Unknown

Bom dia a todosos é um prazer estar aqui falando um pouco de um tema que eu gosto muito que é uma doença muito comum e a tendência é que ela se torne cada vez mais prevalente e vai acometer em algum momento algum dos nossos familiares mães pais ou nossos avós tios Em algum momento a gente vai ter algum familiar também acometido por essa doença é uma doença que gera um impacto econômico muito grande não só para pra parte governamental quanto no âmbito familiar por por causar limitações né pela as fraturas muitas vezes deixam os pacientes

acamados Então tem que modificar todo o núcleo familiar para para fazer o cuidado do paciente com fratura eu sou Adriana Marinho sou médica reumatologista Metade já já conhece a gente mas eu tenho o título de especialista pela sociedade brasileira de reumatologia fiz residência de reumatologia no Hospital de Base de Brasília e faço parte do registro brasileiro das espondiloartrites as espondiloartrites a próxima aula vai ser sobre elas eh são doenças que não são muito subdiagnosticadas tem um diagnóstico muito e causam dores em pacientes jovens principalmente na região da coluna e esse registro ele são alguns centros

no Brasil nós somos em torno de de 30 e poucos a 40 eh locais que fazem o registro brasileiro que são pacient todo paciente que a gente pega com espondiloartrite seja espite ancos artrite psoriásica a gente notifica e faz um registro as métricas se tem história familiar Ou não eh o índice de atividade de doença o índice de sequela Quantos pacientes que tem a parte genética positiva Quantos que tem e doença intestinal inflamatória associada psoríase tudo isso faz é um é um um questionário bem amplo e um exame físico bem completo pra gente registrar esse

paciente eh o tema da aula é osteoporose Qual que é o melhor tratamento só que para falar em tratamento a gente tem que entender um pouquinho a doença e como esses tratamentos vão funcionar no paciente como é que a for de ação da cada de cada medicação para falar de osteoporose a gente tem que entender eh o nosso corpo como se fosse uma construção uma casa a gente tem que ter o projeto elétrico se der uma Pan elétrica vai acontecer o quê uma arritmia se tiver um problema na encanação Quais são as consequências pro indivíduo

um AVC um infarto Então a gente tem que tentar explicar paraa população mais ou menos forma quando eu tenho uma osteoporose eu tenho um problema na arquitetura na arquitetura do osso então não tem nada a ver com a Encarnação não tem nada a ver com a parte elétrica eu tenho um problema na arquitetura isso aqui é um osso normal eles t o osso ele é trabeculado e aqui a gente tem um osso com [Música] osteoporose e qual que é a definição de osteoporose é uma doença osteometabolica carac pela redução da densidade e também da qualidade

ósea e tem como desfecho o mais temido desfecho da osteoporose são as fraturas por baixo Impacto particularmente coluna antebraço e quadril Mas qualquer osso tem um risco maior de sofrer fraturas você percebe que as crianças os adolescentes sofrem traumas grandes eles eles caem de altura com impactos de c de bicicleta e eles não sofrem nenhuma fratura por isso a maioria das vezes eles ficam bem os pacientes com osteoporose não às vezes uma queda muito simples do próprio nível já é suficiente para ocasionar fratura então a consequência o desfecho pior da da osteoporose são as fraturas

E a fragilidade ela decorre tanto da diminuição da quantidade de Quanto que é medida pela densitometria óssea DMO densidade mineral óssea fic bom de panfletomodelos então a osteoporose ela decorre da diminuição da densidade mineral óssea E é isso que a gente vai buscar no exame de densitometria ósea ela vai verificar a densidade do osso e o comprometimento da qualidade do osso decorrente de um conjunto de propriedades que inclui a microarquitetura a taxa e o grau de remodelação então a resistência do osso Ela depende da densidade Mas também da qualidade existia Em algum momento da história

uma medicação que aumentava muito a densidade do osso tornava o osso tipo vitrificado e ao contrário do que a gente imaginou que um osso muito denso também e ia ser bom não foi aconteceu que o osso ele quebrava com maior facilidade Mesmo ele sendo muito denso por ele se tornou um vidro o osso né se calcificar demais o osso também fica frágil então a qualidade do osso depende da quantidade do de minerais mas também depende da quantidade de colágeno existe um equilíbrio não adianta eu pegar um osso e só colocar mineral nele mineralizar ele muito

deixar ele muito denso e não ter uma quantidade adequada de colágeno que esse osso ele vai quebrar como se fosse um vidro certo então a gente a resistência do osso depende da mas depende também da qualidade da microarquitetura desse osso então novamente aqui um osso normal e aqui um osso poró com as trabéculas bem abertas o que que é importante saber que a osteoporose ela não causa nenhum sintoma isso é muito importante pra gente saber porque a gente não vai esperar o paciente chegar com fratura chegar com dor para pensar a será que esse paciente

tem osteoporose ela é uma doença assintomática às vezes paciente tá com dor nas articulações na cola Será que eu tô com osteoporose pode ser que esteja mas não é isso que tá causando as dores articulares a osteoporose não ocasiona dor exceto até que surja a primeira Até que apareça a primeira fratura do paciente então ele só vai ter dor se ele fraturar uma osteoporose sem fratura ela é assintomática assintomática eh e mesmo assim estima-se que apenas um em cada três pacientes que sai lá do pronto socorro com fratura de quadril uma fratura de baixo Impacto

você sabe que é um osso osteoporótico que ninguém cai do próprio nível e fratura só um em cada três é diagnosticado com osteoporose e recebe o tratamento por que que isso acontece por que o paciente com infarto agudo do miocárdio ele sai do hospital com aspirina com clopidogrel com com eh com projeto de fazer stente com então assim ele o paciente que infartou ele sempre sai com no mínimo aspirina já o uma estatina Porque que o paciente que fratura ele não sai nem com cálcio do hospital isso é uma coisa não acontece só no Brasil

no mundo inteiro a a doença ela é negligenciada e em mulheres acima de 45 anos a osteoporose ela é responsável por mais dias de internações do que o próprio câncer de mama mas a mídia ela dá muita importância pro câncer de mama muita importância pro pro pro infarto pro diabetes Por que que não dá essa importância pra osteoporose porque muitas vezes o paciente que fratura ou até estado de óbito ele vai vir osteoporose como causa de morte não vai vir o quê uma pneumonia uma embolia pulmonar eh uma sepse Então as doenças elas são eh

a gente esquece que tudo o que aconteceu que o paciente tá ali na UTI por que ele tá ali na UTI internado com uma SS depois após fratura de Fê foi decorrente de uma osteoporose então a causa morte osteoporose mas isso a gente não vê no atestado de óbito atado de a gente Considerando o envelhecimento populacional progressivo as fraturas elas assumem um papel importante a OMS prevê que a população acima de 65 anos crescerá significativamente nos próximos 50 anos na América Latina a população tá envelhecendo e a gente estima que as fraturas que no Brasil

por ano ela em torno de 121.000 fraturas por ano vai chegar a 160.000 de fem em 2050 essa é a nossa [Música] projeção e e qual que é o problema da osteoporose além da alta incidência a osteoporose e a fratura por fragilidade também assume uma grande importância Devido as graves consequências o paciente tem consequências físicas financeiras e psicossociais o paciente ele fica depressivo né a gente tá com caso inclusive na família de um um paciente que ele é super ativo né Eh que fraturou o femo e ele não tem vontade mais de de sair de

casa não quer mais tomar banho não quer viver ele desanimou ele ficou totalmente depressivo por ficar dependente né um senhor que tem 76 anos né ele tem Fazenda tem frigorífico Tem empresas e depois da fratura ele mudou completamente a a a a vida dele isso afeta tanto o indivíduo quanto a família porque os filhos tem que muitas vezes largar o trabalho ou diminuir o trabalho para cuidar daquele idoso com fratura então isso modifica todo o núcleo familiar não só o paciente que sofreu a fratura isso aí eu falo e eu sempre dei a medicação de

osteoporose as injeções pro meu pai pra minha mãe eu falo fica mais barato para eu tratar né e evitar que eles fraturem do que depois eu ter que né com eles acamado e né são muito ativos meu pai não Faleceu o ano passado mas minha mãe ela é muito ativa e para mim fica mais barato eu evitar que ela frature que ela fique acamada que com certeza ela vai ficar depressiva também como eu faço esse diagnóstico de osteoporose eu só posso colocar o CID de osteoporose um exame chamado densitometria ósea oi Su Bom dia aland

Bom dia eh então a densitometria óssea é o exame que vai mostrar se o paciente tem ou não a oporose até agora a gente fala um pouco Vocês que são da Medicina da família né prazer recebê-los eh a gente falou um pouco sobre a osteoporose su tanto que é uma doença negligenciada negligencia apenas 1 terç dos pacientes que sofrem fraturas de femo eles recebem tratamento recebem um diagnóstico de osteoporose e os outros dois terços eles não nem sequer o médico imagina Ou nem sequer o paciente recebe tratamento então uma doença que é muito negligenciada e

a gente também falou o qu que os pacientes que sofrem infarto quando eles saem do hospital eles recebem pelo menos o quê uma infantil uma esta e os que sofrem fratura eles recebem o qu quando eles saem do hospital os que sofrem fratura de femo eles recebem o quê de pirono profeno só nemhum cálcio sequer a gente a gente vê o paciente receber o paciente que fratura o femo ele sai do hospital um idoso que fratura o femo a gente sabe que ele tem fragilidade oss que ele tem osteoporose já é critério pro diagnóstico ninguém

cai do próprio nível fratura o femo e a gente percebe que muitos pacientes sequer prosseguem a investigação e sequer recebem um comprimidinho de cálcio de ele sai do hospital com fratura esperando o qu que no próximo ano ele frature frature o outro femo porque isso que acontece a densitometria óssea é o exame critério para é o exame ouro pra gente fazer o diagnóstico de osteoporose o critério de acordo com Cid 10 é a constatação da diminuição da densidade mineral óssea abaixo de menos 2 E5 de zero até men1 é normal de men1 até 2.4 osteopenia

cima de 2,5 a partir de 2,5 a gente considera osteoporose eu trouxe uma densitometria pra gente ver essa tira fazer pode ser no quadril a definição de osteoporose ela pode ser a densidade mineral óssea do quadril da coluna ou do antebraço o antebraço também e com com a densidade do antebraço a gente também consegue firmar esse diagnóstico de osteoporose então o normal é a normal baixo de os1 osteopenia entre -1 e -2.4 osteoporose a partir de -2.5 orose grave quando o paciente tem uma fratura fragilidade ou quando tem um tesc abaixo de os3 certo eu

vou mostrar uma densitometria óssea real para vocês entenderem por qu que a gente tem que saber olhar a densitometria porque às vezes de uma densitometria escrito o quê osteopenia e o paciente já teve duas três fraturas uma osteopenia de men 2.4 por exemplo paciente com fratura fragilidade ele tem que ser tratado de forma tão agressiva quanto um paciente com osteoporose então só olhar o lado da densitometria não basta você tem que entender o que você tá olhando o a osteopenia ela é o mundo à parte você o tratamento ele é muito individualizado e depende do

grau da osteopenia e desses fatores de risco também ah ficou ruim a foto né ficou muito ruim essa é uma densitometria recente de uma uma pa que apareceu no consultório aqui tá melhor para ver então a densitometria ela Geralmente vem duas partes tem Tem lugares que eles fazem de rotina lá na clínica da Doutora Cláudia eles fazem de rotina três sítios antebraço coluna e femo por quê Porque a densitometria ela tem que avaliar um osso cortical que é o femo que é um osso grande e um osso esponjoso a gente espera o quê que na

osteoporose cenia que na osteoporose pós-menopausa a fragilidade primeiro aconteça na coluna ou no fermo Cola que que vocês acham a coluna ela ela ela ela é um osso esponjoso então o metabolismo ósseo dela é mais acelerado Então quem vai perder massa ósea primeiro sempre vai ser a coluna quando a gente olha na densitometria o inverso e tiver um femo mais fraco do que a coluna A gente tem que pensar em osteoporose secundária Opa deve ter alguma uma causa aí para esse osso tá frágil hiperparatiroidismo hipertiroidismo mieloma múltiplo e alguma outra causa secundária hipofosfatemia alguma outra

causa de osteoporose então aqui a gente consegue olhar a coluna A gente sempre faz quatro sítios L1 L2 L3 e L4 que que a gente vai perceber L1 tá menos sempre a gente vai olhar pro tore a gente tem dois scor na densitometria óssea o tcor compara o quê o tcor ele compara a massa óssea do indivíduo com uma massa óssea 30 anos de idade que seria o pico de massa óssea certo então ele vai colocar o qu que tá Men 3.4 quer dizer que tá abaixo do esperado TRS vezes P4 abaixo do esperado essa

senhora ela foi atendida antes de ontem com fratura na com uma dor muito intensa e ela tem 58 anos e uma fratura muito intensa e o colega ortopedista encaminhou para eu definir o tratamento eh dessa paciente porque na radiografia mostrava uma fratura de T11 mostrava uma fratura de T11 Então se paciente tem uma fratura geralmente ele vai usar uma droga anabólica uma droga melhor é uma droga que forme a massa ós anabólica não é para ganhar músculo anabólica de ganhar osso droga anabólica para osteoporose é para ganhar massa ósea e não músculo e e aí

quando eu olhei a ressonância tinha algumas suspeitas de lesões líticas Opa aí pedimos a tomografia muitas múltiplas lesões líticas e E aí o colega encaminhou já estava encaminhada para Mastologia Mastologia pediu a mamografia deard 4 ela fez a biópsia comprovou um Então a partir de uma dona coluna Ela descobriu o quê um ca de mama metastático com metástase na coluna Então essa osteoporose ela ela tá ali por acaso a irmã dela veio acompanhando já trazendo a distometria falou eu sei que eu eu fui ler osteoporose eu vi que é familiar Então já fiz a densitometria

a irmã dela também tem osteoporose só que ela tem uma osteoporose e por um acaso ela teve uma fratura por lesão lítica secundária a câncer de mama que também a gente não vai deixar de tratar essa osteoporose né e a e a droga anti reabsortiva que a gente vai comentar vai melhorar bastante a dor porque vai parar de ter essas alise né vai parar de ter e eh a ação do osteoclasto e a degeneração ósea não pena não ter conseguido visualizar mas assim sempre vocês vão perceber aqui o t-score e o zscore o zscore serve

para quê serve para qu para paraas crianças e pros homens crianças a gente usa o zcor porque o zscore ele compara a massa óssea do paciente com a massa óssea da mesma idade então eu não posso usar o t para uma criança e eu tenho a gente tem muita criança que usa corticoide por artrite por lupos e as vezes a gente lança mão da densitometria densitometria os PR as crianças Principalmente quando usam muito corticóide ou às vezes usam corticóide por asma por algum processo alérgico é interessante solicitar densitometria dessas crianças e então a gente nunca

olhar nas crianças o ter porque senão elas vão ter osteoporose como é que eu vou comparar a massa óssea de uma criança de 10 anos com uma de 30 com pico de massa óssea Eu não posso eu tenho que usar o zscore entendido mas a gente também sabe a gente entende que se um paciente ele tiver uma fratura por fragilidade no quadril e tiver uma densitometria mostrando osteopenia Na verdade ele tem osteoporose a gente consegue fazer um diagnóstico de porose um paciente que teve uma fratura de femo é que ninguém vai cair do próprio nível

fraturar o femo que é um moço longo a a densitometria né claro que tem que ter um esc abaixo de menos 2,5 seia definitiva ocorrência o paciente fraturou o femo também já tem a gente consegue fazer o diagnóstico ou se ele tiver uma osteopenia e uma fratura por fragilidade vertebral ou no húmero ou no rádio Não vale fratura de pé a fratura de pé ela não entra como não é considerada fratura por fragilidade tem uma colega ortopedista especialista aqui em pé ela sabe mais do que eu falar que o pé é muito comum né pessoa

de sofrer traumas e fratura mesmo que o paciente não tenha osteoporose eh então a fratura que vale como fratura de fragilidade são fraturas vertebrais fratura de úmero rádio distal e pelv a fratura vertebral é uma fratura que ela não precisa queda para acontecer a maioria das fraturas de elas são atraumáticas ela acontece só por só pelo paciente ter osteoporose E se o paciente também tem um risco elevado de fratura calculado pelo frax ele também pode ser considerado como osteoporótico eh a IOF criou uma ferramenta online para ajudar a população reconhecer esses fatores de risco né

que predispõe a osteoporose né se o paciente tem mais de 60 anos eh se o paciente fraturou o osso eh se está ficando mais cor diminuindo o tamanho você tem uma história familiar a parte Genética é a principal causa de osteoporose então por isso que a irmã com osteoporose foi lá com a outra porque ela já olhou e viu que A genética é muito ligada é o principal fator que é um fator que não é modificado você não pode deixar de nascer da sua mãe da sua avó ter essa herança genética você não consegue modificar

a o alimento você consegue modificar nutrição Esporte são fatores modificáveis a parte genética a gente não é um fator que a gente não consegue modificar então a história familiar ela é muito importante pra osteoporose é tanto que a gente costuma ser mais agressivo no tratamento Ah minha mãe e faleceu de fratura de Fê teve uma fratura de Fê meu pai fal Opa Então essa osteoporose ela tem que ser olhada de uma forma diferente a gente tem que ser mais agressivo no tratamento dessa paciente porque ela já tem a mesma fratura ou fêmeo então ela também

tem um risco maior de fratura de fêmeo que é das frequentes tratamento com corticoide a gente tem um caso de um paciente com 30 anos depois vocês olh Coloquei até no Instagram esse paciente um colega ortopedista lá do da fundação me encaminhou e ele chegou lá para ele e ele já mandou falou adana vem ver olhar esse paciente aqui porque 30 anos de idade várias fraturas na coluna o especialista em coluna tava atendendo ele na Fundação e já me chamou um paciente com 30 anos com várias fraturas na coluna por o paciente não sabia que

tinha espondilite desde os 20 anos que ele sofre de dor ele mora em mané Urbano chegou lá toda a vida todo mês ia na na farmácia tomar Beta 30 de probeta né então durante 10 anos ele passou tomando beta3 de probeta então ele chegou além da dor da spondilite ele tinha dor das fraturas vertebrais uma osteoporose bem grave 30 anos de idade então eu falei gente mas como é que vocês usam essa ideia anos tá vendido é é venda livre na farmácia a gente pensa que não tem problema nenhum e realmente é até um dia

desse eu postei de de uma farmácia que em frente a pronto clínica unifarma que eles encaminham os pacientes né Ele fala Opa você tá usando demais isso não é interessante você procurar um médico para investigar né tem essa noção de o quanto o cortic pode ser maléfico mundo aqui já sabe 20 efeitos colaterais do corte que a gente já falou na e um dos efeitos colaterais do corticoide além da fragilidade de pele quando a gente atende um paciente que tem aquela pele com hematoma aquela pele bem fininha a gente já imagina que o osso também

vai est fininho porque se ele afinou a pele tá causando hematoma na pele ele deve ter afinado a parte óssea também do paciente então o tratamento com corticoide é um fator de risco importante para osteoporose osteoporose Artrite reumatoide por si só mesmo que o paciente nunca tenha usado corticoide é um fator de risco diabetes hipertiroidismo doenças do Aparelho Digestivo doença de crom retocolite doença celíaca tudo isso atrapalha a absorção de nutrientes eh as medicações pro câncer de mama e pro câncer de próstata que mais a abaixos níveis de testosterona menopausa precoce menopausa precoce é um

fator importante eh retirada dos ovários o paciente abaixo do Peso é tão interessante esse negócio de abaixo do peso porque antigamente a gente só imaginava o paciente de osteoporose aquela pessoa pequenininha magrinha eh a gente só imaginava esse tipo de pessoa né E quando há 20 anos atrás a gente falava assim nas aulas o paciente com obeso é o paciente de artrose que comeu as cartilagens o paciente com osteoporose é o paciente Magrinho por o paciente é o o osteoporose é o que come pouco o osso é fraco já o paciente com com artrose o

paciente obeso ele nunca tem osteoporose porque ele se alimenta bem ele come muito né o paciente com osteoporose eh ele não tem artrose o de artrose não tem osteoporose e hoje a gente não percebe mais isso a gente vê o quê que a gente tem pacientes obesos com osteoporose por quê que vocês acham vocês acham a que tem paciente obeso com osteoporose antigamente a gente não via paciente obeso com osteoporose era só aquela pessoa magrinha que comia pouquinho alimentação é base de quê açúcar coca-cola fast food isso aí não tem valor nutricional não tem derivado

de leite antes as pessoas obesas era comia muito leite muito queijo né que alimentação boa hoje alimentação muito ruim então o paciente é obeso e tem osteopor o que a gente não via antigamente eh então o baixo peso ele é um fator de risco para osteoporose que a gente já imagina que a pessoa é baixo peso ela não tem a ingesta adequada de cálcio é que mais paciente institucionalizado acamado também e realiza PC sedentários que tem restrição à lactose né intolerância à lactose os pacientes acabam tendo uma ingesta tá muito menor de Calcio apesar de

muitos derivados e muitas muitos eh alimentos eles acabam sendo enriquecidos os paciente intolerantes para não ter esse problema mas eles acabam que que no estudo é comprovado que eles acabam ingerindo menos quantidade de cálcio consumo de álcool e o cigarro porol também é um risco muito aumentado de osteoporose é difícil uma mulher assim com osteoporose não ser tá osteoporose grave chega com várias fraturas na coluna não ser tabagista Maia São tabagistas então a consequência maior da osteoporose é o que a gente não quer que o paciente tenha fraturas a fratura de fêmea é uma fratura

que a maioria das vezes Depende de uma queda apesar de ter muitos pacientes que eles não relatam ter caído simplesmente eles com com a força do próprio peso de de de ficar em pé eles sentiram o estalo e depois caíram a gente tem relatos e fraturas vertebrais na vértebra normal ela é um Quad altura anterior ela tem que ser igual a altura posterior a gente vê uma vértebra aqui já com fraturas com trabeculado bem acentuado e a consequência disso vai ser a redução da da estatura o aumento da cifose torácica E essas fraturas e acabam

resultando em quê a coluna dor e deformidades alterações físicas e emocionais e comorbidades associadas ao tratamento como Adesão do paciente ao tratamento redução das atividades que querem função diária a gente vê muitos pacientes que fraturam a coluna Ah Doutor Eu só consigo fazer o almoço não consigo mal terminar que já minha coluna começa a ficar doendo se ficar muito Só melhora na posição deitada isso vira um ciclo vicioso Porque se o paciente ficar mais acamada a osteoporose vai piorar ainda mais a massa óssea vai diminuir ainda mais mas o paciente ele se sente melhor deitado

do que em pé a fratura da coluna ela piora muito se o paciente ficar em pé ou se fizer esforço então acaba restringindo bastante o paciente bastante paciente eh as consequências físicas o medo de queda e fratura depressão alteração da alta imagem principalmente os que ficam cifótico o que ficam dependente de um andador baixa autoestima redução da interação social e isso que é o ciclo vicioso por paciente quer ficar mais quieto quer ficar deitado vai ocus perda de força perda massa muscular e outra fratura Então vira um ciclo vicioso isso aí a fratura vertebral é

a manifestação Clínica mais comum da osteoporose e a maioria ela é assintomática foi por acaso você vai fazer um raio x de tórax às vezes eu fico chateado que tem gente que faz raio x só eh pa não faz o perfil então não sei se é porque a gente é reumato quer ver a coluna né a gente não quer ver nem o pulmão esquece do pulmão mas a a gente tem esse viés E aí o perfil a gente acaba utilizando muito para ver as fraturas o melhor melhor incidência da radiografia oo perfil pra gente então

a maioria das fraturas da coluna elas são assintomáticas por isso quando a gente faz o diagnóstico de osteoporose automaticamente a gente solicita uma radiografia para ver se o paciente tem uma fratura se o tratamento vai ser modificado ou não modificado ou tá porque muitas vezes não causa sintomas ou causa sintomas leves essas fraturas são em geral microfraturas decorrentes de movimentos do dia a dia dobrar o tronco paraa frente varrer casa eh arrumar a cama pegar objetos leve leves eh essa semana eu tive uma paciente com esse mês também tive uma paciente que são duas pacientes

com osteoporose uma com ca de mama com lesões líticas com fratura na coluna e a outra que eu também recebi com fratura na coluna e osteoporose eh Ela diz que foi ajeitar uma horta carregou um monte de tábua e depois que ela carregou essa tábua uma semana depois ela ela começou a ter muita muita dor na coluna uma dor muito intensa foi pro pronto o atendimento e lá foi foi detectado fratura da coluna por ter carregado essa essas tábuas aí e assim eu Acreditava que seria uma osteoporose senil uma osteoporose que a gente vê na

maioria das dos pacientes né que E aí quando essa paciente chegou com cálcio de 12.8 cálcio normal de 8 a 10 ela chegou com cálcio de 8.8 a fosfatase de 300 e pouco a fosfatase alcalina eh e o pth lá em cima aí a gente pediu o exame da cintilografia da paratireóide comprovou hiperparatiroidismo mas não era o que eu eu tava esperando ela tinha uma osteoporose muito mais acentuada na coluna A gente sempre acende a o alerta a gente sempre Levanta a orelha quando o paciente tem uma osteoporose mais grave no Fê e menos intensa

na coluna é quando a densidade da da da do do osso cortical é mais Eh mais baixa do que o da coluna mas essa paciente não foi assim realmente uma surpresa para mim uma um hi um hiperparatiroidismo ocasionando fratura vertebral fratura vertebral aí modifica totalmente o tratamento que tem drogas que a gente não pode usar no hiperpara então grande parte é um achado incidental na na radiografia de tórax ou na radiografia da abdômen que que a gente percebe aqui nessa radiografia de perfil eh a o corpo vertebral ele altura anterior ela tem que ser igual

a altura posterior da vértebra e essa vértebra aqui ela tá o quê achatada encunhamento E vocês estão conseguindo perceber a olho nu que se eu fizer uma densitometria dessa coluna qual vértebra vai ter uma densidade maior qual que vocês acham a primeira segunda a terceira a quarta essa vértebra vocês só de olhar vocês estão percebendo ela tem uma densidade maior ela mais branquinha Ela parece ser mais forte então por isso que eu falo que é importante entender a densitometria óssea porque se você olhar uma densitometria óssea aqui tem uma vértebra que tá -3 aqui tá

uma vértebra com -2.8 e essa vértebra vai est men1 Opa essa vértebra tá boa essa vértebra tá -3 essa - 2.8 essa tá - 2.7 tá menos um Por que que essa tá menos um de a densidade óssea porque ela achatou a densidade a gente não vê a área na que não área a área tá menor a densidade dela ficou né pela pelo achatamento a densidade dela vai ficar maior então a densitometria vai est falsamente aumentada hã teria que ter uma radiografia para saber ou então você tem que excluir todo escor que tá abaixo de

um ponto em relação ao outro tem que ser excluído não pode ter uma paciente com -3 2.8 de repente menos um se tiver uma diferença de um ponto de score ela tem que ser excluída e tem clínica aqui que faz o quê pega a soma tudo e vê a média não pode tem que excluir essa essa vértebra que tem uma densidade muito diferente porque alguma coisa tá acontecendo com ela ou tem uma calcificação de aorta porque ele vai olhar assim n então ou tem classificação de aorta ou tem muito osteófito muita artrose ou tem uma

fratura vertebral que tá falseando essa densidade mineral ósea dessa vértebra alguma coisa pode ter falseado Então se vocês olharem um TC muito diferente tem que desconfiar é então a maioria por um acaso que ela é visualizada o paciente qualquer tipo de fratura para fragilidade tem maior risco de outra fratura Então se o paciente quebrou o femo provavelmente daqui um tempo ele vai quebrar o outro femo ou ele vai fraturar o antebraço ou ele pode ter fratura de coluna tá aumenta o paciente que tem fratura vertebral ele tem aumento cinco vezes que uma nova fratura vertebral

duas a três vezes maior de ter fratura de quadril e quatro vezes um risco aumentado de fratura de antebraço esse fato é de extrema importância pra gente prevenir a gente vê muito paciente no posto de saúde que a gente pode tratar que a gente pode intervir a gente sabe que a densitometri ó é de difícil acesso no SUS né que ela é terceirizada são poucos exames por mês que que os pacientes conseguem Mas se você tiver um paciente que usa corticoide que tem história de fratura tem um alto risco tem uma história familiar você pode

já intervir nesse paciente para entender um pouco sobre as medicações eu eu pensei muito Será que eu coloco um pouco do metabolismo ó Será que eu não coloco essa revisão né aí tentei resumir um pouco mas a gente vai falar um pouquinho sobre o metabolismo ósseo 65% do osso ele é composto pelo mineral cálcio fósforo e magnésios a maioria são são minerais de cálcio 10% de água eh e 2% de proteínas de colágeno de colágeno que que é colágeno e outras proteínas que não são colagenos não são de colágenos e essa importância não mineralizar tanto

o osso a gente precisa do equilíbrio de colágeno e minerais porque se eu mineralizar demais o osso ele vai quebrar como um vidro ele vai estilhaçar e se esse osso ficar muito rico em colágeno ele vai dobrar como se fosse um né ele não não vai ter a resistência suficiente Então tem que existir esse equilíbrio lembrar que o pth tudo que ele vai fazer tudo que o pth que é o paratormônio é um regulador importante do metabolismo óo a intenção do pth é o quê sempre deixar a quantidade de cálcio no sangue normal ele sempre

vai trabalhar para isso não interessa se de os tá fraco você vai absorver no intestino você vai pegar do rim de onde ele vai tirar não interessa interessa que o pth ele é ele é altamente sensível aos níveis de cálcio no sangue se o nível de cálcio no sangue tá baixo ele começa a aumentar muito o pth então ele para quê para tirar do osso para tirar do intestino para aumentar a absorção renal então pth ele sempre vai ter essa função se o nível de cálcio tá baixo no sangue ele vai ativar Então vai retirar

o cálcio do osso vai aumentar a absorção renal e vai aumentar e a absorção intestinal dependendo do estímulo calcitriol que é a vitamina D ativa calcitriol vocês lembram que os pacientes com insuficiência renal eles usam calcitriol eles usam a forma de vitamina de ativa porque eles não TM como converter a forma inativa né porque eles não têm como fazer essa conversão renal já que o rim não funciona a remodelação óo é um processo fisiológico através do qual o osso se renova e permite o reparo de microdos todos os dias acontece isso reabsorção e formação reabsorção

e formação óssea todo dia acontece isso e são duas células muito importantes no no osso alguém lembra da da das células ósseas osteoblastos e osteoclastos eu costumo dizer que o osteoclasto é o homem da relação o osteoclasto só faz o que o osteoblasto Manda só ele é muito grande ele é multinucleado ele que impõe medo ele que faz tudo ele que mas só ele só funciona ou não funciona dependendo do que o osteoblasto dá o osteoblasto é a mulher da relação a osteoblasto vai Ela é pequena né Mas e o osteoclasto ele é multinucleado ele

é derivado do macrófago ele que desgasta a parte óssea só que ele só funciona se o osteoblasto mandar ele manda a osteoprotegerina e o osteoclasto para de funcionar a osteoprotegerina protege o osso se ele mandar olha com raiv que eu falei que o OC ol tá com raiva que eu falei com osteoclasto é o homem hã ficou não né ficou chateado não o ost o osteoblasto se ele liberar o rank L esse rank o rank ligante vem através os os osteoclastos tem os receptores do rank quando o rank L se liga é importante saber por

conta do mecanismo de ação da medicação O prolia que é uma medicação injetada que a gente tem ele tem a ver com o sistema rank que até então a gente não não não entendia e é uma coisa nova e as drogas foram lançadas através desse conhecimento através do conhecimento da da do metabolismo ósseo que a que foram surgindo as novas drogas que a gente tem então o osteoclasto que é a célula que que reabsorve o osso quando rank quando o Oste blasto entende que não precisa mais e que precisa abver aquele osso ele libera o

o rank ligante e ele vai ativar o rank no osteoclasto e ele vai começar a reabsorver a parte óssea é tanto que a medicação para osteoporose que a gente tem ela faz o quê ela se liga o rank ligante que a o prolia ele se liga o ranque ligante e não deixa o o osteoclasto ativar é tanto na parte jovem quanto a parte madura do osteoclast ele não ativa mais porque ele é inibido o rankel ele é inibido então não tem como ativar o osteoclasto acaba inibindo a reabsorção óssea o que a gente sabe que

o pico de massa óssea e que é a formação óssea predomina sobre reabsorção resultando em um ganho de massa ossa isso aí acontece até que idade até os 30 anos depois a gente não ganha mais massa ós e a mulher ela tem um descenso muito grande pós menopausa perde muita massa óssea o equilíbrio é o quê a formação entre a reabsorção e a formação óssea Então existe um equilíbrio até mais ou menos a pessoa entrar na menopausa após a menopausa a reabsorção ela tá aumentada predomina sobre a formação resultando em uma perda de massa óssea

isso não acontece nos homens aquela queda abrupta de massa óssea com o envelhecimento o os homens eles segu uma apta bem bem eh gradual e contínua também perde massa mas a gente costuma pedir densitometria pro homem após os 70 anos de idade certo a mulher não se a mulher T uma menopausa precoce tem que solicitar se a mulher tem história familiar Tem que solicitar a densitometria com envelhecimento as mulheres e os homens há uma diminuição da massa ossa diante do Ritmo da reabsorção mantendo o resultado negativo então O resultado vai ser uma perda de massa

óssea aqui mais ou menos então aqui são as mulheres né Elas já nasceram com a massa óssea Men Do que assim como a massa muscular né a gente percebe por exemplo a gente que trabalha eu tenho ultrassom na clínica não para para fazer diagnóstico nem para dar laudo não me sinto apta para isso mas se a gente usa muito para exame físico quando a gente às vezes o homem é barrigudo né e a gente coloca o ultrassom na coxa a gente percebe muito músculo pouca gordura a mulher às vezes é magra e você vê aquela

tecida de Poso então na Constituição da mulher ela é muito diferente do homem a gente percebe isso no dia a dia que tem muito músculo o homem por mais que ele seja obeso tem uma cintura aumentada a musculatura dele é muito melhor a parte óssea já é melhor e acontece que a mulher já tem uma massa óssea menor quando chega aos 50 anos de idade ela tem uma queda bem abrupta quando caba a parte hormonal quando ela entra na menopausa a queda é muito intensa Principalmente nos primeiros 5 anos pós menopausa é onde a massa

ósea mais cai e o homem não ela ele Costuma começar a perda a partir 70 anos de idade a reabsorção é um processo bem rápido se eu ficar por exemplo duas a três semanas a camada a minha massa óssea vai diminuir bastante para eu ganhar a massa óssea que eu perdi em três semanas a camada vai demorar 3S meses para eu recuperar aquela massa ossa então a a perda demora três semanas e a recuperação demora 3 meses é muito mais demorado recuperar a massa óssea por isso que o tratamento os tratamentos eles são demorados eu

não consigo fazer um tratamento de osteoporose em menos de 1 ano 2 anos 5 anos o dia a dia nosso o dia a dia da unidade básica é isso aqui ó osteoporose primária né uma osteoporose pós-menopausa senil idiopática que a gente não tem pth alto a gente não tem hipercalcemia a gente não tem hipertiroidismo e não não usa corticol então a maioria dos pacientes eles têm osteoporose senil mesmo osteoporose primária as causas de osteoporose secundária pode acontecer em qualquer momento da vida igual esse paciente com 30 anos que eu relatei que que o colega Ortopedista

de coluna me encaminhou com quase todas as vértebras fraturadas secundária ao uso de cortico Ele usou cortico durante 10 anos e ele acabou desenvolvendo uma osteoporose com várias fraturas vertebrais também e então a osteoporose quando ela é secundária pode acontecer em qualquer momento da vida né Quais são as principais causas secundárias de de osteoporose questão de prova hipercortisolismo cortisol aumentado né pode ser exógeno ou endógeno né o aumento do corticoide de iatrogênico hiperparatiroidismo né o pth vai tá alto tireotoxicose hipogonadismo diabete M tipo 1 e do acromegalia deficiência de hormônio de crescimento as causas nutricionais

e gastro inais a gente já falou doença celíaca crom paciente que que faz gastrectomia também cirurgia bariátrica alcoolismo deficiência de cálcio e vitamina D anorexia nervosa e doenças hepáticas crônicas outras causas eh artrite reumatoides spondilite também por si só aumenta a fragilidade óssea apesar da espondilite ela formar aquele osso que a gente chama de coluna em Bambu é interessante que a espondilite ela aumenta a formação óssea Por que que ela diminui a densidade óssea é até perigoso fazer uma densitometria de um paciente com com com espondilite porque sempre ele é falsamente aumentada no lugar onde

tem os discos intervertebrais são formados Pontes ósseas as diferente da artrite que cursa com erosões ósseas a espondilite ela custa com neoformações óseas então a coluna ela fica em Bambu Às vezes falseia a densidade ósea para mais a gente tem uma falsa impressão e não o paciente tem um osso muito frágil na vértebra e só que ele tem uma formações óseas que isso aumenta a densidade do osso mas o osso da vértebra mesmo ele é muito frágil e eu tenho um paciente jovem 30 e poucos anos ele é contador e ele ele ele trata de

espondilite há uns 5 anos o vô dele veio visitá-lo do Rio de Janeiro do Rio de Janeiro vi fazer uma visita e ele comprou uma casa antiga que eu tinha aqui perto da simoneto e e lá tinha um degrau PR para ir pra garagem e o vô dele veio numa visita não sabia que tinha espondilite mas ele era totalmente anquilosado ele ele refere que eu vou dele 70 e poucos anos só virava o tronco dessa forma ele não tinha rotação cervical ele tinha movimento nenhum na coluna e consequentemente ele não tinha ele não tinha como

olhar né ele não não mexe o pescoço nem para um lado nem para outro nem para cima nem para baixo e eles TM muita dificuldade de olhar degraus e foi isso que aconteceu com ele ele veio do Rio de Janeiro visitá-lo e não conhecia a casa foi pra garagem e caiu no degrau fez o qu bateu o pescoço fraturou a Cical Eu tava viajando e ele ligou lá na clínica meu vô caiu eu preciso de uma receita de Tramal a sorte foi que minha j falou não não tá aqui não tem como a gente fazer

porque imagina eu fizer essa receita de Tramal esse paciente ele teve uma fratura de vértebra de de de cervical foi pro pronto socorro e dois dias depois faleceu ficou para tetraplégico porque eles fazem uma fratura como se fosse uma aste de vidro A cola tá totalmente anquilosada então eles quando eles caem eles quebram assim como se fosse um um um lápis quebrando fosse um vidro quebrando né eles fazem a fratura assim o osso é frágil o osso é totalmente colado diferente de uma vértebra que tem movimento a chance dela quebrar é muito menor então a

espondilite encl losante é um fator de risco aides principalmente os antiretrovirais como tenofovir eu tenho alguns pacientes que usam tenofovir há muitos anos que tem osteoporose tem uma que tem osteoporose com várias fraturas ela além dela ser magrinha né apesar de estar com uma doença controlada com a carga viral muito baixa ela usa tenofovir há 10 anos 15 anos isso enfraqueceu muito a massa ó ela causou várias fraturas aí a gente tem que pedir pro colega trocar o antirretroviral eh e a doença pulmonar obstrutiva crônica os DPOC primeiro por conta do cigarro que eles já

fumam muito Is enfraquece muito o osso segundo que eles usam muito corticoide também contribui terceiro porque eles se alimentam muito mal né os pacientes de DPC geralmente são pacientes que não gostam muito de comer eles gostam muito de café Então tudo isso contribui PR PR PR osteoporose doença de galusa hemofilia hipercalciúria a h mobilização prolongada quem trabalha com idoso é importante lembrar disso suplementar cal nesses pacientes eh mieloma múltiplo transplante de órgãos insuficiência renal e acidose tubular renal fatores de risco para osteoporose O que que a gente pode modificar no paciente a diminuição do álcool

tabagismo melhorar a massa óssea né má nutrição a sarcopenia contribui tanto pra fratura a gente sempre só fala em osso em osso em osso e hoje a tendência é falar mais em músculo porque o paciente que cai e não tem músculo a chance dele frat é muito maior do que um paciente que não tem sarcopenia a deficiência de vitamina desordens alimentares sedentarismo baixa ingestão de Calcio tudo isso a gente pode melhorar eu falo que a osteoporose é uma doença da infância que a gente pode melhorar muito a massa óssea das nossas crianças tentar fazer com

que elas ganhem uma massa óssea melhor para chegar né Principalmente na adolescência e para chegar um adulto com a massa óssea boa para quando ele começar a perder já tem uma reserva boa então a gente consegue prevenir né em vez de oferecer coca-cola oferecer um um um derivado do leite né uma coisa com derivado do leite é muito melhor pra saúde óssea da criança o que que a gente não pode modificar a idade sexo feminino que é um fator de risco a raça a raça Branca tem um risco muito maior de ter osteoporose do que

os negros a gente vê também na prática a história familiar osteoporose contribui muito menopausa precoce se não for tratada se o paciente com menopausa precoce fizer terapia de reposição hormonal ele tem é o mesmo risco de um paciente que não entrou na menopausa só que a terapia de repouso hormonal eu falo que é uma coisa que não é o médico que tem que mandar fazer ou não é uma coisa que eu acho que tem que ser discutida com o paciente ver se você quer você olha os riscos São esses os benefícios são esses Você tem

vontade de fazer você vai fazer você vai acompanhar com mamografia com trassom eh endovaginal transvaginal porque você vai acompanhar porque você tem que saber os riscos de câncer de mama de câncer de útero não é de colo de útero é de últero e os benefícios né tem os benefícios da reposição hormonal també Então você tem que discutir com o paciente se ele deseja se ele vai ter mais benefício ou se ele vai ter mais malefício acho que se o médico tem que discutir para decidir junto com o paciente não o médico Ah eu vou mandar

você tomar isso aqui eu acho que a reposto hormonal ela tem esse mas a gente sabe que ela tem um benefício real para evitar osteoporose mas nem todos os pacientes eles têm indicação né alguns inclusive TM contraindicação para terapia de reposição hormonal eh o que a gente não pode modificar a história também de de de de história familiar a osteoporose secundária e o IMC Quais exames que eu devo solicitar diante de um paciente com com osteoporose o que que eu posso solicitar de exame de sangue dosagem de cálcio fósforo vitamina D fosfatase alcalina calciúria de

24 horas se eu tivesse o s Eu só peço de 24 horas se eu tiver suspeitando de uma de um hiperparatiroidismo de uma causa secundária eh para essa osteoporose eletroforese que eu vou excluir a parte de mieloma múltiplo tireoide é obrigatório a gente solicitar também FSH e LH para ver se o paciente já tá na menopausa testosterona anticorpo se eu tiver suspeitando de um de uma doença celíaca né antigliadina antiendomísio tudo isso vai me ajudar na na pesquisa de doença celíaca e pth para hiperparatiroidismo as enzimas hepáticas pensando em doença renal e cortisol livre uriná

se eu tiver com suspeita de uma síndrome de crushing endógena então o paciente vai ter esses sinais o o cálcio elevado a gente vai encontrar no hiperparatiroidismo primário e pacientes com metástases ósseas né metástase também aumenta o o a hipercalcemia fósforo baixo no hiperpara e na osteomalácia tem um paciente com osteomalácia no SUS que ele fraturou os dois femos também aí o tratamento é totalmente diferente né eu tenho que repor fósforo é só manipulado e é caro a é outro tipo de tratamento mas a dosagem de vitamina D também deficiência de vitamina D atrapalha formação

óssea fosfatase alcalina elevada geralmente na doença de peet tá muito na metástase ósea também aumenta costuma aumentar a fosfatase alcalina mas a doença de pjet tem duas doenças de peet né Tem uma que é da mama e tem uma que é doença de peet que é do osso e é uma doença que acontece mais em pessoas idosas que também costuma ser um achado da radiografia ela faz uma remodelação um um uma remodelação desordenada da parte óssea e ela causa algumas lesões no na bacia na coluna na cabeça na calota craniana e cursa com osteoporose cura

com osteoporose que mais basicamente Esses são os mais importantes pra gente pesquisar se tem alguma outra causa se a gente estiver suspeitando que o paciente tem uma causa secundária aí de osteoporose e a radiografia quando que eu devo solicitar ele é um método eficiente para detectar fraturas vertebrais e ele é amplamente aceito como um diagnóstico inicial no entanto tem fraturas que são detectadas que são subdiagnosticada pelos médicos por qu que os médicos não conseguem enxergar porque ele descreve assim no laudo e redução da altura do corpo vertebral em vez de escrever tem tá fraturado isso

aí tá quebrado esse osso coloca redução porque ele acredita que o médico que vai olhar esse laudo entende que tá escrito então às vezes ele escreve só encunhamento vertebral achatamento vertebral e o médico clínico que tá ali recebendo aquele raio x não entende porque ele tá quebrado muitas vezes acontece isso né o uso inadequado da nomenclatura que às vezes é pouco Clara pro Clínico que tá recebendo ali o Aquela aquele exame então aqui novamente uma radiografia aqui é da coluna lombar aqui é região Sacra lombar a gente tem cinco vértebras 5 4 3 2 então

L2 a gente vê um achatamento importante né Essa vértebra aqui ela bem tamanho adequado tá bem quadradinha e essa vértebra aqui bem achatada a a radiografia de perfil é suficiente pra gente conseguir ah ver a altura dos corpos vertebrais aqui o que que a gente tem fratura fratura fratura fratura Só essa aqui que tá preservada né mas as outras vértebras são todas bem fraturadas E sobre o tratamento ah eu falei da radiografia a ressonância também é um exame útil quando a gente suspeita que essa fratura pode ser secundária um a a mieloma ou uma metástase

óssea se eu tiver suspeita que tem alguma coisa ali por trás daquela fratura a radiografia ela não vai conseguir distinguir a ressonância ela consegue te dizer se aquela fratura é patológica ou não uma fratura por e sobre o tratamento que que a gente tem de tratamento disponível trat para osteoporose o que que é melhor para eu fazer hoje eu tenho bastante droga tem um a gente tem quatro drogas injetáveis e eu não sei eh escolher dentre essas medicações o que que eu posso escolher para falar um pouquinho do tratamento medicamentoso eu vou falar um pouquinho

do tratamento Não medicamentoso primeiro né Eh a gente tem que evitar quedas orientar atividade física acessar tabagismo e Álcool repor cálcio repor a vitamina D repor cálcio Principalmente nos pacientes que TM uma deficiência nutricional e a gente vai falar um pouquinho dessas duas drogas das drogas antire absortivas e as drogas anabólicas sobre a o risco de quedas qual que a gente pode que que a gente pode orientar pro paciente remover tapetes e só usar os que são antiderrapantes principalmente no banheiro eles eles caem muito no banheiro os pacientes com com mais de idade não deixar

objeto solto no chão como livro fios e na cozinha deixar prateleiras que fiquem ao alcance das mãos o paciente não tem que subir né na subir numa escadinha cuidado com o chão molhar eles gostam muito aqui no de ficar baldeando né os idosos falam para de baldear eles gostam muito de jogar água e passar por ali pela é uma prática comum aqui na nossa região o quarto colocar iluminação fácil acesso para caminhar até o banheiro com a altura da cama confortável o banheiro colocar tapete antiderrapante dentro do box e as barras de segurança também são

importantes do lado do vaso e dentro do banheiro as escadas garantir uma bool iluminação orientar que o paciente segure no corremão para descer e para subir escada e de preferência do corrão dos dois lados da escada exercício físico o exercício físico que a gente orienta são exercícios físicos isométricos são os que fazem ganhar mais massa oss exercícios de musculação certo tem que orientar o profissional que eu já tive paciente que foi pra academia e o Personal não sei que manobra que foi fazer quebrou a costela do paciente então assim tem que orientar que tem fragilidade

óssea né às vezes os pacientes tem muita fragil idade a gente orienta fazer exercício isométrico de baixa carga também não pode carregar um pesão senão vai se quebrar também Ah vou vou levantar 30 kg vai ter fraturas da coluna mas o exercício é muito importante porque ele ele reduz muito risco de quedas o paciente ele ele ele tem mais noção do corpo dele ele tem mais equilíbrio risco de quedas de quem faz atividade física é muito menor do queem é sedentário então ele melhora a capacidade funcionar melhora a força muscular o equilíbrio a coordenação a

flexibilidade e a qualidade de vida e cálcio cá todo paciente com osteoporose eu tenho que repor cálcio geralmente sim geralmente a ingesta não é completa para para mas tem paciente que não tolera a gente vê muito isso no dia a dia paciente que não tolera a ingesta de cálcio eh ele serve tanto para tratamento quanto para prevenção e para postergação de um apare de osteoporose né uma dieta eu na gestação eu usava eu tenho medo de osteoporose que só usava muito e uma dieta com consumo adequado de faz necessário durante a infância é isso que

eu falei para prevenir uma osteoporose no futuro a necessidade ela varia de acordo com a com o estágio da vida o consumo adequado é importante para mineralizar o osso Já que é o mineral mais importante da parte óssea é o cálcio 99% da nossa reserva de cálcio tá dentro do osso só 1% na corrente sanguínea então ele é importante para mineralizar a parte ó para prevenir osteoporose na vida adulta na velice é indispensável para tratamento da doença então se eu vou suplementar C nas pessoas só se ela não tiver aporte adequado como os pacientes que

têm intolerância à lactose eles têm de rotina tem que fazer a suplementação de cálcio tá tem vários cálcios disponíveis no mercado o se destaca é o carbonato por o carbonato é o que a gente tem no postinho gente às vezes paciente vai no consultório particular Ah não tem muita condiç de comprar o o cálcio do postinho É ótimo É maravilhoso é o carbonato de cálcio é o cálcio que tem maior biodisponibilidade ele é amplamente utilizado ele tem um custo barato e e a maior evidência científica tá o grande problema para quem tem e gastrectomia porque

ele não tem são boa para quem tem quem fez cirurgia Bari tem o indicado é o citrato uma lata de cálcio aí é um a dois comprimidos de citrato de citrata uma lata de cálcio por dia os pacientes que fizeram gastrectomia em pacientes intolerantes lactose ou por outros motivos que não poem ingerir a recomendação diária a suplementação de cálcio é uma opção vários suplementos são disponíveis sobre os sais de cálcio Então o que a gente tem na unidade de saúde é qual carbonato de cálcio 600 MG COM 400 de vitamina D até quando eu fazia

residência 2009 existiam muitos muitos fabricantes de cálcio que tinham cálcio isolado sem a vitamina D e a gente sabe que a absorção do cálcio é muito ruim se não tiver a vitamina D adequada absorção intestinal Ela depende da vitamina D Então os fabricantes eles acabam e colocando junto agora o cálcio com a vitamina D tem o do posto tem 400 Oi mas tem e citrato de cálcio que tem 1000 de vitamina D junto tem alguns que chega até dois 2000 unidades de vitamina D associada ao cálcio certo mas o carbonato de cálcio ele tem 40%

de cálcio Elementar O fosfato Eu não costumo prescrever o citrato a gente utiliza muito principalmente pacientes que tem histórico de litíase renal pacientes com gastrectomia né que são os barios também tem indicação de citrato que a absorção Ela é bem melhor certo c e sobre a vitamina D aí qual a quantidade de cálcio que a gente precisa por dia vai depender da idade mas em torno um adulto em torno de 10000 a 1500 MG paciente com osteoporose sempre 10000 MG de cálcio por dia então se o comprimido tem 600 geralmente a gente prescreve dois comprimidos

de cálcio para um paciente com osteoporose certo se o paciente Ah tem que tomar dois não se tiver uma dieta adequada toma leite queijo e coalhada outros derivados do leite você faz parte da tua dieta todos os dias não tem necessidade de ingerir dois comprimidos Ah eu não gosto de nada de leite eu tenho pavor do cheiro do leite não tenho costume de tomar leite nenhum derivado do leite aí tem que ser dois comprimidos de cálcio as verduras verdes elas também contém cálcio tem mas como é que eu preciso uma bacia de brócoli para conseguir

a quantidade que tem no copo de leite o copo de leite geralmente ele tem 250 mg de cálcio um copo de leite uma lata de S também tem sardinha tem cálcio 400 mg de cálcio então a coalhada que é mais rica em cálcio é a coalhada com paciente se ele não conseguir tomar o comprimido ele vai ter que melhorar a dieta principalmente em derivados do leite certo a gente escuta muito no dia a dia ai esse cálcio prende o meu intestino ai Don no meu estômago Então tem que melhorar a parte nutricional certinho e sobre

a vitamina D a vitamina D A gente sempre pede a dosagem da 25oh vitamina D que é a forma mais abundante no sangue essa aqui que é quando você solicita dosagem de vitamina D é o que eles fazem normalmente a dosagem do 25 eh vitamina D e não é a forma ativa tá da da vitamina D A gente também ingere os comprimidos na forma inativa nessa forma de 25 eh vitamina D ela só é ativada se ela se ela tiver um rim funcionando na forma ativa é 1,25 que não é a forma mais comum de

armazenamento então a gente não costuma solicitar dosagem de 1,25 tá E e a 1,25 é o calcitriol que é a forma ativa por isso que os pacientes Não se beneficiam nenhum paciente com insuficiência renal vai se beneficiar da ingestão de vitamina D que você compra ali na farmácia porque ela é forma inativa e ele não tem rim funcionando ele tem que tomar o calcitriol e não a vitamina D certo a vitamina D A maioria ela é produzida pela 80% da vitamina D é produzida pela pele a dieta só é responsável por 20% da produção de

vitamina D que é uma vitamina lipossolúvel geralmente nos peixes que a gente encontra a vitamina D a concentração da 25 HD é a melhor forma para avaliar o status de vitamina D e reflete a ingestão alimentar somada produção endógena de vitamina D no grupo de indivíduos suscetíveis a deficiência de vitamina D A gente sempre pede avaliação de vitamina Principalmente nos idosos nos negros os obesos gestantes indivíduos institucionalizados ou com limitado exposição solar os pacientes albinos os que usam muito protetor solar que é uma briga diária do dermato o dermato fala não vai pro sol o

reato fala vai pro sol né os faz vai pro sol o outro fala não vai pro sol Us US protetor outro fala não usa protetor ai ai e aí a gente sabe que isso aí interfere tudo na na absorção de vitamina D também os anticonvulsivantes os antirretrovirais principalmente o tenofovir vou falar aqui novamente Cetoconazol isoniazida orlistate e colestiramina recentemente a sociedade de endocrinologia né e a de Patologia Clínica recomendam o qu de vitamina D que ela esteja acima de 30 níveis acima de 100 de vitamina D existem aqueles protocolos né que são bem questionáveis são

existia uma moda né Acho que 10 anos surgiu essa moda da vitamina D que seria capaz de curar tudo já tive uns uns quatro cinco pacientes que me falaram né de de artrite reumat e foram em busca desse protocolo Aí lá em São Paulo é um neurologista que inventou esse tratamento com altas doses de vitamina D prometendo cura de todas as doenças autoimunes aí tirava os imunossupressor dos pacientes paciente chegava com as mãos tudo inchada tudo em atividade de doença e ligava para lá falava Ah toma um Beta 30 puts aí é fácil né falar

que vai curar tudo que que vai dar altas doses de vitamina D que vai resolver a vida tirar o imunossupressor do paciente depois o paciente liga falando que tá ruim aí lá Tom beta3 at farmaceutico fine então assim a deficiência de vitamina dela definida quando tem níveis abaixo de 20 o adequado população abaixo de 65 anos é que ele fica entre 20 e 60 aí a população de risco a gente orienta que seja acima de 30 todos os pacientes com Artrite que usam corticoide a gente orienta que fique acima de 30 mg de vitamina D

e acima de 100 é um risco muito grande de intoxicação e Qual a necessidade diária da população Então depende da idade também mas em geral a população de risco fica em torno de no máximo 2000 unidades de vitamina D por dia por dia tá ah crianças 400 Ui por dia então o comprimido nosso de de de vitamina D que tem na unidade básica ele é suficiente para para evitar a deficiência de vitamina D é o que tem 400 ui de vitamina D O carbonato de cálcio 600 mais 400 de vitamina D A metanálises robustas demonstra

que a suplementação de vitamina D quando associada ao cálcio reduz o risco de fratura de quadril e o risco de fraturas não vertebrais tá já não existe isso paraa suplementação de vitamina K não existe nenhum estudo robusto Apesar del estar colocando né Eh os fabricantes colocam muito vitamina K agora magnésio eles estão colocando outras substâncias na na na formulação do cálcio para tentar para tentar aumentar as vendas Mas a gente não tem evidência sobre a vitamina K sobre o risco de fraturas né a gente tem muito a qualidade dos estudos são ruins e tem muito

viés aí também então não justifica a suplementação rotineira para osteoporose O que é comprovado cálcio e vitamina D talvez no futuro pode isso aí né Essas coisas vão mudando né vão surgindo drogas novas e e novas novos estudos bom no início da aula a gente falou Qual que a pergunta foi qual que é uma melhor tratamento pro paciente são as drogas antire absortivas ou as drogas anabólicas claro que se olhar friamente olhar isoladamente pro mecanismo de ação a gente sabe que as drogas anabólicas são drogas superiores são drogas bem melhores é mas tem como a

gente aplicar isso no dia a dia tem como a gente usar is todos os pacientes tem indicação ou tem condições da gente ter um país que sustente droga anabólica para todos os tem como fazer droga anabólica para todo paciente o custo dela é muito maior então sobre os antire absortivos a gente tem duas classes de antire absortivos a gente tem os bifosfonatos de um lado e o denosumab de outro são as duas classes de drogas anti reabsortiva antire absortivas por quê Porque elas vão agir no osto clasto não vai deixar mais reabsorver osso então primeiro

lugar a gente tem os que são as drogas mais antigas que a gente tem o o que a gente tem na unidade básica é o alendronato que é de 70 MG que é usado uma vez por semana tem que todos os bifosfonatos a gente são orais a gente tem que fazer em jejum com água não deitar e não comer por 30 a 60 minutos porque ele pode fazer irritação do esôfago esofagite até tem casos de perfuração de esófago e a absorção ela é muito ela não chega nem a 30% se for com com algum alimento

então tem que ser longe do do alimento certo então o que que a gente tem mais de bifosfonato a gente tem o alendronato que é o que a gente tem na unidade básica o que a gente usa é o que evita fraturas nos nossos pacientes acaba sendo muito útil Claro um custo muito baixo e uma droga não é o mais não é o bifosfonato mais potente mas com o tempo de uso acaba que a gente vê que funciona senão todos os pacientes nossos não não não estariam tão beneficiados os pacientes que fazem os tratamentos o

ibandronato quando chega o representante eu falo não vem apresentar esse remédio porque um remédio que não é barato ele é caro e não evita fratura de Fema fratura de F que mata eu acho que é uma droga que não deveria existir sinceramente e eu acho assim que quem prescreve é por falta de conhecimento né não tem conhecimento sobre o assunto então é melhor você prescrever um alendronato que tem uma potência menor do que um alendronato que é mais mais potente mas só evita fratura de coluna ela não evita fratura de femma você vai a fratura

de femma é que mais mata é que mais deixa o paciente dependente como é que você passar uma droga que não evita fratura de Fema então o Iban que é o ibandronato ele não não evita fratura de Fema El ele Teoricamente ele foi lançado para evitar fraturas de para quem tem osteoporose exclusiva na coluna mas a nossa intenção é que evite também fratura de Fema já o risedronato a gente tem duas apresent tem a dose representação semanal que é de 35 mg ele é 10 vezes mais potente que o alendronato é uma droga melhor que

o alendronato né quanto a potência mas se o paciente não tiver condições de comprar tem que deixar o alendronato não pode deixar o paciente sem tratamento o risedronato é uma droga melhor mais potente ele tem duas apresentações de uma vez por semana e tem apresentação de uma vez por mês mas todas tem que orientar o paciente fazer jejum com água comer por 30 60 minutos certo é bom até deixar um carimbo pronto dessa receita PR gente não ficar esquecendo ter que no SUS eu tinha o a receitinha pronta de cálcio e alendronato para poder não

esquecer e orientar certinho Às vezes a letra da gente é corrida é ruim né e o ácido zoledrônico que é um bifosfonato que é endovenoso é de 5 mg existe o ácido zoledrônico de 4 mg na Oncologia para nosso tratamento é o de 5 mg tem o o dences o teoro tem vários nomes né Tem vários fabricantes do a zo eletrônico o primeiro que foi lançado como é que era o nome zometa que é um custo bem mais alto depois que foi acabou a patente que o custo ficou mais barato Ele custa R 1.300 por

ano então assim se você digitar no Google custo benefício do tratamento da osteoporose a droga que melhor custo tem melhor custo benefício tem é o ácido zoledrônico que é uma droga que vai sair em torno de R 100 por mês o tratamento de uma vez por ano a Adesão é maior não tem o efeito gástrico Então você o paciente fica um ano sem precisar lembrar de tomar remédio Então se se a a a saúde pública fosse investir um tratamento para prevenir a Médio prazo as fraturas seria o ácido zoledrônico uma droga excelente quem for gestor

quem tiver assim né mais para frente nas secretarias de saúde acho que é uma droga que vale muito muito a pena ter no no né Se tivesse no SUS infelizmente nós não temos o que a gente tem no SUS na unidade básica somente o alendronato que aí tem a Adesão o paciente vai esquecer ele toma o aprazol aí vai atrapalhar a absorção Ele toma remédio para tireo também vai atrapalhar na no tratamento Então mas o ácido zoledrônico realmente é uma droga bem mais potente que todas essas é a mais potente de todos os bifosfonatos além

do que a absorção é 100% porque vai paraa veia né porque vai PR vha né ah e não pode fazer em pacientes com insuficiência renal nenhum bifosfonato é recomendado para pacientes com clí abaixo de 35% só pode fazer prolia e agora tem um estudo que o evenit também que é um outra droga Anabola que a gente vai falar também pode ser usado em pacientes com insuficiência renal eh O zoledronato que é o Ácido zoledrônico é o considerado o bifosfonato mais potente e e associado à redução da incidência de fraturas vertebrais em 70% 40% de fratura

de quadril e fraturas não vertebrais 25% após 3 anos de tratamento e a Adesão do tratamento também é muito maior se for uma dose semestral ou anual e depois eh geralmente a as clínicas ligam para falar olha já tem um ano de tratamento que o paciente Esquece já tem um ano já tá na H de tomar to medicação então é mais fácil do paciente lembrar e o paciente prefere esquemas de doses menos frequentes né no caso da Adesão muda muito do paciente que tem terapia oral e Terapia parenteral agora por quanto tempo que a gente

usa né quando as drogas para osteoporose foram lançadas ninguém sabia Por quanto tempo que tratava os pacientes ficaram 10 15 20 anos usando alendronato usando bifon e começar a surgir fraturas atípicas fratura aqui no meio do femo justamente por isso por calcificação excessiva fraturas por por uso excessivo do bifosfonato hoje a gente sabe que o tempo de uso bifosfonato é em torno de 5 anos o endovenoso em torno de 3 anos mas se o paciente tiver um fator de risco muito alto a gente pode estender o uso do bifosfonato até 10 anos então se eu

acho que o risco dele é maior por exemplo eu que trabalho muito com Artrite reumat eu vejo que o paciente usa muito cortic a gente não costuma suspender o alendronato com com dois com TR anos de uso tá porque a gente sabe que tem um Outro fator ali que tá ativando o osteoclasto e acabando com a massa ósea do paciente é mais o risco de fratura típica é muito muito pequeno eu eu devo ter visto assim nos 20 anos que eu formei dois casos de paciente e fratura de fêmeo fratura de coluna A gente vê

toda semana então o risco é muito pequeno o benefício da medicação ela Cuma ser maior do que o risco que ela oferece eh então bifosfonato oral geralmente acima de 5 anos ou endovenoso acima de 3 anos né para quando a gente usa a gente mantém se o paciente tem uma fratura se tem uma fratura ou se tem uma alto risco também e avaliar também a densitometria óssea porque às vezes o paciente ele tem uma melhora importante da densitometria óssea E aí a gente consegue suspender ou dar ou fazer o que a gente chama de de

R que são as férias do bifosfonato a gente pode suspender durante um ou dois anos ISO existe né ool 2 3 anos para depois retomar o [Música] tratamento reavaliar né a cada do anos e pode ser reintroduzido também e sobre ainda anti ainda como droga anti reabsortiva Então a gente tem duas classes de antire absortivos a gente os bifosfonatos de um lado que são as drogas mais antigas e a gente tem o denosumab de outro né que também é antire absortiva a gente só tem essas duas classes de drogas antire absortivas os bifosfonatos e o

denosumab o denosumab ele foi lançado em 2010 Então não é uma droga tão nova a gente tem bastante experiência já com ele já tive vários pacientes que saíram realmente a densitometri mostrou melhora o paciente saiu da osteoporose com ele tá ele é uma droga subcutâneo ele é ele é uma injeção a cada se meses também também é muito prático né o paciente é fácil o paciente lembrar e ela inibe também a atividade osteoclástica uma importante opção no Arsenal terapêutico das drogas antire absortivas lembrar que ela tem que ser armazenada entre 2 e 8 graus veio

uma paciente de Goiânia ela consultou em Goiânia e comprou a medicação lá e trouxe na bolsa dela Doutora o médico de Goiânia mandou tomar isso aqui que que eu vim trazer para ver o que que a senhora acha falou acho que a senhora tem que jogar fora falou como assim Aí eu fala ela fala Como assim isso foi caro aí eu falei mas não funciona eu abri a bula para ele e falei olha tem que sair entre 2 e 8 graus trouxe na bolsa tem quantos dias tem duas semanas tá rodando na bolsa dela aí

ela falou pelo amor de Deus Dora falei é sério vai ter que jogar fora aí ela acabou jogando fora e e comprando outra infelizmente assim ela é uma droga imunobiológica todos os imunobiológicos eles têm que ser mantido entre dois e o o denosumab lembrando de novo do sistema rank rank ligante o denosumab ele vai fazer o quê ele tem alta afinidade com o rank ligante que é aquele que o osteoblasto libera para poder ativar o osteoclasto então o rank ligante ele é inibido com a inibição do ranco ligante não tem como eu ativar o osteoclasto

porque quem ativa osteoclasto é o sistema rank tá essa esse mecanismo aqui do rank aqui é o rank que é esse esse esse receptor do rank ligante aqui é o rank ligante funcionando para ativar o osteoclasto que que eu faço com denosumab eu vou pegar o denosumab ele abraça ele abraça esse essa bolinha essa bolinha azul que é o ranco ligante e ele inativa o rank ligante então não tem como eu ter Oste até fase mais Mura do osteoclast El ini então ele ele ele mimetiza a osteoprotegerina porque ele inibe naturalmente o rank ligante bloqueando

essa ação dessa forma dição inibição da formação ativação e sobrevivência do osteoclasto antes de alcançar a matriz óssea o denum portanto reduz reabsorção e acaba aumentando a densidade porque a gente tem formação constante do osso o osteoblasto tá funcionando naturalmente ele não foi ativado o osteoblasto a gente tá funcionando osteoblasto natural só parou de reabsorver mas no final do ano tem um ganho positivo porque tem mais formação do que reabsorção entendido a incidência de fraturas após 36 meses de denum versus o Placebo Então a gente tem uma redução de 68 das fraturas em pacientes que

usam denosumab fraturas não fratura vertebral do quadril 40% e 20% das fraturas não vertebrais então denosumab realmente é uma droga muito muito eficaz qual que é mas nem tudo é um paraíso eu coloquei esse paraíso aqui porque Aparentemente o denosumab que é o prolia n seria e é um grande Paraíso uma droga que eu usei durante 5 anos na minha mãe ela saiu da osteoporose mas a angústia de tirar essa medicação é muito grande assim eu sofri muito para tirar e essa droga da minha mãe porque ela tem um efeito rebote muito grande tudo que

a gente ganhou ela é perdido enquanto você tá no efeito da medicação é tudo maravilhoso realmente melhora muito a massa óssea o problema é suspender então e a gente Queria que realmente fosse ela só um paraíso né mas não é os ganhos são todos perdidos se você suspender Então ela tem um efeito rebote muito grande vários casos Porque até então a droga Era Nova a gente não sabia nada sobre o denosumab só que aí foram surgindo vários pacientes que suspenderam a droga e sofreram fraturas de coluna com piora muito maior da densitometria ósea então o

grande problema da do denosumab é isso então é quase que impossível a gente usar essa medicação nos pacientes do SUS porque eles não têm esse controle né Eh lá na clínica as meninas elas ligam elas marcam e falam paciente Olha tá na hora de tomar sua medicação e se atrasar fala vai no seu médico vê o que que ele pode trocar porque você não pode ficar sem remédio nenhum né troca por um comprimido troca por uma outra droga injetável mas não pode ficar a gente faz encartes orientando que tem esse efeito rebote mesmo que for

prescrição de outro colega a gente faz e a gente orienta a gente liga pro paciente não esquecer e tá ciente dos efeitos eh dos possíveis efeitos eh maléficos dessa da suspensão abrupta dessa medicação então não pode atrasar uma medicação que tem que ser tomada des cravada de seis em seis meses se atrasar um mês dois paciente faz a perde muita massa óssea então o problema do denosumab é que os ganhos obtidos são perdidos após a descontinuação o efeito terapêutico ele é revertido né quando a gente interrompe então sugere que a descontinuação surja esse efeito aí

rebote levando elevando os marcadores da remodelação ósea diminuição da densidade mineral ósea e um risco muito alto de fraturas vertebrais particularmente naqueles que já TM o histórico de fraturas certinho eh já o ácido zoledrônico que é o dces os bifosfonatos o alendronato por que que eles podem fazer o Holiday porque eles têm um efeito residual então o paciente ganhou a massa óssea e ele vai manter ali alguns meses ele não faz aquela queda abrupta de massa óssea então ainda acaba sendo drogas bem interessantes pro paciente principalmente pro paciente do do do SUS ou pacientes que

não tem uma adesão muito boa provavelmente ou então depois tem que trocar por uma outra droga para ele não suspender não ficar sem nada PR minha mãe eu troquei pro dences O dences que é o a OLED de cada 10 pacientes que a gente faz dois a TRS pacientes ele tem um efeito que acontece em qualquer bifosfonato um efeito tip com uma gripe um efeito fica um ou dois dias com a dor no corpo ele um efeito tipo paciente tivesse resfriado está na bula tanto o bifosfonato oral acontece também quanto bifosfonato endovenoso e minha avó

usa o Denes minha a irmã gêmea dela usa Denes e eu não queria passar o denses porque eu sabia que ela ia ter feito porque eu falo mãe essora é toda remosa tudo que é assim se machuca um dedo inflama tudo assim acontece com ela né e eu sentia que ia acontecer com ela esse efeito eu não queria que ela tivesse esse efeito mas eu acabei trocando prolia pelo Denes e ela teve esse efeito Ela ficou dois dias assim ai parece que eu tô com dengue né mas o efeito que é transitório e um efeito

que é esperado mas é um efeito que a gente não quer que aconteça um efeito colateral só que é um efeito benéfico a gente é o efeito maléfico da medicação bom e sobre as drogas anabolizantes então a gente falou sobre os antire absortivos né de um lado os bifosfonatos a gente tem as drogas orais e o injetável e de outro lado o denosumab que é o prolia que também é uma droga anti reabsortiva certo a gente indica para todos os pacientes que T um alto risco de osteoporose pacientes que usar as drogas anti absortivas eu

posso usar mesmo que o paciente não tem osteoporose eu quero só prevenir paciente tá usando muito corticoide eu posso usar uma droga anti reabsortiva para porque eu sei que tá por exemplo paciente tá usando muito corticoide n eu sei que vai né perder massa óssea ali eu posso fazer como forma profilática né o uso de de de uma droga anti reabsortiva eh já então paciente pode se usar um antire absortivo de forma profilática pode ser feito por tratamento de pacientes que não tenham fraturas também é uma opção para tratamento de pacientes que não fraturar certo

e que osteoporose não seja tão grave pacientes que são candidatos às drogas anabólicas quais são pacientes que já tem um história de fratura por fragilidade Então se o paciente chegou com a fratura de coluna vertebral mesmo que assintomático né com a uma radiografia mostrando uma uma redução do do do do tamanho da vértebra ou que já tenha fraturado o femo Não adianta eu querer iniciar uma droga anti eu tenho que ser rápido eu tenho que ser mais eficaz eu tenho que ser mais incisivo nesse tratamento eu tenho que ir para uma droga anabólica a gente

só tem duas opções no Brasil de drogas anabólicas até 2021 a gente só tinha uma que é a tartida que é o forte até então só essas duas drogas também são drogas que devem ser mantidas entre 2 e 8 graus tanto o forte que é ter partida quanto O Event que é o que a gente vai falar mais pra frente né e o prolia também o único que não precisa ser mantido 2 8 gra é o ácido zoledronic mas bom e falar um pouquinho sobre a teriparatida que é o forte foi o primeiro agente anabolizante

aprovado né pro tratamento da osteoporose é um análogo do pth Poxa is é análogo do pth então devia comer o osso todinho porque o pth tira cálcio do osso né o hiperpara não ocasiona hipercalcemia não causa osteoporose uma das causas mas não ninguém entende essa forma mas é na dose que eu constante em dose Baixa ela acaba estimulando o osteoblasto ela é uma droga anabólica a caneta a caneta dessa ela vem dessa forma caneta de de de forte que é o até Parati né o nome comercial dela é forte só existe um no mercado uma

até para Tira e a caneta ela dura um mês tá tem são são 28 doses que tem nessa caneta então todo dia o paciente puxa até ficar vermelhinho essa região e ele mesmo se aplica né Pode ser na barriga pode ser na coxa ou no braço É uma medicação que não é dolorida paciente tem a Dose Certa ali você eh traciona né Essa região e até chegar a vermelho é a dose adequada essa caneta dura um mês e qual que é o total de dose que a gente tem que tomar são durante 2 anos então

seriam 24 canetas a gente tem que prescrever 24 canetas para tratamento de forte a gente já usou muito muito forte em paciente Teve uma época que a farmácia de al curo tinha forte padronizado para quem para pacientes com tsc baixo de os3 e pacientes com história de fratura de de por fragilidade são os pacientes que eram candidatos e que conseguiam receber de forma gratuita a o forte aí depois ele foi retirado cada estado ele tem uma um padrão né para osteoporose em Rondônia sei que tem que tem n na na farmácia de alto custo forteo

mas aqui foi retirado no começo quando eu cheguei aqui tinha bastante forteo depois eles suspenderam depois só entrando por via judicial por via judicial eh a ação a função dela é formar a massa óssea o efeito primário atividade do osteoblasto Então ela só tem ação no osteoblasto ela não tem ação no osteoclasto ela não inibe a a a densidade mineral óssea acaba resultando em ganho de massa ós do volume também aumenta o volume do osso e a microarquitetura aumenta a espessura das travas redução da separação e a microarquitetura cortical também aumenta a espessura da cortical

a indicação é para osteoporose grave ou seja se tiver o tcor abaixo de os3 de tcor e múltiplas se tiver paciente tiver fraturas vertebrais ou uma fratura de femo também se ele tiver uma fratura de femo mesmo que ele não tenha osteoporose também tem indicação E fale a terapêutica aos bifosfonatos tá ou se o paciente usou muito bifosfonato e teve uma fratura atípica também ele tem indicação de usar o forte um caso de exceção tá então a gente a gente já falou dos das drogas antire absortivas que de um lado tem os bifosfonatos O denosumab

que é o prolia e das drogas anabólicas a gente só tem duas drogas anabólicas o primeiro que é o forte que é uma droga muito utilizada muito antiga muito segura né No início do Forte eh 15 anos atrás 20 foi visto que teve um sarcoma em um ratinho E aí fic com esse medo de desenvolver sarcoma porque ser é uma droga que vai aumentar a proliferação de osteoblasto ficaram com medo de desenvolver e câncer de osso câncer óseo mas isso aí não foi o tempo de experiência com a droga é muito muito al são muitos

pacientes que foram seguidos isso não se comprovou tá e a gente vê colegas até hoje assim que são da especialidade e o paciente fraturou o Fema o paciente chega com com uma droga oral uma bifosfonato oral falei poxa colega porque tu não prescreveu uma droga boa uma droga anabólica ai por causa do Câncer do ratinho que deu há 20 anos atrás não não existe câncer do Ratinho há 20 anos atrás é uma droga que ela é bem estudada é uma droga bem estabelecida que funciona e que não tem nada de de efeito colateral não aumenta

o risco de neoplasias certo em 2021 a Anvisa aprovou uma outra droga anabólica que é o evenit tá o evenit também e o nome o nome da droga é romosozumab é o segundo agente anabólico aprovado para tratamento da osteoporose foi lançado em 2021 e só começou a fazer parte em setembro do ano passado fazer parte do rol da NS ser contemplado pelos planos de saúde para entrar no SUS eu devo ter prescrito uns seis eventos já não sei se algum paciente do SUS já conseguiu tem notícia acho que já estão conseguindo já pelo SUS já

faz parte do do do do protocolo da diretriz do SUS tá pela farmácia de alto custo mas também tem que seguir os critérios os critérios são muito restritos e são muito e tá difícil demais para prescrever porque é uma população que tem que ter o critério para pegar o evente pelo SUS são pacientes acima de 70 anos tem que ter pelo menos duas fraturas então o paciente tem que quebrar duas vezes para poder conseguir sobreviver sobreviver sobreviver aquela fratura porque sabe que nem todo paciente que fratura sobrevive né de cada três pacientes que fraturam só

um que vai conseguir e voltar ativa e voltar ao normal né A maioria dos pacientes ele em um ano eles né vão a óbito mas aí a ficou muito restrito Ah eu acho que a partir do mês que vem vai vai não vai vai não vai ter esse critério mais de idade porque a gente tem paciente com 60 anos como eu falei tem paciente de 30 anos que tem fraturas vertebrais né pelo uso crônico de corticóide então assim 70 anos ficou uma idade muito restrita e ter duas fraturas ficou mais restrito ainda Apesar de que

não não é tão incomum a gente ver no nosso dia tin paciente fraturou antebraço há 2 anos atrás há 5 anos fraturou o femo E eu talvez fraturou o pé Então não é tão assim comum mas ficou bem uma população bem restrita a gente não quer que o paciente tenha duas três fraturas para chegar a iniciar um tratamento né o efeito a a vantagem do romosozumab Com certeza é a melhor droga que a gente tem hoje no mercado eh porque ela tem um efeito duplo Ela tanto é a anti reabsortiva quanto ela é anab ela

vai inibir absorção óssea né diminuindo o ctx o marcador de reabsorção óssea quanto aumenta a formação por isso que ela é uma droga considerada a droga mais eficaz paraa melhora da densidade mineral óssea hoje no mercado Ah o forte o tratamento dura 2 anos são 24 canetas 24 meses de tratamento já o romosozumab a duração do tratamento entre 12 e 18 meses a maioria dos estudos estabelece que 12 meses já tem um ganho de massa óp significativa eh a característica dos pacientes com muito alto risco paciente tem hisr fratura de recente Especialmente nos últimos 12

meses a densitometria com tcor abaixo de menos TR múltiplas fraturas mesmo usando o alendronato ele tenha quebrado omb fossato ele fraturou Ele tem muito risco uso de medicamentos que levam a perda de massa óssea o frax que é um um um ferramenta que a gente tem na internet foi reativado pra gente ver se paciente tem alto risco são pacientes e e pacientes que tem quedas frequentes também frequentes também a posologia a caneta e a caixinha vem com duas canetas a gente aplica duas canetas uma vez por mês é muito mais prático porque o forteo acabava

que prendia muito os pacientes eles ficavam muito chateado de usar o forteo por quê Porque tem que ser na geladeira então ah vou vou passar final de semana na na roça então ele tinha que levar a bolsinha tinha que ter geladeira tinha que ter a térmica porque todo dia tem que aplicar o forte o evente não deu mais liberdade pros pacientes que a aplicação é uma vez só por mês então faz as duas duas duas seringas subcutâneas uma vez por mês durante 12 meses então o paciente acaba ficando mais livre mais feliz com essa posologia

né os efeitos colaterais são poucos a gente nunca viu nenhum paciente mas pode ter e reação no local da injeção fratura típico ainda é questionado necrose de mandíbula agora a contraindicação é se o paciente teve infarto agudo do miocardio AVC a gente tem muito que não é bem estabelecido que o que tem o que faz a gente ter receio de prescrever O Event é o quê o paciente que tem risco cardiovascular paciente teve um AVC um infarto recente porque ele parece aumentar o risco cardiovascular Isso é um problema por quê Porque muitos pacientes que T

osteoporose grave são pacientes ó tabagistas né que a gente sabe porque daí vai infartar vai falar Opa foi O Event não foi o cigarro que ele usou 20 Anos 30 anos né com certeza ele vai culpar a medicação ele não vai colocar a culpa no cigarro ou na hipertensão ou na ou na diabetes que ele porventura tem muitos pacientes T porque eles têm muitas comobidades Nessa idade que já costuma ter fraturas dúvidas perguntas [Música] cho eh