Oi [Música] e o Episódio de hoje é peça no sistema de travamento da energia do equipamento proteção do sistema de energia e e era um dia de funcionamento normal naquela planta nas máquinas e equipamentos existiam sistemas de bloqueio de segurança instaladas naquele equipamento em sua porta e conectados a todo o sistema de funcionamento sensores magnéticos estavam ali presentes em par apelidado na ocasião de macho e fêmea que juntos tinham a função de garantir a proteção durante o funcionamento estes sensores normalmente fechados coimas junto do atuador posição de segurança tem o objetivo de quando o sensor
se afasta do atuador os contatos abrem manda o relé Abrir interrompendo o trabalho da máquina e os recursos de lótus que estão disponíveis e documentados para evitar a exposição direta as energias ajudando a manter as pessoas seguras em qualquer atividade naquele dia o sensor de sequência de ciclo do equipamento que movimenta e realiza uma etapa do processo apresentou falhas devido a sua fixação inadequada o manutentor foi acionada para intervenção no sensor do ciclo o manutentor utilizou uma festa reserva parte macho retirada no almoxarifado de outro parte sensores a peça reserva do sistema de bloqueio de
segurança foi utilizada para by passear o sistema de segurança e realizar a atividade com equipamento energizado a e ele queria testar a posição do sensor que apresentava falhas e por isso decidiu manter a energia no equipamento é mantido componente adicional macho na porta e sem cumprir com os procedimentos de bloqueio ao realizar a intervenção no sensor o equipamento retornou ao funcionamento regular causando prensamento corte e fratura em seu braço ele pediu socorro e o equipamento foi desligado por outro colega que estava próximo a algumas causas básicas foram identificadas imediatamente na TV utilização de componentes para
basear o sistema de segurança não cumprimento do procedimento de lótus sensores internos do equipamento fixados com fita Herman e violação circunstancial rotineira esta era uma prática comum do manutentor em utilizar e amigos para by passear sistema de segurança aprendemos que o sistema tem que ser à prova de erro humano este acidente nos mostrou fragilidade em nossos sistemas de controle incluindo também o de proteção de máquinas e equipamentos com olhar crítico sobre esses componentes percebemos que eles precisam per codifi cação única e somente funcionar quando estiver conectado ao seu parvo e este deve ser o único
percebemos em nosso estoque que qualquer macho ou qualquer fêmea Alice tocados permitiria a combinação de um com o outro facilitando assim novas ocorrências como estratégia e à prova de erro humano os sensores baixas e fêmeas de todas as máquinas e equipament foram substituídos por um modelo de segredo único outras ações adicionais organizacionais também foram tomadas em e tem mais de segurança ele tem que ser à prova de erro humano e não deve permitir ser burlado eu estive lá um programa de oferecimento do Instituto a gente educa de alguém que esteve lá e confirmou os fatos
[Música]