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E aí o Olá e proteger está tudo bem seja bem-vindo a mais uma aula de endocrinologia Eu Sou professora Camila Moma e nos próximos 30 minutos falaremos de tratamento do diabetes mellitus tipo 2 Só lembrando a alguns pontos diabetes tipo 2 né o diabetes tipo 2 é o principal tipo de diabético responde 85 a 90 porcento dos casos e o principal defeito fisiopatogênico que leva a hiperglicemia é a resistência à ação da insulina claro que nós temos outros eu vou comentando com fome falar das classes medicamentosas e lembrar que ao longo do tempo também é

uma perda progressiva da secreção de insulina pelas células Beta pancreáticas E por que é importante saber disso né que eu tenho uma resistência à ação da insulina assustada uma perda progressiva da secreção de insulina longo do tempo porque eu vou ter que acompanhar esse paciente para a para adequar o tratamento dele a fim de mantê-lo dentro da Meta glicêmica seria mesma bobina glicada menor do que 7 por 101 glicemia em jejum menor do que 130 mantê-lo dentro de um controle glicêmico mais adequado reduza o risco de complicações tanto agudas quanto complicações crônicas néfron retina neuropática

geralmente a gente inicia com uma ou duas drogas paciente chegar nessa meta depende do como ele está ao diagnóstico já vou mostrar para vocês e também a gente passa ao longo do tempo conforme ele não se a DECO a essa hemoglobina glicada menor do que 7 conhecer 1930 por uma próxima droga chegando a terapia a dupla quádrupla ou tem tripa o gastar mesmo quadro e é conforme a uma progressão eu tenho que associar insulina noturna para bloquear a produção hepática de glicose ou uma insulina basal de longa duração E aí não ser a mente precisa

ser no mesmo com insulina e com todas as outras drogas que o paciente já utilizava ele ainda necessita de um melhor controle glicêmico aí a gente passa para insulinização plena que quando usa insulina basal e insulina prandial ensina as refeições e quais são as classes medicamentosas utilizadas no tratamento do diabetes mellitus tipo 2 nós temos biguanidas dias óleo de nível nas que são drogas que melhoram a sensibilidade à ação da insulina sulfoniluréias ilimitadas que são medicações que aumentam a secreção de insulina inibidores da dpp-4 e análogos de glp-1 são drogas com efeitos incretinicos Isto é

eles ela se assemelham ao próprio glp-1 inibidores de sglt-2 que promovem glicosúria e os inibidores de alfa-glicosidase que diminuem a absorção intestinal de carboidratos como que a distribuição das medicações nas provas né a metformina ainda é disparada a classe medicamentosa na biguanida a classe medicamentosa queridinha então 36 por cento das questões é referente a metformina em segundo lugar vêm os análogos de glp-1 e servidores de Gisele E essas duas classes elas acenderam ao longo do tempo nas provas por conta dos benefícios Extra glicêmicos elas estão relacionadas a diminuição de risco cardiovascular com as letras Tá

bom você tá lá com seu paciente diagnosticado com diabetes e você precisa decidir o tratamento dele como que você faz se o paciente tem sintomas leves Associados a níveis glicêmicos não tão alterados podemos você me dê o melhor do que 200 hemoglobina glicada menor do que 7,5 por cento você vai orientar modificações de estilo de vida readequação dietética a atividade física associada a monoterapia com metformina a metformina é a primeira escolha porque ela é uma droga já mais antiga bem conhecida tem boa tolerabilidade baixo custo não causa hipoglicemia tem uma diminuição de risco cardiovascular quando

comparada com insulina e sulfoniluréia então ela é muito bem-vinda para tratamento Inicial Agora se eu paciente ele tem sintomas mais moderados nenhuma poliúria mais importante uma certa astenia o resultado a comida de conhecer micos entre 200 e 300 e uma hemoglobina glicada entre 7 mil e nove além de todas as modificações não farmacológicas você vai introduzir metiformina associada com um segundo a gente para se paciente que vai depender das características individuais dele então a gente escolhe a segunda droga dependendo do que ele tem obesidade e risco de hipoglicemia doença renal crônica já vamos ver o

seu paciente tem sintomas graves então tem uma perda ponderal Polly poliúria polidipsia importantes associadas a níveis glicêmicos muito alterados estão é maiores do que 300 ou hemoglobina glicada maior do que 9 Nessa situação você tem que infernizar em primeiro momento esse quadro clínico todos os compensado uma perda ponderal importante que o rio glicêmico muito alto indica e põe submismo relativo então célula Beta ela não tá conseguindo produzir em seguida de uma maneira adequada por conta do excesso de glicose que tá presente causando uma glicotoxicidade deixando ela mais atordoado então você tem que dar insulina essa

semana melhor essa captação de glicose pelos tecidos inibe a secreção dos hormônios contra-reguladores de insulina como o glucagon então promove um controle metabólico mais rápido depois você pode até passar o paciente por uma para Outras Drogas não instruído tô falando então das classes medicamentosas vamos para as drogas sensibilizadoras de insulina biguanidas recorrem frequentemente for mina e também as tias origina de começando com a mente farmina ela diminui a produção hepática de glicose e ela também promove uma maior captação de glicose pelo próprio intestino para uso próprio comos intestino pegasse glicose e para usar pelo próprio

metabolismo bom Como eu disse ela é a primeira escolha terapêutica pelas várias motivos né baixo custo boa tolerabilidade não causa hipoglicemia não causa ganho ponderal tem efeitos adversos em trato gastrintestinal então promovem distensão abdominal pode dar diarreia mas em geral seus efeitos eles são contornadas quando você prescreve a metformina deliberação estendida que a gente foi minha XR pode também causar deficiência de vitamina B12 então importante monitorar níveis de B12 nesse o uso de metformina e as principais contraindicações envolvem situações em que aumento do lactato circulante ou a retenção do lactato porque ao inibir a produção

hepática de glicose é metiformina lá promove uma maior retenção de se lactado se eu tenho outra situação que também auxilia no aumento dos níveis de lactato circulantes eu tenho uma risco de acidose lática então taxa de filtração glomerular e menor do que 30 por diminuição do clearance do lactato é uma contra-indicação uso da metformina doença hepática ativa tomar a retenção do lactato insistência cardíaca e hipoperfusão tecidual por conta da aumento do metabolismo anaeróbico formando + lactato nos tecidos e alcoolismo ativo também tem a é contraindicado o uso de metformina nessas situações de maior risco de

acidose láctica a metformina lá também precisa ser ajustado a vista de taxa de filtração glomerular quando Paciência tem uma taxa de filtração glomerular maior do que 60 você pode utilizar 2550 miligramas por dia seriam 850 MG três vezes ao dia agora quando a taxa de filtração glomerular de pacientes tiver entre 30 e 60 a dose máxima permitida 1000mg ao dia e como eu disse pelo risco de acidose láctica abaixo de 30 é contra indicacao e quantas pessoas origina Jhonatan também são chamadas de grita zonas principal representante pioglitazona essas drogas são agonistas do pipar gama também

fazem organismo prepara Alpha que tem a mesma ação do fibrato promovendo melhora do nível dos níveis de triglicérides mas é principalmente que pagando esses receptores propaganda mas são entra nucleares e quando ativados promovem uma série de reações entre os celulares que combinam com um aumento de expressão de transportadores de glicose na membrana aumentando a captação de glicose pelos tecidos quando ativados nos rins eles promovem maior realização de sódio e de água Daí vem a principal contraindicação ao uso da pílula e tá zona que a essência cardíaca por isso aumento na retenção de sódio de água

eu tenho um incremento na volemia o que pode descompensar quadros cardíacos por isso que paciente com doença cardíaca classe funcional nem ATR e aquele paciente com dispneia a pequenos ou moderados esforços ou Ninja 4 que eu paciente com os pneu repouso ele tem contraindicação ao uso da perita às aulas provas adoram esse ponto Então guarde na memória que eu gritar a zona não utilizar em Essência cardíaca aqui também é causam como efeitos colaterais edema podem aumentar risco de fraturas então Aqueles indivíduos com o aumento do risco de fraturas né já tem osteoporose só teve fratura

de quadril tenho atrite reumatóide é tabagista e etilista crônico pública zona não seria uma boa opção e promovem ganho ponderal então nos pacientes que você quer que perca peso aquele tá zona também não viria como uma opção mais adequada e quantas drogas que estimulam a secreção de insulina nós temos as sulfoniluréias e as meninas essas drogas a turma da seguinte maneira Elas têm receptores específicos nas células beta pancreáticas quando ativam os receptores específicos nas células Beta pancreáticas elas levam uma despolarização da membrana causando influxo do cálcio Esse aumento de cálcio intracelular faz com que ocorra

secreção dos grânulos de insulina veja que nenhum momento eu falei que essa secreção é lá é combinada com os níveis glicêmicos então a secreção de insulina promovida pela sulfoniluréias ele lindas ocorrem de forma independente dos níveis glicêmicos o que aumenta o risco de hipoglicemia e as quais são as drogas dessa classe das sulfoniluréias tem a clorpropamida Opa Glibenclamida Gliclazida glimepirida Eclipse da e das O que é mais fácil né termina em nida na arte lida e para Clínica Como eu disse Esse aumento de insulina circulante não é relacionado como vender glicêmicos aumenta o risco de

hipoglicemia Italo fato da insulina um hormônio anabólico na periferia aumenta ganho ponderal porque insulina promove maior captação de glicose maior síntese proteica e inibe a lipólise tão pacientes ganham peso do Funil Red Line das não seriam boas medicações para os pacientes que estão acima do peso e e vamos para as drogas com efeitos incretinicos quando a gente fala em efeitos incretinicos são aquelas drogas que têm efeitos que se assemelham ao GLP um hoje ele tem um harmónio formado no willio em resposta a chegada do alimento e esse GLP onde ele faz ele aumenta a secreção

de insulina e reduz a secreção de glucagon então por isso que ele ajuda a controlar a Glicemia dentro das drogas que têm efeitos incretinicos nós temos os inibidores da dpp-4 e os análogos de glp-1 começando pelo os inibidores da dpp-4 Então quais são as drogas que fazem parte dessa classe todas terminadas em gliptinas linagliptina fax gliptina vildagliptina sitagliptina aluga IPT no então viu leptina lembra de inibidor de 34 unidades da ap4 como próprio nome diz inibe a enzima dipeptidil peptidase-4 é responsável pela degradação do glp-1 Então os inibidores da dpp-4 promovem aumento dos níveis endógenos

de glp-1 levando a maior secreção de insulina que ocorre de forma dependente dos níveis glicêmicos porque a o glp-1 ele aumenta a atividade da glicoquinase que é uma enzima que existe dentro das células Beta pancreáticas que converte glicose em glicose 6-fosfato a glicose 6-fosfato ela é o primeiro passo de uma série de reações que combinam com a secreção de insulina só que quando os níveis glicêmicos estão baixos eu não tenho glicose dentro das células Beta pancreáticas portanto eu não tenho conversão então milagre térmico caiu não vai ter secreção de insulina por esse motivo que os

inibidores da dpp-4 eles são seguros do ponto de vista de hipoglicemia eles não causam e polissemia e como eu já disse glp-1 faz o quê o gol cargo auxiliando no controle glicêmico por diminuir a produção hepática de glicose essas drogas são ótimas para indivíduos idosos porque elas são bem tolerados Geralmente os efeitos colaterais destas drogas são nasofaringite são muito leves e elas podem ser utilizadas em qualquer fase da doença renal crônica inclusive na fase analítica a única questão que elas precisam de ajustes de dose a exceção é a lina gliptina milagre Cristina tem a mesma

dose a 5 mg por dia para qualquer fase da doença mesmo é a outra droga com efeito incretínico são os análogos de glp-1 ou agonistas de receptores de Gemma Então essas drogas se assemelham ao próprio de ali pelo Mas elas são resistentes à degradação pela de 34 quais drogas fazem parte dessa classe o uso diário lição subcutânea aplicação subcutânea aplica igual insulina de uso diário liraglutida ex atingida mixzena Tida E tem também uso semanal que aumenta a adesão ao tratamento semaglutina e do Lago Tida além dos benefícios de melhorar a secreção de insulina de forma

dependente dos níveis glicêmicos não causando hipoglicemia e redução dos níveis de glucagon essas drogas elas promovem um retardo do esvaziamento gástrico que leva a maior sensação de saciedade e também admissão da velocidade de absorção desse carboidrato e também atuam em hipotálamo reduzindo o apetite por isso que essas drogas elas são relacionadas a perda ponderal O que é super benéfico em pacientes que estão acima do peso tanto que liraglutida é uma das medicações utilizadas no tratamento de obesidade meu e não sendo diabético por conta dessa ação a hipotalâmica em redução do apetite E aí e além

do controle glicêmico essas pacientes da essas pacientes essas drogas também apresentam benefícios Extra glicêmicos elas estão relacionadas com diminuição de risco cardiovascular em pacientes com doença cardiovascular estabelecida Então você viu um paciente lá na prova teve infarto teve AVC já está em uso de metformina esta um excelente droga para ser associada com a mente for mina por conta da redução do risco a saúde cardiovascular nesses pacientes ok é bom drogas que promovem glicosuria que a gente tem que lembrar dos inibidores de sglt-2 não paciente que tem diabetes uns mecanismos fisiopatológicos que levam ao incremento da

hiperglicemia é a maior expressão de receptores de transporte de transportadores de sódio e glicose tipo 2 na nos túbulos renais pessoalmente túbulo renal proximal então como de paciente diabético tipo 2 têm maior expressão desse transportadores na hora que o inimigo esse transportadores eu acabo diminuindo a reabsorção renal de glicose então eu não faço um incremento na glicemia por por isso que essas medicações elas causam glicosúria se a glicose acaba saindo pelos túbulos ao promover glicosúria e as medicações elas levam também um balanço energético negativo que auxiliam na perda de peso tão beija essas medicações elas

são ótimas porque elas não aguentam secreção de insulina então não causam hipoglicemia e ao promoverem glicosúria fazem um balanço energético negativo o que leva à perda ponderal drogas que fazem parte dessa classe todas terminadas em florzinhas em para gliflozina dapagliflozina cana gliflozina a é como eu disse não causam hipoglicemia lembre-se que não aumenta a secreção de insulina diminui em peso ótimo para paciente que tem obesidade sobrepeso podem ser utilizadas com taxa de filtração glomerular acima de 30 abaixo o prédio eficácia na na questão de controle glicêmico e de efeitos adversos que a gente tem que

ficar até indução infecções de Trato geniturinário como elas tão Alguém glicosúria tem uma mudança do PH no trato geniturinário têm maior risco de infecções principalmente candidíase é uma contra-indicação uso da medicação não no primeiro evento mas se o paciente começa a ter vários episódios de infecção do trato urinário essa é uma droga que não É aconselhável aumenta risco de amputação então Aqueles pacientes que têm pé diabético em risco já teve o Serasa teve uma cotação prévia tem uma Oi tia né a diabético associada com com deformidade do pé esse paciente é um paciente que não

vale a pena usar porque pode aumentar o risco de amputações e também pode levar a certo acidose diabética e o glicêmica sempre as nossas diabética acontecem pacientes diabéticos que tem pouca insulina circulante então eu vou esperar que aconteça essas duas diabética não paciente que tá recém diagnosticado com diabetes tipo 2 lembre-se que não no diagnóstico esses pacientes ele tem uma insulina bem alta insulina um pouquinho de insulina circulante já é suficiente para bloquear a cetose acetogênese e agora naquele paciente com diabetes de longa duração como ele tem uma falência progressiva de células Beta pancreáticas ele

vai ter menos secreção de insulina então em situações a descompensação na o paciente teve uma infecção ou tá usando uma droga que aumenta a resistência à ação da insulina por exemplo glicocorticoides eu tenho incremento nessa glicemia o inibidor de sglt-2 ele vai conseguir controlar seu crescimento porque ele joga a glicose para fora ele inibe a reabsorção renal de glicose porém Eu não votei insulina suficiente para bloquear as acetogênese Então esse paciente já começar a formar cálculos cetônicos e pode evoluir para uma certa acidose diabética mesmo com níveis glicêmicos menores do que 200 então Fique atento

se vocês viram paciente no pronto-socorro com dor abdominal náuseas vômitos com mastering importante e e com a uso de inibidor de sglt-2 e tem diabetes de longa duração já liga a luzinha que pode ser uma festa acidose diabética e o glicêmica pediu avaliação né do ver o PH porque lembre-se que essa dose é uma acidose metabólica com a nenhum deve aumentado as custas da formação desses corpos cetónicos e os inibidores sglt2 assim como os análogos de glp-1 também possuem benefícios além do controle glicêmico então eles promovem redução de mortalidade em pacientes com doença cardiovascular estabelecida

Então não é qualquer paciente que tem diabetes pode dente que tem diabetes já teve enfarto já teve AVC então paciente que se beneficia da dos inibidores de sglt-2 para admissão de mortalidade diminui desfecho composto que eu desfecho composto é mortalidade associada com um infarto e AVC não fatal e juntar esses desfechos viram se reduzir realmente foi benéfico nessas pacientes que têm doença cardiovascular e estabelecida termina hospitalização por insuficiência cardíaca lembrados para sempre tensa cardíaca com fração de ejeção reduzida os inibidores sglt2 foram excelentes reduziram a risco de mortalidade reduziram hospitalização se o paciente não sendo

diabético Então pode cair não só na parte de endócrino nas provas mas também na parte de card e diminui progressão da doença renal crônica que ele paciente que tem uma taxa de filtração glomerular o maior do que 30 e albuminúria significativa geralmente maior do que 300 ele tem um benefício muito grande dos inibidores de sglt-2 Porque tem uma redução significativa da progressão da doença renal diminuição de mortalidade por doença renal então é uma outra outro grupo de pacientes se beneficiam mesmo não sendo diabéticos Então olha só uma outra indicação também pode cair na prova de

Neve fechando as classes medicamentosas nós temos os a os inibidor o alfa glicosidase que são medicações que retardam a absorção do carboidrato na luz intestinal alfaglicosidase é uma enzima responsável pela quebra de dissacarídeos em monossacarídeos lembre-se que a gente sobe sobe monossacarídeos Então na hora que ela retarda essa quebra lambe as enzima que quebra os dissacarídeos Eu tenho um retardo na velocidade de absorção e portanto a inscrição glicêmico pós-prandial ela é menor que é ótimo para quem tem diabetes Porque quem tem diabetes tem uma dificuldade do controle de subida rápida de glicemia tanta que nas

refeições é que a gente oriente-se pacientes a comerem alimentos ricos em fibras para Tentar segurar essa velocidade de absorção principal representante dessa Classe A acarbose a drogas que como eu disse como evitam a inscrição glicêmico pós-prandial auxiliam no controle da glicemia pós-prandial e devem ser administradas junto com a refeição não causam hipoglicemia porque não aumentam a secreção de insulina e também não causam ganho ponderal e os efeitos adversos principais tem relação com trato gastrointestinal causam flatulência distensão abdominal por isso que muitas vezes elas não são tão tolerados para uso crônico E quanto a potência dos

antidiabéticos quais são as drogas mais potentes em redução de hemoglobina glicada lembre-se metformina sulfoniluréias e clínicas essas drogas podem diminuir até dois por cento da hemoglobina glicada claro que quanto maior hemoglobina glicada maior a queda no seu valor os menos potentes inibidores de alfa-glicosidase e inibidores da dpp-4 inibidores de sglt-2 e Oi aqui é um diagrama para você decidir a segunda droga a ser associada a metformina Então como que a gente faz a escolha né Depende das características individuais lembra que eu falei lá no começo que o paciente diabético ele tem uma progressão a gente

vai precisando associar medicações para mantê-lo dentro da Meta glicêmica como que a gente escolhe o remédio eu já vou mostrar aqui ou então quando eu fiz o diagnóstico paciente ta bem naquela fase de níveis glicêmicos entre 200 e 300 hemoglobina glicada entre sete e meio e nove eu preciso dar metiformina mais um segundo a gente como eu seguro seguro como eu escolhi o segundo a gente vamos ver aqui comigo acompanhante público bom a metformina quando eu disse primeira escolha terapêutica se o paciente não tem nenhuma contra indicação lembre-se que a principal contra indicação são aquelas

que aumentam o risco de acidose láctica não sei ele não tem uma taxa de filtração glomerular menor do que 30 eu posso escolher a segunda a gente associadamente forminha Agora se ele tem uma taxa de filtração glomerular e menor do que 30 eu vou preferir o uso de ensino ou você inibidores ddp4 lembre-se que eu falei que pode eles podem ser utilizadas as gliptinas podem ser utilizadas em qualquer fase da doença renal a única que não precisa de ajuste a lina gliptina continuado se meu paciente ele tem obesidade eu vou tentar evitar drogas que causam

ganho de peso então vai lembrar daqui e o glitazonas o fone ureia e dormida ó e vou preferir drogas que promovam perda ponderal que se o paciente perde peso melhora a resistência à ação da insulina tão lembrados os agonistas análogos de glp-1 que diminuem apetite e dos inibidores de sglt-2 porque promovem glicosuria levando um balanço energético negativo bom isso é o paciente tem insuficiência cardíaca que eu tenho que guardar e o militar zona não pode ser utilizada tá lembre-se que a pioglitazona causa o maior retenção hídrica e maior retenção de sódio e só aumenta a

implementa volemia E pode descompensar o quadro cardíaco quem que eu vou preferir contém ciência cardíaca inibidores de sglt-2 Principalmente se o paciente tem ciência cardíaca com fração de ejeção reduzida lembre-se dos benefícios diminui hospitalização e diminui a risco cardiovascular o próximo risco de hipoglicemia então aquele paciente idoso que não tem independência nas atividades de vida diária nele não consegue se socorrer caso ele tem um episódio de polissemia eu não vou utilizar drogas que aumentam esse risco uma sulfoniluréia e as primeiras lembre-se que essas drogas aumentam a secreção de insulina de forma independente dos níveis glicêmicos

para esse tipo de paciente uma droga uma classe ótima são os inibidores ddp4 são bem tolerados podem ser utilizados em qualquer fase da doença renal por fim se meu paciente ele tem doença cardiovascular estabelecida eu vou preferir as drogas que tem benefícios Extra glicêmicos Com redução de risco cardiovascular e mortalidade são os análogos de glp-1 e os inibidores de sglt-2 Ok só reforçando as provas estão com é muito essa questão dos benefícios Extra glicêmicos guarde bem essas classes então aquele paciente que tem doença cardiovascular estabelecida Ou tem que ser cardíaca com fração de ejeção reduzida

ou tem uma doença renal crônica com taxa de filtração glomerular maior do que 30 com albuminúria positiva Esses são pacientes que se beneficiam do uso dos inibidores de sglt-2 é esse perfil de paciente que você tem que guardar combinado bom é isso te vejo numa próxima aula Espero que você tenha aproveitado e boa sorte nas provas Bons estudos e continue para a gente é nós E aí G1 E aí E aí