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e o estrategia Med eu conheci ele pela internet né pela mesma propaganda também tem algumas pessoas que me falaram vai ver o estrategia m muito bom e realmente é aí eu estudei algumas coisas né pelo conteúdo que vocês dão no no YouTube paraa prova teórica realmente me ajudou muito aí eu consegui passar e agora o curso falei não vou tô aqui realmente as aulas me ajudaram muito cirurgia da ginecologia pediatria da preventiva realmente foram muito decisivos para minha aprovação na na prova teórica realmente aquela revisão que vocês faem perto da da prova né Muito boa

realmente conheci o estratégia por amigos meus que já tinham feito a parte teórica pra primeira parte e bom segui o mesmo caminho tanto PR PR parte teórica e agora pra parte prático a magia acontece se você sentar aquo lá na plataform você não não não não está com a mão na massa quando você chega aqui que você começa aquela coisa você começa a desenvolver aí você se s mais segura que tem que acontecer tem que ser assim sabe porque é é incrível é diferente aquilo que você tem lá na plataforma nos V nas videoaula quando

você está aqui com mãe na massa é uma Seguridade muito muito mais alta do que a gente já sentia sabe aqui no estratégia M não economizamos em ajudar você a realizar o seu sonho por isso daqui até a sua prova preparamos uma série de eventos totalmente gratuitos para te entregar a revisão mais direcionada e completa para conquistar a sua aprovação de forma totalmente gratuita Fique por dentro das apostas temáticas com a Premonição revalida Inep pegue dicas específicas para a resolução de questões com a hora da verdade consolide o que foi estudado com a revisão de

véspera pegue dicas e apostas para sua prova discursiva e Fique por dentro da liberação e correção do nosso gabarito extraoficial aqui a sua aprovação é a nossa maior estratégia [Música] [Música] e o estrategia Med eu conheci ele pela internet né pela mesma propaganda também tem algumas pessoas que me falaram vai ver o estrateg muito bom e realmente é aí eu estudei algumas coisas né pelo conteúdo que vocês dão no no YouTube pra prova teórica realmente me ajudou muito aí eu consegui passar e agora o curso falei não vou tô aqui realmente as aulas me ajudaram

muito cirurgia da ginecologia Pediatria da preventiva realmente foram muito decisivos para minha aprovação na na prova teórica realmente aquela revisão que vocês fazem perto da da prova né Muito boa realmente conheci o estratégia por amigos meus que já tinham feito a parte teórica pra primeira parte e bom segui o mesmo caminho tanto pr pra parte teórica e agora pra parte prática a magia acontece se você sentar aquilo lá na plataform você não não não não está com a mão na massa quando você chega aqui que você começa aquela coisa você começa a desenvolver aí você

se s mais segura que tem que acontecer tem que ser assim sabe porque é é incrível é diferente a aquilo que você tem lá na plataforma n nas videoaulas quando você está aqui com a mãe na massa é uma Seguridade muito muito mais alta do que a gente já sentia sabe aqui no estratégia Mé não economizamos em ajudar você a realizar o seu sonho por isso daqui até a sua prova preparamos uma série de eventos totalmente gratuitos para te entregar a revisão mais direcionada e completa para conquistar a sua aprovação de for forma totalmente gratuita

Fique por dentro das apostas temáticas com a Premonição revalida Inep pegue dicas específicas para a resolução de questões com a hora da verdade consolide o que foi estudado com a revisão de véspera pegue dicas e apostas para sua prova discursiva e Fique por dentro da liberação e correção do nosso gabarito extraoficial aqui a sua aprovação é nossa maior estratégia Olá pessoal tudo bem com vocês Bom Bora para mais uma aula eu sou professora Renata paiv professora de cirurgia geral E hoje nós vamos aqui com aposta para prova discursiva do INEP 2024.2 certo bom antes da

gente falar das questões assim que eu apostei os temas que eu apei vamos vamos ver o por que eu postei alguns temas tá eh baseado na nossa engenharia reversa tá levantei nos últimos anos quais foram os temas cobrados aí no Inep Nas questões discursivas tá então lá atrás antes do né fazer aquela parada aquela pausa que ficou alguns anos sem ter sem ter prova deixa colocar uma crentinha aqui para marcar para vocês tá lá atrás caiu questão de apendicite mordedura por cão trauma um trauma rack medular tá 2016 phtls o pré-hospitalar o abcd do ateli

S 2020 voltou né ficou 4 anos sem uma questão sobre focos tá sobre ultrassom e depois veio a tls sobre via aérea abdômen agudo com colangite aguda tá 2022 cirurgia segura né aqueles parâmetros lá de checklist eh eh do pré-operatório quando o paciente entra pro centro cirúrgico e depois veio temas mais ligados à gastroenterologia tá rastreio carcinoma colorretal neoplasia de esofo neoplasia de estômago neoplasia de pâncreas tá E no último ano na digo na última prova que teve tá em do 2024.1 complicações de uma tiri dectomia no paciente que apresentava um quadro clínico de par

né por conta da cirurgia de tiroidectomia então assim tem tempo que não cai cirurgia geral geral geral mesmo de abdômen agudo de trauma na prova de expulsiva tá em termos de gastro cara todos os cânceres já foram cobrados né câncer coloretal câncer de estômago câncer de zoff câncer de pân não chega de cobrar câncer Então tá na hora de realmente voltar S questões de trauma voltar S questões de abdômen agudo Às vezes uma questão de coloproct uma questão de cirurgia infantil tá o Inep adora cirurgia infantil certo então assim baseado a nossa estatística eh na

nossa engenharia reversa os temas que o Inep mais cobra aqui não só da prova discursiva mas também das provas objetivas tá trauma e abdômen agudo como toda boa prova e depois vem cirurgia pediátrica eles gostam bastante urologia tá complicações pós-operatórias aqueles temas Gerais o Inep adora aquele caderninho do Ministério da Saúde lá de pequena cirurgia tá então tipo assim são temas que costumam cair no no Inep visic vias biliares colop Mas ó o grossão aqui ó diria que 60% da prova trauma abdômen agudo cirurgia infantil urologia e complicações pós-operatórias certo dentro de trauma aquela parte

de atendimento Inicial trauma torácico trauma abdominal e pélvico dentro de abdômen agudo abdômen agudo inflamatório disparado e abdômen agudo obstrutivo Então tá que que o Inep realmente gosta de cobrar tá principalmente nas questões discursivas como era antig como era tem tempo que não cobra mas assim o que que ele já cobrou e nas questões objetivas trauma principalmente o a b c d e aquele atendimento Inicial ao trauma trauma torácico principalmente pneumotórax hemotórax ruptura eh traumática de aorta trauma abdominal tá de fígado rim pelv uretra uretra visí eh bexiga fermento por arma branca Queimados também o

Inep também gosta de cobrar de abdômen agudo abdômen agudo inflamatório abdomen agudo obstrutivo principalmente esse visic vias biliares hérnias complicações p operatórias e cirurgia infantil tá então baseada na nossa engenharia reversa O que que a gente aposta paraa nossa nossa prova discursiva aí desse ano em relação a trauma trauma abdominal fechado atendimento inicial Tá ferimento por arma branca trauma urológico principalmente trauma qu de uretra e bexiga que são temas que o Inep adora queimadoras de abdômen agudo como eu falei ele adora o quê abdômen agudo inflamatório e obstrutivo Tá mas vamos apostar esse ano no

abdom Agudo perfurativo cirurgia infantil vamos falar um pouquinho de escroto Agudo estenose hipertrófica de p louro coloprocto fissura anal tá tem tem caído bastante doença hemorroidária tá então provavelmente assim moroda vamos deixar de lado um pouquinho fur anal tem um tempinho que não cobra suporte nutricional e cirurgia vascular Vamos apostar aí em oclusão arterial crônica tá Então como que vai funcionar vou trazer um caso Clínico aqui tá bem simples não tá obviamente não vou colocar aqueles casos clínicos imensos do INEP né É bem resumido pra gente fazer um raciocínio aqui Lógico tá de como que

é pode ser cobrado E como que você tem que respondendo na sua prova tá seja objetivo nas respostas discursivas tá nada de ficar enchendo linguiça mas assim tem que ter pensar o INEPE quer essa resposta é isso que eu vou colocar não fica enrolando não porque pra gente que é professor dá para perceber muito bem que o aluno tá querendo enrolar ali na questão discursiva então perguntou alguma uma uma geralmente assim as questões exclusivas são bem diretas né então perguntou alguma coisa responda exatamente aqui beleza então bora lá a começar com trauma abdominal e pélvica

eh trauma abdominal e pé nó S falar um pouquinho de trauma abdominal fechado depois nós vamos falar um pouquinho sobre o trauma abdominal penetrante e isso tá então um caso Clínico aqui hi Poté o caso Clínico foi um paciente vítima de acidente de trânsito alto versus anteparo fixo por exemplo um poste por exemplo um um muro foi admitido no PR Socorro em prancha rígida ele apresentava no ar colar cervical vias aéreas pérvias no B murmuro vesicular positivo ausência de ruídos adventícios saturando 92% o c Olha o que que ele tem de importante instabilidade hemodinâmica com

uma frequência cardíaca de 120 uma pressão arterial de 80 por 40 um Glasgow de 13 tá a o exame físico no e tá na na exposição escoriação abdominal no abdômen superior tá pelv instável ao exame físico Aí eu pergunto para vocês quais as medidas iniciais no atendimento dessa vítima Quais exames de imagem podem ser solicitados na avaliação primária exames de imagem cite ao menos duas indicações de laparotomia exploradora neste paciente tá então vamos lá foi uma vítima de acidente automobilístico tá alto versus anteparo fixo é um paciente que de positivo Vamos ser bem resumido assim

o a b CDI o que que ele tem de alteração no a b CD do ateli alteração no C tá paciente tá instável hemodinamicamente tá lá com a pressão de 80 por 40 uma frequência cardíaca de 120 certo tem um pouquinho de rebaixamento do nível de consciência um glas de 13 nada nada de se espantar uma vez que eu tenho um paciente chocado realmente ele vai ter um rebaixamento de nível de consciência e ele tem escoriação abdominal e uma fratura de pelv instável ao exame físico aquele que você vai fazer aquele teste e faz CC

né então ela tem uma crepitação então assim primeira coisa que a gente tem que pensar seguindo a sequência do a b c d e que eu já falei com vocês o problema dele principal tá aqui no C ó circulação e controle de hemorragia então de onde que esse paciente está sangrando porque quando eu tenho um paciente que tá chocado um paciente num cenário de trauma Atex que provável contrário é o quê é um choque hemorrágico tudo bem Professor eu sei ah tem choque obstrutivo do pne motó hipertensivo tem choque obstrutivo do tamponamento cardíaco tem outros

tipos de choque eu sei mas que eu praticamente já excluí que ele não tem nada no TX uma vez que a alcuta é normal Então não é não é um pneumotox de bos então a princípio é um choque hemorrágico num paciente que tem escoriações abdominais e uma provável fratura instável de bacia Esses são os dois grandes focos hemorrágicos então quando a gente pega uma vítima de acidente de um trav abdominal fechado eu tenho que pensar Qual é o foco hemorrágico el Tá instável hemodinamicamente eu vou ter foco no TX pensando no emotor maciço eu vou

ter um foco hemorrágico na cavidade abdominal e no retroperitônio eu vou ter um foco hemorrágico na pelv apenas uma fratura instável de bacia é o suficiente para chocar o paciente paciente sequestra aí três 4 l de sangue nunca menospreza o paciente tem um trauma com fratura de bacia o paciente choca e morre na sua frente realmente fratura de bacia a gente tem que dar uma atenção especial porque sangra horrores e outro foco hemorrágico que nosso paciente não tem porque não tem nada des escrito tá fratura de ossos longos para você ter uma ideia uma tíbia

vai sangrar 750 ml numerozinho seu bracinho ali ó é 750 femo 1500 ml imagina se quebrar os dois as os dois femmes 3000 ML é bastante certo e aí tem a classificação do choque do atls tá eh teve uma mudança né em 2018 na na verdade a classificação não mudou né É Classe 1 Classe 2 classe 3 e classe 4 de acordo com os parâmetros hemodinâmicos o que tinha na classificação anterior eram valores que eu até gostava mais porque algumas provas gostam de cobrar classificação do Choque tá então assim de acordo com a pressão arterial

de acordo com a frequência cardíac a frequência respiratória que são parâmetros que a gente avalia no paciente eh é você tá instável ou não eu ia classificar esse choque mas atualmente eu não tenho valores Então eu tenho setinhas né setinha para cima tá alto setinha duas setinhas para cima tá muito alto duas setinha para baixo tá muito baixo e a setinha que fica assim deitadinha tá normal tá então para você ter ideia então eu tenho o choque classe 1 Classe 2 classe 3 classe 4 de acordo com a perda sanguínea certo para você ter uma

ideia no choque classe um ó setinha tá tudo bonitinha tá praticamente o paciente não tem grande alterações hemodinâmicas sendo que os principais parâmetros são frequência cardíaca pressão arterial pressão de pulso frequência respiratória débito urinário e o nível de consciência baseado na escala de glasma no choque classe dois já teve lá de 15 a 30% de perda ele começa a fazer o quê taque Cardia e diminuir a pressão de pulso então a pressão de pulso e a frequência cardíaca são os primeiros parâmetros que vão alterar na no paciente vítima de choque certo já no choque classe

trê olha só aqui o paciente já começa a apresentar o o qu hipotensão arterial então para eu dizer que o paciente é um paciente que está hipotenso ele já sangrou gente no mínimo 30% da sua volemia tá então 30% de perda sanguíne para que ele comece a apresentar uma hipotensão arterial tá então como você pode ver tá aqui tá E no choque classe 4 Onde perdeu mais de 40% de perda sanguínea paciente muito taque cárdico hipotenso diminuição da frequência da pressão de pulso eh taque Pine diminuição do débito urinário paciente com importante rebaixamento do nível

de consciência tá no choque classe 1 classe dois Geralmente vou fazer o quê monitorizar o paciente fazer aquela reposição volêmica com suro fisiológico acesso venoso periférico tá no choque classe TR no choque classe 4 o paciente já tem indicação de transfusão de hemoderivados Lembrando que no choque classe TR que é menos grave quando comparado com o choque classe 4 Geralmente dá tempo de tipar o paciente já no paciente que apresenta-se com choque classe 4 esse paciente tem que indicação de protocolo de transfusão maciça a gente já até inicia ali eh sangue O negativo enquanto vai

tipan para fazer o sangue específico para esse paciente aqui era a tabelinha antiga onde a gente tinha valores tá só para mostrar para vocês bom eh então o paciente tá chocado tá o meu paciente tem o problema no c e tá chocado porque as vias aéreas Eu já vi tá bonitinha tá pvia já vi que a parte do toris ausculta normal tá saturando relativamente bem 92% mas o tá instável com possível foco aonde abdômen e pélvico no paciente ch toado Qual é a sua atitude ali na avaliação primária acesso venoso periférico não é acesso venoso

Central acesso venoso periférico você vai correr 1000 ml solução cristaloide atls recomenda ring lactato aquecido lembrar que nós temos que evitar hipotermia porque piora o quadro clínico do paciente em dois acessos venosos periféricos no mínimo com calibre 18 um gelco 18 certo transfusão sanguínea precoce tem indicação em alguns casos sim tá choque classe três choque classe 4ro como eu falei para vocês aqueles pacientes que respondem transitoriamente uma reposição volêmica logo depois ele chocam ou aqueles pacientes que não respondem tá então além da reposição volêmica com soro com ring lactato com transfusão de hemoderivados é recomendado

no paciente que tá gravemente o qu ferido ou seja um paciente tem uma frequência cardíaca superior a 90 e uma pressão arterial arterial sistólica menor aqui não é 90 não é 110 superior a 110 uma pressão arterial sistólica menor que 90 fazer o uso do ácido tranexâmico Tá o que que é o Ácido tranexâmico é um agente antifibrinolítico para evitar que o paciente sangue tá o a tranexâmico São ele é feito em duas doses sendo a primeira dose ali até 3 horas do trauma preferencialmente até no pré-hospitalar assim que o paciente chegar tá o asam

a gente faz uma dose de 1 g EV em bolos bolos ali de 10 minutos a segunda dose do ão também é 1 grama só que você vai correr num ambiente intrahospitalar ali numa bomba de infusão durante 8 horas certo certo bom aí lembra que eu perguntei lá tá beleza então assim em relação ao a c d o meu foco aqui vai ser na instabilidade hemodinâmica então o que que eu tenho que fazer reposição volêmica para esse paciente e eu perguntei lá ah Quais medidas auxiliares podem ser realizadas ali na avaliação primária tá apenas sete

então guardem esse número as medidas auxiliares são sete tá aqui eletrocardio etria de pulso capnografia e gasometria arterial sonda nasogástrica tá e urinária desde que não tenha contraindicações tá então por exemplo uma sonda gástrica orogástrica por exemplo digo nasogástrica eu posso colocar num paciente que tem uma suspeita de traumatismo eh fratura de base de crânio não tá quando que eu vou suspeitar que paciente tem uma fratura de base de crânio lembra sinal do guachinim sinal de bato que aquela equimose aqui retra oricular nosos pacientes Não tem nada disso tá então assim apenas Relembrando a sondagem

nasogastr e a sondagem urinária tem pode ser feita como medida auxiliar a avaliação primária mas tem as suas contraindicações mesma coisa no paciente que tem uma uretrorragia uma suspeita de lesão de uretra eu jamais posso sondar esse paciente eh antes de fazer o quê uma uretrocistografia retrógrada descartando uma lesão de oré a gente vai falar disso aqui daqui a pouco certo então quando eu perguntei lá de radiografia na avaliação primária nós podemos realizar podemos apenas duas radiografias que é o raio x de tórax e o raio x de pelv é só você imaginar gente o

paciente tá lá pranchado eu vou fazer um Rai x na sala de emergência todas essas ess esses exames complementares digo essas medidas auxiliares são feitas na sala de emergência eu não tiro o paciente para fazer esses exames tá então eu posso fazer um eletrocardio oximetria de puls capnografia e de Raio X no paciente planchado tá onde eu vou colocar o book ali para radiografar o que que eu vou fazer é TX e pelv tá a procura às vezes de um hemotórax tá para confirmar às vezes paciente realmente tem uma fatura instável de baci tá são

apenas esses dois então eu não faço rax de membro eu não faço RX de coluna cervical apenas RX de TPS apenas RX de pelv como medida de avaliação primária certo agora RX de membro RX de coluna Cical você pode fazer depois como medida auxiliar da avaliação secundária bom fech e eche ultrassom focado no trauma tá o eche é o fech estendido e lavado peritoneal diagnóstico e praticamente tá em desuso porque quase todo lugar agora tem um fech é muito mais rápido menos invasivo então assim lavado peritoneal diagnóstico é quando Realmente você não tem um F

disponível certo bom pensando na nossa vítima então então ele tem um foco abdominal e o foco da fratura pélvica que eu sei que é o suficiente para causar o choque dele mas eu é primordial que eu descarte que ele tem alguma coisa abdominal certo então antes da gente falar assim eh se o paciente teria indicação de laparotomia ou não eu tenho que saber quais são as indicações foi uma vítima de um trauma abdominal fechado correto correto certo como que eu sei que ele vai ter indicação ou não de uma Lapa aí de uma laparotomia explorador

tá aqui nesse quadrinho tá esse quadrinho aqui é super importante se o paciente se apresenta com trauma abdominal fechado com dor e irritação peritoneal ou seja sinais de peritonite ele já tem indicação de laparotomia exploradora é o caso do nosso paciente não tá Mas saiba que quando o paciente já se apresenta com peritonite ele vai direto pro centro cirúrgico sem necessidade de nenhum exame complementar se o paciente chegou instável hemodinamicamente o que que eu posso fazer na sala de emergência Acabei de mostrar para vocês como medida auxiliar ali feche ou lavado é um ou outro

certo pensando no feche ou lavado peritonial tá aqui ó a nossa sequência é essa vítima de trauma abdominal fechado o paciente tá instável mod dinamicamente uma vez que eu tenho paciente instável não vou tirar ele da sala de emergência para fazer nenhum exame certo Por isso que eu vou fazer o fash ou o lavado ou lavado um ou outro mas lavado praticamente não tá não tá usando tanto então se o fash estiver positivo ele vai ter indicação de laparotomia exploradora tá se fosse um outro cenário num paciente estável hemodinamicamente que foi vítima de um trauma

abdominal fechado certo aí o que que eu poderia fazer de exame que seria melhor que é o melhor exame para diagnosticar lesões intra cavitárias seria tomografia mas para que eu realize uma tomografia eu preciso de estabilidade uma dinâmica nosso paciente tá chocado tá então o nosso paciente vai ter indicação de fazer um fash que é o ultom focado no trauma o fch vai avaliar janela pericárdica a primeira janela para descartar tamponamento cardíaco o espaço hepatorrenal ou espaço de Morrison espaço spleno renal e a pelve ou fundo de saco de dougas o efes foram duas janelas

que foram acrescentadas que vai avaliar as janelas torácicas tá cinco e seis à procura de hemo pneumotórax beleza Olha só vamos aprender esse aqui essa figurinha que eu fiz uma setinha é um fash positivo por que que é um fash positivo porque aqui eu tenho um rim aqui eu tenho fígado tá vendo esse pretinho aqui essa linha preta tá no ultrasol que é preto é líquido tá então se eu tenho uma linha preta entre o fígado e o rim isso é líquido lívido na cavidade isso é um fash positivo preste atenção porque Vira e Mexe

suc em PR aqui não dá para enxergar muita coisa mas é que seria um Fest negativo e aqui é a bexiga tá esse pretinho lembra que eu falei o que é líquido é preto aqui nessa terceira imagem isso aqui é bexiga e por volta tá normal isso aqui é um fash negativo se fosse um fash positivo teria uma linha pretinha aqui ao redor da bexiga e não tem certo tá então vamos lá eh já agora em relação à fratura pélvica que seria o quê um outro foco hemorrágico no nosso paciente o que que eu tenho

que fazer de Conduta Eu já vi que de instabilidade é o exame físico ele tem certo eu posso fazer um raio x de de tórax também mas um raio x de pelv para confirmar essa fratura tá lembra lá medidas auxiliares na variação primária tá Fiz um raiz x lá e o paciente tá assim ó disjunção de sínfese pública tá eh disjunção da Sacra Lica confirmei que é fratura de bacia tá a primeira coisa que eu vou fazer com esse paciente é passar o tal do lençol tá não precisa nem do RX clinicamente Já vi que

ele tem uma fratura de bacia em um paciente chocado eu vou passar um lençol e vou fazer uma amarração literalmente é um nó com lençol ao nível dos trocânteres maiores do femo tá não se esqueço porque cai isso também qual o nível que eu vou fazer não adianta fazer cima da crila e não adianta fazer no meio da coxa É exatamente aqui ao nível dos trocânteres maiores então eu amarro essa pelve com o objetivo de fechar e conter esse sangramento a sua primeira atitude é essa feito isso eu vou fazer uma fazend reposição volêmica vou

fazer um Fest Tá como tá aqui no fluxograma ah onde que eu parei aqui a fratura instável tá fiz lá o Transamin reposição volêmica protocolo de transfusão maciça estabilize a pelve com lençol tá e vou realizar um Fashion ou lavado se o Fashion ou lavado vi positivo esse paciente tem que ir paraa laparotomia exploradora lembra que eu falei fecha o lavado positivo no paciente instável igual a laparotomia exploradora seu paciente tem uma fratura de pelv Então você primeiro resolve o problema dele ali na barriga é um trauma é um trauma esplênico é um trauma hepático

é um trauma renal que seja E aí você vai controlar o sangramento da pelv Como faz um empacotamento extraperitoneal a gente tem que lembrar que paciente tem uma fratura pélvica de onde que ele sangra é sangramento venoso por isso sangra para tudo quanto é lado sangramento do plexo venoso pré sacral tá então eu não consigo fazer ligadura vascular eu não consigo ficar dando pontinho ali no plexo venoso sacral porque sang horrores então o tratamento de uma fratura pélvica instável na urgência é socar compressa assim como a gente faz no fígado então é um empacotamento extra

peritonial tá para conter esse sangramento eu vou fazer uma fixação externa da pelv e exceção da exceção da exceção arteriografia com embolização tá Por que que é exceção da exceção da exceção porque na grande maioria do os casos fratura pélvica sanga de veia tá do plexo venoso e arteriografia arteriografia como o próprio nome diz tá é para conter sangramento arterial beleza bom feito esse resumo grande aqui de trauma abdominal fechado num paciente estável com fratura pélvica Tá o que que é importante a gente fazer agora responder as questões Então bora lá quando eu perguntei Aqui

quais as medidas iniciais no tratamento da vítima primeira coisa máscara de O2 é eh 10 a 15 l por minuto eu não falei isso tá tem um paciente que tem as vias aéreas pérvias tá é um paciente que tá saturando 92% não tá lá essas coisas mas toda vez que eu tenho um paciente que é vítima de trauma primeira atitude gente máscara de oxigênio não reinalante 10 a 15 l por minuto tá beleza reposição volêmica como cons solução cristaloide aquecida tá se quiser colocar bonitinho você tem que ter certeza você tá colocando a 39º se

quiser colocar ringer lactato que é o que o atls recomenda correto também mas não é errado fazer cons solução fisiológica 0,9 o atls germent tudo é ring lactado Mas pode fazer conso fisiológico também tá transfusão de hemoderivados por quê Porque eu tenho um paciente que tá o quê chocado tá ele tem aqui no mínimo choque classo TR já tem indicação de transfusão sanguínea ácido tranexâmico primeiro aquela se quiser escrever bonitinho aquela dose um GR EV em bolos tá que tem que ser feita nas primeiras TR horas do trauma E como eu já tenho um diagnóstico

Clínico de uma fratura instável de bacia amarração da pelv com lençol isso aqui gente são aquelas medidas iniciais para conter o sangramento certo certo Quais exames de imagem podem ser solicitados tá pensando na avaliação primária tá exame de imagem é raiz x de Tx ra x de pelv e Fest ou e Fest também se quiser colocar o fch estendido tá aqui AX de tex pelv e o fash ou e Fes cite ao menos duas indicações de laparotomia exploradora neste caso se o paciente tiver sinais de irritação peritonial não descrevi Mas seria indicação fecha o lavado

peritoneal diagnóstico positivo e tava lá na nossa tabelinha lá de indicação de tratamento cirúrgico evidência que o paciente tem uma herne diafragmática traumática sangramento do trato gastrointestinal a gente tem que lembrar que se o paciente tem um evidência de sangramento do trato gastrointestinal por exemplo o paciente tá com hematemese volumosa paciente que você passa uma nasogástrica excluindo ali as as contraindicações e vem sangue em grande quantidade tá você faz um exame de toque retal obrigatório num vítima de trauma vem sangue em dedo de luva tá então sangramento do trato gastrointestinal no cenário de trauma tanto

penetrante quanto tanto no trauma contuso quanto no trauma penetrante é indicação de tratamento cirúrgico também certo tá e eu coloquei aqui pneum peritônio tá vai que o RX de tóis consiga ter um pneum peritônio Mas é bem difícil tá porque eu tenho um paciente pranchado e deitado P Nel um peritônio perfurativo onde o paciente tá em pé lá bonitão é fácil de ver um paciente pranchado é bem difícil mas vai que eu consiga ver tá no paciente pranchado ali seria indicação também porque indica uma perfuração de uma vcera ulca intracavitária beleza S que mais ou

menos aqui a resposta como que poderia ser nessa nesse nesse vítima de Truma abdominal fechado certo bom matamos aqui esse paciente matamos não matamos aqui essa questão agora vamos falar um pouquinho de trauma abdominal penetrante tá eh Então vamos lá como é que o Inep pode cobrar então vai vir um casz lá de um paciente foi vítima de um trauma abdominal penetrante por arma branca na região epigástrica certo quando a gente fala trauma abdominal penetrante apenas Relembrando tá é tudo que penetra a cavidade então geralmente por faca por estilete arma branca ou por arma de

fogo né Eh pistola 12 o que você quiser aí de de arma de fogo certo então eu perguntei aqui para vocês se tinha ao menos dois achados ao exame físico que indicariam uma laparotomia exploradora se não houver indicação de laparotomia exploradora imediata qual seria a melhor conduta neste paciente vamos lá tomou uma facada na barriga Vamos ser bem simples assim ó pá bem aqui na boca do estômago tá que que eu faço com esse paciente depende primeira coisa tem indicação de tratamento cirúrgico vamos tá é esse quadrinho aqui digo esse slide aqui são as indicações

de tratamento cirúrgico na vítima de taa abdominal penetrante Tá T de falar imaginando por tiro gente se vocês tomar um tiro na barriga gente o tiro vai entrar parede anterior pensando que parede de barriga né o tiro vai entrar o paciente vai ter que ser operado dificilmente o paciente vai tomar um tiro na parede anterior do abdômen e não vai ter indicação de tratamento cirúrgico então se for fermento por arma de fogo com trajeto trans peritonial Ou seja eu tenho certeza que entrou no abdômen vou ter que operar diferente frente às vezes às vezes o

paciente até toma um tiro nas costas e não tem orifício de saída esse tiro pode ter ficado ali na região para vertebral pode ter entrada ali na coluna e não ter entrada no abdão pode paciente não tendo indicação de PR exploradora imediata você tomograf esse paciente vai ver onde tá esse progeto mas cara você tomou um tiro na parede da abdominal anterior entrou a bala e vai entrar tá eh esse paciente vai ter indicação de tratamento cirúrgico Mas vamos pensar que mais no no cenário de um trauma por arma branca que é o que geralmente

cai em prova certo então quais seriam as indicações de laparotomia exploradora no paciente vítima de trauma penetrante se ele se apresentar instável hemodinamicamente o paciente tomou uma facada na barriga tá lá chocada asso de onde que ele tá sangrando da barriga correto correto não tem não tem nem o que pensar Então esse paciente vai direto pro C cirúrgico para lapar a barriga fazer uma laparotomia e ver de onde ele está sangrando os pacientes chegou evicertia branca chegou com uma alça para fora chegou com epiplon para fora então esse paciente também tem indicação de laparotomia exploradora

pacientes que se apresentam com irritação peritonial DB positivo espasmo muscular involuntário também tem indicação de laparotomia como eu falei lá atrás sangramento do trao gastro intestinal ou seja naquele paciente que tá vomitando o sangue tem sangue na sonda nasogástrica ou tem sangue atoc retal ou uma evidência de sangramento importante do trato gênito-urinário o paciente também vai ter indicação de laparotomia exploradora Beleza beleza bom se paciente tomou uma facada mas não tem nada disso ele tá estável tá com um pouquinho de dor porque po D mesmo tomou uma facada não tem irritação peritoneal não tá instável

não tem sangramento do trato gastro intestinal não tem evisceração o que que eu faço com esse paciente tá vamos lá nesses casos onde o paciente foi vítima de ferimento penetrante na parede abdominal anterior aqui na frente da barriga tá E ele não tem indicação de laparotomia eu posso fazer o quê uma exploração local o que que é essa tal de exploração local eu vou fazer assepsia antissepsia tudo bonitinho como o Inep manda Como sabe como tem que fazer realmente tá você vai anestesiar fazer uma anestesia local geralmente com xilocaína certo e você vai colocar o

seu dedinho no ferimento para saber o quê se aquele objeto né pfo cortante vamos falar bonito porque assim que a gente fala em medicina legal se aquele objeto penetrou na cavidade abdominal ou seja se ele violou se ele ultrapassou o peritônio parietal certo se você colocar o seu dedinho ali na ferida e não pegou o músculo pegou a poneros mas não entra na barriga tá você comprova que aquele ali aquele aquele objeto não penetrou na barriga uma vez que o objeto não penetrou você não vai fazer nada com esse paciente é suturar o ferimento ó

casa para ele você não precisa nem observar esse paciente porque não entrou dentro da barriga agora se você pôs o seu dedinho lá bonitinho com luvo estéril tudo limpinho tá e você até sentiu uma alcinha sentiu o fígado sentiu qualquer coisa ou seja violou ultrapassou o periton Petal esse paciente você sabe realmente penetrou na cavidade preciso operar esse paciente e aí tá a questão não você não precisa operar esse paciente tá antigamente todo o ferimento penetrante que ultrapassava o peritônio parietal todo mundo lapav essas pacientes uma laparotomia exploradora que a gente chamava de branca não

terapêutica porque abria a barriga e não tinha nada apesar de ter o quê entrado na cavidade tá então nesses casos onde há penetração ou até quando você fica na dúvida que que você faz com o paciente você interna tá deixa ele lá em observação com analgesia aí você vai fazer exame físico ciado você vai colher hemograma e vai observar esse paciente certo como tá aqui no fluxograma então lá chegou choque viceral sim paciente vai para lapot tomia não você faz exploração digital exploração digital negativa ou seja não penetrando na cidade vai dar alto para esse

paciente se for positivo você ficar na dúvida interno exame f ciado e hemograma de 8 em 8 horas se nesse meio tema o paciente evoluir com peritonite ou instabilidade hemodinâmica ele vai para Lap parut tamb explorador se nesse meio tema aquele hemograma que você colheu apresentar uma queda de hemoglobina superior a três ou leucocitose você tem duas opções ou você você leva o paciente pra cirurgia ou você faz exames complementares por exemplo uma tomografia ou até mesmo um lavado peritonial diagnóstico tá agora se o paciente passar liso aqui ó 24 horas bonitinho em observação sem

nenhuma alteração no ename físico não teve instabilidade não teve dor tá te enchendo a paciência porque quer comer fome é um ótimo sinal que que você faz Dá comida pro paciente então dá comida pro paciente aceitou bem casa tá go home paciente vai embora para casa tá então assim moral da história não é todo ferimento penetrante na cavidade abdominal que tem indicação de tratamento cirúrgico você pode observar esse paciente beleza isso para ferimentos aqui ó na barriga na frente certo agora não é o caso da questão que nosso paciente Zinho lá e tomou uma facada

no meio aqui do do epigástrio se o cenário for um trauma no doso ou no flanco nesses caso não adianta explorar porque a musculatura do flanco a musculatura do grosso é do do Grosso a musculatura do do é muito espessa então nesses casos tá com paciente que não tem indicação de laparotomia ou seja não tá instável não tá encerado não tem peritonite não tem sangramento do trato gastro intestinal nesses casos o exame de escolha seria uma tomografia com duplo ou triplo contraste beleza bom Bora responder aqui a nossa questão pera aí então se ao menos

dois achados ao exame físico que indicariam laparotomia exploradora bom o que que seria a indicação peritonite ou seja descompressão se quiser escrever bonitinho peritonites descompressão brusca dolorosa positiva espasmo muscular involuntário também é um sinal de peritonite tá evisceração se o paciente chegar aquelas alças eh exteriorizadas o íp exteriorizado também seria indicação paciente com instabilidade hemodinâmica também seria indicação sangramento do trato gastrointestinal tá são algumas das indicações coloquei pedi duas aqui coloquei quatro para vocês lembrarem eh quando o paciente não tem ação de laparotomia explorador imediata que que eu faço exploração digital da ferida sob anestesia

local tá então se lá você quer fazer mais bonitinho quer descrever vou fazer assepsia antisepsia anestesia com anestesia local cocaína a um dois você pode pode escrever mas assim não tem necessidade de escrever tanto a não sei que o nep peça assim detalhadamente certo ele só quer que você saber se você sabe que eu posso fazer uma exploração local desse ferimento tá paciente não eh indicar uma laparotomia eh desnecessária certo bom ainda que no cenário de trauma trauma urológico o inp adora trauma urológico tá nos últimos anos caiu trauma renal caiu o trauma de bexiga

caiu o trauma uretral então assim trauma de uréter trauma de bexiga Vocês precisam saber porque o que cai gente é sempre a mesma historinha tá e a mesma historinha eu trouxe aqui para vocês Tá então vamos lá ah como é que pode cair trauma vesical o paciente foi vítima de um trauma abdominal fechado tá estável hemodinamicamente ele tem d na região hipogástrica e tem hematúria tá ele fez um RX de pelv lembra RX de pelv tá medida auxiliar na avaliação primária tá ele tem fratura dos Ramos públicos lembra dos quatro raminhos aqui não falei quantos

mas teve fratura de ramo público Bom vamos lá o que que é importante aqui paciente tem hematúria tá toda vez que eu tiver num cenário de trauma com paciente com hematúria eu tenho duas grandes hipóteses de diagnósticas duas tá trauma renal e trauma vesical ai Professor mas prof paciente Vai um trauma de ureter ele não vai ter em matura gente ureter é um canudinho mais fino que o meu dedo tá não vai teratura sabe você é uma gota de sangue naquele tanto de xixi o paciente não vai ter uma em matura importante tá então guarda

isso ele pode até ter uma hematúria microscópica Mas tem uma hematúria macroscópica por um trauma de URT é bem difícil tá então assim no cenário de trauma paciente tem hematúria ponha na sua cabeça que ele ou ele vai ter um trauma renal ou ele vai ter um trauma vesical tá Ah beleza mas como como é que eu vou diferenciar um sobre e um trauma vesical de um trauma renal só você lembrar paciente tá instável hemodinamicamente Qual dos dois você vai postar no trauma renal certo trauma renal é uma é uma víscera maciça que se sangrar

o paciente choca a bexiga gente se ela romper tá o paciente vai ter dor vai ter dor mas o paciente não vai chocar Porque não sangra o suficiente tá E pelo próprio mecanismo do trauma Às vezes o paciente tem uma equimose aqui no dorço grande o paciente tem fratura de de acos costais inferiores eu vou mais pro lado do trauma renal agora como é o caso do nosso paciente ele tem dor na região hipogástrica tem os Ramos públicos tá fraturados Como é que é a anatomia tá primeira coisa a cirurgia é muito fácil gente falar

que cirurgia qualquer macaco aprende tá Por quê Porque eu tenho a pelv aqui os ossos públicos o que que eu tenho imediatamente atrás a bexiga então se eu quebrei a pelve esses ossinhos vão entrar e vão machucar quem a bexiga tá então o nosso paciente Qual que é a principal hipost diagnóstica aqui trauma verical tá então quando eu perguntei Aqui ó Qual é a hipótese diagnóstica Quais exames radiológicos podem confirmar o diagnóstico do nosso paciente e quais os possíveis tratamentos ah por possíveis você vai ver porque nós temos duas possibilidades vai depender do tipo de

lesão vesical bom tela cheia para vocês enquanto eu bebo um gole de água vamos lá trauma de vestiga o que que é importante você saber corresponde a 10% dos traumas urológicos é o segundo mais frequente tá o primeiro é trauma renal na grande maioria dos casos é trauma contuso 85% dos casos e na grande maioria dos casos ainda ó quase 95% tem fratura pélvica com concomitante geralmente dos Ramos públicos no anel obturador clinicamente o paciente apresenta uma armatura macroscópica uma dor supr pública e uma incapacidade ou mesmo dificuldade de urinar lembrar que em alguns casos

se o paciente tiver uma lesão de bexiga intraperitoneal ele pode ter peritonite afinal de contas está fazendo o quê urina para dentro da cavidade abdominal e a urina ela chega ser o quê irritante ao peritônio o paciente pode apresentar peritonite bom eh a bexiga ela pode ter ruptura intra peritonial ou extraperitoneal e isso é importante porque o tratamento vai mudar certo como que eu faço o diagnóstico quando suspeito que o paciente tem uma lesão de bexiga nosso paciente zinha aqui no cenário que eu inventei ele tem uma suspeita lembra ele tem matura ele tem dor

hipogastrica e o paciente tem eh fratura de Ramos públicos então a minha principal hipó diagnóstica é um trauma vesical Como que eu faço o diagnóstico tá eu posso fazer um diagnóstico por uma laparotomia às vezes eu indiquei uma laparotomia no paciente por um outro motivo e me deparo lá com a bexiga aberta fiz diagnóstico fiz tá Por que eu falei laparotomia porque isso já aconteceu comigo tá então já fui operar um paciente achando que era a história do paciente que era um paciente que foi queda da da própria altura aquele paciente etilista que apareceu no

pronto socorr ali uns três quro dias depois uma bela dor abdominal sinal de peritonite di fusa e eu não achava a causa obviamente paciente assim tava com muita dor peritonite uma certa instabilidade tá que ctic gente vai pro centro cirúrgico certo não lembro se eu se eu tomografi ou não se já tem muito tempo esse caso paciente tinha líquido livre livre na na cavidade e ele não tinha mais hem maturo Na verdade o paciente estava o ligúria E aí eu operei esse paciente tinha líquido Trino assim bem pouco na cavidade abdominal eh e eu me

deparei com quê com um belo rombo na bichiga Acho que até tem uma foto aqui que eu coloquei certo um rompa na bexiga uma lesão de uma cúpula vesical aqueles pacientes que bebem não lembra o que aconteceu teve um trauma abdominal rompeu a bexiga certo e eu fiz o diagnóstico que foi para tomografia foi pro cistografia não foi vendo Tete a Tete pela lapar o tomin explorador C então é uma possibilidade Tá mas tá no cenário aqui antes de operar um paciente quando eu suspeito que ele tem uma lesão de bexiga o exame de escolha

é a cistografia retrógrada Tá Que nada mais é do que passar uma sonda vesical no paciente e julgar contraste nessa sonda e bater uma chapa bater um raio x certo e o raio x vai me mostrar se ele tem uma lesão de bexiga extraperitoneal onde o contraste fica retido no espaço extraperitoneal ou esse líquido aqui ó vai cair para dentro da cavidade mostrando que a bexiga tá rompeu na parte intraperitoneal tá então a beica Tem a parte intraperitoneal e extraperitoneal se for uma lesão extraperitoneal na cistografia ou até mesmo na tomografia eu vejo contraste preso

Zinho aqui na pelv tá quando rompe a cúpula vesical que geralmente local que rompe o contraste vai vazar para dentro da barriga certo então eu posso fazer também ó aqui uma tomografia o diagnóstico por tomografia então aqui olha só contraste no espaço Extra certo se eu tomograf um paciente também que é outra eu posso suspeitar que ele tem lesão de bexiga fui lá o paciente foi vítima de um trauma abdominal tá com dor fez uma tomografia e a tomografia me mostrou o quê que ele tem líquido livre na cavidade ele é um paciente que apresentava

imatura tá ele não tem lesão de v na maciça certo ou seja ele não tem lesão nem de Basso nem de fígado tá e o paciente tem maturo e tem líquido livre na cavidade Então esse líquido provavelmente é o quê é diurese urina tá é suspeita de lesão de bexiga intraperitoneal bom Como que eu vou tratar esse paciente tá como eu falei é importante que você saiba se essa lesão É intra ou extra peritonial por isso eu tô o tempo inteiro aqui falando É intra é extra tá Por quê Porque o tratamento muda um você

opera outro você não opera olha só tá então se for uma lesão Extra peritonial vou começar aqui por baixo que é mais fácil você vai fazer o queê cateta vez cal de demora tá sonda vez cal de demora e deixa aquela sonda lá por duas a três semanas tá vai observando o paciente assim ah Pede para voltar uma semana no ambulatório ess paciente não precisa às vezes nem ficar eh não precisa ficar internado para observar então se for uma lesão de bexiga Extra peritoneal o tratamento é C Tet verical de demora sonda verical de demora

por duas a três semanas a partir do momento que o paciente tem uma ruptura vesical intraperitoneal não tem para onde fugir aí é lá par automia e rafia ah essa esse aqui é o paciente que operei ó se você ver com muita boa vontade lá dentro desse buraco aqui você vai ver o balão da da vesical de demora então ele rompeu a cúpula vesical então nesses casos a conduta é laparotomia e eu vou ter que fechar o buraco né rafia dessa cúpula vesical e você mantém o paciente sondado por duas a três semanas também tá

um paciente que tem uma lesão de bexiga Apesar que o atls não fala em laparoscopia mas já caiu bastante em prova a paciente tá bem tá estável hemodinamicamente seria possível fazer uma laparoscopia tá a gente tem que lembrar que a principal contraindicação de uma laparoscopia é é instabilidade hemodinâmica então o nosso paciente tá bem tá instável suspeito que ele tem uma lesão vesical principalment eu posso muito bem corrigir essa lesão por laparoscopia Bora lá então qual é a principal hipó diagnóstica trauma vesical trauma da bexiga eh qual é o exame radiológico indicado para confirmar o

diagnóstico e descrever os achados então eu posso realizar uma cistografia retrógrada tá você pode colocar tomografia até pode colocar gente mas cistografia retró tem que tá lá tá que é o exame assim que é o melhor exame para ver se realmente a lesão é extra ou inter peritonial tomografia não estaria errado tá Inclusive a Unicamp cobrou acho na último no último ano era uma questão discursiva a prova foi uma prova discursiva e esse perguntaram Então tava lá tomografia como resposta também mas assim cistografia retrógrada tem que tá na sua resposta e o que que você

pode encontrar se for uma lesão de bexiga intra peritonial estra vazamento de contraste para dentro da cavidade intracavitário se for uma lesão de bexiga Extra peritonial extravazamento de contraste para o espaço Extra peritonial beleza quais os possíveis tratamentos Por que possíveis porque vai depender da lesão se for uma lesão extraperitoneal cateta vesical de demora por duas a três semanas se for uma lesão intraperitoneal laparotomia até poderia ser uma laparoscopia com reparo da lesão coloquei que é bem assim mais específico com fios absorvíveis então qualquer parte ali do trato urinário utilizamos fios absorvíveis tá para evitar

que esse paciente faça cálculo vesical ali no futuro tá mas aqui é muito específico não precisa ir tão fundo assim basta você falar que o paciente tem indicação de tratamento cirúrgico para rafia vesical sutura vesical e vai manter a catet vesical por duas a três semanas neste paciente certo bom ah dando continuidade aqui então falamos de lesão de bexiga lesão de uretra eu acho que caiu na prova ob do ano passado do último ano ou foi do 24.1 ou foi 23.2 mas vamos lá paciente foi vítima de queda de moto teve um trauma da região

do escroto e do perinho ele tava estável hemodinamicamente e tinha sangue no meato rral tá E aí eu te pergunto hipó diagnóstica cite ao menos três achados clínicos que podemos encontrar neste caso Qual exame deve ser solicitado para confirmar o diagnóstico e qual a sua proposta Qual é o tratamento indicado para o caso desse paciente então assim cara quando cai lesão deetra gente é só isso aqui então tá bem tranquilo certo então assim a gente tem que lembrar que trauma de oreta 4% dos traumas urológicos na grande maioria dos casos são traumas com tudo a

oreta era dividida em anterior e posterior tá sendo que na anterior nós temos a fossa navicular aqui embaixo a uretra peniana que é a mais longa e a aetra bubar que é essa que fica mais sentadinha aqui tá Fica mais e horizont iada certo e a uretra posterior é a uretra membranosa esse pedacinho e a uretra que tá dentro da próstata que é a uretra prostática tá a lesão mais comum na famosa queda a Cavaleiro é quando o paciente bate o perinho Bate o escroto contra um anteparo fixo o exemplo clássico é quando o paciente

cai de moto e mete ali ó o perío o escoto contra o tanque de gasolina isso nós chamamos de queda Cavaleiro a parte da oré que mais vai ser lesionada é essa horizontalizada que é uretra o qu bubar uretra anterior quando o paciente tem fratura pélvica eu já tenho que imaginar que a uretra mais lesada é uretra posterior tá associada a fratura pélvica Mas vamos lá eh em relação ao quadro clínico quando que eu vou suspeitar que o paciente tem uma lesão direta pelo mecanismo do trauma Então se falar assim aquele quadro clássico de queda

Cavaleiro eu tenho que imaginar que esse paciente possa ter uma lesão de uret se falar paciente tem fratura pélvica também também é comum tá é mais como ele ter lesão de uretra também clinicamente ele vai ter uretrorragia que é sangue no meato uretral Então tá saindo aquele sangue Vivo tá gente eu sempre falo eletrorresistividade a uretrorragia a eh o sangue no metr rral é sangue vivo certo até às vezes com coágulo zinhos também então uretrorragia incapacidade de urinar tá e Globo vesical de demoro uma vez que eu tenho uma lesão de uretra gente ó rompeu

paciente vai urinar não não vai tá então é uma incapacidade urinar uma vez que o paciente não urina o que que acontece com a bexiga fica toda distendida então é um globo vesical palpável que nós chamamos assim na prática de V goma mas o BES goma mesmo é uma palavra que não existe é feio falar isso tá a gente usa todo dia eu falo todo dia best goma tá mas se você quiser falar bonito na sua prova discursiva e isso acaba agradando nos olhos da banca é Globo vesical palpável beleza Bom vamos lá então a

lei de uretrorragia Em capacidade urinar Globo vesical palpável você pode encontrar hematoma perineal ou em forma de asa de borboleta que é isso aqui ó tá é o escroto roxo e na região perenal em forma de asa de borboleta o hematoma que mais eh Lembrar que no trauma a queda cavaleira eu tem que pensar em lesão de uretra bobar quando tiver fratura pélvica pensar em lesão de uretra membranosa que é uretra posterior Como que eu faço o diagnóstico uretrocistografia retrógrada o único exame aqui não tem para onde fugir gente não é tomografia não é nada

o único exame que vai me mostrar que o paciente tem uma lesão de uretra é o retroc sitografia retrógrada El Ah mas eu não posso fazer uma tomografia contrastada gente o o contraste não vai descer pela uretra para fazer diagnóstico não tá então é por baixo que nós fazemos tá uretra cografia retrógrada que você vai passar uma sondinha na pontinha do pênis e vai injetar contraste no paciente tá você não passa a sonda vezical de demora toda não você põe el só na uretra peniana um pouquinho injeta o contraste para estudar aquela uretra certo aqui

eu tenho uma uretra normal L ó olha só entrou aqui bonitinho foi pra bexiga Tá bonitinho aqui ó parou do meio do cim Olha o contraste sendo extravasado aqui vaiou ter uma lesão uretral certo então é importante que você saiba que quando você suspeita de lesão de uretra baseado no quadro clínico errori Uma toma perineal paciente com bes goma ou Globo vesical palpável você tá e tá proibido vamos falar para cim vai ficar bem bem fixado proibido de sondar esse paciente tá você precisa de fazer a uretrografia a uretrocistografia retrógrada certo bom feito o diagnóstico

o que que eu faço com esse paciente ten tem que tratar tá ele tá com aquela bexiga explodindo tem que dar vazão para aquela urina tá e qual que é a conduta cistostomia tá pode ser uma cistostomia por função cistostomia aberta Tá mas o tratamento imediato é a cistostomia depois de TRS a se meses a urologia vai resolver o problema da uretra mas imediatamente esse paciente vai ter indicação de cistostomia certo que nada mais é que colocar uma sonda verical tá por via supr pública bora responder principal hipó diagnóstica lesão de uretra se você quiser

se você colocar lesão de uretra o paciente o Inep vai aceitar se você tiver certeza do que você tá falando a minha hipótese diagnóstica é uma lesão di uretra anterior do segmento bubar o di uretra bubar por quê pelo mecanismo de trauma pela queda da cavaleira apresentada Tá mas só lesão de uretra estaria correto Ah se ao menos três achados que nós podemos encontrar uretrorragia ou sangue no meato rral incapacidade urinar Globo vesical palpável hematoma perenial tá se quiser escrever bonitinho Ainda hematoma perenial em forma de asa de borboleta tá seraria correto Qual o exame

que vai fazer o diagnóstico uretrocistografia retrógrada e não tem outro qual a sua proposta terapêutica cistostomia tá bom Ahá pode colocar porção abera pode não precisa põe só cistostomia já resolve o problema certo bom ainda que no cenário de trauma tá aí queimadura faz parte de trauma tá lá um capítulo do do LS só de queimadura como que pode cair Então vamos lá masculino 45 anos pesando 80 kg foi socorrido pelo Resgate e sua residência onde ocorreu o incêndio relata de muita fumaça no local apresenta hkd escarro escurecido além de chamuscamento dos Círios e das

Sobrancelhas foram evidenciadas queimaduras de primeiro grau no tronco posterior segundo e terceiro grau no tronco anterior ah membro superior direito e na face no transporte foi infundido acesso venoso férico 500 ml de Ring lactato Com base no caso apresentado Responda as seguintes questões Qual é a conduta no atendimento Inicial dessa vítima Explique como deve ser feito a reposição volêmica E qual é o débito urinário ideal esperado bom coloquei esse caso Clínico aqui um caso de queimadura cheio das pegadinhas tá para que você esteja preparado Tá então vamos lá paciente 80 kg isso aqui é importante

Quando eu for calcular a reposição Olímpica mas como começar do AB CDE como eu falei queimadura gente é um capítulo do atls então a vítima de queimadura eu atendo como se fosse o quê uma vítima de trauma tá o protocolo é o mesmo a b c d e certo então a começando a começar pelo a uma vítima de cadura principalmente no cenário do nosso paciente uma vítima de incêndio onde o paciente fica trancafiado num quarto inalando fumaça isso aqui é muito importante porque o paciente vai ter a alteração no a no a de quê de

vias aéreas ele pode ter lesão inalatória ele pode ter lesão térmica de via aérea e o nosso paciente tem tá Por quê Porque o quadro clínico tá me mostrando Então vamos lá lesão térmica de via aérea necessita diagnóstico precoce por quê Porque eu preciso garantir uma via aérea definitiva nesse paciente e quando eu vou suspeitar que esse paciente tem uma lesão térmica de via aérea e eu preciso de entubar logo esse paciente primeira coisa cenário do trauma é incêndio e a vítima ficou lá trancada num quarto ficou dentro da casa por um longo período inalando

fumaça tem que acender uma luzinha isso aqui é diferente daquela queimadura que você joga aqui uma água quente tem uma queimaduras inha Tá mas não teve relação com a inalação de fumaça Então vítima de incêndio com inalação de fumaça sempre tem que lembrar de lesão térmica de via aérea e clinicamente o paciente pode apresentar ó como eu coloquei ambientes fechados chamuscamento dos pulos faciais tá o nosso paciente tem escarro o carbonáceo o nosso paciente tem tá que aqueles carro escuro rouquidão e estridor nosso paciente tem rouquidão e queimaduras de Face em geral tá quando eu

devo intubar Quando devo garantir uma via definitiva tá se o paciente tiver sinais de obstrução quando HD esid nosso paciente tem HD o uso da musculatura diafragmática o uso da musculatura acessória sinais de comprometimento respiratório aquele paciente com fadiga respiratória oxigenação e sufiente esses dois quadros são os mais importantes paciente tem uma queimadura extensa superior a 40% queimadura no interior da boca um edema de face importante queimaduras extensas e profundas aquela classe aquela indicação clássica né um glasco menor ou igual a oito com rebaixamento do nível de consciência e queimaduras circunferenciais na região cervical esses

dois aqui são os mais importantes tá então o nosso paciente você já viu que pela ambiente fechado inalação de fumaça ele tem ele tem ridão ele tem já musc momento de pelos faciais esse paciente tem indicação de intubação orotraqueal primeira coisa via definitivo E aí é eu perguntei lá como que fia a reposição volêmica desse paciente não fia aquele não tinha nenhuma alteração no B Tá mas cálculo de reposição volêmica gente você tem que saber em toda vítima de queimadura isso aqui cai bastante em prova tá eh Então como que a gente calcula a essa

reposição primeira coisa ten que saber calcular a superfície corpórea que foi queimada tá Então vamos lá a cabeça é 9% por isso nós chamamos de regra de 9 de Wallace cabeça é 99% 4,5 na frente 4,5 atrás o tronco 18% na frente 18% atrás membro superior 9% sendo 4,5 na frente 4,5 atrás o membro inferior é 18% sendo nove na frente e nove atrás nós vamos fazer reposição volêmica com ringer lactato tá segundo a forma de parkland a corpórea vezes o peso o atls indica duas vezes a superfície corpórea vezes o peso tá e se

for em crianças menores de 14 anos três vezes a superfície corpórea vezes o peso certo eh normalmente nós utilizamos o atls tá que é duas vezes a superfície corpórea se na questão falar parkland de par é sempre 4 ml tá 4 ml por vezes a superfície vezes o do peso e aí como que a gente faz tá a gente vai fazer este volume calculado em 24 horas metade nas primeiras 8 horas e a outra metade nas 16 horas subsequentes certo em relação a saber se a sua reposição volêmica está adequada você vai saber De acordo

com o débito urinário então o débito urinário na vítima de queimadura é o parâmetro melhor parâmetro para te orientar em relação a reposição volêmica e o débito em um paciente adulto esperado tá é pelo menos 15 ml por kg por hora tá se for um trauma elétrico aquele por choque elétrico a gente quer que esse paciente urine mais pelo risco de rabdomiolise aí vai para 100 ml por kil 100 ml por hora na verdade certo bom então vamos lá qual é a conduta inicial no atendimento dessa dessa vítima então quando eu fala em conduta Inicial

é o atendimento primário o abcd tá então é garantir uma via aérea definitiva tá intubação a outra aqui ó coloquei via aa definitiva por intubação orotraqueal vamos lá baseado na Dé edição do Atel explica explic como deve ser feita a reposição volêmica neste caso então aqui eu deixei bem claro que a fórmula que eu quero usar porque eu coloquei a décima anualização do ats é dois vezes a superfície corpórea vezes o peso do paciente então vamos lá calculando a superfície corpórea tá eh pegadinha que eu coloquei aqui para vocês primeiro grau no tronco não conta

tá primeiro queimadura de primeiro grau não conta na reposição volêmica só vai contar de segundo de terceiro grau então o paciente tem segundo e terceiro grau onde no tronco anterior ele ganhou 18% no membro superior direito inteiro ele ganhou 9% e na face lembrar que a Face o quê é metade da cabeça metade aqui na frente metade atrás então ele ganhou 45% essa continha deu 31,5 x 80 que é o peso dele vezes 2 eu cheguei nesse volume Total aqui ó 5400 5400 não 040 ml que dividido em duas etapas daria aproximadamente aqui ó 2500

ml certo como que vai ser feita a reposição volêmica nesse paciente nas primeiras 8 horas eu devia fazer esse volume 2.520 Mas lembra que eu coloquei aqui a pegadinha que no transporte já foi feito 500 ml e eu preciso descontar esses 500 ml então nas primeiras 8 horas eu vou fazer o quê 2020 para ser bem preciso nas 16 horas sequentes seguintes eu vou fazer 2520 certo Bom vamos lá débito urinário esperado ideal para esse caso lembra que eu falei é ml por kg por hora no paciente de 80 x meio eu quero no mínimo

no mínimo 40 ml por hora de diures para esse paciente beleza bom matamos aqui a parte de trauma vamos falar de Agudo diverticulite aguda Então vamos lá como que pode cair diverticulite aguda na sua prova então falou em diverticulite aguda você tem que lembrar de quê classificação de risting vamos lá paciente idoso com dor na Fossil esquerda febre e massa abdominal palpável sem sinais de peritonite é o resumo do resumo do resumo tá então toda vez que cair na sua prova seja na prova discursiva seja na prova objetivo seja na prova prática um velho com

dor na Fossil lía esquerda quadrante inferior esquerdo tem que pensar sempre na hipó diagnóstica de uma diverticulite aguda vamos lá qual principal hipó diagnóstica C ao menos dois fatores de risco para o desenvolvimento da doença de base ou seja tá da doença de vesicular qual exame deve ser solicitada para confirmar o diagnóstico C ao menos duas possíveis complicações da deste quadro Então vamos lembrar tá doença de ves particular gente é mais comum no paciente mais idoso com 50 60 80 anos vai aumentar com a idade sendo que 60 80% é após 80 anos de idade

e esses divertículos eles podem o quê causar uma inflamação em quadro de vesiculite aguda tá nos países ocidentais Onde nós estamos aqui ao nível de Brasil é mais comum no colo esquerdo lá do lado da Ásia é mais predominantemente do lado direito como no Brasil aqui é mais comum no colo esquerdo e principalmente no colo sigm é por isso que o paciente tem dor na Fossil líc esquerda fator de risco para o desenvolvimento de doença vesicular alta ingesta de carne vermelha baixa ingesta de fibra falta de atividade física obesidade sedentarismo tabagismo uso de algumas medicações

como antiinflamatórias Opá esteroides e algumas síndromes aquelas síndromes do pdo conjuntivo como erem danos mafan eh e também infecção pelo AGV aqui são alguns fatores de risco para o paciente desenvolver a doença ves particular certo quadro clínico da div vesiculite como eu falei aquele paciente mais idoso não que não acometa paciente mais jovens mas é mais comum no paciente mais vozinho tá que vai acustar com dor na Fossil esquerda normalmente associada a constipação em 50% dos casos mas em alguns casos pode ter diarreia também náuseas e vômitos pode ter sintomas urinários Associados Afinal de conta

o sigmod ele é um colo mais redundante que tá coladinho ali do lado da bexiga uma vez que está pertinho do lado da bexiga ele pode ter sintomas irritativos disúria uma polaciúria tá inclusive com alterações no exame de urina paciente pode ter f também pode ter sensibilidade ou seja peritonite localizada ou massa palpável na Fossil lía esquerda quando eu suspeito que ele possa estar complicando com a presença de um abcesso intracavitário no laboratório o que que eu posso encontrar leucocitose com aumento da PCR pode ter alterações no exame de urina como eu falei leucocitúria uma

flora bacteriana mais aumentada e o diagnóstico ele é estabelecido por tomografia de abdômen com contraste endovenoso e contrast porov oral Este é o exame padrão ouro tá exame padrão ouro é a tomografia colonoscopia não faz diagnóstico está contraindicada então lembre disso a colonoscopia vai ter indicação seis a 8 semanas depois do quadro Agudo da diverticulite no quadro Agudo não pode certo aqui apenas algumas imagens mostrando diverticulite não complicada discreta aqui com abcesso permiano aqui com abcesso pélvico tá tá Por que eu sei que aqui é um obcesso pélvico olha aqui as asas do ilico a

bolota de puis que tem aqui certo e muito importante a tomografia gente além de fazer o diagnóstico se o exame padrão ouro é o exame que vai me dar classificação de hising Então não vai cair questão de diverticulite aguda se não cobrar direta ou indiretamente essa classificação então a classificação de Rin divide de verticulite aguda em quatro estágios estágio 1 2 3 4 estáo um o que que eu tenho uma bolota de pules aqui ó um abcesso mesentérico peric cólico no estágio dois esse abcesso ele é pélvico bloqueado tá lá na pélvica no estágio três

eu tenho uma peritonite puro lenta generalizada geralmente quando o abcesso rompeu e no estágio quatro quando tem uma perfuração colônica mais importante e o paciente tem uma peritonite fecal generalizada como que eu vou tratar o paciente tem um quadro de diverticulite aguda tá aqui ó é só esse fluxograma E é assim que cai em prova se eu tiver uma diverticulite muda não complicada o que que isso quer dizer aquele paciente que tem um quadro de dor eu tomografi eu preciso da tomografia da tomografia para fazer o diagnóstico na tomografia eu vou encontrar o quê divertículos

colônicos um espessamento ali do colo sigmod discreto borramento da gordura mas eu não tenho complicações eu não tenho obcesso eu não tenho fão eu não tenho líquido livre mas eu tenho um quadro sim de diverticulite aguda certo tratamento padrão desse paciente é antibióticoterapia via oral para bactéria Gran negativos e anaeróbia certo ó tá até escrito aqui e você vai orientar esse paciente a fazer uma dieta livre de resíduos certo e vai observando Pede para voltar no ambulatório em 2 TR dias e veja a evolução dele então se for uma de vesiculite aguda não complicada eu

posso tratar esse paciente ambulatorialmente com antibióticos por via oral e uma orientação nutricional para fazer uma dieta sem resíduos vou fazer um asterisco zinhos aqui nunca vi o Inep cobrar mas eu vi em algumas provas de residência mais recentes fazer esse tratamento da diverticulite aguda não complicada apenas com sintomáticos analgésicos tá e uma dieta mais eh sem resíduos Tá bom uma dieta mais líquida uma dieta mais eh sem resíduos mesmo que a gente fala sem o uso de antibiótico tá teve um estudo aí recente que comprovou que fazendo antibiótico na época era Amoxilina clavulanato foi

antibiótico que testou fazendo ou não fazendo o paciente melhorava igual tá assim falando bem resumidamente então foi um grande estudo randomizado tudo direitinho então assim eu já vi C em prova que em alguns casos paciente imunocompetente ou seja paciente sem patologia de base não diabético um paciente assim imunocompetente tá com uma diverticulite aguda não complicada bem levinha Você pode tratar esse paciente sem o uso de antibiótico porque por que que eu tô falando isso porque eu já vi cair isso em prova o nep nunca cobrou Tá mas é uma novidade em relação a dives ag

E você tem que estar esperto então para quem assistiu a minha aula aqui Ó se aparecer aí na sua prova tá principalmente na prova até na prova de marcar na prova de X na prova objetiva eh de verticulite aguda não complicada pode ser tratada sem uso de antibióticos Eu particularmente não teria coragem mas pode Bom falamos da não complicada e agora a complicada ou seja classificação de Rin se tem abcesso é uma diverticulite aguda complicada Certo Certo Vamos lá no caso de uma diverticulite aguda complicada aqui não tem para onde fugir tem que fazer antibiótico

qualquer je tem antibiótico aonde no sangue digo endovenoso então aqui todo paciente tem uma diverticulite aguda ele vai o quê internar correto então é internação antibiótico na veia a mesma coisa Gran negativos e rovas e jejum repouso intestinal e aqui vai depender da classificação de Rin Qual será o tratamento deste paciente se o paciente tiver uma abcesso ou seja richem um peric colônico ou richem dois lá na pelv esse paciente tem indicação internação antibiótico na veia e jejum e drenagem percutânea desse abcesso guiado por o exame de imagem Ultra ou tomografia tá desde que esse

abcesso seja passível de drenagem e quando eu digo assim ele tem um tamanho suficiente para que eu possa meter uma agulha lá e tirar aquele pus porque às vezes o paciente tem um abscesso Zinho de dois cm é a chance de causar uma lesão eletrogênica vai ser muito maior então geralmente o quê são abcessos maiores que 4 cm se falar tem uma coleção maior que 4 5 6 cm uma coleção de 100 ml Então você imagina que é uma coleção grande eu consigo drenar esse abcesso Independente se é um richem um ou richem dois lá

na pé tá agora um abcesso pequenininho de 2 3 cm Fica só no antibiótico que vai observando esse paciente certo bom a agora se o paciente tem peritonite seja uma peritonite purulenta hisen 3 seja uma peritonite fecal his em 4 nesses caso o tratamento padrão é a cirurgia de hartman que que é cirurgia de hartman laparotomia resseca o colo sigmoid sepulto o cotto fech retal ou seja deixa fechadinho colostomia terminal cirurgia de ratma tratamento padrão tá E aqui eu coloquei um estítico Zinho laparoscopia alguns autores vão indicar o quê laparoscopia para o richem TR Ou

seja aquele que tem uma diverticulite aguda complicada com peritonite purulenta você entra com a laparoscopia lava lava lava lava o intracavitária lava lava a barriga e deixa a barriga drenada isso aqui para evitar de fazer uma colostomia do paciente então é aceito é correto mas lembre-se que o paciente precisa de estabilidade hemodinâmica porque laparoscopia está contraindicada na instabilidade hemodinâmica certo em relação às complicações da diverticulite aguda a complicação mais comum é o o abcesso nosso paciente deve ter uma vez que tem uma massa abdominal palpável outra complicação que pode surgir é a fístula colovesical as

fístulas né sendo que das fí a colo vesical é a mais comum 65% dos casos paciente pode evir evoluir com obstrução intestinal com estenose colônica futuramente ou até mesmo peritonite nos casos do hisen 3 ou ren 4 Bora responder principal e pós diagnóstica de verticulite agoda fatores de risco para o desenvolvimento da doença de base Qual é a doença de base doença de verticular tá fator de risco alta ingesta de carne vermelha baixa ingesta de fibra falta de atividade física obesidade tabagismo uso de algumas medicações aquelas síndromes que eu falei tá então se você falar

é só você gente é só você imaginar país ocidental hoje tá todo mundo obeso tá todo mundo sedentar tá todo mundo comendo só porcaria comendo muita não que carne vermelha seja porcaria mas assim muito industrializado baixa a quantidade de fibra paciente tabagista pensa no cenário geral assim que realmente é o que acontece mais nos países ocidentais que você vai acertar aí os fatores de risco e exame que você vai realizar tomografia de abdômen com contraste tá se quiser falar bonito contraste por via oral e contraste endovenoso e complicações possíveis abcesso sempre tem que ter que

é a complicação mais comum você colocar peritonite fístula colovesical tá estenose colônica são algumas das possíveis complicações bom Bora de abdômen água perfurativo abdômen água performativo também é bem tranquilo de de acertar a questão Então vamos lá paciente Ah você está num ABS não há cirurgião na unidade não entra em desespero Pode ficar sossegado Você vai dar conta atende o paciente adulto tabagista com dor abdominal súbita de forte intensidade na região epigástrica H 12 horas ele tem um abdômen in tenso em tábua com sinais de peritonite vamos lá paciente jovem Ah não coloquei idade del

Tá mas é um paciente adulto tabagista com dor súbita de forte intensidade na região piga com 12 horas de evolução e tem um abdômen intenso em tábua Comin de peritonite qual é o provável diagnóstico sindrômico e diagnóstico etiológico gente isso aqui de sindrome que etiológico tá esse papinho aqui o Inep adora tá então tem que saber eh se ao menos dois fatores de risco para o desenvolvimento da doença de base eh Descreva a entação do exame físico do paciente que contribua para a confirmação da hipótese diagnóstica principal Qual é o primeiro exame que deve ser

solicitado para confirmar o diagnóstico e os possíveis achados confirmado diagnóstico Qual é a conduta mais adequada então assim abdomino perfurativo é bem tranquilo então assim se eu tiver uma suspeita de abdom ago perfurativo a principal causa Qual é tá doença péptica tá e ultra péptica perforada principal causa de abdom perfurativo tá é mais comum nos pacientes eh masculinos as úlceras duodenais elas perfuram mais que a gástrica a úlcera que mais perfura é a úlcera no bulbo do denal que é a primeira porção do denal tá na parede anterior e a úlcera que mais sangra tá

pó aqui para saber é na parede posterior a úlcera pré pilórica é a segunda mais comum de perfurar então a úlcera que mais perfura bub do denal a segunda que mais perfura úlcera pré pilórica ali no antro gástrico ah fatores de risco fão pela G pilor tá lembrar sempre disso uso de antiinflamatório de as também tabagismo e Álcool quadro clínico clássico dor abdominal súbita de forte intensidade normalmente aquela dor que inicia realmente na região an gástrica tá aquela dor que escorre para todo o abdômen é só você imaginar o romp o estômago Faz aquela secreção

gástrica que é ácido puro vai entrar em contato com o peritônio parietal por isso que o paciente sente muita dor eu acho que não tem nada que é mais irritante pro peritônio Petal do que o suco gástrico por isso que a dor é aquela dor lacin é aquele paciente que fala ex exatamente a hora que perfurou a úso porque é uma dor muito forte pode apresentar náuseas e vômitos pode ter o histórico né de tabagismo de de uso de antiinflamatório sinais sistêmicos como taquicardia sudores até M hipotensão um abdômen tenso em táboa com sinais de

peritonite sinal de Jober que que é o sinal de Jober que nós podemos encontrar no exame físico é quando você faz a percussão da loja hepática e ao invés da massa se esperada você vai ter o quê hipertimpanismo nada mais é que um sinal Clínico do pneum peritônio é como se tivesse o quê ar entre o diafragma e o fígado aí quando você percute você não vai ter aquela mass sez do fígado e sim vai ter o hipertimpanismo Claro que é para grandes pneumoperitônio tá P peritônio pequenininho dificilmente você vai ter sinal de Jober positivo

ah laboratório pode ter leucocitose pode ter aumento da PC pode ter aumento da amase lembra que a amase ela não é específica do pâncreas da pancreatite e o diagnóstico tá nós temos que fazer o quê o primeiro exame ser solicitado rotina radiológica de abdômen agudo rotina radiológica de abdômen agudo é composta de três incidências raio x de Tx com paciente em pé raio x de abdômen com paciente em pé e deitado e o que que eu posso encontrar tá coloquei aqui só apenas para vocês saberem que a endoscopia tá contraindicada não é para fazer endoscopia

para diagnóstico abdom perfora vio é rotina radiológica abdôme Agudo eu posso encontrar pneumoperitônio que esse ar aqui essa lâmbda preta subdiafragmática pneumoperitônio pequeno Mega pneumoperitônio grande naqueles pacientes que não conseguem ficar em pé tão bem debilitados você pode fazer um raio X em decúbito lateral com raios horizontais tá então primeira coisa que eu posso encontrar pneum peritônio eu posso encontrar também o sinal de rigle que também é indicativo de pneum peritônio que que é o sinal de higle na prática gente realmente é difícil ver mas é um sinal indicativo de pineo peritônio É como se

eu visse muito bem a parede do intestino ou a parede do estômago aqui intestino ó como se viesse a parede interna parede Externa parede do estômago bem delimitada ou até mesmo a parede colônica isso aqui é indicativo de pneo peritônio tá também conhecido como sinal da dupla parede mas pneu pitô clássico ou sinal de higler tá nos quadros de abdom do perforo nos quadros que o raio x não fecha diagnóstico Tá eu vou solicitar o quê tomografia então eu não começo fazendo diagnóstico por tomografia Claro tomografia melhor exame é melhor exame mas exame é caro

quando comparado com simples r x a gente começa do básico o Inep gosta disso às vezes você tá numa OBS você não tem tomografia tá na na grande maioria das UBS que eu conheço para mes em São Paulo que São Paulo capital sabe e as UBS não tem tomografia vai ter tomografia nos hospitais maiores certo então assim mas você tem Rai X então começa com simples é isso que o Inep quer que você saiba mas se o riso fear diagnóstico você faz o qu uma tomografia onde você pode encontrar aqui é pneumo e aqui é

um retr pneum mas retr pneum é difícil tá porque retr pneum é ruptura da da segunda terceira e quarta porção do denal nessas localizações não tem úlcera não a úlcera é mais na primeira porção mesmo e o tratamento da úlcera péptica perforada ele é o quê cirúrgico sempre cirúrgico tá tem cabeça barriga fechar o buraco tá só que normalmente esses pacientes eles chegam taquicárdico chegam com mu dor então inicialmente se você faz aquelas medidas de suporte rapidamente que é jejum pode passar uma sologas se estiver vomitando bastante reposição volêmica correção dos disturbios hidroeletrolíticos se presentes

analgesia tá e pode iniciar o uso de antibiótico e eu coloquei aqui ó transferir paciente por quê lembra Nossa paciente tá na OBS você que tá atendendo o paciente não tem cirurgião ali tá mas você vai fazer o diagnóstico já égo perfurativo vai fazer o RX vai ter aquele lindo pneo peritônio e você Você vai transferir esse paciente com hospital de referência tá passando o caso bonitinho mostrando raiz x tá para ter embasamento e não simplesmente querendo transferir um paciente que você não sabe fazer o diagnóstico Bora lá eh lembrar que o tratamento ele é

cirúrgico pode ser por laparotomia o mesmo laparoscopia certo na grande maioria dos casos gente aqui eu acho que o Inep também não vai cobrar mas o tratamento vai ser feito o quê uma úlcero rafia e Pet de grahan paraa úlcero duodenal nos casos de de úlcera gástrica você faz também o a a úlcero rafia o pet de grahan lembrar de fazer uma biópsia da da úlcera gástrica isso paciente tiver bem estável sem peritonite difusa E se for uma úlcera muito grande que seria úlceras maiores que 2 cm gastrectomia mas aqui gente já tô indo muito

fundo tá sai que o paciente tem indicação de tratamento cirúrgico e se você for tiver que chutar alguma cirurgia é úlcero rafia fechamento da úlcera e o pet de grahan vou mostrar para vocês que na n mais é que colar o ío em cima olha só como tá aqui a figurinha aqui eu tenho um buraquinho da úlcera então eu passo os pontos eu fecho a úlcera e joga um epíc lá em cima isso aqui é o tal do Pet de Graham certo vamos lá qual é o diagnóstico sindrômico e etiológico então o diagnóstico sindrômico é

um abdômen agudo o quê perfurativo quando eu digo etiológico qual é a causa desse abdômen Gudo perfurativo tá úlcera péptica perforada hipótes diagnóstico que é o mais comum dois fatores de risco tá HP Lore uso de antiinflamatório tabagismo Descreva a complementação do exame físico que contribuiria para a confirmação de pós diagnóstica o que que eu posso encontrar no exame físico tá timpanismo na percussão da loja hepática sinal de Jober primeiro exame ser solicitado rotina radiológica abdômen agudo o que que eu vou encontrar pneumoperitônio e até mesmo sinal de higler escrever o pneumoperitônio não se ganhou

o coração da banca ah confirmado diagnóstico Qual é a conduta mais adequado medida de suporte né jejum coloquei que descrevi jejum hidratação correção dos distúrbios solicitar transferência uma vez que você está sozinho lá no obs sem cirurgião por qu porque o paciente tem indicação de tratamento cirúrgico beleza bom escroto Agudo nós vamos falar um pouquinho agora de cirurgia pediátrica tá eh O que que é importante sobre escoto Agudo também Inep adora sempre cai tá é importante você saber fazer diagnóstico diferencial de torção testicular e orque pedid dimite Por que que o Inep sempre cobra gente

é muito comum é muito comum tá eu diria que eu faço um plantão de 24 horas por semana de cirurgia geral acho que a cada um plantão sim um plantão não eu opero torção testicular então é muito comum e você precisa saber fazer o diagnóstico porque se você não fizer um diagnóstico precoce o paciente vai perder o testículo e perde mesmo tô cansado de fazer ectomia no Então por falta de Diagnóstico precoce Então vamos lá chega de lição de moral ah adolescente Zinho de 13 anos [Música] eh admitido com quadro de dor testicular direita súbita

de forte intensidade a 12 horas sem história de trauma e pós diagnóstica diagnóstico diferencial achados que podemos encontrar no exame físico exame complementar que pode confirmar o diagnóstico Qual é a conduta ter utica para este caso então primeira coisa gente eh escroto Agudo o que que é escroto Agudo aumento vamos lá aumento agudo do volume escrotal geralmente associado à dor tá então não é escroto Agudo nem sempre tem dor mas na grande maioria dos casos tem bom aumentou o testículo tá aumentou o volume escrotal é escroto Agudo causas trauma hidrocelo comunicante nigal foca nessas aqui

ó torção testicular orque epid dimite torção do apêndice vesicular catea chumba vasculite mas essas duas aqui são as mais comuns tá tanto no nosso dia a dia de prática clínica de prática de pronto de Socorro E o que mais cai em prova certo então torção testicular eh a torção do funículo espermático olha só tem lá aqui o canal innal imagina aqui ó canal innal aí eu tenho o funículo Zinho olha aqui olha como torceu torceu torceu torceu e aqui já é um testículo perdido Então esse paciente já chegou com dias de evolução tá então ocorre

uma torção do funículo espermático é a principal causa de escurto aguda em criança de criança e adolescente então gente aprenda alguma coisa eh adolescente com dor testicular subit intensa até que se prova contrário é torção testicular Ah o residente vem passar o caso ah Doutora tem um paciente aí eh é suspeita de torção a primeira coisa que eu pergunto é qual é a idade Se ele não falar assim tem 14 tem 15 tem 16 sem vê o paciente assim é torção você fala assim ah o paciente tem 30 anos eu falei assim não é torção

então assim põe isso na cabeça gente adolescente que tem dor súbito no testículo se até que se prova o contrário é torção testicular tá então o quadro clínico Qual é Então aquela dor de início súbito abruto de forte intensidade unilateral que geralmente acorda a criança ou adolescente ali na madrugada tá E é comum o paciente ele vem de madrugada no pronto socorro tá então é comum o paciente acordar com aquela dor súbita e intensa reflexo crema sérico está diminuído ou abolido tá guardem isso o testículo uma vez que ele torceu e rodou ele subiu ele

adquirir uma posição mais alta na na no escroto é aquele que você vai examinar ele uma bolinha tá em cima uma bolinha tá embaixo porque subiu por causa da torção sinal esse conhecido como sinal de brunzel eh pela torção a gôndula né o testículo ele fica mais horizontalizado sinal de Angel e o paciente tem um sinal de PR negativo ou seja mesmo se eu elevar aquele t o paciente mantém dor diferente da orque pedia AD mío se eu elevar o testigo o paciente melhora da dor na torção não eu elevo o testículo paciente continua com

a dor igual diagnóstico eu coloquei bem grande aqui ó com várias interrogações ele é Clínico tá diagnóstico Clínico coloquei aqui um exame que pode confirmar o diagnóstico é a ultrassonografia dple se não demorar posso realizar posso desde que não atras o tratamento do paciente porque imagina gente torceu o cordão eu obstruir a irrigação vai acontecer isso aqui ó vai necrosar tá até 6 12 horas você salva o testico tá 6 beleza 12 você pode ficar meio Cap penga ali então assim às vezes você pega o paciente chegou de madrugada Chegou 2 horas da manhã Ah

vou fazer um ultrassom a ultrassonografia já chega às 10 da manhã perdeu o testículo tá então é melhor você indicar o tratamento cirúrgico de urgência de emergência tá e abrir isso é maior que pedir dimite do que você correr o risco de perder aquele testigo certo então assim diagnóstico Clínico o ultrassom dople fecha o diagnóstico é o melhor exame que vai mostrar o que uma ausência de fluxo vascular para aquele testículo torcido Tá mas não é para atrasar o tratamento guardem isso e o tratamento é cirúrgico de urgência tá então se eu chegar lá tá

a tempo a tempo rápido né precoce o testículo tá viável eu vou distorcer e fazer uma pexia bilateral Ou seja eu vou fixar os dois testículos o que torceu e o do outro lado agora se o testículo chegar assim ó isquêmico eu vou fazer o quê uma orquiectomia e vou fixar o testículo do outro lado do outro lado do lado cont contralateral certo então Guarda aí testículo tá viável destorce essa semana mesmo operei um devia ter trago foto para vocês né para ver que que é um testículo Vivo que que é um testículo morto esse

aqui já morreu tá eh você distorce o testigo fixa da direita fixo da esquerda e se tiver inviável ectomia lembrar de fixar o lado contol lateral lembrar que o principal diagnóstico diferencial é a eped dimite mas é mais comum no pacientes mais adulto jovem tá aguardem isso tá os sintomas ele tem uma dor mas é uma dor mais insidiosa não tão aguda geralmente paciente tem sintomas urinários Associados reflexo cremastérico normal e sinal de pren positivo ou seja eu elevo aquele testigo e ele refere melhora da dor o trassom Fest diagnóstico vai mostrar o processo inflamatório

com testículo aumentado e um fluxo vascular aument tado diferente da torção e o tratamento ele não é cirúrgico é um tratamento com remedinho com antibiótico terapia analgésicos antiinflamatório e suspensão escrotal então aqui tá o quadro clínico digo uma tabelinha que mostrando as principais diferenças entre torção e or PED dmit que eu acabarei de falar para vocês lembrar que torção eu opero e OC PED dmit tratamento com antibiótica terapia além do sintomáticos Olha só como já caiu como já caiu não como que seria as respostas qual é a a principal e pós diagnóstica escoto Agudo contorção

testicular dois diagnósticos diferenciais uma orc PED admite uma neoplasia testicular hidrocel a Chaves que nós podemos encontrar no exame físico ausência ou diminuição do reflexo cremastérico sinal de brunzel é quando o testículo sobe sinal de Endel é quando o testigo está horizontalizado sinal de PR negativo exame complimentar que confirma diagnóstico ultrassonografia duper duplex Scan dupla colorido Qual é a conduta aptico pro caso tratamento cirúrgico de emergência eu vou fazer uma orquidopexia bilateral tá vou distorcer o testículo e orquidopexia bilateral se tiver muito tempo de evolução nosso paciente dizem Ó tem apenas 2 horas de evolução

então se ele for prontamente operado a cirurgia vai ser o quê uma distorção e fixação dos dois testigos agora se passar muito tempo esperando uma ultrassonografia por exemplo aí eu vou acabar me deparando com o testículo isquêmico e vou ser é obrigado a fazer uma orquiectomia e fixação do testículo contralateral beleza estenose hipertrófica do pelouro tá estenose hipertrófica do pelouro Se não me engano caiu na prova objetivo do da última prova mãezinha comparece na OBS para eh consulta de rotina com seu filho de 3S semanas referindo que o bebê apresenta vômitos após o aleitamento materno

esse vômito é em jato com aspecto de leite há uma semana e que está sempre chorando como se estivesse com fome quadro clínico CL de estenose hipertrófica de piloto hipó diagnóstica achados que nós podemos encontrar no exame físico exame complimentar que vai confirmar o diagnóstico alteração Laboratorial esperada e qual a conduta imediata e o tratamento definitivo para este paciente então vamos lá stenos petró do pelouro que que você precisa saber só esse slide simples assim e o sintomas geralmente acord entre a segunda e a oitava semana de vida tá então é aquele P louro que

tá na saída gástrica ali entre o antro gástrico e doendo que tá hipertrofiado tá fechando a saída só você imaginar se eu não tenho saída da secreção gástrica do que o paciente como o que que acontece bomos alimentares se o paciente tá ventando aquele paciente tá sempre chorando o bebezinho que tá sempre chorando porque ele continua com fome ele vai ter uma distensão gástrica ou seja tem uma distensão do abdômen superior no exame físico eu posso ter a palpação da Oliva pilórica o que que é a palpação da Oliva pilórica é a estenose pilórica é

o piloro hipertrofiado nós chamamos isso de palpação da Oliva pilórica então se eu tiver um bebezinho aqui nessa faixa etária com esse quadro clínico de vômitos em jato de leite materno e eu tenho uma palpação da Oliva pilórica Isso já é diagnóstico eu não preciso nem do ultrassom para confirmar então a palpação da Oliva pilórica é o suficiente para confirmar o diagnóstico de cenos pó pelouro Claro no cenário no quadro clínico de um paciente que apresenta esses sintomas ondas de cusma que que é ondas de cusma ondas de cusma ú é quando estou vendo o

paciente com uma perista de luta então tem a estenose pó prouro Ele tem aquel distensão gástrica né no abdômen superior e eu vejo aquela barriga mexendo assim como se tivesse contraindo tentando ali passar aquela obstrução gástrica certo isso são as ondas de cusma e distensão daar superior Eu já falei o diagnóstico baseado na Ennes fí então se eu tiver apalpação Oliv fórica já fecho o diagnóstico se eu não tiver eu vou partir para exames complementares no laboratório o que que eu posso encontrar todo paciente que tá obstruído vomita muitoo isso aqui não só para estenos

ptof pro louro mas por exemplo também para uma artesia dood denal ou paciente do amomo obstrutivo clássico aquele paciente com sei lá Brida tá vomitando muito tá perdendo muita secreção gástrica o principal disturbo metabólico é isso aqui guardem alcalose metabólica hipoclor hipocalêmica tá por uma perda grande de da secreção gástrica pelos vômitos o diagnóstico ele é estabelecido quando não tem apopulação do Oliva pilórico por ultrassonografia que vai mostrar um espessamento do pelouro de acordo com alguns parâmetros r x simples de abdômen vai mostrar o quê uma distensão gástrica com pouco ar distal ou seja pouco

ar ali no colo pouco lá no intestino tratamento inicialmente eu vou fazer uma compensação clínica porque essa criança normalmente se apresenta o quê deshidratada então eu faço hidratação correção dos distúrbios hidroeletrolíticos quais distúrbios a calose metabólica hipoclor hipocalciúrica A tá só escreve se saber escrever mas se você colocar tratamento cirúrgico com piloromiotomia tá valendo aí pro in certo bom então vamos lá e como qual que hipótes diagnóstica estenose hipertrófica do piloto a chas que nós podemos encontrar no exame físico desidratação aquela criança que não ganha peso perda de peso olíva pilórica palpável perista gás que

nós chamamos de ondas de PM exame complementar que diagnóstico ultrassonografia daom superior tá que vai avaliar lá o p louro alteração Laboratorial esperada alcalose metabólica hipocloremica hipocalêmica conduta imediata e tratamento definitivo imediato compensação Clínica com hidratação e correção dos estudos eletrolíticos e ácido básicos tratamento definitivo tratamento cirúrgico que a piloromiotomia certo bom para acabar aqui minha última aposta doença orificial como eu falei o inp já cobrou bastante aí doença amidal Então vamos apostar aqui em fiss digo fissura tá eh como é que pode cobrar paciente feminina 35 anos com história de constipação crônica vem apresentar

no quadro de dor anal de forte intensidade com dois meses de evolução com piora ao esforço evacuatório e sangue notado no papel higiênico gente toda vez que falar na sua prova que o paciente tem uma dor anal importante tá pensando em doença orificial duas grandes impost diagnósticas fissura anal seja aguda ou seja crônica e trombose hemorroidária externa tá Por quê Porque é uma inervação somática é na pelezinha ali na anoderm isso dói bastante diferente de uma hemorroid interna hemorroida interna é elevação viceral não dói tá a hemorroida que dói é aquela que é a hemorroida

externa e principalmente se ela tiver o quê com trombose e fissura anal paciente também tem muita dor então a minha principal hipó diagnos para essa paciente principalmente paciente com quadro de constipação tá mulher com dor anal importante eu tenho que pensar em fissura anal tá se é aguda ou se é crônica basta saber o tempo de evolução certo vou mostrar isso para vocês pós diagnóstica Como que eu faço o diagnóstico eh O que que eu posso encontrar no exame físico e qual é a conduta terapêutica indicada nesse caso então fissura anal o que que acontece

eu tenho uma ustra ali no epitélio escamoso do canal anal a localização mais comum 90% dos casos é na linha média posterior tá Se tiver em outra localização eu vou pensar que esse paciente possa ter outras doenças associadas como cifres doenças de crom HIV geralmente ela ocorre por um trauma na região ou por Fes endurecidas por isso que é mais comum no paciente com chipado crônico ou naqueles pacientes por exemplo que tem múltiplas evacuações que eu posso pensar até numa doença de crom certo e ocorre aqui um aumento da pressão do esfincter anal interno tá

consequentemente diminuindo o fluxo sanguíneo que é ocasiona a a presença da úsa sintomas dor de forte intensidade principalmente relacionada ao esforço evacuatório e sangramento tá eh geralmente é um sangramento bem pequeno aquele sangramento que goteja no vaso ou até mesmo quando a paciente vai se limpar aquele sangramento no papel no papel sanitário papel sanitário não papel higiênico bom classificação ela pode ser aguda ou crônica baseado no tempo de evolução a aguda aquela que é de seis a 8 semanas partiu de 8 semanas então do meses que o caso da nossa paciente já tem uma fissura

anal crônica na aguda gente eu vou ver o quê uma úlcera mais superficial então bem um quadro aguda aquela úlcera mais sangrante na úlcera crônica nós temos essa Tríade aqui que é uma úlcera com bordas enduradas plicoma sentinela e a tal da papila anal hipertrófica então aqui eu tenho uma úlcera aguda repara que são as bordas mais recentes ela é mais sangrante aqui eu tenho uma fissura anc crônica repar que a que as bordas são mais endurecidas eu tenho esse aqui é o plicoma anal e aqui é tal da papila anal hipertrófica certo aqui é

meio que uma transição você repara que ela tem um pouquinho de sangramento também como que eu faço o tratamento o tratamento Visa diminuir a pressão do esfinter anal interno diminuindo o trauma local Então a primeira coisa medidas higiene dietéticas você vai tratar aquela constipação da paciente então na fissura anal aguda tá em todos os pacientes você vai fazer o quê medidas de higiene dietéticas na na fessura anal aguda aquela com pouco tempo de evolução de seis a o até se o semanas às vezes só essas medidas já são suficientes para tratar essa fissura tá então

você vai orientar a paciente o quê a ingerir mais fibra comer mais líquido comer mais verdura fazer um bolo é como se fosse amolecer o bolo fecal certo então na grande maioria dos casos das úlceras agudas resolve quando o paciente já tem uma úlcera digo uma fissura crônica e naqueles casos que a fissura aguda não resolveu com as medidas de higiene dietéticas nós vamos partir para um tratamento Clínico com o uso de pomadas tá para reduzir essa pressão do sfinx anal interna quais pomadas pomada de nitroglicerina pomada de bloqueador dos canais de cálcio por exemplo

de tizen e nifedipina tá então esse aqui é fissura anal crônica e fissura anal aguda que não respondeu somente ao tratamento de medidas higiene on dietéticas nós podemos fazer também o quê toxina botulínica que ela vai paralisar o músculo né vai diminuir a pressão é como se fosse uma esfinter notomia química e naqueles casos que não resolve como nenhuma dessas medidas tratamento cirúrgico tá após a falha do tratamento Clínico que a esfincterotomia lateral interna que resolve A grande maioria dos casos 95% ai professora por que que eu não vou fazer direto logo a a a

esfincterotomia tratamento cirúrgico já que resolve 95% dos casos gente você tem que cortar o esfincter anal você imagina se eu cortar o esfincter anal Qual é o risco que corre aí incontinência fecal então assim a gente sempre tenta tratar conservadoramente se não resolver ok apesar de ser cirurgia e amar operar Eu não odeio operar cirurgia orificial eu nem opero mais isso mas assim a a cirurgia resolve muas coisas sim mas ela pode ter complicações Então você tenta primeiro tratar clinicamente esse paciente com as pomadinhas até com botox com a toxina botulínica se não resolver aí

você vai partir pro tratamento cirúrgico mas a gente tem que que cortar é uma esfincterotomia vou cortar parte do esfincter anal interno tá só que se eu cortar passar do limite o que que acontece incontinência fical quero o paciente tá sempre evacuando ali sem querer tá então saiba indicar vamos lá para acabar qual é a principal impost diagnóstica Fi ur anal crônica Por que que F ur anal crônica Professor porque tem mais de 2 meses método Diagnóstico como que eu faço o diagnóstico exame físico lindo e bom exame físico tá então põe o paciente em

posição lá bonitinho ex examina o paciente os principais achados que nós podemos encontrar o exame físico não falei que é uma pessa anal crônica qual que é aquela Tríade opa pera aí volta e eu fiz aqui sei demais tá aqui tela cheia para vocês Nossa mas eu voei aqui no meus slides Então vamos lá qual que é a trid uma úlcera perianal Ah agora tá explicado canetinha a úlcera ah canetinha parou de funcionar úlcera anal com bodas enduradas que é uma fissura anal crônica localizada aonde na linha média posterior que é a localização mais comum

plicoma sentinela papil anal hipertrófica certo Qual é a conduta terapêutica nesse caso medidas higiene od dietéticas analgesia tá pomada de nitroglicerina uma vez que uma fessura anal crônica você já pode introduzir a pomada ou de blocados de canais de cálcio com de tiazina fedipina toxina botulínica se fetotomia química e se não houver resposta tá o tratamento cirúrgico tá que é esse fotom lateral interna certo pessoal bom essa aqui são algumas das minhas apostas paraa prova discursiva tá lembrando que são vários eventos aí pro Inep né então nós temos a hora da verdade a minha PTE

Professor rivos nós temos eh aó para questão discursiva premunir de véspera então com certeza aí dentro de cirurgia a gente vai conseguir a bodar os principais temas tá que a gente tá postando aí pra prova certo bom pessoal é isso que eu tinha para passar para vocês Espero de coração que você vai muito bem na sua prova e a gente se encontra na próxima aula beijo tchau tchau e o estrategia Med eu conheci ele pela internet né pela mesma propaganda também tem algumas pessoas que me falaram vai ver o estrategi m muito bom e realmente

é aí eu estudei algumas coisas né pelo conteúdo que vocês dão no no YouTube paraa prova teórica realmente me ajudou muito aí eu consegui passar e agora o curso falei não vou tô aqui realmente as aulas me ajudaram muito cirurgia da ginecologia Pediatria da preventiva realmente foram muito decisivas para minha aprovação na na prova teórica realmente aquela revisão que vocês faem perto da da prova né Muito boa realmente conheci o estja por amigos meus que já tinham feito a parte teórica pra primeira parte e bom segui o mesmo caminho tanto pr pra parte teórica e

agora pra parte prática a magia acontece se você sentar aquilo lá na plataforma você não não não está com a mão na massa quando você chega aqui que você começa aquela coisa você começa a desenvolver aí você se sente mais segura que tem que acontecer tem que ser assim sabe porque é é incrível é diferente aquilo que você tem lá na plataforma nas nas videoaulas quando você está aqui com mãe na massa é uma Seguridade muito muito mais alta do que a gente já sentia sabe aqui no estratégia méd não economizamos em ajudar você a

realizar o seu sonho por isso daqui até a sua prova preparamos uma série de eventos totalmente gratuitos para te entregar a revisão mais direcionada e completa para conquistar a sua aprovação de forma totalmente gratuita Fique por dentro das apostas temáticas com a Premonição revalida Inep pegue dicas específicas para a resolução de questões com a hora da verdade consolide o que foi estudado com a revisão de véspera pegue dicas e apostas para sua prova discursiva e Fique por dentro da liberação e correção do nosso gabarito extraoficial aqui a sua aprovação é a nossa maior estratégia [Música]