiro trimestre da gestação a paciente vai ter dor aqui próximo ao hipocôndrio direito

inclusive vai entrar como diagnóstico diferencial de uma coesti aguda então a dor vai subindo porque o útero vai empur rando aquele apêndice cranialmente Beleza então pode mudar um pouquinho isso no exame físico então às vezes uma dor mais no flanco ali no meio da gestação certo então a gente vai colher exames complementares lembrar que a gestante Ela já tem uma leuco fisiológica e eu preciso de exame de imagem o exame Inicial eh indicado é a ultrassonografia se a ultrassonografia não fechar o diagnóstico o outro melhor exame seria ressonância nuclear magnética sem o uso do contraste

tá então o exame indicado Inicial é o ultrassom prático barato disponível não invaso tá e depois se não fechar o diagnóstico a gente parte pra ressonância feito diagnóstico de apendicite aluda na gestante tratamento apendicectomia preferencialmente por laparoscopia não é porque é gestante não é porque tá no primeiro segundo terceiro terceiro trimestre que você não vai fazer laparoscopia ela pode estar lá barre gud Dona a via de acesso cirúrgico na gestante preferencial é a laparoscopia independente do trimestre independente da patologia seja uma Cistite aguda seja uma penectomia seja um abdômen agudo absortivo se a paciente gestante

tiver indicação de tratamento cirúrgico preferencialmente por laparoscopia Claro tomamos alguns cuidados dec lateral esquerdo para descomprimir a veia cava eh os trocas obviamente a gente dá uma margem de segurança para não ter lesão neogênese para gestante em relação às complicações pós-operatórias da pend de aguda Quais são as mais comuns tá infecção do sítio cirúrgico principalmente infecção da ferida operatória eu vou fazer o diagnóstico no exame físico tô vendo aquela ferida abaulada hiperemiada pode estar purgando PS n sa indo secreção purulenta o tratamento nada mais é do que abrir a ferida lavar lavar lavar e deixar

aberta para fechamento do C intenção se tiver uma celulite importante Febre a gente já entra com antibiótico tá Ah outra complicação que pode acontecer abcesso intracavitário normalmente ali após o sexto sétimo dia de pósoperatório e normalmente após uma cirurgia de apendicite aguda por com apendicite aguda perrada complicada o paciente evolui com a dor imprecisa uma febre ali após sexto sétimo dia e eu preciso de exame de imagem para me confirmar a presença de obcesso sendo a tomografia o exame de escolha e eu pensando numa complicação tardia a complicação tardia mais comum é obstrução intestinal por

bridas daqui a pouco a gente vai falar um pouquinho sobre bridas tá e Geralmente eu faço o diagnóstico com quadro clínico exame físico histórico de cirurgia abdominal prévia geralmente é mais comum nas cirurgias abertas e eu faço uma rotina radiológica de abdômen agudo para mostrar um quadro de obstrução intestinal Alta quando a gente for falar de obstrução intestinal você vai entender melhor beleza bom a apendicite aguda era isso que você tinha que saber agora nós vamos falar um pouquinho sobre diverticulite aguda a diverticulite aguda é só você imaginar é como se fosse apendice de aguda

só do lado esquerdo tá e ao invés de ser um paciente Zinho jovem bonitinho ali adolescente adulto jovem geralmente é um vozinho ou uma vozinha tá não que não ocorra de verticulite aguda em paciente mas é jovem Mas normalmente assim o paciente paciente com mais de 50 60 70 80 anos de idade quanto mais idoso maior probabilidade porque a maior probabilidade dele ter o quê doença dees particular Qual é o quadro clínico apresentado tela cheia para vocês dor na Fossil esquerda afinal de contas a maioria dos vesículos estão localizados no colum sigmoide pode ter constipação

associada de arre em 25 dos casos é mais comum ter constipação nuseas vomos pode ter sintomas urinários Associados afinal de contas o sigm ele é mais redundante ele tá do ladinho da bexiga mesmo raciocínio da penicite aguda febre pode ter febre baixa pode ter sensibilidade massa palpável na Fossil Lia esquerda tá principalmente se tiver o quê uma complicação com abcesso Pericó que é a complicação mais comum e ele pode se apresentar com peritonites se tiver uma perfuração livre pra cavidade abdominal que que é importante você saber em relação a diverticulite aguda sobre o diagnóstico Como

que eu faço o diagnóstico de diverticulite aguda é colonoscopia não tá não tá contraindicada colonoscopia não é não se faz o diagnóstico de verticulite aguda por colonoscopia tá Às vezes na diverticulo tiaga eu posso ter uma microp perfuração daquele P do divertículo e a natureza foi lá e bloqueou tá como é que a gente faz uma colonoscopia Não é com a mangueira lá ufl a tá então às vezes essa insuflação de de ar pode destampar essa perfuração que tá tamponada ali por el pío pela própria parede abdominal e aí o paciente pode evoluir com peritonite

por conta disso então colonoscopia não se faz no na fase aguda ela vai ser feito posteriormente se a o semanas tá então o diagnóstico da ditic agodo ele é feito com tomografia de abdômen com contraste tá endovenoso e contraste vi oral exame padrão ouro inclusive é a própria tomografia que vai me dar o quê a classificação de Ring tão importante da diverticulite aguda então não existe isso da diverticulite aguda Se você não souber essa classificação tá isso aqui é você tem que decorar tá não é e é bem fácil tá porque é baseado na classificação

de Rin que você vai orientar Qual será o melhor tratamento para paciente então rist dividir investi aga em quatro estágios 1 2 3 4 sendo que no estágio um eu tenho abcesso mesentérico peric cólico confinado abcesso Zinho aqui do lado do de vesículo inflamado no estágio dois já tem um abcesso pélvico bloqueado no estágio três no estágio quatro eu tenho peritonite difusa tá sendo que no estágio três essa peritonite é puro lenta sendo que no estágio quatro já tem uma peritonite fecal eu tenho fezas livre pra cavidade abdominal tá olha só como que seriam imagens

dessa tomografia nessa segunda imagem aqui ó um abscesso pelic cólico olha aqui nessa segunda na terceira imagem um abcesso pélvico por que que eu sei que nessa aqui é um hisen do é um abcesso pélvico olha as asas do ilíaco aqui ó e nessa primeira aqui ó nossa não tem obcesso alguns autores como Kaiser chama de rinem zero seria uma diverticulite aguda não complicada Tá e isso é importante porque eu posso tratar esse paciente aqui clinicamente com Antibiótico em casa eu não preciso nem internar então se a tomografia me mostrar que tem divertículos eu tenho

um processo inflamatório tenho um borramento da gordura ali P sigm modiana mas eu não tenho abcesso fistro fiton trata esse paciente ambulatorialmente tá olha só Aqui tá o tratamento da diverticulite aguda isso aqui é super importante então como eu vou tratar se for uma diverticulite aguda não complicada como tá aqui que é essa que eu falei o paciente tem um quadro clínico ali de dor na fail Pesqueira tendo febre ou não tendo febre sensibilidade não sensibilidade tomografi eu vejo que tem de vesícula eu vejo que tem um processo inflamatório eu vejo que tem um borramento

da gordura percim modiana eu vejo que tem um espessamento do colo sigmo mas eu não tenho nenhuma grande complicação não tenho abcesso não tenho fleimão não tenho fistro não tenho peritonite então nesses pacientes eu posso tratar com antibióticos por via oral em casa antibióticos que Cub o quê bactérias Gran negativas e bactérias anaeróbias aí por 7 a 10 dias e além disso eu vou orientar uma dieta livre de resíduos você pode reavaliar esse paciente a cada 2 TR dias tá tendo evolução beleza tratada diverticulite aguda agora a partir do momento que eu tenho uma diverticulite

aguda complicada tá seja com abcesso com peritonite um processo inflamatório intenso esse paciente vai ganhar duas coisas internação antibiótico na veia tá então de verticulite aguda complicada tá ele vai ganhar internação jejum tá vai ficar sem comer repouso intestinal e antibiótico terapia endovenosa e aí de acordo com a classificação de R eu vou tratar esse paciente é um divertículo eh classificado ículo aga com abcesso ou seja rixi um peric cólico ou ring do tá se sim eu posso fazer o quê além do antibiótico na drenagem percutânea desse abcesso guiado por exame de imagem um ultrassom

ou uma tomografia Tá mas esse abcesso gente ele tem que ser grande o suficiente tá Para que eu consiga fazer essa drenagem então normalmente os os abcessos que são passíveis de drenagem tem diâmetro superior a 4 cm beleza se for um obcesso pequenininho ali 2 3 cm trata só com antibiótico que observa esse paciente certo agora a partir do momento que eu tenho com peritonite seja uma peritonite purulenta R em TR seja uma peritonite fecal R em qu esse paciente gente tá com pus ou tá com cocô pra barriga inteira que que eu vou fazer

para esse paciente eu preciso abrir e lavar essa barriga tá então tratamento padrão é laparotomia e cirurgia de harma cirurgia de rat que que é cirurgia de rat vou ressecar o colum sigmo geralmente é o que tá envolvido colostomia terminal sepultamento do cotto distal eu não faço anastomose no meio de PIS eu não faço anastomose no meio de fezes por quê de essência certa tá então se eu tiver uma grande contaminação de de de cavidade em qualquer patologia não se faz Dan anastomose tá então nesses casos cirurgia de ras coloquei um asterisco Zinho aqui bonitinho

para vocês laparoscopia o que que isso significa tá significa que alguns autores defendem a laparoscopia com lavagem irrigação e drenagem da cavidade para diverticulite aguda rxa em TR ou seja aquela que tem peritonite purulenta então se for purulenta eu entro com a laparoscopia lavo lavo lavo lavo lavo a cavidade abdominal deixa drenada além do antibiótico na V Ah isso aí é para evitar que se faça uma recepção com colostomia no paciente então é um tratamento defendido por vários autores mas não é o tratamento padrão tá na dúvida cirurgia de Rá bom em relação às complicações

da dives ulite agoda eu já Adiantei para vocês que a abcesso é a mais comum nós falamos como nós vamos tratar se for passivel de drenagem nós tratamos com drenagem percutânea daquele obcesso fístula é uma complicação relativamente comum sendo que das fístulas a mais comum é a colovesical Ou seja eu tenho uma comunicação do colo sigmon com a bexiga tá geralmente a Cúpula da bexiga tá por proximidade segunda mais comum seria a colo vaginal depois a colo entérica certo em relação a fí lo cololo vesical o que que é importante você saber então Normalmente quando

cai em prova aquele paciente teve um processo de vestibulite aguda ele tratou e ele vai vir com qu tá com quadro de infecção urinária muitas vezes infecção urinária de repetição é só você imaginar o Colon sigmod comunicou com a bexiga Então tá entrando fés na bexiga então a probabilidade desse paciente ter infecção urinária de repetição disúria polaciúria aquele quadro clínico tipo onde eu vejo até Flora eh colônica no exame de urina a probabilidade de ter uma Fist colovesical é muito grande lembrar que é mais comum no paciente do sexo masculino por quê Porque no homem

eu tenho o quê colo sigmoide e bexiga e na mulher o que que eu tenho colmó útero Zinho ali protegendo pelo menos isso a gente tem de bom tá e a bexiga então o útero entra como fator protetivo claro que as mulheres estomizadas perderam essa proteção tá então mais comum nos homens porque a mulher tem a proteção uterina Clínica infecção uriná de repetição deú P cúria pneumatúria gente guardem isso tá o que que é pneumatúria saída de de ar na urina e fecalúria o que que é fecalúria saída de fezes na urina Então se o

paciente teve um quadro de verticulite aluda que foi tratada ele tá apresentando pneumatúria até que se prove o contrário ele tem o quê uma fistol colol vesical Como que eu faço o diagnóstico tomografia de abdômen tá e o que que eu vou encontrar então eu posso encontrar um colo sigmod com divertículos ó aqui nessa primeira e segunda imagem eu tô vendo a fixa tô vendo a própria comunicação mas às vezes é difícil mas um sinal que que é bem típico bem patognomônico É a presença de ar dentro da bexiga é para ter ar dentro da

bexiga não gente é para ter xixi para ter urina para ter líquido Não é para ter ar dentro da bexiga tá então paciente com esse histórico e eu vejo aqueles divest ali e aquele colmó grudadinho na bexiga com ar diagnóstico difícil col vesical como que eu vou tratar tá Primeiro vou tratar o quadro da infecção urinar que normalmente é assim que o paciente se apresenta então trato o processo infeccioso e esse paciente tem indicação de tratamento cirúrgico eletivo ou seja sigmoidectomia com o fechamento da fí col vesical tá claro que antes de fazer qualquer tratamento

eletivo a gente faz uma colonoscopia para excluir neoplasia ou Doença de com que são outras causas aí de uma possível Fist Cola vesical tá a principal causa de F col vesical é de verticulite aguda é disparado chega quase a 80% neoplasia ali é de 15 a 20% e a doença de cron ali cai um pouquinho ali para 5% mas eu preciso fazer uma colonoscopia antes de operar esse paciente beleza bom em relação ao pós-tratamento o paciente teve um quadro de verticulite aguda Eu tratei seja uma diverticulite aguda não complicada seja com abcesso drenada não drenado

é operado não operado o que que eu preciso fazer com esse paciente primeira coisa diminuir os fatores de risco do paciente quais fatores vai parar de fumar vai fazer atividade física vai introduzir mais fibras na dieta porque esse aqui são causas tá tabagismo eh sedentarismo uma dieta baixa em fibras é causa de formação de vesículos colônicos Então tira esses fatores de risco segunda coisa colonoscopia aqui sim a colonoscopia vai entrar em seis a 8 semanas e você vai aqui ó indicar a cirurgia eletiva eu preciso operar um paciente que teve um quadro deivite aguda depende

tá antigamente assim todos os pacientes que tinham paciente jovem com menos de 40 anos e o paciente que tinha o segundo ou terceiro episódio de vesiculite aguda todos os pacientes eram operados tá Essa era a indicação de tratamento cirúrgico letivo a mente caiu por terra então quando eu tenho uma indicação de tratamento cirúrgico no paciente com diverticulite aguda vamos lá se o paciente tiver sintomas crônicos a gente fala de verticulite latente crônica aquele paciente que apesar do quadro tratado é o paciente que vir e Mexe tem dor ele não tem mais verticulite Mas ele tem

dor ele tem sangramento tá ele tem alteração do áo intestinal evoluiu com a constipação importante então esse paciente vai ter indicação de tratamento cirúrgico não é o mais comum mais comum as indicações são essas aqui ó alto risco de desenvolver complicações graves ou Morrer de ADV vesiculite aguda que seria paciente imunossuprimido então se eu tenho um paciente GV positivo paciente em uso de corticoide crônico paciente imuno suprimido que fez uma diverticulite aguda tratou e ficou bem esse paciente vou programar uma cirurgia eletiva por quê Porque os div vesículos estão lá então a probabilidade se ele

tiver uma nova um novo quadro de verticulite ag Dev vira desenvolver uma sepse e uma vi a evoluir a óo por conta da vestic Agudo É alto então em pacientes imunos suprimidos tá pode ser um um quadro de diverticulite aguda não complicada ele vai ter indicação de tratamento cirúrgico letivo lembrar sempre de fazer uma colonoscopia prévio ao tratamento cirúrgico certo bom agora isso aqui cai muito em prova após um único Episódio de verticulite aguda complicada e quando eu digo complicada complicada com fí colovesical ou outro tipo de fisso complicada com obstrução às vezes esses pacientes

evolui com uma fibrose uma estenose colônica ah complicada com perfuração que não foi ressecada por exemplo nos casos que foram submetidas a laparoscopia e lavagem complicadas com abcesso então é uma diverticulite aguda complicada você tratou o paciente ficou bem ele tem indicação de tratamento cirúrgico eletivo tá então ele faz a colonoscopia e programa tratamento cirúrgico seria sigmod dectomia com anastomose primária tá é uma cirurgia eletiva aqui sim eu posso fazer uma anastomose preparei o colo é um ambiente controlado beleza Olha só como a FGV já cobrou de vesiculite 50 anos tinha constipação crônica dor no

quadrante inferior esquerdo tá tava estável hidratada apenas com dor na a dor aação sem DB positivo tinha um hemograma com 14.000 de losto 6% de bastões uma tomografia que mostrou de vesticulo de col sigm complicada com um abcesso de 1 cm gente abcesso de 1 cm é esse aqui ó é muito pequenininho é passivo de drenagem não é uma apendice de aguda complicada sim é complicado com abscesso pere pere mediano Qual é a classificação de Ring richem um conduta nesse paciente internação antibiótico na veia e observa tá normalmente esse paciente evolui muito bem porque é

um obcesso muito pequeno tratamento do paciente é drenagem obcesso não é muito pequena é drenagem abcesso e antibiótico não é para drenar não é para drenar não é para drenar tá conduta apenas antibiótico e aqui ele colocou sexon com met dazol Beleza vai cobir bactérias GR negativas e bactérias anaerobes olha aqui uma outra questão vou falar só os pontos principais que é uma questão grande feminina 58 anos Dona andar inferior a 3 dias maior a esquerda associada a febre e queda do estado geral é uma paciente tá atque cárdica mas a pressão tá boa frequência

respiratória boa e saturando 96 em ar ambiente extremidades mal perfundidas abdômen globoso pouco depressivo difusamente doloroso mais intensamente na fíica esquerda com sinais de irritação nessa topografia tem um leuco 17,5 com 7% de bastões uma tomografia que tem doença de vesicular difusa mais intensa no col sigm focos de pneum peritônio moderada quantidade de líquido lívido nos quatro cadantu gente div verticulite aguda tá ela tem doença div verticular mais intensa no colm ela tem pneum peritônio moderada quantidade de líquido livre nos quatro quadrantes tem líquido livre na cavidade inteira então o que que ela tem peritonite

difusa tá resta saber se é uma peritonite purulenta ou feal qual qual que é o tratamento padrão cirurgia de harm tá conduta nessa paciente aqui na letra e antibioterapia sigmoidectomia colostomia terminal tá com descendente e fechamento do cotto retal isso aqui ele tá me descrevendo cirurgia de harman beleza bom olha só mais uma questãozinha alguns coloproctologistas afirmam que a colonoscopia segura na fase daite aguda e geralmente a grande maioria não mas tudo bem assinale é a opção que indica o tempo recomendado para sua realização após a resolução dos sintomas é duas semanas é 10 semanas

é 14 é 20 não é de se a 8 semanas simples assim beleza bom Dando continuidade que ainda falando sobre abdom inflamatório a gente vai partir paraa colecistite aguda e colangite aguda as duas irmãzinhas então quando a gente fala de colte aguda a gente tem que lembrar que a principal complicação da col litia Então a gente tem que lembrar em relação à coliti apenas um parênteses aqui nesse início da clti é que eh aproximadamente 10 a 20% da população vai ter cálculo na Via biliar tá e a grande maioria gente até 85% dos pacientes são

assintomáticos então grande maioria dos pacientes que tem perto na visícula não tem sintomas nenhum e olha só 10% vai ter sintomas em 5 anos e 20% vai ter sintomas em 20 anos lembrar que desses cálculos tá A grande maioria é composto de colesterol e cálcio corresponde a 70% dos cálculos da visic biliar existem também os cálculos preos e pigmentados principalmente nas doenças hemolíticas em pacientes e os cálculos marrons são mais comuns nos países asiáticos que ocorre por uma infecção tá eh geralmente ali os cálculos primários de coled São mais comun os cálculos marrons mas disparado

gente o cálculo mais comum da vesícula biliar é é cálculo de colesterol associado a cálculo cálculo puro só de colesterol é raro tá não chega aí a 10% dos casos Porque é tão raro mas o mais comum é colesterol associado à causa fatores de risco para paciente desenvolver uma col elícia paciente do sexo feminino geralmente Branca obesa multiple geralmente com idade superior a 40 anos e temos as outras doenças associadas né de epidemia cirrose hepática pensando em cálculo Preto doença de crom paciente com reção de Ílio também pensando em cálculo preto e predisposição genética perda

ponderal rápida também predispõe a formação de cálculos quadro clínico da paciente que tem cólica biliar que tem cálculo na visícula normalmente aquela paciente vai fazer uma ingesta de uma alimentação mais gordurosa pizza hambúrguer e ela vai se queixar de dor que no hipoc direit uma dor en cólica tá pode vir associada a náuseas a vômitos mas na cólica biliar é uma dor que geralmente passa com antiespasmódica uma dor que vai durar ali 1 hora 2 horas mas é uma dor com um tempo inferior a 4 horas isso é uma cólica biliar certo tá o diagnóstico

de uma cola litia eu faço com ultrassonografia de abdômen onde eu vejo aquele cálculo móvel a decúbito que gera uma sombra acústica posterior são cálculos densos que com a movimentação tá esse cálculo se move e gera a sombra acústica posterior então o diagnóstico de uma cola liti se faz com ultrassonografia de abdômen certo e o que que é importante tá ainda não estou falando de col Cistite aguda Mas você pode cair muito prova e cair bastante em prova como eu falei 20 até 20% da população tem pedra na vesícula e a grande maioria 85% dos

casos não tem sintoma nenhum eu preciso operar essas pacientes que tem pedra na vesícula e não tem sintoma nenhum tá na grande maioria dos casos não você não precisa mas como tudo na vida como tudo na medicina temos o quê exceções Então vamos lá quais seriam as indicações de fazer uma cistectomia profilática a gente chama de profilática para paciente não ter complicações no futuro tá Ou seja aquele paciente tem coliti mas não tem sintomas nenhum então bora lá se o paciente tiver alguma anemia hemolítica al uma anemia fofa esferocitos hereditária esse paciente tem indicação de

cistectomia se o paciente tiver vesícula em porcelana aquela parede da vesícula calcificada se tiver um cálculo superior a 2,5 cm e aquele paciente que tem um histórico familiar de câncer da vesícula essas três indicações aqui é pela aumento da probabilidade de ter câncer de vesícula esse paciente também tem indicação de cistectomia então veio um cálculo lá de 3 cm tem que operar veio uma vesícula em porcelana tem que operar Ah minha tia minha mãe teve câncer de vesícula tem que operar se o paciente tiver microcálculos pelo risco de pancrea tem indicação o paciente que vai

ser submetido a Um transplante também tem indicação se o paciente tiver um cálculo associado a pólipo de vesículo biliar tá pelo aumento de risco de câncer também tem indicação e aqueles pacientes que vão para áreas isoladas que vai ficar sem atendimento médico por longos períodos se ele tem colti ele pode desenvolver uma Cistite aguda e não ficar sem atendimento médico a gente sabe daqui a pouco vocês vão ver que o tratamento da Cistite aguda tratamento padrão é cistectomia e às vezes o paciente tá no meio da floresta tá no meio do mar não vai não

tem como operar então n casos também estaria indicado o tratamento profilático Beleza beleza bom agora a gente vai falar da colic agoda como eu falei a principal causa a principal complicação da col litiz é a Cistite aguda tá então o que que acontece na grande maioria dos casos a causa é litiásica então é cálculo na vesícula mas existem casos Até 10% que a inflamação da vesícula mobiliar é de forma ocorre de forma alitiásica sem a presença de cálculos tá ela é mais comum na cas entes naquela naquele quadro lá que eu mostrei para vocês mulheres

com mais de 40 anos obesa multipla de epidêmica geralmente na gravidez é mais comum tá pelas alterações hormonais há uma maior probabilidade de desenvolvimento de cálculo biliar lembrar que a forma alitiásica tá ou acalculosa que é outro nome é mais comum um sexo masculino idosos e pacientes diabéticos lembrar que na gestante a segunda causa de abdômen agudo não obstétrico qual que é a primeira causa Acabei de falar com vocês a primeira causa é apendicite aguda a segunda causa é é Cola Cistite aguda e a cola Cistite nos pacientes vozinhas idosos é a principal indicação de

tratamento cirúrgico de urgência precisa saber gente precisa Viu como eu falei gestante segunda causa idoso principal causa de cirurgia de urgência é muito comum tá não tem uma semana que não atenda paciente com col aguda não tem uma semana então é comum você precisa saber fazer o diagnóstico você precisa tratar essa paciente quadro clínico da coesti aguda bom é só a gente pensar na F patologia Por que que acontece a col de aguda então na grande maioria dos casos 90% litiásica aquele cálculo normalmente um cálculo ali maiorzinho maior que 1,5 ele vai grudar no infundíbulo

e vai obstruir o ducto cístico se ele obstruir o ducto cístico que é o ducto que vai drenar a b da vesícula a b não tem vazão aquela vesícula vai hiperestender estender Hi estender tem uma admissão do retorno venoso ali na parede tá E com o tempo pode ter o quê uma infecção bacteriana então a infecção bacteriana ela é secundária ela no início não tem eção bacteriana é só um processo inflamatório tá então aquele cálculo grudado na vesícula a paciente não melhora da dor porque na cólica biliar o cálculo ele ainda se mexe ele dá

aquela obstruída ali tá eh ela comeu ali uma pizza a vesícula deu uma contraída né para jogar a b lá para fazer a digestão da gordura e aí o cálculo mexeu grudou no infundíbulo mas logo logo ele saiu então isso foi uma cólica bilar na Cistite não na cólica o início é esse né Depois de uma ingesta mais gordurosa a vesícula contraiu o cálculo grudou mas ele não sai ele impactou no infundíbulo e obstrui o cístico E aí aquela visícula tá inflamada então é uma dor constante a dor da colti gorda É uma dor intensa

e constante e quando eu digo constante superior a 6 horas certo é uma dor que pode irradiar pro ombro pode irradiar pro doceo pode vir com náuseas e vôos pode ter anorexia pode ter febre pode até ter uma hequiterícia leve então uma hequiterícia leve não exclui o diagnóstico de uma Cistite aguda tá o sinal mais clássico da crag é sinal de muff positivo Então falou sinal de muff Positivo na sua prova ou descrever o sinal de muff gente cola esse chite agudo e o que que é o sinal de muff tá é quando você deita

paciente pede para fazer uma inspiração profunda e durante a palação do ducto cístico aqui ó do ducto cístico não do ponto cístico aqui no hipoc direito se a paciente apresentar uma parada abrupta da Inspiração se é sinal de MF positivo isso aqui é muito típico de coles aguda certo Olha só como já caiu nas provas da Jú Vargas feminino 60 ó já é um fator de risco já é obesa já tem mais de 40 anos dor no hi dor abdominal Há 4ro dias no quadrante superior direito ou seja hipoc direito associado a náuseas vômitos e

febre Então até aqui gente principal hipó diagnóstico orte aguda tem uma história prévia de Dores parecidas principalmente após a ingesta gordurosa refeição gorosa que resolvia espontaneamente após algumas horas então ela tava tendo có C biliar tá e é agora não é uma dor que se tornou mais constante corada anect Érica febril apresentava dor Severa no quadrante superior direito o paciente estável hemodinamicamente febril 37.8 o hemograma tem 22.000 de leucócitos a sinal opção que indica o diagnóstico mais provável diagnóstico mais provável é col elitis biliar não gente é uma dor constante ela tem febre na cólica

biliar paciente não tem essa dor intensa é uma dor que melhora é antes ela teve cólio biliar agora não pancreatite crônica não colangite aguda para ter colangite aguda precisa de equit tería cálculo cólica renal causado por um cálculo uretral não a paciente tem um quadro típico de colecistite aguda eu fecho o diagnóstico aqui com quadro clínico e laboratório não não fecho tá para estabelecer o diagnóstico de uma colestid aguda Obrigatoriamente eu preciso de exame de imagem a paciente pode ser típica gordinha tá multipla 45 anos muf positivo leu comentado desvio à esquerda PCR aumentado icterícia

leve se ela não tiver exame de imagem que me confirme o diagnóstico de colecistite não é colecistite certo tá então vamos lá diagnóstica namin exame físico velho velha boa medicina laboratório uma leucocitose o aumento da PCR e exame de imagem tá no laboratório eu vou encontrar exatamente isso que eu falei leucocitose lamente da PCR pode ter uma elevação leve am moderada da fosfatase da amilase das biorin das transaminases e a ultrasonografia é o exame de imagem de escolha Inicial então o primeiro exame eu digo muitas vezes primeiro e único exame a ser realizado é ultrassom

por é o BBB né o bom bonito e barato é o exame que tem disponível em todo todo canto ele é barato tá ele não é invasivo e tem uma excelente acurácia para o diagnóstico de coles aguda tá inclusive melhor que tomografia a tomografia ela é menos sensível que ultrassom tá porque a maioria dos cálculos da vesículo biliar eles são compostos de qu de colesterol Colesterol fica meio meio meio invisível na tomografia certo não é bom a tomografia paraa visualização de cálculo mas ultrassom ó beleza tá e o que que eu posso encontrar na ultrassonografia

numa paciente com colest aguda para fechar o diagnóstico tá aqui ó espessamento da vesícula biliar normalmente é uma parede com um um tamanho superior a 4 mm cálculo impactado imóvel infundíbulo diferente da cólica biliar o cálculo não mexe o cálculo tá agarrado agarrado preso no infundíbulo tá esse aqui sinal ultrassonográfico de colicci que mais o aumento da vesícula uma vez que ela não dren a bha o que que acontece fica aquela vesícula túa cheiona líquido perivesicular e a paciente pode ter sinal de mã fonográfico nada mais é que passar o o o treem Né o

o negócio lá doon que eu esqueci o transdutor tá o transdutor do ultrassom aqui no hipoc direito e a paciente apresenta como se fosse um sinal de MF certo pode ter líquido livre na cavidade se houver perfuração e consequentemente uma peritonite causada por B que nós chamamos de Cole peritônio tá Então olha aqui ó que bonitinho espessamento da parede aqui eu tenho o cálculo impactado mostrando sombra acústica posterior Beleza então exame inicial de escolha ultrasson normalmente ele a único exame mas tá só para que você saiba algumas bancas cobram tá não acha que vai cair

aí na prova do aná esse ano Mas saiba que se eu for considerar Qual é o melhor exame para diagnóstico de cores aguda é a tal da cintilografia com ida tá ácido inino de acético tá exame padrão ouro para você ter uma ideia assim o exame é tão bom tão bom que eu nunca nem vi eu nunca vi uma cintilografia para diagnóstico de cistite aguda por quê Porque o tração resolve A grande maioria dos casos tá então é um exame assim que é caro é pouco disponível mas é considerado o exame padrão hoo então só

para você saber que é considerado exame ladrão ouro mas na prática não se realiza Então mas caso tenha uma ultrassonografia inconclusiva tá a cintilografia seria o próximo exame mas assim na prática não se faz tá com esse ácido imino de acético onde é um contraste que ele é absorvido seletivamente pelos hepatócitos e vai ser excretado na b então na Cistite aguda aqui por exemplo tem uma cintilografia normal repare que o fígado a via biliar tá toda coradinha na coles aguda ó eu não vejo a vesícula biliar porque ela tá entupida a gente tem que lembrar

que ela se enche retrogradamente então uma vez que eu tenho um cálculo impactado no infundíbulo e teve a drenagem aqui do contraste Cadê a vesícula a vesícula não é visível porque eu tenho aquele cálculo obstruindo a a vesícula por isso que ela não enche tá ass tiografia exame considerado padrão mas na prática não se realiza tomografia é bom como eu falei para ver cálculo não é bom tá é bem ruim porque a maioria dos calcos são compostos de colesterol mas a tomografia ela é boa para ver complicações a poc de aguda ela pode complicar com

isquemia necrose perfuração formação de abcesso hepático por própria contiguidade então para isso sim a tomografia é muito boa e outra complicação que pode aparecer é a tal da colecistite enfisematosa ou seja seja aquela Cistite que tem o quê ar na parede da visícula tá eh Cistite enfisematosa essa Cistite essa complicação ela ocorre por uma infecção por anaeróbios por bactérias do gênero clostrídios e a tomografia aqui sim seria o melhor exame então tomografia é boa para ver complicações tá bom eh tratamento da colis Então vamos lá tá se eu tenho um paciente com pouco tempo de

evolução normalmente é uma colis aguda não complicada Lembra que eu falei que no início do processo ali onde eu tenho uma obstrução do duc cí eu tenho apenas um processo inflamatório Eu não eu não preciso ter uma infecção bacteriana para ter colti aguda então por isso quando eu tenho pouco tempo de evolução é uma coleti aguda não complicada eu faço apenas antibiótico profilaxia e o tratamento dessa paciente é cistectomia precoce paciente de baixo risco cirúrgico tá então na grande maioria dos casos gente coesite aguda é igual a colecistectomia precoce Quando eu digo precoce até 72

horas do início dos sintomas e antibiótico profilaxia bom mas às vezes eu tenho um paciente enc carcado né queesse paciente Clínico Todor dío enfartada há pouco tempo aquele paciente ele tem um quadro de coles aguda Mas é uma coles Tite aguda não complicada uma coles Tite aguda leve mas um paciente ruim eu não quero colocar esse paciente ruim na mesa que é um paciente que vai complicar clinicamente então nesses casos eh sendo uma CL de aguda leve eu posso tratar ele com antibióticos esfriou o processo vai resolver porque é uma corite aguda leve e depois

quando ele tiver melhores condições clínicas eu opero esse paciente tá então se o paciente tiver um alto risco cirúrgico eu faço antibiótico terapia e programa Car tectomia eletivamente posteriormente certo agora a partir do momento que eu tenho uma coes stite aguda complicada com isquemia necrose perfuração e eu tenho um paciente séptico por conta da coesti aguda obviamente eu faço antibiótico terapia com um tempo mais prolongado mas é um paciente que tá grave nós chamamos de coleti aguda grave onde ele tem disfunção neurológica onde ele tá chocado instável ele tem disfunção renal tá é aquela colte

aguda grave esse paciente não tem condições clínicas de ser submetido ao tratamento cirúrgico tá então neste nesses casos eu faço a tal da colecistostomia o que que é isso eu vou fazer uma drenagem percutânea transhepatica daquela vesicul biliar eu basicamente vou lá aspirar a veic biliar e esfriar o processo inflamatório deixa um Drena ali alguns dias certo depois em melhores condições clínicas esse paciente vai ser submetido a cistectomia tá então se o paciente estiver ruim chocado por conta da coesti aguda ele não tem condições clínicas de ser submetido ao tratamento cirúrgico eu faço a colecistostomia

ou seja drenagem Hi percutânea da vesia biliar posteriormente eu faço a colecistectomia beleza bom nos casos da Cistite aguda alitiásica aquela sem cálculos que eu falei 90% alitiásica e e 10% al litiásica Normalmente quando que eu vou encontrar esse paciente é paciente que tá na UTI acordem assim é paciente grave na UTI o paciente tem alguma patologia de base que já vou mostrar um quadr linho para vocês e esse paciente tá evoluiu com quadro séptico e vai investigar não é pneumonia não tem foco urinário você não consegue achar e você faz o diagnóstico de uma

colest aguda na ausência de cálculos então o cenário de uma colest aguda a alitiásica normalmente é o paciente grave internado na UTI eu já Adiantei que é mais comum no sexo masculino no paciente idoso e no paciente diabético que tem algum fator de risco tá então doença avançada doença grave trauma grande queimado paciente uso prolongado de Nutrição parenteral Total hipertensão doença cardíaca diabetes imunossupressão aqui ó a tabelinha tá aqui então o que que costuma cair em em prova queimadura Eh cai muito em prova diabética Doença Doença eh imunossupressão sência cardíaca ó Nutrição parenteral Total tá

vítima de trauma trauma grave ventilação mecânica então paciente grave na UTI que desenvolve um quadro céo você vai pesquisar ele tem um quadro de cistite aguda aliá o diagnóstico gente é a mesma coisa tá é exame físico compatível só que geralmente o paciente tá sedado intubado instável você faz um ultrassom e o ultrassom vai me mostrar lá os mesmos sinais da colti aguda litiásica só que na ausência de cálculo lembrar que a colte aguda alitiásica ela complica muito mais para você ter uma ideia 50% dos pacientes evolui com necrose e 10% dos pacientes já tem

o quê perfuração da vesícula biliar o trato tramento semelhante a croch aguda litiásica se o paciente tem condições clínicas col cistectomia só que na grande maioria dos casos esse paciente ele é grave ele está chocado quando loga vasoativo internado na UTI que que eu faço com o paciente séptico por conta de Uma Corte aguda grave colecistostomia ou seja drenagem Hi percutânea da vesícula biliar certo só que esse paciente como a a patologia que desencadeou a colis agud lá não é cálculo eu prov ente não vou precisar fazer cistectomia posteriormente nesse paciente beleza bom e na

gestante segunda causa de abdômen agudo no estérico lembra que eu falei como que eu vou tratar tá gestante com colte aguda primeiro e segundo trimestre cistectomia tá simples assim já na no terceiro trimestre pelo risco de perda fetal tá trabalho de parte matura e perda fetal na gestante no terceiro trimestre você está autorizado a tratar com antibiótico e postergar a cirurgia ou seja a col cistectomia para seis semanas do pós-parto Então vamos lá recapitulando na gestante primeiro segundo trimestre colomia V laparoscópica na gestante no terceiro trimestre só é você imaginar aquela gestante barriguda que já

tá no final da gestação você vai empurrar a cirurgia um pouquinho com a barriga tá então você trata com antibiótico e programa a cirurgia para seis semanas do PSP tá é a única a particularidade aqui em relação a gestante com colest Agudo Olha só como já caiu e é justamente uma gestante com colest de aguda 35 anos 29ª semana de gestação terceiro trimestre vem a dois dias apresentando dor abdominal enc cólica mas Evidente no pcon do direito epigástrico associado a náuseas vôos principalmente após ingesta de alimentos gordurosos procurou seu médico obstetra que encaminhou para a

maternidade diante desse quadro assinale a alternativa correta se fizer o diagnóstico de coles aguda que eu vou ter que confirmar aqui com utrassom qual vai ser o tratamento dessa gestante antibiótico terapia e pulgar cirurgia pro pspo geralmente após a sexta semana adotar tratamento conservador com antibióticos hidratação antieméticos e analgésicos tá aqui não fala mas cirurgia pós se semanas na letra A o primeiro exame de im ser feita ressonância não é ultrassom a conduta a ser seguida caso confirmada a colte agura é é cirurgia imediata pelos riscos de morte fetal não tá a conduta que antibioterapia

por se tratar de uma gestante no terceiro trimestre a presença do útero acima da cicatriz Medical é contraindicação formal para laparoscopia não lembra que eu falei não na apendice de aguda a via de acesso cirúrgico preferencial na gestante é laparoscopia optando pela cirurgia não fazer colangio per operatória devido à alta dose de radiação ionizante associado à leucemia não se tiver indicação de fazer uma uma colange intraoperatório por exemplo n suspeito de uma coleta gites não é nenhum caso aqui é para fazer Tá bom então não é para deixar de fazer por conta de de radiação

nada disso beleza bom e a colanti aguda que eu costumo brincar que é a priminha a irmãzinha aqui da Cistite aguda vamos lá que que acontece eh eu tenho uma obstrução da Via biliar na grande maioria dos casos causada por cálculo ou seja aquele cálculo que saiu da víc biliar passou ali pelo canal da B pelo cístico e foi obstruir o ducto coledoco tá então a principal causa de uma colangite aguda é coledoco litia mas qualquer coisa que obstrua a via biliar é pode cursar com colangite aguda então outra causa principal seriam as neoplasias periampulares

ou seja colangiocarcinoma neoplasia de ampula de papil duodenal neoplasia duodenal neoplasia de cabeça de pâncreas então eu tenho uma obstrução da luz da luz apendicular não eu tenho uma obstrução da Via biliar aí as bactérias do duodeno vão entrar ali na papila e vão infectar essa B que tá estagnada tá E essa infecção vai gerar um quadro de colangite aguda é uma uma infecção bacteriana polimicrobiana Ou seja eu tenho bactérias desde Grã negativas positivas como bactérias anaeróbias ecole é a mais comum que que é importante você saber Tríade dearc e pente de renô quadro clínico

da colonia de aguda então Tríade dearc gente é um mínimo que Pass a gente vai apresentar tá aqui dor abdominal npoco direito febre e iquit tería certo e se o paciente evoluir com colangite aguda grave ou seja um paciente que tá piorando ele vai ter at Tríade do febic tería associado a hipotensão arterial alteração do Estado mental ou seja o paciente fica confuso fica sonolento então o paciente tá tendo o quê uma piora do quadro clínico se ele apresentar a Tent de de renu tá o diagnóstico assim como a colte agoda eu preciso de anamnese

físic eu preciso de laboratório cativo e eu preciso de exame de imagem o que que o exame de imagem vai me mostrar dilatação da Via biliar ou mesmo identificar o quê a causa da obstrução da Via biliar laboratório me mostra leucocitose com desvio PCR tudo me mostrando processo infeccioso elevação das fosfatas alcalina Gama GT das bir rubinas Principalmente as cças da fração direta da bir rubina direta e das transaminas e de exame de imagem tá eu também começo com a autoss Sonografia o bom bonito e barato não invasivo né altamente disponível baixo custo ultrassom que

pode me mostrar uma dilatação da vi biliar e até mesmo me identificar os cálculos na vi biliar mas às vezes é difícil tá tomografia é um bom exame não mesma coisa para visualizar cálculo não é bom ela pode me mostrar a dilatação da Via biliar mais uma baixa sensibilidade para visualização de cálculo no D biliar Tá mas é boa para ver neoplasia e complicações como abcesso hepático trombose de v a porta o exame padrão ouro tá aqui ó colange ressonância pensou num paciente que tem alguma patologia na Via bilar seja com Eletric coliti seja uma

neoplasia periampular colang ressonância vai me delinear claramente a via biliar não precisa nem de contraste porque a bile vai funcionar como se fosse um contraste então colante de ressonância é o melhor exame começa por ele não não precisa começar por ele porque um zame caro e nem todo lugar tem então começa com tração Às vezes o tração me mostra uma dilatação da vibar e mostra uma colet cí fechou o diagnóstico já posso indicar o tratamento para esse paciente tá a colante de ressonância geralmente é quando a utrassonografia não fecha o diagnóstico e a cpia colante

patografia endoscópica retrógrada faz em todo mundo vamos lá o que que ela é tá é um exame que ele é diagnóstico ele é terapêutico bom se é um exame diagnóstico terapêutico vou começar com ela tá muito mais fácil já fecha o diagnóstico já trato logo tá porque a Sep vai lá abre a papila retira o cálculo ou Drena a biliar é excelente mas é um exame muito invasivo a CPR ela tem complicações por isso jamais vai ser o primeiro exame a ser indicado tá das complicações mais frequentes então aqui ó pancreatite aguda colangite de repetição

posteriormente perfuração do denal sangramento então pelos riscos não é o melhor exame Inicial então inicialmente eu preciso confirmar o diagnóstico com tração Colô de ressonância Tá feito o diagnóstico aí sim eu vou partir paraa CPR para fazer a drenagem da Via biliar então aqui algumas imagens ó aqui eu tenho uma via biliar mostrando um cálculo com sombra acústica aqui uma tomografia que me mostra dilatação da vi biliar aqui uma tomografia ó por um acaso eu consigo ver ó um cálculo na vibar e cálculo na vesícula uma bela dilatação da Via biliar aqui uma colange ressonância

tá vendo esse branquinho aqui é a própria B que funciona como contraste toda vez que eu vi essa mangueira aqui ó é uma CPR Olha uma CPR mostrando uma vibar muito dilatada como Belo num cálculo Olha que um cálculo obstruindo Então são os exames que eu posso realizar na suspeita de uma colang gente aguda tratamento da conente aguda normalmente são pacientes graves então medidas de suporte jejum hidratação antibiótico terapia de Largo espectro e primordial drenagem da Via biliar normalmente essa drenagem é feita por CPRE colante pancreatografia endoscópica retró que eu acabei de mostrar para você

que entra com endoscópica vai lá na papila abre a papila retira o cálculo ou até mesmo dren a Vi bilhar pressão num neoplasia é drenar a Vi bilhar o foco aqui não é nem retirar o cálc mas é abrir a papila e drenar aquela vibar isso é primordial então tratamento básico da colangite jejum toda toda as medidas de suporte hidratação antibiótico terapia e drenagem da vibar normalmente é feita por CPR mas também pode ser feit por transpet hepática drenagem por ecoendoscopia ou até mesmo a drenagem cirúrgica mas na grande maioria dos casos por CPR porque

é menos menos agressivo pro paciente bom olha só como já caiu 72 anos com quadro de febre calafrios icterícia e d abdominal não dá superior tem o que aqui tria de chô dor abdominal febre quería tria de chô colangite aguda a associada ausas e vômitos refere ter submetido há um ano a colas tectomia B laparoscópica com boa recuperação operatória hipertens controlado sem diabetes sem outras patologias tá quitério epne taquicárdico febril uma pressão de 15 por 90 tomografia mostrou dilatação das vias biliares intra-hepáticas hemograma leuc costose importante com 12% de bastões uma bilirubina aumentada as costas

de direta um PCR de 17 amilase e lipase no limite superior da normalidade então é o paciente que fecha o diagnóstico de colangite aguda fecha por qu ela tem um quadro clínico compatível ela tem laboratório caí ela tem um exame de imagem que me mostra dilatação da Via biliar tá conduta nessa paciente terna medida de suporte antibiótico Lar espectro e drenagem da vi biliar gabarito tá aqui ó suporte Clínico antibióticos papilotomia endoscópica precoce em até 24 horas tá na letra A O que que tá errado Eh exame Clínico antibiótico papilotomia endoscópica imediata imediata na verdade

gente é quando o paciente tá aquele paciente séptico por conta da colangite aguda por exemplo o paciente que tá eh hipotenso é o paciente que tá com disfunção neurológica não é o caso o paciente que tem uma colite aguda importante tem uma lecos importante mas ele não tem disfunção drenagem cirúrgica não é via de escolha muito mais agressivo pro paciente e papilos comia após a resolução do quadro clínico não tem que ser feita pelo menos até 24 horas Bom falamos quase todo de abdom Agudo inflamatório vamos falar um pouquinho sobre abdomem agudo obstrutivo vamos passar

pelas principais patologias aqui que podem cair na sua prova quando a gente fala de abdômen agudo obstrutivo ele pode ser uma obstrução mecânica pode ser uma abstrução funcional mecânica por tumor por rne alg algo algo visível palpável funcional naquelas patologias onde eu não tenho nada mecânico obstruindo no intestino por exemplo um hho paralítico uma síndrome de ogil ela pode ser Total parcial tá pode ser simples ou estrangulada ou seja simples eu não tenho isquemia intestinal estrangulada eu tenho isquemia intestinal e guardem isso Alta ou baixa alta de intestino delgado e obsorção intestinal baixa de intestino

grosso tá quadro clínico básico de um paciente tá obstruído fechou o sistema lado de cano fechou o intestino o que que ele vai ter dor e distensão abdominal náuseas e vômitos para a diminua de feses e flatos timpanismo percussão os ruídos hidroaéreos estão aumentados de timb metálico tentando vencer aquela obstrução intestinal pode ter sintomas sinais sintomas sistêmicos como taquicardia sudorese tá em relação às alterações laboratoriais quando o paciente vomita muito o que que ele apresenta alcalose metabólica hipocloremica hipocalêmica então todo paciente obstruído que vomita bastante guardem isso inicialmente ele tem o quê alcalose metabólica hipocloremica

hipocalêmica baixo potássio e o exame inicial de escolha é a rotina radiológica de abdômen agudo Então vamos lá o diagnóstico é estabelecido com annese exame físico e exames de imagem sendo o exame Inicial indicado rotina radiológia abdômen agudo que é composto de radiografia de abdômen digo de Tx em PA póstero anterior com paciente em pé rax de abdômen em ap Antero posterior com paciente em pé aqui eu vejo nível hidra aério é em pé e deitado tratamento do paciente ter abdom agudo obstrutivo Claro que vai depender da causa mas inicialmente todos os pacientes merecem o

quê medidas de suporte que é jejum uma sonda nasogástrica para descomprimir o gast intestinal uma vez que o paciente está obstruído hidratação endovenosa o paciente que se apresenta desidratado corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos e ácido básicos lembra alcalose metabólica hipoclor hipocalêmica analgesia antibióticos se tiver indicação não são todos os pacientes e é super importante você definir se o paciente tem indicação de tratamento cirúrgico ou conservador certo então vamos lá então quando a gente fala de obstrução intestinal eh vou dividir para vocês aqui em alta baixa e funcional alta de intestino delgado baixa de intestino grosso tá

então quando a gente fala de obstrução intestinal alta de intestino delgado principal causas são as bridas 60% dos causos são as aderências intestinais pós-operatórias segunda principal causa é neoplasias mas não são neoplasias do intestino delgado são neoplasias abdominais onde o paciente tem uma carcinomatose peritonial seja neoplasia de ovário de fígado de de de pâncreas tá de estômago onde aquela aqueles implantes peritoneais vão gerar uma retração do intestino uma retração e causar obstrução intestinal Tá então não é obstrução por neoplasia primária de Delgado mas sim metaes ali peritoneais e de aumento certo e a terceira causa

são as hérnias Então vamos falar sobre a principal causa tá que é a obstrução por bridas geralmente o quê A principal causa é uma cirurgia abdominal prévia uma cirurgia geralmente mais tardia tá uma cirurgia de anos tá normalmente é mais comum nas laparotomias Quando eu digo laparotomias nas cirurgias abdominais abertas mas também pode ocorrer aqui nas laparoscopique aguda complicada certo bom que que eu vou encontrar nos exames de imagem tá é a principal causa de abdômen agudo obstrutivo e principalmente de obsorção intestinal alta onde eu vou encontrar empilhamento de moedas níveis hidroaéreos dist extensão de

intestino delgado tratamento padrão tá conservador ou seja jejum hidratação correção dos dist turbos eletrolíticos sonda nasogástrica resolve até 85% dos casos se o paciente não tiver uma boa evolução geralmente em 48 horas tá tratamento desse paciente vai ser o quê Lise de bridas a gente vai abrir uma laparotomia ou até mesmo laparoscopia para soltar essas bridas essas aderências intestinais pós-operatórias Olha só como já caiu e essa questão sim é uma questão que com certeza merecia recurso tá já vou falar com vocês paciente Eita Bom vamos lá ficou falta no enunciado aqui mas eu vou eu

lembro do enunciado era uma paciente que tinha um quadro de obstrução intestinal com dor de extensão aquele quadro clínico clássico para eliminação de fos e flatos e falava que ela tinha tava bem tava estável monod dinamicamente falava que ela tinha um histórico de uma laparotomia prévia tá não vou lembrar o motivo e foi a princípio diagnosticado o quê bridas aderências intestinal pós-operatórias tardias e perguntava qual que seria o tratamento dessa paciente tá até mostrava uma tomografia que tinha falava na verdade que ela tinha realizado uma tomografia que tinha uma distensão de Delgado mostrando uma filamento

de Delgado Então tinha o diagnóstico de obstrução intestinal por bridas e perguntava qual seria a melhor conduta colonoscopia com colocação de stente não não tem indicação que a paciente tem bridas por obstrução de intestino delgado lá para out imediata para l de aderências não isso aqui vai ser o tratamento se ela não tiver uma boa resposta ou houver uma piora durante a observação geralmente em 48 horas o eh gabarito liberado foi esse aqui que a gente discorda cateta naas ogas estaria correta hidratação no venosa estaria correta jejum estaria correto agora repetir tomografia com contraste em

48 Horas Não essa paciente não tem uma bo evolução em 48 horas ela já tem indicações de tratamento cirúrgico que é justamente que fala a alternativa e cateta nas oá hidratação endovenosa deet oral zero se não houver melhora em 48 Horas indicar laparotomia tá correto tá então aqui tratamento correto seria a alternativa e tá mas o gabarito liberado pela banca foi c com certeza Sim era uma questão que caberia recurso provavelmente uma questão que foi liberado o gabarito errado bom uma obstrução intestinal alta também que pode aparecer na sua prova é o tal do hlio

biliar então o que que é o Ilo biliar é uma complicação da Cistite aguda o que que ocorre até aquele processo inflamatório na vis biliar e por proximidade forma-se uma fístula ou seja uma comunicação da vesícula biliar com o duodeno e desta comunicação vai passar um cálculo geralmente cálculo com diâmetro superior a 2,5 cm vai cair no duodeno vai percorrer o trato gastrointestinal e normalmente vai obstruir aonde o hí terminal tá e ele vai evoluir com quadro de obstrução intestinal alta dor distensão vômitos biliosos par adimiração de fees e flato um abdômen Pânico ruídos Aéreos

aumentados tá E aí como que eu vou fazer o diagnóstico a partir de exames radiológicos posso fazer um RX Tá mas normalmente eu faar o diagnóstico uma tomografia o que que eu posso encontrar no Raiz x na tomografia a tal da Tríade de higler hegler tá e o que que seria essa Tríade um padrão de obstrução intestinal Alta ou seja extensão de Delgado empilhamento de moedas níveis hidroaéreos primeira coisa segunda coisa cálculo uma imagem radiopaca normalmente Na topografia do willo terminal olha aqui ó terceira coisa isso tudo aqui pumilia ou outro nome aerobilia olha aqui

na tomografia pneumobilia ó aerobilia um cálculo aqui no Ilo terminal aqui eu tenho um cálculo tá um pouco mais proximal jejun tá então no éo chama ilho biliar que a obstrução é sempre no hho terminal normalmente é no ío terminal Mas qualquer parte do intestino que esteja obstruído por um cálculo biliar é é causa de Ilo biliar certo então TR de higler padrão de obstrução intestinal alta cálculo eh e tópico né que normalmente ali na topografia do ído terminal e pneumobilia gente guardem isso pneumobilia ou aerobilia caiu na sua prova cara se tiver í biliar

tá nas alternativas pode marcar porque na grande maioria dos casos a causa de pneu mobilia no paciente obstruir é ilho biliar tratamento padrão eu preciso resolver o quadro de obstrução então o paciente tem indicação de tratamento cirúrgico Ou seja laparotomia eu vou lá vou abrir o intestino tirar o cálculo fechar o intestino simples assim certo e claro se o paciente tiver bem estável hemodinamicamente eu vou fazer o quê a cistectomia e o fechamento da fía col leist duodenal um tratamento padrão resolver a obstrução do abdom obstrutivo lá parou com eté retira o cálculo enterografia paciente

é bem estável hemodinamicamente ou seja um paciente de baixo risco cirúrgico eu faço a cistectomia e vou fechar a fistul dood denal em relação a obstrução intestinal baixa o que que você precisa saber quais são as principais causas 50% CCR neoplasia coloretal segunda causa Volvo de sigm com 15% dos casos Então vamos lá em relação à neoplasia coloretal principal causa de abdom agudo obstrutivo baixo de intestino grosso normalmente as neoplasias de reto e colo são as que mais obstruem porque é uma fazer mais invasiva e a gente tem que lembrar que é um colo esquerdo

ele se distende menos quando comparado ao seco e o quê as fezas que passam no colo esquerd são fezas formadas já o que passa ali do intestino fino do Delgado pro seco pro colo direito são fezas mais líquidas então a probabilidade de ter obstrução de colo direito é bem menor que mais probabilidade de obstrução em alça fechada é maior então o que que acontece o que que é uma obstrução em alça fechada quando eu tenho uma obstrução do intestino em dois pontos consecutivos tá então para você imaginar o colo esquerdo é onde mais comummente tem

um neoplasia obstruído Então imagina fechou o colo esquerdo e a gente tem uma válvula Il secal que normalmente é para tá fechadinha então eu tenho dois pontos obstruídos simultaneamente então se eu tenho uma neoplasia de colo esquerdo o risco de ter uma obsorção e alça fechada e essa alça que tá no meio do caminho se distender dender dender e causar uma perfuração é muito maior por isso que eu tenho se eu tiver uma neoplasia de colo esquerdao com um seco com um diâmetro superior a 11 12 cm esse paciente precisa ser operado imediatamente porque é

um seco na iminência de romper beleza isso eu ten uma ruptura de seco paciente ganha o quê uma peritonite fecal E aí ele vai ganhar uma colectomia Total Então a gente tem que evitar que isso aconteça e tratar logo esse paciente quadro clínico do paciente que tem uma neoplasia intestinal baixa então normalmente são pacientes mais idosos normalmente com idade superior a 60 anos normalmente é o paciente que já vem se queixando de alteração do ábido intestinal H diarreia H constipação paciente com p da ponderal que vem apresentando hemato Quesia aí ele evolui com do de

tensão abdominal que pode ser aguda ou subaguda parada de eliminação de fezes e flatos os vômitos da obstrução por neoplasia geralmente são vômitos tardios tá E são vômitos fecaloides é só você imaginar aquele paciente que tem uma incompetência da válvula secal aquela válvula que era para est fechada e não tá o as fés vão passar pro intestino delgado e o paciente vai ter aqueles vômitos mais tardios e vômitos mais fecaloides esse aqui é mais típo de obstrução em de intestino grosso tá obstrução baixa e no toque retal é super importante e é o obrigatório em

todo o paciente tem um abdômen agudo tá principalmente no abdômen agudo obstrutivo pelo toque retal eu faço diagnóstico de uma neoplasia de canal anal neoplasia de reto baixo eu posso fazer diagnóstico de fecaloma eu posso fazer diagnóstico de introdução de corpo estan Deca de obstrução intestinal então toque retal obrigatório no paciente obstruído bom E como que eu vou tratar o paciente tem uma obstrução por uma neoplasia coloretal o tratamento é cirúrgico ponto primeira coisa se o paciente tá obstruído por um tumor ele tem indicação de tratamento cirúrgico qual o tratamento eu vou fazer vai depender

de uma série de fatores vai depender da localização do tumor é um tumor de colo esquerdo colectomia esquerda é um tumor de cola direito colectomia eh direita Ah o paciente tá chocado tá instável resseca e faz uma ostomia Ah o paciente tem uma peritonite fecal além de ter obstrução elá perfurou passou do tempo o paciente tem indicação de ressecção Às vezes uma periton estomia uma ostomia mas eu não posso fazer naos primária não paciente tá obstruído tá bem tá está magicamente Nada me impede de ressecar aquele tumor tá colo esquerdo colo direito e fazend as

tum primário Então vai depender de algumas condições clínicas e da localização do tumor Mas saiba que o tratamento é cirúrgico tá bom e vai depender também da expectativa de vida do paciente tá então vamos lá eh se o paciente tá chocado com peritonite o que que eu faço resseca aquele tumor e faz uma ostomia no paciente tá uma cirurgia de R uma uma colectomia direita com uma ostomia terminal paciente tá estável tá bem o colo tem boas condições Nada me impede de ressecar e fazer no tumos primária Beleza beleza se o paciente tiver uma obstrução

em ossa fechado que rompe o Seco aquele exemplo que eu dei é um tumor de colo esquerdo explodiu o séo passou do tempo prit torente fecal colectomia total e lomia terminal agora se eu tenho um paciente com uma neoplasia de reto baixo de canal anal Qual que é o padrão de um uma neoplasia de reto baixo e não pensando em obstrução padrão não é uma radioquimioterapia tá não é o tratamento inicial do paciente se precisar depois ele vai ser submetido a tratamento cirúrgico então aqui eu posso fazer radioquimioterapia nesse paciente não porque ele tá obstruído

mas eu posso fazer o quê tratar a obstrução desviando aquele trato gastro intestinal então eu faço que uma ostomia uma transversostomia ou uma sigmod stomia eu tiro o paciente da urgência E aí esse paciente vai ser submetido lá a radioquimioterapia dele Ah eu tenho um pa gente que tem uma neoplasia de colum independente da localização mas é paciente assim tem metástase pulmonar tem metástase hepática aquele paciente que a cirurgia para ele não seria curativa mas ele tá obstruído tá não é porque o paciente não tem alta expectativa de vida que eu vou fazer não não

vou fazer nada por você claro que vai Claro é sua obrigação ele tá obstruído então o que que você vai um desvio do trân PUA uma estomia tira o paciente da urgência mas segunda estomia uma trans estomia E aí vai ver você vai fazer um tratamento paliativo ou não tá são outros 500 mas tratar a obstrução intestinal com tratamento cirúrgico é a sua obrigação tá bom a segunda causa mais comum de um abdomem obstrutivo baixo é o Volvo de sigmoide onde ocorre uma torção do colo sigmoide ao redor do seu próprio eixo mesentérico mesocolo tá

o diagnóstico normalmente é aquele paciente com dor extensão aquele quadro clínico clássico da obstrução intestinal e eu fecho o diagnóstico com essa linda imagem na radiografia simples de abdômen que é o tal da sinal do grão de café Olha só igualzinho o grão de café na grande maioria dos casos gente o RX resolve e fecha o diagnóstico se tiver dúvida pode ser feita a tomografia mas o RX vai fechar o diagnóstico na maioria dos casos tratamento do paciente que tem um quadro de obstrução por Volvo normalmente o paciente ele tá está hemodinamicamente sem peritonite eu

faço o RX encontro a imagem do grão de café que algumas bancas chamam também de imagem do U invertido ou imagem do tubo dobrado tratamento é endoscópico colonoscopia ou retosigmoidoscopia descompressiva entra reto sigmoidoscopia ou colonoscópio e distorce aquele Volvo tá tiro da urgência paciente mantém internação e Nesta mesma internação geralmente até 72 horas a gente faz o tratamento cirúrgico ou seja resseca aquele segmento que ovulou a sigm dectomia eu posso fazer uma anastomose primária então eu tiro o paciente da urgência e transformo numa cirurgia seletiva na mesma internação o risco de valvular é muito grande

por isso que esse paciente eu não vou dar alta tá eu desv volvulo endoscopicamente e deixo a cirurgia de agendada na mesma interação geralmente 72 horas agora se o paciente já chegar com instabilidade de peritonite não tem para onde fugir eu vou ressecar aquele colo sigmóide tá sigmod dectomia tá e cirurgia de rashma ou seja colostomia terminal sepultamento do CTO distal em relação à obstrução intestinal funcional que que acontece são duas grandes patologias tá ou no hlio ou no colo Então é o hí adinâmico ou paralítico que é é mais comum no pós-operatório e a

pseud obstrução intestinal eh colônica aguda ou síndrome de ogil o hí paralítico como eu já falei tá a principal fator de risco é uma cirurgia abdominal prévia prévia não uma cirurgia abdominal recente então aquele paciente que operou da barriga por algum quadro independente uma peritonite um obstrutivo um quadro de abdômen agudo que seja ou qualquer cirurgia abdominal ele evoluiu com Ílio O que que a gente fala que é um ío fisiologicamente aquele intestino ele vai demorar um pouquinho mais a funcionar quando eu tenho manipul a de alça é normal tá só que se esse Ilo

se prolongar com mais de qu C dias nós chamamos de Ilo paralítico ou hod dinâmico e aquele paciente que tem uma distensão abdominal no pós-operatório Mas é uma distensão sem dor ele tem ruídos diminuídos é um paciente que você tenta dar comida o paciente tem uma intolerância é um paciente que tá com uma Sona naas Gá com alto déb brinco assim aquele paciente que operou a barriga mas não tá pegando no tranco tá difícil não tá num boa evolução isso é o Ilo paralítico e normalmente ele pode ter o quê associado a algumas alterações laboratoriais

como eh onde tá as alterações laboratoriais ó alças tanto de colo quanto de Delgado certo e tratamento analgesia eu vou tirar os opioides porque o opioide é um fator de risco para que o paciente desenvolva hod dinâmico eu vou hidratar o paciente Opa hidratar fazer a correção daquelas alterações laboratoriais que normalmente Pode vir associada repouso intestinal sonda naas Gá e vamos Observar se for um ío que tá se prolongando podemos analisar a necessidade de entrar com a Nutrição parenteral Total certo hod dinâmica em relação à pisit obstrução ou síndrome de ogil o paciente tem uma

distensão colônica aguda aqui é Colon que vai simular uma obstrução mecânica mas eu não tenho nada mecânico obstruindo aquele paciente tá ausência de causa física eh causando obstrução intestinal é mais comum nos pacientes hospitalizado instito tonalizado paciente idoso com alguma doença grave alguma cirurgia eh recente por exemplo uma cirurgia ortopédica eh em conjunto com alguma alteração eh metabólica ou ao uso de algumas medicações em relação às medicações que predispõe o paciente já ter uma síndrome degil opioide anticolinérgico paciente submetido a cirurgias principalmente a cirurgias ortopédicas cirurgias ginecológicas como pós-parto paciente com doença cardíaca com infarto

pneumonia os distúrbios hidrolíticos estão aqui ó cdos diabética uremia hiperpara hipocalemia tudo isso aqui pode estar associado a síndrome de ogil certo e normalmente aquele paciente que tá internado que tem uma distensão súbita timpa nisso percussão ruídos estão presentes po a leucocitose as alterações metabólicas o r aqui é super importante ó ele tem uma distensão colônica não é uma pseudo obstrução colônica aguda então a distensão é colônica uma coisa muito típica da s degil é que essa distensão ela é mais do Colon direito guardem isso até a flexura esplênica ó eu tenho uma distensão principalmente

do colo direito até flexura spica como que eu trato uma massino diog primeira coisa tem que fazer excluir que esse paciente tem um obstrução mecânica porque realmente é muito semelhante então provavelmente esse paciente vai fazer o que uma tomografia vai excluir que ele tem alguma alteração mecânica que esteja causando aquela obstrução intestinal feito isso medidas de suporte jejum hidratação corrigir os dist subos electrolíticos se o paciente estiver apresentando grande quantidade vão sonda nasogástrica certo e você pode usar o qu neostigmine que é o tratamento farmacológico da síndrome de que é o inibidor da acetilcolinesterase tem

uma ação paras simpaticomimética tá para fazer aquele intestino voltar a funcionar se o tratamento farmacológico não adiantar eu posso fazer uma colonoscopia descompressiva e se a Colono não adiantar aqui Sim eu posso fazer uma descompressão cirúrgica seria fazer uma colostomia em alça ou até mesmo uma costom Mas normalmente gente o neostigmine ajuda muito na CA degil e dificilmente você vai chegar na colonoscopia tá ou até é meso no tratamento cirúrgico então medida de suporte neostigmine tem essa ação que parassimpático mimética é uma ação que ela é um inibidor da acícula náo que vai ter essa

função de fazer o intestino voltar ao normal beleza bom para acabar nós vamos falar um pouquinho sobre abdômen agudo performativo que da FGV foi um dos mais cobrados aí também na prova e não costuma ser muito difícil não principal causa de um abdômen ago perfurativo Qual é tá ulcer péptica perfurada não Nossa queridinha aqui Ultra pepti perfurada que é a segunda complicação mais frequência da doença cerosa péte a complicação mais comum é o sangramento principais fatores de risco a doença cerosa péptica hilor o uso indiscriminado de antiinflamatório as tabagismo e Álcool a perfuração da úlcera

normalmente ela é mais comum na primeira porção do doodo no bulbo do denal na parede anterior do bulb do denal a segunda localização mais comum é na região pré pilórica tá então a úlcera que mais fura é a úlcera da primeira porção do bubo do adrenal na parede anterior a úlcera que mais sangra é a úlcera na parede posterior do penal segundo a localização mais comum de uma úlcera péte perfurada região pré pilórica quadro clínico clássico aquele paciente que chega com uma baita dor abdominal bem assim uma dor abdominal súbita intensa de forte intensidade onde

o paciente até é capaz de dizer a hora que começou a dor normalmente vem associada a náuseas vômitos tá pode ter sinais sistemos como tá Cardia sudorese até mesmo hipotensão a depender do tempo de evolução o paciente pode ter um histórico lá de tabagismo de uso de antiinflamatório o abdômen é tenso é um abdômen tábua é duro que nem um pau mesmo com sinais de peritonite difusa des compressão bsca dolorosa em todos os quadrantes e no no exame físico eu posso encontrar como sinal Clínico o sinal de Jober positivo o que que é o sinal

de Jober positivo quando eu faço a percussão aqui da loja hepática o que que eu espero masss certo quando eu tenho uma perfuração por uma úlcera eu vou ter o quê um pneumoperitônio eu vou ter um ar livre na cavidade e normalmente esse ar ele fica localizado aqui na região subdiafragmática à direita tá onde o paciente tem um ar ali entre o diafragma e o fígado então quando eu faço a percussão ao invés da massais hepática eu tenho timpanismo então o sinal de Jober é um indicativo de abdôme Agudo perfurativo qualquer perfuração de uma víscera

a outra só que normalmente é o quê é a úlcera péptica perfurado que é a principal causa de abdômen agudo perfurativo o diagnóstico eu estabeleço como tá rotina radiológica de abdômen agudo que vai me mostrar o pneumoperitônio basta 1 mlz de pneumoperitônio para que eu consiga ver tá a imagem radiográfica Então olha só aqui eu tenho pneumoperitônio lembrar que a colona que a endoscopia tá contraindicada nessa fase aguda não se faz diagnóstico de abdômen agudo perfurativo com endoscopia é R x r x é vej p peritônio se eu não conseguir ver no r x a

tomografia com certeza vai me mostrar os focos de pneo peritônio olha só aqui nos exames aqui uma tomografia que me mostra pneum peritônio aqui eu tenho um pneum peritônio normal no paciente que não fica em pé eu tenho um pneum peritônio em decúbito lateral aqui eu tenho um me pneum peritônio Olha só você tem dúvida que se eu fizer aqui um sinal de Jober eu não vou ter um sinal de Jober positivo normalmente sinal de Jober positivo ele é mais para aqueles grandes Pine peritônio e não pequenos Pine periton certo bom tratamento da ulcer ptic

perforada ele é cirúrgico e ponto cirurgia só que antes eu faço jejum SAS Gá as medidas de suporte no paciente e vou indicar o tratamento cirúrgico na grande maioria dos caso eu faço o tratamento por laparotomia normalmente ess pacientes pode chegar com uma certa instabilidade mas se o paciente estiver estável hemodinamicamente Nada me impede que seja feito o quê uma laparoscopia na grande maioria dos casos o tratamento vai ser uma ulcero rafia com pet de grahan tá Que nada mais é que tá a úlcera aqui eu vou fazer a rafia da úlcera fechar e jar

o epíc um aumento plastia isso é o pet de grahan lembrar que nas úlceras gástricas Eu sempre tenho que fazer o que uma biópsia dessa úlcera das bordas da úlcera pelo risco de neoplasia nas úlceras dord denais não certo tá claro que tem algumas é que seria muito específico em alguns casos tem até indicação de fazer gastrectomia se for uma úlcera gassa muito grande mas para que eu possa fazer eu tenho uma indicação de uma gastrectomia por conta de uma úlcera perforada eu tenho que ter o quê um paciente estável hemodinamicamente o paciente sem peritonite

difusa e isso na prática é bem difícil normalmente abdom ag perfurativo o paciente já tem o que uma peritonite difusa porque já tem uma evolução mais arrastada beleza Olha só como isso já caiu em prova 78 anos dor abdominal de início súbito com 4 horas de evolução agitado escorado hipocorado acianótico taque cáo taque pneico uma pressão de 148 por 97 um abdômen distendido tenso muito doloroso com descompressão dolorosa em uns quatro quadrantes ão bem típo do súbita com DB positivo nos quatro quadrantes rotina radiológica abdomen Agudo mostrou o volumoso pneo peritônio após estabilização Clínica foi

submetido num laparotomia que mostrou uma úlcera gástrica na pequena curvatura da incisura ah angular dá as opções abaixo então é úlcera gástrica então no mínimo eu vou fazer reção das bordas úlcero rafia e Pet de Graham tá olha S essa questão na letra A rafia Pet vagotomia piloroplastia tá precisa tá a vagotomia piloroplastia está indicada em alguns casos de úsa gástrica onde a úsa tem o queê ela tem um componente de hipercloridria então E para isso você precisa saber a tal da classificação de Johnson vou mostrar isso para vocês só que assim para eu realizar

a vagotomia eu sempre vou fazer plop plastia posteriormente tá tá certinho só que para realizar a vagatomia o paciente tá tá bem sa hemodinamicamente e o paciente tem que est tem que ter a indicação de ter uma úlcera localizada no estômago que tenha o que uma hiperprodução de ácido clorido Então olha só para você entender melhor na classificação de Johnson eu tenho ú tipo 1 2 3 e 4 tá a tipo um que é o caso da nossa paciente do nosso paciente é aqui na incisura angular na pequena curvatura a Tipo dois é aquela que

tem associada no corpo com Dodo no tipo três a pré pilórica e no tipo quatro lá em cima no cárdio as úlceras Tipo dois e TR a pré pilórica aquela associada com do d no corpo só essas os T hipercloridria nesses casos aí sim eu faria vagotomia com piloroplastia certo mas para isso o paciente bem estável hemodinamicamente nosso paciente também tá estável hemodinamicamente tá correto precisa fazer vagotomia neste caso não se fosse uma úlcera pré pilórica eu poderia fazer Tá mas como a úlcera dele é uma úlcera na incisura angular é uma úsa com hipocloridria

ela não tem indicação de vagotomia por isso Opa o tratamento desse paciente ó tá aqui ó recepção das bordas da úlcera rafia epiploplastia e radicação de H piló se confirmado posteriormente certo mesma coisa na letra antrectomia com vagotomia reconstrução não biópsia da ú associada a rafia estaria correto Pet ío correto vagotomia não tem indicação por ser uma ú ali localizada na região pré-pilates em abdômen agudo vascular vou só falar aqui sobre as principais patologias tá então abdômen agudo vascular eu posso ter eh uma obstrução de intestino delgado obstrução vascular isquemia mesentérica ou colônica pode ser

aguda ou crônica pode ser arterial ou venosa o que que é importante você saber o que mais cai em prova isquemia mesentérica de intestino Delgado que pode ser por TVP né na verdade uma trombose venosa mesentérica mas o que mais cai é arterial arterial pode ser crônica ou pode ser aguda se for aguda pode ser oclusiva cujas principais causas São por embolia ou por trombose arterial ou pode ser não oclusivo aqueles pacientes chocados que fazem um vasm espasmo dos vasos do intestino ali lá da região mesentérica então como eu já Adiantei tá a embolia arterial

é a principal causa geralmente 50% dos casos tromb arterial segundo a principal causa com até 25% dos casos trombose venosa é é menos comum são pacientes mais jovens com aqueles risco de desenvolver desenvolver o que uma trombose venosa que aqueles casos de hipercoagulabilidade paciente com trombofilia apenas 5% e a não oclusiva tá resultado de hipoperfusão geralmente paciente com alguma patologia que está chocado então o que que acontece a localização mais comum da isquemia mesentérica aguda é quando eu tenho uma obstrução da artéria mesentérica superior ou dos seus ramos tá tanto na embolia quanto na trombose

Vamos focar nessas duas principais patologias que é o que mais costuma cair em prova então eu tenho obstrução da artéria mesentérica superior tá normalmente na embolia é aquele paciente que tem um êmbolo que sai lá do coração vai descer a horta e vai bater na artéria mesentérica superior e vai ter uma obstrução então aquele paciente que não tem uma ateroesclerose não tem uma circulação colateral pré-existente então a principal fator de risco é paciente com arritmia cardíaca principalmente por exemplo uma fibrilação atrial Então tá aqui ó fator de risco arritmia fibrilação arterial o infarto agod miocárdico

recente também é fator de risco para que se desenvolva um êmbolo cardíaco doença valvular aneurisma ventricular endocardite infecciosa e insistência cardíaca isso aqui é tudo fator de risco para que se desenvolva um êmbolo cardíaco e vai bater na artéria mesentérica superior e obstruir mas disparado o mais comum é fibrilação atrial Então vai ter na sua questão falando que o paciente tem um histórico de fibrilação arterial ou que ele tem um pulso irregular ou que ele é um paciente ente que fazia o uso de anticoagulante para a fibrilação e parou de utilizar eh por conta própria

já o paciente que apresenta uma circulação colateral tá é um paciente que eu tenho que pensar em trombose então no paciente que tem uma absorção por trombose aquele arteriopatias clerose com tabagismo diabetes paciente com antecedente de coronariopatia insuficiência arterial periférica aquele paciente com histórico de amputação de acidente vascular prévio tá então na embolia aquele paciente que geralmente eu vou pensar numa fibrilação arterial e a trombose arterial aquele arteriopatía mesentérica superior aqui eu tenho a horta aorta e aqui a at menté superior geralmente a obstrução por trombose Ela é bem na raiz e os êmbolos da

obstrução por embolia é mais distal dependendo da localização da obstrução quanto mais proximal mais próximo da horta maior será a isquemia quanto mais distal como tá aqui ó se for uma iloc cólica por exemplo por eu só tenho uma isquemia do Ílio terminal e do colo aqui direito certo não depende da localização o quadro clínico de um paciente que tem uma a um abdômen agud vascular por isquemia mesentérica aguda seja por embolia seja por trombose é praticamente o mesmo então é um paciente que tem uma dor abdominal desproporcional ao exame físico Ou seja é aquele

paciente que chega com dor de abdômen agudo perfurativo tá é muita dor de forte intensidade você esperaria ter o quê uma peritonite difusa mas não é paciente tem uma barriga relativamente flácida com pouca dor por isso nós falamos de uma dor desproporcional ao exame físico é uma dor súbita tência difusa uma dor que não responde a opioide pode ter associada a náuseas e vômitos e se o paciente já tiver uma isquemia avançada ele tem sintomas eh diversos né sistêmicos como ta Cardia hipotensão taquipneia e até mesmo Febe de laboratório o que que eu quero que

vocês guardem esses dois aqui ó acidose metabólica tá e aumento do lactato são as principais alterações de an abdomin vascular o diagnóstico tá normalmente ele é definido pela angiotomografia fecha o diagnóstico tanto do Agudo por embolia como por trombose cada um com a sua particularidade então por embolia eu vou ter uma falha de gimento abrupto arredondado que nós chamamos de sinal do menisco tá nos casos de embolia eu não tenho uma artéria calcificada eu não tenho uma artéria doente com artera esclerosa eu não tenho uma circulação colateral importante já na trombose eu tenho uma falha

de enchimento uma artéria que tá doente Tá e geralmente na origem da téria mesentérica superior e ou do tronco se ligo e eu tenho uma importante circulação colateral Então olha só aqui nessa primeira imagem eu tenho embolia Ó o emmo aqui mais distal e olha essa segunda imagem eu ten calcificado tanto o tronco celico quanto a artéria mesentérica superior então já é uma uma artéria mais doente a aqu ela por trombose Tá mas é o exame inicial de escolha é a angiotomo mas o exame considerado padrão é arteriografia mas é um exame mais invasivo Então

eu só vou solicitar arteriografia realmente se a anjo toma no fechal diagnóstico mas na grande maioria dos casos fecha assim olha só como já caiu em prova tá ó feminino 65 fibrilação arterial dor súbita intensa per umbilical náuseas vômitos lúcida ictérica Olha só ritmo cardíaco irregular é bem assim que cai ausculta normal o abdômen estendido com peristal diminuída dolorosa opação sem irritação peritonial o hemograma com leucocitose para o caso indica a melhor conduta diagnóstica é laparotomia é lavado peritonial é cintilografia é colante de ressonância não é uma angiotomografia de abdômen E aí o tratamento gente

sempre medidas de suporte né jejum descompressão anticoagulação sistêmica sempre independente sem embolia se trombose para qu com o intuito de não propagar tá prevenir e evitar a propagação do trombo em todos os pacientes evitar vasopressores evitar aquelas drogas vasoconstritores e aí definir qual vai ser o tratamento se for uma abdom vascular por embolia embolectomia Cirúrgica é o tratamento de escolha claro que se o paciente já se apresentar com sinais de isquemia mais avançada com peritonite um paciente que já tem o quê um uma tomografia que me mostra p pneumatose intestinal tá é gás no sistema

venoso Portal ou seja teve um tempo de evolução mais arrastado e já esqueme o intestino esse paciente vai falar otomia exploradora independente de qualquer coisa afinal de contas eu preciso ressecar aquelas ulas inviáveis na no caso da trombose Tá mesmo raciocínio se for considerar o exame padrão o tratamento padrão ouro é revascularizacao um membro inferior causada por uma trombose de femoral só que o paciente tem que ter pouco tempo de evolução tá então tratamento padrão até 6 a 8 horas ou seja eu ten um intestino vivo ainda seria um bypass seria o tratamento de escolha

tá seja com veia safena seja com encho só que normalmente essas pacientes não chegam assim paciente com abdom agud vascular é difícil de fazer o diagnóstico e é assim que eles chegam na grande maioria dos casos com isquemia avançada certo com pneumatose intestinal gás no sistema venoso Portal um quadro clínico mais arrancado mas Av passado nesses casos com até instabilidade hemodinâmica nesses casos o que que eu faço laparotomia você ressecar aquelas alças que estão claramente inviáveis eu posso até deixar o paciente em peritoneostomia e programar um second look uma nova cirurgia ali em 48 horas

para ele mas o que eu preciso fazer é tirar esse paciente da urgência e ressecar o que realmente está em viável Claro Às vezes a isquemia ela é tão intensa o paciente tem isquemia de todo o intestino tanto no intestino degado como intestino grosso sem incompatível com a vida então nesses casos a gente até abre acaba fechando e não ressecando nada e Comunica a família com esse paciente vai virar um paciente paliativo porque não se resseca todo o intestino Mas se for um segmento delimitado resseca aquele intestino o paciente vai paraa UTI em peritomia programa

o Second second look a nova cirurgia em 48 horas para ele isso aqui é o mais comum tá abdômen agod vascular é assim que costuma chegar para acabar ó 65 anos dor insidiosa muito intenso nas últimas 12 horas localização com localização difusa episódios de diarreia contr trastos de sangue outra coisa que pode acontecer comummente nas isquemias mesentéricas aqui mais avançadas é evacuação com sangue mostrando uma isquemia de mucosa intestinal diabético fibrilação atrial crônica est bajista então ele tem fator de risco para imbro e para arterosclerose dor sem posição no leito uma pressão de 90 por

50 paciente muito taque cárdico saturando mal tomou ografia sem encontrar focos de pneumatocele e alças de Delgado e moderada quantidade de líquido livre gente na verdade não é nem pneumatocele é pneumatose intestinal isso aqui é isquemia mesentérica avançada esse paciente tem isquemia intestinal já necrosou ele tem indicação absoluta de laparotomia exploradora e ressecção deala conduta nesse paciente abordagem cirúrgica ressecção dos segmentos intestinais inviáveis e ponto posso deixar em peritomia posso programar uma nova cirurgia depois isso vai depender tá Mas falou que o paciente tá chocado tá instável tem uma acidose metabólica tem líquido lípido na

cavidade tem isquemia mesentérica avançada Vista na tomografia por conta de pom matose intestinal ou gás no sistema venoso Portal você quer laparotomia para ressecar aquelas os que são o quê claramente inviáveis bom pessoal conseguimos resumir aqui tudo sobre abdômen agudo eu tenho certeza que tant a prova Du inário é impossível não ter questão de abdômen agudo foi o tema mais cobrado aí em Tod todas as provas que a gente levantou da FGV então é aposta Nossa pra gente n para essa nova prova do ená certo bom Qualquer dúvida me encontra nas redes sociais tá tá

aqui Prof P Renata Paiva tá qualquer dúvida nosso site também tem tudo lá para vocês e a gente se encontra na próxima aula beijo tchau tchau nossa quando eu vi o meu nome na lista de aprovados eu não tava acreditando eu olhei eu falei não é possível atualizei o site Deixa eu ver se eu não tô vendo errado e foi um momento de muita Fel idade de alívio eu agora eu posso respirar que eu consegui o material do do estratégia é um material assim riquíssimo eu uso ele até hoje inclusive em algumas em alguns temas

Ele tem fluxogramas ele tem e ilustrações que facilita muito o aprendizado até na nessa parte da residência estratégia me ajudou muito a tá no topo da lista porque justamente assim a metodologia de ensino muito boa é que realmente o conte tudo é muito completo e ele é muito didático Eu não vi isso em outros cursinhos porque é tudo muito comentado tudo muito bem explicado e eu sabia que eu precisava fazer muita questão e e assim antes de assinar o estratégia eu tinha assinado outros cursinhos que não tinham isso e não era tão comentado igual do

estratégia você não tinha essa liberdade tipo ah eu quero questão disso porque tem lá né Tem questões de infecto questões de questões de de medicina de família questões e você vai escolhendo o subtema então é muito organizado na plataforma fenomenal assim eu adorei mexer com com a plataforma não tem como não gostar tem todos os tem todos os filtros que você precisa todos os temas que você precisa as principais instituções do país também estão lá então acho que não tem mais nada mais que você espere que você precise de um banco de questões do que

o que o estratégia oferece dos materiais que a gente tem no mercado Talvez seja mais completo assim no sentido da variedade de opções de estudo que ele fornece de de métodos de estudo que ele te permite estudar e da qualidade né Dos comentários professores eu acho que é o pacote mais completo que a gente tem para estudar pra residência mesmo se eu fosse definir o estratégia uma palavra acho que seria completude assim palavra ideal é o nome do cursinho que é estratégia eu acho que a gente tem que ter estratégia você não pode estudar de

qualquer jeito você precisa ser objetivo estratégico acho que não tem outro nome não se eu fosse definir o estratégia média em uma palavra seria acerto porque o estratégia acertou bastante nas questões das provas que eu fiz porque a engia reversa realmente funciona muito bem e para mim é um dos melhores métodos que [Música] tem se você insistir naquilo que você quer da forma correta estudar bem não tem erro você vai conseguir de uma forma ou de outra às vezes a gente não não passa no lugar que a gente quer exatamente mas a gente consegue e

se a gente quiser um lugar específico e puder investir mais tempo também a gente consegue a mensagem que eu deixaria para quem não foi aprovado agora é assim persistência não desistir às vezes no momento não é o momento adequado tem diversas coisas que podem acontecer na vida mas assim persistir eu acho que é o fundamental