Articular em reumatologia(Aula - Disciplina Atenção Secundária em Reumatologia - ALO006)

o olá meu nome é fabiana moura sou professora do aparelho locomotor da faculdade de medicina da ufmg e hoje vou falar para vocês um pouquinho no diagnóstico diferencial da dor articular uma dor que na reumatologia é a principal causa né de de queixas dos nossos pacientes onde nós vamos ensinar agora como nós vamos abordar essa dor a reumatologia é um pouco diferente de muitas especialidades anamnese consegue trazer para nós cerca de 85 porcento do diagnóstico isso é muito importante que nós precisamos e devemos dedicar muito esse momento porque na maioria das vezes nós vamos sair

com diagnóstico já o exame físico ele corrobora com apenas dez porcento para nos ajudar no diagnóstico e os exames laboratoriais - ainda tá muito importante porque por vezes os pacientes querem fazer os exames e ter um diagnóstico e é isso não vai acontecer então gente do motivo da consulta né de uma consulta reumatológica qual que é a principal queixa dos pacientes dor ou é um desconforto há uma rigidez e quando a dor é o principal queixa nós precisamos de saber primeiramente essa dor é mesmo da articulação ou cessar a dor é além da articulação depois

que nós definirmos essa dor é articular ou não nós vamos iniciar nosso processo de anamnese e começar a história da moléstia atual e aqui nós vamos então estudar principalmente a semiologia da dor articular de dentro da semiologia da dor vocês já conheceram como nós fazemos a semiologia de todos os aparelhos é que eu faço uma grande revisão e vou devagar mostrando para vocês como nós devemos abordar a dor articular a primeira pergunta é como que essa dor começou e quando eu pergunto quando ela começou quero duas respostas se ela é insidiosa ou ela é abrupta

isso é muito importante que o início da dor também vai nos ajudar no diagnóstico depois que eu defini o início eu tenho que saber que depois que ela começou como que ela evoluiu e evolução dela pode ser aguda ou seja finalizou com sete dias subir aguda ficou entre sete dias ou até 3 meses ou crônica o que a a maioria da das dores articulares na reumatologia são dores crônicas e dores crônicas são aquelas que nós definimos que adora está presente há mais de três meses de evolução então iniciou evoluiu e durante as revolução como que

isso aconteceu ela foi intermitente intermitente significa dizer que a dor começa ela melhora espontaneamente e retorna a novamente tá a dor migratória aquela dor que começa no articulação finalizando uma articulação e vai para outra articulação mas o processo doloroso ele continua ou seja o processo inflamatório e da doença está persistente não é igual a dor intermitente onde eu tenho uma pausa assintomática entre as dores articulares e por fim a dor aditiva que a mais frequente na reumatologia que a medida que a doença evolui art um somando articulações diante da primeira dorme em qualquer lugar que

seja então se doeu primeiro um punho depois de alguns dias ou menos dói o outro punho e os dois ficam doendo ao mesmo tempo muito interessante também que você sabe fazer isso muito bem a caracterizar intensidade da dor ela é leve moderada ou intensa você é usualmente classificam isso para nós e dão até o número né de 0 a 10 isso é muito fácil para vocês mas o que eu gosto de mostrar aqui para para todos os alunos é que eu preciso saber que se essa intensidade desse paciente vai alterar as atividades de vida diárias

daquele indivíduo porque tem paciência que vão classificar dores como intensas mas eles conseguem fazer todas as atividades da vida diária e tem paciência que vão fazer o contrário a nossa dor não me incomoda muito ah mas eu não consigo mais andar longas distâncias por causa dessa dor então isso é muito importante definirmos e em relação ao número de articulações ou seja eu preciso saber se é uma articulação se são duas são três são 10 são várias e preciso também saber quais são as articulações então a primeira pergunta é número de articulações e quando eu defino

número de articulações eu classifico o meu paciente em meu paciente não a dor do meu presente em monoarticular olha eu gosto particular até quatro articulações acometidas ou poliarticular mais de quatro articulações acometidas então eu classifico o número de articulações e classifico também se essas dez pacientes têm e onde está a localização dessas articulações e aqui a gente faz uma pergunta muito importante na reumatologia s além das articulações periféricas que nós chamamos de articulações periféricas todas as articulações que não são que não fora a coluna cervical dorsal e lombar e essa articulação aqui que chama sacro-ilíaca

tão todas essas aqui todas as articulações do corpo fora o esqueleto axial que a coluna e as articulações das técnicas nós definimos articulações periféricas tá então esse dedo aqui inflamado é uma articulação periférica e ela chama uma interfalangiana interfalângica tá a situação do quarto dele ainda falando dica então aqui eu defini que o meu paciente tem uma uma doença que pode ser polly ou oligoarticular que não a comédia o esqueleto axial que acomete as articulações periféricas e quais articulações periféricas e faz grandes ou as articulações pequenas as articulações pequenas articulações das mãos e dos pés

e todas as outras nós chamamos de articulações grandes e ainda temos uma pergunta muito importante além das articulações eu tenho algo ou alguma queixa fora dessa articulação então vocês podem perceber que esse terceiro item é o inter complexo e que tem que ser respondido completamente para gente evoluir ok dentro da manifestação articular extra-articular nós podemos ter cometimento de olho ou de outros órgãos então quando a gente localiza quais quantas e onde né quais são você também definir além dessas articulações mais alguma coisa mais algum lugar está cometido no senhor esse momento importante perguntar isso porque

aí você define tem manifestação essa articular ou não tem manifestações particular e a outra pergunta que acabou passando aqui né se essa articulações acometidas elas são simétricas ou não significa dizer elas acometem nos dois de milho de milhos as duas articulações então por exemplo essa ação que chama metacarpofalângica então na mão direita é cometida e na mão esquerda também é cometida independente não não precisa exatamente a segunda com a segunda pode ser a segunda com a quinta nossa falamos com acometimento articular desse indivíduo é simétrico e se eu tenho um punho desse lado eu não

tenho um punho do outro lado é uma pode ser o cometimento a simétrico da gente definir seu acometimento do indivíduo é simétrico ou assimétrico porque não tem doenças que são caracteristicamente hidrelétricas e outras assimétricas o ritmo da dor é uma pergunta que ela tem que ser bem feita com calma para definirmos qual o ritmo que o paciente sente a dor então nós temos quatro ritmos que a gente pode definir o ritmo mecânico que aquele ritmo do paciente desencadeador com o movimento com esforço nós temos o ritmo da dor inflamatório aquela dor que ela é pior

no repouso o e melhora com o uso da articulação eu vou definir um pouquinho é melhor para vocês adiante tem articulação esse tempo acidentes quem tem doenças que pode ter um ritmo que tem um pouco de mecânico e um pouco de inflamatório e por vezes eu vou ter ritmos que eu não vou saber qual é e aí eu defino aqui de novo para vocês o ritmo mecânico é aquela dor que o paciente senha senti que ele estava em repouso aí tá sem dor e quando é quando ele começa a movimentar eles encadeadores se ele intensifica

esse movimento a dor piora mais ainda a dor inflamatória é aquela que a quando está em repouso ela parece ou seja aquela dor que o indivíduo acorda né noite com a dor acorda de manhã com a dor ele levanta com a dor e à medida que o corpo esquenta e fala o exatamente essa frase que o corpo esquenta eles apresentam uma melhora o certo alívio da dor e e depois que eu tomei um banho depois que eu tomo meu café a dor melhora se é o ritmo inflamatório aqui eu gosto de frisar para vocês que

têm ritmo inflamatório não quer dizer que tem sinais inflamatórios na articulação os sinais inflamatórios que é dor rubor e calor eles podem estar ausentes numa paciente e ela tem um ritmo de dor inflamatória então só preciso não confundir em mas adiante eu vou voltar nesse aqui nós temos o ritmo uma característica de dor continuar que aquela dor que ela não tem ritmo elas ela dói do mesmo jeito o indivíduo estamos deitado ou em movimento tá e tem aquelas definidas que eu gosto de colocar esse cachorrinho que exatamente a forma como nós nos sentimos diante de

um um relato de um paciente que a gente não consegue definir o ritmo da dor e eu falo aqui muito frequentemente que isso é muito comum que nós professores também temos dificuldade e que é medida que você vai completando o sesi e retorna à pergunta e vai para o exame físico ou por vezes em outros momentos né em outro não retorno você acaba conseguindo definir exatamente que dor é aquela e os sinais inflamatórios então é aqui tampa um pouquinho é o calor rubor né calor rubor e dor aqui vocês estão visualizando um edema grande da

articulação metatarsofalângica tá e um edema que vai opa e o edema que vai até o doce do pé tá vendo então eu tenho edema eu tenho robô intenso e seu encostar vai ter dor também tá o que acontece aqui eu que preciso saber porque onde que tá inchado né cê articulação isso é parte mole tá esse é o osso que tá de formado o seu tem líquido dentro da articulação então quando eu tô visually perguntando para o indivíduo que eu tô na amnésia eu vou perguntar se tem calor se tem dor e se tem revisão

mas quando eu tiver lá no exame físico na hora que eu visualizar esse pé por exemplo eu vou tentar entender se o edema ou inchaço é por causa de osso é por causa de líquido tá aí onde ele está por vezes a gente não consegue mas a gente pode ter uma suposição e fazer alguns testes para nos ajudar tá bom e o que é importante também e que eu gosto de fiz aqui aqui cortou um pouquinho seus fatores atenuantes e agravantes da dor ou seja o que que piora e o que melhora dor do meu

paciente tá é claro que se eu tiver uma mulher que faz todas as atividades domésticas o todo todo tempo trabalha na roça trabalha fora dorme pouco eu vou entender porque que ela tem tanta dor e se essa dor está associada a esse tipo de atividade dessa paciente e ao mesmo tempo se eu tiver um paciente com o mais deprimido mas acamado eu vou entender que essa dor também pode vir de outros motivos e aí a pergunta da anamnese que é importante é essa mesmo qual que interferência dessa dor na vida diária no lazer do paciente

no trabalho muito importante perguntar porque aqui eu começo a entender profundamente você tem algum fator associado que pode estar intensificando essa queixa de uma paciente e aí eu começo a entender se tem algum fato o canal que está ajudando a piorar a doença ou a caracterização da dor muito importante também que eu não gosto deixar de passar é a característica do sono do nosso paciente os indivíduos que dormem bem repousam ele tem a tendência de ter uma menos dor uma dor de menor intensidade do que aqueles que dormem mal ou que não tem o sono

repousante e aqui eu já começo a tentar entender como é que é a o estilo do nosso paciente a forma dele conduzir como que ele dorme como é que ele trabalha aqui começa entender um pouquinho mais do paciente ta saindo da dor articular em se eu preciso saber se além da articulação lembra que eu perguntei lá atrás além da articulação alguma manifestação extra-articular bom então aqui eu vou voltar mas é que eu vou voltar já como anamnese especial eu seja o tem eu tenho que perguntar queixas respiratórias e renais cardíacas e cutâneas mas eu tenho

que perguntar tudo você tem só tem tosse o senhor tem falta de ar tá se eu te dor no peito senhor como é que tá o xixi tá espumando tá espumando tá saindo vermelho não tá tem dor urinar toda aquela semiologia especial lá atrás ela tem que ser feita aqui novamente porque eu preciso saber se o meu paciente tem uma doença que acomete outros órgãos esse além da doença articular ou da causa da dor articular ele também tem outras doenças que vão interferir na minha semiologia interferir no meu diagnóstico interferir na minha conduta ok a

pele como vocês podem ter que cês tão vendo aqui uma alteração é sugestivo de vasculite de mãos é muito importante que ela nos dá muitas pistas também e em relação ao exame físico é o exame físico eu vou vai ser basicamente esses lights vocês vão ter vários vídeos no youtube do aparelho locomotor e vocês vão ter descrito todos os testes vocês vão perceber ao longo da disciplina de reumatologia que nós não precisamos de todos aqueles teste que eu pedia exige e precisa para fazer o diagnóstico mas o que que é reumatologia precisa ela precisa de

olhar ou seja inspeção ela precisa de sentir ou seja pau pa e ela precisa de movimentar a articulação tá principalmente então na inspeção eu vou fazer o que olhasse aumento de volume se tem que ter formidade esse tem cicatriz se tem a simetria tá se tem hipotrofia eu vou fazer a expressão quando eu vou para o pai vou papá se tem tempo ah tá quente não tá quente você tem doce não tem dor esse tá inchado eu ela tem a vossa é deformidade óssea se tem líquido ali com alguns testes depois nós vamos para o

movimento que é um movimento das articulações eu vou pedir para que postando de executar um movimento das articulações então vocês precisam saber quais são os movimentos de cada articulação e isso não tá nos vídeos também para vocês olharem estudar e já saberem para as próximas aulas né iniciamos sempre que o movimento ativo se você perceber que fosse a gente não dá conta de fazer movimentar tipo articular você faz o mal de movimento passivo e quando você precisa de fazer o movimento passivo ou mesmo não ativo você também avalia qual que é amplitude do movimento daquele

indivíduo você tem limitação ou se ele não tem uma alimentação geralmente nas articulações nossa quando movimentando nozes palpamos articulação ou seja lá que eu vou movimentar o ombro eu paulo para o ombro quando eu vou movimentar o joelho eu vou para o pau joelho e aí por vezes nós temos um a presença de crepitações que é um sinal indireto de do do do espaço articular do da articulação e às vezes fazemos o movimentos é normais né das articulações com algum stress a gente a gente possa para ver se tem alguma instabilidade articular ou seis essa

articulação tá frouxa e por vezes também precisamos fazer testes específicos não é uma antologia nós precisamos fazer alguns testes menos do que na ortopedia mas são todos descritos também que vocês vão aprender ao longo do curso agora vou fazer alguns desafios para mostrar para vocês com a simples inspeção né das mãos do paciente eu posso pensar em várias doenças diferentes então aqui para vocês pensarem um pouquinho né qual doença seria essa que eu tenho a mão e dorso de camelo o que significa o quê aumento dos metacarpofalangicas atrofia dos enterócitos e aumento do punho ou

seja mão em doce de cabelo ao mesmo tempo a mesma doença ela pode me dar essa essa essa mudança aqui ó eu tenho extensão da interfalângica proximal a inflexão da proximal da digital não extensão da proximal e flexão da proximal dedos em pescoço de cisne aqui eu tenho polegar em você também que é uma subluxação que a gente vê que ok tá bem bonito ó flexão na metacarpofalângica e extensão da interfalângica do polegar tá dedo em z aqui eu tenho desvio nardus de vocês essa articulação metacarpofalângica ela luxa ela sai do lugar e aí os

dedos diziam para fora então a gente chama de desvio ulnar e aqui ontem o dedo em botoeira que é o contrário do pescoço de cisne então o paciente que apresenta essas lesões sequelares da doença a gente já pode começar com a doença possa ser e nesse caso a gente chama de artrite reumatoide monte de você já conhece agora se eu pegar essa mão aqui com alterações principalmente as artes e se interfalângicas distais e proximais e quando eu tenho esse nódulo que se forma no lateralmente o chamo de nódulo de evelyn mas ele tem falante que

a digitais e nós interfalângicas proximais elas chamam de nódulos de puxar o associado com alteração uma protrusão óssea ao ricms e eu posso falar que esse paciente tem uma determinada doença quando eu palco aqui também ó na articulação trapézio-metacarpiana que é muito comum essa região da gente ter essa mesma doença que pode dar os nódulos de heberden puxar no tema doença que se chama osteoartrite que vocês podem observar que observando apenas a a mão do indivíduo eu consegui fazer o diagnóstico e essa mão aqui olha eu tenho cometimento das articulações das articulações interfalângicas tá só

que eu tenho cometimento fora da articulação também tá vendo como é que eu tô vendo nódulos assimétricos protusos por vezes com ele tema às vezes eu consigo ver uma substância branca senta rádio docente olha fora da articulação eu tenho na articulação e tem que fora delas é isso parece o que um tofu é isso tofos gotosos da doença aqui é gota tofácea crônica tá um de novo a visualizando a mão do paciente eu consigo fazer o diagnóstico e essa mão aqui de doença seria essa mamão um fenômeno de renault aqui clássico né na fase nas

duas fases que vocês estão vendo aqui é uma doença que dá final no de renault é uma doença que incha a mão como inteiro eles percebem que não é só articulação aqui numa forma sequelar' e com a doença já estabelecida eu tenho um fenômeno que a gente chama de esclera da tia ou seja que a mão fica como se fosse meio que engessada mas não é por doença na articulação é porque a pele não permite a articulação se estenda mais e por vezes eu tenho úlceras digitais aponta que às vezes o indivíduo perde o dedo

que doença seria é assim então a esclerose sistêmica oi de novo a mão me dando um diagnóstico do meu paciente e para finalizar eu tenho aqui para uma paciente com um aumento difuso do dedo tão vendo eu não tenho dores ó inflamação em uma articulação eu tenho dedo e salsicha um dedo todo inflamado' associado a isso eu tenho acometimento das unhas olha cometimento das unhas presta atenção e também tem lesão cutânea aqui nesse caso na fáscia palmar então esse a paciente só de olhar a gente já tem um diagnóstico também de artrite psoriática bom então

pessoal diante dessa aula né simples e pequena da avaliação do paciente com dor articular como que nós vamos fazer avaliação online né a aula com as professoras então vão ter casos clínicos para vocês onde vocês vão é classificador articular conforme local intensidade início evolução diante disso vocês vão é treinar um pouquinho como que seria o exame físico daquela articulação nesse caso dependendo da articulação você vai ter um qr code para você já acessar o movimento mas você já devem ter estudado exame físico anamnese previamente para mim fazer essa online com as professoras se vocês não

estudar e vocês vão aproveitar em aproveitar menos né logicamente vocês podem treinar com seus familiares aos movimentos das articulações tá onde que vocês vão estudar vocês vão estudar no livro clínica médica no capítulo semiologia do aparelho e aí ou vocês podem usar essa bibliografia que eu pus aí para vocês essa meu legacy é um livro de ortopedia e um livro de reumatologia ok gostaria de agradecer né a oportunidade de iniciar uma nova fase de de ensinar a medicina remotamente as professoras todas estão aprendendo as vídeo-aulas acredita cada vez vão ficar melhores e espero vocês na

próxima um abraço