Aula 1: Clínica Médica | Maratona da Aprovação - Semana ENARE

[Música] Olá pessoal Eu me chamo André Lafaete Eu sou professor e coordenador de Clínica Médica do e médico residente o nosso emr e convido vocês a assistir a nossa semana de aprovação enari clínica médica em que a gente selecionou 20 temas de relevância para provas da Fundação Getúlio Vargas da FGV que como Vocês bem sabem é quem vai fazer a prova do enari este ano e vamos falar de temas como tuberculose como arbovirose temas quentes Vamos falar por exemplo de diabetes a gente teve atualização recente alta chance de cair em prova vamos passar um pouquinho

também pela Neurologia falar um pouco de AVC falar um pouco de meningite vamos falar bastante de Cardiologia FGV em questões de concurso tem perguntado muito sobre cardiologia vamos falar aind um pouquinho de nefrologia de reumatologia das artrites então tem muita coisa legal tem muita dica importante para vocês acertar em muita questão de prova do ená da Fundação Getúlio Vargas quem não conhece a nossa metodologia de semana de aprovação a gente faz assim a gente sempre abre um tema com uma questão vocês pausem um pouco o vídeo tentem responder aquela questão e depois a gente vai

discorrer sobre aquele tema e juntos a gente resolve aquela questão pontuando o que tem de mais relevante naquele tema que vocês devem levar pra hora da prova então vamos aqui turma começar de fato a nossa semana de a prova ação enari Clínica Médica primeiro assunto que nós vamos discutir é sobre Síndrome Coronariana Aguda trago uma questão aqui autoral Nossa como vocês já sabem pausem um pouco o vídeo tentem resolver sozinhos vamos discutir um pouco a respeito dessa síndrome e daqui a pouco a gente resolve essa questão juntos então olha só todo paciente que chega na

emergência com uma dor torácica aguda a gente tem que pensar na possibilidade Síndrome Coronariana Aguda Qual é a característica da dor anginosa típica que Ger é o que aparece em prova é uma dor opressiva em aperto queimação retroesternal hemitórax esquerdo pode radiar pra região cervical pode rarear para ambos os membros superiores ou só para o membro superior esquerdo Geralmente vem associada com sintomas autonômicos como sudorese palidez apareceu isso em prova especialmente um paciente com fatores de risco cardiovascular tem que pensar em Síndrome Coronariana Aguda e a gente distingue assin no micon Arena aguda em dois

grupos em função da avaliação do eletrocardiograma paciência com infarto agudo com Supra de St então ass no coronar en aguda você tem um Supra com critérios para infarto com Supra infarto com Supra ST se não tem o suprast Você tem uma cum coronária aguda sem suprast vai ser angina instável se não houver elevação de troponina será um infarto sem Supra se houver elevação de troponina então grande Marco para você distinguir as duas cíumas coronarianas é o eletrocardiograma falar um pouco sobre a Síndrome Coronariana Aguda com supl DST o infarto Agudo com Supra de St olha

só a definição eu tenho que ter um Supra desvelamento de St maior igual do que 1 mm na maioria das derivações e tem que ser em duas derivações contíguas ou seja duas derivações que representam a mesma parede muscular a mesma parede do miocárdio exceção para v3r v4r para o diagnóstico infarto de ventrículo direito em que eu requiro apenas 0,5 MM e V2 e V3 geralmente a gente tem um Supra natural então em mulheres a gente considera como Supra maior igual do que 1,52 homens com mais de 40 anos 2 MM e homens jovens com menos

de 40 anos 2,5 MM e aqui a gente tem um exemplo de um eletrocardiograma de um infarto com Supra desnivelamento do segmento ST perceba que a gente tem um Supra aqui olha só nas derivações correspondentes às Paredes inferiores e também olha só a parede lateral V5 e V6 percebam que no infarto com Supra desvelamento de St a gente vai ter um Supra naquela parede que está sofrendo infarto e na as paredes cont contralaterais a gente tem a famosa imagem em espelho alteração recíproca em que a gente observa o infra DST Então vai tem um infr

DST em v1 V2 V3 avl e D1 isso é importante pra gente distinguir o infarto com Supra da pericardite aguda da periocardite aguda paciente com infarto agudo com supr DST a prioridade pessoal é abrir a artéria geralmente está associada a um oclusão a uma oclusão completa da artéria coronariana certo uma obstrução completa e tem tempo no infarto é músculo Então a gente tem que correr para abrir aquele vaso e o tempo pessoal ele é fundamental aqui tanto que a gente vai precisar avaliar o nosso paciente que está com infarto com Supra em função da terapia

mais adequada então por exemplo se você está no centro que tem hemodinâmica que faz cateterismo que tem hemodinamicista você diagnostica o infarto com Supra o elét tem que ser em 10 minutos nos pacientes com dorá na emergência e procede a angioplastia que nesse contexto a gente chama de primária tem 60 a 90 minutos os europeos utilizam 60 a diretriz brasileira que é bem mais antiga utiliza 90 minutos pode aparecer qualquer um desses tempos na prova se você tá numa UPA tá no serviço de pronto atendimento que não tem hemodinâmica você vai precisar avaliar a distância

e o tempo necessário para que esse paciente seja transferido para um centro de hemodinâmica e que faça a geoplastia se esse tempo for provavelmente maior do que 2 horas maior do que 120 minutos você faz o fibrinolítico o trombolítico na própria Upa na própria unidade de pronto atendimento e faz olha só em 10 a 30 minutos mais uma vez uma distinção da diretriz europia para a brasileira se esse tempo for mais curto for menor igual do que 2 horas menor igual do que 120 minutos a gente transfere esse paciente para um centro de hemodinâmica e

essa transferência com angioplastia subsequente deve ter como objetivo menor do que 90 minutos então o tempo para decidir 120 minutos decidiu transferir para fazer geoplastia primária deve fazê-la em menos do que 90 minutos André e esse paciente que faz o fibrinolítico na própria Upa eu preciso transferir depois vai precisar transferir depois para um centro de cateterismo que ele vai fazer cateterismo nas próximas 24 horas mas aqui não precisa correr não precisa de tanta pressa assim quanto naquele paciente cujo tempo para transferir é menor do que 120 minutos interessante isso de vez em quando cai em

prova é o diagnóstico diferencial das COC coronarianas agudas com su principal deles que aparec em prova na prática Clínica é a Perim miocardite aguda ou a pericardite aguda pode ter uma clínica muito parecida inclusive o eletrocardiograma que também faz a gente levar confusão então etiologias idiopáticas e viral são as duas etiologias principais mas pode ter tuberculose pode ter etiologia autoimune pós infarto numa fase precoce numa fase tardia do infarto com Supra quadro clínico a dor costuma ser uma dor pleurítica que piora com a ventilação melhora ao fletir o tronco posição Geno petor e piora ao

deitar essa descrição é característica da pericardite podemos ter o achado de atrito pericárdico o eletrocardiograma vou mostrar um exemplo mas a gente tem um supr desvelamento DC que a gente chama difuso Não tem aquela alteração recíproca não tem aquela imagem em espelho que a gente observa no infarto com Supra a concavidade do elétron geralmente está para cima e a gente pode ter um infra de PR nas derivações que tem supra ST o ecocardiograma Pode mostrar um derrame pericárdico e a troponina se houver acometimento do miocárdio associado além da pericardite tiver uma miocardite a troponina pode

elevar-se e pode levar Muita confusão por exemplo com infarto com Supra tratamento Olha só da pericardite anti-inflamatórios colchicina se o paciente tiver alguma doença autoimune por exemplo um lupus pode fazer corticoide mas nas etiologias idiopáticas e virais a gente não faz corticoide corticóide de rotina e se for uma pericardite pós infarto a gente evita antiinflamatório e corticoides na fase aguda do infarto André e se for uma miocardite miocardite vai depender muito Olha só da etiologia e se vai ter ou não disfunção ventricular porque se tiver disfunção ventricular na miocardite você trata como insuficiência cardíaca de

fração Deão reduzida igualzinho como você trataria qualquer outro paciente e olha só o eletrocardiograma perceba que esse paciente tem um su desvelamento D ST que vai de v1 a V6 avf D3 avl D2 D1 então não tem como ele ter infartado todas as paredes do coração tem como ele ter fechado todas as artérias coronárias se você tem um Supra di fusso sem alteração recíproca Isso deve ser uma pericardite a gente só costuma observar o infra de St em v1 e AVR Ok diagnóstico da pericardite por imagem da periocardite percebam que para você dizer que é

pericardite você tem que ter Clínica Você tem o elétro mostrando sinais característicos Você tem o ecocardiograma você tem a oscula de atrito pericárdio são quatro critérios preencher o dois é uma pericardite para o diagnóstico da periocardite a gente tem dois exames de imagens principais a gente tem o ecocardiograma que pode mostrar um espessamento do pericárdio pode mostrar o derrame pericárdio como a gente está aqui e o exame de escolha pessoal é a ressonância nuclear magnética como está aqui utilizando a técnica especialmente do Realce tardio que vocês não precisam se ater a isso então vocês pensaram

em uma Perim miocardite na prática Clínica o melhor exame a ressonância mas por vezes a prova não vai dar opção de ressonância e o que é que a gente marca ecocardiograma vamos ver essa questão para exemplificar homem 30 anos sem comorbidades é atendido na unidade de Emergência com dor precordial há dois dias de moderada intensidade que piora a inspiração Olha só caráter pleurítico e melhora com inclinação do tronco para a frente sem radiação as características estão mais parecidas com pericardite exame físico bom estado geral frequência cardíaca 75 pa 130 por 85 frequência respiratória de 22

exame respiratório abdominal normais ritmo cardíaco regular em dois tempos sem sopros extremidades quentes pulso presentees simé sem edema não tem sinal de suficiência cardíaca radiografia de tórax é normal eletrocardiograma está abaixo o que que a gente observa um supr desvelamento de St difuso Olha só pega V2 V3 v4 V5 V6 avl D2 D1 avl a concavidade Olha só do supra está para cima Então você observa um Supra com concavidade voltada para cima então é o Eletro característico de de qu de pericardite primeira dosagem de troponina ultrassensível elevada Ah é um infarto com Supra não é

porque não é infarto com Supra porque não tem su Supra DST restrito a uma determinada parede miocárdica considerando a principal hipótese diagnóstico é o próximo passo na investigação então se você pensar aqui no infarto com Supra você ia marcar a alternativa errada pensou se infarto com Supra a resposta seria cinec coronário geografia ou seja cateterismo não vai ser essa resposta cintilografia miocárdica angot tomografia mioc teste ergométrico são todos os exames pra gente avaliar se tem doença coronariana no caso da angiotomografia a gente é um exame anatômico a gente vê se tem obstrução das artérias cografia

testom são testes funcionais que vão avaliar a isquemia a suspeita aqui não é de isquemia não é de infarto então a gente não marca nenhuma delas Lembrando que não pode fazer teste ergométrico não pode fazer cografia na fase aguda de uma miocardite então o exame de escolha vai ser letra C ressonância nuclear magnética do coração foi Nossa resposta já caiu questão de prova por exemplo em algumas bancas que não tinha a opção de ressonância tinha a opção do ecocardiograma E aí você marcaria o ecocardiograma se tiver as duas Oriente que marca ressonância se só tiver

uma você marca uma delas tranquilo gabarito letra C vamos para outro tema da cardiologia as questões da FGV tem perguntado muito a respeito de Cardiologia vamos entrar agora no tema das arritmias trago para vocês uma questão dei uma lida tem mais uma vez o eletrocardiograma para interpretação que a gente vai comentar um pouquinho sobre as arritmias sobre as taquiarritmias definição de tqu arritmia muito simples frequência cardíaca maior do que 100 batimentos por minuto simples assim diante de uma taque arritmia não sinusal você tá na hemodinâmica tá num plantão intercorrência vai atender o paciente com taque

arritmia e é de origem não sinusal você precisa avaliar se tem instabilidade hemodinâmica Quais são os critérios de instabilidade hemodinâmica em agudo de pulmão angina infarto agudo miocar aquela dor torácica típica hipotensão ou choque alteração aguda do nível de consciência por hipofluxo cerebral se o paciente tem um ataque arritmia não sinusal e ela é provavelmente a responsável pela instabilidade hemodinâmica é que você faz cardioversão elétrica sincronizada de urgência Então vai chocar e vai chocar com cardioversão você vai sincronizar o choque no complexo qrs só tem um cenário fora a parada cardiorespiratória em que você não

faz cardioversão elétrica sincronizada que você faz desfibrilação que é justamente no paciente com taque Cardia ventricular polimórfica também chamada de tosar depan Então esse é o único cenário fora o contexto de PCR em que você desfibrila não precisa sincronizar o soque nos outros você faz cardioversão sincronizada falar um pouquinho também pessoal sobre prevenção de tromboembolismo onde na fibrilação atrial na famosa fa que é arritmia persistente crônica mais frequente que a gente tem aqui a gente tem atualização tem coisa recente a respeito de faa especialmente no que concerne a prevenção de tromboembolismo então prestem bastante atenção

a isso seguinte os critérios pra gente avaliar risco de tromboembolismo nos paciente com fa eles eram incluídos no score chamado chades vask esse score foi modificado pela diretriz europeia recentemente publicada para chades V ou seja tirou a categoria de sexo sexo feminino não pontua mais os outros critérios são os mesmos então C congestive Heart failure uência cardíaca p a um h de hipertensão um idade maior ual 75 do Diabetes 1 passaram de AVC o ait 2 doença vascular aterosclerótica um idade de 65 74 1 Agora ficou mais simples você tem um paciente com fibrilação atrial

e um chá desv maior ou igual do que dois antig agula sempre se o xad desv é de um você vai individualizar vai discutir com o paciente risco e benefício Chad desv de zero você não Antico agula E lembrando que uma coisa não fa valvar se você tem um paciente com fibrilação atrial e que tem prótese mecânica ou estenose mitral moderada a grave esse paciente não precisa calcular o Chad desv esse paciente vai anticoagular sempre e lembrar que na fa valvar você usa a vafina ou a eparina você não usa os anticoagulantes orais diretos ou

os novos anticoagulantes orais Ok na fa de uma forma geral os anticoagulantes orais diretos são de escolha em relação a vaf farinha na fa valvar eu só posso utilizar a vaf farinha tranquilo e falar um pouquinho sobre outra arritmia que a FGV já cobrou algumas vezes em provas de concurso Então pode vir a cair a tosar Dean que é um subtipo de tacardia ventricular polimórfica é uma tacardia de origem ventricular que rs alargado e esse qrs ele tem várias morfologias dentro da mesma derivação é por isso que é polimórfica a gente diz que é tosar

poan quando o indivíduo tem uma tacardia ventricular polimórfica e os prolongamento do intervalo qt no eletrocardiograma de base Então o intervalo que T ele está prolongado esse prolongamento ele pode ser congênito ou pol adquirido geralmente vai ser adquirido Especialmente na prova e quais são os fatores que aumentam Olha só o risco de prolongamento no intervalo qut distúrbios hidroeletrolíticos as hipos hipomagnesemia hipocalcemia hipocalemia algumas drogas como procainamida sotalol amiodarona então antiarrítmicos antidepressivos tricíclicos cocaína alerid macrolidos glucantime utilizado para o tratamento de calazar antimaláricos então hidróxicloroquina cloroquina brada arritmias malignas então frequência cardíaca muitos baixas muito baixo

pode prolongar o intervalo que tem como é que eu reconheço o paciente com TV polimórfica olha só a figura aqui então eu tenho um tacardia ventricular e o krs alargado e várias morfologias e na TV polimórfica ele tem uma morfologia que a gente chama de torção das pontas é como se tivesse pego um pano e ti torcido aquele pano e você observa Olha só uma mudança cíclica sinusoidal e progressiva do eixo da morfologia do qrs geralmente ela é autolimitada e recorrente porque a gente tem tanto medo dela um alto risco de evoluir para fibrilação ventricular

como é que eu trato se tem estabilidade hemodinâmica desfibrilação Olha só não é cardioversão elétrica faço sulfato em magnésio mesmo se o paciente tiver o magnésio normal corrijo eventuais distúrbios hidroeletrolíticos suspendo drogas que prolongam o intervalo qt e no paciente que tem muita Brade Cardia posso colocar uma passo provisório deixando uma frequência cardíaca lá maior do que 80 a 90 para tentar encurtar um pouquinho mais esse qt tranquilo vamos pra questão é um paciente de 30 anos sexo masculino acompanhado por esquizofrenia é atendido na emergência por quadro de surto Psicótico com risco de heteroagressão tá

querendo bater nos outros na entrada mantém discurso desconexo paranoide agitado e agressivo foi realizado com tensão física e administrado olha só 10 mg de haloperidol três vezes após 40 minutos paciente evoluiu com sudorese profusa torpor e hipotensão 70 por 35 taque Cardia com pulso filiforme então M perfusão saturação periférica normal 95% ainda não a exames laboratoriais disponíveis o eletrocardiograma realizado foi o seguinte sobre o caso acima sinala alternativa in correta que é que você observa aqui é o ritmo taquicárdico de que RS Largo então provavelmente é um ataque Cardia ventricular e esse QS ele tem

morfologia variável então é uma TV polimórfica e é uma TV Olha só em que o eixo do complexo qrs ele vai mudando de forma cíclica então nós estamos diante de uma tsar Dean ou torção das pontas letra a a conduta imediata deve ser cardioversão elétrica não Pessoal esse é o único cenário que eu faço desfibrilação então a resposta Já está na letra a b a alteração eletrocardiográfica Inicial que levou essa ritm foi o prolongamento no intervalo qt verdadeiro e qual é o fenômeno é o fenômeno que a gente chama aqui olha só R sobre T

Então o intervalo qt prolongado aumento período refratário relativo da condução intracardíaca certo da condução elétrica e você tem um extra sío em cima da onda T precedente é o cô que se chama R so T que geralmente serve de gatilho para desencadear essa arritmia o alop perid é uma das causa dessa arritmia sim porque prolonga o intervalo qt provavelmente foi isso que aconteceu sulfato e magnésio É uma opção de tratamento sim mesmo no paciente com magnésio normal e é o ritmo mostrado é de taque Cardia ventricular polimórfica do tipo tç puan torção das pontas correto

como ele queria a incorreta o gabarito aqui pra gente ficou letra A então mais uma vez prova de concurso já cobrou essa arritmia pela FGV algumas vezes vamos continuar na cardiologia falar um pouquinho a respeito da insuficiência cardíaca da nossa IC questão aqui para vocês tentarem responder vamos falar um pouquinho sobre insuficiência cardíaca lembra que a gente tem dois grandes grupos de insuficiência cardíaca em função da fração de injeção I CF quando a fração de injeção é menor igual do que 40% a gente tem a IC fep quando ela é maior igual do que 50%

e a tem a IC de fração levemente reduzida quando ela fica entre 41 e 49 lembrar que na ICF a gente tem drogas a gente tem tratamento que modifica desfecho quando a gente fala em desfecho é modifica mortalidade diminui morte Ok qual são as drogas que diminuem mortalidade e é quebrar antagonista da osterona que a gente tem espon lactona tem eplerenone que chegou no Brasil betabloqueador Lembrando que não são todos são metoprolol certo são bisoprolol e carved lol Apenas hidralazina mais nitrato especialmente pacientes afrodescendentes e mais recentemente a gente tem os inibidores de ht2 e

a combinação de sacubitril com o valsartana o IEC brá e o sacubitril mais valsartana são chamados como grupo de inibidores do sistema renina angiotensina porque os três inativam eles bloqueiam o sistema renina angiotensina E qual seria o algoritmo de tratamento da ICF seguinte todo paciente com EC de fração de direção reduzida independente da classe funcional classe funcional 1 A4 vai fazer o uso de Beta bloqueador e eca obrar um certo destaque um certo preferência pelo ieca por que que eu coloquei sacubitril mas zartan aqui embaixo porque vai variar em função da Diretriz os europeus colocam

o sacubitril e valsartana na mesma prateleira do ieca a diretriz brasileira coloca o ieca numa prateleira superior ao sacubitril valsartana e os americanos coloca o sacu betivo artana acima do ieca ok então as diretrizes variam a brasileira só recomenda essa cutiva aos artana se o paciente persistir sintomático a despeito da terapia padrão então você começou Beta bloqueador começou ieca paciente Continua em classe funcional do a qu continua com sintomas você vai lá e associa espironolactona ou é plen atingir o dose alvo dessas medicações continua sintomático classe funcional 2is a qu que é que você pode

fazer se o paciente for classe três ou quatro e for negro você pode associar edalina Nitrato se for classe funcional 2is a qu você pode olha só adicionar o inibidor de sglt2 ou trocar o ieca por sacu valsartana presta atenção que trocar você não pode associar ieca com sacubitril valsartana se fazia uso de eeca você decidiu trocar para sacubitril a sartana você tira o ieca presta atenção espera 36 horas para começar o sacubitril Val sartana outra opção se o paciente estiver em ritmo sinusal estiver com frequência cardíaca de pelo menos 70 maior igual do que

70 estiver com terapia otimizada especialmente o Beta bloqueador você pode lançar a mão da Ivan bradina que é uma droga que inibe a corrente F no nosso sinusal ela age no noss sinusal então É pegadia frequente de prova colocar um paciente com fa para fazer Iva bradina não adianta tem que estar em ritmo sinusal Ok sobre tratamento da C de fração de in gão preservada aqui é um pouco mais simples por quê pelo seguinte nenhum tratamento específico mostrou prolongar sobrevir então a gente não tem tratamento aqui com comprovação de reduzir mortalidade na C de fração

de inão preservada mortalidade por todas as causas o que é que a gente faz se o paciente tem sintomas congestivos tem congestão pulmonar tem congestão sistêmica faz diurético especialmente o diala furos Ema mas alguns autores consideram também por por exemplo os ti Así isso já caiu em algumas bancas tratamento de comorbidade se tem fibrilação atrial vou decidir se controla a frequência vou decidir se controla o ritmo se o paciente tem hipertensão fundamental controlar a pressão arterial desse paciente se ele tem isquemia miocárdica eu vou tratar tratar com remédio tratar com revascularização cirúrgica angioplastia agora a

gente tem uma classe de drogas olha só que chegou para o tratamento da de fração deção pré reservada que é o inibidor de SGL T2 são as glifos inas elas reduziram em alguns estudos desfecho composto por mortalidade cardiovascular internação e piora dac mas o desfecho que puxou realmente os resultados foi redução de internação e redução de piora dac redução de Idas à emergência por piora dac então inibidor dt2 muda a mortalidade na IC fep não muda mas está recomendado Olha só pelas diretrizes mais recente como classe um para reduzir sintoma reduzir internação reduzir procura as

emergências a gente também tem uma medicação que é um análogo de glp1 chamado semaglutide Tá certo que inicialmente foi aprovado para o tratamento de diabetes de obesidade esse essa substância esse medicamento foi testado em pacientes com e cfep que eram obesos o que é que ele mostrou mostrou melhora de sintoma melhora de capacidade funcional mas também não reduziu desfecho ainda não apareceu nas diretrizes de insuficiência cardíaca mas pode vir a aparecer vamos lá homem 63 anos apresenta insuficiência cardíaca pós infarto agudo miocárdio H 5 anos queixa-se de espin classe funcional do da New York Heart

Association então está assintomático aos moderados esforços em uso de succinato no metoprolol 100 mg duas vezes ao dia enalapril 20 MG duas vezes ao dia espirona lactona 25 uma vez ao dia furosemida 40 dia a s 100 mg atorvastatina de 40 para prevenção secundária de aterosclerose já que teve infarto exame físico sem sinais de hipervolemia ou congestão então parece que não há necessidade de aumentar diurético frequência cardíaca 58 pa 110 por 78 a pressão tá controlada eletrocardiograma ritmo sinusal com área eletricamente inativa inferior e lateral provavelmente pelo infarto prévio o ecocardiograma fração de injeção do

ventrículo esquero de 25% exames laborató sem maiores alterações então presumo que o potássio está normal a creatinina também qual a estratégia de otimização do ento objetiva presta atenção que a questão pergunta em relação a insuficiência cardíaca fração reduzida objetiva reduzir mortalidade então a gente só pode escolher alguma medicação aqui algum tratamento que reduza a mortalidade certo e mortalidade por qualquer causa letra a introduzir vabres maior ou igual do que 70 aumentar a dose de furosemida furosemida também não modifica a mortalidade a gente já cortaria mas ele diz que não tem de hipervolemia ou de congestão

Então não parece haver necessidade de aumentar o diurético associar-se A cubit valsartana então se você fori apressado e marcou essa alternativa você ru lembra não pode associar porque ele está em uso Olha só de ieca e n Lapria você tem que substituir D iniciar digoxina digoxina você poderia até iniciar para melhorar sintomas beleza diminuir risco de internação mas não muda a mortalidade então a gente corta letra e trocar o enalapril por sativo artana feito lembrar que tem que substituir não pode associar não pode usar eles juntos certo lembrar que tem que esperar 36 horas Ok

gabarito letra e Tranquilo gente até aqui vamos simbora vamos ter muita coisa pra gente discutir vamos falar ainda dentro da cardiologia sobre ressuscitação cardiopulmonar que Diferentemente de várias outras bancas a FGV pelo menos em questão concurso tem cobrado muito sobre esse tema e é um tema que é relativamente simples é uma questão que não dá pra gente deixar de acertar vamos lá pause um pouco que estão perguntando a respeito do acls que a gente vai comentar um pouquinho sobre ressuscitação cardiopulmonar lembrar vocês que o diagnóstico de parada Card respiratória eu não preciso de nenhum exame

eu não preciso nem do estetoscópio como é que eu diagnostico paciente está irresponsivo tem uma respiração Não normal pode ser ausente ou então pode ser um gespe e tem pulso arterial Central carotídeo femoral ausente flagrei isso é um paciente vítima de PCR tranquilo BL S como é que eu começo o bls Não começa com a letra A mais H algumas décadas já uma ou duas décadas começa com a letra C de compressão torácica ressaltando a importância das compressões torácicas Então são 100 a 120 compressões por minuto vou comprimir o tórax por 5 a 6 cm

permitindo retorno complexo dele completo dele desculpe sem tirar as mãos do tórax do paciente depois é que eu vou para as vias aéreas então via aérea eu faço extensão cervical elevação do queixo se o paciente tiver risco de lesão cervic eu vou só protruir a mandíbula depois que abrir vias aéreas eu vou para o briefing a ventilação então quando o paciente está no bls não tem uma via aérea avançada ainda estabelecida eu faço 30 compressões para duas ventilações se o socorrista for Lego ele não estiver treinado na ventilação ou então ele tiver algum risco ali

algum receio de te contaminar ele pode fazer só o r only só compressão torácica já tá provado que traz benefício certo e se ele tiver o famoso ambu a bolsa válvula máscara ele pode e deve utilizá-la e depois a gente vai paraa letra D Então as duas principais ações do bls são a primeira o c e o d A Última então a gente fazer a desfibrilação então na PCR a gente só faz desfibrilação não tem cardioversão se você tiver Olha só um desfibrilador monofásico você utiliza a energia máxima 360 J se for bifásico você utiliza

de 120 a 200 jles você vai ver aquela energia que aquele aparelho foi testado se ele não foi testado ou não tem nenhuma descrição disso você vai lá e coloca 200 Jes Lembrando que o choque é só para os ritmos chocáveis a gente já já comenta que ritmos são esses e olha só após cada choque pelo amor de Deus não checa ritmo não checa pulso reinicia a RCP e só após cinco ciclos de 30 compressões para duas ventilações que corresponde a 2 minutos é que você checa o ritmo e troca o socorrista Ok existe um

cenário No bls que você pode alterar a ordem dessa abordagem que é no paciente que parou por provável asfixia o cenário clássico é o paciente vítima de afogamento nesse cenário você pode iniciar a abordagem por abertura de via aérea e r ventilação de Resgate Porque se a causa for asfixia fazendo isso você já pode tirar o paciente da PCR Ok fora isso você respeita a ordem começando pela letra C sobre o suporte avançado de vid pelo inglês o ACS Quais são as diferenças para o bls então primeira coisa estabelecimento de um uma V aa avançada

lembrar que o estabelecimento de uma V aa avançada não é prioridade via de regra no acls alguns autores já caiu em algumas provas colocando que por exemplo passa a ser uma certa prioridade após 10 minutos de RCP mas não é prioridade estabelecimento em via aérea você não deve parar as compressões para estabelecer uma via avançada mas quando você tem uma suspeita de asfixia então quando a PCR vai se prolongando é legal você estabelecer uma via avançada e quando você a estabelece a ventilação passa a ser a síncrona então o indivíduo fica fazendo as compressões e

o outro fica ventilando de forma assíncrona vai fazer uma ventilação a cada 6 segundos que vai dar 10 por minuto o ideal se você tiver dentro do hospital é colocar um capnógrafo para confirmar a posição do tubo orotraqueal não se confiar apenas na aos scuta e o Cap no também vai ser legal paraa gente monitorizar as qualidades da RP das compressões torácicas a respeito do uso de drogas veja as drogas sejam antiarrítmicas vasopressoras não tem grande evidência de que elas modificam mortalidade desfecho longo prazo com bom prognóstico neurológico na PCR então ela não é prioridade

administrar droga você obtém o acesso venoso e o periférico é o de escolha não é o Central pelo amor de Deus não pare a PC RCP para pegar um acesso Central segunda escolha é o óo geralmente transtibial e você pode até utilizar pelo tubo orotraqueal Então quais são as drogas que você utiliza a amiodarona ou lidocaína como antiarrítmicos como vaso pressor adrenalina se o paciente for ser administrado alguma medicação pelo tubo não pode fazer a meod darona Mas pode fazer epinefrina pode fazer lidocaína até naloxona se tiver intoxicação por opioide André Quais são os ritmos

que eu desfibrila Quais são os ritmos chocáveis na PCR fibrilação ventricular e tacardia ventricular sem pulso certo então esses tem indicação de desfibrilação E você também faz drogas faz drogas faz adrenalina Olha só 1 MG no segundo ciclo ou seja após o segundo choque após o primeiro primeiro choque é do bls o segundo choque já é dentro do acls então após esse segundo choque já é dentro do ACS você pode começar o vaso opressor amarona você faz duas ampolas 300 mg no terceiro ciclo após terceiro choque depois volta para Adrenalina 1 MG no quarto ciclo

mais uma vez você pode repetir a meod darona com metade da dose uma poola 150 MG no quinto ciclo a partir daí você não repete mais o antiarrítmico você fica fazendo adrenalina a cada 3 a 5 minutos no lugar da meod Arona você pode fazer a lidocaína que tambm também faz duas vezes a semelhança da amarona procurar e corrigir causas possíveis de PCR a gente lembra dos 5hs e dos 5 TS o Minimon que a gente utiliza para memorizar as principais causas no caso da esp e a assistolia atividade elétrica sem impulso qualquer atividade elétrica

que não seja FV ou TV e o paciente está parado a gente chama de aesp a assistolia é quando a gente tem uma linha reta lembrar que na prática clínica na prov não costuma cair mas na prática se tem uma linha reta antes de dizer que a assistolia a gente tem que fazer o protocolo da linha reta que a gente utiliza aqui o pneumônico cargada então ca de cabo checar não tem nenhum cabo desconectado ganho aumentar o ganho do monitor porque pode ser uma fibrilação ventricular fina então aumenta o ganho do monitor para tentar identificar

essa fibrilação ventricular e o da tá certo é mudar as derivações se tá em D um D2 Eu posso estar avf e avl Ok procurar e corrigir causas aqui é mais importante ainda do que nos ritmos chocáveis e a recomendação de fazer a epinefrina precoce então na esp assistolia a gente já faz a adrenalina Olha só assim que o acesso estiver disponível preferencialmente já no primeiro ciclo e lembrar que pelo amor de Cristo não choca a ESP e a assistolia pelo amor de Deus não caio nessa pegadinha e que drogas eu não utilizo mais no

ACS não existe mais a recomendação de utilizar atropina vasopressina não utilizo mais e também Não instalo mais marca-passos isso aqui se instalava há mais de 15 talvez 20 anos nos pacientes que faziam a ESP ou então a assistolia não se faz mais isso Tá certo então a tropina faz o pressin e marca passo na PCR a gente não faz vamos pra questão de acordo com as diretrizes do suporte cardíaco avançado de vida ou a CLS no inglês assinala a alternativa correta letra a a dose inicial de energia recomendada nos desfibriladores monofásicos é de 120 a

200 Não essa é a recomendação para os bifásicos monofásicos a gente faz 360 j b a capnografia contínua É recomendada para para confirmar o posicionamento correto do tubo traqueal beleza e monitorizar a qualidade das compressões torácicas perfeito correto a gente objetiva Olha só objetiva que esteja acima de 10 mm de mercúrio a pco2 isal no Cap no para dizer que as compressões são de qualidade se a vasopresina É recomendada Em substituição a adrenalina não não se recomenda mais vasopressina pelo acls 2020 a última atualização D no atendimento da PCR o estabelecimento de via aa definitiva

com tubo orotraqueal máscara Larinha é prioridade de preferência durante o primeiro ciclo de RCP durante o primeiro intervalo entre os ciclos Não não é prioridade ressaltei isso bem letra e antiarrítmicos como amiodarona ou lidocaína devem ser administrados antes da desfibrilação não depois pessoal geralmente depois do terceiro choque Tá certo quando a gente tem o ritmo chocável refratário ao choque é que a gente administra o gabarito deste modo letra b de bola Vamos seguir saindo agora da cardiologia após quatro temas dela vamos entrar agora na infectologia vamos falar um pouquinho sobre as arboviroses então questãozinha aqui

para vocês dê aquela pausada no vídeo tentem responder uma questão legal que a gente vai comentar um pouquinho sobre a principal arbovirose da prática Clínica e a principal arbovirose da prova que é a dengue lembrar que todo paciente com cino febril Agudo até 7 dias de febre cefaleia D retr vitária mialgia artralgia inapetência a gente tem que pensar em dengue e pensou em dengue suspeitou de dengue a gente tem que fazer a classificação de risco da OMS Porque toda a abordagem vai depender dessa classificação então grupo A é o grupo ambulatorial certo é aquele grupo

que não tem grandes comemorativos de risco não tem sangramento não tem sinais de alarme não tem risco social nem comorbidades o grupo B A gente chama de Blood ou seja sangue porque esse grupo vai precisar coletar o hemograma a gente já já comenta sobre isso tem petequias ou prova do Lace positiva comorbidades hipertensão diabetes certo pode ter asma obesidade risco social gestantes presta atenção puérperas até o 14º dia ficam pelo menos no grupo B então gestantes e puerperas até 14º dia são pelo menos do grupo B menores do que 2 anos maiores do que 65

anos o grupo C é o de sinais Olha só então o grupo C de sinais de alarme então tem algum sinal de alarme É no mínimo grupo C e o grupo D é de disfunção orgânica de choque hemorragia grave ou disfunção orgânica lembrar que todo paciente com suspeita de dengue e que ele não tem sinais de alarme ou não tem sangramento espontâneo eu faço a prova do laço como é que eu faço a prova do laço calculo a pressão média pelo amor de Deus aqui não é pressão arterial Média a pressão média é uma média

aritmética soma diastólica com a sistólica Divide por dois em adultos olha só a gente vai colocar o esig no manômetro Tá certo vai apertar ali por 5 minutos nessa pressão média e estiver pelo menos 20 petequias numa área de 2.5 cm numa área desculpa num quadrado de 2.5 cm de lado a gente diz que é prova do lá positivo em crianças Eu comprimo apenas por 3 minutos e o necessário apenas 10 petequias e o quadrado tem a mesma dimensão 2.5 cm de lado Quais são os sinais de alarme André isso cai muito em prova muito

mesmo sinais de alarme são os seguintes derrame cavitário acite derrame pleural dor abdominal intensa e contínua tanto referida quanto apalpação hepatomegalia mais do que 2 cm abaixo reboto costal direito hipotensão postural ou lipotímia aumento progressivo do hematócrito let Gia ou irritabilidade isso é mais comum em crianças sangramento de mucosa não é sangramento cutâneo não é petc tem que ser de mucosa Ok epista por exemplo hematêmese e preste atenção plaquetas menor do que 50.000 para gestantes e puérperas até o 14º dia também entra como sinal de alarme Ok então categorize o meu paciente em função da

sua estratificação de risco se é do grupo A é ambulatorial hidratação por via oral PR casa não precisa de exame vai retornar se surgimento de sinais de alarme ou então lá pelo terceiro ou quinto dia quando a febre vai embora porque é o período de maior risco da deng o bed Blood vai requerer sangue então hemograma para todos hidratação oral é observação até resultado do hemograma se hemat via normal fica como grupo A ambulatorial se vier emoc concentração é um sinal de alarme fica como o grupo C C de sinais se for do grupo C

de sinais de alarme Olha só vai fazer o hemograma mas também vai fazer Albumina e transaminases raio x de torx e ultrassom de abdômen ele é facultativo ele é recomendado mas não é obrigatório e vai precisar do exame confirmatório da dengue esse pacid vai ficar internado por pelo menos 48 horas vai fazer uma hidratação 10 ml por qu por 2 horas podendo repetir até três vezes reavaliação clínica de uma em uma hora a do hemat a cada 2 horas grupo d de disfunção orgânica choque os exames são os mesmos do grupo C a expansão volêmica

aqu ela é mais agressiva 20 ml por kg em 20 minutos podendo repetir até três vezes não melhorou você pode iniciar droga vaso ativo reavaliação Clínica mais precoce A cada 15 a 30 minutos demat continua sendo a cada 2 horas e quais são os exames pra gente dar o diagnóstico de dengue a gente tem a dosagem do antígeno ns1 preferencialmente nos primeiros três dias de doença mas tolerável ali até os 5 dias isolamento viral a técnica do rtpcr Então até 5 dias de doença você pode lançar a mão desses métodos a sorologia só costuma ser

positiva a partir do sexto dia de doença então no início do quadro clínico com a sorologia para dengue não costuma ser positiva assim como de outras arboviroses chicungunha zica e afins Ok então vamos pra questão mulher de 30 anos com história de parto normal há cerca de 10 dias olha só ela pro éa com 10 dias é importante procura unidade pronto atendimento com quadro de febre a ferida 39.3 cefaleia dor retroorbitária e dores pelo corpo há TRS dias sem outras queixas quadro suspeita de deng exame físico com presença de exantema macop papular sem mais alterações

considerando esse caso como suspeito de dengue facilitou já disse que era suspeito de dengue é correto afirmar que letra A paciente pertence ao grupo A portanto deve receber alta com hidratação oral e orientações veja se é puérpera até 14 dias ela é pelo menos do grupo B não vai ser do grupo A B paciente deveria ter sido vacinada contra a dengue durante a gestação Veja a vacina de dengue aprovada pelo Ministério da Saúde a CAD denga é uma vacina de vírus vivo atenuado você vírus v atenuado a gente evita durante a gestação e a gente

contraindica naqueles pacientes que T algum grau de imunossupressão a gente também tem de evitar em quem em idosos então isso aqui está falso c o paracetamol 1000 mg deve ser prescrito até de 4 em 4 horas para manejo da dor e da febre veja o que é que o protocolo do Ministério da Saúde diz que a dose massima do paracetamol é 4 G dia isso já caiu por exemplo numa questão da FGV Então você fizer 1000 mg de quatro em qu vai dar 6 G por dia e não é o máximo pelo nosso protocolo 4

G por dia falso d a contagem de plaquetas menor que 50.000 é um sinal de alarme É sim porque olha só ela é puérpera com menos de 14 dias então isso aqui está verdadeiro se fos quer outro indivíduo não gestante não puea isso aqui estaria falso e é temperatura acima de 39º é sinal de alarme nenhum grau de temperatura é sinal de alarme temperatura não é sinal de alarme na dengue gabarito portanto letra D de dato vamos paraa frente outro assunto da infectologia vamos falar um pouquinho a respeito das parasitoses com especial destaque para as

parasitoses intestinais então questão aqui simples já caiu questão nesses modes pela FGV questãozinha simples e direto so parasitoses tentem responder que a gente vai falar um pouquinho sobre elas as parasitoses intestinais a gente tem os protozoários a gente tem os elmos lembrar que os zentos são aqueles que geralmente causam eosinofilia a principal causa de eosinofilia na prática Clínica e alguns elitos eles durante o seu ciclo evolutivo durante o seu estágio larvar eles precisam passar pelos pulmões Tá certo para depois chegar ao tubo digestivo e se desenvolver nessas formas adultas e a esse ciclo pulmonar larvar

a gente chama de ciclo pulmonar de L Ok Quais são os elmos que realizam o ciclo pulmonar de L são os elitos do acrônimo Anita então o AD ancilostoma o n de necat necat americanos o i de estrongiloidíase ciclo pulmonar de L eles podem desenvolver a chamada sín nome de loffler certo que é um quadro basicamente pulmonar pode cursar com febre baixa tosse seca broncoespasmo dispineia eosinofilia periférica no sangue periférico costuma ter muita eosinofilia e pode ter um infiltrado por pulmonar migratório Então olha só um exemplo aqui infiltrado pulmonar no lado direito daqui a pouco

esse infiltrado vai para o lado esquerdo isso pode ser confundido como pneumonias recorrente se ficar fazendo antibiótico não vai resolver qual a dica pra gente saber que não é antibiótico que não é infecção bacteriana é osn ofilia porque infecção bacteriana Geralmente os eosinófilos eles são baixos ou zerados Tranquilo então a eosinofilia é uma dica pra gente pensar na cí de lofl e vamos dar uma resumida aqui pra gente acertar na hora da prova as principais parasitoses intestinais porque geralmente é assim que aparece na prova Então se aparecer um paciente com uma diarreia de origem alta

de Delgado a gente pensa em estrongiloidíase ou giardíase se for uma diarreia baixa colite des entérica tenesmo feses em pequenas quantidades sangue nas feses eu penso em tricuríase ou amebíase se tem abcesso hepático a gente vai pensar em amebiase então o abcesso hepático da amebiase uma manifestação extraintestinal geralmente acomete homem jovem o abcesso costuma ser único e geralmente no lobo hepático direito tratamento não faz drenagem é com Metronidazol costuma responder no quadro de snom dispéptica a gente pensa em estrongiloidiase estrongiloidiase também tem o risco de hiperinfecção de infecção disseminada quando a sua forma lavar se

desenvolve dentro do próprio trato gastrointestinal e ela penetra a parede do trato gastrointestinal carreando levando consigo bacilos Gran negativos pode induzir uma cfes por grana negativo Então isso é um quadro grave a gente tem mais medo disso nos imunossuprimidos por isso que vocês veem muito em enfermaria vai fazer imunossupressor corticoid dose alta Opa dá aquela velha ivermectina ali por dois dias para tratar empiricamente o estrongilos síndrome deim absorção esteatorrea desnutrição hipovitaminoses eu vou pensar na giardíase plurido anal noturno parasita na região anal a gente tem que pensar em oxiuríase ou enterobíase é muito mais comum

em criança aquela criancinha que fica coçando bumbum ali especialmente à noite pode acender pela vagina da menina levando uma vaginite a gente pensa em oxiuríase herobase prolapso retal tricuríase também muito mais comum em crianças então o tricuros trixi eura ele vai ficar geralmente lá no seco lá no reto e ele pode induzir um prolapso retal anemia ferropriva ancilostomiase tricuriase são os dois principais lav migras cutâneas bicho geográfico aquela lesão de pele aquele ras pro indigenos serpiginoso para aquelas crianças indivíduos que andam em parques em praias descalços que tem muito gato tem muito cachorro é ancilostomíase

semi obstrução semioclusivos como é que a gente trata Sona naas gáo aberta reposição hidroeletrolítica e você faz óleo mineral você não faz AOL seja não faz agentes vermicidas e não faz mais a piperazina se há a descrição de que o indivíduo tá eliminando vermes branquinhos pela boca pelas narinas ou pelas fezes isso provavelmente trata-se de um quadro de ascaridiase ok vamos pra questão assinale qual medicamento antiparasitário é recomendado como de primeira linha para o tratamento de ascaridíase Então pessoal ascaridíase a gente pode usar alguns medicamentos mas o medicamento mais clássico que a gente faz em

dose única geralmente a mesma dose para indivíduos adultos e crianças com exceção de crianças de 1 a 2 anos que a gente faz metade da dose é o Albendazol então a dose é 400 mg uma vez ao dia de 1 a 2 anos você faz 200 mg para Z quantel na letra A é é utilizado para o tratamento de quê De esquistossomose e da teníase a nitazoxanida trata praticamente todos certos parasitos intestinais mas não é a droga de escolha para nenhuma delas ivermectina O que que vocês devem levar em mente vermectin é o tratamento de

escolha para estrongiloidiase certo e o pamoato de pivin é tratamento para quê para enterobíase ou para oxiuríase Ok então de escolha para as carides Albendazol você faz dose única mesmo gabarito letra D vamos seguir dentro da infectologia a não falar sobre um tema muito relevante com grande chance de cair no enar tuberculose olha só questãozinha aqui com imagem para vocês tentem responder que a gente vai falar sobre tuberculose há uma tendência pessoal pelo menos o que a gente tem aí notado nos bastidores de que as questões da FGV para o enar vão abordar aquelas doenças

que são mais prevalentes são mais frequentes do Brasil especialmente aquelas que são passíveis de tratamento na atenção primária incluindo tuberculose tuberculose é para se resolver na atenção primária Ok Então olha só fatores de risco para Tuberculose infecção pelo HIV é o principal fator de risco para Tuberculose Inclusive a tuberculose é a principal causa de óbito por doença infecciosa naqueles pacientes que TM HIV pessoas vivendo em situação de rua também muito vulnerável tem um aumento de 56 vezes o risco de desenvolver tuberculose e a forma tuberculose ela pode ser primária ela pode ser pós primária Lembrando

que apenas 5 a 10% dos pacientes que adquirem o micobactéria tuberculose desenvolvem a doença a forma pós primária é a mais comum dos adultos e geralmente ela vai ser onde ela vai ser no pulmão a maioria das tuberculoses são pulmonares então o quadro clínico começa a ser por tosse por semanas febre vespertina perda de peso o acometimento preferencial Olha só vai ser nos segmentos apicais e posteriores do Lobos superiores então se você tiver um paciente com esse quadro clínico com essa imagem de uma caverna ali no lobo superior direito isso deve ser tuberculose aqui no

Brasil para cometer também segmentos superiores dos lobos inferiores uma coisa interessante Quando você pensa em tuberculose Especialmente na sua forma pulmonar você tem que procurar o diagnóstico bacteriológico pessoal diagnóstico tuberculose deve ser bacteriológico deve procurar o micobactéria tuberculose via de regra E você tem alguns testes para isso você tem um teste molecular chamado gen Expert também chamado teste rápido que ele dá o resultado rápido em duas horas também ele é capaz de avaliar a resistência a rifan piscina que é o principal antituberculoso que nós temos é considerado em primeira linha pelo MS Então deve sempre

tentar utilizar o genex mas ele não é legal para a criança certo não funciona tão bem para a criança e também ele é ruim para retratamento por qu o indivíduo que já teve tuberculose ele pode ficar com gen experta ali no carro positivo pro resto da vida então se o paciente já tratou tuberculose no passado vai diagnosticar uma nova infecção ele não é muito legal para isso deste modo também não serve para controle controle a gente utiliza baciloscopia paciente tinha baciloscopia positiva no início você acompanha mês a mês com tratamento se a baciloscopia ficou negativa

é um critério de resposta de cura baciloscopia é o exame mais antigo que a gente tem é o mais clássico mas não é específica para um micobactéria tuberculose o gxp é específico para o micobactéria tuberculose mas olha só no Brasil quadro clínico característico baciloscopia positiva é tuberculose até que se prove o contrário a cultura é o padrão Ouro Para o diagnóstico certo tanto tb pulmonar quanto Extra pulmonar para você ter uma ideia se o paciente tem um quadro de tb pulmonar baciloscopia dá negativa em 30% dos casos Você pode ter o resultado da cultura positiva

você pode obter a cultura pelo escarro espontâneo escarro induzido broncoscopia com lavado Ok lembrar Olha só da busca ativa do sintomático respiratório então todo paciente que tose por pelo menos três semanas e presta atenção não precisa ser tosse produtiva pode ser tose seca você tem que buscar tuberculose nesse paciente fazer a buscativa eem algumas populações cíficas vulneráveis que eu digo os peis Então olha só naquele aquela pessoa que vive com HIV pessoa privada de liberdade pessoa Vivendo em situação de rua e Pajé que eu utilizo aqui só pra gente memorizar pra gente facilitar não tem

nenhum Tom pejorativo pelo amor de Deus os indígenas então esses quatro grupos qualquer tosse eu tenho que fazer buscativa de tuberculose e aí você pode perguntar André eu moro num lugar em que tem um PSF tem unidade de saúde da família mas a gente não tem muito acesso à baciloscopia a gente não tem acesso a genex per muito menos a cultura como é que eu vou fazer o diagnóstico tuberculose você está autorizado nesse cenários a fazer o diagnóstico Clínico epidemiológico Eu tenho um quadro clínico e radiológico característico sem disponibilidade de outros testes eu estou autorizado

a iniciar o tratamento empírico é uma doença tão importante é uma doença que pode ser transmitida então numa suspeita muito forte sem disponibilidade dos exames confirmatórios você faz o diagnóstico empírico e começa o tratamento diagnóstico presuntivo e começa o tratamento empírico e olha só suspeita tuberculose pulmonar ou laring em adolescentes e adultos como é que eu faço a investigação Vocês não precisam memorizar todo esse fluxograma só o início dele então suspeitei tuberculose pulmonal laringe adolescentes e adultos eu começo fazendo teste rápido para a tuberculose Esse é o fluxograma lá do manual o fluxograma baseado no

teste rápido então além do teste rápido você pode deve pedir a baciloscopia Então você começa o teste rato baciloscopia certo se detectou o paciente tem tem tuberculose aí você vai avaliar se tem resistência a rifan piscina ou não ele recomenda que todo paciente com tuberculose pulmonal lar diagnosticada no final das contas vai fazer a cultura certo essa cultura só vai diferenciar se ela vai ser lá no início ou no final do fluxograma seguindo mais uma vez não precisa decorar o fluxograma todo em populações vulneráveis pessoas vivendo com HIV AES pessoas privad Liberdade pessoas vivendo em

situação de rua você já começa com o teste rápido e lá no início você já faz C com teste de sensibilidade porque esses pacientes tem um risco maior de ter mic bacter tuberculose resistente e lembrar que faz a baciloscopia também junto com o gen exper com um teste rápido nos casos de retratamento presta atenção o paciente já tratou tuberculose no passado curou ou então abandonou e suspeita a tuberculose novamente você faz a baciloscopia você faz cultura com test de sensibilidade já no começo e faz teste rápido para a tuberculose aí você me perguntam André você

diz que o teste rápido não serve para diagnóstico em pacientes que já tiveram tuberculose verdade mas aqui o teste rápido não é para diagnosticar a tuberculose é para avaliar a resistência À rifan piscina antes de sair o resultado das culturas Lembrando que as culturas demoram 30 a 60 dias então na suspeita alta de tuberculose coletou material tá aguardando cultura começa o tratamento enquanto chega o resultado da cultura porque elas demoram e demoram muito Ok não precisa memorizar o resto do fluxograma baixíssima chance de cair em prova então vamos dar uma olhada um homem de 32

anos privado de liberdade olha só ele é vulnerável apresenta tosse persistente há três semanas mesmo que fosse qualquer tosse já seria buscativa porque ele é vulnerável privado de liberdade febre V pertina sorce noturna e perda de peso significativa ao exame físico ele apresenta-se emagrecido sem linfonodo megalia com auta cardíaca e respiratória normais radiografia de tóis é mostrada abaixo olha só o que que a gente vê tem um infiltrado aqui olha só no lobo superior esquerdo tem infiltrado olha só aqui no t mério esse inferior do lobo do desculpe do pulmão direito e tem essa imagem

aqui olha só uma cavidade Talvez uma caverna no lobo superior direito então é um quadro muito sugestivo de tuberculose se tivesse numa cidade bem remota sem acesso aos exames confirmatórios com esse quadro clínico radiológico estava autorizado a Começar o tratamento empírico Mas ele pergunta em relação ao provável diagnóstico paciente ass sinal a alternativa correta se você tem disponibilidade deve procurar o micobactéria tuberculose Ok letra a solicitar teste tuberculínico PPD para confirmar a presença de infecção ativa teste tuberculínico é para diagnóstico de tuberculose latente ou auxílio no diagnóstico tuberculose na infância no adulto não serve para

diagnóstico tuberculose ativa B iniciar tratamento empírico para Tuberculose sem necessidade de exames admissionais não tem necessidade se você não tivesse disponibilidade você começaria o tratamento e acompanharia o paciente C solicitar a baciloscopia desse carro legal teste rápido molecular gen experto e cultura para micobactéria Tuberculose com teste sensibilidade verdade você já começa com esses três por que já começa com esses três porque ele é privado de Liberdade Ok D realizar tomografia computadorizada do torx para avaliação detalhada das lesões pulmonis não precisa essa avaliação detalhada pessoal diagnóstico é Muito Suspeito identificou micobactéria tuberculose cultura baciloscopia ou genex

tá fechado o diagnóstico letra e iniciar o tratamento com antibios de amplo espectro para pneumonia bacteriana parece um Quad pneumonia bacteriana arrastado assim três semanas perda de peso não parece parece uma tu culose pulmonar Ok gabarito letra C continuando dentro da infectologia vamos falar um pouquinho sobre HIV ides as provas de concurso da FGV tem batido muito nesse tema do HIV ides e tem pcdt novo do HIV de 2024 então tema quente aí com novidades que podem vir a cair na prova então questão um pouquinho longa dei uma lida uma questão interessante tentem responder que

a gente vai falar um pouquinho sobre HIV ides e o que cai muito pelo menos tem caído muito nos concursos pela FGV são as doenças oportunistas dos pacientes com HIV ID os pacientes imunos suprimidos Então a gente tem aqui uma tabela que correlaciona as principais doenças oportunistas com o CD4 com os níveis de CD4 então por exemplo CD4 entre 200 a 500 a gente tem o risco aumentado de pneumonia bacteriana tuberculose pulmonar her pisó candidiase oro farinha quando o CD4 cai mais ainda fica menor do que 200 olha só classicamente a gente tem uma aumento

do risco de ppj a pneumonia pelo pneumo girex a gente tem um aumento do risco de coxin plasmose histoplasmose tb Extra pulmonar começa a aumentar o seu risco quando CD4 está menor do que 100 a gente tem um risco aumentado Olha só da neurotoxoplasmosis do sistema nervoso central linfoma primário do sistema nervoso central geralmente o CD4 ele é mais baixo ainda menor do que 50 criptococose a neurocriptococose a principal causa de sinais ninjo de meningite nos pacientes com HIV imunossuprimidos candid dias e esofágica olha só então enquanto candid Dias or farinha geralmente CD4 é maior

do que 200 Cand di isoface geralmente o CD4 é mais baixo menor do que 100 e menor do que 50 células el tem um aumento do risco de CMV e da infecção pelo complexo do micobacterium avio vamos dar uma olhadinha aqui então na infecção pelo pneumocoque então uma dica por exemplo chegou um paciente para você com um quadro clínico sugestivo de pneumonia não sabe ainda que tem HIV e você na inspeção da cavidade oral observa când diias e orofaringe liga o Alerta pela possibilidade de ser um paciente com ppj está imunossuprimido busque logo fazer um

teste rápido para HIV lembro de uma paciente jovem 40 e poucos anos quando eu trabalhava na UTI no serviço público ela chegou pra gente com uma pneumonia é uma paciente que tá com pneumonia bem grave insuficiência respiratória E aparentemente a gente não sabia porque que ela tinha desenvolvido uma pneumonia tão grave assim uma pneumonia bacteriana simples quando a gente foi examinar ela tinha de orofaringe então de imediato a gente pedi um teste rápido para HIV foi positivo a gente começou o tratamento paraa ppj quadro clínico é um quadro costuma ser mais arrastado que as pneumonias

bacterianas comuns tosse seca febre baixa pode ter perda de peso dispineia geralmente paciente tem uma dispineia hipoxemia desproporcional aos achados radiológicos e ao exame físico é comum ter um DHL bem elevado geralmente maior do que 500 se o paciente sabe que tem HIV e tem um CD4 menor do que aí eu tenho que pensar em ppj e se ligue no seguinte muitas vezes o enunciado Não vai dizer que o paciente tem esse D4 baixo mas ele diz assim é um paciente que sabe que tem um diagnóstico de HIV mas faz tratamento irregular tem um acompanhamento

irregular o que que ele está querendo dizer a você que ele deve estar com CD4 baixo deve estar imuno suprimido o achado radiológico costuma ser de um infiltrado periar bilateral mas pode ter pneumatoceles e pode ainda ser normal então raio x normal em 25% dos casos é normal não afasta pneumocitos Gir vxa O que é que não costuma ter adenopatia ilar ou derrame pleural se tem derrame pleural Opa pensa em outra coisa e 50% dos pacientes tem oscula normal então mais uma dica é um paciente que tem muita insuficiência respiratória muita hipoxemia mas tem achados

radiológicos exame físico muito sutis tem que pensar em ppj o diagnóstico na prática Clínica e na prova costuma ser presuntivo posso fazer avaliação do es cararro lavar no bronco alveolar até biópsia mas geralmente ele costuma ser presuntivo trata empírico ou quando você confirma o diagnóstico sulfametoxazol trimetoprim o bactrin e vai associar a corticoide se o paciente tiver hipoxemia tiver um po2 menor do que 70 MM de mercúrio outra infecção oportunista que pode aparecer em prova a neurotoxoplasmose aqui geralmente o CD4 Vai ser menor do que 100 geralmente esses pacientes Eles serão IgG positivos para toxoplasmose

IGM negativo Tá certo porque eles estão imunossuprimidos mas GG costuma ser positivo porque geralmente é uma reativação do Toxoplasma gond quando o indivíduo faz o imunossupressão quadro clínico clássico cefaleia hemiparesia e convulsão certo geralmente cursa com sinais focais dificilmente cursa com sinais de meningismo como por exemplo rigidez de nuca o achado radiológico clássico é o de múltiplas lesões hipodensas especialmente em gangos da base e olha só com Real C anelado e contraste isso é muito característico da neurotoxoplasmose descreveu esse achado pessoal primeira segunda terceira hipótese tem que ser neurotóxico geralmente tem edema perilesional e localização

periférica Pode ser que apareça só a imagem olha só essas imagens aqui geralmente elas são múltiplas às vezes na tomografia só vê uma imagem quando você faz a ressonância tem mais de uma tem esse capta essa captação nelada de contraste isso é muito característico e olha só qual o diagnóstico padrão ouro de neurotoxoplasmose é a biópsia Mas você faz de rotina não porque é um procedimento invasivo associado a riscos Você só pensa em biopsia naquele paciente que você faz o tratamento empírico e ele não responde bem então a regra é suspeitou tratou tratamento de escolha

sufa de azina mais pirimetamina cuidado que pode ter toxicidade hematológica mais ácido folínico para diminuir o risco de deficiência de ácido fólico o pcdt novo dhv do Ministério da Saúde já coloca o bactrin suf metox azot trimetropin como uma opção ali praticamente na mesma prateleira da sufa de azina pirimetamina se perguntar na prova se os dois tem uma eficácia semelhante marque como correto mas se colocar nas alternativas uma alternativa com sufa diazina e pirimetamina e a outra com bactrin escolha sufa diazina com pirimetamina porque tem sido assim classicamente ao longo dos anos ok então começou

o tratamento paciente já começa a melhorar ali na final da primeira semana já começa a melhorar na segunda semana já melhora bastante a melhora Clínica precede a radiológica se o paciente passou uma duas semanas três semanas não tá respondendo aí você pode pensar em biópsia Porque deve ser outro diagnóstico e não neurotoxoplasmose vamos pra questão homem 24 anos de idade previamente sem comorbidades sem uso contínuo de medicamentos apresenta quadro de perda de peso não intencional há dois meses associado a episódios de febre nuses e vos quadro mais arrastado há duas semanas passou a apresentar cefaleia

progressiva e fraqueza emic corpo direito então cefaleia com déficit focal apresentou há dois dias com duração de cerca de 2 minutos de abales musculares ritmo M corpo direito sem perda da consciência de melhora espontânea Então foi uma crise convulsiva parcial isso é um sinal de doença estrutural mais do que as Cras convulsivas generalizadas ao exame Clínico vigi atento desorientado no tempo M paresia direita grau quatro com predomínio em membro inferior sem movimentos anormais sem rigidez de nunca Então não parece ser o neurocriptococose restante do exame Clínico sem alterações realizado o teste rápido para HIV com

Resultado positivo repetido e Confirmado então se é um paciente que tem HIV que vive com HIV e tem esse quadro de cefaleia défice focal tem alteração nível de consciência convulsão eu tenho que pensar em neurotóxico ressonância demonstrou múltiplas imagens em gangos da base com captação nelada de contraste e edema perilesional fechou deve ser neurotóxico considerando a hipótese mais provável é correto afirmar que letra a a contagem de CD4 tipicamente está menor do que 350 não pessoal tipicamente está menor do que 100 e alguns autores colocam menor do que 200 mas 350 não tipicamente menor do

que 100 alguns aceitam ali de 100 a 200 b o tratamento pode ser realizado com sufa diazina e pirimetamina mais ácido fólico ou com sulf metoxazol trimetoprim verdadeiro Ok se tivesse que V escolher na hora da prova escolheria sufa de azina mais pirimetamina mas há uma tendência aos dois ser equivalentes tá assim no pcdt novo ap to day também coloca isso se deve se realizar biópsia de lesão cerebral não não deve tratamento empírico t a sorologia IGM é frequentemente positiva paraen infecção Não frequentemente negativa frequentemente positiva é a IgG mas André se fori IgG negativa

afasta o diagnóstico não não afasta diminui a chance mas não afasta letra e pesquisa de PCR no lío parece infecção tem baixa especificidade porém sensibilidade elevada é exatamente o contrário a sensibilidade é baixa mas a especificidade é alta ou seja se identificou deve ser neurotóxico se você não identificou não dá para afastar o diagnóstico então gabarito letra B joia tranquilo terminamos a infectologia Vamos falar agora da Hematologia das doenças do sangue começando com a anemia hipoproliferativa então de uma olhada na questão tentem responder que a gente vai falar um pouquinho sobre as anemias Então as

anemias podem ser distinguidas em hipoproliferativa e hiperproliferativa em função de quê da resposta da médula óssea frente à diminuição da quantidade de massas circulantes então o que vai definir se é hipo hiperproliferativa é a contagem de reticulos reticulos Altos é hiperproliferativa destruição periférica das emassa anemia hemolítica se reticulócito baixo tem algum problema na médula óssea ou então tem a carência de nutrientes para a produção de novas Emas são as anemias carenciais vias de regra na hora da prova então a anemia ferropriva é a anemia mais frequente que a gente tem Ok geralmente vai se dever

a uma deprivação de ferro um balanço negativo de ferro e tem algumas populações alguns períodos da vida e que tem um risco maior de desenvolver a anemia ferr pra por exemplo na infância dos 6 aos 24 meses é quando deixa de ter amamentação exclusiva vai ter introdução alimentar tem um pico de crescimento nessa faixa etária o estoque corporal de Ferro adquirido quando a criancinha tava dentro da barriga da mãe vai embora então a deficiência de ferro é mais comum nesse período por aumento da demanda nutrição inadequada e costumeiramente aqui tem muita parasitose intestinal ancilostomíase tricuríase

mulheres na menacme que menstruam geralmente vai ser um fluxo menstrual aumentado pode pesquisar que geralmente deve ter um sangramento uterino normal fluxo menstrual aumentado uma hipermenorrea homens adultos e mulheres pós menopausa procurar sangramento no trato gastro intestinal é uma úlcera é uma adenocarcinoma gástrico é um adeno carcinoma de colo Ok gestação e lactação também tem o risco de desenvolver deficiência de Ferro por um aumento da demanda Ok lembrar que sempre eu devo buscar a etiologia não dá para me contentar e saber que é uma anemia ferropriva eu tenho que buscar a etiologia tem que buscar

porque que esse indivíduo tem um balanço negativo de ferro e geralmente pessoal vai ser por uma perda de sangue porque a gente não tem uma meio fisiológico de eliminação do ferro a gente elimina perdendo sangue perdendo hemoglobina diagnóstico diferencial da anemia ferropriva Como é o laboratório dela presta atenção anemia ela é microcítica via de regra pode ser normocítica mas via de regra é microcítica ferro cérico baixo ubique alto saturação transferrina baixa ferritina baixa e receptor solúvel da transferrina alto para diferenciar da anemia da inflamação é que a gente tem um estoque legal de ferro mas

esse ferro não é utilizado a gente tem algumas dicas V VCM pode ser normal ou baixo ferro cérico baixo também mas o tibi aqui olha só ele vai estar baixo saturação também baixa fertina costuma estar normal ou aumentada receptor solúvel da transferina vai estar baixo a anemia da doença renal crônica que se deve a uma deficiência de eritropoetina geralmente não altera a cinética de Ferro raramente vai dar um ferro baixo mas geralmente os parâmetros eles são normais Então diga pra gente se eu tenho um paciente com uma Ferritina bem baixinha menor do que 15 a

30 depende da referência Essa anemia é ferropriva pessoal não tem nada em medicina que causa uma ferritina baixa a não ser deficiência de Ferro se a Ferritina maior do que 100 é pouco provável que Essa anemia seja ferropriva outra dica VCM menor do que 70 72 ou é anemia ferropriva ou é talasemia anemia de doença crônica dificilmente dá um VCM tão baixo como é que eu posso diferenciar a ferropriva da talassemia a talassemia o rdw ele é normal na ferropriva o rdw costuma estar aumentado outra dica na talassemia Minor por exemplo eu vou ter uma

microcitose muito grande com anemia discreta na anemia ferropriva geralmente o grau de microcitose acompanha o grau de anemia então se a microcitose é importante 65 de VCM por exemplo a anemia também tende a ser importante e o tratamento da anemia ferropriva é com reposição de Ferro porv oral Essa é a escolha Sen 200 mg de Ferro dia em adultos de 3 a 6 MG por kg dia em crianças e lembrar que eu vou tratar Até quando até a hemoglobina normalizar não pessoal Geralmente eu vou tratar Olha só por três a se meses após normalização do

hemograma por quê Porque eu eu preciso repor o estoque corporal de Ferro alguns autores Falam até 6 a 12 meses após normalização então o hemograma Costuma se normalizar ali ao final de 4ro semanas mas eu tenho que persistir tenho que manter a reposição para opar o estoque OK outra forma de anemia hipoproliferativa que aparece com frequência em prova é a megaloblástica se é hipoproliferativa não tem reticulocitose aqui a anemia caracteristicamente ela é macrocítica o vcm elevado geralmente maior do que 115 A 1220 eu vou ter neutrófilos pluris segmentados preste atenção isso é patognomônico da anemia

megaloblástica neutrófilos com núcleos hiper lobulados plur segmentados isso é anemia megaloblástica ponto resolvido dois tipos tipos de anemia megaloblástica ou é deficiência de B12 ou é deficiência de ácido fólico se a deficiência for de B12 eu tenho aumento do ácido metilmalônico se a deficiência for de ácido fólico só aumenta homocisteína DHL Bil Rubin indireta podem estar muito aumentadas por quê Porque se eu não tenho ácido fólico não tenho vitamina B2 vou ter uma dificuldade na produção de DNA na replicação das células sanguíneas e todas elas Ok e vou ter uma destruição aumentada dessas células dentro

da medula óssea é por isso que eu posso ter uma pancitopenia Que costuma ser leve não uma pancitopenia importante como eu encontro por exemplo nas leucemias agudas tem aumento do ris trombose venosa e possuir assim como qualquer doença carencial glossite quelite angular diarreia e posso ter até perda de peso e hiperpigmentação Especialmente na deficiência de B12 e um dado Clínico que nos ajuda a diferenciar a deficiência de B12 da deficiência de acido fólico é a presença de alterações neuropsiquiátricas então isso vai fazer a gente pensar em deficiência de bed descrever que o paciente tem parestesia

que tem distúrbio da posição segmentar tem abate estesia tem distúrbio próprio ceptivo Opa isso é deficiência de B12 no contexto de enemia megaloblástica Ok vamos paraa questão homem de 60 anos procura atendimento por queixa de astenia há 3 meses nega sintomas constitucionais como perda de peso e febre não apresenta outras queixas ao exame físico apresenta como única alteração palidez mulc cutânea exames laboratoriais sem alterações exceto hemograma com hemoglobina 7.8 hemat de 22 VM baixinho 74 ccm baixo rdw aumentado Então se é uma anemia microcítica V Ter que pensar em anemia ferropriva rdw ajuda a gente

pensar nesse diagnóstico já que o rdw é aumentado sobre o caso ass sinal a alternativa correta letra A encaminhar o hematologista para solicitação de mielograma eem biópsia de medula ósea eu preciso disso para diagnosticar anemia ferropriva não preciso pessoal falso B caso se confirme a etologia mais provável da anemia ou seja ferropriva Dev se solicitar endoscopia digestiva alta e colonoscopia para avaliar focos de sagramento perfeito é um homem adulto especialmente idoso que confirmando a anemia ferropriva tem que buscar causa de sangramento no trato gasto intestinal mesmo que ele não refira esse sangramento visível pode ser

um sangramento obscuro pode ser um sangramento oculto Ok C espera-se encontrar valores de ferritina acima de 30 não espera encontrar-se menor do que 30 Ferritina é um marcador de estoque corporal a primeira alteração dos pacientes com deficiência de Ferro a primeira coisa que altera é a Ferritina D nesse tipo de anemia a microcitose costuma preceder a queda da Ferritina não acabei dizer a Ferritina é a primeira alteração Laboratorial que acontece no balanço negativo de ferro é o principal local de absorção do nutriente deficiente é o ilho terminal não o ilho terminal é local de absorção

da Vitamina B12 o ferro ele é melhor absorvido no Delgado Tá certo gabarito letra b de bola Vamos entrar agora um pouquinho na reumatologia vamos falar a respeito das artrites questão para vocês pausem um pouco tentem responder que vamos falar sobre a principal artrite de prova que é Artrite reumatoide Artrite reumatoide noç autoimune acomete especialmente mulheres entre 25 a 55 anos alguns locais vão dizer de 30 a 50 de 20 a 50 Tá legal o fator reumatoide ele é um evento autoimune ele não é marcador de Artrite reumatoide necessariamente ele é pouco sensível e pouco

específico tá presente ali em 70 80% dos casos Então se tem fator reumatoid negativo não afasta TR reumatoides se tem positivo também não confirma já o antic ccp antipeptídeo citrulinado cíclico sensibilidade semelhante fator reumatoid 70 80% mas é muito específico especificidade em torno de 95% se tem uma artrite indeterminada ancp positivo deve ser Artrite reumatoide fatores de risco H adrb1 alguns vírus podem ser verig gatilho como epst bá chicungunha CMV tabajo também aumenta o risco lembrar que artrite atria é uma doença cujo acometimento preferencial mais marcante das articulações mas não se restringe as articulações Quais

são as articulações mais acometidas mãos Punhos e pés as mãos pessoal tem características muito peculiares geralmente vai ter um desvio unar ou seja um desio lateral das mãos pode ter as anormalidades em dedo em abotoadura e pescoço de CDE em fases mais avançadas lembrar que não é a doença restrita às articulações Então pode ter manifestações sistémicas Você pode ter febre perda de peso nós reumatoides são esses nó na superfície tensora geralmente são marcadores de pior prognóstico pode ter vasculite cutânea pode ter púrpura palpável pode ter derrame pleural pode ter doença pulmonar intersticial tem aumento do

Risco cardiovascular principal causa de morte é doença cardiovascular dos pacientes com Artrite reumatoide e geralmente a Artrite reumatoide ela poupa o esqueleto axial com exceção da articulação entre C1 e C2 a articulação atlanto axial geralmente não acomete por exemplo coluna lombar sacroilíacas achados radiológicos aumento de partes moles erosões ósseas marginais osteopenia isso aqui difere da osteoartrose que a proliferação ósea maginal e a gente tem osteoesclerose esclerose subcondral casos mais graves avançados eu posso ter subluxações e até diminuição do espaço articular eu posso ter desalinhamento das estruturas que fazem parte da articulação Quando é que eu

vou pensar em Artrite reumatoide na hora da prova então olha só é uma poliartrite simétrica comete simetricamente ambos os debidos crônica dura mais do que seis semanas ela geralmente ela é aditiva ou seja vai se somando o acometimento de uma articulação em relação à outra é de pequenas articulações mãos Punhos e pés costuma ter fator reumatoide ou ancp positivo além de prova de atividade inflamatória mas não é necessário ter esses aos anticorpos positivos e olha só poupa interfalangiana distais via de regra se a prova trouxe uma doença articular que acomete interfalangeana distal você vai pensar

em osteoartrite ou artrite psoriásica artrite psoriasica especialmente se tiver acometimento das Unhas associado como é que eu trato olha só diagnostique a artrite reumat começam a tratar Então tem que tratar de forma precoce e agressiva porque senão o indivíduo vai cursar com alterações anatômicas importantes das articulações tornando aquelas articulações inutilizáveis e você utiliza as drogas antium modificadoras de doença de escolha metotrexato Então até que se prova o contrário artrite reumatoid é igual a metotrexato tem risco de mel toxidade hep toxid tem que monitorizar hemograma TGO TGP pode levar a uma pneumotox dá uma fibrose intercial

contraindicado cicin melhor do que 30 doença hepática crônica e na gestante outros dedes sulfasalazina leflunomida hidroxicloroquina hidroxicloroquina é um D tá lá dentro dos D mas hoje você sabe que não é um D assim tão verdadeiro digamos assim porque ele não é tão eficiente quantra os outros e eu tenho mais ressentimentos biológicos infliximab adalimumab as drogas terminadas em mabs que para os casos graves avançados refratários com múltiplas manifestações ex intestinais eu posso utilizá-los cuidado com eles investigar tambm latente e tratar se o indivíduo tiver investigar HIV ap partite B e C porque pode imuno suprimir

e aumentar o risco de piora por essas infecções lembrar o seguinte André eu já vi paciente com artrite reumatóide usando antiinflamatória e corticoide Usa usa para quê para alívio sintomático rápido porque os dmes eles demoram muitas vezes 8 a 12 semanas para começar a fazer efeito Então eu tenho que começar uma droga antiinflamatória para aliviar rapidamente os sintomas dos pacientes enquanto d de faz efeito o corticoide é para isso alívio sintomático rápido por isso que eu utilizo dose baixa Olha só 10 a 20 MG de pré de zona mas não são drogas que modificam desfecho

não modificam a História Natural da doença questãozinha pra gente uma paciente 40 anos olha só a mulher Olha a idade apresenta rigidez matinal prolongada rigidez maior do que uma hora sugera cometimento inflamatório doi edema se tem edema artrite de várias articulações especialmente nas mãos e punhos além de fadiga os exames laboratoriais mostram elevação do fator reumatoide e dos anticorpos anti peptido citrulinado cíclico então isso aqui é Artrite reumatoide não vamos discutir ao exame físico observa-se mãos de deformidade em abotoadura ou boton Olha só então tem as mãos e a abotoadura ou boton como é que

é essa alteração uma abotoadura em boton é então ela tem o que pessoal ela tem uma hiperflexão das interfalangiana proximais e uma hiperextensão das interfalangiana dist então fica mais ou menos assim é diferente dos Dedos em pescoço de C que eu tenho uma hiperextensão da proximal e uma hiperflexão da distal Então vamos dar uma olhada ah os objetivos do tratamento são reduzir a dor sim diminuir a inflamação melhorar e manter a função da articulação prevenir Dana articular a longo prazo e controlar cometimento sistêmico perfeito is Está correto b a hidroxicloroquina é a medicação modificadora de

evolução de doença de escolha não é o metotrexato c uso de Prednisona causará alívio mais rápido de sintomas perfeito e pode modificar o curso da doença não modifica falso d a deformidade descrita em mãos se caracteriza por hiperextensão das articulações Inter falang as proximais e hiperflexão das distais Então seria isso não isso aqui é o pescoço de sí que ele descreveu aqui certo de botoné é o contrário Tá certo tem uma hiperflexão da proximal ou e uma hiperdistensão da distal Ok então letra e acometimento das articulações interapofisárias é comum acometimento do esqueleto axial é comum

não pessoal acometimento esqueleto axial não é comum na Artrite reumatoide quando acomete acomete articulação entre C1 e C2 atlanto axial Ok gabarito letra a vamos entrar agora na pneumologia vamos falar começando a falar sobre tromboembolismo pulmonar TVP e tep pausei um pouquinho aqui essa questão tentem resolver questão clássica de trom bolis venoso que a gente vai comentar a respeito desse assunto Então olha só tep é o que mais cai em prova sobre tromboembolismo venoso como é a apresentação clínica de tep na hora da prova então vai ter algum grande fator de risco vai dizer que

o indivíduo está hospitalizado está camado o indivíduo passou por alguma grande cirurgia recente cirurgia ortopédica cirurgia oncológica vai dizer que o paciente tem câncer ativo o paciente faz quimioterapia é puérpera é gestante teve uma viagem prolongada que durou mais do que 8 horas faz uso de anticoncepcional oral geralmente vai ter algum fator de risco desse Além disso vai ter uma alteração cardiorespiratória aguda D torácica aguda dispineia de início súbito Que costuma ser a alteração mais comum então fator de risco o dispineia de início súbito na hora da prova deve ser tep Ok pode descrever também

uma dispineia súbita com pulmões limpos Então essa descrição também é clássica do tep outra coisa é um paciente que tem desconforto respiratório tem hipoxemia faz uma radiografia de tóis radiografia normal Então você tem que suspeitar de tep o exame de escolha é an tomografia de tós que você Observe Olha só quando injeta o contraste falha de enchimento em ramos da artéria pulmonar quais são os exames que você pode lançar a mão no contexto do tromboembolismo venoso Então olha só no caso de TVP o diagnóstico vai ser com ultrassom dopler venoso quando é que eu penso

TVP que Ger mem inferior é um edema assimétrico de membros inferiores geralmente assim troponina e bnp são úteis para fins de prognóstico Então se eles estão elevados indicam pior prognóstico gasometria arterial geralmente vai dar hipoxemia mas pode ser normal a gasometria e a alcalose respiratória é mais comum do que a acidose geralmente o indivíduo hiperventila eletrocardiograma geralmente alterado principal alteração tá a Cardia sinusal mas geralmente o elétron ele não fecha o diagnóstico pode dar aquele padrão s o Q3 T3 uma T negativa de v1 av3 que sinaliza geralmente um tep maior ecocardiograma por que é

que o ecocardiograma é importante do tep os pacientes com tep morrem por disfunção aguda do ventrículo direito você faz um ecocardiograma você tem disfunção de ventrículo direito ISS se indica o pior prognóstico se o paciente tem suspeito de tep tá instável hemodinamicamente não dá para transportar esse paciente para fazer uma tomografia por exemplo você pode lançar a mão do eco eco a beira leito se tem estabilidade hemodinâmica com disfunção de vd Opa você pode fazer um diagnóstico presuntivo de tep an tomografia de tas é o principal exame para diagnóstico de tep ele é um pouco

falho para os tepes mais distais subsegmentares cintilografia ventilação perfusão passa a ser um exame legal nas gestantes porque tem menos radiação dos pacientes com disfunção renal grave porque Evita o contraste iodado e para o diagnóstico de tep crônico mas ele requer um parênquima pulmonar normal se o paciente já tem um parênquima pulmonar doente destruído a cografia ventilação perfusão não é um exame legal como é que eu trato TP com anticoagulação por pelo menos TRS meses se vai fazer mais do que isso vai depender de cada cenário e quais são os anticoagulantes que eu tenho disponível

em que cenários eles vão ser de escolha o que eu vou evitar por exemplo reparen de baixo peso endox aparina de escolha nas gestantes eu mantenho por pelo menos se semanas pós parto os pacientes oncológicos também é uma boa droga mantenham pelo menos 6 meses repari não fracionada Geralmente eu faço por infusão endovenosa contínua des escolha na instabilidade hemodinâmica na suficiência renal Severa clín menor do que 30 e na obesidade Severa geralmente com Mc acima de 40 50 anticoagulantes orais diretos anticoagulantes orais novos os Dux vou utilizar Olha só no contexto trombocitopenia induzida por eparina

posso utilizar no câncer eu já posso utilizar no lugar da enoxaparina da heparina de baixo peso não posso usar na gestação e na lactação clas creatin menor do que Rin Eu evito e pacientes com doença hepática crônica chave de ser eu também evito fundo pararin nu fund pararin nu eu vou utilizar é o discul na trombocitopenia induzida por eparina praticamente é isso que você precisa de memorizar a respeito dele clil menor do que 30 e peso menor do que 50 eu não faço vaari anticoagulante oral certo que era o único disponível antigamente hoje em dia

eu tenho os anticoagulantes orais diretos se suficiência renal Severa ou sín do anticorpo antif for solí vaf Farina é de escolha em relação aos anticoagulantes orais diretos e eu evito na gestação especialmente no primeiro trimestre e ao final da gestação no segundo é aceitável mas no primeiro no terceiro especialmente próximo ao parto Eu evito e André pode fazer trombolítico no tep pode até 14 dias quando é que eu indico a indicação formal classe um consensual estabilidade hemodinâmica quando o paciente faz hipotensão refratária aí eu faço trombolítico filro de via Car inferior indicação formal quando o

paciente tem TEP ou TVP proximal e não pode fazer anticoagulação às vezes essa suspensão anticoagulação é transitória parceiro acabou de ter um TVP vai precisar fazer uma cirurgia de urgência eu posso suspender uma anticoagulação colocando o filtro de via cava passou a cirurgia voltou coagulante eu posso lá e remover o filtro Ok questãozinha olha só homem de 55 anos internado Olha só fator de risco no quarto dia de pósoperatório de gastrectomia total por adenocarcinoma gast tem dois fatores de risco tem um câncer tem uma cirurgia para esse câncer até então com boa evolução a pena

discreta d e ferida operatória apresenta quadro de pineia após o banho aparentemente uma dispineia súbita a um exame físico apresenta-se com glasco de 15 de espine de espine desculpa que é um homem com frequência respiratória de 33 saturação de oxigênio 88% frequência cardíaca elevada tá Cardi sosal comum e a pressão boa está estável hemodinamicamente sobre o caso acima assal alternativa correta então é um paciente que tem dois fatores de risco e faz uma dispineia súbita com hipoxemia eu tenho que pensar em tep olha só que interessante deve ser solicitada a dosagem de dímero dímero é

o qu um produto de degradação da fibrina ele só é útil para afastar o diagnóstico de TVP ou tep aqueles pacientes com a suspeita baixa essa suspeita é alta de tep ou é baixa é alta então delimo ele não tem utilidade nesse cenário só na suspeita baixa quando ele dá baixa quando ele dá positivo também ele não é específico Ok B caso o paciente apresente sinal de mecona no ecocardiograma e elevação de troponina pode ser classificado como de risco intermediário baixo que é o sinal de mecun é um sinal que paciente tem disfunção aguda de

ventrículo direito então vai ter um ápice que bate bem do ventrículo direito e a pared de base lateral que bate pouco então apareceu esse sinal é um sinal indireto de disfunção ventricular direita e a gente nesse contexto pensa em tep Tá certo então é um sinal de disfunção do ventrículo direito se ele tem sinais de disfunção de ventrículo direito tem elevação de biomarcador tropía e o bnp ele fica como intermediário alto e não intermediário baixo se ele tivesse só um dos dois de vd ou alteração marcador seria interm Med diário baixo c o ecocardiograma é

exame importante para indicação de trombolítico não pessoal indicação trombolítico é hipotensão é choque estabilidade hemodinâmica t a principal hipó diagnóstica é embolia gordurosa não a principal hipó diagnóstica é tromboembolia pulmonar embolia gordurosa geralmente a pacientes submetida a traumas de ossos longos pacientes múltiplas faturas vítimas de desabamento e o quadro clínico geralmente ele é mais precoce ali nos primeiros dois dias após o politrauma e geralmente da alteração de nível de consciente dá esse quadro de spinea e dá umas petecas uma espécie de vasculite sistêmica letra e paciente apresenta alta probabilidade de trom embolia pulmonar e portanto

deve realizar angiotomografia de tórax Beleza já começa a anticoagulação já que a suspeita é alta e vai fazer o exame confirmatório que a anjo tomografia gabarito letra e continuando na pneumologia Vamos falar agora a respeito do derrame pleural questãozinha simples batida de prova de residência mas muito importante que vocês aprendam sobre isso então tentem responder que a gente vai falar um pouquinho sobre o derrame pleural então primeira coisa importante é a gente distinguir pela semiologia do aparelho respiratório quando a gente tá diante de uma pneumonia de uma consolidação pulmonar ou diante de um derrame pleural

então na pneumonia assim como derrama pleural eu posso ter tac pineia posso ter dispneia estertoração pulmonar clássico da consolidação som bronquial preste atenção essa informação murmuro vesicular diminuído porém o frêmito tóraco vocal entado na pneumonia submacicez ou macis percussão broncofonia e pectol ró fônica ou afônica derrame pleural murmuro vesicular está diminuído também mas o frem toroc vocal também vai estar diminuído isso é fundamental pra gente diferenciar o derram pleural de uma consolidação mass subm da Percussão egofonia aquela voz anasalada quando a gente tá escuta a região do derrame pleural o indivíduo fala pode ter um

abaulamento do TX desvio contra lateral do Med astino se for um derrame grande se for um derrame importante Tod paciente com derrame pleural em que eu não consigo chegar ao diagnóstico presuntivo sem estudar o líquido pleural eu vou ter que precisar estudar esse líquido pleural então derrame pleural e tem um paciente com ess su feitos cardíacos descompensado Então deve ser pelá e ser não precisa a princípio estudar esse líquido mas se eu tenho um derrame pleural e derrame pleural nunca é normal e não tenho o diagnóstico preciso eu vou precisar estudar esse líquido e quando

eu faço a torox tese diagnóstica eu preciso fazer os critérios de Light você precisam memorizar então se eu tenho três critérios de Light se nenhum critério for positivo trata--se de um transudato se eu tiver pelo menos um critério positivo é o exudado quanto mais critérios maior a chance maior acurácia para exudado Quais são esses critérios Lembrar para os critérios de Light eu preciso ter dosagem do sangue e dosagem do líquido pleural então proteína total do líquido pleural sobre a do sangue maior do que 0,5 DHL pleural sobre DHL sérico maior do que 06 e DHL

pleural maior do que 2/3 do limite superior do DHL sérico então qualquer um desses três positivos é um exudato ok e quais são os principais tipos de transudato e os principais tipos de exudato transudato e Su cardía é o principal causa derrame pleural Entre todos cinom nefrótica cirrose hepática diá peritonial hipin hidrotórax hepático nefropatias tep a minoria dos teps em torno de 20% é transudato a maioria vai ser exudato exudato pneumonia tuberculose doença maligna neoplasia maligna são as principais causas tep 80% dos casos serão exudados doenças autoimunes quilotórax hipotiroidismo geralmente vai ser exudato e algumas

drogas que induzem derrame pleural então conhecer as principais causas de transudato e de exudato é importante para prova e dentre os exatos um importantíssimo que cai muito em prova é o derrame pleural infeccioso então se eu tenho infecção no par ponar com derrame pleural eu chamo esse derrame pleural de derrame para pneumônico e ele pode ser não complicado complicado ou Ema o não complicado ele é estéril o PH maior que 7.2 DHL menor do que 1000 glicose maior do que 60 alguns autores colocam 40 40 60 o complicado eu faço o Gran e não identifico

bactéria mas o PH já está mais baixo o DHL já está aumentado maior do que 1000 glicose menor do que 40 60 o em eu posso identificar a bactéria no Gran PH vai ser baixo DHL vai ser alto glicose vai ser baixa assim como no complicado mas o grande Marco mesmo pessoal do Ema é a presença de pois se eu estudei o líquido ciró e veio pus ISS em pema ok e por que que isso é importante porque os derrames complicados e em pema Além do antibiótico eu vou precisar intervenção cirúrgica vou precisar drenar o

TX não complicado só antibiótico resolve Então todo paciente qu derrama par pneumônico eu faço Olha só o Laurel a incidência o raio x decúbito lateral se o derrame for menor do que que 10 mm eu não preciso estudar se ele for 10 mm ou maior do que 10 mm eu vou precisar fazer a toroc tese diagnóstica certo Então pergunta frequente e PR no derrame parapneumônico quando é que eu preciso fazer intervenção cirúrgica se tiver pus se for Ema Gran ocultura positiva PH baixa menor do que 7.2 glicose baixa menor do que 40 60 derrame pleural

loculado derrame extenso ocupa mais da metade do hemitórax ou então o sinal tomográfico em que há a captação de contraste tanto na pira pariental quanto na pleura visceral contornando aquele derrame loculado é o split pleura s o DHL pessoal é uma indicação menos forte tá certo mas um DHL maior do que 1000 junto com alguma outra alteração reforça a indicação de intervenção torácica de drenagem Então olha só considerando que após realizar radiografia de tórax simples e evidenciando derrame pleural com l 3.5 a incidência Laurel foi optado por realizar torox tese diagnóstica o critério que deve

ser pesquisado e poderia estar presente no derrame parapneumônico complicado barra ipema corresponde a Então quais são os achados que eu encontro no derrame pleural complicado ou então no ipema proteína pleural so proteína sérica menor do que 05 não pessoal isso aqui é um critério de Light ah critério de Light sim porque derrama parapneumônico obviamente é um exudato ldh pleural DHL maior do que 1000 sim eu costumo encontrar isso glicose pleural 70 não geralmente menor do que 40 60 relação DHL peal sobre cé menor do que 06 não maior do que 0 se é critério deudato

e PH pleural 7.3 não geralmente menor do que 7.2 is Aqui também está falso Então veja uma questão simples direta mas que cai muito a respeito da err pleural gabarito letra b de bola Vamos agora entrar um pouquinho na hepatologia vamos falar da cirrose hepática inicialmente questão aqui para vocês deem uma olhada importante essa questão porque FGV tem gostado de perguntar sobre isso tentem responder que a gente vai falar sobre C ros é Pass sobre sirros hepática a gente tem alguns scores prognósticos tem o score meld e tem o score sh pug esse cai bastante

em prova questão de concurso da FGV tem cobrado muito sobre isso vocês precisam memorizar tá certo o acrônimo Beata Então são cinco critérios Tá certo são cinco parâmetros que a gente avalia então o b de Bil e rubina Total pontos de corte 2.2 e 3 basta de dois um ponto dois e três dois pontos cima de três três pontos cefalopatia hepática nenhuma gra 2 G tr ou 4 Albumina o primeiro a da beata ponic 2.8 3.5 certo o t de TP tempo de protrombina ou inr mas Comente utiliz o inr pontos de corte 1.7 2.3

E o último a de acite nenhum acite acite leve ou acite moderada grave então Tem que memorizar isso tem e tem que fazer a classificação final se ficar cinco a seis pontos x de a se ficar sete a nove pontos Ch de B se ficar 10 a 15 pontos Chai de ser obviamente quanto mais pontos pior o prognóstico Ok há uma complicação que pode aparecer nos pacientes com cirrótico é a cite e dessa cite eles podem desenvolver a chamada peritonite bacteriana espontânea conceitualmente a definição é é uma infecção do líquido acílio sem o foco infeccioso

Evidente com indicação de abordagem cirúrgica por exemplo não tem um abcesso intraabdominal não tem uma colecistite complicada não tem uma apendicite furada não tem por exemplo uma diverticulite complicada não tem nenhum foco cirúrgico passivo de abordagem deve ter sido uma translocação bacteriana os pacientes se rodam com a cí tem uma deficiência imunológica E aí que ocorre a infecção todo paciente cirrótico que interna ou então que descompensa faz febre dor abdominal encefalopatia hepática piora de função renal eu tenho que estudar o líquido acído fazer uma parassintese tenho que fazer rápido importantíssimo avaliar o número de polimorfos

nucleares se eu tenho olha só maior igual do que 250 polimorf nuclear tem lugar que bota maior igual tem lugar se bota maior e cultura positiva eu fechei o diagnóstico de pbe se não tem nenhuma patologia cirúrgica tá indicado o tratamento se eu tenho maior igual do que 250 polimorfo nuclear com cultura negativa eu chamo de acite neutrofílica ou neutrocitose depender vai depender de quê se tivesse sintomas D abdominal febre eu trato como pbe se não tem sintomas Eu repito a paracentese com 2448 horas então paciente cirrótico acite interna ou então descompensa tem que fazer

para C tese diagnóstica identifiquei maior igual do que 250 polm nuclear começa o tratamento cefalosporina da terceira geração cefotaxima ou CEF triaxone outras opções que no lona uma móca clavulanato mas descol que aparece em prova é cefalosporina de terceira E além disso isso do tratamento eu vou precisar fazer profilaxia de cinom hepati renal então todo parceiro com pbe vai precisar de reposição de Albumina dose 1.5 G por kg no primeiro dia 48 horas depois ou seja no terceiro dia 1 g por kg OK outra complicação do paciente cirrótico é encefalopatia hepática o estado confusional agudo

do paciente hepatopata pessoal a gente chama de cefalopatia hepática então o delírio do hepatopata a gente chama de cefalopatia hepática caracteristicamente é reversível está associado ao aumento de substâncias tóxicas no fígado notadamente a amônia uma alteração Clínica muito característica de prova é o Asterix ou o Flap o indivíduo fica como se tivesse batendo umas asas com as mãos isso é patognomônico de encefalopatia hepática André não mas apareceu na prova deverá ser encefalopatia hepática tratamento tratar a causa base e o fator precipitante então hipocalemia constipação alcalose são causas as precipitantes cefalopatia pática infecção pbe não há

indicação de restringir proteína outrora já se fez isso não indica restrição de proteica então ingesta de proteína normal 1.2 a 1.5 G por kil dia lactulose olha só vai fazer com que 80% dos pacientes respondam só a lactulose o lactulose é o tratamento de escolha objetivando duas a três evacuações por dia não responder a lactulose você pode associar alguns antibióticos Neomicina rifaximina ou então o l o l aspartato de El ornitina o Lola certo então se os casos refratários você pode associar outra complicação da cirrose especialmente o paciente com acite é a síndrome hepatorrenal que

teve a atualização em 2024 em relação aos seus critérios então antigamente se chamava sín hepatorrenal tipo um e Tipo dois há uma tendência a não chamar mais assim cham sín hepatorrenal acompanhada por insuficiência renal aguda ou sín hepatorrenal que não acompanhada por insuficiência renal aguda por uma disfunção crônica Então os critérios para definir ess repat renal com insuficiência renal aguda são os mesmos critérios para insuficiência renal aguda do cadig momento creatina maior igual do que 03 em 48 horas ou maior igual do que 50% nos últimos 7 dias ou débito urinário menor igual do que

0,5 ml por qu por pelo menos 6 horas antigamente a gente era um critério de exclusão a gente tinha que suspender o diurético tinha que fazer pelo menos 48 horas de Albumina o indivíduo não poderia ter uma outra patologia Tá certo que justificasse a renal não podia ter sepse não podia estar chocado o indivíduo não podia ter uma proteí Nura umaem matura importante hoje em dia não é necesário todos esses critérios você vai suspender o diurético vai tá certo agora você não precisa esperar mais 48 horas você olha só ausência de melhora da creatinina e

ou do débito urinário em 24 horas após suspensão de diurético e reposição volêmica adequada quando clinicamente indicada então não indica mais reposição volêmica para todo mundo só para aquele paciente que tem uma evidência ou suspeito de hipovolemia diminuição do volume circulante efetivo e não é obrigado ser mais com a abomina pessoal pode ser com s fisiológico mesmo se o paciente teve uma diarreia você pode fazer um suro fisiológico se o paciente tá com gesto hipervolemia você não vai fazer Alumina e não precisa esperar mais 48 horas Ok o paciente continua sendo tendo que ter cirrose

com acite e ausência de evidência forte de Diagnóstico alternativo para a causa primária da Ira ou seja ele pode ter alguma outra causa de nefrotoxicidade pode estar séptico pode ter por exemplo uma aglomero nefrita associada pode mas essa outra alteração não pode ser a principal a primária mais importante para justificar a insuficiência renal então assin noato renal não é mais diagnóstico de exclusão pode coexistir com outras causas de disfunção renal joia Vamos pra questão homem de 52 anos trazido ao pronto atendimento devido à confusão mental e a lentificação psicomotora que se iniciaram há três dias

parece o quadro de Delírio apresenta-se com fala em asada e desorientado tem um glaso de 14 ao exame estava emagrecido com Amin globoso manobra de piparote positivo então tem uma cita importante telangectasias em tórax presença ginecomastia além de Flap e extremidades então tem achados compatíveis com o doença hepática crônica acite telangiectasia ginecomastia então um paciente provavelmente cirrótico que está cursando com encefalopatia hepática Olha só o Flap sinais vitais estáveis tem história de etiz importante tá olia Tá certo para cirrose exames laboratoriais mostr rubina 2.7 inr de 2 bilirubina total de 3.5 sóo cé 134 criatina

de 1 a respeito do caso acima sinal alternativa correta então letra A possui pontuação do scor CH PG de 11 então tem o Ch de C vamos calcular Então vamos lá para o mnemônico o acrônimo Beata então o b a gente pode pegar Bil rubina Bil rubina de 3. C qual é o ponto de corte para Bil rubina pessoal ponto de corte para Bil rubina é 2 e 3 Então esse paciente tem 3,5 ele pontua três para B rubina certo vamos para o Ed encefalopatia hepática parece uma encefalopatia hepática aí no mínimo grau dois porque

tem FLP então Vamos pontuar dois para encefalopatia hepática o A de Albumina Albumina de 2.7 certo então Albumina os pontos de corte 2.8 3,5 então ele vai pontuar três para albumina certo vamos para o t de TP tempo de protrombina ou inr o NR de do Então tá entre 1.7 e 2.3 então ele pontua dois para o inr e ele tem o a que pode ser Albumina pode ser acite já falamos da Albumina vamos para acite é um acite grande tem piparote positivo Então vamos dar uma pontuação de três aqui para a aite Então qual

é a pontuação final dele ele vai ter um X de 13 é um sh C mas não é a pontuação de 11 é uma pontuação de 13 então letra letra A está falsa letra b a indicação de paracentese diagnóstica para investigação de periton bacteriana espontânea perfeito todo paciente cirrótico acídico que interna tem que fazer parassintese diagnóstico especialmente se descompensou esse descompensou tem sinal de cefalopatia hepática C deve solicitar tomografia computadorizada deem crânio com urgência não pessoal a gente não solicita tom de crânio do Delírio a menos que sinal focal crise convulsiva e aqui é o

deliro do hepatopata a mesma coisa não precisa de imagem de crânio d a dieta deve ter baixo teou proteico Não há necessidade de restrição proteica na encefalopatia hepática letra e uma contagem de polimorfo nuclear de 230 células no líquido acído indica tratamento com CF triaxone não se só se for maior igual alguns autores consideram maior só certo do que 250 então letra e está falsa e o nosso gabarito fica de fato letra b de bola tranquilo seguindo dentro da hepatologia Vamos falar agora das hepatites virais é outro tema aí quente olha só que pode vir

a cair na prova AD ená seguindo questão aí pausem um pouco tentem responder que a gente vai falar das hepatites virais então de uma forma geral o quadro clínico das hepatites Eles são muito parecidos Então o que é que vai acontecer vai ter o contágio com o vírus teremos um período de incubação depois desse período de incubação começam os sintomas e a gente começa com a fase prodrômica que os sintomas são um pouco específicos para Hepatite ninguém vai pensar em hepatite nesse cenário febre henia mau estar cefaleia sintomas gastrointestinais específicos a aqui já começa a

ter um aumento TGO TGP se você dosar TGO TGP pode suspeitar de hepatite depois a gente vai ter a fase Hérica aí é que a gente começa a suspeitar mais de hepatite já há um pico nas transaminases no TGO e no TGP ocorre uma melhora do pródromo e Aqui começa a ter icterícia pode ter a colia fecal pode ter Coli ura sinais de colestase depois da fase coval escena ocorre a melhora Laboratorial o indivíduo pode melhorar clinicamente evoluir para cura ou então para cronificação S naquelas hepatites virais com potencial de cronificar Então vamos falar um

pouquinho das hepatites virais Então as hepatites virais que não cronifica o quadro clínico só dura menos do que 6 meses hepatite a transmissão fecal oral a maioria das pessoas vão ter durante a vida e ficarão assintomáticos já 90% são assintomáticos hepatite D ela coexiste junto com o vírus B ou é uma coinfecção o indivíduo se infecta conjuntamente pelos dois ou uma superinfecção já tinha hepatite b e adquire hepatite D é a hepatite D quando ela se soma a hepatite B ela piora o prognóstico dessa hepatite B aumenta o risco por exemplo de cirrose de Carcinoma

hepático Ok hepatite é Rara transmissão feca oral e a gente vai ter mais medo quando ela acontece nas gestantes agora Quais são as hepatites que cronifica que tem um potencial de cronificar hepatite B transmissão sexual a principal forma de transmissão depois vem a percut Perinatal e depende muito da quantidade do HBE a g Ok 30% tem manifestação clínica na fase aguda é aquela que tem mais clínica na fase aguda só que 1 a 5% apenas cronifica a maioria dos pacientes com hepatite b não cronificar ok o indivíduo pode olha só ter hepatocarcinoma com cirrose ou

sem cirrose e pode evoluir também com apresentar algumas manifestações como por exemplo poliarterite nodosa e aglomer nefrite membranosa hepatite C cede crônica Essa é a que mais cronifica transmissão principal é parenteral fase aguda 80% serão assintomáticos mas 85% cronifica e é uma das principais causas de cirrose juntamente com etilismo com a doença hepática gordurosa metabólica geralmente a cirrose desculpe geralmente o hepatocarcinoma aqui vai acontecer nos indivíduos que têm cirrose Diferentemente da Hepatite B que pode ter hepatocarcinoma sem cirrose e os indivíduos podem desenvolver criam globulinemia e glomer refrita e membrano prolifer aa a sorologia pessoal

a sorologia da hepatite c é mais simples rastreio de hepatite c é com anti hcv anti hcv positivo é sinal de que o univo tem he partido c não quando ele é negativo a gente fica tranquilo quando ele é positivo você vai ter que avaliar o RNA para hcv Tá certo tem que fazer o teste molecular então Anti hcv é um teste de rastre Ok já a sorologia hepatite B é um pouquinho mais complexo que a gente tem várias sorologias olha só hbsag esse é um antígeno Que marca que o indivíduo tem hepatite B olha

se ele tem o hbsag positivo ele tem hepatite B se tem por mais do que seis meses é crônica menos do que seis meses aguda o anti HBC é o primeiro anticorpo que surge é aquele que marca contato com o vírus B se o HBC Ele é positivo o indivíduo teve vírus B Em algum momento da sua vida se foi GM significa que é essa b b é aguda se foi GG com IGM negativa sinal que é um contato prévio certo ou uma cicatriz sorológica ou uma hepatite B crônica ativa se ele tem um anti

HBC negativa ele nunca teve contato então por exemplo se o indivíduo é vacinado para o vírus B ele vai ter um antihbs positivo e o anbc vai ser negativo porque ele não teve contato com o vírus Ele foi estimulado pela vacina HBE ag indica replicação ativa e alto poder infectante anti HBE positivo significa baixa replicação antihbs é um sinal de que o indivído está imune pode ser porque teve o vírus B e foi curado ou então porque ele foi estimulado pela vacina como é que a gente diferencia dosando o anti HBC o indivíduo que teve

hepatite b e foi curado ele vai ter um anti HBC positivo se ele foi vacinado desenvolver o antihbs agag o anti HBC vai ser negativo Ok se ele tem o antihbs negativo hbsag positivo e anti HBC IgG positivo com o IGM negativo esse indivíduo tem a hepatite B crônica Ok então sonologia para Hepatite B cai muito e a gente tem no ID no Tratamento da hepatite B tem o pcdt novo aí de 2023 para Hepatite B que pode vir aparecer em prova o que é que realmente mudou olha só a carga viral passou a ser

o parâmetro mais importante para indicar o tratamento Então olha só indicações de tratamento a mais clássica o indivíduo tem um hbv DNA maior igual do que 2000 unidades por ml e tem Alt maior do que igual do que 1.5 vezes limite superior que no Brasil resolveram considerar 52 para homem 37 para as mulheres Então essa indicação mais clássica hbv DNA maior igual que 2000 cós e o alt não é as maior igual que 52 para homem mas é igual do que 37 para as mulheres em Duas Medidas repetidas no intervalo de 3S meses para confirmar

que realmente tá alterado tá indicado o tratamento outros cenários se você tem uma carga viral alta mas o alt ele é normal você vai precisar avaliar o grau de fibrose pode avaliar de forma indireto por método não invasivo ou através da biópsia se por métodos não invasivos o indivíduo tem fibrose avançada ou então ele tem uma clínica compatível com cirrose telangectasias exame de imagem compatível com cirrose você vai tratar se você precisou biopsiar e ele ficou na classificação maior igual do que F2 e ou maior igual do que A2 na bió na biópsia também indica

tratamento se a fibrose ficou duvidosa por exames de imagem ficou na zona intermediária pela biópsia você vai avaliar outros parâmetros por exemplo se o fibrose intermediária ele for do sexo masculino ou então tiver maior do que 40 anos tiver história familiar de cirrose por hepatite B ou então outras causas de hepatopatia por exemplo o indivíduo tem um hepatopatia por etilismo você também indica o tratamento na fase aguda pessoal presta atenção da Hepatite B como a maioria cura espontaneamente 95 a 99% cor espontaneamente você não trata hepati de bem na fase aguda a menos que o

indivíduo Curse com insuficiência hepática ou com falência hepática aguda vamos lá pra questão paciente de 26 anos realizou exames laboratoriais a fim de assumir com curso público para Qual foi nomeada dentre os exames havia pesquisas de hepatites virais cujo resultado foi HBS ag não reagente então ele não tem hepatite B ativa anti HBS Olha só maior do que 1000 então ele está imune ela está imune ao vírus B anti HBC Total não reagente se o anth HBC não reagente ela está imune por vacina Então essa mulher ela foi vacinada para Hepatite B mesmo que ela

não se lembre Você tem certeza que ela foi vacinada anth h v IgG reagente Então teve contato com o vírus da hepatite A lá no passado de se curou que hepatite A não cronifica IGM não reagente Então não é hepatite aguda além de anti hcv reagente tem hepatite C então Obrigatoriamente é o exame de rastreio vai ter que fazer o teste molecular apreensiva com os resultados acima paciente procura atendimento médico diante do caso apresentado com a conduta correta letra A encaminhar ao infectologista para iniciar tratamento de hepatite B Claro que não ela nunca teve hepatite

B ela é vacinada B orientar que esse resultado se deve a vacinação prévia contra hepatin B perfeito e a necessidade de teste molecular para confirmar a infecção pelo vírus C vai ter que fazer o RNA para o vírus C correto C tranquilizada de que teve contato prévio e apresenta imunidade ao vírus b não teve contato prévio tem imunidade por vacina D informar que paciente tem hepatite A aguda não teve hepatite A no passado agora não tem mais tem só o marcador sorológico só cicatriz sorológica é considerar o diagnóstico definitivo de hepatite C não precisa confirmar

com o teste molecular certo e ele continua referir para início o tratamento com antiviris de ação direta não se confirmar hepatite C vai tratar hoje em dia todo paciente com hepatite C A gente trata porque o tratamento ele é muito eficaz e muda a História Natural da doença da infecção gabarito letra b de bola continuando aqui a nossa semana de aprovação vamos entrar na parte da endocrinologia e aqui um tema quentíssimo paraa prova vamos falar sobre diabetes atualização nova coisas novas aí diagnóstico tratamento em 2024 Então a gente tem que estar bem atento a este

tema porque é um tema que Muito provavelmente vai cair na sua prova do enari questãozinha aqui tentem responder pausem um pouco o vídeo e daqui a pouco a gente comenta juntos seguinte pessoal diagnóstico de diabetes então houve mudança após vários anos em que os critérios diagnóstico não eram alterados houve uma m mudança em relação ao diagnóstico de diabetes de uma forma geral continua valendo que temos que ter dois testes alterados pode ser o mesmo teste em momentos diferentes ou então testes diferentes no mesmo momento na mesma amostra de sangue para fechar o diagnóstico existe aquele

cenário ainda em que uma glicemia aleatória ao acaso isolada maior igual do que 200 Pode fechar o diagnóstico desde que associado a sintomas clássicos de hiperglicemia polidipsia polua polifagia perda de peso Qual foi André o critério novo que passou a fazer parte dosos critérios diagnósticos de diabetes foi a glicemia de uma hora após o teste de tolerância à glicose oral antigamente era o teste de 2 horas hoje em dia aceita-se o teste de 1 hora ele tem uma acurácia melhor do que o de 2 horas é uma curaça melhor tanto para pré-diabetes quanto para definir

diabetes tem uma curaça melhor para predizer o risco de um pré-diabético evoluir para diabético e é muito mais conveniente porque Em Curto o tempo que você precisa passar NOB laboratório após fazer a ingesta de 75 g de glicose então normal meno 155 de 155 a 208 pré-diabetes maior ou igual do que 209 passa a ser diabético então por exemplo se você tem um paciente que ele é pré-diabético pela Glicemia de jejum ou então pela hemoglobina glicada você faz o teste de tolerância a glicose oral de 1 hora para tirar a dúvida rastreio de diabetes isso

também modificou pessoal tem novidade a partir de 30 35 anos pela sociedade brasileiraa de diabetes está recomendado certo antes dos 35 anos se o paciente tiver sobrepeso ou obesidade e fatores de risco também entrou um score chamado Olha só de find Risk é um score para predizer o risco de evolução para diabetes Então se o paciente preencher critérios para find find Risk alto ou muito alto também está recomendado o rastreio precoce de diabetes antes mesmo dos 35 anos ligado Então tem novidade aí na área tanto para critério de diabetes critério de pré-diabetes e para rastreio

de diabetes em relação às metas de controle glicêmico enar nas provas de FGV de concurso gostam muito de perguntar sobre isso então prestem atenção especialmente a meta de hemoglobina glicada que isso é o que cai mais de uma forma geral a meta para os pacientes diabéticos Gerais menor do que 7% um idoso um paciente idoso porém um idoso saudável que não é frágil que não tem múltiplas com idades menor do que 7,5 se é um idoso já mais frágil um capacidade funcional comprometida múltiplas comorbidades aceitamos olha só até 8% de hemoglobina glicada se é um

idoso muito comprometido ou então paciente já em Fase Terminal ou câncer avançado o alvo vai ser evitar sintomas a gente esquece hemoglobina glicada e o objetivo passa a ser evitar sintomas tanto de hipo quanto de hiperglicemia novidade os pacientes com insuficiência cardíaca Qual o 6,5 a 7,5 de hemoglobina glicada pacientes com insuficiência renal crônica depende do Clin de creatinina se o Clin for maior do que 60 pessoal a gente fica olha só com uma hemoglobina glicada recomendada ali por volta de 7% mesmo agora se o clinx de creatinina for menor do que 60 o alvo

fica olha só entre 7 ou seja 7.1 a 7.9 F menor do que 88% então clis creatina menor do que 60 o alvo fica uma glicada menor do que 88% assim como para o idoso comprometido certo com múltiplas comorbidades e em relação à escolha dos antidiabetes no cenário diabetes mos Tipo dois aqui a gente vi muita mudança antigamente era era metformina para todo mundo a menos que houvesse contraindicações Isso mudou metformina não é mais a primeira opção sempre Então todo paciente diabético você tem que calcular o risco cardiovascular daquele paciente se ele tiver um alto

risco cardiovascular ou então muito alto risco cardiovascular já tem doença ater escler estabelecida você vai começar ou com o análogo glp1 ou com o inhibidor de sglt2 ou com glifos ou com liraglutide semaglutide se o paciente tem obesidade ou sobrepeso você pode começar com análogo de glp1 ou mais recentemente a gente tem disponível epatite que é um análogo tanto de glp1 quanto do gip se o o paciente tem doença renal crônica ou insuficiência cardíaca seja de ser de fração reduzida ou de ser de fração preservada a escolha vai ser por um inibidor de sglt2 e

aqui se ele tiver doença renal crônica ou insuficiência cardíaca independente dos níveis de hemoglobina glicada você começa inhibidor de ht2 isso aqui não mudou se o paciente tem sintomas inequívocos de hiperglicemia você Começa com a terapia baseada em insulina ou seja vai fazer insulina e pode associar alguma outra droga pode ser uma análogo de lp1 pode ser uma metiformina Quando é que a metiformina vai ser a escolha naqueles pacientes olha só que não tem alto risco cardiovascular ou muito alto risco não tem obesidade sobrepeso não tem doença renal crônica não tem insuficiência cardíaca quando a

hemoglobina glicada é menor do que 75% você pode começar metformina em imunoterapia se a glicada na ocasião do diagnóstico for entre 7,5 E 99% você começa com terapia dupla sendo um deles a metformina se for maior do que 9% a glicada no di nóstico você começa com terapia tripla sendo um dos antidiabéticos a metformina vamos treinar aqui com uma questão Olha só mulher de 70 anos hipertensa e há cerca de 6 anos sem tratamento regular fazia apenas uso esporádico de analapril 10 mg dia há dois meses apresentou infarto agudo miocardio informação importante com implante deente

farmacológico em coronária descendente anterior e o EC cardiograma não tinha comprometimento da função sistólica não evoluiu com ecf vem a consulta a fim de retomar acompanhamento ou trora abandonado está assintomática em uso de as 81 MG por dia ticar elos 180 MG dupl an agregação plaquetária e na la prio atovastatina tá com esquema para tratamento hipertensão e para prevenção secundária doença aterosclerótica apresenta boa funcionalidade pa 138 por 86 então a despeito de ser idosa tem uma boa funcionalidade frequência cardíaca de 80 exames laboratoriais Glicemia de jejum Olha só 130 Então tá em níveis para diabetes

hemoglobina glicada de 7,5 7.4% também em níveis para diabetes Então essa paciente é diabética Ok tem dois exames alterados de jejum hemoglobina glicada no mesmo momento na mesma dosagem tem diabetes função renal e lipidograma sem alterações não tem alterações de colesterol triglicerídeo de acordo com as diretrizes da Sociedade Brasileira de diabetes 2024 marque a alternativa correta letra A o alvo de hemoglobina glicada para essa paciente é menor do que 7% não é uma idosa com boa capacidade funcional não é uma idosa frágil multimóveis pois pa está dentro do alvo recomendado aproveitando discutindo um pouquinho de

hipertensão Qual o alvo recomendado de Controle pressórico qual a meta para os pacientes de alto risco cardiovascular menor do que 130 por 80 essa paciente tem 30 138 por 87 Então tá fora do alvo a gente vai precisar intensificar o tratamento antipertensivo letra C apesar da função renal normal está indicado o rastreio de doença renal do diabetes com pesquisas de album minura eem amostra isolada de urina isso aqui está verdadeiro então todo paciente que a gente diagnostica diabetes médico tipo 2 A gente tem que rastrear doença microvascular rastrear neuropatia diabética rastrear retinopatia diabética e rastrear

Olha só doença renal do diabetes antigamente chamada nefropatia diabética a gente faz com uma dosagem de Albumina no amostra de urina isolada não precisa da urina de 24 horas D metformina é o antidiabético de escolha para esse caso não outra hora era mas se é um paciente de alto risco cardiovascular nesse caso muito alto risco cardiovascular já teve um evento cardiovascular já infartou A escolha aqui vai ser ou análogo de glp1 ou o inibidor de sglt2 se você começa um desses dois e a glicada ainda fica fora do alvo aí você pode associar a metformina

depois letra e o rastreio de retinopatia diabética está recomendada após 5 anos não pessoal na ocasião do diagnóstico diabetes mé tipo do o tipo um é que você faz após 5 anos do diagnóstico tranquilo gabarito letra C atenção a essas atualizações de diabetes vamos seguir agora falando da parte de nefrologia vamos começar sobre insuficiência renal aguda também chamada de injúria renal aguda pode aparecer qualquer uma dessas definições em prova pause um pouco questão simples direta batida de prova de residência tente responder que a gente vai comentar um pouquinho sobre a injúria insuficiência renal aguda e

a definição Pessoal vocês precisam memorizar não só a definição quanto a classificação do cadig então definição aumento de creatina de pelo menos 03 certo em 48 horas ou um aumento de 50% da creatinina e nos últimos 7 dias ou então uma diurese menor do que 0,5 ml por kil hora por pelo menos 6 horas então essa é a definição de suficiência renal aguda classificação do cadig pode ser cadig 1 2 ou 3 cadig 1 subiu pelo menos 03 de creatinina ou então 1.5 vezes a creatinina basal débito urinário menor do que 0,5 ml por kh

por 6 a 12 horas se a creatinina dobrou ele já fica pelo menos no cadig 2 ou então Se o débito urinário é menor do que 0,5 ml por kh por pelo menos 12 horas cigo três três Olha só três vezes triplicou se A cretina triplicar cigo três creatinina ficou maior ou igual do que quatro também cigo três ou então houve a necessidade Qualquer que seja o motivo do início de diálise Então esse paciente é cadig TR dpta urinária que é menor do que 03 então cadig 3 3 três vezes 03 ml por kora por

24 horas pelo menos ou então a núria a ausência completa de urina por pelo menos 12 horas em relação a classificação da insuficiência renal auda essa classificação ela não é só didática mas ela ajuda também também na abordagem dos pacientes com insuficiência renal aguda e ela é muito cobrada em prova então a gente pode distinguir a ira a insuficiência renal aguda oligúrica quando a diurese é menor do que 400 ml ou então não oligúrica quando a diurese permanece preservada a gente também pode compartimentalizar o local em que a gente tem a origem da insuficiência renal

aguda Então ela pode ser de origem pré-renal hoje em dia chama-se muito mais de uma Ira hemodinâmica se deve a uma diminuição da perfusão renal pode ser por uma hipovolemia uma desidratação insuficiência ventricular esquerda um baixo depo cardíaco choque cardiogênico uso de antiinflamatórios não esteroidais que diminui a síntese de prostaglandina tão necessária para perfusão renal uso de ieca ou brá também pode predispor a um paciente tem uma Ira pré-renal a ira renal ou intrínseca quando o problema está no próprio Rino parenquima renal pode ser vascular PTT chu ateroembolismo pode ser de origem glomerular glomer nefrit

aguda rapidamente progressiva pode ser túbulo intersticial necross tular aguda nefrite intersticial aguda geralmente relacionada ao uso de drogas cura com eosinofilia com racho e cutâneo pode ser uma obstrução intr nefo pode ser por exemplo por fosfato no causo da doença de gota pode ser por exemplo obstrução por urato no caso da sín de l tumoral e pode ser nefrotoxicidade por droga a ira aía pode ter uma compartimentalização pós olha só os rins chamada de pós renal ou obstrutiva cálculos ureterais bilaterais obstrução a fluxo de saída da bexiga por exemplo hiperplasia prostática benigna algum tumor por

exemplo câncer de colo uterino fibrose retroperitonial câncer metastático para aquela região pode obstruir a via de saída urinária levando a uma ida pós-renal habitualmente os pacientes com Ira especialmente a ira oligúrica vão cursar com retenção de táo inclusive hipercalemia como a gente vai ver refratar indicação de diálise de urgência existe algumas poucas causas de lesão renal agura de injúria renal aguda que cursa com hipocalemia e serve pra gente diagnóstico diferencial Mandela leptospirose Então você pega um paciente com sín febril aguda cursa com lesão renal aguda insuficiência renal aguda com hipocalemia Pens em leptospirose algumas drogas

como aminoglicosídeos anfotericina B podem lesar especialmente o túbulo proximal aumentar o aporte de sódio para o nfan estal que vai ser trocado por potássio então cai o potássio e a hipertensão acelerada maligna ou hipertensão maligna muita ativação sistema renin J costera então esses pacientes por vezes podem ter uma hipocalemia Ok vamos seguir diagnóstico diferencial das duas principais etiologias de insuficiência renal aguda a pré-renal ou hemodinâmica e a necrose tubular aguda isso cai bastante em prova então o que que acontece na Ira pré-renal ou hemodinâmica os índios estão funcionando bem o problema é na perfusão renal

que está diminuída Então se os índios estão funcionando bem e você tem uma diminuição da perfusão renal o que é que os Ines vão interpretar com isso vai interpretar que há uma diminuição do volume circulante efetivo Então os zes vão trabalhar para o quê reter sódio e água então na Ira pré-renal sódio urinário baixo menor do que 20 osmolaridade urinária alta maior do que 500 porque vai reter muita água vai concentrar os osmóis desse dade urinário elevada Assim como osmolaridade cilindros a gente Geralmente só vai ter cilindros e alinos relação urea sobre creatina sérica a

gente utiliza muito isso na prática vai estar maior do que 40 por quê à medida que os íos estaram ávidos por reabsorver água acaba reabsorvendo também muita urea então a urea aumenta desproporcionalmente a creatinina fração de excreção de sódio é Baixa porque os hos estarão retendo sódio então menor do que 1% fração de excreção de urea pelo mesmo motivo menor do que 35% você vai utilizar a fração de excreção de urea quando por exemplo paciente estiver usando o diurético que pode falsear a fração da excreção de sóo já na necrose tubular aguda o problema está

nos rins está nos túbulos renais você tem lesão das células tubulares Que acabam caindo Olha só na urina Então você tem um prejuízo na reabsorção de Sódio tem um prejuízo na reabsorção de água então vai eliminar muito sódio maior do que 40 Mex a osmolaridade urinária vai estar um pouco menor porque a urina vai estar diluída porque não consegue reter água vai ter uma densidade urinária na área baixa pelo mesmo motivo e aqui eu posso ter a presença de cilindros granulosos e pigmentares isso é muito característico da necrose tubular aguda relação urea creatinina sérica vai

estar baixa menor do que 20 fração de excreção de sódio e o urea estarão elevados maior do que 1% e 50% respectivamente continuando indicações de diálise de urgência que geralmente vai ser hemodiálise então o paciente com insuficiência renal aguda Quando é que eu vou indicar hemodiálise Então olha só temos aqui o mnemônico o acrônimo a e i o u o A de acidose acidose metabólica refratária veja que na maioria dos casos aqui vai ser refratariedade persistência OK é de eletrólitos então hipercalemia refratária pode ser hiperfosfatemia hipermagnesemia hipercalcemia também refratárias e de intoxicação então algumas substâncias

que leva a intoxicação exógena que são dialisáveis a gente pode lançar mão para melhorar o paciente então álcool como por exemplo metanol etilenoglicol as S metformina el lítio od de overload ou seja hipervolemia refratária é um paciente que está fazendo emagua de pulmão encefalopatia hipertensiva está anúrico diurético não funciona para controle volêmico Então você faz diálise para controle volêmico e o de uremia então encefalopatia urêmica pericardite urêmica sangramento por disfunção plaquetária devido à uremia São indicações de diálise de urgência no contexto da Ira Ok vamos pra Questão questão bem simples direta considerando a insuficiência renal

aguda pré-renal ou hemodinâmica Assinale o item que apresenta os dados laboratoriais relacionados Então os ins funcionam bem Tem diminuição do volume circulante efetivos os hinos vão reter sóo e vão reter água então razão urea creatinina plasmática maior do que 40 perfeito um aumento desproporcional de ureia em relação à creatinina bos molaridade urinária em torno de 300 nóos molaridade urinária geralmente maior do que 500 sódio maior do que 40 não avidez por sódio retém muito sódio então geralmente esse sódio é menor do que 20 densidade urinária baixa não do mesmo jeito que osmolaridade está alta a

densidade também vai estar alta fração de excreção de sódio alta maior do que 2% não menor do que 1% a fração da excreção de sódio é baixa os íos estarão ávidos reteram muito sódio reabsorver muito sódi de água gabarito letra A boa seguindo falamos agora da infecção do trato urinário também chamada de Itu um assunto que ali meio na sobreposição entre infectologia e nefrologia questão aqui clássica de prova de residência dê uma lida tentem resolver que aqui tem um aspecto peculiar da FGV que já caiu e pode muito bem voltar a cair vou comentar com

vocês então a gente pode classificar as Itu de uma forma mais simples em Itu alta e Itu baixa OK aí tem o alta seria pielonefrite infecção do parena pulmonar o indivíduo vai ter percussão sistêmica pode ter dor lombar rho percussão dolorosa sinal de Jordana positivo febre leucocitose elevação de provas de atividade inflamatória e temos a Itu baixa a Cistite Quando a infecção se dá Olha só na bexiga no caso da Cistite o indivído tem sintomas irritativos sintomas baixos disúria dos Supra púbica polaciúria urgência miconal na Cistite eu não vou ter febre não vou ter queda

do estado geral não vou ter sepse uretrite é a infecção da uretra que se simula muito a Cistite prostatite obviamente só acontece em homens aqui apesar de ser uma infecção dita Como baixa pode levar a repercussão sistêmica mas as mais comuns de prova são pielonefrite e Cistite falar sobre uma entidade muito comum no dia a dia muito abordado em prova bacteri ura assintomática que por definição é um paciente que tem uma quantidade de bactéria significativa na urina Porém não tem nenhum sintoma compatível com infecção urinária para homens e para mulheres o ponto de corte é

10 A5 idade formadoras de colona por ml para mulheres a definição requer duas amostras mostrando bacteri ura significativa para homens apenas uma amostra no entanto não se apeguem isso na hora da prova na hora da prova é comum trazer uma mulher só com uma amostra com bactéria ura significativa Então você aceita como bacteri assintomática se ela for de fato assintomática Ok a definição requer duas amostras em mulheres mas para fim de prova aparecer uma amostra você já aceita Ok e conduz como bacteri assintomático indicações de tratamento isso cai muito em prova então existe três cenários

em que a literatura recomenda tratamento de bacteriúria assintomática pré-operatório de cirurgias urológicas invasivas e que vai ha manipulação da Via urinária gestantes olha só a gente faz de rotina no primeiro e no terceiro trimestre dosa Tá certo desculpa procura bactéria com ocultura se positiva a gente trata transplantados renais recentes geralmente até o tro certo alguns colocam até 60 dias de pósoperatório agora muita atenção que FGV em questão de concurso já cobrou o seguinte indicação de tratamentos de bacteriol assintomático e a resposta foi paciente neutropênicas não costuma recomendar tratamento bacteri assintomático em paciente neutropênicas fiquem atentos

a isso porque já caiu na FGV se caiu uma questão perguntando tratamento bacteri assintomático e não tiver essas três opções aqui pré-operatório de cirurgia urológica gestante e transplantados renais recentes e tiver a de neutropenia vai lá e neutropenia porque a gente já tem essa jurisprudência da FGV mesmo que depois você queira contestar a questão mas na hora se não tiver nenhuma dessas três alternativas marque neutropenia porque isso já caiu na FGV embora aí o discorde e a literatura discorde então já que o tratamento não é recomendado de rotina não faço o rasteiro de rotina a

não ser nessas condições que eu acabei de exemplificar certo e principalmente não trata bacteri assintomática de rotina apenas nessas situações de exceção Cistite não complicada em mulher jovem então mulher jovem é quem tem mais cistia é muito abordado em prova quadro clínico não tem manifestação sistêmica não tem febre não tem sepse é sintoma irritativo disúria polaciúria dor Supra pública geralmente não tem corrimento vaginal associado nesse caso pessoal diagnóstico ele é Clínico não é necessário urocultura muitos autores nem recomendam sumário de urina certo então tem esse quadro clínico de cistite não tem manifestação sistêmica não tem

febre não tem sepse não eleva PCR não D leucocitose Opa o tratamento ele é empírico certo então mulher chegou com essas queixas e não tem febre não tem queda do estado geral trate como sisti não precisa de exame nenhum certo não precisa de urocultura muitos autores dizem não precisa sumário de urina hemograma PCR também não precisa se você fizer por algum acaso vai estar normal via de regra Mas você não precisa de exame nenhum diagnóstico ele é clínico e o tratamento ele é empírico porque em 85 a 90% dos casos a causa vai ser é

sharisha colle e da comunidade paciente não tem história de manipulação urinária recente não tem us antibiótico recente vai ser um ecole multis sensível se pode fazer a fosfomicina em dose única sulfox al trimetoprim ou nitrofurantoína por três a 5 dias drogas de segunda linha Amoxilina com sem clavul Nato ampicilina cefalexina ou quinolonas interessante é a gente falar um pouquinho sobre infecção do trato urinário na gestante O que é que muda pessoal lembrar que bacteri ura assintomática a gente rastreia e trata sempre que identificar uma vez identificada uma bacteri ura assintomática olha só a gente deve

fazer urocultura de controle pós tratamento isso é controvérsia na literatura alguns autores dizem que não precisa como up todate outros dizem para você repetir com uma semana certo e depois fica repetindo mensalmente até o parto antibióticos para assisti e na gestante a gente faz por um pouquinho mais de tempo Enquanto nas mulheres jovens não gestantes três a c dias aqui a gente faz por cinco a 7 dias fosfomicina é uma boa olha cefalexina Amoxilina são as de primeira escolha e muita atenção aqui nitrofurantoína e sulfametoxazol trimetoprim a gente tende a evitar se você tiver outras

opções disponíveis mas não é uma contraindicação absoluta de vez em quando isso cai em prova pessoal a gente tem deve estar no primeiro trimestre e próximo ao parto Ok no segundo trimestre a gente costuma fazer sem maiores risco mas fiquem atento não é contraindicação absoluta a gente tende a evitar de vez em quando cai uma questão de prova em que a única alternativa é nitrofurantoína ou bacterina gestante Então você vai lá e marca quinolona é que eu não posso de jeito nenhum na gestação Então quinolona não é aceitável estar proscrito na gestante pielonefrite em gestante

a gente considera como Itu complicado então interna sempre e faz antibiótico por sete a 10 dias geralmente a gente faz antibióticos como CF traxon cfep piperac tazobactam carbapenem profilaxia de tu na gestante olha só a definição de ter o recorrente pessoal é aquela paciente que tem pelo menos dois episódios em se meses ou três Episódios no intervalo de 1 ano na gestante a partir de dois ou três episódios varia na literatura você vai fazer a profilaxia e a profilaxia você faz com cefalexina e ó a nitrofurantoína aqui de novo ou nitrofurantoína geralmente até a 36ª

semana ok então vamos pra questão uma mulher com 20 anos de idade com 10 semanas de gestação Então tá no primeiro trimestre retorna a consulta de pré-natal com exames de rotina a urocultura apresentou CR ento bacteriano maior do que 10 à qua unidades formadoras de colônia por ml a paciente negou sintomas como disúria urgência miconal noctura do supr público ou febre nesse caso diagnóstico e tratamento antimicrobiano são respectivamente Então foi uma amostra só em mulher bacteri eura sem sintoma assintomática como é que eu vou abordar essa gestante então Cistite aguda não então a gente já

corta a letra C letra D porque essa paciente não tem sintoma letra A fala bacteri assintomática cefalexina 500 mg a cada 6 horas por 10 dias por 10 dias não pessoal por 5 a 7 dias já caiu na FGV o tempo de tratamento B bacteri ura assintomática Ok Ciprofloxacina posso fazer quinolona de jeito nenhum na gestante letra e bacter assintomática perfeito nitrofurantoína 100 mg a cada 6 horas por 5 dias 5 a 7 dias Ok então a resposta foi nitrofit mesmo no primeiro trimestre por foi a resposta porque não tinha nenhuma outra alternativa que respondesse

isso já caiu desse jeito na FGV outra coisa Fique atento também já caiu na FGV a Nitra franto que a gente tem no Brasil é feita a cada 6 horas nos Estados Unidos eles têm uma formulação que permite a cada 12 horas então já caiu na FGV para fazer nitrofurantoina 12 em 12 horas não a que a gente tem no Brasil tem que ser de 6 em 6 horas tranquilidade gabarito letra e vamos entrar agora Na neurologia começando pelo acidente vascular cerebral o avc ou acidente vascular encefálico questão aqui com imagem dê uma olhadinha nesse

enunciado dê uma olhada na imagem nas alternativas tentem responder que a gente vai falar um pouquinho sobre o acidente vascular encefálico ou cerebral primeira coisa diagnóstico quando é que eu suspeito de AVC todo paciente que se apresenta com o quadro clínico de Déficit focal súbito disartria afasia hemiparesia eu tenho que pensar em AVC certo e comal é o exame o primeiro exame que eu faço quando eu penso em AVC é a tomografia de crânio sem contraste Ah André a ressonância é melhor é até melhor mas porque a recomendação é de tomo sem contraste mesmo que

é um exame mais amplamente disponível é um exame que ele é rápido de ser realizado é um exame que não tem contraste por exemplo e ele atende ao que a gente quer porque nesse momento pessoal com o quadro clínico presta atenção não tem como eu distinguir se um AVC hemorrágico de um AVC isquêmico por mais que o quadro clínico seja sugestivo de um ou outro eu tenho que fazer a imagem o que é que eu quero quero com a imagem eu quero ver se tem sangue e aí eu digo que é um AVC hemorrágico ou

então dizer que não tem sangue e aí eu fico com a hipótese de AVC isquêmico Lembrando que a tomografia no AVC isquêmico demora algumas horas para dar alguma alteração na maioria das Z então nas primeiras 24 horas eu posso ter um atomo absolutamente normal no AVC esquêmico Mas o que eu quero é dizer se tem sangue ou se não tem sangue nesse primeiro momento o AVC isquêmico pessoal tratamento agudo do acidente vascular encefálico isquêmico que é aquele que mais cai em prova eu tenho que sempre pensar na trombólise na fibrinólise sistêmica e para isso eu

preciso determinar o momento em que começou o déficit neurológico então ponto de corte 4:30 certo então último momento que o paciente foi visto sem déficit ele é um momento útil naqueles pacientes por exemplo que vão dormir e acordam com o déficit então paciente foi dormir tava ótimo acordou com o déficit eu não consigo determinar quando se iniciou aquele déficit então Então vai ser a última ocasião em que o paciente foi visto assintomático Ok se o paciente não estava dormindo você consegue determinar quando começou os sintomas então ponto de corte 4 horas me0 passaram-se mais do

que 4 horas me você não pode fazer o trombolítico a menos que você faça estudos de perfusão com ressonância magnética com contraste seja avaliado pelo radiologista pelo neurologista mas aí é outro cenário para o médico emergencista 4:30 é o ponto de corte desde o início dos sintomas ok e quando você pensa em trombolítico Obviamente você tem que avaliar contraindicações pega lá no celular pega no livro pega a tabelinha das contraindicações e vai fazendo checklist então contraindicações absolutas história de sangramento intracraniano TCE atual uma hipodensidade ocupando pelo menos 1/3 do território da cerebral média ou seja

uma sugestão de um infarto extenso as custas da cerebral média tem um alto risco de transformação hemorrágica seria uma contraindicação dissecção de aorta endocardite infecciosa AVC químic TC é grave ou então cirurgia intracraniana nos últimos 3S meses neoplasia trato gastrointestinal sangramento sangramento trato gastrointestinal nos últimos 21 dias nas últimas três semanas neoplasia intracraniana ativa presente naquele momento história de sangramento intracraniano prévio certo também é contra indicação o sangramento agudo e o sangramento prévio intracraniano são contraindicações pa maior igual do que 185 por 1110 Veja isso aqui é uma contraindicação se a pressão ficar acima disso

de forma persistente com outra indicação mas se o paciente chega com uma pressão muito alta você pode começar o Nitro pratto de sódio você deve começar o nit pro Cato de sódio para tentar baixar essa pressão arterial e aí sim você fazer o trombolítico os inibidores da trombina o fator 10 nas últimas 24 horas então rivaroxabana edoxabana da da bigat trana é inibidor da trombina certo edoxabana apixabana e rivaroxabana do fator 10 ativado plaqueta menor do que 100000 e NR maior do que 1.7 escala do enage essa escala do enage é uma escala que avalia

a repercussão Clínica do AVC geralmente o AVC isquêmico e também prognóstico quanto maior o valor na escala do ineg pior o prognóstico maior é o déficit do paciente então se o déficit for pequeno de zero a c é uma contraindicação relativa por isso que está com asterístico Por que que é relativa porque às vezes o paciente por exemplo pode ter um Ina de baixo mas as custa por exemplo de uma afasia então afasia é uma coisa que incomoda e atrapalha muito o dia a dia então é importante para aquele paciente o paciente pode ter tido

um déficit só na mão direita que para alguns pacientes pode não ser não trazer grandes repercussões mas por exemplo para um pianista isso é importante ter a destreza na movimentação da mão direita então para ele fica um déficit importante então você tem que avaliar caso a caso uso de heparina de baixo peso nas últimas 24 horas abertura do quadro com coma estupor crise convulsiva isso sinaliza um AVC maior com edema vasogênico então risco maior de transformação hemorrágica então contraindicação relativa gestante também contraindicação relativa Então tudo de gestante é avaliação de risco benefício uso de ABS

MB ou aspirina intravenosa contra indicação geralmente a gente não faz aspirina intravenosa para nenhum cenário mas tá lá escrito contra indicação Então vamos pra questão uma mulher 65 anos levada pelo seu filho ao departamento de emergência devido à dificuldade de mexer o braço e perna direita em paresia direita de início Olha só aá 3 horas exame físico revelou afazia paralisia facial e hemiparesia direita pressão arterial elevada Olha só 185 por 120 escala de coma de Glasgow de 15 glicemia de 110 lembrar que todo paciente com déficit focal súbito tem que fazer a Glicemia porque a

hipoglicemia pode simular um AVC paciente a hipertensa em tratamento irregular nega outras comorbidades faz uso apenas de Losartana 50 mg dia o médico a partir da hipótese diagnóstica solicitou a tomografia de crâ sem contraste abaixo quo a diagnóstico e tratamento da condição em questão é correto afirmar que o que é que você vê nessa tomografia de CR em contraste você vê nada então nesse quadro clínico suj chivo de AVC com atomo normal você pensa no AVC isquêmico Ok olha só qu tempo de início 3 horas então aparentemente é uma paciente elegível para fazer o trombolítico

tem uma repercussão grande eu não preciso nem calcular aqui o n aeg mas olha só se tem a fazia paralisia facial e m paresia direita é um déficit grande então n aeg seguramente vai ser maior do que 5 mas presta atenção que nessa pressão aqui 185 por 1220 eu não posso fazer o trombolítico eu tenho que baixar a pressão antes então vamos lá letra a a trombólise estaria contraindicada já que a paciente se encontra com nível pressóricos impeditivos e pontuação baixa no en naijo a pontuação no en naijo nem preciso calcular Mas vai ser alta

e a trombose não é uma contraindicação absoluta é relativa eu posso e devo baixar essa pressão fácil b a tomografia normal exclui o diagnóstico de acidente vascular encefálico não praticamente exclui o acidente vascular encefálico hemorrágico com raras exceções principalmente se a suspeit feita for de hemorragia subaracnóide você pode lançar a mão do lcr C trata-se de um quadro de acidente vascular isquêmico no território da cerebral média direita não da cerebral média esquerda lembra o déficit é cruzado se o paciente tem um déficit à direita Olha só deve ter lesado o hemisfério craniano esquerdo o hemisfério

encefálico esquerdo Ok e outra coisa aia a área responsável pela linguagem geralmente fica no lobo esquerdo d a trombólise com alteplase estaria indicada na fase aguda e OAS na prevenção secundária na ausência de etiologia cardioembólico verdadeiro então na fase aguda indicada o trombolítico mas Lembrando que tem que baixar a pressão arterial antes veja ele não tá dizendo que você deve fazer o aepl com essas pressões el disse que a aepl estaria indicada Sim mas você tem que baixar a pressão antes se não é uma teologia cardioembólico uma fibrilação atrial você não vai fazer anticoagulante você

faz o as para prevenção secundária Ok letra e trata-se de um caso de acidente de ataque isquêmico transitório o ait é quando o paciente tem um défice que conceitualmente dura até 24 horas mas geralmente ele dura menos do que 1 hora então se persistiu por mais de 1 hora um déficit importante não deve ser um ait existe uma corrente para mudar os critérios diagnósticos de ait para dizer que aquele paciente que independente da duração do Déficit você faz a imagem especialmente a ressonância e não mostra áreas de infarto mas não deve ser um ataque químico

transitório deve ser ser um AVC isquêmico você vai baixar a pressão arterial com nitroplus Cato de sódio depois faz a trombólise procura a causa desse AVC se não é uma etiologia Card bólica você deixa a s para prevenção secundária gabarito letra D Ok dentro ainda Na neurologia vamos falar sobre meningites infecção do sistema nervoso central infecção das membranas que revem o sistema nervoso central as nossas meninges então questãozinha aqui para vocês de aquele pause e tentem responder que a gente vai comentar um pouquinho sobre meningites Então qual é o quadro clínico da meningite André vai

ter uma Tríade clássica geralmente em prova vai ter essa Tríade clássica na prática Clínica Pode não ter mas na prova quase sempre então é uma síndrome toxica que o paciente vai ter que se manifesta com febre uma síndrome de hipertensão intracraniana que pode se manifestar com cefaleia ou rebaixamento do nível de consciência e sinais de irritação meninha que pode ser o sinal de brudzinski positivo certo pode ser o sinal de kernig positivo pode ser Olha só rigidez de Nuca tranquilo paciente também pode ter olha só essas lesões aqui olha esse Rash petequial esse Rash purpúrico

quando houver essa descrição em prova a gente vai pensar na etiologia da meningococo meningococcemia certo então por exemplo em crianças a infecção invasiva por meningococo mais comum é a meningite meningocóccica sem inite esse paciente tem um maior risco de evolução insatisfatória Por incrível que pareça encefalite é a infecção do parenquima cerebral geralmente por herpes simples por herpes vírus provoca muita alteração de comportamento e de personalidade provoca mais rebaixamento consciência do que a minigite défice focal motor é mais comum assim como crises convulsivas então a encefalite o quadro costuma ser um pouquinho diferente do quadro da

meningite E se o paciente tem uma clínica sugestiva de meningite o diagnóstico padrão ouro pessoal é através do lcr do estudo do liqu então todo paciente André com suspeita meningit faz o lcr sim faz o lcr a menos que contraindicação mas a gente tem que estar atento ao seguinte isso também já caiu em prova da FGV alguns pacientes vão precisar da imagem antes de fazer o lce de fazer o líquor que pode ter um risco Olha só de algum aumento da da pressão intracraniana de lesão estrutural e poder provocar uma herniação Quais são esses pacientes

paciente que abre o quadro com crise convulsiva paciente imuno suprimido paciente olha só que tem rebaixamento nível de consciência importante alguns consideram glaso ali menor igual do que 11 pacientes que T sinais focais então déficit focal déficit motor déficit sensitivo certo então esses pacientes vão precisar da imagem antes de fazer o lcr tranquilo e se você por exemplo for atrasar a realização do lcr para precisar fazer um exame de imagem o que é que você faz você coleta a hemocultura você começa antibiótico faz o exame de imagem depois faz o lcr porque a meningite pessoal

é uma doença grave então não dá tempo de você esperar demais se vai precisar retardar a coleta do lcr para fazer o exame de imagem coleta hemocultura começa tratamento empírico faz a imagem e depois o lcr se não tem contraindicação você colha hemocultura faz lcr e na sequência já começa o antibiótico Ok Então olha só achados do lcr pra gente pensar em vírus a pressão é normal celularidade é pouco aumentada e predomínio de linfomononuclear proteí na glicose costumam ser normais você pode lançar mão do PCR para o vírus do herp simples bacteriana a pressão é

aumentada certo celularidade bem alta maior do que 500 com predomínio de polimorfo nuclear maior do que 70% proteína aumentada maior do que 45 glicose baixa menor do que 40 ou menor do que 04 quando você faz a relação da glicose no liquo sobre a glicose sérica você pode lançar mão do Grã você pode lançar mão do látex PCR e de culturas fungos e tuberculose Veja a pressão costuma estar aumentada celularidade aumentada mas costuma ser menos do que na bacteriana menos do que 500 e pode ter um padrão misto mas que geralmente predomina linfomononuclear proteínas Olha

só aumentadas maior que 45 e glicose baixa então por exemplo você distinguir a miningite tuberculose de um miningite bacteriana por meningococo pneumococo glicose vai estar baixa proteína vai estar alta mas o que é que vai ajudar a celularidade celularidade na Men bacteriana geralmente ela é muito alta e com predomínio absoluto flut de polimorfo nuclear na meningite tuberculosa não tem uma celularidade tão alta geralmente maior do que 500 e há um discreto predomínio de linfomononuclear quando você tem olha só uma encefalite herpética a ressonância Pode mostrar hipersinal em dois em Lobos temporais como a gente tá

vendo na figura então trouxe um paciente com quadro infecção sistema nervoso central e falou em alteração de sinal em Lobos temporais pessoal pode ser bilateral ou unilateral geralmente Quando é bilateral tem uma certa simetria você tem que pensar imediatamente em encefalite herpética Ok e olha só o Gran pode ajudar a gente na identificação dos Germes isso já caiu na FGV mais de uma vez já caiu pelo menos duas vezes então quando você fala em diplococo Gran negativo é o meningococo que você tem obrigação de pensar diplococo gram positivo é o pneumococo certo são esses dois

que caem mais bacilo gram negativo hemófilos influenza bacilo gram positivo el esterea monocitos que geralmente a gente pensa em indivíduos mais velhos indivíduos imunos suprimidos em gestantes e o tratamento da minigite bacteriana mais uma vez pessoal repito para vocês idealmente coleta hemocultura coleta o lcr depois começa o tratamento empírico se precisa fazer a imagem antes de fazer o lcr coleta hemocultura começa tratamento empírico faz a imagem e depois vai para o lcr Tranquilo então olha só dependendo da faixa e idade do paciente a gente vai ter um esquema até 3 meses a gente vai precisar

fazer a pilina mas cefotaxima ou C triaxon porque tem que cobrir o streptococos do grupo B aqui e cola listera e mfos e influenza 3S meses a 50 anos principalmente você vai ter que cobrir pneu mococo e meningococo são os dois mais comuns E aí você faz CF triaxone lembrar que a dose CF triaxone para estem central Ela É dobrada certo 2 g de 12 em 12 horas em relação à associação de vancomicina é discutível na literatura e na FGV já caiu tanto pra gente fazer a vancomicina quanto pra gente não fazer então atenção quando

você for responder questão da FGV o seguinte quando você tem países em que o pneu mococo tem uma taxa de resistência CF triaxona maior do que 1 a 2% ele recomenda você começar vancomicina Então é assim nos Estados Unidos na Espanha na Grécia na Polônia é assim no Brasil não há essa descrição dessa taxa de pneumococo resistente a CF triaxona então alguns autores colocam para fazer a vancomicina outros não na FGV já caiu Dos dois jeitos então atenção maior do que 50 anos você cobrir pneumococo e vai ter que cobrir listério alguns autores recomendam cobrir

bacilo Gran negativo assim como nos imunos suprimidos E aí você precisa associar a ampicilina junto com a cefri axona Ok lembrar olha só que o isolamento para gotículas até 24 horas do tratamento do início do tratamento isso já caiu na FGV então o isolamento não é para aerosol é paraa gotícula tem diferença André tem aerosol Olha só aerosol geralmente são partículas que ficam por mais tempo no ar podem viajar mais longas distânci e o isolamento vento por aerosol você tem que usar aquela máscara N95 ou a pff2 assim como por exemplo os pacientes que T

tuberculose Sarampo covid-19 aqui na meningit bacteriana o isolamento pode ser apenas para gotículas basta utilizar olha só a máscara cirúrgica por qu porque as partículas aqui são partículas maiores Tá certo gotículas são maiores do que por aerosol e geralmente elas caem rapidamente não se dispersam não ficam muito tempo no ar Nem viajam longas distâncias você faz por 24 horas após o início do tratamento em relação a fazer ou não corticoide já caiu na FGV Veja a gente vai fazer o corticóide de rotina faz porque na maioria das vezes a gente começa o antibiótico antes de

saber qual é o germe implicado e o e o corticoide aqui desculpem ele precisa ser feito 20 minutos antes ou então junto com antibiótico se fizer horas depois de antibiótico não faz efeito e tem comprovação científica especialmente em países de primeiro mundo e para o pneumococo em adultos e para hemófilos influenza em criança se você fez o corticoide Dexa metazona Ok e depois descobriu que a pneu mococo ou óf influenza você mantém o corticoide por 2 a 4 dias se depois sair o resultado por exemplo do Gran e for um diplococo gran negativo um meningococo

ISO já caiu no FGV você pode suspender o corticoide então para FGV já tem jurisprudência para isso você mantém o corticoide se for pneumococo hemófilos de influenza mas começa para todo mundo que no início você não sabe qual é o germe e para fazer o corticoide tem que ser antes ou junto da primeira a dose de antibiótico encefalite herpética a gente trata com a ciclova 10 a 14 dias meningite viral prognóstico costuma ser bem melhor do que a bacteriana você faz apenas tratamento de suporte Ok vamos pra questão homem de 70 anos então atenção à

idade procura o pronto socorro por cefaleia E fotofobia H três dias nega outras comorbidades descreve um episódio de febre a 24 horas ao exame Clínico os sinais vitais são normais e a rigidez de núcle Então olha a Tríade clássica aí febre cefaleia rigidez de Noca não tem outras alterações no exame Qual a conduta correta frente ao caso descrito a suspeita é de meningit OK suspeito de meningit vou fazer o lcr tem algum critério aqui para eu precisar da imagem antes de fazer o lcr fala-se se esse indivíduo Abriu o quadro com crise convulsiva fala se

ele tem algum grau de imunossupressão não fala em D focal não fala que ele tem um glaso por exemplo baixo menor ou igual do que 11 então pode partir direto pro Sr ah antitérmico anal coleta de culturas só isso não vai fazer antibiótico Claro que não certo e precisa Olha só do lcr letra B hemocultura inicia CF axona e dexametazona seguida de punção lombar pessoal Você só faz isso se a punção lombar for demorar mas o ideal é você fazer a punção lombar antes porque se você faz o antibiótico antes da punção lombar você diminui

um pouco o rendimento especialmente do Gran e da cultura Ok então falso iniciar CF triaxon com vancomicina e punção lombar após tomografia de crânio precisa fazer tomografia PR crânio nesse caso não D hemocultura punção lombar iniciar CF triaxone com ampicilina e dexametazona perfeito por que ampicilina porque tem mais de 50 anos tem que cobrir listéria já caiu na FGV associando aqui a vancomicina então pode aparecer vancomicina ou pode não aparecer Ok fiquem atentos a isso e letra e olha só isso já caiu desse mesmo jeito na FGV eu repetir essa alternativa isolamento respiratório por aerossóis

não é isolamento respiratório por gotículas basta máscara cirúrgica não precisa da N95 OK seguindo Vamos falar agora pessoal a respeito do nosso último tema vamos falar sobre cuidados paliativos um tema muito relevante cada vez mais relevante para o médico Qualquer que seja a sua especialidade então questão aí sobre conceitos de cuidados paliativos tentem responder que a gente vai comentar um pouquinho sobre isso então algumas terminologias Olha só no contexto de pacientes que estão lá em fase final de vida então a eutanásia certo é chamada de morte abreviada pessoal é quando a gente abrevia a morte

do paciente abrevia a vida do paciente então diminui dias de vida diminui sofrimento Pode até ser eticamente aceita Pode até ser moral mas no Brasil é crime não é permitido é ilegal em alguns países Suécia se não me falha a memória está autorizado no Brasil não pode fazer eutanásia ortotanásia é o que a gente deve fazer é a chamada Boa Morte certo é em que se baseiam os cuidados para paliativos ten paro ético e legal certo vai permitir a morte natural o processo de vida vai seguir naturalmente e você vai todo o custo diminuir o

sofrimento do paciente a distanásia isso a gente também não deve fazer é você aumentar dias de vidas mais as custas de muito sofrimento é você fazer suporte invasivo terapia fútil que vai piorar a qualidade de vida do paciente a despeito de prolongar seus dias de vida e existe um outro conceito chamado também de mistanásia isso aqui a gente encontra muito no Brasil é aquele paciente que tem sua morte acelerada por uma insuficiência uma incapacidade do sistema de saúde de atender as demandas daquele paciente Ok outro conceito que já foi explorado na FGV as diretivas antecipadas

de vontade o próprio nome já diz o que é que significa então de forma antecipada certo o paciente vai direcionar o que é que deve ser feito com a sua vida quando ele não tiver mais condição de decidir certo então vai ser uma antecipação das vontades do paciente então a expressão das vontades do paciente o que fazer e o que não fazer quando chegar a hora em que ele não puder mais decidir por si só certo lembrar que diretivas antecipadas de vontade não pode Contrariar o código de ética méd se o paciente pedir pra gente

praticar eutanásia a gente não vai praticar porque isso é legal não precisa registrado em cartório basta a gente registrar em prontuário o paciente no dia tal tal e tal estava com o lúcido consciente orientado ciente da sua condição e decidiu por isso isso isso isso isso a gente vai lá e relato impr prontuário pode ser alterar a qualquer momento então ah o paciente lá na frente mudou de ideia Ah você não pode mudar de ideia disse uma vez está dito não é assim ele pode mudar isso aqui é importante a vontade do paciente se sobrepõe

a da família isso é fundamental então às vezes a família não quer que a gente dê aquele diagnóstico ao paciente não quer que diga ele se ele quiser saber a gente vai ter que dizer Às vezes o paciente não quer fazer um procedimento mas a família quer que ele faça a gente tem que respeitar a vontade do paciente obviamente a gente não vai confrontar a família a gente vai esclarecer a família que a nossa essa função é respeitar a vontade do paciente e que também é de bom Tom que eles respeitem essa vontade em relação

a manejo de sintomas nos cuidados paliativos manejo da dor prestem atenção a gente deve combater a dor a Qualquer Custo do paciente então A preferência é fazer administração pela boca ou seja por via oral sempre que possível a nossa analgesia pelo relógio pessoal então paciente cuidados paliativos especialmente com câncer terminal com muita dor não deixe só analgesia se necessário deixe analgesia em horário fixo certinho pelo relógio e deixe as opções de resgate Se necessário a gente fez vai pela escada da OMS então a intensidade da dor vai determinar o grau de analgesia que a gente

vai fazer a gente vai comentar sobre isso e atenção a alguns detalhes por exemplo ajuste de dose em função de disfunção renal disfunção hepática uso de medicações adjuvantes Às vezes o paciente tem uma dor neuropática você associa uma medicação para dor neuropática ao opioide por exemplo que ele venha a fazer Então olha só paciente que tem dor leve de de zero a TR você faz analgésicos não apior você faz Dipirona você faz paracetamol pode utilizar antiinflamatórios não esteroidais sem dor moderada de quatro a seis você vai fazer analgésicos não opioides mas vai precisar associar opioide

só que aqui vai ser opioide fraco então dor moderada analgésico não opioide mais opioide fraco dor intensa de 7 a 10 você vai precisar fazer opioide forte certo vai fazer morfina vai fazer fentanil vai fazer metadona oxic Dona Ok além dos analgésicos não opioides lembrar dos tratamentos adjuvan se tem dor neuropática você pode associar uma pregabalina uma gabapentina Ok sobre manejo de dispineia então paciente com dispineia é muito comum em fase final de vida especialmente algumas doenças cardiopatias pneumopatias algumas neuropatias como ela esclerose sistêmica Então sempre que o paciente em cuidados paliativos estiver com dispineia

você vai ter que avaliar se teve algum evento agudo que provocou aquela dispineia uma pneumonia um TP um Ramp pleural e tratar a causa se o paciente tem insuficiência cardíaca ou DPC você pode lançar a mão da ventilação não invasiva se é broncoespasmo faz bronco dilatador se o paciente tá muito ansioso você pode fazer bem os diazepínico oxigênio suplementar sócio hipoxemia sócio menor que 90% de saturação saturação normal não adianta fazer oxigênio se a despeito de tudo isso o paciente persiste de spinco aí você pode lançar mão de opioide você pode lançar mão da morfina

Ok pode lançar mão da cod Inna também mas habitualmente a gente utiliza a morfina a morfina atua em todos os processos da ventilação Então vai dar um alívio ao paciente Ok se não tiver melhor a doença progredir aí você espine grave mesmo aí você vai fazer morfina pode até fazer morfina em bomba de fusão contínua só lembrando que a dose de morfina aqui é uma dose menor do que a dose que a gente faz para controle de dor a dose para controle de dor não costuma ter teto aqui a dose de morfina que a gente

faz para tratamento de espine a gente costuma utilizar dose baixa dificilmente a gente faz doses muito altas de morfina para o controle de spinea no contexto de cuidados paliativos manejo de náuseas e vôos também muito comum em cuidados paliativos já caiu na FGV então por exemplo se o paciente tem uma gastroparesia a gente pode fazer procinéticos metaco pramida Bromoprida se ele tem olha só uma nause vomp de origem vestibular você pode fazer antivertiginoso você pode fazer antihistamínicos você pode fazer olha só no caso de paciente que tem e vômito por conta de quimioterapia um antagonista

do receptor 5 ht3 a famosa onaz trona o nausedron o vonal quando tem obstrução intestinal completa isso aqui já caiu na FGV a gente vai ver na questão uma boa droga olha só que isso caiu na FGV o haloperidol Então o haloperidol que é um antipsicótico pode ser utilizado Tá certo Nesse contexto de obstrução intestinal completa assim como a corp marzina podem utilizar antissecretores como escopolamina octe atride e até mesmo corticoide como dexametasona estou nesse momento com uma paciente internada em cuidados paliativos 97 anos com a Semob intestinal às custas de uma neoplasia de colo

que não foi nem investigada porque ela é uma idosa muito frágil Então essa paciente tem náuseas e vômitos o que é que a gente tá fazendo para ela dexametazona e haloperidol pode ser feito OK pra gente encerrar aqui galera vamos para a nossa última questão em relação aos cuidados paliativos assinale a alternativa correta letra a a utilização do alop peridol na dose de 1 MG por via intravenosa a cada 8 horas pode ser uma alternativa aos pacientes com vômitos e obstrução intestinal maligna perfeito correto essa é a nossa resposta b não há preferência pela via

de administração de analgésico desde que haja controle da dor há uma preferência sim A preferência é pela via oral sempre que possível C geralmente para controle de espin em Paciência em fase final de vida é necessária a utilização de morfina em bomba de fusão contínua Ok em altas doses não altas doses baixas doses menores do que aquela que a gente utiliza para analgesia geralmente acima de 3 MG por hora não geralmente menos do que 2 MG por hora D tem como proposta abreviar o fim da vida de pacientes com doenças intratáveis garantindo o conforto e

evitando sofrimento não isso aqui é eutanásia eutanásia no Brasil não pode certo esqueça-se as suas ideias suas ideologias Aqui não cabe Isso é ilegal no Brasil para fim de prova não pode é a diretiva antecipada de vontade é um documento médico não recomendado por órgãos e sociedades médicas pode entender que seu preenchimento e cumprimento resulta em mais sofrimento para o paciente de jeito nenhum resulta em respeito à vontade do paciente e o cfm já se posicionou favoravelmente em relação à diretiva antecipada de vontade por isso que o nosso gabarito foi letra A estamos aqui pessoal

encerrando a nossa semana de aprovação enar Clínica Médica Desejo a todos um sucesso nessa do háo garanto que vocês vão acertar muita questão de prova com base nessa nossa semana de aprovação e a gente se vê no nosso evento presencial profecia enari e na resolução na Live de correção da prova do enari um abraço boa sorte a todos [Música]