Prática de saúde baseada em evidências - Aula 01: Introdução

meu nome é reginaldo palácios o integrante do grupo mais evidência nessa apresentação vou abordar os princípios e conceitos centrais da prática em saúde baseada em evidências muito mais do que uma nova disciplina que se formou a partir dos conhecimentos da metodologia científica dhabi estatística de epidemiologia clínica a prática em saúde baseada em evidências se tornou nos últimos anos um movimento em defesa do paciente o movimento que busca otimizar os benefícios e reduzir os danos nas opções nas decisões que são tomadas no dia-a-dia da assistência à saúde a presença de baseada em evidências diz respeito a

algo central portanto na tomada de decisões as competências que levam o profissional a garantir que pacientes e suas famílias estejam bem informados sobre os riscos e os benefícios de cada opção de tratamento no contexto da melhor evidência e das diretrizes essa competência parece simples mas tem se tornado cada vez mais complexa pelo acúmulo exponencial do conhecimento científico nos últimos anos bem diferente de um século atrás a mídia eletrônica a nuvem do conhecimento traz informações a cada dia e o mesmo acontece com os pacientes informações vindas da mídia televisiva da internet e da mídia é também

impressa traz dúvidas e informações às vezes que confundem como essa capa de revista que diz quando a medicina se engana a prática em saúde baseada em evidências traz informações traz um conhecimento que procura ajudar a definir prioridades prioridades em termos do impacto que as decisões podem ter na saúde das pessoas o homão que atrasos podem ocasionar os desperdícios que são tão importantes para a sociedade principalmente em momentos de crise é ilógico o combate às desigualdades na assistência à saúde preocupações mundiais como das instituições representadas no slide outro aspecto fundamental é que a sociedade as pessoas

hoje querem participar das decisões e nessa tomada de decisões compartilhadas as evidências são essenciais sem evidências é difícil compartilhar a decisão porque as informações que podem nortear as decisões podem ser enganosas como falamos antes a medicina baseada em evidências que hoje se tornou prática em saúde baseada em evidências foi definida por um dos seus membros fundadores por um dos seus pioneiros o professor deve sacchetti como o uso judicioso consciencioso e explícito da melhor evidência disponível é no cuidado de pacientes individuais no centro dessa decisão estão os melhores desejos para os pacientes baseados na melhor evidência

disponível mas é fundamental lembrar que essas essas escolhas dos melhores desejos não podem acontecer se não houver a experiência clínica do profissional e os valores os valores às expectativas e as circunstâncias do paciente em consideração na tomada das decisões portanto nós poderíamos dizer que resumidamente o paciente a experiência clínica e a melhor evidência disponível compõem a medicina baseada em evidências que deve começar com uma atitude de ceticismo esclarecido uma atitude de fazer perguntas perguntas que estarão presentes ao longo de toda a carreira e praticamente em todos os encontros entre o profissional eo paciente ao longo

do tempo essas perguntas a gente poderia classificá las em dois tipos aquelas perguntas que são menos importantes e as mais importantes porque menos importantes porque algumas perguntas permitem apenas entender um problema muitas vezes elas são conceito conceituais outras perguntas podem ser respondidas com informações que embasam decisões assim às perguntas básicas são aquelas relacionadas a conceitos definições mecanismos e epidemiologia geralmente elas começam com o que como qual e onde já as perguntas clínicas são aquelas que foram feitas para para uma tomada de decisão entre o profissional eo clean e um profissional e um pacientes mas também

foram tomar foram feitas à mesma pergunta foi feita para delinear uma pesquisa essa pesquisa então estar a serviço da tomada de decisões é ela vai embasar essa decisão então esse é o ponto chave inicial para a prática em saúde baseada em evidência as perguntas trincas ela sempre começam com o paciente ou com um problema é que demanda a decisão então nesse elemento da pergunta a melhor descrição de um grupo de pacientes parecidos com o meu parecido com aquele que está envolvido na tomada de decisões precisa ser descrita de maneira concisa clara e precisa os dois

elementos seguintes da pergunta a intervenção e o controle ou comparação dizem respeito às opções a intervenção a principal intervenção que eu estou considerando utilizar o controle a comparação o que é habitual o que geralmente é feito e por que é que eu vou escolher entre um e outro por é a escolha tem a ver com os desejos os desfechos são o que esperar do efeito da intervenção qual a diferença entre as duas opções dois cursos de ação em termos de riscos de morrer é internar infectar perder uma função portanto as perguntas clínicas a pergunta no

formato pico a gente vai ouvir muito falar na pergunta pico elas são bem entendidas pelos clipes que vão utilizá las para embasar decisões e pelos pesquisadores que vão utilizá las para delinear pesquisas de grande relevância para a prática do dia-a-dia é da saúde então ela diz respeito à a definição de um problema de um diagnóstico as duas opções e o ganho real que existe com cada uma das opções é é uma vez tomada a decisão vamos com alguns exemplos fica mais fácil entender isso o primeiro exemplo um paciente com insuficiência cardíaca que esteve em classe

funcional 3 já está melhor com o uso de furosemida na ala pivô kevin dillon em doses adequadas resta variar a avaliar se a espironolactona está indicada então a dúvida se eu agrego não há esperança de retornar ao esquema terapêutico do paciente diante dessa situação nós poderíamos fazer várias perguntas delas básicas como reconheceu a insuficiência cardíaca a classe funcional 3 o que é a insuficiência cardíaca com o mecanismo da estrela que tona nenhuma dessas dessas perguntas vai trazer informações que ajudam a decidir elas ajudam a entender a que ajuda a decidir é a pergunta pico em

pacientes com insuficiência cardíaca isquêmica grave classe funcional 34 adição da espironolactona ao tratamento é otimizado comparado ao tratamento utilizado isoladamente qual será a diferença entre uma opção e outro em termos de internações sintomas mortalidade e perca alegria grave portanto a pergunta clínica começa com o paciente o interessado na tomada de decisões do caso de pacientes com insuficiência cardíaca a intervenção espironolactona comparado o tratamento utilizado isolado e os desfechos que importam para o paciente no caso de morte e internações um outro exemplo uma paciente na 39ª semana de gestação na expectativa de que terá um parto

normal pergunta se precisará fazer a episiotomia porque ouviu falar que é uma rotina para facilitar o parto as perguntas básicas que poderiam vir o que a episiotomia como ela é feita com alternativa à rotina a pergunta pico ficaria dessa forma em pacientes em trabalho de parto normal a episiotomia de rotina comparada a episiotomia restrita indicações específicas qual é a diferença em termos de laceração perineal grave dor incontinência e cicatrização em sete dias então ficou claro que a pergunta pico foi feita por um pesquisador que mediu os desfechos que interessam o paciente e os achados do

pesquisador podem nos orientar na tomada de decisões onde desfechos ruins vão acontecer - essa é a chave os desfechos podem ser classificados em clínicos e substitutos os substitutos também são chamados de intermediários ou sucedâneos é importante conhecer esses dois tipos porque ele responde a essa pergunta se a diferença foi clinicamente significativa não só estatisticamente significativa pode ser também classificado sem o be ativos e subjetivos lembrando que as medidas objetivas são mais confiáveis porque envolve maior concordância entre dois examinadores vamos a alguns exemplos de desfechos clínicos morte alívio da dor dependência funcional fraturas náuseas qualidade de

vida são todos os desfechos que interessam muito aos pacientes o que seriam os seus substitutos porque eles não interessam tanto o paciente porque nem sempre eles se correlaciona com algo palpável algo real dos pacientes às vezes muito mais com a preocupação do médico como os exemplos redução do tumor densidade óssea escolhe um teste neuropsicológico aumentou diminuiu fração de ejeção do ventrículo esquerdo elevação da creatina redução do número do colesterol do valor do colesterol os desfechos podem ser combinados por exemplo mortalidade mais independência funcional internações mais piora radiológica dor mais uso de analgésico necessidade de cirurgia

mas permanência hospitalar o segundo exemplo combina desfecho clínico com 16 substituto uma combinação que não é desejável porque pode ser enganosa pode parecer que houve um benefício às custas de um aumento grande de um desfecho substituto e não de um desfecho clínico e isso não interessa aos nossos pacientes portanto nós podemos finalizar dizendo que os pilares modernos da prática em saúde baseada em evidências dizem respeito à o que o pesquisador encontrou com essas pesquisas as medidas dos desfechos e cada pesquisa pode gerar um conjunto das evidências e isso vai orientar as nossas decisões então o

primeiro elemento um conjunto das evidências para orientar as decisões é o primeiro pilar as evidências elas algumas podem ser mais confiáveis outras menos confiáveis um segundo pilar e fundamentalmente não podemos confiar apenas nas evidências mas precisamos integrá las elas nunca são suficientes para decisões e recomendações precisamos integrá-las a nas expectativas valores e circunstâncias dos nossos pacientes então esses pilares dizem respeito a uma metodologia sistematizada que será abordada nas aulas seguintes mas ela não perde é o a noção mais importante de que os valores preferências e circunstâncias dos pacientes devem estar no centro das decisões orientadas

pelas evidências trabalharemos muito a metodologia greide que ajudará a sistematizar tudo isso que foi falado esses são os princípios e os conceitos fundamentais nessa primeira sessão