SAIBA COMO UTILIZAR O FES NA FISIOTERAPIA?

o negócio tá gravando beleza gente então como a gente já falou de pênis tem que a gente está em fez a gente vai continuar mais ou menos do ponto que parou eu sei que eu preciso voltar o assunto para que vocês entendam certo eu com professor tô sentindo a dificuldade incrível de passar essas coisas para vocês porque tá na hora que é 90 porcento prática e discussão teórica a gente tudo que vocês estão me ouvindo falar estão imaginando mas aprender de verdade você tem que colocar o eletrodo você tem que pegar você tem sentir a

corrente você tem que mexer para ver a frequência mudar de largura de pulso mudar de um músculo contrair-se a gente tá no ponto sensível do disciplina que essas tem que imaginar como é que as coisas funcionam e nossa imaginação aí cada um vai para um caminho né então o aprendizado ele depende muito mais da Sua percepção da sua capacidade de entender a essa abstração que a gente tá fazendo aqui do que experimentar Oi e para mim a prática ela não tem como não ter não existir é uma é um problema que a gente tem agora

tá Que eu acho que vai gerar algum grau de deficiência lá na frente com relação esse conteúdo a gente vai ter que suprir gente vamos ter que suprir espero que isso para isso em reumato e se não vocês terão dificuldades mas vamos lá vamos focar agora no assunto e tentar passar com a melhor qualidade possível certo então como a gente sabe que tens e fés eles vende uma corrente de baixa frequência a gente tá falando de duas correntes que duas modalidades que usam uma corrente retangular imagina na cabeça de vocês retangular pulsada é alternada assimétrica

e desbalanceado Então essa corrente que nós temos aí ela vai ser utilizada para fins de eletro lojas ia aí preferencialmente uso tens para isso Ou para fins de contração muscular E aí preferencialmente eu uso fez para isso eu não estou dizendo que eu não posso usar o tempo para gerar contração e não posso usar o fez para gerar analgesia então esses são a o conceito básico que a gente tem depende festa mas vocês viram que é muito maior do que isso a gente pode fazer muitas coisas confidências pensando basicamente nos efeitos neuromodulators de quem sabe

que são alguns muito interessante e que cai como uma luva em várias áreas da nossa da nossa atuação então vocês vão vir desde fisioterapeutas trabalham com Pediatria podendo utilizar até a pessoas que trabalham com os genéricos com dermatite um horta utilizar então tem uma aplicação muito basta nisso daí mas agora nos nos fechando no Face que significa eletroestimulação funcional nós temos a alguns parâmetros novos que entram aí está certo e esse parâmetros novos Ok então aqui descritos nele Relembrando isso daí que a gente viu na aula passada ele insere uma simulação de uma contração que

é isso Professor celular contração beleza é exatamente isso a gente vai inserir um tempo em segundos em que a corrente atinge num Ápice um tempo de sustentação em que ela se mantém nesse apps um tempo de descida aonde ela vai chegar no repouso e se manter no repouso bom e se manter no repouso e aí eu voltei agora um tempo aonde eu vou ter esse grupo daqui ó do início ao fim que é o tempo de uma contração como seu repouso a partir daí eu vou ter ciclos de contração eu vou reproduzir isso que aconteceu

daqui agora faça analogia exatamente na academia todo mundo aqui Vai para academia com seu personal né então assim todo mundo aqui menos o professor que não tem não tem dinheiro para isso não tem tempo para isso mas eu sei que todos vocês podem todos vocês tá e quando vocês vão lá na academia com seu personal e ligue só faça 3 séries de 10 agora comece devagar levante Pedro segura um pouquinho depois desse descanso vai então a hora que você faz esse movimento com a resistência ainda está tentando reproduzir exatamente aqui ó a gente vai levantar

o peso seguraram o peso peso peso e depois vai descansar vai descer e depois repouso e a gente vai fazer vários movimentos repetitivos esse ciclo é uma contração que nós vamos dizer agora que existe um tempo e um tempo off alguns livros estado da seguinte forma tempo um é igual ao tempo de sustentação e o tempo off vai ser igual ao tempo de repouso a professor e o tempo de ataque no tempo de descida ele isso aqui é um tempo para você atingir o ápice e para você voltar ao repouso então ele é uma medida

de conforto imagina se você na academia você vai fazer assim descontrair Relaxa compra aí Relaxa você não sai do repouso Total a contração máxima absurdamente máxima em 0,001 segundos ou seja leva assim o tempo para isso acontecer e esse tem há um tempo de adaptação é um tempo de conforto quem tá muito Agudo precisa desse tempo precisa dessa subida ver se ataque lento para que seja fisiológico para que seja funcional tá por isso tempos de ataque sempre de descida tempo de ataque tá aqui porque foi foto tá mas o que a gente mais ouvir a

tempo de subida e tempo de descida tá eu não vejo muito espelho esse tempo de ataque que sofreu um ataque Não tranquilo galera beleza sabendo disso a gente tem agora essa esse quadro aqui que eu mostrei pra vocês que ele é bem interessante venha cá professor no meu paciente O que é melhor colocar ele para contrair sozinho ou colocar ele para contrair com a estimulação elétrica eu até do exemplo dessas se precisar aparelhos que é vendido em lojas de departamento Polishop americanos que tem um short mesmo que você veste e ele tem eletrodos no glúteo

aí fica com treino glúteo enquanto você tá deitado vendo TV aí você tava vendo TV e o legal se contrai no seu bumbum imagina a situação você se balançando lá vendo TV e o negócio de incomodando e você deixa e é é uma coisa que não faz muito sentido porque esse exercício você tem que focar no Exercício Tá mas existe a ideia de que o substituto a contração voluntária pela estimulação elétrica não não dispara porque os dois são absurdamente diferentes tá a fisiologia de um é totalmente diferente do outro Será que tá aqui agora na

contração voluntária Eu tenho um disparo não sincronizado enquanto mexe mulas elétrica Vamos para o sincronizado isso aqui é desvantagem Porque que quando eu tô carregando um peso ou Vencendo e eu tenho que dosar o quanto de fibras eu quero contraindo em determinadas situações se vocês lembrarem de biomecânica vocês vão ver que vai haver um ponto onde o torque é maior em cada movimento angular no ponto que têm maior torque eu economizo minhas fibras porque eu estou em vantagem mecânica Tá mas no momento em que eu tô em vez vantagem mecânica com torque ruim aí eu

tenho que aumentar mais unidades motoras Então essa essa esse controle fino não é é maravilhoso porque faz com que a gente tem uma coordenação muito melhor né estimulação elétrica não há condições de ter esse controle Fino como é que o como é que o aparelho estimula do Eletro vai saber exatamente o quanto dia Eletricidade tem que mandar e quanto ele tem que contrair e as fibras que não encontrar em nossa é muito para um aparelhinho só aí ficar com aquelas contrações meio robóticas né comprarem ela acha não é algo harmônico O que é que tem

uma coordenação atuando para gerar um movimento mais fluido e harmônico não ele simula isso Enquanto Aqui eu consigo gerar uma graduação da força ela vai se moldando a necessidade aquela só simula ela gera uma sensação que tenta chegar perto mas não é tenta aí para aquele paciente que tá com deficiência da força eu ajuda bastante ele simulando essa força gradual mas nunca reproduzido Y né enquanto uma recruta fibras do tipo um a outra recruta mais fibras do tipo 2 essa aqui é a diferença bem básica por isso que a com as a contração voluntária ela

tende a ter efeitos muito mais prolongados e duradouros as fibras do tipo uma relação mais profundas elas estão nas partes mais profundas dos músculos quando a superficialismo Eu tenho aquelas fibras que são mais ricas em fibras do tipo 2 A ou seja suas filhas mais fábricas isso anatomicamente tá bem com E aí o e fisiologicamente ocorre a seguinte como é uma estimulação exteroceptiva eu acaba Alcançando as fibras do tipo dos a primeiro e menos as fibras do tipo lá isso gera uma mudança no tipo de ação muscular que é uma contração mas tetânica e pouco

com mudanças no músculo pouco de pouca durabilidade diferente da fibra do tipo 1 que ao fazer o exercício voluntário Eu tenho um efeito mais prolongado desse exercício por mexer em fibras mais profundas aqui não mexe no fibras tão Profundas ela tem uma dificuldade chegar nesse mais profundos certo e óbvio que a frequência Diz Para que é variável e essa diferença conhecer mais fixa e Isso dificulta bastante a gente conseguir essa graduação essa coordenação e aí qual é melhor eu não queria nem colocar essa ideia de melhor ou pior são diferente mas o o que se

eu tenho a contração voluntária eu vou colocar a contração voluntária sempre para ti eu só não vou pedir ao meu paciente que faça aconteceu voluntário se ele não puder mas se ele tiver naquela fase inicial que consiga fazer algum grau de isometria eu vou pedir eu vou fazer questão que ele ver deixa eu só ver se tá todo mundo aqui tá tudo direitinho que ontem minha esposa começou a dar aula galera e aí quando estava na metade da aula aí tava assim do jeito que eu tô dando aula com slide aparecendo na metade da aula

a conexão caiu e ela achou que tava todo mundo ouvindo ninguém tá ouvindo nada que já tinha caído e ela deu mais quase uma hora 40 minutos de aula sozinha ttp e o problema que o pessoal nem falou que o pessoal não tinha não tinha grupo do Zap ainda foi uma aula que ela foi convidada aí depois quando acabou de dar aula para ver que não tinha mais conexão e que ela tava falando sozinha eu fiquei com medo de acontecer isso comigo viu não vez em quando eu vou abrir aqui baixar para ver ou falem

come a fé tá sabendo disso o nosso sonho é fazer com que o paciente ele ele aquele paciente que não tem contração Face a ter contrações para que ele possa me ajudar então eu vou pensar no no Face da seguinte forma ó meu paciente não contrário Tudo bem eu vou fazer botar os pés para contrair por ele mas a partir do momento em que o fez permite que ele ganha algum grau de força algum grau de resistência aí Obrigatoriamente que eu vou repetir isso aqui ó Obrigatoriamente você tem que fazer com que o paciente contrai

a junto conto o junto com fezes e a partir do momento que o paciente consegue gerar um uma força satisfatória consegue gerar a sua actividade sozinha é sozinho aí você já pode desmamar o fez é você vai desmamado desmamado desmamado até. Em que ele consegue fazer suas atividades sem nenhuma sem nenhum recurso Had não tem nenhuma sem nenhum tem nenhuma corrente para ajudar ele e pronto Joyce beleza 19 pessoas a turma tem 30 quase 28 São 29 Tá faltando 10 pessoas praticamente tá É muita gente faltando galera muita gente mesmo e é assunto que eu

não sei se vocês vão conseguir pegar de novo não tudo bem que eu boto a Olá mas é conteúdo né pergunta conteúdo vamos nessa então considere o seguinte só quando você coloca um músculo do Pará contra aí Independente de ser com estímulo elétrico emulação ou apenas com a contração voluntária o que você quer no fundo é isso aqui aumentar o sincronismo das unidades motoras aí eu dei um exemplo de quando vocês estão no início da academia E aí você está lá no primeiro dia e aí vocês não tem noção de quanto quanto de resistência colocar

Aí você pega uma resistência maior do que você aguentaria aí você vai fazer exercício de bíceps aí você vou tirar minha ondinha agora vou pegar 10 kg de cada lado aí você começa a e a série né Aí você faz a primeira legal agora ela fez Quem fez a primeira fez a segunda da terceira em dieta você já sente a dificuldade de levantar aí você já daquela minha compensada se jogando para trás assim ó se você já vai tentando ir da quinta Em Diante O Bicho já começa a pegar aí você já começa a tremer

o braço já daquela tremida e essa tremida galera é porque você não tem ainda uma adaptação suficiente para que haja um sincronismo das unidades motoras ou seja seu cérebro ele não entendeu o seguinte ó peraí calma calma tem algo além dos meus limites aqui eu vou ter que focar e chamar mais atividade neuronal para mandar mais unidades motoras serem contraídas Por que o que eu tenho não tá dando conta o seu cérebro não está condicionado para isso Será que ela carga então o primeiro ponto que a gente precisa hipertrofiar é o nosso cérebro Nossa nosso

corda que motor Então pois é esse vocês não sabiam disso saibam que a gente também quando malha é a gente malha o cérebro também nossa nosso córtex motor ele precisa aumentar a sua actividade para que os músculos passem a adotar um é tão de sincronicidade de ativação ao de resposta Então a primeira coisa que não vai fazer isso aqui sincronismo das unidades motoras óbvio que aumenta também as conexões pré e pós-sinápticas fazendo com que a velocidade de condução ela seja maior entenda que eu estou falando das conexões sinápticas tá não estou falando do axónio se

a gente não manipula a velocidade axonal isso é de axónio com minha linda você minha linda a quantidade de menina que tem e fatores intrínsecos ao axónio a gente não vai aumentar a velocidade de a velocidade de condução com um exercício ou com ela estimulação no axónio ao que a gente pode fazer nas conexões pré e pós sináptica se deixaram deixar elas mais responsivas ou seja a ver mais neurotransmissores pela atividade pelo aumento da conexão de um outro mas nunca na atividade acção Não beleza e um produto comum disso daí é o paciente e tem

um ganho de força um ganho de resistência e volume transversa do músculo começa a aumentar ou seja a hipertrofia de fato acontecendo tá Embora tenha colocado aqui resistência à fadiga não é só resistência à fadiga são os efeitos direto de qualquer exercício físico que a gente sonha que a gente imagina E você já deve ter ouvido algumas piadinhas infames com relação a fisioterapia né que quando o paciente quando principalmente de atleta atleta quando tá pegando pouco peso ele tá fazendo fisioterapia não sei se já ouviram eu ouço isso uma frequência tão grande tão grande que

já tá me dando assim atacar bom beleza tá isso mesmo e vira piada porque a ideia é que o cara quando tá o atleta vamos falar do Atleta aqui agora tá o atleta quando tá malhando Quem é E aí se ele não quer pegar muito preso naquele dia ele dá uma reduzida no peso na frente da terapia Porque existe a fama de que eu fiz o terapeuta é sempre um pouco ter a fisioterapia sempre é feita com um pouco peso no explora o máximo do paciente mas essa é um mito é uma mentira e é

uma falta absurda de conhecimento mais mais gente ouve por quê Porque nessa nesse momento a gente tem que trabalhar alguns conceitos com nossos pacientes um deles é resistência à fadiga outro seu grande força outros é é o aumento da capacidade aeróbica do músculo você vai essa essas características todas do condicionamento da musculatura do condicionamento neuromuscular corrigindo Tá e isso a gente só vai conseguir na hora que a gente tá tá em quando carga participação mais impor carga no Exercício é fácil de visualizar eu tô lá e volto mais peso Boto mais atividade para lhe fazerem

ponho mais resistente e nada de estimulação não é tão fácil de mensurar a carga como é que a gente simula carga aumentando a quantidade de corrente que passa gerando uma contração mais vigorosa seria como você manipular intensidade EA largura de pulso para que gere maior ativação de idade motores mas na vão palpável e quantificável quantidade de carga que a gente impõe né Mas a partir do momento em que a gente entende que ela é estimulação ela é parte de um programa de exercício não deve ser separada ou seja quando eu paciente chega eu não vou

fazer nele um programa de eletroestimulação e um programa de exercício muscular não as duas coisas estão em trincada só os outros eu faço um programa de exercício aonde os jogo Arlete mulação no meio do programa jogo lá e encaixo ela como uma luva nas necessidades do paciente se não for assim perde o sentido de ser perde o total sentido tá e ele tem que saber que é assim que funciona ó eu vindo aqui para ver se tá todo mundo aí pronto todo mundo inteiro que o microfoninho fechado mas tá todo mundo aí beleza toca professor

e sabendo disso eu já falei das frequências esses parâmetros que querem que eu volte galera quero é bom né sentir que é ficou meio corrido ontem não custa nada é jogo rápido extremamente necessário para fixar na cabeça de vocês eu tô aqui agora com o aparelho certo não sei se vocês estão meio aparelho Espero que sim não precisa ver a esse nome Zinho azul e nome de amarelo mas nesse aparelho daqui eu tenho esses parâmetros que estou mostrando para vocês certo é a intensidade ela sempre vai ser o botão em que o aumento depois de

ter já conectado tudo no meu paciente se alguém tu não e não tão vendo né rapidinho rapidinho E aí e pronto galera Agora sim né Oi beleza e o rapaz câmera péssima é um saco para isso nós vamos lá se o botar aqui e acreditem que está no Face tá certo então eu voltei os botões da intensidade E eu voltei os parâmetros que são esses azuis que estão aqui e aí eu vou poder manipular a frequência a largura de pulso e aqueles novos que eu falei para vocês que é tempo de subida sustentação decida e

repouso esse parâmetros novos não tem lá no tênis vai ter agora no Face porque porque ele vai ter a intenção de simular uma contração não vou conseguir mostrar aqui tá mas vocês vão acreditar em mim e conseguir imaginar Esse daí tá certo Logo Eu baixando aqui de novo trazendo para cá eu vi segundo Marco bom então o primeiro aqui que eu falo a seguinte intensidade quanto maior a intensidade mais efetiva será a contração O importante é que eu não posso causar dor no meu paciente intensidade ela tem quatro padrão quatro parâmetros perdão desculpa quatro parâmetros

a gente vai ter a intensidade No Limiar sensorial baixo sensorial a alto motor baixo e motor alto que seria isso Professor explica melhor isso aí porque paga complicou agora em quando você vai aumentando a intensidade o botãozinho a escala aumentando botãozinho quando você faz isso o paciente começa a perceber só que ele percebeu fraco pronto sensorial baixo aí você continua aumentando o formigamento ficou forte se opa pera aí agora tá forte mas não está contraindo então está no sensorial alto aí você continua aumentando você é miserável aí você curtiu aumentando aumentando mentalmente aumentando aí gerou

a contração na hora que gera a contração mas está baixinha para aquela contração bem leve à está no motor baixo se você continuar aumentando aumentando aumentando aumentando você vai para o motor alto ou seja aquela contração bem vigorosa tão vigorosa que pode chegar o promotor pede incomodar de machucar você paciente e se você ultrapassar isso daí continuar aumentando você vai para o Limiar de perigoso né que você pode trazer levamos ser paciente então se provoca dor já não é legal tá certo e com a intensidade que nós vamos usar sempre o motor seja baixo ou

seja alto o que meu paciente permitir e ele permite mais eu tô aumentando se ele não permite tanto aí embaixo permitia o que conforto e dor se tá confortável ele não tá sentindo dor ótimo é o parando que você vai ter que deixar agora você tem que ver essa contração certo só tem um probleminha aí em alguns pacientes vai ficar difícil achar um músculo que você quer trabalhar porque a pessoa pode ser obesa E aí você pegar por exemplo na área que tem uma quantidade é depósito muito grande aí você vai ter uma dificuldade da

corrente chegar até o músculo alvo E aí você vai ver uma um esboço de contração muito fraquinho muito difícil de ser trabalhada aí você vai dizer é isso aqui que a gente tem então se eu quero trabalhar com fé vai ser com essas limitações mesmo eu fiz a minha pesquisa a gente no meu doutorado com 80 pacientes idosos as senhorinhas que eu precisava fazer essa estimulação no quadríceps dela Oi e aí tem alguma Senhorinha que eram obesas e tinham diminuição da massa da além de serem obesas o volume do músculo Era bastante diminuído porque elas

eram bem fraquinha tem uma habilidade tinha uma artrose no joelho que fazer com que a aconteceu em cima a hipotrofia da musculatura E aí o juntava um músculo hipertrofiado cuja resposta é menor mais difícil de acontecer junto com a camada azinha depósito aí eu tinha dificuldade incrível de botar o fast para funcionar de gerar uma boa contração mas era o que tinha E aí eu tinha que fazer o tratamento e observar a resposta da paciente e com a melhora da paciente você é percebendo que a própria efetividade da corrente ficava melhor ou seja não precisava

mais daquela intensidade toda para gerar uma resposta motora porque o músculo tava melhorando seu condicionamento mesmo com esse panículo adiposo o músculo é o mesmo e ainda não algum grau de resposta aquela estimulação gente conseguia conseguindo trabalhar Oi e o resultado ia começando aparecer muito mais lento do que outra pessoa que não vê se esse panículo adiposo todo que não tivesse Essas barreiras todas para passagem da corrente elétrica Então quando vocês tiverem com paciente essas dúvidas vai vai vai minar no cérebro de vocês vezes o meu Deus do céu eu tô colocando do jeito certo

do seu falou da forma certa mas o paciente não responde E aí você passa a gente não responde o problema pode não ser você colocando aparelho mas o paciente não vai responder a a gente pode fazer o seguinte para esse paciente Essa não é melhor indicação por quê Porque você tá respeitando todos os parâmetros mais o paciente não consegue responder seja porque tem panículo adiposo seja porque o músculo tá distante demais do eletrodo tá pouco hiporresponsivo eu vou ter que partir para outro e isso é normal e eu tenho que entender isso eu tenho que

ter isso Flávia né cabeça tá certo mas vamos lá saindo da intensidade e frequência galera pensamento totalmente diferente aqui e do fez para a UTI está bom na frequência aqui me interessa a melhor frequência de contração Qual é a melhor frequência professor é essa que tá de Vermelhinha aqui embaixo recomendável entre 20 e 50 Hair então e para você nunca errar Coloque os valores do Face é entre 20 e 50 tá e colocar nesses valores aí pode ter certeza que você vai acertar não vai ter 90 porcento de chance sair de acertar Porque existe essa

essa classificação porque as fibras musculares Elas têm uma resposta melhor a essa faixa de frequência aí eu voltei ali os Fundos musculares os órgãos tendinosos de igual a própria fibra muscular a inervação dela inervação motora dela ela trabalha dentro dessa fase e a gente pode ver essa subdivisão aqui ó que de 10 a 30 é é a faixa que os musculos tonicos estabilizador de melhores respondem já os músculos intermediárias ou seja ele tem fibra do tipo em cima do tipo 2 eles respondem melhor raça faixa intermediária entre 30 e 50 Hair já só tô falando

de musculos fasicos como bíceps não é o músculos grandes braços eles são melhor estimulados em fibras fibras de 50 60 essa divisão galera extremamente didática delivery e na maioria absoluta dos cabos na prática você o aparelho e o paciente se você botar entre 40 e 50 você não vai errar isso eu posso falar com muita tranquilidade e muita segurança tá se você voltar entre 40 e 50 na minha prova prática vocês não erraram aí vou esquecer o resto não me entende isso aqui galera entende como isso aqui funciona porque aí vocês entendem o raciocínio que

existe por trás mas ó viu a queda páginas bem mediares aqui tá diminuindo a chance garra muito muito muito mesmo tá certo beleza entender a intensidade entendendo frequência Vamos agora para o último que a largura do pulso a largura do pulso é o tempo em que ele Dura Passa Qual é a faixa que a gente deve utilizar tá bem gripado aqui ó entre 200 a 500 mas se você for para livro o livro a dizer o seguinte uso 250 como um valor único e imutável isso é errado tá quando você tem protocolos onde o valor

ele não é manipulável existe um erro conceitual importante nisso daí primeiro que é o da variabilidade eu preciso de ter variações para poder gerar o máximo de efeito possível e esta variação ela tem que respeitar os limites dela que aí a gente tem essa divisão aqui muito bem esclarecido sair diversos artigos e livros muito bem interessante na hora que a gente discute só se usa o valores baixo demais e ela não vai gerar uma contração tão tão interessante tão legal entre 100 e 200 microssegundos não vai gerar você vai ter que compensar muito na intensidade

para poder gerar uma contração visível uma organização mas ela começa a pegar no conforto da porque você aumenta demais a intensidade para gerar essa contração visível também se você ultrapassar demais for para 500 a 700 ou até o sente você gera desconforto já é desagradável trabalho em dentro dessas faixas daqui tem um pesquisador lá da UnB muito bem conceituado que é o durigan João durga e ele pesquisa muito sobre correntes de baixa frequência que é o tens e fés uma corrente de média frequência que a gente vai estudar já assim que eu terminar isso aqui

o que é a interferência Augusta australiana aliás um pouco agora adora dar nome de países né para as correntes russas trabalhando daqui daqui a pouco suja brasileira aí e aí se vocês saírem agora experimentando tudo e dizer a essa aqui foi o crio a corrente brasileira fique à vontade darei o maior apoio tá nós temos agora essa faixa em que nós podemos utilizar E aí eu entendo o seguinte ó se eu quero aumentar mais a sensação de da corrente eu aumento o valor da largura de pulso não aposta de ficar desconfortável mas o aumento ao

ponto da corrente ficar bem perceptível agora você não quer a corrente tão perceptível assim tão alta é vou colocar valor de mais baixo que são mais agradáveis mas tolerável tá para o meu paciente e eu brinco dentro dessa Margem Não existe valor tabelado o valor fixo para tudo e para tudo isso é o mesmo conceitual básico Tá certo então vamos lá mostrei pra vocês artigos também só para mostrar o seguinte ó é eletroestimulação serve para tudo não é muito pouca coisa ainda mais aí É do jeito certo a gente vai ter indicações bem interessante uma

delas que já tá bastante Claro para gente a seguinte lesões do sistema nervoso central é indicação é é indicação certo lesões do sistema nervoso periférico é indicação Não não é indicação tá então esse é um ponto chave que vocês tem que deixar muito Claro na cabeça de vocês trauma raquimedular o cara perdeu a sensibilidade o e perdeu todos os movimentos da cintura para baixo cara teve um trauma ali que perdeu todo o movimento Vem cá como é que eu vou avaliar esse cara aí como é que eu vou saber se é bom não para esse

cara sempre também para vocês aula de eletrodiagnóstico eu vou fazer lá e pega nós temos cada e vou ver se os valores de plano axial de real base estiverem dentro dos limites aceitáveis aí eu posso fazer o fez com ele se não houver isso a gente vai perder é a proximidade de usar e não vai ser mais recomendado tem o que é que dá o parâmetro D que pode que não pode o elétron diagnóstico e a gente faz isso com muita frequência na prática e não não faz de fato não faz mas o que a

gente avalia no ela diagnóstico é presença de lesão periférica ou não na lá no trauma raquimedular eu tenho uma lesão Central medular porém pode haver repercussões periférica é sem sombra de dúvida nenhuma Ainda mais se cronificar eu posso gerar uma perda da função e periférico Porque ele perdeu conexão Óbvio que eu botei uma diminuição da velocidade de condução da Bahia de Melo do funcionamento tradicional e eu vou ter redução desse parâmetro Com certeza absoluta para do da atividade reflexa do músculo perder então isso tá muito muito muito muito claro mas esse artigo Fala especificamente de

uma condição crônica a nível Central que é a o paciente hemiparético pós-avc e no AVC Professor posso usar posso mas eu uso de qualquer jeito não eu não vou pegar aqui e vou botar no músculo do paciente existem tipos de trabalhos que nós iremos fazer com um paciente com um quadro de espasmos por exemplo que é diferente de um paciente que tá com o braço flácido e vocês lembram da fisiologia da hemiplegia de que tenha fase flácida e a fase é espástica geralmente dos três a quatro e nós vamos ter uma uma hiporreflexia uma uma

redução do tônus muito grande ele vai estar com o braço é hipotônico vai ter problemas de luxação e subluxação do ombro vai ter aí pode gerar problemas música elétricos como um ombro congelado síndrome do ombro congelado vai ter problemas músculo-esqueléticos tá por causa disso Oi e aí você vê o paciente na fase flácida e mais nem seguinte puxa eu vou fazer leque estimulação nesse cara para ganhar a força Calma que não é assim que funciona não é fase flácida ele tem uma lesão central ou seja a área motora dele tá meio que desconectada parcialmente o

integralmente somente parcialmente tá e a uma desorganização muito grande aqui quando você gera uma contração do músculo confess você tá mandando informação para lá para cima que não vai ter a habilidade de interpretar e gerar uma resposta motora coordenada sincronizada ou seja você tá mandando informação para um local que está muito turbulento Então não é essa a melhor forma de se utilizar a ela é estimulação que faz por exemplo nesse caso tá mas é possível é E aí tem algumas possibilidades chamada de Despertar trófico que aquela aquele tremor da musculatura a gente não gera uma

contração e a gente já era abalos da musculatura para manter o tropismo e a informação sensorial motora de que o músculo está presente da persistente e essa conexão então gente o problema não está necessariamente no uso dos pés mas estimulações nas lesões centrais mas em como eu uso fez nessas estimulações que absurdamente diferente quando o paciente já tô na fase plástica e isso eu só vou conseguir fazer para vocês no com paciente na prática ou eu e você para conseguir parar e mostrar para vocês como é que a gente livre tem um caso interessante que

promete quando a gente voltar eu paciente vai não vai não vai ser o mesmo será outro paciente mas a gente teve um paciente que ele teve tuberculose óssea a essa tuberculosa foi na vértebra ter onze doze treze sei lá no lembrar exatamente agora mas foi a nível trás e essa tuberculose óssea gerou um processo inflamatório e na raiz dos nervos daquela região e gerou um comprometimento medular ou seja houve uma lesão o medular neurológica por causa de uma de uma de uma infecção que por via sanguínea chegou aquela parte do corpo gerou um processo infeccioso

ali tuberculose você não algo muito raro de acontecer não tá e aconteceu nesse paciente e ele teve lesões para que botaram ele em cima da cadeira de rodas e ele teve um quadro espástico Severo e quando ele foi para a gente ele tava com uma redução da extensão do joelho de quase é ele só permanecerá com o joelho fletido a uns 70 60 graus era o máximo que a gente conseguia estender a perna dele para chegar perto do zero tá entendi só vinha até 60° eu não conseguia entender tudo eu disse caramba velho esse paciente

a gente precisa trabalhar ele como é que a gente pode trabalhar aí ele teve uma lesão medular beleza vamos e ele aqui Alguém tá entrando no chuveiro o chuveiro entrou e pronto Daniel Oi beleza E aí esse cara imagina assim ó vamos lá visualize um paciente com da cintura para baixo com quadro de espasticidade com flexão de quadril e flexão de joelho Imagine que esse paciente na cadeira de rodas na hora que ele bota na hora que a gente bota ele deitado no Tatame ele não consegue entender o tronco dele porque ele tem uma pose

teu encurtamento abdominal por pela postura excessiva a cabeça dele tem uma dificuldade muito grande de encostar ele não consegue manter a coluna ereta e o quadril não estende todo e o joelho não estendi todo por causa da espasticidade tão conseguindo visualizar bom fechando o olho aí vamos tentando ver se paciente deitado de barriga para cima né o decúbito ventral dorsal Oi e aí o paciente com essa com essa dessa costura aí você agora vai ter que fazer algum trabalho de alongamento com esse paciente você espera aí cara eu vou pegar a perna desse paciente puxar

a perna desse paciente toda para alugar pô vai vai causar dor no meu paciente vai ser incômodo para ele imagine o paciente espástico com a perna dobrada quadril dobrado joelho dobrado é espástico ali se você puxa de vez gera uma resposta de contração ou não é isso que você quer você não quer ficar brigando com você paciência você quer e ganhando plasticamente o alongamento você quer ir de formando A ideia é essa né formando músculo para que você ganha essa essa capacidade e o que foi que a gente pensou na verdade é também da limitada

na literatura as pessoas seguinte vamos pegar o fez Vamos colocar é um canal no quadríceps outro canal e nos Escute as visualiza isso aí agora vamos pegar mais de dois canais e colocar um nos dorsiflexores e outro nos flexores plantares e a Imagine a seguinte situação quadríceps idosos flexores contraem juntos só na hora que quadríceps se contrai para ver se o principais fazer extensão do joelho e o nosso flexores adoro flexão então assim quando os dois contrair será esse movimento despender e quando Skill e é e os flexores plantares Conta aí você ia fazer esse

movimento eu tô fazendo o braço mas imagina na perna tá certo e imagine esse paciente deitado aonde a gente vai ter um movimento de estender a perna com quadríceps e dócil flexores e movimento defletir a perna com isso e tibial e flexores plantares na hora que quadríceps e dos flexores contraem eu ajudo o meu paciente e peço para que ele fecha os olhos e se imagine estendendo a perna tá sem forçar sem causador sem botar pressão para que a perna Estenda logo e da mesma forma na hora que tá quase na hora que Skill e

flexores plantares irão contrair eu não vou deixar voltar eu vou travar eu vou segurar o pé dele e dizer vai contrair e eu não vou deixar voltar eu vou travar a sua perna aqui para que na contração você resista diga não não não vou deixar voltar não vou deixar voltar não vou deixar voltar não vou deixar voltar pronto conseguiram entender essa dinâmica conseguiram captar essa dinâmica Beleza se vocês conseguiram captar isso daí vamos comigo aqui no mesmo assassino e eu fiz isso várias vezes várias vezes várias vezes isso aí passou dos 15 minutos para sala

dos 20 minutos tranquilo sem pressa sem fazer alongamento que causasse dor no meu paciente porque se eu casasse doido ele até a reação de proteção e não é ser legal e a cada ganho Zinho que ele é conseguindo na extensão da perna a gente considera botar o risquinho havia botava nós conseguimos aqui vamos tentar agora um pouquinho mais longe Opa conseguimos naturalmente sem nenhuma a pressão para que isso aconteça logo porque o tempo está passando tem que fazer porque tem outra paciente é aos poucos a gente conseguiu fazer com que esse paciente conseguir se entender

quase que totalmente a perna dele tá quase que totalmente a perna dele em uma única sessão E aí daqui a pouco a gente libera o paciente e ele volta na próxima sessão vocês acham que que se mantém ou Perde aí eu tô fazendo pergunta para você e uma semana se você não fizer nada isso que a gente ganhou se mantém ou perde eu não vou esperar enquanto você não mas eu vou dizer logo que o paciente perde tudo aí só tinha um único encontro semanal com esse paciente e agora vamos ter mais atendimentos por semana

não tenho condições eu não a gente não tinha tempo no lago no ambulatório para isso nem o paciente tinha condições de ficar vindo mais vezes porque ele vinha de ônibus em em cadeira de rodas fazendo não tinha condições para isso aí agora vamos fazer o que não tem problema a gente vai ter que fazer e para que o paciente fique com essa angulação boa parte do dia na hora de dormir tira na hora que tiver fazendo alguma outra atividade que atrapalhe tira mas tenta ficar com a tala gessada tá E aí fizemos atadura gessada e

voltar e aí a gente foi fazendo isso em alguns meses o paciente já tava conseguindo estender o pé e botar o pé no chão apoiar esses tu tentar para fazer a marcha na muleta se ele não te se não tivesse feito nada ele entrar no ciclo de hipoatividade de encurtamento Esse encontramento é ficar reversível EA tem dificuldade de conseguir estender a perna cada vez mais e aí a gente conseguiu quebrar esse ciclo e fazer com que o paciente tivesse ainda no ano passado foi que a gente estava com ele conseguisse ir na cadeira de roda

mais chega lá ele fazer todas as coisas dele de E aí e até de bengala a gente conseguiu deixar ele mas ele sempre sair de casa no na cadeira de rodas porque um ambiente um ambiente real na rua é ainda não tava lá não tava no ponto para liberar ele não mas foi um ganho interessante ninguém importante que são sequelas que se tornar irreversíveis mas foram amenizadas e paciente conseguir levar uma boa melhorar bastante a sua qualidade de vida então nesse ponto aí nesse tratamento específico o fast Teve uma grande um grande papel de fazer

uma contração que músculo não conseguia e isso daí é um recurso que tá disposição sem sobre a utilizar a gente vai gerar benefício do nosso paciente seria muito diferente se é só botar ser feliz ali e não fizesse esse exercício de ganho porque o ganho não está necessariamente em termos lado fez o ganho tá em tem ganho ter trabalhado para ganhar amplitude a progressiva de forma progressiva de forma lenta aí é que teve um ganho eu conseguiria fazer isso 100frete.com for conseguiria mas ele não gerava uma boa contração você talvez perder mais tempo Porque a

contração dele é muito ruim tá E aí você não ia conseguir gerar e esses padrão de resposta beleza Itália a gente soube utilizar tá E é esse E é isso que fazer diferença não é pelo recurso simplesmente é saber usar ele e isso é na prática isso na prática café Então só para sintetizar aqui para vocês Isso é uma revisão sistemática com meta-análise de tonalizantes pessoa maravilhosa que a gente pode ter depois vai esse aqui é estatística de vários ensaios ensaios ensaios que me mostrando que a tendência e cada cada vez se mostra mais favorável

a uso da eletroestimulação com relação a isso o controle só não usar a fé Então é isso aí hoje por evidência de que é seguro usar nesses pacientes e recomendável a gente pode usar assim em paciente com lesões neurológicas item traz beleza eu posso fazer isso de diversas formas uma delas é a facilitação neuromuscular não vou ver aqui um por um mas o que é facilitação neuromuscular galera E é aquele paciente que tá no início que está sem atividade muscular visível possível é aquele paciente grau 1 e grau 2 e força e eu quero deixar

o músculo mais acordado excitado é a primeira atividade que a gente faz antes do fortalecimento Ou seja é um paciente muito incipiente muito muito na fase inicial que eu quero facilitar a atividade neuromuscular para isso daí eu vou tentar simular contrações é distribuídas ao longo do dia então assim ó eu não vou poder fazer tudo em uma hora e liberar o paciente não eu vou ter que fazer isso distribuído durante o dia o bruxo mas isso aí é inviável para caramba imagine o meu paciente tem que fazer isso três vezes por dia a é bem

complicado não disse que ia ser fácil mas véu é o melhor caminho a gente fazer a mas eu poderia dar para o meu paciente que um equipamento aquele Tô em casa sim e não não porque o seu paciente se ele não tiver nível de instrução suficiente para fazer ele vai fazer tudo errado sim se houver algum cuidador tem nada para fazer isso e ele e o cuidador for for capacitado para executar exatamente da forma como você ensinou para ir por aí beleza aí é bacana vai é interessante que seja feito dessa forma tranquilo você tá

ensinando uma coisa muito pontual que para fazer ser feita exatamente do jeito que você tá mandando você não quer que ele modifique nada daquilo não ele que é exatamente aquilo ali e ligar e desligar não tem nenhum problema para um cuidador fazer ligar e desligar desligar colocar o eletrodo e não há nenhum problema com relação a isso Tá Mas entenda que aqui eu tô falando daquele paciente bem Inicial aquele paciente que ai precisa ganhar força por mas ele está plantando habilitar tão debilitado que antes de pensarem posto eu vou pensar em deixar a musculatura dele

mais fácil para reaprendizagem motora É como se eu tivesse reta alimentando os circuitos internos para que eles pudessem fica mais ativos tá isso daí professor é uma atividade de contração e relaxamento e contração e relaxamento pô mas contração e relaxamento eu consigo fazendo pnf eu consigo fazer no comprar Relaxa eu consigo fazer um exercício cinesioterapia de fato você consegue tudo isso a questão é eu acrescento o fez para facilitar isso ou não o meu modo de ver sim a minha pergunta por que não o que é que o contra indica de fazer isso se não

há nenhuma contraindicação aí volta de novo a pergunta de Ah e não E você só vai trazer benefício porque não e aí a gente coloca o nosso paciente ta quando a gente faz isso nossa um paciente hemiplégico paciente tcrm lesões nervosas periféricas incompletas Tá eu vou lá faço a eletroneuromiografia ou com ela diagnóstico e tem ainda a condução mantida tem paciência é que você observa sinais de contração muscular toca o barco manda ver tá certo e além da neuro muscular Qual é o próximo passo borra se você acordou a musculatura você me lá vai partir

para outro nível que é fortalecer mesmo fortalecer gente não se atenham aos valores aqui é tá se a tempo por enquanto mas entenda que a gente pode fugir desses valores está certo e sem problema nenhum sem nenhum nenhum nenhum problema mas vamos lá quando a gente fala e fortalecimento é aumentar o volume transverso da fibra muscular beleza a hipertrofia mesmo que eu quero eu tô falando aqui de ganhar massa muscular qual a probabilidade de isso acontecer com fez tô com fez sem ajuda do paciente muito baixa mas confesso que algum grau de ajuda do paciente

altíssima tá tanto é que esse é um conceito já muito bem estabelecido nas próprias academias elas pegam esses equipamentos aqui ó o que aí que são caríssimos tem até um no Shopping Barra que o internet você não tá me ajudando E aí tu quer ir que acabe isso não esqueçam disso aqui aí você bota uma aquela roupa eu acho que até já mostrei pra vocês aí você bota essas roupas acho que mostrei você já tá no deve ter cansado de vida aí você bota essa roupa aqui e tá vinculado a esse aparelho aqui que vai

dizendo quase músculos e com a intensidade estamos aqui de acordo com a programação que o educador físico ou fisioterapeuta faz aí diz o movimento você tem que fazer e ele já diz ele já leva a intensidade para os eleitores que irão contrair Então se na academia é melhor fazer Alex simulação junto com o exercício porque no meu paciente que tá com debilitado ou raciocínio vai ser diferente mas não é exatamente igual corpo é o mesmo tá só que no nosso paciente a gente está num nível mais abaixo porque alguma lesão alguma desvantagem alguma disfunção que

eu preciso trabalhar com foco na readaptação e se a única diferença mas a Associação dos dois é sempre amei e sempre sempre indiscutivelmente a melhor opção tá beleza sabendo disso a gente vai trabalhar com alguns programas que respeitem a fisiologia do músculo Lembrando que essa frequência você já aprenderam comigo só que entrou agora um termo sem Lobo relação o off O que é isso Professor vocês lembram daquele desenho onde eu disse que tem o tempo de sustentação e o tempo de repouso sustentação é o ó off é o repouso então para cada um segundo o

eu vou ter três segundos e se eu tiver uma relação para dois para cada um segundo ó eu vou ter dois segundos e seu programar aqui quatro segundos ó eu vou programar 12 eu 12 segundos captaram entenderam essa ideia então vocês vão ouvir esse termo um off com muita frequência também tá a beleza seguindo eu uso só para fortalecer não tem outras utilidades maravilhosas aí você já imaginaram ganhar alongamento do músculo confettis isso é muito possível ser bem interessante vem amplitude articular confess esse exemplo que acabei de citar para vocês do paciente que a gente

atendeu lá das quintas-feiras com tuberculose óssea é um exame bem claro disso daí a gente está trabalhando nele há o ganho da amplitude articular como fazendo um trabalho de contração e relaxamento um trabalho de não ceder aquela amplitude que a gente ganhou e conquistando gradualmente essa amplitude e trabalhando progressivamente isso daí tá você já viram falar no CPM CPM não contração não né é CPM movimentação passiva contínua se você já tem até lá no laboratório que tá tanto tempo parado que eu não faço ideia de como é que esteja ele é e não contraçã representação

passiva passiva E aí a mobilização pô implantação e eu tô procurando e não acho pronto o quê e pronto pronto A exatamente isso aqui só pegar uma imagem via tá todo mundo aí né a beleza sem o que sei o que sei o que tá tudo certo gente tudo bem Posso seguir se tiver qualquer problema me fala hein tá pronto esse aqui ó a gente tem até ir lá na laboratório agora imagine isso aqui ó Foi um paciente que tá bem naquela fase inicial e eu quero pronto essa daqui e a gente tá muito muito

na fase inicial aí eu olho para ele digo caramba eu quero uma bilizar esse joelho para que eu não perca a amplitude com aderências capsulares aderências no joelho do paciente que acabou de fazer uma cirurgia ah mas eu quero fazer isso junto com a contração então eu vou começar a sincronizar e essa mobilização passiva continua com eletroestimulação com fez então eu boto para ele fazer mobilizações sincronizadas com fez como é que você faz isso programando aqui ó É nesse próprio controle Zinho aqui aí você bota o mesmo tempo aqui vai ser o mesmo tempo para

festa aí você pede para o paciente fazer junto Olha que bacana você tá ganhando ao mesmo tempo mantendo o tônus trabalhando a amplitude e evitando que se formem aderências capsulares em um paciente recém-operado um paciente novo isso acelera muito a reabilitação pós-operatória e o paciente ele consegue ter um um retorno precoce as atividades tá então isso é legal você é bacana se você imagina se fosse sua mão segurando o pé do paciente e indo milimetricamente ganhando a gente não tem isso daí a gente a gente cansa e não rola Ah mas é um luxo muito

grande eu tenho um negócio desse só para ficar mobilizando passivamente meus pacientes com depende da demanda que você tem depende da da aí já é outra questão é de é de você ter isso na sua Clínica ou não a quantidade de pacientes vai usar se vai ter vai fazer sentido ou não mas para o paciente que precisa é é uma vontade muito grande e se você associar com ela estimulação com fezes especificamente Nossa vai ter um ganho muito grande aí muito interessante viu Posso unidades maravilhosos aí para usar a cabeça vai vendo um monte de

coisa assim monte de possibilidade de interessante certo e aí sempre vai trabalhar com foco a reduzir as contraturas articulares aí eu tô falando de limitações articulares por tecidos moles é E essas contraturas elas podem ser minimizadas pelo trabalho de contrair-relaxar de alongar a um a gente vai trabalhar muito nosso paciente se pense agora em um paciente com aderências é decorrente de uma de uma de uma cirurgia A cirurgia foi muito profunda E aí na hora de fazer a decisão a incisão cirúrgica foi muito profunda para poder chegar lá no ponto exato isso gera muitas aderências

aí o tecido mole Vai ter um monte de cicatriz aderido a um monte de problema nosso paciente o mas eu quero ganhar mas se eu quero ganhar eu vou ter que fazer um trabalho mas progressivo e gradual como com contrações mas que contração é essa Professor contração que leve a pensão da cicatriz como é que eu vou fazer tensão na cicatriz beleza a contratura tá aqui a fazer uma contração que faça isso e na contração que faz isso toda vez eu não sei se estão me vendo não estão vendo e não dá para ver não

é verdade lembrei agora que o ABS em pé de vocês ver oi pronto beleza e aí você tá aqui com essa aderência aqui tá daqui não vai bom então eu tenho aderência aqui ó Foi uma cicatriz que jornada nesse aqui agora você quer ganhar exatamente o contrário Então você vai colocar elas estimulação no no tríceps e nos dos flexores de modo a fazer esse movimento tá e digamos que da primeira para segunda você já ganhou até aqui galera não deixa volta não aproveita aqui trava aqui é porque eu tô sozinho aqui agora mas imagina que

uma mão vai estar aqui travando e a sua outra mão vai estar fazendo um movimento de liberação miofascial você tá casando no seu paciente a liberação miofascial junto com eletroestimulação e se você ainda curtir coisas diferentes dentro da fisioterapia ainda pode fazer a crochetagem e lá no tendão que está aderido e trabalhar crochetagem exatamente no tendão então você pode combinar as técnicas de Mil Formas de a depender do recurso que você tá tem na mão falei de duas aqui ó delete estimular E aonde você vai posicionar o paciente travar na amplitude que você conseguiu sem

dor sem desconforto e gerando um posicionamento que ele não fique com aquela resposta de proteção que aquela contração assim ó aí você sente que você tá brigando com paciente porque você alongou e tá doendo e o paciente fica com pensando assim aí você tá alugando e passando tá vindo assim ó aí aí já foi vocês não tá fazendo do jeito certo você já perdeu é muito que você poderia ganhar é na maciota devagar sem agonia Sem pressa e ganhando na hora que o tríceps e as outras musculaturas elas estendem encontrarem elas vão ganhando progressivamente essa

amplitude daqui porque tem um conceito aqui por trás neurofisiológico muito legal que a inibição recíproca não sei se vocês lembram disso mas quando o agonista contrai o seu antagonista recebe a informação e de vitória isso vai está acontecendo no seu paciente ta lape o ser humano vive e isso é fisiológico sobre o ser humano tem então se você tem lança mão disso e dança mal ainda de tentar inibir a musculatura não gerando dor mas gerando e é pontos de relaxamento da musculatura gerando uma liberação uma massagem alongamento em Pontos específicos e você sente que musculatura

vai começar a relaxar aí você começa a ter Daqui alguns minutos três quatro cinco alguns pacientes Até Dez minutos um relaxamento natural vai ter vai ter hora que o que a musculatura vai te dizer se a gente pode desisto que esse cara não vai parar e eu não vai ter jeito então bora bora sede aí aí a musculatura vai perdendo progressivamente ia ver e cada vez que sede é sinal de que você tá ganhando ou seja você vai sentir que essa amplitude daquela vai estar aumentando sem fazer muito esforço pela Constância do movimento tá se

você bota ele ainda no CPM faz eletroestimulação e para manter dentro dessa postura aqui ele vai entender o seguinte Nossa tá indo tá fedendo tá alongando E por aí vai aproveita faz a liberação miofascial faz a crochetagem que você quiser fazer não tem não que esteja aderido E aí você tem uma um aumento de ganho de amplitude real no seu paciente você não fica brigando com ele vocês não sei quem já fez aqui estágio Extra mas existe uma tendência Nossa natural em casos de contratura de pegar o braço do cara aqui bota para serem deitado

da marca bota o braço de lado e bora meu filho vai aí apoia no ombro apoia na mão e faz aquele momento assim dia de abrir assim na hora que você faz isso cara gera a a reação de proteção no paciente e ficar com você e ele brigando aqui passa a gente fazendo aquela cara de do assim ó Isso aqui vai ficar gravado gente eu fazendo essa caneta tudo que passamos aquela carne do naquele desconforto todo e no final se dispor o velho bloqueio aí no outro dia eu passei foi assim ó ainda bem assim

sem compensação lá e você vai brigar de novo aí no outro dia passei bem assim aí você tá gerando um reforçando um padrão que exatamente o oposto do que você quer é esses casos são bem interessantes na prática para gente ver e o fezes ele tá dentro desse contexto você não vai usar o fast fora disso você já tratei a conta do meu paciente Beleza agora eu vou fazer fez com ele não é faz parte do faz parte do seu plano terapêutico ele entra ele se encaixa Beleza se eu voltar aqui desse para cá abrir

de novo e tocar o barco então vamos hoje eles para a cidade tá e sua cidade e ganho de amplitude eles podem ser muito parecidos porém nesse aqui eu tô falando especificamente da espasticidade que é uma alteração neurológica e se meu paciente ele tem aqui uma contratura vende dar é rapidinho 20 tá você pode diminuir aí E aí