Pancreatite em cães e gatos: do diagnóstico ao tratamento

Olá pessoal muito boa noite a todos sejam todos muito bem-vindos a mais um programa clinicando e raciocinando Lembrando que este programa é única e exclusivamente dedicado a médicos Vet estudantes de medicina veterinária e que o nosso objetivo aqui é sempre discutir temas relacionados à medicina interna de Cães e Gatos de maneira a aprimorar cada vez mais o nosso raciocínio Clínico consequentemente ajudando os nossos pacientes caninos e felinos eu sou o professor Paulo e juntamente com a professora Helena e a professora elía formamos a equipe da raciocínio Clínico veterinário experts Maravilha pessoal então vamos que vamos

bater um papo sobre pancreatite em cães e gatos como é que eu faço o diagnóstico como é que eu faço o tratamento desta importantíssima enfermidade que traz risco de vida para o meu paciente Bora lá então pessoal então lembrando né Para que que serve o pâncreas mesmo pessoal o pâncreas tem uma porção endócrina e uma porção exócrina na sua porção endócrina ele tem células Alfa células Beta células Delta células PP que produzem então glucagon insulina peptídeo pancreático somatostatina uma série de substâncias extremamente importantes para o bom funcionamento do organismo mas evidentemente que a Vedete aí

da fisiologia pancreática é a insulina tão importante aí no controle glicêmico no metabolismo de carboidratos no metabolismo de proteínas uma série de funções anabólicas fundamentais para o nosso organismo mas o pâncreas na sua maioria não é endócrino ele é exócrino mais de 90% do pâncreas é composto por ácinos né pessoal que produzem enzimas digestivas que produzem amilases lipases proteases chamado aí genericamente de suco pancreático responsáveis aí pela digestão pela quebra de boa parte dos alimentos que chegam no intestino delgado essas enzimas digestivas elas são mobilizadas Como por exemplo o tripsinogênio até o intestino onde elas

vão ter a sua ação para fazer a quebra proteínas gorduras carboidratos dependendo aí da enzima que a gente tiver falando então grosso modo principalmente são essas as funções do pâncreas digestão e a função endócrina aí principalmente da insulina e do glucagon agora vamos falar propriamente de pancreatite bom Como o próprio nome diz é intuitivo é um processo inflamatório que afeta o pâncreas na literatura vocês vão ver dois conceitos a pancreatite aguda e a pancreatite crônica grosso modo qual seria a diferença do ponto de vista histopatológico a pancreatite aguda é caracterizada por muito edema infiltrado neutrofílico

no pâncreas portanto um processo Agudo com muita necrose o processo crônico é caracterizado por infiltrado linfoplasmocitário e mais menos edema e mais uma característica de fibrose do tecido pancreático do ponto de vista Clínico essa diferenciação não vai ter importância pra gente poder medicar pra gente poder fazer as condutas do no nosso paciente tem algumas diferenças em termos de Diagnóstico porque a sensibilidade é um pouco perdida pelos exames quando a gente tá falando de pancreatite crônica Ou seja é mais difícil um pouco de diagnosticar mas lá do ponto de vista Clínico você não vai fazer o

diagnóstico diferencial entre pancreatite aguda ou crônica porque isso vai mudar de forma importante a sua conduta e qual que é a causa da pancreatite já vou adiantar aqui não é bacteriana não é um evento séptico qu a gente falar daqui a pouco de tratamento a gente vai ver então que não é necessário o uso de antibiótico a menos que você tem uma morbidade bacteriana subjacente um evento séptico algo que justifique de fato o uso de maneira geral a pancreatite não justifica o uso de antibiótico mas o que que acontece com esse pâncreas pessoal de forma

geral as enzimas digestivas que a gente comentou anteriormente a mil Ases lipases e proteases elas são ativadas dentro do intestino delgado então por exemplo o tripsinogênio produzido pelo pâncreas na forma de zimogênios ele é então mobilizado até o intestino delgado e lá no intestino delgado sob ação da enteroquinase ele vai ser ativado em tripsina e ele mesmo vai ativar uma série de outras enzimas pancreáticas numa Reação em Cadeia em cascata mas se ela for ativada dentro do tecido pancreático danou por quê Porque ela vai digerir o pâncreas e basicamente é isso que acontece e não

se sabe porque isso acontece ao ativar a enzima então e começar esse processo de agressão digestão vão ser gerados inúmeros mediadores inflamatórios esses mediadores inflamatórios chamam células inflamatórias para dentro do tecido pancreático caracterizando a pancreatite que vem acompanhada de isquemia que vem acompanhada de necrose do tecido pancreático né e não apenas isso esses mediadores inflamatórios eles caem na circulação e geram uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica por isso que a pancreatite muitas vezes não é apenas um evento local no pâncreas essa inflamação ela rompe fronteiras os mediadores inflamatórios caem na circulação e pode haver uma

síndrome de resposta inflamatória sistêmica com todos os seus efeitos maléficos danosos que a gente observa seja qual for a origem de uma síndrome de resposta inflamatória sistêmica alguns fatores a gente conhece que tem potencial para ativar aí ou fazer parte da Gênese da ativação dessas enzimas dentro do tecido pancreático Talvez um dos mais bem documentado seja a hipertrigliceridemia Principalmente quando o triglicéride está acima de 5 por motivos ainda que são obscuros favorece a ativação dessas enzimas e consequentemente a digestão do tecido pancreático por isso que é tão importante a gente fazer o controle de triglicerídeos

quando ele tiver aumentado de forma mais exuberante esse valor de 500 ele é dependido da Medicina humana em humanos passou de 500 o risco de pancreatite é mais importante e tem que ter tratamento diretamente para hipertrigliceridemia outros fatores são menos conhecidos alguns fármacos eventualmente podem ser causadores de pancreatite né como por exemplo a citarabina trauma pode ser causador de pancreatite né é possível que haja um trauma do tecido pancreático manipulação cirúrgica enfim 95% dos casos de pancreatite em cães e gatos é de etiologia desconhecida e do ponto de vista Clínico quais seriam as características é

muito inespecífico o paciente apresenta vômitos é a característica mais marcante então vômito Agudo sempre tem que pensar em pancreatite principalmente se vier acompanhado de repercussão sistêmica mais significativa animal apático prostrado não quer comer e vomitando diarreia pode acontecer não é o sinal gastroentérico mais marcante o vômito é mais importante que mais desidratação aí é constatação do Óbvio tá se um animal tá vomitando e ele tá com diarreia e ele não tá bebendo água evidentemente que ele vai estar deshidratado ou potencialmente vai estar desidratado e a dor abdominal em seres humanos 100% das pessoas tem dor

abdominal com pancreatite tem até um sinal semiológico muito famoso é uma faixa rocheada nas costas né que indica pancreatite é uma doença extremamente agressiva para nós na medicina veterinário a gente não tem esse número de 100% não porque todos não sintam dor a gente não sabe mas porque é difícil clinicamente muitas vezes identificar essa dor principalmente no gato muitas vezes o gato com pancreatite ele não deixa Evidente esse sinal de desconforto abdominal clinicamente em torno de 50% dos animais vão mostrar vão exibir no exame físico a presença de dor seja na palpação abdominal ou porque

o tutor refere Perina na minese ou que ele mostra no consultório aquele sinal de presse né sinal de presse é dor abdominal não necessariamente pancreatite mas pancreatite inclusive não tem padrão ouro de Diagnóstico um exame que isoladamente resolva todos os meus problemas mas o mais importante hoje para um diagnóstico mais específico é LPS que a gente vai falar daqui a pouco vamos começar falando sobre o hemograma eritrograma em geral não aparece muita coisa não pode aparecer hemoc tração porque o animal tá vomitando porque ele não tá bebendo porque ele tá com diarreia então possibilidade número

um é ter uma eritrocitose discreta por hemoconcentração possibilidade número dois é você ter uma anemia relacionada ao processo inflamatório embora a literatura Fale sempre em uma anemia moderada Fique atento que pode haver alguns animais pelo menos a prática Clínica mostra isso que tem uma anemia mais importante mais exuberante inclusive com a possibilidade de transfusão sanguínea muito relacionada a este processo inflamatório leucograma normalmente é caracterizado por leucocitose com desvio à esquerda regenerativo Então a gente tem leucocitose as custas de uma neutrofilia com bastonete com célula jovem normalmente existe um desvio à esquerda a magnitude é variável

às vezes uma leucocitose leve mas às vezes uma leucocitose dose bem exuberante 40 45.000 leucoses com bastante bastonete em torno de 59 60% dos animais aparecem com trombocitopenia não são trombocitopenias graves trombocitopenias moderadas 80 90 c e poucos mil a causa exata não é conhecida mas suspeita-se que seja em função de enzimas proteolíticas né liberadas nesse processo inflamatório que acabam destruindo plaquetas na circulação trompia é alteração hematológica mais frequente no paciente com pancreatite Mas ela é de alta magnitude leva sangramento Não isso não é esperado Se houver uma trombocitopenia exuberante suspeite de outra coisa que

não a pancreatite e a bioquímica sérica ajuda pode ter um leve aumento de Alt e fosfatase alcalina por quê hepatopatia reativa como a gente tem diversas outras respostas inflamatórias sistêmicas não vão ser aumentos exuberantes afa essa sim tá me corrigindo aqui ela pode estar mais aumentada porque um pâncreas muito inflamado tá ele pode inclusive causar icterícia de forma pós hepática prejudicando o fluxo biliar já vi isso acontecer mas não é a maioria dos casos tá então pancreatite pode inclusive estar associada à doença da árvore biliar como vocês mesmo chamaram a atenção no felino a gente

pode ter uma colangite uma colano hepatite associada e E aí sim a gente pode ter até de forma mais exuberante Esse aumento então atenção a isso a doença casada ou até mesmo uma reatividade hepática em relação à inflamação pancreática azotemia acontece de forma pré-renal pelo vômito pela diarreia pela desidratação corrigindo com fluidoterapia volta ao normal mas em síndrome de resposta inflamatória sistêmica casos muito graves podem cursar com insuficiência renal aguda E aí a gente vai ter um dano tubular isquêmico necrose de células tubulares levando a ira Ah mas isso é direto na pancreatite Poxa não

né não mas pode acontecer a gente tem que tá atento para todos os cenários então a azotemia maioria vai ser pré-renal por desidratação Mas pode também haver azotemia de origem renal por injúria renal aguda urinálise ajuda olha o que que a gente pode esperar de uma urinálise pouca coisa se houver azotemia ela pode ser útil em diferenciar uma zemia pré-renal de uma renal porque na zemia pré-renal Esperamos que a densidade urinar esteja hiper estenc acima de um 030 em cães e acima de um 035 no paciente felino então mais nesse sentido outras alterações de urinálise

não tem muita importância no diagnóstico da pancreatite líquido livre pode ter pode em geral é de baixa monta pequena magnitude ao redor Doro do pâncreas se der para coletar é um exudato asséptico é uma grande dica de que isso é um pancreatite pouca coisa no cão principalmente causa um exudato asséptico dentro da cavidade abdominal no gato a gente tem a peritonite felina ainda né que a gente pode considerar pif no cão bem menos coisas pancreatite é uma das principais Mas e o diagnóstico específico como é que eu chego nele primeiro pessoal amilase e fase é

interessante pessoal sinceramente é um exame muito muito pobre em termos de diagnóstico por quê a amilase alipas geral essa que a gente pede no bioquímico de rotina ela é produzida também em outros tecidos tá que não apenas o tecido pancreático Então ela é muito pouco específica e ela também peca insensibilidade então é um exame que deixa passar muitos animais com pancreatite e dá positivo em muitos animais que não estão com creatite então na rotina Eu Nem peço mais amilase lipase isso olha lá que eu tô falando de cão hein para gato é zero utilidade tá

os testes catalíticos nem devem ser realizados tá no cão varia entre 30 e 70% a sensibilidade da amase e entre 40 a 70% a sensibilidade da lipase essa que a gente pede no exame bioquímico de rotina o teste que a gente utiliza atualmente com maior sensibilidade especificidade para o diagnóstico de pancreatite canina e felina é o LPS é o teste de lipase pancreática específica Como o próprio nome diz ela é específica então o pâncreas aqui produz então quando ela tá aumentada a chance de ser uma pancreatite é realmente enorme pessoal teste de bancada o Snap

ele é muito bom para você descartar a pancreatite deo negativo provavelmente não é pancreatite você vai focar em outras causas de vômito Agudo deu positivo o recomendado é confirmar com o spec que é o exame de laboratório que aquele que vem o número que aí ele é mais confirmatório Ah não tenho não dá para fazer tudo bem Você baseia no Snap na clínica do animal é suficiente é eu acho que é bastante informação pensando que H algum tempo atrás nem isso a gente não tinha para poder fazer o diagnóstico Tá mas ele pode dar falsos

o positivos tá por o que é considerado zona cinza Indefinido no teste que vai lá pro laboratório ele é considerado positivo no Snap então por exemplo 0 a 200 é negativo 200 a 400 é suspeito é Indefinido acima de 400 é positivo isso aonde no teste que vai lá pro laboratório você colheu o sangue manda lá pro laboratório vai vir um número acima de 400 é que é positivo o Snap ele vai ler positivo de 200 para cima Então essa faixa de 200 a 400 ele vai dar positivo também então pode dar falso positivo e

no gato mesma coisa mesmo assim é 100% definitivo a LPS não tá principalmente na pancreatite crônica não em que sentido pode dar resultados falsos negativos então o gato pode ter uma pancreatite crônica e o exame não vir aumentado ou vir numa faixa aí que é indefinida né essa faixa cinza que eu referi para vocês tá bom que no gato é entre 3.6 e 5,2 é bem diferente do cão e acima de 5,3 é considerado positivo no paciente felin tratamento pessoal é simples demais tratamento de pancreatites São três pilares manutenção do equilíbrio hídrico eletrolítico analgesia e

dieta é isso que você tem que saber para tratar um paciente com pancreatite Então pessoal o que que eu faço em termos de hemodinâmica né fluído cristaloide para corrigir a desidratação para corrigir a zemia faço fluído de reposição de manutenção de perdas se for necessário Eu Vou repor potássio né vou medir potásio vou medir sódio Vou repor conforme a necessidade como eu falei para vocês anemia em geral não é grave mas já vi casos que fugiram a regra e até a gente cogita eventualmente um processo transfusional mas mais difícil disso acontecer manutenção de forma geral

do status hemodinâmico do nosso paciente Beleza se houver síndrome de resposta inflamatória sistêmica com hipotensão grave Pode ser que seja necessário além do volume a utilização de vasopressores né para manutenção pressórica paraa manutenção perfusional dos tecidos que a gente viu que pode estar prejudicada paraa analgesia a gente tem um universo aí a disposição né que vai desde analgésicos mais simples como a de pirona passando por opioides né Como por exemplo metadona o Tramadol também intermediário ali em termos de analgesia né PR gatos buprenorfina butorfanol e o antiinflamatório não usa não não usa a é contraindicado

tá pelo risco aí inclusive de úlcera gástrica e o corticoide não há nenhum elemento atualmente na literatura que dê subsídio ao uso do corticoide tá que traga algum tipo de benefício inclusive muitos de Vocês perguntaram se ele poderia ser a causa da pancreatite isso ainda é discutível uma dieta com baixa gordura principalmente dieta low fat tá muito extrapolado da Medicina humana a gente não tem ensaios clínicos Claros sobre isso na medicina veterinária aquela história de nada por vi oral não existe mais o quão mais rápido controlar o vômito e esse é outro é conduta importante

de tratamento né então utilizar antieméticos é importante para esse paciente assim que parar de vomitar controlar você começa com a dieta vai morrer paciente vai p creatite é muito grave tem um índice de mortalidade Tá mas é o melhor que a gente pode fazer por eles por enquanto Beleza então pessoal Muito obrigado pela presença de todos Beijão Até a próxima tchau tchau