Sindrome de Cushing

[Música] então nesse vídeo vou falar sobre a síndrome de cushing síndrome significa conjunto de sinais e sintomas e no caso da síndrome de cushing é o conjunto de sinais e sintomas causados por uma secreção ou exposição prolongada aos clico corticóides por exemplo uma pessoa que tem uma doença reumática por exemplo e faz uso crônico de corticóide ela pode desenvolver é síndrome de cushing ou aquela pessoa que produz muito cortisol também pode evoluir com a síndrome de cushing só para lembrar um pouquinho sobre a fisiologia do cortisol cortisol é um hormônio esteróide produzido a partir do

colesterol ele é produzido na supra renal ea gente tem que ter dois estímulos pra suprarrenal produzir o cortisol então a gente tem um estímulo e hipotalâmico o palco hipotálamo produz e libero crh os rh ele vai até a hipófise e estimula a hipófise a produzir o act h&oacute h ele vai até a supra renal e estimula suprarrenal a produzir o cortisol o cortisol uma vez produzir liberado ele é transportado no nosso organismo por uma proteína que a gente chama de cbg então hormônio que está ligada à proteína ele não tem ação tão uma vez que

a gente precisa do cortisol a gente quebra essa ligação entre o cortisol ea cbg o cortisol passa a ser o cortisol livre pra poder agir como é um hormônio esteróide ele entra na célula sem pedir licença e vai agir no receptor intracelular o cortisol ele tem ações em todo o nosso organismo não tem ações no nosso metabolismo tão lembrar que o cortisol até o próprio nome já diz é um glicocorticóide então todo as ações deles são voltadas para o metabolismo da glicose então é um hormônio hiperglicêmico que aumenta a resistência à insulina e ele promove

lipólise ele quebra principalmente a gordura periférica e aumenta a gordura visceral a ele estimula a proteger óleos e então é um hormônio que quebra a gordura e quebra proteína e desvia todo o metabolismo para a produção da glicose é um hormônio que age também por exemplo nos ossos então nos ossos o glicocorticóide vai pro meu ver perda de massa óssea então ele inibe osteoblasto estímulo até o clássico ele inibe a absorção de cálcio tanto no intestino como no rim então isso tudo por um promove a perda de massa óssea aumentando o risco de a pessoa

ter osteoporose ele tem ações no trato gastrointestinal o excesso de cortisol pode causar por exemplo úlceras ações no sistema nervoso central o excesso de cortisol pode causar distúrbios psiquiátricos psicose o glicocorticóide tem ações no aparelho cardiovascular então ele aumenta a sensibilidade do aparelho cardiovascular as catecolaminas então a gente vai ter um vaso constrição o glicocorticóide tem pode ter o cortisol em excesso pode ter ação mineral o corticóide estão retendo sódio e eliminando potássio o e7 cortisol causa déficit de crescimento em crianças então cortisol ele tem ações em todo o nosso organismo uma vez liberado para

repetir é transportado pelo procon no plasma pela cbg e uma vez que a gente precisa a gente quebra essa ligação cortisol passa a ser o cortisol livre e ele atua dentro da célula então quais seriam as principais causas de síndrome de cushing a gente tem as causas exógenas então seria o uso crônico de glicocorticóide e não só glicocorticóide e ver o oral causa a síndrome de cushing até mesmo tomadas colírios soluções nasais à base de corticóide podem causar sídrome de coaching se forem usados cronicamente e as causas endógenas a gente tem as causas a cth

dependente ou seja o indivíduo está produzindo muitos rh ou muito a cph e esse excesso de act h estimula a supra renal a produzir cortisol e temos as causas independentes do act h então por exemplo quando o cortisol ele é produzido em excesso na supra renal então a gente pode ter um problema central onde eu produzo muito a cph e esse excesso de a cph estimula suprarrenal a produzir muito cortisol nesses casos geralmente a gente tem um adenoma e por fixar o produtor de a cph e esse as excesso da cth estimula a produção de

cortisol nesses casos a gente vai chamar de doença de cushing a gente tem a síndrome de cushing dentro da síndrome de cushing a gente tem a doença de cushing que seria então a de nome por frisar eo pão tem um tumor na hipófise este humor é produtor de a cph e esse é cth ele estimula o cortisol a produzir o estímulo desculpa suprarrenal a produzir muito cortisol é o estímulo vem da hipófise muita 7h o acp h vai até adrenal estimular adrenal a produzir o cortisol a doença de cushing né então ela é causada por

uma de nome por fixar o produtor de a cph na maioria das vezes e 75 a 90 por cento das vezes a gente encontra o micro adenoma ou seja um tumor menor que 10 milímetros e inclusive em alguns casos o tumor é pequeno e não é possível reconhecer dentro dele a partir por exemplo da ressonância magnética então doença de cushing para não esquecer é quando a gente tem um ar de nome por fixar o produtor já cth na maioria das vezes em até 90% das vezes a gente vai encontrar um micro adenoma então macro de

nome é mais raro e representa 80% dos casos de act h dos casos dependentes já cth então por exemplo se faz o exame o act que tá act a gata está alto e o cortisol está alto também então você vai suspeitar da doença de cushing ou seja um adenoma produtor de act h você faz a ressonância e não encontro a de nome então a gente pode ter uma produção ectópica de a cth que vai representar aproximadamente 20% dos casos de síndrome de cushing a cth independente ou seja produzindo muitas e ph eu tenho ip estímulo

na adrenal pra produzir cortisol então a doença de cushing é quando a gente tem um micro ordenou uma na maioria das vezes e por fixar o produtor da cth ea doença de cushing representa 80% dos casos de síndrome de cushing a cth dependente ou seja produzir muita cth estimulei adrenal a produzir muito cortisol a doença de cushing mais comum em mulheres numa relação de 8 para 1 e geralmente aparece entre 20 e 50 anos nós temos também a secreção é que tópica de act h então ela representa 10 a 15% dos casos de síndrome de

cushing então ao invés de produzir a cph na hipófise eu vou ter algum problema e esse problema aumenta a produção do act h&oacute h estimula adrenal a produzir muito cortisol são os principais problemas que causam esse aumento do act h o episódio não desculpe que tope é fora da hipótese são tumores são cânceres então o principal carcinoma de pequenas células do pulmão carcinoma branco brônquico ea gente tem também o carcinoma de vesícula fígado ovário e próstata então sempre que a gente tem uma produção ectópica de act h ou seja algum problema que esteja produzindo muito

a cph fora da hipótese a gente vai ter sempre que pensar em câncer principalmente de pulmão ou de pequenas células ou carcinoma bronco mas o câncer também de visita fígado ovário e próstata também podem causar esse aumento da produção da cph e nós podemos também ter uma secreção ectópico de crh lembre o crh ele é produzido na hipófise desculpa no hipotálamo uma vez produzido no hipotálamo estimula a hipótese já produziu act h&oacute h estimula a produção do cortisol na supra renal então se eu tiver uma produção aumentada de crh esse excesso de rh estimula a

produção do act h na hipófise e esse acesso já cth vai até adrenal estimula adrenal a produzir muito cortisol geralmente a produção ectópica de crh também é por câncer a gente tem um carcinoma brônquico o carcinoma medular da tiróide e o carcinoma de próstata como as principais causas de produção ectópica de srh então entre as causas a cth dependente a gente tem tumor e por physarum a de nome por fixar o produtor já cth que a gente representa 80% dos casos já cth dependente a gente vai chamar doença de cushing é uma doença de cushing

é quando a gente tem uma de nome por fixar o produtor já cph a gente tem a produção de aço e th ectópica nos casos principalmente câncer de pulmão ea gente tem a produção do cs tópico de crh também pensar no câncer de pulmão de próstata e o carcinoma medular da tiróide e nós temos também as causas act h independente quando o que ocorre quando a produção excessiva do cortisol ocorre na supra renal então é uma produção autônoma da supra renal independente do act h então tenho por exemplo um tumor pode ser um adenoma adrenal

ou carcinoma adrenal e esse tumor adrenal ele produz muito cortisol ao produzir muito cortisol esse excesso de cortisol vai fazer um feedback negativo na hipófise e aí a gente vai ter níveis de aa cth suprimido então na síndrome de cushing eu tenho causas em que eu tenho excesso de a cph esses a cphi estimular suprarrenal a produzir cortisol e temos casos a cph independentes ou seja é uma produção autônoma da adrenal e é se essa produção autônoma vai inibir o eixo inibindo a liberação do act h às causas a cth e independentes representam 20% dos

casos de síndrome de cushing geralmente quando a gente faz a a tomografia da drenagem a gente encontra tumores menores que 3 centímetros isso é sugestivo de um adenoma adrenal já que os carcinomas geralmente eles são maiores que 6 centímetros então pelo tamanho já dá pra gente ter uma ideia se aquele tumor é um adenoma ou um carcinoma e também nos casos onde a gente tem um carcinoma adrenal geralmente este carcinoma e produz também androgênios então por exemplo se a mulher tiver um uma síndrome de cushing e por um carcinoma adrenal então ela vai ter um

hiper do gene zta alopécia androgênica aumento dos pêlos aumento das acnes é aumento do clitóris então a gente vai ter sintomas de ir andro gene mesmo a gente tem também outras doenças que se associam a síndrome de cushing então a gente tenha sido de mim síndrome de mac khan mac mini albright essa síndrome ela se caracteriza por um endocrinologista tia zíper funcionantes estão dentro descem dessa síndrome a gente pode ter por exemplo acromegalia uma hiperprolactinemia o hipertiroidismo então a gente pode ter qualquer em doc não batia hiperfuncionante manchas café com leite e displasia fibrosa tão

alterações ósseas monopólio stott ou seja cometendo apenas um osso ou vários ossos então essa doença ela se caracteriza por uma mutação da proteína g estimular tória então essa proteína ela tá aí p estimulada lá na glândula então eu tenho por exemplo hiperestimulação da proteína g na tireóide então é essa mutação ela vai contribuir para o aumento da produção do hormônio tireoidiano então assim de macchione albright ela se caracteriza por endócrino patia zíper funcionantes ea síndrome de cushing é uma dock no pátio hiperfuncionante já que a gente tem uma produção excessiva de cortisol manchas café com

leite e displasia as posses o complexo de carne também pode se relacionar a síndrome de cushing então ela é uma mãe neoplasia endócrina múltipla de origem familiar se caracteriza pelos seguintes achados hiperpigmentação da pele mucosas mix somas cardíacos e cutâneos adenoma sepof salários que podem ser produtores de hormônios meu plasma testicular adenoma o câncer de tireóide e cistos ovarianos então se um símbolo de mecânica bright complexo de carne e hiperplasia adrenal macro nodular que seria hiperplasia adrenal makro no dólar acredita se que com o a exposição crônica ao act h com a adrenalina está sendo

exposta ao a cph um estímulo crônico da cth esse estímulo crônico ele promove a formação de nódulos na supra renal esses nódulos passam a partir de determinado momento até uma produção autônoma de cortisol e aí a gente vai ter uma uma síndrome de cushing a cth independente ou seja esses nódulos que foram formados passarão a produzir o cortisol de forma autônoma e esse excesso de cortisol e mib a produção do act h lá na hipófise o uso é de corticóide por muito tempo é a principal causa de síndrome de cushing a gente vai chamar então

descido de cushing ea transgênico e ele é causado então pelo uso prolongado de glicocorticóide é a principal causa de síndrome de cushing então pra não esquecer a principal causa de síndrome de cushing o uso crônico de glicocorticóide e não só glicocorticóide oral venoso glicocorticóide tópico nasal e até mesmo em colírios podem causar uma síndrome de cushing o uso por exemplo de prednisona 7 meio em doses maiores que 7 6 miligramas de dexametasona em doses maiores que 0,75 miligramas dia e hidrocortisona maior que 30 miligramas de e já são suficientes para causar a síndrome de cushing

nós temos uma outra condição é que se chama perseu do curso xvii a pseudo cut opção do curso pode mimetizar os achados clínicos da síndrome de cushing nesses casos geralmente a gente tem um hiper cortisol 'lista discreto então a gente faz por exemplo a dosagem do cortisol livre urinário e esse cortisol livre urinário ele está em duas a três vezes os valores estão duas a três vezes maiores do que o limite superior da normalidade seu do coxa é comum em doenças psiquiátricas obesidade síndrome dos ovários policísticos e alcoolismo então nesses casos esse aumento discreto do

cortisol ele é causado pela doença de base então ao tratar a doença de base a gente tem melhora desse hiper curtis holismo então seria achados clínicos sugestivos de koch o hiper curtis holismo discreto mas que pode ser justificado por algum outro problema como doenças psiquiátricas obesidade síndrome dos ovários policísticos e alcoolismo e o tratamento é tratar a doença de base que geralmente esse hiper curtis holismo leve é melhor a gente tem também a síndrome de cushing encíclica que é uma secreção excessiva de cortisol mas ela é esporádica e recorrente então a gente tem períodos em

que o paciente tem níveis normais de cortisol e períodos em que esse cortisol ele aumenta e geralmente é onde é um desafio diagnóstico porque porque a gente tem que fazer os exames para diagnóstico naquele período em que o paciente está produzindo muito cortisol e se a gente fizer os exames no período em que ele não produz todos os exames é viram normais então às vezes o diagnóstico dessas situações é um pouco mais complicado quais são as principais manifestações clínicas da síndrome de cushing então a gente tem ganho de peso principalmente com acúmulo de gordura visceral

a gordura sem trip tá né a o cortisol apesar deles e um hormônio lipolítico ele aumenta quebra de gordura periférica mas estimula a deposição de gordura visceral a gente tem um achado clássico na cidade de cushing que o aparecimento de estrias violáceas são estrelas largas e violáceas principalmente no abdômen nos flancos a gente tem um achado da faces em lua cheia não é uma fase bem fundada e o aparecimento da ge bosi idade dorsal que há um acúmulo de gordura na região dorsal são achados típicos a gente tem também o aparecimento de pele da pele

no paciente com síndrome de cushing ela fica mais fina lembrar que o cortisol é um hormônio proteolítico ele quebra proteína então ele vai quebrar o colágeno da pele ea pele vai ficar mais fina em crianças a gente tem retardo do crescimento como o cortisol como eu acabei de comentar ele é proteger o lítio ele vai quebrando nas proteínas dos dos vasos sanguíneos então a gente vai tendo fragilidade capilar não aparecimento o paciente ele começa a ter o aparecimento de hematomas às vezes até espontâneos o cortisol em excesso pode ter um efeito mineral o corticóide retendo

só de água com isso a gente pode te hipertensão arterial como o cortisol é um hormônio e hiperglicemia kuê ele atua aumentando a resistência periférica à insulina assim como estimulando a produção endógena de glicose é como a gente tem o encontro de diabetes o cortisol ele tem ações no trato gastrintestinal pode causar úlceras no trato gastrointestinal é comum o aparecimento de alterações menstruais impotência já que o excesso de cortisol geralmente inibe o eixo gonna do trópico podemos ter também em insônia alterações sintomas é de doenças psiquiátricas então cortisol também altera né é nesse sentido então

a gente pode ter depressão labilidade emocional e fure euforia e até psicose e podemos ter também quando o tumor ele produz também androgênios sinais de hiperandrogenismo alô ps a acne aumento de pêlos alterações do do clitóris o cortisol atuar nos ossos ele vai promover perda de massa óssea então a gente pode encontrar osteoporose ou osteopenia e podemos ter também na síndrome de cushing alterações do metabolismo como diminuição do hdl e aumento do triglicérides então cortisol como ele atua em todo o organismo a gente vai ter alterações sistêmicas é no caso da síndrome de cushing como

é que a gente vai fazer o diagnóstico da síndrome de custo a primeira coisa é confirmar a secreção excessiva de cortisol então a primeira coisa é os exames de rastreamento a gente vai saber se esse paciente ele está produzindo muito mesmo cortisol ou não então a gente tem basicamente quatro exames para fazer o cortisol livro ordinário em urina de 24 horas então a gente vai colher a urina durante 24 horas e vai fazer a dosagem do cortisol livre urinário o teste de supressão com baixas doses de dexametasona e o cortisol a meia noite que pode

ser o cortisol sérico ou salivar atualmente o cortisol salivar tem sido mais ousado do que o carro cortisol sérico então a primeira coisa a gente vai rastrear vai saber se esse paciente ele realmente está produzindo muito cortisol ou não como a gente vai avaliar essa produção excessiva de cortisol cortisol livre urinário e urina de 24 horas teste de supressão com baixas doses de dexametasona e cortisol à meia-noite cortisol sérico ou saliva então em relação ao cortisol livro urinário ele representa a quantidade de cortisol que circulou o sangue durante as 24 horas e ele é bem

interessante porque ele avalia o cortisol livre e não cortisol total o cortisol total seria aquela quantidade de cortisol que está ligada à cbg mas aquele cortisol livre então vários problemas podem é comprometer a avaliação do cortisol total não por exemplo uso de anticoncepcional o anticoncepcional oral ao ser absorvido pelo organismo ele tem um processo de passagem d é primeira passagem apática essa passagem pelo filho aumenta a produção da cbg então se você fizer dosagem do cortisol sérico esse episódio pode virar alto porque porque o uso do cortisol aumentou a quantidade da cbg então cortisol livre

urinário ele tem a vantagem de dosar o cortisol livre então ele tem uma vantagem em relação à dosagem do cortisol por exemplo sérico então ele não sofre influência de condições que alterem o níveis da cbg da globo lina transportadora do cortisol quando é que a gente vai considerar positivo o teste quando ele tiver três vezes maior que o limite superior da normalidade não lembra lá no psiu do coxim quando a gente tem o cortisol livre urinário duas a três vezes maior que o limite superior da normalidade na síndrome de cushing a gente vai considerar como

positivo o cortisol livro ordinário maior que três vezes o limite superior da normalidade e sempre é interessante repetir pelo menos três vezes o william a gente pode pedir também para confirmar o excesso de cortisol o cortisol a meia noite que pode ser cortisol sérico ou salivar como já comentei hoje em dia se prefere o cortisol salivar já que o cortisol salivar ele também médio o cortisol livre lembrar que na o cortisol quando fisiologicamente ele tem um pico de liberação pela manhã por volta das 7 horas é onde a gente tenha um pico de liberação do

cortisol depois os níveis de cortisol eles vão diminuindo diminuindo pra ter níveis mínimos à meia noite só que na síndrome de cushing a gente perde esse ciclo circadiano e aí a gente tem uma liberação excessiva de cortisol durante o dia todo na síndrome de cushing a gente vai encontrar níveis de cortisol aumentados à noite quando da gente esperava que esse cortisol estivesse baixo então o indivíduos que não têm síndrome bush a gente espera o cortisol série com a meia noite menor que um ponto 8 microgramas por decilitro a maioria dos pacientes com síndrome de cushing

tem cortisol à meia-noite maior que 5 maior que 7 meio microgramas por decilitro então a gente pode dosar o cortisol sérico à noite lembrar que o cortisol é um hormônio do stress então qualquer evento estressante aumento do cortisol então isso é uma desvantagem do cortisol sério porque o paciente ele vai ter que ser acordado é geralmente já deixa funcionar da veia porque se funcionar ele vai ficar ansioso vai ter dois o cortisol pode aumentar por isso então o cortisol sério amanhã à noite tem algumas desvantagens mas pode ser feito pra confirmar o a-ha o excesso

da produção do cortisol então normal do cortisol sérico à meia-noite menor que um ponto 8 se tiver maior que o 1.8 isso sugere um excesso de produção do do cortisol a gente pode também então fazer o cortisol salivar à meia noite ele tem a vantagem de doses a fração livre do cortisol assim como o cortisol livro ordinário ele é confortável indolor então não vai gerar stress paciente pode ser feito ambulatorialmente paciente pode ficar na casa dele à meia noite né ele cospe no tubo e eleva para o laboratório esse material quando o que é que

a gente considera positivo cortisol salivar quando ele estiver acima do valor de referência e outro teste que a gente pode fazer pra confirmar a produção excessiva de cortisol é o teste de supressão com um miligrama de dexametasona então eu vou dar para o meu paciente um miligrama de dex às 23 horas ele vai tomar um comprimido né 1 miligrama de dexametasona às 23 horas o que eu espero que essa dexametasona é inibida a produção da cth faça um feedback negativo na hipófise diminuindo a produção do act h ao diminuir a produção do stha tenho menos

estímulo adrenal para produzir o cortisol ou seja o meu cortisol vai ficar baixo então se eu der um miligrama de dexametasona e dosar o cortisol às 8 horas da manhã do outro dia o normal seria um cortisol menor que um ponto 8 microgramas por decilitro não vou repetir o dar 1 miligrama de dexametasona às 23 horas e 12 ao cortisol às 8 horas do dia seguinte que é normal é o cortisol está menor que um ponto 8 microgramas por decilitro então a pessoa que não tem síndrome de cushing o cortisol às 8 horas ele vai

estar menor que um ponto 8 microgramas por decilitro aquele que tem síndrome de cushing no cortisol vai estar maior que um ponto 8 microgramas por decilitro então eu posso também usar o teste da dexametasona com dois miligramas de dexametasona então eu vou aplicar 0,5 miligramas de seis em seis horas por dois dias com dosagem do cortisol seis horas após a última dose níveis maiores que um ponto 8 microgramas por decilitro também sugere o diagnóstico não tem como fazer dois testes a dexametasona 1 miligrama dose única com dosagem do cortisol às 8 horas e 0,5 miligramas

de seis em seis horas por dois dias com dosagem do cortisol seis horas após a última dose então são esses os exames que a gente faz pra confirmar o excesso de cortisol eu tenho então algumas possibilidades eu posso pedir cortisol livre urinário ele vai estar ter que estar três vezes o bullying é acima do limite superior da normalidade lembrar do seu documento que a gente tem duas a três vezes o limite superior da normalidade eu posso dosar o cortisol sérico a meia noite que vai ter que estar menor que um ponto 8 acima de 1.8

confirma a produção excessiva de cortisol o cortisol salivar à meia noite se tiver acima do valor de referência o confirma também a produção excessiva e tem os testes com a dexametasona 1 miligrama de dex à meia noite às 23 horas quando eu saio de cortisol às 8 horas o normal é um portista ou às 8 horas menor que um ponto 8 se tiver maior que um ponto 8 confirmou também a produção excessiva de cortisol e o teste de supressão com dois miligramas de dexametasona eu vou dar o meu paciente 0,5 miligramas a cada seis horas

de dexametasona por dois dias idosos ao cortisol seis horas após a última dose tão níveis maiores que o 1.8 confirma a produção excessiva então pra confirmar a produção excessiva de cortisol eu tenho esses exames a partir do momento que eu cheguei a essa conclusão meu paciente está produzindo muito cortisol o próximo passo é saber se esse excesso de cortisol é a cth dependente ou a cth independente então eu vou usar o acp h se eu tiver a cph alto isso significa que eu tenho um problema nem posso posso ter um adenoma hipofisário o produtor já

cth ou produção ectópica de act h e esse excesso de a cph está estimulando a supra renal a produzir cortisol a partir do momento da cth o cortisol alto eu vou procurá-la na hipófise vou fazer uma ressonância nuclear magnética da hipóteses se eu encontrar o adenoma pronto fechou o diagnóstico de doença de cushing mas se eu fizer a ressonância nuclear magnética e não encontrar o adenoma eu posso ter duas condições ou eu tenho a de nome é muito pequeno e não foi visto pela ressonância ou eu tenho a produção ectópica de às 7h então o

que eu posso fazer uma tomografia de tórax e abdômen de pescoço pra tentar encontrar o e se possível tumor produtor já cth e isso eu não encontrar na terceira vitória que sabe do homem e pescoço eu posso fazer o hotel buscam a procura do tumor produtor já cth então confirmei a produção excessiva de cortisol 12 o act h a cph alto significa que é uma síndrome de cushing a cth dependente então vou pra suprarrenal ressonância encontrou adenoma doença de cushing e não encontrei vou ter que rastrear procurar onde está sendo é essa produção excessiva de

a cph se o cth tiver suprimido que significa que esse é é se essa produção excessiva de cortisol está sendo feita na supra renal então se eu tenho uma produção excessiva já ser de cortisol na suprarrenal esse excesso de cortisol vai inibir o eixo diminuindo a produção do act h então se o acerto eu tenho o excesso de cortisol com a cet a gás oprimido eu vou fazer uma tc de abdome à procura de um adenoma ou de um carcinoma da supra renal o potássio ele pode nos ajudar na avaliação quando a gente tem uma

secreção ectópica da cth a gente pode ter pouca e mia então isso acontece porque porque nos casos de secreção ectópica da cth a gente tem uma liberação muito grande ea cth e esse acesso nessa produção muito excessiva de a cph estimulam a produção muito excessivo de cortisol e esse excesso de cortisol vai ter um efeito mineral o corticóide ou seja absorvendo reabsorvendo sódio e eliminando o potássio então nos casos de secreção ectópica da cth é comum a gente ter o o potássio baixo ea gente tem também o que a gente chama de testes funcionais que

são testes que vão nos ajudar no diagnóstico diferencial então vamos supor a gente tem um paciente que ele tem sido de um síndrome de cushing a cth dependente ou seja ele produz muita cth mas a gente não sabe se essa produção de a cph ela está sendo feita pela hipófise ou se é uma secreção equipe top kill the act h então a gente tem teste funcionais que nos ajudam a determinar se essa produção já cth é pela doença de cushing ou uma secreção ectópica da cth e quando a gente fica na dúvida então vamos dar

um exemplo o paciente ele tenha a cph alto e cortisol alto gente fez a ressonância e não encontrou o adenoma na hipófise e aí eu fico na dúvida será que é uma de nome por frisar que não foi visto pelo exame eu tenho uma secreção ectópica então pra nos ajudar nesse diagnóstico diferencial a gente tem alguns testes funcionais a gente tem o teste de supressão com altas doses de dexametasona o teste do crh que o cateterismo bilateral dos seios petróleos inferiores não vou falar agora um pouco sobre o teste de supressão com altas doses de

dexametasona então quando a gente tem doença de cushing quando a gente tem um adenoma e por fixar o produtor de cortisol esse adenoma ele responde parcialmente a a altas doses de dexametasona o que seria isso então ao dar altas doses de dexametasona essa alta dose de dexametasona vai fazer um feedback negativo no adenoma hipofisário diminuindo a produção de a cph e conseqüentemente diminuindo a produção do cortisol na secreção ectópica da cth a gente não tem essa resposta não consigo inibir a liberação da cth dando altas doses de dexametasona como que esse exame é feito eu

vou dar dois miligramas de dexametasona de seis em seis horas por 48 horas com a dosagem do cortisol basal ou seja antes de dá a dexametasona e no final do teste então seria mais ou menos o seguinte eu vou usar o cortisol comecei a dar dois miligramas de dexametasona de seis em seis horas por 48 horas e no final das 48 horas eu vou dosa o cortisol e possa também fazer o seguinte para fazer esse teste posso dar uma dose única de hoje miligramas de dexametasona à noite entre 23 horas e 24 horas com dosagem

do cortisol é na manhã seguinte eu vou dar ao cortisol antes do teste né da 8 miligramas dose única idosa o cortisol às 8 horas da manhã seguinte nos casos de doença de cushing ou seja onde eu consigo inibe ainda parcialmente a produção da cth eu tenho uma redução maior que 50% no os níveis de cortisol então para tentar ficar mais claro eu 12 o cortisol antes e aí eu dei dose única de oito miligramas de dexametasona e do seu cortisol no dia seguinte na manhã seguinte ou 12 o cortisol antes de dois miligramas de

6 e 6 horas de décadas dexametasona por 48 horas com dosagem novamente do cortisol após as 48 horas se eu tiver uma redução maior que 50% no cortisol isso sugere doença de cushing se eu tiver uma redução de menor que 50 por cento provavelmente eu tenho uma secreção ectópica de act h o que então na doença de cushing e eu consigo ainda inibe parcialmente um pouquinho a produção e liberação do act h o teste do crh já é o contrário então o teste dos rh ser o seguinte eu vou da crh e vou fazer as

dosagens de a cphi cortisol a aam antes e após a aplicação do crh nos casos de doença de cushing e eu tenho uma resposta aumentada ao crh o esse peixe ele não é tão bom porque ele não consegue distinguir pessoas normais de pessoas dedo quando e se discutir ou seja se eu pegar uma pessoa que não tem doença de cushing e aplicar crh nela a gente vai ter um aumento tanto da produção do act h como do cortisol então como é que esse teste é feito eu vou dar 100 microgramas diz rh com dosagem de

acesso zh e cortisol 15 minutos antes do teste ea cada 15 minutos por uma hora e meia então aplicar dosei a cphi cortisol 15 minutos antes do teste apliquei srh e vovó nossa a cth e cortisol a cada 15 minutos por uma hora e meia uma elevação maior que 20% no cortisol e 35% no a cph indica doença de cushing ou seja então na doença de cushing a gente tem uma resposta maior a produção do act h e do cortisol quando a gente compara com a secreção ectópica do act h e o teste de maior

precisão para diferenciar doença de cushing da secreção ectópica é o cateterismo bilateral dos seios petróleos inferior então a gente vai colocar catéteres nos seios petróleos e vaidosa a act h no seio pedroso e na periferia e vai fazer uma comparação então a gente tem condição de saber se esse a cph ele está sendo produzido no centralmente né na hipófise ou se está sendo produzido perifericamente então a gente vai fazer dosagens basais vai dosar o acp alega no seio petróleo e na periferia e idosa também com um minuto três minutos cinco minutos 10 minutos e vinte

minutos após a administração de rh microgramas por quilo apresenta a relação à cet h basal central com a periféricas for maior que dois para um ou seja uma quantidade de a cph que seja o dobro no centralmente em relação à periferia e sugere doença de cushing e após estímulo se eu tiver uma relação sem entrar o periférico é de três para um ou mais isso também sugere doença de cushing ou seja uma relação maior da quantidade é cth da do cateterismo em relação à periferia e sugere também a doença de cushing que seria o tumor

e por frisar o adenoma hipofisário produtor já cth o tratamento da doença de cushing é quando a gente tem o adenoma produtor já cth é cirúrgico então a cirurgia transes fenomenal em alguns casos após a cirurgia a gente faz radioterapia principalmente naqueles casos resistentes ou na renascer se diga então a gente pode tratar cirurgicamente esse paciente ele não obter cura ou tiver uma recidiva a gente pode fazer também à radioterapia em alguns casos principalmente naqueles casos graves e persistentes o que a gente tem a recidiva apocirg urge e radioterapia a gente pode fazer a adrenalina

economia bilateral ou seja tirei as duas suprarrenais isso né acaba causando como efeito colateral a deficiência de cortisol a deficiência da aldosterona então o paciente vai ter que fazer uma reposição provável cronicamente de cortisol e de mineral o corticóide e essa adrenalina que tome bilateral ela também pode ter uma outra complicação que a síndrome dinélson porque eu tirei o a supra renal mas o tumor continuou lá na hipófise e esse tumor ele pode ter um crescimento acelerado e invadindo as regiões adjacentes à síria de jimmy the nels ela se caracteriza por níveis muito altos de

act h que pode chegar até 10 mil estão variando de mil a 10 mil se caracteriza também por uma hiper pigmentação curta cutânea e por um crescimento progressivo do tumor por fixar nos casos é da síndrome de nelson o tratamento é tentar fazer uma cirurgia também tentando diminuir o tamanho do tumor na maioria das vezes não se consegue ressecar o tumor é por completo porque geralmente é o tumor muito grande então pelo menos tirar é tentar diminuir o tamanho do tumor nos casos onde a gente tem o o síndrome de cushing act independente ou seja

a produção autônoma do a setec às 7h na supra renal o tratamento também é cirúrgico a gente vai tirar ou tentar retirar o adenoma se for um carcinoma se ainda foi um carcinoma operável retirar também este carcinoma da gre nal e nesses casos como a gente tem quando como uma glândula ela estava hiperfuncionante ela acaba atrofiando a outra então esse paciente ao retirar uma super renal provavelmente a outra glândula vai ficar atrofiados e ele vai ficar com deficiência de cortisol temporariamente então a gente vai ter que repôs cortisol por um tempo até que a outra

glândula se recupere a gente pode também usar na síndrome de cushing alguns medicamentos então quando é que a gente indica o tratamento medicamentoso no pré operatório em alguns casos para a estabilização clínica do paciente daquele paciente às vezes que é produzido muito cortisol a gente pelo menos diminui essa produção temporariamente no pré operatório para ele poder fazer cirurgia com mais segurança naqueles pacientes que não obtiveram cura a gente pode também fazer é o uso de alguns medicamentos e nos casos de recidiva quais são os principais medicamentos que a gente tem a gente tem medicamentos que

bloqueiam a esteróides genes então todo aquele processo de produção dos esteróides a gente pode inibir algumas enzimas é e inibindo assim a produção desses hormônios então a gente tem ametista bom na a mentir aponta ele inibe a 11 beta hidroxilase bloqueando a produção e secreção de cortisol a dose é de 7 150 miligramas a 6 gramas por dia ea gente vai monitorar os níveis de cortisol para encontrar a dose ideal e como efeito colateral gente pode ter uma insuficiente adrenal então remédio ele pode inibir tanta produção do cortisol e acho que é a ponta da

gente tem uma insuficiência renal a gente tem também o e tome dato retome data ele inibe algumas outras enzimas da esteróide do gênese então eu tome data inibe onze beto hidroxilase 11 alpha hidroxilase ea 1720 lease o uso do e tome data é um pouco limitado porque porque ele é de uso é ver então ele é usado principalmente quando a gente tem uma emergência quando a gente tem altíssimos níveis de cortisol e esses altos níveis de cortisol por exemplo podem levar ao aumento do dadá é do risco de morte então nesses casos a gente pode

usar o nome da e geralmente é usado com uma dose de ataque de 5 miligramas de doses de ataque e como amanhã 12 de manutenção de 0,03 a 0 3 miligramas por quilo por hora como efeito colateral a gente pode também também terá insuficiência renal inibiu tanto a produção do cortisol que esse cortisol ficou baixo a gente teve a insuficiência renal como inibidor da história e dos genes e também a gente tem o septo nasal o então seko tocou na sol e inibia 1720 lease a 11 bep hidroxilase a 17 beta hidroxilase e a18 hidroxilase

é usado na dose de 400 a 1.200 miligramas dia e já muito dividido em quatro tomadas como efeitos adversos é pato toxicidade rash cutâneo na ausência fomentos e até hipogonadismo porque pode comprometer também a produção dos esteróides lembrar que a gente está exibindo a esteróides génese e como hormônios esteróides a gente tem também aldosterona e os hormônios sexuais né estradiol testosterona também são hormônios esteróides a gente tem também me tocando que ele bloqueia a clivagem do colesterol lembrar que os hormônios esteróides eles são derivados do colesterol e níveis também a 11 beta hidroxilase ele pode

ter um efeito adreno lítico persistente levando até mesmo à outra o fia da glândula então esse paciente ele pode evoluir com uma deficiência crônica de corticóide e uma atrofia da glândula adrenal a dose é de 4 a 9 miligramas e os efeitos adversos mais comuns são sintomas relacionados ao trato gastro intestinal diarréia náusea vômito e insuficiência renal por inibição da produção da história do dos hormônios esteróides e a gente tem alguns outros medicamentos que atuam no eixo hipotálamo e pousado são os neuromoduladores do eixo hipotálamo hipófise a gente tenha se proposto a dina foi o

medicamento desenvolvido inicialmente pra como um medicamento para aumentar o apetite ele é uma tábua monista da serotonina e histamina e o mecanismo de ação ainda não é muito com proíbe compreendido parece reduzir a liberação do crh ou sejá o diminui a liberação do crh a gente tem um estímulo menor para a produção do act h e com isso o estímulo menor para a liberação do cortisol a dose é de 24 miligramas de e como efeito adverso a gente tem sedação eo próprio aumento do apetite a gente tem a cabeça bolina lembrar que acabou engolindo o

medicamento de primeira escolha para o tratamento da hiperplasia temia mas a gente sabe que usar de novo mas produtores já cph lá na doença de cushing podem ter receptores para a dopamina então a dose nesses casos a gente vai usar de 1 a 7 miligramas de e pode ser que o paciente responda ou não a esse medicamento e temos como efeitos adversos mais comum mais comuns astenia tontura e náuseas a gente tem os análogos da soma total athina o mais estudado hoje é reconhecido como um medicamento para tratamento de síndrome de cushing é o passe

irei o tide parceiro é o tite seria um antagonista da soma total athina indicado para o tratamento da doença de cushing então a gente sabe também que os adenoma os produtores já cth lado doença de cushing também têm receptores para a soma total a china a dose varia de 600 a mil 200 miligramas/dia e os efeitos adversos mais comum náuseas vômitos dor abdominal diarréia e o inglês e minha e école tinha então o análogo da soma total athina parceria o tide hoje é um medicamento indicado para o tratamento da doença de cushing então vamos lá

pra fazer algumas questões uma mulher de 30 anos a hipertensa e obesa e e ela tem obesidade principalmente região abdominal onde apresenta estrias ou seja a gordura visceral mais estrias tenha que move e lembrar que o excesso de cortisol a e causa uma fragilidade capilar com o aparecimento equimoses é além de hirsutismo diagnóstico mais provável é a síndrome de cushing né então hipertiroidismo não causa a participação da horta também foi o cromossoma também não tão síndrome de cushing assinar a alternativa correta quanto à síndrome de cushing um certo collaziol nb várias enzimas p450 e reduz

efetivamente os níveis de cortisol quando administrado duas vezes ao dia na dose de 600 a mil 200 miligramas/dia sim lembrar que o corte o setor azul e inibe várias enzimas em até 4 em cima da sister oito genes a dose é de 600 dos amigos 200 miligramas/dia deve se evitar o tratamento cirúrgico não tratamento de escolha é da principalmente da doença de cushing é o tratamento cirúrgico e radiação e por fixar e foi abandonada como terapia complementar a cirurgia não tão muita das vezes naqueles casos recorrentes e que o paciente já fez a cirurgia não

teve melhor a gente pode fazer radioterapia a remoção de ambas as supra renais corrigir o hiper curtis holismo sem necessidade de reposição de glee melhor minerário corticóide não se você tirou a soprar as duas supra renais você vai ficar com deficiência de cortisol e mineral o corticóide então você vai ter que repor os dois é o nono estão letra né está normal só pra voltando aqui a letra e não me tocando suprimia hipersecreção de cortisol por ativar as enzimas responsáveis pela que levarem das cadeias laterais não pelo contrário ela não ativa as enzimas ela inibe

as enzimas porque se ela tivesse as enzimas gente teria aumento da produção do cortisol assim na análise o texto abaixo a síndrome de cushing quando doença é a cph dependente né então a doença de cushing é quando doença doença de cushing a cth dependente com fé é a freqüência relativa de 70 a 80% dos casos netão a doença de cushing ela em torno de 80% dos casos de síndrome de cushing act hdp dependente é mais freqüente lembrar no sexo feminino 8 para 11 ea maioria determinado por micro adenoma estão lembrar que até 90% dos casos

de doença de cushing é por um micro adenoma são exames complementares capazes de com caracterizar a presença da síndrome de cushing ou seja a produção excessiva de cortisol então cortisol livro ordinário com certeza ressonância na ressonância mais para localizar é o tumor ou na hipófise ou na superfinal lembrar que na hipófise a gente usa sempre a ressonância e para avaliar gre nal tomografia teste supressão com dexametasona com certeza cortisol plasmático está a levar à meia-noite com certeza também então a resposta seria ressonância uma paciente de 39 anos do sexo feminino com ganho de peso 15

quilos e aparecimento de pêlos e aqueles no rosto há cinco anos há oito meses surgimento de amenorréia ei hipertensão o exame físico mc de 28 face escute god e pletora facial na avaliação laboratorial cortisol ordinário de 700 e 500 microgramas por 24 horas o normal é de 30 300 ela fez dois exames os dois estão aumentados cortisol sérico às 8 horas 20 microgramas normal mas se lembrar que o cortisol sérico basal ele não é usado não é pra fazer o diagnóstico assim h 37 ou seja está normal e o cortisol sério após 1 miligramas de

défice de 15 então ao aplauso ao administrar 10 eu espero uma supressão do cortisol às 8 horas da manhã e se o paciente tem um cortisol sérico pela manhã alta então eu tenho dois exames que comprovam o hiper cortisol 'lista cortisol livre urinário aumentado eo teste de dexametasona com um miligrama qual afirmativa baixo correta a respeito desse caso então eu tenho um paciente com hipertireoidismo e a cph normal se fosse um tumor da dre na ao produtor de cortisol melhor cth estaria suprimido então eu tenho um caso de síndrome de cushing a cth dependente cortisol

o cérebro das 8 horas normal descarta o diagnóstico da síndrome de cushing então cortisol sério às 8 horas ele não é usado para diagnóstico da síndrome de cushing a gente usa ele vamos lembrar lá na insuficiência renal tem nada a ver com síndrome de cushing o act agás érico normal torna pouco provável diagnóstico doença de cushing e não eu posso ter uma síndrome de cushing a cth dependente eu espero encontrar o act h alto mas ele pode estar normal o a7 h acima de 15 sugere uma síndrome de cushing é cth dependente devendo se diferenciar

uma fonte ectópica o hipofisário assim então se a cth dependente eu posso ter uma produção e por fim na área da cth doença de cushing uma produção ectópica da cth que eu vou procurar sempre os tumores principalmente pulmão é classificada como uma das causas de síndrome de cushing a cph independente então adenorma adrenal e carcinoma gre nal não tem essa garra independente é uma produção autônoma da supra renal doença adrenal micro do lar e uso de glicocorticóide nenhuma sph dependente e o carcinoma pulmonar de pequenas ela é uma das causas de produção é que o

tópico já cth então seria uma causa de síndrome de cushing a cph independente a causa mais freqüente de síndrome de cushing é doença de cushing a causa mais comum de síndrome de cushing é o tumor por fixar o produtor de cortisol mulher 33 anos com obesidade entre pitta diabetes hipertensão arterial de difícil controle refere também fratura patológica da coluna no último ano lembrar que o cortisol é um hormônio um hormônio que aumenta a perda de massa óssea informa que durante investigação de hipertensão foi detectado um nódulo de 2 e meio em adrenal direita tatum adenoma

adrenal exames laboratoriais cortisol após 1 miligramas de dessa igual 8 ou seja confirmou que ela está produzindo muito cortisol duas de do site courthouse a levar noturna elevadas estão confirmou o excesso de cortisol por dois exames cortisol salivar à meia noite e um teste com um miligrama de texas e o act hd 30 então o seguinte ele essa questão que é confundir a gente né então ele colocou adenoma da supra renal só que esse adenoma tivesse produzido muito cortisol a cth estaria suprimido ea gente tem uma cth normal então se esse caso a gente tem

uma síndrome de cushing a cth independente não conte que vou procurar primeiro na hipótese não vou fazer uma ressonância da célula turca à procura de um a de nome por frisar o produtor de a cph ou seja a procura de da doença de cushing que a principal causa de síndrome de cushing a cph independente norma 43 anos está sendo submetido a investigação diagnóstica e fusão de obesidade centrípeta hipertensão arterial sistêmica grau 1 diabetes e equimoses superficiais no - membros havendo a hipótese de síndrome de cushing está realizando exames de imagem e dosagens hormonais sobre a

investigação diagnóstica de pacientes e que se contempla a presença da síndrome de cushing pode-se afirmar pacientes com incidental lomas de adrenal devem sempre ser avaliados quanto à possível presença de síndrome de cushing com certeza o que seria um acidente o madrid não seria paciente fez uma tomografia por algum outro motivo e viu lá que tem uma de nómada adrenal então quando a gente tem um excedente aloma adrenal a gente tem que investigar se esse adenoma é produz algum hormônio a gente vai ter que avaliar phelps mostrou uma doença de cushing se está produzindo muito androgênios

está produzindo muito aldosterona ipiau dos ter o mesmo então a letra é já está correta qual a melhor opção para rastreio de síndrome de cushing a cth plasmático e ressonância magnética não tão rastreamento a gente vai avaliar se o paciente está produzindo muito cortisol então seria cortisol livro ordinário cortisol salivar ou série com a meia noite e teste de supressão com um miligrama de texas então letras e cortisol livre urinário três amostras cortisol salivar as 23 e teste de supressão com um miligrama de dex o que espero que vocês tenham gostado até mais [Música]