Unknown

ela prevalece antes de começar a prova e quando você não se sente totalmente preparado mas quando você abre e vê que aquilo você já viu você já teve um contato Nossa ajuda muito [Música] [Música] [Aplausos] [Música] quando eu vi a parte de preventiva teve um uma semana antes a professora Bárbara da Alegria havia passado uma uma aula da Saúde indígena quando caiu gente não tinha nem como falar que não era igual assim muito parecido a aula dela então eu me senti muito tranquila também quando eu comecei a ver que muitos dos temas que eu tinha

estudado estavam ali e que estava a meu alcance a responder Sem muitas pegadinhas e conseguindo então assim a angústia antes eu acredito que ela prevalece antes de começar a prova e quando você não se sente totalmente preparado mas quando você abre e vê que aquilo você já viu você já teve um contato Nossa ajuda muito [Música] [Aplausos] [Música] quando eu vi a parte de preventiva teve um uma semana antes a professora Bárbara da Alegria havia passado uma uma a aula da Saúde indígena quando caiu gente não tinha nem como falar que não era igual assim

muito parecido a aula dela então eu me senti muito tranquila também quando eu comecei a ver que muitos dos temas que eu tinha estudado estavam ali e que estava ao meu alcance responder Sem muitas pegadinhas e conseguindo então assim a angústia antes eu acredito que ela prevalece antes de começar a prova e quando você não se sente totalmente preparado mas quando você abre e vê que aquilo você já viu você já teve um contato Nossa ajuda muito [Música] [Música] quando eu vi a parte de preventiva teve um uma semana antes a professora Bárbara da Alegria

havia passado uma uma aula da Saúde indígena quando caiu gente não tinha nem como falar que não era igual assim muito parecido a aula dela então eu me senti muito tranquila também Olá eu sou professor Sérgio médico infectologista Essa é a hora da verdade para o revalida Inep temos hoje aqui três temas que eu escolhi a dedo três temas T caído bastante nas provas de revalidação prova do INEP e temas que tem Grande Chance de cair tá eu acho pouco provável que não caia nenhuma questão sobre pelo menos algum desses temas na sua prova vamos

falar hoje de sífilis vamos falar de tuberculose tospirose três doenças bem brasileiras vamos dizer assim porque são muito prevalentes incidentes aqui no nosso país Lembrando que o padrão de questões são casos clínicos eles vão testar o seu conhecimento de acordo com as informações clínicas fornecidas aí de um de um paciente você vai ter que tomar uma conduta baseada no que tá escrito ali tá então trouxe questões hoje aqui para discutir com vocês para mostrar como que é o jeitinho da prova do INEP para que você esteja pronto para esta prova vamos começar falando sobre sífilis

primeira coisa sobre sífilis eu quero que você lembre né Eh é são as fases clínicas da doença isso aqui é muito importante você saber reconhecer o estágio Clínico da cifr existem três estágios clínicos sintomáticos e existe o estágio assintomático que é a fase latente da doença tá então a sífilis primária eu quero que você lembre do cancro duro que aquela úlcera única em dolor que tem bordas bem definidas elevadas Que tem fundo Limpo e pode ter adopti Regional essa lesão do cancro duro geralmente aparece em genital Mas pode aparecer e cavidade oral região perianal também

tá ah que mais se o paciente não se tratar então na sua fase primária aqui você não receber a penicilina adequadamente essa lesão vai desaparecer e depois de algumas semanas ou meses pode aparecer a cfil secundária na cle secundária agora nós temos uma doença que é uma doença sistêmica olha só paciente tem febre tem prostração tem lesão cutânea e mucosa tá vai aparecer por exemplo acometimento palmo plantar como tem nessa imagem aqui isso é muito sugestivo aqui de sífilis pode ter denen opatia generalizada alteração eh de cabelo né pode ter alopécia pode ter madarose enfim

nós temos aqui um quadro que o paciente realmente se sente doente com febre e nesse momento ele invariavelmente vai ao hospital né Nós vemos na prática o seguinte muitas vezes o paciente com cíes primária não dá bola para lesão do cancro duro porque o cancro duro não dói e desaparece mas na cí secundária ele acaba procurando o atendimento médico se ele não foi lá na cíes primária tá E aí temos a fase latente que pode acontecer aqui está entre secundária terciária mas pode ser em qualquer fase né entre qualquer uma das fases tá a latente

pode ser ela é sempre assintomática certo mas ela pode ser classificada de recente se infecção aconteceu há menos de um ano e tard há mais de um ano ou quando tem tempo de infecção desconhecida correto como que eu sei que a infecção aconteceu ao menos de um ano Professor bom aí só se você tiver a informação de um exame não reagente anterior correto se o paciente está assintomático fez o exame eh não reagente um teste treponêmico um teste rápido depois de se 8 meses ele faz um teste dá positivo então ele tinha um exame negativo

há menos de um ano Então essa cifr é latente né se ele esver assintomático latente recente tá bom e temos a terciária a terciária não cai tanto em prova mas ela cai também tá E aí acontece muitas vezes até décadas depois da primária a grande característica aqui é a presença da gomo sifilítica que é uma lesão assim meio pseudotumoral inflamatória que vai invadindo os tecidos e destruindo pode cometer osso sistema nervoso central pode cometer o coração pode cometer a horta tá fazer e aortite sifilítica e tem timento também neurológico né agora se você olhar aqui

embaixo na tela nós temos uma outra classificação que engloba e em recente a simples primária secundária e a latente recente e tardia que é a terciária ou latente tardia tá então é outra classificação né ou um outro grupo vamos chamar assim e isso é importante especialmente para o tratamento você vai entender quando chegar na parte de tratamento da cíes como que fazemos o diagnóstico da sífilis eu utilizo testes sorológicos tá faço teste treponêmico e o teste não treponêmico são as duas opções o Ministério da Saúde recomenda o seguinte que eu comece com um treponêmico E

se for positivo depois eu faço não treponem tá tem outros testes tem tem a microscopia em campo escuro esse não é tão utilizado na prática porque eu preciso fazer uma raspagem ali da lesão primária por exemplo do cancro duro e dali eu faço e uma microscopia em campo escuro porque não vai escorar por grana o treponema encontra o treponema tá é um teste que funciona muito bem mas ele não é muito prático e acaba não sendo muito utilizado mas funciona bem lá numa ces primária por exemplo Ok e os testes o treponêmico o treponêmico é

o primeiro a se tornar positivo dos Testes sorológicos ele é mais específico também então tem menos falso positivo Quais são os exemplos de testes treponêmicos tem um teste rápido muito utilizado porque é muito prático né teste rápido você tem na unidade básica de saúde tem na emergência do hospital não precisa de suporte de laboratório tá você faz ali no mesmo em 15 minutos tem o teste pronto posso usar um Elisa por exemplo também na uma serologia fts hoje menos utilizado Mas ainda é um dos principais testes não e desculpa treponêmicos e e o que é

um problema digamos assim no uso treponêmico um detalhe importante vamos chamar dessa forma é que o treponêmico causa uma cicatriz urológica Ou seja a maioria dos pacientes que teve sífilis uma vez na vida vai manter um teste treponêmico positivo mesmo tratando e curando da sífilis Então não é um teste bom para fazer acompanhamento e outra se meu paciente já teve ces há 10 anos se ele repetir um teste treponêmico provavelmente vai ter um teste treponêmico ainda lá daquela cifra inicial Tá então para avaliação de reinfecção ou para acompanhamento de tratamento Não serve o teste treponêmico

tá E os testes não treponêmicos o principal teste não treponêmico disponível no Brasil mais utilizado é o vdrl é um teste que tem suas vantagens e desvantagens também tá a principal desvantagem é que ele é menos específico Então tem um risco maior de falso positivo Mas ele é muito útil para quê para segmento pós tratamento porque com o andamento aí do tratamento se o paciente tá respondendo bem a titulação vai caindo Então uso o vdrl especialmente para além de de confirmar uma infecção eu uso para controle pós tratamento vou explicar ainda como que é feito

esse controle tá agora eu quero que você preste atenção nesse slide aqui que vou explicar um detalhe importante vamos lá se eu tenho um teste treponem Positivo né meu paciente lá tem sintomas de cíes aí eu faço não treponêmico vdrl positivo muito bem muito fácil Ten o diagnóstico de cíes no entanto Olha só se eu tenho um teste treponêmico Positivo e aí um não treponêmico negativo o que que eu faço nessa situação aqui como que eu vou agir eh qual será a minha conduta neste momento aí eu faço o seguinte eu tenho lá um teste

rápido por exemplo reagente um teste vdrl negativo aqui eu faço um terceiro Test já tenho dois correto esse terceiro teste vai ser um novo treponêmico Mas com metodologia diferente então se eu fazer um teste rápido eu devo usar por exemplo um fts ou um Elisa um outro teste trepon tá se esse terceiro teste né ou segundo teste treponêmico for negativo eu considero aquele primeiro como um falso positivo excluo diagnóstico agora se esse terceiro teste aqui é positivo né Eu tenho dois treponêmicos diferentes positivos mesmo com vdrl negativo eu considero como sífilis ou cicatriz urológica tá

se o paciente tratou né E não tem mais sintomas eu posso considerar como cicatriz neurológica ou se é um um diagnóstico novo diagnóstico de cifras Ok como que eu vou fazer o tratamento já ten um diagnóstico com meu paciente ele tem lá eh os seus sintomas e tem seu teste positivo como que eu trato eu preciso saber fazer estadiamento por isso que eu falo para vocês que é importante saber se é cifes primária secundária ou terciária ou latente eh latente recente ou latente tardia tá se eu tenho uma sífilis recente A recente vai incluir quem

a primária secundária latente recente eu vou usar a penicilina benzatina intramuscular 2,4 milhões de unidade em dose única correto agora se a c fiser tardia terciária ou latente tardia eu faço três doses três doses semanais intervalo de uma semana entre cada dose de penicilina intramuscular benzatina 2,4 milhões unidade Ah para esse paciente com cifr tardia tá bem se eu não posso usar penicilina por exemplo paciente alérgico a penicilina eu posso fazer doxiclin como alternativa então doxiclin 100 mg 12 em 12 horas 15 dias para sífilis recente e 30 dias para sífilis tardia detalhe importantíssimo aqui

gestante não posso usar doxiclin se eu tenho gestante eu sempre vou usar a penicilina presta atenção nisso gestante com sífilis eu sempre uso penicilina benzatina para tratar cifres recente ou cifres tardia Por que que eu não posso usar dox clina primeiro dox clina não é bom para o feto faz mal formação segundo e o principal fator aqui neste caso é dox clina ou Outras Drogas que não a penicilina não garantem proteção para o feto para sífilis congênita então se eu tenho uma gestante que tem sífilis e alérgico a penicilina eu faço a dessensibilização da penicilina

E aí sim uso penicilina tá importantíssimo isso OK agora se eu tenho cometimento do sistema nervoso central ou ocular aí o tratamento muda eu faço penicilina cristalina intravenosa 3 A 4 milhões de unidade de 4 em 4 horas por 14 dias como alternativa Sef trixona 2 g por dia certo como que vai ser o segmento de forma resumida aqui o teste não treponêmico eu vou utilizar trimestralmente durante um ano ou se for gestante mensal se for neuro ciz o acometimento é liquor análise do liquor semestral cada se meses faça uma função nobar análise do liquor

e observe se haverá normalização dos parâmetros bioquímicos citológicos ou não tá alguns detalhes importantes aqui olha só eu falei para você que o ministério da saúde recomenda dois testes treponêmico e não treponêmico para diagnóstico Mas eu posso tratar Ok um paciente com um teste só positivo nas seguintes situações gestante gestante tem lá um teste R positivo já trato para sífilis paciente com risco de perda de segmento aquele paciente eh com algum problema social algum problema com uso de drogas substâncias ilícitas que você acha que não vai voltar para acompanhamento posso tratar mesmo sem o vdrl

positivo pessoas sem diagnóstico prévio de cíes e que tem um teste Positivo tá então aquele paciente fala assim Doutor eu nunca tive cíes aí faz o teste rá Positivo e aí vai tratar esse paciente tá vítimas de violência se com teste rápido positivo ou outro teste único positivo faço tratamento também da sífilis pessoa com sinais ou sintomas de cíes primária ou secundária Às vezes o paciente chega para você tem um cancro duro bem eh fácil de diagnosticar você faz lá um teste de Rá positivo você trata esse paciente não precisa esperar o vdrl para tratar

tá agora importante sempre faça o segundo teste não treponêmico tá Por quê para ter uma melhor análise diagnóstica n realmente confirmar o quadro e para acompanhamento isso aqui é importantíssimo fazer acompanhamento do paciente com teste não treponêmico out detalhe importante sempre tratar nas parcerias sexuais doos pacientes com SAS agora olha só como é que eu faço acompanhamento tem lá meu paciente fiz a penicilina benzatina vou acompanhar o paciente por 12 meses vou utilizar teste não treponêmico isso aqui cai em prova tá qual teste que se utiliza para acompanhamento teste rápido não fts não eu uso

vdrl ou rpr no Brasil ouve DRL mais comum faça a cada três meses e gestante mensal como é que eu sei se o paciente teve uma resposta adequada Olha só eu preciso de queda em Duas diluições né lembra então a diluição por exemplo era um para 16 tem que cair para um para quatro por que um para quatro um para 16 cai uma vez cai um para oito duas vezes um para quatro se era um para 32 uma vez é um para 16 duas vezes um para o Então tem que ter essa queda de duas

diluições detalhe se a Cis era recente essa qu tem que acontecer em se meses tá então se eu acompanhei o paciente paciente vdrl uma cí secundária uma cíes recente paciente vdrl 1 para 32 tratei daqui a 8 meses tá um para 16 Não caiu o suficiente correto agora a cif tardia a cif tardia pode demorar um pouquinho mais para responder então tenho esses 12 meses aí de referência tá vamos fazer questão aqui de si para você ver como que cai como que já caiu em prova do INEP temos aqui ó uma mulher de 28 anos

de idade correto profissional do sexo vai uma consulta com médico de família e comunidade buscando orientações para prevenção de IST ela refere manter atividade sexual com preservativo sempre que possível e sua última relação foi H uma semana is uma informação importante ela não apresenta alteração exame físico nem alergia medicamentosa realizou testes Há 5 meses todos não reagentes testes para para est foi solicitado um teste rápido para ces agora com resultado reagente e para HIV com resultado não reagente diante desse caso o médico deve né então a paciente não tem sintomas certo a paciente eh tinha

um teste tinha testes rápidos negativos Há 5 meses agora tem um teste rápido positivo para sífilis correto então sífilis latente é recente ou tardia é recente por quê Porque ela tinha um teste há 5 meses negativo então então H menos de 1 ano ela tem essa cifres eh latente correto então né vamos ver aqui o que diz aqui as alternativas e qual que é melhor delas né a letra A diz o seguinte aqui né solicitar vdrl trimestralmente para controle de cura tratar a parceria solicitar função hepática repetir o teste rápido para HIV e anualmente para

sífilis esquisito isso daqui né Eh e oferecer serologias para outras est notificar realizar aconselhamento para teste iniciar penicilina por 3 semanas então aqui a gente acha o erro do tratamento Coreto por porque aciente tem uma simples latente recente menos de ano então não faço três Semas três doses faço uma dose única tá então já tem um erro bí aqui letra B diz para fazer teste rápido mensal para controle de cura também tá errado porque eh primeiro que teste rápido não uso para controle de cura segundo que o controle não é mensal é trimestral também está

errado aqui o tempo de tratamento né o a dose vamos chamar assim que fala em três semanas a letra C diz olha só solicitar vdrl para confirmação Está certo isso sim é o ideal aqui fazer um vdl para confirmação né paciente fez um teste rápido reagente é um teste treponêmico faço teste não treponêmico e trimestralmente para controle de cura Tá certo isso sim né vou acompanhar esse paciente por 3 meses Eh desculpa trimestralmente por um ano né trimestralmente Por um ano depois repetir o teste rápido para HIV em 30 dias também faz sentido o paciente

teve exposição a menos de uma semana se tem exposição recente pode estar na janela imunológica repito teste HIV eh e depois oferecer sociologias para outras ST tudo bem aconselhamento pós-teste sempre é importante notificar isso aqui é importante também né notificação compulsória e iniciar penicilina benzatina em dose única perfeito essa paciente aqui tem uma simpes latente recente assintomática eu faço tratamento com uma dose única de penicilina 2,4 milhões de unidad e faço acompanhamento né com vdrl trimestral por um ano essa aqui é melhor alternativa tá um detalhe aqui importante então Eh Nas questões do INEP ou

de revalidação muitas vezes pode ser que fique um pouquinho esquisito a forma como tá escrito né Porque fala assim solicitar vdrl para confir confirmação e trimestralmente para controle de cura mas eu não tenho nemum confirmação ainda mas assim vai na mais correta tá não fica brigando com a questão vai naquela que faz sentido Correto Não briga com a prova e por último aqui a letra D né tá errada por vamos ver repetir teste rápido para confirmar não é o teste rápido eu preciso de um teste vdrl nãoé um teste não treponêmico fala eh em fazer

dose única de penicilina benzatina com Doxiciclina quando eu não faço a terapia dupla né F só penicilina para paciente tá então melhor resposta aqui sem dúvidas é a letra C correto Vamos falar agora de tuberculose mudamos um pouquinho de doença né tuberculose doença importantíssima cai bastante na prova do revalida também umas questões difíceis Às vezes tem que ter muita atenção no Cuidado da interpretação presta atenção vou mostrar as questões para você aqui eh para você acompanhar comigo tá lembrando que tuberculose é causada por me bactério tuberculose é um bacilo alcool ácido resistente conhecido também como

bacilo de có E aí para fazer o diagnóstico da tuberculose a primeira coisa que eu preciso de uma suspeita Clínica Como que o paciente com tuberculose se manifesta esse paciente pensando especialmente que na tuberculose pulmonar mas que é a tuberculose pós-páscoa respiratório segundo o Ministério da Saúde a pessoa que deve ser investigada paraa tuberculose é a pessoa que tem tosse por três semanas ou mais e aí junto com isso geralmente ele tem febre uma febre que é eh vespertina com bastante dor dores noturna e perda ponderal esse aqui é o quadro clínico né típico da

tuberculose aí a radiografia de tórax serve para auxiliar na suspeita Clínica correto não me dá o diagnóstico etiológico mas eu tenho características de tuberculose me ajuda a a pensar nessa doença por exemplo eu vou encontrar o quê geralmente cometimento mais de ápices pulmonares cavitação posso ter infiltrada en opatia ilar posso ter micron difusos se for uma tuberculose e miliar por exemplo e o diagnóstico etiológico que vai definir o início do tratamento eu preciso encontrar aí a micobactéria tuberculose pode ser por baciloscopia teste rápido molecular para Tuberculose né ou cultura Qual que é a diferença desses

testes então a baciloscopia é o teste mais clássico né mais antigo em que eu faço a a coloração de Z nilsen da do carro por exemplo faço a lâmina e vou encontrar lá o micobactéria tuberculose Na verdade o bacilo alco ácido resistente porque eu vou encontrar o bacilo eu não sei se é exatamente aquela espécie se não é outro micobactéria é uma micobactéria não tuberculosa correto então na baciloscopia eu preciso idealmente de duas amostras essa recomendação formal por aumentar a sensibilidade que não é muito alta sensibilidade de 60 80% e como eu falei desvantagem que

não identifica e a espécie agora o teste rápido molecular para Tuberculose também conhecido como trm tb ele é interessante porque identifica material genético por isso a sensibilidade é maior 90% então para o teste rato molecular eu não preciso de duas amostras uma amostra bem coletada já me serve além de ter uma sensibilidade maior ele como é um teste que identifica material genético vai identificar Justamente a espécie do micobactéria tuberculose vai procurar o micobactéria tuberculose em si e de quebra ainda tem uma vantagem que ele encontra o gene de resistência rifampicina então ele vai lá no

no laudo quando é positivo ele vai falar assim ó positivo para micobactéria tuberculoses eh com Gene de resistência rifampicina presente ou ausente isso me ajuda a identificar o início do tratamento tá a já orientar né o início do tratamento e a cultura a cultura é o teste que é mais sensível mais específico mas é um método lento Então não é aquele teste que vai me dar o diagnóstico logo de cara para tratamento um teste que serve para confirmar é um ser um teste que me dá perfil de sensibilidade aos anti eh microbianos aos tuberculostáticos e

é um teste então que confirma identifica a espécie e resistência Tá qual que é o resumo aí do fluxograma do teste rápido molecular tem lá um paciente suspeito de tuberculose faça um teste rápido molecular no escarro positivo ótimo já é diagnóstico de tuberculose se for negativo e mantém sintomas paraa tuberculose aí eu peço cultura com teste de sensibilidade e vou acompanhar n o meu paciente tá agora se nessa análise Inicial já tem lá um teste ráp molecular positivo e nesse teste tá detectada a resistência rifampicina o que que eu vou fazer com esse paciente Primeiro

vou repetir o teste ráp molecular Mas por que que eu repito professor já tem um teste positivo porque eu quero ver se vai confirmar nesse teste o gene de resistência em fiscina tá então é uma forma Só para confirmar isso eh em relação à resistência ao mesmo tempo eu já coleto cultura com teste sensibilidade e encaminho o paciente a referência terciária esse paciente que tem suspeita ou confirmação de assistência da tuberculose precisa de acompanhamento de um serviço especializado vai acompanhar também na na atenção primária vai mas precisa de acompanhamento da referência terciária tá agora tem

um detalhe importante aqui existe um grupo né de de pessoas que são ou grupos populacionais que fazem parte aí de populações de maior vulnerabilidade que que significa Isso são pessoas que T risco maior de tuberculose risco maior de tuberculose eh multirresistente correto então nesses casos aqui olha só nesses grupos aqui que estão na tela eu vou fazer um pouquinho diferente a investigação em dois sentidos Primeiro vamos lá só citando né os grupos Profissionais de Saúde pessoas vivendo com HIV wides população privada e liberdade em situação de rua indígenas e pessoas que são contato sabidamente de

tuberculose resistente essas pessoas aqui Primeira coisa eu não preciso de três semanas de sintomas respiratórios para investigar em teoria qualquer tosse para essas pessoas aqui já é considerado indicativo de investigar a tuberculose tá outro detalhe nessa população se for investigar tuberculose eu já inicio com teste RP molecular e cultura com teste suscetibilidade já faço testes de suscetibilidade junto com a cultura e lá na primeira amostra tá se eu tenho aqui um teste HP molecular positivo fechou o diagnóstico se for negativo mantém sintomas eu claro investigo o paciente com outras hipóteses né diagnósticas mas eu já

tenho uma cultura em andamento correto Então vou guardando cultura e resultado eh resultado a cultura e teste de sensibilidade ou suscetibilidade para realmente descartar ou confirmar tuberculose correto então das populações vou voltar aqui as populações Eh vamos voltar o slide para você ver na tela As populações de maior vulnerabilidade eu já investigo com menos de três semanas certo eh já é indicativo em qualquer tosse não preciso de três semanas para considerar já sintomático respiratório e também faço na primeira amostra já cultura Alé do teste já molecular tá vamos lá detalhes aqui da parte de imagem

né só para você ver a tuberculose pulmonária eu tenho cometimento germent de ápices onde tem a seta nós temos aqui cavitações aqui também olha só cometimento de ápices com infiltrado e cavitação aqui também correto e e aqui tuberculose miliar a tuberculose miliar e nós temos uma doença disseminada Então você não vai ver cavitação não vai ver infiltrados extensos você vai ver micronódulos por tudo no raio x de pulmão você vai ver ali e como se fossem vários pequeninos grãos de Arroz vamos dizer assim pelo todo o tórax isso chama tuberculose milhar um outro teste aqui

que é interessante que você saiba né é um teste que foi mais recentemente aprovado que é o teste de fluxo lateral o LF que é lateral Flow teste de fluxo lateral para detecção do antígeno Lipo arabino manano que para que que serve esse teste é um teste que é utilizado especialmente né para pessoas vivendo com HIV aides no Brasil e é um teste que é para tentar identificar mais precocemente os casos de tuberculose nessa população é um teste interessante porque faz como na amostra de urina tá ele funciona muito bem especialmente em pacientes imunossuprimidos é

um teste rápido e teste a urina porque lembra o seguinte os pacientes muito muito especialmente com ides eles não costumam ser tão bacilíferos muitas vezes né eles não TM formação de cavitação eles fazem tuberculose disseminada e aí você não consegue e ter aqueles carro Positivo né coletar aquela amra então lateral Flow ajuda nesse sentido para quem que é indicado lateral Flow para pessoas vendo com hives nesses dois contextos contexto ambulatorial ou hospitalar ambulatorial todo paciente assintomático com CD4 100 tem que fazer um lateral Flow na urina pra tuberculose eh ou pacientes que TM sinais de

sintomas de tuberculose também pacientes gravemente doentes mas sem diagnóstico também tá e nos pacientes hospitalares o que muda é que eu faço né paciente com CD4 menor que 200 correto Então essas aqui são as indicações dos pacientes eh vivendo com HIV aides que devem fazer o lateral Flow E aí você pode pegar um diagnóstico Inicial muitas vezes de tuberculose que demoraria mais tempo identificar e tuberculose é uma das principais causas de mortalidade em pacientes com HIV Ok como que eu faço tratamento já tenho um diagnóstico meu paciente tinha tosse por três 4 Semanas S dorese

noturna eh perda de peso pode tinha sangue no escarro tinha uma cavitação na radiografia de tórax faça um teste R molecular positivo reagente eu vou tratar o tratamento esquema básico é do meses com quatro drogas depois mais quatro meses com duas drogas os dois primeiros meses com rifan piscina izida pirazinamida etambutol rhze ou rpe são as duas siglas aí que são aceitas depois 4 meses com rifampicina e izida apenas tá agora se o paciente é etilista diabético gestante ou vendo com HIV eu associo a piridoxina ao tratamento por quê Porque esses pacientes tê um risco

maior de ter eh neurotoxicidade da isoniazid tá detalhe importante se eu tenho cometimento osteoarticular ou do sistema nervoso central tá então tuberculose óssea na coluna vertebral por exemplo ou tuberculoma Sista nervoso central a segunda etapa é de 10 meses tá então a segunda etapa eu estendo de 4 para 10 meses o tratamento Total terá 12 meses e não 6 meses um detalhezinho aqui muito importante para sua vida como médico e também Claro para sua prova tá então questãozinha de tuberculose aqui pra gente avaliar como que cai no revalida as questões não são tão simples muito

À vezes tá olha só um homem com 36 anos situação de rua procura unidade básica de saúde com queixo de tosse persistente perda de peso sudores noturna e febre intermitente H cerca de duas semanas diante desse caso qual deve ser a conduta médica adotada aqui pessoal eu quero que preste atenção por quê Porque essas questões que eu tenho visto de tuberculose são um pouquinho complicadas eh tem que ter muito cuidado na hora de selecionar a questão correta então quero que você eh também procure o que está errado na alternativa tá você pode ficar em dúvida

porque às vezes não tá muito bem escrita a questão então tente eliminar as incorretas e veja se a mais correta faz sentido tá porque você vai ver aqui a questão um pouquinho esquisita né Vamos só relembrar o seguinte Olha só morador de rua população de maior vulnerabilidade tá faço né coleto teste R molecular e já faço cultura também um teste de suscetibilidade ou sensibilidade tem outro detalhe eu tô falando aqui do fluxograma teste rápido molecular Mas se eu não tenho teste ráp molecular disponível se eu quiser fazer a baciloscopia vou coletar duas amostras baciloscopia e

já faço cultura Também logo de início Tá mesmo não sendo população de maior vulnerabilidade agora as alternativas aqui dessa questão primeira letra A aqui ó solicitar exame bacteriológico decarro já tá esquisito né porque bacteriológico é para pesquisa de bactérias pesquis de micobactérias deveriam ter sido mais específicos aqui mas vão entender que é paraa tuberculose quadro clínico é sugestivo de tuberculose né juntamente com cultura e test sensibilidade testagem para HIV e para hepatites virais e SOS né Sempre que eu penso em em testar tuberculose ou sempre que eu tenho um diagnóstico tuberculose eu devo investigar HIV

também tá é uma oportunidade isso faz sentido e se eu tenho diagnóstico HIV eu tenho que investigar tuberculose latente investigar também se paciente T sintomas de tuberculose eh para né porque essas duas doenças muitas vezes andam juntas então aqui olha só letra A não tá tá meio esquisita mas não tem nada assim muito errado né vamos ver a b solicitar radiografia de tórax em caso de alteração prescrever rifampicina Gida pres otol faz sentido isso você prescreve medicação para Tuberculose com base em raio x de tórax não você prescreve em base de Diagnóstico microbiológico então a

b aqui tá errada vamos riscar a b aqui aqui correto e a letra C solicitar exame bacteriológico decarro Em caso positivo encaminhar para serviço de referência em pneumologia para tratamento de tuberculose multirresistente tá errado né Por quê eu só encaminho para Tratamento para Tuberculose multirresistência se eu tenho evidência de resistência ou num teste rápido molecular mostrando gên de resistência uma cultura mostrando eh um teste sensibilidade com resistência então está errada a c também a letra D solicitar exame bacteriológico desarro testagem para HIV para hepatites virais e para sífilis E caso seja confirmada a presença de

tuberculose deu tratamento diretamente observado essa questão aqui que essa é polêmica né Por quê Porque a letra A não fala em tratar tuberculose se tiver diagnóstico e a letra D fala em tratar se tiver diagnóstico mas a d não fala em coletar cultura embora eles estão usando o termo aqui teste bacteriológico né exame bacteriológico Então veja como a questão pode ser complicada né o assunto às vezes não é tão difícil mas a maneira como escreve a questão complica Então quero que você preste atenção e vá naquela que é mais correta Tá mas essa questão para

mostrar para vocês como o assunto pode ser eh se a questão não for muito bem escrita pode dar problema né então aqui pessoal né eles não consideraram correta Porque não fala em coletar cultura certo então a resposta do gabarito oficial foi vamos lá letra A tudo bem próxima questão paciente de 42 anos em situação de rua há 2 anos né veja que o Inep gosta de cobrar dessa forma é atendido por um médico de equipe de consultório na na rua ao ser questionado sobre sintomas respiratórios tem tosse pouco produtiva duas semanas não tem febre nem

queda de estade geral nem pineia mas tá emagrecendo é 4 meses né Ele acha que é isso porque ele tem pouco dinheiro para se alimentar Então veja assim que às vezes as coisas se confundem isso aqui acontece na vida real né Será que um paciente desse tem tuberculose ou ele tem só uma tosse pelo tabagismo e tá perdendo peso pela questão social eh tudo isso é importante avaliar tá eh teste rápido para cí HIV no último mês negativos faz uso regular de analapril e para hipertensão arterial e duas doses destilados por dia que não é

para doença nenhuma n é só o uso do álcool que esse paciente faz quando tem dinheiro ele também nega tabagismo e uso de outras substâncias o exame físico apresenta murmúrio vesicular presente bilateralmente diminuído em terço superior de mitx esquerdo e restante do ex fixo alterado né diante das informações obtidas o médico deve considerar o diagnóstico e tratamento de tuberculose aqui ó só para você entender né de novo como a questão não tá muito bem escrita Porque não fala se coletou teste se veio positivo ou não Tá então aqui você tem que imaginar que foi coletado

o teste para Tuberculose então neste caso aqui né o médico deve considerar diagn nos tratament tuberculose letra A com resistência a refan piscina iniciar esquema básico dispensando tratamento diretamente observado considerando dificuldade de acesso do paciente ao serviço de saúde vou começar tratamento para resistência Rifamicina sem nenhuma evidência para isso não né só começa tratamento com resistência se houver alguma indicação né algum teste mostrando resistência outro detalhe importante tratamento diretamente observado é recomendado para todos ah o paciente mora na rua não tem problema dá para fazer também com agente comunitário consultório de rua é alguém que

possa ajudar nesse aspecto Tá então não é dispensado tratamento diretamente observado para morador em situação de rua letra B com resistência rã piscina não tem nenhuma evidência disso aguardar o resultado da cultura decarro encaminhar para a referência terciária que será responsável pelo tratamento diretamente observado né Não Quem é responsável pelo tratamento diretamente observado é a atenção primária pa gente não precisa de referên terciária aqui ele só será tratado em referência terciária se tiver eh por exemplo multirresistência não tem nenhum relato disso na questão aí sobram a letra C E A D que falam sem resistência

ref pisina a c fala iniciar esquema básico que poderá ser diretamente observado por pessoas que possuem vínculo com paciente com serviço de saúde desde que supervisionadas faz sentido tá então isso aqui está correto eh não precisa ser o médico enfermeiro que vai fazer a terapia diretamente observada e a letra d sem resistência famp pisina guardar o resultado de Cultura decarro encaminhar para referência terciária para tratamento com esquema básico pela impossibilidade de fazer o tdo né tratamento diretamente observado em situação de rua está incorreto isso também então lembra tdo para todo mundo mesmo situação de rua

resposta correta aqui é a letra C mudamos de assunto agora para o nosso último assunto da aula de hoje leptospiros outro assunto que a prova do INEP tem cobrado bastante também fazer uma revisão Zinha rápida mas bem completa para você sobre e esse assunto vamos lá leptospirose é causada por quem pelo pela leptospira interrogans que é uma espiroqueta espiroquetas são essas bactérias em forma espiralada né sífilis é uma espiroqueta também então treponema pálido causa sífilis leptospira causa leptospirose os dois são espiroquetas como que acontece a transmissão a transmissão acontece por contato com urina de animais

infectados na pele lesionada ou em mucosa ou mesmo na pele ítria especialmente numa situação como essa o paciente que está ou a pessoa que está em imersão prolongada em água a pele vai tendo ah alterações aí de continuidade que permitem a entrada né das da urina ah infectada o contato da leptospira nessa pele e que está muito tempo imersa em água então você vai ver em situações de enchentes por exemplo aumento de número de leptospirose então na epidemiologia isso cai bastante em prova presta atenção nisso eles colocam Essa informação tem maior incidência em áreas com

proliferação de roedores ou aglomerações populacionais com saneamento ó inadequado com elevada precipitação de chuva com enchentes enxurradas são nessas situações que você vai ver um aumento de caso de leptospirose e a leptospirose tem um quadro clínico bem característico eu quero que você saiba disso existe é uma doença bifásica tem a fase precoce e a fase fase tardia a fase precoce é chamada de leptospira também que é quando você tem a circulação da leptospira no paciente 85 90% dos casos vão ficar só nessa fase aqui ó na precoce 15% vão entrar na fase tardia ou imune

Por que imune porque aqui você tem uma gravidade maior mas que é mais relacionada a uma Resposta imune tardia e exacerbada aí a presença da leptospira tá então é mais uma Resposta imune do que ação direta da leptospirose na fase precoce você vai ver o seguinte é uma fase que é autolimitada muitas vezes né o paciente acaba melhorando sozinho com tratamento dura de três a 7 dias e tem um quadro febril Agudo paciente tem cefaleia tem mialgia mau-estar Se você olhar só isso daqui parece um monte de doença né a dengue faz isso também malária

faz isso também como que você vai identificar leptospirose pelo quadro clínico na fase precoce tem alguns dados bem interessantes bem importantes que fazem pensar nisso tá então primeira coisa isso eles colocam na prova presta atenção nisso mialgia intensa principalmente em panturrilhas tá então vai est lá no seu quadro clínico do seu paciente paciente com febre eh o paciente teve contato com área de Enchente ou mora numa região Sei lá o qu e com saneamento inadequado ou é bombeiro trabalha limpando fossa alguma informação dessa costuma estar presente e nesse quadro clínico febril ele vai ter mialgia

em panturrilha Olha que coisa bem específica né então você faz pensar em leptospiros El coloca com esses dados para você né acometimento conjuntival esse acometimento conjuntival é uma hiperemia é uma sufusão ou hemorragia não é uma conjuntivite purulenta vai chegar ali com a conjuntiva avermelhada né com sufusão mesmo com sangramento e o exantema pode acontecer também é comum no tronco mas o mais típico é quando é pré-tibial isso aqui às vezes cai em prova tá mas não é tão característico de prova isso que eles falam muito é de mialgia em panturrilha e sufusão conjuntival isso

aqui na fase precoce na fase tardia Depois tem outras características né Posso ter o que também na fase precoce náuseas de vômitos né dor ocular tosse adenopatia Passos plan megalia tá na fase tardia que é uma minoria dos casos acontece geralmente Após 7 dias mas nem sempre essa essa divisão de sete dias aí é muito certinha tá Às vezes o paciente fica grave já nos primeiros cinco dias de doença quatro dias de doença pode ter uma leptospirose fulminante mas classicamente a po 7 dias na segunda semana é que entra na fase tardia e aqui aparece

as manifestações de gravidade e a hemorragia pulmonar é a principal complicação que leva a letalidade Olha só metade dos pacientes Não importa se é jovem atleta sem nenhuma comorbidade o paciente jovem atleta que tem leptospirose e tem sangramento do parena pulmonar como complicação tem 50% de chance de óbito tá isso aqui é importante que você saiba e como é que é a manifestação Clínica tardia da fase imune é a síndrome de viil w i l síndrome de viil paciente tem uma hecter iscia Essa hecter iscia é bem intensa chama de rubín porque o paciente fica

bem alaranjado tá tem infuência renal aguda e essa infuência renal é muito característica porque primeiro no início é não oligúrica o paciente não tem redução da produção de urina ele urina bastante mas é hipocalêmica ou seja urina bastante mas o potássio está caindo normalmente se fesse Arenal aguda na outras doenças o potássio sobe na leptospirose o potássio cai isso aqui é muito característico te ajuda muito na prova tá E além dessas duas manifestações de hic tería e disfunção renal aguda Você pode ter hemorragias né mais comum é pulmonar lesão pulmonar aguda sangramento maciço são complicações

muito graves dessa doença a infuência renal comete até 40% dos casos é uma complicação bem comum né pode ser grave na fase tardia lembrando de novo importantíssimo isso é não oligúrica e potássio baixo tá casos graves depois podem evoluir para oligúria por necrose tubular aguda e o paciente né pode ter povem que leva a NTA né alguns achados laboratoriais são importantes ó aumento da creatinina e queda do potássio aqui é bem característico quero que você grave isso por favor creatinina alta potássio baixo no quadro febril Agudo tem que pensar em leptospirose plaquetas costumam cair leucoses

aumentam netros né Eh também aumenta cpk por lesão muscular paciente não tem mialgia em panturrilha e tem lesão muscular então creatino fosfoquinase cpk aumenta transaminases aumento mas não muito tá então não vai ter lá 1000 de stlt ou TJ GP vai ter 100 200 tá bilirubina direta bem aumentada é comum diagnóstico eu faço teste sorológico segunda semana de doença então se eu faço um teste na primeira semana e viem negativa eu tenho que repetir na segunda semana tratamento na fase precoce se o paciente tá bem ambulatorial na fase tardia manifestações de gravidade ou manifestaçõ de

gravidade né interno o paciente como é que eu faço vi orar o tratamento leptospirose tratamento em casa Amoxicilina ou Doxiciclina 5 a 7 dias internado de escolha penicilina mas posso usar por exemplo sexona e ampicilina o ideal sempre na leptospirose é tratar precocemente suspeitou trata porque tardiamente é muitas vezes já não vai ajudar muito né no tratamento tá na disfunção renal se está não oligúrica eu faço uma hidratação cautelosa para manter a volemia não posso deixar o paciente hipovolêmico mas não posso também fazer muita hidratação pro paciente não ter congestão pulmonar por exemplo tá isso

acontece disfunção renal oligúrica aí é hemodiálise né como segunda opção a diálise peritoneal posso começar um diurético de al começa a ficar oligúrico posso mas não Devo atrasar hemodiálise eh desse paciente tá que mais Quim profilaxia isso aqui é importante ó com as enchentes que aconteceram que tem acontecido tem vindo muito a em Volga essa questão da qu profilaxia não tem muito estudo uma recomendação formal é Doxiciclina 200 mg uma vez por semana especialmente a pacientes pessoas que ficam expostas né muitas vezes aí em repetição fico lá três semanas numa região com risco de Exposição

leptospirose faz semanal ou alguém que teve uma exposição prolongada mais pontual ficou TRS dias em área de Enchente pode fazer uma dose única aí de doxiclin uma vez uma vez só tá como alternativa a gente pode usar a estrumicado da Saúde mas dox clina é o mais clássico Então aquela revisão final Isso aqui vai est na tua prova na sua questão de leptospirose vai ter DBO epidemiológico na maioria das vezes né exposição de risco contato com rato ou área de Enchente alargamento esgoto Profissão de Risco manifestações clínicas você vai enc encontrar algumas dessas manifestações além

de um quadro febril Agudo mialgia panturrilha icterícia sufusão conjuntival exantema pretibial né e o laboratório também ajuda muito ó disfunção renal com hipocalemia importantíssimo isso aqui lembrar né cpk alta leucocitose com plaquetopenia bilirrubina alta então uma questãozinha pra gente finalizar a aula e você ver como é que cai na sua prova um homem de 50 anos vai ambulatório relatando três dias de febre quería correto mora em área urbana com falta de acionamento básico e nega viagens recentes olha essa dica aqui como eu falei para você isso vai estar na sua prova não colocam dados de

graça tá esse dado aqui tá para alguma informação para você alguma dica para você além da febre de icterícia tem nauser tema conjuntival bilateral olha aqui ó suão contival dor muscular especialmente em panturrilhas aqui você podia parar de ler já sua prova tá você pode já correndo assinalar leptospirose mas vamos ver o que tem de mais informações né o exame iniciais indica o leucocitos sofilia com potássio de três valor de referência 3,55 tá alto ou tá baixo tá baixo potássio baixo de creatinina ó subindo 1.8 gente aqui tá na tua mão A questão aqui a

banca falou assim eu vou dar essa questão para você que assistiu a aula do professor Sérgio porque aqui está dada uma questão de leptospiros se você assisti ess sal você não vai errar essa questão correto que mais que nós temos Bil rubina direta de 19 transaminase ó 98 um pouquinho alterado 2 atgp A partir dessas informações o correto afirmar que é hipótese pertinente e o exame complementar é não tem erro aqui pessoal é leptospirose e teste de micro aglutinação veja assim ó questão de leptospirose não é difícil tá se você sabe esses dados que eu

passei você vai acertar tá bem muito obrigado pela sua participação vamos seguindo aí nossas revisões acompanhe nossas redes sociais nosso YouTube tem muita aula legal para você muita informação muito conteúdo um grande abraço e até a próxima Olá pessoal tudo bem com vocês muito prazer o meu nome é Taísa Moreira Sou professora de clínica de reumatologia aqui no estratégia e a partir de agora a gente vai começar o hora da verdade mais um dos eventos de revisão pra sua prova do revalid nep e a gente sempre se baseia na famosa engenharia reversa que nada mais

é do que a nossa observação acerca dos temas que já caíram de que forma eles foram cobrados pra gente trazer o assunto da forma mais palatável possível da forma mais didática possível para você caindo na prova com certeza você vai identificar vai conseguir acertar a questão e vai est um passinho à frente ali rumo à sua aprovação rumo à sua prova prática tá então bora começar hoje aqui pro hora da verdade a gente vai discutir Na verdade dois temas mas dentro do grupo das artropatias inflamatórias Artrite reumatoide e o diagnóstico diferencial da monoartrite aguda algo

que vem bem caindo nos últimos anos com frequência na prova do revalid nep então aqui a gente vai falar sobre artrite séptica sobre artrites infecciosas e também sobre gota Ok então Começando aqui com Artrite reumatoide lembrar que a gente tá falando de uma doença autoimune uma doença que afeta primariamente as articulações então a lesão primária da Artrite reumatoide é a sinovite a inflamação da sinóvia Mas ela é uma doença de caráter inflamatório sistêmico e por isso ela também tá associada a manifestações extraarticulares uma epidemiologia típica com uma prevalência maior no sexo feminino mulheres adultas em

geral dos 30 aos 60 anos principalmente ali em torno da meia idade e para eu pensar em Artrite reumatoide na sua questão de prova além da epidemiologia você tem que identificar um quadro clínico compatível com este com este que tá aqui no quadro a gente vai esmiuçar isso frente a qualquer paciente que apresente um quadro como esse a Artrite reumatoide deverá ser a sua principal hipótese diagnóstica Então vamos lá primeira coisa Artrite reumatoide normalmente Não começa do nada é uma doença insidiosa que se instala ali ao longo de algumas semanas de poucos meses e que

afeta múltiplas articulações ela cursa com uma poliartrite cinco ou mais articulações envolvidas Além disso tem uma duração de Se semanas ou mais tornando ela uma poliartrite crônica uma doença que tem um caráter simétrico Ou seja que afeta Geralmente as mesmas articulações nos dois lados do corpo tanto do lado direito quanto do lado esquerdo e que envolve tanto pequenas quanto grandes articulações mas principalmente pequenas e aqui eu tenho que destacar metac carp falangiana interfalangiana proximal e punhos Ainda Que ela possa envolver joelho tornozelo ombro pequenas articulações como essas são as mais envolvidas e normalmente as envolvidas

também inicialmente Ok então viu esse quadro clínico pensou em Artrite reumatoide E aí devido ao processo inflamatório a gente vai começar a ver alterações no exame físico eventualmente deformidades classicamente ligadas à Artrite reumatoide e algumas delas você tem que conhecer então inicialmente a gente pode ter só a sinovite por exemplo aqui ó de segunda e de terceira metacarpofalangianas isso aqui é um processo inicial de Artrite reumatoide mas Note que ela já tá levando a um discreto desvio no sentido unar dos dedos então desvio unar é uma deformidade típica da Artrite reumatoide Passou o tempo essa

paciente não foi diagnosticada não foi tratada isso pode evoluir E aí o acometimento dessas metacarpofalangianas vai aumentando vai aumentando esse desvio unar dos dedos só que no carpo no punho vai acontecendo o contrário ele vai desviando no sentido radial por isso a gente fica com essas mãos em Z mãos em ventania em estágios avançados da doença no mais de outras deformidades tem duas que você tem que conhecer elas não decorrem diretamente de processo inflamatório nas articulações mas sim são consequência da inflamação que sai para além da sinóvia ela afeta também ligamento tendão cápsula e consequentemente

o músculo então aqui quando a gente falar de deformidade do tipo pescoço de cisne eh bulton não se espante porque elas vão envolver interfalangiana distal e você como estrategista sabe que cham toide poupa interfalangiana distal mas poupa o envolvimento inflamatório dela agora alterações decorrentes de parte muscular de ligamento de tendão elas podem acontecer então decora o pescoço de cisne Porque o contrário dele é a lesão do tipo botoeira ou bonier fica mais fácil então vamos lá aqui vocês TM que conhecer tanto a descrição quanto a imagem tá então no pescoço de cisne basicamente o que

a gente encontra uma hiperextensão aqui da interfalangiana proximal com uma flexão da distal que é o que dá justamente o aspecto do pescocinho de cisne já no bonier é exatamente o contrário eu tenho flexão da e interfalangiana proximal com uma hiperextensão da distal então por isso que eu falei grava o pescoço de cisne Porque o contrário é a botoeira Assim fica mais fácil e tão importante quando saber aquele quadro que traz os achados típicos né o padrão de acometimento articular da Artrite reumatoide é lembrar que nem toda artrite é Artrite reumatoide a gente tem n

e doenças que podem cursar com Artrite então fica ligado que nem tudo que envolve inflamação na articulação é Artrite reumatoide então eu te falei uma doença de caráter normalmente insidioso viu uma monoartrite uma artrite de início súbito abrupto não vai pensar em Artrite reumatoide uma doença que é caracteristicamente poliarticular então você viu uma monoartrite uma oligoartrite não é para pensar em Artrite reumatoide viu envolvimento inflamatório de interfalangiana distal não é para pensar em Artrite reumatoide pensa em psori tem nódulo pensa em osteoartrite mas não pensa em Artrite reumatoide assim como acometimento de coluna exceto cervical

então o acometimento de coluna torácica lombo Sacra sacroilíaca vem se esponde no artrite porque a Artrite reumatoide classicamente poupa Tá e por fim doenças que cursam com acometimento inflamatório migratório inflama uma articulação pula pra outra vai pra outra nada a ver com a Artrite reumatoide porque ela tem um caráter aditivo as articulações inflamadas elas vão se somando com o passar do tempo tá então esse quadrinho aqui ele também é importante com relação às manifestações extraarticulares elas são relevantes estão associadas principalmente aos pacientes que são tabagistas a gente sabe que o cigarro é tanto um fator

de risco para doença como fator de pior prognóstico e também associado a aqueles pacientes que tem fator reumatoide e ou ancp que já já a gente vai discutir E aí a gente vai falar rapidinho de algumas delas não são todas mas são as principais que você deve ter em mente caso caia na sua prova vamos começar por aquela que é a mais clássica e que é a mais frequente tô falando dos nódulos reumatoides aqui normalmente a gente tem nódulos indolores que não coçam que são fibro elásticos e que surgem superfícies extensoras então por exemplo superfície

extensora do antebraço próximo do cotovelo superfície extensora dos dedos tá normalmente aqui o paciente tem fator reumatoide Positivo tá presente uns 30% dos pacientes com Artrite reumatoide tá próxima manifestações oculares principalmente olho seco então a xeroftalmia devido a associação da Artrite reumatoide com a síndrome de jogr secundária mas em uma parcela menor dos pacientes a gente pode ter a episclerite que é o que tá aqui e também a esclerite que quando presente é mais grave ambas Podem trazer aí consequências pro paciente eh que felizmente são pouco com comuns mas que devem ser identificadas pra gente

ter um pronto tratamento agora com relação a pulmão lembrar que a it normalmente ela é assintomática na Artrite reumatoide você só vai falar em pleurite se você fizer o exame de imagem por algum outro motivo ou estudo de necrópsia tá então a gente não espera aquela dor torácica ventilatória dependente nada disso em uma parcela dos pacientes pequena mas uma parcela dos pacientes a gente pode ter a formação de derrame pleural E aí quando a gente tem é um derrame pleural normalmente unilateral um derrame do tipo exudato que tem glicose baixa tá e tem glicose baixa

não se sabe exatamente o motivo mas acredita-se porque que aconteça por conta de alterações dos mecanismos de transporte da glicose pela pleura tá algo típico da doença Então esse é o Marco do derrame pleural na Artrite reumatoide no mais não esquecer da doença pulmonar intersticial um acometimento que é subestimado que a gente tem que ter um alto nível de suspensão para começar a investigar e que quando presente como a gente vê aqui na imagem uma eh característica fibrose acometendo os pulmões do paciente é ele tem uma pior sobrevida tem um aumento de morb mortalidade tá

então doença pulmonar intersticial também faz parte desse cenário se eu tenho pleurite eu posso ter pericardite normalmente de novo assintomática em uma parcela dos pacientes posso ter derrame pericárdico que é o que mostra aqui na imagem posso mas também pouco frequente o que chama atenção é um outro acometimento cardiovascular na verdade atualmente a principal causa de óbito dos pacientes com Artrite reumatoide são as doenças cardiovasculares principalmente a ateroesclerose levando a doença coronariana a gente tá falando de uma doença inflamatória sistêmica que se não tiver um tratamento adequado contribui pro óbito desses pacientes é por isso

que atualmente a Artrite reumatoide ela é considerada o fator de risco independente cardiovascular mas ainda que o paciente não tenha hipertensão não tenha diabetes não tenha nada nesse sentido ele ainda assim é considerado um paciente de maior risco para Artrite reumatoide tá E é isso tá então lembrar da Artrite reumatoide como fator de risco para eh doença coronariana Ok no Mais vamos falar agora sobre o acometimento neurológico então o que que a gente tem aqui lembra que eu falei do acometimento da região cervical da Artrite reumatoide ele é possível Normalmente quando ele acontece ele envolve

mais C1 e C2 a articulação atlantoaxial e faz o quê Faz sinovite faz fraqueza de ligamento de tendão que que pode acontecer um deslocamento entre essas vértebras E aí eu posso ter compressão de medula espinhal e se eu tiver compressão de medula eu posso fazer um quadro grave de paraparesia de paraplegia de alteração de esfincter Pode configurar uma emergência neurológica então a subluxação atlantoaxial e uma eventual mielopatia cervical são acometimentos bastante graves que normalmente acontecem com a doença de longa data beleza artrite hematoide também pode causar neuropatia periférica Mas isso é pouco comum na verdade

polineuropatia periférica é pouco comum mas existe um acometimento periférico que vale a pena ser lembrado neuropatias compressivas como por exemplo a síndrome do carpo Essa é a manifestação neurológica mais comum da Artrite reumatoide vale a pena a gente lembrar tá no Mais vamos falar agora de umas que são pouco frequentes do ponto de vista é de vasculite a gente pode encontrar lesões periungueais vasculite cutânea raramente raramente mesmo vasculite de órgãos e vísceras e no mais rim a Artrite reumatoide não é uma doença que gosta de acometer o rim então glomérulo nefrite é relato de caso

é extremamente raro Tá mas o que que pode acontecer num paciente que tem doença de longa data muito inflamatória sem controle que produz reagentes de fase aguda como proteína C reativa como o amiloide a esse amiloide a pode passar a se depositar ele pode se passar eh a depositar no fígado que é onde ele é produzido mas também pode passar a se depositar nos glomérulos E aí no glomérulo a gente pode ter a formação de uma amiloidose secundária levando a proteinúria síndrome nefrótica a insuficiência renal tá então acho que assim a gente encerra as manifestações

extraarticulares e por último só lembrar de uma hematológica que é Rara mas que eventualmente pode cair na prova que é a síndrome de felt aqui eu tenho um mnemônico chamado de santa mas na verdade do felt você tem que lembrar da esplenomegalia da neutropenia e da Artrite reumatoide tá é isso que você tem que saber de felt bem comum do ponto de vista Laboratorial achados Associados à inflamação que são inespecíficos anemia de doença crônica elevação de PCR VHS aqui é importante porque ainda que n específico ajuda no diagnóstico ajuda a avaliar a resposta ao tratamento

e também é prognóstico porque o paciente que mantém PCR VHS persistentemente elevados Tem pior prognóstico tá no mais líquido sinovial se eu tirar o líquido sinovial de uma articulação inflamada mandar para análise eu vou obter um líquido de características inflamatórias com uma celularidade entre 2.000 a 50.000 com polimorfo nuclear entre 20 a 75% e é uma doença autoimune gente ela pode ter fã reagente em até 50% dos pacientes Mas lembra que é um fã inespecífico em geral em baixos títulos não é clássico como a gente encontra nas doenças autoimunes do tecido conjuntivo Beleza o que

chama atenção de fato na Artrite reumatoide os autto anticorpos fator reumatoide E antic ccp então fator reumatoide que é o mais antigo mais clásico ele tá presente em uns 70 80% dos pacientes mas ele não é específico nem de Artrite reumatoide nem de doença nenhuma a gente pode ter ele presente em várias outras doenças reumatológicas doenças infecciosas neoplásicas inflamatórias inespecíficas e mesmo em pacientes saudáveis então a sua presença isoladamente não confirma o diagnóstico e a sua ausência não descarta ok É claro que quanto mais alto o título então a gente fala normalmente né pelo menos

três vezes o limite superior da normalidade maior a nossa confiança de que esse fator reumatoide tá ali presente é associado a alguma doença não só a Artrite reumatoide mas associado a alguma doença só que ele não tem especificidade alta falando em especificidade alta quem é que se destaca o ancp então ele é um anticorpo que tem uma sensibilidade parecida com a do fator reumatoide mas ele é mais específico e quando presente se eu tenho Clínica compatível e Ant ccp marca Artrite reumatoide Sem dúvida alguma tá então lembra dessas características de ambos e em até 20

a 30% dos pacientes a gente pode ter a chamada Artrite reumatoide soro negativa na qual não tem nem fator reumatoide e nem ancp isso é possível e por isso que a clínica ela é soberana a gente tem que ficar atento a essa possibilidade agora falando de tratamento primeira coisa quanto antes melhor então é diagnóstico precoce tratamento precoce idealmente dentro dessa janela de oportunidade que hoje a gente considera ali ó Entre seis semanas 12 semanas anteriormente até 6 meses mas o quanto antes melhor por quê Porque a gente pode modificar o curso da doença e aí

para tratar a Artrite reumatoide a gente dispõe de dois grupos de medicações o primeiro que são das drogas sintomáticas que Como o próprio nome diz melhoram os sintomas melhora de forma rápida e de forma eficaz aqui a gente tem antiinflamatório não esteroidal e corticoide normalmente em Artrite reumatoide a gente tende a usar mais o corticoide A predinisona tá como o próprio nome indica melhora sintoma mas não modifica o curo da doença não impede o surgimento de alterações radiográficas como erosão Marginal que é aquilo que a gente deve evitar idealmente no curso da Artrite reumatoide tá

E aí como eu faço para evitar ou para pelo menos aquele paciente que eventualmente já tenha uma erosão Marginal já ten uma alteração óssea devido à Artrite reumatoide como eu faço para diminuir a chance eu evitar de surgir uma nova através do uso de uma droga antirreumática modificadora do curso de doença de um de mard e dos de mards a gente tem dois subtipos os mais clássicos mais antigos que são sintéticos e os imunobiológicos que ganharam muita força nos últimos anos nas últimas duas décadas tá então pensando no tratamento da Artrite reumatoide primeira linha de

mard sintético e dentre os quatro que a gente tem disponíveis metrexato leflunomida sulfasalazina e hidroxicloroquina existe uma delas que é a droga de escolha e eu tô falando de quem eu tô falando do metotrexato uma droga que tem a sua eficácia mais do que comprovada tanto paraa monoterapia quanto em terapia combinada uma droga que é dita Âncora do tratamento da Artrite reumatoide que mesmo que você tenha que combinar com imunobiológicos com outras medicações ela ainda assim se mostra super importante então a não ser que tenha contraindicação É Metro exato que a gente vai começar em

geral com uma dose ali entre algo né entre 7,5 a 15 MG por semana tá monoterapia 3 meses dose máxima não resolveu faça uma associação entre o metrexato e outro de mar de sintético fez Associação doses máximas otimizadas de novo pelo menos ali por três a se meses não houve resposta aí a gente tem que partir pra nossa segunda linha de tratamento e nessa segunda linha quem que a gente tem os dmards biológicos aqui quem que ganha destaque principalmente os anti tnf o abat Sept o tocilizumab e mais recentemente drogas que não são imunobiológicas por

origem mas que acabam sendo classificadas como que são as pequenas moléculas como tofa tinib tá então na segunda linha de tratamento é de mard biológico preferencialmente associado a um sintético sendo metro exato droga de escolha não funcionou terceira linha é trocar o imunobiológico e a qualquer momento se tem sinal de atividade de doença vai usar a predinisona v usar antiinflamatório fazendo desmame conforme possível Ok então assim a gente termina a Artrite reumatoide Bora passar pra monoartrite aguda aqui a gente tá falando de um diagnóstico sindrômico Ou seja eu vejo que uma articulação em geral no

adulto acaba sendo o joelho mas eu vejo que uma articulação está com sinais flogísticos principalmente dor edema calor eventualmente rubor e que isso surgiu dentro das últimas horas dos últimos dias tá monoartrite aguda frente a esse diagnóstico sindrômico você deve ter uma coisa em mente esse especialmente se for a primeira vez que o paciente apresenta pensou em monoartrite aguda idealmente realizou artrocentese ou punção articular porque é apenas através da artrocentese da análise do líquido sinovial que a gente consegue Com certeza com confiança falar qual é a causa daquela monoartrite aguda tá Às vezes quando o

paciente já tem uma doença já apresentou outros episódios como aquele já caiu na prova do revalida paciente com gota que já teve outras crises ele quer que você inspira que aquela monoartrite ela é devido a atividade de artropatia inflamatória Mas na vida real muito cuidado tá porque nada impede um paciente com gota de ter uma artrite séptica então idealmente viu monoartrite aguda pensou em punção articular Diagnóstica em que você manda o líquido pra análise beleza do ponto de vista epidemiológico pra gente pensar nas principais causas bate o olho no enunciado e procura a idade do

paciente isso é importante pacientes jovens com menos de 30 anos de longe principal causa de monoartrite aguda são as infecções principalmente artrites bacterianas agudas como Aquela causada pelo stafilo uros e a causada pelo gonococo artrite gonococcal ativa Então essas são as duas principais etiologias já acima dos 30 anos além de infecção a gente não pode perder de vista as artrites microcristalinas como a gota e a pseudogota trauma sempre é uma possibilidade frente a uma monoartrite AG normalmente se ele quer deixar a questão redondinha ele coloca nega trauma Coloca alguma coisa assim no enunciado que é

justamente para você pensar nesse diagnóstico diferencial entre infecção e artrites microcristalinas do ponto de vista da análise do líquido covial eh macroscopicamente tirou o líquido já olhou você pode identificar alterações mais sugestivas de determinada etiologia então por exemplo o lí novial normal ele é límpido ele é cristalino ele é transparente conforme a gente tem condições especialmente de caráter inflamatório como a própria gota Artrite reumatoide ele vai adquirindo uma coloração mais turva mas tendendo ao amarelado se a gente tiver um trauma local se a gente tiver uma eh uma lesão inadvertida na punção articular desse paciente

se ele é hemofílico ele pode ter um líquido eh hemorrágico ele pode fazer uma hemartrose então o macroscópico ele já nos ajuda com algumas informações e aí como você soma o achado macroscópico com a celularidade você consegue classificar esse líquido covial e aí a partir disso já pensar em um determinado grupo de e doenças que podem est causando aquela monoartrite aguda tá Então vale a pena depois dar uma atenção a essa tabelinha que que é importante aqui o líquido normal ele é viscoso tipo uma clara de ovo ele é claro tem no máximo 200 células

se for um líquido sinovial de um paciente com trose com osteoartrite ou decorrente de um trauma ele é dito não inflamatório Mas é porque eu tenho uma inflamação discreta aqui tá eu tenho aumento de celularidade sim vai ficar entre 200 a 2000 células com pouquíssimo polimorfo nuclear agora se eu tenho Artrite reumatoide se eu tenho gota se eu tenho espon lí anquilosante eu vou ter um líquido de características inflamatórias aqui ele já vai ficando Turvo ele já vai perdendo a viscosidade e Olha como a celularidade aumenta 2000 a 50.000 células com o uma porcentagem variável

de polimorfo nuclear por fim se eu tenho um líquido infeccioso que pode ser um líquido séptico eventualmente chamado de Pio artrite ele classicamente é Turvo é amarelado ele pode ser purulento mas é purulento em uma parcela pequena dos pacientes normalmente ele é só Turvo amarelado com uma viscosidade reduzida e olha a baita celularidade pode chegar até mais de 100.000 tá Gente o que chama atenção aqui é a porcentagem de polimorfo nuclear que sobe bastante então Grava Essa tabelinha porque se cair qualquer questão envolvendo análise de líquido covial é ela que vai matar a charada E

aí entrando agora nessas principais etiologias vamos começar pela artrite séptica na verdade quando a gente fala em artrite séptica são aquelas artrites bacterianas agudas e sem dúvida na nossa população independentemente da faix etária o principal agente etiológico é o estafilococos aureos tá então sempre lembra dele a gente sempre vai cobrir aquilo áureos ao menos inicialmente ao menos num tratamento empírico Inicial porque é o principal patógeno agora eu já Adiantei população jovem sexualmente ativa a gente não pode esquecer da Néria gonor e do gonococo porque ela tem uma parcela de culpa dessas monoartrite bastante significativa nessa

subpopulação tá então são os dois principais patógenos se a gente tá falando de Artrite séptica causada pelo estafilo muitas vezes a única coisa que o paciente apresenta é a monoartrite aguda em geral do joelho então é uma monoartrite eh bem Evidente tem dor tem edema Tem calor muitas vezes tem rubor leva a limitação da amplitude de movimento tendo em vista o baita processo inflamatório que acontece e eventualmente o paciente pode ter febre pode ter queda do estado geral mas nada disso é obrigatório tá é monoartrite aguda suspeita já paraa artrite estafilocócica já a artrite gonocócica

ela é um pouquinho diferente então vamos lá primeira coisa não espera que no enunciado o a banca né o examinador te fale Olha ele teve um corrimento uretral Olha ela teve um corrimento vaginal não na maioria dos casos de Artrite gonococos geniturinárias anorretais especialmente mulher essa taxa é muito baixa a gente tem que suspeitar basicamente através de epidemiologia idade vida sexual ativa desprotegida ponto tá então não espere menção algum sinal sintoma é Genito urinário para pensar em gonococo quadr clío aqui ele é mais Florido então além da monoartrite aguda que pode eventualmente ser até uma

oligoartrite aguda a gente tem outros componentes febre malestar queda do distado geral podem estar presentes podem mas o que vai chamar atenção pra artrite gonococos pontos primeiro deles A dermatite Então vai haver menção a uma lesão do tipo vesícula pápula púa que pode surgir nas extremidades no tronco e que acompanha esse quadro articular não temos isso caracteristicamente lá na estafilococcia no mais tenosinovite inflamação da bainha que revee os tendões das mãos dos pés dando Esse aspecto de mão toda gordinha de pé todo gordinho então é tudo é demaciado dorso da mão todo fique demaciado tá

isso é aenus sinovite e às vezes na questão de prova e na vida quando ele quer dar uma dica a mais para pensar em gonocoque ele fala que antes do surgimento desse quadro a paciente estava apresentando uma artralgia migratória doía o ombro direito passava melhorava começava no cotovelo esquerdo passava melhorada começava no punho direito então a artralgia essa poliartralgia migratória precedendo do quadro clínico também é um uma outra pecinha no quebra-cabeça e fala mais a favor de gonocoque com relação a outros exames que a gente vai fazer no líquido covial além da celularidade não esquecer

se eu tô falando de infecção tem que ter pesquisa do Grã e tem que ter cultura se na pesquisa do Gran vem uma menção a Cocos Gran positivos a gente vai pensar em quem Sem dúvida no stafilo aureus agora se vem uma menão adip coco negativo aí a gente vai pensar no gonococo lembra que a cultura pode demorar para sair e nem sempre ela tem sensibilidade boa então o Gran ajuda demais a direcionar né a dirigir o tratamento ial dessa artrite séptica agora falando de tratamento independentemente da etiologia é artrite séptica bacteriana aguda primeira medida

indicada para todos os pacientes drenagem articular e normalmente é feita com uma artrocentese aí de alívio e a gente eh vai fazendo essa artrocentese para esvaziar aquela cavidade por quê é uma infecção de cavidade fechada a gente precisa limpá-la até para que o antibiótico tenha uma boa penetração aja da forma é esperada então para algumas articulações mais profundas de mais difícil acesso Pode ser que essa drenagem tem que acontecer em ambiente cirúrgico Mas normalmente são artrocentese de alívio que a gente faz tá então drenagem articular E é claro antibióticoterapia aqui tem que ver o seu

nível de suspensão se o Gran e a cultura trouxe alguma informação por qu se eu tiver uma suspeita de estafilo auros por exemplo cocos gram positivos Brasil droga de escolha estafo da comunidade é Oxacilina endovenosa Agora se a minha suspeita é de gonococo tratamento empírico aqui CEF triaxona então a gente lembra da cefalosporina de terceira geração normalmente a gente coloca ali junto uma azitromicina para cobrir também clamidia tracoma já que são dois patógenos né causadores de infecções sexualmente transmissíveis que caminham muito juntos e a Clamídia tracoma pode desencadear outros quadros reacionais uma artrite reativa tá

então só lembrando pra gente não perder o gancho belezinha passando agora paraa outra etiologia da monoartrite aguda tá quase acabando que é a gota aqui a gente tá falando de uma artropatia inflamatória que deriva de alterações do metabolismo do ácido úrico e na qual a hiperuricemia ela é necessária pro surgimento da doença mas sozinha ela não faz nada tanto é que só 15 a 20% dos pacientes que TM hiperuricemia vão desenvolver gota a gente tem uma importância brutal de outros fatores pensou em gota Lembrou daquela clássica epidemiologia que envolve o quê o sexo masculino em

geral homens de meia idade que tem comorbidades principalmente do ponto de vista de síndrome metabólica então sobrepeso obesidade hipertensão dislipidemia intolerância a glicose ou mesmo diabetes e que tem maus hábitos de vida são sedentários tomam bebida alcoólica com frequência em grande quantidade principalmente cerveja se alimentam muito de carne vermelha de embutidos coisas que possuem um alto teor de purinas que são eh proteínas que dentro do nosso organismo entram no metabolismo do ácido úrico favorecem a hiperuricemia Então sempre que você tiver uma questão de gota normalmente vai haver alguma menção a essa epidemiologia clássica tá lembrando

que gota não é específica do sexo masculino mulheres no pós-menopausa podem ter gota porque elas perdem o fator protetor que o estrogênio progesterona tem E aí o acidúrico pode começar a subir devagarinho elas podem ter gota tá mas isso a mulher pós menopausa gota o clássico é homem mesmo em gerar a partir dos 30 anos e eu te disse a hiperuricemia ela é necessária mas sozinha ela não é suficiente eu tenho que ter outros fatores que vão juntos a hiperuricemia desencadear a primeira crise aguda de gota e o principal Acabei de mencionar é o álcool

normalmente na questão de prova há uma menção ao álcool mas nós temos outros que são igualmente importantes a dieta rica em purinas que eu já mencionei o uso de determinados medicamentos principalmente diurético Hidroclorotiazida é campeã droga sabidamente hiperemiante que muita gente usa e que se você tem um paciente hipertenso que também tem gota idealmente você deve evitar no mais drogas usadas no tratamento da tuberculose o as em dose baixa que é aquele que a gente usa na profilaxia secundária de eventos cardiovasculares também aumenta o risco e a gente pode ter outras situações pacientes que internam

com descompensação de doença de base com trauma com hemorragia e passaram por algumas cirurgia tudo isso aumenta o risco de uma crise aguda de gota tá só que antes de eu falar da crise aguda de gota que é o clássico da doença que é o que a gente pensa faz a gente pensar realmente em gota é não se esqueça que ela não se limita a acometimento articular então na gota quando eu tenho uma supersaturação do ácido úrico né quando ele atinge o limite de solubilidade no sangue ele vai precipitar vai precipitar E vai formar o

cristal de ácido úrico só que esse cristal de ácido úrico ele não vai se formar só ali na articulação ele também pode se formar na pele no subcutâneo gerando os famosos tofos gotosos colocar até aqui no aumento ó que podem surgir nas regiões extensoras dos dedos na hélice da orelha mas basicamente em qualquer lugar e por fim a gente também tem a nefropatia associada a gota na qual a gente pode ter acometimento de e parenquima de interstício renal aumento no risco de litíase urinária E aí a gente pode ter um favorecimento a uma doença renal

crônica tá não esquecer daqueles pacientes que tem neoplasias L proliferativas né de Alto turnover celular como uma leucemia um linfoma E aí tá fazendo químio Você pode ter uma liberação massiva de ácido úrico através da liberação né da destruição das células e esse ácido úrico em excesso aí não é cristal de acidúrico aí esse acidúrico em excesso nos túbulos nos ductos podem levar também a uma nefropatia então não se esqueça gota a partir de agora é artrite é mas também pode ter e tofo gotoso e pode gerar nefropatia com relação à sua história natural Tudo

começa com a hiperglicemia assintomática que pode ficar ó por um tempo variável como eu falei 15 a 20% dos pacientes com hiperemia assintomática vão de fato evoluir pra gota E aí a gente tem a primeira crise aguda de gota que normalmente ela é muito sintomática surge à noite de madrugada na maioria na grande maioria dos casos AC comete quem a primeira met tarse falangiana a articulação da base do dedão a famosa podagra e aqui se a gente não tratar deixa eu até colocar no aumento se a gente não tratar Muito provavelmente isso daqui vai melhorar

dentro de alguns dias mas é muito dolorido Às vezes o paciente não consegue apoiar o pé no chão e por isso é interessante que a gente faça esse tratamento mas não esquecer que na vigência da crise aguda de gota até pra gente pensar em tratar não precisa dosar ácido úrico o diagnóstico deve ser Clínico quer dosar úrico lá no pronto socorro beleza veio alto a gente fica com aquela impressão Ah tem tudo para ser gota Ok mas isso acidúrico vem normal o que que você faz você exclui gota de forma alguma a gente sabe que

em até 1/3 dos casos da crise aguda de gota o acidúrico pode estar normal mas isso é temporário e acontece porque algumas toxinas inflamatórias estimulam a excreção de ácido úrico tá então é algo temporário melhor momento para você dosar o ácido úrico cérico é depois da resolução da crise você ter mais confiança no resultado tá se ele já vem alto aqui tudo fica mais fácil tudo é facilitado mas só para você entender que não dá para excluir gota só porque o astúria veio normal belezinha falando agora da evolução da doença tive uma primeira crise aguda

de gota se às vezes é um paciente que tem um aúrico cérico baixo tem um bom estilo de vida só faz ali algumas melhorias Pode ser que ele nunca mais apresente nenhuma outra crise aguda de gota mas isso infelizmente é a minoria dos casos na maioria eu tenho uma primeira crise não mudo nada no meu estilo de vida passou um tempo de semanas H meses às vezes de anos apresenta uma segunda crise aguda de gota e daí pra frente é só para baixo porque o período entre as crises o período intercroma nenhum ele vai ficando

cada vez menor as crises vão se aproximando vão pegando outras articulações então além dos pés passa a ser acometido também tornozelo joelho eventualmente articulações de membros superiores isso é possível cotovelo punho dedos das mãos e em uma fase da Gota dita gota crônica ou seja em geral anos e anos depois da primeira crise aguda de gota que o paciente passa a apresentar um quadro arular bem diferente aqui não tem mais período sem dor o paciente vive constantemente com articulações queixas normalmente não tem tanto sinal Logístico quanto na crise aguda de gota mas são mais de

TRS qu cin articulações que estão constantemente doendo e levemente inflamadas paciente tem dor contínua e é aqui que ele pode Além disso passar ter o qu os famosos tcos gotosos tá Que eu mostrei na outra fotinho e aqui é só um outro exemplo então por isso que a gente fala em gota tofa crônica essa é uma fase normalmente que o paciente já apresentou a primeira crise há muito tempo há 15 20 anos tá mas não há uma necessidade temporal isso pode variar mas é só para vocês entenderem que a gota pode eh passar a apresentar

um padrão de acometimento articular diferente nessa fase agora com relação a exames complementares já falamos sobre a hiperuricemia eh radiologia agora no Raio X principalmente na fase da Gota crônica mas não espera gota crônica já vi isso acontecer com pacientes com quadros mais recentes eles podem começar a fazer essas erosões aqui ó que são dicas é que são ditas desculpa erosão e sacabocado parece que um Ratinho veio ó e mordeu essas bordas então sacabocado típico da Gota e na ultrassonografia isso já caiu na prova prática do revalida lembrar do sinal do duplo Contorno que mostra

essa deposição de ácido úrico de cristal de ácido úrico na articulação é isso que você tem que saber com relação a padrão ouro pro diagnóstico de gota tudo isso é sugestivo mas o padrão ouro é eu encontrar cristais de monourato sódico de ácido úrico no líquido sinovial idealmente fagocitados por neutrófilos E como eu faço isso através da artrocentese então funcionei o líquido mandei pra análise vou à procura de cristais naquele líquido cristal de ácido úrico ele tem as suas características próprias ele é um cristal que tem um formato em agulha é um cristal fininho e

que tem birrefringência negativa com essa carinha isso pode cair na sua prova você deve identificar o cristal para entender que é um cristal de gota e não de pseudo gota por exemplo na qual a gente tem e cristais com formato romboide de birrefringência positiva tá então importante lembrar não só aquela tabelinha que eu mostrei do líquido covial mas também as características do Cristal de ácido úrico para você identificar e fazer um diagnóstico padrão Ouro da Gota agora falando de tratamento pra gente finalizar Primeiro vamos falar sobre o tratamento manejo da crise aguda de gota aqui

eu preciso de algo rápido que vá cortar a minha inflamação que drogas eu tenho basicamente corticoide antiinflamatório não esteroidal e colchicina qualquer uma delas pode ser utilizada posso usar em monoterapia posso usar em Associação depende do quadro clínico Depende das comorbidades que o paciente apresenta então por exemplo é um paciente que apresenta uma doença renal crônica e é cardiopata já infartou no passado será que é de bom Tom eu usar antiinflamatório no esteroidal eu acho que não já um outro é um diabético já usa insulina tem uma glicada de 12 como que a gente vai

colocar ali um corticoide também se eu posso evitar melhor então você vai avaliar individualmente para poder prescrever uma ou mais dessas drogas todas são eficazes Mas elas atuam na inflamação que tá presente na crise aguda agora se eu tenho um paciente que teve só uma crise aguda de gota na vida e nunca mais teve ele não necessariamente vai precisar de tratamento medicamentoso para evitar que ele tenha novas crises Mas como eu falei isso é exceção normalmente na vida o que que a gente encontra pacientes que no último ano tiveram duas crises ou mais de gota

que já tem topo que já tem erosão se você faz a radiografia tem erosão que já apresenta alteração renal compatível com gota e é neste cenário que a gente vai pensar no tratamento de manutenção na verdade medidas não farmacológicas estão indicadas para todo mundo que teve uma crise de gota na vida que é basicamente perda de peso prática regular de atividade física redução no consumo de alimentos ricos urina redução no consumo de álcool super importante isso para todo mundo mas falando em tratamento medicamentoso do tratamento de manutenção que Visa reduzir o nível cérico de aúrico

e reduzir o risco de complicações e de e recidivas da crise aguda de gota medidas não farmacológicas sempre agora o alopurinol E aí era isso que eu tava mostrando para vocês na hora o alopurinol que é a droga de escolha Deixa eu voltar aqui ele não é para todo mundo ele é justamente para quem tem duas crises ou mais no último ano ou que já tem a doença bem estabelecida E aí o alopurinol a princípio vai ficar por um tempo comino visando nível de ao úrico paciente que não tem tofo nível cérico de úrico é

menor ou igual a 6 e nos pacientes que tem o nível cérico de ácido úrico que tem desculpa tofo o nível cérico de ácido úrico menor ou igual a 5 Beleza então é isso na verdade a gente estava a 10 segundos de encerrar a aula quando eh Houve essa Pan mas tranquilo sem problema algum O importante é que eu acho que deu pra gente discutir esses principais temas e qualquer dúvida deixa no Fórum de dúvidas ou no meu Instagram que eu vou ter o maior prazer em responder e a gente se vê numa próxima aula

um grande beijo e até mais tchau tchau Olá estrategista eu sou Hugo Brisola professor de Hematologia de estratégia m e hoje a gente veio falar do tema mais importante de hemato nas provas do revalida a gente sabe que o revalida sempre cobra hemato tá pelo menos uma questão de hemato por ano cai no revalida alguns anos até ca mais questões né três quatro questões de hemato já chegaram a cair por ano tá bom mas aqui eu vou trazer para você o tema mais importante aquele tema que historicamente é o mais cobrado e que é o

que tem mais chance de cair na sua prova tá bom qual tema é esse anemia falsiforme a gente sabe que existem outros temas importantes a gente vai tratar desses outros temas em outros momentos mas o tema que mais caiu ao longo dos anos sem sombra de dúvidas é anemia falsiforme e aqui a gente vai focar nos principais pontos da anemia falsiforme aqui aques que T mais chances de serem cobrados na sua prova e como a prova do revalida gosta de cobrar né a prova do revalida gosta de cobrar principalmente caso Clínico né ela gosta que

você saiba identificar os quadros clínicos relacionados aí com a anemia falsiforme e como conduzi-los também né então eles não costumam cobrar coisas teóricas costumam cobrar condutas diantes de casos clínicos e aí a gente vai falar um pouquinho disso tá bom começando entendendo o que é a anemia falsiforme Tá bom o que é anemia falsiforme a anemia falsiforme é uma doença da molécula de hemoglobina ela é uma hemoglobinopatia qualitativa congênita Tá bom a gente vai falar um pouquinho mais aí dessa característica da da molécula de hemoglobina Por que que isso acontece Tá bom mas eu queria

te lembrar que a anemia fosf é importante porque ela é uma doença de elevada m de mortalidade tá bom isso significa o quê esses pacientes sofrem ao longo de sua vida por diversas complicações agudas e crônicas da anemia falsiforme e além disso eles também têm uma redução da sua sobrevida né a expectativa de vida do paciente com anemia falsiforme é menor do que a população geral e no Brasil a gente tem uma grande incidência principalmente em Estados aí que há maior concentração de descendentes tá nesses estados com mais negros a gente tem sim uma grande

incidência de anemia falsiforme então é muito comum que você validar com o paciente com anemia falsiforme nos prontos socorros nos na atenção básica por isso a prova do revalida gosta de cobrar anemia falsiforme Tá mas antes de entrar na anemia falsiforme eu queria te mostrar aí te lembrar como que é a molécula de hemoglobina e a molécula de hemoglobina Ela é formada por quatro cadeias de globinas né a hemoglobina mais comum do adulto que chama hba ela é formada por duas cadeias alfa e duas cadeias de betag globina Tá certo cada uma delas ligadas a

um grupo m e o que que compõe o grupo m o grupo m é composto de ferro com protoporfirina então tem aqui um átomo de Ferro em torno dele há uma molécula de protoporfirina que é uma molécula orgânica Tá bom então isso é o normal o normal é a molécula C A hba hba são duas cadeias de Alf globina e duas cadeias de Bet globina e essa molécula de hemoglobina ela tá lá no citoplasma da hemácia flutuando né ela tá dissolvida no citoplasma da hemácia com a função de transportar o oxigênio no caso da anemia

falsiforme acontece uma mutação autossômica recessiva né O que isso quer dizer para essa mutação ter efeito né para ela se manifestar como fenótipo a gente precisa ter os dois alelos mutados os dois genes mutados Tá bom mas enfim essa mutação Altera a cadeia de substituição do ácido glutâmico pela valina como sexto aminoácido na cadeia de betag e isso vai alterar a molécula da hba formando a molécula da HBS vamos ver Isso numa imagem Olha só normalmente a betag tá lá compondo a molécula de hemoglobina e cada molécula de hemoglobina está isolada sozinha flutuando ali dissolvida

o citoplasma da hemácia no caso do paciente com anemia falsiforme o que acontece é que essa mutação que troca o ácido glutâmico pela valina faz com que a cadeia da essa hemoglobina anômala formada pela mutação da anemia falsiforme a HBS não HBS é capaz de se polimerizar de formar fibras insolúveis no citoplasma da hemácia E essas fibras alteram o formato da hemácia gerando aquela hemácia em foice aquela hemácia em meia luua aquela hemácia que a gente fala que é falsz tá bom a a gente dá o nome dessa hemácia de drepanócitos fórmica a gente temha

uma mutação essa é uma mutação autossômica recessiva essa mutação vai gerar uma alteração na molécula da betag globina e a betag globina vai conseguir fazer Pontes entre si essas Pontes vão fazer com que as moléculas de HBS formem fibras insolúveis essas fibras insolúveis alteram o formato das hemácias gerando essa hemácia em foice o drepanócitos sito ele é uma hemácia doente ele é uma hemácia alterada ele não consegue se deformar tanto quanto a hemácia normal consegue por isso o drepanocito sofre hemólise precoce Tá bom então a anemia falsiforme é uma anemia hemolítica crônica E além disso

vai fazer Vas oclusão o drepano ele vai obstruir a microcirculação dos órgãos e tecidos levando a isquemia tecidual essa isquemia tecidual que causa as crises Vas oclusivas que tanto marcam a vida aí do paciente com anemia falsiforme Tá bom então qual é o quadro clínico do paciente com anemia falsiforme o quadro clínico é esse o quadro clínico é uma anemia hemolítica crônica com Todas aquelas características que a gente sabe que que existe em hemólise né Quais são as características de hemólise reticulócitos aumentados DHL aumentado bilirrubina indireta aumentada APT ogloba.com tanto agudas quanto crônicas nas provas

a gente se foca muito mais nas agudas as crises Vas oclusivas porque elas marcam muito a vida do paciente falcêmico e é isso que a gente vai ter que identificar na prova identificar o quadro clínico reconhecer a anemia falsiforme e reconhecer essas complicações que marcam a vida do paciente com anemia falsiforme Tá bom olha lá uma questão de prova sobre isso vamos ver vamos ver lá uma mulher de 16 anos de idade parda foi avaliada em um ambulatório de atenção especializada por apresentar fraqueza cansaço e episódios de dores musculares e articulares principalmente em mãos e

pés ela relata apresentar o quadro desde a infância sugerindo aí uma doença hereditária né com crises frequentes de dor de início súbito dor de início súbito crises de dor falou crises de dor você tem tem que pensar em anemia falsiforme especialmente em crianças né porque é sim uma doença congênita Tá bom vamos lá ao exame físico apresentava-se com mucosas hipocoradas escleróticas e quitérias Poxa icterícia É Bil rubina aumentada é um sinal de hemólise né Vamos lá continua além de edema de articulação em mãos e pés os sinais vitais apresentavam pressão arterial de 9x se frequência

cardíaca de 108 frequência respiratória de 18 temperatura axilar de 37.1 Ah o exame ela tem anemia ponto anemia com crise de dor você não tem dúvida é anemia falsiforme né esse paciente aqui provavelmente é um portador de anemia falsi forma vamos continuar hemat de 25 um VCM normal que é típico de anemias hemolíticas um leucos normal plaquetas normais re costos aumentados hemolise é muito comum que isso aconteça DHL aumentado frequentemente aí vai estar aumentado na hemólise ele até traz aí né Eh transaminases normais para te provar que aquela hecter iscia não era por um problema

hepático Com base no quadro descrito Qual o exame complementar que deveria ser realizado a fim de se obter o provável diagnóstico etiológico vamos lá você tem dúvida que isso aqui é enemia fals form é uma criança né uma paciente jovem que tem desde a infância quadros de dor recorrente só isso já tem que te acender o alerta Mas além dela ter dor recorrente ela tem sim anemia hemolítica né ela tem uma anemia com reticulócitos aumentados com DHL aumentado com icterícia essa paciente tem uma anemia hemolítica na vigência de quadro de dor Isso aqui é uma

paciente com anemia falsiforme tá bom bom e como a gente faz o diagnóstico da anemia falciform atualmente o melhor exame para fazer um diagnóstico é um exame que identifica Justamente a hemoglobina anômala tá bom a HBS no passado a gente até podia fazer uma hematoscopia para olhar o drepanócitos sito lá você vê ele você pode ver ele não é específico você pode ver ele em outras condições tá bom então o ideal é você achar HBS não é bom ver o drepanócitos que mais antigamente a gente fazia um teste de solubilidade da hemoglobina Tá certo porque

era um teste que podia haver separar ih HBS mas hoje a gente sabe que esse exame não é sensível o suficiente para esse diagnóstico o melhor exame sem sombra de dúvidas é a cromatografia líquida de alta performance ou cromatografia líquida de alto empenho o teste de cumbes direto tem ver com anemia hemolítica autoimune nem tem a ver com a anemia falsiforme Tá bom então eu queria que você gravasse essa informação né Qual é o exame diagnóstico que a gente usa atualmente para fazer o diagnóstico da anemia falsiforme você pode encontrar de duas formas com o

nome de eletroforese de hemoglobinas que é o nome correto né mas o método que a gente faz eletroforese hoje é a croma to ografia líquida de alta performance grave isso sempre que a gente for fazer esse diagnóstico é dessa forma eletroforese de hemoglobinas e cromatografia líquida de alta performance Tá bom vamos lá importante né te falei que a anemia fos forma é uma doença de herança autossômica recessiva o que isso significa pro paciente manifestar o fenótipo paciente manifestar a doença ele precisa necessariamente ter os dois alelos do Gene da betaglucan e por isso ele vai

manifestar a doença falsiforme Tá bom agora se esse paciente for um heterozigoto que que isso quer dizer ele tem um Alelo normal e um Alelo doente o que acontece é esse paciente produz HBS Mas ele também produz hba afinal ele tem um Alelo normal Então esse paciente aqui ele não é portador de anemia falsiforme esse paciente ele é um portador de traço falcêmico a quantidade de HBS que ele produz não é suficiente para que ele falise hba dilui a HBS e impede que ela faça aquelas fibras que ela forme aquela aqueles polímeros que alteram o

formato de mácia então o paciente com traço falcêmico ele não falsa o paciente com traço falcêmico ele é assintomático tá bom E por que isso é importante porque você vai às vezes pedir uma eletroforese para um paciente e vai vi né vai pedir a cromatografia líquida de alta performance e vai vi lá que esse paciente é portador de traço falcêmico ele vai ter hba e vai ter HBS E aí você vai precisar tranquilizá-lo você vai precisar falar para ele olha você não precisa fazer nada você é assintomático Tá bom já teve inclusive é é isso

tá então heteros Eos assintomáticos já teve inclusive questão de prova Olha lá os pais de um recém-nascido comparecem extremamente nervosos a primeira consulta de cuer cultura o menino é o primeiro filho do casal tem 27 dias de vida e está sendo alimentado por leite materno os pais trazem o teste de triagem neonatal com presença de traço falsiforme indicam que o parto foi Cesáreo que a mãe iniciou per matal tardiamente houve internação por icterícia fez fototerapia a o exame físico a criança tá eutrófica Qual a conduta Inicial adequada nesse caso tá bom vamos lá que que

você tem que fazer nesse caso você tem que tranquilizar os pais falar que essa paciente aqui tem um traço falsiforme que não é doença que isso aqui é completamente assintomático essa criança é uma heterozigota assintomática tá bom E é isso que o revalida pediu pra gente olha lá tranquilizar os pais uma vez que se trata de heterozigose Tá bom então Traço falcêmico é assintomático isso é importante você vamos seguir eu queria só te lembrar como é feita a triagem neonatal ela é feita com três padrões aí né possíveis de exame tá bom o padrão ele

vai te falar qual a hemoglobina mais comum do paciente todo recém-nascido começa tendo mais hemoglobina fetal se for uma pessoa que não é portadora de anemia falsiforme ela vai ter hemoglobina a se for uma paciente que for portadora de anemia falsiforme vai ter hemoglobina s e se for uma pessoa que for traço falsiforme ela vai ter as duas hemoglobinas tanto a A quanto a s tá bom nunca caiu isso não revalida mas é possível de cair alguma vez é importante você lembrar Tá certo as manifestações clínicas da anemia F Formes se iniciam só cerca de

6 meses após o nascimento por isso que a triagem neonatal é muito importante tá por isso que a gente não pode deixar de fazer a triagem por que que você faz a triagem da anemia fosf nos recém-nascidos para identificá-los precocemente porque as manifestações clínicas demoram por quê Porque quando a gente nasce a gente produz mais hemoglobina fetal a hemoglobina fetal não é afetada pela mutação da HBS só quando começa a decair os níveis de hemoglobina fetal e começa a subir os níveis do que seria hba num paciente normal né mas no paciente falcêmico e HBS

que começam as manifestações clínicas da anemia falsiforme o que acontece lá em torno de 3 a 6 meses de idade então de início lá no Nascimento o paciente falcêmico costuma ser assintomático só de três a se meses que ele vai começar a ter manifestações e agora a gente vai falar um pouquinho das manifestações clínicas da anemia falsiforme das crises Vas oclusivas tá bom a primeira a manifestação que geralmente abre o quadro da anemia falsiforme é um tipo de crise Vas oclusiva chamado de dactilite faica a dactilite fucm acomete crianças de se meses a 2 anos

de idade e ocorre o quê Vas oclusão nas articulações nos ossos das mãos e pés Então essa criança começa a ter dor e edema nas mãos e nos pés uma síndrome mão pé né E essa síndrome mão pé vai dar muita dor uma criança que começa a chorar muito um choro inconsolável e você não consegue olhar a causa quando você examina essa criança você só vê que ela tá com edema de mãos e pés aí você vai suspeitar de anemia falsiforme Tá bom então a dactilite falcemica costuma ser sim a primeira crise Vas oclusiva que

os pacientes falcêmico têm e é justamente uma crise álgica uma crise de dor que tanto marca a vida dos pacientes com anemia falsiforme Tá bom vamos falar um pouquinho justamente de todas as crises vaso as começando pelas crises álgicas falar um pouquinho do Síndrome torácica aguda algumas outras crises de piora AD anemia como sequestro esplênico e mais algumas outras informações tá as crises álgicas elas são muito importantes né as crises álgicas são a causa mais comum de internação do paciente falsiforme e são a causa mais comum de morbidade pra vida desses pacientes tá bom elas

ocorrem por Vas oclusões nos territórios de ossos e músculos tá bom podem acometer qualquer parte do organismo tá E vão se manifestar por dor de intensidade duração variável paciente pode ter quadros de dor leve com duração curta ou ele pode ter quadros de dor muito prolongada intensa muito intensa Tá certo habitualmente dor abdominal é muito frequente e dor em membros também é muito frequente a gente sabe que normalmente as crises álgicas têm desencadeante tá então o paciente faz um exercício excessivo o paciente é exposto ao frio o paciente tem uma infecção ou tá deshidratado tudo

isso estimula e tudo isso predispõe a falação e isso leva a vaso oclusão então o quadro clássico de uma crise ágica em um paciente com anemia falsiforme é um paciente que se expõe a algum desencadeante apesar de poder acontecer de forma espontânea mas geralmente ele se expõe a algum desencadeante e por isso ele começa a ter dor intensa em membros em abdômen e vai procurar o Pronto Socorro tá bom e como que a gente vai manejar isso como que a gente vai tratar o paciente com anemia fals forma no pronto socorro isso aqui é muito

importante tá bom manejar crise álgica todo médico tem que saber porque a gente vai cruzar com o paciente falsiforme ao longo da nossa vida médica tá bom que que a gente precisa saber aí a primeira coisa são sempre três medidas tá bom qualquer que for a crise falsiforme né Qualquer que for a crise que esse paciente está tendo seja ela a crise álgica seja ela sequestro esplênico tudo todas elas você sempre vai fazer essas medidas iniciais e depois vai fazer algumas outras medidas mais específicas a primeira medida é afastar desencadeantes então é aquecer o paciente

É hidratar né tirar desidratação é combater infecções é afastar qualquer coisa que tenha desencadeado o quadro hidratação muito importante essencial tipicamente a gente vai hidratar com soro glicofisiológico E aí esse soro glic fisiológico hipotônico né tem que buscar euvolemia não é para hiperidroses para esse paciente e a gente vai dar analgesia boa a gente vai dar analgesia adequada pra dor do paciente se o paciente chegou com dor leve você pode dar um analgésico comum você pode dar de pirona agora se o paciente chegou com dor grave você vai dar um analgésico pesado você vai dar

um opioide para esse paciente Tá bom então você vai fazer uma escala de dor se esse paciente tá com dor leve analgésico comum dor moderada um opioide fraco codeína Tramal agora se for uma dor intensa você vai sim medicar esse paciente com morfina e na maioria das vezes as provas vão trazer pacientes com dores intensas porque eles querem que você dê morfina Eles querem que você saiba que o paciente fals hor ele tem um motivo para ter dor ele não tá mentindo ele não tá fazendo drama ele tá com dor porque ele tem vasl ele

tem substrato orgânico para ter dor e você como médico tem que tratar a dor dele você tem que dar o analgésico adequado para ele tá bom vamos passar para outra síndrome eh para outra crise Vas oclusiva que o paciente falsiforme tem uma das mais importantes e que também é bem cobrada que é a síndrome torácica aguda tá bom a síndrome torácica aguda é a principal complicação pulmonar do paciente com anemia falciforme a síndrome torácica aguda é a principal causa de morte em adultos falciformes tá isso é muito importante por isso que a gente precisa saber

reconhecer a síndrome torácica aguda porque ela mata ela tem uma mortalidade elevada principalmente no começo da internação Então você tem que identificar ela precocemente para começar o tratamento rápido porque senão esse paciente vai morrer de síndrome torácica aguda e basicamente a síndrome torácica aguda é a pneumonia do falsiforme só que é uma pneumonia complicada porque o paciente com anemia falsiforme ele não consegue expandir direito a caixa torácica porque ele tá com dor ele tem lá na circulação pulmonar vaso clusão Então ele pode ter eventos tromboembólicos esse paciente tem uma predisposição a infecções porque ele é

imunossuprimido porque ele vai perdendo função do Basso ao longo da vida né então a gente sabe que a síndrome torácica aguda é como se fosse uma pneumonia muito complicada é um quadro pulmonar grave uma síndrome né pulmonar muito grave no paciente falsiforme tá bom como que a gente identifica aí o quadro clínico da síndrome torácica aguda qualquer sintoma respiratório em paciente com anemia falsiforme vai te acender essa luz Tá bom então paciente com anemia falsiforme chegou com tosse chegou com dispineia especialmente chegou dessaturando chegou com hipoxemia você pensa imediatamente em síndrome torácica aguda sintomas respiratórios

especialmente hipoxemia em paciente falcêmico você tem que imediatamente pensar em síndrome torácica aguda a dos casos vai est acompanhada de febre tá então A grande maioria tem febre junto porque geralmente tem infecção junto e aí para você fechar o diagnóstico você tem que fazer um exame do pulmão para provar que esse paciente tem um infiltrado pulmonar novo que ele tem alguma imagem no pulmão você pode fazer esse exame pelo raio x de tórax Mas você também pode fazer isso por tomografia o importante é comprovar um infiltrado pulmonar novo Então guarde isso aqui guarde esse quadro

aqui o paciente com anemia falciform que chegar para você com sintomas respiratórios febre e infiltrado pulmonar novo ele é portador de síndrome torácica aguda e geralmente a síndrome torácica aguda é desencadeada por algumas bactérias e não são as mesmas bactérias de uma pneumonia normal de comunidade ou mesmo de uma pneumonia hospitalar Quem são as bactérias que causam a síndrome torácica aguda no paciente com anemia falsiforme são sim o pneumococo ele ainda é a principal bactéria mas o micoplasma pneumonia a e a Clamídia são muito importantes como etiologia de síndrome torácica aguda tá bom isso é

importante a gente saber porque isso vai guiar o nosso antibiótico que é parte do manejo da síndrome torácica aguda então primeiro manejar síndrome torácica aguda é uma urgência Isso aqui é grave você precisa internar esse paciente tá bom há risco de morte segundo você vai manejar como qualquer síndrome qualquer crise vasoativa a gente Afasta desencadeantes a gente hidrata esse paciente e a gente dá analgesia adequada pra dor dele tá bom então a gente faz Todas aquelas medidas comuns a qualquer síndrome a qualquer quadro de crise Vas oclusiva Tá bom agora agora Quais são as medidas

específicas de condução da síndrome torácica aguda antibióticoterapia e aí você pode dar um antibiótico que vai ser uma cefalosporina de terceira ou quarta geração então um cft triaxone um CEF Pine junto com o macrolídeo uma asit tromicina uma claritromicina justamente para cobrir pneumococo micoplasma e Clamídia tá bom que mais você vai fazer transfusão se ele tiver hipoxêmico não é para transfundir todo mundo você vai só transfundir se ele tiver hipoxêmico E você também só vai dar oxigênio se ele tiver hipoxêmico Então se o paciente tiver dessaturando saturação menor do que 90 88 você vai transfundir

ele porque isso pode melhorar a oxigenação dele e você vai dar oxigênio para ele seja por cânula seja de qualquer outra forma Tá bom então você vai fazer isso só se ele tiver hipoxêmico em geral ou se ele estiver bem em ar ambiente Você não precisa fazer isso tá então se cair na sua prova com certeza vai cair o reconhecimento saber identificar síndrome torácica aguda e tratar a síndrome torácica aguda escolher o o escolher o antibiótico escolher aí se ele vai transfundir ou não se precisa de oxigênio e as medidas Gerais para uma crise Vas

oclusiva tá bom saiba identificar síndrome torácica aguda paciente falcêmico com sintoma respiratório especialmente hipoxemia você tem que pensar tá certo vamos falar agora de outras condições outras complicações que a gente tem na anemia falsiforme que são graves tá que são crises de piora da anemia desse paciente tá bom a gente vai começar falando do sequestro esplênico O Sequestro esplênico é uma complicação grave de crianças falcêmicas tá geralmente acontece até os 5 anos de idade porque após os 5 anos de idade a criança facm normalmente a criança fmic ela já teve uma atrofia do Basso o

Basso sofreu tantas Vas oclusões que ele atrofiou e morreu ele fibroso então o paciente com anemia ffme após 5 anos de idade Ele é auto esplenectomizado né só que até 5 anos de idade pode acontecer uma complicação que chama sequestro esplênico que que acontece no sequestro acontece que as hemácias começam a entrar no Basso e falzar dentro do Basso obstruindo a circulação esplênica e elas não conseguem sair do Basso então começa a entrar em massa no Basso entrar em massa no Basso ele vai aumentando de tamanho aumentando de tamanho até que as hassas não consigam

sair e o que acontece o paciente começa a ter piora da sua anemia Afinal as hemácias estão todas lá presas dentro do Basso e um aumento muito grande grande do tamanho do Basso o quadro clássico né do sequestro esplênico é uma criança falsiforme que chega pálida com piora da sua anemia e com distensão abdominal hora que você palpa o abdômen dela o Basso Tá três 4 5 cm do rebordo costal tá muito aumentado sempre que você vê um baço aumentado numa criança falsiforme você tem que suspeitar de sequestro esplênico especialmente aí acompanhado de piora da

anemia de uma anemia né uma um HB muito baixo tá bom muito importante porque isso pode evoluir para choque hipovolêmico pode ter tanta hemácia no baço que o paciente entre em choque hipovolêmico pode morrer né é a segunda causa de morte mais frequente em crianças falsiforme tá bom E como a gente trata né O que que a gente faz no sequestro esplênico né Então olha lá grava isso esplenomegalia em criança faica não tem dúvidas é sequestro esplênico E como que você vai tratar esse paciente você vai dar um concentrado de hemácias você vai dar suporte

hemodinâmico Então você vai internar esse paciente você vai colocar ele num leito de UTI Se necessário você vai hidratar dar droga vasoativa Se necessário mas o mais importante você dá um concentrado de hemácias transfusão de hemácias porque vai melhorar a anemia do paciente e pode ajudar aquelas hemácias que estão entupidas no Basso serem liberadas tá bom tratamento do sequestro esplênico é assim é importante que existem diagnósticos diferenciais né Nem só sequestro esplênico faz o paciente falcêmico chegar com uma anemia pior nem só o sequestro esplênico faz o paciente falcêmico chegar com HB baixo tá certo

mais baixo do que é o seu normal né um diagnóstico diferencial importante é a crise aplásica ou crise aplástica tá bom que acontece por quê Porque o paciente falcêmico ele pode ser exposto a um vírus bem conhecido que é o vírus do parvovírus b19 ou hemófilos b19 né que é um vírus que tem um tropismo pela medula óssea então o parvovírus v lá o o eritr vírus vem lá que a medula óssea tá lá e ele ataca as células eritroides da medula ele infiltra células eritroides e faz com que a medula pare de produzir hemácias

por um tempo e um indivíduo normal um indivíduo que não tem anemia falsiforme o que que vai acontecer esse paciente vai conseguir viver bem um tempo porque a medula vai parar um tempinho pelo parvovírus mas hora que a infecção do parvovírus se resolver a o paciente Ainda tem as hemácias circulantes né E aí a medula dele vai voltar só que no paciente com anemia FS forma ele já é anêmico ele já tem hemólise ele tá sempre perdendo hemácias e aí quando para a produção das mascias dele por causa da infecção pelo parvovírus o que acontece

é uma mielossupressão uma piora da anemia tá bom Existem algumas coisas importantes para você então identificar a crise aplásica Como que o paciente com crise aplásica vai chegar ele vai chegar para você com piora da sua anemia Tá certo vai ser geralmente uma criança com piora do HB basal dele só que como que você diferencia do sequestro esplênico você diferencia sabendo que esse paciente aí ele vai ter vai ter perdão ele não vai ter esplenomegalia Afinal o esplenomegalia não tem sentido na crise aplásica né tem sentido lá pro sequestro esplênico e esse paciente aqui vai

ter uma contagem baixa de reticulócitos Afinal a gente sabe que os reticulócitos são as células jovens liberadas da medula óssea então se a medula óssea tá paralisada tem reticulócito baixo tá bom Por fim existe a crise hiper hemolítica muito pouco cobrada Tá certo que é uma piora da hemólise basal do paciente o paciente começa a hemolizado e isso aí vai gerar uma piora da anemia basal só que ao contrário da crise aplásica não vai ter reticulocitose e também ao contrário do sequestro esplênico não vai ter esplenomegalia tá bom Essas são as três crises de piora

da anemia basal você precisa saber sem dúvida O Sequestro e a crise aplásica qual a grande diferença sequestro esplênico tem piora da anemia basal mas com esplenomegalia e a crise aplásica tipicamente cursa com contagem baixa de reticulócitos tá então saiba identificar Essas duas aí vamos lá queria trazer algumas informações pontuais que nunca foram cobradas na prova do revalida mas que são importantes já foram cobradas em outras provas e que são importantes na vida do paciente com anemia falsiforme e por isso eu acho que são relevantes aí que podem ser cobradas um dia a primeira informação

é sobre a osteomielite a gente sabe que o paciente com anemia fos fore ele tem um risco de osteomielite muito maior do que o paciente de uma população normal né do que a população geral por quê afinal ele faz muita Vas oclusão ele faz às vezes necrose inclusive necrose asséptica da cabeça de fermor e assim é uma predisposição a osteomielite só que a gente sabe que os agentes etiológicos da osteomielite na anemia fos Formes são particulares na na osteomielite em geral né população geral Sem dúvida O Grande agente é o stafilo aurios Né o sáurios

no paciente com anemia fusiforme o stafilo aurios também é importante mas a principal bactéria a que mais causa osteomielite no paciente falcêmico é a sal nela tá certo e você precisa saber isso porque isso é uma informação muito relevante por quê Porque paciente falcêmico vai ter osteomielite e você vai ter que escolher um antibiótico para tratar esse paciente e aí você precisa escolher um antibiótico que cubra a salmonela Tá bom então osteomielite e um paciente com anemia falsiforme os dois principais agentes são salmonela em primeiro sários em segundo Tá certo informação muito importante vamos para

mais uma informação rápida aí que é o acidente vascular encefálico na anemia falsiforme Tá bom a gente sabe que o paciente falcêmico ele tem um risco aumentado de AVC tá bom especialmente criança falsiforme tem um risco de vas oclusão na circulação cerebral que faz com que ela tenha um risco de AVC Poxa aver 100 crianças normais é raríssimo em pacientes com anemia falsiforme até at 10 11% das crianças com anemia fals Formes vão ter um acidente vascular isquêmico isso é muito elevado isso é uma coisa muito alta né uma uma incidência muito alta e que

dá mais morbidade né Isso pode dar sequelas para esse paciente então é muito grave e é muito importante que a gente saiba que o manejo do acidente vascular encefálico no paciente com emia fals forma é um pouco diferente do que na população geral porque aqui né no caso do acidente vascular isquêmico aqui a gente sabe que o mecanismo é vaso oclusão então a gente não adianta a gente fazer os tratamentos habituais que a gente faz com a população geral a gente precisa fazer um tratamento específico que é aex sanguíneo transfusão parcial ou transfusão de troca

que que você faz nesse procedimento você pode fazer ele de duas formas né liga o paciente numa máquina de aférese puxa o sangue dEle tira uma parte das hemácias dele e dar hemácias normais para ele por quê Porque você vai est tirando HBS e dando para ele hba então você vai reduzir a concentração de HBS e reduzindo a concentração de HBS você faz com que ele faliz menos e ele falsz menos ele vai ter menor aí vasocomo no paciente com anemia falsiforme que tá tendo um AVC isquêmico você tem que fazer transfusão de troca ou

ex sanguíneo transfusão parcial com o objetivo de baixar HBS desse paciente menor de 30% tá bom última informação que eu quero te trazer é o uso da hidroxiureia na anemia falsiforme tá bom a hidroxiureia é um remédio muito utilizado no tratamento da anemia falsiforme e a gente sabe que a hidroxiureia é um remédio muito bom a hidroxiureia foi uma das primeiras medicações que mostrou redução de mortalidade redução de internação redução de incidência de crise ágica nos pacientes falcêmico tá bom e isso é muito importante né você precisa saber que esse remédio é muito bom pro

paciente falciforme você precisa dar esse remédio não é todo mundo que precisa se o paciente F forma for tiver poucas crises você não precisa dar hidroxiureia para ele mas aquele paciente que tem crises recorrentes ou que já Teve crises graves ele sim precisa usar hidroxiureia tá bom como a hidroxiureia Age a hidroxiureia Age aumentando a síntese de hemoglobina fetal tá bom ela age através de mecanismos não totalmente conhecidos a gente não sabe por que a hidroxiureia faz o paciente com anemia foss fore secretar mais hemoglobina fetal mas o fato é que você dá hidroxiureia pro

paciente ele começa ele tem lá 1% de hemoglobina fetal ele começa a ter 10 15% de hemoglobina fetal e por que que isso É vantajoso porque se aumenta a hemoglobina fetal a hemoglobina fetal vai diluir a hemoglobina S ela vai diminuir a concentração de hemoglobina S ela vai entrar no meio da hemoglobina s e impedir que a hemoglobina S se polimeriza então a hidrox orela tem a capacidade de reduzir a falação nos pacientes com anemia falciforme tá bom nunca caiu na prova do revalida mas se ela te cobrar ela vai te cobrar para isso o

mecanismo de ação que é um aumento da síntese de hemoglobina fetal ela até Age de outros mecanismos ela aumenta hidratação da hemácia ela diminui o número dos neutrófilos diminuindo a inflamação ela diminui a secreção ela aumenta o óxido nítrico aumentando o vaso dilatação Então você veja que ela Age de diversos mecanismos mas o principal mecanismo é o aumento da síntese de hemoglobina fetal e quem merece receber hidroxiureia é quem tem muita crise mais de três crises Vas oclusivas por ano crises álgicas ou que já teve alguma crise grave Tá bom então se o paciente teve

síndrome torácica aguda se o paciente teve e acidente vascular encefálico se o paciente teve priapismo que são é outra complicação grave aí da anemia falsiforme qualquer grande complicação qualquer lesão que mostre eh lesão de órgão alvo você vai sim indicar hidroxiureia para esse paciente porque ela vai aumentar a secreção de hemoglobina fetal diminuir a hemoglobina s e com isso você vai dar vantagem ao seu paciente tá bom era isso que eu queria trazer para vocês quero que você se foque principalmente aí em reconhecer anemia falciforme lembrar que anemia F forma é uma anemia hemolítica crônica

Então ela cursa com reticulocitose cursa com aumento de DHL cursa com aumento de B rubina indireta mas não só isso que ela é marcada por crises Vas oclusivas a principal crise Vas oclusiva é a crise álgica e a crise ágica tem que ser manejada daquela forma que a gente falou afastar desencadeantes hidratar sem hiperhidratacion se esse paciente chega com dor intensa você vai dar opioide forte para ele você vai dar morfina você vai dar metadona você vai vai tratar a Dor Desse paciente síndrome torácica aguda é paciente com anemia falsiforme com um quadro respiratório febre

e infiltrado pulmonar novo no raio x de tórax tá bom lembra qualquer paciente com anemia falsiforme que tiver sintoma respiratório merece um raio x de tórax que ele tem suspeita de síndrome torácica aguda sequestro esplênico Basso grande no paciente com anemia falsiforme ã crise aplásica é um paciente com anemia falsiforme que tem pior da sua anemia e reticulocitopenia redução da contagem de reticulócitos E aí são todas essas informações que podem ser cobradas na sua prova Espero que ca anemia foss form você consegue acertar a questão é o tema mais importante de hemato na prova do

revalida muitos anos cobram anemia falsiforme especialmente o manejo de crise algica especialmente síndrome torácica aguda e sequestro esplênico Esses são os três temas mais importantes tá bom se cair eu não tenho dúvida que você vai acertar até a próxima Olá meu amigo Olá minha amiga sejam bem-vindos à nossa hora da verdade da dermatologia aqui pro nosso revalida Eu sou professor Bruno Souza professor de dermatologia e a gente vai falar aqui de dermatoses infecciosas Beleza então olha só aqui o que que a gente tem né da nossa Engenharia revera e porque que esse assunto é tão

importante eu resolvi colocar aqui pra gente discutir quando a gente olha as questões aqui de dermato a gente tem que 66% das questões de dermato envolvem conhecimentos aí sobre dermatose infecciosas E aí sobre as mais diversas escabiose renias lastimosa tergumentar etc etc aqui a gente vai falar aqui de várias doenças então é o aula mais importante da dermatologia aqui para você beleza quando a gente olha as outras 15% câncer de pele 11% dermatose hematose Então são temas bem menos prevalentes Beleza então tem que est bem e consciente aqui desse de que você precisa saber bastante

sobre dermatoses infecciosas vamos lá sem mais enrolação começar aqui com as dermatoses por parasitas tá então a gente vai falar aqui das principais dermatoses por parasitas começando pela escabiose que é a mais comum de todas Aí tá certo então escabiose causado aqui pelo sarcop scab é uma doença aí com que é infecto Contagioso ou seja ela é transmitida através do contato Inter humano beleza que tá mais associado a pessoas de baixas condições socioeconômicas por quê Porque para haver transmissão da escabiose a gente precisa de um contato ali de pessoas e geralmente eh aquelas famílias em

que existem maiores aglomerações acabam eh tendo um número maior de escabiose mas obviamente que isso pode ocorrer em qualquer classe social Porque isso pode ocorrer ter surto de escabiose também em escolas creches pode ter surtos e em hospitais presídios né então qualquer a pessoa pode ser infectada aí pelo sarcop escabia e levar ao surgimento da escabiose agora quando a gente tá falando de questão de residência de revalida enfim a gente vai ter aqui um conceito de que pegou uma questão que o examinador fala de plurido noturno você deve pensar na hora nessa possibilidade Então o

que vai marcar na sua questão aqui é que você tá diante provavelmente de uma questão de escabiose é essa informação se o examinador referir que o seu paciente tem prurido noturno beleza e aí isso é uma informação importante E aí as próximas informações você vão ser você analisar as lesões dermatológicas do seu paciente na escabiose geralmente a gente vai ter pequenas pápulas né eritematose ou seja bolinhas vermelhas localizadas em algumas áreas específicas e que são áreas principalmente mais quentes do nosso corpo quais são essas áreas aí principalmente olha região entre os dedos que a gente

chama de região interdigital a gente vai falar de acometimento da das axilas da região das virilhas região periumbilical punhos né e região interdigital Essas são as principais localizações então se você pegou uma questão que o examinador fala de plurido noturno e que tem pápulas eritematosas no rumbo axilas região interdigital você tem que pensar na hora de fazer diagnóstico de escabiose Principalmente se o examinador Em algum momento da questão descrever que outra pessoa né do do conv ível daquele paciente ali tem também um quadro semelhante aí não tem dúvida diagnóstico vai ser des cabios Beleza então

a gente tá vendo aqui essas bolinhas né Essas pápulas eritematosas no abdômen inferior região genital nos pés entre os dedos aí agora tem duas situações especiais que eu preciso chamar atenção aqui quais são essas situações especiais scabiose no lactente e a Sara norueguesa porque quando você tem escabiose no lactente o ou seja na no recém-nascido por exemplo é é comum a gente ter acometimento da região palmo plantar que não é comum no adulto tá então no adulto a gente vai ter principalmente o quê região interdigital entre os dedos mas não nas palmas e plantas no

lactente é comum a gente ver essa região palmo plantar acometida E além disso no lactente vai ter acometimento também da face que também não é comum no na criança mais velha ou no adulto beleza muitas vezes o examinador vai descrever a invés de plurido noturno porque o lactente não sabe referir plurido vai dizer que a criança tá mais irritada uma irritação noturna beleza e a outra é a Sarna norueguesa ou também chamada de sarna crostosa que ocorre em pacientes imunossuprimidos pacientes com HIV htlv transplantados né com recebem imunossupressores vão ter as lesões vão ficar muito

mais crostosas aqui e ter uma carga parasitária muito maior bom escabiose Geralmente as questões são para você identificar um quadro clínico né de prío noturno pápulas eritematosas nas áreas mais quentes aqui que a gente falou E aí você principalmente se tiver outra pessoa do convívio Também com esse sintoma beleza diagnóstico Tá feito escabiose você vai tratar o paciente existem diversas medicamentos que podem ser utilizados pro tratamento de escabiose eu vou trazer aqui o que é o que é mais importante na sua prova quase sempre o o a o gabarito né a droga de escolha vai

ser a permetrina loção a 5% quando que você não vai utilizar a permetrina em loção a 5% Olha quando a questão envolver crianças com menos de 2 meses e em muitas questões que envolver gestante tá porque se você tiver escabiosa em crianças com menos de 2 meses ou em gestante geralmente a droga de escolha aí vai ser o enxofre tá uma loção de enxofre beleza olha tratamento de gestantes mulheres amamentando também né lactantes e crianças com menos de 2 meses e uma outra droga muito interessante aí é a ivermectina né Ela é a principal droga

por tratamento sistêmico Mas você tem que lembrar que você não deve utilizar aí a ivermectina quando você tiver crianças com menos de 5 anos ou com menos de 15 Kg fechado entãoa isso que a gente tinha para falar de escabiose continuando a nossa discussão sobre dermatoses por parasitas a próxima aqui é a tungíase né o famoso bicho de pé D então tongui bicho de pé aqui a gente não tá falando de que a gente já tá falando de Puga tá a Puga é a tunga penetrans Tá bom também é uma doença relacionada a baixas condições

socioeconômicas por quê Porque essa tunga penetrans ela fica assim em solos contaminados muitas vezes em fazendas onde tem porcos né chiqueiro que ali ela é onde ela acaba se proliferando Mais e aí depende do indivíduo pisar descalço naquele local para adquirir a a infecção para adquirir ali a tunga penetrans Tá certo e como o próprio nome diz né bicho de pé os pés são o local né o local mais afetado como é que clinicamente você identifica um quadro de tungíase presta atenção aqui no que eu vou falar na minha descrição e também na fotografia clínica

então o examinador vai te descrever uma pápula amarelada com a região enegrecida central localizado no pé muitas vezes com prurido associado mas o mais importante pápula amarelada com o Ponto enegrecido Central Isso aí é Bicho de Pé beleza tong guies Então olha a fotografia a gente tá vendo aqui o quinto pododáctilo esquerdo de um paciente né aqui a unha mas a gente tá vendo que essa lesão elevada amarelada com o ponto enegrecido na região central isso aqui é tunga penetrans tungíase tá bom tratamento for poucas lesões remove isso com agulha remoção mecânica tá resolvido quando

o paciente tem muito múltiplas lesões você vai fazer tratamento aí com tiabendazol ou ivermectina Vamos pro próximo bicho a gente falou de bicho de pé agora a gente fala de bicho geográfico tá bicho geográfico que é a larva migrans cutânea aqui os agentes etiológicos são ancilostoma brasilienses e ancilostoma canino ancilostoma brasilienses e ancilostomo canino tá também é um uma doença que a gente pega em contato com os solos contaminados por quê Porque esses agentes aqui eles vivem dentro do trato gastrointestinal né de cães e de gatos Esses animais acabam defecando né no chão e acabam

contaminando o o o solo aí o indivíduo pisa ou senta enfim entra em contato e aí acaba tendo a inoculação daquele agente etiológico na pele do indivíduo é muito comum o examinador descrever o quê um caso Clínico de uma criança que foi pra praia né ou de um adulto Mas geralmente muitas vezes crianças foi pra praia brincou no parque e aí depois surgiu o quadro dermatológico que a gente vai descrever né é bastante típico aí da larva migas Tá certo ocorre principalmente nas nádegas e nos pés né E como é que se apresenta clinicamente plurido

intenso né então uma doença que tem bastante prurido aqui e que se apresenta com essas lesões eritematosas serpiginosas fazendo trajetos bizarros como a gente pode ver aqui essas lesões lineares fazendo desenhos na pele né por isso a gente chama de bicho geográfico né como se fazendo mapas na pele beleza diagnóstico tranquilo de fazer na maioria das vezes e a gente vai fazer tratamento aqui com tiabendazol você pode fazer tiabendazol tópico se forem poucas lesões ou tiabendazol oral quando o paciente tem múltiplas lesões beleza bom terminamos a nossa discussão de dermatose por parasitas a gente vai

mudar de classe agora aqui a gente vai falar de dermatoviroses ou seja as doenças virais que afetam a pele né de algumas obviamente né Começando aqui com molusco contagioso tá o molus Contagioso é uma doença causada pelo pox vírus né é mais comum em crianças né Principalmente crianças que frequentam a creche e pouco comum em adulto quando ocorre em adulto geralmente na região é genital E aí vai ser considerada uma infecção sexualmente transmissível Tá certo em adultos então pode ser uma infecção sexualmente transmissível o pox íos bom do ponto de vista Clínico presta atenção aqui

porque isso pode aparecer tanto né escrito a questão teórica pura quanto com fotografia clínica que às vezes a prova do revalida coloca olha só se você ver a descrição ali de uma pápula ou seja uma lesão elevada né geralmente normocrômica ou seja da cor da pele com umbilicação Central O que que é umbilicação Central é uma pequena depressão na região central pegou esse nome umbilicação Central tá falando aí de molusco contagioso vamos olhar a fotografia aqui para você entender esta essa aqui fica boa de você ver veja que é uma pápula ou seja uma lesão

elevada normocrômica ou levemente eritematosa um pouquinho mais vermelha do que a pele normal e se você olhar no centro né no centro aqui né Essa da da lesão tem uma pequena cavidade uma pequena e depressão Zinha isso é umbilicação Central Beleza então viu isso daí ou descreveu principalmente umbilicação Central na hora separ tudo que você tá falando e fala Opa molusco contagioso perfeito é isso aí que você tem que raciocinar molusco contagioso uma doença que pode ser eh você só pode observar muitas vezes porque o próprio organismo do indivíduo vai eliminar ou você pode fazer

aí curetagem O que que a gente faz na maioria das vezes cureta as lesões remove as lesões ali e resolve o problema beleza outra dermatoviroses conversar bastante aqui para essa prova é o herps zoster tá o erps zoster é uma doença causado pelo varicela zoster vírus né que é o mesmo vírus lá da catapora que você estuda na Pediatria né a varicela tá então quando você tem ali a primo infecção Ou seja a primeira vez que você entra em contato com aquele vírus que você se infecta por aquele vírus você vai ter aí a catapora

né mais comum na infância esse vírus Ele vai ficar alojado né na coluna vertebral nos nervos e em algum momento ele pode ser reativado vai hou a reativação desse vírus do herp zoster né E aí ele vai se reativar como herpis Moster né ele não se reativa mais como varicela tá e o herpis Moster pode ocorrer em crianças pode mas é mais comum em adultos em idosos E como que é a clínica né Desse herpis o paciente ele tem geralmente um pródromo de dor queimação e que depois surgem vesículas e bolhas sobre esse essa esse

esse local geralmente é uma dor que segue um trajeto neural né pode ocorrer no rosto no tórax nos membros mas o mais comum é no tórax então o paciente tem por exemplo uma dor em faixa geralmente vai descrever uma dor em faixa em queimação e que depois de algumas horas alguns dias Começam a surgir essas vesículas e bolhas aqui agrupadas né seguindo um trajeto é linear que é o mesmo trajeto desse é nervo que a gente chama de dermátomo né dermátomo e é super importante lembrar que ele não cruza a linha média tá ele só

fica de um lado do corpo chega até aqui e para lesão ou é só de um lado aqui do do da face né porque o nervo é diferente de um lado e do outro e como ele inflama o nervo Só corre de um lado então vesículas e bolhas agrupadas seguindo um trajeto neural poupando a linha média né ele não atravessa respeitando né melhor dizendo a linha média tá trata do heró é importante saber as drogas e as doses tá principalmente das duas primeiras que a gente vai falar aqui tá a gente tão então tem a

ciclovia por 7 dias V ciclovia por 7 dias ou fã ciclovir 500 mg três vezes ao dia por 7 dias bate um print anota que é importante saber principalmente aqui ó A cicloval covi tá maioria das provas não pedem doses dos medicamentos mas her pisó é um daquelas doenças que é importante a gente saber a dose porque eventualmente aparece uma outra questão aí cobrando esse cobrando esse conhecimento Tá bom agora a gente vai pras dermatofitoses né dermatofitoses são doenças fungicas causadas por fungos dermatófitos que são as famosas tías né tí Cap tí corporis né então

Essas são as dermatofitoses Começando aqui pela tinia corporis tá tinia corporis causado por um fungo chamado tricon rubro na maioria das vezes que se apresenta com uma ou poucas lesões de pele na maioria das vezes e olha só também de novo aqui a tanto a minha descrição quanto a fotografia do paciente tá então a tinia Corpus se apresenta aí como uma lesão circinada lesão cicin é uma lesão circular em formato de círculo com borda ele matosa e descamativa e clareamento na região central tá Então olha só a gente tá vendo aqui uma lesão em formato

de círculo com a borda eritematosa ou seja avermelhada repare que nessa borda a gente tem olha descamação algumas crostas e a região central da lesão ela tá poupada né Ela parece a pele normal isso a gente chama de clareamento na região central então se você ver a descrição de lesão circinada com clareamento Central tá falando de tinia corporis beleza essa é a descrição agora só um adendo quando a tinha corporis né ela corre na região inginal ou seja na região da virilha a gente chama isso de tinha crural ou tnia cruris mas ela vai se

apresentar semelhante ao que a gente discutiu aqui com essa borda eritematosa assinada com descamação Beleza então isso aí a tía crural é o nome especial né Desse acometimento ou outra forma de tía que é super importante a gente conhecer é a tinia Caps a tinia Caps ela é quando ocorre essa infecção no couro cabeludo no cabelo do couro cabeludo pode ser causado por dois agentes principais tricon tonas e microsporum canes é uma doença que é praticamente exclusiva né de de crianças e se apresenta aqui com áreas de alopécia então alopécia queda de cabelo né áreas

de alopécia a dondada com pelos tonsurados essa também é uma palavra fundamental você guardar pelos tonsurados vamos entender aqui o que é que eu tô falando olha aqui no slide então área sem cabelo ou seja área de alopécia arredondada com pelos tonsurados pelos tonsurados é que são pelos que foram que quebraram muito rente ao couro cabeludo É como se você tivesse cortado esse pelo muito rente ali ao couro cabeludo tá então apareceu essa essa palavra né pelos tonsurados acabou tudo que você tá falando fazendo também e vai assinalar ali que é tinia captis beleza é

uma palavra ali praticamente nas provas né digamos patognomônica desta condição agora esta condição ela pode se complicar com outra que a gente chama de kion cels o kion cels é uma reação de hipersensibilidade à presença do Fungo no couro cabeludo e ali vai começar a ter supuração saída de secreção purulent né Muito tema piora do quadro inflamatório edema isso daqui não é uma infecção bacteriana Tá certo isso aqui é uma uma resposta do organismo a presença do Fungo no couro cabeludo chama de kion cels tratamento da tinia Caps eu boto aqui né Porque é importante

você ter um conhecimento de que o tratamento da tinia Caps ele sempre é sistêmico tratamento da tinia capites sempre é sistêmico beleza não vai tratar tin captes com shampoo não vai tratar tin captes com loção né Você vai precisar tratar com medicamento por via oral e na maioria das vezes o gabarito né vai ser grisel fuina vai ser o antifungico de escolha para fazer o tratamento da da Tin captis aqui ou você pode utilizar uma outra droga também chamada aí de terbinafina Tá mas na maioria das questões que você for ver n de tinha Caps

eh vai ser sobre eh vai ser é grisel fuvi n o seu gabarito beleza vamos embora agora a gente vai falar de uma doença também que é muito importante né que é a rancenise Claro que esse assunto é muito extenso a gente vai falar aqui bem assertivo o que é mais importante o que é cobrado que é para você aqui sem enrolação conseguir acertar todas as questões Beleza então olha só lembrar que a hanseníase ela é uma doença infecciosa causado pelo micobacterium lepra e ela é uma doença dermatone neurológica ou seja ela tem lesão na

pele e que tem essa pele tá com tendo um dano neural também associado Beleza então a marca da hanseníase vai ser uma questão em que o paciente tem lesões de pele com alteração de sensibilidade então se você pegar uma questão na sua prova lá do revalida que o examinador descreveu um paciente que tem lesão de pele né com áreas de e de perda de sensibilidade alteração de sensibilidade naquele local você pode ter certeza de que é uma questão sobre hanseníase então tá então lesão de pele mais alteração de sensibilidade é rancenise agora uma coisa importante

a gente lembrar também é que essa perda de sensibilidade ela obedece uma determinada ordem primeiro o paciente perde a sensibilidade térmica ele não consegue discernir mais entre quente e frio naquele local então ele perde sensibilidade ao calor depois ele perde a sensibilidade dolorosa e por último ele perde a sensibilidade tátil tá então Toda vez que você tá diante de um paciente que você suspeita de rancenize você deve fazer o teste de sensibilidade nessa ordem primeiro faz o teste ali e ao calor sensibilidade térmica depois você vê a sensibilidade dolorosa e por último vê se tem

perdid de sensibilidade tátil né o CDT beleza esta a ordem aqui alfabética né para você não esquecer CDT tá bom bom agora Existem várias formas de renias né as formas clínicas de renias principais são a renias indeterminada renias de tuberculoide renias de mofa e renase Vich oiana vamos entender aqui cada uma delas tá certo vamos falar um pouquinho de cada uma delas pra gente e compreendendo aqui o ponto chave de cada uma bom Começando aqui com renase indeterminada Olha só renase indeterminada e de indeterminada e de inicial Então essa é a forma inicial da nossa

doença Ah quem tem renias indeterminada pode apresentar espontânea pode se curar espontâneamente mesmo sem fazer tratamento ou pode é acabar evoluindo com alguma forma clínica da da hanseníase mais avançada né tuberculoide as formas de morfa ou a forma vichi dependendo da imunidade deste paciente tá certo ela se apresenta aí como mácula uma mácula hipocrômica muitas vezes mal delimitada como a gente tá visualizando aqui no rosto desse paciente Vamos só relembrar o que que é mácula né mácula é uma área de pele em que a gente tem alteração de coloração sem alteração de relevo então se

você passar a mão aqui nessa lesão você não vai sentir nada mas você vê que tem uma área mais e e de coloração diferente então ela é uma mácula agora hipocrômica porque é uma área mais clara do que a pele normal então a pele normal do paciente é essa área e nesta área aqui a gente tá vendo que ela tá mais clara então uma mácula hipocrômica mal delimitada com alteração né de sensibilidade como é uma forma Inicial Não há comprometimento de tronco de grandes troncos neurais se você for palpar os nervos desse paciente vão estar

normais aí tá e a baciloscopia costuma ser negativa já a renase tuberculoide ela tá no polo da imunidade celular aquela imunidade que é capaz de conter a doença de formar granulomas Tá certo os pacientes aqui vão ter aí uma ou poucas lesões é de pele que se apresentam da seguinte forma muita atenção de novo aqui no que eu vou descrever e no que a na fotografia vai mostrar então esses pacientes com acen tuberculoide vão se apresentar olha com placa eritematosa com bordas bem da limitadas e clareamento na região central opa olha lá a gente já

falou de clareamento na região central na tía corporis né a gente falou isso aqui aparece de novo Como é que você diferencia tinia corporis de hanseníase tinia corporis geralmente você tem aquela descamação e crostas na borda na hanseniase não tem Além disso para ter hanseníase tem que ter o quê alteração de sensibilidade então vi uma lesão com border eritematose clareamento da região central pensa em renias e testa a sensibilidade ao calor a dor e ao tato se a sensibilidade tiver normal não é questão de renias Tá bom mas precisa ver Além disso tem a questão

da descamação que olha pela foto você consegue ver aqui a gente não tá vendo descamação nenhuma a gente não tá vendo aqui crosta a gente não tá vendo nada dessas alterações aí que a gente costuma ver lá na tinia corporis Beleza então de novo Eh tuberculoide placa né RT matosa eh com AC clareamento na região central muita alteração de sensibilidade beleza Além disso esses pacientes vão ter um comprometimento de tronco neural bastante intenso um comprometimento de tronco neural bem precoce no começo da doença bastante grave e assimétrico ou seja pega mais um lado do que

do outro porque essa doença é mais restrita a um lado então geralmente vai ter cometimento de tronco neural do braço esquerdo mas do braço direito não vamos ter né porque é uma doença mais restrita já renes vi chov Viana Polo de imunidade humoral produção de anticorpos anticorpo não é capaz de conter a doença aqui então esses pacientes vão ter o quê uma pele completamente infiltrada múltiplas lesões de pele Faces leonina madarose que é aquel das Sobrancelhas infiltração do Pavilhão auricular como a gente tá visualizando aqui né pode infiltrar outros órgãos e a gente vai ter

aí o comprometimento neural mais tardio e simétrico por quê Porque como esse paciente tem uma infiltração difusa a gente vai ter ó comprometimento por exemplo nervo Radial dos dois lados nos nervos fibulares dos dois lados então é uma doença aqui eh com acometimento mais simétrico tá então timento aqui da rancenize Vich oiana Olha madarose que é das Sobrancelhas né múltiplos nódulos por todo o tegumento aí do do nosso paciente infiltração difusa e como a gente falou às vezes até infiltração de órgãos internos né pode e ocorrer nesses pacientes já rancenize de mofa né O que

que eu quero que você saiba sobre a rancenize de mofa eu quero que você lembre que ela é uma forma instável da doença do ponto de vista imunológico o paciente ora pode de migrar pro Polo tuberculos ora pode migrar mais pro Polo Vich oiano lembrar aqui os pacientes com Anes de morfa por essa instabilidade imunológica eles são os principais causadores de reação hansênica ou de estados reacionais que a gente vai falar mais à frente tá e como é que você identifica uma questão de renias de mofa você identifica se aparecer isso daqui olha lesão em

queijo suíço ou lesão foveolar apareceu essa palavra lesão em queijo suíço ou lesão fov lular você tá diante de uma questão de ríase de MF o que que esse lesão fov lular ou lesão em queijo suíço veja aqui essa lesão dos pacientes parece que ele tem todo esburacado igual um queijo suíço né a pele do paciente é esse o aspecto que dá mas a descrição clássica né É você ver que essa ele tem uma placa com uma borda interna bem delimitada e a borda externa mal delimitada você não sabe onde ela termina né onde ela

começa aí mas existem essas bordas internas muito bem bem delimitadas então isso aí é a lesão em queijo suíço ou lesão foveolar típico da rceni de mofa agora essa classificação aqui indeterminada tuberculoide vovi de mofa ela é uma classificação difícil né uma classificação que exige muito conhecimento então o que que o ministério da saúde faz o que que a Organização Mundial de saúde faz para simplificar do ponto de vista de tratamento nesses nossos pacientes ele fala olha você só precisa identificar que o paciente tem renase vê se ele tem lesão de pele com alteração sensibilidade

Beleza tem renise eu quero que você conte quantas lesões de pele esse paciente tem se esse paciente tiver aí até cinco lesões de pele você vai chamar esse paciente aí de palce bacilar agora se esse paciente tiver mais do que cinco lesões de pele você vai chamá-lo aí de multibacilar tá lembrando que a presença de dois ou mais nervos acometidos e ou uma baciloscopia positiva vão classificar o paciente como multi Lar automaticamente tá então como assim chegou o paciente na unidade básica de saúde para você com máculas hipocrômicas você vai faz o teste de sensibilidade

alterado o teste de sensibilidade o paciente não sente lá não sabe discernir calor e frio beleza paciente tem renase você vai examinar o paciente completamente e vai olhar quantas lesões de pele ele tem né então se ele tiver até cinco você falar é pa bacilar se ele tiver mais do que cinco multibacilar agora se você fez uma baciloscopia nesse paciente vamos dizer que ele tenha três lesões de pele você fez uma baciloscopia ela veu positiva esse paciente já é multibacilar ou você palpou os troncos neurais desse paciente percebeu que o nervo auricular e o nervo

fibular estão espessados paciente dois mais de dois troncos neurais multibacilar automaticamente independentemente do número de lesões de pele Beleza então é isso que a gente tem que eh saber e por que que a gente faz essa classificação operacional em dividir o paciente em palse e multibacilar por um motivo muito simples porque a partir disso que a gente define qual o tratamento do paciente né quanto tempo de medicamento eu vou administrar para esse paciente vamos lá vamos lá se o paciente ele tem tanto faz se ele é palse bacilar ou multibacilar ele vai receber três drogas

ele vai receber rifampicina ele vai receber dapsona e vai receber clofazimina Tá certo nas mesmas doses aí o que vai diferir entre um paciente e outro é o tempo de tratamento os entes pa bacilares vão receber seis cartelas E essas seis cartelas podem ser administradas em até 9 meses e os multibacilares vão receber 12 cartelas que podem ser administradas em até 18 meses tá lembrando que gestação e amamentação não alteram o tratamento né É o mesmo tratamento porque essas drogas rifampin da pson clofazimina elas são seguras tanto pra mãe quanto pro feto bom agora a

gente já faz o diagnóstico sabe tratar esse nosso paciente já tratou agora a gente vai entender uma possível complicação que esses pacientes com renos podem ter que são os estados reacionais ou reações hansênicas Esses são estados de hiperabilidade do sistema imunológico Então a gente tem bacilos restos de bacilos no nosso organismo em algum determinado momento o nosso sistema imunológico pode levar uma uma tempestade inflamatória de cit e causar um processo inflamatório exuberante isso aí o que a gente chama de estado reacional ou reação hansênica esses estados e eh de reação podem ocorrer antes durante ou

após o tratamento da renias sendo que a maioria ocorre durante o tratamento por quê Porque durante o tratamento quando a gente começa a tratar o paciente os bacilos começam a estourar a morrer Lá começa a ter uma liberação de antígeno muito grande e isso pode levar a um processo inflamatório intenso então a maioria ocorre durante o tratamento Mas pode ocorrer antes mesmo ou mesmo até mesmo após a cura do paciente e lembrar que os estados Racionais são a principal causa de sequela neurológica dos pacientes a gente precisa fazer diagnóstico precoce tratar logo para evitar essa

sequela neurológica do nosso paciente tá bom existem dois tipos de reação que a gente precisa conhecer reação do tipo um e reação do tipo do a gente precisa conseguir aqui entender e como que é que se apresenta cada uma delas pra gente fazer o diagnóstico do tipo de reação e fazer o tratamento adequado porque a gente vai ver que o tratamento é diferente então vamos lá questão de reação geralmente é o seguinte você precisa lembrar que renase é uma doença lenta E insidiosa se tiver alguma Quest de renase em que o paciente tem uma pior

aguda em poucos dias poucas semanas você fala Opa Isso é uma questão de reação ranica aí você vai precisar lembrar será que é reação do tipo um ou será que é reação do tipo dois eu coloco essa tabela aqui com todas as características né da reação do tipo um da reação do tipo dois mas obviamente eu não vou ler aqui para você eu vou te dar a dica né de como é que você diferencia reação do tipo um e reação de Tipo dois na reação de tipo um o o paciente vai chegar com reagudização das

lesões antigas ou seja as lesões antigas que ele tinha de renase vão ficar mais vermelhas mais inchadas né mais inflamadas e ele muitas vezes vai ter uma neurite associada uma dor que corre do cotovelo pro braço por exemplo em choque né uma neurite quando você palpa o nervo dói muito então uma neurite associada então reação das lesões antigas e alteração e uma neurite associada isso é a reação do tipo um mas o paciente está com um estado geral ótimo ele não tem febre ele não tem queda do estado geral ele tá ótimo já a reação

do tipo dois o paciente vai ter nódulos eritematosos Dolorosos pelo corpo difuso vários nódulos pelo corpo vai ter queda do estado geral vai ter febre né vai ter ali mialgia muito frequentemente a cometimento de órgãos internos né pode ter orquite pode ter uveite pode ter nefrite um quadro bem mais exuberante aqui né um quadro sistêmico Tá certo então a reação do tipo um reação do tipo dois é assim que você diferencia a reação do tipo um você trata ela com Prednisona e na reação do tipo dois você trata com talidomida muito importante aqui o estado

reacional a reação hansênica não altera o tratamento da hanseníase então se você tá tratando seu paciente com hanseníase ali tá tratando ele e ele faz um quadro de reação hansênica Beleza você mantém a poliquimioterapia a única coisa que você vai fazer aqui é adicionar a predinisona ou a talidomida Dependendo de qual reação você tá falando tá você não suspende o poliquimioterapia beleza bom Outra coisa importante da renias que a gente precisa ter é avaliar é o contato lembrar que a ranen é uma doença contagiosa e que a gente tem uma doença de investigação obrigatória então

Toda vez que você faz diagnóstico de renase você precisa e a avaliar os contatos daquele seu paciente independentemente se ele é pce ou se ele é multibacilar tá você vai chamar osos seus os os contatos e vai fazer uma avaliação dermatone neurológica se a renias for confirmada em algum desses contatos você vai fazer o tratamento de acordo com o que a gente falou anteriormente se o contato não tiver rceni está descartado você vai fazer um teste rápido né um teste rápido aí sorológico se esse teste for reagente você vai fazer o seguimento anual por 5

anos daquele contato se o teste rápido não for reagente você vai fazer uma vigilância passiva autoexame o ex o você vai ensinar o paciente como é que você pode se apresentar rancenise e ele vai procurar caso eh atendimento caso surja alguma lesão diferente na pele dele outra coisa que você precisa falar e e e oferecer a vacinação da BCG a BCG ela tem um Ela guarda ela oferece né um grau de resistência a renias ali por reação cruzada e o contato vai tomar ou não a vacinação de BCG a vacina de BCG dependendo do seu

status cicatricial se olha a cicatriz do paciente se ele tiver não tiver nenhuma cicatriz de BCG ele deve receber uma dose se ele tiver uma cicatriz de BCG ele também também deve receber uma dose E se ele tiver duas cicatrizes de BCG aí ele não necessita receber mais nenhuma dose Tá bom então esse é um conhecimento aí que é muito importante fundamental que a gente tenha também vamos embora vamos lá agora para terminar a nossa discussão falar de assunto super importante aqui pra prova do revalida que aparece com muita frequência que a lose tegumentar bom

las manose tegumentar doença infosa crônica não contagiosa que acomete pele e mucosa e acomete principalmente homens acima de 10 anos de idade tá é causado aí pela lmia né lmia SP e tem nós temos três espécies principais aqui no Brasil né Nós temos aqui a lmia viania brasilienses a que é a principal lmia viania guyaneses e a lmia lmia amazones tá o mais importante da gente lembrar aqui para essa noss a prova do revalida é apresentação Clínica e tratamento desses pacientes tá do ponto de vista Clínico esses pacientes vão apresentar uma lesão ulcerada né a

lmia ost agentar que é a forma clássica e mais comum geralmente pela lmia brasiliens vai ter uma lesão ulcerada essa úlcera vai apresentar borda em moldura o que que é isso né uma borda elevada muito bem delimitada parecendo uma moldura de quadro né então borda moldurada e a característica dessa úlcera mesmo também é que ela é uma úlcera indolor o paciente não queixa de nenhuma dor no local tá então falou de lesão cerada com borda emoldurada aqui né com indolor a gente precisa pensar na hora em LX maniose tegumentar como tá mostrando essa fotografia Beleza

o normal natural a evolução dessa desse paciente é que a ocorra uma cicatrização espontânea né Desse desse processo aqui e por isso muitas vezes o paciente não procura atendimento médico achando que tá curado E não está porque essa lesão ela pode curar espontaneamente mas a lmia ela pode cair na corrente sanguínea e ir até as mucosas e levar o que a gente chama de Las maniose mucosa né então ela é decorrente da disseminação hematogênica da forma cutânea geralmente ela vai surgir 2is anos após a cura né da fechamento da úlcera cutânea sendo que o nariz

é o local mais acometido bom exame diagnóstico olhou aquela úlcera né com bordem moldura ali pensou em L cham manose o primeiro exame que você vai fazer é o exame direto né o exame de primeira escolha o que que é isso né você vai fazer uma escarificação ou seja tipo uma Raspagem da borda da úlcera E aí ele vai colocar no microscópio procurando a lastiman que são formas amastigotas pequenas bolinhas assim arredondadas da las maniose tá você vai B viu o agente direto Fez o diagnóstico você pode também fazer uma biópsia de pele para exame

histopatológico isso vai mostrar uma um dermatite granulomatos ou seja com muitos estios e com essas bolinhas também que são as formas amastigotas também pode ser feito diagnóstico assim e menos comummente você pode fazer a cultura no meio de nnn que então não é tão disponível assim tá mas a primeira escolha aqui que você precisa lembrar é forma clínica da L maniose né lesão e ulcerada indolor com bord e moldura primeiro exame é o exame direto beleza é isso que você precisa memorizar existe um teste que chama teste de Monte Negro que é o equivalente do

teste de PPD que pode auxiliar também na sua investigação você inocula né o antígenos da lmia no antebraço do indivíduo se ele for Se surgir ele tem uma enduração maior ou igual a 5 mm a gente tem um teste de monegro positivo se for menor do que 5 mm tem um teste Montenegro negativo e precisa lembrar do tratamento certo tratamento droga de escolha entil glucamina entil glucamina Essa é a droga de escolha é o que geralmente quando cai no revalida e eles acabam cobrando então precisa memorizar e essa essa droga tá o Ministério da Saúde

pede pra gente associar a pentoxifilina eh no para aumentar a eficácia né do do tratamento e existe um rodap pé que eu gosto de colocar aqui porque eventualmente pode aparecer que tá no manual do Ministério da Saúde que é se o agente teológico for Lash Mania guianense a droga de escolha é a pentamidina beleza mas o mais importante é isso aqui olha lembrar n metil glucamina perfeito bom isso que era isso que a gente tinha para conversar vou ficando por aqui espero que você tenha gostado qualquer dúvida bota no Fórum de dúvidas aí que eu

tenho o maior prazer em te ajudar um forte abraço Bons estudos tudo bem estrategista seja muito bem-vindo seja muito bem-vinda eu sou professor tal sal maturgo de Psiquiatria e nós estamos na hora da verdade para o Inep É isso aí chegou a grande hora e nós vamos começar aqui dando aquela rememorada na engenharia reversa Você já viu na Premonição mas não custa te lembrar eles gostam bastante de transtornos de humor coisa que nós já tratamos intoxicações exógenas dependência química psiquiatria infantil E por aí vai então estrategista Então olha só deixa seu like aí no vídeo

se inscreve no canal divulga para todo mundo só não divulga para quem tá concorrendo com você aí também não né mas assim se quiser falar mal fala mal xingar xinga muito estamos aí beleza vamos lá estrategista sem mais delongas um breve resumo aí das principais tox síndromes são questões que o Inep vem cobrando nos últimos exames ã vem cobrando intoxicações exógenas e vem anulando as questões eu vou mostrar aqui as questões porque que eles estão anulando vamos fazer um resumão aqui que o negócio é você passar nessa prova e conseguir o seu tão sonhado CRM

vamos lá estamos falando de intoxicações exógenas vamos começar pela síndrome anticolinérgica anticolinérgica Você lembra de antidepressivos tricíclicos medicamentos que têm um potencial anticolinérgico antimuscarínico Então tricíclicos atropina antialérgicos antihistamínicos são drogas que t o potencial anti colinérgico certo então estas drogas quando você quando o paciente está intoxicado né podem causar diversos sintomas mas eu quero que você guarde assim o paciente ele fica midriático ou seja o olhão esbugalhado e tem a pele seca midriático e a pele seca o paciente não consegue transpirar e a temperatura se eleva ele não consegue dissipar o calor lembra lá quando

você deu amitriptilina clomipramina pra vozinha que ela voltou falando que tava com a boca seca constipada não conseguia mais fazer xixi ou seja retém ah essas essa umidade essa secreção então lembra que o paciente ele vai ficar com o a midríase e pele seca midríase e pele seca tudo bem intoxicação anticolinérgica que que você faz você pode fazer um benzo ali no atendimento de emergência bicarbonato de sódio né se você tiver uma arritmia ventricular uma hipotensão refratária volume ou alargamento de q e em casos graves existe um antídoto chamado fisostigmina que é uma droga colinérgica

certo mas você não deve fazer esse antídoto ah se o a intoxicação tivesse sido causada por tricíclicos por qu com a fisostigmina na na vigência aí de intoxicação por tricíclicos aumenta-se muito o risco de arritmias ventriculares tudo bem então o que que você faz via de regra faz um benzo e um bicarbonato para aquela pessoa que chega midriática e com a pele seca normalmente isso acontece ali nas tentativas de suicídio as pessoas usam ah amitriptilina por exemplo síndrome colinérgica é o contrário da anticolinérgica na colinérgica o paciente ele tá miótica ou seja o olho pequenininho

e tá molhado ele tá babando ele tá com lacrimejamento ele tem broncorreia ele tá suando ele tem diarreia ele pode ter um broncoespasmo E por quê Porque que estas substâncias que causam a toxíndrome colinérgica que são especialmente os carbamatos e os organofosforados que estão onde lá nos defensivos agrícolas quando o indivíduo tá pulverizando a lavoura acaba mata e o organo fosforado então quando tiver na prova ali agricultor boia fria é o indivíduo que trabalha na roça trabalha ali no H Fruit passando veneno a banca já tá te dando isso de bandeja você vai ver o

paciente normalmente apagado desmaiado mióticos né e com broncorreia que pode levar a insuficiência respiratória Tudo bem então a síndrome colinérgica você trata com anticolinérgico Olha que moleza então na síndrome colinérgica você trata com atropina que é um anticolinérgico você pode também fazer a pralidoxima É uma medicação de segunda linha que reativa uma enzima que está paralisada que é acetilcolinesterase que hidroliza a acetilcolina o carbamato o oou organo fosforado inibe a atividade da acetilcolinesterase e a pralidoxima volta lá dá um Peteleco na atil colinesterase e manda ela trabalhar de novo certo então moleza você vai ver

miose e paciente molhado síndrome narcótica o síndrome opioide é aquele indivíduo que consumiu opioides como heroína fentanil morfina Tramadol codeína você vai ver o indivíduo apagadão né ele fica com miose mas ele tá seco o indivíduo ele tem uma depressão respiratória ele tem uma depressão do sistema nervoso central ele tem uma miose bilateral mas ele não tá suando não tá salivando não tá lacrimejando você vê de cara que alguém que tá fazendo tratamento aí para uma doença dolorosa vovozinha que toma morfina é criança que tomou xarope ali da vovó que tem codeína certo paciente que

tá fazendo abuso ali de fentanil de morfina você vê ele lá apagadão miose bilateral e você faz ali na hora no ato na luxona o famoso narcan ou Naum feno que são antídotos opioides a síndrome simpatomimética adrenérgica é quando o indivíduo consome substâncias estimulantes cocaína craque anfetaminas lembra daquele paciente que você atendeu ou viu que ele cheirou cocaína chegou ligadão tava numa rave né suando aquele fedor de asa aquele olho lá arregalado estraladão né agitado eu ório falante então aqui você vai ver um paciente super para cima falante com olho desse tamanho agitado suando para

caramba e o que que você faz aqui nessa síndrome você faz benzo diazepínico e a síndrome hipn sedativa estrategista é a principal aqui dos últimos anos no Inep tá presta muita atenção a hipn sedativa é causada por drogas como os benzodiazepínicos osou pidem ou Alias as drogas da família droga e também os barbitúricos o Inep ele não toca nesse assunto muito relacionado a relacionado aos barbitúricos fala mais do dos bso mesmo certo então o que que acontece aqui o paciente que se intoxica com bzo ele normalmente ele fica mais rebaixado fica mais sedado ele fica

sonolento mas difícilmente dificilmente ele tem depressão ou insuficiência respiratória e coma por quê Porque os benzos diazepínico tem uma janela terapêutica muito Ampla são drogas muito seguras então via de regra intoxicação ali por uma cartela duas cartelas de rivotril de diazepan O que que você faz você vai manter ali um suporte à vida você não faz um antídoto na maior parte das vezes você vai fazer um antídoto específico nesses casos quando nós estivermos falando de benzo ou droga Z naqueles casos graves isso isso aqui é um pouco subjetivo nas provas Infelizmente o o antídoto pessoal

desculpa é o flumazenil então leva em consideração assim se o paciente tiver com Glasgow muito rebaixado tiver com uma insuficiência respiratória tiver em coma por exemplo você faz se o paciente tiver ali sinais vitais ok né E tá ali só um pouco sonolento você só dá suporte E observa Tudo bem então flumazenil casos graves e o flumazenil não adianta para barbitúrico não tem antídoto no caso dos barbitúricos Então vamos lá algumas questões recentes adolescente 15 anos é levado ao PS pelo seu pai encontrou a filha desacordada ao lado de uma cartela de bromazepan Ela diz

que os comprimidos pertenciam a vovó que sofre de insônia e mora na mesma casa e não sabe Há quanto tempo a menina tomou na avaliação Inicial rebaixamento do nível de consciência abrindo os olhos e murmurando palavras Inc compreens í veis quando submetida a estímulo doloroso ela tem as vias aéreas pérvias e respiração regular com saturação de 96% aí estrategista que entra a estado da arte né isso aqui é um caso grave Eu preciso da antídoto ela vai morrer ali se eu não der um antídoto para ela ela tá em ar ambiente saturando bem né a

banca não fala que ela tá em potensa por exemplo não dá indícios maiores de gravidade então a gente fica mais ou menos assim né que que eu faço vamos lá dosar nível sérico de benzo para por aí dosar nível sérico de benzo não tem utilidade nenhuma você não vai fazer isso muito menos numa UPA eh porque se você vai dosar o nível sérico você quer esse resultado para tomar alguma atitude você vai solicitar nível sérico de benzo primeiro o laboratório não vai coletar segundo se coletar vai vai vir o técnico daqui a 3 horas para

coletar e terceiro se o laboratório coletar o técnico aparecer o resultado vai vai demorar 15 dias para sair então não tem nada a ver aqui pedir nível de benzo tá realizar lavagem gástrica Ou vamos para ser aqui indicar lavagem gástrica opa pera aí tenho que fazer lavagem gástrica devo fazer não posso fazer tenho que fazer lavagem mais carvão tenho que fazer lavagem e flumazenil olha só estrategista deixa eu mostrar para vocês a banca deu como correta a letra D monitorar Eletro eletrólitos função renal e hepática hidratar e manter oximetria de pulso cont ou seja pede

os exames mantém ela observação que é um quadro autolimitado por que que não estaria correto Por exemplo Ah você fazer uma lavagem ou administrar carvão ativado não é que não estaria correto mas Tecnicamente a gente precisa do quê para fazer alguma para tomar alguma medida de descontaminação a gente precisa saber o tempo transcorrido entre a ingesta e o momento atual Por quê Qual é a lógica aqui ah eu vou vou fazer uma lavagem gástrica ou seja vou passar uma sonda naso uma sonda nasogástrica vou enstilar soro vou lavar tudo aquilo e vou ficar puxando o

comprimido ele vai se dissolvendo eu vou puxando dissolvendo puxando E aí eu consigo tirar um pouco ou parte desse dessa desse tóxico que foi ingerido mas isso só faz sentido se o comprimido tiver íntegro ou ainda parcialmente íntegro e presente no estômago Então eu só vou pensar em lavagem gástrica em carvão ativado numa intoxicação que eu sei que é recente 1 hora estourando 2 horas passou disso não faz sentido por quê Porque isso já foi absorvido eu não tenho mais nada que lavar o carvão que eu vou colocar ali não vai adsorver nada na verdade

eu até aumento o risco dessa paciente aí passar mal brunco aspirar vomitar então lavagem gástrica e uso de carvão ativado são medidas de descontaminação precoce se eu não sei há quanto tempo é melhor eu não fazer mas um detalhe se a paciente neste caso aqui tiver com rebaixamento dentro do nível de consciência e for um caso em que eu em que eu devesse realmente fazer uma lavagem gástrica ou administrar carvão ativado eu sim precisaria intubar essa paciente e por quê Porque se eu vou passar uma sonda nela para lavar ou eu vou passar uma sonda

ali para administrar carvão e essa paciente ela tá rebaixada eu aumento muito o risco dela vomitar ela fazer o reflexo ali de vômito broncoaspirar então preciso proteger via aérea se a paciente tiver rebaixada ou tiver convulsiva isso não se discute certo então a banca deu como correta a letra D posteriormente a banca anulou e por quais foram os motivos aqui eu não concordo com essa anulação não tá mas enfim a banca ela não divulga o motivo da anulação mas você entendeu ali que realmente né A Banca poderia ter dado mais maiores dados pra gente especialmente

essa esse quesito temporal certo Poxa seria um grande absurdo eu fazer o flumazenil Poxa grande absurdo não mas eu também acho que uma uma manutenção ali é uma observação já seria o suficiente mas enfim a banca anulou Olha só mais uma mulher 22 anos estudante de medicina foi levada ao hospital tava desacordada a mesma história ao lado de cartelas vazias de clonazepan faz faz atendimento psiquiátrico na universidade não sei qu como é que ela tá intensa sonolência relaxamento muscular relaxamento muscular professor é os bos diazepínico são relaxantes musculares coisa que o zou piden não é

diminuição dos reflexos e confusão mental no atendimento Inicial dessa paciente deve-se opa pera aí diminuição dos reflexos confusão mental será que é um caso mais grave Como é que tá a oximetria como é que tá ali a frequência cardíaca como é que tá as como é que estão as as incursões respiratórias a banca de novo vacila e não dá pra gente maiores dados Será que ela foi desacordada foi encontrada desacordada a a a 1 hora a 10 minutos enfim a banca não dá muitos detalhes pra gente mas vamos lá colocar em observação ótimo monitorar sinais

vitais perfeito pois o clonazepan Tem meia vida curta não clonazepan tem uma meia vida de 18 20 horas tá então isso aqui invalida esta alternativa proceder o esvaziamento gástrico lembra o que eu falei há quanto tempo essa menina e ingerir o tóxico eu preciso saber para passar uma sonda ali e começar a lavar porque isso também quando eu passo a sonda eu corro o risco de irritar de perfurar eu corro o risco de provocar um broncoespasmo de induzir vômito não é um procedimento inócuo certo mas ok eu quero fazer esse esvaziamento gástrico porque eu nunca

fiz Professor ótimo na locona tem alguma coisa a ver aqui com a parada não na luxona é um antídoto Para quê Para opioides certo E lembra que os opioides provocam miose coisa que os benzo não provocam certo benzo de azepic não provoca miose o que provoca miose rebaixamento depressão respiratória casos mais graves são opioides benzo não faz miose fazer suporte Clínico Maravilha e prescrever flumazenil endovenoso Olha só estrategista foi a resposta da banca certo eu não acho que seja nenhum absurdo mas vamos lá mantê-la na na sala de emergência fazer lavagem gástrica e em seguida

prescrever metadona não metadona não tem nada a ver metadona é um opioide a gente usa no tratamento da dependência por opioides enfim não tem nada a ver aqui com o caso então a banca deu como certo a letra c e depois anulou a questão Provavelmente acatou algum recurso alegando que não deveria fazer aqui o flumazenil enfim eles não divulgam mas você entendeu né A Banca insiste neste tipo de questão que deixa muita margem aí para debate vamos lá mais uma paciente de 22 anos retardo mental moderado elevado ao PS com quê náuseas vômitos incontinência fecal

e urinária fasciculações musculares e sialorreia olha só o acompanhante que é avô e agricultor você já poderia ter assinalado a resposta aqui agricultor veneno agrotóxico organo fosforado e carbamato diz que não sabe o que aconteceu com o neto que estava lá na propriedade rural pela segunda vez não sabe se ingeriu algum remédio mas olha só pupilas mióticas lacrimejamento excessivo sialorreia estrategista paciente miótica e molhado miótica e Molhado ainda mais Olha isso aqui propriedade rural vovô agricultor o camarada tava lá na lavoura que que é isso é uma tox síndrome colinérgica paciente está miótica e molhado

mióticos e Molhado o que que eu faço um anticolinérgico como a a atropina Qual é o outro mesmo professor pralidoxima que é uma uma droga de segunda linha certo uma outra coisa fica ligado se aparecer essa história aqui poxa tem muito rato né o pessoal aí colocou raticida colocou aqueles venenos de rato chumbinho nos chumbinhos aí popularmente conhecidos como chumbinho aquelas bolinhas ali podem ter ou na verdade tem frequentemente também essas drogas esses tóxicos colinérgicos a então a criança tava lá tem um negócio de rato tem ratoeira ali achou uma bolinha engoliu e ficou miótica

e molhado ou seja engoliu chumbinho que normalmente ali tem um carbamato ou um organo fosforado nós estamos falando também da toxíndrome colinérgica e você vai administrar a tropina menino de 3 anos previamente hígido foi levado a emergência porque estava apresentando agitação midríase boca seca e rubor facial opa pera aí midríase pele midras e pele seca midras e pele seca professora eu não lembro midras e pele seca o que que é isso lembra de miose e pele molhada Ah eu lembro a gente acabou de ver toxíndrome colinérgica midríase e pele seca é anticolinérgica o que que

causa anticolinérgica antidepressivos tricíclicos antihistamínicos antialérgicos que tem efeito anticolinérgico então Dipirona salbutamol clorpromazina ou dexclorfeniramina Então tá aí síndrome anticolinérgica que que que que vai ser assinalado aqui a letra d a dexclor que é um antistamínico né um antialérgico com potencial anticolinérgico e provocou esta toxíndrome aí neste neste infantil mais um caso Olha só menino de 3 anos e 4 meses deu a entrada no PS apresentando rigidez e espasmos musculares além de hipertermia não apresentar dificuldade respiratória e ausculta cardíaca normal sem história prévia de doença cardíaca o paciente estava lá recebendo um oxigênio quando o

primo dele de 4 anos deu entrada no mesmo hospital com quadro semelhante ambos haviam passado as as é engraçado né infelizmente isso aqui acontece as às 12 últimas horas na casa da vovó que faz tratamento para esquizofrenia estrategista vamos ver as alternativas as duas crianças no mesmo dia no mesmo momento apresentaram uma cardiopatia congênita congênita cianótica não faz o menor sentido São duas crianças que estavam juntas no mesmo lugar e as duas crianças no mesmo dia Ah agora eu sem nenhuma história de cardiopatia sem nenhuma alteração eu vou apresentar uma cardiopatia congênita ou seja as

duas não não tem o menor sentido isso isso daqui intoxicação exógena por captopril Olha o captopril ia fazer aí uma hipotensão né E até alteração de alcuta tudo mais intoxicação exógena por benzo Poxa que que acontece a gente vê a criança fica sedada rebaixada pode ter ali uma depressão respiratória nos casos mais graves né não é o que a gente tá vendo o que nós estamos vendo aqui é uma intoxicação por antipsicótico a boa e velha síndrome extrapiramidal provavelmente as crianças tomaram ali o antipsicótico haloperidol da vovó então antipsicótico né bloqueiam muito receptores D2 de

dopamina lá na via nigrostriatal e causam rigidez muscular né estes sintomas parkinsonianos secundários certo resposta letra C eu vou deixar aqui na tela um resumo aí do sumário dos principais tóxicos e antídotos lembra aqui de alguns importantes olha Beta blo a gente usa glucagon opioides nós já vimos aqui a naloxona paracetamol né para evitar ali o dano hepático ANAC intil cisteína Tira uma foto faz um print e vamos adiante abstinência alcoólica vamos rapidamente tratar desse assunto surge quando o indivíduo ele para bruscamente ou diminui muito a quantidade de álcool que ele ingere e quanto tempo

dura uma síndrome de abstinência alcoólica 2 7 dias se a gente tratar direitinho um pouco mais se o paciente já tiver mais baleado já for idoso e o que que aparece Quais são os sinais e sintomas aparecem sintomas físicos como o paciente ele fica F com uma hiperatividade uma desregulação autonômica que vai fazer ali uma hipertensão pode dar sudorese o paciente ele pode ficar com uma agitação psicomotora é o que nós vamos ver na sequência fica ansioso ele fica com medo mas sobretudo né Essa disautonomia que ele sofre causa tremores finos em membros superiores o

paciente ele fica tremendo suando pode ter dor abdominal fica ansioso isso acontece horas depois da última uma dose 6 horas 12 horas 24 horas depois da última dose então o camarada bebe muito para de beber 10 da manhã 4 da manhã ele acorda tremendo precisando tomar mais uma ali para dar aquela firmada Tudo bem então tá aí Não se preocupa em decorar você vai observar aqui alguém que costuma beber certo para de beber de repente tá tremendo tá ansioso ele tá com ah ele tá com taquicardia palpitação ereção ele fica para lá e para cá

casos graves pode ter convulsão sintomas psicóticos tudo bem Então é isso que As bancas trazem como nós tratamos para todos os pacientes nós damos benzo de azepic como o de aepan e para todos os pacientes nós damos tiamina e para que a tiamina professor para tratar a abstinência alcoólica não para prevenção de vnic cors cov e o que é vern cors cov é uma encefalopatia que está associada ao alcoolismo E por quê Porque esses indivíduos que bebem muito param de se alimentar param de obter nutrientes vitaminas essenciais para o funcionamento do organismo como a tiamina

a vitamina B1 e quando isso acontece o paciente ele pode desenvolver uma encefalopatia aguda chamada de encefalopatia de vnic alguns autores chamam de vnic cors cov outros autores dizem que cors cov é uma fase mais cronificada enfim mas é vern cors C Então olha só que que acontece o indivíduo Ele bebe sim mas ele também pode ser aquele indivíduo desnutrido que tem ali um problema oncológico pode ser aquele indivíduo que fez cirurgia bariátrica e não fez aquele acompanhamento que ele vai chegar lá no hospital né cambaleando ou seja com a taxia com nistagmo e confusão

mental nós estamos diante de alguém que tem síndrome de vernik kacov e você vai tratar vernik korsakov com tiamina as dosagens variam na literatura tá quando nós estamos falando da prevenção que a gente dá tiamina para todo mundo prevenção a gente tá falando em 200 300 400 mg de tiamina tratamento Ou seja a síndrome já está presente a gente tá falando de 500 mg de tiamina ou até mais tudo bem a gente vai explorar isso daqui a pouco segunda linha posso usar carbamazepina para tratar casos leves e moderados posso posso usar ah fenob tal ou

propofol associado ao diazepan em casos graves pode isso é muito raro Mas pode e o lorazepan para quem que eu dou você vai administrar para pacientes hepatopatas ou seja o paciente ele tá lá em abstinência alcoólica e eu preciso fazer um benzo então o benzo que mais vai poupar essa esse sistema hepático dele né que só tem uma metabolização de segunda fase é o lorazepan então a gente prefere o lorazepan que mais evitar antipsicóticos tá a gente não deve fazer Como regra mas se preciso eu vou fazer o aldol E por quê Porque o aldol

É uma medicação que não diminui tanto o Limiar de convulsão e não rebaixa tanto o paciente então eu só vou fazer o aldol se eu já tiver administrado bzo numa dose legal e o paciente estiver agressivo muito agitado violento com sintomas psicóticos Aí sim o aldol normalmente pela Via intramuscular nós falamos da abstinência alcoólica mas esse mesmo sujeito que aparece em abstinência às vezes aparece intoxicado então quando ele tá lá embriagado ah professor não precisa falar é tiamina é benzon não você vai fazer tiam benzo tá fora benzo é para abstinência se o camarada já

tá intoxicado por etanol que é uma droga depressora do sistema nervoso central você não vai dar uma outra droga depressora você vai fazer tiamina para esse indivíduo e se preciso um aldol Zinho ali com moderação beleza vamos lá olha só homem 36 anos alcoolista crônico ao ser atendido em hospital foi submetido a uma laparotomia exploradora em razão de úlcera perfurada e blá blá blá Foi iniciada antibióticoterapia Metronidazol reposição hidroeletrolítica e um dia depois que que aconteceu taquicardia agitação confusão mental tremores de extremidades e dor abdominal ou seja estrategista o cara internou ele é dependente de

álcool na prescrição dele tem que ter bzo diazepínico ou carbamazepina que seja por quê Ah mas ele tá dentro do hospital ótimo ele vai fazer ali uma abstinência dentro do hospital e você vai ser o responsável né então o que que faltou aqui Faltou um cuidado do cirurgião em antever este risco de ele vai par de beber imaginamos aqui nós né que lá na enfermaria ele não vai tomar lá o corote dele não é então ele vai abrir ah ou tem Grande Chance de abrir um quadro de abstinência um dois dias depois então o que

que eu vou fazer eu vou dar para ele ali um benzo iniciar a reposição de tia Mina e orientar a família aí a buscar tratamento depois da auta letra B responde mais uma olha só homem 50 anos blá blá blá blá blá estrategista é um testão gigantesco Mas vem comigo tá aqui conta a história de um camarada que bebe muito que bateu a cabeça e vamos embora Onde nós estamos considerando Este quadro clínico e a suspeita de síndrome de vernik cors cov que que é vernik cors cov mesmo é aquela encefalopatia que é causada pela

deficiência de tiamina muito comum lá na galera que bebe meninas com anorexia nervosa tem um risco aumentado pacientes muito emagrecido pacientes que fizeram bariátrica e não estão mais se cuidando todos esses TM um risco aumentado para vernik corsac Olha só Qual é o fator etiopatogênico desta síndrome e a conduta terapêutica ou seja o que que levou esse camarada aqui que gosta da cachaça ao vernick korsakov foi porque ele bateu a cabeça ah que fala que ele bateu a cabeça então é isso que levou ao desenvolvimento de vern cacov não o fator que levou ao desenvolvimento

de ven corsac OB foi o alcoolismo que por sua vez provocou essa desnutrição e a deficiência nutricional E como você trata você trata com tiamina Então vamos dar tiamina intravenosa ou intramuscular 500 mg duas a três vezes por dia por 3S dias de novo você pode pegar 10 manuais de psiquiatria ou de Neurologia diferentes e quando você chegar lá no tratamento de vnic corsac você vai ter 10 respostas diferentes alguns nos dizem 7 dias 14 dias doses diferentes Não se apegue a isso é tiamina pela Via intramuscular ou endovenosa e aqui quando já está instalada

encefalopatia são doses altas mesmo tá peque pelo excesso nesse caso vamos lá homem 25 anos é levado pela PM até a UPA ele tá agitado tá com a fala arrastada tá com uma incoordenação motora com a taxia tá com aquele bafo de cachaça enchendo o saco de todo mundo agressivo ameaçador Então olha só estrategista o que nós estamos vendo aqui abstinência alcoólica professor não nós estamos vendo aqui alguém que acabou de tomar todas enxugou todas aquele bafo de cachaça ali Tá agitado tá agressivo tá Valente dizendo que vai pegar todo mundo que que tá acontecendo

ele está em um quadro de intoxicação alcoólica olha ele tá com aquela marcha cambaleante ele tá com aquele ar a aqu lá fala arrastada pastosa agitado é isso que que você faz você faz benzo na intoxicação não você faz tiamina sim quando tem problema com álcool Independente se tá intoxicado ou em abstinência é tiamina para geral tá não tem dó não tiamina e não é soro ali com complexo B aquelas ampolinhas de Complexo B tem pouca tiamina A não ser que você dê lá um caixote inteiro lá de de um de de de Complexo B

pro camarado Não faça isso não é tiamina Poxa mas ele tá muito agitado tá agressivo o que que eu faço o bom e velho a Dozinho Tá então vamos lá letra A vamos conter ele física e mecanicamente sim ele tá querendo matar todo mundo né Vamos aplicar um aldol intramuscular Sim vamos suturar o ferimento sim encaminhar pra UPA e solicitar o serviço social aí que vá atrás do familiar aí do do rapazinho É isso aí não tem erro vamos lá pra B indicar a contenção blá blá blá Tá certo certo prometazina a gente falou em

prometazina Fenergan não lembre-se disso Olha paciente ele está intoxicado por uma droga que já é depressora que é o etanol eu não vou ficar dando mais droga depressora o Fenergan é uma droga bem depressora né A prometazina é uma fenotiazina da mesma família ali da clorpromazina da levomepromazina então neste caso estrategista é a dool ponto final letra C contenção nananá de aepan não contenção a ser realizada pel doos policiais não contenção estrategista é uma medida que é um ato médico e a equipe ali que vai fazer certo é claro que às vezes o policial Tem

que ajudar né mas assim assinalar isso na prova certamente é um erro beleza então letra A responde a questão é isso estrategista espero que você tenha gostado Se gostou deixa aí o seu like comenta Se não gostou também deixe seu comentário como é que a gente pode melhorar divulga aí o nosso trabalho um grande abraço e a gente se vê na próxima Olá revalidando eu me chamo Larissa Santos montec Sou professora de endocrinologia e estarei com vocês hoje o nosso Hora da Verdade antes da gente começar não se esquece de dar um like nesse vídeo

e se inscrever no canal para não perder nenhum dos nossos eventos de reta final falando então um pouquinho sobre a estatística de endocrinologia na prova do revalida a gente tem dois temas principais que são diabetes e tireoide mas tem havido uma tendência do aumento de questões sobre metabolismo ósseo principalmente hipocalcemia e foi justamente assim que a gente dividiu os nossos eventos de reta final e hoje a gente vai conversar sobre diabetes e cetoacidose diabética eu já vou adiantando que cx doose diabética é o que mais cai então a gente vai gastar mais tempo falando sobre

esse assunto mas começando então falando um pouquinho sobre diabetes a gente vai relembrar aqui os critérios diagnósticos a gente tem três exames eh que podem ser utilizados para o diagnóstico de diabetes médicos que é a Glicemia de jejum a hemoglobina glicada e o teste de tolerância oral à glicose com a aferição da glicemia 2 horas após uma sobrecarga de 75 g de glicose como que eu vou interpretar então esses resultados a minha Glicemia de jejum se tiver menor do que 100 é considerada normal entre 100 a 125 menor do que 126 compatível com pré-diabetes e

a partir de 126 compatível com diabetes já a hemoglobina glicada o normal é está menor do que 5.7 se tiver acima de 6,5 maior ou igual a 6,5 é compatível com o diabetes e entre 5.7 e 6,4 compatível com pré-diabetes já o meu teste tolerância oral à glicose como que funciona se eu aferir a Glicemia 2 horas após e tiver menor do que 140 Este resultado é normal se após 2 horas a minha glicemia estiver maior ou igual a 200 é compatível com diabetes e entre 140 e 200 compatível com pré-diabetes Em algumas situações a

gente pode utilizar a aferição da glicemia em horários aleatórios que situação é essa quando o indivíduo tem sinais e sintomas típicos de diabetes que são as famosas Polis é um indivíduo que tem poliu polícia polifagia ou seja tá urinando demais bebendo muita água sentindo muita fome e mesmo assim é um indivíduo que está perdendo peso nesses indivíduos se a gente fizer uma glicemia capilar perdão uma glicemia sérica tá gente tem que ser numa amostra de coleta de sangue se estiver acima de 200 a gente pode fechar o diagnóstico de diabetes mos nos outros casos gente

quando não há esses sintomas típicos a gente tem que que ter dois de três exames alterados tá eu posso escolher qualquer um desses dois exames e inclusive na mesma amostra Ou seja eu posso fazer uma Glicemia de jejum e uma hemoglobina glicada na mesma amostra se as duas já vierem alteradas eu já faço o diagnóstico de diabetes e aqui gente a gente teve uma atualização super recente trazida pela diretriz brasileira de diabetes da SBD que é um novo critério diagnóstico de diabetes méritos que critério é esse é a realização do teste de tolerância soral glicose

que a gente já fazia mas agora com a aferição da glicemia uma hora após se eu fizer esse teste com a com a dosagem uma hora após como que eu vou interpretado se a Glicemia estiver após 1 hora maior ou igual a 155 esse indivíduo tem o que a gente chama de hiperglicemia intermediária compatível com pré-diabetes agora se estiver maior ou igual a 209 essa glicemia ela é compatível com diabetes pessoal isso pode ou não ser cobrado na prova do revalida pouco provável pois ainda não houve atualização do pcdt de diabetes do Ministério da Saúde

porém é interessante vocês né já saberem para poder já estarem atualizados mesmo que isso não vá cair na prova e o to TG de 1 hora ele não veio para substituir o de 2 horas agora nós teríamos quatro critérios para o diagnóstico de diabetes porém o de 1 hora ele é preferível a de 2 horas por ser mais sensível e de mais fácil execução falando então um pouco sobre os quatro PES do diabetes que eu até já citei são sinais e sintomas do diabetes que é o que Ger Geralmente vem no enunciado da sua questão

o paciente com diabetes descompensado ele pode se apresentar com poliúria polícia polifagia e perda de peso Então apesar de comer mais é um indivíduo que pode perder bastante peso além de beber muita água e urinar em excesso e quais são as manifestações clínicas né do diabetes que eu posso ver ao exame físico a gente tem duas principais alterações que são dermatológicas que é a acantose nigricans e o acrocordons o que mais cai em prova com certeza é a acantose nigricans perdão que é um escurecimento da pele uma hiperpigmentação da pele principalmente em região de dobras

então geralmente aqui a dobra a região cervical a gente pode ter em cotovelos é uma mancha escurecida eh aveludada e que indica resistência à insulina e o a gente também tem uma diferença na literatura sobre isso tá então eu vou citar o que tem né no protocolo do Ministério da Saúde e o que tem nas outras diretrizes em relação à idade tanto a ADA a diretriz americana quanto a diretriz brasileira trazem que a partir de 35 anos a gente deve fazer o rastreamento do diabetes né em todos os indivíduos mesmo assintomáticos já o protocolo do

Ministério da Saúde traz a ade de 45 anos a tendência é que isso vá ser atualizado também para 35 mas até o momento o rastreamento deve ser feito para indivíduos com mais do que 45 anos se o indivíduo for jovem quer dizer que eu nunca vou fazer rastreamento não existem algumas situações Onde eu devo sim rastrear diabetes em pacientes com menos de 45 anos que são pacientes que TM sobrepeso ou obesidade ou seja basta ter um IMC acima de 25 com mais um fator de risco a lista de fatores de risco gente é gigantesca tá

é pouco provável que a questão deixe você na dúvida ela geralmente vai trazer vários fatores de risco para que você não tenha dúvida nenhuma Mas quais são os principais um indivíduo que é hipertenso ou tem história familiar de diabetes tipo do em parente de primeiro grau doença cardiovascular histórico de síndrome dos ovários policísticos perceba aqui que basta ter também também alteração no perfil lipídico um HDL baixo menor do que 35 ou um triglicerídeo maior do que 250 sedentarismo ou seja muito comum né na nossa população indivíduos sedentários sinais de resistência insulínica por isso que eu

falei ali da acantose nigricans Às vezes a a a questão traz só a presença de acantose níc num paciente com obesidade já é um indivíduo que já tem um risco maior para diabetes perdão gente etnias de risco como afro-americanas ou asiáticas mulheres que têm histórico de diabetes gestacional prévio e indivíduos com diagnóstico de h e v e como que eu devo fazer né quando que eu vou repetir esse rastreamento Depende se eu fizer o rastreamento Inicial e tiver tudo normal eu vou considerar repetir em 3 anos agora se o indivíduo teve né um rastreamento alterado

compatível com pré-diabetes eu vou repetir esse rastre anualmente Como que eu faço esse rastreamento a diretriz brasileira e americana sugerem que a gente pode utilizar qualquer um daqueles testes que a gente falou nos critérios diagnósticos mas o protocolo do Ministério da Saúde ele traz pra gente que é preferível fazer a Glicemia de jejum por gente pela facilidade e pelo baixo custo então na sua prova se tiver a opção Glicemia de jejum é essa que você deve marcar Vamos então responder uma questão de 17 que fala de um homem com 43 anos de idade que fez

uma dosagem de Glicemia de jejum em exame de rotina no serviço da Medicina do Trabalho e que foi encontrado o valor de 120 ou seja gente compatível com pré-diabetes aí eh o o médico atendeu pediu para repetir o exame que veio também de novo 1220 uma dosagem de glicemia 2 horas após de eh 160 lemb ano entre 140 a 200 é compatível com pré-diabetes e uma hemoglobina glicada de 6.1 entre 5.7 e 6,4 comparativo com pré-diabetes então não há dúvidas que esse nosso paciente ele tem pré-diabetes aí a questão pergunta segundo o Ministério da Saúde

qual deve ser o intervalo de tempo recomendado para a reavaliação do paciente e a conduta médica adequada no retorno então gente o indivíduo com pré-diabetes eu devo fazer a o rastreamento a cada quanto tempo anualmente e eu vou fazer com a dosagem da Glicemia de jejum passando então agora para o tratamento do diabetes meritos aqui só para dar uma pincelada tá gente isso não tem sido muito cobrado Por incrível que pareça o que é mais cobrado realmente é cetoacidose diabética Mas vamos lá se o indivíduo chega para você com um diagnóstico de diabetes e uma

glicada menor do que 7,5 a gente vai iniciar um tratamento com monoterapia e nossa primeira escolha de tratamento é a boa e velha metiformina se o indivíduo tiver uma glicada entre 7,5 a no eu vou iniciar já uma dupla terapia metiformina mais um segundo anti diabético e eu vou falar mais a frente como fazer a escolha desse segundo antidiabético agora gente se a glicada do paciente tiver em nove vai depender eu sou obrigada a fazer e insulina de cara não depende tá gente se o meu paciente tiver com sintomas aquelas polis que eu já falei

eu devo iniciar com insulinoterapia ele está em Franco catabolismo Agora se ele tem uma glicada de nove mas está assintomático eu posso considerar iniciar com terapia dupla e ir reavaliando ver se ele vai responder a antidiabético oral e aqui gente isso não tem caído muito na prova do revalida Tá mas existe também uma tendência a isso ser mais cobrado porque tem sido muito discutido em congressos nas diretrizes que é sobre a escolha do segundo antidiabético e os benefícios extr glicêmicos de duas classes medicamentosas que são os inibidores da sglt2 as glif flosin então dapagliflozina empagliflozina

e os análogos de glp1 então gente quando você for escolher o segundo antidiabético você vai olhar é um paciente que já teve infarto avc ou um paciente de alto risco cardiovascular se a se a resposta for sim o segundo antidiabético pode ser tanto o inibidor da sglt2 quanto um análogo de lp1 tanto faz ambos vão atuar e em reduzir a mortalidade cardiovascular nesses pacientes agora se é um indivíduo que tem histórico de doença renal do diabetes eu vou preferir perdão o inibidor da sglt2 porque essas medicações elas reduzem a progressão para a doença renal do

diabetes agora se é um indivíduo que tem obesidade perdão eu vou utilizar uma classe medicamentosa que é favorável para esses indivíduos que classe medicamentosa é essa são os análogos do glp1 então por exemplo liraglutida semaglutida que são medicações aprovadas para o trat da obesidade e agora mais recentemente a gente também pode utilizar os co agonistas do receptor de gip e de lp1 a tirzepatida que foi recentemente aprovada aí pela Anvisa então agora vamos focar em cetoacidose diabética e eu vou trazer aqui tudo que é necessário para que você possa gabaritar as questões sobre o tema

Relembrando Então como que acontece a cetoacidose diabética Tudo começa com o estado de deficiência insulínica essa deficiência insulínica aumenta a produção de hormônios contrarregulatórios por exemplo glucagon catecolaminas cortisol hormônio do crescimento são esses hormônios que aumentam a proteolise a gliconeogênese e a glicogenolise no final isso significa o quê aumento dos níveis de glicose no sangue e hiperglicemia essa hiperglicemia ou esse excesso de glicose vai ser liberado na urina como glicosúria e essa glicosúria ela também carrega água então o indivíduo vai ter uma diurese osmótica intensa é por isso que é o indivíduo desidratado e o

indivíduo espoliado em eletrólitos então aqui seguindo pra frente a deficiência insulínica ela também vai aumentar a lipolis a quebra ali do meu tecido adiposo Essa lipolis ela vai levar um aumento dos ácidos graxos livres circulantes na corrente sanguínea que irão chegar ao fígado E lá eles têm duas opções ou serem estocados na forma de triglicerídeos ou oxidados a corpos cetônicos então na cetx doose diabética eu tenho uma intensa produção de Corpos cetônicos pelo fígado são esses corpos cetônicos que vão consumir O bicarbonato e instalar a cetoacidose diabética aqui uma informação que você precisa ter aqui

a cetoacidose diabética é uma acidose metabólica com anion GAP aumentado pelo acúmulo de ceton anions então decorar que é uma acidose com anion GAP aumentado e como é então a apresentação Clínica do paciente com cetoacidose diabética preste muita atenção nesse slide tá porque às vezes a questão só quer que você identifique o quadro clínico do paciente então o indivíduo ele pode ter novamente aquelas Polis poliúria polícia perda de peso pode ter náuseas e vômitos e pode ter gente muita atenção aqui dor abdominal muitas questes tentam confundir o aluno para que ele pense por exemplo em

apendicite em gastroenterite porque trazem um jovem que começa com poliúria polícia perda de peso mas que tá com dor abdominal inclusive uma dor reprodutiva a palação do exame físico mas gente Fique atento cetto acidose diabética Pode sim ser uma causa de dor abdominal pela acidose inclusive quanto mais grave a acidose mais intensa pode ser essa dor abdominal e no exame físico a gente vai ver o quê um indivíduo desidratado taquicárdico ele pode ter um hálito cetônico muitas questões trazem o hálito cetônico que já deixa bem claro pra gente o diagnóstico o indivíduo pode tá ter

confusão mental sonolência pode chegar inclusive em coma tá gente e pode ter a famosa respiração de cusma pela acidose metabólica onde o indivíduo tem uma inspiração profunda uma pausa e uma expiração profunda falando então sobre os critérios diagnósticos em adultos tá são critérios trazidos pela ada de 2009 eu tenho que comprovar né gente a cetose a acidose e o Diabetes então eu tenho sempre três critérios diagnósticos em relação à glicemia no adulto se tiver maior do que 250 ela fecha diagnóstico em relação à acidose metabólica eu preciso ter um PH menor ou igual a 7.3

e um Bic menor igual a 18 em relação à cetose Ou eu vou ter uma cetonemia positiva maior do que 3 mmol por lit ou a presença de cetonúria no exame de urina e aqui a adaa não deixa Claro pra gente quantas Cruzes seriam necessários mas isso geralmente Não dificulta a questão uma pequena diferença que muito pouco provável cai na sua prova é que a diretriz brasileira da SBD traz um critério um pouco diferente basta uma glicemia maior do que 200 e não 250 e o Bic não seria menor do que 18 mas sim menor

do que 15 já a cetonúria ela seria positiva a partir de duas cruzes e não a partir de uma cruz gente Geralmente as questões de prova né Principalmente as questões do revalida elas não deixam dúvida quanto ao diagnóstico o diagnóstico geralmente fica muito Óbvio os valores eles não vêm ali em cima do muro geralmente o que a questão quer que você reconheça que é uma cetoacidose pelo quadro clínico e que você saiba manejar então o mais importante é o quadro clínico e o manejo em relação aos critérios diagnósticos na criança tem algumas pequenas diferenças a

Glicemia vai ser acima de 200 e não 250 PH venoso menor do que 7.3 e o Bic menor do que 15 e não 18 e a cetonúria acima de duas Cruzes ou cetonemia positiva perceba que é igual os critérios da esbd para os adultos tá então Isso facilita aí um pouco a nossa aprendizagem então agora uma questão de 2016 que traz um homem de 25 anos que é trazido ao pronto socorro com rebaixamento do nível de consciência a 30 minutos um familiar relata que o paciente perdeu cerca de 10 Kg no último mês apesar do

aumento do apetite e daum do aumento da ingesta de líquidos ou seja gente polifagia perda de peso e polícia sintomas muito característicos de diabetes mos ele chega ao hospital sonolento desidratado ele tá taquicárdico taquipneico ele tem gente olha aí preste muita atenção leve dor abdominal a palpação sem dor a descompressão brusca na gasometria a gente tem um PH menor do que PH de 7 ou seja menor do que 7.3 um bque sérico de nove ou seja menor do que 18 uma Glicemia de jejum de 560 vocês perceberam ele não deu valores que a gente ficou

na dúvida ahi será que o BIC é 15 Será que o BIC é 18 não ele deu um Bic de nove que não deixa dúvidas ah a Glicemia será acima de 250 será acima de 200 gente Ele trouxe pra gente uma glicemia de 560 Então os critérios geralmente não deixam dúvida O que você não pode sair daqui de jeito nenhum sem saber é como manejar essa setto acidose diabética potássio cérico do paciente de 2.3 Com base no quadro clínico o tratamento imediato indicado é E aí vamos conversar um pouquinho então sobre a abordagem da Ceto

diose diabética a gente tem cinco passos né no tratamento da cetoacidose diabética e aqui gente a ordem importa você tem que seguir o primeiro segundo terceiro quarto e o quinto não pode alternar nem inverter a ordem porque isso vai sim alterar o produto final então o primeiro passo é a gente estabilizar clinicamente o paciente repor volume lembrar que é um paciente extremamente espoliado de volume pela diurese osmótica segundo passo avaliar e corrigir o potássio é o potássio que vai dizer se eu posso ou não fazer insulina então disfarça aquela ideia que a gente tem né

da faculdade de que CTO acidose diabética é tratamento com insulina eem ponto final não gente a insulina aqui é o terceiro passo eu tenho dois passos antes tá eu sou só posso fazer insulina se o potássio me permitir é ele que manda por quê Porque pacientes com cetoacidose diabética eles são espoliados em potássio eles até podem ter níveis séricos normais ou aumentados Mas eles têm um déficit Total corporal muito importante pela diurese osmótica E se eu dou insulina a insulina coloca potássio para dentro da célula Ou seja eu posso causar hipocalemia é uma complicação do

meu tratamento por isso que os níveis de potássio que vão migar quarto passo avaliar a necessidade de fazer bicarbonato e o quinto passo a abordagem dos fatores precipitantes o que que eh fez essa cetoacidose se desencadear o indivíduo não sabia que tinha diabetes ou ele sabe mas não tá tomando de maneira correta a insulina ou outra Será que ele tá com alguma infecção eu tenho né que investigar para poder corrigir esse fator falando então sobre a hidratação venosa aqui a gente vai dar uma pincelada no que você precisa fazer esse símbolo aqui é de adulto

tá adulto gente eu vou hidratar como se tiver chocado eu vou fazer 20 a 30 ml por kg de solução fisiológica 0,9% em infusão rápida agora no desmais Casos eu vou fazer 15 a 20 ml por kg por hora tá gente sempre de solução cristaloide soro fisiológico ou ring lactato mas geralmente as provas cobram soro fisiológico já na criança mesma coisa soro fisiológico a 0,9% Às vezes a questão tenta confundir você trazendo níveis alterados de sódio para que você pense em fazer um outro tipo de solução mas gente a reposição volêmica Inicial independente dos níveis

de sódio vai ser com solução fisiológica 0,9% se a criança tiver chocada eu vou fazer também 20 ml por kg em fusão rápida demais casos 10 ml por kg por hora segundo passo a avaliação do potássio preste muita atenção nesse esqueminha aqui que eu trouxe nesse slide se o indivíduo adulto essa figurinha adulto tiver com o potássio menor do que 3.3 ou a criança estiver com o potássio menor do que 3,5 eu não posso fazer insulina eu vou fazer gente apenas potássio agora gente se o adulto estiver com hipercalemia potássio maior ou igual a 5.3

ou potássio maior ou igual a 5 em criança eu só vou fazer insulina não preciso fazer potássio por hora Entre esses dois extremos potássio entre 3.3 a 5.2 no adulto ou 3,5 a 5 na criança eu vou fazer potássio e insulina juntos em conjunto tá gente mas geralmente as provas elas querem que você saiba principalmente o quê quando não fazer insulina então potássio menor do que 3.3 no adulto e menor do que 3,5 na criança você não vai fazer insulina até normalizar esse potássio E como que eu vou fazer a insulina então falando sobre adultos

eu posso fazer com bolos ou sem bolos com bolos eu vou fazer 0,1 unidade por qugo de insulina em bolos e depois vou ligar na bomba de infusão contínua a insulina a 0,1 unidade por kg porh se fos sem bolos eu vou fazer a bomba a 0,14 unidades por kg porh gente é insulina regular endovenosa em bomba de infusão contínua tá então só essa informação aqui já faz você acertar muitas questões eu vou almejar que a Glicemia caia entre 50 a 60 a 70 MG por decil porh no adulto quando a Glicemia chegar ali em

torno de 200 eu vou diminuir a velocidade da minha bomba diminuir a dose e vou adicionar soro glicosado 5% Larissa por que que eu vou adicionar soro glicosado a um paciente que tá com cetoacidose diabética porque gente a cetoacidose ela não é só hiperglicemia lembra de toda aquela Cascata que gera a cetoacidose para que eu possa corrigir os níveis né de do PH os níveis do corpo cetônicos da cetonúria isso geralmente demora muito mais tempo do que corrigir apenas a hiperglicemia então o soro glicosado ele me dá tempo para que eu possa corrigir a cetoacidose

sem que o indivíduo tenha e hipoglicemia em relação à criança qual é a diferença não vou fazer bolos de insulina porque o bolos aumenta a chance de uma complicação chamada edema cerebral que a gente vai falar daqui a pouco e na criança eu vou adicionar o soro glicosado quando a Glicemia chegar em 300 então níveis mais altos ou se ela cair muito rápido maior do que 90 MG por dcl por hora e quando que eu considero que a cetoacidose diabética tá resolvida em adulto Gente eu tenho que ter uma glicemia menor do que 200 e

mais dois critérios que tanto faz Qual é o critério um PH maior do que 7.3 um Bic maior do que 15 e um onion GAP normal menor ou igual a 12 já na criança eu tenho que ter todos esses critérios resolvidos uma glicemia menor do que 200 um PH maior do que 7.3 ou um Bic maior do que 15 e um An Um GAP normal que nem o adulto ou a dosagem do Beta hidroxibutirato que é a acetonemia a gente faz essa dosagem sanguínea e não na urina e estiver normal menor do que um as

questões geralmente também não trazem valores duvidosos aqui nesse aspecto tá E para o revalida cai muito mais o manejo Inicial e não quando Desligar a bomba para Desligar a bomba não basta a AC etoxido estar resolvida o indivíduo ele tem que estar apto a se alimentar eu tenho que ver ele comendo antes de desligar a a bomba e eu tenho que aplicar uma dose de insulina prandial pelo menos Du horas antes de Desligar a bomba e depois já deixar prescrito né o esquema de insulina que provavelmente será basal bolos e o bicarbonato gente aqui A

gente vê essa carinha triste por eu quase nunca vou fazer bicarbonato principalmente em crianças em crianças é praticamente proscrito porque aumenta o risco do da a complicação né que eu falei que é o edema cerebral uma complicação super grave eu vou considerar fazer nos adultos que tiverem um PH arterial menor do que 6.9 então acidose muito grave e uma ou uma hipercalemia potencialmente fatal ou seja o paciente tem níveis de potássio muito alterados com alteração do Eletro e cardiograma e não resolveu com outras medidas de hipercalemia a resposta da nossa questão então gente é o

item C eu vou fazer hidratação e reposição de potássio por via endovenosa a administração de insulina regular por via endomais do potássio então perceba que o nosso adulto tem um potássio de 2.3 é menor do que 3.2 eu não posso gente fazer insulina nesse momento então o item a fala para eu fazer ao mesmo tempo potássio insulina eu não posso administração imediata de insulina nph primeiro que eu não trato Ceto doose diabética com insulina nph é insulina regular endovenosa e eu tenho que esperar normalizar os níveis de potássio e também aqui fala para fazer imediatamente

insulina regular endovenosa e nph por via subcutânea não vou fazer imediatamente e também gente não vou fazer insulina NP outra questão aqui bem recente 2024 que fala de uma menina de 4 anos que é levado ao pronto socorro com náuseas vômitos dor abdominal a mãe conta que ela teve perda de peso tá sonolenta desidratada hálito cetônico taque cárdica taquipneica uma glicemia de 300 PH de 7.19 e um bque de 15 então ela fecha critérios paraa cetoacidose perceba que ele não falou sobre ac cetonúria e acetonemia e isso gente é muito comum em questão de prova

Eles não falam sobre esses valores Mas eles falam que a criança tem hálito cetônico se ela tem hálito cetônico é porque ela tem cetose com base nesses dados é correto afirmar que a criança possui níveis reduzidos de a resposta da nossa questão gente item a uma paciente com cetoacidose diabética ela tem níveis reduzidos de insulina tá esse é o mecanismo fisiopatológico da cetoacidose diabética E lembra que eu falei esses pacientes eles têm níveis muito baixos de potássio o potássio cérico ele pode até estar normal mas os níveis totais corporais de potássio estão sempre reduzidos tá

o sódio ele pode às vezes vir reduzido hipon na tremia mas às vezes a desidratação for muito intensa ele pode inclusive vir aumentado e não tem razão né ou justificativa para a criança ter um cortisol diminuído A não ser que ela tenha associado uma insuficiência adrenal primária né autoimune Mas isso acontece raramente tá outra questão que fala de uma criança de 4 anos que chegou com náuseas vômitos dor abdominal a mãe fala a mesma coisa que vem perdendo peso aumento de apetite chegou com áo cetônico desidratado ataque pinec até aqui gente muito parecido com a

questão de 2024 né fala da glicemia de 350 uma gaso com ph menor do que 7.3 um Bic menor do que 15 e o exame eh de urina com cetonúria ok aqui não há dúvidas criança com Ceto diose diabética mas após 4 horas do início do tratamento com reposição hídrica e insulina a 0,1 unidade por kg porhora a criança apresentou redução do nível de consciência associada a Brade Cardia então ele quer ele quer aqui que você tenha conhecimento sobre uma complicação da Ceto diose diabética e do tratamento da Ceto diose diabética que é gente o

edema cerebral é uma complicação Rara porém é a mais comum nas criança gente e qual é o risco desse edema cerebral o risco de mortalidade é altíssimo gente cerca de 30% por isso que a gente faz de tudo para evitar a ocorrência desta complicação os fatores de risco Então são crianças muito novas perceba que a criança do nosso cano tem 4 anos crianças menores do que 5 anos tem um risco maior de desenvolver edema cerebral o uso de bicarbonato então como eu falei praticamente proscrito nas crianças tá acidose metabólica grave hiponatremia e hipocapnia isso geralmente

ocorre entre 3 a 12 horas após o início da terapia tá gente então é uma complicação que ocorre de maneira bem rápida e bem abrupta E como que o indivíduo vai eh manifestar clinicamente né esta complicação existe uma tabela gigantesca de critérios diagnósticos tá do edema eh cerebral porém o que que vai cair na sua prova e quando que você tem que pensar nessa complicação sem ter que decorar os critérios gente é uma criança que ela vai ter edema cerebral então muitas das manifestações são iguais a edema cerebral de outras causas por exemplo um TCE

é um paciente que pode se apresentar com cefaleia ele pode ter rebaixamento do nível de consciência pode ter diminuição da frequência cardíaca Brade cardíaca pode ter vômitos principalmente vômitos em jato e hipertensão arterial então a criança do nosso caso gente ela tinha rebaixamento do nível de consciência com Brade Cardia 4 horas depois do início do tratamento da cetoacidose eu sou obrigada a pensar em edema cerebral E como que eu vou tratar esse edema cerebral da mesma forma gente que eu que eu trato a edema cerebral de outras causas e uma né das as que eu

posso fazer é a administração de Manitol intravenoso questão difícil tá gente mas muito interessante do revalida para abordar que você tenha este conhecimento até mesmo para a sua vida prática resposta item C nossa última questão pra gente entrar no nosso último tópico uma questão de 2022 que trouxe um homem de 65 anos de idade diabético que chega no PA com confusão mental ele tá usando insulina há dois meses e ele ficou muito preocupado com ter que usar insulina e passou a fazer o quê passou a fazer eh caminhadas reduzir a quantidade de alimentos e aí

gente ele também tem um histórico de disfunção renal o paciente começou a apresentar episódios de sudorese fria tontura confusão mental E aí Levaram ele ao pronto socorro e a questão quer saber qual é a principal hipótese diagnóstica qual Qual o exame complementar ser solicitado e a conduta medicamentosa imediata então gente a gente é obrigada que nesse caso a pensar em Hipoglicemia o que seria hipoglicemia em diabéticos a gente tem um valor de alerta que é menor do que 70 e a hipoglicemia clinicamente importante que é um valor menor do que 54 MG por dcl mas

abaixo de 70 a gente já tem que intervir nos pacientes diabéticos a a gente também tem a hipoglicemia grave o que é essa hipoglicemia grave independente dos valores de glicose o indivíduo necessita de ajuda de terceiros para corrigir ess essa hipoglicemia geralmente por ter um quadro de rebaixamento do nível de consciência muito importante para reconhecer a hipoglicemia eu vou fazer como é que eu vou fazer esse diagnóstico eu tenho que ter a Tríade de iple o indivíduo com sinais e sintomas de hipoglicemia eu tenho que ter a hipoglicemia confirmada né nos diabetes menor do que

70 e eu tenho que ter melhora desses sintomas após eu fazer a reposição de glicose Quais são os sinais e sintomas então da hipoglicemia a gente tem os neurogênico licopenos os neuroglial ocorrem devido à falta da glicose no sistema nervoso central então cefaleia tontura sonolência confusão mental e os neurogênicas adrenérgicos e os cinéticos Geralmente os neurogênico que fazem o paciente perceber que algo está errado e ir buscar ajuda então tremor palpitação sudorese fome aquela sensação de ansiedade tá e quais são os fatores de risco para o desenvolvimento de hipoglicemia e o nosso paciente gente ele

tem vários Olha lá uso de insulina que ele tá fazendo uso de sulfon rea lembrando Glibenclamida e Gliclazida paciente com insuficiência renal crônica ou aguda que é o caso do nosso paciente refeições em horá irregulares ele tava tentando comer menos por medo né de usar a insulina indivíduos com neuropatia autonômica que tem inclusive menor chance de sentir a hipoglicemia consumo de álcool desnutrição e exercício físico que foi o caso do nosso paciente ele começou a fazer caminhadas e como então que eu vou tratar essa hipoglicemia Depende se meu indivíduo estiver Alerta e estável ele vai

fazer reposição oral de carboidrato 15 a 20 g de carboidrato via oral e isso pode ser uma colher perdão um copo de água com uma colher de sopa de açúcar pode ser um copo de suco de refrigerante normal ou de suco de laranja em torno de 150 ml ou três balinhas agora se meu paciente ele estiver com rebaixamento do nível de consciência ou instável vai depender Ele tem acesso venoso disponível então por exemplo o indivíduo que tá internado se sim eu vou fazer um soro glicosado 50% 25 a 50 ml se a é um indivíduo

que não tem a possibilidade de um acesso venoso eu posso fazer a utilização de glucagon intramuscular subcutâneo ou intranasal vamos pra resposta das nossas questões então a principal hipótese diagnóstica é a hipoglicemia grave e a para justificar né O que que a banca queria que você dissesse que ele tinha diversos fatores de risco para hipoglicemia idade uso de insulina os exercícios físicos ajustes na alimentação e ele tinha sinais e sintomas típicos de hipoglicemia Qual o exame complementar a ser utilizado eu preciso aqui fechar a Tríade de whipple eu preciso documentar a hipoglicemia eu vou fazer

uma glicemia capilar e a minha conduta imediata vai ser como o paciente ele está com rebaixamento do nível de consciência ele está ali num pronto atendimento eu posso fazer um um acesso venoso para ele eu vou fazer glicose a 50% 50 ml aqui Eles já colocaram 50 ml gente mas a gente sabe que às vezes não é necessário tudo isso a gente pode fazer ali 25 30 Mas a questão já trouxe ess 50 ml então para outras questões do revalida eu sugiro você utilizar esse valor dos 50 ml em bolos tá ele deixa você também

utilizar glicose a 25% 100 ml que daria a mesma coisa ali em torno de 25 g de carboidrato mas geralmente a gente utiliza glicose a 50% e não a 25% Então é isso pessoal Obrigada pela atenção e a gente se vê em breve quando eu comecei a ver que muitos dos temas que eu tinha estudado estavam ali e que estava ao meu alcance a responder Sem muitas pegadinhas e conseguindo então assim a angústia antes eu acredito que ela prevalece antes de começar a prova e quando você não se sente totalmente preparado mas quando você abre

e vê que aquilo você já viu você já teve um contato Nossa ajuda m [Música]