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como conduzir aquele paciente que chega com insistência cardíaca no pronto atendimento tá lá com a edema de membro inferior às vezes jugular queixando dispneia ou dispneia paroxística noturna falta de ar ali incomodando paciente como conduzir esse tipo de caso e você automaticamente já pensa caramba é uma insistência cardíaca e agora lembro lá mais ou menos vasodilatador como que era lá e tem que fazer diurético ah sair fazer diurético para todo mundo eu acho que é isso aí porque porque que dá essas dúvidas por que que a gente acaba hesitando ali De frente com esse paciente

por dois motivos primeiro porque esse pacientes são graves na grande maioria das vezes o contexto principalmente aquele paciente do perfil Ser Esse É sim um paciente mais grave então já gera mais dúvida naturalmente e segundo ponto porque a gente não consegue ter realmente um raciocínio Clínico diante desse paciente e faz total diferença no atendimento e é isso que eu vou trazer para você hoje o raciocínio Clínico que não pode faltar na hora de atender o paciente você é cardíaca porque se você não entende dessa forma como eu vou trazer fica difícil produzir Porque você não

sabe qual o momento de entrar com quatro cada medicação e mais você sai com aquilo decorado da faculdade Ah eu sei que é diurético vasodilatador de uma história de entrar Beta bloqueador na jogada também e no Trópico e no Trópico dobutamina tem que fazer eu sei disso é mas qual o momento porque porque uma hora você usa mais uma hora mais outro não pode sair fazendo dobuta para todo mundo aí você acaba não entendendo e isso faz muita diferença na hora de atender Então a partir de hoje vamos entender realmente essa fisiopatologia vamos entender o

raciocínio Clínico adequado para conduzir esses pacientes com ciência cardíaca Por que que esse assunto é tão importante para quem não é cardiologista Porque infelizmente a maioria grande maioria desses pacientes chegam em locais onde não tem uma retaguarda onde não tem o cardiologista para fazer essa condição Sem dúvida alguma que é um paciente que precisa e que seria muito melhor conduzido vamos assim dizer se chegasse direto para um cardiologista Vixe não tenho dúvida disso paciente cardíaca descompensada Nada melhor do que um cardiologista para conduzir Aquele caso porque tem várias pormenores várias situações mas no grande brasilzão

afora no nosso dia a dia mesmo em grandes centros esse paciente não chega pro cardiologista chega para quem tá na ponta chega para quem tá na emergência para quem tá no PSF para quem tá no ambulatório e ter decorado aquela questãozinha de prova sobre insuficiência cardíaca que põe fazer vasodilatador fazer no Trópico positivo isso não vai te ajudar na hora de atender e aí que entra você ter esse entendimento para prática a eficiência cardíaca é uma doença extremamente prevalente vem aumentando o ano após ano então cada cada vez mais a gente vem se deparando com

pacientes com insuficiência cardíaca no ambulatório na emergência principalmente relacionado com envelhecimento da população só a gente pensar a população envelhecendo vão aumentando as complicações cardíacas então o envelhecimento da população tá fazendo surgir mais pacientes com licença cardíaca e o aumento também também relacionado com a idade mas o aumento dos fatores de risco porque quando você pensa o seguinte que que é insuficiência cardíaca Ah é eu acho que é o coração não funcionando direito de maneira simplista é exatamente isso é um coração que não consegue bombear adequadamente o sangue que ele não tá tendo força suficiente

para mandar esse sangue para o corpo inteiro para todos os órgãos e tecidos então é essa realmente a imagem que você tem que ter disso se isso é cardíaca é um coração que não consegue bombear adequadamente o sangue agora quando você pensa isso fala Poxa mas por que que ele não tá conseguindo bombear adequadamente E aí entra umas causas de insuficiência cardíaca idade o coração vai envelhecendo envelhecendo vai ficando mais fraco naturalmente assim como todos os nossos órgãos assim como todos os nossos sistemas nossos músculos O coração é um músculo cai com ao longo da

vida naturalmente ficando mais fraco hipertensão arterial pensa todo dia aquele coração tendo que fazer muita força para bombear o sangue cada vez mais porque o indivíduo não controla adequadamente a pressão então a pressão de 14 vai subindo 15 16 17 18 a ponto do paciente ficar completamente assintomático e chegar para você no pronto atendimento e falar assim não doutor minha pressão É essa mesmo É isso aí ó fico tranquilo é uma pressão minha essa pressão é minha mesmo não é pelo amor de Deus 18 de pressão não é legal coração tá falando lá não é

legal tá sofrendo dia após dia tendo que vencer aquela resistência toda do aumento da resistência vascular periférica temos que vencer aquilo todos os dias Qual que é o resultado disso a longo prazo esse paciente pode ficar consciência cardíaca na alimentação sedentarismo tabagismo paciente cheio de placa nas coronárias cheio de placa nas artérias dificultando uma boa oxigenação desse coração e que junto a isso é magnético o tabagismo sedentarismo hipertenso vai fazendo esse coração trabalhar cada vez mais em um ambiente pior Olha que interessante Quando você pensa desse jeito tá cheio de placa lá naquela coronária caramba

tá tudo dura aquela coronária tá tudo ruim paciente come muito mal não faz atividade física deslepidêmico diabético e esse coração tá sendo exigido por conta disso tudo é um paciente naturalmente mais inflamado então um coração que precisa bombear mais sangue fica um pouquinho mais taquicardio e ele cada vez está tendo lá que vencer essa resistência das artérias endurecidas por causa de placa endurecidas por causa da pressão alta endurecidas por causa da diabetes do tabagismo que faz vasoconstrição pensa só esse coração Então nesse ambiente horrível cada vez tem que fazer mais força e mais ele tava

recebendo menos oxigênio cada vez mais já que as coronárias estão entupido tão entupindo gradativamente esse coração vai tendo que trabalhar mais num ambiente pior Então quando você começa a ter essa dimensão desse problema você vê que essas causas Na verdade uma Vai juntando com a outra e culminando no futuro no paciente apresentar a insuficiência cardíaca e é isso que a gente vê no dia a dia dados oficiais falam em mais de 200 mil internações por ano por insistência cardíaca a gente sabe que esse número é maior muito maior porque isso depende da notação no Cid

e às vezes por exemplo o paciente chega com dispneia que é um dos sintomas cardíaco às vezes ele chega com dispneia e na hora do atendimento vai o CID de dispneia r43 você vai o CID de dispneia e não disso sem ser cardíaca então com certeza esse número de internações de mais de 200 mil casos é muito maior e o número de óbitos 20 mil casos de óbitos cardíaca ao ano com certeza esse número é muito maior também então dessa maneira a gente consegue ter uma dimensão de que é um problema que você vai se

deparar no seu dia a dia seja na emergência ambulatório PSF e que você tem que entender por trás dos mecanismos envolvidos por trás disso Então já sabemos que isso isso é cardíaca é quando o coração não tá trabalhando adequadamente mas o que que isso gera de respostas no nosso organismo por que que isso acaba desencadeando uma série de sinais de sintomas essa falha do coração vamos entender essa fisiopatologia que aqui que é o lindo raciocínio Clínico que você tem que ter em cima disso O coração é um elástico é uma bomba ele bombeia o sangue

que é o chamado débito cardíaco ele vai bombeando e o sangue vai saindo e ao mesmo tempo ele bombeia o sangue é um circuito fechado o sangue retorna para o coração e isso constantemente ele bombeia um litro de sangue um sangue retorna um litro retorna então aquilo que sai do coração chamado de débito cardíaco e aquilo que retorna ao coração retorna venoso e eles estão diretamente relacionados a muita gente tem dificuldade de conseguir visualizar entender isso porque porque que quando cai da época cardíaco também cai o retorno venoso e a explicação na verdade é simples

parece complexa mas não é é uma bomba um circuito fechado eu tô bombeando um litro tem que voltar Um litro para mim porque tudo fechado não tá tendo fasamento furo E aí se eu começo a não bombear mais um litro começa a bombear 500 ml não tem como voltar um litro se eu tô aqui ó bombeia o litro volta o litro seu bombeiro 500 ml da onde que vai surgir outros 500 não surge então seu bombeio metade 500 ml vai voltar metade e esse é o entendimento que você tem que ter muito Claro na sua

cabeça mexeu no débito cardíaco mexe no retorno venoso porque tá tudo envergado esse é o primeiro ponto segundo ponto que você tem que entender do coração olhando para ele que ele famoso intropismo e mecanismo de Frankenstein que que é o hinotropismo é aquela força inerente ao coração você olhar para aquele para aquele músculo para aquele órgão e falar caramba esse é forte esse aqui tem muita força para contração É como se eu pegasse um elástico bem grosso eu olho para aquele elástico caramba ali tem muita força isso aí endotropismo tanto que se você pega um

elástico fininho e um elástico grossão só de olhar você automaticamente pensa que aquele elástico Grosso tem muito mais força mas ó fala a mesma coisa para não confundirões ali parado nenhum dos dois tem força Você já pensou nisso você tem um elástico fino e um grosso você olha para aquilo fala caramba se você tivesse que escolher se escolheria o grosso para trabalhos mais pesados mas os dois parados não tem força nenhuma isso que é o hinotropismo é quando você Olha aquele coração e você sabe que ele tem aquela força e quando você imagina um coração

doente já cheio de problema cheio de novidade automaticamente você já pensa puxa o hinotropismo desse coração tá muito menor ele é o elástico fininho Esse é o primeiro ponto nessa avaliação do coração a respeito desse hinotropismo dessa força inerente ao coração segundo ponto é o mecanismo de Frankenstein que é você olhar para esse elástico que que é isso se eu pego um elástico e eu puxo ele com uma força Ele vai retornar com a mesma força se o trecho mais esse elástico ele retorna com mais força e isso é o coração as fibras deles estão

do coração estão todas interligadas que conforme o sangue entra aqui dentro distende opa despendeu ele é um elástico ele contrai e joga esse sangue fora ah descendeu voltou mais sangue ainda ele vai encontrar e com mais força ainda então isso é o mecanismo de Frankenstein que é associado com endotropismo é o que dá à tona é o que que rege o sistema cardio circulatório Então esse coração bombeando sangue débito cardíaco retorno venoso tá lá trabalhando bonitinho até que esse indivíduo se alimenta mal sedentário começa a ter placa na coronária a pressão começa a subir ou

ele tem um problema de válvula cardíaca que tá sobrecarregando esse coração enfim é alguma coisa que tá deixando esse coração mais fraco que esse coração não tá mais dando conta de fazer essa contração de mandar adequadamente o sangue tá sofrendo por algum motivo ou imagina numa situação dessa do coração que já vinha lá a boca e sofre um infarto e de repente metade das fibras morrem não vão mais ajudar nesse bombeamento de sangue esse paciente então esse coração começa a falir começa a trabalhar mal devagarzinho ele começa a não conseguir mais bombear adequadamente o sangue

e o nosso organismo não pode deixar isso acontecer Olha que interessante esse coração tá ruim tá doente começa a não bombear mais aquela mesma quantidade de sangue então ele tava lá bombeando um litro Puxa tá começando a ficar doente ruim tem doença de chagas tá hipertrofiado tem doença valvar tem doença arterial crônica enfim esse coração que tava bombeando um litro começa a bombear 500 eu vou exagerar nos números para ficar mais Evidente na sua cabeça para você visualizar isso e entender de uma vez por todas ele tava bombeando um litro começa a bombear 500 não

tá dando conta não tá mas não tá fraco esse coração tá ruim que que o organismo identifica meu Deus pera aí eu não posso se ele bombear 500 eu sei que vai voltar 500 não gente não pode deixar isso acontecer não vamos fazer esse coração aí ou trabalhar mais vamos arrumar mecanismos jeito de fazer voltar sangue porque se começar não voltar é o elástico que eu tô puxando com uma força e que eu começo a puxar com menos força se eu puxo com menos força Ele vai cada vez tendo menos tração então o coração que

tava bombeando mil começa a bombear 900 800 e isso vai caindo Porque conforme ele vai bombeando menos sangue vai voltando menos sangue e dessa forma vai estendendo menos as fibras e cada vez a tendência entrar numa espiral dessa e o coração cada vez mandando menos sangue e aí o organismo descompensaria então como isso está acontecendo de maneira lenta porque são os fatores de risco a sobrecargas desse coração a hipertensão a longo prazo vai todo mundo todo dia desculpa diminuindo um pouquinho então assim o coração bombeava mil mulheres hoje ele vai bombear 999 amanhã 998 e

assim por diante Qual que é a grande questão quando o organismo identifica essas pequenas alterações que são gradativas ele tem como se adaptar essa é uma grande característica do nosso organismo né do organismo do ser humano de seres vivos de maneira geral grande característica de adaptação e no início essa adaptação é que faz com que o paciente não tenha sintoma Então olha só começa a diminuir a quantidade de sangue sendo bombeada quem que automaticamente já começa a perceber isso falou pera aí tá vindo menos sangue para mim aqui que história é essa os rins o

rim recebe ali é um tarugo as artérias renais na cavidade abdominal depois o tronco seria vem lá as duas artérias renais direito e esquerda mandando um fluxo absurdo de sangue para os rins então quando diminui lá no coração começa a bombear menos sangue o rim já percebe isso aqui ele Opa estamos começando a receber menos sangue automaticamente lá nas células justaglomerulares do glomérulo renal tem uma substância chamada de reina é uma pré-renina ela se transforma em renina e é liberado na corrente sanguínea por que isso é um sinal do rim ele Opa espera aí espera

aí não a gente tá vendo aqui ó começando a chegar menos sangue ele não sabe que é o coração que tá ruim não sabe mas ele tem como ajudar crônicamente gradativamente o que que o rim pode fazer pera aí você tá tendo diminuição do débito cardíaco Vamos aumentar o retorno venoso E olha que loucura eu falei no começo não o débito cardíaco depende do retorno venoso sim o coração bombeia um litro volta um litro se ele bombeia um litro não tem como voltar um litro e meio tem olha que louco isso tem de certa forma

tem lentamente como o rim o rim pode fazer retenção de água Então imagina que tava com 5 litros de volemia se o rim faz retenção e vai para seis litros Ué o coração bombeou um litro vai voltar um litro também porque o rim foi lá e compensou Então na verdade quando isso vai instalando devagar essa queda do débito cardíaco vai sendo instalada devagar o rim vai compensando isso vai lá libera renina que pega uma outra enzima produzida no fígado chamado de angiotensina que vai virar em ajuda ensina um quem vai lá na região do da

células septais do pulmão famosa enzima conversora de anjo tensina que vai transformar anjo te ensina um e anjo tem Sina 2 que vai lá na adrenal e libera famosa otosterona em última análise aldosterona vai lá no glomerulo e faz retenção de sódio retendo sódio automaticamente retém água junto então quando o rim percebe que o coração ao invés de bombear um litro bombeou 990 ml 10 ml a menos que que o rim faz opa vou reter mais 10 ml de água aqui ativa o sistema renina e retém o 10 ml então eu faço retornar os mesmos

um litro Olha que loucura eu tô bombeando só 990 esse coração não tá legal mas eu faço voltar a mil porque o rim tá fazendo a parte dele e retendo essa volemia então esse mecanismo compensatório no início é benéfico ajuda esse coração pense o seguinte em relação ao coração também conforme ele vai envelhecendo fatores de risco vai sobrecarregando esse coração os miocitos vão morrendo vai acontecendo fibrose vai acontecendo remodelamento cardíaco Vamos pensar ali no meio dos músculos cardíacos se uma fibra dessa morre morreu o organismo não pode deixar um buraco onde estava essa fibra que

que ele faz produz ter sido amorfa produz colágeno fibra fibrina aqui ó então ele vai produzir substâncias que não distendem então ele cobre aquele lugar produzindo fibrose essa fibrose a longo prazo vai danificando esse coração é como se eu pegasse um elástico dinheiro e queimasse umas fibras do elástico ou quando você usa aquela calça você vai para homem né usa aquela calça um monte tá surrada aquela bermuda que o elástico dela já fica troncho tá tudo quebrada as fibras tá tudo ruim é isso que vai acontecer com o coração então é aquele elástico que tá

com as fibras queimadas com as fibras quebradas e que eu preciso cada vez mais fazer mais força para ele contrair do mesmo jeito quando você olha duas faixas de elástico duas do mesmo tamanho certinho só que uma Tá queimada e a outra não para você dar aquela mesma força na distensão você sabe que aquela fibra que tá queimada você vai ter que puxar ela com muito mais força para Que ela volte do mesmo tanto de antes e o coração é isso que começa a acontecer ele vai ficando doente vai ficando ruim as fibras mortas remodelamento

cardíaco e ele vai precisando receber cada vez mais sangue para estender mais ainda pelo mecanismo de Frankenstein para ele conseguir ter a mesma força então é de maneira assim para você não esquecer pega um estilingue puxa se você solta a bolinha ela vai numa certa distância se você queima essas esse elástico Você concorda que para bolinha chegar na mesma distância você vai ter que puxar muito mais esse estilingue esse elástico vai vai ter que puxar muito mais do que tá queimadas fibras é o que o coração faz conforme ele vai ficando prejudicado ele vai tendo

que receber mais sangue mais sangue mais sangue para ele conseguir bombear aquele mesmo tanto que ele bombeava antes então o rim começa com ativação fazer retenção de sódio e água e além disso o próprio organismo também identifica o sistema nervoso simpático identifica que está tendo essa queda no débito cardíaco e ele também não pode deixar isso quieto ele avalia a ver pera aí tá começando a mandar menos sangue que tá acontecendo com esse coração vamos fazer ele trabalhar não não não não que que é isso E como que no sistema nervoso simpático atua então liberação

de catecolaminas libera na hora adrenalina libera adrenalina que adrenalina vai fazer o quê no coração fazer ele trabalhar mais aumentar a força de contração aumentar a frequência cardíaca Então são tudo respostas compensatórias nessa fase que vai instalar se instalando gradativamente e ao mesmo tempo essa hiper estimulação do sistema nervoso simpático influencia fazer esse coração trabalhar mais e ao mesmo tempo ajudar no retorno venoso como fechando a periferia os vasos sanguíneos lá nos receptores Alfa um adrenérgicos vão sendo est pelas catecolaminas e vão fechando para que para fazer voltar cada vez mais sangue Então você começa

a entender que esse paciente que começa com o coração ruim vai terminando com retenção de água pelo rim e vasoconstrição periférica esse aqui é o entendimento que você tem que ter máximo é essa que a fisiopatologia da eficiência cardíaca que vai ser crucial para o seu raciocínio Clínico todo paciente todo o paciente com insuficiência cardíaca apresenta excesso de volume circulante relativamente e vasoconstrição periférica ele tem a periferia toda fechada porque eu sei que ele tá com uma hiperestimulação parassimpática desculpa uma hiper estimulação simpática com catecolaminas com adrenalina estimulando mais esse coração e também fechando a

periferia e é essa que essa compensação que no início é bacana mas a longo prazo vai condenando ainda mais esse coração olha que aqui agora que do ponto de virada para você esse coração então que já tava sobrecarregado que começa a bombear que o organismo vai dando jeitos de ajudá-lo retendo mais água e fazendo voltar mais sangue com vaso de concessão periférica Pensa num coração que está fraco que tá ruim e que começa cada vez mais ter que trabalhar mais antes ele carregava um saco só de cimento agora ele tá tendo que carrega dois três

porque eu aumentei a volemia porque eu fechei a periferia então ao mesmo tempo que ele tem mais sangue para bombear esse sangue para sair do coração ele tem que fazer mais força porque eu tenho mais volume e tá com a periferia toda fechada e aqui nesse ponto que chega uma hora que o coração fala não para mim não dá mais não dá já não tô aguentando já não tava aguentando antes fui recebendo mais carga mais carga mais chicotada aqui de adrenalina frequência cardíaca aumentada tô com uma força maior mas eu não tenho mais miócito para

me ajudar meu músculo tá fraco morreram vários tá cheio de fibrosas para São já não tá mais legal E aí que nesse momento que o indivíduo começa apresentar as compensações Então quando você entende essa fisiopatologia que você entende que inicialmente essas medidas ajudam a longo prazo vai condenar esse coração e Existem algumas substâncias que são liberadas para contrabalançar isso uma delas é o famoso bmp peptídeo na diurético atrial que na verdade Apesar do nome não é produzido no átrio é produzido no ventrículo é como se fosse um diurético o bnp que também pode ser utilizado

para diagnóstico inclusive ele é produzido lá no Ar Nos ventrículos quando ele sente que a volemia tá muito grande ele começa a liberar ABNT para fazer com que o rim não retenha tanta água e elimine o excesso de água Esse é um dos mecanismos além de outros óxidos mecanismos para compensar essa essa esse excesso de volume O problema é que como esse coração tá sempre doente os mecanismos de retenção de água em vaso de concessão são muito são muito mais intensos do que esse de compensação e a balança acaba descompensando para piorar a função cardíaca

Então quando você entende isso entende essa fisiopa fisiopatologia agora a gente pode falar de como faz o diagnóstico agora a gente pode falar de atendimento desse paciente Então olha só como que eu faço o diagnóstico do paciente com insuficiência cardíaca existem lá os critérios de Boston os critérios de frame frames famoso na cidade de massachuset dos Estados Unidos famoso lá com os critérios maiores e menores dois critérios maiores ou um maior e dois menores Você fecha o diagnóstico de insuficiência cardíaca então critérios maiores você não precisa decorada tempo de consultar isso B3 presença de terceira

bolha a crepitação pulmonar turgência jugular dispneia paroxística noturna você faz uma radiografia de tórax tem um aumento da área cardíaca Esses são tudo critérios maiores enquanto que critérios menores tosse a tosse noturna paciente com dispneia com uma frequência cardíaca aumentada com edema de membros inferiores o reflexo hepato jugular isso é um critério maior se você decorar Mas você pode fazer o diagnóstico dessa maneira tem também você pega a tabelinha lá dos critérios de Boston vai lá tem numeração enfim e ainda relacionado a esse paciente que já Fez o diagnóstico tem como você avaliar a função

desse paciente tem lá o score da New York Hart societion da American hard societion leva em consideração dispneia gradua de 1 a 4 o outro leva em consideração a parte estrutural da América antissocial de A B C D se tem alteração no ecocardiograma você tem alteração você tem sintomas enfim tudo isso é bacana legal mas é mais para ambulatório Isso é para segmento isso é lá para o especialista O que que a gente precisa entender que nós que nós somos especialistas e que vamos atender esse paciente a gente tem que ver que que esse paciente

chega queixando ali ó quando você tá de frente com ele e em prova acaba caindo dessas outras classificações é mais de frente com o paciente O que mais vai importar para você são dois parâmetros e que agora você vai entender porque que são esses dois parâmetros que é o que que o paciente vai chegar para gente ali no pronto atendimento de uma maneira descompensada começou cardíaca descompensada ou fazendo um quadro agudo de insuficiência cardíaca primeira coisa sintomas relacionados com excesso de água com excesso de volemia segunda coisa sintomas relacionados com a própria bomba cardíaca e

que você tem Total capacidade para entender agora que quando você tiver de frente com seu paciente não pronto atendimento você tem que fazer a classificação hemodinâmica desse paciente clínico hemodinâmico é isso que vai te direcionar e dividir o paciente hemodinâmicos perfil a b c ou l ou D só para dificultar vem o l não põe o d então Ó esse perfil hemodinâmico que é o que você vai levar em consideração quando tiver de frente com o paciente e duas coisas tem que vir a sua cabeça quando esse coração começa a não conseguir bombear adequadamente o

sangue o sangue começa a não chegar adequadamente nos órgãos de sistemas com isso com essa má perfusão desses órgãos sistemas você percebe que esse paciente chega em choque e são adendo choque não é necessariamente igual a paciente potência não é isso choque é má perfusão tecido álcool então às vezes o paciente pode chegar com uma pressão de 14 e Tá em choque tá com uma perfusão que que é o entendimento o coração faz o sangue chegar adequadamente nos órgãos sistemas se isso não tiver acontecendo Como que você identifica que você olha para esse paciente e

fala caramba não tá chegando legal sangue nesse paciente como enchimento capilar Esse é um dos parâmetros muito fáceis de ser visualizado você bate o olho você pega aqui ó aperta o dedo do paciente espera quatro segundos cinco segundos solta você vê que tava Branco a hora que solta em até 2 3 segundos tem que voltar a cor normal se tiver acima de 3 segundos maior ou igual a 3 segundos já pode falar que está identificado O que que está querendo dizer ali ó claramente para você que o sangue não tá chegando bem precisa aqui ó

tá te mostrando você faz isso você solta Opa chegou bem o sangue rapidinho volta a cor ah não chegou porque tá demorando aqui ó Isso é muito fácil outro parâmetro que muito característico desses pacientes cardíaca é você pegar a pele dele a pegar Josa tá úmido tá frio ele tá com uma sudorese ali ó por causa da descarga aumentada de catecolaminas de adrenalina ele vem com uma pele fria molhada assim você pega no paciente você bate e fala Caraca tá ruim não tá perfundindo adequadamente seu melhor parâmetro para você avaliar Então esse tipo de perfusão

associado a hipotensão paciente e potência também você pode saber que ele tá mal perfundido esse é o primeiro par que a gente vai olhar essa perfusão tecidual e o segundo parâmetro se tá aí com excesso de líquido e ó são detalhe né Essa perfusão periférica tem tudo a ver com o coração não conseguindo bombear também tão bem o sangue e penso o seguinte toda a periferia todos os vasos sanguíneos estão tudo estrangulados estão tudo apertado pela fisiopatologia que você já sabe descarga adrenérgica fechar para voltar mais sangue então por isso que ele fica mal confundido

e ao mesmo tempo ele tá cheio de volume retendo muito volume como que a gente olhando para o paciente sabe se ele tá retendo volume turgência jugular crepitação no pulmão e éderma de membros inferiores Olha que simples direto ao ponto é isso aí você bate o olho do paciente faz as contas tá gritando aqui só um adendo paciente pode estar fazendo edemago de pulmão sem você perceber crepitação na no steto mas quando você já vê captação ouve crepitação acabou se sabe que ele tá sendo que ele tá fazendo a demago coração não tá conseguindo bombear

para frente o sangue começa a reter então ele vai ter turgências regular hepatomegalia edema de membro inferior de maneira bem simples e objetiva edema de membro inferior Tur urgência jugular e crepitação pulmonar ponto é isso que a gente vai olhar de frente com o paciente naquele caso que ele tá chegando Começando na sua frente que você fica caramba Será que eu não sei se é cardíaca você já entendeu eu fiz a patologia já viu fatores de as causas disso e esses pacientes geralmente descompensam por alguns motivos um deles infecções pode fazer indivíduos compensar mas a

adesão ao tratamento paciente já tem diagnóstico não tá fazendo uso adequado das medicações que eu vou falar no final ou o paciente que abusa na alimentação bebida alcoólica muito sal na comida vai lá para uma churrascada toma um monte de álcool monte de sal e acaba descompensando essas são as principais causas só um detalhe Porque que a infecção pode desestabilizar esse paciente pode fazer com que ele entra em crise ele se pensa só numa infecção é um estresse pro organismo o organismo vê aquela infecção ele precisa combater aquela infecção para isso Ele ativa o sistema

nervoso simpático porque é um sistema de estresse de defesa mas espera aí esse paciente já não tava com sistema simpático aumentado já tava imagina que ele já tá no limite já tá estrangulando tudo já tá com uma descarga de adrenalina tá lá de repente vem infecção E descarrega ainda mais catecolamina é o ponto que esse paciente descompensa porque a hora que descarrega mais vai fechar mais a periferia aquele coração que já não estava aguentando meu Deus ele entra em falência então por isso que é uma das causas de descompensação Então você tá de frente com

o paciente ele vai estar queixando principalmente de dispneia horta apneia o paciente só consegue ficar sentado porque quando ele Deita não tem a gravidade coração tá ruim o sangue teria Teoricamente espalha mais ele não consegue bombear enquanto ele tá sentado pela gravidade ajuda a fazer o sangue sair do coração então paciente vai chegar dispneico vai chegar saturando mal periférica gelado e com sinais de que os órgãos e sistemas não estão sendo bem perfundidos então quando você tiver lá bateu o olho do paciente pensou em insuficiência cardíaca tô com toda essa fisiopatologia com toda essa história

aí sim a hora de você brilhar no atendimento com raciocínio Clínico que agora você tem esse é o segredo para atender é aqui que você encaixa as condutas que você decorou é agora que você entendendo você vai saber o momento de usar cada coisa se eu vou usar vasodilatador se eu vou usar diurético eu só vou usar aí no Trópico porque agora você já sabe que esse paciente tá assim com excesso de líquido e tá com aumento da frequência cardíaca quer dizer tá tudo fechado a periferia ao menos cardíaca e hiper estimulação da Periferia tudo

fechado então eu sei que tem muito líquido e eu sei que a periferia tá fechado e eu sei que o coração tá fraco pronto Esse é um tripé agora então em algum momento eu sei que eu vou precisar usar vasodilatador porque tá tudo fechado eu tenho que deixar mais fácil para o coração bombear o sangue eu sei que tem muito volume circulando então eu vou ter que fazer diurético Em algum momento também e eventualmente eu vou precisar estimular esse coração e agora olha o entendimento que você tem que ter também nunca mais esquecer vamos lembrar

que esse coração tá doente é um coração fraco é um músculo fraco é aquele Magrinho que tá tentando levantar peso ele tá lá com 10 kg de cada lado na barra de ferro e levantando e ele é Magrinho no músculo tá fraco tá atrofiado tá ruim que que é melhor eu fazer com esse magrinho chegar lá e falar assim não não vou te dar uma bomba vou te dar anabolizante faça uma injeção nele ali na hora ele vai conseguir levantar o peso Opa com certeza vai vou dar bomba para ele ali ó ele vai levantar

peso mas ele tem condições de fazer isso o músculo dele vai aguentar não uma hora vai machucar esse magrinho que tá ali bombeando fazendo exercício dele e que quer ser o Rambo tá com 10 kg de não aguenta e eu chego fico dando bomba uma hora vai dar ruim uma hora ele vai se machucar porque o músculo não acompanha ele fica com mais força filha acha que tá mais forte tomou lá o energético anabolizante ele está mais forte só que uma hora vai se machucar é a mesma coisa no coração então assim ó pra gente

começar a discutir o que conduzir como conduzir esses pacientes que que você pensa vou sair usando enotrópico para ele você aí usando o dobutamina para o paciente de jeito nenhum porque é muito melhor eu vi ele tirar peso ele tá com 10 kg de cada lado ele é Magrinho não aguenta tira o peso deixa dois de cada lado deixar 1 kg de cada lado não é muito melhor assim ele tá magrinho ele continua Magrinho mas ele vai conseguir levantar muito mais o peso sem eu precisar ficar dando bomba e no na condução desses pacientes que

você cardíaca é esse o pensamento ai chegou tá lá caramba vou sair fazendobutamina de jeito nenhum vamos tirar o peso como que eu tiro o peso fazendo diurético E vasodilatador olha que simples raciocínio olha como que agora você entende que não é você não ajuda esse coração chegar dando anabolizante bomba para ele não você piora Porque eu moro ele vai se machucar e é isso que os estudos mostram pacientes fazendo uso de dinotrópico a tendência é evoluir pior tudo bem que esses pacientes que estão fazendo uso tem indicação e que são pacientes mais graves mas

se você deixa longo prazo esse coração vai muito pior você acelera a destruição desse coração então não é por aí o pensamento não é começar dando bomba para o paciente não é a gente aliviar o peso e agora olha que interessante seguindo o perfil hemodinâmico do paciente você vai ter condições de saber quando que é o melhor momento aqui que você vai pensar mais em diurético e Quando que você vai pensar mais em vasodilatador porque essas duas coisas o paciente vai precisar cardíaca mas é aí que a gente entra no perfil hemodinâmico do paciente que

pode ser o a b c e o l ou D que que é o perfil hemodinâmico a é aquele paciente que tá sinais de congestão aparente você sabe que ele tem volume aumentado mas ele não tá aparecendo isso ele não tá com crepitação pulmonar não tá com edema jugular então é o paciente que você sabe que ele tem volume aumentado mas que não está manifestando Então você olha para ele e fala ó não parece tem um excesso de volume mesmo sabendo que tem já que ele é ele tem sussa cardíaca Mas então esse perfil a

esse paciente que não tem excesso de volume e que tá perfundindo bem os órgãos não tem enchimento capilar diminuído aumentado desculpa não tá contente de tempo de enchimento com aquela aumentado não tá com ímpar perfusão tecidual nada disso esse é o perfil a esse é o paciente que você vai encaminhar ele por ambulatório é lá no ambulatório e vou falar disso um pouquinho no final que vai ajustar as medicações que mudam a sobrevida na insuficiência cardíaca e o perfil b o perfil B é o paciente que o coração ainda tá legal ainda tá conseguindo bombear

tá fazendo o sangue chegar nos órgãos sistemas mas as custas de muito volume então é aquele paciente que chega encharcado ele úmido mas ele tá quente ele tá com uma perfusão periférica Ok Esse é o perfil B coração tá bom mas você olha para ele tem urgência jugular tem edema de membro inferior tá crepitação pulmonar Puxa vida olha como que agora não tenho certeza na sua cabeça que vai fazer total sentido você olhar para aquele paciente e falar caramba esse aqui precisa de diurético agora vasodilatador também porque a fisiopatologia exige isso mas de cara de

imediato vão passar diurético para ele vamos tirar um pouco de volume que o coração vai agradecer porque é o magrinho levantando peso e eu vou chegar e tirar peso faz furosemida 40 MG duas amporinhas ali ó direto sem diluir posso fazer ali Pronto já vai dar um alívio tremendo para esse paciente tremendo Então você já tem como também imaginar Ah poxa chegou não é mais fácil eu fazer dobutamina dobutamina é uma carta uma carta coamina sintética que vai lá e estimula o coração é uma bomba olha que ruim eu posso simplesmente tirar volume melhorar para

o coração do que eu simplesmente da bomba para o coração e ele continuar tendo que fazer muita força não olha como que as coisas vão fazendo sentido Então você tira volume fazendo diurético e também faz vasodilatador porque se você abre a periferia o coração precisa fazer menos força para bombear o sangue então isso ajuda muito muito que ele paciente que chegou então no perfil B com excesso de volume eu sei que eu tenho que fazer diurético e aquele que chegou desse jeito principalmente também hipertenso eu sei que eu tenho que fazer as duas coisas tenho

que entrar com nitide para ele Esse é o melhor paciente com P acima de 14 fazendo edemago de pulmão encharcado mas que tá perfundindo legal entra com diurético furosemida 40 MG e começa o nipride fácil a diluição não bolinha 240 de chorinho começa a correr ali ó 6 ml e vão aumentando gradativamente olha como que assim você consegue realmente ajudar esse coração tirando volume de líquido e também tirando aquele aquela Periferia que está estrangulada e mesmo paciente às vezes chegam com 12 de pressão com 11 você pode fazer vasodilatador pode fazer oral pode fazer Nitrato

oral e pode fazer captopril oral também não é sobre pacientes do perfil B tá então faz vaso faz diurético e vasodilatador no perfil b e no perfil C Puxa esse é o paciente mais difícil de conduzir Graças a Deus não é a maioria a maioria do perfil B no perfil c é aquele paciente em que o coração tá ruim a periferia tá fechada e ele tá com excesso de líquido ele tá com aquele tripé que a gente viu na fisiopatologia ao extremo os três aqui estão gritando enquanto que no perfil B que ele tá cheio

de volume o excesso de volume é o que tá chamando mais atenção no perfil C as três coisas estão chamando atenção Esse coração já tá chiando falando eu não aguento mais não aguenta isso aí não tô conseguindo mandar sangue mais adequadamente para os tecidos então a perfusão periférica fica muito ruim tempo de enchimento capilar aumentado pele fria pegajosa e ao mesmo tempo encharcadão pulmão encharcado Esse é o paciente do perfil ser frio e é o mais difícil porque aqui ó a gente tem as três medicações que são base para esse tratamento o hinotrópico vasodilatador e

o diurético só que aqui eu tenho que ter uma mão muito ali ó para saber qual o momento de entrar com cada um E você vai se basear pela pressão Olha que interessante isso através da pressão do paciente você sabe qual que você tem que entrar primeiro Como assim se esse paciente está com uma pressão normal eu sei que tá fechado lá mas sei que esse coração não tá aguentando bombear esse sangue porque eu tenho muito volume então eu vou priorizar para esse paciente que tá com uma pressão normal eu vou priorizar fazer diurético é

assim que eu rapidamente ajudo ele tirando o volume faça lá 40 ml de furosemida eu consigo que ele dê um respiro agora aquele paciente que chega no perfil C como a pressão acima de 14 eu sei que o componente de fechar a periferia é que tá mais forte como que eu sei disso a pressão tá alta Então se esse paciente com de 13 14 eu sei que a periferia que está sendo o problema então eu começo atacando pensando em vasodilatador entro com lipídio para esse paciente tridio desculpa entre o contridiu para esse paciente acho que

eu falei niprid no outro é o melhor é tridil para isso esse cardíaco melhor até pode fazer lipídio mas de preferência para tríduo então eu começo nesse paciente que tá com uma pressão acima de 14 começa a fazer tridil começa aqui e posso depois fazer vaso diurético agora aquele paciente que está impotenso com uma pressão abaixo de 9 eu sei que o fator principal aqui é o coração eu sei que é ele que não tá conseguindo mais bombear sangue sei que tá fechada Periferia e sei que tem muito volume Mas se a pressão tá baixo

de 9 esse coração tá falando que na sua frente falando para você ó percebe percebe eu não consigo tá com menos de nove de pa nesse caso não dá para eu tirar peso porque se eu tirar peso esse coração não tem o que bombear ele não tá conseguindo mais é aqui que você precisa entender que nesse paciente é o que eu vou pensar em entrar com dobuta é esse que o coração tá claramente em falência só que aí tem um outro problema não posso chegar fazendo dobuta direta porque dobutamina Lage no receptores Beta um estimulando

o coração mas também age em receptor beta 2 na periferia fazendo vasodilatação pouca mais faz agora você pensa o seguinte esse paciente está com oito de PS sistólica eu começo a fazer dobuta para ele já não tava voltando sangue e eu abro a periferia eu retnho mais sangue na periferia caramba vai voltar menos sangue puxa vida retorno venoso diminuindo até cardíaco vai diminuir mais ainda esse paciente vai entrar em colapso então para esse paciente potência no perfil C antes de começar dobutamina eu preciso de noradrenalina preciso fechar e estrangular eu sei que já tá fechado

tá fechado a periferia tá ruim mas eu tenho que fazer nome de desespero eu fecho ainda mais a periferia fecho fecho ali ó para enxugar apertar para voltar um pouco mais de sangue para essa pressão subir aí Eu começo dobuta Então a hora que a pressão tá acima de nove começa o dobuta o coração daquela roupa legal deu uma respirada deu um fôlego dei anabolizante para ele dei bomba ele fica me tirando peso e aí eu vou diminuindo a noradrenalina ponto de tirar E aí eu entro com diurético entro com vasodilatador que é o tratamento

padrão que a gente sabe que é esse tripé e no Trópico vasodilatador e furosemida e diurético Então é assim que a gente conduz com o raciocínio Clínico entendendo a fisiopatologia que as coisas vão fazendo mais sentido na hora de conduzir esse pacientes e por último perfil l ou D é aquele paciente que ele tá seco mas ele tá mal perfundido esse paciente é aquele que já tá fazendo uso de medicações e às vezes errou um pouquinho na dose ou tomo menos líquido que ele tá seco esse paciente você faz lá 250 500 ml de soro

fisiológico ele melhora Olha que loucura né o cara com Essência cardíaco você vai fazer soro para ele vai no perfil l ou D que é aquele paciente frio e seco você vai fazer esse soro fisiológico já resolve o problema e ajusta as dosagem gelada do diurético ajusta principalmente do diurético que vai melhorar esses sintomas do paciente tá legal então olha como que faz sentido quando você entende e aqui a gente para complementar um pouquinho a gente pode pensar raciocinar Por que que tem medicação que muda sobrevida na insuficiência cardíaca e tem medicação que não muda

sobre a vida por exemplo fazer diurético para os pacientes com insuficiência cardíaca eu mudo a sobrevida eu melhoro o prognóstico desse paciente não porque tô só jogando fora o volume o líquido em excesso tô enxugando gelo porque agora você sabe que na fisiopatologia é ativação do sistema renina já tem sinal do testosterona que é o problema e não a água em si quando eu faço diurético de alça furosemida eu tô só eliminando o resto mas o rim continua ativando continua sendo ativado pelo sistema testosterona pera aí ué se eu faço só o diurético eu não

mudo prognóstico E se eu fizer um inibidor de eca Agora sim agora você entende porque eu tô agindo na causa eu tô agindo na fisiopatologia eu tô bloqueando a produção de re a conversão lá da angiotensina 1 e Anjos tô bloqueando uma das vias o anjo tem sino o anjo tem Sina 2 é um potente vaso Construtor então eu tô inibindo isso tô agindo na causa vai reter menos volume e não vai liberar o testosterona Opa inibidor então da enzima conversora de injustensina mudo sobrevida muda porque eu entro na fisiopatologia e os braços bloqueador de

receptor também Losartana Losartana também muda sobre a vida porque também haja que faz ação aqui e a espínolactona é um diurético Então não vai fazer diferença vai porque ele é antagonista da otosterona Então apesar de ser diurético eu tô agindo bloqueando Esse aumento da aldosterona então também tô agindo na fisiopatologia por isso que essas medicações são de escolha para o tratamento ambulatorial porque elas mudam a sobrevida do paciente porque agora você entende e para finalizar outra medicação teriam outras ainda mais não vou entrar em detalhe mas outra que muda sobre a vida do paciente Beta

bloqueador o Beta bloqueador por que que muda poxa esse paciente está com uma imperastimulação adrenérgica se eu entro com essa medicação eu deixo de forçar tanto assim esse coração então eu faço Beta bloqueador no início o paciente fica mais sintomático porque você diminui aquela força do coração ele vai ter mais sintomas numa fase inicial e depois ele estabiliza e fica muito melhor e muda o prognóstico então Beta bloqueador para esses pacientes muda o prognóstico Muda alguma coisa interessante na década de 80 90 Eu nem peguei isso né mas o tratamento de ciência cardíaca era péssimo

péssimo mortalidade lá em cima porque fazia para o paciente digoxina e diurético era isso que era essa conduta Ah faz diurético e faz digoxina eu tô agindo nas causas na fisiopatologia não diurético vou estar enxugando gelo e a digoxina eu vou estar forçando esse coração melhorando endotropismo dele eu vou estar dando picotada nela vai vai vai vai vai vai vai vai trabalha mais dá mais força tô dando bomba tô injetando anabolizante para ele e tirando o volume quer dizer tô só enxugando gelo por isso que a mortalidade era lá em cima um dos primeiros estudos

que mostrou eficácia foi com o ieca com o inibidor de da enzima conversora de piscina porque já mostrou ação nessa fisiopatologia já foi para o entendimento da Medicina isso é fantástico então quando a gente entende dessa maneira como eu trouxe aqui aí faz a diferença no raciocínio Clínico E é assim que você tem que ter o raciocínio Clínico para tudo o que você for atender na medicina para todos os assuntos e é por isso que eu sempre trago todas as lives todos os assuntos que eu trago aqui no perfil para quem não viu Tem vários

vídeos no YouTube vai dar uma olhada Eu sempre mostro para que você tenha essa Independência e não ficar com decoré isso é cardíaca é um exemplo clássico se você decora você não consegue atender o paciente porque você não tem o raciocínio e o paciente não chega igual tá no livro não chega igual tá em questões de prova não é assim e só de frente com o paciente que a gente vê a dificuldade que é realmente de manejar pacientes e se você não tem o raciocínio Clínico se você não tem entendimento fica impossível de você conduzir

da melhor maneira fica impossível você vai fazer alguma coisa vai ficando sempre inseguro agora quando você tem o entendimento isso traz a segurança para atender porque você sabe que você tá compensando uma coisa que pode piorar outra mas que você sabe disso ah quando eu entro com nora Adrenalina eu sei que pode piorar a função renal mais ainda ele já não tá urinando bem Eu entro com nora Eu sei disso é o que eu espero porque eu fiz o patologia eu vou só sacrificar um pouquinho nesse momento paciente fazendo voltar mais sangue para eu ganhar

tempo aí Eu entro com dobuta melhor eu vou diminuindo agora fácil diurético olha como que sua cabeça fica mil ali De frente e o fantástico é quando você tem essa segurança que você vai fazendo e vai vendo que dá certo e o paciente melhorando na sua frente Puxa vida isso é fantástico Realmente você sente aquele dever cumprido você sabe que tá fazendo melhor você tem essa segurança então sempre atenda dessa maneira todos os assuntos da medicina tem que estar atualizado tem que estar com esse entendimento para realmente fazer a diferença para o paciente e não

ficar decorando e não seguindo tratando sintoma que é o que a gente acaba vendo no dia a dia infelizmente tá legal então espero que vocês tenham aproveitado Esse é um assunto importantíssimo que eu tenho certeza que eu mudei a forma de ver com raciocínio Clínico em cima entendendo para quem tá vendo a primeira vez pode ser que pode ter se perdido no meio do caminho porque é muita coisa para raciocinar assiste novamente essa aula porque se você entender esse passo a passo essa sequência nunca mais esquece sempre vai brilhar no atendimento dos seus pacientes tá

legal pessoal