Injúria Renal Aguda (IRA) - Módulo de Nefrologia - SanarFlix

bom galera hoje a gente vai falar da em julho e renal aguda ou lesão renal aguda que não é só insuficiência renal aguda a gente vai ver que há insuficiência renal aguda mas é um estágio da em julho renal aguda o caso o último estágio da higiene água ea gente vai ver um pouquinho disso ao longo das aulas é certo que a gente vai ver hoje já vê a definição eu já vou aproveitar e falar um pouco da classificação dos estágios da ira a gente vai ver um pouco sobre a etiologia e fisiopatologia de cada

tecnologia vamos ver um pouco do quadro clínico do diagnóstico como é que a gente vai tratar esse paciente e algumas considerações finais então não é o que é a engenheira renal aguda bom porque aí o renato também com a ira ela vai ser caracterizada por uma queda da filtração da taxa de filtração glomerular e isso vai refletir pra gente um aumento da creatinina e diminuição da diurese essa taxa essa queda na taxa de filtração glomerular ela ocorre por um insulto que é potencialmente reversível e que é o livro de emergências clínicas da usp ele traz

como definição da ira que ela é uma síndrome caracterizada pela queda abrupta da taxa de filtração glomerular ocasionando retenção do metabolismo nitrogenado e de outros produtos que normalmente são respeitados pelos risos então eles não estão conseguindo fazer a sua função essencial que é de filtro do organismo então essas escolas intrajornadas acaba aumentando principalmente uréia creatinina e vai refletir pra gente como aumento de creatinina que redução da violência bom aqui estão dois é termos que acho importante a gente diferencia a zootecnia vai ser esse aumento das escolas nitrogenadas de como como se fosse um padrão laboratorial

então vai ter aumento de uréia atualmente creatina é realmente de outras escolas intrajornada então é um padrão laboratorial e auremir vai ser justamente as manifestações clínicas desse aumento de escolas nitrogenadas que a gente vai ver mais na frente e quais são os sintomas sinais e sintomas de anemia e e que pode ser evoluído para uma síndrome urémico é um quadro mais grave mas isso a gente vai ver na capa bons é como é definido a ir assim numericamente né o cade gugu que é uma instituição formada por aí especialistas da área da nefrologia eles resolveram

juntar as duas classificações antigas que existiam pra insuficiente pra encher rennó que é o riff aqui representando risco em jura e falência os estágios quer um rifle e eu aqui eles fizeram isso porque quem tinha pacientes que eram considerados como irã pelo iff mas não era considerado pelo hakim e pacientes que eram considerados pela quinta e não era considerado pelo riff então eles resolveram juntar essas duas definições para a gente não perder paciente que tenha o diagnóstico de ir num cadinho de 2012 fez essa junção e o que cada um diz a definição de ira

pelo riff é que é é aí é caracterizada por um aumento de uma vez e meia a creatina é a creatinina basal nos últimos sete dias ou a diminuição da diurese tamino 0,5 ml por que por ora em seis horas ea definição de ira pelo hakim é que o aumento de creatinina vai ser menor mas o tempo também vai ser melhor ou então é um aumento de 3 de 0,3 a creatinina absoluta nos últimos dois dias ou a diurese menocchi 0,5 ml por quilo por hora em seis horas então a diocese é permanecer igual o

que muda é que é a questão da creatinina então quem tem a definição de ira pelo riff tem um período de tempo maior pra ter esse aumento da creatinina só que essa creche não vai ter um aumento maior e quem tem a definição de ira pelo rifle tem um uma kratina que ela é ter um valor mais mas mínimo né é um valor menor que a de 0,3 só que você também tem um espaço de tempo menor para você ter essa esse aumento então é assim que definir a ida os outros estágios no caso a

definição de ira e está junto e os outros estágios 2 e 3 vai ser igual para os dois para o rio ficou aqui então no estágio dois a gente tem um momento de duas vezes duas vezes a creatinina ou redução da direita pra menos que 0,5 ml por que por ora só que em 12 horas e há um estágio 3 é o momento três vezes a creatinina com a diocese menor que quando com a reedição da diocese para menos de 0,3 ml por quilo por hora em 24 horas então a gente define como cadinho 1

2 ou 3 lembrando que a definição a gente vai enquadrar ou no reef ou não aqui quais são as tecnologias da engenharia e na água a gente pode ter causa pré renal que ela é principalmente ocasionada por conta da ipu perfusão renal é o tipo de ira mais comum que a gente tem correspondendo a cerca de 55 a 60 por cento dos casos e ela corre por uma redução do volume entre vascular que pode ocorrer com rap que com a redução do volume entre vascular por redução do débito cardíaco como por exemplo a insuficiência cardíaca

congestiva e pauiní mia que faz com que a redução como redução da pressão o código no vaso e o o o volume no vaso saia do vaso né e sexy por conta daquela vasodilatação que pode ocorrer no choque séptico é inibidores da enzima conversora de angiotensina eanes que vão fazer com que a regulação reinaldo regulação final seja prejudicado a gente vê que há pouco isso e uma coisa importante da tecnologia para renal é que ela é também chamada de funcional porque uma vez que a gente identifique a causa ea gente aja nessa casa ela vai

se reverter em 24 48 horas a etiologia renal ela vai correr por uma lesão renal propriamente dita então é também chamada de intrínseca e ela não faz não vai se resolver tão rápido assim quando a gente identifica a causa e começa a tratá ela leva um tempo maior para se resolver cerca de 7 a 21 dias no caso de gross titular aguda que a gente vai falar daqui a pouco então é a segunda causa mais comum é cerca de 35 a 40 por cento dos casos e ela é a principal causa no caso de pacientes

que já estão internados é quando se fala de renal a gente tem que pensar que vai afetar as partes do enredo nem as partes do as estruturas renais e não pode afetar grandes vasos no caso de no caso de doenças vasculares como trombose de arte renato ex abertura renal é pode afetar um mero e aí a gente pensa nos números da mulher o patinhas principalmente o número nefrite lúpus pode causar isso é quando afeta os túbulos a gente vai pensar é principalmente na crosta do lago de que a principal causa de de afecção dos tubos

e é próximo à laguna pode ser ocasionada por uma isquemia prolongada então era renal pode evoluir para renal por conta dessa isquemia prolongada e por conta de genebra toxinas né toxinas exógenas como alguns antibióticos com uma mini com os vídeos e endógenas como amigo globina que é a principal delas nem principal toxina em dois e quando afeta o interstício que a gente vai ter por exemplo anafre diz intersticiais agudas que você doenças mais infiltrativa é e por último após final que ocorre por uma obstrução ao fluxo então não ter causas obstrutiva célia menos comum e

pra gente tem uma idéia pois renal a gente tem que ter uma instrução principalmente em baixo então a gente tem que ter a obsessão na bexiga omisso na uretra porque esse aumento da pressão vai se refletir nos dois filmes se estiver em uma obstrução mais alta para causar a ira após renal ela tem que ser bilateralmente normalmente então ela tem que por exemplo um cálculo que impactou no muro até tem que ser impactado nos dois cemitérios para a gente poder afetar e lesar os dois rins por si só um crime se unisse somente um foi

afetado o outro tem ainda capacidade de de compensar é outro que não está mais funcionando adequadamente ou se a gente tem um único ea gente vai ter uma obstrução à altura até então vai afetar esse único em que a gente tem não vai ter outro para compensar a gente vai ter juro real pois renan fez a patologia é como é que a gente vai ver como é a fisiopatologia de cada uma dessas causas uma para renan como eu falei ocorre por uma redução da função renal e isso vai ocorrer por alguns mecanismos pode ser puder

pressão do volume intravascular então se o paciente tem uma magia grave que está reduzindo o aluno entra vascular um paciente que monitora choque hemorrágico por exemplo podem estar extremamente desidratado paciente está extremamente desidratado é por perda por exemplo gastrintestinal vômitos reconhecíveis de a ré muito intensa e prejuízo principalmente idosos né que de de compensação de autorregulação menon então qualquer coisa que a gente pense que reduza o volume é entre vascular pode estar causando uma mapa função renal e é uma causa de dinheiro para renal pode ser por diminuição do volume circulante efetivo e ovadas lotação

como por exemplo um choque anafilático na sepse todos os casos de choque distributivo que tem aquela vasodilatação é severa a gente pode ter uma e qualquer função renal redução do débito cardíaco no a gente fala novamente choque obstrutivo choque cardiogênico a insuficiência cardíaca congestiva que você não vai ter o coração vigoroso poder fazer é com que o débito cardíaco seja grande e causa uma perfusão renna de quadra então a gente vai ter essa profusão por conta disso e quando a perda da regulação da autorregulação reinaldo nem ele sabe que por exemplo quando o paciente está

com hemorragia grave é inicialmente as funções sistêmicas vão estar normais então paciente vai estar treinando é quando a mente a creatina ainda não vai ter aumentado a pressão arterial então é normal por conta principalmente dos mecanismos de auto-regulação renal que eles vão digamos assim vão aguentar a ter uma pessoa arterial média de 8 de um batom arterial sistólica de 80 milímetros de mercúrio não a partir daí esses mecanismos não se exaure ea gente vai poder ver se vai ter as manifestações mais evidentes então quais são esses mecanismos de auto-regulação né o primeiro deles é o

reflexo higiênico então quando ocorre uma em qualquer função renal ocorre a liberação de algumas substâncias entre elas a prostaglandina que a principal como falar aqui e ocorre uma vasodilatação da anterior à frente que é a série lula que está trazendo o sangue puro número então ocorrerá a vasodilatação pra poder é facilitar a passagem de sangue e aumentar a pressão hidrostática dentro do gol melo dentro do número e favorecer a filtração então é por exemplo a gente utilizar inibidores das prostaglandinas como por exemplo o design é a gente vai alterar esse mecanismo é de autorregulação outra

coisa que acontece é o aumento do do sistema nervoso simpático não vai correr a liberação de catecolaminas no na corrente sanguínea para poder fazer razão de uma vasoconstrição periférica e manter essa pressão arterial além de mandar o sonho para os jogos nobre para os órgãos nobres de coração pulmão o coração cérebro e rins e você vai ter liberação do hq a vasopressina que além de causar uma vasoconstrição vai também causar reabsorção de sódio pessoal siape sódio a gente considera como valdemir então se tem uma reabsorção de sódio ele está fazendo isso para tentar manter a

pressão arterial ele não só o rio não só se protege mantendo a perfusão renal como ele tenta proteger os outros jogos mantendo a perfusão a pressão arterial pra isso e faz reabsorção de sódio consequentemente realização de água e tenta manter a polêmica mas se essa isquemia ela fica prolongada a gente não reverte esse isquemia e ela se torna contínua a gente vai ter uma lesão mais grave então até é até então na ilha para reinar a gente não tem uma um acometimento e celular é uma cometimento mais funcional a partir do momento que esses crimes

se torna prolongada a gente vai ter mais um celular e pode evoluir para um microtubo aguda que é um exemplo de ir a renault vai daqui a pouco e como vai ser essa a urina na na ilha para a final vai ser menina que vai ser hiper concentrada porque ela vai ter muitos eletrônicos ainda mas ela vai ter uma pouca concentração de água já que a gente está tentando reter volume vai ter uma baixa expressão de sódio uma baixa fração educação de sódio que vai ser menor que 1% porque a gente está fazendo essa redução

do sódio e consequentemente vai ter concentração e nora do júri na área do sódio que está baixo porque a gente não está eliminando tanto software ela vai ser principalmente a maioria dos casos alegria porque a gente está é justamente retendo s.paulo taman ter papel é já no caso da renault é também chamada de intrínseca ea gente vai falar aqui principalmente da necrose tubular aguda que a principal forma de ir à final e vai ocorrer por uma isquemia que é prolongado como já falei ou por conta de insultos das toxinas em dogmas exógenos então o que

acontece com essa época foi mantida ou conhece com essas agressões das toxinas ocorre uma redução do atp intracelular porque a gente não tem sangue chegando oxigênio não tem informação de atp com essa redução de atrito entre o celular ocorre a de escolarização das células tubulares e isso faz com que ocorra um deslocamento dos canais presentes nesta célula e eles vão se deslocar a de do seu local de origem para outros locais aqui a gente precisa falar principalmente dos canais de sódio e potássio atp asa que esses canais normalmente eles estão aqui não lembra basal e

eles fazem com que aqui está o volume é que tal capilar eles fazem com que o sódio saia do lúmen entre a célula e eles jogam e sódio pra dentro do cap lá ocorre fazem realização do sonho quando ocorre a escolarização esses canais de sódio potássio eles saem da membrana basal e vão para casa lembrando apical então é eles não vão fazer mais essa aí essa reação adequada do sódio e mesmo assim se eles não conseguem fazer essa é a absorção adequada do solo por conta que não tem atp eles são canais só de potássio

atp asa precisa ter para fazer essa redução então acaba aqui não não ocorre a reabsorção adequada do sódio além disso ocorre uma desorganização do citoesqueleto por conta da redução da atp e é o citoesqueleto que mantém a a célula a célula e e os canais nos seus devidos lugares não têm essa desorganização muitas células acabam se desprendendo e cai na luz tubular células vivas ainda outras células morrem por optar por apoptose também cai na luz tubular ea gente acaba fazendo obstrução do túmulo por conta da informação de cilindros dez dessas células que que se formam

e essa obstrução acaba sendo um mecanismo a mais de de agressão ao nefro e de redução na taxa de filtração glomerular então a gente vai ter uma perda do solo já que a gente não vai ter essa redução do sódio essa perda do sódio é eu só de vai passar pelos tubos digitais e la isla vai estar mácula densa essa mácula densa vai entender que está eliminando muito sódio só de argola e mia então vai entender que a gente precisa reduzir essa filtração glomerular para não perder tanto sódio o que ele faz inibe o sistema

renina angiotensina duster ona para poder reduzir a filtração glomerular aumenta adenosina para poder fechar arteiro à frente então se fecha artério à frente e e deixar terry lula é diferente aberta é fechar pelo a frente fria que chega sangue se fecha a 0 chega no sangue reduzindo a taxa de filtração glomerular isso é o chamado duto f beck túbulo número a que vai ser um uma resposta de uma lesão tubular fazendo com que a taxa de filtração glomerular reduza né por conta desse aumento na inscrição do sonho então ocorre uma redução da taxa de filtração

glomerular essa menina vai ficar um pouco mais diluída que a urina renal porque isso vai ter sócios aí não vai ter água sendo junto não mas vai ficar um pouco mais diluída vai ter uma alta fla é fração de inscrição de sódio porque o tubo não tá conseguindo mais reabsorver tanto e sódio e conseqüentemente essa graça a concentração urinário do sol de ficar no caso da pós renal codau obstrutiva a gente vai ter uma obstrução ao fluxo do filtrado glomerular e aí só como uma das principais é teologias é a hiperplasia prostática benigna que ocorre

uma obstrução da uretra então essa obstrução da uretra vai fazer com que a pressão nas vias urinárias seja uma pressão retrógrada e seja até os chega até os tubos estão chegando no turno esse aumento da pressão chega aqui no tubo e aumenta a pressão justamente aqui na cápsula de bambu é esse aumento da pressão da cápsula de palma com esse aumento da pressão aqui a pressão daqui vai ficar maior que a pressão hidrostática sanguínea do capilar goleiro lá então se a pressão hidrostática do capilar número lá não está conseguindo vencer a pressão e da estética

da cápsula de bala isso deixa agora essa infiltração então não ocorre filtração adequada então a gente tem uma redução da taxa de filtração então ocorre aumento da pressão hidrostática das vias urinárias esse aumento da pressão refletido nos túbulos na cápsula de bala e isso diminui a filtração glomerular qual é o quadro clínico do paciente é como é que o paciente esse paciente vai se apresentar para a gente ele pode se apresentar de forma assintomática né ele pode ter só o aumento da da creatinina na definida pelo código mas ele pode não ter sintomas nem como

ele pode ter uma redução do fluxo urinário só que essa essa ligúria é ela não é tão sensível assim porque tem paciente que não vai ter então a gente não pode só se derreter a esse detalhe pode ter uma instalação subterrânea que é definida com um uma taxa ordinária menocchi 12 menor que 100 ml em 24 horas e ele pode apresentar um mau está em específico até um quadro é de síndrome urêmica compor exemplo ele pode ter náuseas pode ter vômitos pode ter na axila prurido isso tudo por conta da elevação das escolas nitrogenados pode

ter sangramento gastrointestinal tanto alto quanto baixo pode ter pericardite alterações hematológicas como plaquetopenia pode ter alterações neurológicas e do nível alteração do nível de consciência do paciente pode ter é pode se manifestar com um coma pode estar confuso pode ter uma certa apatia então tudo isso por conta do estado o grêmio do paciente pode ter sinais de sobrecarga de volume como dispneia é quem pode ou não tenha de magoar de pulmão pode ter nenhuma periférico a cit é e sinais de congestão pulmonar como captação pode ter de extensão de vejo lá então tudo isso sobrecarrega

o vôo pode ter arritmias aqui principalmente por hipercalemia então a gente vai ter inibição do sistema renina angiotensina da astana não vai estar tratando potássio então a gente tem um aumento da concentração de potássio que pode levar a arritmias inclusive pode levar à parada então é um quadro extremamente é grave que a gente tem que ficar atenta e pode ter os sinais de hipocalemia que são sinais de chuvas tectron sul o futebol está é que quando a gente faz uma uma percussão no nervo facial ea gente percebe que tem contração da musculatura facial é então

é um sinal de pouca e mia e outro sinal de cruz ou é quando a gente faz um óculos um arterial principalmente com um manguito do sigma a gente faz essa é a oclusão arterial ea observa contratura da mãe tudo por conta da questão da hipocalcemia como é que a gente vai dar o diagnóstico né o diagnóstico a gente vai dar é baseado na história clínica no exame físico a história clínica é importante porque a gente vai poder dizer qual é a tecnologia dessa 10 em julho renal aguda então a gente pode ter paciente que

que tá com história de desidratação não é um paciente que sofreu uma hemorragia grave e evolui para choque hemorrágico a gente pode ter um paciente por exemplo que estava em uso de inibidores de da enzima conversora de angiotensina é e uso de arma que pode ter feito essa saga digamos assim o bea até excluído não é digamos assim os mecanismos de auto-regulação renal então o que pode ter contribuído é o paciente pode pode estar usando alguma substância neurotóxica a gente pode pensar medicamentos e como quando eu falei e aquelas toxinas exógenas aminoglucosideos e outros antibióticos

em paciente pode ter uma história de hiperplasia prostática benigna por exemplo história já de cálculos urinários de repetição e pensando após final então a história clínica vai ser muito importante pra para nos guiar com relação principalmente à tecnologia e obviamente um exame físico que faz parte da da nossa avaliação é que vão pedir eletrônicos principalmente sódio potássio para a gente poder ver como é que está a concentração desses eletrônicos no nosso na corrente sanguínea para saber se já tendo um cartão de distúrbio é eletrolítico concentração de cálcio e fósforo que também é importante fração de

ejeção traz a descrição do sódio que vai ser importante para a gente também tentar é diferenciar da causa uma fração de inscrição de sódio mais baixa já faz a gente pensar numa irá para a final uma fração de extração de sódio mais alta fazendo pensar não era renal porque o tubo não está conseguindo mais em absorver o sódio obviamente a gente vai ter que pedir creatinina via direta desse paciente para saber se entra na classificação e centra na definição do código o exame de urina que é que vai ser é o exame de urina o

sumário de urina o exame físico da urina então a gente vai ver se essa necessidade ela tá normal pra saber se o paciente está conseguindo não conseguirá urina o show é ver se tem presença de cristais presença de cilindros que aí vai presentes emendas principalmente vai dizer pra gente está tendo uma ilha renal por exemplo a clausula aguda s tem podem ser de natureza de proteína que a gente pensa mais em número o patinhas número nefrites é o exame físico da une na coloração da urina vai dizer muita coisa pra gente também por exemplo inclusive

o paciente pode referir na urina mais escura é para saber se tem ou não um elevada taxa de hemoglobina por exemplo se está tendo essas essas nfa toxinas endógenas então a união acaba ficando mais escura a urina mais escura também pode ferir a gente imatura macroscópica então é importante exame físico da orelha contratação de veterinários principalmente pra gente ver se tem ou não a obstrução de via urinária e pra gente tivesse esse paciente por exemplo renal crônico que agudizou agora então se a gente faz um traz um som e ver que há uma perda da

relação corte com medo lá a gente vê que esse já é um doente há algum tempo então já é uma já um paciente que tem uma doença renal crônica e que agora por algum motivo houve uma agudização e descompensou de alguma forma e agudizou ea biópsia que a gente não é fazer normalmente não é uma coisa que se faz normalmente mas a gente faz principalmente pra diagnosticar doenças sistêmicas que estejam cursando com com a a ira em caso de doença mais prolongada que a gente também não conseguiu descobrir a causa e como a gente vai

tratar a gente tem que identificar a causa e tentar tratar tratar essa causa principalmente quando ela foi uma de uma de hoje é reversível então a gente tem que corrigir as casas reversíveis e evitar novos surtos finais por exemplo não vamos dar substâncias medicamentos que são tóxicos para o rim ou que bloqueiam a autorregulação renal então a gente vai evitar alguns dos opcionais temos que corrigir os distúrbios hidroeletrolíticos no caso da penal agente corrigindo já o distúrbio é de alegria dele ele já pode melhorar por exemplo uma causa penal a gente é identificar a causa

e tratando logo ele vai ter a reversão dessa em julho renal aguda e 24 48 horas no caso da ira pé na ilha renal da claúsula aguda essa reversibilidade vai ser um pouco mais tardia digamos assim porque a gente precisa da regeneração das células tubulares então isso vai demorar um pouco mais de tempo nomes se tem cerca de 7 a 21 dias que é o período que leva para regenerar células tubulares então a gente tem que sempre é tratar a causa mas como eu falei com registro hidroeletrolítico e ácido básico não é porque uma das

funções dos rins é manter esse equilíbrio ácido básico também então a gente tem que corrigir porque a função alterada evitar sobrecarga hídrica principalmente por conta de congestão pulmonar é demagogo de pulmão e tratar especificamente por exemplo na casa após renal já que a gente tem uma causa obstrutiva a gente pode fazer um café vesical ou passar um tubo um tubo percutânea na família poder desobstruir na em causa os renais como por exemplo como o número nefrite é na frente de shell aguda que é uma doença mais infiltrativa de impostos e tal a gente pode utilizar

em muitas pessoas em alguns casos vai precisar utilizar diálise por que mas meio que tentar substituir temporariamente em que não está funcionando adequadamente e a gente tem as indicações de diálise e de forma urgente ea gente precisa saber mais ou menos então quais são as indicações de diálise premia que ela é sintomático então um paciente que tem com a ponta na academia paciente que tem pericardite que não tem outra casa que não seja o grammy a esse paciente está em risco de evoluir para derrame pericárdio e depois revelou um comportamento cardíaco então tem que fazer

um diálogo nesse paciente sangramentos gastrointestinais é por conta da boemia e questão de vômitos impassíveis que também por conta da orelhinha é esse a gente tem por exemplo a sobrecarga hídrica um edema agudo de pulmão que não está respondendo a diurético ou se a gente tem um ip km ia que também não está respondendo às medidas terapêuticas que a gente está fazendo o máximo 12 que também é refratária as medidas clínicas é outra indicação de diálise urgente e se a gente tem mais um engenho renal aguda que está associada à intoxicações exógenas por substâncias que

são realizáveis então sempre tem uma substância no organismo que tá causando toda essa esse quadro de junho não aguda ea gente consegue retirar essas substâncias só com diálise essa é uma indicação de diálise de uma esse é uma urgência dialética na eng renal aguda e considerações finais agora que eu quero fazer é bom a gente viu que a ira é uma redução aguda e potencialmente reversível da função renal então a gente se ela é potencialmente reversível a gente tem como agir para poder tirar o paciente mais rápido possível dessa condição de lesão renal aguda e

ela não evolui a gente tem que lembrar da definição de ira pelo código na definição de platina e dieese e também as classificações lembrando que insuficiência vai ser só na classe 3 é bom lembrar que existem três tecnologias né gerais assim da da ira que a renault a plenário e após final e cada uma delas tem mecanismo fisiopatológico diferente lembrar que o paciente pode ser assintomática ou seja pode ter só a elevação da creatinina mas o paciente é assintomático e aí essa questão dos é sintomático também está muito relacionada à a ao tempo que houve

esse aumento da creatinina se você tem um aumento mais lento você não vai ter tanta tanto sintoma agudo mas se você tem um aumento súbito assim você vai ter uns 15 thomas mais evidentes vamos ficar sempre atento a sinais de dor e mia que eu já falei quais são porque uma síndrome urêmica o paciente pode ficar grave e lembrar que para todos os pacientes com irá a gente tem que fazer essa tríade aqui de avaliação tem que ter um exame de urina tem que ter a creatinina e tem que ter ultra som dvds originais nem

todo paciente com lira tem que fazer essas três coisas sempre identificar a causa e fazer a intervenção imediata para justamente impedir a evolução e lembrar das indicações de diálise urgente nem quais são as urgências dialética então é isso pessoal espero que vocês tenham gostado até o próximo vídeo