Como conduzir com segurança o paciente com Hiponatremia

chega para você um paciente com hiponatremia quando realmente precisamos fazer a reposição de sódio para esse paciente na emergência e quais os principais pontos de atenção que você tem que ter na hora de fazer essa reposição de [Música] sódio médico [Música] [Aplausos] prtica e a hiponatremia principalmente a hiponatremia grave é apenas uma das emergências que a gente pode se deparar no dia a dia dos atendimentos então aproveito para falar para você médico acadêmico de medicina que na próxima segunda-feira dia 10 de Março eu vou fazer uma reabertura Relâmpago do método seja o médico na prática

é a sua chance é a sua oportunidade de fazer parte dos quase 5.000 membros que hoje tem dentro da plataforma que são médicos e acadêmicos de medicina que estão vendo uma medicina diferente pra prática pro dia a dia resgatando aquele brilho no olho a vontade de estudar de se atualizar e E acima de tudo de fornecer o melhor atendimento pro seu paciente então não perde essa oportunidade garante a sua inscrição na segunda-feira para você não ficar de fora dessa Turma Sem dúvida alguma que a hiponatremia é um dos temas que mais causam confusão tanto dos

médicos quanto dos acadêmicos de medicina porque quando a gente fala de distúrbios do sódio que estão relacionados na verdade com a água isso já causa um nó na cabeça é diferente por exemplo de distúrbios do potássio em que a alteração do potássio em si pode trazer complicações então isso fica muito mais palpável você consegue visualizar assim olha faltou potássio pode ter uma arritmia ou o contrário tá com excesso de potássio pode também ter uma arritmia Então essa relação Direta do potássio com a complicação deixa esse assunto mais nítido na cabeça em compensação o sódio não

quando a gente fala assim olha a hiponatremia Na verdade o grande problema que ela traz é a água a água que acaba indo para os tecidos isso causa muita confusão mas a partir de hoje você vai entender muito bem o que é a hipon e a hiponatremia é verdadeira e acima de tudo você vai saber como conduzir o seu paciente que chegar com hiponatremia e de forma segura porque também a gente sabe que não deve sair repondo fazendo reposição maciça de sódio Porque isso pode e traz complicações graves pro paciente Então olha só primeira coisa

que você precisa entender quando a gente pensa na ação direta do sódio ele influencia principalmente na questão de polarização e repolarização das células Então os famosos canais de sódio que entram dentro das células tanto quando a gente pensa na parte cardíaca né vias de condução lenta vias de condução rápida o sódio entra nisso muito importante agora quando a gente pensa no sódio em si a gente sabe que a concentração de sódio no meio extracelular é diferente do Meio intracelular enquanto que no extracelular a gente tem uma quantidade de 140 MEC de sódio no intracelular isso

tá em torno de 10 a 14 MEC Então olha que diferença absurda de sódio dentro da célula e sódio fora da célula Por que que isso é importante porque essa quantidade dentro da célula Geralmente se mantém estável já a quantidade no meio extra celular é que tem variações importantes relacionados a gente vai ver aqui com distúrbios da água por Olha só como o sódio tem um grande quantidade no meio extracelular alterações na quantidade de sódio por exemplo de 140 para 120 para 115 essa mudança na quantidade Olha que tanto de mudança de 140 para 115

por exemplo mesmo com essa grande variedade de sódio no meio extracelular ainda assim essa quantidade de sódio que tem aqui não interfere não influencia na questão de despolarização da célula Esse é um grande ponto que a gente precisa pensar então mesmo tendo variações importantes da quantidade de sódio a ação direta desse sódio nas células por exemplo não vai sofrer qualquer alteração Então já te adianto aqui eu vou falar dos sinais sintomas que o paciente pode apresentar mas já te adianto que alterações do sódio e aqui especificamente falando de hiponatremia não vão trazer arritmias pro paciente

porque ainda tenho muita quantidade uma quantidade enorme quando a gente pensa no potássio isso fica mais claro o potássio Vamos colocar que ele tenha uma média de quatro ou 4 me no meio extracelular enquanto que no meio intracelular tem uma quantidade absurda agora como essa quantidade no meio extracelular é muito baixa quatro a gente tá falando de quatro Mac qualquer variação aqui isso isso sim tem impacto na célula então por exemplo se eu tenho quatro e de repente cai para três Poxa isso pode influenciar sim na parte de repolarização principalmente da célula então quando a

gente pensa nessa diferença do Meio extracelular em relação à quantidade de potássio em relação à quantidade de sódio o potássio qualquer variação é muito importante pra célula já o sódio não pra célula diretamente não é importante E por que que eu falo diretamente porque justamente como o sódio é o eletrólito que tem uma maior concentração no meio extracelular ele é muito importante em relação à água a água para você nunca mais esquecer a água ela é carente ela não gosta de ficar sozinha e quem que ela vê em maior quantidade no meio extracelular justamente o

sódio e é por isso que a água quer ficar junto do sódio então quando eu tenho alterações na quantidade do sódio eu vou influenciar diretamente na água por quê imagina que essa quantidade de sódio começa a diminuir caramba essa água não quer ficar sozinha e ela tá vendo que o eletrólito que tem maior quantidade que é o sódio tá diminuindo muito que que ela vai fazer el olha caramba eu não quero ficar sozinha mas eu tô vendo que o eletrólito que eu acompanho aqui que eu fico juntinha é o que menos é o que mais

tá caindo aqui que eu não tô vendo mais então o que que ela tende a fazer sair do meio extracelular e ir pro meio intracelular e pros tecidos sair do vaso sanguíneo atrás de sódio Então quando você você entende isso que variações do sódio na verdade eu vou ter problema com a água porque ela vai sair do vaso sanguíneo em direção aos tecidos e dessa maneira Você já consegue visualizar que na verdade o grande problema é esse edema intersticial que a hiponatremia pode trazer principalmente e aqui a gente vai focar nisso naqueles casos de hiponatremia

aguda que teve uma queda acentuada da quantidade de sódio porque nesse momento a água fica desesperada e uma um dos locais que é essa água vai procurar o sódio é justamente no tecido neuronal no cérebro e esses são os principais sinais e sintomas relacionados com a alteração cerebral que o paciente vai apresentar e que agora você entende o porquê a água acaba então ficando desesperada que o sódio diminuiu e de forma aguda e de repente ela começa a ir pros tecidos inclusive pro tecido cerebral fazendo edema cerebral Então quais os principais sinais e sintomas que

o paciente com hiponatremia vai apresentar justamente distúrbios neurológicos sonolência letargia náuseas vômitos paciente pode chegar a apresentar casos extremos de confusão mental pode entrar em coma e inclusive ter crise convulsiva então esses são os principais pontos de atenção que você vai ter que ter diante de um paciente com hiponatremia se ele tá tendo alterações neurológicas porque essas sim vão ditar Inclusive o seu tratamento mais agressivo que eu vou falar mais à frente mas a partir de hoje você vai entender que mexeu no sódio na verdade verdade o problema é a água movimentação da água do

meio intravascular pro meio extravascular Esse é o principal ponto que você tem que entender diante disso a quantidade normal de sódio do nosso organismo é de 135 a 145 Mc abaixo de 135 a gente classifica como hiponatremia e dependendo do tanto que tá abaixo a gente coloca hiponatremia leve moderada e grave hiponatremia leve 135 a 130 hiponatremia moderada de 130 120 e por último hiponatremia grave aqueles casos do paciente com menor de 120 mas aqui vale um adendo importante Apesar dessa classificação O que Conta mais pro dia a dia é justamente se é aguda ou

crônica se tem menos de 48 Horas essa instalação dessa hiponatremia ou se tem mais de 48 horas por o organismo vai se adaptando naqueles casos crônicos de hiponatremia como por exemplo um paciente com insuficiência cardíaca em que ele vai fazendo retenção de volume ao longo de vários e vários meses a anos esse excesso de água que acaba entrando pode influenciar na quantidade de sódio o rim pode tentar eliminar mais sódio para compensar essa entrada essa retenção de volume e por isso esses pacientes pode evoluir com hiponatremia Mas é uma hiponatremia que tá sendo instituída no

organismo a longo prazo então o organismo vai se adaptando a água vai se adaptando por isso que o que conta Mais Além do valor que é importante an sim mas o que conta mais é instalação súbita dessa hiponatremia é isso que vai ditar Na verdade o tratamento desses pacientes e quando a gente pensa dessa maneira que sódio quando eu falo de sódio tá relacionado com água dois mecanismos estão envolvidos no nosso organismo para controle tanto do sódio quanto da água primeiro mecanismo renal através da famosa liberação do sistema renina jenina aldosterona a osterona Então faz

reabsorção de sódio lá no rim para que esse esse sódio sendo reabsorvido também traga a água junto Lembra que ela não gosta de ficar sozinha então quando ela vê que o sódio tá sendo reabsorvido ela acaba vindo junto em compensação existe ainda uma outra um outro sistema que é o do adh o hormônio antidiurético que vai agir lá nos receptores de aquaporina no duto coletor reabsorvendo exclusivamente água então eu tenho esse balanço entre reabsorção de sódio e reabsorção de água e o organismo vai tentar compensar isso dependendo da causa de distúrbios que esse organismo pode

apresentar como por exemplo uma insistência cardíaca que eu deu que eu dei o exemplo anteriormente de absorção de mais líquido para tentar Na tentativa de aumentar a volemia ou síndrome inapropriada da secreção do adh hormônio antidiurético vai influenciar nessa balança também mas o fato é que você se deparou com o paciente que tá com uma hiponatremia importante de imediato Você avaliar sinais sintomas neurológicos e a partir daí se o paciente estiver apresentando alterações neurológicas e você no seu atendimento julgar que essas alterações são devido a hiponatremia porque vamos lembrar que esse paciente por exemplo pode

estar tendo um AVC pode estar tendo uma outra complicação uma verdadeira ou não Por quê quando a gente pensa na hiponatremia verdadeira é o desarranjo da quantidade de água em relação à quantidade de sódio mas nessa balança proporcionalmente Eu tenho sim uma redução real de sódio então a quantidade de sódio está diminuída e no que que ela impacta impacta na osmolaridade sanguínea a osmolaridade do sangue que tem até uma fulinha para isso duas vezes o sódio mais glicose sobre 18 essa osmolaridad depende basicamente do sódio então alterações reais no sódio fazem com que caia essa

osmolaridade para você entender o que que é osmolaridade aqui porque a gente F Ah quando fala de osmose dá confusão na cabeça é o que eu te expliquei em relação à água não ficar sozinha a água é carente ela não quer ficar sozinha Então ela depende dessa osmolaridade Ela depende disso de atração pelo sódio ali e quando o sódio realmente cai essa atração pela pela água também cai já que eu tô tendo menos quantidade de sódio Então isso que é essa queda da osmolaridade e nesse caso quando eu tenho uma hiponatremia hipoosmolar aí sim eu

considero isso como uma hiponatremia real porque existem outras duas condições que podem bagunçar essa questão do sódio primeira delas quando eu tenho um aumento da glicose naqueles casos de paciente diabético que chega lá com 300 400 500 de glicemia esse excesso de glicose no meio extracelular e principalmente dentro do vaso sanguíneo ele muda a osmolaridade ele deixa aquele sangue entre aspas aqui pelo amor de Deus né como um caldo de cana e por conta disso acaba puxando água dos tecidos porque ó a água não quer ficar sozinha ela acompanha o sódio que é o que

tem maior quantidade mas nesses casos em que tem um excesso de glicose porque essa glicose não consegue entrar no vaso no nas células de maneira geral a água começa a observar isso que tá aumentando glicose glicose glicose Fala meu Deus aí os tecidos começam a perceber isso as células os tecidos e falam meu Deus no meio intravascular tá tendo uma quantidade enorme de glicose até mais do que sódio e aí por conta disso a água quer ficar junto então começa a puxar água para dentro do vaso sanguíneo e agora que você vai entender Olha só

se eu pego uma colher de sal e jogo dentro de um copo desse tamanho Mas eu pego a mesma colher de sal e jogo dentro de uma bacia se eu pegar então essas duas soluções que tem uma colher de sal em ambas mas aqui eu tenho uma quantidade pequena de água e aqui eu tenho uma bacia enorme se eu te der para provar cada uma dessas daqui você tomar um golinho Qual que você vai falar que tá mais salgada com certeza que tá no copo porque a concentração a quantidade de água aqui é muito menor

mas perceba que tem a mesma quantidade de sal tanto no copo quanto na jarra aqui ó no Balde mesma quantidade de de sal só que aqui eu tenho muito mais água então você tende a pensar assim caramba eu tomei um gole desse esse daqui parece que tem muito menos sal na verdade não tem a quantidade é a mesma é que tem muito mais água então diluiu mais esse sal e nessa situação que o paciente tá com hiperglicemia que ele começa a trair água para dentro do vaso sanguíneo é essa sensação que dá é como se

o sódio ficasse pouco e quando faz a dosagem vem uma hiponatremia mas perceba que não é uma hiponatremia Realmente eu não diminuí a quantidade de sódio a quantidade é a mesma Na verdade eu aumentei a quantidade de água então diante dessa situa hora que você faz a continha da osmolaridade por conta desse aumento excessivo da glicemia a osmolaridade aumenta Então nesse tipo de caso você nem vai cogitar a pensar no sódio a quantidade de sódio ali tá normal o problema é a quantidade de glicose e você deve atuar agindo para para diminuir para abaixar essa

glicemia porque nesse caso eu tenho uma hiponatremia hiperosmolar então o problema não é o sódio e sim excesso de água e aí a gente vai agir principalmente aqui removendo essa quantidade em excesso de glicose existe uma outr uma outra situação que a gente não vê mais no dia a dia os aparelhos mais são mais modernos na dosagem sanguínea de de sódio que é aquela hiponatremia isosmotic situações como hiperbilirubinemia hipertrigliceridemia excesso de gamaglobulinas por exemplo na corrente sanguínea e que na hora que fazia a dosagem o aparelho interpretava que tinha um monte de partículas mas que

deixavam isso uma quantidade relativa menor de sódio então ele dava como hiponatremia mas mantendo uma osmolaridade normal em outras palavras era erro Laboratorial o próprio aparelho se confundia com esse excesso por exemplo de b rubina e acabava dando o resultado errado do sódio isso a gente não vê mais no dia a dia com os aparelhos cada vez mais modernos para fazer dosagem tanto do sódio dos eletrólitos mane geral a gente não vê isso mais acontecer então o que a gente mais se depara é com a hiponatremia hiperosmolar ou a hiponatremia hipoosmolar e a hipoosmolar é

que realmente você vai atuar que é a verdadeira E aí diante dessa situação Então você definiu o que é uma hiponatremia hipoosmolar paciente com glicemia normal nesse tipo de caso Então você tá pensando ele chegou lá com sinais sintomas neurológicos a suspeita é de uma hiponatremia aguda Independente se é grave ou moderada Pass a gente às vezes pode estar com 122 de sódio e com alteração neurológica por ele tinha um sódio de 145 e subitamente caiu então por isso que eu disse que essa questão de ser Agudo É mais importante do que a quantidade efetiva

de sódio no no sangue e a partir desse momento que você definiu então através dos sinais e sintomas que é uma hiponatremia aguda e que os sintomas neurológicos que o paciente tá tendo é devido a isso aí sim você deve instituir o mais rápido possível o tratamento adequado que é fazer a reposição de sódio para esse paciente porque isso vai mudar o quadro clínico e o prognóstico desse paciente principalmente prognóstico neurológico então é muito importante que você atue e entre com o tratamento adequado como que a gente faz o tratamento para esse paciente famoso soro

a 3% São salgado grande maioria dos locais não tem o o soro fisiológico a 3% você vai ter que montar um jeito bem simples e prático para você montar esse soro soro fisiológico 0,9% vai pegar 400 45 ml de soro fisiológico junto com 55 ml de nacl A 20% então de novo Faz a sua anotação aí ó soro fisiológico 445 ml junto com 55 ml de nacl a 20% se você só tiver o nacl a 10% um jeito bem simples de fazer é pegar soro glicosado 350 ml e 150 ml de sódio de nac CL

a 10% porque aí essa combinação do soro glicosado com o nacl a 10% vai dar a equivalência do soro fisiológico 3% e a partir desse momento você vai pegar esse soro e fazer a seguinte cálculo cada 1 ml por kg desse soro a 3% ele aumenta um MEC na dosagem de sódio do paciente por exemplo o paciente tem 70 kg tá com sódio de 120 então quando eu faço 70 ml de solução Salina 3% para esse paciente que tava com sódio de 120 esse sódio vai para 121 Então essa é uma continha bem simples de

você fazer 1 ml por kg pode fazer uma infusão de 10 a 15 minutos não precisa de bomba de infusão você estabelece lá olha 70 ml faz as continhas de gotas e faz pro paciente em 10 minutos e vai reavaliar se o paciente mantiver os sintomas neurológicos você tá autorizado a fazer mais duas vezes essa reposição com dose máxima de 300 ml da solução Salina 3% Então você faz os 70 m agora reavalia não ainda tá com alteração neurológica faz mais 70 ml reavalia Olha tá querendo melhorar faz mais 70 ml de repente o paciente

melhora porque é isso que acontece na grande maioria das vezes aumentando de três a 4 MEC na dosagem sanguínea do paciente esse Paciente 98% das vezes vai sair do quadro Agudo inclusive que se você fez essas três reposições e o paciente mantém alteração neurológica você deve pensar em Leque de Diagnósticos diferenciais como por exemplo um AVC era para ter resolvido Já falou olha subiu aqui três MEC fazendo essas essas correções era para ter subido três era para ter melhorado já então esse paciente deveria melhorar pode ser até que não não voltasse 100% mas precisaria melhorar

bastante esse sensório e se não melhorou você pensa em outros diagnósticos diferenciais e aqui é uma coisa muito importante melhorou os sintomas legal você ainda Precisa continuar corrigindo essa hiponatremia Mas aqui é o ponto chave em 24 horas para ter uma segurança muito boa corrija no máximo oito MEC na parte sanguínea do paciente então se ele chegou com 120 em 24 horas o máximo que você vai fornecer pro paciente é para chegar até 128 E como que você vai fazer isso Você já fez a reposição Inicial vamos supor que fez três doses de 70 ml

da solução Salina 3% Então já corrigiu a princípio tava 120 foi para 123 é claro que você tem que fazer a dosagem tem que acompanhar com a dosagem não tem como chegou a 123 então ao longo do restante do dia em 23 horas você deve corrigir esses mais foram três corrigir mais cinco para chegar em oito e como você sabe que cada 1 ml por kg vai corrigir um para esse paciente então você vai ter que dar 350 ml de solução Salina 3% porque eu sei que 350 ml para esse paciente de 70 kg vai

aumentar em média cinco MEC na dosagem sanguínea Então você vai colocar colocar 350 ml de solução Salina 3% para correr em 23 horas lembra que em uma hora você fez essa correção rápida então em 23 horas você corre o restante de 350 e é dessa forma que você vai corrigindo gradativamente para esse paciente não correr o risco de complicações sérias por qu se faz uma correção inadvertida de uma quantidade enorme de sódio para esse paciente ele vai pode fazer a temida mielinólise pontina que era o nome antigo que na atualidade a gente fala síndrome da

desmielinização osmótica e que é um quadro Irreversível grave o paciente evolui muito mal 3S C dias depois então muito cuidado nessa reposição não seja agressivo até pelo que eu te expliquei aqui quando a gente faz uma correção de dois de três MEC na no no sangue do paciente na dosagem sanguínea esse paciente já sai do quadro Agudo Então não precisa ser agressivo nessa correção de sódio e claro também tentar abordar a causa que tá trazendo essa essa alteração no sódio para esse paciente que tá tendo esse distúrbio agudo mas eu tenho certeza que a partir

de hoje dessa maneira você consegue visualizar melhor o que tá acontecendo com o seu paciente principalmente consegue atuar melhor na hiponatremia aproveita para deixar aqui nos comentários dos distúrbios hidroeletrolíticos Quais que você tem mais dificuldade além da hiponatremia hipercalemia hipocalemia ou distúrbios do cálcio ou até mesmo na hipernatremia deixa aqui nos comentários já porque assim eu vou vendo o maior número de pedidos e posso futuramente fazer um vídeo específico sobre algum desses distúrbios que a maioria falar que tem dificuldade eu aproveito para te convidar que no próximo vídeo eu vou trazer imperdível como conduzir aquele

seu paciente que chega com crise aguda de gota extremamente frequente dependendo da região do que você tá no país tem uma incidência maior de pacientes chegando com gota Então vou trazer a visão que você tem que ter sobre esse assunto E acima de tudo o que você vai prescrever pro seu paciente vai est imperdível Então já aproveita deixa um like aqui nesse vídeo e compartilha com seu amigo médico e acadêmico de medicina Traz ele para cá eu tenho certeza que ele vai aproveitar bastante e se você é médico acadêmico de medicina e não tá inscrito

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