Entendendo o erro humano em EHS: Um Guia de Campo

e neste vídeo Nós Vamos explorar os conceitos chave por trás do The Field guidecker nesse vídeo é caminhar com você sobre todos os conceitos por trás de erro humano vamos desmistificar tudo isso trazer algumas referências e usar o nosso estudo aqui do Cine dekker como base como Fundação Para nossa fala de hoje e esse trabalho do Decker ele traz para gente estratégias práticas para a gente gerenciar o erro humano nas nossas operações escute gerenciar o erro e não eliminar vamos lá [Música] vamos começar o nosso entendimento sobre erro humano para ficar de uma maneira mais

prática e didática para você estudar Eu dividi esse vídeo em quatro partes sendo a primeira nós vamos falar a natureza do erro humano a segunda tipos de erro humano e a terceira nós vamos falar sobre o gerenciamento do erro humano e no final eu vou fazer uma conclusão sobre todas as citações e o estudo do sidneydecker por trás de tudo isso e também a minha percepção do dia a dia na prática de uma pessoa que tá aí vivendo tudo isso de uma maneira real e não somente literária e só um discler aqui todos esses conceitos

livros citações que eu vou falar todos eles vão estar aqui na descrição te peço uma coisa curta esse vídeo comente aquilo que você achou E compartilhe ele com o máximo de pessoas do nosso ambiente aí de segurança no trabalho esse vídeo ele acaba dando um trabalho justamente porque eu pesquiso informações reais eu vou nas fontes eu tento fazer uma estratificação e trazer para vocês algumas conclusões concretas e que vão fazer você avançar no seu dia a dia então como troca Só te peço Deixa aquele like primeira sessão a natureza do erro humano de acordo com

o professor Sidney Decker o erro humano não pode ser encarado como um comportamento isolado individual ele é reflexo de um sistema complexo aonde as pessoas estão inseridas onde as pessoas estão trabalhando no seu dia a dia e a partir desse princípio a gente começa a entender então que o erro humano ele é muitas vezes reflexo da interação desses ambientes complexos aonde temos indivíduos tecnologias e ambiente é na verdade o nosso sistema sociotécnico no livro Norman que sistemas complexos são inerentemente propensos acidentes e que mesmo com as melhorias intenções e esforços erros e acidentes ainda assim

ocorreram e eu gosto muito desse raciocínio do Professor Charles porque olha só mesmo bem intencionados nós vamos cometer erros ele traz o raciocínio de sistemas complexos por exemplo em aviação em hospital onde a gente tem interações é multifacetadas complexas e por isso ele é argumenta que mesmo a gente tendo as melhores das intenções estando dentro desse sistema complexo nós vamos ter sim erros e também acidentes e ainda fazendo um paralelo do professor Sidney Decker ele tem um livro que chama drift que ele argumenta a seguinte questão que os erros e acidentes são frequentemente o resultado

de múltiplas e pequenas falhas que se acumulam ao longo do tempo e eventualmente leva trabalha maior e esse raciocínio de fato traz para gente que tempo sem acidente não quer dizer que a empresa está segura e que de fato algumas coisas estão acontecendo só que a gente não está tendo a percepção justamente porque esses erros do nosso sistema eles vão ocorrer quando a gente fala de natureza de erro eu não posso deixar de citar o nosso amigo donnorme o livro do Dom Norma que se chama designer every things é um livro fenomenal é um livro

que traz para gente o olhar de um designer de um criador ou seja o dom Norma ele traz pra gente uma perspectiva das criações por trás da utilização exemplo se eu crie um produto para você e você não consegue utilizar ele o que que tá errado é o usuário ou produto eu dou Norma traz para a gente a seguinte percepção que o erro humano é um problema complexo multifacetado que é influenciado uma variedade de fatores incluindo o sistema em que as pessoas trabalham o design dos produtos e interfaces e acumulação de pequenas falhas ao longo

do tempo então para finalizar essa sessão vocês perceberam que o professor Cine Decker o Charles e o dom Norman eles têm aí um ponto em comum de convergência que é o erro humano ele não é algo individual ele é algo multifacetado que vai se prolongando ao longo do tempo e que depende muito do seu sistema que ele está inserido então aqui a gente já consegue entender a natureza do erro humano para a gente já conseguir para a parte número dois seção 2 tipos de erro humano e para iniciar essa sessão deixa eu fazer uma reflexão

com você sabe aquele meio super importante você que tem que colocar um anexo enviar para o seu destinatário Então olha só muita das vezes eu tenho certeza que você já fez isso apertou enviar e que foi você até escreveu Segue o anexo Mas cadê o anexo você não colocou o anexo e isso meus amigos é um erro humano você deveria ser punido por isso você deveria ir é ter uma medida disciplinar porque você colocou Segue o anexo e o anexo não foi só aquele pacote de macarrão que tá lá na sua prateleira se abre ele

para fazer começa a fazer ele e aí você começa a ler a embalagem ali e você vê que a validade está vencida isso também meus amigos é um erro você deveria ser penalizado por isso você acabou de fazer uma comida que não está com validade em dia e vai dar para sua família comer olha só que absurdo meus amigos obviamente eu tô fazendo indagações aqui com vocês e trazendo inquietações justamente porque os tipos de humano eles são diversos e aqui eu citei apenas dois que a gente poderia definir como o lápis de memória como equívoco

enfim e aí então o professor Sidney Decker ele investiga e traz para gente alguns tipos de erro humano que são Deslizes lapsos erros e violações tá então esses tipos de erros eles são comuns no nosso processo E aí dentre esses conceitos que o professor sidneydecker traz para a gente Professor James risen também que eu sempre cito para vocês do Switch análise too que aquela ferramenta do queijo suíço ele também trazia esses conceitos é de definição de erros né mas pessoal a gente tá falando de tipos de erros não vincule o tipo de erro num sistema

complexo porque lembre-se nós fizemos em um mundo bem Aquele mundo que é não linear então a definição do erro existe porém não podemos pegar o erro humano e colocar ele isoladamente em uma causa porque senão a gente está voltando a estaca zero de entendimento do erro humano e o Decker ele fala pra gente o seguinte que Deslizes e lápis são erros não inte que ocorre quando as pessoas estão realizando tarefas rotineiras então imagine eu estou fazendo um check list de 10 itens alguém me liga na hora que eu olho eu não lembro se eu tô

no terceiro no quarto no último e eu estou fazendo uma atividade rotineira então isso a gente poderia chamar de um deslize ou de um lápis de acordo com essa definição do signo Decker e uma coisa interessante também que o Decker traz é que às vezes a gente toma decisões baseadas em informações incompletas ou até mesmo erradas e isso gera ao erro e diz a questão de violação o sinetrais como uma questão intencional Ou seja a pessoa teve de fato a intenção ação e pensou sobre aquilo e aí a gente já parte ônus e bônus né

pessoal a gente tá falando aqui de sistemas complexos mas quando a gente tem uma ação intencional E aí dentro do conceito de violação de um erro de violação a gente já tem que tomar outros tipos de medidas obviamente se são três gerenciando o erro humano O que é mais fácil gerenciar pessoas ou gerenciar o meu sistema então a gente já começa a fazer uma reflexão aqui dentro sobre Como gerenciar o erro porque o erro ele vai acontecer lembre-se disso então gerenciar o erro humano ele vai ser intercalado a gerenciar o seu sistema E aí o

professor Sidney Decker ele traz para gente alguns conceitos práticos para a gente gerenciar o erro ele fala assim ó nós temos que concentrar no sistema Mais amplo do erro humano ou seja ao invés da gente pegar o indivíduo e culpá-lo que não vai resolver lembra do princípio do Hop é blem ficts Nothing ou seja culpar não resolve nada é o que o Decker traz Então seja pare de ver o indivíduo e veja num sistema Mais amplo que levou essa pessoa a ter essa ação o que a gente chama aí dos influenciadores então esses influenciadores talvez

vão dizer pra gente algo maior a segunda parte que o nosso amigo Decker ele traz é que se a gente começar a abordar as causas raízes por trás do erro humano a gente vai ter um sistema muito mais robusto e muito mais forte um outro ponto importante que o Decker traz é a questão da comunicação como a nossa comunicação ela chega ao nosso processo de uma maneira eficiente de uma maneira clara básica para que não haja aí interferências ruídos e a nossa comunicação de segurança acaba sendo mais aí uma campanha um poster que as pessoas

passam ali e ninguém entende o que a gente tá querendo dizer porque a gente só está fazendo segurança no nosso processo Imaginário E aí eu trago para vocês também o raciocínio né do workas Dan e workaze porque ali dentro tem dentro dessa desse Framework tem a questão de como é a nossa liberação de formação como a gente tá fazendo isso tá sendo eficiente não está sendo eficiente e aí o Sidney traz também essa questão para gente Para a gente refletir e para fechar o ponto ele também traz a questão de design Como é o nosso

design para gente gerenciar o erro humano a gente tem que ter Primeiramente um design apropriado para o erro humano se acontecer acontecer do que eu chamo lá na nr12 de falha segura a gente vai falhar mas vai falhar com segurança parece um paradoxo mas isso existe é o princípio da falha segura se o nosso design foi projetado para isso quando é a falha acontecer Nós já vamos saber qual é a barreira que vai estar ali para atuar E aí para te dar um pouco mais de contexto E você tem um pouco mais de embasamento sobre

Como gerenciar o erro humano aí nas suas operações eu vou te indicar aqui o professor Richard Cook o Richard Cook assim como o Eric eles falam muito sobre engenharia de resiliência E aí eu vou te deixar aqui uma palestra que ele fala sobre Como gerenciar o erro humano em Sistemas complexos ele traz pra gente muitos conceitos práticas né que a gente pode atuar é para de fato a gente sabe que o sistema é complexo mas tá E aí que que a gente faz vamos gerenciar Barreiras não vamos gerenciar pessoas Então é aí que tá é

aí que tá a chave para virar na nossa cabeça quando a gente fala de gerenciar o erro humano eu não vou olhar o erro humano eu vou olhar o meu sistema E aí sim eu começo a gerenciar O Nosso Erro humano e o Richard Ele traz pra gente a seguinte questão que a engenharia de resiliência ela enfatiza a importância de construir sistemas capazes de detectar e recuperar os erros ou seja a falha Segura que eu comentei para vocês e aí em vez de tentar prevenir erros totalmente o Richard Ele argumenta que as organizações devem focar

na criação da cultura da serpentina ou seja de olhar pontos de sucesso ao invés de pontos de fracasso olha só que maravilha a engenharia de de resiliência que o Richard traz para a gente é assim olha o nosso sistema ele vai falhar temos que ter a falha segura e ao invés de ficar olhando olhando os fracassos vamos olhar o que está dando certo que é o que também o Eric honegagel traz aí nos seus estudos de Safety one to save to ou seja da segurança um para segurança 2 então em conclusão pessoal o The Field

Decker ou seja do nosso amigo professor sidneydecker ele traz para gente alguns insights muito valiosos né práticos e valiosos que de fato vão olhar as estratégias gerenciamento de risco não baseado em erro humano mas sim é de processo sim de resiliência e sim de contexto Será que se eu colocar um erro humano numa análise de risco de acidente de fato eu vou estar sendo eu vou estar agregando para o meu processo eu como profissional tá fazendo sentido isso é eu tô sendo pago para falar uma coisa óbvia o que eu posso falar fazer diferente e

fazer ali no meu processo que vai fazer de fato diferença que vai trazer realmente lucro para empresa através das minhas análises e do meu entendimento aonde a gente pode atuar no meu sistema para esse eu bloquear os erros humanos então a minha conclusão é a seguinte gerencie os processos não gerenciam pessoas a ausência de acidentes nós sabemos não de fato é presença de capacidade e a capacidade do seu processo ela vai fazer sim o resultado diferente quando a gente começa a dar ferramentas a dar estratégias a falar coisas diferentes e aí sim a gente faz

uma segurança que é de fato produtiva Então é isso chegamos ao fim do nosso guia de entendimento do erro humano onde nós destrinchamos quatro sessões Espero que você tenha entendido não deixa de curtir compartilhar e comentar aqui o que que você aprendeu aqui nesse vídeo e o que que você vai começar a aplicar no seu dia a dia que isso é o que mais importa então espero que você tenha aí um excelente dia um excelente noite quando você tiver vendo esse vídeo goglecione [Música]