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[Música] muito boa noite Brasil entrando no ar no nosso dia tradicional quintas-feiras 21 horas passados um pouc Uns poucos minutinhos nós ficamos sempre conversando aqui nos Bastidores com os convidados trocando ideias e vendo os slides vendo como a prim para melhor explicar a vocês e trocando alguns causos algumas situações que nós achamos possam ser úteis para que vocês melhor acompanhem o tema de cada Live então assim nos desculpem ou me desculpem que às vezes Nós entramos um pouquinho depois não temos um horário preciso justamente porque nós sempre procuramos ter o melhor eh em termos de

áudio visual em termos de explicações e meus convidados como vocês sabem tem a máxima compreensão para isso entendem que o diálogo com vocês com o público leigo em geral é diferenciado né diferenciado no sentido de nós podermos explicar o melhor possível diferenciado no sentido de que vocês merecem a melhor eh condição de estarem educados para essas condições todas que que nos afligem né Essas doenças crônicas das várias áreas da Medicina então é com prazer que eu estou novamente aqui com vocês não esqueçam de colocar de onde vocês estão nos falando a cidade o estado façam

seus questionamentos nos perguntem teremos o máximo prazer em auxiliá-los na compreensão de ter deste tema de hoje que eh teve uma projeção muito grande eu estava até falando com meu convidado no vídeo que eu fiz de 10 12 minutos mais ou menos que é sobre fibras finas que existe aqui no canal já uns 2 3 anos e que o pessoal adorou porque achou explicações para sintomas que mesmo indo nos colegas médicos não tinham e alguma eh algum diagnóstico mais preciso né abriu-se uma porta e esta porta hoje será ampliada porque eu tenho comigo a pessoa

que muito provavelmente certamente eu até posso dizer é quem mais entende no Brasil dessa área que é o Dr Marcos Vinícius Magno Gonçalves Ele é médio graduado pela Universidade Federal de Santa Catarina com residência em Neurologia e neurofisiologia pela Universidade de São Paulo em Ribeirão Preto e Doutor em Neurologia Ele é professor adjunto de Neurologia da Universidade da região de Joinville de onde ele nos fala e neurofisiologista da equipe do professor Ricardo Ferreira da USP em São Paulo o foco de pesquisa clínica do professor é em neuroimunologia clínica do sistema nervoso central e periférico e

é o sistema nervoso periférico que nós vamos conversar hoje Dr Marcos Nossa repercussão da Live anterior recente foi enorme e por obrigação minha que eu respeito à vontade de quem nos ouve eu tinha que lhe convidar para voltar ao canal e logo com correndo felizmente o Dr Marcos abriu uma agenda para nós e estamos com ele novamente aqui hoje grande abraço Dr Marcos desde já telefone o microfone aberto para sua manifestação Inicial Professor Obrigado pelo convite novamente obrigado pelos elogios eh pelos vários elogios aí eh e é uma área que eu tenho como eu falei

da outra vez que a gente conversou vontade de verdade sobre esse assunto né eu tenho tenho uma paixão sobre esse assunto de neuropatia eh eu fiz uma formação com gigantes da neuropatia periférica e os grandes nomes eu acho que tem que ser lembrados hoje eu serão lembrado várias vezes sobre esse assunto Obrigado aí pelo convite Excelente excelente contar consigo aqui hoje nós contamos com a miram aqui falando de São Paulo capital a nilceia nos fala de Sorocaba nós temos o Jé antô tudo bom Jé Antônio é membro aqui do canal não falta a uma manifestação

Nossa nos fala do litoral do Rio Grande do Sul a a Bia nos fala de Jaú em São Paulo Bia também não falta aqui A Bia está sempre presente a naara tudo bom naara Fala de novo hamburgo no Rio Grande do Sul nós temos Campinas em São Paulo nós temos Belo Horizonte Minas Gerais deixa eu ver Curitiba Paraná a Jun tudo bom Juni prazer te ver por aqui a Juni de Porto Alegre elizabe de Curitiba pessoal de Guarujá em São Paulo veja Dr Marcos que a penetração de um canal da internet É é surpreendente né

E nós tivemos a nossa Live anterior inclusive o pessoal de São Paulo participando e pessoal de Portugal então assim não é só São Paulo não é só o Amapá não é só o Acre não é o Rio Grande do Sul ess São brasileiros no mundo inteiro que a maioria que está conosco muitas vezes ficou até de madrugada para nos assistir Dr Marcos nós temos uma eh uma labuta aqui hoje que não é pequena novamente né Nós temos que falar sobre neuropatias de fibras finas e eu coloquei aí nesse nosso nessa nossa chamada uma pessoa em

queimação aí em fogo já para chamar a atenção de um dos sintomas cardinais que nós vamos conversar mas o sor nos mandou um primeiro slide aqui que eu preciso que o Senhor nos esclareça eh esse slide Professor eu eh pro pro público da área da saúde eu gosto de trazer esse slide para que a gente tem a percepção de de trazer um uma desconstrução do Medo no raciocínio das neuropatias de fibra finina que o os colegas da área da saúde Independente de ser neurologista alguns pacientes que estão nos vendo eh pessoas de outras áreas tenham

um entendimento que neuropatia de fibra fina é possível autonomia diagnóstica Ou seja eu não preciso do neurologista ou eu não preciso de um subespecialista em nervo periférico para que eu eu como da área da saúde esteja capacitado a fazer esse diagnóstico nós vamos mostrar isso ao longo da nossa conversa e que alguns pacientes e algumas pessoas que tenm sintomas se identifiquem com esses sintomas percebendo que existe um pouco de clareza em relação a sintomatologia e o objetivo é tentar fazer um desvelamento disso né porque quando a gente fala em doenças de nervo o que eu

percebo muitas vezes é uma neurof dos conceitos e dos sintomas né e o objetivo é trazer esclarecimento em relação a isso então autonomia diagnóstica objetivo é esse Dr Marcos o senhor tá Me deixou a bola picando o senhor acha que eh a Neurologia é tão difícil que os colegas no geral de outras especialidades da clínica médica T dificuldade de chegar a essas a esses conceitos ao próprio diagnóstico mais exato do seus dos seus pacientes o exame neurológico não é tão fácil principalmente na integração com a anatomia e o local onde está ocorrendo alguma lesão E

principalmente os conceitos de de e de neuropatia periférica são complexos e estão evoluindo né nós conversamos até antes de entrar aqui como já mudou até a terminologia a classificação então é é difícil acompanhar isso tudo mesmo Professor eu essa sua pergunta ela é complexa né porque ela é filosófica e ela e eu eu eu acho que quem foi aluno de Medicina né Eh o termo neurof Bia ele surge muito cedo quando ele separa a anatomia da neur anatomia né então eu acho que a Neurologia ela tem um protagonismo no conhecimento da anatomia e da neurofisiologia

que tem algumas regras básicas a serem seguidas e de raciocínio que dali as coisas trazem um desvelamento mas tem um protagonismo do conhecimento anatômico Eu acho que isso é um pouco que diferencia de algumas outras áreas na medicina aonde muitas vezes o conhecimento para você conseguir chegar a um raciocínio fino de um diagnóstico e Na neurologia não né Na neurologia como a gente vai discutir hoje Se não tiver esse conceitos Claros de anatomia e de fisiologia a gente se perde e faz uma confusão uma salada de frutas com coisas relativamente simples aonde eu quero o

que que eu quero dizer eu acho que não existe uma grande complexidade se a gente sair do pressuposto que entende os conceitos básicos de neuroanatomia e neurofis e aqui eu faço meia culpa aos professores das universidades que às vezes a gente traz um de uma forma pro aluno que a gente poderia verticalizar melhor esse aluno no conhecimento dessas áreas muito importante o seu parecer e vai nos dar pano para manga para uma próxima discussão Dr Maros no futuro ano que vem mas será interessante porque a anatomia neurológica de fato é dado a parte no curso

de medicina já porque é bastante complicada e muitas vezes o aluno não consegue acompanhar e principalmente associar a anatomia com as doenças uma queimação no pé tem a ver com o nervo que sa indo está saindo lá do pé tem a ver com o o o o nódulo dorsal ali que entra na medula a medula subindo até o tronco cerebral atrás do pescoço que vai até o cérebro nós vimos isso na última live com o Dr Marcos isso aí não é tão fácil de seguir né e e e principalmente dando nome a todos esses segmentos

que são nomes latinos nomes em grego às vezes terminologia do alfabeto grego como alfa beta Gama e tal então essas coisas nós vamos ver no que diz respeito hoje ao nosso tema Dr Marcos Senão nós vamos entrar aqui em filosofias intermináveis como o senhor falou mas o senhor nos manda anfíbios para começar aqui a Live Doutor esses anfíbios eles são prop Tais eu gosto dessa foto não sei por deve ter algum motivo eh eh deve ter algum motivo que eu não tenho uma clareza pré-consciente disso mas assim é é uma forma de eu trazer as

imagens de que os nossos nervos a nossa eletricidade a parte neural que conduz a nossa rede elétrica elas são divididas e aqui eu trago a uma uma divisão em cores Mas elas são divididas em diâmetros e em características eletroquímicas né E aqui essa imagem é para mostrar assim olha não existe um tipo só de nervo existem vários tipos de nervo e quando a gente fala da sensibilidade que nos capacita a ter percepção de toque de contato de pressão de temperatura existem também várias divisões dentro desse conhecimento existem distinções então é um Balaio de rã nessa

imagem em cima dessa folha os tipos que nós temos de nervo né os subtipos de nervo e dentro da neuroanatomia e neurofisiologia eh quando a o foco da nossa aula hoje né o tema da nossa aula é neuropatia de fibra fina com homem pegando fogo essa imagem ela é a metonímia né ela ela resume o que nós vamos discutir hoje mas quando a gente dsea esse assunto a gente começa a a a separar essas rãs existe um termo né se eu tô falando que existe neuropatia de fibra fina eu tô diante de um dilema né

é uma dialética existe a fibra grossa senão não falaria neuropatia de fibra fina se existe fibra fina é porque existe a fibra grossa esse conceito de diâmetros de fibra eu tava conversando com o professor Carlos ele não é tão recente né esse conceito inclusive Foi motivo de Nobel no meio da segunda guerra em 1944 quando o professor Gesser e o Erlander dois professores ganharam Nobel por terem descrito eh eles tiveram uma percepção Foram perspicazes em mostrarem que existia diâmetros diferentes de nervo periférico e dentro desses diâmetros diferentes existiam nervos periféricos com diâmetros abaixo de 5

micrômetros e eles caracterizaram esse grupo de neurônios como neurônios com eh de um termo né em inglês small Fiber e que a gente pro português trazemos esse termo como fibra fina na época quando eles descreveram eles eles fizeram raciocínio baseado no alfabeto grego que as fibras mais grossas e nós depois nós vamos discutir o que que cada uma tem a sua função ela seguiriam uma lógica do diâmetro até a fibra mais fina eh sendo separados pelo alfabeto grego então a Alfa a Beta a Delta chegamos até o momento a Gama que ele saiu dessa classificação

depois de 47 mas eh não existia uma infinitude de subtipos de diâmetros de neurônios como se achava 44 quando saiu essa publicação mas se essa terminologia ficou baseada no alfabeto grego e na prática o que que isso nos traz hoje as fibras A alfa são as fibras mais grossas Quando eu digo fibra grossa o que eu quero dizer eu tô querendo informar que a parte que conduz a eletricidade do neurônio porque o neurônio tem um corpo esse corpo ele pode est lá dentro da medula se for a parte se for um neurônio por exemplo o

segundo neurônio motor ou esse corpo pode estar no gânglio dorsal se for o primeiro neurônio sensitivo que o professor Carlos está mostrando e depois desse corpo existe existe uma continuidade dessa rede elétrica e química que é o axônio e esse axônio ele tem um diâmetro quanto maior esse diâmetro maior a espessura desse diâmetro ele é caracterizado pela pela por essa caracterização de letras no alfabeto grego fica com a fibra A alfa e essa fibra que tem um diâmetro maior vocês podem ver que é de 13 a 20 micrômetros ali embaixo tá escrito são fibras que

tem uma capa em volta de gordura que é a bainha de Melina ali tá de uma forma eh ela tá colorida em azul e essa bainha de Melina ela é uma facilitação desse nervo mais grosso para que a velocidade de condução seja saltatória seja maior porque o estímulo ele passa entre as regiões eh ricas em bainha de Melina então entre essas regiões que não tem a bainha de mielina é uma região que a gente chama de região nodal né E ela é toda subdividida eu tava falando isso com o professor Carlos é um dia talvez

a gente possa discutir sobre isso mas esse esse esse salto eletroquímico que faz a despolarização das fibras mais grossas fazem com que elas ten uma velocidade de condução maior tanto que a gente pode ver ali embaixo que a velocidade de condução é em média 50 m/s tá ali entre 30 a 120 e desculpa 20 mas a média quando a gente faz a eletroneuromiografia é 50 m/s tá Para conhecimento de vocês eh esse dado é baseado em nervo essa velocidade de condução é em nervo periférico nós primatas mas varia entre os primatas também tá só para

vocês saberem as fibras abeta são fibras com uma espessura menor elas vão ter uma velocidade de condução um pouco menor e elas vão ter Claro um diâmetro menor e as fibras A alfa que são as mais grossas e a Beta elas são chamadas esses esses essas essas esses dois grupos de diâmetros de fibras de fibras grossas Essa é terminologia que nós vamos utilizar e só para resumir a A alfa Tem uma função ela é responsável pelas fibras motoras principalmente então quando tem uma lesão na fibra Alfa eu tenho fraqueza qualquer grau de fraqueza as fibras

Alfa também tem um subtipo de fibras sensitivas que são associadas a fibras A alfa e quando eu tenho alteração nelas Eu tenho um sintomas chamado sintoma sensitivo negativo que é a perda da sensibilidade como uma redução da sensibilidade um termo técnico é hipoestesia ou a perda total da sensibilidade que anestesia Essas são as fibras mais grossas as abetas são fibras sensitivas grossas também e são responsáveis pela percepção do tato tem vários subtipos de Tato mas a capacidade da gente encostar e conseguir sentir o objeto E além disso a pró percepção que é aquela percepção que

a gente tem inconsciente de saber o tempo inteiro aonde está um membro nosso um braço uma perna assim a gente precisa olhar para ele porque a gente tem essa capacidade chamado protiva de saber aonde uma junta uma articulação o membro se encontra Então as fibras A alfa e a Beta são fibras de alta velocidade de condução de diâmetro maior tem funções de nervo motor A alfa e a alfa e a Beta de nervos sensitivos de fibras grossas a alteração dessas fibras pode dar fraqueza e alteração de sensibilidade negativa como redução da sensibilidade quando eu olha

aqu Doutor deixa deixa eu lhe perguntar e eh essa sensação aí de de se perde por exemplo na Beta e numa pessoa diabética pode acontecer e dali a pouco a pessoa tá perdendo o chinelo e não se dá conta é essa fibra é justamente isso a AB Beta ela como é responsável pelo Tato pela própr excepção é uma das alterações que levam no paciente quando ele tem alteração nela ele começa a não perceber a posição que ele está no pé em relação ao calçado Então ele pode perder um chinelo sem perceber ele pode pisar num

prego e fazer uma lesão sem perceber ele Pode chutar a ponta de algum móvel e não perceber e ver a lesão E essa é um dos locais aonde quando acontece lesão a gente pode est diante de um pé diabético com as suas complicações macroestruturais importantes é bem isso né então são fibras importante pra percepção da sensibilidade para nossa proteção para evitar lesão da pele da articulação e as finas Professor então o assunto de hoje é justamente neuropatia de fibras finas então o protagonismo do assunto de hoje são aquelas fibras que estão ali no cantinho as

duas da direita a delta e a c as fibras a delta e a c a gente pode perceber já pelo diâmetro que são menores né Elas são de regra de 5 micrômetros para menos a c chega a 0.2 micrm e as fibras a delta Tem uma função também associado a Tato mas principalmente a percepção de dor capacidade de percepção do estímulo doloroso e da temperatura as fibras CS também T Associação de função de de percepção dolorosa e as fibra SS elas são uma teia enorme elas estão dentro do nosso corpo e elas são responsáveis por

exemplo para por quase toda ação das nossas vísceras de coração função eh vinculada a coração ao pulmão ao trato gastro intestinal ao nosso pâncreas que a gente imaginar que essa rede de fibra fina ela tá em volta de todo o nosso aparelho digestório a função cardiovascular fazendo funções autonômicas por isso que a gente usa o termo autonômico funções que não dependem que não depende da nossa função voluntária Mas elas são vitais pra nossa vida por exemplo a função da frequência cardíaca a função do fluxo de movimento do coração ele tá vinculado à atividade autonômica das

fibras C eh todo o nosso trabalho intestinal todo o movimento do nosso intestino tá vinculado à função das fibras C eh enquanto eu tô falando aqui essas gotículas que eu tô produzindo função das glândulas parótidas submandibulares tem todas as funções das fibras C Então as fibras a delta e c Elas têm funções de controle de desculpa de estímulo e percepção da dor e da temperatura Mas além disso tem uma função muito importante de conexão com todo o nosso sistema autonômico que esse sistema de controle da nossa vitalidade que é a função do coração do intestino

vínculo do eh do pâncreas e algumas prod eh produção de algumas de alguns hormônios no pâncreas e a gente começa a entender o quê que as fibras a delta e c elas são vitais a funcionalidade dela paraa Nossa sobrevida e por outro lado uma alteração nelas leva a uma modificação do nosso corpo como um todo por isso que aquela figura que o professor Carlos escolheu do homem pegando fogo ela é uma figura que ela ela ela ela é conceitual nesse raciocínio por quê Porque a fibra fina quando a gente pensa pô mas essa fibra que

você tá falando fininha tá lá na na na pele lá na lá no final se a gente for pensar a gente é uma grande rede de fibra fina da nossa pele do nosso intestino das nossas vísceras das nossas fcias do nosso rosto a gente vai pensar a gente a a gente é umaia enorme um rendilhado enorme de fibra fina e essa rede toda ela essa reticulação ela se encontra com o nosso sistema nervoso central ela tem uma continuidade com o nosso cérebro e com a nossa medula então é o corpo inteiro alterado quando tem uma

alteração dessas fibras finas impressionante isso e não é por acas caso que o o o desenhista aqui Colocou a pele né Senor falou em queimação então eu já tô imaginando que se a pessoa eh está com encostando a sua pele num tubo numa chaleira o que dá queimação a sensação e transmite lá pro cérebro no final das contas são essas fibras aí e portanto se essas fibras não tiverem funcionando bem elas vão dar um curto circuito e vão dizer que tá queimando quando não tá perfe assim perfeito é bem isso e por isso que eu

digo que é um curto circuito que envolve o nosso cérebro porque a nossa percepção de dor e de percepção de alteração de temperatura eu sempre digo é algo que tá aqui em cima na nossa região do cérebro que vai ter a percepção da localização da dor e da intensidade da dor numa outra região do cérebro Então são regiões distintas quando tiver alguma alteração numa fibra fininha lá no final na ponta do meu dedo do pé ou na ponta do meu dedo na mão as fibras finas elas se apesar de elas terem uma velocidade de condução

reduzida é uma velocidade de de condução alta ela é Ela é baixa em relação às fibras mais grossas eu preciso ter uma velocidade de condução alta para fazer o movimento motor Fino como eu tô mexendo com meus braços aqui a cada movimento eu tô tendo um estímulo elétrico entre 50 a 50 60 m/s para fazer um movimento motor porque senão seria muito lento e nós primatas seríamos presas muito fáceis se a gente não tivesse uma velocidade de condução tão alta para poder fugir por outro lado o sistema nervoso autonômico ele tem uma velocidade menor que

a minha velocidade de condução das fibras mais grossas Mas é uma velocidade que mesmo assim ela é alta quando eu penso em metro por segundo porque tem que ser uma resposta rápida nessa situação que eu preciso fugir de uma presa e eu como uma presa preciso fugir para não ser caçado o movimento motor tá associado às fibras grossas mas as fibras finas são a parte autonômica aquela parte que me desperta que me causa vigilância que faz a minha pupila dilatar que faz eu tenho um aumento da frequência cardíaca tem um rubor consegui ter um aumento

do meu volume de ejeção do do coração de sangue a ponto de eu conseguir ter um gasto de energético muito rápido por movimentar muito rápido tudo isso eu preciso de uma organização das fibras finas para que eu consiga ter organização nesse sistema de vigilância e de fuga nós estamos falando aqui de milhares de anos do do homo sapiens né na face da terra e de tal maneira que já naquela época o sistema era esse né E isso provavelmente não não evoluiu tanto porque é indispensável para a vida é indispensável para para a vida o é

interessante isso porque assim ó eh as pessoas falam muito e agora já num assunto só entre os colegas médicos ou profissionais da área da saúde que falam eh se eu tenho uma fraqueza ou se eu tenho uma perda de sensibilidade total é um pior agravamento de uma doença do nervo E isso não é uma isso não é uma verdade as lesões das fibras finas T um protagonismo na redução da sobrevida lesar fibra fina quando eu tenho alteração autonômica mesmo que eu não tenha alteração das fibras grossas então eu posso ter uma neuropatia de fibra Fin

sem ter sintoma nenhum de formigamento nas mãos e nos pés porque eu a gente já comentou que as fibras finas Elas têm uma função também de controle do sistema circulatório eu posso ter uma alteração das fibras cinas que ela irá me reduzir a sobrevida sem eu ter sintomas nos meus pés e nas minhas mãos porque essas fibras c e a Delta mas principalmente a c faz o controle do meu sistema cardiocirculatório e do meu sistema do aparelho digestório quer dizer que meus órgãos internos já não vão funcionar muito bem mesmo que a gente não tenha

sintomas na periferia e dalii a pouco eu estou condenado vamos dizer assim a ter menos anos de sobrevida porque as coisas lá dentro já não estão muito tranquilas Ficou bem claro Doutor mas o o a Francisca tem uma dúvida mais primária O que é neuropatia Francisca pela primeira vez está aqui no canal grande prazer Francisca te ter aqui Podes ver todos os vídeos que nós já fizemos na área de Neurologia principalmente o anterior com o Dr Marcos que vai nos dizer o que é neuropatia agora Francisco obrigado pela pela readequação do conceito porque eu acabei

falando em neuropatia de fibra pró de fibra fina mas eu não usei o conceito do que é neuropatia muito bem a tua pergunta tua pergunta é muito importante nesse momento da nossa discussão neuropatia é qualquer doença que envolva uma lesão do meu sistema nervoso periférico do meu nervo periférico Então se o meu nervo periférico não está funcionando normalmente eu tenho uma neuropatia e ali Francisco eu posso ter vários várias causas que fazem esse tipo de lesão algumas delas a gente vai discutir aqui e vários sintomas mas para tu saberes neuropatia é uma doença do nervo

periférico pode ser das fibras mais grossas ou das fibras mais finas pode ser das de de de todas elas podem ser apenas de um subgrupo mas o conceito em si é uma doença do nervo periférico algum momento da dessa parte do nervo periférico E aí Francisca Qual que é o sintoma mais comum de uma neuropatia para tu saber se a gente for colocar todos os subtipos num Balaio de Gato sintoma mais comum é dor e aí você já entendeu um pouco que quem tá associado à dor são as fibras finas Então os sintomas mais comuns

de neuropatia são aqueles sintomas das fibras finas excelente que é nossa próxima manifestação aqui e a pergunta da Núbia quais os sintomas da neuropatia nos fala de Caratinga muito bem Núbia então Núbia os sintomas das das neuropatias eu AC eu eu eu acabo dividindo em duas figuras em duas em dois círculos n mesmas figuras Eh que que eu acho que a figura seguir né professor se eu não tiver equivocado eh eu tenho sintomas eh de acometimento das fibras finas e esses sintomas de acometimento a gente usa um termo que é sintoma positivo por que positivo

positivo não quer dizer algo de otimismo não é qualificável como algo eh positivo no sentido de um adjetivo de alguma superioridade é positivo porque é um fenômeno contínuo de sensação que a pessoa percebe e relata então a gente usa o termo sintoma sensitivo positivo quando tem uma lesão da fibra fina eu tenho sintomas de dor e sintomas de queimação que é um tipo de dor então a gente fica tendo de forma espontânea dor e essa dor quando eu leso a fibra fina geralmente é uma percepção de um Burning né em inglês que é queimação aquela

figura do fogo a pessoa tá pisando em Brasas geralmente começa nos membros inferiores as formas mais comuns e tem uma sensação de queimação espontânea então o sintoma mais comum de neuropatia é o sintoma da de acometimento das fibras finas aqui vocês já começam a ter uma percepção que Olha pelo que eu tô entendendo é mais comum ter neuropatia de fibra fina do que neuropatia de fibra Grossa isso também é verdade quando eu vou acometendo as fibras mais grossas eu vou tendo uma perda de sensibilidade aí eu vou ter sintomas sensitivos negativos que é por perda

de sensibilidade e ess sint sensitivos negativos a gente usa termo como hipoestesia anestesia ou para dar um exemplo como o professor falou é quando eu perco meu chinelo sem perceber que eu perdi o meu chinelo porque eu não tô tendo a sensibilidade na ponta dos meus dedos Além disso eu posso chegar um ponto de ter o acometimento das fibras mais grossas que são as fibras A alfa e ter fraqueza é uma redução do meu movimento que é uma redução da capacidade da minha força E então se vocês forem perceber essa imagem é para mostrar que

lá dentro as fibras com Menores diâmetros dão aqueles sintomas espontâneos de dor e queimação lá fora as fibras com maiores diâmetros dão sintomas de perda de sensibilidade e fraqueza e isso se se resume praticamente aos sintomas das das neuropatias se nós falarmos que as fibras finas dão dor e queimação nós podemos dizer também que elas eh produzem o que nós médicos chamamos de par ias como um termo que é um Balaio de gatos de certa maneira que é pinicar formigar queimar amortecimento e tudo isso está aqui dentro Doutor tudo isso está aí dentro Professor todo

o fenômeno positivo todo fenômeno positivo que é esse fenômeno espontâneo ele tá aí dentro e aí entra um fenômeno que eu poderia ter escrito aqui a mais uma palavra é era o prurido a coceira é um fenômeno ele pode ter ele ele pode ter uma origem associada a causas alérgicas mas uma das apresentações de acometimento das fibrac Sinas é coceira então o paciente quando ele tem o acometimento das fibrac às vezes ele fica se coçando que ele tem uma percepção do prurido e o prurido é uma percepção no cérebro dele que ele tá tendo de

um fenômeno espontâneo que é dor então é o equivalente da dor o prurido é uma das formas ou coceira o termo coceira é melhor né que a gente tá discutindo com vários vários públicos a coceira pode ser uma apresentação de acometimento de neuropatia de fibra fina Hoje eu tava conversando com um ortopedista que ele contou um caso de um colega que falou Pô o colega naquela sensa ele tá com maa de disco cervical ele falou Pô o colega tá com maa de disco na raiz C7 um colega meu aqui de Joinville O Acácio ele tá

com um sintoma na raiz C7 e nessa raiz ele tá tendo formigamento Marcos e ele tá coçando E aí ele falou ele ele tá com prurido na região e é justamente isso quando eu tenho o acometimento das fibras mais finas eu posso ter vários tipos de fenômenos positivos ou fenômenos espontâneos incluindo a coceira e a dor mas principalmente a dor a dor é grande marca deixa eu pegar esse exemplo Clínico que deste e mais o a situação da organização desses axônios todos naquele cabo que é o nervo né que vai lá pra Periferia se a

pessoa tem uma compressão de hérnia cervical H que é uma hérnia de disco só que em vez na coluna lombar dando ciática vai ser na cervical dando então uma cérvico braquialgia que a gente chama Ou seja é o equivalente no no braço da ciática na perna eh o que que vem primeiro primeiro vem a dor certo disseste isso mas adiante é que vem a perda motora isso tem a ver com alguma arquitetura interna do nervo que mais por fora comprime primeiro os nervos de sensibilidade e só com maior compressão ou inflamação vai acometer as fibras

grossas e de motricidade perfeito professora sim primeiro ponto é que as fibras grossas Elas têm elas são pela capacidade de de quantidade de Melina de proteção essa barreira é mato neural elas são mais protegidas histologicamente né então o tecido dela a rede de arquitetura da fibra grossa ela é mais ela ela é menos permissiva a lesões mecânicas ou lesões externas as fibras finas são as fibras vulneráveis Existe uma grande vulnerabilidade elétrico e química das fibrinas porque elas têm uma quantidade menor dessa capa de gordura que protege elas ou as fibr C por exemplo não tem

a capa de gordura em volta então são várias fibr CS que estarão eh fazendo um pull E essas fibr CS não terão essa capa de gordura então qualquer situação de fator extrínseco qualquer gatilho que vá alterar a normalidade na velocidade do estímulo que vá alterar a corrente elétrica desse estímulo que vai alterar todas as substâncias que estão dentro desses nervos passando as fibrac Sinas são as mais susceptíveis esse é o motivo que primeiro a gente começa a ter os sintomas de dor que é um sinal de alarme e mais tarde quando a gente tem um

acometimento das fibras mais grossas como a a Beta eu vou ter uma redução do meu reflexo E aí quando a gente vai avaliar o reflexo eu tenho uma redução do meu reflexo daquela raiz acometida porque a velocidade de condução se reduziu a um ponto que o meu martelo se eu for usar para fazer o estímulo ost tendíneo para ver um reflexo ost tendíneo tá reduzido porque eu tenho uma alteração da velocidade de condução das fibras grossas sensitivas e é o ponto máximo que eu tenho uma cometimento das fibras grossas motoras é por isso que um

cirurgião de coluna sempre se preocupa né Professor quando ele fala assim pô meu paciente tá com fraqueza quando ele usa o grau fraqueza significa o quê todos esses diâmetros foram acometidos inclusive as mais grossas por um acometimento de uma raiz desculpa por uma n acometendo uma raiz e fazendo acometimento da capacidade motora porque pegou as fibras mais grossas que é uma indicação cirúrgica né de ter que operar uma ciática Por exemplo quando a pessoa não consegue erguer o pé mais porque a parte motora foi pega e se não operar se não tirar a compressão representada

por aquele disco lá comprimindo o se Isso é uma lesão que pode ficar permanente certo pode ficar com uma incapacidade da força de forma definitiva bem claro perfeito a Sandra pergunta portanto que os pés quando queimam até o joelho mãos antebraços começando já a formigar seria isso que nós estamos falando muito bem Sandra perfeita Você já está conseguindo fazer o diagnóstico autonomia que é essa que eu queria quando a gente mostrou aquela primeira figura que é as pessoas que estão ouvindo essa conversa com o professor Carlos vocês terem uma percepção Que Vocês conseguem ter autonomia

disso e assim Sandra é interessante isso e aqui é um você fez uma pergunta que você me trouxe uma eu tava pensando hoje sobre esse assunto porque os médicos eu percebo em geral Sandra tem uma dificuldade em acreditar nessa percepção que eles estejam diante um paciente com uma neuropatia de fibra fina por que que eu tô falando isso Sandra porque esses sintomas que eu estou descrevendo eles tem uma alta sensibilidade na nossa história do paciente que a gente chama de anamnesia termo técnico então se o paciente tem esses sintomas de formigamento que você descreveu esses

sintomas que a gente usa o termo parestesia esses sintomas que estão pinicando é provável que seja um sintoma verdadeiro positivo então o valor preditivo positivo para esse sintoma ele é muito alto aonde eu posso estar diante de exames que estejam normais e não me importa porque esses exames não irão descartar a neuropatia de fibra fina porque esses sintomas que você me perguntou eles são sintomas com alta sensibilidade para esse diagnóstico isso é muito importante Sandra porque às vezes alguns colegas médicos pegam um exame e f pô exame tá normal então eu descarto essa hipótese não

não porque esse sintoma ele por si só basta para um diagnóstico de neuropatia de fibra fina Dr Marcos sim ou não ressonância magnética vê neuropatia de fibras finas as convencionais não vem tomografia computadorizada não vem raio x não vem ecografia não vem exame de laboratório que tem um marcador que diga tá aqui ó é fibra fina não temos Então pessoal aguarde aí porque nós vamos conversar sobre como é que se faz esse diagnóstico vocês estão vendo como é importante nós conversarmos aqui e eu não falei na eletromiografia que é aquele o exame das agulhinhas que

ninguém gosta de fazer que eu já sei que não pega esse tipo de neuropatia eh porque isso vocês já sabem né nós conversamos várias vezes aqui mas sempre tem o um mas dentro da Medicina porque as coisas vão avançando né e pode ser que a gente tenha aí alguns detalhes técnicos que possam ser vistos mas nós estamos falando na média no geral né Nós não estamos falando ainda no século XX pelo menos para aplicação prática Doutor vamos adiante porque nós vamos falar sobre tudo isso logo ali adiante como é que se chega à parte de

Diagnóstico a a na omara pergunta se o nervo vago tem algo a ver com esse tipo de fibra com certeza Nara você fez uma pergunta muito importante eu evitei usar o termo nervo vago né mas é o nervo que faz a inervação do nosso sistema do nosso coração do sistema do aparelho digestório e o e as neuropatias do nervo vago as doenças vinculadas aos ner do nervo vago eu acho que são um dos tipos de neuropatias que o médico mais leva tempo para pensar sendo que muitas vezes O diagnóstico é Só Ouvir a história do

paciente e examinar o paciente sem precisar muitas vezes de exam complementares Você tá certa um dos tipos de neuropatias muito prevalente pouco diagnosticado são as neuropatias do nervo vag aia pergunta se essa percepção é constante permanente ou pode haver alternância ou seja se os sintomas podem ser intermitentes esse que nós conversamos e os sintomas podem ser intermitentes eles podem ser contínuos eles podem ser contínuos com intensidades intermitentes tá E quanto mais maior intensidade dos sintomas e mais tempo de evolução provavelmente mais grave é o subtipo dessa neuropatia de fibra fina e E pior qualidade de

vida traz né mas pode ser intermitente e pode ser contínuo o Beto pergunta se a anenas pode ter neuropatia Beto perfeita pergunta Beto a atia vinculada à lepra é a neuropatia infecciosa crônica mais comum no Brasil infelizmente Beto é uma neuropatia esquecida pelos médicos por quê porque existem características clínicas e algumas características que nós médicos esquecemos E deixamos passar uma doença que às vezes elas elas levam mais de uma década para serem feitos diagnósticos porque tem um detalhe tá Beto a neuropatia ranica ou neuropatia associada à lepra ela tem formas que ela só pega o

nervo periférico que a gente não consegue ver lesões na pele chamado formas neurais puras E essas formas neurais puras podem ter sintomas só de fibras finas Por que que na na anenas o nervo aumenta de volume a gente inclusive pode palpar em alguns lugares o nervo que normalmente não aconteceria então eh primeiro ponto assim em relação a ranen nós temos a escola Brasileira de conhecimento de nervo periférico junto com as a Indian são as escolas Posso Dizer para vocês que mais publicam na área né pessoal da USP de Ribeirão Preto professor Wilson Marques é um

professor um entusiasta que mudou a história natural do raciocínio neurofisiológico e fisiopatológico da Doença eh por que que eu tô falando do professor Wilson porque ele tem várias linhas de Pesquisas com várias gerações de vários neurologistas que estão no Brasil ou fora do Brasil e Ele estudou também essa parte da histologia que é a parte do tecido da rancenize o o bacilo do do Hans o bacilo da lepra ele faz um processo inflamatório crônico no nervo que Ele ativa uma célula de defesa que é uma célula comum da área do Professor Carlos que é o

macrófago e o macrófago ativado do Polo M1 a gente não fala mais em M1 m2 é polo né que aquele macrófago que vai lá para destruir esse bacilo quando ele destrói ele destrói o nervo em volta e após ele destruir toda a região existe um outro Polo de macrófago que vai fazer a produção estimular a produção de fibrose Então esse nervo ele vai se espessando porque ele vai cicatrizando e fibrosan e vai espessando várias doenças de nervo periférico tem essa característica de quando serem crônicas e ac cometerem as fibras grossas também fazerem um processo de

fibrose e aumento do diâmetro do nervo tanto que não só na renias mas em algumas neuropatias imunomediadas crônicas a gente já tem critérios de imagem de ressonância ou de ultrassom São coisas mais recentes que a gente utiliza inclusive nos consensos para diagnóstico dessas doenças perfeito a Sandra pergunta sobre neuropatia desmil zante distal a Eliane pergunta sobre perda accional motora pós cirurgia de túnel do carpo ou é cirurgia e o Beto pergunta sobre fibromialgia e neuropatia Sandra Liane Hoje nós não vamos tocar nessa parte porque senão nós vamos passar aqui meia hora conversando sobre as neuropatias

desmielinizantes e axonais não mais chamadas axonais né e tem outra classificação agora e essa é out esse é outro encontro que vai ficar pro ano que vem tá mas nós temos que nos fixar por exemplo no que o Beto perguntou que é a fibromialgia a neuropatia associada com vários casos de fibromialgia Nós já vamos chegar lá aguarde aí vocês obrigado neuropatia de fibras grossas em oposição as fibras finas Doutor é então isso é um corte coronal do nervo coronal assim a gente pega o nervo o diâmetro e corta ele dessa forma e quando eu olho

pro nervo vocês estão vendo que aquela fibra eu uso fibra ou aquele axônio que tá lá dentro aquele tubinho e ele tá enrolado por uma célula enorme de Chuan vocês podem ver o tamanho que tem uma fibra em relação a essa cobertura essa capa de gordura que é a célula de Chuan que ou protege esse nervo esse nervo provavelmente é um nervo motor é um nervo de alta velocidade de condução ou é o nervo de alta velocidade de condução de uma capacidade sensitiva como a percepção da onde tá o membro que é acepção vocês podem

ver nesse corte coronal como essa fibra ela tá protegida como esse axônio lá dentro tá protegido quando vocês olham ali para cima São as fibras finas olhem ali como é que as fibras finas eu tenho Várias Vários axônios no corte para uma célula de Chuan fazendo a proteção de cinco axônios é mais ou menos essa regra um para quatro é um para quatro um para cinco axônios para uma célula de Chuan quando eu tenho as fibras finas aí vocês entendem porque aquelas fibras ali de cima que são as fibras finas são mais vulneráveis e tem

uma velocidade menor de condução do que as fibras ali embaixo que é aquela fibra grossa que ela tá única em relação à célula de Chuan é apenas e essa oca aqui doutor essa oca foi embora esse é um exemplo de como fica uma destruição de um axônio e eu perco esse axônio e depois destrói a bainha de Melina e esse nervo ele fica com uma perda isso acontece o tempo inteiro com a gente tá e eu não preciso ter uma doença crônica Irreversível muitas coisas acontecem na nossa vida o tempo inteiro que fazem uma dinamicidade

de perda de nervo de fibras finas e essa plasticidade esse retorno das fibras antes achávamos que era tudo uma coisa muito estável modificável hoje a gente sabe que não e eu trago esse dado Porque é importante assim que geralmente os geralmente numa média Como disse o professor Carlos tanto que eu não coloco ali nemuma referência bibliográfica mas numa média os pacientes Eles começam primeiro perder as fibras finas quando eles têm uma doença crônica para depois de alguns anos 2 3 a 5 anos começarem a perder a sensibilidade de forma definitiva e a fraqueza que é

o acometimento daí da fibra grossa Então as neuropatias de fibra fina elas ficam muitas vezes de uma média em geral por muito tempo sendo elas a forma de apresentação clínica de uma doença por trás e sendo o sintoma mais comum de dor espontânea que é o que a gente discutiu várias vezes por exemplo um caso de pré-diabetes evoluindo para diabetes em que a pessoa tem queimação nos pés principalmente à noite perfeito o paciente que ele começa com sintomas de Burning ou queimação noturno ou começa intermitente né mais noturno que durante o dia eh ele pode

ter um pré-diabetes essa essa essa alteração da glicose junto com outras alterações de colesterol triglicerídeos e e outros abusos muitas vezes outros gatilhos como várias frentes muitas vezes não é só uma causa isso tem que ficar bem claro não é só uma Uma causa que tá levando esse gatilho vão lesando continuamente essas fibras finas E essas fibras finas vão passando os anos paciente vai de dor e queimação até perda de sensibilidade ele começa a perceber que o tato já não é o igual o que era antes e e vai evoluindo para uma perda da sensibilidade

esse teste que é com cotonete ali e com uma pontinha de um palito por exemplo é uma avaliação que a gente faz para avaliar por exemplo a neuropatia da fibra grossa se a gente quer ver se tem lesão né é por exemplo se eu tivesse avaliando um paciente com pé diabético que o paciente que tem uma neuropatia associada ao diabetes eu consigo com tanto com uma ponta bojuda que é um cotonete conto com um uma ponta de de um palito perceber se o paciente consegue primeiro sentir o toque o tato com o cotonete segundo diferenciar

duas distâncias de toque que são tatos protopático e epicrítico eu consigo diferenciar tanto a se o paciente percebe o toque e se ele percebe a distância entre dois toques e se ele percebe um toque mais profundo se isso dá dor então eu consigo dessa forma avaliar a sensibilidade desse paciente e com essa sensibilidade ter uma percepção do acometimento dessas fibras com diâmetros maiores eh eu eu eu gosto muito de trazer informação que esse teste com monofilamento né o monofilamento é uma forma de screening que a gente pode utilizar e os reflexos que a gente utiliza

aqui os colegas médicos que utilizam né qualquer tipo de martelo para fazer um arco reflexo quando eu tenho alteração do meu reflexo ó tendin ou tem alteração no meu monofilamento Ou no toque é porque eu já tenho um acometimento das fibras grossas para isso ficar bem claro eu já cheguei a um ponto que eu já perdi as fibras além das fibras c e a Delta já perdi pelo menos as fibras a Beta doença mais avançada uma doença mais avançada a neuropatia de fibra fina então como eu mostrei para vocês anteriormente naquela outra figura é esse

grupo Onde existem vários axônios para apenas uma bainha de mielina Então são fibras mais vulneráveis e é importante a gente pensar nisso porque eh é o grande grupo de apresentação clínica que o Peter deck é um dos maiores nomes né Eh históricos do estudo das neuropatias periféricas aonde ele descreveu vários subtipos várias apresentações semiológicas várias causas de neuropatias ele conseguiu estudar a história natural de vários tipos de neuropatias eh a grande parte de todos os acometimentos do nervo periférico começa pelas pelo inicialmente pelas fibras finas em grande parte das doenças existem doenças que acometem inicialmente

o nervo periférico acometendo as fibras grossas Isso vai ser um assunto que a gente vai ter algum momento que são as ganglionopatia doenças sim que elas acometem as fibras grossas e poupam as fibras finas mas essas doenças de nervo periférico são mais raras são doenças eh menos comuns as doenças mais comuns de acometimento de nervo de uma forma hum de protagonismo de prevalência são as neuropatias de fibra fida Sem dúvida nenhuma e aqui é importante isso quando eu tenho um acometimento de fibra fina O meu monofilamento aquele teste para fazer o tato para ver distância

que eu comentei com vocês aquela avaliação semiológica e o reflexo tudo isso estará normal porque a fibra fina elas são fibras a delta e a c são fibras que elas controlam dor e temperatura São associada a baixa velocidade de condução em relação às fibras grossas então elas não vão alterar a velocidade de um reflexo ó tendíneo e elas também não são responsáveis pela perda da sensibilidade sim pelo fenômeno de dor espontâneo por que que eu tô falando isso tô repetindo várias vezes porque isso eu queria deixar hoje como uma das mensagens na nossa conversa eu

ter um paciente que se queixa de dor contínua e o meu exame físico tá normal não significa que o meu exame físico normal descartou a neuropatia eu simplesmente descartei que tem um acometimento das fibras grossas o teste do monofilamento Eu já vi algumas aulas alguns colegas falando ó vamos fazer o screening do monofilamento para um pé diabético por exemplo das neuropatias de fibra fina a gente tem que tomar muito cuidado com essa informação porque ele simplesmente tá me dizendo que eu não tenho acometimento das fibras grossas Mas isso não me descarta que eu tenho maneira

neuropatia de fibra fina pelo contrário nas neuropatias de fibra fina o exame do monofilamento de regra e os reflexos estarão normais Essa foi a pergunta da Sandra e eu falei olha Sandra a tua pergunta ela é importante por isso lá no começo o sintoma do paciente de queimação e de dor ele é o sintoma que ele tem um valor de predição para essa doença muito alta essa figura o paciente com queimação nos pés até que se prove o contrário Sandra ele tem um diagnóstico ele tem neuropatia de fibra fina mesmo que eu faça o exame

físico e não encontre alteração na sensibilidade Por que que não tem alteração na sensibilidade porque não tem acometimento ainda das fibras grossas mas os sintomas de acometimento das fibras finas são sintomas espontâneos que no meu exame físico eu não vejo alteração muitas vezes na percepção mas o paciente na história ele me fala que ele queima o pé o tempo inteiro ou queima o pé mais à noite ou fica ligando os pés ou ter sensação de est passando formiguinhas E caminhando ou fica tendo coceira nos pés junto com o pés mais gelados o paciente Fala meu

pé tá tempo inteiro gelado né Eu esqueço sempre de citar as alterações térmicas que são muito prevalente de fibra fina mas os pacientes falam Pô o meu pé tá muito gelado quando tá frio e tá muito quente quando eu percebo que a temperatura tá mais alta é porque realmente quando a gente lesa as fibras finas o sistema termorregulatório daqueles vasos bem fininhos que são os capilares eles se perdem esse sistema termorregulatório e o paciente fica com esse sintoma da perda dessa termorregulação então ele sente além da dor a alteração térmica ele fala pô meu pé

tá mais quente o meu pé tá mais gelado e às vezes a gente encosta no paciente a gente percebe que a temperatura é mais fria do membro distalmente né e a gente às vezes Coloca a mão percebe que ou às vezes o contrário que tá tudo dilatado tudo inchado tudo vermelho por uma alteração autonômica grave porque fibra fina é alteração autonômica e tá com pés muitos muito inchado e aquela percepção de aumento da temperatura nosso colega Dr Antônio Tec Reumatologista de Ponta Grossa no Paraná pergunta se termografia poderia estar indicada se o paciente tem queixas

de parestesias o seguinte essa a pergunta ela é muito perspicaz e eu espero que não seja retórica porque assim Antônio eh eu vou voltar a uma questão Inicial antes de falar da termografia se você tem uma percepção que o teu paciente tem fibra fina a gente tem um consenso brasileiro que ele tá livre em PDF no Google eu Eu hoje vi novamente ele realmente tá livre foi publicado nos arquivos de dinheiro psiquiatria é o nosso a nossa Revista brasileira os panelistas brasileiros do departamento científico de neuropatia periférica participaram e nós que participamos tomamos decisões dentro

desse consenso que nem os consensos de outros locais aonde eu quero chegar nesse ponto o paciente quando ele informa que ele tem queimação e Bing esse esse tem esse tem um valor preditivo positivo tão alto tão alto que eu tô diante de uma neuropatia de fibra fina provável isso tá no nosso consenso brasileiro dentro dentro disso eu terei exames para e desculpa neuropatia de fibra fina possível dentro disso eu terei exames para refutar ou Confirmar o subtipo e o provável diagnóstico quando a gente fez o Consenso a gente a gente foi atrás de métodos que

fosse métodos que eu tivesse uma sensibilidade e uma especificidade alta porque se eu tô diante de método que a minha sensibilidade ou a minha especificidade são muito baixas eu posso ter muito falsos positivos ou falsos negativos né que são coisas que a gente na medicina a gente tenta fugir pra gente não tratar o que não existe ou deixar de tratar algo importante dentro disso a termografia ela tem uma alta sensibilidade mas uma baixa especificidade eh tem vários trabalhos mostrando que a gente pode ter alteração termográfica em paciente que não tenha uma neuropatia de fibra fina

definida eu não tô falando que é o método que ele não é útil eu só tô falando que ele é um método que na percepção do consenso ele não aumenta a nossa acurácia no diagnóstico de neuropatia de fibra finina seja para confirmar seja para refutar o raciocínio pro diagnóstico é até mais simples porque quando a gente tem o sintoma de fenômeno positivo a gente utiliza a eletron ermi ografia porque a gente espera que ela venha normal porque eu tô diante de uma neuropatia de fibra Fina eletroni ografia de regra existe alguns detalhes mas em média

eh para informações gerais eu terei os o meus estímulos dos potenciais de ações de ação sensitivo o sural e fbl superficial normais e eletrografia normal me servirá ela é muito importante ela servirá para corroborar que eu não tenho acometimento das fibras grossas eu tenho realmente uma neuropatia de fibra fina eu Trago essa informação ela parece às vezes ser um pouco que que eu eu eu posso me parecer às vezes um pouco intransigente mas eu quero deixar bem claro que o o sintoma ele é tão importante que a eletrografia ela vai me servir para dentro da

normalidade mostrar que eu não tenho acometimento das fibras grossas e eu continuo com o meu diagnóstico de neuropatia de fibra fina e depois pelo nosso consenso nós vamos com algumas possibilidades para para ficar com diagnóstico de neuropatia de fibra fina definida aí eu tenho entre as opções biópsia alguns outros testes neurofisiológicos que a gente pode utilizar como variabilidade da frequência cardíaca e exames complementares também a termografia a gente necessita ainda de validação dentro do Consenso para que ela nos aumente a acurácia desse diagnóstico acho que essa é a resposta que os consensos mundiais brasileiros europeus

e americanos trazem dela em relação ao diagnóstico de neuropatia de fibra fina então a tua a tua percepção Clínica Ela é superior Na minha percepção a o exame termográfico para um diagnóstico de neuropatia de fibra uma resposta rápida para a Bia aqui doutor em caso de queimadura grave eu estou entendendo grau TR necrose perd comunicação neurológica das fibras mas ela pergunta se existe Regeneração a Regeneração mas eu não posso te garantir que essa Regeneração vai te deixar sem sintomas muitas vezes o nervo regenerar deixa sintoma crônico a gente acha que às vezes cicatrizou o nervo

o sintoma desaparece não porque o sintomas não dependem só da da cicatrização do nervo lá embaixo na no no pé Depende de várias redes conectadas no teu cérebro para te darem sintomas ou te deixarem isentos de sintomas né perfeito vamos adiante com a mudança de paradigmas é a mudança de paradigma eu trago isso essa imagem é porque assim ó quando a gente fala do teste do monofilamento a gente tem que tomar muito cuidado porque quando a gente faz o teste do filamento e a gente emem diante do teste do monofilamento normal a gente num paciente

por exemplo com pé diabético a gente informe assim olha esse paciente no meu screening ele não tem uma neuropatia diabética essa é uma mudança de paradigma Por quê na verdade se o meu teste pode passar a próxima imagem Professor acho que é na próxima imagem eu não tô não tenho certeza é É essa mesmo eh se eu Faço o teste do monofilamento Ele simplesmente significa ser alterado é que eu tenho uma cometimento das fibras grossas e eu tenho um maior risco de ulcerações e amputações num pé diabético mas o meu monofilamento normal não me descarta

uma neuropatia essa a mensagem que eu queria deixar pros colegas o teste do monofilamento ele simplesmente me diz se alterado que eu tenho é o acometimento das fibras grossas o teste do monofilamento normal não me descarta o acometimento da neuropatia de fibras finas pelo contrário eu espero que ele seja normal eu falo isso porque às vezes eu vejo assim em congresso pessoal falando olha é para screening deé de pé diabético o monofilamento normal a gente tem que tomar cuidado porque é para screening de pé diabético com risco de complicação mas o pé diabético ele já

começa desde o sintoma de fibra fina que às vezes são anos muitos anos antes do acometimento das fibras grossas e muitas vezes muitos anos antes de eu estabelecer o diagnóstico de diabetes méritos eu posso ficar com sintomas de neuropatia de fibra fina com pré-diabetes por anos por décadas antes de ter acometimento das fibras grossas Essa mensagem eu queria deixar hoje o teste do monofilamento não descarta uma neuropatia e aqui a falácia lógica né que falar lógica porque às vezes eu posso ter uma falsa segurança de que ah meu paciente tá queimando tá reclamando que o

pé tá queimando el não para de reamar mas o monofilamento tá normal então isso não é fibra fina Essa é falácia lógica porque eu saio de um raciocnio equivocado baseado num argumento num num raciocnio equivocado resultando num argumento inválido o monofilamento me serve apenas para mostrar que eu não tenho ainda acometimento da fibra grossa ele não me serve para descartar neuropatia neuropatia pelo é pela anamnese sintomas do paciente de fibra fina são sintomas que ele refere e aqui essa imagem das Moscas é para mostrar é neuropatia de fibra fina que às vezes às vezes alguns

colegas tem perceção P isso é doença muito rara é um grupo muito raro não a neuropatia de fibra fina é a grande forma de apresentação Clínica dos nossos pacientes a grande apresentação é a neuropatia de fibra fina os nossos pacientes A grande questão deles são sintomas de fibra fina não é acometimento de fibra grossa a fibra grossa existe Com certeza ela é a evolução da história natural eh existem detalhes aqui semiológicos que a gente poderia discutir por tempos mas o objetivo para mostrar para vocês é que a neuropatia de fibra fina ela é um grupo

muito importante às vezes pouco valorizado Infelizmente procrastinado o diagnóstico que se baseia na anamnese do paciente nos sintomas que ele relata as mosquinhas aqui tão interessantes Doutor é interessas aqui em casa quando isso acontece elas vão pro lixo nunca tinha pensado em usar no slide então ótimo meu objetivo é justamente trazer atenção ao protagonismo da neuropatia de fibra fina né isso perfeito como devo esperar o resultado da eletromiografia nas neuropatias de fibra fina Isso é uma perg vários colegas né vários colegas e assim a eletromiografia de forma em geral ela vira normal eu tenho técnicas

eletroneuromiografia indiretamente alguns detalhes de acometimento da fibra fina tanto Eletro desculpa tanto na eletromiografia vinculada a o ritmo cardíaco tá que a gente consegue avaliar e fibra fina autonômica vagal como alguns detalhes na eletrografia para avaliar alguns Nervos de de estudo mais distais tá como o ramo calcâneo que é um segmento mais distal mas de regra aquela eletrografia clássica ela é normal por que que eu trago ela com essa imagem porque gente se vocês estão diante de um paciente com sintoma de fibra fina ele tá se queixando e esse dado ele ele tem um verdadeiro

positivo muito alto ele tem uma um uma validação acima de 90% Então o meu monofilamento se eu for fazer meu teste de screening no consultório o normal é só para descartar come metimento de fibra grossa e a eletroderme ografia nesses casos ela não virá alterada ela virá normal e eletrografia normal significa o quê não descarta neuropatia era essa mensagem que eu queria deixar eletroderme ografia normal não descarta neuropatia de fibra fina Aliás o nosso consenso traz isso eleter miografia ela é obrigatória na investigação de neuropatia de fibra fina por quê primeiro que a normalidade dela

é uma das características da neuropatia de fibra fina pode parecer contraintuitivo para alguns mas é porque eletromiografia avalia fibra grossa de regra segunda coisa algumas neuropatias de fibras grossas muito graves podem começar com sintomas de fibra fina e a eletrografia irá me fazer esse diagnóstico eu não deixarei de passar um diagnóstico de acometimento já de fibras grossas que às vezes eu não percebi No meu exame físico de algum colega que não é da subespecialidade então por exemplo o paciente tá com muito sintoma de fibra fina Vou começar a usar dessa forma agora esse chavão nosso

né da Neurologia paciente tem muito sintoma de fibra fina muita queimação muito sintoma de dor alteração termoalgésica e eu faço um exame físico e não percebo alterações e na eletron miografia às vezes eu vou ter características típicas por exemplo de neuropatia associada a lepra renase isso vai me levar um diagnóstico de neuropatia de fibras grossas e um tratamento específico Ah eletron miografia pode me mostrar já cometimento de fibras grossas uma neuropatia diabética que eu não percebi não é mais uma neuropatia só de fibra fina tem acometimento das fibras grossas ah el miografia me mostrou eh

que eu tô diante de um tipo de neuropatia autoimune isso vai levar um tratamento para outro caminho então a eletroderme ografia ela é muito importante tá no nosso consenso dessa forma porque ela me ajuda a distinguir acometimento de fibra fina das fibras grossas quando tá normal eu descara acometimento de fibras grossas e quando tá alterado eu posso estar diante inclusive de um diagnóstico já consigo fazer na eletrografia mostrando esse padrão de fibras grossas como por exemplo A renias tá então a eletrografia é importante mas na fibra fina ela tá normal doutor uma pergunta sensível agora

para o lado dos seus colegas neurologistas da prática nós chegamos até em off a comentar rapidamente mas eu acho que é importante porque vai acontecer do pessoal sair aqui da nossa live com queimação no pé vai ir fazer uma eletromiografia e o médico mais atilado na volta recebendo uma eletromiografia normal vai ligar pro colega que fez o exame das agulhinhas escuta dá para descartar aqui que seja neuropatia de fibras finas porque a diabetes começa com fibras finas e o colega vai dizer o que Dr Marcos Claro eletromiografia tá normal não se preocupe não tem fibras

finas aí no como problema e agora Dr Marcos botei na parede na parede e obrigado pela pergunta Professor então assim ela el é prática ela é prática que já aconteceu várias vezes comigo sabes disso colegas da área da saúde eletromiografia normal não descarta neuropatia ponto teste do monofilamento normal não descarta neuropatia ponto então valorize o sintoma dos seus pacientes e a neuropatia de fibra fina gravem isso a eletrografia clássica de regra normal ponto então se você tiver diante do exame normal não caia na falácia lógica ou num falso dilema de est diante de um exame

normal de eletrografia falar não é nada não eu não consigo avaliar como eu queria fibra finina com eletrografia então eletrografia normal não me descarta neuropatia de fibra finina eu tenho que continuar investigando ponto Essa é a mensagem aliás se a gente chegar ao momento de alguns casos aqui nós vamos mostrar todos eles colet dermografia normal então estamos tocando aqui para chegar nos casos clínicos que eu achei fantásticos o que enviaste logo nós chegaremos lá aguarde aí pessoal tem uns casos aí que o doutor nos mandou muito interessantes que ilustram muito bem esses pontos todos Senor

falou bastante em disfunção do sistema nervoso autônomo aquele do automativo que a frequência cardíaca é controlada por esses nervos o nervo vago Por Exemplo foi pergunta aqui da naara E tantas outras situações como a respiração né Senor eh entrou numa área aqui com esses seus próximos slides que é extremamente importante porque existe também a disautonomia que é um termo que quem é habitué aqui do canal Dr Marques já conhece eu já fiz duas lives de disautonomia aqui então basta o pessoal ver e checar que também é uma é uma é uma situação S muitas vezes

ingrata para os pacientes que TM sintomas por anos e não tem diagnóstico é eu eu eu eu trouxe esses dados né Eu até vi Professor eu achei muito bacana que eu cheguei a ver eu acho que eu vi eh no Instagram uma das lives que era sobre né O senhor falou que tem mais de uma sobre [Música] desautomação o protagonismo da redução da da sobrevida o aumento da mortalidade no acometimento de fibra fina é por essa causa apesar do paciente no consultório Ou ele se queixar muito da queimação nos pés a gente não pode esquecer

que se esse paciente de regra tá queimando os pés ele tá cometendo nervo periférico nos pés ele tem algum prejuízo de acometimento de nervo autonômico que faz inervação dessas vísceras e isso tá associado com vários estudos vocês me perdoem Esse estudo tá em em inglês é a referência bibliográfica isso é um amigo meu Pedro Tomazelli Professor lá do Hospital das Clínicas que é subespecialista em nervo periférico me me entregou anos atrás mas a gente vê uma taxa de redução de sobrevida ali de quem tem eh em 8 anos 9 anos quem tem alguma alteração autonômica

na neuropatia de que não tem Olhem a comparação dos dois grupos esse grupo que o professor tá mostrando ó olha ali vocês podem ver que passam 8 anos do início da doença a mortalidade dos pacientes vocês podem ver ali 100 100% seria de sobrevida eu chego a ter menos de 50% de sobrevida por que que eu tô trazendo isso Isso é uma importância muito grande a gente minimizar o diagnóstico de neuropatia de de fibra fina a gente tá sendo infelizmente de uma forma indireta conivente com a redução da sobrevida daquele paciente porque a fibra fina

ela comete o sistema nervoso autonômico que é motivo de redução da sobrevida desse paciente e a sobrevida desse paciente se reduz principalmente por alterações autonômicas cardiovasculares paciente começa a ter sintomas de tontura são sintomas de de pré-desmama vagal ele tem uma uma intolerância ortostática às vezes gravíssima e não é valorizada e aqui que eu tô mostrando para vocês né a redução de sobrevida o pines é o Congresso Mundial de neuropatia periférica ele acontece sempre e ele é protagonizado principalmente na Europa e em 2017 eles mostraram essa corte enorme uma corte enorme mostrando a redução de

sobrevida eh quando a gente acompanha acima de 10 anos a gente chega quase a 20 apenas de pacientes vivos com disfunção autonômica grave né por vários motivos né Professor esses pacientes com des autonomia eles têm muita arritmia né eles fazem parada cardíaca por muitos tipos de arritmia eles têm mu des alterações autonômicas pela fragmentação da arquitetura do sono né isso acontece muitas vezes dormindo esses pacientes têm muita intolerância ortostática então assim por ficar em pé e prão arterial média cair muito ficar muito desorganizada pela neuropatia do nervo vago eles têm muita quedas então eles batem

a cabeça fazem trauma crânio encefálico fazem eh uma fratura de colo de fêmur e isso reduz a sobrevida por essa intolerância pela redução ou ou alteração da pressão arterial média ou a alteração da arritmia cardíaca pela neuropatia de fibra fina e aqui eu trago um dado importante se eu tenho um paciente com sintoma de fibra fina eu tenho uma obrigação de prognosticar esse paciente é que agora tô falando assim de um termo mais técnico talvez me perdoe alguns Alguns alguns colegas que estão assistindo nesse momento mas essa figura do tubarão eh eu tenho que levar

em consideração e com firmeza e de forma instigante a investigar alterações autonômicas dos meus pacientes com neuropatia de fibra fina porque eu posso estar diante de uma de um de uma disautonomia grave reversível potencialmente reversível e muitas vezes a gente tá dando aquele Ok pro paciente falando ó tá tudo bem tá só queimando teus pés e o paciente tá com uma baita des autonomia e tá reduzindo a sobrevida por algo que eu tô deixando passar e lá atrás é a figura do tubarão é a então neuropatia de fibra fina é igual a investigação e prognóstico

de avaliação autonômica Essa foto é real Doutor não sei mas eu sempre coloco nas apresentações mas eu não sei Professor pergun essa essa fot caso aí o senhor é quando tinha cabelo ainda e tá fazendo o sinal de tudo ok que é o sinal clássico dos mergulhadores ou o senhor é que tirou a foto não não tirei a foto mas eu já me já me vejo como se ela fosse real porque essa foto já é beio antiga realmente iso é verdade aqui temos algumas características clínicas da neuropatia de fibras finas é porque vários várias pessoas

perguntaram eu achava que chegaria algum momento seria importante eu falar sobre os sintomas novamente né então os sintomas eles estão presentes acima de 90% dos pacientes esses sintomas esses seis sintomas e esses sintomas são hiperalgesia o que que é hiperalgesia eu dou um estímulo eu coloco uma meia no meu pé e ela me incomoda desculpa eu bato o meu pé eu dou um estímulo doloroso e esse estímulo doloroso ele tá aumentado Na minha percepção Então isso é hiperalgesia alodinia é quando eu dou um estímulo não doloroso como colocar meia no meu pé e eu sinto

dor hiperalgesia e alodinia São sintomas típicos de neuropatia de fibra fida cronificação esse sintoma Mas eles T uma duração acima de 30 dias a gente já considera cronificação Então me perguntaram do tempo é 30 dias a gente já considera cronificação e aqui uma palavra que eu eu uso eu não sei qual que é a melhor palavra que ficaria no português mas eu acho que contempla que é a catastrofização e a catastrofização não é aquele não é uma percepção que o paciente tá se valorizando hiper valorizando às vezes eu vejo alguns colegas falando dessa dessa forma

e é O equívoco conceitual a catastrofização é que isso tem uma tem uma situação fantástica de complexidade quando tem um acometimento dessas fibras finas vários várias alterações cognitivas do meu cérebro no meu córtex porque quando eu sinto dor no meu pé Eu tenho uma região aqui no córtex que é na parte sensitiva aqui atrás que me localiza a dor mas eu tenho uma outra região mais profunda que é no córtex insular que me que me capacita a ter o grau da percepção da dor e tem outras regiões e núcleos aqui atrás do meu tronco encefálico

que estão relacionados com percepção de dor e sono e tem outras regiões aqui na frente que tá associado à dor à cronicidade da dor e sensação de prazer e medo como núcleo acumens e o sistema límbico Então como tudo tá conectado a fibra C nós somos uma grande fibra C nós somos uma grande rede de teia de fibra C aquela alteração que acontece na ponta do meu pé ela alavanca um monte de alteração plástica no meu cérebro por isso que eu falo que as dores periféricas hoje a gente sabe que são dores centrais né tem

toda a alteração do processamento central e Acontece uma catastrofização catastrofização porque o paciente ele tem uma modificação neurobiológica ele muda arquitetura do Sono ele muda a percepção de otimismo da vida ele muda a percepção de de de que as coisas podem melhorar ele acaba tendo inclusive uma mudança de empatia com as outras pessoas isso tem estudos mostrando e ele não consegue muitas vezes nem perceber a perda de empatia que ele tem em relação à própria ela a gente usa um termo técnico chamado alexitimia então assim o que que eu quero dizer acontecem várias coisas cognitivas

no meu no meu cérebro no meu tronco encefálico que controla o meu sono a minha dor Desculpa o meu sono além da minha dor as minhas emoções o meu comportamento que eles catastrofes pioram por causa daquele dedinho lá embaixo formigando Essa mensagem eu trago para que os pacientes não se culpem dos seus sintomas eu sempre falo isso paciente com fibra afina muitas vezes ele se culpa dos sintomas eu falo você não pode se culpar porque existe uma modificação neurobiológica em todo o teu cérebro que não te permite muitas vezes você achar que você tem eh

como se você tivesse uma livre escolha você modifica o comportamento em cima disso e nós médicos por outro lado não podemos deixar de na investigação avaliar os distúrbios do Sono os transtornos do humor e a percepção do nosso paciente o medo e a angústia que ele desenvolve vinculado à doença e muitas vezes eu vejo colega falando Ah o paciente tá angustiado porque ele tá com medo do prognóstico muitas vezes não é isso O Paciente não é o ele não tá preocupado Só com a evolução é que muda o cérebro dele o cérebro do paciente com

dor crônica muda ele é o cérebro que ele modifica vários sistemas e esses sistemas modificados incluem modificar do sono e do humor e nós médicos temos nós profissionais da Saúde temos que ter empatia com essas modificações que acontece nos nossos pacientes e que a gente eh que é o que se mais que se estuda muito hoje em ciências eh associada à dor e as Ciências as neurociências do sono é a gente des catastrofizar isso é a gente modificar essa qualidade de vida e trazer qualidade de vida pro paciente paciente com dor crônica ele precisa dormir

organizar o sono ele precisa melhorar o humor ele precisa ser tratado de uma forma completa porque dor é uma complexidade grande no sistema nervoso central Apesar de eu estar falando das fibras finas era esse dado que eu queria trazer em relação a isso e esse sintoma s d é Dr Marcos esse slide único aqui que nós estamos vendo me traz no mínimo 32 perguntas que eu não vou fazer obviamente vou fazer duas porque nós temos que ir adiante a primeira delas catastrofização tem sido usado como um termo extremamente pejorativo pelos colegas médicos inclusive porque o

paciente que tem esse tipo de problema de dor crônica ele senta na frente do médico e diz que a vida tá péssima que ninguém me entende que meu marido vai me deixar que enfim toda a situação de transtorno dor também associado com uma uma penca de queixos né E que a dor é um horror e que passou a Patrola em cima de mim e o trator enfim tem todas as figuras de estilo inclusive eh com a tentativa já sendo feita de não se chamar mais a entidade que hoje se conhece como fibromialgia como tal então

queria lhe perguntar se catastrofização não deve ser encarada como um termo pejorativo ou ã a gente pode utilizar como um termo técnico na medicina perfeito a catastrofização ela tem que ser usada como um termo neurobiológico um termo técnico ela é um sofrimento que o paciente está passando não só reacional esse é o problema que às vezes alguns colegas acham que o paciente ah ele tá exagerando pelo sintoma que ele tem a gente tem que ter uma empatia e aqui e entre nós colegas Profissionais de Saúde nós temos que ter uma empatia com o paciente que

ele não tá hipervalorizado ele tá perdendo a capacidade do otimismo que existia antes por uma alteração neurobiológica como ele altera o sono para uma alteração neurobiológica é algo neurobiológico químico é algo que acontece com modificação plástica do céo então é um termo técnico que a gente tem que ver como um problema que acontece de modificação de percepção das coisas em volta e de piora em relação às percepções inclusive ao próprio prognóstico e a gente tem que quando a gente tá diante de paciente com neuropatia de fibra fina valorizar esses sintomas e acolher esse paciente e

ver isso com carinho e não com contratransferência né que muitas vezes eu vejo a contratransferência nós somos clínicos né Professor Então isso é é mais é mais é mais incomum mas às vezes a gente tem que tomar cuidado que a gente acha que o paciente tá se vitimizando e na verdade ele tá sofrendo um processo orgânico grave com distúrbio de humor ansiedade tristeza angústia decepção Toma decisões financeiras equivocadas porque tudo isso é neurobiológico e tá associado a vários sistemas de integração da dor e é só para terminar esse ponto Qualquer colega ou qualquer pessoa que

colocar a palavra dor mesmo em português no Google e colocar cérebro mesmo que não entenda do cérebro vai ver um monte de feixe indo e voltando do monte de região do cérebro e você vai ver pô mas aqui a área do do humor tá ligado à dor aqui é a parte do sono e daí você começa a entender que é todo o sistema conectado que quando a dor cronifica ele fica com uma ificação plástica contínua que vai modificando tudo e vai modificando a percepção das coisas e a gente hoje já esc conhece bem onde mais

ou menos cada coisa acontece por isso o fenômeno clínico e técnico de catastrofização Doutor se eu pegar esse seu slide aqui e conhecendo um paciente clássico de fibromialgia o paciente está aqui ou a chamada síndrome fibromiálgica con junto de sintomas Nós estamos vendo aqui não todos mas tem eu diria que esses seis aqui acontecem na fibromialgia eh o senhor concorda comigo concordo perfeito tá minha pergunta é a seguinte nós temos uma neuropatia de fibra fina que pode estar acontecendo ou não nesses pacientes depois vou lhe perguntar qual é a prevalência se nós pegarmos os pacientes

com Síndrome FIB miálgica clássica que está com uma Existe alguma lesão acontecendo lá na periferia mas nós estamos também já com manifestações centrais acontecendo lá nessas vias todas que o senhor nos falou o centro do humor o centro das reações do pensamento sentimento o sono é tudo aqui em cima o que que vem antes é o ovo a galinha dout peress fibromialgia Eu acho que a gente vai ficar num dilema muitas vezes e a gente vai ficar num falso dilema porque assim ó eu vejo assim o senhor tem muito mais experiência que eu mas assim

do do tempo que eu estudo fibra fina eu vejo muitas vezes a galinha sendo descrita ou o ovo sendo descrito com relação à nosologia de fibromialgia né e a gente tá chegando a um consenso esse esse esse esse consenso já me agrada mais que é o quando a gente começou a criar o critério do conceito de dor nociplástica eu acho professor que nesse momento é o ovo e é eu eu acho que nesse momento existe uma pré-configuração de predisposição então por isso que eu vou responder aqui ao ovo no paciente com fibromialgia existe uma alteração

de capacidade das vias antipas e E essas vias por gatilhos ambientais elas são deflagradas e elas alter elas alteram principalmente região da substância cinzenta periaquedutal e núcleo da haf Magnum que eu acho que são regiões no cérebro do paciente com fibromialgia com gatilhos ambientais que nós por não termos isso muitas vezes a gente acha que ele tá se hipervalorizado e e a gente acha de forma pejorativa eu usa o termo pejorativo de astrofisica primária desses pacientes Na minha percepção então a alteração neurobiológica primária são os pacientes com uma pré-configuração a gente usa hoje o termo

pré-configuração no lugar de predisposição né a os os psicólogos evolucionistas estão usando cada vez mais esse termo mas assim são pacientes pré-configurados com alteração do processamento de dor que gatilhos que para mim para mim para o senhor talvez não iria desencadear algo desencadeia um processo de percepção grave de dor e de distúrbio da arquitetura do sono eu sempre fala assim né isso é uma coisa que que [Música] eh nós o senhor reumatologista que é especialista de uma doença de altíssima prevalência mas assim a fibromialgia às vezes eu vejo pessoas pessoal da humanidade às vezes falando

é porque isso é uma doença social Isso é uma doença primariamente social não é uma doença neurobiológica esse Eu sempre fico pensando pô mas é uma doença que ela tem características tão clássicas de do distúrbio do sono da arquitetura do Sono ela tem características tão clássica de distúrbio do humor ela ela ela tem tantas marcas de sintomas que os nossos pacientes carregam que eu não consigo pensar de outra forma da origem da doença nesse momento nesse vídeo então se eu se eu entendo bem o ovo é é a nossa cabeça ou seja nós dois carecas

representamos o ovo nossa cabeça lá dentro pode estar Essa é hipótese do Dr Marcos que de muitas pessoas também hoje em dia a segunda parte da minha pergunta quantos dessas pessoas com essa alteração no ovo tem alteração de fibras finas periféricas se sabe com certeza isso existe estudo sistemático para dizer isso existe estudo sistemático eh Nós caímos num problema agora metodológico porque pra gente estudar neuropatia de fibra fina isso Isso é uma pergunta é é que ela ela ela ela é perspicaz porque metodologicamente eu tenho vários tipos de formas de estudar epidemiologia de fibra fina

por exemplo neuropatia de fibra fina a gente avalia epidemiologicamente por escores clínicos eh por escores de sintomas de anamnesia eu não preciso de exames complementares no estudo populacional então eu não eu não chego ao diagnóstico de dinopatia de fibra fina definida vamos dizer dessa forma por outro lado eu V teri trabalhos epidemiológicos de neuropatia de fibra fina já com uma doença específica Como por exemplo o Diabetes aonde eu quero chegar a forma metodológica de eu estudar epidemiologia de fibra fina é tão heterogênea e ela passou por tantas gerações de de conhecimentos de períodos diferentes de

conhecimento e de acúmulo de conhecimento que eh nós estamos num momento que eu não sei se tá havendo um um viés de ajustamento por quê Aonde eu quero chegar eh Eu já li o senhor já leu revisão não sistemática série de casos corte aberta de paciente com eh fibromialgia e algum estudo de neuropatia de fibra fina mas muitas vezes se a gente for pegar isso me chama atenção muitas vezes o problema é conceitual você vai ver na história pô mas esse paciente foi baseado em termografia e da termografia Eles saem de um pressuposto que isso

era fibra fina Vou te dar um exemplo da termografia porque eu vejo vários esses dias eu vi uma série de caso grande com com com com fibromialgia e e uma das discussões e de possíveis conclusões de um dos dos autores não de um dos autores era uma uma ele fez uma corte aberta e fez uma em cima disso uma revisão Era Uma Corte retrospectiva Eh corte é um grupo de pacientes isso desculpa o grupo de pacientes que foram acados retrospectivamente orando pro prontuário e esses pacientes tinham um monte de causas associadas em comorbidades e ele

chegou à conclusão que ah fibromialgia eu consigo fazer a razão de risco em relação à fibromi magia e neuropatia de fibra fina baseado na termografia E aí eu fico pensando eh talvez a gente esteja tentando simplificar com a a navalha de ocan coisas distintas porque neuropatia de fibra fina tem alta prevalência fibromialgia existe uma alta prevalência e eu não não devo cair num erro de vi de ajustamento que eu posso cair por exemplo falando o seguinte Ah o paciente com enxaqueca que também é uma dor nociplástica como a fibromialgia e pegar neuropatia de fibra Fin

em paciente com pré-diabético e tentar fazer uma relação nex causal por isso que eu acho que é só um vias de ajustamento professor esses desos é a minha impressão é que nós vamos precisaríamos fazer de fato os exames que nós vamos logo adiante conversar porque em ciência a gente precisa meio ser que como Sant Tomé né tem que ter certeza de que realmente é aquilo ali não V por exames indiretos é um dos Pais da filosofia das ciências é o Coper fala isso né que é o princípio da falseabilidade é uma das coisas importantes na

nossa metodologia é a gente tentar provar o máximo que a gente tá errado né isso é importante né isso é importante é o crio da metodologia ex por isso do ponto de vista técnico nós tentamos sempre provar hipótese nula Mas isso é outra história né Doutor já que estamos falando do Diagnóstico como é que se faz o diagnóstico Clínico de neuropatia de de fibras finas Doutor Então eu acho que a próxima imagem é o é o Consenso de já isso é a foto do Consenso esse eh as pessoas que participaram do Consenso ela foi capitaneada

pelo Professor Francisco ginha um grande amigo de Fortaleza vários professores participaram eh do Norte Nordeste e Sul Sudeste e o objetivo foi a gente justamente discutir definição diagnóstica porque tava uma confusão grande na época e um pedido da Academia Brasileira de Neurologia e assim ó essa é uma figura mais ou menos simples e Central lá em cima o senhor consegue aumentar um pouquinho Professor eu tô consigo eu sou uma pessoa que deveria estar usando óculos alguns anos e eu tenho tá em inglês agora que eu vi não eu estou eu eu eu nego uso eu

tenho óculos mas eu não uso deveria usar então assim ó quando eu tenho lá em cima tá ó quando eu tenho sintomas de dor de formigamento de queimação e ali foi nosso consenso a gente deixou o termo de alterações mínimas no exame físico porque o Consenso é para abarcar o maior número de médicos não especialistas na área Esse é o objetivo do Consenso então assim se eu tenho sintomas de queimação todos aqueles sintomas que nós falamos até agora todos eles todos eles eu tô diante de uma neuropatia de fibra fina possível é small Fiber que

é o SF para vocês saberem que tá em inglês é small Fiber nerve então é uma neuropatia de de de fibra fina possível aí do embaixo quando eu tenho uma eletroneuromiografia normal eu passo de neuropatia de fibra fina possível como ela tá normal ela passa para provável se a eletron miografia tivesse alterada lá em cima em roxo lá em cima professor em roxo tava alterado eu já parto para um diagnóstico ter cometimento de fibra grossa e eu eu abro um leque de outras calças volto ali então eletron normal eu passo para neuropatia de fibra fina

que era possível para provável e quando ela é definida ela é definida diante de algumas técnicas que na época isso na época que a gente escreveu algumas coisas já mudaram de lá para cá Isso já faz isso já faz 6 anos esse consenso muita coisa mudou de lá para cá eh a gente a gente Alen no consenso quais seriam os testes que poderia trazer a neuropatia de fibra Fina de como eu já expliquei de provável para possível e de possível para definido e para definido seri alguns exames complementares eh biópsia entre umas delas algumas alguns

testes neurofisiológicos alguns mais complexos algum mais simples o professor Carlos eh falou isso na outra nossa conversa da microscopia com focal que é um método que eu adoro pedir assim pouca gente faz mas eu acho fantástico porque é um custo menor de todas essas investigações quase e ele é relativamente reprodutível Mas é uma das formas para eu definir a neuropatia de fibra fina quando eu quando Eu preencho os critérios e lá embaixo por último lá embaixo por último eu tenho as causas Então as causas se vocês olh aquela pizza ali embaixo que ela tá em

azul claro e azul escuro A maioria das causas São causas simples de investigação e eu vou ficar com subgrupo de causas mais raras então assim 82% das neuropatias de fibra Fina de regra serão causas que nós vamos discutir aqui que são causas ou pré-diabetes ou síndrome pluri metabólica ou hipertrigliceridemia ou alguma deficiência de alguma vitamina ou hipervitaminose a gente falou isso na aula na aqui na que na discussão anterior isso Ó olha ali ó Professor olha como é que o negócio é complicado assim Sim eu me lembro disso na época a gente não tinha o

termo dor nos plástica e a gente resolveu a gente tava aindo em discussão a gente deixou fibromialgia como uma das nosologia tá Isso foi discutido no no no consenso inclusive aparece a palavra fibromialgia ali tá se o senhor for ver entre as causas ali tá fibromialgia e 18% dos casos eu vou est diante de causas raras geralmente são causas genéticas mais raras são causas genéticas algumas mutações de canais de sódio 1.7 1.8 principalmente doença de fabre neuropatia amiloidótica familiar coisas mais sábias então assim neuropatia de fibra fina provável é quando eu tenho sintomas típicos e

minha eletromiografia tá normal aqui nós estamos diante de grande parte do dos nossos casos e dos colegas que T acesso e aqui eu quero deixar uma coisa para os colegas que estão vindo neuropatia de fibra finina provável já se basta de regra para diagnóstico definitivo já se basta de regra o que eu quero dizer isso porque às vezes eu vejo um des um descrédito do próprio colega no diagnóstico porque ele presumiu o sintoma típico eletron biografia foi normal que foi uma pergunta que o professor Carlos fez né uma pergunta de cio retórico mas para reforçar

que a neuropatia de fibra fina provável é grande parte dos casos que eu acompanho eu vou mostrar casos definidos que nós estamos diante de uma discussão acadêmica mas no nosso dia a dia a gente fica diante dos casos prováveis e aqui eu trago um teste bem não é um não é eu ia usar a palavra simples não é simples mas ele é reprodutivo esse teste é muito bacana que é o teste do shrinkle que é o teste do enrugamento ele é validado E olha como ele é bacana nós temos fibra fina debaixo da pele como

eu expliquei elas são fibras dérmicas né e elas são responsáveis por contração da musculatura Lisa e por alteração da ação também que a gente tem um enrugamento da fibra fina quando ela tá presente então se eu coloco a minha mão numa água gelada e aí vocês vão lembrar todo mundo que já entrou numa piscina gelada sai com a mão enrugada por que que tu sai com a mão enrugada porque as tuas fibras finas estão em normalidade elas que capacitam esse enrugamento da musculatura Lisa em volta da região dos endotélio por que que eu tô mostrando

isso porque quem tá alterado nesse teste de enrugamento é os dedos de cima é no ar que não aconteceu enrugamento na mão colocada numa temperatura baixa por quê Porque tem ausência da fibra fina várias doenças estão hoje em validação com esse teste do enrugamento não só neuropatia periférica tá aqui para criar um pouco de polêmica hoje tá se discutindo muito isso em doença de Parkinson porque a doença de Parkinson ela é uma doença do sistema nervoso central Mas acontece acometimento do sistema nervoso periférico tem desautomação do trato gastrointestinal já se sabe que existe acúmulo de

algumas proteínas específicas eh nos nervos periféricos autonômicos e a doença de Parc é uma das doenças que a gente vê alteração de fibra fina precoce em alguns pacientes Então é só para mostrar para vocês um teste Clínico simples né ou um teste complementar para definir um deles uma das op e a biópsia de pele né a biópsia de pele Existem algumas regras pra gente fazer o ideal é a gente fazer uma comparação proximal e distal Às vezes o paciente sendo no controle dele mesmo e a gente faz uma contagem da densidade das fibras intradérmicas então

é uma biópsia de pele não é de nervo eu não tô tirando um nervo eu tô tirando um pedaço da pele e e eu faço uma coloração e essa coloração tá descrita ali embaixo com PGP 9.5 ela já é validada há muito tempo tá essa essa técnica e ela é uma técnica que a gente utiliza para dizer que é uma forma de neuropatia de fibra fina definida é uma das opções de investigação pra gente falar que é uma neuropatia de fibra fina definida ali o professor tá mostrando a parte de cima que a gente vê

os os isso aí as fibras ali subdérmicos Elas Ficam eh elas ficam marcadas ali em cima aqueles raminhos e a gente vê embaixo distalmente na biópsia de baixo que não existe naquela localização dermica elas elas estão ausentes então uma neuropatia de fibra fina definida pela redução da densidade de fibras finas dérmicas na biópsia de pele Dr Marcos eh deixa eu lhe perguntar uma coisa rápida eh é claro que sempre em aulas assim discussões a gente leva os melhores slides né as melhores fotos que ilustre os pontos Eu também faço isso mas eu queria lhe perguntar

o seguinte aqui a a a diferença é é enorme né Nós não temos fibras finas em B aqui nessa figura inferior e nós temos na figura a uma pessoa normal digamos com os os filamentos aqui das fibras finas bem claramente tingidas por esse essa coloração isso pode ser contado por por exemplo tem um número normal de Contagem em relação a a casos em que a gente não encontre ausência como nesse aqui perfeito Professor Isso é uma forma eh quando a gente faz avaliação na biopsia de pele a gente tem uma objetividade no número de fibras

que a gente espera por milímetro Cico mas essa validação Professor existe um alguns detalhes de subjetividade como a imunoeletroforese sérica de fazendo uma comparação com outro exame complementar porque muitas vezes a gente tá diante de duas situações que eu percebo muitas vezes existe a possibilidade de eu tá diante de um falso negativo numa biópsia de pele que ela foi feito precocemente isso acontece Às vezes paciente é feito precocemente ou às vezes é feito muito proximal e eu tô diante de uma densidade normal e existem neuropatias de fibra finas não comprimento dependentes existem dois grupos né

uma forma comprimento dependente que é a mais comum e as formas não comprimento dependentes que são mais raras as formas não comprimento dependentes eu posso estar diante de uma biópsia se feito só Deal normal dependendo da região que foi feito aonde eu quero chegar eu quero chegar numa informação importante a biópsia de pele ela me ajuda no meu verdadeiro positivo quando eu quero aumentar o meu valor preditivo positivo que ele já é alto no meu na minha namese mas a biópsia de pele ela não tem um alto valor preditivo negativo então meu verdadeiro negativo eu

não consigo descartar com uma biópsia de pele normal isso eu gosto de deixar bem claro tanto professor que eu vou ser sincero assim assim a gente tem colegas profissionais que fazem né o Jean Nunes lá em floren Nopolis um baita colega amigo meu que faz muito conhecido eh Temos vários colegas no Brasil que faz hoje em São Paulo muita gente faz eh mas eu vou falar pro senhor que é um dos métodos hoje que eu menos utilizo na forma definida talvez eu trabalhe mais com isso eh realmente muitos casos eu fico eu não eu não

eu não avanço na investigação mas eu tô trazendo casos floridos para vocês e como a gente pode fazer exames complementares e uma das formas que eu que eu mais me aproximo fora da neurofisiologia com mais detalhes assim existe né neurofisiologia e Util test sensibilizado é a microscopia com focal Eu tenho um colega próximo aqui de Joinville que faz ele não é de Joinville e ele faz e os casos que eu trouxe de de casos clínicos os dois casos que eu acho que eu trago imagem de microscopia conf focal foram feitos por ele e microscopia com

focal uma coisa que eu acho fantástica por quê Porque a nossa córnea tem inervação de fibra fina e a córnea como a densidade de pele a gente consegue fazer dentro de de um de um espaço ter uma validação do número de densidades de fibras presentes só que a microscopia com focal com focal ela tem uma coisa interessante que você consegue ver a degeneração acional com mais clareza que a degeneração valeriana Então esse esse esse é um caso meu que eu tô mostrando para vocês ali vocês estão vendo que o branco são as fibras os nervos

normais seriam várias várias ranhuras brancos era para est todo esse tecido rendilhado branco e aquelas pontinhas em brancos é onde o nervo degenerou e ficou só as pontinhas isso ali que o professor tá mostrando ó a degeneração valeriana que faz o o o nervo degenerar ele é muito claro pra gente ver por que que eu digo isso Professor porque a microscopia com focal existe também uma avaliação um pouco subjetivo e alguns pontos em relação à densidade da fibra mas a gente consegue ver a degeneração valeriana a gente consegue ver a degeneração da fibra fina com

clareza e eu gosto muito desse método que é um método não invasivo né Eh eu eu não entendo que eu não entendo porque a gente não consegue ter mais acesso a esse teste no Brasil mas eu acredito que seja pelo custo dos aparelhos na oftalmologia é doutor eu posso lhe dizer porque eu é CL que eu procuro me manter atualizado né e alguns anos atrás quando surgiu essa observação eu imediatamente liguei para dois três oftalmologistas de ponta na minha cidade disseram Olha é interessante já ouvimos falar no último congresso não vai ter tão cedo porque

é muito caro isso E aí eu inclusive encaminhei um paciente a São Paulo na época solicitando um professor da universidade etc etc o professor me mandou de volta o paciente sem sem sem comentar sobre o exame que eu havia solicitado ou seja ele nunca tinha ouvido falar e era professor universitário na época então assim com isso eu estou lhe dizendo não é por ser Brasil isso é fenômeno do mundo inteiro aqui também aqui Claro tem mais dinheiro tem mais condições né E hoje em dia já passados vários anos virou um exame já mais de rotina

né mas eu queria lhe perguntar nesse sentido o seguinte se o senhor tiver dois exames a fazer biópsia de pele bem feita ou a essa microscopia com focal eu estou entendendo que o senhor O seu padrão hoje é no olho dvida nenhuma Sem dúvida nenhuma porque ele não é invasivo ele é um exame ráp perfeito ele não é invasivo né professor ele é um exame rápido e assim ó ele ele é bem validado sabe tem uma colega em no Rio de Janeiro a Camila pup o doutorado dela foi microscopia com focal na Federal Fluminense ela

fez em fibra fina o trabalho dela é lindo é uma é um número enorme de pacientes e assim o que que eu acho Professor existe uma desconexão e desinteresse da oftalmologia com a história da fibra fina eu acho que eles mundialmente ainda vão descobrir esse assunto percebo eu porque isso que o senhor falou é uma coisa que eu percebo também assim como eu encontrei uma pessoa próxima que eu consigo encaminhar e eu comecei a conversar com ela é interessante porque ele me manda um laudo com as fotos fantásticas assim que eu gosto de usar nas

aulas porque e ele e e e e ele já comentou poucas pessoas encaminham eu acho que então são as duas pontas que acontecem de problema em microscopia com focal custo de material e o desinteresse um pouco da parte da oftamologia que existe né tantas subáreas hoje e por outro lado o desconhecimento dessa oportunidade não invasiva de fazer investigação eu acho que mais pessoas pedindo com o tempo mais oftalmologistas estarão fazendo um exame que ele é muito rápido de ser feito né Ele é muito rápido e ele fica registrado e você consegue ver a degeneração valeriana

e é e e é o é hoje um dos exames que eu mais vejo sendo mostrado em em em artigo sabe por quê Professor porque assim ó tem neuropatia de fibra fina não comprimento dependente e comprimento dependente são dois grandes grupos divididos que a gente vai falar na microscopia com focal a gente consegue com uma alta sensibilidade os dois subgrupos na biópsia de pele as somras não comprimentam dependentes eu reduzo a minha chance de um verdadeiro positivo Perfeito nós temos ainda a falar sobre as neuropatias de fibras finas e sua classificação independente do comprimento ou

dependente do comprimento nós temos as causas mais comuns até as genéticas inclusive e outras e nós temos seis casos clínicos e nós temos 3 minutos Dr Marcos a culpa a culpa é de nós dois que ficamos aqui nos deliciando com os nossos ouvintes discutindo querendo chegar ao ao fundo da Verdade né e querendo responder a todos não deixar ninguém na mão e ao mesmo tempo dá a melhor informação e mais completa possível nós os obsessivo compulsivos Dr Marcos nós nós temos que realmente nos adaptar melhor eu acho aos canais de de internet sabe mas as

a nossa Live anterior e essa aqui com certeza vai atingir milhares de pessoas e nós estamos abrindo os olhos e a consciência de muitas pessoas e colegas também eu tenho certeza com essa compreensão diferenciada que o senhor está nos trazendo aqui a respeito dessas doenças que são tão frequentes eu gostaria de terminar com uma pergunta e um slide porque me parece que são as mais importantes hoje já lhe convidar para nós ter terminarmos essa Live numa outra que depois oportunamente nós marcamos que é justamente sobre as classificações e os casos clínicos são maravilhosos que eu

faço questão de mostrar aqui no canal porque ilustra na prática essa situação toda que nós conversamos nosso colega Dr te pergunta em que faixa etária é maior a prevalência de neuropatia de fibras finas quando não existem outras comorbidades dá para pensar num adolescente dá para pensar numa pessoa com 95 anos de idade sem comorbidade se é que isso existe d antnio a tua pergunta ela ela ela é ótima porque o professor Carlos respondeu ela é dependente as as as neuropatias de fibras finas elas são mais prevalentes entre 55 a 70 anos de idade mas é

porque eu tenho várias comorbidades como causa por outro lado eu tenho um pico de causas em pacientes mais jovens quando são as causas geneticamente determinada tá então assim professor por exemplo doença de fabre as canalopatias eh vinculadas mutação de canal de sódio a a polineuropatia amiloidótica familiar que po pode começar precocemente pode começar tambémm bem tarde a a paf foi um mau modelo mas a doença de Fabra e as canalopatias geneticamente determinadas são subgrupos um dos casos nossos era sob neuropatias genéticas para mostrar que as neuropatias de fibra finina quando ela começa precocemente eu tenho

que como colega eu tenho que eh eh abrir um alerta que eu posso estar diante de uma causa geneticamente determinada era essa a a a resposta que eu queria passar perfeito e eu queria passar esse slide aqui porque eu acho que é muito importante o povo inclusive andou perguntando sobre causas aqui mesmo que nós estejamos falando de um subtipo perfeito as neuropatias de fibra afina comprimento dependente é assim se a gente juntar pré-diabetes eh se eu for associar pré-diabetes e cim pluri metabólica eu já tô praticamente diante de o 80% das neuropatias de fibra fil

e é importante a importância da gente lembrar que é que pré-diabetes deve ser investigado em neuropatia de fibra fina paciente com sintomas de cremação e uma Glicemia de jejum normal eu devo insistir no diagnóstico de pré-diabetes com os critérios novos de 2024 agora né de do Consenso de pré-diabetes e diabetes méritos o Consenso americano eh o pré-diabetes eu devo investigar ele de forma exaustiva num paciente com sintoma de fibra fina por quê Por um só para deixar uma mensagem final o meu pré-diabetes quando eu começo ter sintoma de fibra fina naquele paciente predisposto a ter

ele ele se ele tá queimando os pés ele tá começando com disfunção autonômica vagal precoce então não posso deixar de passar esse diagnóstico porque muda tudo muda História Natural muda o tratamento reverte sintoma a gente sabe que tem reversibilidade a história natural do nervo pela plasticidade melhor então é uma janela temporal de algo de forma fantástica eu posso mudar sobrevida a qualidade de vida de uma paciente excelente a as outras situações hipotiroidismo foi perguntado lá no início da nossa Live aqui está o a resposta eh deficiência de ácido fólico deficiência de B12 várias pessoas falaram

que inclusive ficaram muito bem dos sintomas da da sua neuropatia usando a B12 tem um vídeo aqui no canal inclusive sobre deficiência de B12 e essa induzida por tratamento do diabetes algum tipo específico de de remédio de medicação é neuropatia insulínica né a gente sabe que a insulina ela faz uma mudança rápida pela alteração glicêmica rápida da velocidade de condução da região do caras de sódio então paciente tem uma pior aguda após o tratamento com princi somente as insulinas então é uma neuropatia insulínica inclusive pode fazer até alteração motora aguda e é uma entidade a

parte de complicação dentro das neuropatias insulínico do diabetes Associados a pioras transitórias pelo uso da insulina Dr Marcos senhor está convidado a retornar ao canal não uma vez várias vezes o povo aqui tá esperando já outras lives é um grande prazer nós estarmos junto com o Dr conversando aqui eu estou aprendendo muito dout Dr Marcos igual aos nossos pacientes aqui pacientes Porque nós já estamos com mais de 2 horas de Live conversando aqui numa boa né e os colegas que estão nos assistindo também como o Dr Tech aqui fazendo perguntas ótimas e nós vamos ter

que falar sobre as outras causas nós temos falar sobre tratamento foi perguntado aqui também nós nem tínhamos pensado em falar em hoje né Dr Marcos o senhor vai virar habitu aqui e o senhor já virou com certeza uma pessoa indispensável para nós entendermos toda essa área da Medicina que é complexa mas o senhor consegue nos trazer os os determinantes os conceitos a anatomia as causas e os sintomas obviamente como fazer o diagnóstico o que que vale a pena o que que não vale a pena Como interpretar tudo isso é tão importante que eh e realmente

eu tenho que agradecer de coração com sinceridade a sua presença desculpe tomar o seu tempo por mais de 2 horas e Mas valeu a pena né pessoal Foi ótimo ter o Dr Marcos aqui de novo Doutor microfone à sua disposição para despedida eu só queria agradecer o convite novamente tá Professor Carlos eu fico muito feliz eu sou como senhor eu sou entusiasta das nossas áreas né da Medicina emem afinidade e obrigado pela pela oportunidade queria agradecer pelo Senhor me dar essa oportunidade de poder falar um pouco do do assunto que me interessa que eu trabalho

e poder ajudar pessoas à distância que de forma indireta possam estar ajudando vidas aí de alguma forma a trazer esclarecimento Obrigado por essa oportunidade é não é excelente porque nós estamos mostrando ao pessoal que muitas vezes não é só chegar na frente do médico seus exames estão normais Vá ao psiquiatra como várias pessoas colocar aqui hoje eh nós estamos mostrando que existe problema orgânico nós estamos mostrando a plasticidade do cérebro as nossas reações são complexas e o médico merece que o paciente esteja com todo o seu Cabedal de conhecimento a sua disposição né e isso

faz parte de nós temos absoluta certeza dessas causas dessa situação Clínica dessa doença que é a neuropatia de fibra que nós conversamos aqui hoje pessoal uma boa noite um ótimo final de semana bons sonhos e Dr Marcos aguarde só um pouquinho off enquanto nós dizemos boa noite e até a próxima semana que vem tem mais pessoal tchau